… “Ti meravigli delle troppe malattie?

Conta quanti sono i cuochi.”…

Seneca, Epistola XV, 95, 23

Alessandra Bosetti

Dietista Clinico – Cattedra di Pediatria

– AO Luigi Sacco - Milano

L’equilibrio nutrizionale della

donna è il principale fattore

ambientale che influisce

fortemente sullo sviluppo

embrionale, fetale e sulla

crescita in salute nell’arco di

tutta la vita.

The placenta is the least understood

human organ and arguably one of the

more important, not only for the health

of a woman and her fetus during

pregnancy but also for the lifelong

health of both.

The fetal origins hypothesis

proposes that adult

cardiovascular and metabolic

disease originate through

developmental plasticity and fetal

adaptations arising from failure

of the materno-placental supply

of nutrients to match fetal

requirements.

The hypothesis is supported by

experimental data in animals

indicating that maternal nutrition

can programme long term effects

on the offspring without

necessarily affecting size at birth.

There is now evidence linking

body composition in pregnant

women and the balance of

nutrient intake during pregnancy

with raised levels of

cardiovascular risk factors in the

offspring.

Maternal body composition and

diet are thought to affect fetal

development and programming

as a result of both direct effects

on substrate availability to the

fetus and indirectly through

changes in placental function

and structure.

The associations are thought to be

consequences of 'programming',

whereby a stimulus or insult at a

critical, sensitive period of early

life has permanent effects on

structure, physiology and

metabolism.

The associations are thought to be

consequences of developmental

plasticity, the phenomenon by which

one genotype can give rise to a range

of different physiological or

morphological states in response to

different environmental conditions

during development.

Recent observations

have shown that

impaired growth in

infancy and rapid

childhood weight gain

exacerbate the effects of

impaired prenatal

growth.

A new vision of optimal

early human

development is

emerging which takes

account of both short

and long-term outcomes.

Programming of the

fetus may result from

adaptations invoked

when the materno-

placental nutrient supply

fails to match the fetal

nutrient demand.

Although the influences that

impair fetal development and

programme adult cardiovascular

disease remain to be defined,

there are strong pointers to the

importance of maternal body

composition and dietary

balance during pregnancy

L’intestino del neonato alla nascita è

sterile

Nei primi giorni di vita si assiste ad una

colonizzazione peculiare per ogni bambino e

dipendente dal tipo di parto: nel parto vaginale

assistiamo alla colonizzazione di Lactobacilli,

Prevotella, Sneathia, etc mentre nel TC

Staphylococcus, Conynebcterium,

Propionibacterium

Dal 5 giorno di vita in poi il profilo del

microbiota inizia a somigliare a quello di un

adulto.

Equilibrio nutrizionale in età

evolutiva

L’equilibrio va costruito…

(gravidanza e importanza della nutrizione

preconcezionale della donna)

Contaminazione nel canale vaginale del

microbiota dalla mamma al bambino

Il tipo di allattamento condiziona la colonizzazione

intestinale del neonato

Più tardi, dallo svezzamento in

poi, è lo stile alimentare che

influenza NOTEVOLMENTE

l’omeostasi del microbiota.

Trattamenti antibiotici ricorrenti nei

primi 5 anni di vita possono seriamente

compromnettere l’equilibrio intestinale.

Il microbiota in età pediatrica agisce già selettivamente sullo sviluppo di ceppi che hanno maggiori capacità di metabolizzare colesterolo e substrati energetici.

Ma bisogna intervenire sul microbiota della futura mamma.

Pregnancy appears to be the most critical stage for

interventions aiming to reduce the risk of non-

communicable disease in future generations, beyond

the immediate dangers attributable to the health of the

mother, labour and the neonate.

Specific probiotic interventions during pregnancy provide an

opportunity, therefore, to promote the health not only of the

mother but also of the child.

The role of intestinal microbes in immune and metabolic

regulation, which could be exploited in nutritional

management of pregnant women by probiotic bacteria.

By modulating specific target functions, probiotic

dietary intervention may exert clinical effects beyond

the nutritional impact of food .

