DISTURBI DEL SONNO

Dr. Maddalena Duca

Neuropsichiatra Infantile

SONNO

Grande funzione vitale per l’equilibrio fisico e lo

sviluppo psicologico.

Da 0 a 3 anni maturazione fino alla struttura

dell’adulto.

Il sonno lento profondo (chiamato sonno calmo

nel neonato) assicura il recupero sul piano fisico

ed è implicato in alcune tappe della

memorizzazione.

Sonno paradossale o REM (agitato nel neonato), è

quello dei sogni, permette il recupero fisico, la

regolazione delle emozioni e la memorizzazione

degli apprendimenti.

SVILUPPO DEL SONNO

Neonato dorme 16-17 ore al giorno.

In un neonato si riconoscono 4 stadi di vigilanza:

Sonno agitato: si muove spesso, sorride, presenta movimenti oculari rapidi, attività cardio-respiratoria irregolare, il neonato si addormenta in questo stadio.

Sonno calmo: segue il sonno agitato, il piccolo non si muove, attività cardio-respiratoria regolare, gli occhi sono immobili e dorme profondamente.

Veglia calma: il piccolo è calmo, gli occhi sono aperti, guarda i volti dei familiari, attività cardiorespiratoria regolare.

Veglia agitata: segue la veglia calma, il bambino è meno attento e reagisce di meno a chi gli si rivolge, può succhiare il pollice o piangere, attività cardiorespiratoria irregolare.

SVILUPPO DEL SONNO NEI PRIMI ANNI

DI VITA

Il sonno si trasforma rapidamente in questi anni.

Nei primi tre mesi il sonno agitato dei primi giorni, intervallato da movimenti corporei rapidi, viene sostituito dal sonno più stabile, chiamato sonno paradossale o REM ai tre mesi.

Dai 3 mesi compare il sonno calmo come nell’adulto (fase I e II lento leggero e fase III lento profondo).

A 6 mesi l’addormentamento avviene come nell’adulto in sonno calmo. Un bambino a quest’età dovrebbedormire per tutta la notte ( in gergo si dice “fa le sue notti”).

Ai 9 mesi la struttura somiglia a quella dell’adulto: sonno lento profondo stabile per le prime tre-quattro ore mentre il sonno lento leggero e REM predominano nella seconda parte della notte.

SVILUPPO DEL SONNO TRA 6 E 12 ANNI

Il sonno in questo periodo di vita è molto

profondo e questo può favorire la comparsa dei

comportamenti anomali in sonno: terrori

notturni, sonnambulismo ed enuresi.

Il sonno è molto stabile e i risvegli notturni sono

molto brevi.

SONNO NELL’ADOLESCENTE

Diminuzione del sonno lento profondo e aumento

di quello leggero senza modificazione del tempo

totale di sonno.

Gli adolescenti mostrano un’ ipersonnia

fisiologica, un maggior bisogno di sonno.

Tendenza naturale ad un ritardo di fase (ritardo

nelle ore di addormentamento e risveglio).

PISOLINI

A 6 mesi 3 (mattino, dopo pranzo e alla fine del

pomeriggio).

A 9-12 mesi 2 (mattino e dopo pranzo).

Quello del dopo pranzo solitamente scompare tra

3 e 6 anni.

Il permanere del sonnellino pomeridiano in

epoche successive può far pensare a deprivazione

di sonno notturno o ipersonnia.

MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL

CICLO VEGLIA-SONNO

Il nucleo soprachiasmatico è la sede dell’orologiobiologico, è regolato sulle 24 ore dall’alternanza nottegiorno; permette l’attivazione dei sistemi di veglia duranteil giorno ed è responsabile dell’organizzazione circadianadel nostro stato di vigilanza.

L’addormentamento invece è indotto dal sistemaantiveglia che è mediato dalla serotonina.

L’adenosina inibisce la veglia accumulandosi durante ilgiorno.

La caffeina inibisce l’adenosina impedendol’addormentamento.

Processo omeostatico: la profondità e la durata del sonnodipendono dalla durata e la qualità della veglia precedente.

MECCANISMI DI REGOLAZIONE DEL

CICLO VEGLIA-SONNO

MECCANISMI DI REGOLAZIONE VEGLIA

SONNO

Nel sonno REM inoltre interviene l’acetilcolina

che determinano l’instaurarsi dei movimenti

oculari rapidi (corteccia-ponte-bulbo proiezioni

ascendenti) e dell’atonia muscolare (corteccia-

ponte-bulbo proiezioni discendenti).

