Vorlesung 3Psychosomatische Medizin
Propädeuticum WS 2006 / 07am Institut für
Erziehungswissenschaften Uni Salzburg
Alexandra Kostrba-SteinbrecherOÄ im SA für Psychosomatische Medizin
der Universitätsklinik für Psychiatrie IIm St.Johanns-Spital
ICD-10 Somatoforme Störungen
F45.0 Somatisierungsstörung (multiple Beschwerden, jahrelang) F45.1 undifferenzierte Somatisierungsstörung (eine Beschwerde, über 6 Monate) F45.2 hypochondrische Störung (primär ängstlich getönte Ursachenüberzeugung) F45.3 somatoforme autonome Funktionsstörung F45.4 anhaltende somatoforme Schmerzstörung F44.4-7 Konversionsstörungen F48 Neurasthenie ( Erschöpfung, gesteigerte
Erschöpfbarkeit)
Beschreibungsdimensionen somatoformer Störungen Organisch nicht ausreichend erklärte
Körperbeschwerden Art und Festigkeit der
Ursachenüberzeugung Depressivität und Angst (komorbid, reaktiv,
Körperbeschwerden bei D&A) Krankheitsverhalten (quantitativ gesteigert,
qualitativ dysfunktional – „doctor-hopping,-shopping“, „hilflose Helfer“)
Physiologische Normabweichung, Störung der zentralen Körper(reiz)repräsentanz
Ätiopathogenetische Konzepte somatoformer Störungen Komplexer multifaktorieller Prozess Zusammenwirken von
psychodynamischer, lerntheoretischer, familiendynamischer, systemischer, soziologischer, psychophysiologischer, neurobiologischer und genetischer Aspekte
Somatoforme Störungen Störung der Affektwahrnehmung (erhöhte
psychophysiologische Erregung in Belastungssituationen – verminderter Affektausdruck)
Erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft und somatosensorische Amplifizierung (Fehlbewertung körperlicher Signale)
Biographische Vulnerabiltät ( Misshandlungen, Missbrauch, Vernachlässigung, chron. Erkrankungen in der Ursprungsfamilie)
Kortikale Plastizität (Engrammierung von Vorschäden)
Unsichere oder desorganisierte Bindungsmuster
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Somatoforme Störungen Äthiopathogenese:
Durch kindliche Belastungsfatoren erhöhte Vulnerabilität Aktuelle Auslöser der Schmerzstörung: Krankheit, Unfall,
Trauma, schwere psychosoziale Belastungen oder Konflikte Vulnerabilitätsfaktoren:
Biographische Belastungen, chron.KH in Ursprungsfamilie, Bindungsstörung, unreife Konfliktbewältigungsstrategien, Beeinträchtigung der Affektwahrnehmung (Schmerz als Äquivalent für Angst, Scham, Depression), erhöhte physiologische Reaktionsbereitschaft ( Umsetzung von Stress in körperliche Spannungszustände), somatosensorische Amplifizierung ( Fehldeutung psychophysiologischer Reaktionen)
Somatoforme Störungen Somatische Beschwerdeattribution:
Kognitive Fehlbewertung und dysfunktionale Konfliktbewältigungsstrategien, überkompensatorische Selbstüberforderung bei Abwehr von Gefühlen (z.B.der Leere und des Verlustes einer Rolle)
Belastungen der Arzt-Patient-Interaktion, iatrogene Chronifizierung, sekundärer Krankheitsgewinn - Symptomaufrechterhaltung
unrealistischer Gesundheitsbegriff, geringe Beschwerde- und Frustrationstoleranz übertriebene Erwartungen an medizinische
Behandlungen
Somatoforme Störungen
Komorbidität: Depression Angststörungen und Panikattacken Persönlichkeitsstörungen Posttraumatische Belastungsstörung Artifizielle störungen
(selbstschädigendes Verhalten)
Therapie der somatoformen Störungen Primärmedizinische Versorgung:
Sicherung der Diagnose Begrenzte Interventionen zur
Erweiterung des Krankheitskonzeptes Motivation für psychotherapeutische
Behandlung
Behandlungsschritte in der Primärmedizin 1
Erfragen der Krankheitsvorstellung, Beachtung der organischen Ursachenattribution
Beachtung nicht ausdrücklich geäußerter Behandlungsanliegen
Erfassung des Behandlungsauftrages Erhebung psychosozialer Auslöser unter Beachtung
