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La valutazione

nutrizionale, la

deglutizione.

Approccio

infermieristico alla

malnutrizione.

Pierluigi Bertinelli

NUTRIZIONE E MEDICINA INTERNA: FALSI MITI E REALTÀ NEL TERZO MILLENNIO UOC MEDICINA CARDIOVASCOLARE E DISMETABOLICA, IPAS OBESITÀ

Il sottoscritto Pierluigi Bertinelli ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario


MALNUTRIZIONE

Alterazione dello stato nutrizionale per carenza o eccesso

(o squilibrio) di calorie, proteine ed altri nutrienti che ha effetti negativi sull’organismo e sulla composizione corporea, sullo stato e sulla funzionalità dei vari organi ed apparati e sull’evoluzione clinica.


Conseguenze della malnutrizione: Primarie: Secondarie: Ritardo della guarigione delle ferite Aumento della morbilità Ridotta funzione intestinale Maggiore durata della degenza Riduzione della forza muscolare Maggior impiego di farmaci Ridotta risposta ventilatoria Maggiore durata della riabilitazione Ridotta risposta immunitaria Aumento della mortalità Aumento rischio infezioni Peggioramento della qualità della vita


Fattori di rischio di malnutrizione

Anoressia Solitudine Basso livello socio economico Disabilità Depressione Malattie dentali e disturbi della vista Malattie acute (polmoniti, sepsi, ictus, cardiopatie acute) Malattie croniche (BPCO, scompenso cardiaco, diabete mellito) Fattori iatrogeni (antibiotici, lassativi, psicofarmaci, diete) Fattori ambientali (dieta monotona, rigidità orari, scarsi stimoli)


Cause di anoressia nell’anziano

Diminuzione fabbisogno energetico (calo metabolico, ridotta attività) Diminuzione percezione qualità alimentazione (gusto, olfatto e vista) Diminuzione di attività del circuito neuro digestivo Aumentata attività dei composti sazianti (colecistochinina) Fattori psicologici (depressione, stato confusionale) Malattie Farmaci


Valutazione della malnutrizione

Osservazione clinica Composizione corporea Parametri ematologici Scale e indici di valutazione


Aspetti clinici

Astenia Affaticamento Ridotta mobilità Perdita di tessuto adiposo Riduzione masse muscolari Dolori muscolari Alterata funzione psicomotoria Caduta/fragilità dei capelli Dermatite desquamativa Edemi Glossiti/stomatiti


Aspetti antropometrici

Determinazione della perdita ponderale: Peso abituale-peso attuale peso abituale x 100=perdita ponderale

E’ indicatore di malnutrizione se > 10% negli ultimi 6 mesi VANTAGGI: Semplice e poco invasivo Poco costoso SVANTAGGI: Limiti dovuti alle condizioni di mobilità Limiti dovuti alle condizioni cliniche


Determinare peso e altezza nei pazienti allettati

Determinazione indiretta del peso corporeo: Maschi: (0,98 x CP)+(1,13 x AG)+(1,73 x CB)+(0,37 x PSS)-81,69 Femmine: (1,27 x CP)+(0,87 x AG)+(0,98 x CB)+(0,4 x PSS)-62,35 CP= circonferenza polpaccio AG=altezza del ginocchio CB=Circonferenza braccio

PSS=plica sottoscapolare


Determinare peso e altezza nei pazienti allettati

Determinazione indiretta dell’altezza:

Maschi: (1,40 x DEMISPAN in cm)+57,8 Femmine: (1,35 x DEMISPAN in cm)+60,1


Parametri ematologici

Rapporto creatinina/altezza Albumina Transferrina Prealbumina


Valori di riferimento dei principali indici di malnutrizione

MALNUTRIZIONE PARAMETRO LIEVE MODERATA GRAVE

Calo ponderale (su peso abituale) 5-10% 11-20% >20%

IMC (o BMI) (Kg/m2) 17-18,4 16-16,9 <16

Rapporto Creatinina/altezza 99-80 79-60 <60

Albumina (g/dl) 3,5-3 2,9-2,5 <2,5

Transferrina (mg/dl) 200-150 149-100 <100

Prealbumina (mg/dl) 18-22 10-17 <10


Scale di valutazione

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) Mini Nutritional Assessment (MNA)


M.U.S.T.

Diviso in 4 step: 1)Calcolare BMI (Kg/altezza al quadrato in metri) >20=0 18,5-20=1 <18,5=2 2)Calo ponderale degli ultimi 3-6 mesi; <5%=0 5-10%=1 >10%=2 3)Paziente con patologia acuta o probabilità di mancato introito alimentare da >5 giorni 2 punti 4) Calcolo del rischio globale di malnutrizione (sommare i punteggi dei primi 3 step)


M.U.S.T.

