dr. m. bora bozgeyİk - ostomicerrahi.orgostomicerrahi.org/uploads/sunum/dogumun2-3-.pdf · who ve...
TRANSCRIPT
AMAÇ
Doğumun ikinci ve üçüncü evresinin yönetimi ve
bakımına ilişkin kanıta dayalı öneriler
Potansiyel komplikasyonlarda:
Öngörü
Tanı
Tedavi
DOĞUMUN 2. EVRESİ TANIM
Servikal tam açıklık olmasından bebeğin
doğumuna kadar olan süre
1. Hazırlık
2. Gözlem
3. Doğumun gerçekleştirilmesi
DOĞUMUN İKİNCİ EVRESİ SÜRE
FKA normal ve süreçte ilerleme var ise süre sınırı YOK.
4 SAATTEN UZUN SÜREN İKİNCİ EVRE
ARTMIŞ OBSTETRİK KOMPLİKASYON
PERSİSTAN ANTERİOR SERVİKAL DUVAR
TAM AÇIKLIK SONRASI FETAL BAŞIN İNİŞİ
>30 dk. Persistan anterior servikal dudak(ödem)
Malpozisyon?/Doğumda anormallik?
Serviksi manual sıyırmaktan kaçın!
Bekle ve gör!.. Varney, H. Varney's Midwifery, 3rd, Jones and Bartlett, Boston 1997
PERİNEAL MASAJ
Perine travmasını azaltmak için
MASAJ(perineumu yumuşatma ve germe)
Zararsız
Rutin değil
Aasheim V, Nilsen AB, Lukasse M, Reinar LM. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD006672
IKINMA
Fetal inişin ileri aşamasına kadar ıkınmayı
ertele.(hasta bazında!)
Erken ıkınma Geç ıkınma
Spontan doğum şansı %56,9 %61,5
İkinci evre süresi( 42-72 dk, ort. 57 dk)
kısa uzun
Ikınma süresi(13-31 dk, ort. 22 dk)
kısa uzun
Operatif doğum oranı 37,4 33,7
Sezaryen oranı 5,9 4,9
Tuuli MG, Frey HA, Odibo AO, et al. Immediate compared with delayed pushing in the second stage of labor: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2012; 120:660.
IKINMA POZİSYON
Hastanın tercihi(diz bükme, yan yatma, litotomi)
Supin pozisyondan kaçın!(*)
TEKNİK
Spontan/Aktif
Hasta istediği zaman
Valsalva tipi?(**)
*Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD002006. **Prins M, Boxem J, Lucas C, Hutton E. Effect of spontaneous pushing versus Valsalva pushing in the second stage of labour on mother and fetus: a systematic review of randomised trials. BJOG 2011; 118:662.
MATERNAL DOĞUM POZİSYONU İstenen herhangi bir pozisyon
Genelde sims pozisyonu(yan yatma)
LİTOTOMİ pozisyonu (fetal manipulasyon ve potensiyel cerrahi girişim avantajı.)
Corton MM, Lankford JC, Ames R, et al. A randomized trial of birthing with and without stirrups. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:133.e1.
EPİZYOTOMİ
Rutin epizyotomiden ve fundal basıdan kaçın!
Epizyotomiye ihtiyaç duyulan durumlar:
1) Perineal laserasyon riski
2) Yumuşak doku distosisi
3) Stress altındaki fetusun doğumunu
kolaylaştırmak Moiety FM, Azzam AZ. Fundal pressure during the second stage of labor in a tertiary obstetric center: a prospective analysis. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:946.
FETUSUN DOĞUMU Hands-on tekniği (aşırı expulsiyonu önler / Perine ve anal
sfinkter laserasyonlarını azaltır)
Doğumdan hemen önceki taçlanma anında soluma ya da hafif ıkınma Perinenin korunması
Fetal baş doğurtulduktan sonra spontan eksternal rotasyon
Fetal boyunda kordon!sıyırma/kesme/somersault manevrası
Orofarengeal bakım
Sonraki kontraksiyonla ön ve arka omuzun doğurtulması Fretheim A, Odgaard-Jensen J, Røttingen JA, et al. The impact of an intervention programme employing a hands-on technique to reduce the incidence of anal sphincter tears: interrupted time-series reanalysis. BMJ Open 2013; 3:e003355.