der organischen Krankheitsattribution Erfassung psychischer Komorbidität Aufklärung und Information über das Krankheitsbild, bio-psycho-soziales Entstehungsmodell verständlich
machen (Aufklärung ist meist schwierigste Klippe im Behandlungsverlauf)
Behandlungsschritte in der Primärmedizin 2
Kritische Bewertung von somatischen Bagatell- und Zufallsbefunden
Erstellung und Absprache eines gestuften Behandlungsplanes,Casemenagement
Nichtbeschwerdekontingente Terminvereinbarung Wiederholte Gesprächstermine (Arzt-Pat.Beziehung) Sukzessive Erweiterung der organischen
Krankheitsattribution durch Verknüpfung der körperlichen Beschwerden mit der lebensgeschichtlichen Entwicklung und der aktuellen Auslöserbedingungen
Behandlungsschritte in der Primärmedizin 3
Beachtung der möglicherweise eingetretenen sozialen Chronifizierung
(drohende Erwerbsunfähigkeit, Arbeits- und Berugsunfähigkeit)
Medikamentöse Behandlung, incl. Psychopharmaka
Übende Behandlungsmaßnahmen (z.B. Physiotherapie, Atemtherapie)
Symptomatische, nicht invasive Behandlungsmaßnahmen (z.B. physikalische Therapie, Akupunktur)
Kriterien der Überweisung in ambulante Psychotherapie Keine Besserung der Beschwerden über einen
Zeitraum von 3 Monaten Krankschreibung von mehr als 4 Wochen Psychische Komorbidität (z.B. Angsttörung,
Persönlichkeitsstörungen Hinweise auf schwere biographische
Belastungsfaktorenfrühkindliche Traumatisierung Erhebliche psychosoziale Chronifizierungsrisiken Psychotherapeutischer Behandlungswunsch des
Patienten Gesamtbehandlungsplan (multimodales
Behandlungskonzept) und Casemanagement
Funktionelle Störungen des Verdauungstraktes
Anhaltende Verdauungsstörungen und Schmerzen im Magen- und Darmbereich
Keine ausreichende organische (z.B. entzündliche) Erklärung Im oberen Gastrointestinaltrakt:
Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit, Psychogene Aerophagie, Singultus, Dyspepsie, Pylorospasmus,
Im unteren Gastrointestinaltrakt: Psychogene Flatulenz, Colon irritabile, psychogene Diarrhö,
Obstipation Zusätzlich Symptome vegetativer Stimulation:
Herzklopfen, Schwitzen, Hitzewallungen Anhaltende auf den GI bezogene organische
Ursachenüberzeugung
Nicht-ulzeröse Dyspepsie Schmerzen uns Unwohlsein im
oberen Abdomen/Epigastrium ohne Organpathologie
Keine Refluxösophagitis, keine Sphinkterinsuffizinenz
Selten Nahrungsmittelallergie, Laktoseinoleranz
Reizdarmsyndrom Bauchschmerzen, die sich nach Stuhlgang bessern und
deren Beginn assoziiert ist mit einem
Wechsel der Stuhlfrequenz Keine aktuelle entzündliche,
organische Erkrankung (ev. früher) 30% kindlicher Missbrauch in
Anamnese
Funktionelle Störungen des kardiovaskulären Systems Anhaltende Schmerzen im Brustkorb,
Druck in/ auf der Brust, Herzschmerz, Herzstolpern- oder rasen Schwindel, Wird als Ausdruck einer Herzerkrankung
erlebtohne organischer Ursache
Herzneurose, Da-Costa-Syndrom Non-cardiac-chest pain
DD: Panikstörung, Phobien, Refluxkrankheit
Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes
Störungen der Miktion Psychogenes Harnverhalten, Miktionshäufigkeitssteigerung
( psychogene Reizblase), psychogene Harninkontinenz Häufig mit Angststörung, neurot.Störungen
im Hintergrund, sek.Vermeidungsverhalten bis zur soz.Isolation und Rückzug
Funktionelle Störungen des Urogenitaltraktes Schmerzsyndrome
Beckenbodenmyalgie (Spannungs- und Druckgefühl, Schmerzen),
Pelvipathie (bei Frauen zyklusunabhängig), Urethralsyndrom(krampfartig brennende oder
pochende Schmerzen, von der Miktion unabhängig)
Ursachen: fortgeleitete myofasziale Schmerzen, häufig bei sex.Konflikten, Störungen in der sex. Entwicklung od. Funktion, Partnerschaftskonflikte, oder Persönlichkeitsstörungen
Sexuelle Funktionsstörungen
Somatoforme Schmerzstörungen Schmerzzustände bestehen längere Zeit
