dr. rafael pamies espinosa unidad de alergología hospital ... · r. pamies diagnóstico...

R. PAMIESR. PAMIES

URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN EL NIO

URTICARIA Y ANGIOEDEMA URTICARIA Y ANGIOEDEMA EN EL NIOEN EL NIO

Dr. Dr. RAFAEL PAMIES ESPINOSARAFAEL PAMIES ESPINOSAUnidad de AlergologaUnidad de AlergologaHospital de La Lnea de la ConcepcinHospital de La Lnea de la ConcepcinCdizCdiz

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ClasificacinClasificacin

Duracin < 6 semanas*

AgudaAguda

CrnicaCrnica

Duracin > 6 semanas*

IntermitenteIntermitente

No hay consenso

Variedad de Urticaria crnica

*Sntomas diarios o casi a diario

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Diagnstico diferencialDiagnstico diferencial Eritema multiforme Reacciones tipo Enfermedad del suero Exantemas maculo-papulares Prrigo agudo, Prrigo estrfulo o

Urticaria papular Sudamina, Miliaria superficial o

Miliaria cristalina Urticaria-Vasculitis

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Habones anulares y policclicos de 8-10 das de duracin

Ms frecuente en nios de 4 meses - 4 aos

Ocasionalmente Febrcula de corta duracin

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Reacciones sueroReacciones suero--likelikeEritema multiformeEritema multiformeUrticaria multiformeUrticaria multiforme

LesionesLesiones HabonesHabones anulares conanulares concentro claro o centro claro o equimticoequimtico

Lesiones en diana conLesiones en diana concentro centro purpricopurprico--ampollosoampolloso

HabonesHabones anulares con anulares con centro claro o centro claro o purpricopurprico

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Reacciones sueroReacciones suero--likelikeEritema multiformeEritema multiformeUrticaria multiformeUrticaria multiforme

HabonesHabones anulares conanulares concentro claro o centro claro o equimticoequimtico

LesionesLesiones Lesiones en diana conLesiones en diana concentro centro purpricopurprico--ampollosoampolloso

HabonesHabones anulares con anulares con centro claro o centro claro o purpricopurprico

Palmas yPalmas yPlantasPlantas No

No ComnComn Bordes lateralesBordes lateralesde manos y pies de manos y pies

DuracinDuracin Lesiones: < 24 horasLesiones: < 24 horasRashRash: 2: 2--12 das12 das

Lesiones: DasLesiones: Das--SemanasSemanasRashRash: 2: 2--3 Semanas3 Semanas

Lesiones: DasLesiones: Das--SemanasSemanasRashRash: 1: 1--6 semanas 6 semanas

Erosiones yErosiones yAmpollasAmpollas

NoNo En labios, mucosa bucal y En labios, mucosa bucal y lengualengua

No No

AngioedemaAngioedema ComnComn RaroRaro ComnComn

SntomasSntomasasociadosasociados

Prurito moderadoPrurito moderado--intenso intenso A veces FebrculaA veces Febrcula

Prurito leve Prurito leve A veces FebrculaA veces Febrcula

Fiebre elevada, Mialgias, Fiebre elevada, Mialgias, Artralgias y AdenopatasArtralgias y Adenopatas

TratamientoTratamiento AntiAnti--H1. A veces H1. A veces corticoidescorticoides

Sintomtico. A veces Sintomtico. A veces corticoides precocescorticoides precoces

Sintomtico. Sintomtico. AntiAnti--H1H1A veces corticoidesA veces corticoides

DesencadenantesDesencadenantes CualquieraCualquiera Inf. Virales (VHS)Inf. Virales (VHS) Medicamentos Medicamentos (antibiticos)(antibiticos)

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Exantemas maculoExantemas maculo--papularespapulares

Eritema infeccioso (5 enfermedad)

Exantema sbito (Roseola infantum)

Enfermedad boca-mano-pie

Pitiriasis rosada

Escarlatina

Enfermedad de Kawasaki (Sndrome mucocutneo-ganglionar)

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ERITEMA INFECCIOSOERITEMA INFECCIOSO

44--10 aos10 aosPoblacinPoblacin

EstacionalidadEstacionalidad Final inviernoFinal invierno--Principio primaveraPrincipio primavera

PrdromosPrdromos NoNo

EtiologaEtiologa ParvovirusParvovirus B19B19

ExantemaExantema

Inicio: Inicio: EritematosoEritematoso parcheado en cara de 1parcheado en cara de 1--4 das 4 das (Cara abofeteada) (Cara abofeteada) Posteriormente: Extensin a tronco y superficie de extensin de Posteriormente: Extensin a tronco y superficie de extensin de extremidades de 5extremidades de 5--9 das. Prurito moderado9 das. Prurito moderado Recidivas durante semanasRecidivas durante semanas--meses por causas fsicasmeses por causas fsicasA veces A veces EnantemaEnantema

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EXANTEMA SBITOEXANTEMA SBITO

