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XIII ème Séminaire atelier de formation
de gastro - entérologie
CHU Mustapha
19 et 2O/05/2010
Œsophagites infectieuses
Dr Belattaf
Dr Gamar
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PLAN
Introduction : intérêts
Quand y penser ?
Comment faire le diagnostic ?
Comment traiter ?
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- Rares - Un terrain prédisposé - Diagnostic : endoscopie + prélèvements Gold standard - Traitement spécifique - Différentes étiologies:
o Fungiques o Virales o Bactériennes o Parasitaires
INTRODUCTION
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- Etat de dépression immunitaire d’origine variable, soit congénitale, soit le plus souvent acquis (chez des malades ayant des anomalies fonctionnelles et/ou quantitatives de la lignée granuleuse ou des macrophages)
- Immunocompétent:
condition locale/ générale altérant les mécanismes de défense, la flore, motricité œsophagiennes
QUAND Y PENSER? FACTEUR DE
RISQUE
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• Facteurs entraînant une immunodépression - Infection par le VIH et sida - Affections cachectisantes:
• Cancers viscéraux, hémopathies malignes
• Diabète, endocrinopathies (insuffisance surrénale, hypoparathyroïdie)
• Insuffisances rénale et hépatique • Hypogammaglobulinémie • Colite ulcéreuse ou
granulomateuse • Maladie de Paget • Brûlures étendues - période
postopératoire • Malnutrition • éthylisme
- Immunodépression post-thérapeutique: • Chimiothérapie antimitotique et
immunosuppressive • Corticothérapie par voie générale • Antibiothérapie • Radiothérapie
Facteurs favorisant la survenue d’une infection œsophagienne
• Lésions œsophagiennes
préexistantes - Cancer de l’œsophage - OEsophagite peptique - Mégaoesophage (achalasie,
maladie de Chagas) - Diverticule oesophagien
• Etats physiologiques: - Age avancé - Prématurité - Grossesse (anti-acides: signes
sympathiques digestifs)
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- Les formes asymptomatiques: fréquentes (découverte fortuite sur une endoscopie faite pour autre affection: candidose +++)
- La symptomatologie: o non spécifique
o varie notablement selon le pathogène en cause
Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques.
Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
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COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
Baehr et McDonald ont consigné les principaux symptômes rencontrés
***
*
Aumaître H et Bouchaud O. OEsophagites infectieuses parasitaires et mycotiques.
Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 9-202-A-10, 2000.
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Signes généraux:
présence: peut orienter l’étiologie
(le rash cutané et les ulcérations buccales évocatrices d’une primo-infection VIH)
Complications: rares: - Hémorragie
- Perforation
- Sténose
- Fistules oesotracheales
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? CLINIQUE
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- Un aspect macroscopique souvent évocateur
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE
Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0
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- Faire des prélèvements analyse microbiologique et anatomopathologique Dg de certitude
- Parfois le type (brossage, biopsies) et le siège (berges, fond) des prélèvement diffèrent en fonction de l’agent causal (mécanisme lésionnel)
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC ? ENDOSCOPIE
Pas de corrélation entre la sévérité des symptômes et celle des lésions histologiques
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Œsophagites fungiques: Candida Autres Œsophagites virales HSV CMV Autres Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique Œsophagites parasitaires Trypanozema Autres
OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES
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Œsophagites fungiques: Candida Autres
Œsophagites virales HSV CMV Autres
Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique
Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres
OESOPHAGITES INFECTIEUSES ETIOLOGIES
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- Incidence: 0.8 – 7.3 % endoscopie digestive (Surgery Today (2009) 39:972–978)
- Immunocompétent: o stase œsophagienne, diabète
o chirurgie gastrique
o Anti-acides , ATB
- le déficit de l’immunité cellulaire: o Essentiellement les sujets infectés par VIH (SIDA maladie)
o les patients d’oncohématologie (déficit des fonctions granuleuses)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candidoses
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Pathogène : plus fréquent (50% œsophagites infectieuses sujets VIH +) Clinique: Immunocompétent: fréquemment asymptomatique Immunodéprimé: présentation souvent aigue ( sub-aigue/chronique: candidose MC chroniques)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Complications: Rares - Sténose pseudo-tumorale ( formes à évolution
