UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
HALLAZGOS CLÍNICOS, ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN
EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
VERÓNICA POLETTO J.
Barquisimeto, 2010
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE NEUROPEDIATRIA
HALLAZGOS CLÍNICOS, ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN
EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
Trabajo presentado para optar el grado de Especialista
Por: VERÓNICA POLETTO J.
Barquisimeto, 2010
iii
APROBACIÓN DE TUTORÍA
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: HALLAZGOS CLÍNICOS,
ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA, presentado por la ciudadana: VERÓNICA
POLETTO, para optar al Grado de ESPECIALISTA EN NEUROPEDIATRIA,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que
se designe.
En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Febrero de 2010.
____________________________
Dra. Magyori Mujica
Tutora
iv
HALLAZGOS CLÍNICOS, ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN
EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
Por: VERÓNICA POLETTO JIMÉNEZ
Trabajo de grado aprobado
__________________________
Dra. Magyory Mujica
Tutor
Barquisimeto, 15 de marzo de 2010
Dra. Lizabeth Landaeta.
Jurado
________________________
Dra. Morela Rojas B.
Jurado
v
ÍNDICE
Pág.
ÍNDICE DE CUADROS
ÍNDICE DE GRÁFICOS
RESUMEN
INTRODUCCIÓN
vi
viii
x
1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 4
Planteamiento del Problema
Objetivos
General
Específicos
Justificación de la Investigación
Limitaciones de la Investigación
4
6
6
6
7
8
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes de la Investigación
Bases Teóricas
Bases Legales
Operacionalización de las Variables
9
12
21
27
III MARCO METODOLÓGICO 32
Tipo de Estudio
Población y Muestra
Diseño de la Investigación
Técnica de Instrumento y Recolección de los Datos
Técnica de Procesamiento y Análisis de los Datos
32
32
34
35
35
IV RESULTADOS 36
V DISCUSIÓN 62
VI CONCLUSIONES 66
VII RECOMENDACIONES 67
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 69
ANEXOS 74
vi
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO Pág.
1 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto
2009
36
2 Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
39
3 Tipo de Traumatismos según la Escala de Coma de
Glasgow. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
42
4 Síntomas Referidos por el Paciente o sus Familiares al
Momento del Ingreso y/o Durante la Hospitalización.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto
2009
43
5 Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del
Estudio. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
45
6
7
Distribución de los Pacientes según la Severidad del
Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones al
Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009
Distribución de los pacientes estudiados según la severidad
del traumatismo y los hallazgos al examen físico. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
47
49
vii
8 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y la Presencia de Hallazgos
Anormales en la Tomografía de Cráneo. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
51
9 Hallazgos Tomográficos Encontrados en los Pacientes
Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
53
10 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y los Hallazgos Encontrados
en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009
55
11 Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los
Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009
57
12 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y la Presencia o no de
Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
59
13 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y los Hallazgos Encontrados
en el Electroencefalograma. Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009
61
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO Pág.
1 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto
2009
37
2 Distribución de los Pacientes Estudiados según el Grupo
Etario. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
38
3 Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009
40
4 Causa del Traumatismo Craneoencefálico. Hospital
Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
41
5 Distribución de los Pacientes Estudiados según Presencia o
no de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
44
6 Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del
Estudio. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009
46
7 Distribución de los Pacientes según la Severidad del
Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones al
Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009
48
8 Distribución de los Pacientes Estudiados según Resultado
de Tomografía. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009
50
ix
9 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y la Presencia o no de
Hallazgos en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009
52
10 Hallazgos Tomográficos Observados en los Pacientes del
Estudio. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009
54
11 Distribución de los Pacientes según Resultado del
Electroencefalograma (EEG). Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
56
12 Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los
Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
58
13 Distribución de los Pacientes Estudiados según la
Severidad del Traumatismo y la Presencia o no de
Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009
60
x
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
“DR. PABLO ACOSTA ORTIZ”
POSTGRADO DE NEUROPEDIATRIA
HALLAZGOS CLÍNICOS, ELECTROENCEFALOGRÁFICOS Y DE NEUROIMAGEN
EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO, DE EDAD
COMPRENDIDA ENTRE 1 Y 15 AÑOS, QUE INGRESAN AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE PEDIATRÍA “DR. AGUSTIN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, ESTADO LARA.
Autora: Verónica Poletto J.
Tutora: Magyory Mujica.
RESUMEN
Se estudiaron pacientes de 1 a 15 años de edad, que ingresaron al Hospital
Universitario de Pediatría Dr. Agustín Zubillaga por Traumatismo Craneoencefálico
con el objetivo de describir la clínica presentada, los hallazgos
electroencefalográficos y de neuroimagen, puesto que esta patología es un motivo de
consulta frecuente en este hospital, centro de referencia para la región centroccidental
del país. Se encontró que es más frecuente en varones (81%) y en adolescentes
(33%); como hallazgos clínicos más observados se presentaron el hematoma
subgaleal o en cara (41%) y la pérdida de habilidades adquiridas aunada o no a
focalización neurológica (22%). En la tomografía y el Electroencefalograma se
revelaron alteraciones importantes aún en los casos clasificados como leves por la
Escala de Coma de Glasgow.
Palabras Clave: Traumatismo Craneoencefálico (TCE), Neuropediatría, clínica,
Tomografía de cráneo (TC) y el Electroencefalograma (EEG).
1
INTRODUCCIÓN
El traumatismo craneoencefálico (TCE) constituye un grave problema de salud
en prácticamente todos los países, con la peculiaridad de que aqueja mayormente a
las personas jóvenes en las edades más productivas de la vida, e incluso en edades en
las cuales no se han cumplido los ciclos básicos de instrucción escolar y en plenas
fases de desarrollo intelectual.
En particular, entre la población infantil y juvenil, el TCE constituye una causa
importante de morbi-mortalidad y una causa frecuente de discapacidad adquirida
entre esta población. En los niños pequeños suele producirse por caídas, atropellos o
accidentes en bicicleta y en los adolescentes por accidentes de tráfico.
A pesar de que diversas publicaciones han demostrado una evolución más
favorable en niños que en adultos, la mortalidad por esta causa no es despreciable
(entre el 6 y el 33%), y se presentan diversas complicaciones neurológicas como son
la espasticidad, la ataxia, el temblor y la hemiparesia. Pueden observarse también,
alteraciones del lenguaje principalmente en forma de déficit de expresión y de
ejecución en la respuesta verbal y trastornos neuropsicológicos como déficit de
atención, memoria y concentración, a los que pueden asociarse trastornos del
comportamiento como apatía, falta de iniciativa, labilidad emocional, depresión y
agresividad entre otros.
En general hay una buena recuperación motora, pero suelen persistir déficit
neuropsicológicos durante un tiempo prolongado. Los factores predictivos de los
resultados funcionales están en relación con la severidad de la lesión, la edad del niño
y las circunstancias prelesionales y en estos influye el tratamiento adecuado y precoz
de los pacientes afectados.
Se ha encontrado además, que traumatismos, aparentemente leves, pueden
presentar una mala evolución debido al edema o sangrado (segundo traumatismo) o
más tardíamente debido a infecciones o epilepsia, mientras que traumatismos que se
2
presentan como muy agresivos por fracturas o heridas alarmantes pueden tener una
buena evolución.
A pesar de lo frecuente de la patología, existen multitud de protocolos
diagnósticos y de actuación. Dichas diferencias en el manejo, se acentúan conforme
aumenta la complejidad del caso y vienen determinadas por las costumbres locales,
por las prácticas institucionales habituales, la accesibilidad a las pruebas diagnósticas,
la opinión del facultativo y la presión familiar.
En este sentido se han empleado diferentes escalas de evaluación del paciente
con TCE, una de las más utilizadas es la escala de coma de Glasgow (ECG),
publicada en 1974, la cual clasifica al TCE, en severo (de 8 puntos o menos),
moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15 puntos) y ha demostrado
ampliamente su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere.
También es conocido que la técnica por imagen de Tomografía Computarizada
ha revolucionado el diagnostico de los pacientes con traumatismos craneoencefálico,
ya que ofrece una localización extremadamente precisa de las lesiones óseas, y de las
que ocupan espacio e identifica las alteraciones patológicas intracraneales
importantes mucho antes de que sobrevengan síntomas y signos neurológicos, con
una sensibilidad y especificidad del 100%.
Adicionalmente, se cuenta con exámenes electrofisiológicos convencionales
como el electroencefalograma (EEG), que puede demostrar alteraciones funcionales
cerebrales como signos de sufrimiento cortical. En el periodo de estabilización, en la
exploración electro clínica se registra un 82 y 71% de anomalías en el EEG frente a
un 44 y 48% de signos neurológicos positivos respectivamente en fase aguda y
periodo de estabilización. La exploración clínica asociada a la exploración EEG pone
de manifiesto alteraciones orgánicas en el 83 y 77% según sea en fase aguda o
estabilización respectivamente. (Teijeira, 1990).
Por lo antes expuesto, es importante establecer parámetros para realizar una
adecuada evaluación clínica del paciente con TCE, al momento de la primera
consulta, para poder estimar el grado de severidad del mismo, complementando esta
evaluación con un estudio electroencefalográfico y de neuroimagen, los cuales
3
permiten instaurar una orientación en el manejo y predecir el pronóstico del paciente
que conllevarían a su vez a una reducción significativa de las cifras de mortalidad.
Por lo tanto, se planteó como objetivo de esta investigación, describir los
hallazgos clínicos, electroencefalográficos y de neuroimagen en los niños y
adolescentes con traumatismo craneoencefálico, que ingresaron al Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga” (H.P.A.Z.) en el lapso comprendido entre agosto
de 2009 y noviembre de 2009. Está estructurado en siete capítulos, que contiene el
problema, marco teórico, marco metodológico, resultados, discusión, conclusiones y
recomendaciones.
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una patología frecuente en la mayoría
de los países, constituyendo una de las principales causas de muerte entre la
población pediátrica y adulta joven, tanto es así que en EE.UU., en tan solo un año,
ocurren 10 millones de casos, de los que el 20% llevan asociados lesiones cerebrales.
(Lam and Mackersie, 1999).
En Venezuela, no existen datos precisos acerca de la incidencia de TCE ya que
no existe un registro nacional de traumatismos y se carece de estudios
epidemiológicos que determinen la repercusión social de este problema y del gran
impacto económico que genera.
En otros países, como los EEUU, ocurre con mayor incidencia en varones
jóvenes, siendo la causa más frecuente los accidentes de tráfico. La mortalidad se
sitúa en torno al 20-30%, siendo mayor entre los menores de 10 años y los mayores
de 65 años. Ante una situación de coma equivalente, presentan peor pronóstico las
edades extremas de la vida y la presencia de hematoma intracraneal. (Lam and
Mackersie, 1999).
Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo craneal
cerrado, estando incluidas las lesiones de los ocupantes del vehículo, peatones,
motociclistas y ciclistas. Las caídas son la segunda causa más frecuente de
traumatismo. Las lesiones por arma de fuego constituyen una causa mayor de lesión
penetrante en Estados Unidos y explican hasta el 44% de las anomalías craneales en
algunas series. Los factores etiológicos varían considerablemente con la demografía
local, proximidad a las grandes carreteras, etc. (Jaramillo y otros, 2001).
5
Una dificultad importante a la hora de plantear un estudio de investigación
adecuado acerca de esta patología es la falta de consenso para establecer una
definición de TCE: mientras que la mayoría de autores consideran TCE cuando hay
evidencia de lesión cerebral con pérdida de conciencia o amnesia post-traumática
entre otros signos, los hay que no atienden a las causas externas desencadenantes del
traumatismo, mientras que para otros éstas constituyen un punto fundamental. Como
ésta, existen muchas otras discrepancias que, en definitiva, sólo conducen a crear más
confusión en este terreno. Se podría aceptar como válida la definición adoptada en un
estudio epidemiológico de San Diego (EE.UU.) en el que se acepta como TCE
“cualquier lesión física o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un
intercambio brusco de energía mecánica”. En esta definición sí se tienen en cuenta
las causas externas que pueden provocar contusión, conmoción, hemorragia o
laceración del cerebro, cerebelo y tallo encefálico hasta la primera vértebra cervical.
(Committee on Trauma, 1990).
