Dr JORGE A JARAMILLO

GINECOBSTETRA-VDC

Universidad CES

Emergencias

Obstétricas

OBJETIVOS

• Detectar situaciones frecuentes de

emergencia en embarazadas

• Conocer manejo general y particular de

cada situacion

• Reducir las muertes maternas de causas

evitables

Tarjetas Rojas

• No detectar situaciones de emergencia

que ponen en riesgo la vida

• Desconocer el manejo general y de cada

situacion

EMERGENCIAS OBSTETRICAS

PATOLOGIA DEL 1ER TRIMESTRE

• Motivo de consulta más frecuente hasta la

semana 12: SANGRADO

• Causas de hemorragia de primer trimestre

• aborto

• embarazo ectópico

• enfermedad trofoblástica

PATOLOGIA 2DO Y 3ER TRIMESTRE

• Motivo de consulta más frecuente mas alla de la semana 12: SANGRADO e HTA

• Amenaza de parto pretérmino

• Rotura prematura de membranas

• Hemorragias del II y III trimestre del embarazo

• placenta previa

• desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

• Smes Hipertensivos del Embarazo

METRORAGIAS

El 2-5% de embarazadas sufre hemorragia en algún momento

de la 2da mitad del embarazo.

Principales causas se pueden clasificar en antes y durante

trabajo de parto.

Mayoria de los casos no se identifica la etiología, quedando

clasificada como “idiopática”.

CODIGO ROJO OBSTETRICO

INCIDENCIA:

MUNDIAL

• 292000/ AÑO, 800/ DIA (OMS 2010)

COLOMBIA• SEGUNDA CAUSA

ANTIOQUIA

• PRIMERA CAUSA

• HEMORRAGIA POST PARTO 30%

ANTEPARTO

PRIMER TRIMESTRE

SEGUNDO Y TERCER

TRIMESTRE

POSTPARTO

ATONIA

RETENCION DE RESTOS

PLACENTARIOS

TRAUMA

ROTURA UTERINA

TRANSTORNOS DE LA

COAGULACION

ABORTO

EMBARAZO

ECTOPICO

PLACENTA

PREVIA

ABRUPCIO

INTRAPARTO

CODIGO ROJO OBSTETRICO

CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTETRICA

ETIOLOGIASDiagnosticos diferenciales

MUERTES MATERNAS

POR HEMORRAGIA

“LA MAYORIA SON EVITABLES”

“SE HIZO MUY POCO MUY

TARDE”

HIPERTENSION DURANTE EL

EMBARAZO

• Prevalencia 7 a 10% de la población gestante

• Importante causa morbimortalidad materno-fetal

• Es posible mejorar el pronóstico con:

– Control prenatal adecuado

– Hospitalización

– Interrupción oportuna del embarazo

Clasificación- ISSHP (2001)

• HT GESTACIONAL

• PREECLAMPSIA

• ECLAMPSIA

• HTA CRONICA

• HTA CRONICA + PREECLAMPSIA

SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

COMPLICACIONES MATERNAS

a) DPPNI

b) Insuficiencia cardíaca y EAP

c) Insuficiencia renal

d) Daño hepatocelular

e) Coagulación intravascular diseminada

f) Accidente vascular encefálico

g) Eclampsia

h) Muerte

COMPLICACIONES FETALES

a) Prematurez

b) Retraso de crecimiento intrauterino

c) Muerte fetal in útero

e) Morbimortalidad en período neonatal

HT GESTACIONAL

• TAS >o=140/TAD >0=90 con toma confirmatoria a

las 6hs.

• Embarazo >20s

• Paciente previamente normotensa

• Revierte dentro de las 12 semanas posparto

• Expresion de HTA materna latente

• No aumenta la morbimortalidad maternofetal

• Manejo espectante hasta embarazo de termino

HTA CRONICA

• TAS>140 y/o TAD >90

Pregestacional, antes de la semana 20,

refiere tratamiento y estudios previos al

embarazo, persiste luego de 12 sem posparto

• MAYOR DE 30 AÑOS, MULTIPARA,

ANTECEDENTES FAMILIARES.DE HTAc.

• Clasificación: 1ria o 2ria

Con Preclampsia Sobreimpuesta:

• Descompensacion de las cifras tensionales y/o

proteinuria

en la 2da. Mitad del embarazo

•Empeora el pronostico maternofetal

•Dificil Diagnostico

PREECLAMPSIA

• HTA

PROTEINURIA >o= 300mg/24hs

CON O SIN EDEMAS

• Desorden multisistemico, específico del embarazo, de causa desconocida.

• Frecuencia: 5%-7% de los emb. (50% de los SHE)

• 3er. Causa de muerte materna relacionada al embarazo y PREVENIBLE!!!!!

• Tratamiento definitivo: finalizar el embarazo 38s o 34s si es severa.

• Factores de Riesgo

CLASIFICACIÓN DE LA

PREECLAMPSIA

Moderada Severa

Criterios de severidad

• PA Sistólica > 160 mmHg

• PA Diastólica > 110 mmHg

• Proteinuria > 5 g/24 h

• Diuresis < 500 ml/24 h

• Edema pulmonar ,anasarca o cianosis

• Compromiso neurológico

• Trombocitopenia

• Compromiso hepático

• RCIU

Embarazada de > 20s HTA

Observacion por 6hs con confirmacion diag.

LAB

Descarta Confirmo y

clasifico

Diag. De PreE

•Proteinuria 24hs

•HTO

•Ac Urico

•Cl de Creat.

