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REDUCCIÓN DE SEVERIDAD DE PRURITO DESPUÉS DE CÉSAREA ELECTIVA BAJO ANESTESIA ESPINAL CON MORFINA SUBARACNOIDEA: UNA COMPARACIÓN ALEATORIZADA DE PROFILXIS CON GRANISETRON Y ONDANSETRON
Ubaldo Enrique Quintero Saker, MDResidente Anestesiología Universidad del Valle
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USERS’ GUIDESTO THE
MEDICALLITERATURE
ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE
SECOND EDITION
JAMAevidence
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Introducción
Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin,Ireland
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Morfina altamente eficaz control de dolor agudo después de césarea
Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli A, Korttila K. A double blind,randomized comparison of intrathecal and epidural morphine forelective Caesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:436–40.
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Incidencia de prurito fluctua 60-100%
Causa frecuente de insatisfacción
Mecanismo no dilucidado
Modulaciión espinal Rc 5 HT3
Scott PV, Fischer HB. Spinal opiate analgesia and facial pruritus:a neural theory. Postgrad Med J 1982;58:531–5.
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ESTUDIOS PREVIOS
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Objetivo
Primario Determinar si Ondansetron 8 mg IV o
Granisetron 3mg reducen la severidad del prurito inducido por morfina después de cesarea electiva bajo anestesia espinal
Secundario Determinar si hay reducción en uso de
antipruriginosos y antieméticos
Medir satisfacción materna en cuanto tolerancia prurito
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métodos
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Criterios de inclusión
80 ptes ASA I-II Embarazo único Césarea electiva Anestesia espinal
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Criterios exclusión
Preeclampsia Enfermedad sistémica nayor Condiciones dermatológicas Prurito preexistente Alergia a medicamentos Contraindicación anestesia espinal
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Aleatorizacióncomputarizada
Grupo O: ondansetron 8 mg IV
Grupo G: granisetron 3 mg iV
Se aplicaron una vez campleado el cordón umbilical
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Los grupos de intervención y grupo control iniciarón con el mismo pronostico?
Fueron los pacientes randomizados?. SI
Fue la randomización encubierta?. ??
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Protocolo
Monitoria EKG PANI SatO2
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Protocolo
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Pacientes fueron evaluados por investigador ciego 1,2,4,6,8, 24 horas
VAS prurito y dolor : 0-10 Nausea y vómito
satisfacción : se INTERROGARON después de 24horas
1: no síntomas2: nauseas 3 :nausea y vómito que mejoran con manejo4 no mejora con tto
• muy Insatisfecho• insatisfecho• Satisfecho • Muy satisfecho
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Se registraron efectos adversos para Gy O: dolor de cabeza, palpitaciones, extrapiramidalismo
Manejo de prurito VAS > 6
Nauseas y vómito: procloperazina 12 mg IM cada 8h
Clorferinamina 4
mg vo
Naloxona 0.02
mg
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ANALISIS ESTADISTICO
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estudio piloto encontraron VAS de 6+/- 2,5 24 horas Reducción de 30% significativa tamaño muestra
ANOVA Test Fisher Prism 5 for Mac OS, version 5.0a.
α 0,05 β% 0,2 IC 95%
31 ptes por grupo
40 ptes
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Fue mantenido el balance pronostico tal como el estudio progreso?
Qué cantidad del estudio fue ciego?
Pacientes SIClínicos SI Recolectores de datos SIAnalizadores de datos ?Adjudicadores de variable desenlace
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Resultados
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Los grupos de intervención y grupo control iniciaron con el mismo pronóstico?
Fueron los pacientes randomizados?. SI
Fue la randomización encubierta?. ???
Fueron los pacientes dentro de los grupos tratamiento y control similares con a factores
SI
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No hubo diferencia en incidencia prurito
GRUPO O 95%
GRUPO G 92%
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REDUCCION SEVERIDAD PRURITO
GRUPO G : 1,64GRUPO O: 3, 41
1,77 (IC 95% 0,8- 2,7 P 0,01)
GRUPOG 0,51GRUPO O 1,41
0,9 (IC 95% 0.22- 1,59; 0,01)
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NECESIDAD DE RESCATE
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INCIDENCIA DE NAUSEA Y VÓMITO
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VAS DOLOR
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SATISFACCIÓN
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Fueron los grupos pronosticamente balanceados al completar el estudio?
Fue el seguimiento completo?. SI
Fue el estudio concluido tempranamente?. NO
Fueron los pacientes analizados dentro de los grupos a los cuales fueron randomizados?. SI
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Cuales son los resultados?
Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?RRR, RR, RRA. ????
Qué tan preciso fue el estimativo del efecto del tratamiento?SESGO MINIMO MENOR DE 5%
![Page 33: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/33.jpg)
Discusión
![Page 34: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/34.jpg)
Granisetron fue efectivo en reducción de prurito
No diferencia en incidencia de prurito, similar a población general
Disminuyo uso de antipruginoso No diferencia en incidencia nauseas y
vómito
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El posible mecanismo es estimulación directa de RC 5HT3 en cordones posteriores por morfina
![Page 36: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/36.jpg)
A favor En contra
Charuluxananan S, et al Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean delivery. Anesth Analg 2003;96:1789–93.
Iatrou CA, et al. Prophylactic intravenous ondansetron and dolasetron in intrathecal morphine-induced pruritus: a randomized, double blinded placebo-controlled study. Anesth Analg 2005;101:1516–20.
Yeh HM, et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphineinduced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2000;91:172–5
Yazigi A, et al Prophylactic ondansetron is effective in the treatment of nausea and vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with intrathecal sufentanil-morphine. J Clin Anesth 2002;14:183–6.
Sarvela PJ, et al Ondansetron and tropisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-induced pruritus in elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:239–44.
Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK et al. Does ondansetron or granisetron prevent subarachnoid morphine-induced pruritus after cesarean delivery? Anesth Analg 2007;104:421–
Dosis diferentes de opiodesEscalas y definiciones diferentes para valorar prurito
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Falta de eficacia de ondansetro se debe a su vida media de 8 horas
Pico de acción de morfina 6- 9 horas
Slappendel R, Weber EW, Benraad B, van Limbeek J, Dirksen R.Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur JAnaesthesiol 2000;17:616–21.
![Page 38: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/38.jpg)
Granisetron mostró mayor acción entre 8-24 horas
La incidencia de prurito no disminuyo por causa multifactorial
![Page 39: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/39.jpg)
Limitante del estudio es que no incluyeron placebo
Diclofenaco puede ser factor de confusión
Debió ser interesante medir entre 8 y 24 horas
![Page 40: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/40.jpg)
Conclusiones
Granisetron reduce la severidad de prurito después de morfina intratecal comparado con onansetron
No hay otro estudio que muestre poder de disminuir severidad de este prurito
![Page 41: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/41.jpg)
Conclusiones
Recomiendan el uso de granisetron + diclofenaco para reducir prurito y mejorar la satisfacción después de cesarea bajo anestesia espinal morfina 150mcg
![Page 42: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/42.jpg)
Cómo puedo aplicar los resultados al manejo del paciente?
Fueron los pacientes del estudio similares a nuestros pacientes? SI
Fueron todos los decenlaces principales-considerados? SI
Superan los beneficios del tratamiento los riesgos o el costo? +/-
![Page 43: Ubaldo Enrique Quintero Saker, MD Residente Anestesiología Universidad del Valle](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062217/5665b4361a28abb57c9009bb/html5/thumbnails/43.jpg)