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La Riabilitazione Nutrizionale nei Disturbi Alimentari
Linee di indirizzo nazionali - Ministero della Salute
Dr. Giovanni GravinaCentro Arianna per i DCA - Pisa. ASL Nord Ovest Toscana
Centro per i Disturbi Alimentari - Casa di Cura San Rossore. Pisa

Ministero della Salute
LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALI PER LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE
NEI DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Un modello multidisciplinare per gli interventi nutrizionali
Convegno Nazionale SISDCA 2017

LINEE DI INDIRIZZO NAZIONALI PER LA RIABILITAZIONE N UTRIZIONALE NEI DISTURBI DELLALIMENTAZIONE
Razionale
Diverse Linee Guida evidenziano la scarsit di studi randomizzati e controllati sul
trattamento nutrizionale dei disturbi dellalimentazione.
Lobiettivo specifico quello di focalizzare lattenzione sui metodi e sugli
strumenti di valutazione medica e nutrizionale e sulle diverse modalit di
intervento con le relative implicazioni etiche, in unottica interdisciplinare, affinch
la gestione della RN sia programmata e organizzata sempre in maniera coordinata con
le terapie mediche, psichiatriche e psicologiche.

Di cosa parliamo
quando parliamo di riabilitazione nutrizionale
per i disturbi dellalimentazione ?

Di cosa parliamo
quando parliamo di riabilitazione nutrizionale
per i disturbi dellalimentazione ?
La RN affronta linsieme di comportamenti, azioni e
condotte che esprimono e mantengono il disturbo
alimentare, e dei pensieri disfunzionali su cibo-peso-corpo
che sono alla base dei comportamenti stessi.
D. Ballardini, R. Schumann 2011La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi delalimetnazione. Carocci Ed

LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE NEI DISTURBI DELLAL IMENTAZIONE
REVIEW
Nutritional rehabilitation in anorexia nervosa:
review of the literature and implications for treatment.
Enrica Marzola, Jennifer A Nasser, Sami A Hashim, Pei-an Betty Shih and Walter H Kaye
BMC Psychiatry 2013, 13:290
It is our clinical experience that the use of reason, insight, and intuition are of
limited efficacy in convincing an individual suffering from AN to eat.
There is little in the way of rigorously evidence in the literature to support
current practices of refeeding in AN being highly subjective and having limited
backing in scientific research.
This review seeks to draw attention to the need for the development of a
foundation of basic nutritional knowledge about AN so that future treatment
can be evidenced-based.

Perch affrontare il sintomo alimentare ?
I DA sono patologie di variabile gravit caratterizzati da :
- marcatamorbilit fisica e psicosociale
- decorso protratto e tendenza alla cronicizzazione (20 - 40%)
- elevata comorbilit psichiatrica
(disturbi dellumore, disturbi affettivi, spettro bipolare e dipendenze)
- aumento del rischio di morte e elevato indice di mortalit,
seconda causa di morte fra adolescenti per qualunque causa.
(Agras 2001, Fairburn and Harrison 2003)
- mortality rate up to 18 times greater than in non- affected women 1524 yrs
(Steinhausen et al., 2003)

Solo una parte di soggetti con DA in atto riceve un trattamento
adeguato (Newman et al. 1996) a causa di diagnosi tardive, spesso dopo molti
anni di malattia quando il disturbo ha prodotto danni invalidanti e a volte
irreversibili (Herzog et al., 1992).
La remissione completa dalla patologia raggiunta solo nel 40-50 % dei casi
(Fairburn et al., 2009) e un ampio gruppo di pazienti necessita, durante il
trattamento, di ospedalizzazione e/o di cure riabilitative residenziali anche per
lunghi periodi.
(Quaderni Ministero Salute 17/22, 2013)

La maggior parte delle complicanze dei DA reversibile con il
miglioramento dello stato nutrizionale e/o la remissione dei comportamenti
purging
alcune complicanze possono essere a rischio per la vita (es. alterazioni
idroelettrolitiche e aritmie cardiache, ipofosfatemia nel refeeding)
rischi maggiori per bambini ed adolescenti (per minori riserve
nutrizionali rispetto alladulto)
alcune complicanze hanno ripercussioni tardive sulla salute (osteoporosi,
alterazioni della fertilit, alterazioni neuro encefaliche) pi gravi in funzione
della durata della malattia
(ADA Position. J Am Diet Assoc. 2011; 111: 1236)