100% stato di salute (FFM)

Deplezione massa muscolare scheletrica, miocardica, liscia

Deplezione proteine viscerali e di transporto

Diminuita risposta immunitaria umorale e cellulo-mediata

Compromissione funzionale d’organo

Insufficienza d’organo

70% FFM

Morte metabolica

Le ricadute sulla salute in età adulta

sono, inoltre, fortemente influenzate

dagli IMPRINTING metabolici della

mamma e dei primi 3 anni di vita del

bambino.

Equilibrio nutrizionale in età

evolutiva

Lo stato nutrizionale in età pediatrica: nei

primi 1000 giorni di vita si gioca la partita

della salute di tutte le decadi successive.

The composition of the gut microbiota, and

thus also the modification of the gut microbiota

by specific probiotics or prebiotics early in life,

may have an impact on the risk of disease in

the child.

Recent demonstrations from experimental and

clinical studies suggest that the gut microbiota

is also involved in the control of body weight

and energy metabolism, affecting the two main

causes of obesity: energy acquisition and

storage, and contributing to insulin resistance

and the inflammatory state characterising

obesity.

The prebiotic effect has been shown to

associate with modulation of biomarkers and

activity(ies) of the immune system.

Confirming the studies in adults, it has been

demonstrated that, in infant nutrition, the

prebiotic effect includes a significant change

of gut microbiota composition, especially an

increase of faecal concentrations of

bifidobacteria

Alterations of gut microbiota since childhood also

contribute to the maintenance of inflammation.

Therefore, besides preventive measures and caloric

restrictions, dietary intake of natural products

endowed with anti-oxidant and anti-inflammatory

activities may represent a valid interventional

approach for preventing and/or attenuating the

pathological consequences of obesity.

In this regard, the use of prebiotics, probiotics,

polyphenols, polyunsaturated fatty acids, vitamins,

and melatonin in human clinical trials will be

described.

(Front. Immunolo. 2015 Feb 24;6:76. Childhood obesity: immune response and

nutritional approaches)

J Clin Gastroenterol. 2010 Sep;44 Suppl 1:S16-8:

Obesity, metabolic syndrome, and microbiota:

multiple interactions.

Gut. 2014 Sep;63(9):1513-21:

Microbiota and diabetes: an

evolving relationship.

Role of the intestinal microbiome in health and disease:

from correlation to causation

Le MICI potrebbero trarre origine da una

inappropriata risposta immune verso il

microbiota intestinale e verso l’intestino

in soggetti geneticamente predisposti, in

conseguenza di fattori ambientali ancora

poco definiti.

Garn H et al, JACI 2013; 131: 1465-78

BMC Gastroenterol. 2014 Dec 16;14:216.

“Early life environment and natural history of

inflammatory bowel diseases”

Guo AY, Stevens BW, Wilson RG, Russell

CN, Cohen MA, Sturgeon HC, Thornton A,

Giallourakis C, Khalili H,, Nguyen

DD, Sauk J, Yajnik V, Xavier

RJ, Ananthakrishnan AN,

Early life exposures may modify risk of inflammatory bowel diseases (IBD;

Crohn's disease (CD), ulcerative colitis (UC)). However, the relationship

between early life exposures and natural history of IBD has not been

previously examined.

THE ‘microflora hypothesis of

allergic disease’ was postulated to

highlight the role of the gut in

modulating host immunity in early life

and possibly in later life

STRESS OSSIDATIVO

Accumulare radicali liberi con una dieta

fortemente squilibrata, ricca in acidi grassi

saturi, povera in fibra alimentare e proteine

vegetali predispone, già in fase

preconcezionale a un pattern infiammatorio.

i ROS sono modulati dalla presenza costante di

nutrienti ad azione ANTIOSSIDANTE come la

vitamina C, la vitamina E , la vitamina D

ZINCO e SELENIO.

Memoria metabolica

Criticità nutrizionali in pediatria

• Assicurare la copertura dei fabbisogni di energia, aminoacidi essenziali, acidi grassi essenziali legati alla crescita e alla deposizione di nuovi tessuti.

• Assicurare il corretto metabolismo del ferro e Vitamina B12, Zinco, calcio e vitamina D.

