SINTIENDO EL DOLOR Y APRENDIENDO DE NOCICEPCION…. Dra. Patricia Abella Palacios

AnestesiólogaEspecialista en dolor y cuidados paliativos

HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. BOGOTA COLOMBIA

Todo ser humano que se dedique a trabajar en salud, debe saber que lo mas importante es creer y sentir el sufrimiento del otro…..

“EL DOLOR DE LOS OTROS ES EL MAS FACIL DE SOPORTAR” Cervantes

SIENTIENDO EL DOLOR DE NUESTROS PACIENTES

Es una experiencia sensorial y / o emocional no placentera, asociada a daño tisular real o potencial o descrita en términos de ese daño.

International Associatión for the Study of Pain (IASP)

Definición: Que es el dolor ?

PERO… …El Dolor , a pesar de ser la causa de consulta más frecuente , es el síntoma más pobremente entendido y tratado por los sistemas de salud en el mundo entero.

El dolor.. El dolor crónico es costoso no solo en términos

económicos sino en de sufrimiento e incapacidad. Su manejo le cuesta a Estados Unidos 100 billones

anuales. El dolor es la segunda queja mas frecuente que

lleva a un paciente a consultar en los Estados Unidos después de las infecciones de vías respiratorias altas.

Es la causa mas frecuente de sufrimiento e incapacidad que compromete seriamente la calidad de vida.

Dolor

Actitudes y Creencias

Impacto Psicológico

ConductaDolorosa

Medio ambiente Social

Fisiología del dolor Dolor agudo Dolor crónico Sensibilización periférica y central Como actuar? Donde? Manejos de dolor agudo Previniendo dolor crónico

Sensibilizando..

ALERTA

REACCIÓN

EVOLUCIÓN

DOLOR

COMPONENTES:

1. TIPO DE DOLOR 2. UBICACIÓN DEL DOLOR 3. DURACION 4. INTENSIDAD

FISIOLOGIA DEL DOLOR

CLASIFICACION DEL DOLOR SEGÚN LA FISIOPATOLOGIA: DOLOR NOCICEPTIVO DOLOR NEUROPATICO DOLOR PSICOGENO SEGÚN LA DURACION AGUDO CRONICO SEGÚN LUGAR DE ORIGEN SEGÚN LA CAUSA NEOPLASICO ,POSTOPERATORIO

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

MECANISMO NEUROFISIOLOGICO Nociceptivo

Neuropático

Somático Visceral

PeriféricoCentralSDRC

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR

ASPECTO TEMPORAL Agudo - Crónico

INTENSIDADEVA

DOLOR AGUDO INICIO RECIENTE RELACIONADO CON

NOXA LIMITADO EN EL

TIEMPOTIEMPO CURACIÓN

TISULAR3 MESES6 MESES

FISIOLÓGICO

DOLOR

Dolor agudo ; en que casos Postoperatorios de

cirugía mayor Post traumas: tórax,

fracturas huesos largos

Hospitalizaciones por enfermedades médicas: pancreatitis, cáncer..

DOLOR CRÓNICOPERSISTE EN EL

TIEMPOMAS ALLÁ QUE LA

REPARACIÓN TISULAR

NO FISIOLÓGICOENFERMEDADPSICOLÓGICO

DOLOR

Dolor crónico: en que casos? Comprende desde el dolor que persiste por meses e

incluso años, el que acompaña a una enfermedad como la artritis reumatoidea.

El que se asocia con una lesión que no resolvió en el periodo de tiempo usual como el dolor lumbar crónico.

El dolor de miembro fantasma. El síndrome doloroso regional complejo. El que acompaña al cáncer. Entre el 11 al 27% de los pacientes sometidos a cirugía

torácica, de seno o inguinal desarrollarán dolor crónico.

