pdta supporto nutrizionale

PERCORSO DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO ASSISTENZIALE

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Supporto nutrizionale Revisione n. 0

SUPPORTO NUTRIZIONALE



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Sommario pag.

1. SCOPO DEL PDTA E METODOLOGIA DI LAVORO 4 1.1 Introduzione e analisi del contesto 4 1.2 Scopo del percorso 5 1.3 Metodologia e campo di applicazione 6 2. PROFESSIONALITA’ COINVOLTE 9 3. SCREENING E VALUTAZIONE NUTRIZIONALE 11 3.1 Screening nutrizionale 11 3.2 Valutazione nutrizionale 12 4. FASE TERAPEUTICA 13 4.1 Presa in carico 13 4.2 Il supporto nutrizionale 13 4.3 Indicazioni al supporto nutrizionale 16 4.4 La nutrizione artificiale domiciliare 17 4.5 Attivazione e gestione della nutrizione artific iale domiciliare 19 4.6 Controlli nutrizionali ambulatoriali 21 4.7 Controlli nutrizionali domiciliari 22 5. ATTIVITA’ CERTIFICATIVA 22 6. ATTIVITA’ DI RICERCA E POSSIBILI SVILUPPI 23



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pag.

7. ALLEGATI

7.1 NRS 2002 24

7.2 Opuscolo sulle indicazioni dietetiche 25

7.3 Opuscolo sul corretto utilizzo degli ONS 25

7.4 Manuale di gestione della NED 25

7.5 Manuale di gestione della NPD 25

7.6 Indicatori 25

7.7 Riferimenti per accesso alla rete 26

7.8 Documenti di riferimento e bibliografia 29

8. LEGENDA DELLE ABBREVIAZIONI 30



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1. SCOPO DEL PDTA E METODOLOGIA DI LAVORO

1.1. Introduzione e analisi del contesto

La prevalenza di malnutrizione nel paziente affetto da neoplasia varia dal 15% al 80%

dei casi (von Haehling S, et al. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2010) e dipende sia dal

tipo, sia dalla sede, dal grado e dallo stadio del tumore. Secondo recenti stime, una

malnutrizione di vario grado è presente nel 22.7% dei pazienti con tumore localizzato,

nel 44.3% dei pazienti con cancro regionale e nel 45.9% con cancro metastatizzato

(Hebuterne X et al. JPEN 2014). Anche la sede/organo interessato dalla neoplasia

influenza in maniera significativa il rischio di malnutrizione. Si stima che il 60-75% dei

pazienti con neoplasia del distretto capo-collo siano malnutriti; analogamente lo siano il

50-80% dei pazienti con neoplasia esofagea, il 45-60% di quelli con neoplasia

polmonare, 20-22% degli affetti da neoplasia della mammella, 65-85% dei gastrici, 80-

85% dei pancreatici, 30-60% dei colon-retto, 30-35% degli ematologici, 50-55% dei

nefrologici, 9- 15% degli urologici, 40-45% delle affette da neoplasia dell’ovaio (DeWys

WD. JAMA 1980; Bozzetti F, et al. Support Care Cancer 2009).

Al momento della diagnosi, i pazienti affetti da neoplasia si presentano già con una

variabile compromissione dello stato di nutrizione e una ridotta qualità di vita; inoltre

entrambi questi parametri si deteriorano nel corso del trattamento chemio/radioterapico

e l’andamento dello stato di nutrizione segue quello della qualità di vita.

È anche noto che un alterato stato di nutrizione si associa a una maggiore mortalità e

più frequente necessità di sospendere i trattamenti oncologici.

Studi precedenti hanno dimostrato che il counseling nutrizionale è in grado di migliorare

l’introito calorico-proteico, di prevenire il deterioramento dello stato di nutrizione, nonché

di migliorare la qualità di vita dei pazienti oncologici. Un supporto nutrizionale

tempestivo è inoltre in grado di favorire la praticabilità delle terapie, cui si

assocerebbero migliori outcome clinici, come mostrato anche dai trial clinici disponibili

(Gavazzi et al., European Journal of Cancer 2016). Pertanto, come recentemente



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indicato dalle raccomandazioni stilate dall’Associazione Italiana di Oncologia Medica

(AIOM) e dalla Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo (SINPE)

(Caccialanza R. et al. J. Cancer 2016),

in ogni paziente affetto da neoplasia è indicato lo screening nutrizionale, da effettuarsi

con strumenti semplici e validati. I pazienti individuati a rischio nutrizionale devono

quindi essere prontamente inviati, per una valutazione completa e la prescrizione del

supporto nutrizionale, ai servizi di nutrizione clinica o a personale medico con

documentate competenze di nutrizione clinica in ambito oncologico.

A fronte di evidenze scientifiche ormai solide, la prassi clinica, pur in presenza di un

apparente buon livello di consapevolezza da parte degli oncologi della rilevanza clinica

dello stato nutrizionale, è ben lungi dall’essere soddisfacente (Caccialanza R. et al.

Nutrition 2016). Lo screening e la valutazione nutrizionale sono effettuati ancora in

meno del 50% dei pazienti e dati internazionali evidenziano come più del 40% dei

pazienti oncologici a rischio nutrizionale non riceva alcun supporto specifico (Hebuterne

X et al. JPEN 2014; Rapporto FAVO 2016). A questa situazione si aggiunge il problema

della gestione non omogenea della nutrizione artificiale domiciliare (NAD) non solo a

livello nazionale, ma anche nel contesto regionale. Come si evince dall’ultimo report

disponibile della SINPE del 2014, in Lombardia la NAD è in costante aumento, ma è

normata dalla delibera del Consiglio Regionale del 6 agosto 1992 - n. V/577, che

consente a tutti gli specialisti ospedalieri di prescrivere la terapia, ma che non

garantisce in alcun modo l’appropriata prescrizione, né il corretto monitoraggio clinico

dei pazienti.

