dr ali Özdülger

Dr Ali Dr Ali ÖzdülgerÖzdülger

PLEVRAL EFFÜZYON VE

PLEVRAL KALINLAŞMAYA

CERRAHİ YAKLAŞIM

PLEVRAL

EFFÜZYON

PLEVRAL

KALINLAŞMA

BENİGN MALİGN MALİGN BENİGN

Kalp Yetmezliği Malign Mezotelyoma CERRAHİ

Malign Plevral Effüzyonların Malign Plevral Effüzyonların YönetimindeYönetiminde

Cerrahi YaklaşımCerrahi Yaklaşım

► Amerika’da 150.000 MPE / sene Amerika’da 150.000 MPE / sene

Avrupa’da 100.000 MPE / sene Avrupa’da 100.000 MPE / sene

► %75 Akciğer, meme, over kanserleri ve lenfoma%75 Akciğer, meme, over kanserleri ve lenfoma

► Plevral sıvıda malign hücre bulunması Plevral sıvıda malign hücre bulunması

kötü prognoz ve kısa sağkalımkötü prognoz ve kısa sağkalım işaretiişareti

► Ortalama sağkalım 4-6 ayOrtalama sağkalım 4-6 ay

AmaçAmaç

Tıbbi bilgilerimiz bu hastalardaki Tıbbi bilgilerimiz bu hastalardaki kısa sağkalımkısa sağkalım

süresini uzatmaya çoğu zaman yeterli süresini uzatmaya çoğu zaman yeterli

olmuyor.olmuyor.

Bu hastaların hayat kalitelerini bozan en önemli Bu hastaların hayat kalitelerini bozan en önemli

unsulardan birisi plevral sıvıya bağlı unsulardan birisi plevral sıvıya bağlı dispnedispne

gelişmesidir.gelişmesidir.

Amaç, plevral sıvının oluşumunu Amaç, plevral sıvının oluşumunu kalıcı şekildekalıcı şekilde

engellemek ve/veya engellemek ve/veya plevral sıvıya bağlı plevral sıvıya bağlı

disneyidisneyi ortadan kaldırmaktır. ortadan kaldırmaktır.

Tedavi SeçenekleriTedavi Seçenekleri

► Minimal İnvazivMinimal İnvaziv

► CerrahiCerrahi

► GözlemGözlem► Terapötik torasentezTerapötik torasentez► PPerkütan erkütan pplevral levral ddrenaj (PPD)renaj (PPD)► PPD ve kimyasal plöredezPPD ve kimyasal plöredez

► TTüp torakostomi/kapalı sualtı üp torakostomi/kapalı sualtı ddrenajı (TD)renajı (TD)► TD ve kimyasal plöredezTD ve kimyasal plöredez► Kalıcı plevral kateter uygulamasıKalıcı plevral kateter uygulaması► VATS + talk pudraj + min. cerr.VATS + talk pudraj + min. cerr.► Torakotomi plörektomi dekortikasyonTorakotomi plörektomi dekortikasyon

Yaklaşım prensipleriYaklaşım prensipleri

Bu hastalarda Bu hastalarda kısa sağkalımkısa sağkalım süresi ve süresi ve terminalterminal

dönemde olmanın oluşturduğu genel durum dönemde olmanın oluşturduğu genel durum

bozukluğu bozukluğu sadece palyasyonsadece palyasyon için yapılacak için yapılacak

majör cerrahimajör cerrahi yaklaşımları hem hasta hem de yaklaşımları hem hasta hem de

hekim açısından hekim açısından tercih edilmeyentercih edilmeyen bir konuma bir konuma

getiriyor.getiriyor.


Tedavi için cerrahi yöntemlere başvurulsa da Tedavi için cerrahi yöntemlere başvurulsa da

bunlar arasında da mümkün olan en az bunlar arasında da mümkün olan en az

invaziv teknikler uygulanıyor.invaziv teknikler uygulanıyor.

Bu nedenle majör cerrahi yaklaşımlar son Bu nedenle majör cerrahi yaklaşımlar son

derece nadir (İstisnalar var!).derece nadir (İstisnalar var!).

Maliyet hesabı da mutlaka göz önüne Maliyet hesabı da mutlaka göz önüne

alınıyor.alınıyor.


Herhangi bir girişim öncesi yanıtlanması Herhangi bir girişim öncesi yanıtlanması

gereken sorular:gereken sorular:

► Tümörün KT-RT cevabı nasıl?Tümörün KT-RT cevabı nasıl?

Lenfoma, KHAK, Germ hüc. tm.Lenfoma, KHAK, Germ hüc. tm.

► Solunumsal sorunlar plevral sıvıya mı bağlı?Solunumsal sorunlar plevral sıvıya mı bağlı?

► Akciğer ekspansiyonu nasıl?Akciğer ekspansiyonu nasıl?

► Yaşam beklentisi ne kadar?Yaşam beklentisi ne kadar?

Prognoz >1ay

500-1500ml sıvı aspirasyonu

Hayır

Evet

Gerektikçe aspirasyon

Hapsolmuş AC

Evet

Hayır

Tam Evet Kalıcı Kateter

Hayır

Sıvı drenajı +/- plöredez

Dispne düzeldi mi?* Akciğer ekspanse oldu mu?**!!

