ZEHİRLENMELER
Prof. Dr. Hayri Levent YILMAZ,
1
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Acil Bilim Dalı
2
Türk dili dünyadaki en güzel, yaygınlaşması en kolay
olabilecek bir dildir.
Onun için her Türk, dilini çok sever ve onu
yükseltmek için çalışır.
Türk dili Türk ulusunun kalbidir, zihnidir.
Mustafa Kemal Atatürk
OLGU
3
3 yaşında, erkek çocuk
Uyurken havale geçirme, bilinç kapanması yakınmalarıyla
acile getiriliyor.
Geldiğinde bilinç kapalı, gözler kapalı. Solunum çabası
normal. Cilt pembe görünümlü idi.
OLGU-1- Bu aşamada ne yapalım?
5
Hastanın havayolunu güvence altına almalıyız.
%100 O2
Acilen damar yolunu açmalıyız.
Yaşamsal bulguları öğrenilmeli
A: 37 oC
N: 130/dk
S: 24/dk
KB: 85/50 mmHg
SpO2: %92, oksijen verilirken %100
BİRİNCİL DEĞERLENDİRME
6
A: HAVAYOLU Açık, sekresyon yok
B: SOLUNUM Normal
C: DOLAŞIM Normal
D: KISA NÖROLOJĠK MUAYENE Ağrılı uyarana anlamlı ekstremite yanıtı
var
E: SOY, BAŞTAN TIRNAĞA ĠNCELE Ateş yok, ciltte döküntü, yara, morarma
yok
OLGU-1 SINIFLANDIR
7
Stabil
Solunum Sıkıntısı
Solunum Yetersizliği
Şok
Birincil SSS Ġşlev Bozukluğu/ Metabolik
Hastalık/Zehirlenme
Kalp solunum yetersizliği/durması
OLGU-1 KARAR VER
8
ABC’si sağlanmaya devam edilir
Hastanın bilinç kapanıklığı etyolojisi göz önüne alınmalı
Metabolik Hastabaşı KŞ ölçülmeli, kan gazı,BUN, Cr,
elektrolitler, amonyak planlanmalı
Ġleri görüntüleme yöntemleri planlanır
Zehirlenme olasılığına karşı kan-idrar örnekleri alınması
planlanır
OLGU-1 UYGULA
9
Hastabaşı KŞ 105 mg/dl
Hastanın ABC’si sağlanmaya ve güven altında tutulmasına
devam edilir
Ġkincil değerlendirmeye geçilir.
İKİNCİL DEĞERLENDİRME
10
Yaşamsal bulgular Ateş 37,8 oC, Taşikardik, SS 15/dk, KB 100/50 mmHg
Basit öyküde hastanın bilinç kapanıklığı, havale yakınmasının yaklaşık 2,5 saat önce olduğunu öğreniyoruz.
FM’de bilinç kapalı (G3M5S2), SpO2 %92 (ilk anda), havayolu güvence altına alındıktan sonra SpO2 %100
Cilt hafif kızarmış, cilt kuru
Pupiller 5 mm, izokorik, ışığa tepki veriyor, Horizontal nistagmusu var
Akciğerde dinlemekle kaba raller duyuluyor. Başkaca bulgu ∅
Kalp sesleri ritmik, taşikardik. Başkaca bulgu ∅
Batın serbest; defans, rebound ∅, organomegali ∅, barsak peristaltik sesleri 1/dk
Glob vesikalesi mevcut, Nörolojik muayenede yukardakilere ek bulgu ∅
OLGU-1
11
Hastanın alınan basit öyküsünde;
◦ Daha önceden tamamen sağlıklı olduğu
◦ Herhangi bir yakınmasının olmadığı
◦ O gün beklenenden erken uyuduğu
◦ Uyumadan önce sarhoş gibi olduğu
◦ 2 saat sonra havale geçirdiği ve 30 sn.de
kendiliğinden durduğu
NE DÜŞÜNECEĞĠZ?
12
Daha önce sağlıklı
Herhangi bir yakınması ve hastalık bulgu ve belirtileri
olmayan hasta
Aniden bilincinde baskılanma gelişmiş
Bu durumda her zaman ZEHĠRLENME olasılığı
sorgulanmalı ötelenmeli / dışlanmalıdır
O ZAMAN, BU HASTAYI ZEHĠRLENME
AÇISINDAN SORGULAYALIM
13
Ani bilinç baskılanması, koma
Havale
Fizik inceleme bulguları
Antikolinerjik bulgular içeriyor.