andauernder, schwerer und quälender Schmerz, oft lokalisationskonstant, durch Bewegung wenig modulierbar
Tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Belastungen auf
Keine ausreichende organische Begründung Organische Ursachenüberzeugung
Häufig Mischbilder, bei denen auch periphere Prozesse (z.B. Muskulär Verspannungen) und Schmerzzentralisierung eine Rolle spielen
Somatoforme Schmerzstörung
DD: Somatisierungsstörung – Schmerzen im zeitlichen Verlauf fluktuierend, wechselnde Lokalisation,in unterschiedliche Körperregionen und Organsystemen, oft kombiniert mit Sensibilitätsstörungen, sex.Funktionsstörungen, Schmerzen nur Teilsymptom
DD: somatoforme autonome Funktionsstörung können auch mit Schmerzen einhergehen, z.B. Colon
irritabile, Dysfunktionen der vegetativ innervierten Organe stehen im Mittelpunkt, Schmerz als Folge der Funktionsstörung DD: Depression mit Somatisierung - und den
damit verbundenen Schmerzsymptomen
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Somatoforme Schmerzstörung
Diagnostik: Ausschluß körperlicher Erkrankungen Anamnese des Schmerzcharakters und der
Schmerzmodulation Anamnese der bisherigen Behandlungsversuche Erhebung der schmerzmodulierenden Faktoren Biographische Anamnese der kindlichen
Belastungsfaktoren (Gewalt, Missbrauch, Deprivation…)
Sozialanamnese zur Abschätzung der Krankheitsfolgen und sozialer Chronifizierungsprozesse
Medikamentenanamnese
Somatoforme Schmerzstörung Ziel der Behandlung /
Psychotherapie: Linderung der Schmerzsymptomatik Besserung der Komorbidität Erarbeitung eines psychosozialen
Konfliktverständnisses Verbesserung der Schmerzbewältigung Verbesserung der Affektwahrnehmung
und der Affektdifferenzierung und Affektausdrucks
Psychokardiologie Ätiologie und Pathogenese:
Kardiovaskuläre Kranlheitsbilder mit relevanter psychosozialer Mitbeteiligung
Arterieller Hypertonus , hypertensive Herzerkrankung
KHK, Angina pectoris, Myokardinfarkt Tachykarde supraventrikuläre und ventrikuläre
Rhythmusstörungen Chron. Herzinsuffizienz
Psychokardiologie Beteiligte langfristig wirksame Kausalfaktoren
Niedriger sozioökonomischer Status, chronische negative Affekte ( Depressivität,
Feindseligkeit) Mangelnde soziale Unterstützung Chron. Berufsstress ( Imbalance von
Anforderungen und Kontrollierbarkeit der Arbeitssituation, von Aufwand und Gegenleistung)
Chron.Stress in Partnerschaft und Familie ( z.B. Ko-Abhängigkeit )
Gesundheitsschädliches Verhalten - Lebensstil
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Psychokardiologie Beteiligte kurzfristig wirksame psychosoziale
Prodromal- bzw. Auslösefaktoren: Vitale Erschöpfung Akute Stressbelastung Akuter ÄrgerIm Hintergrund biographischer Persönlichkeitszüge,
genetischer Faktoren und Umweltfaktoren Typische verhaltensbedingte Mediatoren:
Nikotinkonsum, Fehlernährung als maladaptive Stressbewältigungsmechanismen
Krankheitsverleugnung, Bagatellisierung früher Warnsymptome
Psychokardiologie Typische psychophysiologische Mediatoren
Arterielle Hypertonus als Affektkorrelat Imbalance autonomer kadiovaskulärer Steuerung (Herzfrequenzvariabilität) Gestörte Vasodilatation Erhöhte plasmatische und thrombozytäre
Gerinnungsneigung Erhöhte Entzündungsaktivität Durch emotionalen Stress ausgelöste Ischämie- und
Arrhythmie
Psychokardiologie Relevante psychosoziale Folgen
kardiovaskulärer Erkrankungen: Depressive Syndrome Angststörungen Posttraumatische
Belastungsstörungen Sexuelle und somatoforme
Funktionsstörungen
Psychokardiologie Ätiologische Faktoren bei psychischer
Komorbidität Herzkranker: Störung der Krankheitsbewältigung durch
überwältigende traumatische Krankheitsehrfahrung (Vernichtungsschmerz, Reanimation, Defibrillator-Schock,..)
