Akademija strukovnih studija Beograd
Visoka zdravstvena škola
Mr Sanja Stanisavljević
ZDRAVSTVENA NEGA U INTERNOJ MEDICINI 1
Beograd, 2020.
ZDRAVSTVENA NEGA BOLESNIKA U
PULMOLOGIJI
Disajni sistem sastavljen je od niza organa uključujući:
pluća, disajne puteve, koštani i mišićni delovi grudnog
koša, nervni sistem i plućni krvotok.
Plućna ventilacija je proces kojim se vrši razmena gasova
izmeĎu alveolarnih prostora i spoljašnje sredine.
Ventilacioni ciklus se sastoji iz udaha (inspirijuma) i
izdaha (ekspirijuma).
Ventilacioni ciklus
Osnovna funkcija disajnog sistema je da održi normalni
nivo respiracijskih gasova (kiseonika i ugljen dioksida) u
arterijskoj krvi, da bi se zadovoljile metaboličke potrebe
organizma u stanju mirovanja i fizičkoj aktivnosti.
Najĉešće bolesti respiratornog sistema
Hronična opstruktivna bolest pluća
Bronhiektazije
Apsces pluća
Akutni respiratorni distres sindrom
Plućna embolija
Bolesti pleure
Infekcije gornjih respiratornih puteva
HOBP
Febrilnost,groznica
Cijanoza
Hipotenzija
Neurološki:Glavobolja,
Gubitak apetita
EDEM PLUĆA
PNEUMOTORAKS
Prepoznavanje potreba za negom
kod pulmološih bolesnika
KAŠALJ
Odgovor na nadražaj disajnih puteva spoljašnjim
(prašina, hladan vazduh) ili unutrašnjim dražima
(sluz, gnoj i krv).
Pri uzimanju podataka obraća se pažnja na zvuk
kašlja, produktivnost, okolnosti u kojima nastaje,
dužinu trajanja i prateće tegobe.
Opšta simptomatologija: febrilnost, malaksalost,
znojenje...
Specifiĉna simptomatologija za bolesti disajnih
organa:
Može biti:
suv, neproduktivan - kod bolesti plućne maramice i
pneumonija,
produktivan - kod akutnog i hroničnog bronhitisa,
bronhiektazija i apscesa pluća.
Može se ispoljiti kao: uporan kašalj ili u vidu napada
(paroksizmali kašalj).
ISKAŠLJAVANJE
Nastaje kada se u disajnim putevima stvori više od
fizioloških 100 ml sekreta. Svako iskašljavanje smatra se
patološkim nezavisno od količine sputuma.
Potrebno je utvrditi karakteristike ispljuvka:
količinu,
izgled,
miris.
Sputum se analizira: makroskopski, mikroskopski,
bakteriološki i citološki.
• Sluzav, proziran ispljuvak javlja se kod zapaljenskih
promena disajnih organa virusne ili alergijske
etiologije.
• Žućkasto - zelenkaste boje, gust ispljuvak znak je
bakterijske infekcije.
• Ispljuvak boje rĎe viĎa se kod pneumonija.
• Rozikast, penušav ispljuvak praćen gušenjem
ukazuje na edem pluća.
• Velike količine (1-2 l) gnojnog sputuma ukazuju na
bronhiektazije ili plućni apsces.
KRV U ISPLJUVKU
Hemoptizije
Predstavljaju iskašljavanje manjih količina krvi u
obliku niti ili tačkastog krvarenja u ispljuvku.
Hemoptizije su često jedini znak bronhijalnog
karcinoma ili plućne tuberkuloze.
ReĎe su posledica virusnih ili parazitarne plućnih
bolesti, inhalacije agresivnih respiratornih noksi i
prisustva stranih tela u disajnim putevima.
Hemoptoa
Prisustvo većih količina krvi
u ispljuvku – preko 150 ml/h.