• Coprire i fabbisogni supplementari dì antiossidanti in alcune patologie pediatriche come IBD (acidi garssi essenziali), diabete di tipo 1 (acido alfa- lipoico nel mantenimento della funzionalità endoteliale), obesità (vitamina D)

Criticità nutrizionali in pediatria

• Modulare l’apporto proteico giornaliero

1,3 g /kgp.c/die alla nascita

1 g/kg p.c/die a un anno

0,9 /kg p.c/die dai 3 anni

I LARN 2014 forniscono nuovi valori di riferimento per energia e nutrienti

per la popolazione generale italiana

Criticità nutrizionali in pediatria

• Modulare l’apporto calorico giornaliero

110Kcal/die/kg p.c. alla nascita

80Kcal/die/Kg p.c. a 3 anni

Criticità nutrizionali in pediatria

Per quanto attiene l’apporto di carboidrati la percentuale di energia derivante dai carboidrati passa dal 55-60% al 45-60% (intervallo di riferimento, RI) un range quindi più ampio.

Inoltre, mentre nel 1996 si raccomandava che il livello di zuccheri semplici nella dieta non dovesse superare il 10-12% dell’energia giornaliera e che potesse essere accettabile una presenza di zuccheri semplici sino al 15-16% dell’energia, la quarta revisione dei LARN raccomanda di limitare l’assunzione di zuccheri semplici a valori inferiori al 15% dell’energia, comprendente sia il livello di zuccheri semplici presenti naturalmente negli alimenti sia quelli aggiunti.

Criticità nutrizionali in pediatria

Per quanto agli acidi grassi polinsaturi omega-3: nel bambino di età superiore ai due anni sembra adeguata un’introduzione pari a 0,5-2% dell’energia, con almeno 250 mg/die sotto forma di EPA+DHA;

nel bambino con meno di due anni, invece, l’assunzione di ulteriori 100 mg/die di DHA oltre ai 250 mg/die di EPA-DHA sembra sufficiente a soddisfare il fabbisogno di questa particolare categoria, anche in relazione ad una possibile influenza sullo sviluppo neurologico e cognitivo

Criticità nutrizionali in pediatria

Prediligere alimenti a basso indice

glicemico e garantire il giusto

apporto di fibra (in età evolutiva, 8,4

g/1000 KCAL assunte quali cereali

integrali, legumi, frutta e verdura ,

preferendo alimenti naturalmente

ricchi in fibra alimentare

Criticità nutrizionali in pediatria

I lattanti e i bambini sono i gruppi maggiormente

vulnerabili a deficit di vitamine e minerali, a causa

dell’elevata quantità di macronutrienti di cui

necessitano per la crescita.

La quarta revisione dei LARN dedica a ciascun

micronutriente grande attenzione, fornendo diversi

valori di riferimento, che vanno dall’assunzione

raccomandata per la popolazione (PRI) e assunzione

adeguata (AI) al livello massimo tollerabile di

assunzione (UL), differenti in base alle diverse fasce

d’età ed esigenze

Criticità nutrizionali in pediatria

Calcio: 260mg/die nel lattante

700mg/die a 3 aa

900mg/die a 6 aa

1300mg/die > 6 aa

Criticità nutrizionali in pediatria

ACQUA: 800 cc/die nel lattante

1200 cc/die fino a 3 aa

1600 cc /die dai 4 ai 6 aa

1800 cc/die fino a 8 aa

2000- 2500 cc/die >10 aa

No soft drinks.

Evitare bevande edulcorate

Obesità in età pediatrica Aumento citochine pro- infiammatorie, I markers infiammatori (hs-PCR, slCAM-1, sVCAM-1, leptina, TNF-R2,) possono essere controllati grazie all’assunzione di cereali integrali.

Incremento incidenza IA, dislipidemia, sindrome metabolica.

Morte cellulare, autofagia, ipossia e rimodellamento matrice

extracellulare.

