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La riabilitazione nutrizionalenei DCA

Dott.ssa Giovanna Camarlinghi Responsabile UOS Igiene Alimenti e Nutrizione Azienda USL 12 Viareggio

19 settembre 2015

Psicopatologia specifica e centrale dei DCA

Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e delcontrollo dell’alimentazione•Le persone con disturbi dell’alimentazione giudicano se stesse in modo predominante o esclusivo in termini di controllo dell’alimentazione, del peso e della forma del corpo (spesso tutte e tre le caratteristiche)

Persona con DA Persona senza DADa AIDAP – R. Dalle Grave

I meccanismi di mantenimento dei DCA

Da AIDAP – R. Dalle Grave

Food checkingBody checkingEvitamento Sensazione di essere grassi

Fattore predisponente: il dieting

Numerosi studi evidenziano la correlazione tra dieta e sviluppo di un DCA

- Studio su 551 studenti dai 7 ai 16 anni: nelle ragazze è stata dimostrata una proporzionalità diretta tra numero di diete seguite e comportamenti di vomito provocato (Westenhofer, Int J Eat Disord, 2001)

- Adolescenti di 15 anni che fanno una dieta in risposta ad un disagio psicologico hanno un rischio 15 volte maggiore di sviluppare un DCA a 18 anni rispetto a chi ha seguito una dieta perché in sovrappeso (Isoma et al. Eur.Eat Disorder Rev, 2010)

- Confronto tra una popolazione di 80 donne con BN e 60 con BED confrontata con 60 donne sane di pari età e livello socio-economico: il 56,6% con BN e il 72% con BED avevano effettuato più di 3 diete prima dello sviluppo del disturbo, contro il 15,4% dei controlli sani (Ballardini et al., Obesity, 1999)

Indagine 2010- 2011 “Le abitudini e gli stili di vita degli adolescenti” - Società Italiana di Pediatria

Quanti sovrappeso? Dall’indagine HBSC 2009/10 in Toscana emerge che l'84% dei giovani di 15 anni

risulta normopeso, il 13% sovrappeso/obeso, 2,8% sottopeso

Quanti a dieta? Circa il 30% delle ragazze e il 20% dei ragazzi Un terzo delle ragazze intervistate ha già fatto una dieta, nel 40% dei casi autoprescritta, e un’altra fetta consistente vorrebbe farla (il 15%)

Soddisfatti del proprio peso? Vorrei essere più magro/a: il 51 % (maschi 43 % - femmine 62,3%)

Società Italiana di Medicina dell’Adolescenza.Abitudini e stili di vita degli adolescenti - indagine 2010

In Italia, il 27% dei ragazzi tra 15 e 18 anni ha intrapreso una dieta “per

dimagrire”, spesso autoprescritta, senza differenze tra maschi e femmine

L’attenzione rivolta al peso e all’immagine del corpo si sta estendendo anche

all’età prepuberale: è stato rilevato che già il 60% dei bambini tra 5 e 8 anni

desidera un corpo più magro

Le complicanze mediche sono maggiori se il DCA insorge a sviluppo non ancoracompletato

Età di insorgenza sempre più bassa (Favaro e coll: picco di esordio tra i 10 e i 20 anni con maggiore incidenza sotto i 16

anni)

In Versilia 16000 ragazzi/e tra i 14 e i 24 anni

Prevalenza DCA 5-10% (0,5-1% AN – 2% Bulimia - 4-6% altro)

Prevalenza attesa in Versilia : 800-1600 casi

Quanti DCA attesi in Versilia?