Öyleyse hastayı, bu yönden sorgulayalım, araştıralım.
SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK
14
Aile ilk aşamada ilaç alma olasılığını kabul etmez, hatta
“OLANAKSIZ” olarak niteler
Şu anda kullanılan ilaçlar, evde bulunan ilaçlar sorgulanır.
◦ Volpan tab, Tremac süsp, Ferrosanol damla, Mukotik süsp,
Sefuroks tab
Bu ilaçlar mevcut bulgulara neden olmaz.
Bu durumda ZEHĠRLENME olasılığı dışlanabilir mi?
SÖKE SÖKE ÖYKÜ ALMAK
15
HAYIR
Evin herbir köşesinin ilaç ve ilaç kutusu yönünden araştırılması istenir
Çocuğun odasında oyuncaklarının arasında TRĠPTĠLĠN 25 mg.lık ilaç kutusu bulunur.
Fakat ilaç kutusu boştur.
Anne-baba sorguyu derinleştirdiğinde bebek bakıcısının bu ilacı kullandığı öğrenilir.
Ancak içinde kaç tablet kaldığı konusunda bilgisi yoktur.
TANI KESİNLEŞTİ Mİ?
16
Triptilin yani amitriptilin yani trisiklik antidepresanlar bu
klinik görünümü oluşturabilir mi?
EVET Bu konuda ek
kanıtlar araştıralım.
ÖNCELİKLERİ UNUTMA!
18
“Zehirlenen bir çocuğa yaklaşımda hem yaşamsal öneme sahip bulgulara müdahale, hem zehirlenme etkeninin araştırılması, hem zehirlenmenin şiddeti, hem destekleyici tedavi hem de gerekli ise
dekontaminasyon girişimleri aynı anda yürütülmelidir”.
Bunların içinde en öncelikli olanının ise hastanın havayolu-solunum-dolaşım(ABC) güvenliğinin
sağlanması olduğu unutulmamalıdır.
19
ABC • BaĢlangıç stabilizasyon önceliklerinin belirlenmesi
ÖYKÜ
• 5N1K ve 1E ekle
• Ne aldı?, Ne kadar aldı?, Ne yolla aldı?, Ne zaman aldı?, Nerede aldı? Kim aldı?, Ek madde alımı?
ANSTA
• YaĢamsal bulguların belirlenmesi
• AteĢ, nabız, solunum, kan basıncı, SpO2 gibi
Fizik Bakı • Özenli fizik inceleme
Diğerleri
• Toksidrom sendromlarından birine uyup uymadığının araĢtırılması
• Gastrointestinal dekontaminasyon ve ileri uzaklaĢtırma yöntemlerinin gerekliliğinin belirlenmesi
• Gerekli laboratuvar tetkiklerinin kararlaĢtırılması
• KarĢıt maddesi olup olmadığının belirlenmesi ve gerekli ise verilmesi
• Bulguya yönelik destekleyici tedavinin uygulanması
• Hastanın acil gözleme veya yoğun bakıma yatırılması veya önerilerle eve gönderilmesi kararının verilmesi
• Ailenin zehirlenmeden korunma ve çocuğa karĢı sorumlulukları konusunda bilgilendirilmesi
ÖN
CELĠK
LER
EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI
20
Laboratuvar
Tam kan sayımı,
BUN,
Kreatinin,
Elektrolitler,
Kan şekeri,
Kan gazı,
Eğer uzamış koma ve/veya havaleler varsa
CPK,
Ġdrarda miyoglobin
EKG istenmelidir
EK BULGULAR ELDE ETME ÇABASI
21
6 mm
I. Derivasyon
ve aVL’de
DERİN S
aVR’de
R>3 mm
4mm aVR’de
R/S>0,7
QRS süresi > 0,1 sn 0,16 sn
QT süresi uzar
cQT süresi uzar
22
Tam kan sayımı, KŞ, BUN, Cr, elektrolitler NORMAL
Kan gazı
◦ pH: 7,2
◦ pO2: 92
◦ pCO2: 52
◦ HCO3: 16
◦ BE: -11
Serumda TSA düzeyine bakalım mı?
