Dr. Murat Çaloğlu

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AbD

1 Dr. M. Çaloğlu

DESTEK TEDAVİ KONSENSUS TOPLANTISI 9. İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Günleri

WOW Hotels & Convention Center, 17 EKİM 2011, Antalya, Klinik Onkoloji Derneği, www.tukod.org

"Hali hazırda var olan veya olası bir doku harabiyetine eşlik eden; veya o harabiyet için tanımlanmış duysal ve duygusal deneyim” olarak ifade edilir.

Ağrı, kansere eşlik eden en sık semptomlardan biridir.

Yeni tanı konulmuş maligniteli hastaların ¼’ünde, tedavi gören hastaların 1/3’ünde ve ileri evre hastaların ¾’ünde ağrı görülür.

2

Hastaların en fazla korktukları semptomlardan biridir.

Hasta konforunu engeller

Aktivitelerini, motivasyonlarını, aile ve arkadaşları ile ilişkilerini ve genel yaşam kalitelerini etkiler.

En geniş kabul görmüş algoritma WHO tarafından geliştirilmiştir:

Ağrısı olan hastaya asetaminofen veya bir NSAID başlanması önerilir. Eğer bu yeterli gelmezse kodein gibi bir “zayıf opioid”e çıkılması ve takiben morfin gibi bir “güçlü opioid” önerilir.

3

Ağrı yoğunluğu, hasta tarafından (mümkün olan her durumda) puanlanmalıdır

Usulune uygun kapsamlı bir ağrı değerlendirilmesi yapılmalıdır,

Seçilen tedavinin istenen etkiyi sağladığından emin olmak için önceden belirlenmiş aralıklarla ağrı yoğunluğunun tekrar değerlendirmesi yapılmalıdır,

Psiko-sosyal destek olmalıdır,

Hastaya, belirli eğitim materyalleri sağlanmalıdır

4

Ağrı patofizyolojisinde iki baskın mekanizma bulunmaktadır: nosiseptiv ve nöropatik.

Nosiseptik ağrı, somatik ve viseral yapıların hasarlanması ve bunun sonucunda “nociceptor”lerin aktivasyonu ile oluşur.

Nosiseptörler cilt, iç organlar, kaslar ve konnektif dokularda bulunurlar.

Nosiseptif ağrı daha sonra somatik ağrı ve viseral ağrıya ayrılabilir.

5

Keskin, iyi lokalize olmuş, zonklayıcı ve basınç benzeri olarak tarif edilen ağrın: somatik nosiseptif ağrı Sıklıkla cerrahi uygulamalardan sonra veya kemik

metastazlarından gelişebilir.

Viseral nosiseptif ağrı daha yaygın, ağrılı ve kramp şeklinde tarif edilir. Bası, infiltrasyon veya abdominal organ distansiyonu

sonucu oluşur.

6

Nöropatik ağrı periferal veya santral sinir sistemi yaralanması sonucu oluşur.

Yanma, keskin, veya vurma şeklinde tarif edilebilir spinal stenozis veya diabetik nöropati kaynaklı ağrı veya

kemoterapi (vinkristin)/radyoterapi yan etkisi olarak gelişen ağrı verilebilir.

7

Uygun ağrı tedavisi verebilmek için kapsamlı bir değerlendirme yapmak esastır.

Hatalı yapılmış bir değerlendirme sıklıkla yetersiz ağrı kontrolüne yol açar.

Ağrı yoğunluğu: 0-10 arası numarlandırılmış bir ölçek, kategorik ölçek veya resimli ölçek (The Faces Pain Rating Scale) kullanarak ölçeklendirilmelidir

8

Ağrının niteliğine,

Ağrı geçmişine (başlangıç, süre, gidişat vs)

Ağrı yoğunluğuna (dinlenme sırasında yaşanan, hareketle oluşan, aktivitelerle etkileşen ağrı),