1.2. Scopo del PDTA

Lo scopo di questo documento è condividere e realizzare un percorso per ottenere il

miglioramento della qualità del supporto nutrizionale dei pazienti affetti da neoplasia,

tramite la definizione e la condivisione tra medici e operatori sanitari di un percorso

diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA), basato sulle evidenze disponibili in

letteratura e finalizzato a fornire la migliore assistenza possibile al paziente, sia in

ospedale che sul territorio, tenendo conto delle risorse umane e delle tecnologie

disponibili all’atto della stesura del documento.



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Il percorso si prefigge inoltre, come obiettivi specifici, di:

� standardizzare l’iter diagnostico terapeutico relativo a screening, valutazione e

attivazione del supporto nutrizionale, fissando degli standard interaziendali;

� migliorare gli aspetti informativi e comunicativi con i pazienti;

� ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso

l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema

di raccolta e analisi dei dati.

1.3. Metodologia e campo di applicazione

La crescente incidenza di patologie neoplastiche croniche invalidanti ha portato negli

ultimi anni a una maggiore attenzione nella ricerca di strategie in grado di rispondere ai

bisogni assistenziali e razionalizzare l’utilizzo delle risorse sanitarie. I modelli sanitari

basati sulla continuità assistenziale sono caratterizzati da una forte integrazione tra

ospedale e territorio e hanno l’obiettivo di mettere “in rete” le diverse risorse sanitarie.

La creazione di reti regionali e nazionali dedicate a patologie di particolare impatto

consente di ottimizzare l’omogeneità e l’appropriatezza delle prestazioni offerte (best

clinical practice) e di fornire percorsi chiari e lineari a tutti i potenziali fruitori.

Il PDTA del supporto nutrizionale è stato definito e condiviso nell’ambito del

Dipartimento Interaziendale Provinciale Oncologico (DIPO) di Pavia rispetto alla cui

istituzione, funzioni e organizzazione si rimanda alla documentazione presente sul sito

www.dipopavia.it.

Il PDTA nei suoi modi e tempi è comune per tutti i pazienti affetti da neoplasia che

afferiscono alle strutture sanitarie della provincia di Pavia aderenti al PDTA.

Il gruppo di lavoro è stato selezionato in base alle specifiche competenze professionali

presenti nelle Aziende sanitarie della provincia di Pavia che hanno deciso di aderire alla

redazione del documento, nello specifico:



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Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia (OS M)

Dr.ssa Ambrogia Baio UOC Radioterapia Oncologica Prof. Marco Benazzo UOC Otorinolaringoiatria Dr. Riccardo Caccialanza UOC Dietetica e Nutrizione Clinica Dr. Emanuele Cereda UOC Dietetica e Nutrizione Clinica Prof. Paolo Dionigi UOC Chirurgia I Dr.ssa Giuseppina Grugnetti UOC SITRA Inf. Coord. Marco Inglardi UOC Oncologia Medica Inf. Case Manager Teresa Monaco UOC Oncologia Medica Diet. Coord. Elisabetta Montagna UOC Dietetica e Nutrizione Clinica Dr. Paolo Pedrazzoli UOC Oncologia Medica Prof. Andrea Pietrabissa UOC Chirurgia II Inf. Coord. Antonietta Pitassi UOC Oncologia Medica ASST di Pavia Dr.ssa Maria Addis UOC SITRA Dr.ssa Laura Da Prada UOS Assistenza Farmaceutica Territoriale Dr.ssa Flavia Favareto UOSD Medicina generale a indirizzo dietologico Dott. Bruno Giraldi UOSD Medicina generale a indirizzo dietologico

Dr. Luigi Magnani Dipartimento di Area Medica Dr.ssa Claudia Marazzi UOSD Medicina generale a indirizzo dietologico Dr. Luigi Negri UOSD Medicina generale a indirizzo dietologico Dr.ssa Giancarla Patrini UOC SITRA Dr. Vittorio Perfetti UOC Medicina Interna Varzi Dr. Marco Danova UOC Medicina Interna Vigevano ATS di Pavia Dr.ssa Mirosa Dellagiovanna UOC Appropriatezza e Qualità Dr.ssa Lucia Zani UOC Vigilanza e Controllo Azienda di Servizi alla Persona - Istituto Riabilit ativo Santa Margherita (ASP) Prof.ssa Mariangela Rondanelli Servizio di Endocrinologia e Nutrizione Clinica Dr. Maurizio Naso Servizio di Endocrinologia e Nutrizione Clinica Dr.ssa Milena Faliva Servizio di Endocrinologia e Nutrizione Clinica Dr. Fabio Guerriero UOC Geriatria Prof. Bruno Solerte UOC di Riabilitazione a Indirizzo Metabolico



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Istituti Clinici Scientifici Maugeri (ICS Maugeri) Prof. Antonio Bernardo UO di Oncologia Dr.ssa Maria Luisa Fonte UO di Medicina Interna ed Endocrinologia

Istituto di Cura Città di Pavia Dott. Guido Poggi UO Medicina Generale a indirizzo Oncologico Dott.ssa Mariarosa Strada Oncologia – Ambulatorio Medico di Medicina Generale (MMG)

Dott. Fabrizio Negri

Dott. Massimiliano Franco

Coordinamento lavori Riccardo Caccialanza, Paolo Pedrazzoli Per informazioni riguardanti il PDTA contattare la segreteria del Comitato DIPO

(tel. 0382502094, [email protected]).

Per la definizione del presente percorso per la parte di diagnosi e di terapia sono state

utilizzate come fonti le seguenti linee guida:

- Arends J., Bachmann P., Baracos V., et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer

patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.

- August D.A., Huhmann M,B,; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

(A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy

during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN 2009;

33(5):472-500.