Serumda TSA düzeyine bakalım mı?
23
TSA serum düzeyi (?) Alınma zamanı
Süreğen ilaç kullanımı
Ek ilaç alımı
Doku dağılımı
Zehirlenmenin şiddeti ve gidişatı !!!
Serum TSA düzeyi ,tedaviyi yönetmez !
25
• PR aralığında uzama, • Geniş QRS, • Uzun cQT, • AV blok • Supraventriküler taşikardi, • Ventriküler disritmiler Ventriküler taşikardi, Torsades de pointes, Ventriküler fibrilasyon • Hipotansiyon
ġiddetli zehirlenmesi olan
hastalarda
• Genellikle ilk 6 saat içinde gelişir, • Ancak EKG’deki etkisi 48 saat ya da daha uzun devam edebilir
ġiddetli
kardiyotoksik
etki
Sinüs taşikardisi
En sık
saptanan
bulgu
26
Hem tanı koymada hem de hastalığın şiddeti ve gidişatı hakkında bilgi vericidir.
Ekstremite derivasyonlarında QRS dalga kompleksinin 0,1 sn veya daha uzun olması • TSA zehirlenmesine, havale geçirme olasığı yüksek
• Aynı zamanda havale görülme olasılığının artmış olduğuna, QRS süresi 0,16 sn veya daha uzun ise • Ventriküler disritmilerin görülme olasılığının artmış olduğuna,
aVR’de R dalgasının 3 mm veya daha yüksek olması ise • Havale ve disritmi olasılığının artmış olduğuna işaret eder
aVR’de R/S oranı 0,7 ve üzerinde
aVL’de ve I. Derivasyonda “derin S dalgası”
cQT süresinin uzaması
ise tanıyı destekler
HASTANEYE YATIRMA KOŞULLARI
28
Ġlk 6 saat içinde dozaşımı bulgusu gelişmişse
Bilinç değişikliği oluşmuşsa
Solunum baskılanması
Birlikte başka ilaçlar almışsa
Herhangi bir EKG bulgusu gelişmişse
Ġlaç alımından 6 saat sonra halen kalp hızı yaş
normallerinin üzerinde devam ediyorsa
Hipotansiyon
Disritmi veya iletim bozukluğu bulguları
varsa
Havale
29
Acilden
6 saatlik gözlem süresince
Bilinç baskılanması
Hipotansiyon
EKG değişiklikleri
(geçici hafif sinüs taĢikardisi hariç)
Disritmi
Havale
Yataklı Servisten
Tüm klinik bulgular düzeldikten ve
EKG bulguları en az 24 saat normal seyrettikten sonra
YÖNETİM
30
Aktif Kömür
Agresif ABC Yönetimi
Çoğul doz ???
İlk 1-4 saatte 12 saat ???
Yakın İzlem
Mide Yıkama
Fizik Bakı ve Teknolojik İzlem
Temel ve İleri Yaşam Desteği
YÖNETİM
31
Pozisyon ve Sıvı Tedavisi
●10-20 ml/kg SF
● Trandelenburg
pozisyonu Havayolu korunmalı
HİPOTANSİYON
Vazopressörler
● Norepinefrin 1. seçenek 0,1-0,2 µg/kg/dk ● Dopamin 10 µg/kg/dk başlangıç sonra ● Epinefrin + NaHCO3
NaHCO3
YÖNETİM
33
Asidoz (pH<7,0) 1
QRS > 0,1 sn / Uzamış cQT / aVR’de R ≥3 mm
2
Disritmi 3
Hipotansiyon 4
NaHCO3 Başlama Endikasyonları
Nöbetler 5
YÖNETİM
34
Önce 1-2 mEq NaHCO3 İV yavaş puşe edilir.
Hedef: 7,45<pH<7,55
Hız, hedef pH’ya göre ayarlanır
Havaleler genellikle kısa ve kendi kendini sınırlayıcıdır
Buna rağmen inatçı ve uzamış havaleler ortaya çıkabilir
Asidozis Hipoksi Rabdomiyolizis Hipertermi
YÖNETİM HAVALE YÖNETİMİ
37
Tedavide ilk yeğlenen ilaç
Benzodiyazepinlerdir
Fenobarbital
Propofol
Fenitoin ??? Aritmi riski!!!
YÖNETİM HAVALE YÖNETİMİ
38