1.TRANSDUCCIÒN (estimulo nocivo inicia aviso a receptores)

2.TRANSMISIÒN (propagación del estimulo)

3. MODULACIÒN ( modifica o rechaza señales nocivas)

4.PERCEPCIÒN ( respuesta individual)

FISIOLOGIA DE DOLOR

FISIOLOGIA DEL DOLOR

TRANSDUCCION TRANSMISION MODULACION

PERCEPCION

DOLOR: SINTOMA

NOCICEPCIÓN: PROCESO NEURAL DE CODIFICACIÓN Y PROCESAMIENTO DE LA NOXA

INTERACCIÓN MECANISMOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS

FISIOLOGIA DE DOLOR

TRANSDUCCIÓN TRANSMISIÓN MODULACIÓN PERCEPCIÓN

Mecanismos de la Fisiopatología del Dolor

La nocicepcion es un proceso dinámico que involucra:

1. Mecanismos Periféricos2. Mecanismos Centrales3. Interacción de sistemas antinociceptivos

descendentes y nociceptivos ascendentes

Se caracteriza por la plasticidad.

Transducción : nociceptores Transmisión : fibras A delta y C Modulación : cuernos

posteriores ME Percepción : corteza ,límbica,

tálamo.

Nocicepción

Es el proceso mediante el cual el estimulo nocivo es traducido a señales eléctricas, en las terminales nerviosas sensoriales, que luego son transmitidas a la médula espinal.

Transducción

Mecanismos Periféricos Nociceptor

◦ Recogen información periférica SNC◦ Excitan o inhiben las terminales nerviosas

Lesión – inflamación ΔExpresión de moléculas específicas o se

Inducen

Hiperalgesia secundaria

Hiperalgesia primaria

Es la propagación del impulso nervioso a través del sistema nervioso por vías aferentes y neuronas de segundo orden.

Transmisión

Fibras A alfa...............motoras beta..............presión y

tacto gama............tono

muscular

delta ............Nocicepciòn B.......................................autonómi

ca C......................................

Nocicepciòn pol.

Clasificación de las fibras nerviosas

GANGLIO DE LA RAÍZ DORSAL

SURCO POSTEROLATERAL

15% RAÍZ ANTERIOR

LAMINAS DEL ASTA PORTERIOR

SUSTANCIA GRIS

TRANSMISIÓN

FIBRAS Aδ → I Y V

FIBRAS C → I, II Y V

FIBRAS Aβ → III, IV Y V

LAMINAS DE REXED

FOTO MEDULA AZUL

Sensibilización central

VÍAS ASCENDENTES HAZ

ESPINOTALAMICO Espino bulbar Espino

mesencefálico Espino reticular Espino

hipotalámico

TÁLAMO SEGUNDA SINAPSIS NÚCLEO VENTRAL

Y POSTERIOR◦ PORCIÓN MEDIAL

(NVPM) TRIGÉMINO

◦ PORCIÓN LATERAL (NVPL)

◦ 10% NOCICEPTIVAS◦ TIPO RDA

CORTEZA CEREBRAL

ÁREA S1◦ Discriminación

topográfica ◦ respuesta motora

ÍNSULA y S2◦ Calidad sensorial

REGIÓN ANTERIOR DEL CÍNGULO◦ Emocional y◦ Motivacional

Procesamiento del dolor en el cerebro

Formación reticular: afecta la conciencia ( el dolor leve aumenta la concentración, el dolor intenso puede producir perdida de conciencia).

Bulbo raquídeo: estimula el centro respiratorio y cardiovascular.

Tálamo: estación de relevo: distribución de las señales a diversas áreas del cerebro, incluida la corteza cerebral.

Hipotálamo e hipófisis: respuesta endocrina y hormonal.

Sistema límbico: regula el umbral de dolor y emociones Corteza cerebral: percepción del dolor.

Inhibición descendente de dolor a nivel espinal Las endorfinas se liberan a

partir de interneuronas espinales y supra espinales en presencia de dolor.

Se unen a receptores opioides pre y post sinápticos inhiben la liberación de neurotransmisores exitatorios y estabilizan la membrana neuronal.; por lo cual bloquean la transmisión del dolor.

Fisiología

Inhibición descendente

La serotonina y la noradrenalina inhiben la transmisión del dolor en la medula espinal:

Cuando el estimulo de dolor alcanza ciertos núcleos del encéfalo, activa mecanismos inhibidores que modulan el estimulo de dolor en la ME a través de vías descendentes.