6 meses 6 meses 2 aos2 aosPoblacinPoblacin

EstacionalidadEstacionalidad NoNo

PrdromosPrdromos Fiebre elevada durante 3Fiebre elevada durante 3--5 das y posterior descenso brusco,5 das y posterior descenso brusco,Adenopatas cervicales y sntomas leves de IRSAdenopatas cervicales y sntomas leves de IRS

EtiologaEtiologa VHSVHS--66

ExantemaExantemaMaculoMaculo--papuloso rosado no pruriginosopapuloso rosado no pruriginosoInicio en tronco y posterior extensin a extremidadesInicio en tronco y posterior extensin a extremidadesDuracin: 1Duracin: 1--2 das2 das

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ENFERMEDAD BOCAENFERMEDAD BOCA--MANOMANO--PIEPIE

< 10 aos< 10 aosPoblacinPoblacin

EstacionalidadEstacionalidad Final de veranoFinal de verano--Principios otooPrincipios otoo

PrdromosPrdromos Febrcula y malestar general leve de 3Febrcula y malestar general leve de 3--6 das de duracin6 das de duracin

EtiologaEtiologa CoxsackieCoxsackie AA--1616

ExantemaExantema

Evolucin en 3 fases:Evolucin en 3 fases:1.1. MculoMculo--ppulas pequeas que afectan a mucosa bucal, ppulas pequeas que afectan a mucosa bucal, manos y piesmanos y pies2.2. VesculasVesculas3.3. Ulceras amarilloUlceras amarillo--grisceas con halo grisceas con halo eritematosoeritematoso

Duracin: 5Duracin: 5--10 das10 das EnantemaEnantema frecuentefrecuente

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PITIRIASIS ROSADAPITIRIASIS ROSADA

Nios y adultos jvenes. Predominio mujeresNios y adultos jvenes. Predominio mujeresPoblacinPoblacin

EstacionalidadEstacionalidad Primavera y OtooPrimavera y Otoo

PrdromosPrdromos Sntomas constitucionales leves y Sntomas constitucionales leves y Parche herldicoParche herldicoDuracin 7Duracin 7--10 das10 das

EtiologaEtiologa DesconocidaDesconocida

ExantemaExantema

Evolucin en 2 fases:Evolucin en 2 fases:1.1. MculoMculo--ppulas pequeas, ovales, color salmn ppulas pequeas, ovales, color salmn 2.2. Sequedad progresiva y descamacinSequedad progresiva y descamacin

Duracin: 2Duracin: 2--6 semanas6 semanas

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ESCARLATINAESCARLATINA


EstacionalidadEstacionalidad InviernoInvierno

PrdromosPrdromos Fiebre elevada y amigdalitis de 1Fiebre elevada y amigdalitis de 1--5 das de duracin5 das de duracin

EtiologaEtiologa Estreptococo Grupo AEstreptococo Grupo A

ExantemaExantema

Ppulas punteadas pequeas (piel de gallina o papel de lija)Ppulas punteadas pequeas (piel de gallina o papel de lija) de de color escarlata. Fugaces (a veces horas)color escarlata. Fugaces (a veces horas)Inicio y predominio en pliegues: Signo de PastiaInicio y predominio en pliegues: Signo de PastiaDescamacin en grandes lminasDescamacin en grandes lminasDuracin: 4Duracin: 4--5 das5 dasLengua Lengua aframbuesadaaframbuesada y Facies abofeteaday Facies abofeteadaA veces, Sudamina miliar en abdomen y A veces, Sudamina miliar en abdomen y toraxtorax

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ENFERMEDAD DE KAWASAKIENFERMEDAD DE KAWASAKI

< 5 aos< 5 aosPoblacinPoblacin

EstacionalidadEstacionalidad InviernoInvierno--Final de primaveraFinal de primavera

PrdromosPrdromos Fiebre y Adenopatas cervicales de 1Fiebre y Adenopatas cervicales de 1--5 das de duracin5 das de duracin

EtiologaEtiologa Desconocida (probablemente infecciosa)Desconocida (probablemente infecciosa)

ExantemaExantema

Polimorfo generalizado de predominio en cara y superficiePolimorfo generalizado de predominio en cara y superficieextensora de extremidades de 1extensora de extremidades de 1--2 semanas de duracin2 semanas de duracin Edema de manos y piesEdema de manos y pies Descamacin laminar de predominio en partes Descamacin laminar de predominio en partes acrasacras Conjuntivitis no Conjuntivitis no exudativaexudativa bilateralbilateral Fisura de labios y Fisura de labios y EnantemaEnantema Ocasionalmente Artralgias y Ocasionalmente Artralgias y VasculitisVasculitis de coronariasde coronarias

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PrrigoPrrigo agudoagudo


EstacionalidadEstacionalidad PrimaveraPrimavera--VeranoVerano

DuracinDuracin 22--10 das10 das

EtiologaEtiologa Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad?