El objetivo de la atención urgente al TCE, independientemente de su gravedad,
es evitar lesiones cerebrales secundarias e identificar anomalías intracraneales que
precisen cirugía urgente y es por ello que es de gran relevancia la evaluación clínica
adecuada del paciente al momento de la primera consulta médica, así como la
realización de paraclínicos adecuados que permitan determinar precozmente dichas
anomalías.
Es por esto, que el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de este tipo de lesiones
se ha visto modificado, en los últimos años en base a la introducción de nuevas
técnicas, como la monitorización de la presión intracraneal (PIC), la tomografía
computarizada (TC), la electroencefalografía (EEG) y a un mayor énfasis sobre el
concepto de lesión secundaria dirigido, principalmente, a su prevención y tratamiento.
Según esto, se hace evidente que un diagnóstico y manejo precoz del TCE llevaría a
un descenso tanto de la mortalidad como de las secuelas derivadas de esta patología
que generarían costos sociales y económicos enormes.
El Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, constituye un
centro de referencia en la región centroccidental, donde son evaluados por un equipo
6
multidisciplinario pacientes de diferentes edades con traumatismos craneoencefálicos;
según el departamento de epidemiología de este hospital, durante el año 2007, se
hospitalizaron por esta causa a 678 pacientes, ocupando el TCE el quinto lugar en
frecuencia como causa de hospitalización; sin embargo, no existen trabajos
publicados donde se señalen los hallazgos clínicos, tomográficos y
electroencefalográficos encontrados en estos pacientes a nivel regional, incluso los
trabajos a nivel nacional e internacional son escasos, por lo que se consideró
importante realizar el mismo, a fin de implementar estrategias que conlleven a una
mejor atención de estos pacientes y por ende se puedan disminuir al mínimo la
mortalidad y las secuelas incapacitantes permanentes que pueden ser devastadoras
para el sujeto y su familia.
Objetivos
General
Determinar los hallazgos clínicos, electroencefalográficos y tomográficos en
los traumatismos craneoencefálicos (TCE), en pacientes con edad comprendida
entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital Universitario de Pediatría
“Dr.Agustín Zubillaga” de Barquisimeto, estado Lara, en el periodo Agosto
2009-Noviembre 2009.
Específicos
1. Determinar la frecuencia de los TCE en los pacientes con edad
comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
2. Identificar los tipos de TCE más frecuentes y su distribución por edad y
género en los pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
7
3. Describir los hallazgos clínicos en el TCE en los pacientes con edad
comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
4. Describir los hallazgos electroencefalográficos en el TCE en los
pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
5. Describir los hallazgos tomográficos en el TCE en los pacientes con edad
comprendida entre 1 y 15 años, que ingresaron al Hospital Universitario de
Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
6. Comparar los hallazgos clínicos con los diferentes TCE en los pacientes
con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudieron al Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
7. Comparar los hallazgos electroencefalográficos con los diferentes TCE
en los pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
8. Comparar los hallazgos tomográficos con los diferentes TCE en los
pacientes con edad comprendida entre 1 y 15 años, que acudan al Hospital
Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” de Barquisimeto.
Justificación de la Investigación
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son muy frecuentes durante la edad
pediátrica y en la adolescencia, por lo cual es importante su estudio, abordaje y
manejo, ya que se producen alteraciones tanto en quienes los padecen, como entre las
personas que los tienen a su cargo generando en su atención, tratamiento y
rehabilitación, costos elevados a las familias y al Estado hasta ahora subestimados.
Muchas veces la tomografía revela precozmente una lesión, incluso antes de que se
den alteraciones clínicas evidentes y también se presentan alteraciones eléctricas que
permiten reconocer sufrimiento encefálico.
8
Por lo tanto, se consideró importante conocer los hallazgos clínicos,
tomográficos y electroencefalográficos para la evaluación diagnóstica en los
pacientes con traumatismos craneoencefálicos, ya que se han reportado alteraciones
relevantes en ambos estudios. Así se podrá mejorar el diagnóstico y el tratamiento de
esta patología, lo que además permitirá describir un instrumento de aplicación
práctica para el monitoreo de estos pacientes.
Es por ello que se hace necesaria esta investigación que aportará datos
estadísticos a la comunidad médica en general, a entes dispensadores de salud
locales, regionales y nacionales, que ilustrarán un método idóneo para el manejo
óptimo de la población pediátrica con TCE.
Limitaciones de la Investigación
Las limitaciones observadas para la realización de la presente investigación son
el limitado recurso humano para realizar las diferentes evaluaciones (técnicos en
EEG, médicos radiólogos), poca disposición de cupos para realizar los estudios en
nuestros hospitales puesto que el Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
Zubillaga” no cuenta con un tomógrafo propio y se deben realizar las tomografías en
el Hospital Universitario Antonio María Pineda que presta servicio a todo el estado e
incluso a la región centrooccidental; limitación en el material radiológico para el
revelado de las tomografías y falta de integración de un equipo multidisciplinario
para el diagnóstico y tratamiento del paciente con TCE.
9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Hasta la primera mitad del siglo XX la patología del traumatismo cráneo-
encefálico (TCE) estuvo a cargo de los médicos forenses, cuya técnica solo incluía la
observación macroscópica de los especímenes y por tanto las lesiones conocidas se
relacionaban con la presencia de sangre (hematomas y contusión) o con
deformaciones burdas del encéfalo (laceración, edema), etc.
Gram (1971) publica el primer estudio histológico "fino" de patología cerebral
traumática y clasifica las lesiones como primarias o secundarias; 7 años después, el
mismo autor "corrige" su clasificación y las divide en focales y difusas.
En 1974 se publica la escala de coma de Glasgow (GCS) que clasifica al TCE,
en severo (menos de 9 puntos), moderado (de 9 a 12 puntos) y leve (13, 14 o 15
puntos), demostrando su valor pronóstico en cuanto a mortalidad se refiere.
Rimel et al (1981) estudió 538 pacientes que sufrieron pérdida transitoria de
conciencia (<20 minutos) y que llegaron al hospital con 13 o más, en la Escala de
Coma de Glasgow (ECG); 3 meses después, el 79% tenían síntomas que consideraban
severos (cefalea, trastorno de memoria, etc.); y el 34% estaban incapacitados.
En 1986 se publicó un trabajo sobre el riesgo de desarrollar cuadros evolutivos
después de un TCE leve: prospectivamente, durante 17 meses, en un centro de
trauma, se siguieron a los pacientes que reunieran los siguientes criterios: 1.- historia
de conmoción cerebral; 2.- que a su llegada al hospital tuvieran una ECG de 13 o
mayor; no se realizó tomografía computada (TC) de cráneo obligatoria, sino sólo a
aquellos que se deterioraban clínicamente; de los 611 pacientes que llenaron los
10
criterios, 18 (3%), requirieron algún procedimiento neuroquirúrgico para extracción
de hematoma intracraneal.
Tejeira (1990), analiza 320 electroencefalogramas correspondientes a 209
pacientes con traumatismo craneoencefálico cerrado sin complicaciones, encontrando
que para los adultos el tiempo medio de alteración máxima EEG ("IMA" EEG) es de
8 días y el tiempo medio de recuperación o estabilización EEG ("TR" EEG) es de 60
días. La correlación electroclínica alcanza el 60% en la fase aguda y el 65% en el
periodo de estabilización. En la exploración electroclínica se registra un 82 y 71% de
anomalías EEG frente a un 44 y 48% de signos neurológicos positivos
respectivamente en fase aguda y periodo de estabilización. La exploración clínica
asociada a la exploración EEG pone de manifiesto alteraciones orgánicas en el 83 y
77% según sea en fase aguda o estabilización respectivamente.
Chambers et al (1996), publica los resultados de un trabajo prospectivo muy
simple: durante 3 meses identificó a los pacientes que habían asistido a un Servicio de
Urgencias, por trauma craneal (accidentes, caídas, etc.) pero que cumpliesen los
siguientes criterios: (a). No tener lesiones que lo incapacitaran para continuar su vida
normal; (b) No haber presentado ningún síntoma ni signo neurológico postraumático
(es decir sin conmoción); por los criterios de inclusión no se les realizó ningún
estudio, ni se hospitalizaron; el estudio incluyó a 129 pacientes, a los cuales al mes
les hizo una entrevista telefónica; y encuentra los siguientes hallazgos: el 32% tenían
2 o mas síntomas de los que se enumeran y que no los tenían antes del accidente:
trastornos del sueño (62%), cefalea (58%), fatiga (56%), irritabilidad (56%), cambios
afectivos (36%), problemas de concentración (21%) y trastorno de memoria (13%); y
7% de los pacientes no se habían reintegrado a sus actividades previas (trabajo,
estudio, recreación). A los 2 meses 27% persistían sintomáticos aunque con una
mejoría de 30 a 60% y el mismo 7% de los pacientes seguían fuera de sus actividades.
En el año 2000 se publica un estudio prospectivo, multicéntrico del sistema de
trauma de la ciudad de los Ángeles, en el cual durante 12 meses se llevó al hospital a
todo niño (<15 años) con TCE leve (13 o 14 en la ECG) y se le realizó TC de cráneo
a su ingreso, repitiéndose si se deterioraban; los resultados fueron los siguientes: el
11
27.4% tuvieron TC anormal, 19.1% tenían algún tipo de hemorragia intracraneal y
18.5% tuvieron fracturas; el 3.2% requirieron cirugía para evacuación de hematomas.
(Wang et al, 2000).
En muchos países se han diseñado, evaluado y seguido diferentes protocolos
para la clasificación y el manejo de estos pacientes. Estos protocolos, consensuados
mayoritariamente con distintas sociedades científicas, en general son refrendados por
asociaciones médicas, hospitales y sistemas de salud. Su finalidad principal es, por un
lado, detectar precozmente a aquellos pacientes que se pueden deteriorar
neurológicamente. De los protocolos publicados en los últimos diez años para
afrontar este problema, uno de los primeros fueron las denominadas "Guías Italianas".
Estas guías publicadas originalmente en 1996 en el Journal of Neurological Sciences
fueron seleccionadas, evaluadas y traducidas por el Grupo Español de
Neurotraumatología (GEN) a finales del año 2000 (Sauquillo, 2000). El GEN fue un
grupo multidisciplinario formado por anestesiólogos, neurocirujanos, médicos de
emergencias y especialistas en cuidados intensivos creado en el año 1998 a instancias
del Pan-European Advisory Board, organismo cuya misión fue la de elaborar,
diseminar y controlar el cumplimiento de guías de práctica clínica en el TCE en el
ámbito de la Unión Europea.
Las guías Italianas han sido adoptadas por diferentes sociedades científicas de
neurocirugía como la Italiana, la Argentina y la Francesa y han sido recomendadas
por la World Federation of Neurosurgical Societies. Por otra parte dos estudios han
demostrado su elevada sensibilidad. (Sauquillo, 2000).
Durante estos últimos años se han diseñado y evaluado también otros protocolos.
Entre ellos destacan las guías Escandinavas, las Canadienses y las de New Orleans en
EEUU. Las dos últimas son las más aplicadas en el continente Americano. En Europa
continental las guías desarrolladas por la Sociedad Italiana de Neurocirugía, con
pocas o ninguna modificación, son las más utilizadas. En Gran Bretaña, sin embargo,
las guías del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) tienen una mayor
difusión.
12
Las guías Italianas dividen a los pacientes con un TCE leve (puntuaciones en la
escala de Glasgow de 14 o 15) en tres grupos (Grupo 0, 1 y 2) a los que se añade un
cuarto grupo (0-1R) dependiendo de la existencia o ausencia de factores de riesgo
(coagulopatía, epilepsia, etc.). Los algoritmos son claros, sencillos de aplicar y fáciles
de implementar en centros hospitalarios de cualquier nivel.
No obstante a que existen controversias entre los grupos, el colegio americano de
cirujanos (Committee on Trauma,1990), recomienda el estudio radiológico de cráneo
en todo paciente con traumatismo craneoencefálico, antes de considerar su egreso de
la sala de urgencias, y en la mayoría de las guías mencionadas anteriormente, se
encuentra que la TC constituye un método primordial para evaluar al paciente con
TCE, incluso con un índice coste-efectividad inferior a la observación o al ingreso
hospitalario.