Svetla krv ukazuje na sveže
krvavljenje, dok je krv koja je
bila u plućima tamna i
koagulisana.
BOL U GRUDIMA
Vezan je za patološke procese u pleuri, zidu grudnog
koša ili traheobronhijalnom stablu, dok sama pluća
nemaju nervnih završetaka !.
• Pleuralni bol je jak, u vidu proboda i pojačava se pri
udisaju.
• Tumor pluća daje tup, stalan bol koji nije povezan sa
disajnim pokretima.
• Akutne infekcije traheobronhijalnog stabla dovode
do jakog, retrosternalnog bola, povezanog sa kašljem.
Pojačava se pri izlaganju hladnom vazduhu.
DISPNEA
Osećaj otežanog disanja.
Naglo nastaje kod:
plućne embolije,
spontanog pneumotoraksa,
edema pluća,
bronhijalne astme,
inhalacije stranog tela.
U slučaju emfizema pluća, karcinoma pluća ili
insuficijencije srca dispnea se razvija postepeno !.
ORTOPNEA
Ortopnea je pojava otežanog disanja pri
horizontalnom položaju bolesnika.
Često je prisutna kod bronhoopstrukcije.
Kod pulmoloških bolesnika dispnea postoji i
prelaskom bolesnika u sedeći položaj, za razliku od
dispneje kod insuficijencije srca koja se smanjuje
kada pacijent sedne!.
Stridor - predstavlja čujno disanje koje nastaje usled
opstrukcije disajnih puteva.
• Bolesnik ga opisuje kao sviranje u grudima ili krkljanje.
• Javlja se usled prisustva sekreta u bronhijama
(pr. bronhijalna astma).
Izmenjen oblik grudnog koša baĉvast grudni koš.
Epistaksa - krvarenje iz nosa. Može biti iz same nosne
šupljine, paranazalni šupljina ili nazofaringsa.
Rinoreja - curenje iz nosa često udruženo sa osećajem
zapušenog nosa.
PROMENE U RITMU DISANJA
12 do 16 respiracija u minuti normalno.
Ubrzano disanje (tahipneja) - javlja se fiziološki kod
stresa, fizičkog rada, a patološki kod febrilnih stanja,
bolesti pluća i krvotoka.
Usporeno disanje (bradipneja) - fiziološki se viĎa
kod sportista, a patološki kod bolesti centralnog
nervnog sistema, trovanja i povrede glave.
CIJANOZA
Ispoljava se kao centralna i periferna.
Centralna je posledica smanjenja zasićenosti arterijske
krvi kiseonikom ispod 80%.Nastaje kod oštećene plućne
funkcije.
Periferna cijanoza nastaje usled lokalne staze krvi kod
popuštanja snage srčanog mišića.
MALJIĈASTI PRSTI
Javljaju se kod hroničnih plućnih bolesti kao što su:
bronhiektazije, hronična opstruktivna bolest pluća i
karcinom bronha.
Maljičasti prsti
Anamneza
Intervencije medicinske sestre u
dijagnostici respiratornih oboljenja
Fizikalni pregled
Laboratorijske analize krvi, sputuma, pleuralnog izliva
Neinvazivne metode ispitivanja
Invazivne metode ispitivanja
Vrednosti gasnih analiza
PaO2 normalne vrednosti veće od 10 kPa
PaCO2 normalna vrednost od 4.5-6 kPa
SaO2 normalne vrednosti veće od (0.94-0,97 kPa) 94%
pH krvi u granicama 7.35-7.45
Laboratorijske analize krvi - obuhvataju standardne i
specifične krvne analize kao što su: gasne i imunološke
analize.
Hipoksija i hipoksemija
• HIPOKSIJA - smanjeno snabdevanje TKIVA kiseonikom
uprkos adekvatnoj cirkulaciji. Sniženje PaO2 u arterijskoj i
venskoj krvi i u organima, tkivima i ćelijama.