Ambos transmisores son eliminados del espacio extracelular por mecanismos de recaptación.

Rta Cortical

DolorMiedoAlteracion Psicodinamica

Rta ReflejaSuprasegmental

Tono Simpatico

Vasoconstricción

Gasto Cardiaco

Rta Refleja Segmental

Cutaneo SomaticaSomato SomaticaViscero Somatica

Cutaneo VisceralSomato VisceralViscero Visceral

} Sufrimiento Trauma Psicologico

Inmovilidad Voluntaria

} Presion Sanguinea

Metabolismo y Vo2} ESTRES

FISICO

Dolor

Espasmo Muscular

Dolor

Espasmo BronquialMotilidad Gastrointestinal

Retención Urinaria}

Contracción MusculosToraxicos y Abdominales

DistensiónNáuseasVómitosConstipación

TRAUMA DE TEJIDO

HipoventilaciónAtelectasiasV/A Shunt }

HipoxemiaInfecciónFiebreNeumonia

Debilidad MuscularFlebitisTromboembolismo

ConvalescenciaProlongada

Prevención de la sensibilización

sensibilizaciónEstimulación nociceptiva persistente

alodinia hiperalgesia

PresiónTacto

movimiento

Estimulo doloroso

PREVINIENDO LA SENSIBILIZACION

LESION MEDIDAS PREVENTIVAS

EFECTO

INICIO DEL DOLOR AINES/OPIOIDES/MEDIDAS LOCALES

DISMINUCION DE LA SENSIBILIZACION PERIFIERICA

TRANSMISION DEL DOLOR

ANESTESICOS LOCALES

DISMINUCON DE LA CONDUCCIÓN DE LA SEÑAL Y LA EXITABILIDAD

MODULACION DEL DOLOR

OPIOIDES/ANTAGONISTAS NMDA/AINES/BLOQUEOS

DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

PERCEPCION DEL DOLOR

MEDIDAS PSICOLOGICAS

DISMINUCION DE LA PRECEPCION DEL DOLOR

Si no hay control de dolor agudo..

DOLOR AGUDO DOLOR CRONICO

Evaluación del dolorEL 5to SIGNO VITAL

La principal barrera en la evaluación del dolor es la discrepancia entre lo que valora el personal que atiende al paciente y lo que valora el propio paciente. La mejor forma de evaluar el dolor es preguntar al paciente. El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las sensaciones referidas por el paciente son la base para tomar decisiones

Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart JA. et al. Pain and its treatment in outpatients with metastatic cancer. N Engl J Med. 1994;330:592-6.        [ Links ]

Crawford F, Thomson C. Interventions for treating plantar heel pain. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD000416. 

Evaluando el dolor

ESCALAS UNIDIMENSIONALES

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES

Evaluando el dolor

Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente, como la edad, su situación cognitiva y el estado emotivo, las experiencias dolorosas previas y su expectación del dolor. Sin embargo, el evaluador debe conocer que también existen otra serie de barreras para una correcta detección, unas son obvias como la incapacidad de comunicación. otras pueden ser no tan notorias como las barreras culturales, religiosas, la propia comprensión del paciente de su sintomatología o la simple deprivación de sueño

Zatzick DF, Dimsdale JE. Cultural variations in response to painful stimuli. Psychosom.Med. 1990;52:544-57.      

Evaluando el dolor

Escala visual análoga Escala numérica: 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10 Escala verbal: sin dolor; dolor leve ; dolor

moderado; dolor intenso; el peor dolor imaginable

Escala de caras: para niños a partir de los 3 años, geriátricos o alteración cognitivas

Escala modificada de Hannallah,Broadman (1987)

Escalas de dolor

Escalas de dolor

Escala visual análoga

Escala verbal numerica (EVN)

