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LA PROTECTION SOCIALE LE DROIT LA FORMATION

Ce fascicule comprend :

La srie 04

Le devoir 6 est associ cette srie et envoyer la correction (se reporter au calendrier denvoi des devoirs dans le guide de la formation).

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PLAN DE LA SRIE

TITRE I. LA PROTECTION SOCIALE........................................................................................ 5 CHAPITRE 1. INTRODUCTION ..................................................................................................... 5

Section 1. Notion...................................................................................................................... 5 Section 2. Historique................................................................................................................ 5

CHAPITRE 2. LES RGIMES LGAUX........................................................................................ 7 Section 1. Le rgime gnral................................................................................................... 7 Section 2. Les rgimes spciaux ........................................................................................... 27 Section 3. Le contentieux de la Scurit sociale .................................................................. 29

CHAPITRE 3. LES RGIMES COMPLMENTAIRES .............................................................. 31 Section 1. La prvoyance complmentaire........................................................................... 31 Section 2. Les rgimes complmentaires de retraite............................................................ 32 Section 3. La retraite supplmentaire ................................................................................... 32

CHAPITRE 4. LAIDE SOCIALE .................................................................................................. 33 Section 1. Notion.................................................................................................................... 33 Section 2. Procdure dadmission laide sociale et conditions ........................................ 33 Section 3. Lorganisation contentieuse................................................................................. 34 Section 4. Les prestations de laide sociale .......................................................................... 34

CHAPITRE 5. LINDEMNISATION DU CHMAGE ................................................................ 35 Section 1. Lindemnisation du chmage total ...................................................................... 36 Section 2. Le chmage partiel ............................................................................................... 42

TITRE II. LE DROIT LA FORMATION.................................................................................. 45 CHAPITRE 1. LES MOYENS POUR ACCDER A LA FORMATION

PROFESSIONNELLE............................................................................................. 45 Section 1. Les diffrents acteurs de la formation professionnelle ...................................... 45 Section 2. Les diffrents parcours de formation professionnelle....................................... 46

CHAPITRE 2. LE FINANCEMENT DE LA FORMATION............................................................ 52 Section 1. La participation au financement de la formation professionnelle : les

obligations lgales des employeurs ..................................................................... 52 Section 2. Les dpenses imputables sur la participation ..................................................... 53 Section 3. Le contrle des dpenses de formation ............................................................... 53

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TITRE I. LA PROTECTION SOCIALE

CHAPITRE 1. INTRODUCTION

Section 1. Notion

Toute personne est confronte, au cours de son existence, diffrents vnements, qualifis de risques sociaux , susceptibles de supprimer ou de diminuer ses revenus.

Ainsi on peut distinguer : les risques physiques dorigine professionnelle (accident du travail, maladie professionnelle) et

dorigine non professionnelle (maladie, invalidit, vieillesse, dcs) entranant la perte du revenu professionnel, et/ou des dpenses mdicales, paramdicales...

les risques conomiques, savoir le chmage partiel ou total, entranant une rduction ou une perte du revenu professionnel ;

les charges familiales.

Les systmes de Scurit sociale mis en place petit petit dans lensemble des pays industrialiss ont pour but de garantir la scurit conomique de lindividu.

Section 2. Historique

La protection de lindividu face aux risques sociaux grce la mise en place dune Scurit sociale , entendue comme une redistribution (prlvements prestations) destine garantir la scurit conomique des individus, est le fruit dune lente volution au cours du temps.

Dans les socits prindustrielles, la protection de lindividu est assure par le mcanisme dune assistance, dune solidarit assure par la famille, les corporations et le compagnonnage... Elle est aussi assure par lglise, le pouvoir royal, ces deux dernires formes dassistance tant tournes vers les indigents.

Avec la Rvolution de 1789, dans la mouvance des ides rvolutionnaires, un droit dassistance est reconnu chacun. Mais avec lessor du libralisme et de la classe bourgeoise, se dgage lide selon laquelle lindividu na de droits que ceux quil acquiert (tat gendarme). Le principe nest pas encore pos que les salaris aient droit des garanties dans le cadre de leur contrat de travail. De ce fait, la classe ouvrire, classe mergente de lre industrielle, vit dans une inscurit conomique dramatique. cette poque mergent, rsurgence de la solidarit du compagnonnage, les socits de secours mutuel . Existe aussi l ultimum subsidium destination des indigents et des enfants abandonns ; mais dans une socit o lindigent est assimil un paresseux, un alcoolique, voire un criminel, le systme mis en place vise moins protger le dmuni lui-mme que la socit, et la distinction nest pas toujours vidente entre un orphelinat et une maison de correction, un hospice et la prison !

Petit petit cependant se dveloppe, dans les pays industrialiss, une lgislation visant amliorer la condition ouvrire et salariale face aux risques sociaux.


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Ainsi en France a t mise en place, petit petit, une lgislation sociale : la loi du 9 avril 1898 pose le principe dune responsabilit automatique de lemployeur en cas

daccident du travail ; cette responsabilit est fonde sur le risque et non sur la faute ; la loi du 30 avril 1930 pose le principe des assurances sociales au bnfice exclusif des salaris de

lindustrie et du commerce dont le salaire est infrieur un certain montant ; les risques couverts sont la maladie, la maternit, linvalidit, la vieillesse et le dcs ;

concernant les prestations familiales, au lendemain de la guerre de 1914-1918, un sursalaire familial est vers spontanment par certains employeurs et des caisses de compensation sont mises en place pour rpartir les charges lies cet effort ; une loi du 11 mars 1932 rend obligatoire le versement dallocations familiales et laffiliation des employeurs aux caisses de compensation ; enfin, un Code de la famille, labor la veille de la Seconde guerre mondiale, reconnat le droit aux allocations familiales toute la population active et non aux seuls salaris ;

aprs la guerre de 1939, la Libration, lordonnance du 4 octobre 1945 jette les bases du rgime gnral de la Scurit sociale ayant vocation grer les assurances sociales, la rparation des accidents du travail et les prestations familiales ; paralllement subsistent les rgimes spciaux propres certaines catgories de salaris (fonctionnaires, mines, SNCF, EDF-GDF, marine...) ; enfin, ds 1947, sont mis en place des rgimes complmentaires visant complter les prestations de la Scurit sociale ;

sous la Ve Rpublique a t assure la gnralisation de la Scurit sociale avec lextension du bnfice de certaines prestations et notamment : W le bnfice des prestations familiales est tendu lensemble de la population, sans condition

dactivit depuis le 1er janvier 1978 ; W le bnfice des prestations en nature de lassurance maladie et maternit a t tendu diverses

catgories dpourvues de protection sociale (jeunes gens librs du service militaire, femmes divorces...), aux enfants charge, au conjoint et au concubin (loi du 2 janvier 1978), puis toute personne (une seule par assur social) qui vit avec et la charge effective totale et permanente de lassur(e) depuis au moins 12 mois conscutifs (loi du 27 janvier 1993) ;

W la mise en place de lassurance personnelle (loi du 2 janvier 1978) ; W la mise en place de la Couverture maladie universelle (CMU) depuis le 1er janvier 2000 ; W de nos jours, la gnralisation de lassurance maladie permet de couvrir plus de 99 % de la

population (contre 50 % en 1946).

