approccio nutrizionale al trattamento delle ldd
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
1/27
Modulo 4
Un corretto approccio nutrizionale
per la prevenzione e il trattamentodelle lesioni da decubito
Giuseppe Bellelli
Ricercatore, Dipartimento di Scienze della Salute, Universit degli Studi Milano-Bicocca Geriatria A.. San Gerardo, Monza
Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
2/27
Definizione di malnutrizione
Malnutrizione: PEM, protein energy malnutrition
!er malnutrizione si intende un"alimentazione inadeguata rispetto ai #a$$isognidell"organismo, c%e pu& avvenire sia per una carente 'marasma, ipovitaminosi(c%e per una eccessiva introduzione di alimenti 'o$esit, aterosclerosi,ipertensione(
Bianc%etti et al. )"alimentazione dell"anziano, Masson *++
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
3/27
Peso e mortalit
orrada et al. Am /pidemiol 01123*2'*1(4+5-6+3 !otter et al. Gerontol *+5536'(4M7+-2
Mortalitpredetta'8(
1
5
01
*6
*1
6
01 07 1 61 71BM '9g:m0(
01-6+ 71-7+ 21-2+
!asce d"et
;1-;+ 51-++
*5*2
*1
*0
2
0
677*7
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
4/27
Elementi di epidemiologiadella malnutrizione
Frequency of Malnutrition in Older Adults: A MultinationalPerspective Using the Mini Nutritional AssessmentMatthias J. Kaiser, MD, Jrgen M. Bauer, MD, Christiane Rmsch, Dipl.-Biomath. (FH),Wolfgang Uter, MD, Yves Guigoz, PhD, Tommy Cederholm, MD, PhD, David R. Thomas, MD, Patricia S.Anthony, MS, RD, Karen E. Charlton, PhD, Marcello Maggio, MD, PhD, Alan C. Tsai, PhD, Bruno Vellas,MD, PhD, and Cornel C. Sieber, MD, for the Mini Nutritional Assessment International Group
*56(
Domicilio'n>*752(
Ria$ilitazione'n>67(
Dati com$inati'n>671;(
omunit'n>+26(
21
;1
71
1
*1#$,%
$&,'
'(,&
'),*
+',$
#',(
),$
'#,*
+,((,+
$#,)
+%,+
'#,%
$,)
)),(
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
5/27
Malnutrizione nei soggetti ospedalizzati per riabilitazione
?urco et al. AGS 01**37+'6(4;20-
linical c%aracteristics o# *,** patients ne@l and consecutivel admitted to a departmento# re%a$ilitation, according to age classes
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
6/27
-isc.i associati alla malnutrizione
?%omas et al. Gerontol A Biol Sci Med Sci 0111377'*0(4M;07-6
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
7/27
/aratteristic.e individuali associate alle lesioni da decubito 0#1Among %ospitalizations principall #or pressure ulcers, common co-eisting diagnosesvaried $ age, 0112
Percenta
ge'8(
1
01
51
!aralsis Spinal cordinCur =utritionaldisorders Dementia
*5-66 ears 67-26 ears 27-56 ears
61
Dia$etes@it%outcomplications
luid andelectroltedisorders
AERF, enter #or Deliver, rganization, and Mar9ets, Eealt%care ost and Utilization !roCect, EU!net, =ation@ide npatient Sample, 0112
57H ears
21
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
8/27
/aratteristic.e individuali associate alle lesioni da decubito 0)1