Yerleşimine,

Yayılımına,

Gidiş paternine,

Ağrının artması yada azalmasına neden olabilecek eşlik eden faktörlere,

9

Uygulanan Ağrı tedavi planına,

Hastanın uygulanan tedaviye verdiği yanıta,

Daha önceki ağrı tedavilerine,

Önemli psiko-sosyal faktörlere Hastanın üzüntüsü, aile ve diğer destekler, psikiyatrik geçmiş, ağrı ilaçlarının

uygunsuz kullanım açısından risk faktörleri, ağrı tedavisi için risk olabilecek faktörler vs,

Ağrıyla ilgili olabilecek diğer özel durumlara Hasta ve ailesi için ağrının anlamı, ağrı ve ağrının gösterilmesini etkileyebilecek

kültürel inanışlar, ruhsal veya dini düşünceler ve varoluşsal kaygılara odaklanmalıdır.

10

Tam bir fiziksel muayene ve uygun laboratuar ve görüntüleme çalışmaları vazgeçilmezdir.

Ağrının altta yatan ve spesifik bir tedavi gerektiren bir nedenle ilgili olup olmadığını belirleme imkanı verir. Örnek olarak spinal kord basısı gelişmek üzere olan bir hastanın

çektiği acı için yalnızca opioid vermek uygunsuz bir yaklaşım olacaktır.

11

Ağrı yoğunluğu, sayısal veya resimsel derecelendirme ölçeğinden elde edilen bir 0-10 sayısal değeri temel alan, 3 düzeye ayrılır: (0, ağrı yok; 10, en kötü ağrı).

Hafif ağrı (1-3),

Orta derece ağrı (4-6)

Ciddi ağrı (7-10)

12

Onkolojik acil bir durumla ilişkili ağrıyı Kemik fraktüründen veya kırılmak üzere olan ağırlık taşıyan

kemikten kaynaklı ağrı; beyin, epidural veya leptomenengial metastazlar; enfeksiyon nedenli ağrı; tıkanmış veya perfore olmuş iç organ

Onkolojik acil olmayan durumlarla ilişkili ağrıdan ayırt etmek önemlidir.

Onkolojik acil bir durumla ilişkili ağrı tedavisi, altta yatan durumun primer tedavisi ile birlikte yürütülmelidir.

13

Kronik olarak opioid almayan hastalar (opioid naive)

Kanser nedeniyle daha önceden yada kronik olarak opioid alan hastalar (opioid tolerant)

Fda’ya göre “opioid tolerant olduğu düşünülen hastalar:

Bir hafta veya daha uzun süre en az: 60 mg/gün oral morfin, 25mcg transdermal fentanil/saat, 30 mg oral oksikodon/gün, 8 mg/ gün oral hidromorfon, 25 mg/gün oral oksimorfon veya başka bir opioid için eşdeğer bir aneljezik dozu alan hastalardır”.

Bu tanıma girmeyen hastalar, opioid naive kabul edilirler.

14

Ciddi ağrı (7-10) çeken opioid naive hastalar hızlı titrasyonla kısa etkili opioid almalıdırlar.

Orta derece (4-6) ağrısı tedavisi ciddi ağrı tedavisine benzerdir. Temel farklılık kısa etkili opioid tedavisinin daha yavaş titrasyonla başlamasıdır.

Hafif ağrısı (1-3) olan hastalara nsaıd veya asetaminofen gibi nonopioid aneljezik tedavisi veya kısa etkili opioidlerin daha yavaş titrasyonla verilmesi

15

Daha önceden opioid verilmemiş bir hastada standart başlangıç ilacı: morfin Oral uygulaması tercih edilen yoldur.

başlangıç olarak 5-15 mg oral doz kısa etkili morfin sulfat veya eşdeğeri

Parenteral uygulama yapıldığında eşdeğer doz oral dozun 1/3’üdür. 2-5 mg IV morfin sulfat veya eşdeğeri önerilir.

16

Kodein, oksikodon, oksimorfon ve fentanil gibi saf agonistler kanser ağrı tedavisinde en yaygın kullanılan ilaçlardır.

