dr emmanuel de maistre hémostase chu dijon -...
TRANSCRIPT
![Page 1: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/1.jpg)
Orientation diagnostique devant
une thrombopénie
= le point de vue du biologiste
(hors PTI et PTT)
Dr Emmanuel de Maistre
Hémostase
CHU Dijon
![Page 2: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/2.jpg)
CAT devant une thrombopénie
• Rechercher des signes hémorragiques
• Validation biologique de la
thrombopénie
• Démarche diagnostique
– Atteinte des autres lignées (GB, GR)
– Contexte clinique: reanimation, infection
– Grossesse
– Médicaments
– Histoire familiale
– Grossesse
![Page 3: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/3.jpg)
Signes hémorragiques
• Purpura pétéchial
• Ecchymoses : « bleus »
• Hématome
• Epistaxis
• Gingivorragies, bulles hémorragiques (face
interne des joues)
• Méno-métrorragies
![Page 4: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/4.jpg)
Fohlen Walter Hematologie 2003
Contexte clinique
![Page 5: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/5.jpg)
Prélèvement sanguin
Hémogramme
= Tube EDTA
(violet)
Qualité du
prélèvement (prélèvement difficile
= risque de caillot)
![Page 6: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/6.jpg)
Validation biologique
de la thrombopénie
• Analyse du graphe de mesure
• Examen à l’état frais entre lame et lamelle
• Examen du frottis MGG
– plaquettes : taille, granulations
– GB: satellitisme, corps de Döhle
– GR: schizocytes, paludisme
Commentaire accompagnant le résultat
![Page 7: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/7.jpg)
Frottis sanguin MGG
Amas plaquettaires Satellitisme
Plaquettes géantes, macroplaquettes Plaquettes grises
Petites plaquettes
![Page 8: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/8.jpg)
Question 1: pseudo-thrombopénie à
l’EDTA
00
1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires
2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA
3 - Problème réglé avec le tube citraté classique
(bouchon bleu)
4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre
plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)
5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un
tube EDTA
![Page 9: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/9.jpg)
Question 1: pseudo-thrombopénie à
l’EDTA
1 - Liée à la présence d’agrégats plaquettaires
2 - Modification de GPIIb/IIIa en présence d’EDTA
3 - Problème réglé avec le tube citraté classique
(bouchon bleu)
4 - Tenir compte d’une sous-estimation de 10% du chiffre
plaquettaire avec le tube citrate (volume de l’anticoagulant)
5 - Lors du contrôle en citrate, prélever également un
tube EDTA
0%
0%
0%
0%
0%
![Page 10: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/10.jpg)
Pseudothrombopénie à l’EDTA (amas et non pas agrégats plaquettaires)
1/2000 patients
Site cryptique sur GP IIb/IIIa démasqué par EDTA
Bonne compréhension biologiste / clinicien ++
![Page 11: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/11.jpg)
Pseudo-
thrombopénie
à l’EDTA
EDTA
citrate
![Page 12: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/12.jpg)
0
50
100
150
200
250
12-s
ept
14-s
ept
16-s
ept
18-s
ept
20-s
ept
22-s
ept
24-s
ept
26-s
ept
28-s
ept
30-s
ept
02-o
ct
04-o
ct
06-o
ct
08-o
ct
10-o
ct
12-o
ct
14-o
ct
16-o
ct dates
NP
(G
/L)
héparine non fractionnée
antibiotiques
tube citrate
tube EDTA
Suspicion de TIH :
Contrôle sur tube citrate
![Page 13: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/13.jpg)
0
50
100
150
200
250
12-s
ept
14-s
ept
16-s
ept
18-s
ept
20-s
ept
22-s
ept
24-s
ept
26-s
ept
28-s
ept
30-s
ept
02-o
ct
04-o
ct
06-o
ct
08-o
ct
10-o
ct
12-o
ct
14-o
ct
16-o
ct dates
NP
(G
/L)
héparine non fractionnée
antibiotiques
tube citrate
tube EDTA
Suspicion de TIH :
Contrôle sur tube citrate
![Page 14: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/14.jpg)
Contrôle sur tube citrate
• Tube citrate classique
