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XXIèmes Journées d’Hépato gastroentérologie
HCA : 09-10 Décembre 2009
Cas clinique S.Bouchemel
Service de Gastro-enterologie HCA
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Femme , 43 ans
Ictère + Troubles de conscience
Service de GE HCA juillet 2009
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PAS d’(histoire de pathologie hépato biliaire, allergie, Alcool, Contage viral)
Mère : Tuberculose pulmonaire ( 5 mois)
Antécédents
Contraceptifs Oraux (10ans) Arrêt : 05ans
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Histoire De La Maladie
Avril 2009
Tuberculose Pulmonaire
Toux +fièvre + Sueurs Nocturnes
Opacités Pulmonaires Billatérales
Contage Tuberculeux Pays d’endémie
IDR (-) Baciloscopies (-)
Chimiothérapie Anti Tuberculeuse 4cp RHZE (150/75/400/275)
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TRT J 20
Asthénie +++ Vomissemets
Hépatite Cytolytique ASAT 25xN ALAT 30xN
Fonction hépatique Conservée (TP 76%)
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A - Continuer les Antituberculeux avec Traitement symptomatique des vomissements (pas d’insuffisance hépato cellulaire )
Quelle est Votre CAT vis-à-vis de cette hépatite ?
B - Arrêter des Anti Tuberculeux
C - Arrêter des Anti Tuberculeux et Réaliser un Bilan Etiologique
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2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
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2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
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2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
Asymptomatique Symptomatique
ALAT < 5 x NL
Continuer TRT
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
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Bilan Etiologique:
Cuprémie, Cuprurie, Céruloplasmine
Sérologies Virales (A, B, C)VHE non disponible en Algérie
Bilan d’auto immunité (Ac anti muscles lisses , FAN, Ac anti LKM1)
Echographie hépatique: Pas de signes d’hépatopathie chronique
(-)
(-)(-)
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S1 S2 S3 S4 S5 S60
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
ALAT
Interruption TRT Monitoring ALAT
Evolution :
N
S6
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Que Proposez - vous après Normalisation du taux des transaminases ?
- Réintroduire le même schéma thérapeutique a pleine dose ?
- Réintroduire les mêmes antituberculeux de façon progressive ? - Changer le protocole thérapeutique
- Confirmer le Diagnostic de Tuberculose Pulmonaire avant La Réintroduction Des Antituberculeux ?
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2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Arrêter TRT
ALAT N ou < 2N
Asymptomatique Symptomatique
Hepatology 2008
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2 RHZE / 4 RH
ALAT ≥ 5 x NL ALAT >3 x NL
Réintroduction :
Arrêter TRT
RHZE E et ou SRINHZ
Asymptomatique Symptomatique
ALAT N ou < 2N
Surveillance Transaminases
Reprise Clinique/ Biologique Hepatology 2008
2SHE/10HE
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Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
R : 3cpINH : 2cp 1/2Z: 4 cpE: 2cp
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Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
R : 3cpINH : 2cp 1/2Z: 4 cpE: 2cp
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Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
Tisane
Nerprun alaterne
Rhamnus alaternus
مليلس
R : 3cpINH : 2cp 1/2Z: 4 cpE: 2cp
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Anti Tuberculeux Dissociés , Faible Dose
Sub Ictère ALAT 70xN
j8
Arrêt
Tisane
Nerprun alaterne
Rhamnus alaternus
مليلس
Encéphalopathie Hépatique
j20
R : 3cpINH : 2cp 1/2Z: 4 cpE: 2cp
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A l’admission:
Clinique
•Encéphalopathie III,
•Ictère cutanéo muqueux , Rash cutané (membres
> et thorax ) ,
•pas de Fièvre , pas d’ (OMI , HPM , SPM , syndrome hémorragique cutanéo muqueux)
Biologie
•TP 24% (V 34%) , Albuminémie : 19gr/dl ,
•ASAT 71xN ,ALAT 80xN PAL : 3xN
•Anémie Hémolytique a 9gr/dl ( Haptoglobine diminuée , coombs Négatif , Bilirubinémie libre augmentée )
•Glycémie , Bilan Rénal , ionogramme sanguin : sans anomalies
•Sérologie HIV négative
Morphologie
•Doppler Hépatique :Pas de signes d’Hépatopathie chronique ou d’HTP , veines sus hépatiques libres , Ascite de moyenne abondance
•TDM cérébrale : sans anomalies
Hospitalisation , Mesures Réanimation , Surveillance
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Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
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Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
?Plantes Médicinales : hépato toxicité Croissante (Réputation d’ Innocuité ) Imputabilité : Difficile Algérie : hépatite aigue sévère (Actractylis gummifera :Chardon à glu)
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Nerprun alaterne:
* Nom Scientifique : Rhamnus alaternus * Nom Commun : Nerprun alaterne •Famille : Rhamnacées •Habitat : Forêts * Récolte : Automne
Nerprun = Prunier Noir * Parties Utilisées : Feuilles et Tiges
* Principes Actifs : Inconnus
•Propriétés : Facilite l’expulsion de la bile (Ictère hépatique MAGHREB )++++ Ictère Hépatique
ecologia mediterranea vol.33-2007
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Nerprun Alaterne : Plante Hépato toxique ???
Aucun cas d’hépatoToxicité
En Algérie : centre anti Poison Dans le monde : Pub Med
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Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
?
