ubaldo enrique quintero saker, md residente anestesiología universidad del valle
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REDUCCIÓN DE SEVERIDAD DE PRURITO DESPUÉS DE CÉSAREA ELECTIVA BAJO ANESTESIA ESPINAL CON MORFINA SUBARACNOIDEA: UNA COMPARACIÓN ALEATORIZADA DE PROFILXIS CON GRANISETRON Y ONDANSETRON
Ubaldo Enrique Quintero Saker, MDResidente Anestesiología Universidad del Valle
USERS’ GUIDESTO THE
MEDICALLITERATURE
ESSENTIALS OF EVIDENCE-BASED CLINICAL PRACTICE
SECOND EDITION
JAMAevidence
Introducción
Coombe Women and Infants University Hospital, Dublin,Ireland
Morfina altamente eficaz control de dolor agudo después de césarea
Sarvela PJ, Halonen PM, Soikkeli A, Korttila K. A double blind,randomized comparison of intrathecal and epidural morphine forelective Caesarean delivery. Anesth Analg 2002;95:436–40.
Incidencia de prurito fluctua 60-100%
Causa frecuente de insatisfacción
Mecanismo no dilucidado
Modulaciión espinal Rc 5 HT3
Scott PV, Fischer HB. Spinal opiate analgesia and facial pruritus:a neural theory. Postgrad Med J 1982;58:531–5.
ESTUDIOS PREVIOS
Objetivo
Primario Determinar si Ondansetron 8 mg IV o
Granisetron 3mg reducen la severidad del prurito inducido por morfina después de cesarea electiva bajo anestesia espinal
Secundario Determinar si hay reducción en uso de
antipruriginosos y antieméticos
Medir satisfacción materna en cuanto tolerancia prurito
métodos
Criterios de inclusión
80 ptes ASA I-II Embarazo único Césarea electiva Anestesia espinal
Criterios exclusión
Preeclampsia Enfermedad sistémica nayor Condiciones dermatológicas Prurito preexistente Alergia a medicamentos Contraindicación anestesia espinal
Aleatorizacióncomputarizada
Grupo O: ondansetron 8 mg IV
Grupo G: granisetron 3 mg iV
Se aplicaron una vez campleado el cordón umbilical
Los grupos de intervención y grupo control iniciarón con el mismo pronostico?
Fueron los pacientes randomizados?. SI
Fue la randomización encubierta?. ??
Protocolo
Monitoria EKG PANI SatO2
Protocolo
Pacientes fueron evaluados por investigador ciego 1,2,4,6,8, 24 horas
VAS prurito y dolor : 0-10 Nausea y vómito
satisfacción : se INTERROGARON después de 24horas
1: no síntomas2: nauseas 3 :nausea y vómito que mejoran con manejo4 no mejora con tto
• muy Insatisfecho• insatisfecho• Satisfecho • Muy satisfecho
Se registraron efectos adversos para Gy O: dolor de cabeza, palpitaciones, extrapiramidalismo
Manejo de prurito VAS > 6
Nauseas y vómito: procloperazina 12 mg IM cada 8h
Clorferinamina 4
mg vo
Naloxona 0.02
mg
ANALISIS ESTADISTICO
estudio piloto encontraron VAS de 6+/- 2,5 24 horas Reducción de 30% significativa tamaño muestra
ANOVA Test Fisher Prism 5 for Mac OS, version 5.0a.
α 0,05 β% 0,2 IC 95%
31 ptes por grupo
40 ptes
Fue mantenido el balance pronostico tal como el estudio progreso?
Qué cantidad del estudio fue ciego?
Pacientes SIClínicos SI Recolectores de datos SIAnalizadores de datos ?Adjudicadores de variable desenlace
Resultados
Los grupos de intervención y grupo control iniciaron con el mismo pronóstico?
Fueron los pacientes randomizados?. SI
Fue la randomización encubierta?. ???
Fueron los pacientes dentro de los grupos tratamiento y control similares con a factores
SI
No hubo diferencia en incidencia prurito
GRUPO O 95%
GRUPO G 92%
REDUCCION SEVERIDAD PRURITO
GRUPO G : 1,64GRUPO O: 3, 41
1,77 (IC 95% 0,8- 2,7 P 0,01)
GRUPOG 0,51GRUPO O 1,41
0,9 (IC 95% 0.22- 1,59; 0,01)
NECESIDAD DE RESCATE
INCIDENCIA DE NAUSEA Y VÓMITO
VAS DOLOR
SATISFACCIÓN
Fueron los grupos pronosticamente balanceados al completar el estudio?
Fue el seguimiento completo?. SI
Fue el estudio concluido tempranamente?. NO
Fueron los pacientes analizados dentro de los grupos a los cuales fueron randomizados?. SI
Cuales son los resultados?
Qué tan grande fue el efecto del tratamiento?RRR, RR, RRA. ????
Qué tan preciso fue el estimativo del efecto del tratamiento?SESGO MINIMO MENOR DE 5%
Discusión
Granisetron fue efectivo en reducción de prurito
No diferencia en incidencia de prurito, similar a población general
Disminuyo uso de antipruginoso No diferencia en incidencia nauseas y
vómito
El posible mecanismo es estimulación directa de RC 5HT3 en cordones posteriores por morfina
A favor En contra
Charuluxananan S, et al Nalbuphine versus ondansetron for prevention of intrathecal morphine-induced pruritus after cesarean delivery. Anesth Analg 2003;96:1789–93.
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Yeh HM, et al. Prophylactic intravenous ondansetron reduces the incidence of intrathecal morphineinduced pruritus in patients undergoing cesarean delivery. Anesth Analg 2000;91:172–5
Yazigi A, et al Prophylactic ondansetron is effective in the treatment of nausea and vomiting but not on pruritus after cesarean delivery with intrathecal sufentanil-morphine. J Clin Anesth 2002;14:183–6.
Sarvela PJ, et al Ondansetron and tropisetron do not prevent intraspinal morphine- and fentanyl-induced pruritus in elective cesarean delivery. Acta Anaesthesiol Scand 2006;50:239–44.
Siddik-Sayyid SM, Aouad MT, Taha SK et al. Does ondansetron or granisetron prevent subarachnoid morphine-induced pruritus after cesarean delivery? Anesth Analg 2007;104:421–
Dosis diferentes de opiodesEscalas y definiciones diferentes para valorar prurito
Falta de eficacia de ondansetro se debe a su vida media de 8 horas
Pico de acción de morfina 6- 9 horas
Slappendel R, Weber EW, Benraad B, van Limbeek J, Dirksen R.Itching after intrathecal morphine. Incidence and treatment. Eur JAnaesthesiol 2000;17:616–21.
Granisetron mostró mayor acción entre 8-24 horas
La incidencia de prurito no disminuyo por causa multifactorial
Limitante del estudio es que no incluyeron placebo
Diclofenaco puede ser factor de confusión
Debió ser interesante medir entre 8 y 24 horas
Conclusiones
Granisetron reduce la severidad de prurito después de morfina intratecal comparado con onansetron
No hay otro estudio que muestre poder de disminuir severidad de este prurito
Conclusiones
Recomiendan el uso de granisetron + diclofenaco para reducir prurito y mejorar la satisfacción después de cesarea bajo anestesia espinal morfina 150mcg
Cómo puedo aplicar los resultados al manejo del paciente?
Fueron los pacientes del estudio similares a nuestros pacientes? SI
Fueron todos los decenlaces principales-considerados? SI
Superan los beneficios del tratamiento los riesgos o el costo? +/-