DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 201 O . Vacuna contra la Varicela. Castillo Díaz, ME. y col.

\tcuna contfa la VaricetaMaría Esther Castillo Díaz 1, Virginia Alicia Garaycochea Cannon 2

Definición

La varicela es una enfermedad infecciosa dedistribución mundial y endémica en muchas regiones, conbrotes epidémicos que se producen cada 2-5 años. Es causadapor el virus Varicela Zoster (VVZ), un a-herpes DNA virushumano, perteneciente a la familia Herpes viridae.

Epidemiologia

Es altamente contagiosa, con una tasa de ataque encontactos susceptibles de 61-100%. En climas templadosmuestra una pronunciada estacionalidad con picos deincidencia durante el invierno o primavera (Gráfico 1). Lamayor incidencia se da entre los niños de 1-9, siendo 44%seropositivos a los 5-9 años, y más del 90% antes de los 20 años.En los países tropicales, la enfermedad se adquiere más tarde, laseroprevalencia es de 40% en adolescentes, siendo los adultosmás susceptibles que los niños (promedio de edad 28 años) (1).

Solo 2-5 casos de varicela de cada 1000 requerirán hospitaliza-ción (2).Aunque la mortalidad es baja (1/60 000 casos) puedellegar a 7% en niños inmunocomprometidos con LeucemiaLinfoblasticaAguda.

140

120 .~Consulta.ExternaJNSN=-~Varice.l

2009

60

80 .0.

40

20

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Aga Sep Oet Nov Oie

_2009 348 -200S S91 -2006 533 -2007 577 -2008 515

Gráfico l. Mayordemanda enJ()sl11esesdeenero~íebrer()Yoc::tlJbreadiciembre. Niños de 1- 4 años representaron el 58% de hospitalizados.Fuente: Oficina de Estadística e /nformática./NSN.

En EE.UU. antes de la introducción de la vacuna la

carga de enfermedad era de 4 millones de casos / año, de loscuales 2-3% se complicaban con infección bacterianaagregada, se hospitalizaban 11,000 (67% niños) con 105muertes (50%niños) (3).En LatinoAmérica la incidenciatotal

de casos es alta, y no se díspone de números absolutos,estimándose más de 800,000 casos anuales, siendo 60%correspondiente a niños menores de 5 años (4).

Etiología y Fisiopatología

La varicela es una enfermedad de alta contagiosidad,que corresponde a la primoinfección por el VVZ. Lareactivación de la infección corresponde a la enfermedad deHerpes Zoster. Contagiosidad: La infección se propaga apartir de las secreciones nasofaríngeas desde 1-2 días antes delinicio del exantema, y durante el tiempo que duren las lesionesvesiculares (5-7d). Este período de contagio puede prolongarsevarias semanas en pacientes inmunocomprometidos. El perío-do de incubación es en promedío 14 días (10-21d). El virusingresa por nasofaringe se multiplica en los ganglio s linfáticosregionales, luego de 4-6 días se produce la primera viremia(subclínica), se disemina sistémicamente, y se multiplica en eltejido retículo endotelial. La fase prodrómica caracterizadapor fiebre que usualmente se autolimita corresponde a lasegunda viremia y ocurre a 14 días después de la infección (10-21d), el virus se disemina a la nasofaringe y piel y se da la faseexantemática con el típico exantema maculo-pápulo-vesicularpruriginoso, de distribución céfalo caudal, centrípeta que durade 5-7 días. Las lesiones máculo-papulares en poco tiempopasan a vesículas, se umbilican y terminan en costra, en untiempo de l2-24h. Hay polimorfismo regional, y puede habercompromiso de mucosas conjuntival, orofaríngea o vaginal queconstituye el enantema (1,3,61. La inmunidad celular esimportante, debido a que la diseminación del virus es por la víaintracelular y la inmunidad humoral suplementa esta protec-ción(1,61.

Las complicaciones se dan en los niños menores de 2años, y en pacientes que tengan factores de riesgo, comorbili-dad o inmunosupresión, asociándose a severidad y muerte. Songrupos de riesgo para complicaciones por varicela: Personasmayores de 15años, personas inmunocomprometidas, y reciénnacidos de madres en las que el exantema se inició 5 días antes yhasta 2 días después del parto. Los inmunocomprometidostienen un alto riesgo de hacer enfermedad diseminada (hasta36%)13).