Dispne düzelmediDispne düzelmedi

Dispnenin nedeni plevral sıvı dışı durumlar olabilir:Dispnenin nedeni plevral sıvı dışı durumlar olabilir:

► Kardiyak-vasküler: Kalp yetmezliği, perikardiyal effüzyon, konstriktif Kardiyak-vasküler: Kalp yetmezliği, perikardiyal effüzyon, konstriktif perikardit, pulmoner emboliperikardit, pulmoner emboli

► Akciğer parenkiminde yaygın tutulum: KOAH, Tm, enfeksiyon, Akciğer parenkiminde yaygın tutulum: KOAH, Tm, enfeksiyon, atelektazi, KT-RT fibrozisi, lenfanjitik tutulumatelektazi, KT-RT fibrozisi, lenfanjitik tutulum

► Diafragmatik fonksiyon bozukluğu: direkt tutulum, frenik sinir tutulumuDiafragmatik fonksiyon bozukluğu: direkt tutulum, frenik sinir tutulumu

► Havayolunda obstrüksiyon: Endobronşiyal, dıştan bası,bilateral vokal Havayolunda obstrüksiyon: Endobronşiyal, dıştan bası,bilateral vokal kord paralizisikord paralizisi

► Diğer : beslenme bozukluğu, kanser kaşeksisi, miyopati, göğüs duvarı Diğer : beslenme bozukluğu, kanser kaşeksisi, miyopati, göğüs duvarı tutulumu vs…tutulumu vs…

Akciğer ekspanse olmadıAkciğer ekspanse olmadı

► Endobronşiyal lezyona bağlı atelektaziEndobronşiyal lezyona bağlı atelektazi

► Plevranın tutulumuna (tümöral/enfektif) bağlı Plevranın tutulumuna (tümöral/enfektif) bağlı

hapsolmuş akciğer hapsolmuş akciğer

The unexpandable lungThe unexpandable lung

Hastada daha hiç bir majör bir girişim Hastada daha hiç bir majör bir girişim

yapmadan, henüz terapötik torasentez yapmadan, henüz terapötik torasentez

aşamasında akciğer ekspansiyonunu aşamasında akciğer ekspansiyonunu

değerlendirmeye yönelik bir çalışmadeğerlendirmeye yönelik bir çalışma

Plevral boşluk elastansı (PPlevral boşluk elastansı (PELEL))

PPELEL==

Plevral sıvı basıncında değişim HPlevral sıvı basıncında değişim H22O / boşaltılan sıvı (L)O / boşaltılan sıvı (L)

-14.5 cm H-14.5 cm H22O / LO / L

PPELEL > -14.5 cm H > -14.5 cm H22O / LO / L

==

AĞRIAĞRI

ÖKSÜRÜKÖKSÜRÜK

GÖĞÜSTE BASKI HİSSİGÖĞÜSTE BASKI HİSSİ

HAPSOLMUŞ AKCİĞER ?

BTS PLEVRAL HASTALIKLAR REHBERİ (2010)

Plevral yapraklar arasındaki temas yüzeyi

>= %50 Plöredez denenebilir (incomplete TL)

<%50 Plöredez denenmemeli (complete TL)

HAPSOLMUŞ AKCİĞER

VİSSERAL VE PARYETAL PLEVRAL YAPRAKLARIN BİRBİRİNE TEMAS ETMEMESİ

DURUMU

TAM HAPSOLMUŞ AKCİĞER : Visseral ve paryetal plevral yaprakların birbirine %50’den az temas etmesi durumu

Başarılı bir kimyasal plöredez için ENGEL

AMAÇ: Sıvının yeniden toplanmasının kalıcı şekilde engellenmesi

ÇÖZÜM: Başarılı bir kimyasal plöredez uygulaması

KOŞUL: Plevral yaprakların birbirine temas etmesi

PLÖREDEZ DIŞI PALYATİF TEKNİKLER TERCİH EDİLMELİ

Prognoz >1ay


Hayır

Evet


Hapsolmuş AC

Evet

Hayır

Tam EvetKalıcı KateterPlöroperitoneal Şant

Hayır


Kalıcı plevral kateterKalıcı plevral kateter(Indwelling tunneled pleural catheter-ITPC)(Indwelling tunneled pleural catheter-ITPC)

► Yaklaşık 50 cm uzunluğunda silikon tüpYaklaşık 50 cm uzunluğunda silikon tüp

► Plevral ucunda multipl fenestrasyonlarPlevral ucunda multipl fenestrasyonlar

► İnce çaplı (10-14 Fr)İnce çaplı (10-14 Fr)

► Orta kısmında polyester/dakron boncuk - fibrozisOrta kısmında polyester/dakron boncuk - fibrozis

► Vakumlanmış özel şişe 550 /1000 cc Vakumlanmış özel şişe 550 /1000 cc (disposable)(disposable)

► Set 25 $; şişe (550cc-adet) 17 $Set 25 $; şişe (550cc-adet) 17 $

Kalıcı plevral kateterKalıcı plevral kateter

► ENDİKASYONLARIENDİKASYONLARI

Yaşam beklentisi <6 ay olan MPE hastalarıYaşam beklentisi <6 ay olan MPE hastaları Hapsolmuş akciğer olgularıHapsolmuş akciğer olguları Başarısız plöredez olgularıBaşarısız plöredez olguları


►AVANTAJLARIAVANTAJLARI

Poliklinik uygulaması / 15-20 dakPoliklinik uygulaması / 15-20 dak Lokal anesteziLokal anestezi USG desteği ?USG desteği ? Bakımı oldukça kolay? (Şişe nasıl atılıyor?)Bakımı oldukça kolay? (Şişe nasıl atılıyor?) Zaman içinde spontan plöredez olasılığı Zaman içinde spontan plöredez olasılığı