Una de las conclusiones resaltantes de todas las guías implementadas es que los
pacientes con puntuaciones de 13 en la Escala de coma de Glasgow (ECG) presentan
un mayor potencial de deterioro neurológico y de lesiones clínicamente relevantes en
la TC cerebral. Por lo tanto estos pacientes deben excluirse de la categoría de TCE
leve y a todos se les debe practicar una TC cerebral.
En el otro extremo (pacientes con puntuaciones de 14 o 15 en la ECG), existe un
grupo reducido pero importante de pacientes que pueden presentar deterioro del nivel
de conciencia y/o lesiones cerebrales clínicamente relevantes que pueden, en algunos
casos, requerir intervención quirúrgica.
Para cualquier especialidad involucrada en la asistencia al TCE resulta evidente
que los protocolos de actuación consensuados y con enfoque multidisciplinario son
una necesidad para el desarrollo de una práctica asistencial adecuada.
Bases Teóricas
Los traumatismos constituyen una de las causas más frecuentes de ingreso
hospitalario y el 75 % de estos pacientes, presentan traumatismo craneoencefálico
(TCE). Es más frecuente que si los niños sufren un impacto se afecte la cabeza por el
13
mayor tamaño y peso de ésta respecto al resto del cuerpo en relación con los adultos.
Es más frecuente en niños que en niñas, con una relación 2:1, y también la
mortalidad es mayor en varones.
Después del primer año de vida los traumatismos son la causa más frecuente de
mortalidad, hasta bien entrada la edad adulta. El 70 % de estas muertes son debidas al
componente craneoencefálico del trauma. En su mayoría son debidos a accidentes de
tráfico, si se consideran globalmente las situaciones en que el niño va como pasajero
del vehículo o como peatón y sufre un atropello; seguidos de las caídas (para otros
autores los más frecuentes), actividades recreativas y los traumatismos no
accidentales. Estos últimos producen la mayoría de TCE severos durante el primer
año de vida (Lam and Mackersie, 1999).
Las características epidemiológicas y fisiopatológicas de los TCE en la infancia
son diferentes según la edad y se han agrupados en tres periodos más o menos bien
diferenciados: los menores de 3 años, entre 3 y 8 años y los mayores de 9 años
(Berney et al, 1994).
Durante los primeros 3 años el SNC continúa madurando y las estructuras
craneales están cerrándose. La arborización dendrítica, la formación de conexiones
sinápticas, la mielinización y el cierre de las suturas craneales se produce durante los
primeros años de vida. A los 5 años el cerebro ya pesa el 90 % del peso de un cerebro
adulto y las estructuras óseas y los compartimentos intracraneales lo protegen lo
suficientemente de los desplazamientos bruscos. A partir de aquí estos sistemas de
protección ya son menos flexibles y son más frecuentes los hematomas y las lesiones
ocupantes de espacio como producto de un TCE. Los niños menores de un año tienen
más riesgo de TCE y una mortalidad superior que los niños mayores, aunque
globalmente la mortalidad en los niños es menor que en el adulto.
En este sentido, Casado y Serrano en 1997 aseveran que en los niños menores
de 3 años la pérdida de conciencia es poco frecuente, en comparación con niños
mayores, pero los signos de lateralización y las convulsiones precoces no son raros.
En este periodo de la vida, y especialmente durante el primer año, son característicos
los TCE no accidentales, que típicamente se manifiestan como hematomas
14
subdurales, con frecuencia bilaterales; los niños entre 3 y 8 años presentan TCE más
severos, tienen más frecuencia de deterioro del nivel de conciencia y mucha menos
incidencia de hematoma subdural. Los mayores de 8 años ya padecen TCE similares
a los de los adultos. Suelen ser más intensos y con mayor incidencia de hematomas
extradurales.
De las muertes que se producen por TCE, casi la mitad de los niños fallecen en el
lugar del traumatismo, en general se considera que por daños incompatibles con la
vida. Un 20 % mueren en las horas siguientes, debido a fallo respiratorio,
cardiocirculatorio o por hipertensión intracraneal (HIC). El tercio restante fallece días
o semanas después por HIC, infección o fallo multiorgánico (FMO).
El daño finalmente producido por TCE es debido en parte a la lesión cerebral
primaria, producto del impacto en si y por las fuerzas de aceleración-desaceleración;
y posteriormente, por la lesión cerebral secundaria, que no es más que el incremento
de la lesión inicial causado por insuficiencia respiratoria, cardiocirculatoria,
alteraciones metabólicas, HIC o infecciones.
Sobre la lesión cerebral primaria sólo se puede actuar con medidas preventivas;
son las campañas educativas, que deben ir dirigidas no sólo a los niños y los padres,
sino al resto del entorno social.
La lesión cerebral secundaria, que hay autores que han descrito que se produce
en la mayoría de los pacientes, es sobre el que se centra el tratamiento del TCE. La
isquemia cerebral, tanto en sentido global como local, y entendida como un
disbalance entre los aportes y los requerimientos de oxígeno, es la base
fisiopatológica principal del daño cerebral secundario. Los principales factores
determinantes de éste son los cambios en la tensión arterial, tanto la hipotensión
como la hipertensión, la hipoxia, la hipercapnia, la HIC, las alteraciones
hidroelectrolíticas y metabólicas, y factores añadidos como la fiebre o el dolor.
Está comprobado que la hipertensión, la hipotensión y la hipoxia empeoran el
pronóstico e incrementan la mortalidad en el TCE, y que a mayor número de
episodios hipotensivos, mayor mortalidad. Los efectos deletéreos de la hipercapnia
sobre la HIC son de todos conocidos, así como la fiebre, que incrementa el consumo
15
metabólico cerebral y las pérdidas de líquido. La hiponatremia, que es debida a un
excesivo aporte de líquidos hipoosmolares o por secreción inadecuada de hormona
antidiurética, produce edema cerebral con efectos devastadores.
Por otra parte, la hiperglucemia se ha asociado claramente a empeoramiento del
pronóstico neurológico, probablemente por producción de radicales libres y acidosis
láctica; y la hipoglucemia es dañina por la falta de substrato energético para el
cerebro. El dolor, aún cuando el paciente está inconsciente, incrementa la presión
intracraneal y se debe tratar enérgicamente.
Además, el traumatismo produce un incremento en la liberación de aminoácidos
excitatorios, como el glutamato, del que hoy se conoce su papel como neurotóxico
cuando está presente en grandes cantidades, por la exacerbada cascada enzimática
intracelular que desencadena. Todos estos factores se suman al hecho de que el
traumatismo en sí produce disminución o interrupción del aporte sanguíneo a
determinadas zonas del cerebro, lo que va a producir isquemia y edema; y
hemorragias intracraneales (hematomas epidurales, subdurales e
intraparenquimatosos).
Edema y hemorragias expanden el volumen intracraneal en un compartimiento
cerrado, alcanzando un límite sobre el que se eleva la presión intracraneal, que, si se
mantiene, tiene efectos claramente negativos sobre el pronóstico y la mortalidad del
TCE, al causar compromiso en la perfusión cerebral. Todos estos factores o
condicionantes de la lesión cerebral secundaria son sobre los que se debe centrar el
tratamiento y los cuidados del paciente con TCE, evitando, anticipándose y tratando
activamente la HIC; no sólo en el hospital, sino desde que el niño es atendido en el
lugar del traumatismo y durante su traslado.
En el manejo inicial se deben seguir las normas básicas de reanimación,
asegurando la permeabilidad de la vía aérea, manteniendo una ventilación adecuada y
una estabilidad cardiovascular. Todo ello teniendo presente la inmovilización de la
columna cervical hasta que estudios posteriores nos asesoren si existe daño de la
misma (4-5 % de los TCE) o no. Prácticamente al mismo tiempo hay que hacer una
valoración inicial del estado neurológico del niño con la escala de Glasgow (ECG)
16
(Anexo E), y en caso de niños pequeños con la escala modificada para lactantes; lo
que permite una primera clasificación del TCE en severo si obtenemos una
puntuación menor o igual a 8, moderado si está entre 9 y 12 y leve si es de 13 a 15.
Los más frecuentes son los TCE leves, que suponen hasta el 90 % de todos los
TCE en niños; pero incluso en los TCE leves pueden haber pacientes que presenten
secuelas permanentes o que fallezcan, si bien en estos casos suelen haber hallazgos
patológicos en la tomografía computarizada (TC) inicial.
El paciente con TCE leve (ECG 13) puede presentar fractura de cráneo o no.
En general estará despierto o ligeramente obnubilado, y puede manifestar cefalea o
vómitos. El TCE moderado (ECG 9-12) se manifiesta por irritabilidad, letargia,
generalmente vómitos más intensos y peor estado general. En cualquiera de los dos
casos anteriores puede asociarse signos de fractura de base de cráneo (hemotímpano,
otorrea o rinorrea de LCR, laceración del conducto auditivo externo, equímosis
periorbitaria o signo de Battle) o convulsiones. En el caso del TCE severo (ECG 8)
el nivel de conciencia estará claramente disminuido con escasa o nula respuesta a
estímulos.
El TCE menor, sin pérdida de conciencia, con exploración neurológica normal y
sin signos físicos de fractura de cráneo, puede ser observado durante 24 horas en el
Servicio de Urgencias o en el domicilio, siempre que haya una persona
suficientemente responsable y competente para hacerlo; sin ser preciso realizar
radiografía de cráneo o TC.
En cuanto a la duración de este periodo de observación las recomendaciones
parecen establecerse en una vigilancia estrecha durante 24 horas y una observación
más superficial durante varios días.
Estas consideraciones no son válidas para pacientes con daño neurológico
previo, por la imposibilidad para conocer con exactitud la exploración neurológica
basal de ellos. Idéntica referencia debe hacerse a los lactantes que no han establecido
el lenguaje, en los que se suma a su precoz desarrollo neurológico, dificultando en
gran manera la exploración. En estos casos debería ser mucho más cautelosa el alta
domiciliaria y más amplia la observación hospitalaria. Los vómitos o la cefalea,
17
mientras no sean persistentes o progresivos no se consideran de riesgo o indicativos
de patología intracraneal.
La pérdida de conciencia se ha asociado a un riesgo incrementado, aunque
pequeño (0.02-5%) de lesiones intracraneales clínicamente importantes. Aquí, la
sensibilidad de la TC para detectar dichas lesiones es mayor que la exploración
clínica por lo cual, constituye la prueba de elección en estos casos; habida cuenta de
que la mayor parte de los pacientes con radiografías de cráneo anormales no
presentan anomalías intracraneales y de que se observan lesiones intracraneales en
pacientes con radiografías normales.
Según Narayan y otros (1995), la TC se correlaciona con la morbilidad y siempre
identifica los pacientes con alto riesgo de desarrollar serias complicaciones aunque no
presenten clínica; es superior a la imagen de resonancia magnética (RM) en la etapa
aguda del TCE porque es rápida, ampliamente disponible, de bajo costo y el paciente
se puede monitorear durante todo el procedimiento. La desventaja que presenta la TC
es que con ésta es difícil detectar lesiones parenquimatosas difusas no hemorrágicas;
sin embargo, estas lesiones no requieren intervención neuroquirúrgica urgente.
En cuanto a los aspectos técnicos de la tomografía, señala Narayan y otros
(1995), que a través de una exploración de rayos X se producen imágenes detalladas
de múltiples cortes del segmento corporal a estudiar. Los cortes axiales en la cabeza,
se realizan de 3 mm de espesor desde el foramen magnum hasta la sella, seguidos por
cortes de 10 mm hasta la región supratentorial incluyendo el vértex. Todos los cortes
son angulados paralelos a la línea orbitomeatal. Las imágenes son reconstruidas por
ventanas algorítmicas en tejidos blandos, sangre y hueso. Estas densidades son
medidas en unidades Hounsfield. El rango normal para la sustancia gris es 36 a 60
UH, las medidas para la sustancia blanca son 24 a 46 UH, y dependiendo del
hematocrito, la sangre puede medir 40 a 80 UH para hematocritos de 30 a 90,
respectivamente.
Aunque no se encuentren lesiones intracraneales, en pacientes con escala de
Glasgow anormal se debe ser cauteloso y valorar una vigilancia hospitalaria hasta que
se restaure un nivel de conciencia normal. Se ha encontrado que los niños presentan
18
un intervalo de tiempo para desarrollar edema cerebral difuso, mayor que los adultos
(> 12 h). (Lobato y otros, 2005).
