Visión clínica de la Medicina Personalizada de Precisión
Rebeca Mondéjar Solís
Especialista en Oncología Médica. Hospital Universitario La Princesa
Cátedra UAM-Fundación Instituto Roche de Medicina Personalizada de Precisión
Conflictos de Interés
Employment: ninguno
Consultant or Advisory Role: Merck, Amgen, Roche, Servier, Sanofi
Speaking: Merck, Pfizer, Amgen, Roche, LeoPharma
Other: Instituto Roche
Medicina Personalizada de Precisión Pa
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Desarrollo
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
Futu
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
La OPP puede definirse como el diagnóstico, pronóstico, prevención, tratamiento y
seguimiento que se adaptan específicamente a un paciente individual según su perfil genético y perfil molecular de la enfermedad, respaldados por los perfiles genéticos de pacientes similares.
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
1953 2000 2018
Nature, Watson and Crick Hanahan et al. Cell, 2000 Hanahan et al. Cell, 2011 Gerhard Michal, 2015
1953 2000 2018
1953 2000 2018
1998 2001
FDA aprueba Trastuzumab Cáncer de mama HER2+ M1 PRIMER FÁRMACO DIANA IV
FDA aprueba Imatinib en LMC Cromosoma Philadelfia : t(9;22) EL producto de BCR-ABL gen: BCR-ABL proteína es inhibida por Imatinib PRIMER FÁRMACO DIANA ORAL
SG 25.1 vs. 20.3 months; p=0.046
Slamon, N. Engl. J. Med 2001 Kantarjian, N.Engl.Med, 2002
La SG a los 5 años de LMC : 31% en 1993 to 59% en 2003
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Desarrollo
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
Ng EKO et al. Gut 2009;58:1375-1381.
Pres
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Desarrollo
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
Cremolini el al, Lancet 2015
PREDICTIVO
Cremolini et al, Ann Onc 2015
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Pr
esen
te Prevención
Diagnóstico
Pronóstico Tratamiento
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
American Association for Cancer Research Cancer Progress Report 2015 (modificado)
2010-present
ONCOLOGÍA PERSONALIZADA DE
PRECISIÓN
Pres
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento: PILARES DEL TRATAMIENTO
TARGETED THERAPY
Hanahan et al. Cell, 2011
Pres
ente
Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento: TARGET THERAPY
Garraway, JCO 2013
http://www.lungcancernews.org/2016/09/01/update-to-the-molecular-testing-guideline-for-selection-of-lung-cancer-patients-for-egfr-and-alk-tyrosine-kinase-inhibitors/
4
4
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento del cáncer de pulmón
2008
2017
Pres
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento: evolución en 9 años
Pres
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento
Fármaco Alteración molecular Tipo de cáncer
Imatinib BCR/ABL/ KIT o PRGFR COL1A1-PDGFB
LMC GIST DFS
Trastuzumab HER2 Mama Gástrico
Olaparib BRCA 1/2 Mama Ovario
Dabrafenib BRAF V600E Melanoma Pulmón Tiroides
Pembrolizumab MSI-H Tumor sólido Cualquier origen
TRKI NTRK gene fusions Tumor sólido Cualquier origen
Contra una alteración molecular, no contra localización
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento: FÁRMACOS TRANSVERSALES
KEYNOTE-016, -164, -012, -028 y-158
149 pacientes (90 CCR+59 otros) RP: 39,6% RC: 7,4% Respuesta duradera (> 6 m) en el 78% de los respondedores Media de líneas previas de tratamiento:2
<16 HT 16 -25: QT+HT sólo en 50 años o más jóvenes. >25 QT+HT
Mujeres mayores de 50 años cáncer de mama RE+/HER2- N0 y con un puntaje de recurrencia del cáncer de mama de hasta 25, y las mujeres de 50 años y más jóvenes con un puntaje de 15 o menos podrían evitar la quimioterapia y sus efectos secundarios.
Toda mujer con cáncer de mama en un estadio temprano de 75 años o más joven debería someterse a la prueba y analizar los resultados de TAILORx con su médico a fin de que la oriente en su decisión sobre la quimioterapia después de la cirugía para prevenir la recurrencia
Sparano, ASCO Meeting 2018.
