Download - Tratamiento de antiparkinsonianos
ANTIPARKINSONIANOS
Dra. Zoila Tamara Chávez Mejía
INTRODUCCIÓN
James Parkinson (Londrés – 1755)• Farmacéutico y cirujano • Inglaterra (1817) Parálisis agitante
– “An Essay on the shaking Palsy”
• Ayurveda (antiguo sistema médico de la India (4,500a B.C)– Ayu = vida, veda = ciencia– Es reconocimiento del sistema médico más antiguo del
mundo. – Kampavata (Kampa = temblor; vata = Humor o dosha
responsable del movimiento y las sensaciones)• Falta de movimiento (acinesia), salivación,
Tendencia a la soledad (depresión), somnolencia constante y mirada fija
Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana, 2006 – 628 páginas. (pág. 338)
ENFERMEDAD DE PARKINSON• Enfermedad neurodegenerativa que se caracteriza
por alteración extrapiramidal del movimiento con afectación de las esferas cognitiva y emocional
• Se caracteriza por temblor, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural
• Degeneración de la vía dopaminérgica nigroestriada
OBJETIVO
Debe adaptarse a la persona con el objetivo de reducir los síntomas motores, y la mejora de la calidad de vida sin causar efectos secundarios.
TRATAMIENTO
PreventivoReposición-sintomáticoRestablecimiento
Micheli, Federico E., Enfermedad de Parkinson y trastornos relacionados, Ed. Médica Panaméricana, 2006 – 628 páginas. (pág. 338)
TRATAMIENTONeuroprotector
Early pharmacological
therapy
Later pharmacological
therapy
Deep brain stimulation
Clasificación de los fármacos empleados en el tratamiento en la enfermedad de Parkinson
Potenciadores de la actividad dopaminérgica De acción directa: Estimula los receptores dopaminérgicos
o Levodopao Agonitas domaninérgicos
De acción indirecta: Reducen el metabolismo de la dopamina o levodopao Inhibidores de la L-amino aromático-descarboxilasa (LAAD)o Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa (COMT)o Inhibidores de la monoaminooxidasa
Bloqueadores de receptores muscarínicos
Otros fármacosBloqueadores periféricos de los receptores de dopaminaInhibidores de los receptores de animoácidos excitadoresAnsiolíticos, hipnóticos, laxantes entre otros
Pautas generales del tratamiento de la EP
Fase inicial → Buena respuesta terapéuticao Educación, rehabilitacióno Levodopa + Inhibidores de la LAAD
Fase intermedia → Buena respuesta terapéuticao Levodopa + Inhibidores de la LAADo Agonistas de la dopaminao Selegilina (Inhibidores MAO-B)
Fase avanzada → Mala respuesta terapéuticao Levodopa + Inhibidores de la LAADo Agonistas de la Dopaminao Selegilina (Inhibidores MAO-B)o Adyuvanteso Control estricto de la medicación
Fase final → Tratamiento paliativoo Falta de respuesta terapéutica o Complicaciones graves
FERNANDEZ H H Cleveland Clinic Journal of Medicine 2012;79:28-35
©2012 by Cleveland Clinic
TRATAMIENTO
• The American Academy of Neurology recommends the following therapies for the initial treatment of Parkinson’s disease:– Levodopa (L-dopa). – Dopamine Agonists – MAO-B inhibitor
Potential neuroprotective agents
• Antioxidantes– Vitamina E, D, y C
• Coenzima Q• ¿Cafeína?• Quelantes de hierro
The National Institute for Neurologic Disorders and Stroke (NINDS
Medications for PD• MAO B inhibitors (Level A)
o Rasagilineo Selegiline
• Domapina agonists o Pramipexole (Level A)o Ropinirole (Level A)o Bromocriptinao Apomorfina
• Levodopa (Level A)o Levodopa/carbidopa –
Inmediate reléaseo Levodopa/benserazide –
Inmediate reléase
• Amantadine (Level D)
• Anticholinergics (Level B)o Benzotropineo Ethopropazineo Procyclidineo Thrihexyphenidylo Biperideno
Canadian Guidelines on Parkinson’s Disease
Esquema de los sitios de los fármacos empleados en el tratamiento de la Enfermedad de Parkinson. COMT; Catecol-O-metiltransferasa; LAAD: L-aminoácido aromático-descarboxilasa; MAO: monoaminooxidasa
LEVODOPA
• Absorción en el intestino delgado (sistema de transporte estereoespecífico y saturable)– Empeora tras la comida– Niveles plasmáticos máximo: 1 hora – Biodisponibilidad: media: 30% – Metabolito activo: 3-Om-Dopa (descarboxilación
y metilación) COMT– NO debe administrarse con Inhibidores de la MAO
puede producir crisis hipertensiva
INHIBIDORES DE LA LAAD
Fármacos que reducen el metabolismo de la Levodopa• Administración conjunta con inhibidores de
la LAAD aumenta la biodisponibilidad de levodopa 2 a 3 veces. –Carbidopa –Benseracida
• Dosis: 45 – 300 mg/día (Tubo digestivo)
Inhibidores de la Catecol-O-metiltransferasa
Ejercen su efecto en dos niveles
– Perfiférico– SN
Tolcapona – Semivida más
prolongada– Administración: 2-3
veces al día– Atraviesa la BHE