Le reti sonno lento-sonno REM funzionano come

un pacemaker: un’ alterazione reciproca regola il

ciclo del sonno.

DISTURBI DEL SONNO IN ETÀ

EVOLUTIVA

Disturbo Prevalenza

Insonnia 20-30%

Disturbi respiratori in sonno 2-3%

Ipersonnie 0.01-0.2 %

Disturbi del ritmo circadiano 7%

Parasonnie 25%

Disturbi del movimento legati al

sonno

1-2%

INSONNIA IN ETÀ EVOLUTIVA: CAUSE

ADHD (anche conseguenza)

Irritabilità

Sovrappeso

Incidenti-traumi

Disturbi psichiatrici

INSONNIA

Età > 6 mesi

Difficoltà a iniziare, a mantenere o a consolidare il

sonno.

Opportunità ed orario adeguati.

Almeno tre sere alla settimana per almeno tre mesi.

Ricadute sul funzionamento diurno del bambino e/o

della famiglia, possibili problemi comportamentali.

INSONNIA

Primo anno di vita: insonnia comportamentale, allergie, intolleranze, RGE.

Età prescolare: Insonnia comportamentale, parasonnie NREM, paure all’addormentamento, OSA.

Età scolare: parasonnie NREM, paureall’addormentamento, RLS.

Adolescenza: social jet lag; disturbi del ritmocircadiano.

CASO CLINICO

Lea, 2 anni, vivace, capricciosa. Si oppone molto ai suoi genitori, rifiuta di andare a letto e siaddormenta tardi. Una volta addormentata, sirisveglia ed esige la presenza dei genitori. La mamma la lascia dormire al mattino, I ritmisonno-veglia sono irregolari.

Si consiglia ai genitori di mostrarsi più fermi, di svegliare la bambina progressivamente piùpresto al mattino (anche se non ha dormito la notte) poi di stabilire il risveglio al mattino alle 8 con lo scopo di rendere quando più stabili gliorari di addormentamento.

PAURE ALL’ADDORMENTAMENTO

73% dei bambini tra 4 e 12 anni.

Il progredire delle acquisizioni cognitive contribusce a questo disturbo.

La presenza di una figura di riferimentoall’addormentamento riduce il sintomo, ma può creareun circolo vizioso.

E’ importante parlarne con il bambino durante ilgiorno e stabilire delle routine.

Trattamento cognitivo-comportamentale con rinforzipositivi.

PARASONNIE (IPNOGRAMMA)

PARASONNIE DEL SONNO LENTO

PROFONDO

Terrori notturni, risvegli confusionali,

sonnambulismo.

Nella prima parte della notte (prime 3 ore).

Risveglio parziale, incompleto in sonno profondo.

Nel sonnambulismo si associa ad attivazione

motrice, nei terrori notturni e risvegli

confusionali con attivazione neurovegetativa.

TERRORI NOTTURNI

Prevalenza 1-3 % nel bambino di età inferiore ai

15 anni.

Inizio brutale: il bambino si siede sul letto, occhi

aperti, piange, urla, sudato, tachicardico e

respira con difficoltà. Produce parole incoerenti.

L’episodio dura da alcuni secondi fino a 20

minuti.

RISVEGLI CONFUSIONALI

Molto frequenti nei bambini inferiori ai 5 anni.

Inizio più progressivo del terrore notturno.

Il bambino si lamenta poi piange, può scendere

dal letto. Sembra un capriccio, sembra sveglio,

ma non è cosciente, respinge chi cerca di

consolarlo.

Durata da alcuni minuti ad un’ora.

SONNAMBULISMO

Prevalenza: 10-15% tra 3 e 10 anni.

Esordio con l’acquisizione del cammino.

Particolarmente frequente tra 6 e 12 anni.

SONNAMBULISMO

Comparsa ad 1-3 ore dall’addormentamento.

Può ripetersi due volte nella stessa notte.

Il bambino si alza, con gli occhi aperti, ma non

sembra veda, il viso è inespressivo, la

deambulazione è lenta. I sonnambuli possono

realizzare delle azioni elaborate come scendere le

scale, ma in maniera maldestra, possono farsi

male.

PARASONNIE DEL SONNO REM-INCUBI

Frequente parasonnia del sonno REM.

Sogno vivido, disturbante che causa il risveglio.

Disturbo da incubi: episodi frequenti e ripetuti

che rendono difficile il riaddormentamento.