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Prevención
Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento: PRECISIÓN= MENOS QUIMIOTERPIA
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
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Paneles multigen: CONSEJO GENÉTICO Nuevos diseños de Ensayo clínico
Variantes de significado incierto
¿Más genes es mejor?
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Paneles multigen: TRATAMIENTO Nuevos diseños de Ensayo clínico
TARGETED THERAPY PANEL MULTIGEN
570 estudios fase 2 (agente único asociado a biomarcador) 32,149 patients Publicaciones Enero 2010-Enero 2012 (PubMed) LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SG (13.7 vs 8.9m) CON MENOS MUERTES TÓXICAS (1.5% vs 2.3%, P < .001).
Schwaederle et al. JCO 2015
LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SG (13.7 vs 8.9m) CON MENOS MUERTES TÓXICAS (1.5% vs 2.3%, P < .001).
Fontes Jardim, J Natl Cancer Inst 2015
LA MEDICINA PERSONALIZADA AUMENTA LA SUPERVIVENCIA (19,3 vs13,5m, p=0,01)
Nuevas drogas aprobadas por la FDA entre September 1998 to June 2013 Drugs@FDA website 112 ensayos clínicos 58 drogas 38104 pacientes
NO EXISTE EVIDENCIA DE BENEFICIO DE FARMACOS DIANA FUERA DE INDICACION DIRIGIDOS A ALTERACION MOLECULAR
Le Tourneau et al. Lancet 2015
La Precisión debe ir acompañada de Personalización
• Tumor oligomutado/polimutado (Diana/Inmunoterapia) • Línea de tratamiento • Combinación de dianas • Objetivo del tratamiento (estabilizaciones prolongadas/respuesta rápida.
(Ej.Melanoma BRAF V600E)
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
Woodock el al. Vol.377, NEJM, 2017
Type of Trial Objective
Umbrella To study multiple targeted therapies in the context of a single disease
Basket To study a single targeted therapy in the context of multiple diseases or diseases subtypes
Platform To study multiple targeted therapies in the context of a single disease in a perpetual manner, with therapies allowed to enter or leave the platform on the basis of a decision algorithm
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ro Paneles multigen
Nuevos diseños de Ensayo clínico
Futu
ro Paneles multigen
Nuevos diseños de Ensayo clínico: CÁNCER COMO PROCESO DINÁMICO
From: Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape Ann Oncol. 2017;29(1):84-91. doi:10.1093/annonc/mdx755 Ann Oncol | © The Author 2017. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected].
From: Comprehensive analysis of the clinical immuno-oncology landscape Ann Oncol. 2017;29(1):84-91. doi:10.1093/annonc/mdx755 Ann Oncol | © The Author 2017. Published by Oxford University Press on behalf of the
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Prevención Diagnóstico Pronóstico Tratamiento
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Paneles multigen Nuevos diseños de Ensayo clínico
Plan de desarrollo
Plan de desarrollo: punto de vista clínico
Plan de desarrollo: punto de vista clínico
La medicina de precisión es una oportunidad extraordinaria para mejorar la salud pública y reducir los costos del sistema de salud. Sin una estrategia nacional, la medicina de precisión, que se implementará de una manera u otra, podría llevarse a cabo sin la planificación adecuada que puede garantizar la calidad técnica, el acceso equitativo de todos los ciudadanos a las mejores prácticas, violando los derechos de pacientes y profesionales, y poner en peligro la solvencia del sistema sanitario.
Conclusiones • La Medicina Personalizada de Precisión abarca la prevención, diagnóstico y
tratamiento individualizado en función de las características genéticas de cada individuo/tumor. Es el presente, no el futuro.
• LA MPP ha incrementado la supervivencia y curación en cáncer. • Su desarrollo ha cambiado el concepto del cáncer. La biología tumoral/sobre la
localización. • La caracterización molecular del tumor permite evitar la QT en muchos
enfermos. • La aparición de los paneles multigen nos permite conocer las características
biológicas de cada tumor. • Aportan mucha información que tenemos que aprender a manejar. • Son necesarios más ensayos clínicos que avalen el empleo de los paneles
multigen en la práctica clínica. • Este nuevo abordaje, debe ir acompañado de un marco legal seguro para el
paciente y los profesionales. • La bioética debe estar al servicio del enfermo, evitando el paternalismo, la
apatía del profesional y arbitrariedad.
Gracias