LesionesLesiones

Ppulas firmes, coronadas Ppulas firmes, coronadas con vesculas, arracimadas con vesculas, arracimadas o lineales, muy o lineales, muy pruriginosaspruriginosasde predominio en zonas de predominio en zonas DescubiertasDescubiertasComunmenteComunmente excoriadas excoriadas con costras superficiales con costras superficiales y y sobreinfectadassobreinfectadasPigmentacin residualPigmentacin residual

OtrosOtros NoNo

DiagnsticoDiagnstico ClnicoClnico

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Urticaria Urticaria pigmentosapigmentosaPrrigoPrrigo agudoagudo

22--7 aos7 aosPoblacinPoblacin < 2 aos < 2 aos

PrimaveraPrimavera--VeranoVeranoEstacionalidadEstacionalidad NoNo

22--10 das10 dasDuracinDuracin Crnico (Curso benigno)Crnico (Curso benigno)

Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad?EtiologaEtiologa MastocitosisMastocitosis cutneacutnea


LesionesLesiones

MculoppulasMculoppulas ovales o ovales o redondeadas rojoredondeadas rojo--parduzcasparduzcaso amarillentas o amarillentas pruriginosaspruriginosascon eritema alrededor decon eritema alrededor depredominio en troncopredominio en troncoDermografismoDermografismo

NoNoOtrosOtros FlushingFlushing, Prurito, Sibilantes,, Prurito, Sibilantes,Diarrea, Diarrea, etcetc

ClnicoClnicoDiagnsticoDiagnstico Sospecha:Sospecha: Signo de Signo de DarierDariere Histamina srica y orinae Histamina srica y orina ConfirmacinConfirmacin: Biopsia: Biopsia

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SudaminaSudaminaUrticaria Urticaria pigmentosapigmentosaPrrigoPrrigo agudoagudo

22--7 aos7 aosPoblacinPoblacin < 2 aos < 2 aos Nios pequeos Nios pequeos

EstacionalidadEstacionalidad PrimaveraPrimavera--VeranoVerano NoNo PrimaveraPrimavera--Verano Verano

DuracinDuracin 22--10 das10 das Crnico (Curso benigno)Crnico (Curso benigno) 11--5 das5 das

EtiologaEtiologa Picadura de insectosPicadura de insectosHipersensibilidad?Hipersensibilidad? MastocitosisMastocitosis cutneacutneaTaponamiento de Taponamiento de glndula sudorpara glndula sudorpara

LesionesLesiones


MculoppulasMculoppulas ovales o ovales o redondeadas rojoredondeadas rojo--parduzcasparduzcaso amarillentas o amarillentas pruriginosaspruriginosascon eritema alrededor decon eritema alrededor depredominio en troncopredominio en troncoDermografismoDermografismo

MicroppulasMicroppulas y vesculas y vesculas eritematosaseritematosas de contenido de contenido claro, de predominio en claro, de predominio en pliegues, pliegues, raizraiz de cuello y de cuello y partes cubiertas partes cubiertas Descamacin furfurceaDescamacin furfurceasuperficialsuperficial

OtrosOtros NoNo FlushingFlushing, Prurito, Sibilantes,, Prurito, Sibilantes,Diarrea, Diarrea, etcetc NoNo

DiagnsticoDiagnstico ClnicoClnico Sospecha:Sospecha: Signo de Signo de DarierDariere Histamina srica y orinae Histamina srica y orina ConfirmacinConfirmacin: Biopsia: Biopsia

ClnicoClnico

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VASCULITISVASCULITISURTICARIAURTICARIA

SIGNOSSIGNOSYY

SINTOMASSINTOMAS

LABORATORIOLABORATORIO

Duracin de lesionesDuracin de lesiones < 24 horas< 24 horas > 24 horas > 24 horas

LocalizacinLocalizacin CualquieraCualquiera Predominio MMIIPredominio MMII

PruritoPrurito ++/+++++/+++ +/+/-- A veces dolorA veces dolor

AngioedemaAngioedema ++/+++++/+++ +/+++/++

Prpura palpablePrpura palpable NoNo SiSi

Pigmentacin residualPigmentacin residual NoNo SiSi

Sntomas sistmicosSntomas sistmicos NoNo Artralgias, Mialgias, FiebreArtralgias, Mialgias, Fiebre

ComplementoComplemento NormalNormalN/N/DisminudoDisminudo* *

* Peor pronstico. Sugiere * Peor pronstico. Sugiere enfermedad sistmicaenfermedad sistmica

VSGVSG NormalNormal AumentadaAumentada

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54 nios de 1-19 aos que acuden a una Unidad terciaria de Alergologa Peditrica

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PPAguda/CrnicaAguda/Crnica

URTICARIAURTICARIACRNICACRNICA

URTICARIA AGUDAURTICARIA AGUDASimple Recurrente

NmeroNmero 44,4%44,4% 31% 31% 24,6%24,6%

EdadEdad 10,2410,241,221,226,636,630,780,78 6,316,310,770,77 < 0,001< 0,001

Mujer/VarnMujer/Varn 11/1311/13 7/67/6 5/5/1212 0,17 0,17

AngioedemaAngioedema 37,5%37,5% 54%54% 41%41% 0,6 0,6

PrickPrick testtest ++ 18% 18% 0% 0% 23% 23% 0,05 0,05

A.PA.P. . atpicosatpicos 4% 4% 8% 8% 0% 0% 0,15 0,15

A.FA.F. . atpicosatpicos 16% 16% 18% 18% 23% 23% 0,8 0,8

IgEIgE totaltotal 288,36288,3687,2287,22 14814848,0948,09 222,81222,8170,1870,18 0,9 0,9