Escala de dolor en niños

OBSERVACIÓN CRITERIOS PUNTOS

Frecuencia cardiaca o TA

+10%valor preoperatorio10-20% del preoperatorio>20%delpreoperatorio

0 12

Llorar Sin llantoLlora ,responde a mimosLlora y no responde a los mimos

012

Movimiento NormalInquietoMovimientos incontrolados

012

Agitación Dormido o tranquiloLeveHistérico

012

Evaluación verbal o lenguaje corporal

Dormido o no refiere dolorDolor leveDolor moderado

012

Escala de dolor

Incluyen todas aquellas escalas desarrolladas de manera específica para la evaluación de los distintos aspectos relacionados con el dolor:

McGill Pain Questionnaire (MPQ). Es el instrumento de estas características que goza de mayor difusión Inventario breve del dolor (BPI) Test estandarizado de personalidad y psicopatología (MMPI) Test de Latinen: muy utilizado en las unidades de dolor de nuestro país y que contempla una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del dolor y que al sumarlos nos dan una idea general del estado de dolor del paciente. Tiene la gran ventaja de ser muy fácil y rápido de realizar.

MULTIDIMENSIONALES

Fisiología del dolor Dolor agudo Dolor crónico Sensibilización periférica y central Como actuar? Donde? Manejos de dolor agudo Previniendo dolor crónico

Sensibilizando..

METODOS PARA ALIVIAR EL DOLOR

Opioidessistémicos

Antihistamínicos.Antag serotonina.Glucocorticoides.Inhibidores cox.Antag sustancia P.Anestésicos locales.

Analgesia espinalepidural.

Opioides epidurales,IV antg sustancia P

GABA TENS

y aines

• HIPERALGESIA• ALODINIA• ACTIVIDAD ESPONTANEA

y OTRAS DESCARGAS

HIPERALGESIA PRIMARIA

HIPERALGESIA

SECUNDARIA

Fenómeno “Wind up “

MEDIADORES INFLAMATORIOS:

Prostaglandinas

Bradiquinina

Histamina

Leucotrienos

PAF

Sustancia P

Glutamato

Óxido Nítrico

PRGC

Serotonina

Neurotensina

colescistocinina

PÉPTIDOS OPIODES

PÉPTIDOS OPIODES

KETAMINA

AINES

Opioides y aines acción

central

ANESTÉSICOS

LOCALES

Analgesia sistémica: Vía oral Vía intramuscular Vía intravenosa Analgesia controlada por el paciente

Analgesia regional . Bloqueos de nervio Bloqueos de plexos Bloqueos regionales ( peridural, subdural)

Técnicas analgésicas:

Antiinflamatorios no esteroideos Opioides débiles Opioides potentes Antiespasmódicos Anticonvulsivantes adyuvantes Antidepresivos Antieméticos

Analgesia sistémica

Uso de analgésicos en dolor

Según su intensidad Medicamento

Dolor leve

Dolor moderado

Dolor severo

Aines y/o acetaminofen

Opioide débil: codeína, Hidrocodona, Tramadol

Opioide potente: morfina, Meperidina, Oxicodona, Hidromorfona,Fentanil

DOLOR AGUDO

DOLOR CRONICO

Uso en dolor agudo y oncológico

Dolor agudo severo y oncológico

Dolor crónico no oncológico

Los opioides son los analgésicos usados de primera línea

OMS,APS,2003

Su utilidad a largo plazo en discutida, se debe tener en cuenta:

Los otros ttos han fallado. El dolor es controlado con el

uso de opioides. El paciente acepta el tto

después de recibir la información requerida y discutir los aspectos necesarios

Otro medico al cuidado, debe estar de acuerdo con el uso

McQuayHJ.Opioid use in cronic pain. University of Oxford UK

Analgesia multimodal y balanceada

Combinación de fármacos específicos

Neurofisiología del dolor intervienen

Diferentes receptores

Diferentes sitios

☺Modos de acción diversos

☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua )

☺ Bajas dosis y menos efectos adversos

i

Tecnica analgesica tradicional

PCTE CON DOLOR

LLAMA A ENFERMER

A

AVISA AL DOCTOR

EL DR. FORMULA

ANALGESICO

SE APLICA EL

ANALGESICO

EL ANALGESICO

HACE EFECTO

Una hora ??

Analgesia sistémica Convencional: Por horario i.v. Por horario i.m.

