Download - Tuberculosis in OPD case (Thai)
TuberculosisAn out patient approach
เรยบเรยงและน ำเสนอโดย
นศ.พ.ปฏญญา ยทธชาวทย
นศ.พ.ยศดนย นาเมองจนทร
อำจำรยทปรกษำ
รศ.อนฆพงษ พนธมณ
Class’s Road map
ศกษาเอกสาร TB กอนเขาเรยน
บรรยาย 20 นาท แบงกลม Discussion 3 case 6 กลมยอย
น าเสนอขอมลกลมยอย
สรปโดยอาจารย
Table of contents
Introduction
Tuberculosis suspect
Disease classification and registration
Drug regimens
S/E and how to manage
F/U the Treatment
Referral system
Recording and reporting form
Cohort
DOTS
Introduction
วณโรคและการแพรเชอ ความส าคญในระดบโลกและในรบดบประเทศ
มาตรการควบคมโรค และยทธวธในการหยดวณโรค
สาเหตของวณโรคและการแพรกระจายเชอ
Mycobacterium Tuberculosis
สภาพปญหาของวณโรค
ท วโลก
1/3 ของประชากรท วโลก ตดเชอวณโรค
Prevalence 16-20 ลำนคน
Incidence 8.4 ลำนคน
95% อยในประเทศก าลงพฒนา
เสยชวต 1.9 ลำนคน/ป
ประเทศไทย
30% ตดเชอวณโรค
พบเปนเชอฉวยโอกาสทพบมากทสดในผปวยเอดส
และผตดเชอทมอาการถง 25.5%
พบปญหาเชอดอยาเพยงบางกลม
การควบคมวณโรค
การรกษาอยางมประสทธภาพ (Treatment is the best prevention)
การฉด BCG vaccine ปองกนไมใหผตดเชอปวย
การรกษารวมกบโรคเอดสอยางเหมาะสมลดการตาย
การรกษาสขภาพใหแขงแรง
ไมแพรเชอ โดยปดปากและจมกทกครงทไอ จาม
TB REACH !!
ยทธวธในการควบคมวณโรคStop TB Strategy <StropTB.org>
ในป พ.ศ. 2548 องคการอนามยโลก ไดเสนอกลยทธและการด าเนนการ ซงมกรอบแนวคดขยาย
กวางขนและมเนอหาเพมขน ประกอบดวย
Pursue quality DOTS expansion and enhancement
Address TB/HIV, MRD - TB and other challenges
Contribute to health system strengthening
Engage all care providers
Empower people with TB and communities
Enable and promoting research
Tuberculosis suspects
อาการและอาการแสดงทท าใหสงสย Pulmonary/Extra-pulmonary TB
เมอสงสย TB ในผปวยแลวเราท าอยางไร
การเกบเสมหะทถกตอง
ผปวยทมอาการนาสงสยเปนวณโรคTuberculosis Suspects
Pulmonary Tuberculosis : P
ไอเรอรงเกน 2 สปดาห
เสมหะ สขาวขน เขยว บางคร งมเลอดปน
ไข เจบหนาอก หายใจหอบ ออนเพลย
เบออาหาร น าหนกลด
Extrapulmonary Tuberculosis : EP
ไข น าหนกลด
อาการอนๆจะขนกบอวยวะทเปนโรค
เมอสงสยวาผปวย....
อาจเปนวณโรคปอด
ตรวจเสมหะ 3 คร งเปนอยางนอย
ใชเวลา 2-3 วน
สงเสมหะไปตรวจเรวทสด
ภายใน 7 วน (โดยเกบไวในตเยนทไมใชชองแชแขง)
แปลผล
Sputum Collection
ลกษณะการเกบเสมหะ
Spot sputum : เสมหะทเกบทนทในวนทผปวยมาตรวจ
Early morning sputum หรอ Collected sputum : เกบในตอนเชาหลงตนนอน
การตรวจเสมหะ 3 ครง
Spot วนแรก + Collected sputum + Spot วนท 2
Spot วนแรก + Collected sputum วนท 2 + Collected sputum วนท 3
เทคนคทพงคานงถงในการเกบเสมหะสงตรวจ
1. ผปวยบวนปากดวยน าสะอาดกอนเกบเสมหะ ในกรณ Spot sputum
2. เกบเสมหะในทมอากาศถายเทสะดวก ไมควรขากเกบเสมหะในหองน า
3. ไมควรมผอนอยในบรเวณเกบเสมหะ
4. กอนขากเสมหะใหหายใจลกๆ กล นใจนงสกพก แลวขากเสมหะออกจากสวนลกในหลอดลม
5. ถาเกบไดน าลาย ควรใหผปวยดมน าอนแลวรอสกคร เพอขากเสมหะใหม
6. บวนเสมหะทไดในตลบ แลวปดฝาใหแนน
7. หากมอาการไอเลอดออก ควรแจงใหเจาหนาททราบกอนเกบเสมหะ
Disease classification and registration
เกณฑการวนจฉย และการจ าแนกผปวย Pulmonary TB เปน Smear +,-
การขนทะเบยนผปวยเปนกลมๆ : New, relapse , Tx after failure , Tx after default ,
transfer in , ect.