(ort. 52 günde %45.6; meme kanseri olgularında %70)(ort. 52 günde %45.6; meme kanseri olgularında %70)

İstenirse eş zamanlı plöredez imkanıİstenirse eş zamanlı plöredez imkanı►Ambulatuar skleroterapiAmbulatuar skleroterapi


► DEZAVANTAJLARIDEZAVANTAJLARI

Cilt enfeksiyonu (%3.4); ampiyem (%2.8)Cilt enfeksiyonu (%3.4); ampiyem (%2.8)►Staf. AureusStaf. Aureus

Tümöral yayılım (%0.4)Tümöral yayılım (%0.4) Lokülasyon / Poş oluşumuLokülasyon / Poş oluşumu TıkanmaTıkanma


►DİKKAT EDİLECEK NOKTALARDİKKAT EDİLECEK NOKTALAR Amaç semptomları azaltmak, şişeyi doldurmak Amaç semptomları azaltmak, şişeyi doldurmak

değil. Hapsolmuş akciğer !!değil. Hapsolmuş akciğer !! Tıkanma durumunda kateter SF veya Tıkanma durumunda kateter SF veya

fibrinolitik ajanla yıkanabilir ama oluşan fibrinolitik ajanla yıkanabilir ama oluşan lokülasyon kalıcılokülasyon kalıcı

Drenaj 50-100 cc/gün altında ise Drenaj 50-100 cc/gün altında ise sonlandırılmalısonlandırılmalı

Çıkarılması esnasında lokal anestezi Çıkarılması esnasında lokal anestezi gerekebilirgerekebilir


► SONUÇSONUÇ BTS/2010’da hapsolmuş akciğer olguları için BTS/2010’da hapsolmuş akciğer olguları için

önerilen ilk metotönerilen ilk metot İlk 6 ayda fiyat avantajı var ancak daha İlk 6 ayda fiyat avantajı var ancak daha

sonra talk plöredezden pahalıya mal oluyor sonra talk plöredezden pahalıya mal oluyor (şişe fiyatı+evde bakım ücreti)(şişe fiyatı+evde bakım ücreti)

6 haftadan kısa yaşam süresinde fiyat 6 haftadan kısa yaşam süresinde fiyat avantajı daha da artıyor.avantajı daha da artıyor.

ReusableReusable sistemler tanımlanmakta sistemler tanımlanmakta

Plöroperitoneal şantPlöroperitoneal şant

► Plevrada toplanan sıvının batına Plevrada toplanan sıvının batına

yönlendirilmesini sağlayan sistemyönlendirilmesini sağlayan sistem

► Esasen şilotoraksda kullanılıyor.Esasen şilotoraksda kullanılıyor.

► Drenaj spontan değil, hastanın aktif şekilde Drenaj spontan değil, hastanın aktif şekilde

şantı çalıştırması gerekir.şantı çalıştırması gerekir.

► İyi seçilmiş hastalarda palyasyon oranı %80İyi seçilmiş hastalarda palyasyon oranı %80


► Yaklaşık 50 cm uzunluğunda 10-14 Fr silikon tüpYaklaşık 50 cm uzunluğunda 10-14 Fr silikon tüp

► Her iki ucunda multipl fenestrasyonHer iki ucunda multipl fenestrasyon

► Orta kısmında 2 adet valv içeren silikon pompaOrta kısmında 2 adet valv içeren silikon pompa


► Tıkanma oranı %25’lere ulaşabilir, kullanımı zorTıkanma oranı %25’lere ulaşabilir, kullanımı zor

► Enfeksiyon ve malign hücrelerin batına transferi Enfeksiyon ve malign hücrelerin batına transferi

yaşam süresine bağlı olarak sorun oluşturabilir. yaşam süresine bağlı olarak sorun oluşturabilir.

► Torakstaki havanın batına transferi (!)Torakstaki havanın batına transferi (!)

Prognoz >1ay


Hayır

Evet


Hapsolmuş AC

Evet

Hayır

TamKalıcı KateterPlöroperitoneal Şant


Kısmi

Plevral sıvı drenajı+ / -

plöredez

İnterkostal tüp Torakoskopi

Hapsolmuş Akciğer

%30

ITPC / PPS

Talc slurry (bulamaç) Torakoskopi / talk pudraj

ITPC / PPSDUR DUR

Sıvı drenajı için seçeneklerSıvı drenajı için seçenekler► İnterkostal tüpİnterkostal tüp

Kalın çaplı (24-32 Fr)Kalın çaplı (24-32 Fr)

İnce çaplı (10-14 Fr)İnce çaplı (10-14 Fr)

► Perkütan plevral kateterPerkütan plevral kateter

8 Fr8 Fr

Valv + / -Valv + / -

► TorakoskopiTorakoskopi

Sedasyon altındaSedasyon altında

Genel anestezi Genel anestezi altındaaltında

Kalın çaplı interkostal tüpKalın çaplı interkostal tüp

► Tıkanma olasılığı yokTıkanma olasılığı yok ► Çok rahatsız edici, Çok rahatsız edici, ağrılıağrılı

► Hospitalizasyon Hospitalizasyon uzunuzun

► Plöredez başarısı Plöredez başarısı açısından üstünlüğü açısından üstünlüğü yokyok

İnce çaplı interkostal tüpİnce çaplı interkostal tüp► Hastalar çok daha iyi Hastalar çok daha iyi

tolere eder.tolere eder.