Las principales complicaciones son las infeccionesbacterianas de piel y tejidos blandos causados por Streptoco-ccus pyogenes J3-hemolítico grupo A, o Staphylococcus aereus,frecuente en menores de 4 años (1,3.6)(Figura 1). Otras complica-ciones son: Neumonía (viral o bacteriana), diversas

¡ Médico Pediatra Infectóloga. Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesora Principal del Dpto. de Pediatría de la Facultad deMedicinade la UniversidadPeruanaCayetanoHeredia(UPCH).2 MédicoPediatra.InstitutoNacionalde SaluddelNiño.Profesora

Auxiliar del Dpto. de Pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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manifestaciones del SNC (cerebelitis, encefalitis), Síndromede Reye, artritis, glomerulonefritis y hepatitis. Complicaciónde zoster: neuralgia post herpética (6).En madres con variceladurante las primeras 20 semanas de gestación, puede serteratogénica, causando el síndrome de varicela congénita queocurre en 0.4 a 2% de recién nacidos. Se presenta con cicatricesen piel, anormalidades cerebrales, hipoplasia límbica,coriorretinitis, cataratas, otras alteraciones oculares, y atrofiade extremidades. La incidencia de varicela durante el embara-zo, varía de acuerdo a la edad de la mujer y del tamaño delinóculo. Se presenta varicela neonatal, que puede ser severaen los hijos de madres sin anticuerpos protectores, y que hacenvaricela 5d antes y hasta2d después del parto (3).

Figura l. Varicela complicada: Fasceitis necrotizante. Servicio de Infecto-logíadellNSN.

El diagnóstico es clínico, y las ayudas de laboratorioproceden en casos atípicos, como: el aislamiento del VVZ apartir de lesiones, identificación del virus por PCR (Reacciónen Cadena de Polimerasa) o DFA (Anticuerpo s por fluorescen-cia directa), además el aumento significativo de IgG paravaricela por cualquier método serológico (RIA) (3).

Tipo de vacuna y nivel de protección

El inicio de la investigación para el desarrollo de lavacuna viva atenuada cepa Oka, fue llevado a cabo en 1974 porTakahashi (8),siendo licenciada en EE UU en 1995 paraadministración universal en niños pequeños (3,5,7).La vacunatiene una eficacia del 75-90% frente a cualquier forma deinfección y del 99-100% frente a las formas severas de laenfermedad. La eficacia es de 88% cuando hay un contactodomiciliario con la enfermedad (5).

Efectividad: En EE.UU. luego de la vacunación seobjetivó disminución del 80% de casos de varicela,disminución de hospitalizaciones por complicaciones devaricela (4,2/100 000 a 0,6/100 000 casos en el año 2000); másnotable en el grupo etario de 1-4 años. Estas reducciones selograron con una cobertura vacunal de 74-84% en menores de 3años (5).Otros efectos fueron la disminución de infecciones porEstreptococo grupoA.

Tiempo de protección: la vacuna fue introducidacomo dosis única para niños de 12 meses a 12 años de edad.Los estudios post introducción de la vacuna demostraban quemuchos niños vacunados desarrollaban varicela leve, luego deuna exposición cerrada, y además podían trasmitir el virus, estoevidenciaba que la inmunogenicidad a largo plazo disminuía,surgiendo la recomendación del esquema de dos dosis; siendola primera entre 12-15 meses de edad y la segunda entre 4-6años de edad (9).

La seguridad de la vacuna es alta, con reaccioneslocales generalmente leves a moderadas que se presenta en20% de personas vacunadas (dolor, eritema y lesiones pápulovesiculares). En 15% con reacciones sistémicas: fiebre baja omoderada y exantemas leves entre 5-26 días post vacunación(3,4,6,7)

Indicaciones y contraindicaciones

Se recomienda la vacunación universal de niñospequeños. Las edades rutinariamente recomendadas paravacunación son de 12-15 meses para la primera dosis y 4-6años para la segunda dosis. Indicación post exposición parapersonas sin vacunación, dentro de las 72 horas del contacto.Puede ser administrada concomitantemente con la vacunacontra sarampión, rubéola y paperas (3,4,7).

La vacuna no puede ser administrada a pacientesinmunosuprimidos severos, mujeres embarazadas o en aque-llos que han tenido una reacción anafiláctica confirmada a unadosis previa de vacuna, o a cualquier componente de la vacuna,incluido neomicina, kanamicina o gelatina (4,5).A menos quehaya una necesidad urgente, la vacuna debe ser postergada enindividuos agudamente enfermos hasta su recuperación, a finde evitar confundir la enfermedad aguda con efectos adversosde la vacuna.

Precauciones: Se recomienda evitar los salicilatos por6 semanas luego de la vacunación (3).Las mujeres deben evitarembarazarse por 1-3 meses posteriores a la vacunación (3,4,5,7).Los estudios demuestran que el virus vacunal no es transferidoal lactante a través de la leche materna, por lo cual las mad\esque amamantan pueden ser vacunadas, si está indicado (1).Losestudios de seguimiento a mujeres embarazadas que fueroninadvertidamente vacunas, no han identificado riesgosespecífico para el feto (seguimiento en EE UU de mujeresvacunadas con cepa Oka/Merk).

Efectos colaterales y adversos

Se ha descrito en algunas de las vacunas un exantemalocalizado en el sitio de la inyección, posiblemente relacionadoa excipiente de gelatina, presente en algunas de ella (7).Menosdel 4% presentan hasta 10 erupciones, y 2.5% tienen síntomasgenerales leves.