OROFARENGEAL BAKIM
sağlıklı term yenidoğanda zorunlu değil
önce ağız sonra burun temizliği
Posterior farenks temizliğinden kaçın(vagal
yanıt)
Havlu ile temizlik = Aspire ederek temizlik
(mekonyuma dikkat) Kelleher J, Bhat R, Salas AA, et al. Oronasopharyngeal suction versus wiping of the mouth and nose at birth: a randomised equivalency trial. Lancet 2013; 382:326.
MEKONYUM Perinatal sonuçlar ve MAS oranı değişmese de;
mekonyumlu yenidoğanda rutin nazofarengeal
aspirasyon önerilmektedir(ACOG,AAP,AHA)
Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, et al. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2004; 364:597.
KORD KLEMPLEME
Erken ya da geç klempleme ?
ACOG: hasta bazında karar verilmeli.
Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120:1522.
GEÇ KORDON KLEMPLEME
6. aydaki demir deposu daha fazla
Pretermde intraventrikuler hemoraji riskinde
önemli düşüş
Resusitasyon ihtiyacında net bir yaklaşım yok.
Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No.543: Timing of umbilical cord clamping after birth. Obstet Gynecol 2012; 120:1522.
Zamanlama doğumdan 1 dakika sonra
Plasentadan yenidoğana olan kantransfüzyon oranı %75
Anemide azalma
Fetal neonatal geçişte kolaylık
Polisitemi ve neonatal sarılık oranında artış
Yao AC, Lind J. Effect of gravity on placental transfusion. Lancet 1969; 2:505.
GEÇ KORDON KLEMPLEME
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/TERM BEBEKTE 2013 te, 3911 hastayı içeren 15 kontrollü randomize
çalışmanın metaanaliz sonuçları:
1. Daha yüksek neonatal hgb değeri(ortalama 1,49 g/dl)
2. 3-6 aylık dönemde daha az demir eksikliği anemisi(%14’ten %8’e düşüş)
3. Yenidoğan sarılığında fototerapi ihtiyacında %40 artış(%2,74%4,36)
4. 4 yaş civarındaki nörolojik gelişimin daha iyi olması(özellikle erkek çocukta ve saptanmış zararlı etki yok) McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS.
Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD004074.
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE 2012 de 738 preterm bebeği içeren 15 kontrollü
randomize çalışmanın metaanaliz sonuçları:
1. Daha az kan transfüzyon ihtiyacı(%36’dan %24’e düşüş)
2. Daha az nekrotizan enterokolit riski(%32’den %21’E düşüş)
3. Daha az intraventriküler kanama(%20’den %14’e düşüş)
4. Bilirubin seviyesinde artış(sarılık tedavi ihtiyacında ciddi bir artış YOK)
Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental
transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2012; 8:CD003248.
GEÇ KORDON
KLEMPLEME/PRETERM BEBEKTE
2014’te 32 hafta altı preterm bebeklerden yapılan metaanaliz sonucu:
Mortalitede azalma
Transfuzyon ihtiyacında azalma
İntraventriküler kanamada azalma
Bilirubin seviyelerinde artış Backes CH, Rivera BK, Haque U, et al. Placental transfusion
strategies in very preterm neonates: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2014; 124:47.
Spontan fetal solunum öncesi kord klempi
Olumsuz kardiovaskuler etki
Fetal neonatal geçişte zorluk
ERKEN KORDON
KLEMPLEME
Ersdal HL, Linde J, Mduma E, et al. Neonatal outcome following cord clamping after onset of spontaneous respiration. Pediatrics 2014; 134:265.