► Plöredez başarısı Plöredez başarısı aynıaynı

► Uygulama daha Uygulama daha kolaykolay

► 10 Fr ile hasta 10 Fr ile hasta taburcu edilebilir.taburcu edilebilir.

► Daha kolay tıkandığı Daha kolay tıkandığı düşünülüyor düşünülüyor (bilimsel veri yok).(bilimsel veri yok).

TorakoskopiTorakoskopi

► Genel durumu iyi olan hastalarda önerilen metot Genel durumu iyi olan hastalarda önerilen metot

(ECOG 0-2)(ECOG 0-2) 0=normal, 5= ölü 0=normal, 5= ölü // (Karnofsky >70) (Karnofsky >70) 0=ölü0=ölü

► Genel operabilite ve VATS koşullarıGenel operabilite ve VATS koşulları

► Perioperatif mortalite < %0.5Perioperatif mortalite < %0.5

► Ampiyem ve solunum yetmezliğiAmpiyem ve solunum yetmezliği

ECOG PERFORMANCE STATUSECOG PERFORMANCE STATUS**

00 Fully active, able to carry on all pre-disease performance without Fully active, able to carry on all pre-disease performance without restrictionrestriction

11 Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office workwork, office work

22 Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any Ambulatory and capable of all selfcare but unable to carry out any work activities. Up and about more than 50% of waking hourswork activities. Up and about more than 50% of waking hours

33 Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more Capable of only limited selfcare, confined to bed or chair more than 50% of waking hoursthan 50% of waking hours

44 Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chairconfined to bed or chair

55 DeadDead

* * As published in Am. J. Clin. Oncol.:As published in Am. J. Clin. Oncol.:Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Oken, M.M., Creech, R.H., Tormey, D.C., Horton, J., Davis, T.E., McFadden, E.T., Carbone, P.P.: Toxicity And Response Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.Criteria Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 5:649-655, 1982.

EC

OG

Karnofsky performans skalası

TorakoskopiTorakoskopi (Bilinmeyen patoloji)(Bilinmeyen patoloji)

► Bir seferde tanı, değerlendirme ve tedaviBir seferde tanı, değerlendirme ve tedavi

► Talkın görerek insuflasyonu?Talkın görerek insuflasyonu?

TorakoskopiTorakoskopi (Bilinen patoloji)(Bilinen patoloji)

► Hapsolmuş akciğer ve lokülasyon olgularında Hapsolmuş akciğer ve lokülasyon olgularında

plevral serbestleştirme ve boşluğu temizleme plevral serbestleştirme ve boşluğu temizleme

imkanıimkanı

► Genel anestezi ve çift lümenli entübasyon Genel anestezi ve çift lümenli entübasyon

desteğinde akciğerin ekspansiyon yeteneğinin desteğinde akciğerin ekspansiyon yeteneğinin

net olarak değerlendirilebilmesinet olarak değerlendirilebilmesi

► Torakoskopik plörektomi / dekortikasyon imkanıTorakoskopik plörektomi / dekortikasyon imkanı

Akciğer ekspansiyonunun plöredez için

yeterli olmadığı hastaların

%30’unda

bu aşamada saptanır.

Böyle bir durum saptandığında plöredez

dışı metotlara yönelmek uygundur.

Talk slurry Talk slurry uygulaması - STuygulaması - ST

► Tüp takılması (10-14 Fr)Tüp takılması (10-14 Fr)

► Sıvının kontrollü şekilde boşaltılmasıSıvının kontrollü şekilde boşaltılması

► Ekspansiyonun radyolojik değerlendirilmesiEkspansiyonun radyolojik değerlendirilmesi

► Tüpten önce analjezik (Lidokain 3mg/kg) ve Tüpten önce analjezik (Lidokain 3mg/kg) ve

sistemik premedikasyonsistemik premedikasyon

► Sonra sulandırılmış talkın tüpten verilmesiSonra sulandırılmış talkın tüpten verilmesi

► Tüpün 1-2 saat kadar klemplenmesiTüpün 1-2 saat kadar klemplenmesi

► Tüpün 24-48 saat sonra çekilmesi ?Tüpün 24-48 saat sonra çekilmesi ?

Talk pudraj uygulaması - TPTalk pudraj uygulaması - TP

TP mı, ST mı?TP mı, ST mı?

► Bazı çalışmalaraBazı çalışmalara göre kuru talk insuflasyonu göre kuru talk insuflasyonu

talkın sulandırılıp verilmesine göre daha talkın sulandırılıp verilmesine göre daha

başarılı, genellikle eşit etkinlik bildirilmiştir. başarılı, genellikle eşit etkinlik bildirilmiştir.

► Bazı çalışmalaraBazı çalışmalara göre talk insuflasyonunda göre talk insuflasyonunda

komplikasyon oranı daha fazla (!)komplikasyon oranı daha fazla (!)

► Yapılan çalışmalarda ST hiçbir zaman TP’dan Yapılan çalışmalarda ST hiçbir zaman TP’dan

daha iyi sonuç vermemiştir. daha iyi sonuç vermemiştir.

► Meme kanserinde TP’ın ST’a oranla daha etkili Meme kanserinde TP’ın ST’a oranla daha etkili

olduğu gösterilmiştir (%82-%67).olduğu gösterilmiştir (%82-%67).