Concernant le risque du chmage, lindemnisation nest pas assure dans le cadre de notre systme de Scurit sociale ; initialement, ds 1947, une indemnisation a t assure par laide publique lemploi sous la forme dune allocation verse sans condition de ressources, toute personne sans emploi ; le 31 dcembre 1958, le rgime dassurance chmage (ASSEDIC - UNEDIC) a t mis en place par une convention collective passe entre le CNPF (devenu MEDEF) et les organisations syndicales de salaris.

La loi Douste-Blazy de 2004 prvoit la mise en place dune nouvelle gouvernance maintenant ltatisation dune couverture de base minimale, et autorisant lentre dassurances prives concernant la couverture complmentaire ; ainsi on distinguerait : lUNCAM (Union nationale des caisses dassurance maladie) qui regrouperait la CNAM (Caisse

nationale dassurance maladie des salaris), la MSA (Mutualit sociale agricole) et la CANAM (Caisse maladie des artisans, commerants, industriels et professions librales) ;

lUNOCAM (Union des organismes de protection sociale complmentaire en sant), cest--dire mutuelles, assurances prives, qui assure une gestion prive.

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CHAPITRE 2. LES RGIMES LGAUX

Section 1. Le rgime gnral

I. Organisation administrative et financire

A. Lorganisation administrative

Le rgime gnral tait, lorigine, organis autour des Caisses primaires et rgionales de Scurit sociale dune part et des Caisses dallocations familiales, coiffes par une Caisse nationale de Scurit sociale dautre part.

Une ordonnance du 21 aot 1967 a mis en place une nouvelle organisation reposant sur la distinction de trois branches : lassurance maladie et autres risques lis la sant, lassurance vieillesse et les prestations familiales.

1. Lassurance maladie (branche sant )

Elle est gre par : les Caisses primaires dassurance maladie (CPAM) ; il en existe en principe une par

dpartement ; elles ont pour mission dassurer limmatriculation des assurs de leur circonscription, de verser les prestations (maladie, maternit, invalidit, dcs, accidents du travail et maladies professionnelles) ;

les Caisses rgionales dassurance maladie (CRAM) qui sont charges, notamment, dassurer des tches dintrt commun aux CPAM de la circonscription, dtablir la tarification des cotisations en matire daccidents du travail, dassurer laction sanitaire et sociale ;

la Caisse nationale de lassurance maladie (CNAM) qui, notamment, assure le financement des prestations verses par les CPAM, coordonne la politique de prvention des risques professionnels, exerce une action sanitaire et sociale en coordonnant les actions des CRAM et des CPAM, dirige le contrle mdical.

2. Lassurance vieillesse (branche vieillesse )

Elle est compose dun seul organisme, savoir la Caisse nationale dassurance vieillesse des travailleurs salaris (CNAVTS) qui centralise les cotisations et verse les prestations de veuvage et de vieillesse.

3. Les prestations familiales (branche famille )

Elles sont gres par : les Caisses dallocations familiales (CAF) une par dpartement en principe qui ont pour

mission dimmatriculer ceux qui ont droit aux prestations familiales mais qui ne sont pas des salaris (travailleurs non salaris, non agricoles et inactifs) ; elles ont aussi pour rle de verser les prestations familiales aux bnficiaires ;

la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) qui assure le financement des prestations verses par les caisses locales dont elle contrle par ailleurs la gestion et qui coordonne laction sociale.

4. Autres organismes

De plus, ont t mises en place : les Unions de recouvrement des cotisations de la Scurit sociale et des allocations

familiales (URSSAF) qui sont charges de recouvrer les cotisations (plan dpartemental) ;


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une Agence centrale des organismes de Scurit sociale (ACOSS) charge dassurer la trsorerie des caisses nationales (fonds recouvrs par les URSSAF) et de coordonner et contrler lactivit des URSSAF (plan national) ;

l Union des caisses nationales de Scurit sociale (UCANSS) charge, entre autres, de soccuper des problmes concernant la gestion du personnel (conditions de travail).

5. Statut

Les trois caisses nationales (CNAMTS - CNAVTS - CNAF) et lACOSS sont des tablissements publics caractre administratif, les autres institutions sont des organismes de droit priv chargs de la gestion dun service public.

6. Administration

Ladministration des caisses est assure par un conseil dadministration au niveau de chaque caisse. Chaque conseil dadministration est compos dadministrateurs nouveau lus, depuis une ordonnance du 24 avril 1996 pour 5 ans, directement par les assurs sociaux et leurs employeurs ; ils comportent galement des reprsentants dautres institutions (mutualits, associations familiales) et des personnalits qualifies. Lordonnance de 1996 assortit les fonctions dune limite dge de 65 ans la date de llection.

En ce qui concerne les administrateurs salaris, le temps ncessaire lexercice de leur mandat ne peut pas leur tre refus par leur employeur et il doit tre rmunr comme temps de travail ; ils sont, de plus, protgs contre le licenciement (mmes rgles de protection que pour les dlgus syndicaux, du personnel).

Chaque conseil dadministration tablit les statuts de la caisse et son rglement intrieur (soumis lapprobation du ministre de tutelle) ; il vote les budgets de la gestion administrative et de laction sanitaire et sociale, prpars par le directeur de la caisse ; il contrle la bonne marche des services.

Les membres du personnel bnficient dune convention collective et sont lis leur organisme par un contrat de travail y compris les directeurs (sauf ceux des caisses nationales et de lACOSS, qui sont nomms par dcret).

Le directeur de la caisse gre cette dernire sous le contrle du conseil dadministration ; le personnel de la caisse est sous sa seule autorit (recrutement, avancement, licenciement) ; il tablit le projet de budget (vot par le conseil dadministration) et labore un rapport annuel de gestion.

7. Intervention de ltat

La gestion de la Scurit sociale est assure par des organismes juridiquement autonomes, grs par des conseils dadministration composs essentiellement des reprsentants des salaris et des employeurs ; cependant, la gestion de la Scurit sociale relve, en dernier ressort, de la puissance publique, de ltat, cet tat de fait ayant dailleurs t renforc par la rforme de 1996.

