A korai intervenció a gyermekneurológus szemszögéből

Bod MáriaBod Mária2010. Április 12.2010. Április 12.

Magzati neurológia

• A központi idegrendszer sérülése és annak maradványtünetei befolyásolják legjobban az életminőséget.

• Cél: a gyógyíthatatlan betegségek szűrése, a magzat fejlődésének nyomon követése és ha szükséges terápiás beavatkozások elvégzése.

Vizsgálati lehetőségek

• Ultrahang vizsgálatok:• Magzati mozgásvizsgálat• A lepény és a szervek megítélése• A véráramlás mérése• A záródási rendellenességek vizsg.• Növekedés, érettség meghatározása

Genetikai vizsgálat

• Anyai életkor 36 év felett• A családban van már chromosoma

rendellenesség• Gyanú van rendellenességre• Anyagcsere betegségek szűrése

• PREVENCIÓ

Rizikó újszülöttek

• Koraszülöttek 8-10% • Minden olyan újszülött, akinek terhelő a

perinatalis anamnesise Minden esetben fejlődésneurológiai nyomon követést igényelnek. Optimális esetben gyógypedagógiai vagy pszichológiai nyomon követést is.

A nyomon követés célja

• Éretlenség és valódi megkésés elkülönítése• A spontán érés figyelembe vétele• Egyéni különbségek, habitus értékelése• Organikus neurológiai eltérések felismerése• Érzékszervek állapota, a látási és a hallási

figyelem értékelése• A fejlődés ütemének megfigyelése

• Első neurológiai vizsgálat az Apgar érték meghatározása 1 és 5 perces életkorban.

• A neurológiai vizsgálat menete függ:• az általános állapottól, az életkortól és a • a panaszoktól.• A vizsgálatot megelőzi a kórelőzmény, az anamnesis

felvétele.• Családi anamnesis.• Pre-perinatalis anamnesis.• Postnatalis anamnesis.• A pszichomotoros fejlődés menete.• Panaszok, gondok.• A vizsgálatot minden esetben le kell írni. • Az írásos dokumentum a szülőé.

A vizsgálat körülményei

• Minél kisebb a csecsemő, annál jobban befolyásolja az eredményt.

• Hőmérséklet: 22-27 Celsius fok.• Szórt fény, nem erős, nem oldalirányú.• Nyugodt, éber állapot, Prechtl féle 2-3-4 stádium.• Optimális, ha nem éhes, nem álmos, éber, de nem

sír.• Ha nagyon eltérnek a körülmények, és a csecsemő

állapota az optimálistól, akkor ezt rögzíteni kell a dokumentációban.

Megtekintés Inspectio

• Anyai ölben, felöltöztetve.• Letéve, saját pelenkára, takaróra.• Feladat: kontaktus kialakítása, mely szoros

összefüggésben van az éberséggel.• Figyel-e a hangra, fényre, arcra vagy tárgyra?• Mosolyog-e?• Hogyan lehet megnyugtatni: hanginger,taktilis inger,

vestibularis és taktilis inger együtt?• Milyen hangokat ad?• Milyen a sírási hangja?

Az éberség és a figyelem vizsgálata

• Szubjektív módon• 1. Vizuális figyelem vizsgálata.• Eszközök: arc, sakktábla rajza, színes, hangot nem

adó játék.• 2. Auditív figyelem vizsgálata.• Közepes hangerősséggel, tájékozódás.• Pontosan „bemért” csörgőkkel pontosabb vizsgálat.• ÉLETKORTÓL FÜGGŐ REAKCIÓK.

Objektív vizsgálatok

• Agytörzsi kiváltott potenciálok VEP,BAEP• EEG, Polygraph / pulzus,légzésszám,EEG/• Képalkotó vizsgálatok /CT,MR,SPECT, PET/• Csecsemő tesztek: Brunet-Lezine, Bayley II.• Szűrő tesztek:Denver• Elektrofiziológiai vizsg.:EEG, EMG,ENG• Liquor vizsgálat• Biopszia /ideg, izom/• Rtg, UH

• Fokozatos, óvatos levetkőztetés.• Bőr: pigmentált, depigmentált foltok,

naevus flammeus.• Ectoderma: bőr - idegrendszer• Koponya: méret, növekedés üteme, agy- és

arckoponya aránya, formája, a csontok keménysége.

• Dysmorphia. Minor anomaliák.