![Page 25: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/25.jpg)
Le contexte clinique ; Données de l’examen physique ; Le Bilan Etiologique …
- Hépatite Virale ( A, B)-Wilson ( Forme –- Fulminante )- Hépatite Auto Immune-Syndrome de Budd – Chiari -Pathologie Néoplasique- Anoxie Hépatique
Virus E C MV Virus Herpétique
?
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Quelle Serait l’étiologie de cette Encéphalopathie Hépatique ?
- Médicamenteuse : Antituberculeux ? - phytothérapie ? - Anti Tuberculeux et phytothérapie ? - Autres Causes d’hépatopathie ?
?
![Page 27: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/27.jpg)
Isoniazide Pyrazinamide Rifampicine
Ethambutol
Hépato Toxicité Connue
Hépato Toxicité Exceptionnelle
INH Pyraz
- Précoce < 2sm - Tardive Sup 2sm
-Rôle hépatotoxique direct des - Toxicité Dose dépendante Métabolites réactifs de L’INH
-Favorisée / Rifampicine (Cytochrome 450) jeun , Alcool
- Evolution favorable après arrêt - Evolution défavorable (Fulminante)
Pharmactuel Vol. 39 N° 1 Janvier-Février 2006
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Hépatite sous Anti Tuberculeux
• La + fréquente , INH , PZ
• R (ALAT/PAL ) > 5• Asymptomatique• Signes non spec,• Ictére
Cytolytique
• Rifampicine• PAL 2x > N
• R < 2• Asymptomatique
, • Ictère prurit
Cholestatique • Au début TRT
• ALAT/ PAL : 2-5
Mixte
Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 157-60
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Critères chronologiques :- Intervalle entre début TRT et début troubles :1sem a 3mois- Correction des anomalies hépatiques après arrêt TRT- Rechute des anomalies hépatiques après Réadministration du médicament
Critères DGC:- Signes d’hypersensibilité : Eruption Cutanée , Hyper éosinophilie , Anémie Hémolytique AI , Thrombopénie Immunologique - Enquête Etiologique Négative :
PBH: - Eliminer d’autres causes d’hépatopathie - Rechercher d’éventuelles lésions évocatrices de l’hépato toxicité d’un médicament - décrire les lesions histopathologiques du foie quand il s’agit d’une hépatotoxicité jusqu’alors inconnue
Gastroenterol Clin Biol, 1999, 23, 906-914
![Page 31: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/31.jpg)
Evolution :
- Amélioration de l’état de conscience- Persistance de l’ictère et de l’ascite
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8
05
1015202530354045
TP
TP
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S70
200400600800
1000120014001600
ALAT PAL
![Page 32: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/32.jpg)
S7 : Tableau d’embolie pulmonaire Décès Prélèvement Hépatique Post Mortem
![Page 33: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/33.jpg)
Quels sont les Signes histopathologiques d’une hépatite aigue Médicamenteuse ?
A - perte de l’architecture lobulaire du
parenchyme hépatique B - infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles C - des granulomes epitheloides et
gigantocellulaires Clin Liver Dis 2004;8:95—132.
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Pas de spécificité histologique:
3 arguments st en faveur de l’origine médicamenteuse :
- Nécrose Centro lobulaire ( hépatocytes riches en enzymes participant au métabolisme des médicaments )
- Infiltrat inflammatoire riche en PNs éosinophiles
- Existe des granulomes épithéloides et gigantocellulaires ( Mécanisme immunoallergique)
Clin Liver Dis 2004;8:95—132.
![Page 35: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/35.jpg)
Etude Histologique du Prélèvement :
Foie d’architecture Normale
Lobules hépatiques faits d’hépatocytes globuleux de grande taille a cytoplasme granuleux abondant
Espaces portes élargis / un infilltrat inflammatoire poly morphe essentiellement lymphocytaire sans Polynucleaires et par quelques tractus fibreux
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On y retrouve une importante cholestase sous forme de bouchons biliaires dans les cannaux biliaire s interlobulaires sui sont le siege d’une cholangite et de prolifération ductulaire .
Il n’a pas eté observé de Necrose
Aspect histopathologique d’une hépatite aigue choléstatique sub massive d’origine médicamenteuse probable
![Page 37: XXI èmes Journées dHépato gastroentérologie HCA : 09-10 Décembre 2009 Cas clinique S.Bouchemel Service de Gastro-enterologie HCA](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062404/551d9da4497959293b8d5340/html5/thumbnails/37.jpg)
Conclusion (1):
En dépit des progrès importants en toxicologie et de la qualité croissante des essais cliniques en matière de sécurité, la fréquence des hépatites médicamenteuses n’a pas diminué au cours des dernières années.
Les médicaments peuvent reproduire pratiquement l’ensemble des maladies aiguës ou chroniques hépatiques.
L’approche Diagnostique reste souvent probabiliste
Intérêt d’un score d’imputation qui garantit une approche plus objective de la causalité
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Conclusion (2):
Littérature : hépatites fatales sous antituberculeux :
- Intérêt de confirmer le diagnostic de tuberculose
avant de mettre en route une chimiothérapie anti
Bacillaire - Un Bilan Hépatique pré Thérapeutique est Recommandé ( INH , Pyrazinamide) - Sensibiliser le malade sur les signes d’une eventuelle toxicité - Bilan hépatique de surveillance ( 1er Mois ++
+)