Ainsi, le Parlement doit dsormais voter la loi de financement de la Scurit sociale qui a pour objet la fixation, par branche, des objectifs de dpenses, la prvision des ressources.

De plus, lordonnance de 1996 a mis en place un conseil de surveillance, compos notamment de reprsentants du Parlement, au sein de chaque organisme national (CNAMTS, CNAVTS, CNAF, ACOSS).

8. Prrogatives de ltat

Ltat exerce de plus une tutelle administrative et financire sur lorganisation et le fonctionnement des organismes de Scurit sociale. Cette tutelle est exerce par le ministre des Affaires sociales, sur le plan national, et par le directeur rgional des Affaires sanitaires et sociales, sur le plan local, plac sous lautorit du prfet de rgion (commissaire de la Rpublique de rgion).

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Elle est aussi assure par le ministre charg du budget, par le TPG, par lInspection gnrale des Affaires sociales et par la Cour des comptes.

Cette tutelle se manifeste par le fait que certains actes sont soumis lapprobation pralable de lautorit de tutelle (statuts, rglement intrieur...) et que dautres actes peuvent tre annuls pour irrgularit en cas dinopportunit financire.

Par ailleurs, ltat a un pouvoir de contrle a posteriori sur la gestion des organismes et donne son approbation quant aux budgets des caisses nationales. De plus, les comptes sont soumis divers contrles (ex. : Cour des comptes).

Enfin, avec lordonnance du 24 avril 1996, on assiste une contractualisation des rapports entre ltat et les organismes de Scurit sociale et on distingue : les conventions dobjectifs et de gestion, conclues pour une priode minimale de 3 ans et qui

dterminent des objectifs pluriannuels de gestion, les moyens de fonctionnement (gestion du risque, amlioration de la qualit du service rendu, laction sociale...) ; ces conventions dobjectifs et de gestion doivent sinscrire dans le cadre des objectifs fixs par la loi de financement de la Scurit sociale ;

les contrats pluriannuels de gestion passs entre les caisses nationales et les organismes locaux et rgionaux pour la mise en uvre locale des objectifs fixs par les conventions dobjectifs et de gestion.

B. Lorganisation financire

1. La crise du financement

La Scurit sociale est une forme dassurance obligatoire dont le mode de financement traditionnel, sous forme de cotisations sociales, est la charge des employeurs et des salaris.

Depuis la rcession conomique des annes 1970, laugmentation des dpenses de protection sociale apparat comme de plus en plus difficilement compatible avec les difficults lies la rcession conomique. En effet, le financement de la protection sociale, bas sur le systme de la cotisation, constitue en dfinitive une charge pour lentreprise considre, dans le contexte de concurrence internationale renforce que nous connaissons lheure actuelle, comme entravant sa comptitivit-prix. Cette perspective a mme conduit une certaine remise en question de ltat providence et on remet parfois en question la lgitimit mme du systme collectif de protection sociale qui briserait le rseau traditionnel de la solidarit familiale, de voisinage, qui dvelopperait chez les individus une mentalit dassists, encouragerait loisivet, dcouragerait lesprit dentreprise et dpargne...

Le dsquilibre financier des comptes sociaux est d : dune part laccroissement des dpenses en raison :

W de la gnralisation du systme de Scurit sociale lensemble de la population ; W du vieillissement de la population ; W des mesures favorisant labaissement de lge de la retraite ; W de la consommation mdicale croissante ; W du cot du progrs scientifique (laser...) ;

dautre part la diminution des recettes lie : W au ralentissement de lactivit conomique ce qui, en accroissant le nombre des demandeurs

demploi, en augmentant le nombre des entreprises en difficult, diminue dautant les recettes (cotisations) ;

W au dsquilibre constant du rapport actifs/inactifs, la proportion de la population active rgressant au cours du temps (allongement des tudes, avancement de lge de la retraite).


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Pour tenter de rquilibrer les comptes sociaux, diffrents moyens sont utiliss : augmentation rgulire des cotisations sociales ; dplafonnement de certaines cotisations (assurance maladie en 1967 et en 1984, prestations

familiales en 1989, accidents du travail en 1990) ; contrle des prestations verses (ex. : baisse du taux de remboursement de certains mdicaments,

des consultations mdicales...) ; fiscalisation des recettes avec la mise en place de la CSG depuis la loi de finances pour 1991 dont

lassiette est extrmement large (revenus dactivit, de remplacement, du patrimoine, de placement) ;

institution de la CRDS compter du 1er fvrier 1996 jusquau 31 janvier 2014, au taux de 0,5 %, dont lassiette est encore plus large que celle de la CSG car elle sapplique mme aux allocataires non imposables.

Par ailleurs, concernant le problme du financement des retraites, ltat tente de mettre en place, paralllement au systme de rpartition dj en vigueur, un systme de capitalisation.

Dans la rpartition, les cotisations sont aussitt reverses sous forme de prestations aux retraits ; la garantie est fournie par lexistence dune solidarit entre gnrations ; le rendement des rgimes de rpartition dpend du ratio cotisants/retraits, lequel peut voluer favorablement ou non. La dure de cotisation passe de 37 ans 1/2 40 ans, puis 41 ans, puis 42 ans ; le calcul du montant de la retraite sera effectu sur les 25 meilleures annes et non plus les 10 meilleures annes.

Dans la capitalisation, les droits sont couverts par les provisions constitues et chaque assur dispose dun droit juridique sur son capital ; les gains de placement assurent normalement une certaine rentabilit ; les inconvnients de la capitalisation sont quil faut une longue priode dassurance pour que soit capitalise une rserve suffisante et elle est soumise aux alas du rendement des actifs.

2. Le recouvrement des cotisations

Cest lURSSAF (Union de recouvrement des cotisations de la Scurit sociale et des Allocations familiales), laquelle est affili tout employeur, qui se charge de recouvrir toutes les cotisations verses par les employeurs et les salaris.

Les cotisations font lobjet dun prcompte ; le fait gnrateur de la dette de cotisation est, en principe, le versement de la rmunration ; la priodicit de versement des cotisations varie selon la taille de lentreprise.

En cas de non-paiement des cotisations, une procdure de recouvrement forc, aprs mise en demeure pralable, peut tre mise en uvre. La prescription est de 5 ans.

Le dbiteur peut faire lobjet de majoration de retard (10 % en cas de non-acquittement dans le dlai lgal, puis 3 % par trimestre de retard) ; le dbiteur peut invoquer un cas de force majeure.