KORD SAĞIMI(GEÇ KLEMP ALTERNATİFİ) 20 cm/2 saniye hızında 4 kez yapılan sağım30 saniye geç
klempleme işlemine eşdeğer 2015’te 501 yenidoğanı içeren ve rutin bakım ile kord sağımını
kıyaslayan 7 kontrollü randomize çalışma sonucu: 1. Hiperbilirubinemi nedenli fototerapi ihtiyacında artış
olmaksızın hgb seviyesinde artış 2. Kan transfuzyon ihticanı azaltmaz 3. İntraventriküler kanama,NEK,mortalite oranlarını
azaltmaz
Al-Wassia H, Shah PS. Efficacy and safety of umbilical cord milking at birth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2015;
169:18.
TENSEL TEMAS
Sağlıklı term bebekte,erken ten teması;
Anne ile bebek arası bağı kuvvetlendirir
Emzirme oranlarında iyileşme sağlar
Yenidoğanın lokalizasyonu(plasentaya göre
seviyesinin aşağıda ya da yukarıda olması)
plasentadan yenidoğana geçen transfuzyon miktarını ETKİLEMEZ.
Vain NE, Satragno DS, Gorenstein AN, et al. Effect of gravity on volume of placental transfusion: a multicentre, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2014; 384:235.
DOĞUMUN 3. EVRESİNİN
YÖNETİMİ TANIM
Fetusun dogumundan sonra başlayıp plasentanın doğurtulması ile son bulur.
SÜRE
Ortalama 5-6 dakika,
Plasental doğumların %90’ı 15 dakika,%97’si 30 dakika içinde gerçekleşmektedir
1. Plasentanın doğurtulması
2. Plasenta,vajen,serviks ve perinenin kontrolü
3. Epizyo ve laserasyon tamiri
Dombrowski MP, Bottoms SF, Saleh AA, et al. Third stage of labor: analysis of duration and clinical practice. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1279.
PLASENTAL AYRILMA MEKANİZMASI
Mathews-Duncan mekanizması(periferik)
Schultz mekanizması(santral)
Plasenta periferik kısımlarından ayrılmaya başlar ve plasentanın maternal yüzeyi gözlenir
Fundal yerleşimlilerde daha sık olmak uzere plasenta santral kısımından ayrılmaya başlar ve plasentanın fetal yuzeyi gözlemlenir
PLASENTAL AYRILMA İŞARETLERİ 1. Kan boşalması
2. Umblikal kordun uzaması
3. Uterin fundusun öne doğru sefalik hareketi
4. Plasentanın expulsiyonu
PLASENTAL DOĞUMUN AKTİF
YÖNETİMİ 1. Profilaktik uterotonik ilaçlar
2. Kontrollü kord traksiyonu
3. Uterin masaj
Pasif yönetime kıyasla aktif yönetimde daha az kanama ve maternal transfüzyon ihtiyacı Gülmezoglu AM, Lumbiganon P, Landoulsi S, et al.
Active management of the third stage of labour with and without controlled cord traction: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 2012; 379:1721. Chen M, Chang Q, Duan T, et al. Uterine massage to reduce blood loss after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013; 122:290. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7:CD006431.
KONTROLLÜ KORD TRAKSİYONU 2014’te kord traksiyonu ve pasif yaklaşımın kıyaslandığı
randomize kontrollü çalışma sonucu:
Plasentanın elle manuel çıkarılmasında azalma
3. evre süresinde kısalma(3 dakika)
Ortalama kan kaybında azalma(10 ml)
Postpartum hemoraji insidansında azalma(12,7’den 11,8’e düşüş)
Şiddetli postpartum kanama oranı değişmez
Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015; 3:CD007412.
KANAMA Vajinal doğumda ortalama kan kaybı <500 ml
Aşırı kanama:
1. Atoni?
2. Travma?
3. Koagulasyon bozuklukları?
4. Plasental anomaliler?
5. Uterin inversiyon?
Miktar ölçümüped ya da böbrek küveti
LASERASYONLARIN TAMİRİ 3 ve 4. derece laserasyonlar için risk faktörleri:
1. Nulliparite
2. Operatif vajinal doğum
3. Median epizyotomi
4. Makrozomik bebek
Rektal muayene!(transmukozal geçiş gösteren sütürler fistül riskini net bir şekilde arttırmamaktadır)
Landy HJ, Laughon SK, Bailit JL, et al. Characteristics associated with severe perineal and cervical lacerations during vaginal delivery. Obstet Gynecol 2011; 117:627.