Investigation
Sputum AFB
CXRSputum culture
การจาแนกประเภทและการขนทะเบยนผปวยDisease Classification and Registration
Type Direct smear CXR C/S
Smear บวก
(M+)
+ ve ≥ 2 คร ง - -
+ ve 1 คร ง + ve -
+ ve 1 คร ง - + ve 1 คร ง
Smear ลบ
(M-)
- ve ≥ 3 คร ง + ve -
- ve ≥ 3 คร ง - + ve
Pulmonary Tuberculosis
TB pleura, Lymph nodes, Bone&joint, Genito-urinary, Intestine&Peritoneum, Meninges, Skin, Pericardium
ผปวยทมผลเพาะเชอ (Culture) ขนเปน M. tuberculosis
1 ครง จากต าแหนงวณโรคนอกปอด
ผปวยทมผลตรวจทาง Histology และ/หรอ มลกษณะคลนกทเขาไดกบวณโรคและการตดสนใจของแพทยทใหการรกษาดวยยาวณโรค
Extrapulmonary Tuberculosis
การขนทะเบยนผปวยRegistration
แบงผปวยเปน 6 ประเภทคอ
1. ใหม (New)
2. กลบเปนซ า (Relapse)
3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)
4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)
5. รบโอน (Transfer in)
6. อน ๆ (Others)
Registration
1. ใหม (New)
- ผปวยทไมเคยปวยเปนวณโรคมา
กอน
- ผปวยทเคยไดรบการรกษาวณ
โรคไมเกน 1 เดอน และยงไมได
รบการขนทะเบยนรกษา
2. กลบเปนซ า (Relapse)
- ผปวยทเคยรกษาวณโรค และไดรบการ
วนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบ
แลว ตอมากลบเปนโรคอก โดยมผลตรวจ
เสมหะเปนบวก (อาจเปน Direct
smear และ/หรอ Culture
positive กได)
3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)
ผปวยวณโรคเสมหะบวกรายใหม (New M+) ทไดรบการรกษาดวยสตรยา
Category 1 แตผลเสมหะเมอขนเดอนท 5 หรอหลงจากนน ยงเปนบวก
(remained positive) หรอกลบเปนบวก (became
positive)
ผปวยวณโรคเสมหะลบ (M-) หรอผปวยวณโรคนอกปอด ไดรบการรกษาแตผลการตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 2 เปนบวก
ผปวยทใหการรกษาระบบยารกษาซ า (Retreatment regimen) หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน
4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)
ผปวยวณโรคกลบมารกษาอกภายหลงขาดยาอยางนอย 2 เดอนตดตอกน
5. รบโอน (Transfer in)
ผปวยทรบโอนมาจากสถานพยาบาลอน โดยทไดรบการขนทะเบยนแลวและไดรบยาเปนระยะเวลา
หนง
6. อน ๆ (Others) ผปวยวณโรคทไมสามารถจดกลมเขาในกลมผปวยดงกลาวขางตน ตวอยางเชน
Bacteriological negative relapse (M-C-)
ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนกมากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขนทะเบยนรกษาในระบบ
NTP (National Tuberculosis Control Program)
Chronic case ไดแก ผปวยทเมอสนสดการรกษาซ าแลว เสมหะยงคงพบเชอ
Drug regimens
Drugs in TB treatment
First line drugs
1. Isoniazid (H) 100 mg/tab
2. Rifampicin (R) 300 mg/tab
3. Pyrazinamide (Z) 400 mg/tab
4. Ethambutol (E) 500 mg/tab
5. Streptomycin (S) 1000 mg/tab
Second line drugs
1. Kanamycin (K)2. Ofloxacin (O)3. Ethionamide (ETO)4. Cycloserine (CS)5. Para-aminosalicyclic
acid (PAS)
Drug regimens
4 Categories
CategoryInitial phase
(Intensive phase)Continuation phase
(Maintenance phase)
1 2(3)HRZE(S) 4HR
2 2HRZES / 1(2)HRZE 5HRE
3 2HRZ 4HR
4 Reserved drug, or Second line, or INH alone
