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Drenaggio Toracico:uno dei segreti meglio custoditi
Drenaggio Toracico:uno dei segreti meglio custoditi
Interesse Chirurgico Comune per il Trauma del Torace
Ebner H, JA EbnerChir.Vascolare e ToracicaOspedale Centrale Bolzano
Ebner H, JA EbnerChir.Vascolare e ToracicaOspedale Centrale Bolzano
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TRAUMA TORACICO
• Incidenza: 12 persone / 1 milione di abitanti• 25% delle mortalità da trauma• 25% concausa di mortalità da trauma
European Course Trauma Care; Thoracic Trauma, 2007
33% ricovero85% senza chirurgia 5-10% toracotomia Fitzgerald M et al. Injury 39: 9-20, 2008
25%
Drenaggio toracicoHeng K et al. J Surg 74:420-3,2004
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SEGRETO Cosa occulta, cognizione che si ha di questa cosa con l`obbligo di non divulgarla o comunicarla ad
altri
Cognizione non accessibile, se non a pochi
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L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`,
MA non si e`usi a divulgarle :
• Niente basato sull`evidenza
• Pochi dati certi
SEGRETO ?
• difficile randomizzare
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Advanced trauma life support training for ambulance crews
Sethi DD, Kwan I, Kelly A-M, Roberts IG, Bunn F. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006,
Issue 3. Art. No.: CD003109. DOI: 10.1002/14651858.CD003109
Last assessed as up-to-date: July 01. 2006
Authors' conclusionsIn the absence of evidence of the effectiveness of advanced life support,
strong argument could be made that it should not be promoted outsidethe context of a properly concealed and otherwise rigorously conducted
randomised controlled trial.
EBM
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L`obbligo di non divulgare la conoscenza sicuramente non c`e`,
MA non si e`usi a divulgarle :
Nel proprio reparto ognuno sa benissimo come e cosa fare
SEGRETO ?
• Niente basato sull`evidenza
• Pochi dati certi
• difficile randomizzare
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DRENAGGIO TORACICO DT
Quando posizionare il DT ?
Ci sono delle Alternative ?
Dove posizionarlo ?
Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Quali Dimensioni ?
Quanti fori ?
Quando si toglie ?Antibioticoprofilassi ?
Va in Aspirazione ?
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Dispnea, Desaturazione
Quando posizionare il DT ?
• drenaggio toracico• intubazione + drenaggio toracico minor mortalità
Trupka 1998, Bardenheuer 1999, Waydhas 2000, Aul 2004
• trasporto in ospedale migliore prognosi
Petri 1995; Feero 1995
Parametri vitali stabili
Un pneumotorace ipertensivo deve essere decompresso sul luogo dell’incidente (grade C recommendation)
Un sospetto pneumotorace va drenato in pazienti intubati.
Pazienti non intubati possono essere trasportati sotto monitoraggio clinico stretto - se non possibile
(es.elicottero): pazienti selezionati saranno drenati (grade C recommendation)
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Autore Anno Drenaggio toracico
pre-ospedaliero
Drenaggio toracico
in Ospedale
Bardenheuer M 1999 13% 53,8%
Aufmkolk M 2003 32% 68%
Bushby N 2005 35% 65%
Alywin C 2008 71% 29%
Quando posizionare il DT ?
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Il posizionamento preclinico di un DT rappresenta l’unico metodo con un effetto positivo sul tasso di sopravvivenza di pazienti traumatizzati con arresto
cardio-circolatorio
Huber-Wagner, Resuscitation 2007Società Tedesca di Chirurgia d’Urgenza
Quando posizionare il DT ?
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NEEDLE DECOMPRESSION
Effective, easy to use, relatively safe method to treat (tension) pneumothorax.
Additional chest tube insertion may be required in a significant number of subjects (Barton, 1995 : 40% )
(grade C recommendation)
Ci sono delle Alternative ?
Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007
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Autore Andrivet P Noppen M
Tipo Successo Successo
Needle aspiration 68,5% 59,3%
Tube Thoracostomy 93% 84,9%
Ci sono delle Alternative ?
Chest 1995 Am J Respir Crit Care Med 2002
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Ci sono delle Alternative ?
MINITORACOTOMIA
Pochi dati su efficienza, complicanze
Cave: PNX recidivoWaydhas C, Notfall und Rettungsmedizin 6:627-39, 2003
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Dove posizionarlo ?
Posizionamento apicale per PNXPosizionamento basale per drenaggio di liquidi
Monaldi 2°-3° spazio ic. Bühlau 4°-6° spazio ic.
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Laws D et al. BTSSCC , thorax.bmj.com 2.10.2009
“ safe triangle”
Dove posizionarlo ?
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Dove posizionarlo ?
Ogni posizionamento può essere efficace – se il drenaggio clinicamente funziona;
non bisogna riposizionare un tubo solo per la sua posizione radiografica. (C)
BTS guidelines, Thorax 2003
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Trocar de Monod ?
Tipo Redax ?
Tipo Argyle ?Con o senza mandrino
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Trupka A Moritz F
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
- Identificazione digitale dello spazio pleurico
- dissezione atraumatica (curved scissors)- senza forza- in direzione postero-superiore- mai usare trocar
ATLS, American College of Surgeons 2004
RACCOMANDAZIONI
Fitzgerald M et al., Injury 39: 9-20, 2008
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Quale Tipo di Drenaggio ? Quale tecnica ?
Non esistono studi comparativi per techniche con e senza trocar
Dati
Comunque le complicanze sono più frequenti nelle casistiche con tecnica trocar
(11% verso 1,6%)
Waydhas C, S Sauerland, Resuscitation 72:11-25, 2007
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Quali dimensioni ?
Autore Anno Dimensione Drenaggio
Barton ED 1995 32-36 Ch
Trupka A 1998 30-36 Ch (emopnx massivo)
Bardenheuer M 1999 28-40 Ch
Waydhas C 2007 28-36 Ch
Grade C recommendation
Fitzgerald M 2008 28 – 32 Ch
Laws D 2009 28-30 Ch minimum
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Quanti fori ?
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Va in Aspirazione ? di quanto ?
Autore Anno Aspirazione
Avaro JP 2006 sempre - ev.autotrasfusione
Waydhas C 2006 10-15 cm H²O
Fitzgerald M 2008 se necessario
Laws D 2009 se nec. 10-20 cm H²O
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Antibioticoterapia ?
Autore Anno Aspirazione
Barton ED 1995 infrequently used
Aylwin C 2008 no antibiotics
Fitzgerald M 2008 conflicting evidence
Laws D 2009 antibiotics recommended
RIDUZIONEEmpiemi 5,5 – 7,1 %
tutte le infezioni 12,1 – 13,4%
Fallon WF J Trauma 33:110-7, 1992
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Quando si toglie ?
Non serve clampare il tubo prima e durante la rimozione!(C) BTS guidelines, Thorax 2003; Waydhas 2006
Autore Anno Criteri per la rimozione
Barton ED 1995 strict criteria
Moritz F 2004
< 200 ml/giorno
24 ore senza perdite aeree
in ispirazione bloccata
Waydhas C 2006 dopo 24-48 ore senza perdite aeree
Laws D 2009 se non più perdite aeree,
con Valsalva o in espirazione
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altri segreti ?
Insuccessi 5,4% - 21%
Complicanze 1% – 25%
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Distinguere fase preclinica e clinica
F. precl: nel sintomatico e nell`intubato
In ospedale: secondo immagini
Esplorazione digitale in preclinica
Evitare trocar o eseguire tecnica adeguata
28 – 32 Ch con più fori in aspirazione contr.
Si toglie se <200ml/die e almeno 24 ore senza perdite aereeAltri segreto ?
Antibioticoprofilassi per varie ragioni
Conclusioni