Trattamento dei DCA = Trattamento multidisciplinare

Trattamento dei DCA: Linee Guida

Nice 2004 Linee Guida APA 2006

Consensus SiO- SiSDCA 2009

Raccomandazioni delle linee guida APA 2006 per l'assessment

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DEI SINTOMI E DEI COMPORTAMENTI DEI DISORDINI

ALIMENTARI

Un`attenta valutazione, che richiede diverse ore, è il primo passo e deve valutare:

- la storia dello sviluppo somatico , del peso e delle diete ;

- le abitudini alimentari;

- il binge eating;

- il pattern di esercizio fisico;

- il purgíng e altri comportamenti compensatori;

- gli atteggiamenti al riguardo del peso, della forma fisica e dell'alimentazione;

-l'anamnesi familiare per disordini alimentari, obesità, disturbi psichiatrici, abuso di sostanze e alcolismo; l'atteggiamento della famiglia verso l'alimentazione e l’esercizio fisico

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI MEDICHE GENERALI DEL PAZIENTE

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO DELLA SALUTE E DELLO STATO PSICHIATRICO DEL PAZIENTE

VALUTAZIONE E MONITORAGGIO PSICOLOGICO- PSICOTERAPICO DELLA FAMIGLIA

Tratto da :”La riabilitazione psiconutrizionale nei disturbi dell’alimentazione” D.Ballardini R.Schumann – Carocci Editore - 2011

Assessment dei DCA

Screening e diagnosi precoce

Segnali di allarme•Perdita di peso•Paura irragionevole di ingrassare•Preoccupazione intensa per il peso e la forma del corpo•Check ed evitamenti •Adozione di regole dietetiche estreme e rigide

Spesso associati a cambiamento dell'umore, isolamento sociale, ansia, disturbi gastrointestinali ecc.

RIDUZIONE DEL NUMERO DEI PASTI Saltare alcuni pasti

Impegnarsi in attività nei momenti del pasto

ELIMINAZIONE O FORTE RIDUZIONE DI GRUPPI ALIMENTARI

Evitare dolci

Evitare gran parte dei cibi contenenti carboidrati

Evitare condimenti e cibi grassi in genere

Ridurre o eliminare il sale

Astenersi da cibi saporiti e gustosi

LIMITAZIONE E CONTROLLO DEL NUMERO DELLE CALORIE

Imporsi limiti calorici rigidi

Conteggiare ossessivamente le calorie

Pesare tutti gli alimenti

Selezionare solo alimenti a basso contenuto calorico (eccesso di vegetali, bevande e alimenti light)

Privilegiare alimenti integrali

Pattern alimentari disfunzionali e comportamenti collegati (1)


AUMENTO DEL VOLUME DEI PASTI COME TENTATIVO DI GESTIONE DELLA FAME

Selezionare cibi voluminosi ma poco calorici (grandi volumi di verdure, eccesso di liquidi, alimenti integrali)

AUMENTO DELLA DURATA DEI PASTI E “MANIPOLAZIONE" DEI CIBI

Spezzettare il cibo

Mangiare molto lentamente

"Giocare" con il cibo (spostarlo all'interno del piatto, suddividerlo, amalgamarlo)

Aspettare che i cibi caldi si raffreddino per ridurne l'appetibilità

COMPORTAMENTI RITUALIZZATI Ripetitività nella tipologia dei nutrienti

Dissociazione dei cibi

Mangiare a orari molto rigidi autodefiniti

Ripulire i cibi dal condimento (ad es. assorbire l'olio con il tovagliolo)

Lasciare sempre qualcosa nel piatto

Permettersi determinati cibi solo in alcune occasioni

COMPORTAMENTI OSSESSIVI RELATIVI AL CIBO “Contare" il cibo (ad es. pezzi in cui deve essere suddiviso)

Seguire regole rigide sulla distribuzione del cibo nel piatto

Non toccare cibi proibiti od oggetti con cui questi sono venuti in contatto (ad es. ampolla dell'olio o forchetta che ha “toccato carboidrati")

Lavarsi le mani se si toccano cibo o stoviglie in cui sono stati contenuti alimenti "proibiti"

ALTRI COMPORTAMENTI Nascondere il cibo

Masticare e sputare

Cucinare molto (per gli altri)

Controllare che gli altri mangino


Screening e diagnosi precoce

SCOFF TEST•Ti induci il vomito quando ti senti eccessivamente pieno?•Ti preoccupi se hai perso il controllo su quanto hai mangiato?•Recentemente hai perso più di 6 kg in un periodo di 3 mesi?•Pensi di essere grasso, mentre gli altri ti dicono che sei troppo magro?•Diresti che il cibo domina la tua vita?