Category 1 : 2(3)HRZE(S) / 4HR
1. New M+
2. Seriously ill
1. Pulmonary TB (M-)
2. Extrapulmonary TB
3. HIV coinfection
3. Meningitis, Disseminated, Spinal disease with neurological
complication : increase continuation phase to 7 mo
(2HRZE/7HR)
Note: if Sputum AFB +ve at the end of 2nd mo, hold drugs for 2-3 d
then take Sputum C/S and extend initial phase to 3 mo (3HRZE)
then step to continuation phase
Category 2 : 2HRZES /
1(2)HRZE / 5HRE
1. Relapse
2. Treatment after failure (non – MDR TB)
3. Treatment after default (in some cases)
Note: if Sputum AFB +ve at the end of 3rd mo, hold drugs for 2-3 d
then take Sputum C/S and extend initial phase to 4 mo
(2HRZES/2HRZE)
Take Sputum AFB again at the end of Continuation phase
- If -ve = Cure
- If +ve = Failure > registration as Other(Chronic) and tx with
Reserved drug
Category 3 : 2HRZ / 4HR
1. Pulmonary TB with Sputum AFB -ve x 3 times, CXR is likely TB,
failure treatment with ATB, and Doctor’s decision to treat as TB
2. Extrapulmonary TB with mild symptoms eg. TB Lymph nodes
Consider not use E in initial phase if
- Pul TB with non-cavity lesion, sputum AFB -ve x2 times, no HIV
- No drug resistance
- Primary pulmonary TB in children
Category 4 : Reserved drug, or Second line, or
INH alone
Failure case
Chronic case
Dose α body weight
- Do not increase dose if pt got weights during treatment
- Do not use E in children that cannot evaluate color
blindness
- Do not use S in pregnant women
- Using S in elderly (>60y) must not exceed 750 mg
S/E and how to manage
TB drugs side effects
Drugs Side effects
Isoniazid
Peripheral neuritis, CNS toxicityHepatotoxicityOthers : rash, fever, arthralgia, frozen shoulder, eosinophilia, thrombocytopenia
Rifampicin
GI : N/V, HepatotoxicityFlu-like syndromesHypersensitivityOthers : rash, fever, eosinophilia, thrombocytopenia
Pyrazinamide
HepatotoxicityHyperuricemia, ArthralgiaOthers : Flushing, Photosensitivty, N/V, fever
EthambutolOptic neuritis (Green – red blindness and Visual field defect)Hyperuricemia
Streptomycin
Irreversible OtotoxicityNephrotoxicity
Management in drug S/E
Major S/E : stop drugs immediately
Minor S/E : symptomatic treatment, do not stop TB drugs
Major side effects Drugs
Dizziness Streptomycin
Deafness Streptomycin
Visual impairment Ethambutol
Jaundice Most
Skin reactions : SJS, Exfoliativedermatitis
Most
Shock and purpura Rifampicin
Minor side effects Managements
itchy CPM
Rash CPM, Calamine, 0.1% TAcream
Arthralgia Paracetamol
Dyspepsia Antacids
Peripheral neuropathy
B6 100mg/d
Flu-like syndromes Paracetamol
N/V, Diarrhea, Anorexia
Domperidone
F/U the Treatment
Follow up of Treatment by
Sputum exam
Collect 2 specimens : Collected sputum + Spot sputum
Category 1
แสดงถงประสทธภาพของการ