Le non-paiement des cotisations est assorti de sanctions pnales.

II. Les bnficiaires

A. Assujettissement

Concernant lassujettissement, le principe gnral est que sont affilies obligatoirement aux assurances sociales, les personnes travaillant quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs et quels que soient le montant ou la nature de leur rmunration, la forme, la nature ou la validit de leur contrat (article L. 311-2 du Code de la Scurit sociale).

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Donc, les critres essentiels de lassujettissement sont : une convention (contrat de travail, de collaboration) ; un travail rmunr quelles que soit la priodicit et la forme de la rmunration (salaire au

temps, pourboires) ; un lien de subordination, qui est le critre essentiel ; il est vrifi par lexistence de conditions de

travail imposes (ex : horaires, directives, contrle du travail) ; les juges ont un pouvoir de requalification du contrat.

B. Bnficiaires

Sont aussi bnficiaires : les retraits, les tudiants, les dtenus, les ayants droit de lassur et, pendant 12 mois, les assujettis qui ne remplissent plus les conditions.

De plus, les articles L. 311-3 et suivants du Code de la Scurit sociale assimilent des travailleurs dpendants notamment : les travailleurs domicile ; les VRP ; les courtiers des entreprises dassurance ; les dirigeants de socits (SA, SARL) condition quils ne dtiennent pas la majorit du capital ; employs dhtel, de caf et de restaurant ; ouvreuses ; artistes du spectacle et mannequins ; journalistes, etc.

Les travailleurs non salaris relvent de rgimes spciaux en ce qui concerne les assurances sociales (assurance maladie, assurance maternit, assurance invalidit, assurance vieillesse), il y a prsomption simple de non-salariat ; cependant ils ont vocation bnficier des prestations familiales verses par le rgime gnral.

Par ailleurs, ceux qui cessent dtre couverts par un rgime obligatoire sont, sauf refus de leur part, automatiquement affilis lassurance personnelle ; les autres intresss peuvent aussi y adhrer tout instant. Les cotisations sont calcules en fonction du revenu de ladhrent ; elles peuvent aussi tre forfaitaires (ex. : personnes de moins de 27 ans) ou prises en charge par laide sociale, par les CAF. Cette assurance personnelle ne concerne que les prestations en nature des assurances maladie et maternit du rgime gnral.

C. Couverture maladie universelle

Enfin la loi n 99-641 du 27 juillet 1999 a prvu la mise en place de la Couverture maladie universelle (CMU) compter du 1er janvier 2000.

Le dispositif, mis en place pour les personnes ne pouvant pas bnficier dune protection sociale un autre titre, prvoit : laffiliation automatique au rgime gnral sur simple dclaration et le versement immdiat des

prestations ds laffiliation ; la CMU est gratuite si les revenus du foyer fiscal ne dpassent pas un plafond annuel ; sinon une cotisation de 8 % des revenus doit tre verse par le bnficiaire de la CMU ;

la majoration du plafond en cas dautres personnes au foyer.

Lassujettissement dfinit les conditions permettant de savoir si telle personne peut tre affilie au rgime gnral. Laffiliation est le rattachement dun assur une Caisse primaire dassurance maladie (CPAM).

Les tudiants, les dtenus nont pas vocation bnficier de la CMU. Pour bnficier de la CMU, les personnes sans domicile fixe doivent lire domicile ( lection de domicile) auprs dun CCAS (Centre Commune dAction Sociale) ou auprs dun organisme agr.

Une protection complmentaire de sant la CMU de base bnficie gratuitement aux rsidents depuis plus de trois mois et dont les revenus sont infrieurs un plafond (587,16 par mois pour une personne, au 1er juillet 2007).


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D. Limmatriculation

Limmatriculation est lopration administrative par laquelle sont effectues : limmatriculation des assurs, cest--dire la formalit par laquelle le salari affili est inscrit

une CPAM dans la circonscription o il a sa rsidence habituelle ; cette immatriculation doit tre demande par lemployeur dans les 8 jours suivant lembauche si le travailleur na jamais t immatricul, ou sil tait immatricul au rgime tudiant, ou si le travailleur ne peut pas prsenter de carte dimmatriculation ; cette immatriculation confre au salari la qualit dassur social.

limmatriculation des employeurs dans les 8 jours soit de louverture ou de lacquisition dune entreprise employant des salaris, soit du premier embauchage dun salari ; en cas dtablissements multiples, limmatriculation doit tre demande pour chaque tablissement distinct.

On distingue limmatriculation de laffiliation qui est le rattachement dun salari une CPAM alors que limmatriculation est lopration administrative dinscription de lassur ou de lemployeur.

III. Les prestations

A. Lassurance maladie

Elle permet : dune part, de compenser en partie, par des prestations en espces (indemnits journalires), la

perte de salaire subie par lassur que la maladie ou laccident (non professionnels) empche de travailler ;

dautre part, de verser des prestations en nature, cest--dire le remboursement de tout ou partie des frais mdicaux, paramdicaux, des mdicaments ncessits par sa maladie (ou son accident) ou celle des membres de sa famille (ayants droit).

1. Les prestations en espces (indemnits journalires de maladie)

a. Conditions

Si la dure dindemnisation est infrieure ou gale 6 mois W emploi salari ou assimil pendant au moins 200 heures au cours des 3 mois prcdents.

Si la dure dindemnisation est suprieure 6 mois W immatriculation depuis au moins 12 mois la date darrt de travail ; et W emploi salari ou assimil pendant au moins 800 heures au cours des 12 mois prcdents.

b. Montant de lindemnit journalire

Il est gal 50 % du salaire journalier de base plafonn sans pouvoir dpasser 1/720 du plafond de la Scurit sociale calcul sur 12 mois.

Il est port aux 2/3 du salaire partir du 31e jour darrt de travail, pour les assurs ayant au moins trois enfants charge, sans pouvoir dpasser 1/540 du plafond de la Scurit sociale calcul sur 12 mois.

c. Dure

Lindemnit journalire est verse aprs un dlai de carence de 3 jours ; ce dlai de carence est destin lutter contre labsentisme injustifi. La dure du versement est de : 3 ans pour les affections de longue dure (cancer, tuberculose) ; 360 jours au cours de 3 annes conscutives, pour les autres maladies.

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d. Maintien du salaire par lemployeur : le complment patronal

Dans de nombreux cas, lemployeur maintient tout ou partie du salaire de lassur en application de la loi sur la mensualisation (sous condition de 3 ans danciennet et aprs un dlai de carence de 10 jours), ou dun contrat individuel de travail, ou dune convention collective, ou dun usage. Dans ce cas, des indemnits complmentaires sajoutent aux indemnits verses par la Scurit sociale. Lemployeur peut alors percevoir les indemnits journalires la place de lassur malade et il y a donc subrogation. Il peut aussi faire effectuer une contre-visite mdicale (voir infra).

