La storia di un reflusso.

Dr. A. Tersidio, MMG

Dr.ssa S. BottoneU O M di i I t G t t l iU.O. Medicina Interna e Gastroenterologia

Osp. S. Paolo

Donna di 39 anni.

Giunge alla nostra osservazione portando con sé un bel ffaldone di carte…

Ne prendiamo visione ed ecco cosa vi troviamoNe prendiamo visione ed ecco cosa vi troviamo…

Dalle note di un famoso gastroenterologo genovese (04/2002)Dalle note di un famoso gastroenterologo genovese (04/2002)

d l d fl f• Da anni sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo.• E.O: spiccata dolorabilità retroxifoidea• Rx esofago-stomaco e duodeno + Trendelemburg• Consigli igienico dietetici• Omeprazolo e procinetici

Dalle note di un famoso gastroenterologo genovesedopo sei settimane di cura (05/2002)

l• Rx : ernia iatale• Notevole miglioramento clinico con la terapia.• E.O. lieve dolorabilità retroxifoidea• Si consiglia di continuare la terapia con omeprazolo• Manometria esofagea.

La manometria è normale.

Dalla fine del 2002 al 2007 la paziente continua a lamentare saltuari disturbi epigastrici che con l’aiuto del suo medico di famiglia cura provando tutti i PPI in commercio + procinetici + sucralfato + levosulpiride.

Troviamo altre note del gastroenterologo genovese(2007)

l d fl f l• Malattia da reflusso gastroesofageo con ernia iatale, netto miglioramento clinico con Rabeprazolo, procinetici , sucralfato e norme igienico dieteticheigienico-dietetiche.

• E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea

Nel 2007 la paziente viene visitata dal gastroenterologo altre tre volte ed egli annota sconsolato che nonostante la terapia l i t h idi i t ti h i di l tt lla paziente ha recidive sintomatiche e quindi le prospetta la possibilità di un intervento chirurgico…

La paziente torna ancora dal gastroenterologo genovese(maggio 2008)

l d fl f l• Malattia da reflusso gastroesofageo con ernia iatale, netto miglioramento clinico con Esomeprazolo, procinetici ,sucralfato e norme igienico dieteticheigienico-dietetiche.

Altra visita con il gastroenterologo genovese(giugno 2008)(giugno 2008)

l d fl f l l• Malattia ad reflusso gastroesofageo con ernia iatale, miglioramento clinico solo con Esomeprazolo, procinetici , sucralfato e norme igienico-dietetichedietetiche.

• E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea, meteorismo colico• Si consiglia ricerca IgG anti H P• Si consiglia ricerca IgG anti H.P.

Altra visita con il gastroenterologo genovese(gennaio 2009)(gennaio 2009)

l d fl f l• Malattia da reflusso gastresofageo con ernia iatale, i sintomi persistono nonostante la terapia.E O li d l bilità t if id i t t i li• E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea, spiccato meteorismo colico:

• Esomeprazolo + Noremifa + Cicli di Normix (2cp+2cp per 7 gg) +fermenti lattici + Lexotan 7+7+10 gttfermenti lattici + Lexotan 7+7+10 gtt.

Febbraio 2009 la p consulta uno specialista milaneseFebbraio 2009 la p. consulta uno specialista milanese

• Quadro clinico:da 10 anni dispepsia, aerofagia, eruttazionip p f gEGDS 2002: riferita normalemanometria del 2002: normaletrattamento con PPI con parziale beneficiotrattamento con PPI con parziale beneficiodieta abituale: leggera, frutta e verdura, latticini, no carneobiettivamente: dolorabilità epigastrica, stato d’ansiada circa 18 mesi episodi di diarrea.

• Si consigliano esami e EGSD. Si consigliano esami e EGSD. • Terapia con bioflorin, esopral 40 mg bid, motilium, milicon,

geffer all’occorrenza, tisana di finocchio e biancospino.