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Urticaria AgudaUrticaria Aguda

25%3%

5% 19%

48%

Infeccin Fsica Medicamentos

Alimentos Desconocida

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Urticaria CrnicaUrticaria Crnica

12%

35% 53%

Fsica Infeccin Desconocida

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Estudio transversal y observacional de 44 nios con urticaria aguda yclnica sugerente de infeccin atendidos en Urgencias. Seguimiento

posterior de 6 semanas

50% 50%

2-12 aos 1-2 aos

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9%

91%

Infecciones respiratorias Gastroenteritis

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ANALTICA

21%

79%

Inf. Viral Desconocida

SEROLOGIA O CULTIVO4%4%4%

13%13% 18%

44%

Enterovirus Parvovirus B19 VEB

Mycoplasma CMV VHS 1

Influenza A

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47,7 52,3

No tto ab Tto ab

Toma concomitante de MedicamentosToma concomitante de Medicamentos

Ningn paciente volvi a presentarNingn paciente volvi a presentarreaccin adversa al reaccin adversa al

readministrrsele el antibitico sospechosoreadministrrsele el antibitico sospechoso

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Estudio retrospectivo en 82 nios en seguimiento por una Unidad terciaria de Alergologa Peditrica

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SubtiposSubtipos6%17%

2%9%

9% 19%

38%

Dermografismo Colinrgica PresinFro Calor MezclaOtros

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PPNO REMISINNO REMISINREMISINREMISIN

Sexo (Varn/Mujer)Sexo (Varn/Mujer) 14/19 14/19 13/713/7 0,16 0,16

Duracin episodios (das)Duracin episodios (das) 1,6 1,6 2,2 2,2 0,17 0,17

AngioedemaAngioedema 65% 65% 69% 69% 1 1

A.PA.P. . atpicosatpicos 50% 50% 89% 89% 0,007 0,007

A.FA.F. . atpicosatpicos 80% 80% 96% 96% 0,15 0,15

Edad de inicio (aos)Edad de inicio (aos) 4,44,4 4,1 4,1 0,75 0,75

Frecuencia episodiosFrecuencia episodios

MensualesMensuales

30%30%

70%70% 38%38%

34%34%0,020,02

SemanalesSemanales

DiariosDiarios 0%0% 28%28%

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Estudio retrospectivo en 30 nios < 18 aos atendidos en Unidad terciaria de Alergia Peditrica y Clnica Privada

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ERUPCIONES EXANTEMATOSASERUPCIONES EXANTEMATOSAS

< 2 semanas< 2 semanasTiempo de desarrolloTiempo de desarrollo

Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Antiepilpticos, BetaAntiepilpticos, Beta--lactmicoslactmicos y y AINEsAINEs

PatognesisPatognesis

Factores de riesgoFactores de riesgo Infecciones viralesInfecciones virales

DesconocidaDesconocida

AspectoAspecto

Comienza con mculas y posteriormente desarrolla ppulas levemenComienza con mculas y posteriormente desarrolla ppulas levementetePruriginosasPruriginosas. Duracin individual de las lesiones > 24 h. Duracin individual de las lesiones > 24 h MorbiliformeMorbiliforme:: Mculas Mculas eritematosaseritematosas y ppulas y ppulas gralizadasgralizadas de de progresin centrpetaprogresin centrpeta EscarlatiniformeEscarlatiniforme:: Placas Placas eritematosaseritematosas que desarrollan textura que desarrollan textura en papel de lijaen papel de lija

ResolucinResolucin Descamacin superficial. Descamacin superficial. HiperpigmentacinHiperpigmentacin residual durante mesesresidual durante meses--aosaos

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1. Erupciones exantematosas2. Urticarias3. Erupciones fijas medicamentosas4. Reacciones de fotosensibilidad5. Reacciones tipo enfermedad del suero

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ERUPCIN FIJA MEDICAMENTOSAERUPCIN FIJA MEDICAMENTOSA

-- 8 horas8 horasTiempo de desarrolloTiempo de desarrollo

Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Sulfamidas, Sulfamidas, AINEsAINEs, , CiprofloxacinoCiprofloxacino

Factores de riesgoFactores de riesgo NingunoNinguno

PatognesisPatognesis Desconocida (posible mecanismo Inmunitario celular)Desconocida (posible mecanismo Inmunitario celular)

AspectoAspectoParche solitario, Parche solitario, eritematoeritemato--violceo de 2violceo de 2--10 10 cmcm, edematoso, edematosoescasamente pruriginoso, a menudo con lesiones satlite ms escasamente pruriginoso, a menudo con lesiones satlite ms pequeas. Frecuente afectacin de zona genitalpequeas. Frecuente afectacin de zona genital

