tuberculosis in opd case (thai)
DESCRIPTION
Tuberculosis in OPD practice, in Thai language for medical practitioner.TRANSCRIPT
TuberculosisAn out patient approach
เรยบเรยงและน ำเสนอโดย
นศ.พ.ปฏญญา ยทธชาวทย
นศ.พ.ยศดนย นาเมองจนทร
อำจำรยทปรกษำ
รศ.อนฆพงษ พนธมณ
Class’s Road map
ศกษาเอกสาร TB กอนเขาเรยน
บรรยาย 20 นาท แบงกลม Discussion 3 case 6 กลมยอย
น าเสนอขอมลกลมยอย
สรปโดยอาจารย
Table of contents
Introduction
Tuberculosis suspect
Disease classification and registration
Drug regimens
S/E and how to manage
F/U the Treatment
Referral system
Recording and reporting form
Cohort
DOTS
Introduction
วณโรคและการแพรเชอ ความส าคญในระดบโลกและในรบดบประเทศ
มาตรการควบคมโรค และยทธวธในการหยดวณโรค
สาเหตของวณโรคและการแพรกระจายเชอ
Mycobacterium Tuberculosis
สภาพปญหาของวณโรค
ท วโลก
1/3 ของประชากรท วโลก ตดเชอวณโรค
Prevalence 16-20 ลำนคน
Incidence 8.4 ลำนคน
95% อยในประเทศก าลงพฒนา
เสยชวต 1.9 ลำนคน/ป
ประเทศไทย
30% ตดเชอวณโรค
พบเปนเชอฉวยโอกาสทพบมากทสดในผปวยเอดส
และผตดเชอทมอาการถง 25.5%
พบปญหาเชอดอยาเพยงบางกลม
การควบคมวณโรค
การรกษาอยางมประสทธภาพ (Treatment is the best prevention)
การฉด BCG vaccine ปองกนไมใหผตดเชอปวย
การรกษารวมกบโรคเอดสอยางเหมาะสมลดการตาย
การรกษาสขภาพใหแขงแรง
ไมแพรเชอ โดยปดปากและจมกทกครงทไอ จาม
TB REACH !!
ยทธวธในการควบคมวณโรคStop TB Strategy <StropTB.org>
ในป พ.ศ. 2548 องคการอนามยโลก ไดเสนอกลยทธและการด าเนนการ ซงมกรอบแนวคดขยาย
กวางขนและมเนอหาเพมขน ประกอบดวย
Pursue quality DOTS expansion and enhancement
Address TB/HIV, MRD - TB and other challenges
Contribute to health system strengthening
Engage all care providers
Empower people with TB and communities
Enable and promoting research
Tuberculosis suspects
อาการและอาการแสดงทท าใหสงสย Pulmonary/Extra-pulmonary TB
เมอสงสย TB ในผปวยแลวเราท าอยางไร
การเกบเสมหะทถกตอง
ผปวยทมอาการนาสงสยเปนวณโรคTuberculosis Suspects
Pulmonary Tuberculosis : P
ไอเรอรงเกน 2 สปดาห
เสมหะ สขาวขน เขยว บางคร งมเลอดปน
ไข เจบหนาอก หายใจหอบ ออนเพลย
เบออาหาร น าหนกลด
Extrapulmonary Tuberculosis : EP
ไข น าหนกลด
อาการอนๆจะขนกบอวยวะทเปนโรค
เมอสงสยวาผปวย....
อาจเปนวณโรคปอด
ตรวจเสมหะ 3 คร งเปนอยางนอย
ใชเวลา 2-3 วน
สงเสมหะไปตรวจเรวทสด
ภายใน 7 วน (โดยเกบไวในตเยนทไมใชชองแชแขง)
แปลผล
Sputum Collection
ลกษณะการเกบเสมหะ
Spot sputum : เสมหะทเกบทนทในวนทผปวยมาตรวจ
Early morning sputum หรอ Collected sputum : เกบในตอนเชาหลงตนนอน
การตรวจเสมหะ 3 ครง
Spot วนแรก + Collected sputum + Spot วนท 2
Spot วนแรก + Collected sputum วนท 2 + Collected sputum วนท 3
เทคนคทพงคานงถงในการเกบเสมหะสงตรวจ
1. ผปวยบวนปากดวยน าสะอาดกอนเกบเสมหะ ในกรณ Spot sputum
2. เกบเสมหะในทมอากาศถายเทสะดวก ไมควรขากเกบเสมหะในหองน า
3. ไมควรมผอนอยในบรเวณเกบเสมหะ
4. กอนขากเสมหะใหหายใจลกๆ กล นใจนงสกพก แลวขากเสมหะออกจากสวนลกในหลอดลม
5. ถาเกบไดน าลาย ควรใหผปวยดมน าอนแลวรอสกคร เพอขากเสมหะใหม
6. บวนเสมหะทไดในตลบ แลวปดฝาใหแนน
7. หากมอาการไอเลอดออก ควรแจงใหเจาหนาททราบกอนเกบเสมหะ
Disease classification and registration
เกณฑการวนจฉย และการจ าแนกผปวย Pulmonary TB เปน Smear +,-
การขนทะเบยนผปวยเปนกลมๆ : New, relapse , Tx after failure , Tx after default ,
transfer in , ect.