Per ogni “sì” 1 punto.

Punteggio ≥ 2 rischio anoressia nervosa o bulimia nervosa

Sick /Control/One stone (14 lbs./6.5 kg.)/Fat/Food


Esempio di circolo vizioso cognitivo-comportamentale in BN e AN con condotte di eliminazione

La riabilitazione nutrizionale

nei DCA

Perché non prescrivere semplicemente una dieta ad un paziente con DCA?

1) La dieta presuppone che il paziente possa liberamente mettere in atto le indicazioni fornite dal terapeuta, mentre sappiamo che i DCA sono caratterizzati da fobie e ossessioni riguardanti il cibo e tutto quello che esso rappresenta

2) La dieta tradizionale ripropone meccanismi di controllo e restrizione (pesare alimenti, contare calorie, dicotomia cibo permesso/cibo proibito) che rinforzano comportamenti analoghi presenti nel DCA e di cui rappresentano al tempo stesso fattori di mantenimento

3) Il paziente richiede spesso un regime dietetico rigido perché questo lo fa “sentire al sicuro” ma in realtà lo mantiene all’interno di quella “gabbia calorica” che mantiene attivo il DCA e ostacola la costruzione di modifiche comportamentali efficaci sul lungo termine

La riabilitazione nutrizionale: definizione

La Riabilitazione Nutrizionale (RN) è una modalità terapeutica specialistica per il trattamento dei Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) e del peso.

E’ un trattamento strutturato.

Richiede competenze relazionali tipiche delle relazioni di aiuto (counseling).

Il terapeuta, utilizzando alcune tecniche cognitivo comportamentali, si occupa da un lato dell’insieme di comportamenti, azioni e condotte che esprimono e mantengono il disturbo, dall’altro dei pensieri disfunzionali su cibo-peso-corpo che sono alla base dei comportamenti stessi

Non deve essere confuso con un intervento di tipo psicologico/psichiatrico


La riabilitazione nutrizionale: differenze con educazione alimentare e counseling

Educazione alimentare :

l’educatore fornisce informazioni tecniche e sviluppa con il paziente una minima relazione, l’intervento è di breve durata e altamente standardizzato.

Da utilizzare in patologie con medio-bassa componente psicogena quali diabete, dislipidemie, ad esempio in sede di dimissione

Nei DCA, è stato visto (Sohn et al. 2009) che i pazienti hanno un livello di conoscenza nutrizionale pari o superiore ai soggetti sani, ma che la patologia li induce ad utilizzare le conoscenze in modo disfunzionale (es: conteggio calorico usato come rinforzo alla restrizione e non viceversa).

Fornendo una informazione nutrizionale generica si corre pertanto il rischio che il paziente aggiunga nuove informazioni che irrigidiscono ulteriormente le proprie cognizioni disfunzionali)

La riabilitazione nutrizionale: differenze con educazione alimentare e counseling

Counseling : Una forma di relazione d’aiuto che mira a facilitare le capacità decisionali della persona attraverso una relazione interpersonale. L’individuo scopre e utilizza risorse personali per risolvere problemi e per migliorare le sue relazioni

Counseling nutrizionale : Modalità di scelta per l’approccio a sovrappeso/obesità . Agli adulti sovrappeso e obesi che beneficiano della perdita di peso è raccomandato di partecipare per almeno 6 mesi a un programma intensivo di modificazione dello stile di vita basato sulla terapia comportamentale che aiuta i partecipanti a migliorare l’aderenza alla dieta ipocalorica e ad aumentare l’attività fisica (2013 AHA/ACC/TOS guideline for the management of overweight and obesity in adults)

Presuppone un paziente motivato , che si trovi almeno in fase di contemplazione secondo il modello delle fasi del cambiamento di Di Clemente e Prochawska.