PCA: atient-controlled analgesia o

Analgesia Controlada por el Paciente

QUE ES EL SISTEMA PCA? Es una bomba de infusión programable a

través de un microcomputador. El sistema tiene un cable con un dispositivo

que el paciente oprime para aplicársela. La programación incluye: el medicamento,

la concentración la dosis de carga , la dosis PCA o bolo, la infusión continua, el tiempo de espera y la dosis máxima en 4 horas.

ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

DOLOR POSTOPERATORIO (iv o peridural)

DOLOR EN CANCER DOLOR EN TRABAJO

DE PARTO DOLOR CRÓNICO

( ESPORÁDICO) PROCEDIMIENTOS

( LITOTRIPSIA)

PCA : vías de administración

INTRAVENOSA SUBCUTANEA PERIDURAL ESPINAL

Ventajas de la PCA Efectividad: Individualiza Menor ansiedad: tiempo de aplicación Niveles plasmáticos Dosis totales menores Efectos secundarios menores Menor morbilidad Ausencia de trauma tisular Seguridad

Pca : selección de pacientes 1.Selección de

pacientes: de 6 a 802.Enfermedad

quirúrgica. Cualquier cirugía3.Enfermedad médica pancreatitis, cáncer,

EAOC4.Politraumas.5.UCI

1.PACIENTES CON DISFUNCIÓN PULMONAR SIGNIFICATIVA

2.PACIENTES CON HISTORIA DE APNEA DEL SUEÑO

precauciones

• La programación incluye:

- El medicamento : morfina

- La concentración (0.5 mg/ml)

- La dosis de carga ( 2 - 3 mg)

- La dosis PCA ( 0.5 - 1 mg)

- El tiempo de espera [tiempo mínimo entre una dosis y otra (5 - 10 minutos)]

- La dosis máxima en 4 horas (10 mg)

PCA

Medicamentos en PCA

MEDICAMENTO DOSIS MAXIMA 4 HR

Fentanil 200 mcgr

Meperidina 100-150 mg

Morfina 10-15 mg

Tramadol 100-200 mg

Dipirona 2 – 3 gr

EFECTOS SECUNDARIOS DE LA ADMINISTRACION DE OPIOIDES POR PCA

• DEPRESION RESPIRATORIA

• NAUSEAS Y VOMITO

• PRURITO

• RETENCION URINARIA

Efectos secundariosDepresión respiratoriaEl centro respiratorio es estimulado:

Aumento de la PCO2 del LCR o disminución del Ph, llevando a la activación de los quimioreceptores

Pero los opioides deprimen esta reflejo, dosis- dependiente

Depresión respiratoria La depresión clínicamente

relevante está relacionada con la sobredosis.

Estudios de PCA demuestran que hay un 10 a 30 % de pacientes quirúrgicos que no necesitan ningún analgésico opioide.

La regla general para evitar la depresión respiratoria es administrar una dosis que es individual al paciente.

“La dosis correcta de la morfina es aquella que calma el dolor”

En 4000 pacientes : 9 casos de Depresión respiratoria: interacciones con medicamentos Infusiones continuas de base analgesia manejada por la enfermera o medico Looi-Lyons et al, 1996 3785 pacientes , con 14 eventos críticos: 8 errores de programacion de bomba 3 familiares activando la bomba 3 valoración clínica (Ashburn et al, 1994 Level IV).

Complicaciones mas frecuentes

Escala de sedación 0 Paciente Alerta 1 Ocasionalmente

somnoliento, fácil alerta (respuesta a estímulos verbales)

2. Períodos frecuentes de somnolencia, fácil alerta (respuesta a estímulos táctiles)

3. Permanece somnoliento, difícil alerta (respuesta escasa a estímulos dolorosos)

Analgesia peridural continua Analgesia subdural continua Analgesia de plejos

Manejo con analgesia regional

ANALGESIA EPIDURAL Administración de

medicamentos en el espacio peridural para el alivio del dolor, es uno de los procedimientos más versátiles, eficaces y seguros (por encima de la analgesia intravenosa) en el manejo del dolor agudo perioperatorio40-41