Deficit severi di 25OH vitamina D che viene chelata dal tessuto adiposo in eccesso (50% della popolazione pediatrica americana contro il 9% dei loro coetanei normopeso) con incremento di osteopenia e riduzione della sensibilità insulinica (calcio dipendente)

(Olson ML, Maalouf NM et al” Vitamin deficency in obese children and its relationship to glucose homesotasis” J Clin Endocrinol Metab 2’012, 97:

2005-20011.

Criticità nutrizionali in età

pediatrica Lo spettro dei disordini glutine-correlati si è

arricchito di una nuova entità, definibile come

NCGS, Non Celiac Gluten Sensitivity.

La NCGS può essere sospettata in pazienti con intolleranza al

glutine che non sviluppano anticorpi come nella celiachia o

nell’allergia IgE mediata, e che non presentano lesioni della

mucosa duodenale1. La tipica presentazione clinica della NCGS

è la risultante di una combinazione di sintomi e tipiche

manifestazioni di tipo GI e simil colon irritabile (diarrea, dolori

addominali, nausea, stipsi, flatulenza e gonfiore addominale) o

cutanee (eczema ed eritema) o sistemiche (cefalea, dolori

muscolari, stanchezza cronica) e comportamentali (

depressione, ansia, iperattività, atassia).

Criticità nutrizionali in età

pediatrica

La prevalenza segnalata in letteratura varia dallo 0,5% al 6% e le categorie a maggiore rischio sembrano essere i giovani adulti e le donne

Il limite nella identificazione reale di questa condizione è correlato al possibile “overlap” con condizioni cliniche quali la Sindrome del Colon Irritabile e/o sindromi psicosomatiche.

Non vi sono dati epidemiologici riguardo l’età pediatrica anche se la descrizione del primo caso pediatrico è relativamente recente

Criticità nutrizionali in età

pediatrica

Un’ulteriore variabile è costituita dalla tendenza, specie tra i giovani adulti, all’autodiagnosi con spontanea eliminazione del glutine dalla dieta senza indagini o valutazioni specialistiche

( “(…) ho eliminato il glutine ed i derivati e non ho più la pancia gonfia”).

Criticità nutrizionali in età

pediatrica L’eventuale patogenesi della NCGS rimane ancora poco definita.

Contrariamente alla celiachia, nella quale il sistema immune adattivo è up-regolato, nei pazienti con NCGS sembra essere coinvolto il sistema immune innato.

Non vi è un’aumentata espressione di geni che codificano una maggiore produzione di IL-6, IL-21 ed INF-γ, tipica della celiachia, o un’aumentata permeabilità intestinale correlata all’ incremento della zonulina e claudina-1.

Nella NCGS, alcuni studi hanno evidenziato una ridotta espressione di TGF-β1 e FOXP3, marker regolatori della funzione dei linfociti T, con conseguente ridotto reclutamento a livello intestinale.

Criticità nutrizionali in età

pediatrica

La NCGS non correla con l’aplotipo HLA-DQ2 e DQ8 della celiachia, sebbene questo tipo di HLA sia presente nel 46% dei soggetti.

Questa percentuale è tuttavia comparabile a quella della popolazione generale (30%), ma di gran lunga inferiore ai soggetti celiaci (99% dei casi).

Criticità nutrizionali in età

pediatrica Nella pratica clinica, la diagnosi di NCGS è correlata alla dimostrazione che una sindrome (associazione di sintomi) sia glutine-dipendente dopo avere escluso con certezza il sospetto di celiachia (sierologia, istologia duodenale ed HLA di classe II) o allergia al glutine.

Essa quindi rimane una diagnosi di esclusione con successivo challenge al glutine in doppio cieco-placebo controllato, allo scopo di confermarne la diagnosi in relazione all’effetto placebo indotto dalla dieta priva di glutine che non può essere sottovalutato.

Raggiungere i target nutrizionali per assicurare la massima

espressione del potenziale di crescita deve poter coniugare

l’attenzione a stili alimentari SANI, EQUILIBRATI e variati

nelle proposte dietetiche.

Il gusto e la curiosità si affinano nei primi anni di vita.

La memoria di esperienze libere e serene poi porterà

l’adolescente a comportamenti più o meno selettivi a

tavola.

Far crescere la conoscenza e la consapevolezza alimentare

fin dalla prima infanzia