- Caccialanza R., Pedrazzoli P., Cereda E., et al. Nutritional support in cancer patients:

a position paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian

Society of Artificial Nutrition and Metabolism (SINPE). J. Cancer 2016; 7(2): 131-135.

doi: 10.7150/jca.13818.



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2. PROFESSIONALITA’ COINVOLTE

Oncologo medico, medico radioterapista oncologo, ch irurgo otorinolaringoiatra e

chirurgo generale

L’oncologo medico, il medico radioterapista oncologo, il chirurgo otorinolaringoiatra e il

chirurgo generale sono responsabili dell’effettuazione dello screening nutrizionale e

dell’eventuale successiva segnalazione del paziente ai Colleghi di riferimento per le

problematiche riguardanti lo stato nutrizionale.

Sono inoltre attivi nella condivisione delle strategie terapeutiche nutrizionali proposte dal

medico nutrizionista e dalla dietista e nella rivalutazione del rischio nutrizionale durante il

follow-up clinico.

Collaborano inoltre alle sperimentazioni cliniche nell’ambito della terapia nutrizionale

finalizzate a garantire al paziente le cure più innovative e a favorire il progresso scientifico.

Medico nutrizionista

Il medico nutrizionista pone l’indicazione al tipo di supporto nutrizionale, suggerisce la via

d’accesso opportuna, prescrive la terapia nutrizionale, imposta il monitoraggio durante la

degenza ospedaliera, prescrive la nutrizione artificiale domiciliare, imposta il follow-up

ambulatoriale dietologico, aggiorna i Colleghi di riferimento per le problematiche

oncologiche circa l’andamento clinico-nutrizionale e condivide con essi le eventuali scelte

terapeutiche in presenza di criticità.

Medico palliativista

Il medico palliativista è attivo nella condivisione delle strategie terapeutiche nutrizionali,

proposte e prescritte dal medico nutrizionista e nella rivalutazione dell’indicazione al

proseguimento, alla modifica o alla sospensione delle stesse nel corso del monitoraggio

clinico dei pazienti. Collabora inoltre alle sperimentazioni cliniche nell’ambito della terapia

nutrizionale, finalizzate a garantire al paziente in fase palliativa le cure più appropriate, e a

favorire il progresso scientifico.



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Dietista

La dietista effettua la valutazione nutrizionale, imposta il supporto nutrizionale secondo la

prescrizione del medico nutrizionista, esegue il monitoraggio del trattamento

congiuntamente agli infermieri delle SS CC nel corso del ricovero, supporta il medico

nutrizionista nell’attivazione della nutrizione artificiale domiciliare e nelle visite

ambulatoriali, compila la cartella nutrizionale per la raccolta dei dati relativi all’anamnesi

alimentare e al programma nutrizionale.

Infermiere in oncologia, radioterapia, otorinolarin goiatria e chirurgia generale

L’infermiere è responsabile dell'assistenza generale infermieristica e garantisce la presa in

carico dei pazienti. In particolare, riceve informazioni dai pazienti per individuare i bisogni

assistenziali; fornisce informazioni, laddove siano necessarie o migliorabili; fornisce

supporto nella continuità delle cure, in particolare nell’attivazione della nutrizione artificiale

domiciliare; somministra la terapia nutrizionale prescritta dal medico nutrizionista e

supporta la dietista nel monitoraggio clinico-nutrizionale durante il ricovero; supporta il

personale medico nell’effettuare lo screening nutrizionale e nel segnalare i pazienti ai

Colleghi di riferimento per le problematiche riguardanti lo stato nutrizionale; raccoglie i dati

nella cartella infermieristica.

Logopedista

La figura della logopedista è responsabile della riabilitazione della deglutizione nei pazienti

sottoposti a trattamento chirurgico ORL e a trattamenti integrati.

Medico di medicina generale

Il medico di medicina generale è attivo nel segnalare, con l’ausilio dello screening

nutrizionale, i pazienti ai Colleghi di riferimento per le problematiche riguardanti lo stato

nutrizionale, nella condivisione delle strategie terapeutiche nutrizionali prescritte dal

medico nutrizionista e nella rivalutazione dell’indicazione al proseguimento o alla modifica

delle stesse.



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Farmacista ASST

Il farmacista dell’ASST è responsabile della gestione amministrativa della nutrizione

artificiale domiciliare. Condivide i percorsi e collabora con il medico nutrizionista per la

risoluzione di eventuali criticità.

Infermiere dell’assistenza domiciliare

L’infermiere dell’assistenza domiciliare è responsabile dell’assistenza infermieristica dei

pazienti in NAD, istruisce i familiari alla corretta gestione delle vie di accesso e della

modalità di infusione delle terapie nutrizionali. Segnala al farmacista dell’ASST e al medico

nutrizionista eventuali criticità cliniche o gestionali del supporto nutrizionale e collabora alla

loro risoluzione.

3. SCREENING E VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

3.1 Screening nutrizionale

Lo screening nutrizionale è il primo punto chiave per identificare i pazienti che possono

beneficiare di un supporto nutrizionale. Esso deve essere eseguito dal personale delle SS

CC che hanno in cura i pazienti, con strumenti validati, a partire dalla diagnosi, e ripetuto

sistematicamente ad intervalli regolari nei soggetti affetti da neoplasie, che, per tipologia,

stadio o trattamento, possono influenzare negativamente lo stato di nutrizione.

Lo strumento di screening raccomandato nel presente PDTA per praticità di esecuzione e

validità scientifica è il Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 (allegato 7.1 ).

I pazienti a rischio nutrizionale (punteggio NRS 2002 ≥3) devono essere prontamente

inviati per una valutazione completa e la prescrizione del supporto nutrizionale ai medici

nutrizionisti.



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3.2 Valutazione nutrizionale

Con il termine “valutazione nutrizionale” s’intende l’insieme delle determinazioni intese

all’accertamento dello stato nutrizionale, vale a dire del grado con cui sono soddisfatte le

necessità fisiologiche di un individuo in relazione ai nutrienti introdotti con la dieta.