Los pacientes de cualquier grado de TCE que presenten cefalea o vómitos
persistentes o progresivos, signos de deterioro neurológico, de fractura deprimida o
de fractura de base de cráneo deben someterse a una TC y ser ingresados para
vigilancia. La TC también debe considerarse en pacientes con TCE que vayan a
precisar anestesia general por otra causa.
Los pacientes con TCE moderado deben ser ingresados en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) porque tiene riesgo de deterioro neurológico y precisar
medidas de soporte vital. Son normas básicas la elevación de la cabecera de la cama
30º, la alineación cabeza-cuello-tórax, adecuado tratamiento del dolor y los vómitos,
el mantenimiento de una normovolemia, y normotermia y tratamiento de las
convulsiones.
En condiciones idóneas, en el TCE severo el niño debe ser intubado con
monitorización de la oximetría de pulso, fracción espirada de CO2, y pO2 y pCO2
transcutánea si es posible. Es preciso además una monitorización hemodinámica
estrecha (presión venosa central y presión arterial invasiva) y se debe instaurar la
medición continua de la presión intracraneal (PIC) así como la medición de la
saturación venosa de O2 del bulbo de la yugular que puede ser de gran ayuda.
Lamentablemente, en nuestro hospital, estos dos últimos procedimientos
mencionados no se cumplen rutinariamente en el paciente con TCE severo.
Con todo esto, el objetivo está en mantener al paciente bien oxigenado,
normoventilado, en situación de normovolemia, normotenso, con una PIC por debajo
de 20 mm de Hg, una presión de perfusión cerebral (PIC - presión arterial media)
entre 60-70 mm de Hg y una adecuada diuresis. A lo anterior se suma una correcta
analgesia y control de las convulsiones, pues el dolor y las convulsiones son dos
factores potenciadores de la HIC.
Por otra parte, la utilidad de los corticoides sigue siendo controvertida. En caso
de HIC restringir líquidos manteniendo una osmolaridad plasmática entre 300-330
mOsm/L sin deshidratación clínica (deshidratación euvolémica). Si hay HIC usar
19
manitol, furosemida y/o suero salino hipertónico para disminuir la PIC, recurriendo a
la hiperventilación sólo con carácter puntual y controlado (pCO2 entre 25-30 mm de
Hg) si es preciso.
Además, se ha demostrado que es útil la monitorización electroencefalográfica
de los traumatismos craneoencefálicos severos para la detección precoz de crisis y
mejor tratamiento de las mismas. En relación al electroencefalograma se tiene que es
el registro y evaluación de los potenciales eléctricos generados por el cerebro y
obtenidos por medio de electrodos situados sobre la superficie del cuero cabelludo.
(Delamónica, 1984). El EEG representa la única actividad biológica conveniente para
el monitoreo no invasivo de la función del cerebro. (Ucles et al, 2001).
El tejido nervioso presenta como una de sus funciones básicas la capacidad de
generar potenciales eléctricos que son la base de la excitabilidad del organismo. Un
fragmento de tejido cortical aislado es asiento de actividad eléctrica espontánea. Esta
actividad se caracteriza por salvas de ondas lentas sobre las que se superponen ritmos
rápidos.
La actividad bioeléctrica cerebral puede captarse por diversos procedimientos,
sobre el cuero cabelludo, en la base del cráneo, en el cerebro expuesto y en
localizaciones cerebrales profundas.
Para captar la señal se utilizan diferentes tipos de electrodos:
1. Electrodos superficiales: Se aplican sobre el cuero cabelludo
2. Electrodos basales: Se aplican en la base del cráneo sin necesidad de
procedimiento quirúrgico.
3. Electrodos quirúrgicos: Para su aplicación es precisa la cirugía y pueden ser
corticales o intracerebrales.
El EEG registra cuatro tipos de bandas:
1. Las bandas alfa (poseen ondas con frecuencias entre 8 y 13 Hz. Se registran en
sujetos normales despiertos, sin ninguna actividad y con los ojos cerrados,
localizándose sobre todo en la zona occipital; su amplitud está comprendida entre 20
y 200 μV.
20
2. Las bandas Beta (poseen ondas con frecuencias entre 14 y 30 Hz, aunque
pueden llegar hasta los 50 Hz; se registran fundamentalmente en las regiones parietal
y frontal.
3. Las bandas Theta (poseen ondas con frecuencias entre 4 y 7 Hz y se presentan
en la infancia aunque también pueden presentarlas los adultos en períodos de stress
emocional y frustración. Se localizan en las zonas parietal y temporal.
4. Las bandas Delta (poseen ondas con frecuencias inferiores a 3,5 Hz y se
presentan durante el sueño profundo, en la infancia y en enfermedades orgánicas
cerebrales de consideración. (Delamónica, 1984).
Después de un traumatismo craneoencefálico pueden hallarse en el EEG, tanto
alteraciones generalizadas como focales. Las anomalías generalizadas guardan
relación con el traumatismo y con la gravedad del caso clínico. La más leve
consistiría en una reducción de la frecuencia del ritmo alfa. Este signo suele
desaparecer gradualmente en los registros seriados, hasta que los trazados se
normalizan. (Courjon and Scherzer, 1972). Si persiste una perturbación de la
conciencia puede hallarse actividad delta, irregular y ampliamente difundida a ambos
hemisferios.
En este sentido, Kane et al (1998), señalan que los hallazgos en el EEG están en
función de la presencia de fractura ósea, el nivel de conciencia y las lesiones
parenquimatosas relacionadas con el traumatismo, como edema cerebral, hematoma
subdural, extradural o intraparenquimatoso y contusión. La combinación de estos
elementos origina diversas alteraciones en la actividad cortical Si el trauma ha sido
suficientemente severo como para producir una muerte cerebral, puede hallarse un
registro isoeléctrico (silencio electrocerebral). Esto es raro como también lo es la
presencia de un coma severo con ritmo alfa no reactivo, en caso de lesiones bajas del
tronco cerebral. Asimismo puede encontrarse una actividad rápida generalizada (beta
generalizada). (Delamónica, 1984).
La presencia de paroxismo punta-onda, que no es común en los adultos, puede
ocurrir en los niños.
21
Las alteraciones focales o unilaterales pueden ser variadas y hallarse como único
signo o asociadas a alteraciones difusas, lo cual depende de la severidad del
traumatismo y del cuadro clínico. Otros hallazgos consisten en variaciones
unilaterales del ritmo alfa, como reducción de la frecuencia de un lado o depresión
unilateral del voltaje, o focos de ondas lentas, delta, que generalmente se sitúan en
regiones temporales en los adultos y en los niños y adolescentes predominan en áreas
occipitales. (Delamónica, 1984).
En otro orden de ideas, existen datos de que la hipotermia moderada (Tª
superficial 32-34 ºC) puede limitar la lesión cerebral secundaria, por lo que
podríamos beneficiarnos de su uso. Las nuevas líneas de actuación van dirigidas hacia
el concepto de neuroprotección.
Se debe considerar el tratamiento quirúrgico en caso de: fractura con depresión
de los huesos del cráneo, fractura ósea abierta, hematoma epidural o hematoma
subdural. En ocasiones se valorará la posibilidad de acceder a algún hematoma
parenquimatoso. Y está recobrando su auge la craneotomía descomprensiva como
medida de control de la HIC en el edema cerebral postraumático resistente al
tratamiento.
El diagnóstico y tratamiento del paciente pediátrico con TCE,
independientemente de la severidad, debe ser juicioso y esmerado, apropiado a las
condiciones individuales, teniendo presente las devastadoras consecuencias que un
manejo inadecuado puede acarrear en un cerebro aún en desarrollo.
Bases Legales
Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999)
Artículo 46
Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física,
psíquica y moral; en consecuencia:
22
… 3. Ninguna persona será sometida sin su libre consentimiento a
experimentos científicos, o a exámenes médicos o de laboratorio,
excepto cuando se encontrare en peligro su vida o por otras
circunstancias que determine la ley. 32
Artículo 78
Los niños, niñas y adolescentes son sujetos plenos de derecho y estarán
protegidos por la legislación, órganos y tribunales especializados, los
cuales respetarán, garantizarán y desarrollarán los contenidos de esta
Constitución, la Convención sobre los Derechos del Niño y demás
tratados internacionales que en esta materia haya suscrito y ratificado la
República. El Estado, las familias y la sociedad asegurarán, con
prioridad absoluta, protección integral, para lo cual se tomará en cuenta
su interés superior en las decisiones y acciones que les conciernan. El
Estado promoverá su incorporación progresiva a la ciudadanía activa y
creará un sistema rector nacional para la protección integral de los
niños, niñas y adolescentes.
Artículo 85
El financiamiento del sistema público de salud es obligación del
Estado, que integrará los recursos fiscales, las cotizaciones obligatorias
de la seguridad social y cualquier otra fuente de financiamiento que
determine la ley. El Estado garantizará un presupuesto para la salud que
permita cumplir con los objetivos de la política sanitaria. En
coordinación con las universidades y los centros de investigación, se
promoverá y desarrollará una política nacional de formación de
profesionales, técnicos y técnicas y una industria nacional de
producción de insumos para la salud. El Estado regulará las
instituciones públicas y privadas de salud.
Artículo 109
El Estado reconocerá la autonomía universitaria como principio y
jerarquía que permite a los profesores, profesoras, estudiantes,
egresados y egresadas de su comunidad dedicarse a la búsqueda del
conocimiento a través de la investigación científica, humanística y
tecnológica, para beneficio espiritual y material de la Nación. Las
universidades autónomas se darán sus normas de gobierno,
funcionamiento y la administración eficiente de su patrimonio bajo el
control y vigilancia que a tales efectos establezca la ley. Se consagra la
autonomía universitaria para planificar, organizar, elaborar y actualizar
los programas de investigación, docencia y extensión. Se establece la
23
inviolabilidad del recinto universitario. Las universidades nacionales
experimentales alcanzarán su autonomía de conformidad con la ley.
Artículo 110
El Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la tecnología, el
conocimiento, la innovación y sus aplicaciones y los servicios de
información necesarios por ser instrumentos fundamentales para el
desarrollo económico, social y político del país, así como para la
seguridad y soberanía nacional. Para el fomento y desarrollo de esas
actividades, el Estado destinará recursos suficientes y creará el sistema
nacional de ciencia y tecnología de acuerdo con la ley. El sector
privado deberá aportar recursos para los mismos. El Estado garantizará
el cumplimiento de los principios éticos y legales que deben regir las
actividades de investigación científica, humanística y tecnológica. La
ley determinará los modos y medios para dar cumplimiento a esta
garantía.
Código de Deontología Médica (1985).
TITULO II: Capítulo Primero. Deberes Generales de los Médicos
Artículo 1. “El respeto a la vida y a la integridad de la persona
humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del
bienestar social, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial
del médico”.
Artículo 2
El médico debe considerar como una de sus obligaciones
fundamentales el procurar estar informado de los avances del
conocimiento médico. La actitud contraria no es ética, ya que
limita en alto grado su capacidad para suministrar al paciente la
ayuda requerida.
Artículo 3. “En el ejercicio de sus obligaciones profesionales, el
médico no hará distinción por razones de religión, nacionalidad o raza, ni
por adhesión a partido o posición social”.
24
Artículo 15.
El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados.
Pedirá su consentimiento para aplicar los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos que considere indispensables y que
puedan afectarlo física o psíquicamente. Se entiende por riesgos
injustificados aquellos a los cuales sea sometido el paciente y que
no correspondan a las condiciones clínicopatológicas del mismo.
De las Publicaciones Científicas
Artículo 181.
Todo médico está en la obligación de comunicar y discutir sus
experiencias, el producto de su investigación y en general su
producción científica, dentro del ambiente de las instituciones
médicas que corresponden a su campo de acción y de solicitar la
publicación de sus trabajos en los órganos informativos de carácter
médico. Toda discrepancia debe ser discutida en estos ambientes,
evitando que su difusión al público pueda provocar errores de
interpretación, confusión de ideas, desconfianza sobre
determinados regímenes o alarma no justificada sobre difusión de
enfermedades o empleo de nuevos métodos diagnósticos y
terapéuticos.