prolongée) - Fistule oesotrachéale Report of a Case : Candida Esophagitis Complicated by
an Esophago-Airway Fistula (mortelle en absence de chirurgie)
Surg Today (2009) 39:972–978 February 4, 2009
Candida esophageal perforation and esophagopleural fistula: Journal of Medical Case Reports 2008
- Diffusion systémique (possible si ID sévère)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Endoscopie: 1/3 distale Plaques blanchâtres adhérentes longitudinales et dispersées aspect typique « en rail » ID: Plus épaisses + muqueuse s/jacente inflammatoire, érodée après tentative d’ablation des plaques Autres: muqueuse érythémateuse,
hyperhémiée, fragile, ulcérée Végétations jaunâtres très prolifératives
confluentes obstruant la lumière TOGD: images de rétrécissement de la
lumière avec une muqueuse d’aspect granité ou dentelé
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada
© 2009 Blackwell Publishing. ISBN: 978-1-405-16911-0
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ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
micronodulaire + alignement longitudinal
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- Examen direct: coloration à l’Hématine - Eosine:
MEE du champignon et identifier l’éspèce
- Culture: non systématique
(résistance au TRT antifungigramme)
- Histologie: coloration spéciale type PAS ou imprégnation argentique: levures bourgeonnantes + filaments mycéliens (l’exsudat fibrino-purulent superficiel /mêlés à des débris nécrotiques au fond des ulcères)
(éliminer les faux positif secondaires à une contamination du prélèvement)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
Etude cytologique (brossage) sensibilité supérieure Vs histologie (biopsies) organismes (+) tissu superficiel
Etude microbiologique et anatomopathologique:
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Traitement:
Indications:
o Atteinte œsophagienne patente
o Formes extensives et résistantes d’atteinte buccale
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Immunocompétent
Indication
Posologie
voie
durée
surveillance
Tolérance
Amphotéricine B En suspension (Fungizone°) Flucytosine
(Ancotil°)
1.5 – 2 g/j
4-6 prises orales
Fluconazole (Triflucan°)
100-200
mg/j
2 prises
PO
7-10 j
FNS
bilan hépatique
bonne
Ketoconazole
(Nizoral°)
limitée (toxicité
hépatique)
2OO-400
mg/j
2 prises
PO
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Immunodéprimé
Indication
Posologie
Voie
Durée
Surveillance
Tolérance
Efficacité
Fluconazole (Triflucan°)
Résistance
150 – 200 mg/j 400mg/j
PO
IV
10-14j bonne > 95%
Itraconazole (Sporonax°)
Résistance dose max Fluconazole
200 mg/j
PO/IV
10-14j
FNS bilan hépatique
bonne
= 80%
AmphotéricineB
(Fungizone°)
Résistance
aux dérivés azolés
O.5mg/
kg/j
IV
10-14j
Bilan rénal
médiocre
= 80%
caspofungin 50 mg/j IV 7j > 90%
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Evolution: Favorable en 3-4 jours Récidives fréquentes
Prophylaxie: - Antimycosiques (voie générale) à éviter souches résistantes - Recommandations patients à haut risque: transplantés, malades d’oncohématologie et HIV (+):
o surveillance régulière de la muqueuse buccale o thérapeutiques séquentielles: Amphotericine B en suspension 4-6 cm en bains de bouche Nystatine (Mycostatine°)
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Candida albicans
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Plus rares:
- C.glabrata :
5-8% des candidoses des immunodeprimés souvent en co-infection C.a
Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2000) 19 :561–569
- C.tropicalis
- C.parapsilosis
- C.krusei
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres espèces
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Immunocompétent:
Histoplasma capsulatum (atteinte extra-oesophienne:
atélectasie pulmonaire, ADP, Ca splénique Dg=Ag urinaire)
Blastomycose (atteinte cutanée)
Torulopsis
cryptoccoque
ŒSOPHAGITES FUNGIQUES Autres
champignons
Immunodéprimé: Aspergillus.sp: atteinte directe/ extension
par contigüité suspecté devant un
tableau de candidose résistante au traitement classique
Amphotericine B: TRT classique/ Itraconazole: efficace
Fistules +++ ( tableau clinique même)
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites virales HSV CMV Autres
Œsophagites fungiques: Candida Autres
Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique
Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres
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- Prévalence: diminuée = transplantés (TRT antiviral prophylactique) Vs élevée = HIV
- Principalement associées aux virus du groupe Herpes: o Herpes Simplex Virus(HSV): type 1 (+++)
o Cytomégalovirus (CMV)
o Virus varicellozonateux (VVZ)
- Autres virus associés à une contamination par voie sexuelle: o Epstein Barr Virus (EBV)
o Humanis Papilloma Virus (HPV)
ŒSOPHAGITES VIRALES
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2ème agent après C.a Fréquence sous estimée: moins de 100 cas rapportés
Clinique:
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Présence de lésions de récurrence nasolabiales bon argument présomptif