Il programma di trattamento del paziente con DA deve sempre integrare, in un approccio interdisciplinare INTERVENTO NUTRIZIONALE ed EDUCAZIONE TERAPEUTICA

OBESITÀ E DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE: INDICAZIONI PER I DIVERSI LIVELLI DI TRATTAMENTO Consensus SiO- SiSDCA 2009 .

INTERVENTO NUTRIZIONALE :- ottenere un graduale recupero ponderale con un buon equilibrio FM/FFM;- ricostruire durevolmente corrette abitudini alimentari (qualità, quantità, ritmo) basate sui canoni della Dieta Mediterranea - ottenere una compliance del paziente funzionale al raggiungimento degli obiettivi.

EDUCAZIONE TERAPEUTICA: - informare sui comportamenti corretti nell’ambito dell’alimentazione e dell’attività fisica;- allenare alla gestione e all’autocontrollo dell’alimentazione, dell’attività fisica, dei momenti di stress ed ansia (diario alimentare, automonitoraggio, controllo degli stimoli, problem solving);- contrastare le pratiche improprie e dannose di controllo del peso corporeo (vomito,lassativi etc.);- migliorare il rapporto con il corpo e la sua immagine (danza-movimento-terapia, training autogeno e altre tecniche corporee di rilassamento);- aumentare il senso di responsabilità nella malattia e nella cura (illness behaviour);- favorire la compliance terapeutica (intervista motivazionale).

RN nella ANORESSIA NERVOSA

• La RN è efficace ai fini di: ripristino del peso, normalizzazione dei patterns alimentari, normalizzazione della percezione di fame e sazietà, correzione delle sequele biologiche e psicologiche della malnutrizione (I)• L’aumento di peso si associa al miglioramento della maggior parte delle complicanze fisiche e psicologiche della malnutrizione (I)• E’ importante implementare programmi di rialimentazione in contesti emotivi di accudimento (I)• E’ importante che lo staff manifesti al paziente il desiderio di prendersi cura del paziente (I)

Linee Guida APA Raccomandazioni ADA

RIABILITAZIONE NUTRIZIONALE E INTERVENTO NUTRIZIONALE (Sintesi Linee Guida APA, ADA)



RN nella BULIMIA NERVOSA

• Obiettivo primario della RN è di aiutare il paziente a sviluppare un piano alimentare strutturato come mezzo per ridurre gli episodi di restrizione alimentare e la spinta al binging e quindi al purging (I)

• Un intake nutrizionale adeguato può prevenire il craving e favorire la sazietà (I)

• E’ importante valutare l’intake nutrizionale di tutti i pazienti, anche quelli con BMI nella norma. Un peso normale non è certezza di apporto nutrizionale adeguato e di una composizione corporea normale (I)

• Per i pazienti con peso normale il counseling nutrizionale è utile parte del trattamento e aiuta a ridurre la restrizione alimentare , aumenta la varietà di alimenti consumati e favorisce patterns di attività fisica sani e non compulsivi(I).



RN nel BED

L’intervento nutrizionale nel BED è fondamentale sia per gli aspetti educativi, che riabilitativi. Sostanziali evidenze di efficacia vi sono per la CBT ( che comprende la Riabilitazione Nutrizionale) individuale o di gruppo nel migliorare i sintomi comportamentali e psicologici del BED (I). Le evidenze purtroppo indicano che indipendentemente dall’approccio utilizzato (almeno per quelli studiati in letteratura), la perdita di peso spesso non è definitiva e il binge può ripresentarsi (livelloI). In letteratura si ritrovano varie combinazioni di diete, terapie comportamentali, terapie interpersonali, psicodinamiche, trattamenti psicosociali non diretti al peso, ma anche approcci psicoterapici “nondiet/health at every size”sembrano avere un beneficio nel binge eating e nella perdita o stabilizzazione del peso (III).