Lo scopo della valutazione nutrizionale è non solo identificare il grado di malnutrizione, ma

anche guidare i clinici nella scelta terapeutica più opportuna. Essa è effettuata dal medico

nutrizionista supportato dalla dietista e prevede le seguenti misurazioni, spesso valutate in

combinazione tra loro:

- dati antropometrici: peso, altezza, body mass index (BMI);

- anamnesi ponderale: in particolare l’eventuale calo ponderale rispetto al peso abituale in

buona salute e nei 3-6 mesi precedenti la valutazione;

- stima dei fabbisogni calorico-proteici: stima del metabolismo basale (BEE) mediante la

formula di Harris-Benedict moltiplicato per un fattore di correzione variabile a seconda

dello stato clinico e di attività (1-1.5) o calcolo del BEE mediante calorimetria indiretta;

stima dei fabbisogni proteici a seconda dello stato clinico e di attività (1.2-1.5 g/kg di peso

corporeo);

- alimentazione: stima degli intake alimentari mediante recall delle 24 ore, anamnesi

alimentare o diario, eventualmente con l’ausilio dell’atlante alimentare;

- sintomatologia impattante l’alimentazione e l’assorbimento di nutrienti: presenza di

anoressia, disfagia, odinofagia, disgeusia, nausea, vomito, diarrea;

- parametri ematochimici, in particolare per il monitoraggio della NA: glicemia, Hb glicata,

trigliceridi, elettroliti, sideremia, ferritina, funzionalità renale, funzionalità epatica,

prealbumina, proteina C-reattiva, vitamina B12, acido folico, vitamina D (25-OH);

- misure strumentali e funzionali: bioimpedenziometria vettoriale (BIVA), dinamometria

digitale.

La valutazione dovrebbe essere completata richiedendo l’intervento di uno specialista

otorinolaringoiatra in caso di presenza di rischio d’aspirazione o che il trattamento stesso

induca problematiche disfagiche.



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4. FASE TERAPEUTICA

4.1 Presa in carico

Il paziente affetto da neoplasia a rischio nutrizionale è preso in carico dall’oncologo

medico e inviato al medico nutrizionista della propria struttura. Qualora il paziente sia

preso in carico da un’Oncologia afferente ad una struttura presso la quale non sia attivo un

Servizio di Nutrizione Clinica, l’oncologo referente, a propria discrezione e in relazione al

rapporto tra i servizi offerti dalla propria istituzione e quelli indispensabili allo svolgimento

di un corretto percorso diagnostico-terapeutico, potrà portare il caso all’attenzione di uno

dei Servizi di Nutrizione Clinica ufficialmente attivati sul territorio.

Il primo passaggio dell’invio al medico nutrizionista consiste nell’accesso all’ambulatorio di

Nutrizione Clinica. L’accesso all’ambulatorio viene programmato direttamente

dall’oncologo medico oppure attraverso le comuni vie di prenotazione attive presso le

singole istituzioni.

I pazienti che necessitano di avviare un supporto di NA verranno indirizzati ad un ricovero

in regime di degenza o di day-hospital in relazione al grado di complessità del trattamento

e alle necessità assistenziali.

4.2 Il supporto nutrizionale

Il supporto nutrizionale deve essere gestito tempestivamente e in modo mirato per ogni

paziente, in base alle condizioni nutrizionali, allo stato clinico, ai trattamenti previsti e ai

risultati attesi. Esso deve comprendere il counseling nutrizionale personalizzato, associato

o meno all’uso di supplementi nutrizionali orali (ONS), e la nutrizione artificiale (NA)

(enterale [NE], parenterale [NP], totale o integrativa), in base alla funzionalità intestinale,

all'assunzione spontanea e tollerata degli alimenti e alla sua efficacia secondo il seguente

algoritmo.



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Counseling nutrizionale

Il counseling nutrizionale consiste nell’elaborazione da parte della dietista di un

programma dietetico specifico, pianificato in base alle misurazioni antropometriche, ai

fabbisogni calorico-proteici calcolati dei pazienti e a un’accurata anamnesi alimentare

effettuata in occasione della prima visita.

Il piano dietetico prevede l’assunzione di alimenti naturali, la cui consistenza è adattata

all’eventuale presenza di problematiche odontoiatriche o disfagia per solidi o liquidi.

Le modifiche dietetiche devono mirare al mantenimento o al recupero dello stato

nutrizionale, favorendo l'incremento degli introiti proteici e calorici o preservandoli. Diete

“alternative” ipocaloriche per la cura del cancro (es. macrobiotiche o vegane) sono da

evitare.



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La dietista identifica inoltre i problemi nutrizionali dei pazienti in riferimento alla

sintomatologia correlata alla malattia o alla terapia, quindi suggerisce le strategie

alimentari e dietetiche necessarie a fronteggiare le eventuali difficoltà riferite (allegato

7.2). Durante le visite di controllo, la dietista monitora l’aderenza al piano dietetico e

propone eventuali modifiche dietetiche di volta in volta.

Supplementi nutrizionali orali (ONS)

Gli ONS sono integratori in forma liquida, semisolida o in polvere (modulari) che

forniscono calorie e proteine ai pazienti che riescono ad alimentarsi, ma non in modo

adeguato ai propri fabbisogni. Essi devono essere prescritti nel contesto di un programma

di counseling nutrizionale, quando la sola assunzione di alimenti naturali non riesce a

garantire il mantenimento/recupero dello stato nutrizionale.

Il loro utilizzo può essere ottimizzato attraverso una serie di semplici avvertenze (allegato

7.3), che devono essere personalizzate a seconda delle diverse condizioni cliniche.