Parfois persistance des amas (10% des cas)
Délai de réalisation à contrôler (plaquettes
fragiles en milieu citrate, surtout dans
contexte inflammatoire)
• Tube CTAD (citrate + inhibiteurs plaquettaires:
théophyline, adenosine, dipyridamole)
Conservation des plaquettes dans le tube CTAD
![Page 15: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/15.jpg)
Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op
Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)
00
1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)
2 - Probable PTI
3 - Possible thrombopénie familiale
4 - Prévoir un test aux corticoïdes
5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)
peut être informative
![Page 16: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/16.jpg)
Question 2: Jacki, 58 ans, pré-op
Thrombopénie depuis 15 ans (nadir 70 G/L)
1 - Eliminer des amas plaquettaire (EDTA)
2 - Probable PTI
3 - Possible thrombopénie familiale
4 - Prévoir un test aux corticoïdes
5 - La valeur du VPM (volume plaquettaire moyen)
peut être informative
0%
0%
0%
0%
0%
![Page 17: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/17.jpg)
Cas clinique 1
Jacki, 58 ans
Avis avant intervention chirurgicale (coiffe rotateurs)
Thrombopénie connue depuis 15 ans
Num. plaquettaires en sa possession :
(sur 3 automates différents *,**,*** - pas de VPM)
= 128 G/L en 09/02 ***
= 70 G/L en 06/02 *
= 93 G/L en 11/01 *
= 154 G/L en 04/00 **
= 80 G/L en 12/98 *
![Page 18: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/18.jpg)
Automate Coulter STKS (Central) - 24 sept 02
Cas clinique 1
![Page 19: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/19.jpg)
Automate Coulter STKS (Central) - 9 oct 02
Cas clinique 1
![Page 20: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/20.jpg)
macroplaquettes, plaquettes géantes
pas de corps de Döhle observé
Cas clinique 1
![Page 21: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/21.jpg)
Tests
d’agrégation
plaquettaire
![Page 22: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/22.jpg)
Enquête familiale
Jacki Gisèle Guy
? ? ? ? ? ? ?
Alain Raymonde
Frédérique
? ?
Cas clinique 1
Diagnostic: macrothrombocytopénie familiale
(recherche MYH9 négative)
CHU Nancy
![Page 23: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/23.jpg)
Michel, 38 ans
Thrombopénie connue depuis 5 ans (30 à 60 G/L)
Pas de signe hémorragique
(amygdalectomie, extractions dentaires = RAS)
Myélogramme = présence de mégacaryocytes
Test Coombs plaquettaire = positive
Dg « PTI » = corticothérapie : échec
gammaglobulines IV : échec
Cas clinique 2
![Page 24: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/24.jpg)
Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5
ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs
plaquettaire positif
00
1 - PTI reste le 1er diagnostic
2 - Rechercher une piste médicamenteuse
3 - Macrothrombocytopénie familiale possible
4 - Myelogramme élimine une cause centrale
![Page 25: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/25.jpg)
Question 3: 38 ans, thrombopénie depuis 5
ans (30-60 G/L) MK au myélo, Coombs
plaquettaire positif
1 - PTI reste le 1er diagnostic
2 - Rechercher une piste médicamenteuse
3 - Macrothrombocytopénie familiale possible
4 - Myelogramme élimine une cause centrale
0%
0%
0%
0%
![Page 26: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/26.jpg)
Contrôle plaquettaire (EDTA / citrate)
= comptage impossible
Estimation au microscope contraste phase ≈ 50 G/L
Cas clinique 2
![Page 27: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/27.jpg)
Plaquettes géantes (> GR) Corps de Döhle dans
les PNN
Cas clinique 2
Frottis MGG
![Page 28: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/28.jpg)
Syndrome May-Hegglin
Présence de la mutation MHY9 (chaine lourde
de la myosine non musculaire)
MYH9: formation des proplaquettes
Analyse du frottis MGG: corps de Döhle dans
