Drogas que facilitan elDrogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

Dr. Germán R. Albino.Dr. Germán R. Albino.

Cátedra de Clínica Urológica.Cátedra de Clínica Urológica.Mendoza, 25 de noviembre de 2008.

Curso de Farmacología UrológicaCurso de Farmacología Urológica

IntroducciónIntroducción

• La fisiología de la micción comprende un complejo proceso de integración de sistemas neurourológicos que permiten realizar funciones de:

– Almacenamiento.– Vaciado.

Fisiología de la micciónFisiología de la micción• Neurona motora S2-S4 vía nervio pélvico

(Acetilcolina):– Contracción vesical ( Micción).

• Neurona motora D9-L2 vía nervio hipogástrico ( Noradrenalina):– ß Cuerpo vesical: Relajación.– α Cuello vesical y uretra: Contracción ( Continencia)

En síntesisEn síntesis

• Durante el llenado:– La vejiga se relaja ( acomodación o compliance).– El cuello vesical y la uretra se contraen.

• Durante el vaciado:– La vejiga se contrae.– El cuello vesical y la uretra se relajan.

IntroducciónIntroducción

• El tracto urinario inferior presenta múltiples R:

• Efectos:– Estimulación.

– Inhibición.

– Bloqueo.

Trastornos del vaciado vesicalTrastornos del vaciado vesical

• La imposibilidad absoluta o relativa de miccionar tiene su origen en:

– Disminución de la contractilidad de la vejiga.

– Incremento de la resistencia de la unión vesicouretral.

– Ambas.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

• Aumentar la presión intravesical o facilitar la contracción de la vejiga:

– Fármacos parasimpaticomiméticos.– Prostaglandinas.– Antagonistas opiáceos.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

• Fármacos parasimpaticomiméticos:Fármacos parasimpaticomiméticos:

– Actúan sobre R colinérgicos postganglionares.– Imitan acetilcolina*.– Cloruro de betanecol (CB).– Acción in vitro selectiva en vejiga e intestino.– Resistente a la acetil y butilcolinesterasas.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesicalCloruro de betanecol (CB).

– Tratamiento de la retención urinaria postoperatoria o postparto ( en ausencia de obstrucción vesicouretral).

– Dosis de 5-10 mg subcutáneos.– Régimen de descompresión intermitente con medición

constante de residuo postmiccional ( RPM).– Mantenimiento oral con dosis de 25-100 mg 4 veces por

día.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical Cloruro de betanecol (CB).

– Eficacia variable y cuestionada como única variable de tratamiento.

– “Incapaz de facilitar una contracción vesical fisiológica coordinada y sostenida”.

– Pobre evidencia a largo plazo.– Mejores respuestas en vejigas atónicas o desnervadas.– Evitaría la sobredistensión ( fibrosis).– Sin efecto sobre la resistencia uretral.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical Cloruro de betanecol (CB).

– Efectos secundarios:Efectos secundarios: sofoco, náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, cólico, broncoespasmo, cefaleas, salivación, sudoración y trastornos para la acomodación visual.

– Contraindicaciones: Contraindicaciones: Asma bronquial, úlcera péptica, obstrucción intestinal, enteritis, cirugía gastrointestinal reciente, arritmia cardíaca, hipertiroidismo y toda obstrucción infravesical.

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ProstaglandinasProstaglandinas

• Basado en su contribución para mantener el tono y la actividad contráctil de la vejiga.

• PGE 2 y PGF 2a con respuesta in vitro.• Resultados controversiales.• Efectos adversos múltiples.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

• Reducción de la resistencia de la unión Reducción de la resistencia de la unión vesicouretral:vesicouretral:

En los esfínteres lisos: En los esfínteres lisos:

Antagonistas Antagonistas alfa alfa adrenérgicosadrenérgicos

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

• Utilidad del bloqueo adrenérgico para vaciar la vejiga ( Kleeman, 1970).

• Concepto de esfinter interno fisiológico controlado por estimulación simpática ( Krane y cols., 1973).

• Descripción de los alfa adrenérgicos derivados de la fenoxibenzamina (Caine y cols., 1978).

• Ejercen sus efectos fundamentalmente sobre el cuello vesical y el esfínter liso.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

Antagonistas Antagonistas alfa adrenérgicoalfa adrenérgicoss

• Terazosina y doxazosinaTerazosina y doxazosina (primera generación) :

– Antagonista selectivo de los alfa adrenoceptores.– Dosis de 1, 2, 5, 10 mg/día.– Requiere titulación ( efecto de 1° dosis).– Efectos adversos: hipotensión ortostática, vértigos,

somnolencia, congestión nasal o cefaleas ( 4-13%).

Antagonistas alfa adrenérgicos

• Tamsulosina:– Dosis de 0,4-0,8 mg/día– Más específico ( alfa 1 a).– Disminuye los riesgos de efectos

cardiovasculares. – Evidencia sobre eficacia en la mejoría de los

síntomas y flujo máximo.

Antagonistas alfa adrenérgicos

• Indicados en vejigas autónomas:– Mielodisplasia.– Lesión medular sacra o infrasacral.– Postoperatorios de cirugías radicales pelvianas.

Capaces de aumentar la compliance vesical,

evitando la fibrosis y facilitando la micción

al disminuir la resistencia uretral.

Antagonistas alfa adrenérgicos

• También puede atenuar la contractilidad vesical en pacientes con vejigas no inhibidas.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

• Reducción de la resistencia de la unión Reducción de la resistencia de la unión vesicouretral:vesicouretral:

Sobre el esfínter estriado:

– Benzodiacepinas.Benzodiacepinas.– Baclofen.Baclofen.– DantroleneDantrolene

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

BaclofenBaclofen• Deprime la excitación mono y polisináptica de

neuronas motoras de la médula espinal, activando RR del GABA.

• Incrementa al conductancia al K+ e inhibe entrada al Ca++.

• Reduce la espasticidad esquelética.

• Dosificación cuidadosa.

Drogas que facilitan el vaciado vesicalvaciado vesical

BaclofenBaclofen• Dosificación: Inicialmente 5 mg c/12hs. Se

incrementa cada 3 días hasta administrar 5 mg c/6hs.

• Efectos secundarios: somnolencia, insomnio, erupciones, prurito, vértigo y debilidad. Puede dificultar la marcha.

• Interrupción súbita: alucinaciones, ansiedad y taquicardia.

Drogas que facilitan el vaciamiento vesicalvaciamiento vesical

DantroleneDantrolene

• Ejerce su efecto mediante una acción periférica directa sobre el músculo esquelético.

• Inhibe canales calcio y por lo tanto, la combinación excitación-contracción y disminuye la fuerza mecánica de la contracción.

• Efectos beneficiosos para la espasticidad crónica asociada a trastornos del SNC.

Drogas que facilitan el vaciamiento vesicalvaciamiento vesical

DantroleneDantrolene

• Indicado fundamentalmente en disinergias detrusor-esfinterianas.

• Efectos secundarios:Efectos secundarios: debilidad muscular, euforia, vértigo, diarrea y hepatotoxicidad.

Muchas gracias