entre #or Deliver, rganization, and Mar9ets, Eealt%care ost and Utilization !roCect, EU!net, =ation@ide npatient Sample, 0112
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
9/27
2a sarcopenia si associa a un aumentato risc.io di mortalitnel medio periodo negli anziani ospedalizzati
3opravvivenzacumulativa
1,2
1,5
*,1
1 01 21 *11
4empo al decesso 'giorni(
!azienti senza sarcopenia !azienti con diagnosi incerta !azienti con sarcopenia
1,+
1,;
5161
erri A! et al, su$mitted
p I1,11*
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
10/27
/riteri per la diagnosi clinica di cac.essia
alo ponderale J78 in *0 mesi in presenza di malattia 'in alternativa BM I01(
a. Riduzione della #orza muscolare$. atica
c.Anoressiad. Riduzione della massa magrae.Alterazione di parametri $ioc%imici
K Aumento degli indici di in#iammazione '!R L7 mg:l3 )-2 L6 pg:ml(
K AnemiaK poal$uminemia 'I,0 g:dl(
5
/@ans. lin =utr 011530;4;+-+
n presenza di patologie sottostanti
1
3
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
11/27
Disturbi dell6alimentazione e calo ponderale
Ber9%out et al. Age Ageing *++530;'7(42;-6*
Relations%ip $et@een #eeding di##iculties and average @eig%t in t%e *++ eisting #emale residentsat t%e start o# t%e stud and t%e *+6 ne@l admitted #emale su$Cects on admission
E7tend of disability
Difficulty 8 group
9one Partial 4otal
!test;
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
12/27
Malnutrizione e lesioni da decubito in ospedali e case di curaMultiple logistic regression model #or malnutrition indicators associated '!I1.17(@it% pressure ulcers in t%e nursing %ome
S%a%in et al. =utrition 01*1 02'+(4552-+
B 3>E> 3ig> ?- *+>%; /
Probably inade@uate intaAe 1.6+ 1.*0; 1.112 *.6*5 *.*12 *.5*5
Poor nutritional intaAe 1.+0+ 1.605 1.11 0.70 *.1+6 7.520
BM #(>+ 1.+0+ 1.02; I1.11* 0.761 *.716 6.05+
Undesired =eig.t loss +#%; *.270 1.60* I1.11* 7.01 0.0+0 **.+6
Undesired =eig.t loss #%; *.21* 1.;50 1.16* 6.+21 *.1;* 00.+26
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
13/27
nfluenza della demenza sul supporto nutrizionalenel contesto perioperatorio
oss et al. Age Ageing 011;32475-6
Cverage energy intaAe'da *- a#ter surger(
#%%; of BM-univariate analysis
*+; /
#%%; of BM-multivariate
analysis *+; /?ddsratio Upper 2o=er P
?ddsratio Upper 2o=er P
(+ years *.50 *.1; .15 1.1 *.;1 1.+* .*5 1.1+
!emale se7 1.;2 1.6* *.66 1.61 1.5+ 1.62 *.+7 1.5+
C3C score 8 *.+ 1.57 0.0+ 1.*+ 1.50 1.66 *.76 1.76
Dementia .* *.;7 2.02 I1.1* 0.26 *.*1 2.7 1.1Prefracture 9M3 %+ *.5 *.** .10 1.10 *.*0 1.7; 0.01 1.;7
BM )% 1.6 1.*+ 1.2* I1.1* 1.0* 1.*1 1.60 I1.1*
9ursing .ome residence 6.01 *.+7 +.16 I1.1* 0.20 1.+; ;.12 1.12
Perioperative medical complication 0.+ *.0+ 6.67 1.11 .*+ *.61 ;.02 I1.1*
Delirium *.66 1.56 0.62 1.*5 *.72 1.;6 .0+ 1.06
Clbumin '+ g8l 1.;1 1.6* *.*+ 1.*+ *.16 1.77 *.+7 1.+*L*118 o# BMR indicates an average energ consumption less t%an t%e patients calculated $asic meta$olic rate #or t%e #irst t%reepostoperative das.