ResolucinResolucin Pigmentacin residual grisPigmentacin residual gris--marronceamarroncea que puede permanecerque puede permanecerdurante semanasdurante semanas--aos. Ocasionalmente costra y descamacinaos. Ocasionalmente costra y descamacin

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REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDADREACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD

Factores de riesgoFactores de riesgo A.PA.P. . atpicosatpicos

AspectoAspectoAfecta a zonas expuestas. Prurito leveAfecta a zonas expuestas. Prurito leve--moderadomoderado Fototxicas:Fototxicas: Similar a una quemadura solarSimilar a una quemadura solar Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: EccemaEccema

ResolucinResolucin Descamacin ms o menos intensaDescamacin ms o menos intensaHiperpigmentacinHiperpigmentacin residual durante mesesresidual durante meses--aosaos

Tiempo de desarrolloTiempo de desarrollo Fototxicas:Fototxicas: Variable. Dosis dependienteVariable. Dosis dependiente Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: HorasHoras--DasDas

Medicamentos implicadosMedicamentos implicados Fototxicas:Fototxicas: TetraciclinasTetraciclinas, , QuinolonasQuinolonas y y AmiodaronaAmiodarona Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: Protectores solares, Colonias y Protectores solares, Colonias y TiacidasTiacidas

PatognesisPatognesis Fototxicas:Fototxicas: Radicales producidos por interaccin Radicales producidos por interaccin medicamentomedicamento--radiacin UV en la pielradiacin UV en la piel Fotoalrgicas: Fotoalrgicas: Reaccin Hipersensibilidad tipo IVReaccin Hipersensibilidad tipo IV

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Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema agudosagudos

Modificado de: The diagnosis and management of urticaria. Joint Task Force on Practice ParametersAnn Allergy Asthma and Immunol. 2000 Dec;85(6 Pt2):521-44

Se ha iniciado < 30 minutos?Se ha iniciado < 30 minutos?

SISI

Tener presenteTener presenteAnafilaxiaAnafilaxia

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Diagnstico de AnafilaxiaDiagnstico de Anafilaxia

Clnico Intenso picor de palmas y plantas

Afectacin de otro/s rgano/s: Conjuntivitis

Rinitis

Broncoespasmo

Cardiovascular: Hipotensin y Taquicardia (Shockanafilctico)

LaboratorioTriptasa srica (> 15 ng/ml) < 3 horas de iniciada

la reaccin

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SISI


HH ClnicaClnicaNONO

R. PAMIESR. PAMIES

Preguntas clave de la Preguntas clave de la HH ClnicaClnica1. A. F. de urticaria y enfermedades atpicas2. A. P. atpicos y de enfermedades internas3. Asocia angioedema?4. Cundo comenz?5. Frecuencia y duracinduracin de los lesiones cutneas

R. PAMIESR. PAMIES

72 h48240 21

Urticarias FsicasUrticarias Fsicas

Urticarias de contactoUrticarias de contacto

Urticarias ordinariasUrticarias ordinarias

Urticaria retardada de presinUrticaria retardada de presin

AngioedemaAngioedema

Etiologa ms probable segn la Etiologa ms probable segn la duracin de las lesionesduracin de las lesiones

R. PAMIESR. PAMIES

Preguntas clave de la Preguntas clave de la HH ClnicaClnica

6. Tamao y distribucin de las lesiones7. Sntomas subjetivos asociados a las lesiones (picor,

dolor)8. Qu estaba haciendo cuando se desencaden? (agentes

fsicos)9. Uso de medicamentos en los 2 das previos (AINEs)10. Ingesta de alimentos en las 2 horas previas11. Qu tratamiento ha recibido y qu respuesta ha tenido

al mismo?

1. A. F. de urticaria y enfermedades atpicas2. A. P. atpicos y de enfermedades internas3. Asocia angioedema?4. Cundo comenz?5. Frecuencia y duracinduracin de los lesiones cutneas

R. PAMIESR. PAMIES


HH ClnicaClnica

Exploracin FsicaExploracin Fsica



SISI NONO


R. PAMIESR. PAMIES

Exploracin Fsica mnimaExploracin Fsica mnima

Piel y mucosas: Dermografismo es indicativo de Urticaria Fsica

Orofaringe: Enantema, Ulceras, Angioedema de vula

Tmpanos

Adenopatas

Cuello: Tiroides

Articulaciones

ACR

Abdomen

R. PAMIESR. PAMIES


HH ClnicaClnica



Se sospecha una etiologa?Se sospecha una etiologa?