0 Punti = rischio basso

Cure cliniche di routine. Ripetere lo screening dopo una settimana. 1 punto = Rischio medio

Monitorare. Documentare l’apporto alimentare per 3 giorni. Ripetere lo screening dopo una settimana. 2 o più punti = Rischio elevato

Trattare mediante linee guida aziendali.


MNA screening

Test semplice e rapido. Studiato appositamente per over 65 E’ diviso in due step. Il primo, composto da 6 domande, offre una prima valutazione dello stato nutrizionale. Per una valutazione più precisa continuare il test fino alla fine.


MNA: screening

A L’assunzione di cibo è diminuita negli ultimi 3 mesi, per perdita di appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione?

0=grave diminuzione

1=moderata diminuzione

2=nessuna diminuzione

B Perdita di peso negli ultimi mesi:

0=perdita oltre 3 Kg

1= non sa

2=perdita fra 1-2 Kg

3=nessuna perdita

C Mobilità:

0=solo a letto o poltrona

1=Si alza dal letto o poltrona, ma non esce di casa

2=Esce di Casa

D Negli ultimi mesi ha sofferto di stress psicologici o malattie acute?

0=sì

1=no

E Problemi neuropsicologici:

0=demenza o depressione severa

1=demenza moderata

2=nessun problema neuropsicologico

F BMI:

0=BMI<19

1=19<BMI<21

2=<21BMI<23

3BMI>23

12 o più punti= non a rischio. Valutazione completa non necessaria

11 o meno punti= Possibile malnutrizione. Completare lo screening


MNA: valutazione

G Vive autonomamente a domicilio?

0=no 1=sì M Quanti liquidi beve al giorno (acqua, tè, succhi, caffè, latte)

0=meno di 3 bicchieri

0,5=da 3 a 5 bicchieri

1=oltre 5 bicchieri

H Assume più di 3 medicinali al giorno?

0=no 1=sì N Come si nutre?

0=necessita di assistenza

1=autonomamente con difficoltà

2=Autonomamente senza difficoltà

I Lesioni da decubito o ulcere cutanee?

0=no 1=sì O Come giudica il proprio stato nutrizionale?

0=si giudica malnnutrito

1=non sa

2=pensa di non avere problemi

J Quanti pasti completi fa al giorno?

0=1 pasto 1=2 pasti 2=3 pasti P Come giudica il proprio stato di salute in confronto ai suoi coetanei?

0=meno buono 0,5=non sa

1=come gli altri 2=meglio degli altri

K Consuma almeno una porzione di prodotti caseari?

Sì no

Una o due volte alla settimana uova o legumi?

Sì no

Carne, pesce o pollame ogni giorno?

Sì no

0=se 0 o 1 sì 0,5=se 2 sì 1=se 3 sì

Q Circonferenza brachiale (MAC) in cm:

0=MAC<21

0,5=MAC tra 21 e 22

1=MAC>22

L Consuma 2 o più porzioni di frutta o verdura al giorno?

0=no 1=sì R Circonferenza polpaccio (CC) in cm:

0=CC<31 1=CC>31

17-25 punti= a rischio di malnutrizione

Meno di 17 punti=malnutrito


LA DEGLUTIZIONE

Meccanismo che consente la propulsione del cibo dalla bocca allo stomaco in modo sicuro ed efficace.

La deglutizione normale implica la partecipazione coordinata e sincronizzata della muscolatura orofaringea, laringea ed esofagea.


È convenzionalmente accettato che il processo deglutitorio si svolga in quattro fasi. La prima e la seconda fase avvengono sotto il controllo volontario, la terza e la quarta si configurano come parte di un movimento peristaltico globale senza l’intervento di livelli di coscienza.


Fasi della deglutizione

Fase preparatoria orale Fase esofagea Fase orale Fase faringea


DISFAGIA Termine usato per descrivere i disordini della deglutizione.

È una condizione potenzialmente mortale che può emergere da una molteplicità di patologie. Può essere presente in tutte le fasi del processo, pertanto può compromettere la masticazione, i movimenti della lingua, il riflesso di deglutizione, la chiusura della glottide. Elevata incidenza tra i pz colpiti da patologia neurologica, intervento chirurgico di tumori zona testa/collo e tra coloro che hanno tracheotomia e/o dipendenza ventilatoria senza danno neurostrutturale


RISCHI POTENZIALI PER IL PAZIENTE DISFAGICO Malnutrizione Disidratazione Complicanze polmonari Morte


ASPIRAZIONE

-È l’entrata nelle vie aeree di cibo solido/liquido o altro materiale -È un fenomeno presente anche nella normale fisiologia della deglutizione -Può portare a complicanze polmonari -Può portare alla modificazione o alla sospensione dell’alimentazione orale della persona colpita


TIPI DI ASPIRAZIONE

Pre deglutitoria Post deglutitoria

Intra deglutitoria


ASPIRAZIONE SILENTE

Espressione usata per definire l’entrata di materiale in laringe in assenza di manifestazioni cliniche come la tosse Le cause più frequenti sono il danno alle corde vocali post-intubazione e la presenza di cannula tracheostomica


RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE DEL DISTURBO DEGLUTITORIO

L’identificazione della disfagia e la sua gestione sono di vitale importanza per la sicurezza e il benessere della persona che ne soffre. Gli accorgimenti necessari sono: modificazione dietetica e deglutizione sicura, revisione dei farmaci assunti, programma multidisciplinare che coinvolga operatori sanitari, paziente e caregivers.