3. EVRENİN FARMAKOLOJİK
YÖNETİMİ
Uterotonik ilaçlar mevcut değil
iseEMZİRMEYİ ÖNER! (kanamayı azaltır)
Uterotonik ilaçlar 3. evre aktif yönetiminin en
önemli kısmıdır.
Profilaktik oksitosin,postpartum kanama
miktarını ortalama %50 azaltmaktadır
Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD001808.
OKSİTOSİN Oksitosin mi / oksitosin+ergometrin mi?
Oksitosin mi /Misoprostol mu?
Cevap: OKSİTOSİN
(GRADE 1B)
Oksitoson daha
efektif ve daha az yan
etkili
Cevap:OKSİTOSİN
(GRADE 2B)
Ergometrine+oksitosin 500-1000 ml kan kaybı riskini biraz daha azaltmakla birlikte yan etkileri arttırır.(kusma/hipertansiyon vs.)
Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2013; 10:CD001808.
ERGOT ALKALOİDLERİ(ERGOMETRİNE) Oksitosine görece alternatif
Metil-ergonovine 0,2 mg İM.
Kontraendikasyonları:
1. Hipertansiyon
2. Migren
3. Raynaud fenomeni
Yan etkiler:kusma, kan basıncında artış, ağrı hissinde artış
OKSİTOSİN UYGULAMA ŞEKLİ
İntravenöz bolus yerine intravenöz
infüzyon(iskemik değişiklikler,kardiovasküler
kollaps,kardiak arrest!) (grade 2C)
İntravenöz erişim imkanı yoksa
intramüsküler(<10 IU)
Umblikal vene enjeksiyon ETKİSİZ.
Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293. Davies GA, Tessier JL, Woodman MC, et al. Maternal hemodynamics after oxytocin bolus compared with infusion in the third stage of labor: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005; 105:294 Archer TL, Knape K, Liles D, et al. The hemodynamics of oxytocin and other vasoactive agents during neuraxial anesthesia for cesarean delivery: findings in six cases. Int J Obstet Anesth 2008; 17:247.
OKSİTOSİN DOZU
Ortalama 10-40 IU arasında.
Otörler: 20 IU , 500 ml %0,9 SF içinde,
1 saatte gidecek şekilde sonrasında 1000 ml
%0,9 SF içinde 20 IU, 125 ml/saat hızında,
8 saatte gidecek şekilde
Zamanlama:ön omuz doğurtulduktan hemen
sonra veya plasental ayrılmanın ardından Tita AT, Szychowski JM, Rouse DJ, et al. Higher-dose oxytocin and hemorrhage after vaginal delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012; 119:293
PARTOGRAF Doğumun ilerleyişini değerlendirmek için
kullanılan ve problemlerin tanınmasında
ERKEN UYARI SİSTEMİ rolü olan basit ve
maliyetsiz bir araçtır.
PARTOGRAF
WHO partogram 2002,
Basit, kullanımı kolay
Latent faz kaldırılmıştır
Aktif fazda(Cx açıklık ≥4 cm) takip
PARTOGRAF WHO ve MNH e göre uygun şekilde partograf
kullanımı;uzamış doğumu tanıyabilmeyi ve
zamanında uygun müdaheleyi yapabilmeyi sağlar.
1990-1991 yılları arasında WHO nun multisentrik
yürüttüğü bir çalışmada ; partograf kullanımının
uzamış doğumu (18 saat ve üzeri) ,oksitosin
indüksiyonu ihtiyacını,CS oranlarını,enfeksiyon
insidansını azalttığı gösterilmiştir.
PARTOGRAF Cochrane in 7706 gebeyi içeren 6 çalışmasında
rutin partogram kullanımının cs oranlarını
arttırdıgı veya azalttıgı konusunda kesin bir
kanıt olmadığı belirtilmiştir.