De la Investigación en los Seres Humanos
Artículo 191.
La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados
principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no está
precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La
investigación clínica es permisible cuando es realizada y
supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede
efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción
con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona.
25
Artículo 194
El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del
experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento. En
caso de incapacidad legal o física el consentimiento debe obtenerse
por escrito del representante ilegal del paciente y a falta de éste, de
su familiar más cercano y responsable.
Artículo 199
Los niños no deben ser sometidos a investigaciones que pueden,
igualmente, ser realizadas en personas adultas. De cualquier
manera su participación es indispensable para la investigación de
las enfermedades propias de la infancia y de aquellas condiciones
a las cuales los niños son particularmente susceptibles. Se
considera imprescindible el consentimiento de los padres o del
representante legal, dado por escrito, luego de pormenorizada
explicación de los objetivos del experimento y de los riegos o
molestias.
Artículo 203
La revisión de los protocolos de investigación y la autorización
para su ejecución debe ser realizada por los Comités
Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras,
clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos
especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar
un consentimiento válido.
Ley del Ejercicio de la Medicina (1982)
Capítulo I: Disposiciones Generales
Artículo 1. “El ejercicio de la medicina se regirá por las disposiciones
de la presente Ley y de su Reglamento”.
Artículo 2
A los efectos de esta Ley, se entiende por ejercicio de la medicina
la prestación, por parte de profesionales médicos, de servicios
encaminados a la conservación, fomento, restitución de la salud y
26
rehabilitación física o psico-social de los individuos y de la
colectividad; la prevención diagnóstico y tratamiento de las
enfermedades; la determinación de las causas de muerte; el peritaje
y asesoramiento médico-forense así como la investigación y
docencia clínicas en seres humanos.
Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente (1998)
Titulo I
Artículo 41
Derecho a la Salud y a Servicios de Salud. Todos los niños y
adolescentes tienen derecho a disfrutar del nivel más alto posible
de salud física y mental. Asimismo, tienen derecho a servicios de
salud, de carácter gratuito y de la más alta calidad, especialmente
para la prevención, tratamiento y rehabilitación de las afecciones a
su salud.
Parágrafo Primero: El Estado debe garantizar a todos los niños y
adolescentes acceso universal e igualitario a planes, programas y
servicios de prevención, promoción, protección, tratamiento y
rehabilitación de la salud. Asimismo, debe asegurarles
posibilidades de acceso a servicios médicos y odontológicos
periódicos, gratuitos y de la más alta calidad.
Parágrafo Segundo: El Estado debe asegurar a los niños y
adolescentes que carezcan de medios económicos, el suministro
gratuito y oportuno de medicinas, prótesis y otros recursos
necesarios para su tratamiento médico o rehabilitación.
Artículo 42
Responsabilidad de los Padres, Representantes o Responsables en
Materia de Salud. Los padres, representantes o responsables son
los garantes inmediatos de la salud de los niños y adolescentes que
se encuentren bajo su patria potestad, representación o
responsabilidad. En consecuencia, están obligados a cumplir las
instrucciones y controles médicos que se prescriban con el fin de
velar por la salud de los niños y adolescentes.
27
Operacionalización de las Variables
Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores
EDAD POR GRUPO
ETARIO
SEXO
HALLAZGOS
TOMOGRÁFICOS
Tiempo transcurrido
desde el nacimiento hasta la fecha en la
que se recoge la muestra, de
acuerdo a grupos ya establecidos
Características
fenotípicas que
determinan la condición de
femenino o
masculino
Examen que estudia la
anatomía cerebral a través de
imágenes radiológicas de
cortes o secciones del mismo.
Cronológica
Lactante Mayor:
- 1 a 2 años Preescolar:
- 2 a 5 años
Escolar: - 6 a 11 años
Adolescente:
-12 a 15 años
FENOTÍPICA
- Femenino
- Masculino
ESTRUCTURAS
FISIOLÓGICAS
(PRESENCIA O
AUSENCIA)
LESIONES
CONDICIONES
ACOMPAÑANTES
Referida por el
paciente o su
representante al momento de tomar los
datos con el
instrumento
POSICIÓN
TAMAÑO
ESPACIOS DE
LÍQUIDO
HEMATOMA
SUBDURAL
HEMATOMA
EPIDURAL
CONTUSIÓN
HEMORRÁGICA
HEMORRAGIA
INTRAVENTRICULAR
LESIONES
HEMORRÁGICAS
ASOCIADAS A LESIÓN
AXONAL DIFUSA
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
HIPERTENSIÓN
ENDOCRANEANA
HERNIAS
CEREBRALES
COMPROMISO DE
ESTRUCTURAS
VASCULARES DE LA
BASE DEL CRANEO
Hematoma del
cuerpo calloso
Hematoma
Capsular
Hemorragia
Intraventricular
28
Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores
HALLAZGOS
ELECTROENCEFA-
LOGRAFICOS
Registro de la
actividad eléctrica de las neuronas
manifestadas por
potenciales eléctricos generados por
el cerebro y
obtenidos por medio de electrodos
situados sobre la
superficie del cuero cabelludo
1. Normal.
. Vigilia.
. Sueño
2. Anormal: Cuando
existe alguna alteración
en uno o varios indicadores. Puede ser de
Vigilia o Sueño
- Específico: Término usado para designar la
alta
correlación entre un patrón
electroencefalográfico y
una entidad clínica determinada. Se usa para
patrones paroxísticos.
Usualmente indica alteraciones de carácter
epileptiforme
(relacionadas a epilepsia).
- Inespecífico: Usado para designar alguna
alteración que indica
disfunción pero no puede correlacionarse con una
entidad clínica en
específico. Son alteraciones no
epileptiformes.
Frecuencia: Número de
ciclos completos de una actividad rítmica que ocurre en un
segundo. (unidad es el Hertz). Tipos:
- Alfa: Frecuencias de 8 a 13 Hertz. Banda predominante en
escolares.
- Beta: Frecuencias mayores de 13 Hertz. Banda de las actividades
rápidas cerebrales y
extracerebrales. - Theta: Frecuencias de 4 a 7 Hertz.
Banda predominante en
preescolares. - Delta: Frecuencias menores de 4
Hertz. Banda predominante en
Lactantes y durante el sueño en todas las edades.
2. Voltaje: Amplitud de las ondas. Se
mide en microvoltios (V). 3. Simetrías: Cuando existe similitud
de amplitud y/o
frecuencia entre áreas homólogas encefálicas.
4. Marcadores de Maduración:
Grafoelementos con características de simetría y sincronía
que permiten evaluar maduración
cerebral. Son las Ondas del Vértex y los Husos
del Sueño.
5. Foco: Región bien
circunscrita del cráneo, corteza
cerebral o parénquima cerebral que muestra una actividad
electroencefalográfica
determinada. 6. Generalizado: Actividad
Electroencefalográfica que ocurre
simultáneamente en todas las regiones de la cabeza. Se aplica a la actividad
paroxística.
7. Paroxismo: Cambio brusco y transitorio de la actividad de base,
localizado o generalizado,
constituido por una o más ondas que alcanzan su voltaje máximo.
8. Punta. Grafoelemento de 20 a 80
milisegundos de duración de forma afilada.
9. Onda Aguda: Grafoelemento
de 80 a 200 milisegundos de duración, de forma afilada.
10. Polipuntas: Complejos constituidos por dos o máspuntas, más
o menos rítmicas, de
duración variable y de voltaje
generalmente mayor de 75 V.
10. Ondas Lentas: Ondas con
duración mayor de 200 Milisegundos.
29
Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores
HALLAZGOS
CLÍNICOS
Examen Físico del paciente
con énfasis en la esfera neurológica
Estado de Conciencia
Signos y síntomas
acompañantes
Cráneo
Columna
Nervio Craneano:
I
II
III, IV Y VI
V
VII
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW
CEFALEA
VÓMITOS
CONVULSIONES
ALTERACIONES DE
LA MEMORIA
ASPECTO
DEFORMACIONES
DOLOR
HEMATOMAS
LACERACIONES
PERÍMETRO
CEFÁLICO
ASPECTO
DEFORMIDADES
HEMATOMAS
LACERACIONES
OLFATO POR CADA
FOSA NASAL
VISION
FONDO DE OJO
PTOSIS PALPEBRAL
PUPILAS
REFLEJOS PUPILARES
MOVIMIENTOS
OCULARES
SENSIBILIDAD
REFLEJO CORNEAL
REFLEJO
MANDIBULAR
MASETERO
SIMETRÍA FACIAL
DESVIACIÓN DE
RASGOS FACIALES
30
Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores
VIII
IX Y X
XI
XII
Reflejos miotáticos
Sistema Motor
Somático
Sensibilidad
Reflejos Superficiales
CIERRE PALPEBRAL
GUSTO
OIDO DERECHO
OIDO IZQUIERDO
NISTAGMO
ASCENSO DEL
PALADAR
REFLEJO NAUSEOSO
MUSCULO TRAPECIO
MUSCULO
ESTERNOCLEIDO
MASTOIDEO
TROPISMO DE LA
LENGUA
MOVIMIENTOS DE LA
LENGUA
PRESENTES
NORMALES
EXALTADOS
DISMINUIDOS
FASCICULACIONES
TEMBLOR
FUERZA MUSCULAR
MOVIMIENTOS
INVOLUNTARIOS
DOLOR
TEMPERATURA
VIBRACIÓN
TÁCTIL
DISCRIMINACIÓN DE
DOS PUNTOS
SENTIDO POSTURAL
CUTÁNEO
ABDOMINALES
PLANTARES
31
Variables Definición Operacional Dimensiones Indicadores Subindicadores
Cerebelo
TONO
COORDINACIÓN
PRUEBA DE
ROMBERG
PRUEBAS
CEREBELOSAS
32
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se trata de un estudio descriptivo transversal, en el que se evaluaron pacientes de
1 a 15 años de edad, con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico, que
ingresaron al Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga” (HUPAZ)
de Barquisimeto, estado Lara, en el periodo Agosto 2009 a Noviembre 2009, a
quienes se les realizó Electroencefalograma y Tomografía de Cráneo.
Población y Muestra
Población
Pacientes con edades comprendidas entre los 1 y los 15 años, hospitalizados
en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, durante el lapso Agosto 2009-
Noviembre 2009 con diagnóstico de Traumatismo Craneoencefálico.
Muestra
La muestra fue intencional, constituida por los pacientes con edades
comprendidas entre los 1 y los 15 años, hospitalizados por Traumatismo
Craneoencefálico en el Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, durante el
lapso Agosto 2009-Noviembre 2009. Atendiendo a la estadística de los años
previos a este estudio (años 2007 y 2008), se tiene que mensualmente se
hospitalizan por esta causa a 57 pacientes en promedio por lo cual se estima que
33
la población en el lapso del estudio es de 228 pacientes, el cálculo de la muestra
se realizó a través de la siguiente fórmula estadística (De los Santos, S. 2008):
Donde “N” es el tamaño de la población
“” es el valor del error tipo 1
“z” es el valor del número de unidades de desviación
estándar para una prueba de dos colas con una zona de
rechazo igual a alfa.
“0.25” es el valor de p2 que produce el máximo valor de error
estándar, esto es p = 0.5
“n” es el tamaño de la muestra.
El valor que se toma para el error alfa, es del 5 % (0.05) con un nivel de
confianza de 95 % (0.95) lo que equivale a un valor de z de 1.959963985 (a nivel
práctico 1.96).
Aplicando la fórmula se obtuvo un tamaño de la muestra de 143 pacientes.
Criterios
De Inclusión
1. Edad comprendida entre 1 y 15 años.
2. Pacientes que ingresen al HUPAZ por traumatismo
craneoencefálico.
34
De Exclusión
1. Pacientes con antecedentes de patologías previas de Sistema
Nervioso (SN) como convulsiones, epilepsia, retardo mental,
malformaciones del SN, derivaciones ventriculoperitoneales, o con
electroencefalogramas previos anormales.
2. Antecedentes de traumatismo craneoencefálico en los tres
meses previos a la patología actual.