Gastroenterol Clin Biol,1999,23,1392-1396 La revue de médecine interne 25 (2004) 244–254
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complications:
Plus fréquentes si Immunodépression: o surinfection muqueuse
o nécrose muqueuse
- Perforation
- Hémorragie
- Pas de fistules
Infectious Necrotizing Esophagitis: Outcome After,
Medical and Surgical Intervention Ann
Thorac Surg GAISSERT ET AL, 2003;75:342–7
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
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Endoscopie: 1/3 distal
Vésicules: rares (fragiles) Au début: petits ulcères < 2 cm à base
jaune grisâtre + berges surélevées « volcano ulcer »
Infection perdure: vastes ulcérations confluentes de tailles variables avec dénudement de la muqueuse
Biopsies: Berges des ulcères/des ilots épithéliaux
résiduels (Invasion se limite à l’épithélium)
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
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ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
Multiples vésicules et fines ulcérations entourées d'un petit halo
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- Cultures virales (Sensibilité > 70%) - RT-PCR (sensibilité de 80%) - Histologie: Coloration: l’Hematoxyline-Eosine / immunoperoxydasique lésions spécifiques (Sensibilité: 40 à 65%)
o Inclusions virales de type Cowdry A (dans les cellules épithéliales, intranucléaires, éosinophiles et d’aspect en verre dépoli, entourées d’un halo clair )
o Une perte de cohésion des cellules infectées mono ou multinuclées
o Absence de tissu de granulation - IHC (Ac monoclonaux) combinée aux cultures virales
= GOLD STANDARD
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Etude microbiologique et anatomopathologique:
Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002
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- Immunocompétent: o Abstention thérapeutique: résolution spontanée 1-2 sem o Aciclovir (Zovirax°): 1000 mg/j (5 prises PO: sauf résistance/CI) pendant 7-10j =
accélérer la guérison sans complications
Diagnostic and Therapeutic Endoscopy, Volume 2009, Article ID 717183,3p Digestive Diseases and Sciences, Vol. 49, No. 5 (May 2004), pp. 774–777
- Immunodéprimé:
ŒSOPHAGITES VIRALES Herpétique
Traitement:
250 mg/M²/8h
Prophylaxie: Aciclovir 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)
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- La primo-infection à CMV: phénomène fréquent (80% pop mondiale est porteuse d’Ac)
- Très rare immunocompétent
- L’ apanage de l’ immunodéprimé (5-10%), essentiellement les infectés par le VIH à un stade tardif avec un taux Lym
CD 4 + < 50 elts/mm3
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Clinique: HSV:
o Caractère plus progressif
o Odynophagie plus sévère
o Atteintes rétinienne et colique associées: pas rares
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Endoscopie: 2/3 moyen et inferieur Erosions superficielles en carte de géographie, sinueuses, sans bordures nettes, une muqueuse périphérique saine Parfois confluentes réalisant de vastes ulcères très creusant
Biopsies: multiples et à la base des ulcères (Invasion plus profonde vs HSV = lésant les tissus sous épithéliaux)
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
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ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Le transit œsophagien en double contraste:
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
2 ulcérations profondes
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- Coloration: immunoperoxydasique: lésions précoces
- Histologie: o tissu de granulation (+) o cellules infectées caractéristiques avec
inclusions virales en œil de hibou
Malgré l’adjonction de l’IHC à l’ hybridation In-situ la sensibilité: très insuffisante la culture: souvent nécessaire (un Dg en 24-48h)
parfois difficile (contamination des prélèvements)
ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Etude microbiologique et anatomopathologique:
Infectious esophagitis, Acta Endoscopica Volume 32 - N~ 2 - 2002
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ŒSOPHAGITES VIRALES CMV
Traitement:
(adapter a la Cl creat avec
surveillance)
(toxicité hématologique = surveillance FNS)
Formes orales Ganciclovir (Cymeva°) et Cidofovir: mal évaluées
Prophylaxie:
Aciclovir: 400 mg 2x/j (fréquence de récurrence)
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Le CMV, le virus herpétique et le candida peuvent se retrouver au sein d’une même lésion: il est important de le savoir et de rechercher chacun de ces agents lorsque on suspecte
une œsophagite infectieuse
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VirusVaricelloZonateux: Rare
Régression spontanée sauf chez ID (lésions ulcero-necrotiques)
Histo # HSV
Dg certitude: IHC
TRT: Aciclovir 500mg/m²/8h
(peu évalué)
HPV: MST Souvent asymptomatiques Découverte fortuite Endo: distales Macules érythémato-
squameuses Lésions exubérantes,
nodules, ulcères Histo: koilocytose Dg certitude: hybridation in-situ TRT: laser/ pince chaude (Risque de transformation maligne)
ŒSOPHAGITES VIRALES AUTRES