Entacapona*– Efecto breve (2-3hrs) y
periférico. – No atraviesa la BHE
• Dosis recomendada: 100-200mg (con levodopa)– Aumenta
biodisponibilidad: 50%
Inhibidores de la MAO tipo B
Los IMAO no selectivo no deben usarse por sus efectos secundarios
o Los MAO-B metabolizan el 80% de la dopamina SNC
o Selegilina (deprenilo)o Inhibidor selectivo de la MAO-Bo Impide la captación de dopamina en terminaciones
nerviosasoPotencia efecto antiacinético de la levodopaoUtilizadas en etapas tempranas
SELEGILINA
• Se absorbe bien por vía oral• Semivida: 40 horas• Se recomienda administración a primera hr mañana. • Efectos adversos
– Insomnio, excitación, cuadros psicóticos– No se recomienda uso en pacientes > 70 años o con
trastornos psiquiátricos o factores de riesgo cardiovascular• Dosis
– 5 mg diario
AGONISTAS DOPAMINÉRGICO• Sintéticos• Semividas prolongadas• Absorción independiente de las comidas• No sufren metabolismo periférico importante• Sus efectos cardiovasculares, gastrointestinales y mentales son más
frecuentes con la levodopa• Efecto neuroprotector
– Provocan inhibición de la apoptosis– Inducción de la superóxido-dismutasa– Atrapamiento de iones de Fe2+– Estudio reciente: Pramipexol + levodopa progresión más lenta de la
enfermedad
Espectro farmacológico de los agonistas dopaminérgicos
Agonista Actividad D1 Actividad D2 Actividad D3 Otros receptores
Apomorfina +++ +++ Dosis baja NO
Bromocriptina - +++ Dosis baja 5-HTCabergolina + +++ ? 5-HTLisurida - +++ ? 5-HTPergolina ++ +++ ? 5-HTPramipexol - ++ +++ D4
Ropinirol - +++ ? D4Rotigotina + ++ +++ 5-HTα2
Aspectos farmacocinéticos de los agonistas dopaminérgicosAgonista Semivida (horas) Dosis (mg/día)
Apomorfina 60-80 min 4 – 10Bromocriptina 4 – 6 15 – 160 Cabergolina 65 6 – 8 Lisurida 4 – 6 2 – 8 Pergolida 6 – 8 1,5 – 6
Pramipexol 6 – 8 3 – 6 Early stages: 0.37 – 4.5mg/día
Ropinirol 6 – 8 3 – 6 Early stages: 8 – 12
Rotigotina 5 – 7 2 – 89 – 13.5
BLOQUEADORES MUSCARÍNICOS
• Primeros en usarse• Bloqueo de la actividad colinérgica de
interneuronas estriatales (dopaminérgicas)• Efectos secundarios
– Confusión, amnesia, trastorno cognitivo, sequedad de boca y de otras mucosas, aumento de la presión ocular, retención urinaria, enlentecimiento gastrointestinal• ↓ biodisponibilidad de levodopa (entorpece respuesta)
Bloqueadores periféricos de receptores de dopamina
• Domperidona– Evita efectos secundarios gastrointestinales– Mejora el vaciamiento gástrico– Aumenta absorción de Levodopa– Aumento el pico plasmático de Levodopa
Inhibidores de los receptores de aminoácidos excitadores
Modulan la transmisión dopaminérgica. – Fármacos poco útiles en el tratamiento sintomático de la EP
• Amantadina– Efectos escasos e implican múltiples mecanismo de
acción• Aumento de la liberación de dopamina e inhibición de
su recaptación y efecto anticolinérgico• Cierta actividad en estados iniciales EP
– Efectos secundarios• Edema, confusión, alucinaciones, etc
– Dosis: 200 – 300 mg/día
Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cinética
Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios
Levodopa + inhibidores de la descarboxilasa
300 – 1,200 mg/díaMejora acinesia y la rigidez
Periféricos: nauseas, vómitos, hipotensiónCentrales: Fluctuantes, discinesia, psicosis, somnolencia e insomnio
Levodopa de liberación prolongada
Dosis: 30 – 50% mayor que la levodopa normalAlarga el periodo de eficacia unos minutos, pero no se acompaña de la sensación de bienestar que produce la levodopaIndicada para problemas nocturnos, fluctuaciones simples y distonía de fin de dosis o de primera hora de la mañana
Iguales que los de la levodopa
Efectos farmacológicos y secundarios de la levodopa y otros compuestos modificados de su cinética
Compuesto Dosis, efectos e indicaciones Efectos secundarios
Inhibidores de la COMT
Dosis: 100 – 400 mg con cada toma de levodopaAlargan unos minutos y potencia la eficacia de la levodopa
Periféricos: nauseas, vómitos, hipotensiónCentrales: Fluctuantes, discinesia, psicosis, somnolencia e insomnioOrina amarilla, y en algunos casos toxicidad hepática
DomperidonaDosis: 30 – 60 mg/díaIndicada en caso de complicaciones gastrointestinales
Fibra natural o artificial
Indicada en caso de lentitud de vaciamiento gástricoDebe tomarse la dosis necesaria hasta conseguir regularizar el ritmo intestinal
FlatulenciaMeteorismo
Treatment opctions for motor complications
Reduce Off TimeTreatment Level of Evidence
First LineEntacapone ARasaligine APramipexol BRopinirole B
Other OptionsLevodopa modified reléase BDBS STN CDBS GPi D
Reduce DyskinesiaAmantadine CDBS STN CDBS GPi D