CIRUGIA ORTOPÉDICAIntervención quirúrgica mayor de cadera o rodilla, fracturas pélvicas,

amputacionesGINECO-OBSTÉTRICACesárea, analgesia durante el trabajo de parto, histerectomía abdominal

total, cirugía extensiva por cáncer  UROLÓGICACistectomía, prostatectomíaGENERALGastrectomía, esofagectomía, pancreatoduodenectomia, esplenectomía,

colectomía VASCULARRevascularización, amputación de miembros inferiores, aneurisma de aorta

abdominal TORÁCICATrasplante de pulmón, toracotomías: Resección de parénquima pulmonar o

cirugía de pleura.

 

APLICACIONES FRECUENTES DE LA ANALGESIA EPIDURAL

TIEMPO DE USO DEL CATÉTER ANESTÉSICOS LOCALES OPIOIDES EPIDURALES ADMINISTRACIÓN ( VELOCIDAD) MONITOREO Y TRATAMIENTO DE

EFECTOS ADVERSOS (BLOQUEO MOTOR, HIPO-TA)

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE( PUNCION)

CALIDAD DE LA ANALGESIA

Monitoreo de enfermería

Epidural continua + aines

Epidural continua + aines

Barreras para una buen manejo

Opiofobia: temor al uso por la temida depresión respiratoria y la adicción.

Depresión Respiratoria: dosis altas ; coadministración de otros depresores.

Adicción ; personalidad adictiva, antecedentes Definición de Tolerancia : necesidad de dosis

frecuentes para obtener el mismo alivio Definición de adicción : es el estado generalizado

de ansiedad y síntomas psíquicos y físicos que originan la búsqueda del medicamento

Barreras para un adecuado manejo analgésico

Ignorancia de personal medico y paramedico en la fisiopatologia y farmacologia de los opioides.

Pocas escuelas de medicina tienen catedra en el tema del dolor

Tendencia de buscar la etiología del dolor olvidándose del síntoma ( Thomas y cols 2003, Thomas y Silen 2003; Ranji y cols 2006 )dolor abdominal y uso de opioides.

Barreras:

Paradigmas y pre concepciones mas comunes: Los efectos secundarios son mas mayores a los

beneficios que se pueden obtener; su uso es riesgoso.

Producen adicción El uso crónico produce cambios de la personalidad,

en la capacidad cognitiva y física del individuo. Se asocia a dependencia física y psicológica La prescripción de sustancias controladas conduce

a una supervisión del acto medico por parte de las autoridades

Barreras:

Aliviar el dolor es un derecho del hombre y una obligación ética personal de la salud.

No es ético dejar sufrir a alguien por ignorancia, temor, creencias erróneas o mala teología.

Es ético sedar al paciente cuando el dolor ha sido refractario al tratamiento recomendado.

No es ético instruir a las nuevas generaciones medicas en el tratamiento del dolor solo desde el punto de vista científico, desdeñando las dimensiones culturales, sociales, psicológicas y humanas

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217

Uso de opioides en dolor: aspectos éticos :

Es ético decir al paciente la verdad de su situación No es ético que las autoridades e instituciones

pongan trabas para la consecución, distribución y entrega de las drogas necesarias para aliviar el dolor, sobretodo lo opioides.

No es ético que las casas productoras de medicamentos propicien el uso de los mas costosos.

No es ético abandonar al paciente que sufre dolor porque ya no ofrece ventajas para la medicina científica. Lo ético es aceptar, propiciar y administrar la terapia paliativa

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217

Uso de opioides en dolor: aspectos éticos

No es ético causar mas dolor que el estrictamente necesario con el fin de corroborar dx o resultados investigativos.

No es ético engañar al paciente con la administración de placebos.

No es ético medicalizar el sufrimiento, experiencia humana e individualizada. Es importante diferenciarlo del dolor que si tiene aproximación y control farmacológico.

Dr. Tiberio Álvarez, Oscar Velásquez “La ética en la asistencia al paciente con dolor y sufrimiento” Rev Col Anest 1998:26:217

Uso de opioides en dolor: aspectos éticos

GRACIAS!!!