Investigation
Sputum AFB
CXRSputum culture
การจาแนกประเภทและการขนทะเบยนผปวยDisease Classification and Registration
Type Direct smear CXR C/S
Smear บวก
(M+)
+ ve ≥ 2 คร ง - -
+ ve 1 คร ง + ve -
+ ve 1 คร ง - + ve 1 คร ง
Smear ลบ
(M-)
- ve ≥ 3 คร ง + ve -
- ve ≥ 3 คร ง - + ve
Pulmonary Tuberculosis
TB pleura, Lymph nodes, Bone&joint, Genito-urinary, Intestine&Peritoneum, Meninges, Skin, Pericardium
ผปวยทมผลเพาะเชอ (Culture) ขนเปน M. tuberculosis
1 ครง จากต าแหนงวณโรคนอกปอด
ผปวยทมผลตรวจทาง Histology และ/หรอ มลกษณะคลนกทเขาไดกบวณโรคและการตดสนใจของแพทยทใหการรกษาดวยยาวณโรค
Extrapulmonary Tuberculosis
การขนทะเบยนผปวยRegistration
แบงผปวยเปน 6 ประเภทคอ
1. ใหม (New)
2. กลบเปนซ า (Relapse)
3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)
4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)
5. รบโอน (Transfer in)
6. อน ๆ (Others)
Registration
1. ใหม (New)
- ผปวยทไมเคยปวยเปนวณโรคมา
กอน
- ผปวยทเคยไดรบการรกษาวณ
โรคไมเกน 1 เดอน และยงไมได
รบการขนทะเบยนรกษา
2. กลบเปนซ า (Relapse)
- ผปวยทเคยรกษาวณโรค และไดรบการ
วนจฉยวาหายแลว หรอรบการรกษาครบ
แลว ตอมากลบเปนโรคอก โดยมผลตรวจ
เสมหะเปนบวก (อาจเปน Direct
smear และ/หรอ Culture
positive กได)
3. รกษาซ าภายหลงลมเหลว (Treatment after failure)
ผปวยวณโรคเสมหะบวกรายใหม (New M+) ทไดรบการรกษาดวยสตรยา
Category 1 แตผลเสมหะเมอขนเดอนท 5 หรอหลงจากนน ยงเปนบวก
(remained positive) หรอกลบเปนบวก (became
positive)
ผปวยวณโรคเสมหะลบ (M-) หรอผปวยวณโรคนอกปอด ไดรบการรกษาแตผลการตรวจเสมหะเมอสนสดเดอนท 2 เปนบวก
ผปวยทใหการรกษาระบบยารกษาซ า (Retreatment regimen) หลงจากลมเหลวตอระบบยาทรกษามากอน
4. รกษาซ าภายหลงขาดยา (Treatment after default)
ผปวยวณโรคกลบมารกษาอกภายหลงขาดยาอยางนอย 2 เดอนตดตอกน
5. รบโอน (Transfer in)
ผปวยทรบโอนมาจากสถานพยาบาลอน โดยทไดรบการขนทะเบยนแลวและไดรบยาเปนระยะเวลา
หนง
6. อน ๆ (Others) ผปวยวณโรคทไมสามารถจดกลมเขาในกลมผปวยดงกลาวขางตน ตวอยางเชน
Bacteriological negative relapse (M-C-)
ผปวยทไดรบยารกษาวณโรคจากคลนกมากกวา 1 เดอน โดยทยงไมเคยขนทะเบยนรกษาในระบบ
NTP (National Tuberculosis Control Program)
Chronic case ไดแก ผปวยทเมอสนสดการรกษาซ าแลว เสมหะยงคงพบเชอ
Drug regimens
Drugs in TB treatment
First line drugs
1. Isoniazid (H) 100 mg/tab
2. Rifampicin (R) 300 mg/tab
3. Pyrazinamide (Z) 400 mg/tab
4. Ethambutol (E) 500 mg/tab
5. Streptomycin (S) 1000 mg/tab
Second line drugs
1. Kanamycin (K)2. Ofloxacin (O)3. Ethionamide (ETO)4. Cycloserine (CS)5. Para-aminosalicyclic
acid (PAS)
Drug regimens
4 Categories
CategoryInitial phase
(Intensive phase)Continuation phase
(Maintenance phase)
1 2(3)HRZE(S) 4HR
2 2HRZES / 1(2)HRZE 5HRE
3 2HRZ 4HR
4 Reserved drug, or Second line, or INH alone
Category 1 : 2(3)HRZE(S) / 4HR
1. New M+
2. Seriously ill
1. Pulmonary TB (M-)