PNN
Signes associés: atteinte rénale
surdité
cataracte
Cas clinique 2
![Page 29: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/29.jpg)
Cas clinique 3
Said 17 ans
épistaxis, ecchymoses
Plaq : 44 G/L macroplaquettes, plaquettes géantes
Famille:
Parents: RAS
Fratrie: RAS chez Aniisa et Madjim
histoire hémorragique chez Fatima et Tahar
![Page 30: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/30.jpg)
Frottis MGG
Plaquettes géantes et
macroplaquettes
Cas clinique 3
![Page 31: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/31.jpg)
Cas clinique 3
Exploration en CMF: déficit en complexe GPIb/V/IX
= Dg de syndrome de Jean Bernard Soulier
![Page 32: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/32.jpg)
Macrothrombocytopénies familiales
Favier, Raslova BJH 2015 (online)
![Page 33: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/33.jpg)
A propos de VPM …
Nouveau-né
Rectorragies à J15 + eczéma
Purpura pétéchial et ecchymotique à 3 mois
Hémogramme :
Hb = 8,3 g/dL, VGM = 74 fl, réticulocytes = 150 G/L
GB = 7 G/L
Plaquettes = 29 G/L, VPM = 5,2 fl (val. usuelles 7-10)
![Page 34: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/34.jpg)
Dg = Syndrome de Wiskott-Aldrich
Frottis MGG
![Page 35: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/35.jpg)
Thrombopénie Centrale : hémopathie, métastases, infection, médicaments,
alcool, SAM, carence en folates ..
Périphérique :
- Destruction plaquettaire: médicaments, allo-anticorps :
purpura post-TS, thrombopénie NN, infection = en 1er lieu,
VIH, purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
- Consommation (activation plaquettaire) : thrombopénie
induite par l’héparine, syndrome des anticorps dits
antiphospholipides, coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD), purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
- Dilution: séquestration splénique, remplissage,
transfusion massive
- Grossesse
![Page 36: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/36.jpg)
Thrombopénie médicamenteuse
Tout médicament est suspect
consulter Vidal +++
Recensement des cas publiés (George Ann Intern Med 1998 et 2001)
![Page 37: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/37.jpg)
Thrombopénie au paracétamol
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
25-déc
27-déc
29-déc
31-déc
2-janv
4-janv
6-janv
8-janv
10-janv
12-janv
14-janv
16-janv
18-janv
20-janv
22-janv
dates
NP
(G
/L)
enoxaparine enoxaparinedanaparoïde
paracétamol paracét
teicoplanine, acide fusidique teicoplanine
dépose PTH
(infection
)
CPA
CHU Nancy
![Page 38: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/38.jpg)
Question 4 : Thrombopénie induite
par l’héparine
00
1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine
2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical
3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine
4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours
5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie
est < 50 G/L
6 - Doit être confirmée par des tests biologiques
![Page 39: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/39.jpg)
Question 4 : Thrombopénie induite
par l’héparine
1 - Est liée à la présence d’anticorps anti-F4P/Héparine
2 - Est exceptionnelle sous HBPM, dans un contexte médical
3 - Est contrôlée avec l’arrêt simple de l’héparine
4 - Nécessite un délai d’au moins 5 jours
5 - Expose à un risque hémorragique quand la thrombopénie
est < 50 G/L
6 - Doit être confirmée par des tests biologiques
0%
0%
0%
0%
0%
0%
![Page 40: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/40.jpg)
Thrombopénie induite par l’héparine
(TIH)
0
100
200
300
400
500
600
J0 J2 J4 J6 J8 J10
J12
J14
J16
J18
J20
J22
J24
J26
J28
J30
J32
J34
J36
J38
J40
J42 Jours
NP
(G
/L)
enoxaparine (Lovenox) danaparoïde
fluindione (Préviscan)
PTH
TVP + EP
![Page 41: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/41.jpg)