• Kada je zasićenje krvi kiseonikom smanjeno ispod 90%
govorimo o HIPOKSIGENACIJI (SpO2) koja se
može izmeriti pulsnim oksimetrom . Normalno zasićenje
iznosi preko 94% (SpO2>94%).
• Hipoksija i hipoksigenacija su izrazi koji se u
svakodnevnoj kliničkoj praksi upotrebljavaju kao
sinonomi.
• HIPOKSEMIJA je stanje smanjenog parcijalnog pritiska
kiseonika arterijske krvi (PaO2) ispod 60 mmHg.
• Normalne vrijednosti PaO2 iznose 75-95 mmHg. Vrlo
važan znak kod ovih stanja je pojava cijanoze koja pod
izvesnim okolnostima može u potpunosti izostajati.
• Zato se danas uzima kao pravilo upotreba ureĎaja –
pulsni oksimetar kao prvi korak u detekciji stanja
oksigenacije organizma.
Pulsni oksimetar
• Znaci i simptomi hipoksije i hipoksemije su:
cijanoza,
uznemirenost,
grčevi,
agitiranost,
dezorijentisanost,
pospanost i koma.
CNS
1. Radiološke metode - radioskopija, radiografija pluća,
tomografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna
rezonanca;
2. Radioizotopske metode - scintigrafija pluća;
Neinvazivne dijagnostiĉke metode
3. Metode ispitivanja disajne funkcije - nosna
provokacija, kožne probe, spirometrija, telesna
pletizmografija, spiroergometrija.
4. Ispitivanje volumena i kapaciteta nakon dejstva
nekih lekova (farmakodinamika tekstovi)
Izvodi se u cilju utvrĎivanja stepena alergijske
reakcije i terapijskog efekta lekova.
Tu spadaju:
bronhoprovokativni testovi (metaholinski test,
astograf);
sistem za aerosol provokaciju, test sa
bronhodilatatorima;
peak flow meter- odreĎivanje vršnog
ekspirijumskog protoka.
• Mala spirometrija (VC, FEV1)
• Velika spirometrija (RV, FRC, TLC)
• Kriva protok volumen (PEF, FEF 25, 50, 75)
• Telesna pletizmografija (Raw, TGV)
• Respiracijski gasovi (PaO2, PaCO2)
• Kapnografija (CO2)
• Komplijansa pluća
• Ergometrija u pulmologiji
• Mikrokateterizacija desnog srca
TESTOVI PLUĆNE FUNKCIJE
SPIROMETRIJA
Spirometrija (mera disanja) - je dijagnostička metoda
za utvrĎivanje funkcionalne sposobnosti organa za
disanje.
Spirometrijom se mere plućni volumeni i kapaciteti.
Ispitivanje volumena i kapaciteta u miru (statička
ispitivanja) pokazuju elastiĉnost pluća i zida grudnog
koša.
Smanjenje ovih parametara za više od 10% ukazuje
na postojanje restriktivnih poremećaja plućne
ventilacije.
U okviru ovih pokazatelja nalazi se:
Disajni volumen (DV) - zapremina vazduha koju
čovek može da udahne ili izdahne pri mirnom
disanju (oko 500 ml);
Inspiratorni rezervni volumen (IRV) - zapremina
vazduha koju čovek može da udahne pri forsiranom
inspirijumu (1,5 do 2 litara);
Ekspiratorni rezervni volumen (ERV) - zapremina
vazduha koja se izdahne pri maksimalnom
ekspirijumu posle normalnog inspirijuma (0,8 do 1,5
litara);
Rezidualni volumen (RV) - zapremina vazduha koja
ostaje u plućima posle maksimalnog ekspirijuma
(1 do 1,3 litara);
Vitalni kapacitet (VC) - zapremina vazduha koje se
izdahne pri maksimalnom ekspirijumu posle
maksimalnog inspirijuma (3,5 do 5 litara);
Totalni kapacitet pluća (TK) - vrednosti vitalnog
kapaciteta + vrednost rezidualnog volumena.