2. Extrapulmonary TB
3. HIV coinfection
3. Meningitis, Disseminated, Spinal disease with neurological
complication : increase continuation phase to 7 mo
(2HRZE/7HR)
Note: if Sputum AFB +ve at the end of 2nd mo, hold drugs for 2-3 d
then take Sputum C/S and extend initial phase to 3 mo (3HRZE)
then step to continuation phase
Category 2 : 2HRZES /
1(2)HRZE / 5HRE
1. Relapse
2. Treatment after failure (non – MDR TB)
3. Treatment after default (in some cases)
Note: if Sputum AFB +ve at the end of 3rd mo, hold drugs for 2-3 d
then take Sputum C/S and extend initial phase to 4 mo
(2HRZES/2HRZE)
Take Sputum AFB again at the end of Continuation phase
- If -ve = Cure
- If +ve = Failure > registration as Other(Chronic) and tx with
Reserved drug
Category 3 : 2HRZ / 4HR
1. Pulmonary TB with Sputum AFB -ve x 3 times, CXR is likely TB,
failure treatment with ATB, and Doctor’s decision to treat as TB
2. Extrapulmonary TB with mild symptoms eg. TB Lymph nodes
Consider not use E in initial phase if
- Pul TB with non-cavity lesion, sputum AFB -ve x2 times, no HIV
- No drug resistance
- Primary pulmonary TB in children
Category 4 : Reserved drug, or Second line, or
INH alone
Failure case
Chronic case
Dose α body weight
- Do not increase dose if pt got weights during treatment
- Do not use E in children that cannot evaluate color
blindness
- Do not use S in pregnant women
- Using S in elderly (>60y) must not exceed 750 mg
S/E and how to manage
TB drugs side effects
Drugs Side effects
Isoniazid
Peripheral neuritis, CNS toxicityHepatotoxicityOthers : rash, fever, arthralgia, frozen shoulder, eosinophilia, thrombocytopenia
Rifampicin
GI : N/V, HepatotoxicityFlu-like syndromesHypersensitivityOthers : rash, fever, eosinophilia, thrombocytopenia
Pyrazinamide
HepatotoxicityHyperuricemia, ArthralgiaOthers : Flushing, Photosensitivty, N/V, fever
EthambutolOptic neuritis (Green – red blindness and Visual field defect)Hyperuricemia
Streptomycin
Irreversible OtotoxicityNephrotoxicity
Management in drug S/E
Major S/E : stop drugs immediately
Minor S/E : symptomatic treatment, do not stop TB drugs
Major side effects Drugs
Dizziness Streptomycin
Deafness Streptomycin
Visual impairment Ethambutol
Jaundice Most
Skin reactions : SJS, Exfoliativedermatitis
Most
Shock and purpura Rifampicin
Minor side effects Managements
itchy CPM
Rash CPM, Calamine, 0.1% TAcream
Arthralgia Paracetamol
Dyspepsia Antacids
Peripheral neuropathy
B6 100mg/d
Flu-like syndromes Paracetamol
N/V, Diarrhea, Anorexia
Domperidone
F/U the Treatment
Follow up of Treatment by
Sputum exam
Collect 2 specimens : Collected sputum + Spot sputum