TP mı, ST mı?TP mı, ST mı?

► Torakoskopi esnasında endikasyon konulmuşsa Torakoskopi esnasında endikasyon konulmuşsa

talk pudraj uygulamak daha akılcıtalk pudraj uygulamak daha akılcı

► Meme kanserine bağlı MPE’da talk pudraj daha Meme kanserine bağlı MPE’da talk pudraj daha

etkilietkili

► Hastanın genel durumuHastanın genel durumu

► Sosyal-medikal şartlar Sosyal-medikal şartlar

BTS 2010 MPE rehberine göreBTS 2010 MPE rehberine göre

Plöredez başarısını etkileyen en önemli unsur, Plöredez başarısını etkileyen en önemli unsur,

akciğerin tam ekspansiyonudur (%80).akciğerin tam ekspansiyonudur (%80).

Plöredez öncesi drenaj miktarı, akciğer tam Plöredez öncesi drenaj miktarı, akciğer tam

ekspanse ise sonucu etkilemiyor.ekspanse ise sonucu etkilemiyor.


Drene işlem sonrası aspirasyon uygulanması Drene işlem sonrası aspirasyon uygulanması

şart değil ancak uygulanırsa şart değil ancak uygulanırsa

maksimum -20 cm Hmaksimum -20 cm H22OO

Plevral sıvı pH değerinin 7.2’nin altında Plevral sıvı pH değerinin 7.2’nin altında

olmasının plöredez başarısını engellediğine olmasının plöredez başarısını engellediğine

dair net bir bulgu yok.dair net bir bulgu yok.

Hastanın işlem sonrası pozisyon değiştirmesi de Hastanın işlem sonrası pozisyon değiştirmesi de

sonucu etkilemiyor (ST ??).sonucu etkilemiyor (ST ??).


TP, ST’a oranla biraz daha etkili gibi görünse TP, ST’a oranla biraz daha etkili gibi görünse

de her iki teknik arasında istatistiksel anlamlı de her iki teknik arasında istatistiksel anlamlı

fark gösterilememiştir.fark gösterilememiştir.

TP’de komplikasyon oranı biraz daha fazla (?)TP’de komplikasyon oranı biraz daha fazla (?)

TorakotomiTorakotomi

► Malign plevral sıvının palyatif tedavisinde yeri Malign plevral sıvının palyatif tedavisinde yeri

çok sınırlı, önerilmiyor. Daima istisnalar olabilir.çok sınırlı, önerilmiyor. Daima istisnalar olabilir.

► Ancak, hastanın genel durumu yeterince iyi ve Ancak, hastanın genel durumu yeterince iyi ve

yaşam beklentisi >6ay ise multidisipliner bir yaşam beklentisi >6ay ise multidisipliner bir

palyatif tedavi yaklaşımının bir komponenti palyatif tedavi yaklaşımının bir komponenti

olabilir (olabilir (ECOG 0-1/ Karn. >80). ECOG 0-1/ Karn. >80). Örn. Malign plevral Örn. Malign plevral

mezotelyomamezotelyoma

► Plörektomi, dekortikasyon, plöropnömonektomi Plörektomi, dekortikasyon, plöropnömonektomi

PRIMUM NIL NOCEREPRIMUM NIL NOCERE

Bizim deneyimimizBizim deneyimimiz► 2007-2012 – MPM olguları hariç2007-2012 – MPM olguları hariç

► 425 perkütan plevral kateterle MPE drenajı425 perkütan plevral kateterle MPE drenajı

► 17 olguda kateterden plöredez (tetrasiklin)17 olguda kateterden plöredez (tetrasiklin) Kateter uyumsuz; tetrasiklin yokKateter uyumsuz; tetrasiklin yok

3 olguda başarısızlık; kateterle devam3 olguda başarısızlık; kateterle devam

► 65 talk uygulaması65 talk uygulaması 43 olgu toraks tüpünden; 22 olgu torakoskopi43 olgu toraks tüpünden; 22 olgu torakoskopi

► 20 torakoskopinin 12 tanesinde yapılabildiği kadar 20 torakoskopinin 12 tanesinde yapılabildiği kadar

plörektomi ve/veya dekortikasyonplörektomi ve/veya dekortikasyon

► Başarı oranı >%90Başarı oranı >%90

PLEVRAL KALINLAŞMADA

CERRAHİ YAKLAŞIM

► Enflamatuvar plevral kalınlaşma = FibrotoraksEnflamatuvar plevral kalınlaşma = Fibrotoraks► Etyoloji : Drene edilmemiş tüm plevral sıvılarEtyoloji : Drene edilmemiş tüm plevral sıvılar

►AmpiyemAmpiyem►HemotoraksHemotoraks►Açık kalp operasyonu sonrası gelişen Açık kalp operasyonu sonrası gelişen

efüzyonlarefüzyonlar►Kronik pnömotoraksKronik pnömotoraks►TüberkülozTüberküloz

SüreçSüreç EfüzyonEfüzyon Granülasyon dokusuGranülasyon dokusu Hızlı neovaskülarizasyonHızlı neovaskülarizasyon Fibroblast ve makrofaj infiltrasyonuFibroblast ve makrofaj infiltrasyonu Yoğun fibrin üretimiYoğun fibrin üretimi Neovaskülarizasyonun kaybıNeovaskülarizasyonun kaybı Asellüler, avasküler, inelastik kollajen Asellüler, avasküler, inelastik kollajen

kabukkabuk Fibrotoraks, pakiplörit (2 cm) Fibrotoraks, pakiplörit (2 cm) RestriksiyonRestriksiyon

