dr hugo gonzalez dettoni jefe upc hsjd...sepsis 2017 •desaparece el concepto de sepsis grave, por...
TRANSCRIPT
![Page 1: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/1.jpg)
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).
Seymour CW, Liu V, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).
Shankar-Hari M, Phillips G, Levy ML, et al. Assessment of definition and clinical criteria for septic shock: For theThird International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016)
DR HUGO GONZALEZ DETTONIJEFE UPC HSJD
Unidad Pacientes Críticos - Hospital San Juan de Dios- Santiago
![Page 2: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/2.jpg)
AGENDA
• DEFINICIONES SEPSIS 1992- 2017
• DISFUNCION ORGANICA. Q SOFA-SOFA
• ALGORRITMO DIAGNOSTICO
• ESTADISTICA UCI HSJD
• REANIMACION CON VOLUMEN
![Page 3: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/3.jpg)
SEPSIS 1992
![Page 4: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/4.jpg)
SEPSIS 1992
![Page 5: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/5.jpg)
SEPSIS 1992
![Page 6: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/6.jpg)
SEPSIS
• Características:
Proceso Inflamatorio Exagerado– No controlado
– No regulado
– Se mantiene por si mismo
– Desbalance entre la respuesta proinflamatoria y antiinflamatoria a favor de la primera
Ann Int Med 1991;115:457
![Page 7: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/7.jpg)
ESCALAS Y SCORES: GRAVEDAD Y DISFUNCION
![Page 8: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/8.jpg)
SEPSIS 2017
• Disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección.
• La disfunción orgánica puede ser identificada como un cambio agudo en la puntuación SOFA total ≥ 2 puntos consecutivos a la infección.
• La puntuación SOFA de referencia es cero en pacientes que no se sabe que tengan disfunción orgánica preexistente
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016).
![Page 9: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/9.jpg)
SISTEMA
Respiracion
Coagulacion
Higado
Cardiovascular
Glasgow scale
Renal
![Page 10: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/10.jpg)
J.L Vincent et al JAMA 2001; 286: 1754-1758.31
![Page 11: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/11.jpg)
SEPSIS 2017
![Page 12: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/12.jpg)
Seymour C.W, et al. Assesment of Clinical Criteria for Sepsis. For The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 2016: 315(8): 762-774
SEPSIS 2017
El shock séptico: Subconjunto en la sepsis
Los pacientes con cuadro clínico de sepsis +hipotensión persistente que requiera vasopresores para mantener MAP ≥ 65 mm Hg y un nivel de lactato sérico> 2 mmol / L (18 mg / dL) a pesar de reanimación con volumen adecuada.
![Page 13: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/13.jpg)
SEPSIS 2017
• Desaparecen los criterios SIRS de la definición de sepsis: pueden seguir siendo útiles para el diagnóstico de infección, se da una menor importancia a criterios de respuesta inflamatoria ya que no necesariamente indican una respuesta inadecuada
![Page 14: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/14.jpg)
SEPSIS 2017
• Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“ redundante“• en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa “per se“•la aparición de, al menos, una falla orgánica.
![Page 15: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/15.jpg)
Synger, M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA, 2016; 315 (8): 801-810
Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992; 20: 864““874
![Page 16: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/16.jpg)
SEPSIS. ALGORITMO 2017
![Page 17: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/17.jpg)
UCI HSJD 2016
MOTIVOS DE INGRESO.
![Page 18: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/18.jpg)
UCI HSJD 2016
~ 54% Sepsis
![Page 19: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/19.jpg)
REANIMACION POR OBJETIVOS
HEMODINAMICOS. MACRO Y MICROCIRCULACIONRESPIRATORIOS , METABOLICOS
RENALES Y PREVENCION DE COMPLICACIONES
![Page 20: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/20.jpg)
MANEJO
PAM > 65 (75 en algunos casos)(VOLUMEN Y DVA)
Diuresis >0,5 ml/kg/hr(PAM E INOTROPOS)
svO2 central >70% ó svO2 mixta >65%(GR Y/O INÓTROPOS)
Láctico normal (o en disminución)(GR Y/O INÓTROPOS)
PVC 8 – 12 mm Hg (hasta 15 en Vent Mec.)(VOLUMEN)
evaluar volemia efectiva con variables dinámicas
Metas para primeras 6 horas
![Page 21: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/21.jpg)
LA RESTITUCIÓN DE VOLUMEN SE BASA EN
PARÁMETROS:
• Presión arterial media• Presión de perfusión cerebral y abdominal, • Debito urinario,• Llene capilar, temperatura en extremidades • pH, exceso de base y bicarbonato arteriales, • Saturación de oxígeno en sangre venosa• Lactato seriado
• Parámetros estáticos, que no siempre reflejan en forma objetiva el volumen intravascular real del paciente.