2. Les prestations en nature

a. Conditions dobtention et dure des droits

Les droits sont ouverts pendant 1 an si : W soit les cotisations verses pendant 1 mois sont au moins gales celles dues sur 60 SMIC ou

aprs avoir effectu 60 heures de travail pendant 1 mois ; W soit les cotisations verses pendant 3 mois sont au moins gales celles dues sur 120 SMIC

ou aprs avoir effectu 120 heures de travail pendant 3 mois. Les droits sont ouverts pendant 2 ans si :

W les cotisations verses pendant 1 an sont au moins gales celles dues sur 2 030 SMIC ou aprs avoir effectu 1 200 heures de travail au cours de lanne civile.

b. Bnficiaires

Les bnficiaires des prestations en nature sont les assurs eux-mmes et leurs ayants droit, cest--dire : le conjoint non divorc (mme spar de corps) ou le pacs ou le concubin, condition quil ne

soit pas lui-mme assur au rgime gnral ou un autre rgime ; les enfants charge (lgitimes, naturels, adoptifs) jusqu 16 ans en principe, 18 ans pour les

apprentis, 20 ans pour ceux qui poursuivent des tudes ou pour ceux qui sont handicaps et qui ne peuvent exercer dactivit professionnelle ; en cas de divorce ou de sparation lenfant est layant droit de celui des parents qui en a la charge effective et permanente ; en cas de garde conjointe les parents dsignent, par accord commun, duquel lenfant sera layant droit ; dfaut daccord cest le TASS (Tribunal des Affaires de Scurit sociale) qui est comptent.

les ascendants, les descendants, les collatraux (frre, sur, oncle, tante, neveu), les allis jusquau 3e degr (beaux-parents), vivant sous le mme toit que lassur et se consacrant exclusivement au mnage et lducation dau moins deux enfants de moins de 14 ans la charge de lassur ;

toute personne (une personne par assur social) vivant depuis au moins douze mois avec lassur et qui se trouve sa charge effective et permanente.

c. Le remboursement des frais

Lassur a le libre choix du mdecin, de lhpital, de ltablissement de soins, quil rgle directement et il fait donc lavance des frais qui lui sont ensuite rembourss par la Caisse dassurance maladie.

Dans certains cas (hpitaux, dispensaires...) est mis en place le systme du tiers payant selon lequel lassurance maladie verse directement la part de la dpense prise en charge.

Une partie des frais est laisse la charge de lassur : cest le ticket modrateur destin freiner les dpenses. Il peut tre pris en charge par une mutuelle complmentaire. Lassur peut tre exonr du ticket modrateur pour les affections dites de longue dure (ex : cancer, myopathie), ou sil sagit dun assur bnficiaire dune rente dincapacit ou dune pension dinvalidit


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Lobjectif de matrise des dpenses de sant doit permettre dencadrer plus strictement la progression des dpenses ; notamment un seuil dactivit maximale pour les praticiens (ex. : kinsithrapeutes), encadrement des dpenses de pharmacie.

Les prestations sont verses lassur ou layant droit (conjoint, pacs, concubin, enfant g de 16 ans ou plus).

B. Lassurance maternit

Comme lassurance maladie, elle permet : de faire face aux frais mdicaux (prestations en nature) ; de compenser en partie la perte de salaire due au cong de maternit (prestations en espces).

1. Les conditions

Ce sont les mmes que celles requises dans lassurance maladie.

Pour les prestations en espces, lassur doit justifier de 10 mois dimmatriculation la date prsume de laccouchement. La grossesse doit tre dclare la CPAM ou la CAF au moins 4 mois avant la date prsume de laccouchement.

2. Les prestations en espces

La dure dindemnisation est de 16 semaines ; peut tre augmente dans certains cas (naissance partir du 3e enfant, naissances multiples, tat pathologique).

Le cong dbute en principe 6 semaines avant la date prsume daccouchement. Le cong minimal est de 8 semaines dont 2 semaines avant la date prsume de laccouchement.

Les indemnits journalires postnatales (10 semaines) sont galement dues la mre ou au pre en cas dadoption dun enfant de moins de 15 ans, et au pre en cas de dcs de la mre du fait de laccouchement.

Le montant de lindemnit journalire est gal au gain journalier de base diminu des cotisations salariales de la CSG et de la CRDS.


Les prestations en nature sont verses lassure sociale mais aussi aux ayants droit de lassur (conjointe pacse, concubine, enfant charge, etc.).

Le remboursement des frais mdicaux, pharmaceutiques, dhospitalisation relatifs la grossesse, est effectu 100 % (sans ticket modrateur).

C. Lassurance invalidit

1. Conditions

Peut bnficier de lassurance invalidit lassur social doit : se trouver hors dtat de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire suprieur au tiers

de la rmunration normale de la profession quil exerait (cette incapacit de travail des deux-tiers doit prsenter un caractre dfinitif et, dfaut de stabilisation de ltat de lintress, ce sont les prestations de lassurance maladie qui sont dues et non celles de lassurance invalidit) ;

avoir moins de 60 ans ;

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tre immatricul la scurit sociale depuis au moins 12 mois et justifier dun montant de cotisations cest--dire que les conditions doctroi des prestations de lassurance invalidit sont identiques celles requises pour lattribution des indemnits journalires de maladie au-del de 6 mois (voir supra).

Il est noter que, si lincapacit permanente est due un accident du travail ou une maladie professionnelle, elle est rgie par la lgislation sur les risques professionnels (voir infra).

2. Les prestations en espces

Lassurance invalidit a pour objet de verser lassur invalide, une pension en compensation de la perte de salaire qui rsulte de la rduction de sa capacit de travail.

La pension dinvalidit est supprime si ltat de sant de lassur sest stabilis et quil a recouvr une capacit suprieure 50 %, de faon permanente.

On distingue trois situations : les invalides qui, malgr leur incapacit des 2/3, sont encore capables davoir une activit

rmunre, ont droit une pension fixe 30 % du montant de leur salaire antrieur ; les invalides qui sont incapables dexercer une quelconque activit professionnelle ont droit une

pension de 50 % du montant de leur salaire antrieur ; les invalides qui sont incapables dexercer une activit professionnelle et qui ont, de plus, besoin de

lassistance dune tierce personne ont droit une pension de 50 % du montant de leur salaire antrieur et une majoration de 40 %.