BulgularBulgular

►KlinikKlinik

►RadyolojikRadyolojik

Klinik BulgularKlinik Bulgular

►OlmayabilirOlmayabilir►AğrıAğrı►Efor dispnesiEfor dispnesi►Hemitoraks solunum hareketlerinde Hemitoraks solunum hareketlerinde

azalmaazalma►MatiteMatite►Solunum seslerinin azalması veya Solunum seslerinin azalması veya

kaybıkaybı

Radyolojik BulgularRadyolojik Bulgular

►PA Akciğer grafisiPA Akciğer grafisi

►Toraks BT bulgularıToraks BT bulguları

PA Akciğer GrafisiPA Akciğer GrafisiBulgularıBulguları

Sinüslerde küntleşme (öz. Kostofrenik sinüs)Sinüslerde küntleşme (öz. Kostofrenik sinüs) Lateral kesimlerde plevral kalınlaşmaya ait Lateral kesimlerde plevral kalınlaşmaya ait

gölgegölge Diafragma keskinliğinde kayıpDiafragma keskinliğinde kayıp Kot araklıklarında daralmaKot araklıklarında daralma Hemitoraksta volüm kaybıHemitoraksta volüm kaybı Plevrada kalsifikasyon (!)Plevrada kalsifikasyon (!)

Toraks BT BulgularıToraks BT Bulguları

►PA Grafi bulgularının detaylandırılmasıPA Grafi bulgularının detaylandırılması Fibrotoraksın yaygınlığıFibrotoraksın yaygınlığı Plevral kalınlaşmanın miktarıPlevral kalınlaşmanın miktarı Lokülasyonların varlığıLokülasyonların varlığı Altta yatan muhtemel nedene yönelik Altta yatan muhtemel nedene yönelik

bulgularbulgular Parenkimin durumuParenkimin durumu

Operasyon için endikasyon belirlenmesiOperasyon için endikasyon belirlenmesi

En iyi tedavi fibrotoraks gelişmeden En iyi tedavi fibrotoraks gelişmeden önce sıvının en etkin şekilde ve önce sıvının en etkin şekilde ve

tamamen drene edilmesitamamen drene edilmesiAksi halde yapılması gereken işleminAksi halde yapılması gereken işlemin

Torakotomi-DekortikasyonTorakotomi-Dekortikasyonolduğu unutulmamalıolduğu unutulmamalı

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Basit drenaj ile yeterli ekspansiyon Basit drenaj ile yeterli ekspansiyon sağlanamıyorsa mutlaka fazla sağlanamıyorsa mutlaka fazla

gecikmeden torakoskopik olarak gecikmeden torakoskopik olarak girişim yapılmalı ve henüz girişim yapılmalı ve henüz

katılaşmamış debris etkin şekilde katılaşmamış debris etkin şekilde temizlenmelidir.temizlenmelidir.

Hasta SeçimiHasta Seçimi

►Hastalığı yaygınlığıHastalığı yaygınlığı Özellikle apeksi kapsayan veya akciğerin Özellikle apeksi kapsayan veya akciğerin

%50’sinden fazlasını etkileyen restriksiyon%50’sinden fazlasını etkileyen restriksiyon

►Drenajda başarısızlıkDrenajda başarısızlık

►Fibrotoraksın semptomatik olmasıFibrotoraksın semptomatik olması

►SFT ile saptanmış restriksiyonSFT ile saptanmış restriksiyon

DİKKATDİKKAT

►Endobronşiyal lezyonlara dikkat Endobronşiyal lezyonlara dikkat (Bronkoskopi)(Bronkoskopi)

►Geniş parankimal hastalıklarGeniş parankimal hastalıklar►Minimal fibrotoraksMinimal fibrotoraks►Tüberküloz hastalarında mutlaka önce Tüberküloz hastalarında mutlaka önce

anti-TB tedavinin tamamlanmasıanti-TB tedavinin tamamlanması►Zamanlama (4-6 hafta bekleme süresi)Zamanlama (4-6 hafta bekleme süresi)

►Plevrada kalsifikasyonPlevrada kalsifikasyon

Dekortikasyonun amacıDekortikasyonun amacı

Restriksiyon nedenini ortadan kaldırıp Restriksiyon nedenini ortadan kaldırıp ekspansiyon sağlamakekspansiyon sağlamak

Enfekte plevral boşluktan kurtulmakEnfekte plevral boşluktan kurtulmak

Diafragma ve göğüs duvarı Diafragma ve göğüs duvarı fonksiyonlarını restore etmekfonksiyonlarını restore etmek

SonuçlarSonuçlar►Mortalite % 0-5Mortalite % 0-5►Morbidite değişkenMorbidite değişken

Altta yatan pulmoner patoloji veya Altta yatan pulmoner patoloji veya postoperatif komplikasyonlara bağlıpostoperatif komplikasyonlara bağlı Kanama, Kanama, Uzamış hava kaçağı Uzamış hava kaçağı

►uzun bekleme süresi; 2 aydan sonra uzun bekleme süresi; 2 aydan sonra komplikasyon oranı yüksek, kalsifikasyon komplikasyon oranı yüksek, kalsifikasyon tehlike işaretitehlike işareti