Febbraio 2009 la p consulta uno specialista milaneseFebbraio 2009 la p. consulta uno specialista milanese

Esegue EGDS:

E f b li t I t i i i t li d ll’ f diEsofago: ben canalizzato.Intensi spasmi parietali dell’esofago medio-

distale. Cardias parzialmente incontinente a 40 cm e giunzione

squamo-colonnare in sede. Reflusso gastroesofageo in atto. Intensa

iperemia del tratto esofageo iuxtacardiale con immagine vascolare a

palizzata.

Stomaco: pareti ben distensibili pliche fundiche regolari Non lesioni in Stomaco: pareti ben distensibili, pliche fundiche regolari. Non lesioni in

senso produttivo e/o ulcerato su tutto l’ambito esplorato dallo

strumento. Biopsia antrale per determinazione istologica e ricerca HP.

Piloro pervio. Reflusso duodenogastrico.

Duodeno: bulbo regolare, seconda porzione regolare. Biopsie per

determinazione istologica della mucosa enterica. g

• Incontinenza cardialeE f it• Esofagite

• Reflusso biliare

Febbraio 2009 la p. riconsulta lo specialista milanesedopo che lo stesso ha eseguito la gastroscopia

Dopo l’EGSD rivalutata.

Si i li Si consiglia: • ciclo psicoterapico di supporto• duspatal 1 cp 1-2 volte diep p• antra 20 mg 1 cp alla sera dopo cena• tisana di finocchio e biancospino dopo i pasti

zenzero 1 cp a colazione pranzo cena• zenzero 1 cp a colazione pranzo cena• evitare frutta, sottaceti, cibi cotti in umido, salumi, pizza,

focaccia i i i bi • assumere pasta, riso, parmigiano, carne bianca e rossa magra,

pesce, pane bianco tostato, orzo, miele, patate• attività fisica

Marzo 2009 la p consulta il chirurgoMarzo 2009 la p. consulta il chirurgo

Quadro proteiforme di esofagite da reflusso con disturbi intestinali non precisati, da approfondire con valutazione per celiachia ed eventuale p pp pindagine sul transito. Obiettivamente: dolorabilità in fossa iliaca destra. Si consiglia ecografia dell’addome. Si nsig ia e g afia de add me Si propone semplificazione della terapia, con:• lexotan 5 ggt tre volte al giorno + 7 ggt prima di dormire

l • mepral 20 mg ore 8 e ore 20• procinetici ai pasti• polisi lon 1 cucchiaio lontano dai pasti • polisi lon 1 cucchiaio lontano dai pasti.

Il chirurgo consiglia, vista l’inefficacia dei farmaci, di considerare g gl’intervento per plastica dell’ernia e antireflusso.

Aprile 2009: ecografia dell’addome

Lo studio ecografico del fegato ha evidenziato un organo di volume regolare con presenza di un piccolo angioma del diametro di circa 19 mm ego a e co p ese a d u p cco o a g o a de d a e o d c ca 9localizzato in S7 e di una cisti in S4 del diametro di 24 mm.Per il restante nulla di patologico da segnalare a carico della colecisti, del pancreas della milza dei reni e dell'aorta addominalepancreas, della milza, dei reni e dell aorta addominale.Vescica scarsamente repleta, priva di evidenti alterazioni patologiche.Utero anti-verso-flesso, di volume nei limiti e senza evidenti lesioni espansiveespansive.Ovaie non chiaramente identificabili con approccio transaddominale.A livello dello scavo pelvico non si sono comunque identificate lesioni

i di di i i fi t il biliespansive di dimensioni ecograficamente rilevabili.

Aprile 2009: TC addome superiore ed inferiore con mdc, clisma TC, ricostruzione multiplanare

Motivo dell'indagine: epigastralgie e coliche addominali recidivanti. Sospetto morbo di Crohn.