SISI NONO

Manejar la Manejar la situacin especficasituacin especfica

ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas


SISI NONO


R. PAMIESR. PAMIES

Sangre:Sangre: Hemograma con recuento y frmula

VSG

Funcin heptica

Orina:Orina: Sistemtico

Sedimento

Pruebas Complementarias BsicasPruebas Complementarias Bsicas

R. PAMIESR. PAMIES


HH ClnicaClnica




SISI NONO


TratamientoTratamiento ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas


SISI NONO


R. PAMIESR. PAMIES

TratamientoTratamiento

LosLos antianti--H1 H1 son los frmacos de eleccin:son los frmacos de eleccin: 1 Generacin:1 Generacin: Muy efectivos pero utilidad limitada por efectos secundarios 2 Generacin:2 Generacin:

CetiricinaCetiricina:: Uno de los mejores en la prevencin de reacciones cutneas DesloratadinaDesloratadina y y LevocetiricinaLevocetiricina:: Menores interacciones medicamentosas (no

metabolizados por Citocromo P-450)

R. PAMIESR. PAMIES

Tomas/daTomas/daDOSISDOSIS Edad mnimaEdad mnimarecomendadarecomendada

2 Generacin2 Generacin

1 Generacin1 Generacin

HidroxicinaHidroxicina 1 1 mgmg//KgKg/d (Mx. 100 /d (Mx. 100 mgmg)) 6 semanas 6 semanas 22--33

DexclorfeniraminaDexclorfeniramina** 2 aos 2 aos 0,150,15--0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 12 . 12 mgmg)) 22--33

CetiricinaCetiricina 0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg)) 11 1 ao 1 ao

LoratadinaLoratadina 11 2 aos 2 aos 0,3 0,3 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg))

DesloratadinaDesloratadina 1 1 1 ao1 ao0,050,05--0,1 0,1 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 5 . 5 mgmg))

EbastinaEbastina 1 1 2 aos 2 aos 0,2 0,2 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 10 . 10 mgmg))

LevocetiricinaLevocetiricina 1 1 6 aos 6 aos 0,050,05--0,1 0,1 mgmg//KgKg/d (/d (MaxMax. 5 . 5 mgmg))

Dosificacin de Dosificacin de AntiAnti--H1 en PediatraH1 en Pediatra

* Unico disponible va parenteral. Dosis: 0,25 mg/Kg/6 h (Mx. 5 mg/dosis)

R. PAMIESR. PAMIES

2 Generacin2 Generacin1 Generacin1 Generacin 3 Generacin3 GeneracinGrupo QumicoGrupo Qumico

PiperidinasPiperidinas

AlquilaminasAlquilaminas DexclorfeniraminaDexclorfeniramina, , TripolidinaTripolidina ArivastinaArivastina

EtanolaminasEtanolaminas DifenhidraminaDifenhidramina, , DoxilaminaDoxilamina, , ClemastinaClemastina

EtilendiaminasEtilendiaminas PirilaminaPirilamina ((MepiraminaMepiramina))

FenotiacinasFenotiacinas MequitacinaMequitacinaAlimemacinaAlimemacina, , PrometacinaPrometacina

Derivados Derivados TerfenadinaTerfenadina TerfenadinaTerfenadina, , EbastinaEbastina

FexofenadinaFexofenadina

PiperacinasPiperacinas CetiricinaCetiricina LevocetiricinaLevocetiricinaCinaricinaCinaricina, , FlunaricinaFlunaricina, , HidroxicinaHidroxicina

Derivados Derivados AzatadinaAzatadina LoratadinaLoratadina DesloratadinaDesloratadinaAzatadinaAzatadina, , CiproheptadinaCiproheptadina,,KetotifenoKetotifeno

Clasificacin de Clasificacin de AntiAnti--H1 ms conocidosH1 ms conocidos

PiperidnPiperidn--BencimidazolesBencimidazoles AstemizolAstemizol MizolastinaMizolastina

R. PAMIESR. PAMIES

ScoreScoreHabonesHabones PruritoPrurito

Clasificacin de Gravedad de la UrticariaClasificacin de Gravedad de la Urticaria

1< 20/d Leve

221-50/d Moderado

3> 50/d Intenso

LeveLeve11--22

ModeradaModerada33--44

IntensaIntensa55--66

PuntuacinPuntuacintotaltotal

EAACI/GA2LEN/EDF guideline: definition, classification and diagnosis of urticaria. Allergy 2006; 61: 316-20

Tamao de los Tamao de los haboneshabones

HabonesHabones color rojocolor rojo--oscuro o violceooscuro o violceo

R. PAMIESR. PAMIES

Corticoides:Corticoides: Indicacin:Indicacin: Urticaria aguda grave y/o angioedema Va oral o parenteral Dosis inicial:Dosis inicial: 1-2 mg/Kg de MetilprednisolonaMetilprednisolona o equivalente Dosis de mantenimiento:Dosis de mantenimiento: Dosis inicial repartida en 3-4 dosis diarias Tiempo:Tiempo: 3 das (BSACI Guidelines for the management of Chronic Urticaria and

Angioedema)

LosLos antianti--H1 H1 son los frmacos de eleccin:son los frmacos de eleccin: 1 Generacin:1 Generacin: Muy efectivos pero utilidad limitada por efectos secundarios 2 Generacin:2 Generacin:

CetiricinaCetiricina:: Uno de los mejores en la prevencin de reacciones cutneas DesloratadinaDesloratadina y y LevocetiricinaLevocetiricina:: Menores interacciones medicamentosas (no

metabolizados por Citocromo P-450)

R. PAMIESR. PAMIESArch Dis Child.2004;89:85-6

R. PAMIESR. PAMIES


HH ClnicaClnica




SISI NONO


TratamientoTratamiento ConsiderarConsiderarP. C. BsicasP. C. Bsicas

RevisinRevisin

ResolucinResolucin

AltaAlta

Persistencia > 6 semanasPersistencia > 6 semanas

Manejar como Manejar como Urticaria/Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicocrnico


SISI NONO


R. PAMIESR. PAMIES

Manejo de la Urticaria/Manejo de la Urticaria/AngioedemaAngioedema crnicoscrnicosPresenta el paciente Presenta el paciente angioedemaangioedema exclusivamente?exclusivamente?