Ampiyem Ampiyem

Bizim deneyimimizBizim deneyimimiz

►01.01.2012 – 15.01.201401.01.2012 – 15.01.2014►24 dekortikasyon24 dekortikasyon►EtyolojiEtyoloji

Plevral enfeksiyon/enflamasyonPlevral enfeksiyon/enflamasyon 17 17 adet (2)adet (2)

Kalp cerrahisi sonrasıKalp cerrahisi sonrası 5 5 adetadet

Uzamış hemopnömotoraks Uzamış hemopnömotoraks 2 2 adetadet

TEŞEKKÜRLER

Plöredezde en sık kullanılan ajanlarPlöredezde en sık kullanılan ajanlar

► TetrasiklinTetrasiklin (%70-80) (%70-80)► BleomisinBleomisin (%65-85) (%65-85)► Cornyb. Par.Cornyb. Par. (%65-92) (%65-92)► TalkTalk (%70-100)(%70-100)

TetrasiklinTetrasiklin

►AntibiyotikAntibiyotik►Artık üretilmiyor.Artık üretilmiyor.

C22H24N2O8

BleomisinBleomisin

► Antibiyotik + KemoterapötikAntibiyotik + Kemoterapötik

TALK ?TALK ?

TalkTalk

► Farsça kökenliFarsça kökenli

► Mohs Mohs skalasına göre dünyadaki en yumuşak skalasına göre dünyadaki en yumuşak

madde madde

Talk Talk = 1 = 1 (Ktg: Sektil/Bıçakla kesilebilir madde)(Ktg: Sektil/Bıçakla kesilebilir madde)

İnsan tırnağı = 2.5İnsan tırnağı = 2.5

► Magnezyum silikat hidroksitMagnezyum silikat hidroksit

MgMg33SiSi44OO1010(OH)(OH)22

TalkTalk

► Spesifik ağırlığı Spesifik ağırlığı 2.5–2.8 2.5–2.8

► Yarı saydam, opakYarı saydam, opak

► Suda çözünmezSuda çözünmez

► Beyaz, Beyaz, yeşilimsiyeşilimsi, gri renkte, gri renkte

► Isı ve elektriğe dayanıklıIsı ve elektriğe dayanıklı

► Kuvvetli astrinjan- su ve nem çekmeKuvvetli astrinjan- su ve nem çekme

► Metamorfik (başkalaşım) mineralMetamorfik (başkalaşım) mineral

Kayaç ÇeşitleriKayaç Çeşitleri

► Püskürük KayaçlarPüskürük Kayaçlar

► Tortul KayaçlarTortul Kayaçlar

► Başkalaşım KayaçlarBaşkalaşım Kayaçlar

Püskürük KayaçTortul Kayaç

Yüksek Isı Yüksek BasınçMineral İçeren Yer altı Suları

Başkalaşım Kayaç

TalkTalk

► Başkalaşım kayaç yapısı Başkalaşım kayaç yapısı

Kayaçın orijinal halindeki minerallereKayaçın orijinal halindeki minerallere

Yer altı suyunun içerdiği mineral ve Yer altı suyunun içerdiği mineral ve

elementlereelementlere

bağlıdır.bağlıdır.

TalkTalk

► Orijinal kayaçta çoğunlukla farklı mineraller bir Orijinal kayaçta çoğunlukla farklı mineraller bir

arada bulunur.arada bulunur.

► Başkalaşım, kayacın tamamında ve her yerinde Başkalaşım, kayacın tamamında ve her yerinde

aynı oranda olmaz. aynı oranda olmaz.

► Orijinal kayaçtaki mineraller başkalaşım kayaçta Orijinal kayaçtaki mineraller başkalaşım kayaçta

yeni oluşanlarla birlikte bulunur.yeni oluşanlarla birlikte bulunur.

Talkın oluşumuTalkın oluşumu

DDolomit + siliolomit + silikka + a + susu → → TALKTALK + + kalsitkalsit + carbon + carbon dioxidedioxide

3 CaMg(CO3 CaMg(CO33))22 + 4 SiO + 4 SiO22 + H + H22O → O →

MgMg33 SiSi44OO1010(OH)(OH)22 + 3 CaCO + 3 CaCO33 + 3 CO + 3 CO22

Talkın oluşumuTalkın oluşumu

+ + kkarbon dioxid → arbon dioxid → TALKTALK + magne + magnezitzit + + susu

2 Mg2 Mg33SiSi22OO55(OH)(OH)44 + 3CO + 3CO22 → →

MgMg33SiSi44OO1010(OH)(OH)22 + 3 MgCO + 3 MgCO33 + 3 H + 3 H22OO

Serpentin

► Yer altı suları mineral olarak Mg dışında Fe, Yer altı suları mineral olarak Mg dışında Fe,

Cr, Na vs içerebilir. Cr, Na vs içerebilir.

► Dolayısıyla başkalaşım sonunda talkın Dolayısıyla başkalaşım sonunda talkın

yanındayanında

FeFe77SiSi88OO2222(OH)(OH)2 2 = = ? (A)? (A)

NaNa22FeFe22FeFe22SiSi88OO2222(OH)(OH)22 = = ? (K)? (K)

oluşabilir.oluşabilir.

A….?

K….?