• A testhelyzet megfigyelése háton fekvő helyzetben.• a végtagok helyzete:tónus megítélése• érettség• A fej spontán helyzete: szimmetria• Hason fekvő csecsemő: légzőnyílások szabadon

vannak.• Érett újszülött:csípő flexióban.• A fej és a nyak helyzetének megítélése. /életkor,

tónus/

• Érett újszülött: felső és alsó végtagokban flexiós túlsúly,

• lehet preferált oldal,• Koraszülött: felső végtag extensio• alsó végtag: békaláb tartás• Szimmetria fontossága: nyak, fej• végtagok • Elkülönítés: csak preferált oldal• torticollis• hemiplegia• plexus sérülés

• A mozgások megfigyelése

• A mozgás függ: • az általános állapottól,• a KIR fejlettségétől, épségétől,• az életkortól,• az izmok állapotától.• A mozgás lehet: spontán,• provokált, kiváltott.

• Az újszülöttre jellemző a nagy amplitudójú, holokinetikus, inkoordinált mozgás.

• Láthatunk tremort és startle reakciót.• A későbbiekben ezek mindig kóros

mozgásformák.• 6 hónapos kortól: csecsemő mozgásluxus.• A mozgások fokozatosan célszerűvé válnak,

van funkciójuk.• Koordinált, harmonikus, életkori

fejlettségnek megfelelő mozgás kialakulása.

• Vizsgálom: a mozgás élénkségét,• az izmok tónusát nyugalomban és

az aktív mozgások során,• vannak-e kóros mozgásformák,• a mozgásfejlődés megfelel-e az

életkornak?

• Már hozzányúlok, tapintok.

A tónus fiziológiás változása

• 3 hó: csökken a flexiós túlsúly• 5-6 hó: paradox tónus: FV: extensiós túlsúly• AV: csökkent tónus• 9-10 hó: AV:fokozódik az extensor túlsúly,

lehetővé válik, hogy felálljon• Cranio-caudális irányú érési folyamat.

A tónus vizsgálata

• I.Passzív izomtónus vizsgálat• 1. Nagy izületek passzív mozgatása• 2 Rugóztatás.• II. Aktív izomtónus vizsgálat• Megfigyelem, megtapintom a tónust az aktív

mozgások során.• A tónus lehet normális, csökkent, fokozott.• Eltérő lehet, az aktív és passzív vizsgálat során.

A tónus és a mozgáskép megítélésének nehézségei

• -egy folyamatot látok,• -az állapot sok tényezőtől függ,• -pontos definíciókra van szükség, amelyeket a

társszakmák elfogadnak / letapadás, passzív és aktív izomtónus, extensiós vagy flexiós túlsúly stb./

• -együttműködés /gyógytornász, neurológus, ortopéd szakember, gyógypedagógus stb./

Elemi mozgásminták vizsgálata

• Diagnosztikus jelentőségük nagy.• Neuroanatómiai alapja:a vestibularis pályák korai

velősödése.• Inger: gravitáció. Receptor: labyrinthus• 29-30.terhességi héttől - 6-8 hónapig kiválthatók.• Corticospinálisan vezérelt, akaratlagos mozgásokba –

felülés, ülés, mászás mennek át.

Típusok

• I.Verticalisatiós II. Locomotoros• 1.ülésbe húzás 1. Elemi mászás• 2.lebegő ülés• Megfigyelhető: aszimmetria• izomtónus• dinamika• A kórosan fokozott reflexek, akadályozó tényezők.

Reflexek vizsgálata

• A primitív reflexek: 73 féle ismert, csak néhányat vizsgálunk.

• SZTNyR Elemi járás:elemi• ATNyR mozgásminta• Moro r.

Fogó r. Ráhelyezési reflex• Kereső és szopó r. Bauer reakció • Ejtőernyő reakció Gallant reakció• Landau helyzet

Ínreflexek vizsgálata

• FV: biceps reflex• AV: patella és Achilles reflex• Lehet: közepesen élénk, élénk, fokozott,

csökkent, nem váltható ki.• Cerebral paresisben mindig fokozott.• Spinális izomatrophia és izombetegségek• esetében: csökkent, vagy nem váltható ki.

Az agyidegek vizsgálata

• I. Szagló ideg – enyhe illóolaj• II. Látóideg – fényreakció• III. IV. VI. szemmozgató idegek• V. cornea reflex• VII. mimika vizsgálata• VIII. reakció hangingerre, vestibularis r.• IX. X.táplálkozás hangadás• XI.váll mozgás • XII. nyelvmozgás

Fejlődés

Szomatikus Pszichomotoros Nagymozgás Finommozgás Gondolkodás Beszéd Magatartás Figyelem Kommunikáció

Fejlődés

Szomatikus Pszichomotoros Nagymozgás Finommozgás Gondolkodás Beszéd Magatartás Figyelem Kommunikáció

Környezeti hatásokGenetikai tényezők

KOMPLEX VIZSGÁLATOrvosi, gyógypedagógiai, pszichológiai és mozgás

KÓROKI DIAGNÓZISFEJLŐDÉSI DIAGNÓZIS

FOLYAMATDIAGNOSZTIKA TERÁPIÁK FEJLESZTÉSEK

KONTROLLVIZSGÁLAT MÓDOSÍTÁSOK, KIEGÉSZÍTŐ TERÁPIÁK

KONTROLLVIZSGÁLAT KÖZÖSSÉGI ELHELYEZÉS

Gyanújelek a csecsemőkorban

• Aluszékonyság-nyugtalanság.• Figyelem vizuális és auditív ingerekre.• Érdeklődés.• Szociális fejlődés, mosoly, közös figyelem.• Mozgáshiány-túlmozgás, szimmetria.• Szem-kéz koordináció, 3hó, 5hó, 6 hó, 8hó,

9hó, 1 év.