SISI

Considerar Considerar condiciones inusualescondiciones inusuales


R. PAMIESR. PAMIES

Angioedema hereditario

Condiciones asociadas a Condiciones asociadas a AngioedemaAngioedema aisladoaislado

R. PAMIESR. PAMIES

C1 C1 InhInhNivelNivel

C1 C1 InhInhFuncionalFuncionalC4C4 C1qC1q FrecuenciaFrecuencia

AEH tipo IAEH tipo I

AEH tipo IIAEH tipo II

AE AdquiridoAE Adquirido

/ / NN

NN

NN

NN

NN

80%80%

20%20%

ExcepcionalExcepcional

R. PAMIESR. PAMIES

Medicamentos: IECAHipersensibilidad IgE mediada:

Picadura de himenpteros Exposicin a latex

Urticarias fsicas: Urticaria a frgore Urticaria por presin

Angioedema inducido por el ejercicio

Condiciones asociadas a Condiciones asociadas a AngioedemaAngioedema aisladoaislado

Angioedema hereditario

R. PAMIESR. PAMIES

Tratamiento del AEHTratamiento del AEHTtoTto profilcticoprofilctico TtoTto de los ataquesde los ataques

A largo plazoA largo plazoIndicado si:Indicado si:

1 ataque/mes 1 ataque/mes Ataques amenazantes Ataques amenazantes

para vidapara vida

A corto plazoA corto plazo

1 Eleccin1 Eleccin 2 Eleccin2 Eleccin

AntifibrinolticosAntifibrinolticosAcAc. . TranexmicoTranexmico2020--40 40 mgmg//KgKg/d /d

22--3 tomas/d 3 tomas/d MaxMax. 3 g/d. 3 g/d

AA

Andrgenos Andrgenos atenuadosatenuadosDanazolDanazol

2,5 2,5 mgmg//KgKg/d /d 22--3 das/semana3 das/semana

BB

Previo a Ciruga Previo a Ciruga

Instrumentacin Instrumentacin de de OrofaringeOrofaringe, , Cabeza y CuelloCabeza y Cuello

Durante Durante Infecciones Infecciones

u otros u otros Factores Factores

PrecipitantesPrecipitantes

-- AA**-- B B 2x dosis*2x dosis*-- C1C1--INHINH1010--20 U/20 U/KgKg****

CC

* * TtoTto administrado durante 1 da previo a la IQ y mantenido 48 h postadministrado durante 1 da previo a la IQ y mantenido 48 h posterioreseriores** ** TtoTto administrado durante 1 h previo a la IQ y a demanda posteriormeadministrado durante 1 h previo a la IQ y a demanda posteriormentente

Severos***Severos*** Leves****Leves****

*** Edema *** Edema faringofaringo--larngeo, de cara, cuello o labios, severo abdominal o de extremlarngeo, de cara, cuello o labios, severo abdominal o de extremidades y troncoidades y tronco**** Edema leve de abdomen o extremidades**** Edema leve de abdomen o extremidades

CCRepetir siRepetir sinecesarionecesario

-- AA-- B B 2x dosis2x dosis

A A yy BB2x dosis2x dosis

Hasta quedarHasta quedarasintomticoasintomtico

durantedurante48 h48 h

R. PAMIESR. PAMIES

R. PAMIESR. PAMIES

Suero:Suero: Elevacin de Reactantes de Fase Aguda (VSG y PCR) Complemento: Peor pronstico. Sugiere Enfermedad sistmica Inmunocomplejos Serologa Hepatitis B y C Paraproteinemia

Orina:Orina: Sistemtico Sedimento Aclaramiento de Cr

RxRx toraxtorax BiopsiaBiopsia de lesin < 12 horas:

Venulitis necrotizante fibrinoide postcapilar Inflamacin de dermis superior Infiltrado de Neutrfilos en el interior y alrededor de paredes

vasculares Leucocitoclastia y Extravasacin de eritrocitos en dermis

Diagnstico de UrticariaDiagnstico de Urticaria--VasculitisVasculitis

R. PAMIESR. PAMIES

R. PAMIESR. PAMIES


SISI NONO



Persisten las lesiones > 24 h?Persisten las lesiones > 24 h?