Non si apprezzano ispessimenti parietali digiuno-ileali patologici. Discreta ptosi dello stomaco e del colon. Si conferma la presenza di una piccolo angioma a carico di S7 di una cisti a carico diSi conferma la presenza di una piccolo angioma a carico di S7 di una cisti a carico di S4. Altre piccole cisti si rilevano a carico di S4 ed S5 di millimetriche dimensioni. Per il restante fegato, milza, pancreas, surreni e reni privi di lesioni focali con caratteristiche TC di evolutivita'.Non dilatazione delle VB intra od extraepatiche e delle cavita' calico-pieliche.Vescica normodistesa priva di aggetti endoluminali.Non sia apprezzano grossolani espansi annessiali. Non linfonodi con franche caratteristiche patologiche nei livelli addominali esaminati.

Giugno 2009: la paziente si rivolge al nostro ambulatorio per chiedere consiglio su dove farsi operarechiedere consiglio su dove farsi operare.

Le consigliamo:e co s g a o• studio radiologico per valutare l’entità dell’ernia iatale• ph impedenziometria e manometria

Prescriviamo terapia con: esomeprazolo 40 mg 1 cp venti minuti prima di colazione- esomeprazolo 40 mg 1 cp venti minuti prima di colazione

- esomeprazolo 40 mg 1 cp venti minuti prima di cena- ranitidina 300 mg 1 cp al momento di coricarsig p- domperidone 1 misurino mezz’ora prima dei pasti- magraldato 2 bustine al bisogno

Luglio 2009: Rx ESOFAGO-STOMACO-DUODENO

Transito esofageo ed esofago-gastrico regolari. Minima ipertrofia plicale corpo-fundica in assenza di macroscopiche lesioniMinima ipertrofia plicale corpo fundica in assenza di macroscopiche lesioni a carattere infiltrativo o ulcerativo a carico di esofago, stomaco e duodeno. C duodenale nei limiti della norma. All i t i i fl t fAlle prove mirate minimo reflusso gastro-esofageo.

Agosto 2009:

Ph-IMPEDENZIOMETRIADurante l’esame (23 ore) episodi di reflusso acido in percentuale di tempo normale tempo di clearing dell’acido lievemente prolungato in ortostatismo enormale, tempo di clearing dell acido lievemente prolungato in ortostatismo e normale in clinostatismo. Permanenza del bolo in esofago normale in orto e in clinostatismo. Numero degli eventi normale, la loro composizione è gassosa, a prevalenza debolente acida DeMeester score è normale Nei periodiprevalenza debolente acida. DeMeester score è normale. Nei periodi postprandiali episodi di reflusso acido in percentuale di tempo maggiore rispetto alla norma. Tempo di clearing dell’acido è prolungato, il numero degli eventi è aumentato.eventi è aumentato. La paziente è stata sintomatica durante l’esame: significativa correlazione tra reflussi debolemente acidi e eruttazioni. L’esame non ha dimostrato la presenza di reflussi acidi patologici. Da p p gsegnalare una risposta alterata ai pasti. Si sottolinea la continua deglutizione di aria che viene espulsa e causa i reflussi.

MANOMETRIALes normotonico, normorilasciantesi, toracico. Quadro motorio al corpo esofageo nella norma. UES con tono nei limiti della norma e coordinato con la contrazione dell’ipofaringe.

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RIFERIMENTI LEGISLATIVIRIFERIMENTI LEGISLATIVI

DECRETO LEGISLATIVO 26 MAGGIO 2000 N 187MAGGIO 2000, N. 187

Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM

PROTEZIONE SANITARIA DELLEPROTEZIONE SANITARIA DELLE PERSONE CONTRO I PERICOLI DELLE

O O CO SSRADIAZIONI IONIZZANTI CONNESSE AD ESPOSIZIONI MEDICHE

D LGS 187/00D. LGS. 187/00Art 3Art. 3

Principio di giustificazione

E’ i t t l’ i i• E’ vietata l’esposizione non giustificata.

• Efficacia: rapporto fra potenziali vantaggi complessivi ed il danno considerando le tecniche alternativetecniche alternative.

• Giustificazione preliminare in rapporto agli obiettivi specifici valutata per il singolo individuoobiettivi specifici valutata per il singolo individuo.

G i l’ tt iGrazie per l’attenzione