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique
Œsophagites fungiques: Candida Autres
Œsophagites virales HSV CMV Autres
Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres
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- Rare, même chez l’ immunodéprimé
- Dans les pays développés: la fréquence de TBC a augmenté en raison de l’ épidémie du SIDA
- Tuberculose œsophagienne Iive: extrêmement rare
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
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Clinique: TBC pulmonaire / systémique des symptômes œsophagiens (varient en
fonction du degrés et du type de l’atteinte) la dysphagie: fréquente, d’aggravation progressive, II aire sténose intrinsèque
/ compression extrinsèque (ADP médiastinales) Signes généraux: AMG et fièvre prolongée sont communs Complication locorégionales: Hémorragies digestives hautes (ulcère) ont été rapporté Les manifestations pulmonaires prédominent: la fréquence des fistules
vers la trachée, les bronches et la plèvre (toux a l’ingestion d’aliments, pneumopathie)
Mediastinite (perforation)
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
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Rx du thorax:
Généralement anormale
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
Scanner thoracique:
ADP médiastinales
TOGD: Trajet fistuleux
Sténose
EMC RADIOLOGIE ET IMAGERIE MÉDICALE : Abdominale - Digestive[33-065-D-10]
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Endoscopie: 1/3 moy (la carène)/ 1/3 sup Non spécifiques: ulcère solitaire à base hémorragique sténose étendue fistule
Biopsies: Dg certitude ( éliminer neo/autres infections)
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Tuberculose
Etude microbiologique et anatomopathologique:
- Examen direct: coloration de
Ziehl Nelson des lames histologiques
- Culture: milieu de Lowenstein
Johnson (identifier l’espèce mycobacterienne et faire l’ATBgramme)
- Histologie: MEE lésions
granulomateuses + nécrose caséeuse / œsophagite non spécifique
TRT: - Médical: Tri/quadrithérapie
pdt 9-12 mois - Endoscopique: dilatation si
sténose - Chirurgical: si fistule
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Infections à M. avium intracellulare complex (MAC): souvent disséminées chez l’ID mais l’atteinte œsophagienne est rare, favorisée par ID avancée (CD4 < 100/mm3)
Clinique:
non spécifique: AEG +/- fièvre
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES Mycobactéries
atypiques
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- Rares - Essentiellement: hémopathie maligne (une granulocytopenie sévère) - Occasionnellement: greffe de MO, diabète et post-Rx/ chimiothérapie - Souvent poly microbienne (germes de la flore buccale et respiratoire) : Cocci Gram positif: streptococcus, staphylococcus,..
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES
Diagnostic positif = étude microbiologique et anatomopathologique des biopsies per-endoscopiques: Germes au niveau des tuniques pariétales avec nécrose aigue et polynucléaires +++
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ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES AUTRES
Immunocompétent:
Tréponèma pallidum:
œsophagite syphilitique, phase IIIaie
actuellement historique endo: 1/3 proximal
nécrose/ulcérations histo: vasculite typique/gommes
s/m /sténoses Dg: spirochètes coloration
argentique
Immunodéprimé: Bartonella Nocardia Actinomycosis:
oncologie/CRG(ATB) >>>HIV
Esophageal Actinomycosis in a Patient with AIDS, Samuel A. Leea,
YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp. 383-389
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Helicobacter pylori ne semble pas être associé à une atteinte œsophagienne
Sa découverte au sein de la muqueuse œsophagienne normale ou au sein d’une muqueuse de Barett ne traduit que le commensalisme
ŒSOPHAGITES BACTÉRIENNES CAS PARTICULIER
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OESOPHAGITES INFECTIEUSES
Œsophagites parasitaires Trypanosoma Autres
Œsophagites fungiques: Candida Autres
Œsophagites virales HSV CMV Autres
Œsophagites bactériennes: Spécifiques: Mycobactéries Non spécifique
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Immunocompétent:
Trypanosoma cruzi
principale étiologie
zone d’ endémie en Amérique du Sud maladie de Chagas
(Clinique, Rx, endoscopie et manométrie œsophagienne # achalasie idiopathique)
ŒSOPHAGITES PARASITAIRES
Extrêmement rares, à l’exclusion des patients HIV
Immunodéprimé:
Pneumocystis carinii
Cryptosporidis
Leishmanies
Trichomonas,….
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- Relativement peu fréquentes
- Des terrains dont l'immunité est diminuée
- Les agents infectieux les plus fréquents dans l’œsophage: Candida, virus herpétique et CMV
- Il est intéressant de connaitre ces œsophagites infectieuses par les gastro-enterologues à fin de savoir poser le diagnostic et proposer un traitement (présomptif : terrain + clinique + endoscopie) pour éviter les complications (immunodéprimé)
CONCLUSION
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MERCI.