Nutrizione enterale (NE)

La Nutrizione Enterale (NE) consiste, nella somministrazione di nutrienti, tramite un idoneo

accesso all’apparato digerente (sonda o stomia). L’utilizzo della metodica deve consentire

il soddisfacimento dei fabbisogni nutrizionali di soggetti incapaci di assumere gli apporti

necessari, nei quali permanga la possibilità di un uso, anche parziale, dell’intestino.

Nutrizione Parenterale (NP)

La Nutrizione Parenterale (NP) consiste nella somministrazione di nutrienti tramite un

idoneo accesso venoso. L’utilizzo della metodica deve consentire il soddisfacimento dei

fabbisogni nutrizionali dei soggetti che non devono utilizzare l’apparato digerente o non

riescono ad assumere o assorbire i nutrienti in modo sufficiente.



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4.3 Indicazioni al supporto nutrizionale

I pazienti candidati al supporto nutrizionale possono essere distinti in queste quattro

categorie:

� pazienti con prognosi infausta ai quali l’alimentazione/nutrizione artificiale ha lo scopo di

migliorare la qualità di vita residua e ha valenza palliativa. In questo caso la nutrizione

andrebbe attuata solo finché il dolore risulti trattabile e concatenata con il programma di

cure palliative in base a valutazioni individuali caso per caso, alle implicazioni sulla qualità

di vita, alle aspettative di sopravvivenza ed alla volontà consapevole dei pazienti

(collaborazione oncologo medico/medico palliativista – medico nutrizionista);

� pazienti in stato avanzato di malattia, non operabili, sottoposti a un percorso di chemio-

radioterapia a scopo curativo, sebbene la prognosi a lungo termine sia probabilmente

infausta. In questo caso il supporto nutrizionale ha non solo lo scopo di migliorare e

preservare la qualità di vita, ma anche di permettere l’esecuzione completa dei programmi

terapeutici (collaborazione oncologo medico/medico radioterapista – medico nutrizionista);

� pazienti in chemio-radioterapia neoadiuvante in attesa d’intervento chirurgico. In questi

pazienti, oltre al counseling nutrizionale e all’utilizzo degli ONS, può essere associata una

NA integrativa nel periodo preoperatorio (collaborazione oncologo medico/medico

radioterapista – medico nutrizionista);

� pazienti che richiedono immediato intervento chirurgico: in questo caso i pazienti vanno

sottoposti al counseling nutrizionale o alla NA nel postoperatorio (collaborazione chirurgo

generale/otorinolaringoiatra – medico nutrizionista).



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4.4 La nutrizione artificiale domiciliare

La nutrizione artificiale domiciliare (NAD) è una terapia medica salvavita, mediante la

quale è possibile soddisfare i fabbisogni nutrizionali di pazienti non in grado di alimentarsi

sufficientemente per la via naturale ed è quindi una terapia sostitutiva essenziale.

Essa consente di mantenere o reintegrare lo stato di nutrizione di soggetti che possono

vivere al proprio domicilio e in cui l’alimentazione naturale è controindicata, impraticabile o

insufficiente. Ne consegue che la NAD correttamente prescritta e gestita può ridurre

notevolmente la spesa sanitaria, mantenendo al domicilio pazienti che altrimenti

dovrebbero essere ospedalizzati per periodi indeterminati ed evitando le frequenti

riospedalizzazioni conseguenti al persistere di una condizione di malnutrizione post-

dimissione. Con le sue varianti, nutrizione parenterale domiciliare (NPD) e nutrizione

enterale domiciliare (NED), la NAD rappresenta quindi l’insieme delle modalità

organizzative della nutrizione artificiale condotta a domicilio, quando consentito dalle

condizioni cliniche e dalla sussistenza di condizioni socio-familiari tali da assicurare

sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente ospedaliero.

La NAD può essere effettuata per periodi limitati, ad esempio durante la

chemio/radioterapia o dopo interventi chirurgici maggiori, oppure per periodi indeterminati.

Le indicazioni alla NAD sono riassunte nella tabella di seguito riportata.



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NPD

- Insufficienza intestinale reversibile o irreversibile

conseguente a:

PER LA NPD-st *

Patologie neoplastiche (in presenza di impossibilità alla

nutrizione per via orale o enterale, di necessità di

integrazione alla alimentazione in caso di impossibilità/

rifiuto/controindicazione alla NE e di condizioni cliniche

adeguate alla terapia nutrizionale sostitutiva).

Altre patologie con indicazione NPD-st.

PER LA NPD-IICB*

Sindrome da intestino corto (esiti di ampie resezioni per

infarto mesenterico, malattia di Crohn, enterite attinica,

volvolo).

Alterazioni della motilità intestinale (pseudo-ostruzione;

esiti tardivi di enterite attinica; neuropatie tossiche e

ischemiche).

Malassorbimenti gravi transitori (fase iniziale

pancreopatie, fistole digestive).

Patologie rare (errori metabolici congeniti, sclerodermia,

linfangectasia, malassorbimenti intrattabili, amiloidosi)

Situazioni cliniche rare reversibili (iperemesi gravidica,

patologie immunitarie).

* NPD-st = short-term; trattamenti per periodi di tempo

limitati;

* NPD-IICB = trattamenti per periodi lunghi espletati per

Insufficienza Intestinale Cronica Benigna.

NED

- Impossibilità o controindicazione alla nutrizione per via

orale conseguente a:

DISFAGIA DA OSTRUZIONE AL TRANSITO DELLE

PRIME VIE DIGESTIVE

Patologie neoplastiche (tumori regione capo-collo, tumori

esofago, stomaco, duodeno, in fase terapeutica e non).

DISFAGIA FUNZIONALE

Patologie neurologiche (esiti di eventi cerebrovascolari

acuti e di traumi cerebrali; malattie croniche progressive

come demenza senile, morbo di Alzheimer e Parkinson,

sclerosi multipla, malattie del motoneurone, lo stato

vegetativo permanente).

Alterazioni rare della motilità delle prime vie digestive

(acalasia, ecc...).