Diseño de la Investigación
Se solicitó permiso por escrito al Jefe del Servicio de Neuropediatría del
Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”, para realizar el presente
trabajo de investigación. Se elaboró una Historia Clínica Neurológica por la
investigadora donde se incluyeron los datos de identificación para cada paciente
(nombre, edad, sexo, fecha de nacimiento, procedencia, número de historia), examen
físico general y neurológico, tratamiento recibido, evolución, hallazgos en la TC y el
EEG. (Anexo B)
Se elaboró el consentimiento informado por escrito firmado por los padres o
representantes del paciente que participaron en el estudio, por la investigadora y por
un testigo. (Anexo C). Asimismo, se hizo el asentimiento informado firmado por el
paciente mayor de 12 años, por la investigadora y un testigo. (Anexo D)
Se realizó a cada paciente el estudio de EEG en el laboratorio de
Electroencefalografía del Servicio de Neuropediatría, entre el primer al décimo día
del traumatismo, en el equipo convencional de 8 canales marca Nihon-Khoden o
digital de 21 canales marca Neuronic, el cual fue interpretado por la investigadora
con la tutoría de la Dra. Ivelise Seitiffe de Herrera, médica electrofisióloga que
labora en la unidad de Neuropediatría. Igualmente, se le realizó a cada paciente del
estudio, una tomografía de cráneo, en el servicio de tomografía del Hospital
Universitario “Antonio María Pineda” (HUAMP) o en el Centro de Alta Tecnología
35
“La Pastora” de la misión Barrio Adentro; dicha imagen fue evaluada por los
Médicos Radiólogos adscritos al HUAMP, por la investigadora y por la tutora. Las
tomografías se realizaron en el lapso del primer día del traumatismo hasta 48 horas
posterior al mismo.
Se seleccionaron los estudios normales y anormales, se reportaran los hallazgos
encontrados y diagnósticos sugeridos.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
El instrumento que se utilizó fue una Historia Clínica Neurológica estructurada
que incluía datos de identificación del paciente, fecha, hora y circunstancias del
traumatismo craneoencefálico, examen físico y neurológico detallado, tratamiento,
evolución, hallazgos del EEG y la TC de cráneo, complicaciones, días de
hospitalización, diagnósticos de egreso.
Técnica de Procesamiento y Análisis de Datos
Los datos fueron presentados en cuadros y gráficos con frecuencia y porcentaje;
procesado con software estadístico SPSS para Windows, versión 11.5, analizándoles
a través de estadísticos descriptivos.
36
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
La muestra quedó constituída por 147 pacientes que ingresaron al Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”, en el período del estudio. Dos pacientes
fallecieron durante la hospitalización.
Cuadro 1
Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo. Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 28 19.0
Masculino 119 81.0
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
37
SEXO
SEXO
masculinofemenino
Porc
enta
je
100
80
60
40
20
0
81
19
Fuente: Datos propios
Gráfico 1. Distribución de los Pacientes Estudiados según el Sexo. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
En cuanto a la distribución de la muestra según el sexo, se observa que hubo una
mayor frecuencia de pacientes del sexo masculino, representando éstos el 81%, frente
a un 19% de pacientes del sexo femenino.
38
grupo etario
grupo etario
adolescentes
escolares
preescolares
lactantes mayores
Po
rce
nta
je
40
30
20
10
0
33
18
2424
Fuente: Datos propios
Gráfico 2. Distribución de los Pacientes Estudiados según el Grupo Etario. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
El mayor porcentaje de pacientes corresponde al grupo etario de los adolescentes
(33%), lactantes mayores y preescolares comparten la misma frecuencia (24%),
siendo los escolares quienes tuvieron el menor número de casos.
39
Cuadro 2
Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Frecuencia Porcentaje
Iribarren 109 74.1
Palavecino 2 1.4
Simón Planas 3 2.0
Jiménez 4 2.7
Andrés Eloy Blanco 7 4.8
Urdaneta 2 1.4
Morán 3 2.0
Crespo 4 2.7
Yaracuy 11 7.5
Portuguesa 2 1.4
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
40
procedencia
portuguesa
yaracuy
crespo
morán
urdaneta
andrés eloy blanco
jiménez
simón planas
palavecino
iribarren
Fuente: Datos propios
Gráfico 3. Procedencia de los Pacientes Estudiados. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
El mayor porcentaje de pacientes procedía del municipio Iribarren del estado
Lara (74,1%). Procedentes del estado Yaracuy se hospitalizaron a 11 pacientes que
corresponden a un 7,5%; porcentaje este que se encuentra por encima del resto de los
municipios del estado Lara.
41
causas del traumatismo
ca
usa
s d
el tr
au
ma
tism
o
caída de sus pies
accidentes de tránsi
caídas
traumatismo con obje
choque de cabezas
patada de equino
herida por arma de f
Porcentaje
6050403020100
6
8
29
50
Fuente: Datos propios
Gráfico 4. Causa del Traumatismo Craneoencefálico. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
La causa más frecuente en la producción de los TCE fue accidentes de tránsito,
teniendo que por arrollamiento o colisión de vehículos se presentan 60 casos (40%),
por accidentes en motocicleta 6 casos, caída de vehículo en marcha 7 casos,
representando en conjunto un 50 % del total. La otra causa más observada fueron las
caídas en un 29% de los casos (de la cama en un 15%, de bicicleta o patineta en un
7%, de una altura considerable como pared, platabanda o árbol en un 4% y de
vehículo detenido 3%.)
42
Cuadro 3
Tipo de Traumatismos según la Escala de Coma de Glasgow. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Tipo de TRM* Frecuencia Porcentaje
Leve 69 46.9
Moderado 19 12.9
Grave 59 40.1
Total 147 100.0
*Leve= Glasgow de 13 a 15 puntos
Moderado= Glasgow de 9 a 12 puntos
Grave= Glasgow ≤ 8 puntos
Fuente: Datos propios
El traumatismo leve se presentó con una frecuencia del 46.9%, el moderado en
13% de los casos y en un 40% de los mismos fue grave.
43
Cuadro 4
Síntomas Referidos por el Paciente o sus Familiares al Momento del Ingreso y/o
Durante la Hospitalización. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
Síntoma Frecuencia Porcentaje
Asintomático 3 2.0
Pérdida de conciencia + de 5 min 53 36.1
Vómitos y/o mareos 10 6.8
Alteración de conducta 8 5.4
Convulsión 31 21.1
Pérdida de conciencia y alteración de conducta 36 24.5
Cefalea 2 1.4
Vómito, desorientación, lenguaje incoherente 4 2.7
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
El síntoma referido con más frecuencia fue la pérdida de la conciencia por más
de 5 minutos (36.1%), seguido éste de pérdida de la conciencia más alteración de la
conducta (agresividad, desorientación, insomnio o hipersomnia, hiperactividad) con
un 24.5%. 31 pacientes sufrieron convulsión luego del traumatismo, representando un
21.1% de los casos.
44
ex. físico
ex. físico
con alteraciónnormal
Po
rce
nta
je
100
80
60
40
20
0
91
9
Fuente: Datos propios
Gráfico 5. Distribución de los Pacientes Estudiados según Presencia o no de
Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Al examen físico se encontraron alteraciones en el 91% de los casos, siendo
normal sólo en el 9% de los mismos.
45
Cuadro 5
Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del Estudio. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Hallazgos Clínicos Frecuencia Porcentaje
Normal 13 8.8
Hematoma subgaleal o en cara 61 41.5
Convulsión 5 3.4
Reblandecimiento + otorragia 5 3.4
Escoriaciones 2 1.4
Alteración de la conducta 2 1.4
Paresia o plejía 2 1.4
Alteraciones pupilares 16 10.9
Alteración de otros nervios craneanos 2 1.4
Reblandecimiento craneano 7 4.8
Pérdida de habilidades adquiridas 3 2.0
Pérdida de habilidades + paresia o plejía 17 11.6
Pérdida de habilidades adquiridas
+hemiparesia+oftalmoplejía 12 8.2
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
46
ha
llazg
os c
lín
ico
s
normal
hematoma subgaleal o
convulsión
reblandecimiento + o
escoriaciones
alteración de la con
paresia o plejía
alteraciones pupilar
alteración de otros
reblandecimiento cra
PHA+ focalización
Porcentaje
50403020100
22
5
11
41
9
Fuente: Datos propios
Gráfico 6. Hallazgos Clínicos Encontrados en los Pacientes del Estudio. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Se encontraron múltiples hallazgos clínicos, el más frecuente fue el hematoma
subgaleal o en cara en un 41% de los casos. Un porcentaje no despreciable de
pacientes presentaron una combinación de signos relevantes como son pérdida de
habilidades adquiridas más paresia o plejía (12%) o pérdida de habilidades adquiridas
más paresia o plejía, más oftalmoplejía (8%), esto sumado a un 2% de pacientes que
presentaron como hallazgo sólo pérdida de habilidades adquiridas, se representan en
el gráfico como un 22%. Destacan además, las alteraciones pupilares (11%) y el
reblandecimiento craneano (5%).
47
Cuadro 6
Distribución de los Pacientes según la Severidad del Traumatismo y la Presencia o no
de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
Examen Físico
Severidad del TRM según escala de Glasgow
Leve Moderado Grave
Normal 13
Con alteración 56 19 59
Fuente: Datos propios
48
ex. físico normal
ex. físico con alteración
Filas
severidad de trm s egún esc ala de g lasgow leve
severidad de trm s egún esc ala de g lasgow moderado
severidad de trm s egún esc ala de g lasgow grave
Columnas
0.00
20.00
40.00
60.00V
alo
res
Fuente: Datos propios
Gráfico 7. Distribución de los Pacientes según la Severidad del Traumatismo y la
Presencia o no de Alteraciones al Examen Físico. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
El examen físico fue anormal en la mayoría de los pacientes del estudio,
resultando normal sólo en 13 pacientes con traumatismo leve (19%).
49
Cuadro 7
Distribución de los pacientes estudiados según la severidad del traumatismo y los
hallazgos al examen físico. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”.
Barquisimeto 2009.
Hallazgos clínicos
Severidad del TCE según escala de
Glasgow
leve moderado grave
Normal 13
Hematoma subgaleal o en cara
45
10
6
Convulsión
3
2
Reblandecimiento + Otorragia
5
Escoriaciones
2
Alteración de la conducta
2
Paresia o plejía
2
Alteraciones pupilares
16
Alteración de otros nervios
craneanos
2
Reblandecimiento craneano
4
3
PHA+ Focalización
2
30
Fuente: Datos propios
En los pacientes con TCE grave, se encontró con mayor frecuencia (51% de
los casos) el hallazgo clínico de pérdida de habilidades adquiridas acompañado de
algún signo de focalización neurológica (paresia, plejía y/u oftalmoplejía) y también
presentaron alteraciones pupilares en un 27% de los casos.
Es importante notar que 3 pacientes con TCE leve, presentaron convulsión
(4,3%).
50
tomografía
tomografía
anormalnormal
Po
rce
nta
je
80
60
40
20
0
71
29
Fuente: Datos propios
Gráfico 8. Distribución de los Pacientes Estudiados según Resultado de Tomografía.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
La tomografía resultó normal en un 29% de los casos (42 pacientes) y presentó
alteraciones en un 71% de ellos (105 pacientes).
51
Cuadro 8
Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y la
Presencia de Hallazgos Anormales en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
TC
Severidad de TRM según escala de Glasgow
Leve Moderado Grave
Normal 40 2
Anormal 29 17 59
Fuente: Datos propios
52
tomografía normal
tomografía anormal
Filas
severidad de trm s egún es cala de g lasgow leve
severidad de trm s egún es cala de g lasgow moderado
severidad de trm s egún es cala de g lasgow grave
Columnas
0.00
20.00
40.00
60.00
Val
ores
Fuente: Datos propios
Gráfico 9. Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del
Traumatismo y la Presencia o no de Hallazgos en la Tomografía de
Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto
2009.
Se evidencia que la tomografía fue anormal en 29 pacientes con traumatismo
leve (42% de los casos), en los pacientes con traumatismo moderado sólo en un 10%
de los casos la tomografía fue normal, y en los que sufrieron traumatismo grave el
estudio tomográfico presentó anormalidad en todos los casos.