Category 1
แสดงถงประสทธภาพของการ
ตดวงจรการแพรเชอ
ประเมนวารกษาลมเหลว
หรอไม (Failure)
ประเมนวาหายขาด
หรอไม (Cure)
Referral system
Referral System
Referral System
Recording and reporting form
Recording / Reporting form /
Register
1. บตรประวตการรกษา : Tuberculosis treatment card or TB card (TB01)
2. DOT card (TB02)
3. ทะเบยนผปวยวณโรค : TB register (TB03)
4. ทะเบยนบนทกผลการชนสตรเสมหะ : Tuberculosis Laboratory Register (TB04)
5. แบบฟอรมการสงตรวจหาเชอวณโรค (TB05)
6. Culture/Sensitivity (TB06) ประเทศไทยไมไดใช
7. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของการคนหาผปวยวณโรคใหม และกลบเปนซ าทขนทะเบยนรกษา 0-3 เดอน ทผานมา (TB07)
8. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาเมอสนสดการรกษาระยะเขมขนของผปวยใหม และรกษาซ าทขนทะเบยน 6 - 9 เดอนทผานมา (TB07/1)
9. แบบรายงานรอบ 3 เดอนของผลการรกษาวณโรคของผปวยทขนทะเบยนรกษา 12 - 15 เดอนทผานมา (TB08)
10. แบบฟอรมการสงตอผปวยวณโรค (TB09)
11. สมดก ากบการสงตอผปวยวณโรค (TB10)
12. แบบรายงานรอบ 3 เดอน การด าเนนงานผสมผสานวณโรคและโรคเอดสในชวง 3 - 6 เดอน ทผานมา (TB-HIV 01)
TB card (TB01)
DOT card (TB02)
Cohort study
Cohort analysis
Cohort = กลมผปวยทขนทะเบยนในรอบ 3 เดอน
1 ป ม 4 cohort โดยแบงเปนชวงดงน
- Cohort 1 : 1 ต.ค.- 31 ธ.ค.
- Cohort 2 : 1 ม.ค.- 31 ม.ค.
- Cohort 3 : 1 เม.ย.- 30 ม.ย.
- Cohort 4 : 1 ก.ค.- 30 ก.ย.
ด 4 กจกรรม
1. Case finding : คนหาผปวย, การกระจายของผปวยใหมตามเพศและอาย
2. Sputum conversion : ประสทธภาพของการรกษา, ความสม าเสมอของการรบประทานยา
3. Treatment outcome : ผลการรกษา
4. TB HIV
DOTS
Directly Observed Treatment
(DOT)
DOT หมายถง การรกษาวณโรคโดยใหมบคคลก ากบดแลผปวยกลนยาทกขนานตามขนาดครบทกมอ
DOTS หมายถง ยทธศาสตรใหม โดยม 5 องคประกอบ
1. พนธกจของรฐบาลและผบรหารสาธารณสขระดบตางๆ ด าเนนการอยางจรงจงและตอเนอง
2. การคนหาผปวยเนนการตรวจเสมหะดวยกลองจลทรรศน ในรายทสงสยวาปวย
3. การรกษาดวยยาระยะส นมาตรฐาน และจดหายาใหพอเพยง
4. รบประทานภายใตการควบคมก ากบ (DOT)
5. ตองมระบบบนทกขอมลรายงานทถกตองเพอตดตามประเมนผลได
เหตทตองน า DOTS มาใชในไทย
1. ผปวยขาดยา กนยาไมครบ เลอกกนเฉพาะบางขนาน หยดยากอนก าหนด (มากกวารอยละ 50)
2. การรกษาลมเหลว เกดเชอดอยา (MDR-TB)
Organization of TB treatment
service
จ าเปนตองมเพอปองกน Non-compliance
1. มหนวยงานรบผดชอบแนนอน
2. มการขนทะเบยนผปวยวณโรค
3. ใหสขศกษาแกผปวยและครอบครว
4. การนดหมายและตดตอรบการรกษา
5. การเตรยมยาใหกนไดงายกนลม
6. มยาจายไมขาดแคลน, ตองปองกนไมใหขาดยาเพราะไมมเงนคายาหรอคาตรวจรกษา
7. ใหความสะดวกแกผปวย, ไมรอนาน, บรการประทบใจ
8. มระบบสงตอทมประสทธภาพ
แนวทางการดาเนนงาน DOT
ผปวยทจะใหกำรรกษำแบบ DOT
AFB +ve
- New
- Relapse, failure,
default
AFB –ve
- C/S +ve or -ve
บคคลทจะท ำหนำทให DOT• เชอถอได
• สะดวกในการเขาถงบรการ
• ไดรบความยอมรบจากผปวย
1. เจาหนาทหรอบคลากรรพ.
2. อสม.หรอผน าชมชน
3. สมาชกครอบครว
Group Discussion
Group discussion