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
14/27
-elazione tra disfagia e malnutrizione
Eudson et al. Dsp%agia 01113*7'*(4*-5
?%e interdependenc o# protein-energ malnutrition '!/M(, aging, and dsp%agia
PEM
Dysp.agia
Elderly
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
15/27
Effetti della disfagia e del deterioramento cognitivosul risc.io di malnutrizione
Malnutrition =as ' to +times more prevalent in residents @it% dsp%agiaand cognitive impairment t%an in t%ose @it%out
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
16/27
3creening e assessment della malnutrizione
ata$e et al. Am Geriatr Soc 01*32*'*1(4*2+5-;16
Receiver operatingc%aracteristic 'R( curveanalsis o# t%e Mini=utritional Assessment'M=A3 =>600( and BradenScale '=>0+( #or pressureulcer prediction. AU>areaunder t%e R curve
1
61
*11
01
21
51
#%%; 3pecificity;
1 01 61 21 51 *111
61
*11
01
21
1
#%%; 3pecificity;
01 61 21 51 *11
3ensitivity;
51
Mini =utritional Assessment as a use#ul met%od o# predicting t%e development o# pressure ulcersin elderl inpatients
/ut?ff 3ensitivity 3pecificityPositive
predictive value9egative
predictive value
3ubective global assessment moderately toseverely malnouris.ed plus Braden 3cale score #+
1.7; 1.;5 1.*2 1.+2
M9C ( 1.+; 1.60 1.** 1.++
3ensitivity;
M9C Braden 3cale
Predictive values of t.e Braden 3cale and Mini 9utritional Cssessment 0M9C1
AU> 1.;6;6pI1.11*
AU> 1.2557p>1.11*
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
17/27
Mini 9utritional Cssessment e stato funzionale come predittoridello sviluppo di 2DD in anziani ricoverati in ospedale per acuti
Mazzone et al. Am Geriatr Soc 01*6320';(4*+7-2
/.aracteristic 9o PU, nH )$ PU, nH $& Palue
Cge, mean I 3D 56. N 2.+ 57.7 N 2.2 1.0
!emale, n '8( 27 '75.7( 0+ '2*.;( 1.+
Dementia, n '8( 015 '.( 0; '7;.6( 1.11*
MM3E score, mean I 3D 'range 1-1( *+.7 N ;.+ * N +.0 I1.11*
M9C3! total score, mean I 3D 'range 1-*6( 5.; N . 2.6 N .6 I1.11*
Malnutrition, n '8( 0 ';.( 05 '7+.2( 1.110
Jatz activity of daily living score, mean I 3D '1-2( .* N 0. *. N *.; I1.11*Delirium on admission *6; '0.2( 07 '7.0( I1.11*
3e@uential organ failure assessment score onadmission, mean I 3D 'range 1-06( *.+ N 0.1 0.; N 0. 1.10
Clbumin serum levels on admission, mean I 3D .6 N 1.7 0.5 N 1.7 I1.11*
/reactive protein on admission, mean I 3D 2.0 N ;.2 *1.+ N +.5 1.110
/reatinine serum levels on admission, mean I 3D *. N 1.+ *.6 N *.* 1.2+Blood urea nitrogen on admission, mean I 3D 27.0 N 6.; ;;.6 N 2*.6 1.15
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
18/27
Management nutrizionale delle 2DD
pazienti con 2DD:
presentano un aumento del fabbisogno energetico'con conseguente sottostima dei #a$$isogni mediante le normali metodic%e(
non soddis#ano i #a$$isogni energetici con la normale alimentazione'un de#icit di circa 611 9cal:die per un individuo di 71 9g(
ereda et al. Am Diet Assoc 01**3***'*0(4*525-;2
ndicazione indiretta al supporto nutrizionale proteicoenergetico
Energy Balance in Patients with Pressure Ulcers:A Systematic Review and Meta-Analysis ofObservational StudiesEmanuele Cereda, MD, PhD; Catherine Klersy, MD, MSc, MariangelaRondanelli, MD, PhD; Riccardo Caccialanza, MD
American Dietetic Association RESEARCH
Review
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
19/27
Perdita proteica associata alle 2DD
iza9a et al. =utrition 01*1302'+(45+1-7
Patients C B / D
Protein loss 'g:da( 0.1 0.* *.7 *.+
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
20/27
ntegrazione della dieta con supplementi orali ad altocontenuto proteico e calorico
Stratton et al. Ageing Res Rev 011736'(4600-71
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
21/27
!abbisogni calorico e proteico in soggetti con 2DD
Macronutrienti
Apporto calorico4 7-61 9cal:9g:die '=!UA!(
Apporto proteico4*,0-*,7 g:9g:die '=!UA!( - 0,1 g:9g:die AERF