Zusammenbruch der mühsamen Kompensation einer Konfliktdynamik bei z.B.übertriebener Leistungsanforderung durch erlebte oder phantasierte Schwäche oder soziale Rollenveränderung
Pharmakogene Effekte
Psychokardiologie Diagnostik:
Kardiologische Diagnostik Screening von Risikofaktoren,
psychosozialer Faktoren, Angst und Depression, Sexualstörungen (sehr häufig)
Selbstbeurteilungsfragebogen Außenanamnese mit Lebenspartner
Psychokardiologie Psychosoziale Therapie:
Psychoedukation Stressbewältigungstraining
AT, Jakobsonsches ET(progress.Muskelentsp.),Biofeedback, Verhaltensmodifikation
Förderung der Krankheitsverarbeitung Therapie psychischer Störungen,
maladaptiver Erlebens- und Verhaltensmuster (Typ-A,-D)
Medikamentöse Therapie
Psychosomatik in der Pulmologie
Atemnot /Dyspnoe Hyperventilation Asthma bronchiale COPD VCD (Vocal cord dysfunction)
Atmung als Narrativum Das nimmt die Luft weg... sich wieder Luft verschaffen... Jemandem etwas husten... Die Luft ist geladen... Da stockt einem der Atem, vor Schreck den Atem anhalten, Etwas schnürt die Kehle zu... Vor Wut schnauben, Dampf ablassen, dem Ärger Luft
geben... Den längeren Atem haben... An den Sorgen ersticken.... Bis zum letzten Atemzug kämpfen.... Kurzatmig – langatmig – atemlos sein
Atmung und Sprache Stimme durch Atemluft gebildet Sprechen ist tönendes Ausatmen Lautäußerungen: Stöhnen,
Schluchzen, Keuchen, Seufzen, Zischen
Chinesische Medizin Lungenfunktionskreis
Hauptfunktion: Qi zu regieren (Qi-Mangel ist das wichtigste Leere-muster der Lunge), Kontrolle des Abwehr-Qi (Wind, Kälte, Hitze, Trockenheit)
Zugeordnete Emotion: Traurigkeit und Sorge
(Traurigkeit kann Qi-Mangel, Sorge Qi-Stagnation bewirken)
Atmung Regulation über vegetatives
Nervensystem, zentrales Atemzentrum und Rezeptoren in der Peripherie, die 0² und Säure/Basen-Werte rückmelden
Wechselwirkung mit der Herzfrequenz (Puls-Atemquotient), Schlaf-Wachregulation Gefühlen und psychischer Befindlichkeit, Schmerzen Körperempfindungen
Luft- oder Atemnot gehört zu den häufigsten Beschwerden überhaupt.
Sie wird als sehr bedrohlich empfunden und löst Angstgefühle aus.
Dyspnoe Atemnot gehört - wie der Schmerz - zu den elementaren Empfindungen des Menschen. Atemnot ist immer subjektiv. Es handelt sich dabei um das Missempfinden einer erschwerten Atmung eines einzelnen Menschen. Atemnot ist ein subjektives Gefühl, es kann nur erfragt, aber nicht objektiv gemessen werden.
Mögliche Ursachen von Atemnot:
Atemwege:Asthma bronchiale (allergisch, Anstrengungsasthma), Bronchitis,
COPD, gutartige und bösartige Tumore, Umweltbedingte Entzündungen Lungengewebe:
bakterielle und virale Pneumonien, Tuberkulose, Lungenfibrosen (z.B. die sog. Staublunge), Lungenemphysem, Höhenkrankheit
Lungengefäße:Lungenembolie
Rippenfell:Entzündungen und Vernarbungen, Pneumothorax
Brustkorb:Kyphoskoliose, Morbus Bechterew, extremes Übergewicht
Herz:Leistungsminderung des Herzmuskels nach Herzinfarkt, bei Hochdruck, Herzklappenfehlern, Rhythmusstörungen
Psyche:Hyperventilationssyndrom (Hyperventilation) bei Angst, Schmerz oder Stress.
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Psychosomatisch relevante Atemstörungen Funktionelle Atemstörungen:
Hyperventilation Psychogener Husten
Organisch fundierte Störungen: Asthma bronchiale COPD VCD Bronchus-Carcinom
Hyperventilation Beschleunigte und vertiefte Atmung Zuviel 0² ein, zuwenig C0² aus, Herzrasen, Hyperventilationstetanie (Ca ) Auslöser: 95% psychogen: Angst, Panik, Stress, Symptome: Atemnot, Druck in der Brust, Herzrasen,
Brustschmerzen, Kribbeln, Sensibilitätsstörungen, Zittern der Hände, Füße, Beine, Verkrampfungen der Hände (Pfötchen), Druck im Kopf, Bauchbeschwerden, Luftschlucken, Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Pupillenerweiterung, Sehstörung, Angst vor Ohnmacht, Todesangst, Erstickungsgefühl
Asthma bronchiale Im Intervall völlig beschwerdefrei Ursachen: ¼ allergisch, 1/3 infektiös,, 1/3
psychogen, sonst: hormonelle, wetterbedingte Einflüsse
psychophysiologisch: Bronchospasmus, erhöhte Sekretion, Zwerchfellspasmus
Psychodynamik: ev. Konflikte um das Weinen, Impulsregulation zur Sicherung der mütterlichen Zuwendung, Ich-Ideal/Über-Ich, Aufforderungscharakter in Richtung feindlich-aggressiv / zärtlich-hingebungsvoll, oft egozentrische Tendenz, Trennungsängste, Aggressionsvermeidung
Asthma bronchiale Verengung der Bronchien Gesteigerte Sekretion Erhöhte Atemfrequenz Verlängerte Ausatmung Gefühl der Atemnot Führt oft zu Angst- und
Panikattacken
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
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