![Page 22: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/22.jpg)
VARIABLES DINAMICAS
• VARIACIÓN DE LA PRESIÓN DE PULSO (VPP) Y EL VOLUMEN DE VARIABILIDAD SISTÓLICA (VVS)
• ÍNDICE DE COLAPSABILIDAD DE LA VENA CAVA INFERIOR (ICVCI)
• ELEVACIÓN PASIVA DE PIERNAS
![Page 23: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/23.jpg)
ECOTOMOGRAFIA DE LA VENA CAVA
![Page 24: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/24.jpg)
Curva de función ventricular o de Frank-Starling.
![Page 25: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/25.jpg)
REANIMACION INICIAL: FLUIDOS
TIPO, CANTIDAD DE VOLUMEN:RESTRICCION O
LIBRE.OBJETIVOS.CONCLUSIONES
![Page 26: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/26.jpg)
Lancet. May 23 1832
![Page 27: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/27.jpg)
Manejo de Fluidos
• Cristaloides como la opción inicial de fluidos en la reanimación de sepsis severa y shock séptico (1B)
• Evitar uso de hidroxietilalmidón para la reanimación con fluidos de sepsis severa y shock séptico (1B)
• Albúmina en la reanimación con fluidos de sepsissevera y choque septicémico cuando los pacientes requieren cantidades importantes de cristaloides (2C)
![Page 28: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/28.jpg)
Manejo de Fluidos
• Sobrecarga líquida inicial: ¿ 30 ml/kg? de cristaloides
– En algunos pacientes, pueden ser necesarias una administración rápida y cantidades mayores de fluidos (grado 1C). ????
• Técnica de sobrecarga líquida ¿debe mantenerse si
no existe mejoría hemodinámica ?
– Variables dinámicas (por ej., cambio en la presión diferencial o variación en el volumen sistólico)
– Variables estáticas (por ej., presión arterial o frecuencia cardíaca) (UG).
– Evaluar uso precoz de DVA
![Page 29: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/31.jpg)
Albumina vs cristaloidesProbability of Survival from Randomization through Day 90.
Caironi P et al. N Engl J Med 2014;370:1412-1421
En pacientes con sepsis grave, la sustitución de la albúmina, además de la administración de cristaloides, no confería ningún beneficio, en comparación con los cristaloides solos, con respecto a la mortalidad a los 28 o 90 días.
• El análisis post hoc sugirió un posible beneficio en pacientes con shock séptico
![Page 32: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/32.jpg)
ICM 2016Fluid restriction group:Isotonic crystalloid fluid boluses of 250-
500ml IV only if:
•Lactate >4
•MAP<50 despite norepinephrine infusion
•Mottling score >2
•Oliguria of <0.1ml/kg IBW in the last hour
![Page 33: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/33.jpg)
Hjortrup PB et al ICM 2016
•Sin reacciones adversas diferentes ambos grupos•Violaciones al protocolo en 27/75 en Fluid restriction group (FRG)•Empeoramiento de AKI menor en FRG•Mortalidad a 90 dias mayor n/s en grupo standard care group
![Page 34: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/34.jpg)
¿Reanimacion con fluidos igual para todos ?La línea fina entre la sobrecarga de fluidos y la hipovolemiaThierry Boulain and Maurizio Cecconi Intensive Care Medicine 2015
![Page 35: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/35.jpg)
The Fluid Challenge
• Farmacodinamia: tratar como un fármaco
• Un test para dar el volumen mínimo necesario y ver respuesta
• Diferencia entre respuesta inicial y sostenibilidad
• Considere siempre:
• Volumen
• Tipo de fluidos
• Respuesta potencial . Variables dinamicas
• Límites de seguridad
![Page 36: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/38.jpg)
You can save lives
•Say Sepsis
•Suspect Sepsis
•Simplify Sepsis
Treat it like a medical emergency
Antibiotics
Fluids
![Page 39: DR HUGO GONZALEZ DETTONI JEFE UPC HSJD...SEPSIS 2017 •Desaparece el concepto de sepsis grave, por ser“redundante“ en esta nueva situación: ahora, el diagnóstico de sepsis significa](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022042320/5f0a27627e708231d42a45d5/html5/thumbnails/39.jpg)