Arginina4 non esistono indicazioni precise sulla dose ottimale
Dole. =utr lin !ract 01*1307471-21
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
22/27
PunteggioPU3K
1
5
*0
1
6
* 0
4empo 'settimane(
Dieta A Dieta B Dieta
*1
2
0
ntegrazione della dieta con supplementidi arginina, vitamina / e zinco
A> dieta ospedaliera standardB> dieta ospedaliera standard H 0 tetrapa9 'alte proteine, elevato supplemento calorico, 711 9cal addizionali, *5 g di proteine,1 g di grassi, ;0 mg di vitamina e ;,7 mg di zinco(> dieta ospedaliera standard H 0 tetrapa9 'supplemento di arginina presta$ilito, 711 9cal addizionali, 0* g di proteine, 1 g di grassi,711 mg di vitamina , 1 mg di zinco e + g di arginina(
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
23/27
Desneves et al. lin =utr 01173764+;+-5;
2imiti dello studio
Dieta C Dieta B Dieta /
9umero di pazienti 2 7 7
Et 'anni( 2,1 N +,+ ;7,2 N 7,+ 5,0 N *,*
BM '9g:m0( 06,6 N *,1 07,2 N 1,5 01,2 N *,7
Peso '9g( 2,1 N 0,2 25,5 N 7,5 7+,7 N 5,;
3tadio iniziale delle 2DD
Stadio 0 6 7
Stadio 0 *
Stadio 6 *
Descrizione e caratteristic%e clinic%e dei pazienti per ogni gruppo di trattamento
Dieta C Dieta B Dieta /
Energia '9( 26; N 271 2*5 N 6+ 2255 N 0;6
-ic.iesta energetica stimata '9:die( 5*11 N 2;0 ;*21 N 775 2;51 N 75+
Proteine 'g( 2+,2 N 5,0 21,5 N 2,* ;6,6 N 6,2
ntorito proteico raccomandato 'g:die( 55,0 N ,2 +2,0 N 5,0 51,7 N *6,1
Crginina 'g( ,7 N *,* 6,6 N *,; *1,6 N 1,0itamina / 'mg( **1,; N ;,1 *0,7 N *,7 7;,+ N *,;
Linco 'mg( 5,; N 1,5 *,; N 1,; ;,* N 1,7
ntroito calorico medio Ouotidiano durante il periodo di studio rispetto alle ric%ieste caloric%e e proteic%e Ouotidianestimate
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
24/27
Crginina
3timola l"anabolismo proteico 'increzione di GE( Azione antiossidante 9ecessaria per la sintesi di 9? 'vasodilatatore, mediatore della risposta immunitaria,
neuro-trasmettitore, tossico per i $atteri(
Linco
Stimola il sistema immunitario Stimola l"espressione genica 3timola la sintesi proteica 'tra cui il collagene( Stimola la proli#erazione cellulare
itamina /
9utriente essenziale per la sintesi del collagene
avorisce la proli#erazione dei #i$ro$lasti avorisce la #ormazione dei capillari avorisce l"attivit citotossica dei neutro#ili Cntiossidante
-ame, selenio,manganese
Cttivit antiossidante 'per catalisi enzimatica(
3elenio Metionina, glutammina, cisteina, lisina e prolina
Pitamina /, vitamina A4 sintesi proteica, attivit antiossidante, proli#erazione cellulare
!armaconutrizione: nutrienti essenziali e ruoli
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
25/27
Crginina Aumenta la deposizione di collagene 'Sc%oll and )ang9amp-Een9en, 011*3 !atel, 0117( Migliora la funzione immunitaria 'azione sui lin#ociti ?( 'Bar$ul et al, *++13
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
26/27
-accomandazioni attuali
2e attuali linee guida raccomandano:
un apporto calorico di 1-7 9cal:9g:die
un apporto proteico di *,7 g:9g:die
4uttavia, il supporto nutrizionale pu& essere veramente una terapia aggiunta
Q possi$ile #are molto di pi oltre a #ornire unadeguata Ouantit di calorie'farmaconutrizione(
nternational Guidelines '011+(
-
7/25/2019 Approccio nutrizionale al trattamento delle LDD
27/27
/onclusioni
pazienti con ulcere da pressione presentano un aumento del fabbisognoenergetico e proteico e non soddis#ano tali #a$$isogni con la normalealimentazione3 vi T pertanto un indicazione al supporto nutrizionale
!armaconutrizione4 T necessario #ornire non soltanto un"adeguata Ouantit
di calorie e proteine al paziente con lesione da pressione ma anc%e unmaggior introito di aminoacidi e micronutrienti speci#ici 'arginina, zinco evitamina /(
mportanza della supplementazione di speci#ici nutrienti per la guarigionedelle lesioni da pressione, in particolar modo se gravi