AMOZİT (GRÜNERİT)

KROKİDOLİT

Mg3 Si4O10(OH)2

Fe7 Si8O22(OH)2

Na2Fe2Fe2 Si8O22(OH)2

T

A

K

TalkTalk

► FDA kategorisi GRASFDA kategorisi GRAS

GGenerally enerally RRecognized ecognized AAs s SSafe afe (=Güvenilir madde)(=Güvenilir madde)

Kağıt YapımıKağıt Yapımı Yer SeramiğiYer Seramiği

İlaç Endüstrisiİlaç Endüstrisi KozmetikKozmetik

Gıda Katkısı (!) Gıda Katkısı (!) Elektrik MalzemesiElektrik Malzemesi

Topaklanmayı önleyici – akışkanlığı arttırıcı – yanmaz- ucuzTopaklanmayı önleyici – akışkanlığı arttırıcı – yanmaz- ucuz

Mg3 Si4O10(OH)2

Fe7 Si8O22(OH)2


Silikat hidroksit grubu

Silikat hidroksit grubuSilikat hidroksit grubu

Kristaller laminalar Kristaller laminalar oluştururlar; bu laminalar oluştururlar; bu laminalar birbirine çok zayıf olan van birbirine çok zayıf olan van der Waals kuvvetleriyle der Waals kuvvetleriyle tutunmuşlardır. Kolayca tutunmuşlardır. Kolayca birbiri üzerinden kayarlar, birbiri üzerinden kayarlar, kristallerin de birbirlerine kristallerin de birbirlerine tutunma gücü zayıftır tutunma gücü zayıftır (Fibröz silikat). Ele (Fibröz silikat). Ele alındıklarında “sabun” hissi alındıklarında “sabun” hissi verirler verirler (soapstone).(soapstone).

Mg3 Si4O10(OH)2

Fe7 Si8O22(OH)2


???????????

Mg3 Si4O10(OH)2

Fe7 Si8O22(OH)2


En/boy >= 1/20 Etkin fagositoz imkansız

Talk Üretimi - Talk Üretimi - asbestos free talcasbestos free talc1.1. Talk oranı yüksek başkalaşım kayaçın Talk oranı yüksek başkalaşım kayaçın

madenden çıkarılıp taşınmasımadenden çıkarılıp taşınması

2.2. Kayaçın fabrikada öğütülmesiKayaçın fabrikada öğütülmesi

3.3. Su ve mikroskopik hava kabarcıkları Su ve mikroskopik hava kabarcıkları kullanarak talkın diğer minerallerden kullanarak talkın diğer minerallerden ayrılması (İleri teknoloji)ayrılması (İleri teknoloji)

4.4. Çok güçlü elektromıknatıslar kullanarak Fe Çok güçlü elektromıknatıslar kullanarak Fe içeren amozit ve krokidolitin ayrılması (İleri içeren amozit ve krokidolitin ayrılması (İleri teknoloji), diğer mineraller ?teknoloji), diğer mineraller ?

5.5. Paketleme ve gerekirse sterilizasyonPaketleme ve gerekirse sterilizasyon

Bu şekilde üretilmiş olan Bu şekilde üretilmiş olan saf(?) talk plöredez için tam olarak saf(?) talk plöredez için tam olarak

güvenilir mi?güvenilir mi?

BTS’nin 2010 rehberinde 2 kaynak gösterilmişBTS’nin 2010 rehberinde 2 kaynak gösterilmiş

► Amerika ve Avrupa’da yapılan talk plöredezler sonrası Amerika ve Avrupa’da yapılan talk plöredezler sonrası

görülen komplikasyonlar karşılaştırılmışgörülen komplikasyonlar karşılaştırılmış

► Amerika’da akciğer, kalp, beyin, dalak ve böbrekte talkAmerika’da akciğer, kalp, beyin, dalak ve böbrekte talk

kompikasyon oranı kompikasyon oranı

► Avrupa’da 558 hastada “0” ARDS olgusuAvrupa’da 558 hastada “0” ARDS olgusu

! OLMAYABİLİR !! OLMAYABİLİR !

Neden?Neden?11

Amerika’da kullanılan talk : Amerika’da kullanılan talk : non-graded (non-calibrated)non-graded (non-calibrated)

partikül boyutu < 15 mikron

(sistemik toksisite sebebi)(sistemik toksisite sebebi)

%30 %30 ağır hipoksemiağır hipoksemi

%4-8%4-8 solunum yetmezliğisolunum yetmezliği

Avrupa’da kullanılan talk : Avrupa’da kullanılan talk : graded (calibrated)graded (calibrated)

partikül boyutu >15 mikron, genellikle >24 mikron

Neden?Neden?22

► Değişen oranlarda kirleticiler : Kalsit, magnezit, Değişen oranlarda kirleticiler : Kalsit, magnezit,

dolomit, klorit, serpentin, kuartz vedolomit, klorit, serpentin, kuartz ve Diğerleri : Talkın elde edildiği bölgeye ve üretim Diğerleri : Talkın elde edildiği bölgeye ve üretim

amacına göre değişmekteamacına göre değişmekte

►Kozmetik ve endüstri için üretilende itina az (bebek Kozmetik ve endüstri için üretilende itina az (bebek

pudrası!!)pudrası!!)

►Tıbbi amaçlı olanda daha fazla özenTıbbi amaçlı olanda daha fazla özen

►Talk madencilerinde mezotelyoma insidansı yüksekTalk madencilerinde mezotelyoma insidansı yüksek

contaminants

TEŞEKKÜRLER

dr ali Özdülger

Documents