ตดวงจรการแพรเชอ
ประเมนวารกษาลมเหลว
หรอไม (Failure)
ประเมนวาหายขาด
หรอไม (Cure)
Referral system
Referral System
Referral System
Recording and reporting form
Recording / Reporting form /
Register
1. บตรประวตการรกษา : Tuberculosis treatment card or TB card (TB01)
2. DOT card (TB02)
3. ทะเบยนผปวยวณโรค : TB register (TB03)
4. ทะเบยนบนทกผลการชนสตรเสมหะ : Tuberculosis Laboratory Register (TB04)
5. แบบฟอรมการสงตรวจหาเชอวณโรค (TB05)
6. Culture/Sensitivity (TB06) ประเทศไทยไมไดใช
7. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของการคนหาผปวยวณโรคใหม และกลบเปนซ าทขนทะเบยนรกษา 0-3 เดอน ทผานมา (TB07)
8. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนของผปวยใหม และรกษาซ าทขนทะเบยน 6 - 9 เดอนทผานมา (TB07/1)
9. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาวณโรคของผปวยทขนทะเบยนรกษา 12 - 15 เดอนทผานมา (TB08)
10. แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค (TB09)
11. สมดก ากบการสงตอผปวยวณโรค (TB10)
12. แบบรายงานรอบ 3 เดอน การด าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในชวง 3 - 6 เดอน ทผานมา (TB-HIV 01)
TB card (TB01)
DOT card (TB02)
Cohort study
Cohort analysis
Cohort = กลมผปวยทขนทะเบยนในรอบ 3 เดอน
1 ป ม 4 cohort โดยแบงเปนชวงดงน
- Cohort 1 : 1 ต.ค.- 31 ธ.ค.
- Cohort 2 : 1 ม.ค.- 31 ม.ค.
- Cohort 3 : 1 เม.ย.- 30 ม.ย.
- Cohort 4 : 1 ก.ค.- 30 ก.ย.
ด 4 กจกรรม
1. Case finding : คนหาผปวย, การกระจายของผปวยใหมตามเพศและอาย
2. Sputum conversion : ประสทธภาพของการรกษา, ความสม าเสมอของการรบประทานยา
3. Treatment outcome : ผลการรกษา
4. TB HIV
DOTS
Directly Observed Treatment
(DOT)
DOT หมายถง การรกษาวณโรคโดยใหมบคคลก ากบดแลผปวยกลนยาทกขนานตามขนาดครบทกมอ
DOTS หมายถง ยทธศาสตรใหม โดยม 5 องคประกอบ
1. พนธกจของรฐบาลและผบรหารสาธารณสขระดบตางๆ ด าเนนการอยางจรงจงและตอเนอง
2. การคนหาผปวยเนนการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน ในรายทสงสยวาปวย
3. การรกษาดวยยาระยะส นมาตรฐาน และจดหายาใหพอเพยง
4. รบประทานภายใตการควบคมก ากบ (DOT)
5. ตองมระบบบนทกขอมลรายงานทถกตองเพอตดตามประเมนผลได
เหตทตองน า DOTS มาใชในไทย
1. ผปวยขาดยา กนยาไมครบ เลอกกนเฉพาะบางขนาน หยดยากอนก าหนด (มากกวารอยละ 50)
2. การรกษาลมเหลว เกดเชอดอยา (MDR-TB)
Organization of TB treatment
service
จ าเปนตองมเพอปองกน Non-compliance
1. มหนวยงานรบผดชอบแนนอน
2. มการขนทะเบยนผปวยวณโรค
3. ใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว
4. การนดหมายและตดตอรบการรกษา
5. การเตรยมยาใหกนไดงายกนลม
6. มยาจายไมขาดแคลน, ตองปองกนไมใหขาดยาเพราะไมมเงนคายาหรอคาตรวจรกษา
7. ใหความสะดวกแกผปวย, ไมรอนาน, บรการประทบใจ
8. มระบบสงตอทมประสทธภาพ
แนวทางการดาเนนงาน DOT
ผปวยทจะใหกำรรกษำแบบ DOT
AFB +ve
- New
- Relapse, failure,
default
AFB –ve
- C/S +ve or -ve
บคคลทจะท ำหนำทให DOT• เชอถอได
• สะดวกในการเขาถงบรการ
• ไดรบความยอมรบจากผปวย
1. เจาหนาทหรอบคลากรรพ.
2. อสม.หรอผน าชมชน
3. สมาชกครอบครว
Group Discussion
Group discussion