Obiettivi nutrizionali

•suddividere, in modo bilanciato, il cibo nell’arco della giornata•consumare ogni giorno tre pasti principali e uno o due spuntini•seguire degli orari predeterminati (mangiare con l’orologio) piuttosto che basarsi sulle proprie sensazioni interiori •non saltare i pasti (educazione sugli effetti del digiuno)•rispettare le porzioni concordate (necessario aiuto da parte di un familiare) •Reintrodurre gradualmente i cibi eliminati

Progressivo adeguamento al pattern alimentare richiesto monitorato attraverso la rilevazione settimanale del peso (se sottopeso aumento settimanale atteso 0,5 – 1 kg )

Affrontare i comportamenti disfunzionali

• Riconoscere e contrastare i "pensieri automatici" che generano i comportamenti disfunzionali •Individuare e trattare le "credenze" che generano i pensieri automatici. •Far individuare dai pazienti i comportamenti disfunzionali da affrontare per primi in base alla rilevanza per il soggetto•Per ognuno di essi individuare dei passi concreti per cercare di risolverli (“cose da dirsi” “cose da fare”)•Monitorare l’andamento del problema•Rafforzare e valorizzare esperienze positive di cambiamento

Progressiva riduzione degli episodi di abbuffate/comportamenti di compenso con o senza eliminazione/checking/evitamenti

Articolazione

Durata media : 6 MESI (12 MESI)

Frequenza sedute : 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi

1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi

Fasi : tre fasi distinte

Trattamento nutrizionale ambulatoriale DCA


Obiettivi Azioni Strumenti

Sviluppare la formulazione iniziale del disturbo

Rafforzare la motivazione al cambiamento

Stabilire la soglia minima di BMI da raggiungere/mantenere

Iniziare l'esposizione al cibo

Normalizzare progressivamente il BMI

Analisi del disturbo e dei meccanismi di mantenimento specifici

Bilancio motivazionale

Condivisione obiettivi del trattamento

Analisi della giornata alimentare

Pianificazione dei pasti ed automonitoraggio

Imparare a misurare il peso

Schema formulazione del disturboSchema di autovalutazioneScheda pro e controDiario alimentare/emozionale edei comportamenti disfunzionaliElenco dei cibi evitatiElenco delle situazioni sociali evitateScheda di pianificazione e monitoraggio dei pastiSchemi predefiniti D18-D22 e schema vuoto

Trattamento nutrizionale DCA

1 FASE (sedute 1-4)

Valutazione di 36 uomini giovani, sani e psicologicamente normali per un periodo di 6 mesi sottoposti a una restrizione pari alla metà del loro introito di cibo iniziale. Questo regime determinò in media una perdita approssimativa del 25% del loro peso iniziale. Tutti gli uomini sperimentarono drammatici cambiamenti fisici, psicologici e sociali, analoghi a quelli riscontrati nei pazienti affetti da disturbi dell’alimentazione.

Minnesota Study - Keys et al., 1950


Schema per la formulazione personalizzata del disturbo

Bilancio motivazionale

Elenco cibi evitati

Diario alimentare/scheda di pianificazione e

monitoraggio dei pasti

Obiettivi Azioni Strumenti

Continuare l'esposizione al cibo e la normalizzazione progressiva dell'alimentazione e del BMI

Sviluppare abilità per eliminare le abbuffate ed i comportamenti non salutari di controllo del peso

Affrontare gli alimenti evitatiAffrontare le situazioni sociali legate all'alimentazioneAffrontare i comportamenti disfunzionali Analisi di una situazione problematicaIndividuazione di strategie per superarlaAffrontare le situazioni problematiche e/o i comportamenti disfunzionali (a scelta della paziente)

Diario emotivoSchema di analisi di una situazione problematicaScheda strategieElenchi di copingGrafico del Peso

TRATTAMENTO NUTRIZIONALE DCA6 MESI con 1 seduta/settimana nei primi 4 mesi e 1 seduta/15 giorni negli ultimi 2 mesi

3 Fasi distinte

Mantenere il cambiamentoPrevenire e gestire le ricaduteDefinire quando riprendere il trattamento