Ispitivanje volumena u jedinici vremena (dinamska
ispitivanja) pokazuju prohodnost disajnih puteva
U okviru ovih pokazatelja nalazi se:
Forsirani vitalni kapacitet (FVK) - je zapremina
vazduha dobijena naglim izduvavanjem vazduha
nakon forsiranog maksimalnog ekspirijuma. Njegova
vrednost je kod zdravih ljudi jednaka vitalnom
kapacitetu.
Maksimalni ekspiratorni volumen u sekundi (FEV 1 ili
MEVs) - je zapremina vazduha koja se pri forsiranom
ekspirijumu, a posle maksimalnog inspirijuma, može
izduvati iz pluća u prvoj sekundi. Kod zdravih osoba
iznosi najmanje70-80% vitalnog kapaciteta.
Odnos 100 FEV1/VC - Tifnoov (Tiffeneau) indeks
označava procenat VC koji se može izduvati u prvoj
sekundi forsiranog ekspirijuma. Normalne
(referentne) vrednosti su iznad 70%
U praksi se koristi odnos 100FEV1/FVC
Forsirani srednji ekspirijumski protok (FEF 25-75)
meri se iz srednjeg dela spirometrijske krivulje
forsiranog ekspirijuma (VC) i koristi se za otkrivanje
opstrukcijskih smetnji u malim disajnim putevima.
Kriva protok volumena - pokazuje najveći
inspiratorni (PIF) i najveći ekspiratorni protok (PEF
smanjenje>50% je patološko).
Indikacije za spirometriju
1. Prisutni simptomi i znaci respiratorne bolesti
• otežano disanje,
• uporan kašalj,
• ispljuvak,
• bol u grudima,
• ortopnea,
• oslabljeno disanje, patološki auskultatoni nalaz
2. Patološki nalaz na RTG- u i CT-u grudnog koša,
vrednostima gasnih analiza ili pulsne oksimetrije
Indikacije za spirometriju
3. OdreĊivanje ozbiljnosti oboljenja i praćenje
njihovog toka:
Plućne bolesti: HOPB, Astma, Cistična fibroza,
Intersticijalne bolesti pluća
KVB bolesti: Kongestivna slabost srca, Kongenitalna
plućna oboljenja, Plućna hipertenzija
Neuromuskularne bolesti: Guillain Barre sindrom,
Amiotrofična lateralna skleroza, Multipla skleroza,
Miastenia gravis
Indikacije za spirometriju
4. OdreĊivanje željenih i neželjenih efekata lekova i
intervencija
• bronhodilatatora i steroida
• kardiotropnih lekova (antiaritmika i diuretika)
• operacije pluća
• postupaka rehabilitacije
Kontraindikacije za spirometriju
1. Hemoptizije nepoznatog porekla
2. Pneumotoraks 2 nedelje nakon drenaže
3. Nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda unutar tri
meseca
4. Akutna srčana dekompenzacija
5. Stanje posle plućne embolije (tri nedelje) ili sumnja na
ovu bolest
6. Torakalne, abdominalne ili cerebralne aneurizme
7. Oftalmološki operativni zahvat unutar tri nedelje;
glaukom
8. Torakalni ili abdominalni hirurški zahvat unutar jedne
nedelje.
Priprema aparata za spirometriju
Provera aparature:
• svi delovi čisti i dezinfikovani
• neoštećeni
• povezani u skladu sa uputstvom proizvoĎača
Zagrevanje aparata
Unos atmosferskih podataka: temperatura, vlažnost,
pritisak, nadmorska visina
Priprema aparata za spirometriju
Kalibracija:
• 3 litarska pumpa(tačnost pumpe ±15ml ili 0,5%; proverava se godišnje)
• kalibrira se sa različitim protocima
• preciznost kalibracije mora biti u opsegu od ±3%
Kalibracija se obavlja:
• svakodnevno
• nakon 4 sata kontinuiranog rada
• nakon promena senzora
• nakon promena temperature >2 C°
• nakon promene vlažnosti za 10%
Priprema pacijenta za spirometriju
Bronhodilatatorni lek ne uzimati pre testiranja 24h !