Linvalide bnficie de prestations en nature, au titre de lassurance maladie, pour lui sans ticket modrateur et pour ses ayants droit. Il conserve aussi ses droits lassurance maternit et toutes les prestations familiales.

4. Cumuls possibles

La pension dinvalidit peut tre cumule avec un emploi si cet emploi ne procure pas des ressources suprieures la moyenne des salaires des quatre derniers trimestres prcdant larrt de travail (sinon la pension dinvalidit est soit rduite, soit suspendue).

La pension dinvalidit peut tre cumule avec lallocation de chmage pour les invalides inscrits comme demandeurs demploi ; le montant de lARE (allocation daide au retour lemploi) est gal la diffrence entre le montant de lallocation et celui de la pension.

En revanche, lge de 60 ans, la pension dinvalidit est remplace par le versement dune pension de vieillesse ; cependant les invalides exerant une activit peuvent demander que leurs droits la retraite soient liquids ultrieurement.

D. Lassurance dcs

Cette assurance est destine verser aux proches du dcd, un capital permettant de faire face aux premires dpenses suite au dcs.

Les bnficiaires du capital-dcs sont les personnes qui taient, au jour du dcs, la charge effective totale et permanente de lassur, par ordre de prfrence, soit en principe : au conjoint survivant ou au pacs, aux enfants, aux ascendants.

Le droit est ouvert si lassur, la date de son dcs : exerait une activit salarie, soit percevait lARE, soit touchait une pension dinvalidit ou une rente dincapacit.


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Le montant du capital-dcs est gal 90 fois le gain journalier de lassur social dcd sans pouvoir tre suprieur au triple du plafond mensuel de cotisations, ni tre infrieur 1 % du plafond annuel.

E. Lassurance veuvage

Cette assurance donne droit une allocation de veuvage au conjoint survivant g de moins de 52 ans..

Cette assurance est supprime depuis le 1er juillet 2004 car elle na plus lieu dtre puisque la condition dge dobtention dune pension de reversion est supprime. Elle continue tre verse ceux qui en bnficient.

F. Les risques professionnels : accidents du travail et maladies professionnelles

1. Les bnficiaires de la protection

Le droit aux prestations est ouvert sans condition de dure antrieure demploi ou dimmatriculation.

La victime doit avoir, au moment de laccident du travail ou de la maladie professionnelle, la qualit de travailleur dpendant (= salari) ou assimil (apprenti, stagiaire de la formation continue).

2. Laccident du travail

On distingue : laccident du travail proprement dit, cest--dire celui survenu par le fait ou loccasion du travail

en quelque lieu que ce soit ; laccident de trajet, cest--dire celui dont est victime le travailleur alors quil se rend son travail

ou en revient et qui est assimil laccident du travail.

a. Dfinition : laccident du travail proprement dit

Le code de la Scurit sociale dfinit laccident du travail, quelle quen soit la cause, celui survenu par le fait ou loccasion du travail, toute personne salarie (ou assimile) travaillant en quelque lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeur(s).

La Cour de cassation considre que constitue un accident du travail : un vnement ou une srie dvnements, survenus des dates certaines, par le fait ou loccasion

du travail cest--dire que laccident a un caractre professionnel car il survient : W sur le lieu de travail entendu au sens large (ex. parking de lentreprise), W pendant le temps de travail, cest--dire en principe pendant les horaires collectifs ; laccident

survenu pendant une courte pause dicte par les ncessits de la vie courante (ex. boire) est un accident de travail ; en revanche si laccident survient pendant une pause mais lextrieur de lentreprise pour un motif priv (ex. poste, banque) ce nest pas un accident du travail ; de mme si laccident a une cause trangre au travail il nest pas un accident du travail ; enfin nest pas un accident du travail celui survenu pendant la suspension du contrat de travail (maladie, grve, congs pays) mme si le salari est sur le lieu de travail.

dont il est rsult W soit une lsion corporelle quelle que soit la date dapparition de celle-ci (ex. : affection rsultant

dune vaccination impose par lemployeur cassation sociale 2 avril 2003) ; la lsion corporelle peut tre due soit une cause extrieure (coupure, brlure...), soit une cause interne provoquant une douleur soudaine ou un brusque malaise (infarctus) ;

W soit une lsion psychologique (ex. : dpression nerveuse suite lannonce dune rtrogradation lors dun entretien annuel dvaluation cassation sociale 1er juillet 2003 ; tentative de suicide ayant un lien direct avec le travail).

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Laccident de mission

Le salari en mission bnficie aussi du rgime des accidents du travail. Peu importe que son accident se produise : loccasion dun acte de la vie professionnelle ou loccasion dun acte de la vie courante (ex. : soins dhygine, repas). Ainsi est un accident de travail laccident de la circulation, mortel, dont est victime un salari envoy en mission, alors quil se rend sur le site o il doit travailler (Cour de cassation 12 mai 2003). Cependant, il ny a pas accident de travail si le salari a interrompu sa mission pour un motif purement personnel et dans ce cas il y aura accident de droit commun (ex. : le fait de rendre visite de la famille, des amis).

La preuve de laccident du travail : la prsomption dimputabilit

Tout accident qui se produit par le fait ou loccasion du travail est prsum accident du travail, et le salari doit seulement prouver la lsion. Cette prsomption peut tre carte (prsomption simple) par lemployeur ou par la CPAM (Caisse primaire dassurance maladie) qui doivent dans ce cas prouver la cause trangre (ex. : salari qui rpare son cyclomoteur dans lentreprise aprs avoir quitt son travail, le salari ntant de ce fait plus sous la dpendance de lemployeur Cour de cassation 3 avril 2003).

REMARQUE Dans le cas dun accident au cours dune astreinte domicile, la prsomption dimputabilit daccident du travail nest pas applicable (Cour de cassation sociale 2 avril 2003).

b. Dfinition de laccident de trajet

Laccident de trajet permet la victime de bnficier des mmes prestations que sil sagissait dun accident du travail proprement dit.

Est considr, en principe, comme accident de trajet, laccident survenu sur le parcours aller et retour entre : dune part le lieu du travail ; dautre part :

W la rsidence principale ; W une rsidence secondaire ayant un certain caractre de stabilit (ex. : rsidence dans laquelle le

salari se rend chaque fin de semaine) ; W le restaurant, la cantine, tout lieu o le travailleur prend habituellement ses repas ; W tout lieu o le travailleur se rend de faon habituelle pour des motifs dordre familial

(ex. : crche).

Le parcours protg est, en principe, le trajet le plus court. Toutefois, les dtours et les interruptions du trajet justifis par les ncessits essentielles de la vie courante ou de lemploi sont soumis la lgislation (ex. : courses dans un magasin, condition quil soit proche de son trajet entreprise-domicile ; conduire un enfant la crche ; aller chez le garagiste, le mdecin, la banque ; assistance personne en danger).