Vacuna tetra vírica (SRPV): En 2008 se presentó alACIP (Comité Consultivo de Vacunas) evidencia de un mayor

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DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra la Varicela. Castillo Díaz, ME. y col.

riesgo de convulsiones febriles en niños de 12-23 meses luegode la administración de la vacuna tetravirica sarampión -rubéola - parotiditis y varicela - SRPV-(ProQuad@). En 2010 laCDC da la siguiente recomendación (10):Que se administre porseparado las vacunas SRP y varicela para la primera dosis(entre 12 a 15 meses). Sin embargo, para la segunda dosis devacuna contra sarampión, rubéola, paperas y varicela a partir de15 meses a 12 años, y para la primera dosis para mayores de 48meses, es preferible la vacuna SRPV a las inyeccionesseparadas, pero siempre con evaluación, teniendo precaución alutilizar la vacuna SRPV si hay una historia familiar deconvulsiones de cualquier causa, o una historia familiar deconvulsiones en un hermano o padre. Estos niños debieran servacunados con las vacunas SRP y varicela en forma separada.

Asociación con otras vacunas

Las vacunas inactivadas pueden administrarse encualquier momento en relación con esta vacuna. En caso de unavacuna que contenga sarampión debe ser administrada almismo tiempo que la vacuna de varicela, o con un intervalominimo de un mes, ya que la vacuna de sarampión puedeocasionar una supresión temporal de la respuesta inmunecelular.

La FDA autorizó en setiembre de 2005 la vacunatetraviral atenuada (SRPV - ProQuad,@, Merk) para uso enpersonas de 12 meses a 12 años. Esta vacuna es idéntica y deiguales títulos en los componentes SRP, al de las otras vacunastriviricas. Sin embargo el titulo del componente de Varicela(Cepa OkalMerk) es mayor que en la vacuna de presentaciónúnica (9772 ufp vs 1350 ufp). Una dosis de vacuna

cuadrivalente condiciona respuesta de anticuerposcomparables con niños que recibieron solo una dosis devaricela, la tasa de seroconversión fue aproximadamente 90%.Un régimen de dos dosis de SRPV, administrados con unintervalo minimo de 3 meses fue más inmunogénico en niñospequeños (10).En mayo de 2006 la FDA autoriza la vacunaHerpes Zoster (Zostavax @, Merk) para uso en personasmayores de 60 años, la misma que contienen la misma cepaOkalMerk pero a titulos mucho mayores (19400 ufp vs 1350ufp en la vacuna de varicela)(11).

Perspectivas futuras

En base a la experiencia de otros paises que hanintroducido la vacunación universal contra la varicela, esevidente el beneficio de su incorporación al CalendarioNacional, desde el punto de vista de los análisis costo-efectividad, con disminución de la morbimortalidad provo-cada por el virus o sus complicaciones.

Conclusiones

La vacuna de varicela es una vacuna eficaz, segura,efectiva que protege principalmente contra las formas clínicascomplicadas, especialmente en poblaciones de riesgo concomorbilidad, y en menores de 4 años. Las coberturas altas devacunación ejercen el efecto de protección de rebaño aindividuos no vacunados. Tiene efecto protector postexposición. Disminuye la incidencia de Herpes Zoster. Losprogramas de inmunización universal en niños sanos y adultossusceptibles son costo efectivo.

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Vacuna y

VARILRIX Virusatenuado Bélgica +2 a 8°C Vacunaa virus virus 12-5m: Ira d.

(SKB) cepa OKA > 2000 ufp atenuado. Liofilizada. y 4-6a: 2da d.Neomicina jeringa precargada. >13a=2ds

Gelatina (-) VíaSC con intervalode 4-8 semanas

VARICELA Virus atenuado Japón +2 a 8°C Vacunaa virus virus 12-5m: Ira d.BIKEN cepa OKA > 1000 ufp atenuado. Liofilizada. y 4-6a: 2da d.

Kanamicina Jeringa precargada. > 13a = 2ds

Gelatina (-) VíaSC con intervaíode 4-8 semanas

PROQUAD Virus atenuados Holanda +2 a 8°C Vacunaa virus virus 12-5m: Ira d.SANOFI de sarampión atenuado. Liofilizada. y 4-6a: 2da d.PASTEUR rubéola. papera. jeringa precargada. > 13a = 2dsMERCK varicela OKA VíaSC con intervalo

9772 upf de 4-8 semanasNeomicina

Gelatina (+)

ZOSTAVAX Cepa atenuada Holanda +2 a 8°C Vacuna a virus virus > 60 años. sinSANOFI OKA > 19400 ufp atenuado. Liofilizada. antecedente dePASTEUR Neomicina jeringa precargada. Zoster: I dosisMERCK Gelatina (+) VíaSC

DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra Virus de Influenza Estacional . Chiarella, P.

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