Il sottopeso e la restrizione dietetica calorica, cio la ridotta assunzione di cibo per
produrre un deficit energetico e una perdita di peso corporeo, cos come il binge/purge, e il
binge per s, specie se frequenti, causano complicanze fisiche, anche gravi, marcato danno
psicosociale e contribuiscono a mantenere la psicopatologia del disturbo alimentare.
Allo stesso modo la restrizione dietetica cognitiva, cio il tentativo persistente di
limitare lassunzione di cibo per controllare il peso e le forme del corpo, indipendentemente
dal fatto che esso produca un deficit energetico, causa danno psicosociale e contribuisce a
mantenere la psicopatologia del disturbo alimentare.

Cosa conoscere
e di cosa prendersi cura ?
e come ?

Valutazione e monitoraggio dello Stato Nutrizionale
Strumenti di valutazione degli introiti
(Recall 24 h, Diario alimentare, Scheda di monitoraggio)
Indici antropometrici e spesa energetica
(IMC, Circonferenza braccio, Plicometria, Calorimetria, Indici biochimici)
Valutazione fisica
(Sit-up test, Squat-stand test, Test SIO-SISDCA per disabilit peso-correlate)
Studio dei compartimenti corporei
(BIA, DEXA)
Indici prognostici e di gravit clinica

LA RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE NEI DISTURBI DELLALI MENTAZIONE
Obiettivi della Riabilitazione Nutrizionale
Affrontare e normalizzare il comportamento alimentare disfunzionale
(malnutrizione per difetto/restrizione e per eccesso/ binge)
Affrontare le condotte inappropriate di compenso
Affrontare la restrizione dietetica cognitiva
Correggere le conseguenze fisiche e psicosociali della malnutrizione
Ripristinare le normali percezioni di fame e saziet
Correggere il peso corporeo e lo stato nutrizionale

Un semplice esempio
Le diverse Linee Guida per il trattamento ambulatoriale dellanoressia nervosa,
indicano come target della RN un recupero ponderale pari a 0.5 Kg/sett.
Un target di incremento ponderale di 0.5 Kg/sett. richiede in genere un apporto
giornaliero di 30-50 kcal/kg/die, in molti casi almeno il doppio dellintake abituale delle
pazienti, e comunque, mediamente, un surplus energetico di almeno 500 kcal/die
rispetto allintake abituale.
In tutti i casi occorre evitare il rischio che :
- si determini lo sviluppo della sindrome da rialimentazione,
- lansia e le reazioni emotive negative prodotte dallincremento ponderale, per
quanto minimo esso sia, blocchino i progressi del trattamento
- le indicazioni alimentari diventino semplici prescrizioni, lette dai pazienti come
regole dietetiche rigide, finendo per contribuire a mantenere la psicopatologia
del disturbo dellalimentazione.

Lintervento nutrizionale nei vari livelli di cura
- Unit ambulatoriale specialistica
- Day H e Trattamento semiresidenziale
- Unit di riabilitazione intensiva ospedaliera/extra-ospedaliera
- Ricovero medico ordinario (internistico e psichiatrico)

Scarsa consapevolezza di malattia
Scarsa motivazione al trattamento
Patologia : interferenza, ostacolo vs. egosintonia
Difficile collaborazione del paziente al programma di cura
necessit di ingaggiare il paziente
necessit di condividere con il paziente le scelte terapeutiche
necessit di sostegno psicologico agli interventi nutrizionali
La sfida dei Disturbi Alimentari
.. con persone che hanno vissuto un trauma, nessun lavoro terapeutico avr
possibilit di riuscita senza garantire al paziente una adeguata sicurezza.
in quali modi si trasmettono al paziente accettazione e riconoscimento ?

Lassistenza ai pasti
Egosintonia : chi soffre di un DA vive la malattia, con tutti i disagi che
comporta, come una parte di s, un aspetto della propria identit.

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