En revanche, laccident qui survient sur un trajet distinct est en principe de droit commun ; il y a trajet distinct lorsque le salari, quel que soit lobjet de cette dmarche, emprunte au sortir de son travail (ou de son domicile) une direction oppose celle de son domicile (ou de son travail).

Enfin, laccident survenu pendant linterruption du trajet (ex. : chute dans le magasin) est de droit commun.


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La jurisprudence considre : que le parcours normal entre le lieu de travail et la rsidence commence (ou sarrte) la porte du

domicile du salari ; laccident survenu dans lescalier de limmeuble o demeure le salari pourra tre considr comme un accident de trajet ;

que, le parcours normal commence (ou sarrte) la porte extrieure de lentreprise ; donc laccident survenu dans les dpendances de lentreprise (ex. : cour, parking de lentreprise) est un accident du travail proprement dit.

La jurisprudence considre aussi que laccident doit survenir dans un temps normal eu gard aux horaires de travail, aux contraintes du trajet (distance, mode de transport utilis)

Enfin, le trajet doit tre li lexcution du travail et donc nest pas considr comme accident du trajet mais comme tant un accident de droit commun, le trajet accompli pendant la suspension du contrat de travail (congs pays, grve) par exemple, pour percevoir le salaire, pour accomplir une formalit, pour assister une runion de grvistes...

Cest la victime dapporter la preuve que tous les lments de laccident de trajet sont runis.

La distinction entre laccident de trajet et laccident du travail proprement dit prsente un intrt : du point de vue de lemployeur :

Si un accident est qualifi daccident du travail proprement dit, il peut en tre tenu compte pour la fixation des cotisations de lemployeur, alors quil nen est pas tenu compte sil sagit dun accident de trajet ou dun accident de droit commun.

du point de vue de la victime : La protection contre le licenciement ne sapplique quau salari victime dun accident du travail proprement dit.

c. Formalits

La victime doit informer son employeur dans les 24 heures sauf cas de force majeure, motif lgitime ou impossibilit absolue.

Lemployeur est tenu de dclarer tout accident du travail ou de trajet dont il a eu connaissance, dans les 48 heures (hors dimanche, jours fris, jours non ouvrs), la CPAM dont relve la victime.

Un certificat sur laccident et ses suites est adress par le mdecin traitant lemployeur et la CPAM qui peut faire examiner la victime par un mdecin conseil.

Lemployeur a 2 mois pour contester le caractre professionnel de laccident. La CPAM peut aussi contester le caractre professionnel de laccident dans le dlai de 20 jours compter de la date o elle a eu connaissance de laccident.

3. Les maladies professionnelles

a. Dfinition

Il y a maladie professionnelle : si la maladie est mentionne sur la liste officielle des maladies professionnelles , fixe par les

pouvoirs publics ; cette liste, rgulirement mise jour, numre les maladies et prcise les travaux susceptibles de la provoquer ; on distingue : W les maladies par intoxication (ex. : saturnisme qui est une intoxication au plomb), W les infections microbiennes (ex. : ttanos), W les affections rsultant de lambiance ou dune attitude ;

si la maladie est due lexposition du salari au risque, de faon habituelle, dans le cadre de son travail.

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SRIE 04 19

Il y a prsomption dimputabilit et donc lorigine professionnelle de la maladie est prsume si elle est prvue par la liste officielle et quelle est contracte dans les conditions rappeles ci-dessus.

De plus, la loi du 27 janvier 1993 a ouvert au travailleur victime dune affection dorigine professionnelle et ses ayants droit, la possibilit den obtenir la prise en charge au titre dune maladie professionnelle en dehors des cas prvus par la liste officielle : lorsque laffection est inscrite sur la liste officielle mais que les conditions prvues ne sont pas

remplies, il faut prouver quelle est la consquence directe du travail de la victime ; lorsque laffection nest pas inscrite sur la liste officielle, elle ne peut tre considre comme tant

une maladie professionnelle que si elle rsulte directement du travail de la victime et quelle a entran le dcs de celle-ci ou a entran une incapacit permanente gale 25 % au moins.

b. Formalits

La dclaration doit tre faite la CPAM par la victime elle-mme dans les 15 jours qui suivent la cessation du travail, mme si la maladie a dj t porte la connaissance de la CPAM par lenvoi de lavis darrt de travail.

4. Les prestations

Immdiatement aprs laccident ou la constatation de la maladie professionnelle souvre la priode dincapacit temporaire close soit par la gurison de la victime soit, en cas de squelles, par la priode dincapacit permanente totale ou partielle.

a. Les prestations en nature

Elles couvrent la totalit des frais mdicaux, pharmaceutiques, paramdicaux, sans ticket modrateur ; de mme, le forfait journalier d en cas dhospitalisation ne sapplique pas en cas daccident du travail ou de maladie professionnelle.

De plus, cest le systme du tiers payant et lassur na pas faire lavance des frais : la Scurit sociale rgle directement les sommes dues aux praticiens, aux tablissements...

Les prestations en nature couvrent les frais mdicaux, pharmaceutiques, hospitaliers, la fourniture et le renouvellement des prothses et appareillages, les frais dun tablissement spcialis.

b. Les prestations en espces

Les indemnits journalires

Elles sont verses la victime de laccident du travail ou de la maladie professionnelle pendant la priode dincapacit temporaire ; elles sont gales 60 % de son salaire. Il ny a pas de dlai de carence. Lindemnit est porte 80 % du salaire ds le 29e jour et sans condition denfants charge.

De plus lemployeur peut maintenir tout ou partie du salaire, cest le complment patronal (cf. prestations de lassurance maladie).

Lindemnit est verse jusqu gurison ou jusqu consolidation. En cas de consolidation (cest--dire que ltat de la victime sest stabilis et quil y a incapacit permanente), la date dtermine dune part, la cessation du paiement de lindemnit journalire et dautre part, le point de dpart de la rente.

La rente dincapacit permanente

Si la victime, aprs consolidation, conserve une incapacit permanente, elle bnficie dune rente dincapacit permanente.

Le montant de la rente est calcul partir du taux dincapacit permanente de la victime.


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La CPAM tablit, en premier lieu, le taux dincapacit relle partir dun barme officiel (ex. : perte des deux yeux... 100 %, de la vision dun il... 30 %) et partir de considrations propres la victime (ge, tat gnral, qualification professionnelle...).

La modification de ltat de la victime peut donner lieu rvision cest--dire augmentation ou attribution dune rente en cas daggravation de ltat de la victime, ou diminution en cas damlioration de ltat de la victime.