53
Cuadro 9
Hallazgos Tomográficos Encontrados en los Pacientes Estudiados. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Hallazgos Tomográficos Frecuencia Porcentaje
Normal 42 28.6
Hematoma intracraneano 15 10.2
Hemorragia intracraneal 9 6.1
Edema cerebral 12 8.2
Fractura de cráneo 15 10.2
Edema+fractura+hemorragia
y/o hematoma
54 36.7
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
54
Hallazgos Tomográficos
Ha
llazg
os T
om
og
ráfico
s
normal
hematoma intracranea
hemorragia intracran
edema cerebral
fractura de cráneo
edema+fractura+hemor
Porcentaje
403020100
37
10
8
6
10
29
Fuente: Datos propios
Gráfico 10. Hallazgos Tomográficos Observados en los Pacientes del Estudio.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Un 37% de los pacientes presentó en la tomografía: edema, fractura de cráneo y
hematoma o hemorragia, 10% de ellos presentó fractura de cráneo únicamente. Como
hematoma intracraneano se consideró al hematoma subdural o epidural y al
hematoma intracerebral (lesiones parenquimatosas como contusiones y hematomas) y
se observaron en 10% de los casos. Otro 6% presentó sólo hemorragia intracraneana
(donde se incluye la hemorragia subaracnoidea, y la hemorragia ventricular) y un 8%
edema cerebral. En 29% de los pacientes, la tomografía resultó normal.
55
Cuadro 10
Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y los
Hallazgos Encontrados en la Tomografía de Cráneo. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Hallazgos Tomográficos
Severidad del TCE según escala de Glasgow
Leve Moderado Grave
Normal 40 2
Hematoma intracraneano 6 5 4
Hemorragia intracraneal 6 2 1
Edema cerebral 4 8
Fractura de cráneo 13 2
Edema+fractura+hemorragia y/o
hematoma
8
46
Total 69 19 59
Fuente: Datos propios
Al contrastar la distribución de los pacientes según la severidad del traumatismo
y los hallazgos encontrados en la tomografía de cráneo, se obtiene que a pesar de que
la mayoría de los pacientes con TCE leve tuvieron TC normal, se presentaron 13
fracturas de cráneo en este grupo, en 12 de los mismos hubo hemorragia y /o
hematoma intracraneal y en 4, edema cerebral, representando en conjunto un 42% del
total, como se había señalado en cuadros anteriores.
56
Electroencefalograma
Electroencefalograma
con alteracionesnormal
Po
rce
nta
je
100
80
60
40
20
0
89
11
Fuente: Datos propios
Gráfico 11. Distribución de los Pacientes según Resultado del Electroencefalograma
(EEG). Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto
2009.
El EEG fue normal en un 11% de los casos y presentó alteraciones en el resto de
ellos (89%).
57
Cuadro 11
Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los Pacientes Estudiados. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
EEG Frecuencia Porcentaje
Normal 16 10.9
Actividad basal no adecuada 13 8.8
Lento difuso 16 10.9
Focalización lenta 40 27.2
Lateralización lenta 16 10.9
Paroxístico focal 5 3.4
Paroxístico Generalizado 2 1.4
Lento difuso con focalización lenta 30 20.4
Ritmo basal inadecuado + focalización lenta 5 3.4
Sin actividad eléctrica cerebral 2 1.4
Múltiples alteraciones 2 1.4
Total 147 100.0
Fuente: Datos propios
58
hallazgos en el EEG
ha
llazg
os e
n e
l E
EG
normal
actividad basal no a
lento difuso
focalización lenta
lateralización lenta
paroxístico focal
paroxístico generali
lento difuso con foc
ritmo basal inadecua
sin actividad eléctr
múltiples alteracion
Porcentaje
3020100
3
20
3
11
27
11
9
11
Fuente: Datos propios
Gráfico 12.Hallazgos en el Electroencefalograma (EEG) en los Pacientes Estudiados.
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
El hallazgo más frecuentemente observado en el EEG, fue la focalización lenta
(27%), seguido de lentitud difusa asociada a focalización lenta 20%, la lentitud difusa
y la lateralización lenta se presentaron cada una en un 11% de los casos. Al sumar
los porcentajes de todos los anteriores, se tiene que la lentitud representa un 69% de
los casos. Sólo un 3% de los pacientes presentó paroxismo focal y un 1% paroxismo
generalizado.
59
Cuadro 12
Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y la
Presencia o no de Alteraciones en el EEG. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
EEG
Severidad del TRM según escala de Glasgow
Leve Moderado Grave
Normal 16
Con alteraciones 53 19 59
Fuente: Datos propios
60
normal
con alteraciones
Filas
severidad de trm s egún es cala de g lasgow leve
severidad de trm s egún es cala de g lasgow moderado
severidad de trm s egún es cala de g lasgow grave
Columnas
0.00
20.00
40.00
60.00
Val
ore
s
Fuente: Datos propios
Gráfico 13. Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del
Traumatismo y la Presencia o no de Alteraciones en el EEG. Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
El electroencefalograma presentó alteraciones en el 77% de los casos con
traumatismo leve y en el 100% de los pacientes con traumatismo moderado o grave.
61
Cuadro 13
Distribución de los Pacientes Estudiados según la Severidad del Traumatismo y los
Hallazgos Encontrados en el Electroencefalograma. Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto 2009.
Hallazgos en el EEG
Severidad del TRM según escala de Glasgow
Leve Moderado Grave
Normal 16
Actividad basal no adecuada 6 2 5
Lento difuso 4 2 10
Focalización lenta 27 5 8
Lateralización lenta 4 12
Paroxístico focal 3 2
Paroxístico generalizado 2
Lento difuso con focalización lenta 9 6 15
Ritmo basal inadecuado + focalización
lenta 5
Sin actividad eléctrica cerebral 2
Múltiples alteraciones 2
Total 69 19 59
Fuente: Datos propios
El hallazgo electroencefalográfico encontrado con mayor frecuencia en los
pacientes con TCE leve fue la focalización lenta, que se observó incluso en pacientes
que no presentaron clínica y que tuvieron estudio tomográfico normal. Todos los
pacientes con TCE moderado o grave presentaron alteraciones en el EEG, siendo el
hallazgo lento difuso con focalización lenta, el más frecuente en ambos grupos. Hubo
2 pacientes que fallecieron los cuales presentaron traumatismo grave y el EEG no
registró actividad eléctrica cerebral.
62
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El hecho de que el traumatismo craneoencefálico ocurra más frecuentemente en
el sexo masculino, como se encontró en el presente estudio (81%), ha sido señalado
por diferentes autores como López y otros (2006), quienes reportaron que el 74,4%
de los pacientes con TCE estudiados por ellos son del sexo masculino; asimismo Cruz
y Ramírez (2007) observaron igual predominancia de este sexo (76,7%), similares
porcentajes reportan otros autores como Boto y otros (2004), Lacerda y Abreu
(2003) y Casas y otros (1991).
En relación al grupo etario se obtuvo que el TCE fue más frecuente en
adolescentes, al igual que lo informado en estudios realizados por Gómez y otros
(2004) y por Paredes (2000), considerándose a este grupo como de alto riesgo para
accidentes de todo tipo.
Como es lo esperado, la mayoría de los pacientes de este estudio proceden del
municipio Iribarren que es el mismo municipio donde se encuentra ubicado el
hospital y es la zona más extensa y con mayor densidad de población. La segunda
procedencia más frecuente fue el estado Yaracuy, con una frecuencia aún mayor que
otros municipios del estado Lara, esto es explicable por la cercanía de algunas
regiones de este estado con el centro hospitalario donde se realizó el trabajo.
En cuanto a la causa del traumatismo, la más frecuente fue accidentes de tránsito,
tal como lo reportado por Mosquera y otros (2009) en un estudio realizado en
adultos, por Guzmán (2008) quien la observa en 51.2% de sus casos, y por Sales y
Botella (2005) quienes la señalan en un 75% de sus casos, estos últimos autores
encontraron que las caídas fueron la segunda causa (20%) y en el presente estudio
también se reporta un porcentaje similar de caídas (26%) ocupando igualmente el
segundo lugar en frecuencia.
63
Al analizar los diferentes tipos de traumatismos según la escala de coma de
Glasgow, se consiguió que el traumatismo leve se presentó con una frecuencia del
46.9%, el moderado en 13% de los casos y el grave en un 40% lo cual contrasta con
lo reportado por Galvez y otros (2009) quienes tuvieron una mayor frecuencia de
TCE graves (58,6%) y una menor frecuencia de los leves (9,9 %) y con los resultados
de López y otros (2006), que tuvieron una mayor frecuencia de TCE grave (69,5%).
Por el contrario, los resultados aquí obtenidos coinciden con lo reportado por Torres
(2002) quien señala porcentajes de 20% para los TCE graves, 10% para los
moderados y 80% para los leves y concuerdan también con lo conseguido por
Marchio y otros (2006): 93% TCE leves; 4% TCE moderados y 3% TCE graves.
Además de la escala de coma de Glasgow para la clasificación del traumatismo,
existen criterios clínicos para evaluar la severidad del mismo que incluyen síntomas y
signos; entre éstos tenemos: pérdida de conciencia de más de 5 minutos, letargia o
cefalea progresiva, vómitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo,
traumatismo facial o múltiple para TCE moderado y para TCE grave, además del
Glasgow de 8 puntos o menos, la presencia de anisocoria, déficit motor lateralizado,
deterioro neurológico, fractura abierta de cráneo o fractura deprimida. (De las Cuevas
y Manjón, 2000)
En este mismo sentido, diversos estudios en diferentes años, muestran una
incidencia de convulsiones generalizadas o focales durante la fase aguda del TCE,
entre el 4- 25%. (Annegers et al, 1998 y Tebukin et al, 1991). Las convulsiones
precoces producen lesión secundaria por varios mecanismos entre los que destacan el
aumento del flujo sanguíneo cerebral y del consumo de oxígeno, fenómenos
relacionados con la liberación de aminoácidos excitatorios. (Torres, 2002).
En relación a los síntomas referidos por los pacientes o sus familiares, se
encontró como lo referido con más frecuencia, la pérdida de la conciencia por más de
5 minutos (36,1%), seguida de la pérdida de la conciencia acompañada de
alteraciones de la conducta (24,1%), además, el 21% de los pacientes sufrieron
convulsión (es), las cuales se presentaron todas en la fase aguda posterior al
traumatismo. Tienen importancia las convulsiones durante la primera semana porque
64
son factor de riesgo considerable para el desarrollo de convulsiones post-traumáticas
tardías, cuya incidencia supera más de un tercio de todos los pacientes que tendrán al
menos una crisis convulsiva subsecuente.
Como hallazgo clínico se obtuvo al hematoma subgaleal o en cara como el más
frecuentemente observado, la pérdida de las habilidades adquiridas sola o
acompañada de otros signos como paresia o plejía más oftalmoplejía, se encontró en
un 22% de los casos. La hipotensión arterial asociada a lesión craneal, que es
reportada con relativa frecuencia por otros autores, no se presentó en nuestro
estudio.
En cuanto a la tomografía de cráneo, fue anormal en el 71% de los casos lo que
coincide con lo reportado en otros estudios (Varela et al, 2005; García et al, 2003;
Uscanga et al, 2005). Los hallazgos más frecuentemente encontrados fueron la
combinación de edema cerebral más fractura de cráneo mas hematoma y/o
hemorragia, en un 37% de los casos, un 42% de los pacientes con TCE leve,
presentaron alguna anormalidad en la TC, así como se ha reportado por diversos
autores (Narayan y otros, 1995; Varela y otros, 2005; Uscanga y otros, 2005) por lo
cual se ha sugerido que este método debe ser realizado en forma rutinaria en todo
paciente que ingrese a un centro hospitalario por TCE.
El electroencefalograma resultó anormal en el 89% de los casos, incluso en un
alto porcentaje de los TCE leves (77%) siendo el hallazgo más frecuente la
focalización lenta. Lima (2004) considera que el enlentecimiento del EEG se
correlaciona con una disminución del FSC por debajo del valor umbral de 18
ml/100g/ min. La isquemia cerebral produce un enlentecimiento del EEG focal o
difuso y una disminución de la amplitud. En este mismo sentido, Morales et al
(2007), señalan que la vigilancia del EEG transoperatorio permite la detección
temprana de hipoxia isquémica. La PaO2 o el flujo sanguíneo cerebral insuficientes
se reflejan en el EEG en cuestión de segundos. Primero la hipoxia produce activación
electroencefalográfica, seguida de disminución de frecuencia y silencio eléctrico al
final, por eso se considera que el EEG puede detectar disfunción celular isquémica
antes de que exista daño irreversible.