Gyanújelek a kisdedkorban

• Befogadó és kifejező nyelvi fejlődés.• A spontán játék megfigyelése, funkció szerint,

„mintha” játék, szerepjáték.• Viselkedés, figyelem, együttműködés,

kölcsönösség.• Szobatisztaság, nappalra 3 éves korig.

Óvodáskor és kisiskolás kor

• Legtöbbször az enyhébb problémákra derül fény.

• Magatartási gondok.• Tanulási nehézségek, részképesség zavarok.• Figyelmi problémák.• Mozgáskoordinációs eltérések.

A családorvos által felfedezett eltérő fejlődésű csecsemő optimális ellátása

• Komplex vizsgálat • Résztvevők: gy.neurológus, gy.pszichiáter,

fejlődésneurológiában járatos gyermekorvos, • Gyógypedagógus, pszichológus,• Gyógytornász, somatopedagógus.• Interdisciplinaritás – transdisciplinaritás.

• Középpontban az eltérő fejlődésű gyermek és családja áll.

• Alapelv: a szülőnek joga minél többet megtudni gyermeke betegségéről. A segítő szakembereknek pedig kötelessége, hogy az etiológiai, diagnosztikai, terápiás és rehabilitációs teendőket, lehetőségeket körültekintően és részletesen ismertessék a szülőkkel.

TANÁCSOT ADNI FELELŐSSÉG!

• Hiba: csak azt az egy módszert javasolni amit ismerünk és lebeszélni a szülőt olyan lehetőségről, amelyet nem alkalmazunk.

• A módszerek alapos ismerete nélkül a mellékhatásokról tájékoztatást adni.

• Feladat: a rehabilitációs lehetőségek ismerete.• Döntés: intervenciós szemlélettel.

A módszerek előtt

Tisztelet minden segítő szakembernek, aki eltérő fejlődésű gyermekkel foglalkozik.

• Fontos: az elérhetősége, szakmai tapasztalat a hatékonyságáról, a kezelések anyagi vonzata.

• Módszerek: története, helye a rehabilitációs palettán. Neurológiai, neuroanatomiai háttér. Hatékonyság és annak mérése.

• Melyik volt hatásos?

Neurohabilitáció

• Katona Ferenc professzor által kidolgozott eljárás, amely az elemi mozgásmintákra épülő mozgásterápiából és sensoros ingerlésekből áll.

• A figyelem a csecsemőre irányult.• Neuroanatómiai alapjuk a vestibuláris pályák

korai velősödése.• Inger: a gravitáció• Receptor: a labyrinthus

A Pető módszer

• Speciálisan magyar módszer, pedagógiai megközelítést alkalmaz.

• Dr. Pető András eredetileg az ép értelmű, de legalább is beszéddel irányítható mozgássérültek számára dolgozta ki. Az irányíthatóság alsó korhatára 2-2,5 év. A beszédértés az alap a ritmikus intendáció alkalmazására. Nyitás a korai életkorra.

• Felnőttek kezelése.

Dévény terápia

• DSGM speciális manuális technika és gimnasztikai módszer.

• Célok: kontraktúrák oldása, izomhelyzeti korrekció, az idegrendszer stimulálása.

• Az izomorsók speciális helyzete.• Összehasonlítás: massage technikákkal, a

neurohabilitációval és a konduktív módszerrel.

Tervezett Szenzomotoros Tréning

• Egyéni és csoportos forma.• Indikáció:• egyensúly és koordinációs zavar• viselkedés és magatartás problémák• autizmus• Neurológiai alap: a vestibuláris rendszer

ingerlése aktív és passzív feladatokkal • Hidroterápia• Központunkban Lakatos Katalin dolgozta ki.

Indikációk

• Értelmi elmaradás: egyéni gyógypedagógiai fejlesztés és tanácsadás

• Izomtónus zavarral járó megkésett mozgásfejlődés: DSGM terápia

• Megkésett mozgásfejlődés:egyéni vagy csoportos fejlesztés, gyógytornász, szomatopedagógus irányításával.

• Az egyensúly és a koordináció zavarával járó kórformák, autismus: TSMT

• 2-3 éves életkorban, ha a mozgássérültség a vezető tünet: konduktív terápia.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET