dr. nellija lietuviete...urīnpūšļa, nieru, vairogdziedzera, aknu ca un iekaisīgas zarnu...
TRANSCRIPT
Dr. Nellija Lietuviete
RAKUS “Gaiļezers” Ginekoloģijas klīnikas
virsārste
2012. gada 21. janvāris
Rīga
GINEKOLOĢISKAS
PATOLOĢIJAS-AR
OLNĪCĀM SAISTĪTAS
AR DZIMUMORGĀNIEM NESAISTĪTAS
PATOLOĢIJAS
GINEKOLOĢISKAS
PATOLOĢIJAS-AR OLNĪCĀM
NESAISTĪTAS
Funkcionāli
veidojumi
Ļaundabīgi veidojumi:
resnās zarnas, appendix,
tievās zarnas, urīnpūšļa
audzēji
mezoteliāli audzēji,
retroperitoneāli audzēji
limfoma, metastāzes
Hydrosalpinx ,
pyosalpinx
Iekaisīgi
veidojumi
Paraovariālas cistas
Vaskularizācijas
traucējumi
Ārpusdzemdes
grūtniecība
Endometrioze Dzemdes mioma
Epiteliālie audzēji Labdabīgi veidojumi:
divertikulārs abscess,
periapendikulārs abscess
Iedzimtas anomālijas
Stromālie audzēji
Germinogēnie
audzēji
Krona slimība, noslīdējusi
niere
Asimptomātiski
Sāpes
Vēdera palielināšanās
GIT / UC nospieduma
simptomi
Menstruālā cikla
traucējumi
Hormonālie efekti
Izmainīta iztriepe no
dzemdes kakla
E/u grūtniecība
Spontāns ab.
IIS
Apendicīts
Mekeļa divertikuls
Divertikulīts
I/u grūtniecība
Mioma
Pārpildīts urīnpūslis
Meteorisms
Olnīcu malignitāte
Kolorektāla karcinoma
UCI
Aizcietējums
Citi neregulāra MC,
priekšlaicīgas
pubertātes un
postmenopauzālas
asiņošanas iemesli
Iegurņa un vēdera dobuma ultrasonogrāfija
Audzēja marķieri
Duglasa dobuma punkcija
Kompjūtertomogrāfija
Magnētiskā rezonanse
Kolonoskopija
Fibrogastroskopija
Irigoskopija
Laparaskopija
Laparatomija
Tubāras formas cistiska masa
+/- “kreļļu virtenes” pazīme
+/- iežmaugas pretējās pusēs
+/- ar olnīcu nesaistīts
Taktika: atkarīga no klīnikas
Daļēja vai pilnīga olnīcas asinsvadu kājiņas
rotācija – venozās atteces obstrukcija, retāk
arteriālās plūsmas iztrūkums
“Smaga” olnīca (piem., dermoīdā cista) /
gara asinsvadu kājiņa
Dx > sin (sigma)
Taktika: LS
Olnīcas audu
dzīvotspēja – 12 h
Seko blakus esošo iegurņa orgānu kontūrai
Veidojums atrodas olnīcas malā vai to nospiež
+/- septas
Taktika: Pēc klīniskām indikācijām
Olnīcas virsmu sedz vienkārtains
prizmatisks virsmas epitēlijs (epithelium
germinativum); zem tā atrodas saistaudu
tunica albicans
REPRODUKTĪVĀ
VECUMĀ
Folikuls:
Plānas, gludas
sieniņas
Apaļas/ ovālas
formas
Anehogēns
Izmērs ≤ 3 cm
Nav asins plūsmas
REPRODUKTĪVĀ
VECUMĀ
Corpus luteum:
Difūzi bieza
sieniņa
Perifērā asins
plūsma
Izmērs ≤ 3 cm
+/- iekšējās
ehostruktūras
+/- viļņotas malas
POSTMENOPAUZĒ
Mazas
Homogēnas
+/- klīniski
nenozīmīgas
vienkāršas cistas:
Plāna sieniņa
Anehogēnas
Bez plūsmas
Visplašāk sastopamās
olnīcu cistas
8% - premenopauzē
4% - hospitalizācijas
iemesls, t.sk.,
grūtniecēm
Folikulāras cistas
Dzeltenā ķermeņa
cistas
Teka – luteīnās cistas
FOLIKULĀRAS CISTAS
Pārmērīga FSH
stimulācija
LH pacēluma iztrūkums
pirms ovulācijas
Persitējošs dominantais
folikuls
Nenotiek nedominantā
folikula atrēzija +
nenotiek šķidruma
reabsorbcija
2,5 – 3 – 15 cm
Apaļas vai ovālas formas
Anehogēna
Gludas, plānas sieniņas
Bez solīdām struktūrām un
septām
Bez iekšējās plūsmas
Taktika: Reproduktīvā
vecumā:≤ 5 cm – novērošana
nav nepieciešama
> 5 cm ≤ 7 cm – kontrole ik
gadu
Postmenopauzē:
> 1 cm ≤ 7 cm – kontrole ik
gadu
Jebkurā vecumā > 7 cm –
papildus izmeklēšana (MRI)
vai OP
DZELTENĀ ĶERMEŅA CISTA
Retāk, bet klīniski nozīmīgākas – biežāka
intraperitoneālā asiņošana trauslās sieniņas
dēļ
Arī grūtniecēm
Granulozajās šūnās no theca interna ieaug
kapilāri – spontāna asiņošana dobumā, kura
neuzsūcas, jo ir pārmērīga/ strauja
3 cm – 10 cm
Dx > sin
Plīst 20. – 26. MC dienā
TEKA – LUTEĪNĀS CISTAS
Pārmērīga endogēno/ eksogēno gonadotropīnu stimulācija vai ↑ jutība pret tiem
Theca interna luteinizācija + hipertrofija
Bilaterālas
Hyperreactio luteinalis
Želejveida asins receklis attēla kreisajā
pusē un retikulāra struktūra attēla labajā
pusē
Retikulāra struktūra cistā, kuru apņem
augstas intensitātes doplerogrāfijas krāsu
signāli jeb „uguns gredzens”
Olnīcas cistas ruptūra – hemorāģiska cista;
asins recekļi gan tās iekšienē, gan ap
olnīcu
Palielināta olnīca pēc hiperstimulācijas;
hemorāģijas dažos no multiplajiem
folikuliem
Konservatīvi pasākumi, ja nav asiņošanas pazīmju
LS OP - cistektomija, ja:
Hemodinamiski nestabila paciente
Dg nolūkos
Aizdomas par cistas kājiņas sagriešanos
48 h laikā nenovēro stāvokļa uzlabošanos
US ↑ hemoperitoneja apjoms
↓ Hb
Kontrole: US pēc 6 ned.
KOK, ja recidīvi, īpaši, ja antikoagulantu th/ koagulopātija
TAKTIKA
Reproduktīvā vecumā:
izmērs ≤ 5 cm – kontrole
nav nepieciešama
> 5 cm – kontrole pēc 6 –
12 ned.
Agrīna postmenopauze –
kontrole
Vēlīna postmenopauze –
jāapsver OP
Homogēna ehogenitāte
Bez blīviem ieslēgumiem
+/- sīki ieslēgumi sieniņā
Taktika: neatkarīgi no vecuma apskate pēc 6 – 12 ned.
OP/ Kontrole ik gadu
GERMINATĪVAIS EPITĒLIJS
Labdabīgi: Seroza cistadenoma
Mucinoza cistadenoma
Brennera Tu
Robežvariants: Serozas un mucinozas
cistadenomas
Ļaundabīgi:Seroza cistadenokarcinoma
Mucinoza cistadenokarcinoma
Endometrioidāla karcinoma
Gaišo šūnu karcinoma
FOLIKULA
SIENIŅA
VĀRTU ŠŪNU TU
(LABDABĪGS)
GERMiNOGĒNĀS ŠŪNAS
Labdabīgi: Dermoīdā cista (teratoma)
Ļaundabīgi: Disgerminoma
Endodermālā sinusa Tu
Horiokarcinoma
Embrionāla karcinoma
GONĀDU STROMA
Labdabīgi: Tekoma
Fibroma
Ļaundabīgi: Granulozo šūnu Tu
Sertoli – Leidiga šūnu Tu
(androblastoma)
60%-90% gadījumu audzēji ir epiteliālie audzēji
50% gadījumu epiteliālie audzēji ir serozi apmēram 50% ir labdabīgi veidojumi
jaunākām sievietēm serozie tu biežāk ir labdabīgi
Apmēram 33% gadījumu ir ļaundabīgi audzēji - adenokarcinomas
vidējais vecums sievietēm ar ļaundabīgiem seroziem tu ir 56 gadi
2/3 gadījumu ļaundabīgie audzēji ir abpusēji
Robežvarianti - potenciāli ar relatīvi labvēlīgu norisi un labiem dzīvildzes rādītājiem 10-15% pacienšu ar olnīcu robežvarianta audzējiem prognoze ir
slikta
robežvarianta tu paveids - pseudomixoma peritonei (ekstracelulāra mucīna produkcija) - šajos gadījumos audzējs var būt izejošs no apendiksa un olnīcā var būt metastāzes
Mucinozi audzēji Apmēram 10-15% gadījumos epiteliālo audzēju
80% gadījumu labdabīgi, 5% gadījumu ļaundabīgi
labdabīgie veidojumi gandrīz vienmēr ir vienpusēji
lielākie no visiem audzējiem, var svērt >10 kg un būt diametrā >30 cm
nosakot diagnozi mucinoza tu gadījumā, ir daudz lielāka iespēja kļūdīties, jo tā histoloģiskā struktūra nav viendabīga, īpaši uzmanīgi jāizmeklē solīdie fragmenti – tie norāda uz ļaundabīgu norisi
Vidējais vecums sievietēm ar labdabīgiem vai robežvarianta tu ir 44-49 gadi, ar maligniem – 52 gadi
Endometrioīdie audzēji Apmēram 8% epiteliālo audzēju
Lielākā daļa ir maligni
Apmēram 10% gadījumu kombinējas ar endometriozi
Uzskata, ka šie tu veidojas endometriozes neoplastiskas transformācijas rezultātā
Apmēram 10% gadījumu ir identiskas struktūras audzēji endometrijā
Vidējais vecums sievietēm ar maligniem audzējiem ir 57 gadi, labdabīgiem vai robežvarianta tu – 40-48 gadi
Gaiššūnu jeb mezonefroīdie audzēji Apmēram 3% epiteliālo audzēju
gaiššūnu adenokarcinoma – vidējais vecums sievietēm 53 gadi
klīniski un prognostiski – ļoti slikts audzējs
ļoti slikti padodas ķīmijterapijai
Brennera audzēji Apmēram 2% epiteliālo audzēju
lielākoties neliela izmēra un labdabīgi, bet var būt arī maligni
Stromālie audzēji veidojas no granulozām,
teka un stromalām šūnam
Šīs šūnas nav ne epiteliālas šūnas, ne
dīgļšūnas
Apmēram 5% no olnīcu tumoriem
Teca šūnas ir olnīcu homologi testis Leidiga
šūnām, granulozās šūnas ir olnīcu homologs
testis Sertolī šūnām
Stromālie audzēji var sekretēt steroīdos
hormonus
Granulozo šūnu audzēji apmēram 5% visu olnīcu ļaundabīgo audzēju
75% audzēju producē estrogēnu
5% audzēju asociējas ar endometrija vēzi
līdz pat 55% novēro vēzi, endometrija hiperplāziju, nereti konstatē atipisku endometrija hiperplāziju
jo malignāks tu, jo zemāka hormonālā aktivitāte
biežs simptoms – asiņošana menopauzē vai meno- metrorāģija reproduktīvajā periodā
Tekomas Lielākoties labdabīgas Parasti liela izmēra, solīdas uzbūves, unipolāras
Vidējais vecums 60-70 gadi Tipiski veido gan teka, gan granulozās šūnas
Sekretē estrogēnus Apmēram 60% gadījumu – asiņošana menopauzē
Apmēram 37% gadījumu – endometrija hiperplāzija
Terapija-dzemdes ekstirpācija ar piedēkļiem
Fibromas 4% no visiem olnīcu audzējiem Biežākais stromālais audzējs Labdabīgs, solīds audzējs Audzējs nesekretē hormonus Biežāk satopams postmenopauzē 10-15% gadījumu novēro ascītu 1% gadījumu – hydrothorax ja ir ascīts un hydrothorax – to sauc par Meigs’a sindromu
Adneksektomija ir pietiekama terapija
Androblastomas (Sertoli-Leidiga šūnu audzēji)
Apmēram 0,2% no visiem olnīcu audzējiem
Atgādina testis audus Pārsvarā liela izmēra, unilaterāli Producē androgēnus Raksturīgi sievietēm 30-40 gadu vecumā
70-85% gadījumu novēro virilizāciju
Teratomas
-Biežāk sastopamais germinogēnais audzējs
-parasti labdabīgs, cistisks veidojums, kas var saturēt
ektodermas, mezodermas, endodermas elementus
-10% gadījumu ir bilaterāls
-vidējais vecums 18 gadi
-reti – sievietēm, vecākām par 40 gadiem
-20% – pirms pubertātes
-var būt monodermālas: olnīcu struma
-var būt nobriedušas / nenobriedušas
-var malignizēties viens vai vairāki komponenti
Fokāli vai difūzi hiperehogēni ieslēgumi
Hiperehogēnas līnij- un punktveida struktūras
Akustiskās ēnas rajoni
DoplerUS: nav iekšējās plūsmas
Taktika: neatkarīgi no vecuma – OP/ kontrole ik gadu
Paciente 39 g.v., P-2. Sāpes
vēdera l/d.; palpē sāpīgu
veidojumu vēdera dobumā. OP
Dg: endometrioze (izkaisīti
hemorāģiski veidojumi uz
iegurņa peritoneja, darvains
šķidrums no lb. olnīcas).
Histoloģiski: endometrioze lb.
tuboovariālajā veidojumā; kr.
piedēkļos – labdabīga cistiska
teratoma
Paciente 17 g.v. -
asimptomātiska; vērsusies
pēc palīdzības, jo
pacientes māsa zaudējusi
abas olnīcas cistisku
teratomu torsiju dēļ.
Teratoma 20 cm Ø ar
raksturīgu biezu, spīdīgu
virsmu.
Paciente 21 g.v.,
sūdzības par sāpēm
vēderā audzēja
torsijas dēļ. Veikta
cistektomija un
pretējās puses olnīcas
(policistiska) ķīļveida
rezekcija, lai izslēgtu
bilaterālu teratomu.
Histoloģija: āda,
skrimslis, nervu audi,
elpceļu epitēlijs.
Raksturīga gluda,
bieza sieniņa.
Disgerminomas
-vienmēr ir malignas
-līdzīgs seminomai
-2% no visiem germinogēniem audzējiem un
50% no to ļaundabīgam formām
-parasti jaunām sievietēm
-bieži attīstās fenotipiskām sievietēm ar Y
hromosomu
Horionkarcinoma
Endodermālā sinusa audzēji
-veidojas no primitivā dzeltenuma maisiņa
-parasti ir jaunām sievietēm, pusaudzēm un
meitenēm pirms menarhes
Embrionāla karcinoma
-rets ļaundabīgs germinogēnu audzēju veids
-atgādina testis embrionālu karcinomu
-parasti pusaudžiem
-ļoti agresīvs
Pacientes vecums
Olnīcas viedojuma izskats US: TVUS +/- TAUS
Doplerogrāfija
DT / MRI
Seruma CA-125 līmenis
> 100 IU/L serumā postmenopauzē !!!
Aizdomas par malignitāti – ķirurģiska taktika
LABDAGĪGI VEIDOJUMI ĻAUNDABĪGI VEIDOJUMI
Unilaterāls Bilaterāls
Cistisks veidojums Solīds veidojums
Kustīgs Ierobežoti kustīgs vai fiksēts
Gluds Nelīdzens
Nav ascīta Ir ascīts
Lēni augošs Ātri augošs
Jauna paciente Paciente gados
Ļaundabīgas pazīmes Labdabīgas pazīmes
Solīds veidojums ar
neregulārām malām
Unilokulāra cista
Ascīts Gluda virsma
≥ 4 papillāras struktūras
cistā/Tu
Bez solīdām struktūrām > 0,7
cm ø
> 10 cm ø
Asins plūsma cistā/Tu,
izmantojot DoplerUS
Bez nozīmīgas asins plūsmas
veidojumā, izmantojot
DoplerUS
Biezas (> 3 mm)
neregulāras formas
septas
Taktika: jāapsver
ķirurģiska
iejaukšanās
neatkarīgi no
vecuma
Mezglveida
struktūra ar
asinsplūsmu
Taktika: jāapsver
ķirurģiska
iejaukšanās
neatkarīgi no
vecuma
RMI indekss = US vērtējums x menopauzālais
statuss x CA-125 U/ml
US atrade RMI
Multilokulāra cista 1 = nav / viena
patoloģiska atrade
4 = divas vai vairāk
patoloģiskas atrades
Solīdas struktūras
Bilaterāls veidojums
Ascīts
Intraabdominālas mts
Premenopauze 1
Postmenopauze 4
CA 125 līmenis U/ml
Piemērs:
Sieviete
postmenopauzē ar
multilokulāru cistu
ar solīdām
struktūrām un
ascītu; CA 125
līmenis – 100 U/ml
RMI = 4 x 4 x 100 =
1600
US atrade RMI
Multilokulāra cista 1 = nav /
viena
patoloģiska
atrade
4 = divas vai
vairāk
patoloģiskas
atrades
Solīdas struktūras
Bilaterāls
veidojums
Ascīts
Intraabdominālas
mts
Premenopauze 1
Postmenopauze 4
CA 125 līmenis U/ml
RMI = US vērtējums x menopauzālais
statuss x CA125 U/ml
MARĶIERIS KOMENTĀRI
CA-125 ↑80% mucinozu olnīcu karcinomu
Liecina par terapijas efektivitāti
Recidīvu diagnostika
CEA Sākotnēji resno zarnu Ca
↑olnīcu Ca, melanoma,
krūts,pankreasa, kuņģa,cervix,
urīnpūšļa, nieru, vairogdziedzera,
aknu Ca un iekaisīgas zarnu
saslimāšana un smēķēšana
Alfa-fetoproteīns ↑endometriālā sinusa tumors
Horiongonodotropīns ↑horionkarcinoma
Audzējs HCG AFP LDH
Dermoīdā cista
- - - Horiokarcinoma
+ - Dažkārt + Embrionālā
karcinoma + + (70%) Dažkārt +
Disgerminoma
– (90%) - + Endodermālā
sinusa audzējs - + -
GINEKOLOĢISKI AUDZĒJI LABDABĪGAS
GINEKOLOĢISKAS
PATOLOĢIJAS
Epiteliāli olnīcu Ca Leiomioma
Disgermiomas Endometrize
Sertoli-Leidinga tu Iegurņa iekaisuma slimība
Granulozo šūnu audzēji Adenomioze
Olvadu Ca Grūtniecība
Endometriāls Ca
Endocervikāls Ca
NEGINEKOLOĢISKI
AUDZĒJI
NEGINEKOLOĢISKAS
LABDABĪGAS
PATOLOĢIJAS
Plaušu karcinoma Pankreatīts
Aizkuņģā dziedzera Ca Aknu ciroze
Resno zarnu Ca Laparatomija
Krūts Ca Peritonīts
Visbiežākā letālā onkoginekoloģiskā
patoloģija
6% nāves iemesls sievietēm
Vienīgā pārliecinošā diagnostikas metode:
ķirurģija + histoloģija
Atbilstoša stadija
Attiecīga ārstēšana
1) Bilaterāla salpingoooforektomija un histerektomija sievietēm menopauzē. Pieļaujama mazāk radikāla OP jaunākām sievietēm, kas vēlas saglabāt auglību
2) Omentektomija
3) Peritoneālā šķidruma / peritoneālā noskalojuma savākšana citoloģijai
4) Biopsija no visiem «aizdomīgajiem» peritoneja mezgliņiem / saaugumiem vai peritoneja biopsijas no visām serozajām intraabdominālajām virsmām
5) Bilaterāli diafragmas noskrāpējumi/ biopsijas
6) Retroperitoneālo limfmezglu izmeklēšana, ietverot bilaterālos iegurņa un paraaortālos limfmezglus