Antihistaminike ne uzimati pre testiranja 4 dana !
Beta blokatori i ACE inhibitori daju lažno pozitivan rezultat
• Izbegavati:
• pušenje najmanje 1 sat pre procedure (poželjno 24 sata)
• obilan obrok najmanje 2 sata
• alkohol najmanje 4 sata
• intenzivnu fizičku aktivnost min. 30 minuta
• tesnu odeću
IzvoĎenje procedure
Postavljanje usnika/filtera i štipaljke za nos.
Procedura se izvodi u sedećem položaju:
1.pacijent sedi na stolici
2.leĎa ispravljena
3.glava blago podignuta
4.noge nisu prekrštene
5.usnama potpuno obuhvati usnik/filter(blago zagrize, jezik ispod usnika)
Pacijent se ne pomera napred-nazad i ne savija tokomizvoĎenja
Spirometrija
• U svakom testu, pacijent treba da izdiše najmanje 6 sek.,
a da stane kada više nema promene volumena tokom 1
sek.
• Izvodi se najmanje 3, a najviše 8 merenja
• Razmak izmeĎu manevara mora biti 30 sekundi, a za
pacijente sa HOBP-om 90 sekundi.
• Nakon završene sesije ocjenjuju se:
1. prvo prihvatljivost manevra (svake krive posebno)
2. zatim ponovljivost manevra
Uvek su neophodna: najmanje 3 prihvatljiva manevra; od
kojih moraju biti 2 najbolja ponovljiva.
6 × TV
2 s
Kraj = < 25 ml / 0,5 s
ekspirijum 6 s
potpuno
forsirano
neforsirano
Referentne vrednosti ovih pokazatelja zavise od
pola, godina života, telesne težine, visine i
mikroklimatski uslovi prostorije u kojima se izvodi.
Osobe ženskog pola imaju za 10% niže vrednosti
spirometrijskih pokazatelja od muškaraca zbog
razlika u graĎi grudnog koša.
Interpretacija testova
• RESTRIKCIJA:
VC < 80%
100xFEV1/VC normalan
• OPSTRUKCIJA
VC ≥ 80%
FEV1< 80%
100XFEV1/VC snižen
NORMALAN SPIROGRAM
Asthma
0 1 2 3 4 5 60
2
4
6
8
10
12
Flo
w in
L/s
Litres
concave FV curve
intrapulmonary airflow obstruction
HOBP
0 1 2 3 4 5
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
Flo
w in
L/s
Litres
pressure dependent airways collapse
Restriktivna bolest
0 1 2 3 4 5 6
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
12 F 19 yrs 1.64m
FVC 2.41 L -3.42 SR
FEV 2.41 L -2.62 SR
FEV% 100 +2.23 SR
PEF 5.55L/s -2.00 SR
F/P 7.2 RT 116 ms
Flo
w in
L/s
Litres
Kriva protok - volumen opstrukcijski
poremećaj
Smanjenje ekspiratornog protoka za vreme ekspirijuma se jasno uoĉava.