Kullanımı önerilmeyenler:

Mix agonist-antagonistler (ör: butorphanol, pentazocine)

Etkisi sınırlı ve eğer saf opioid agonisti aneljezik alan hastalarda kullanılırlarsa opioid yoksunluğuna neden olabilirler

Meperidine:

Bozulmuş böbrek fonksiyonları olan veya dehidrate hastalarda, metabolitlerinin birikmesine bağlı olarak nörotoksisite (epilepsi) veya kardiak aritmiler

Plasebolar: Etik değil

17

Klinik pratikte devam eden aneljezik uygulaması için aşağıdaki yöntemler yaygın olarak kullanılırlar:

“Tüm gün” uygulama:

kronik ağrı hastalarında sürekli ağrı giderilmesi için kullanılır

“Gerektiğinde “uygulama:

ağrısız dönemleri olan intermitant ağrılı hastalar içindir

“Hasta kontrolünde aneljezi”:

isteğe bağlı bolus aneljezik veren bir cihazın hasta tarafından kontrol edilmesi

18

Özellikle birden çok ajan kullanıldığında, konstipasyon, bulantı ve kusma, kaşıntı, delirium, solunum baskılanması, motor ve bilişsel bozulma ve sedasyon oldukça sıktır.

Her yan etki dikkatli değerlendirme ve tedavi stratejisi gerektirir.

Opioidlere bağlı yan etki tedavisi, opioidlerle ağrı tedavisi ile bir bütündür.

19

Adjuvan: analjezi etkisini arttırmak veya bir opioidin yan etki yapacak doza çıkmasını engellemek için yardımcı olarak uygulanan ilaçlar

Genellikle kemik ağrısı, nöropatik ağrı, viseral ağrı tedavisinde önemlidirler. NSAID

Antikonvülzanlar (gabapentin, pregabalin),

Antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar), kortikosteroidler,

Lokal anestezikler (lidokain bandı) gibi birçok çeşit ilaç grubunu içerir.

20

İlaç tedavisine rağmen yetersiz ağrı kontrolü

Yan etkiler nedeni ile opioidi tolere edilemiyorsa

Hastanın bir kronik medikal tedavi yerine girişimsel yöntemleri tercihi Ağrının tamamen kaybolması ya da ağrı düzeyinde belirgin

derecede azalma

Kullanılan sistemik analjeziklerde belirgin azalma

21

Sinir blokajları,

Analjeziklerin bölgesel infüzyonu (epidural, intratekal, ve bölgesel pleksuslar)

Vertebroplasti,

Kifoplasti

Nörostimülasyon uygulamaları: Kemoterapinin neden olduğu ağrılı periferal nöropatilerde

faydalı

Radyofrekans ablasyon: Yeterli analjeziye ulaşılamayan kemik lezyonlarının ağrı

tedavisinde 22

23

10x300 cGy, 6x400 cGy, 5x400 cGy, 1x800 cGy

Ağrı palyasyonu benzer

Ağrı nedeniyle tekrar ışınlama: çoklu fraksinasyonda %8, tek fraksiyonda %20

Tek fraksiyona hasta ve yakınlarının uyumu daha iyi

24

25

Ağrıyı gidermede tek fraksiyonda verilen 8 Gy’in uzamış tedavilerden daha başarısız olduğuna dair veri yok

Chow E, Wu J, Hoskin P,etal. International consensus on palliative radiotherapy end points for future clinical trials in bone metastases. RadiotherOncol 2002;64:275–280.

Ek çalışmaya gerek yok

26

Ağrı tedavisinde tek fraksiyon uygulamasının kabul edilemez uzun dönem yan etkileri olduğuna dair bir veri yok

Prospektif, randomize çalışmalar, komplike olmamış ağrılı kemik metastazların tedavisinde, tek yada uzamış fraksinasyon şemalarının uzun dönem yan etkilerinde bir fark olduğunu göstermede başarısız oldu

Ek çalışma yapmaya gerek yok

27

Bu soruya yönelik dizayn edilmiş bir çalışma yok

% 8 -20 gereklilik

Uygun olan her durumda, tekrarlayan kanser semptomlarının varlığında, en uygun RT kullanımının belirlenmesi amacıyla, hastalar prospektif randomize çalışmalara dahil edilmelidir