FASE DI ACCERTAMENTO

Entro le 24 ore dal ricovero l’infermiere deve osservare, identificare e valutare i seguenti fattori di rischio: Livelli di coscienza alterati Abilità/funzioni cognitive impoverite Terapia farmacologica Intubazioni prolungate Età avanzata Candidosi del cavo orale Alterato/mancato riflesso della tosse volontaria


SCREENING CON “WATER SWALLOW TEST” E SATURIMETRO

Se il paziente presenta un discreto livello di coscienza, voce normale e tosse volontaria, l’infermiere esegue il Water swallow test. Posizionare il paziente seduto con la testa leggermente flessa in avanti Somministrare 3 boli di acqua (5ml, 20ml e 50 ml) misurando la saturazione da 1 minuto prima di iniziare il test fino ad un minuto dopo aver finito


ACCORGIMENTI PRIMA DELL’ALIMENTAZIONE

Assicurare ambiente tranquillo e privo di distrazioni Controllare che il paziente sia vigile e reattivo, riposato e non dolorante Mettere il paziente in posizione di sicurezza Provvedere all’igiene orale per stimolare la salivazione, il riflesso ed il gusto Stimolare il paziente a comunicare eventuali difficoltà Se il paziente presenta secchezza bucale somministrare cibi acerbi o acri per stimolare la salivazione


ACCORGIMENTI PER ALIMENTARE

Posizionarsi a livello degli occhi o più in basso Dare mezzo cucchiaio da tè alla volta (10/15 ml per i liquidi) Evitare di porre il cibo troppo indietro nella bocca Permettere al paziente il tempo adeguato per alimentarsi Favorire la tosse dopo la deglutizione Evitare cibi di consistenze diverse contemporaneamente ed idratarlo solo dopo la deglutizione Alternare liquidi e solidi per favorire la pulizia della bocca Controllare se nella bocca vi è “Impacchettamento” di cibo


PARTICOLARI DA MONITORARE Controllare la quantità di liquidi e di cibo ingeriti e monitorare il peso settimanale per evitare malnutrizione e disidratazione Accertarsi che i farmaci siano somministrati in sicurezza


COME RIDURRE IL RISCHIO DI ASPIRAZIONE

Se l’individuo è impulsivo offrire piccole quantità di cibo per volta Non permettere al paziente di mangiare o bere da solo Evitare estensioni del collo (bicchiere sempre pieno) Essere preparati al trattamento di emergenza (manovra di Hemlich) Eseguire pianificazione infermieristica specifica


INFORMAZIONI PER IL CAREGIVER

Prima della valutazione della disfagia non deve assolutamente somministrare cibi o bevande Verrà coinvolto nel processo riabilitativo qualora si renda necessario È bene che provveda ad una corretta igiene orale o della protesi previa educazione da parte dell’operatore


ASPETTI SU CUI EDUCARE IL CAREGIVER

Adeguata igiene orale e della protesi (prima e dopo i pasti) Corretta postura durante l’alimentazione Non distrarre e non parlare al paziente durante i pasti Evitare grosse quantità di alimenti e posizionarli non troppo indietro Idratare il paziente a deglutizione avvenuta con bicchiere sempre pieno e a piccoli sorsi Rallentare il paziente se tende a mangiare frettolosamente Sospendere il pasto in caso di tosse frequente o rigurgito durante l’alimentazione


QUALI CONSIGLI DARE AL NOSTRO PAZIENTE - Sforzarsi a consumare una dieta varia ed appetibile - evitare il ricorso frequente a piatti freddi, precucinati o scaldati - Scegliere alimenti sulla base delle condizioni dell’apparato masticatorio - Evitare pasti pesanti e frazionarli durante l’arco della giornata - Fare una buona prima colazione e che comprenda anche latte e yogurt - Conservare un peso corporeo accettabile, mantenendo, se possibile, un buon livello di attività motoria - Evitare l’abuso di condimenti grassi e di dolci - Consumare spesso legumi, frutta e ortaggi freschi - Non eccedere con bevande alcoliche e con il sale - Per le donne: fare attenzione al corretto apporto di calcio


Grazie per l’attenzione

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