Smanjenje protoka je u korelaciji sa izdahnutim volumenom: PEF > FEF25 > FEF50 > FEF75
U bolesnika sa opstrukcijom disajnih puteva uoĉava se konkavni oblik krive
Komplikacije usled izvoĎenja spirometrije
• Sinkopa, glavobolja
• Paroksizmalni kašalj
• Bronhospazam
• Povećanje intrakranijalnog pritiska
• Torakalni bol
• Pneumotoraks (veoma retko)
• Nozokomijalna infekcija (veoma retko)
Bronhodilatacijski test
• Procena VC i FEV1
• 15 min nakon aplikacije Salbutamola
• Pozitivan rezultat:
Povećanje FEV1 za više od o.2l apsolutne vrednosti
za više od 12% od referentne vrednosti
za više od 15% početne vrednosti
Povećanje PEF-a za više od 60l/min
Bronhoprovokacijski test
• Dijagnostikovanje bronhijalne reaktivnosti
• Vrste testova
Farmakološke supstance (histamin, metaholin, acetilholin, leukotrieni, prostaglandini D”, F2alfa, adenozin)
Fizički stimulusi (fizički napor, udisanje hladnog i suvog vazduha, neizotonični rastvor)
Rastvori alergena u aerosolu
• Pozitivan rezultat:
Smanjenje FEV1 za 20% u odnosu na poĉetnu vrednost
Dvostruko povećanje otpora u odnosu na poĉetnu vrednost
TELESNA PLETIZMOGRAFIJA
• Telesna pletizmografija je metoda kojom direktno merimosuštinu patofiziološkog opstrukcionog sindroma: povećanotpor vazdušnih puteva prema strujanju vazduha kao injenu posledicu, tj .hiperinflaciju.
• Metoda je objektivna, ne zavisi od saradnje pacijenta, potpuno je bezbedna, ne zamara bolesnika a mogu se pregledati i teški bolesnici.
• Metodu je ustanovio DuBois 1956.god.
• Odredjivanje ukupnog endobronhijalnog otpora-
rezistance (Raw) zasniva se na Omovom zakonu.
Karakter krivulje protoka i alveolarnog pritiska odredjen
je njegovim nagibom, tj. tangensom ugla krivulje prema
apscisi.
• Intratoraksni gasni volumen ( ITGV ) se izračunava na
osnovu Boyl-Mariottovog zakona: konstantan odnos
proizvoda plućnog volumena i varijacije pritiska koji
nastaje u plućima prilikom disajnih pokreta kada se
ventilom kratkotrajno zaustavi protok vazduha.
Invazivne dijagnostiĉke metode u pulmologiji
1. Bronhoskopija (rigidna, fleksibilna),
2. Pleuralna punkcija (transudat, eksudat),
3. Biopsija pleure abramsovom iglom,
4. Pleuroskopija,
5. Perkutana aspiraciona biopsija pluća.
Bronhoskopija
Pleuralna punkcija
Pleuralna punkcija
Intervencije medicinske sestre u leĉenju
bolesnika u pulmologiji
Medikamentozna terapija podrazumeva oralno i
parenteralno aplikovanje antiinflamatornih lekova
(kortikosteroidi), bronhodilatatora i antibiotika.
U pulmologiji specifičnost predstavlja intrapleuralna
aplikacija lekova i inhalacija lekova u obliku aerosola.
Oksigenoterapija - kontrolisano, kontinuirano,
kombinovano preko nazofaringealnog katetera,
binazalne kanile, maske, ambu balona.
Principi negovanja bolesnika u pulmologiji
Postavljanje bolesnika u polusedeći Fovlerov položaj;
Kontrola i evidencija vitalnih parametara;
Kontrola i evidentiranje izlučevina, posebno sputuma;
Aspiracija disajnih puteva i drenaža po potrebi –
Kvinkeov drenažni položaj, vibraciona masaža.
Okretanje bolesnika u postelji na svakih sat vremena u
cilju bolje plućne ventilacije;
Prevencija dekubitusa;
IzvoĎenje vežbi disanja;
Primena vlažne toplote;
Intenziviranje lične i higijene ličnog i posteljnog rublja u
slučaju febrilnosti bolesnika.
Intenzivna nega usne duplje.
ObezbeĎivanje adekvatne ishrane bolesnika.
ObezbeĎivanje odgovarajućih mikroklimatskih uslova u
bolesničkoj sobi (temperatura, vlažnost...);
Aplikovanje terapije po nalogu lekara;
Kontrola poseta bolesnicima.
Hvala na pažnji