Necessità di integrazione alla alimentazione per via orale.

SITUAZIONI CLINICHE CON ELEVATE RICHIESTE

ENERGETICHE

Esiti di gravi traumi e gravi ustioni.

PATOLOGIE INTESTINALI IN FASE TERAPEUTICA

Malattia di Crohn dell’età adulta e pediatrica.

L'età e la patologia di base non rappresentano un limite per la NAD. Infatti, la terapia

nutrizionale, consentendo il trattamento della malnutrizione, determina il miglioramento del

decorso clinico, della qualità di vita e della prognosi di numerose patologie, comprese

quelle oncologiche, influenzandone significativamente morbilità e mortalità.

Inoltre, la NAD rappresenta una terapia extraospedaliera indispensabile che permette di

assicurare al malato ulteriori aspetti positivi quali: un globale reinserimento nel proprio

contesto familiare, sociale e lavorativo (deospedalizzazione); il miglioramento della qualità

di vita e di quella del nucleo familiare; il contenimento della spesa sanitaria legata ad una

più breve ospedalizzazione e ad una riduzione delle successive riospedalizzazioni.



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4.5 Attivazione e gestione della nutrizione artific iale domiciliare

L'indicazione alla NAD viene posta dal medico nutrizionista su base clinica, etica, di

adeguatezza ambientale e del paziente/caregiver alla gestione domiciliare del trattamento.

L’attivazione della NAD viene effettuata dal medico nutrizionista attraverso gli strumenti

informatici resi disponibili dall’ASST. Contestualmente all’attivazione via web, il medico

nutrizionista fornisce ai pazienti una relazione clinica indicante i dettagli delle prescrizioni, i

manuali per la corretta gestione della NED (allegato 4 ) o della NPD (allegato 5 ) e

predispone, in base all’eventuale programma terapeutico e in accordo con i Colleghi di

riferimento per le cure oncologiche, la pianificazione del follow-up nutrizionale, che può

svolgersi a livello ambulatoriale o presso le Strutture di Oncologia dove i pazienti

effettuano i trattamenti.

L’ASST eroga, generalmente entro 2 giorni lavorativi, la fornitura dei diversi presidi, delle

miscele e di tutti i materiali necessari alla somministrazione delle terapie attraverso i

service disponibili.

Per i pazienti in NPD è routinariamente previsto il training da parte del personale

infermieristico finalizzato a rendere progressivamente autonomi i familiari/caregiver nella

gestione della somministrazione della terapia.

Per i pazienti in NED, il training infermieristico può essere attivato nel contesto

dell’assistenza domiciliare integrata (ADI).



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Criteri di prescrivibilità degli ONS

In considerazione della delibera di Regione Lombardia n° X/3993 del 04/08/2015, che

indica al punto 9.5 che gli alimenti a fini medici speciali sono erogabili a carico del SSR ai

pazienti affetti da disfagia funzionale o meccanica dietro valutazione e prescrizione

specialistica, si adottano i seguenti criteri per stabilire l’idoneità a ricevere l’erogazione

degli ONS da parte dei pazienti oncologici:

� presenza di disfagia;

� pazienti con punteggio NRS 2002 ≥ 3, i quali riferiscono un intake alimentare inferiore al

60% del fabbisogno energetico stimato;

� tolleranza completa all’assunzione di non meno di 2 brick o 2 vasetti di ONS (500-600

kcal/die), accertata mediante la pregressa somministrazione in regime di ricovero o

l’assunzione al domicilio dei prodotti forniti come campionatura gratuita o acquistati dai

pazienti.



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Rinnovo delle prescrizioni

Le prescrizioni sono rinnovate su base almeno quadrimestrale per la NAD e trimestrale

per gli ONS dal medico nutrizionista prescrittore, eventualmente su segnalazione per via

informatica da parte dell’ASST.

In particolare, l’erogazione degli ONS cessa se non è rinnovata entro 90 giorni dalla prima

prescrizione o dal successivo rinnovo.

Gestione delle prescrizioni provenienti da fuori pr ovincia o da Strutture non

aderenti al PDTA

Le prescrizioni di NAD e degli ONS provenienti da fuori provincia o da Strutture non

aderenti al PDTA, nel caso in cui i pazienti non effettuino il follow-up nutrizionale c/o le

Strutture medesime, possono essere rivalutate dall’ASST dopo la prima erogazione

mediante l’invio dei pazienti ai nutrizionisti clinici, i quali hanno il compito di sospendere,

rinnovare o modificare le prescrizioni sulla base della valutazione dell’appropriatezza delle

stesse e di prendere in carico i pazienti per le successive rivalutazioni.

Altri aspetti gestionali

L’ASST pianifica le riunioni con i medici nutrizionisti, indicativamente su base semestrale,

per condividere con essi l’aggiornamento sull’andamento della gestione della NAD e

affrontare le eventuali criticità.

4.6 Controlli nutrizionali ambulatoriali

Nel paziente affetto da neoplasia a rischio nutrizionale il follow-up è di fondamentale

importanza per adattare le misure di supporto all’andamento delle condizioni cliniche

conseguenti anche ai trattamenti oncologici. L’accesso agli ambulatori nutrizionali delle

Strutture aderenti al PDTA può essere programmato direttamente dai Colleghi referenti

per la patologia oncologica, dal MMG o dai pazienti mediante i canali di prenotazione delle

Strutture stesse. La tempistica di accesso deve considerare lo stato clinico e l’eventuale

programma terapeutico dei pazienti, in modo da potere garantire il raggiungimento degli

obiettivi terapeutici del supporto nutrizionale.



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La frequenza delle visite non può essere standardizzata, ma deve essere personalizzata

in base alle condizioni cliniche e all’iter terapeutico.

Per quanto riguarda i pazienti in NAD o con fornitura attiva di ONS, le visite di controllo

sono pianificate su base almeno quadrimestrale per la NAD e trimestrale per gli ONS per

la rivalutazione delle forniture.