65
De igual manera, Gómez (2002) realizó un estudio Venezolano, concluyendo
que bajo condiciones de isquemia focal cortical la frecuencia de las ondas registradas
en el área afectada disminuye un 50 % y la amplitud en un grado comparable.
Finalmente cuando la isquemia es severa el electroencefalograma se torna
isoeléctrico. Naranjo (2006) refiere en su publicación que el Electroencefalograma
permite detectar alteraciones estructurales en un área determinada como en el infarto
cerebral o en traumatismos craneales, presentándose como focos de ondas más lentas
en el área afectada. Coincidiendo con estos trabajos, nuestro estudio señala a las
focalizaciones lentas con el mayor porcentaje de alteraciones electroencefalográficas,
por lo cual se pudiera inferir que el traumatismo craneano, independientemente de su
severidad, condiciona cierto grado de hipoxia o isquemia.
66
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
A pesar de que el TCE es una patología bastante frecuente en nuestro medio,
existen escasos datos epidemiológicos publicados a nivel regional y nacional y no se
cuenta con un protocolo de actuación para el tratamiento adecuado de estos pacientes.
Los TCE son más frecuentes en varones y en los adolescentes, la sintomatología
presentada luego del traumatismo es diversa, considerándose como relevante la
pérdida de la conciencia por más de 5 minutos y la asociación de ésta con trastornos
de la conducta. Asimismo, el hematoma subgaleal o en cara se presenta con
frecuencia en los traumatismos y un porcentaje considerable de los pacientes presenta
pérdida de habilidades adquiridas, aunada o no a signos de focalización neurológica
como paresia, plejía u oftalmoplejía.
La escala de coma de Glasgow, a pesar de sus limitaciones, sigue siendo útil en
la gradación de la severidad del traumatismo, pero aún en pacientes asintomáticos,
considerados como TCE leve, se encuentran alteraciones en la TC y el EEG por lo
cual se debe evaluar a los pacientes con el empleo de estos estudios.
Con el empleo de la TC de cráneo y del EEG como instrumentos diagnósticos en
el TCE, se logra demostrar alteraciones intracraneales no evidenciadas por la clínica,
lo que permite brindar un tratamiento más oportuno y una observación clínica
cautelosa en pacientes asintomáticos.
El EEG, como estudio electrofisiológico, es sensible en la detección de
alteraciones funcionales del tejido cerebral, afectado por cualquier tipo de noxa, como
los traumatismos craneoencefálicos. La alteración que se registra con más frecuencia
es la focalización lenta.
67
CAPÍTULO VII
RECOMENDACIONES
Después de presentados los resultados y efectuado el análisis correspondiente,
finalmente se recomienda:
1. Llevar registros adecuados de los pacientes con TCE tanto a nivel local,
regional y nacional, lo cual permitirá establecer la incidencia y prevalencia de ésta
patología en la edad pediátrica que por su frecuencia, amerita que se destinen
recursos dirigidos a la prevención y tratamiento de la misma y a la rehabilitación de
sus secuelas.
2. Diseñar y difundir programas de información dirigidos a la comunidad, sobre
las formas de prevención de los TCE y los accidentes en general, considerando que
estas patologías constituyen una de las principales causas de morbilidad en nuestra
región.
3. Realizar estudio de TC en los pacientes con TCE ya que ofrece ventajas con
respecto a otros métodos imagenológicos.
4. Realizar EEG en los pacientes con TCE puesto que constituye un estudio
sensible para detectar anormalidades.
5. Informar a la Unidad Sanitaria Regional y al Ministerio del Poder Popular
para la Salud, los resultados obtenidos en el presente trabajo, con el objetivo de
ejecutar planes de prevención, tratamiento y rehabilitación de esta patología.
6. Difundir los resultados de esta tesis en las autoridades de Seguridad Civil y
tránsito terrestre, a fin de que hagan cumplir las normas de Seguridad Vial pertinentes
puesto que se registró que los accidentes de tránsito son una causa muy frecuente de
TCE.
7. Comunicar a todo el personal de salud de la región los resultados obtenidos en
virtud de resaltar que el TCE en niños de nuestro medio es frecuente y que requiere
68
de un diagnóstico y tratamiento óptimos para disminuir la estancia hospitalaria y las
secuelas por esta causa.
69
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74
ANEXOS
75
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: Verónica de las Mercedes Poletto J.
Cédula de Identidad: 7.420.536.
Teléfono: 0416-7569400
DATOS ACADÉMICOS:
Médico Cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 1994
Postgrado de Puericultura y Pediatría. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”. 2003.
CARGO ACTUAL:
Residente de Postgrado de Neuropediatría. UCLA. 2007-2009.
76
ANEXO B
Historia Clínica
Historia clínica Nro: _______________ Fecha:_____________
Nombre:
Edad: Sexo:______ fecha de nacimiento / / Lugar
Dirección de residencia _______________________________________________
Madre:________________ Edad: años. Ocupación_______________________
Padre:_________________Edad: años. Ocupación_______________________
Fecha del Traumatismo: Hora: Tiempo transcurrido del TCE:
Circunstancias en las que ocurrió el traumatismo:
Desarrollo psicomotor: normal___ anormal ___
Antecedentes Personales
1. Antecedentes de traumatismos.
2. Cefaleas
3. Mareos. Nauseas, palidez cutáneo-mucosa
4. Movimientos anormales
5. Temblores
6. Convulsiones y/o epilepsia
7. Trastornos del aprendizaje
8. Trastornos de la conducta
9. Esfera afectiva
Exámen Físico General:
Peso: _______ Talla:______ Temperatura______ªC Tensión Arterial:__________mmHg
Pulso:______x min FR:_____x min.
Características de la
respiración:_________________________________________________________________________
Estado de perfusión:
77
Piel:
Cuero cabelludo:
Heridas en:
Hematomas:
Observaciones:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Examen Neurológico:
I. FUNCION MENTAL Nivel de conciencia:
Puntuación en la Escala de Coma de Glasgow: AO:____ptos. RM:____ptos.
RV:____ptos. Total:_____ptos.
Orientación:
Memoria:
Atención:
Praxia:
Gnosia:
Lectura:
Estado emocional:
II. CRANEO Aspecto: PC:_____cms
Deformaciones:
Tumoraciones:
Dolor:
Soplos:
III CUELLO Tumoraciones:
Dolor:
Soplos:
Rigidez:
Signos Meníngeos:
IV COLUMNA Rigidez:_________________
Deformidades:
Signo de Lasegue:
Tumoraciones:
V NERVIOS CRANEALES
I NERVIO:
Percepción de olor por cada fosa nasal:
78
II NERVIO
Visión 0D: OI:
F.O.:
Campimetria:
IIII- IV y VI Nervios
Ptosis palpebral:
Pupilas:
Reflejos pupilares:
Movimientos Oculares:
V NERVIO
Sensibilidad:
Reflejo corneal:
Reflejo mandibular:
Maseteros:
VII NERVIO
Simetría facial:
Desviación de rasgos faciales:
Imposibilidad para cerrar el ojo:
Gusto:
VIII NERVIO Oído Derecho: Oído Izquierdo:
Prueba de Weber:
Prueba de Rinne:
Nistagmo:
79
IX - X NERVIO
Ascenso del paladar:
Reflejo nauseoso:
Xl NERVIO
Desarrollo muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo:
XII NERVIO CRANEANO Tropismo de la lengua:
Movimientos de la
lengua:__________________________________________________
VI REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS
1. Bicipital
2. Tricipital
3. Estiloradial
4. Patelares
5. Aquileanos
6. Plantares
Reflejos miotáticos:
+: Presentes, Normales
Aumentados: >
Disminuidos: <
VII SISTEMA MOTOR SOMÁTICO Desarrollo motor:
Desarrollo muscular:
80
Trofismo: ________________________
Fasciculaciones: ______________________
Temblor:
Fuerza muscular
Proximal:
Distal:
Grados I, II, III, IV, V.
Movimientos involuntarios:
1. Corea
2. Atetosis
3. Coreoatetosis
4. Balismo
5. Clonus
Observaciones: __________________________
VIII SENSIBILIDAD:
1. Táctil
2. Dolor
3. Temperatura
4. Vibración
5. Sentido postural
6. Discriminación de puntos
7. Esfínteres
Reflejos superficiales
Cutáneo-Abdominales: Superiores: _______________________ Inferiores:
Plantares: ________________________________ OTROS
IX CEREBELO Tono muscular:
Coordinación:
81
Prueba de Romberg: ________________________________________
Pruebas cerebelosas:______________________________________________
Paraclínicos: Electroencefalografía: Fecha:______________ Normal:_____ Anormal:_____
Hallazgos:
Neuroimagen:
Otros paraclínicos:
IDX:
PLAN:
TRATAMIENTO:
EVOLUCIÓN:
Días de Hospitalización:
82
ANEXO C
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Señor o Señora: _______________________________________________________
C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: _______________
____________________________________________________________________
En calidad de representante legal o familiar del o de la paciente: ________________
____________________________________________________________________
Declaro:
Que la doctora Verónica Poletto J., me ha explicado lo necesario del estudio de
Electroencefalograma y Tomografía Axial Computarizada que se le realizarán a mi
representado (a), los cuales servirán para una adecuada evaluación de la patología que
él (ella) presenta y de apoyo para el trabajo de investigación que la doctora está
desarrollando. Además manifiesto, que he comprendido adecuadamente toda la
información que se me ha suministrado.
En Barquisimeto, a los ___ días del mes de__________de 200_
________________________ _________________________
Representante legal o familiar Dra. Verónica Poletto J. CI:
__________________________
Testigo C.I.:
83
ANEXO D
ASENTIMIENTO INFORMADO
Paciente: _____________________________________________________________
C.I: _______________ de ________años de edad, con domicilio: ________________
____________________________________________________________________
Declaro:
Que la doctora Verónica Poletto J., me ha explicado lo necesario del estudio de
Electroencefalograma y Tomografía Axial Computarizada que se me realizarán, los
cuales servirán para una adecuada evaluación de la patología que presento y de apoyo
para el trabajo de investigación que la doctora está desarrollando. Además
manifiesto, que he comprendido adecuadamente toda la información que se me ha
suministrado.
En Barquisimeto, a los ___ días del mes de__________de 200___
__________________ _______________________
Paciente Dra. Verónica Poletto J.
_____________________
Testigo. C.I.:
84
ANEXO E
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
SIGNO PUNTAJE
APERTURA DE LOS OJOS
ESPONTANEA
A LA ORDEN VERBAL
AL DOLOR
SIN RESPUESTA
MEJOR RESPUESTA MOTORA
OBEDECE ORDENES VERBALES
LOCALIZA EL DOLOR
RETIRA FRENTE AL DOLOR
RESPUESTA EN FLEXION FRENTE AL DOLOR
RESPUESTA EN EXTENSION FRENTE AL DOLOR
SIN RESPUESTA
MEJOR RESPUESTA VERBAL
ORIENTADA
CONFUSA
PALABRAS INADECUADAS
SONIDOS INESPECIFICOS
SIN RESPUESTA
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
85
ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA LACTANTES
Puntaje LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO
APERTURA OCULAR
Al hablarle o al tacto
4
3
2
1
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
Espontánea
Al hablarle
Al dolor
Sin respuesta
RESPUESTA MOTRIZ
Al hablarle o al tacto
6
5
4
3
2
1
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
Adecuada al
hablarle
Al estímulo cutáneo
Defensa al dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
RESPUESTA
VERBAL
Al hablarle o al tacto
5
4
3
2
1
Sonríe-arrulla-gorguea
Llora apropiadamente
Grita llanto inadecuado
Quejido- Gruñe
Sin respuesta
Sonríe- habla
Llora - balbucea
Grita llanto inadecuado
Quejido- Gruñe
Sin respuesta
Oraciones adecuadas
Frases adecuadas
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecíficos
Sin respuesta
Orientada y
conversa
Desorientada-
confusa
Palabras
inadecuadas
Sonidos
inespecíficos
Sin respuesta