Incidence de la TIH (ACCP Chest 2012)
Contexte Incidence Ac
anti-
F4P/héparine
Incidence TIH
HNF Chirurgie orthopédique 14% 3-5%
Chirurgie cardiaque 25-50% 1-2%
Médecine, neurologie,
cardiologie,
hémodialyse
8-20% 0.8-3%
Pédiatrie, obstétrique,
hémodialyse chronique
0.2-3% 0-0.1%
HBPM Médecine, neurologie,
chirurgie
2-8% 0-0.9%
Pédiatrie, obstétrique ? 0-0.1%
![Page 42: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/42.jpg)
Suspicion de TIH
Délai : typiquement, 5 à 10 jours
< 5 jours si exposition dans les 3 mois
> 3 semaines possible (si HBPM)
TIH différée: jusqu’à 3 semaines après arrêt héparine
plaquettes : ↓↓ d’au moins 40% France ; 30-50% ACCP
Score de probabilité pré-test
Tests biologiques
Warkentin Br J Hematol 2003, 121: 535
![Page 43: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/43.jpg)
Score des 4 « T » de Warkentin
Thrombopénie > 50 % ou nadir 20 Giga/l 2
30 – 50 % ou nadir 10 – 19 Giga/l 1
< 30 % ou nadir < 10 Giga/L 0
« Timing » de la
thrombopénie
j5-j10 ou ≤ j1 + exposition ≤ 30 j 2
> j10 ou ≤ j1 + exposition 31 - 100 j
ou timing incertain (NFS manquante) mais compatible
1
< j4 sans exposition < 100 j 0
Thrombose
ou signe clinique
Nouvelle thrombose documentée, nécrose cutanée
Ou réaction systémique aiguë après bolus IV HNF
2
Extension ou récidive de thrombose ou thrombose
suspectée non documentée
Ou plaques érythémateuses au point d’injection
1
Aucune 0
auTre cause de
Thrombopénie
Aucune évidente 2
Possible 1
Définie 0
Probabilité de TIH avant les tests en fonction du score total
6-8 : élevée 4-5 : intermédiaire 0-3 : faible
![Page 44: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/44.jpg)
Tests biologiques
Contact préalable souhaité
Prélèvement sanguin :
à la phase aiguë, si possible, sans héparine (tests d’agrégation)
Tests biologiques :
- Tests immunologiques (le + souvent anti F4P/héparine)
Tests rapides: gel, savonnette
Tests ELISA
- Tests fonctionnels (ex: agrégation plaquettaire)
limités à quelques équipes spécialisées
Commercialisation récente de tests rapides (résultats en 1h)
Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH
![Page 45: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/45.jpg)
Aide dans la prise en charge des suspicions de TIH MAIS,
-lecture visuelle (parfois délicate)
-performance validée avec score de probabilité (score des 4T)
Diagnostic de TIH: tests rapides
![Page 46: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/46.jpg)
Tests ELISA:
prise en compte
du titre d’anticorps
= distinction
entre les titres
< et > 1 unité DO
Diagnostic de TIH: ELISA
Pouplard Am J Clin Pathol 1999,111:700
![Page 47: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/47.jpg)
Diagnostic de TIH: tests d’agrégation
réservés à quelques
centres spécialisés
- techniques longues et
délicates
- nécessité de plaquettes
témoins (N = 2 à 4)
![Page 48: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/48.jpg)
Orgaran® Arganova®
origine Animale Synthèse chimique
Mode d’action Anti-Xa (+anti-IIa)
cofacteur (AT)
Anti-IIa
Demi-vie 25h (anti-Xa) 50 min
Métabolisme foie
Elimination rein Foie, feces
Suivi biologique Anti-Xa (orgaran) TCA, TTmodifié
Relais AVK facile délicat
Mode admin SC / IV IV
coût ++ +++
![Page 49: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/49.jpg)
XXIIème Consensus sur les CIVD en réanimation (Octobre 2002)
![Page 50: Dr Emmanuel de Maistre Hémostase CHU Dijon - …cluster013.ovh.net/~aihemato/AIH/documents/journeesAIH2015/... · • Rechercher des signes hémorragiques ... pré-test Tests biologiques](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022610/5b9585ac09d3f2de4a8c2923/html5/thumbnails/50.jpg)
Transfusion plaquettaire
• Avant transfusion, éliminer une PTT/SHU
(contre-indication), une TIH (fortement
déconseillé) et un purpura post-
transfusionnel
• Tenir compte de la
rhéologie pour
l’efficacité de la
transfusion plaquettaire