I Servizi di Nutrizione Clinica sono disponibili a rivalutare, su invio da parte dell’ASST, i

pazienti per i quali sono pervenute prescrizioni di NAD e degli ONS da fuori provincia o da

Strutture non aderenti al PDTA , che non effettuano il follow-up nutrizionale c/o le Strutture

prescrittrici. Gli stessi prendono quindi in carico i pazienti per le successive rivalutazioni.

4.7 Controlli nutrizionali domiciliari Per i pazienti in NAD non in grado di eseguire i controlli ambulatoriali a causa delle

condizioni cliniche, è disponibile, previa opportuna segnalazione da parte dei Colleghi

referenti per la patologia oncologica, del MMG o dei medici nutrizionisti delle altre

Strutture, il servizio di visite domiciliari, per il momento, a cura del Servizio di Nutrizione

Clinica dell’ASST.

5. ATTIVITA’ CERTIFICATIVA

L’attività certificativa è integrante a quella assistenziale ed è essenzialmente costituita dal

rilascio di:

ESENZIONI

In ambito oncologico, ai pazienti affetti da neoplasia, lo specialista del percorso e il Medico

di Famiglia hanno la possibilità di rilasciare la certificazione necessaria per ottenere

l’esenzione per patologia neoplastica (codice 048) senza dovere far effettuare al paziente

un’apposita visita specialistica. Per il rilascio dell’attestato è necessario recarsi ai

competenti uffici dell’ASST di Pavia (per informazioni dettagliate su sedi e orari si può

consultare il (www.asst-pavia.it), muniti della certificazione specialistica o del Medico di

Famiglia, in questo ultimo caso è anche necessaria una documentazione clinica recente

da cui si possa risalire alla diagnosi.



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Essa dà diritto:

� Per l’assistenza specialistica: all’esenzione del pagamento del ticket per le prestazioni

sanitarie per il monitoraggio nutrizionale.

� Per l’assistenza farmaceutica: all’esenzione totale per la fornitura della NAD e degli

ONS, previa prescrizione da parte dei medici nutrizionisti. Per informazioni dettagliate

si rimanda al sito aziendale www.asst-pavia.it.

6. ATTIVITA’ DI RICERCA E POSSIBILI SVILUPPI

Gli studi clinici attivi presso le varie Strutture concernenti il supporto nutrizionale in ambito

oncologico e approvati dal Comitato Etico dell’Area di Pavia sono consultabili sul sito del

DIPO www.dipopavia.it.

È auspicabile che i parametri di valutazione dello stato nutrizionale siano inseriti negli studi

oncologici e considerati come obiettivi rilevanti o potenziali fattori di confondimento

nell'interpretazione dei risultati della ricerca clinica.

Possibili sviluppi

I possibili sviluppi riguardano i seguenti punti:

� adesione al PDTA da parte delle Strutture sanitarie convenzionate presenti sul territorio

provinciale;

� implementazione della gestione dei controlli domiciliari per i pazienti in NAD secondo

un modello di gestione congiunta condiviso dalle Strutture aderenti al PDTA;

� creazione di punti ambulatoriali sul territorio provinciale per il counseling nutrizionale

erogato da personale dietistico gestito in co-branding dalle Strutture aderenti al PDTA;

� implementazione di un sistema di telemedicina per l’ottimizzazione della gestione del

follow-up nutrizionale per i pazienti in NAD da parte delle Strutture aderenti al PDTA.



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7.1 NRS 2002



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7.2 Opuscolo sulle indicazioni dietetiche Elaborato a parte e disponibile sul sito www.dipopavia.it e sui siti delle Strutture aderenti al

PDTA.

7.3 Opuscolo sul corretto utilizzo degli ONS

Elaborato a parte e disponibile sul sito www.dipopavia.it e sui siti delle Strutture aderenti al

PDTA.

7.4 Manuale di gestione della NED Elaborato a parte e disponibile sul sito www.dipopavia.it e sui siti delle Strutture aderenti al

PDTA.

7.5 Manuale di gestione della NPD Elaborato a parte e disponibile sul sito www.dipopavia.it e sui siti delle Strutture aderenti al

PDTA.

7.6 Indicatori

1. Percentuale di pazienti oncologici sottoposti allo screening per la malnutrizione in

proporzione al numero di ricoveri ordinari con diagnosi di patologia oncologica

presso le Strutture aderenti al PDTA *.

2. Percentuale di pazienti oncologici identificati a rischio di malnutrizione che ricevono

una consulenza nutrizionale in regime di ricovero presso le Strutture aderenti al

PDTA *.

3. Percentuale dei pazienti oncologici seguiti dai Servizi di Nutrizione Clinica che non

peggiorano il proprio stato nutrizionale (= no calo ponderale) a 6 mesi dalla 1^

valutazione (attesa >60%).



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4. Percentuale dei pazienti oncologici seguiti dai Servizi di Nutrizione Clinica che

migliorano il proprio stato nutrizionale (= recupero ponderale) a 6 mesi dalla 1^

valutazione (attesa >20%)

5. Percentuale di pazienti oncologici in NAD e con fornitura di ONS al domicilio attivati

dai Servizi di Nutrizione Clinica delle Strutture aderenti al PDTA.