•Orina completa

Si sospecho Severidad

•Hemograma

•Hepatograma

•Coagulograma

•Monitoreo Fetal

PreE MODERADA

• Reposo en DLI

• Dieta

• SV, ROT, CLINICA, LAB

• Control Obstetrico

• Peso y Diuresis

• Si complicacion: finalizar el embarazo

• Antihipertensivos orales

Tratamiento farmacológico de la

preeclampsia moderada

• Objetivo de TA: 120-140/80-90

• Si TAD > 100 iniciar tto.: gradual y por VO

• Alfa Metildopa: iniciar con 250mg c/8hs

(500-2000 mg /día)

• Hidralazina: 50- 200 mg /día

• Labetalol: 100-400 mg/día

PreE SEVERA

• Reposo en DLI

• Dieta

• SV, ROT, CLINICA, LAB (de severidad)

• Control Obstetrico

• Peso y Diuresis, SV

• Si complicacion: finalizar el embarazo

• Antihipertensivos orales

• Antihipertensivos IV si Crisis HT

• SULFATO DE MAGNESIO

Tratamiento antihipertensivo IV

• Labetalol: EV 20mg en bolo (40+80+80)

• Hidralazina: EV 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30

mg en total. Puede administrarse en infusión 5-10mg/h

• Nifedipina: por boca 10 mg cada 30 minutos por 2

veces.(no si hay sintomas)

• Otras alternativas EV:, nitroprusiato sódico, diazóxido, nitroglicerina

• Si la crisis hipertensiva no cede o recurrefrecuentemente, debe interrumpirse el embarazo

Sulfato de magnesio

• 5 gramos EV de carga en 10-15 minutos

• Infusión EV continua de 2-3 grs/h

• Propósito terapéutico: magnesemia de 5-10 mg/dL (4-7 mEq/L)

• Mantener hasta 24-48 h post-parto

• Requiere de:

– Monitoreo frecuente de ROT, diuresis, y FR

– Magnesemia de control a las 6 horas

ECLAMPSIA

• Convulsiones tónico-clónicas y/o coma en el contexto de síndrome hipertensivo del embarazo

• 0.3% de los partos

• Signos premonitorios :

Epigastralgia, dolor en hipocondrio d.

ROT aumentados, clonus

Cefalea intensa

Escotomas, fotopsias

Alteracion de conciencia

Tratamiento de la eclampsia

•A,B,C,D

• Sulfato de magnesio

• Evaluación y estabilización de la

condición materna (convulsiones, hta,

etc.)

• Interrupción del embarazo

Síndrome de HELLP

• Compromiso hepático y hematológico en pcte con preeclampsia grave

• Frecuencia: 10-20% de pacientes con preeclampsias graves

• Mortalidad: – Materna: 0.9 - 3.5 % – Perinatal: 7 - 33 %

• H: Hemólisis

– Esquistocitos en el frotis sanguíneo

– Hiperbilirrubinemia

• EL: Elevación de enzimas hepáticas

– TGO > 72 IU/L

– LDH > 600 UI/L

• LP: Plaquetopenia < 100.000/mm 3

Síntoma característico: EPIGASTRALGIA

Manejo del síndrome de HELLP

. El tratamiento definitivo es la interrupción del embarazo

. Evaluación multisistémica, en UCI

Evolución más grave en casos de:

– DPPNI y hemorragia puerperal

– Necesidad de reintervención por hemoperitoneo o

hematomas de la pared

ABORTO SEPTICO

• Interrupción del embarazo antes de la

viabilidad fetal (? sem) y/o peso <500 g con

invasion bacteriana de los tejidos maternos y

productos de la gestación

EPIDEMIOLOGIA

• Ocasiona 25-50% de las muertes maternas en el mundo

• Nigeria 250 muertes /100.000 nacidos vivos

• EEUU 1.4 muertes/100.000 nacidos vivos

• COLOMBIA 46 muertes /100.000 nacidos vivos

• 4ta causa de mortalidad materna

http://www.youtube.com/

Miometrio

Embrión

Córion

Canal

Cuello

Cuerpo Extraños

Tabletas de permanganato K

Tallos vegetales

Legrado Uterino

No determinadoMaterial contaminado

Bacterias de

la vagina

INFECCION

Métodos abortivos más comunes

GERMENES

• Flora vaginal, fecal o ambas

• E. Coli, Streptococcos aerobios y anaerobios,

Bacteroides y Clostridium

CLINICA

• Fiebre

• Metroragia

• Dolor abdominal

• SIRS, Sepsis severa, Shock séptico

• Mialgias, nauseas, vómitos, ictericia, distension

abdominal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• Laboratorio: hemograma, gases, coagulograma

• Cultivos:

HC, UC, cultivo de material de legrado,

material por punción del Douglas o

intraoperatorio

• Radiología y Ecografía

COMPLICACIONES

• Hemorragias

• Lesiones viscerales traumáticas

• Fallos orgánicos provocados por sepsis

Complicaciones

•Enfermedad renal aguda

•Trast coagulación

•Shock grave

60%30%20%

MANEJO DEL ABORTO SÉPTICO

• Medidas generales: Tratamiento del shock: inotropicos

• Cateterizar 2 venas (inundar la paciente)

• Hemodialisis precoz

• Antibióticoterapia tan pronto como sea posible luego de tomar las muestras de cultivos:

• Ampicilina + Gentamicina + Metronidazol

• Metronidazol + Ceftriaxona

• Clindamicina + Gentamicina

• Nutrición

• Tratamiento quirúrgico

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• Legrado uterino: sin dilaciones

• Laparotomia:

• Abdomen agudo

• Culdocentesis positiva: sangre, pus, MF

• Neumoperitoneo a los RX o aire miometrial

• Perforacion uterina

• Histerectomia:

• Gangrena uterina

• Endometritis refractaria al tto

• Perforacion uterina no corregible