Età pediatrica 19%

Età adulta 2-6%

DIFFERENZE TRA TERRORI NOTTURNI

ED INCUBI

TN I

Orario Prima parte della

notte

Seconda parte

Sintomi Urla, segni di paura

intensa

Richiami meno

drammatici, paura

meno intensa

Contenuto mentale Paura Elaborato

Amnesia Si No

Capacità di

rispondere

Difficile Facile

Stato di coscienza al

risveglio

Confuso Normale

Riaddormentamento Facile Difficile

ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE

I terrori notturni possono essere confusi con alluncinazioni ipnagogiche.

Queste ultime compaiono all’addormentamento, in semi-sonno.

Manifestazioni varie: impressione di cadere, impressioni somestesiche (avere il braccio troppolungo), visive, uditive, tattili (impressione che ci sia un animale sul letto).

3-4 anni, possono essere peggiorate dall’ansia.

PARASONNIE TERAPIA

Rassicurazioni.

Riorganizzazione del ritmo sonno-veglia.

Proteggere i bambini dagli incidenti.

Evitare: la privazione di sonno, esercizio fisico troppotardi la sera, alcol o caffeina la sera.

Presa in carico psicoterapica, ipnosi, rilassamento.

Terapia farmacologica: benzodiazepine.

ENURESI NOTTURNA

Incontinenza urinaria in bambini maggiori di 5 anni.

Più di un episodio al mese per tre mesi.

15% in età pediatrica.

Rassicurazione e comprensione del problema.

Restrizione dei liquidi, minzioni frequenti durante ilgiorno, evitare caffeina, rinforzo positivo.

Allarme (condizionamento operante), psicoterapia, terapia farmacologica (imipramina).

DISTURBI MOTORI IN CORSO DI SONNO

Movimenti ritmici del bambino 15% 3-10 anni: subito dopo l’essersi coricato, al sonnoleggero o nei risvegli notturni. Movimenti lateralidi rotazione della testa (head rolling) o di sbilanciamento in avanti e indietro di testa o corpo (head banging - body rocking).

Sindrome delle gambe senza riposo raro nelbambino (1-2 %), disturbo sensitivomotorio di sensazione fastidiosa, a volte dolorosa, agli artiinferiori per cui il bambino sente il bisogno di muoverli. All’addormentamento o durante la notte, disfunzione dopaminergica.

IPERSONNIE

Narcolessia: prevalenza 1/2000 negli adulti, comparsa nel 34% prima dei 15 anni, 16% prima dei 10 anni.

Malattia genetica a causa sconosciuta, probabilmente autoimmune (predisposizione antigeni HLA-DQB1).

Sonnolenza diurna anormale associata a degli addormentamenti rapidiimprovvisi.

Accessi cataplettici, perdita improvvisa del tono muscolare (complete o parziali-apertura della bocca). Scatenati da risate, sforzo fisico o rabbia.

Allucinazioni all’addormentamento molto intense ed angoscianti.

Paralisi del sonno transitorie all’addormentamento (ipnagogiche) o al risveglio(ipnopompiche).

Narcolessia di tipo 1 forma con cataplessia e basso livello di ipocretina nelliquor. Narcolessi di tipo 2 senza cataplessia.

NARCOLESSIA

Diagnosi: clinica, questionari (misura di

sonnolenza Epworth), test di latenza

dell’addormentamento (MSLT), dosaggio

ipocretina/orexina, polisonnografia (EEG, ECG,

EOG, Respiro)

Terapia: psicoterapia, trattamento farmacologico

(stimolanti).

ALTRE PATOLOGIE DEL SONNO

Sindrome delle apnee ostruttive in sonno: 1-4% tra 4 e 6 anni.

Tasso di CO2 maggiore a 50 mmhg per più del 20% del tempo totaledi sonno. Indice di apnee ostruttive (più di 5 secondi) /ora di sonno èmaggiore di uno.

Frequente in anomalie craniofacciali (Pierre-Robin, Crouzon), Malattie neuromuscolari (Distrofie muscolari).

Sintomi notturni: russamento, respirazione buccale, apnee con ripresadelle respirazione rumorosa, ipersudorazione, enuresi secondaria, disturbi del sonno.

Sintomi diurni: iperattività, aggressività, difficoltà al risveglio, cefalea e sonnolenza.

Terapia: adenotonsillectomia, trattamenti ortodontici, ventilazionenon invasiva, eventuale terapia farmacologica (antinfiammatoria, antireflusso).