* Per l’implementazione degli indicatori 1 e 2 sarà necessario attuare un progetto

interaziendale con l’obiettivo di disporre ed utilizzare sistematicamente uno strumento di

screening nutrizionale condiviso. A tale scopo, saranno programmate i seguenti step:

- individuazione dello strumento di screening nutrizionale all’interno di procedure aziendali

condivise;

- formazione del personale sanitario interessato all’utilizzo dello strumento di screening;

- implementazione dello strumento, possibilmente in forma informatizzata, quale parte

integrante della documentazione clinica per tutti i pazienti ricoverati con diagnosi primaria

o secondaria di patologia oncologica. 7.7 Riferimenti per accesso alla rete FONDAZIONE IRCCS POLICLINICO SAN MATTEO

Pagina WEB: www.sanmatteo.org

Mail: [email protected]

Referente del percorso: Dr. Riccardo Caccialanza

Tel. 0382 501615; Mail: [email protected]

Struttura/Servizio/Ambulatorio Riferimenti Reparto di Oncologia 0382 502544 Day Hospital /Ambulatorio di Oncologia 0382 501577 Radioterapia 0382 503131 Dietetica e Nutrizione Clinica 0382 501615/1484 Reparto di Otorinolaringoiatria 0382 503702 Reparto di Chirurgia Generale 1 0382 502490 Reparto di Chirurgia Generale 2 0382 502504



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ASST di PAVIA

Pagina WEB: http://www.asst-pavia.it


Referente del percorso: Dr. Luigi Negri


Struttura/Servizio/Ambulatorio Riferimenti

Uffici amministrativi di riferimento per esenzioni ticket

Pavia 0382 431351 Vigevano 0381 333545 Voghera 0383 695225 - 695258

Accertamenti invalidità civile, handicap (legge 104/92), disabilità e capacità lavorative residue (legge68/99)

0382 431410

Centro Assistenza Domiciliare Integrata 0382 432620

0383 695616

0385 582224

UOSD Medicina generale a indirizzo dietologico

0381 333312 ATS di PAVIA

Pagina WEB: http://www.ats-pavia.it


Referente del percorso: Dr.ssa Mirosa Dellagiovanna

Tel. 0382 431291; Mail: mirosa_della [email protected]

Struttura/Servizio/Ambulatorio Riferimenti Direzione Sanitaria 0382 4311 / 0382 4321 UOC Vigilanza e Controllo 0382 432740 UOC Appropriatezza e Qualità 0382 431291



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AZIENDA DI SERVIZI ALLA PERSONA – ISTITUTO RIABILIT ATIVO SANTA MARGHERITA (ASP)

Pagina WEB: http://www.asppavia.it


Referente del percorso: Prof.ssa Mariangela Rondane lli


Struttura/Servizio/Ambulatorio Riferimenti Servizio di Dietetica e Nutrizione Clinica 0382 381739 Ambulatorio di endocrinologia e dietologia 0382 381731 ISTITUTI CLINICI SCIENTIFICI MAUGERI

Pagina WEB: https://www.icsmaugeri.it


Referente del percorso: Prof. Antonio Bernardo


Struttura/Servizio/Ambulatorio Riferimenti UO Oncologia Medica 0382 592202 ISTITUTO DI CURA CITTÀ DI PAVIA

Pagina WEB: https://www.cittadipavia.grupposandonato.it


Referente del percorso: Dr. Guido Poggi


Struttura/Servizio/ Ambulatorio Riferimenti UO Medicina Generale a indirizzo Oncologico 0382 433786



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7.8 Documenti di riferimento e bibliografia Arends J.,Bachmann P.,Baracos V.,Barthelemy N.,Bertz H.,Bozzetti F.,Fearon K.,Hütterer E.,Isenring E.,Kaasa S.,Krznaric Z.,Laird B.,Larsson M.,Laviano A.,Mühlebach S., Muscaritoli M.,Oldervoll L.,Ravasco P.,Solheim T.,Strasser F.,De van der Schueren M., Preiser J.C. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.

August D.A., Huhmann M.B.; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009;33(5):472-500.

Bozzetti F; SCRINIO Working Group. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer. 2009;17(3):279-84.

Caccialanza R., Pedrazzoli P., Cereda E., Gavazzi C., Pinto C., Paccagnella A., Beretta G.D., Nardi M., Laviano A., Zagonel V. Nutritional Support in Cancer Patients: A Position Paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Artificial Nutrition and Metabolism (SINPE). J Cancer. 2016; 7(2):131-5. doi: 10.7150/jca.13818

Caccialanza R, Cereda E, Pinto C, Cotogni P, Farina G, Gavazzi C, Gandini C, Nardi M, Zagonel V, Pedrazzoli P. Awareness and consideration of malnutrition among oncologists: Insights from an exploratory survey. Nutrition. 2016;32(9):1028-32. DeWys WD. Nutritional care of the cancer patient. JAMA. 1980; 244(4):374-6. Gavazzi C., Colatruglio S., Valoriani F., Mazzaferro V., Sabbatini A., Biffi R., Mariani L.., Miceli R. Impact of home enteral nutrition in malnourished patients with upper gastrointestinal cancer: A multicentre randomised clinical trial. Eur J Cancer. 2016; 64:107-12. Hébuterne X, Lemarié E., Michallet M., de Montreuil CB., Schneider SM., Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN 2014; 38(2):196-204. Prevalenza della NAD in Italia nel 2012: indagine epidemiologica SINPE. Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Luglio-Settembre, 2014, pp.1-4. 8° Rapporto FAVO sulla condizione assistenziale dei malati oncologici 2016. Von Haehling S., Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010; 1(1):1-5.



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8. Legenda delle abbreviazioni

ADI = assistenza domiciliare integrata

BEE = basal energy expenditure

BIVA = bioimpedance vectorial analysis

BMI = body mass index

CVC = catetere venoso centrale

LEA = livelli essenziali d’assistenza

MMG = medico di medicina generale

NA = nutrizione artificiale

NE = nutrizione enterale

NP = nutrizione parenterale

NAD = nutrizione artificiale domiciliare

NED = nutrizione enterale domiciliare

NPD = nutrizione parenterale domiciliare

ONS = oral nutritional supplement

PEG = percutaneous endoscopic gastrostomy

PEJ = percutaneous endoscopic jejunostomy

SNG = sondino naso-gastrico

SND = sondino naso-digiunlale

pdta supporto nutrizionale

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