28

Spinal Metastazlara bağlı ağrı ikinci seri RT ile başarı ile tedavi edilebilir

Ancak doz ve fraksinasyon konusunda karar verdirici veri yok

İkincil ışın volümü spinal kordu içeriyorsa dikkatli olunmalı

Radyasyon myelopatisi riskini belirlemek için, ilk ve ikincil dozların biyolojik efektif dozlarının (BED) toplamları alınması uygun olacaktır

Hastalar klinik çalışmalara dahil edilmelidir

29

Bu teknik, metastatik spinal hastalığa yüksek doz gradyantı ile yüksek dozlar verilmesini sağlayarak, spinal kord ve kauda equina gibi bitişik nöral dokuların daha iyi korunmasına olanak tanır

Etkinlik ve güvenlik çalışmaları, tek merkezli retrospektif çalışmalar

Doz ve hedef volüm belirlenmesi henüz tam tanımlanmamıştır

Klinik çalışmalar yapılmalı

Spinal kord kompresyonuna yol açan vertebra metastazlarının primer tedavisi olmamalı

30

31

Uygun hasta seçim kriterleri veya doz için karar verdirici yeterli veri bulunmamakta

Bazı erken veriler, SBRT’nin uygulanabilir, etkin ve güvenilir olduğunu söylemekte

Ancak bu tedavi yalnızca klinik çalışmalarla sınırlı olmalıdır

32

Cerrahİ? Eldeki veriler spinal kord basılı hastalarda cerrahinin, post op RT

gereksinimini ortadan kaldırmadığını söylemekte

Optimal RT dozu henüz kesin belirlenmedi

Amaç rezidüel mikroskopik hastalığın ortadan kaldırılması olduğu için 10x300 cGy gibi uzun şemalar daha yaygın olarak tercih edilmektedir

Post op tek fraksiyon palyatif RT uygulanmasıyla ilgili basılı bir çalışma yok

Spinal basılı uygun hastalar doz-fraksinasyon çalışmalarına dahil edilmelidir

33

Radyofarmasötikler? Multifokal metastazların tedavisinde önemli ve sıklıkla az tercih

edilen bir yöntem

Osteoblastik metastazlarda, anatomik olarak standart RT için fazla büyük alanların varlığında

Eldeki veriler kemik metastazlarında radyofarmasötiklerin, palyatif RT gereksinimini ortadan kaldırdığını söylememekte

Sınırlı metastatik hastalıkta radyofarmasötiklerin profilaktik kullanımı ve diğer sistemik ajanlarla (bifosfanat, KT) kombine kullanımını araştıracak prospektif çalışmalar yapılmalı

34

Bisfosfonatlar? Ağrılı, komplike olmamış kemik metastazlarının tedavisinde

bisfosfonat kullanımı, RT gereksinimini ortadan kaldırmaz

Her ikisinin birlikte kullanıldığı prospektif randomize çalışmalar, ağrının başarı ile palye edildiğini ve kabul edilebilir bir toksitite ile tahrip olan kemikte re-ossifikasyonu desteklediğini göstermişlerdir

Ağrı giderme açısından bakıldığında kombine kullanımın yalnızca RT’ye üstün olduğu henüz gösterilememiştir

Optimum RT fraksinasyonunu, tedavi yöntemini (RT vs radyofarmasötik), bisfosfanatların doz ve süresini ve kombine tedavinin şemasını belirlemeye yönelik geniş prospektif randomize çalışmalar yapılmalıdır

35

Vertebroplasti? Ağrılı kemik metastazlarının tedavisinde vertebroplastinin, RT

gereksinimini engellediğine dair prospektif data bulunmamaktadır

Bu yöntem vertebra korpusunda insitabiliteye yol açan metastazların tedavisinde umut vaadedicidir

Standart tedavi olarak kullanımı için tamamlanmış prospektif çalışma bulunmamaktadır

RT, SBRT ve intersitisyel samaryumla kombine kullanıldığı küçük seriler vardır.

Ancak sonuçlar kombine kullanım hakkında kesin çıkarımlar yapmaya yeterli değildir

Uygun hasta seçimi, etkinlik, toksisite, ve zamanlama ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır

36