Vedi sopra Vedi sopra

2 FASE (sedute 5-16)

3 FASE (sedute 17-24)

Analisi di una situazione problematica

Caso clinico : Luca

Anamnesi fisiologica e patologica remota 15 anni. Primogenito, una sorella di 13 anni .Non familiarità per patologie di interesse neuropsichiatrico; la madre riferisce un problema di insoddisfazione per la propria immagine corporea e teme di aver influenzato il figlio . Nato da prima gravidanza normodecorsa, parto post termine indotto ed espletato con forcipe. Adattamento neonatale riferito nella norma. Allattamento artificiale con latte di soia, svezzamento senza problemi, buon appetito fin da piccolo. Tappe di sviluppo psicomotorio e comunicativo-linguistico nella norma. Inserimento al Nido verso i due anni, ma la frequenza è stata molto discontinua per frequenti malattie. Accudimento da parte dei nonni. Inserimento alla Scuola Materna senza difficoltà. Viene descritto come un bambino molto rispettoso delle regole, non estroverso ma ben integrato con i coetanei; uniche difficoltà relazionali con la sorella in particolare fino alle medie. Anamnesi patologica remota: varicella a 9-10 anni, mononucleosi 12 anni.

Anamnesi patologica prossima:A giugno incremento dell'attività fisica (peso 70 kg); durante l'estate (agosto) vacanza all'estero durante la quale si è verificato un calo ponderale di 3-4 kg (da 68-69 a 65), a settembre richiesta al Medico curante di uno schema alimentare equilibrato che inizialmente il paziente ha seguito, ma con progressive modifiche sia nella qualità che nella quantità dell'introito alimentare. Peso a dicembre 60,1 kg, il calo ponderale è stato quindi di circa 10 kg in 5 mesi (h 1,85 BMI attuale 17,5). Sono riportati dai genitori iperattività e focalizzazione sull'alvo, non rilevate condotte di eliminazione. i genitori segnalano inoltre una deflessione del tono dell'umore ed una minor reattività, l'impegno e l'interesse per la scuola e la pallavolo sono presenti, non completo ritiro sociale tuttavia è presente un evitamento delle situazioni in cui deve mangiare fuori casa. Segnalato incremento degli aspetti di perfezionismo a livello scolastico.

Caso clinico : Luca

Luca pur dichiarando di voler seguire lo schema alimentare che gli era stato consegnato in precedenza restringe le porzioni e dopo ogni pasto va in bagno cercando di defecare e poi in camera inizia una sessione di flessioni che dura anche un’ora. Nasconde cioccolata e biscotti nello zaino e nei cassetti. Dichiara di voler uscire dal problema che lo impaurisce e lo fa sentire in colpa. Pensa costantemente al suo peso, alle forme del corpo e all’alimentazione (9/10).Si sente triste e depresso.Educazione sui DCA: Minnesota study - Bilancio motivazionale- Pianificazione della giornata alimentare-Diario alimentare

Progressivamente aumenta l’adesione al piano alimentare ma compaiono abbuffate di dolci. Il desiderio di dolci lo accompagna per tutta la giornata e per questo e per la scoperta delle “scorte” viene rimproverato dai genitori. Dalla scheda “pro e contro” emerge una forte paura di essere giudicato per il peso e le forme del corpo. Riferisce pensieri negativi circa il recupero del peso e la voglia di pesarsi più volte al giorno. Vuole riprendere l’attività sportiva.Scheda pensieri negativi/pensieri alternativi – Pianificazione del consumo dei dolci nell’ambito di una giornata alimentare concordata- Educazione sulle modalità corrette di misurazione del peso corporeo e sue oscillazioni – Scheda situazione critica- Lista cose da dire/cose da fare .Concordato l’obiettivo dei 72 kg per la ripresa dello sport.

Dopo 4 mesi di trattamento Luca ha sospeso l’esecuzione degli addominali, controlla meglio il consumo dei dolci. Ha ripreso a frequentare gli amici e a giocare a pallavolo. Riferisce un miglioramento complessivo dell’umore e dei pensieri legati a peso/alimentazione/forme del corpo (2/10). L’alimentazione è diventata più varia (es: reintrodotta la pizza), controlla ancora ma non in modo rigido e ossessivo. Non evità più situazioni in cui deve mangiare con gli altri .

Grafico del peso

Grazie dell’attenzione

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