SISINONO

ConsiderarConsiderarUrticariaUrticaria--VasculitisVasculitis

ConfirmadaConfirmada

Manejo Manejo especficoespecfico

DescartadaDescartada

ConsiderarConsiderarUrtUrt. retardada . retardada

de presinde presin

HH Clnica y Clnica y ExplExpl. Fsica. Fsica

Diagnstico Diagnstico de sospechade sospecha

Confirmacin y Confirmacin y ttotto especficoespecfico

No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospecha

Considerar Considerar P.CP.C. Bsicas. Bsicas


Considerar Considerar P.CP.C. Ampliadas. Ampliadas

R. PAMIESR. PAMIES

Perfil tiroideo con autoAcBiopsia cutnea:

Infiltrado perivascular predominantemente linfocitario: Mejor respuesta a tto anti-H1

Infiltrado perivascular predominantemente polimorfonuclear: Peor respuesta a tto anti-H1

Deteccin de Ac anti-IgE o anti-receptor de alta afinidad para IgE (Urticaria Autoinmune) Intradermorreaccin con suero autlogo Test de liberacin de histamina por basfilos

incubados con suero autlogo

Pruebas Complementarias AmpliadasPruebas Complementarias Ampliadas

R. PAMIESR. PAMIES

47%53%

Idioptica Causa

93 nios de 6-16 aos con Urticaria crnica

UCUCCausaCausa

UCUCIdiopticaIdioptica PP

ASSTASST 22 (45%)1 (2%) < 0.00001

HRHR 16 (52%)5 (24%) 0.09

R. PAMIESR. PAMIES

R. PAMIESR. PAMIES


SISI NONO



Persisten las lesiones > 24 h?Persisten las lesiones > 24 h?

SISINONO

ConsiderarConsiderarUrticariaUrticaria--VasculitisVasculitis

ConfirmadaConfirmada

Manejo Manejo especficoespecfico

DescartadaDescartada

ConsiderarConsiderarUrtUrt. retardada . retardada

de presinde presin

HH Clnica y Clnica y ExplExpl. Fsica. Fsica

Diagnstico Diagnstico de sospechade sospecha

Confirmacin y Confirmacin y ttotto especficoespecfico


Considerar Considerar P.CP.C. Bsicas. Bsicas


Considerar Considerar P.CP.C. Ampliadas. Ampliadas

No Diagnstico de sospechaNo Diagnstico de sospechaManejo de Manejo de UrtUrt..

Crnica Crnica idiopticaidioptica

R. PAMIESR. PAMIES

PronsticoPronstico

R. PAMIESR. PAMIES

Iden

tifica

cin

de

Iden

tifica

cin

de

Fact

ores

Fa

ctor

es D

esen

cade

ntan

tes

Des

enca

dent

ante

s

Educ

acin y

Elim

inac

in

Educ

acin y

Elim

inac

in

de F

acto

res

de F

acto

res Des

enca

dent

ante

sDes

enca

dent

ante

s

AntiAnti--H1 no sedativo a dosis habitualH1 no sedativo a dosis habitual1.1.

Incrementar la dosis Cambiar a otro Incrementar la dosis Cambiar a otro AntiAnti--H1 no sedativoH1 no sedativo2.2.

Aadir:Aadir:-- Un segundo Un segundo AntiAnti--H1 no sedativoH1 no sedativo

-- Un segundo Un segundo AntiAnti--H1 de 1 generacin H1 de 1 generacin para tomar por las nochespara tomar por las noches

3.3.

Considerar aadir Considerar aadir antileucotrienoantileucotrieno4.4.

InmunomoduladoresInmunomoduladores u otrosu otros5.5.

NOTA: Una vez conseguido el control, reducir el tto de manera escalonada

R. PAMIESR. PAMIES

Detalles a tener en cuentaDetalles a tener en cuenta

En pacientes tomando medicamentos asociados a Urticaria y Angioedema(AINEs), se debe considerar un ensayo, de al menos varias semanas sin el tratamiento

Rara vez es necesario llevar a cabo dietas de eliminacin de alimentos o aditivos alimentarios ya que no suelen ser causantes de urticaria crnica en nios

R. PAMIESR. PAMIES

R. PAMIESR. PAMIES

URTICARIAURTICARIA

Derivar a Derivar a AlergologaAlergologa

Valorar:Valorar:-- Urticarias FsicasUrticarias Fsicas

-- Infecciones ocultasInfecciones ocultas-- ParasitosisParasitosis intestinalintestinal

-- Frmacos de ingesta habitualFrmacos de ingesta habitual-- Enfermedad sistmicaEnfermedad sistmica

No No derivarderivar

Si se confirmaSi se confirmauno de uno de

estos diagnsticosestos diagnsticos

No No DerivarDerivar

Si no Si no se confirmase confirma

Derivar aDerivar aAlergologaAlergologa

AgudaAguda CrnicaCrnica

Sin aparentes Sin aparentes factores factores

desencadenantesdesencadenantes

En relacin con:En relacin con:-- FrmacosFrmacos-- AlimentosAlimentos-- Picadura Picadura

de insectosde insectos

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Se ha quejado de la comida?Chorradas! Debe ser alrgico a algn alimento...

A.Nieto

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dr. rafael pamies espinosa unidad de alergología hospital ... · r. pamies diagnóstico...

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