Rentes dues aux ayants droit, en cas de dcs

En cas de dcs conscutif un accident du travail ou une maladie professionnelle, les ayants droit de la victime peuvent recevoir une rente.

5. La rparation en cas de faute dun tiers, faute intentionnelle, faute inexcusable

a. La faute dun tiers

Lorsque laccident du travail est d la faute dun tiers, la Scurit sociale verse les prestations lgales la victime. Son intervention laisse cependant subsister la responsabilit du tiers qui peut donc faire lobjet dun recours de la victime, de la caisse ou de lemployeur : La victime (ou ses ayants droit) peut rclamer au tiers la rparation du prjudice (perte de salaire,

prjudice moral...) dans la mesure o le prjudice nest pas indemnis par la Scurit sociale. Les caisses de Scurit sociale ont une possibilit de recours contre le tiers responsable en vue du

recouvrement des prestations mises leur charge concurrence de la part dindemnisation due par le tiers.

Lemployeur peut aussi exercer lencontre du tiers responsable une action en rparation du prjudice quil a subi (ex. : remboursement du salaire vers pendant larrt de travail).

b. La faute intentionnelle

Selon la jurisprudence, la faute intentionnelle est une faute grave et dlibre caractrise par un acte volontaire accompli avec la volont de causer des blessures corporelles ; une imprudence, mme trs grave, ne peut pas tre considre comme une faute intentionnelle. La faute intentionnelle trouve application dans la rixe ou dans un acte de malveillance au cours desquels le salari est bless.

Si la faute intentionnelle est due lemployeur ou un de ses prposs (cf. principe de la dlgation de pouvoirs), la Scurit sociale verse la victime les prestations dues au titre des accidents du travail. Mais, par ailleurs, lauteur du dommage reste entirement responsable des consquences de son acte. Il devra la victime une rparation complmentaire, correspondant ltendue du prjudice non rpar par les prestations forfaitaires de la Scurit sociale et devra, de plus, rembourser la caisse de Scurit sociale les prestations verses la victime.

Si en revanche, la faute intentionnelle est commise par la victime, elle perd tout droit aux prestations dues au titre dun accident du travail et na droit quaux prestations servies au titre de lassurance maladie.

c. La faute inexcusable

La Cour de cassation considre quil y a faute inexcusable de lemployeur (ou de son prpos) en cas de manquement lobligation gnrale de scurit de rsultat lorsque ce dernier avait ou aurait d avoir conscience du danger et quil na pris aucune mesure pour lviter (Cass. Soc. 28 fvrier 2002 maladies professionnelles dues lamiante).

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SRIE 04 21

La cour de Cassation considre quil y a faute inexcusable de la part du salari victime, sil commet une faute volontaire (acte ou omission) dune exceptionnelle gravit, exposant la victime sans raison valable, sans cause justificative, un danger dont elle aurait d avoir conscience (ex. conduite dun vhicule en tat divresse ; refus de mise en place dun dispositif de scurit).

Concours de fautes : en cas de fautes concourantes de lemployeur (ou son prpos) et dun tiers, la faute de lemployeur

ne peut pas tre considre comme inexcusable si la faute du tiers a t dterminante dans laccident ou la maladie ;

en cas de fautes concourantes de lemployeur (ou son prpos) et de la victime, si la faute de la victime a t dterminante, celle de lemployeur perd son caractre inexcusable ; en revanche, la faute de lemployeur, lorsquelle a t dterminante, absorbe limprudence du salari ; par exemple, la faute inexcusable de lemployeur peut tre retenue malgr ltat dimprgnation alcoolique de la victime ds lors que cet tat na jou aucun rle dans laccident (Cassation sociale du 17 mai 1990).

Les consquences de la faute inexcusable : la faute inexcusable de lemployeur ou de son prpos (cf. dlgation de pouvoir) entrane, selon

une jurisprudence constante, une majoration de la rente accorde la victime ou ses ayants droit en fonction de la gravit de la faute et non de la gravit du prjudice subi ; la majoration ne peut pas avoir pour consquence de faire dpasser aux rentes la limite du salaire de la victime ; de plus, la majoration de rente ne peut pas tre fixe son maximum si la faute dun tiers ou de la victime attnue en fait la gravit des fautes de lemployeur ; le montant de la majoration accorde est rcupr par une cotisation complmentaire.

la faute inexcusable de la victime entrane une minoration de son indemnisation.

Procdure

La demande de reconnaissance de la faute inexcusable est faite lemployeur par la victime, ses ayants droit ou la caisse de Scurit sociale. dfaut daccord, cest la juridiction de la Scurit sociale qui statue sur lexistence de la faute inexcusable, sur le montant de la majoration (ou de la minoration)...

6. La protection de lemploi

Le salari victime dun accident du travail ou dune maladie professionnelle bnficie dune protection en matire demploi quant la suspension, quant au reclassement, quant au licenciement (voir supra).

7. La prvention

Accidents du travail et maladies professionnelles sont dramatiques au niveau humain et onreux pour lentreprise et la collectivit entire.

Ainsi, a t mise en place une politique de prvention par le biais dune rglementation mise en uvre par linspection du travail, la mdecine du travail, les CHSCT et les organismes de Scurit sociale.

En cas daccident du travail ou de maladie professionnelle, les caisses rgionales dassurance maladie sont charges de promouvoir et coordonner les mesures de prvention : statistiques, contrle des entreprises, octroi de subventions ou de prts aux entreprises pour la ralisation de mesures de protection.


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G. Les prestations familiales

1. Notion

Ce sont les prestations alloues aux personnes, salaries ou non, qui assument la charge effective et permanente (frais dentretien et frais dducation) dun ou plusieurs enfants, pour compenser les charges quelles supportent pour lever leurs enfants ; elles sont verses par la Caisse dallocations familiales.

Lallocataire est celui qui assume la charge effective et permanente dun ou plusieurs enfants sans condition dactivit professionnelle (salari ou non salari) ni de nationalit.

En cas de divorce ou de sparation des poux ayant des enfants charge, lallocataire est le parent qui a la charge effective et permanente du ou des enfants. En cas de rsidence alterne et dautorit parentale conjointe les deux parents sont considrs comme ayant la charge effective et permanente du ou des enfants, il faut dsigner un des parents comme tant lallocataire car larticle R. 513-1 du code de la Scurit sociale pose la rgle de lunicit de lallocataire ; en cas de dsaccord des parents, cest le tribunal des Affaires de Scurit sociale (TASS) qui est comptent pour dsigner lallocataire.

Cependant, le droit aux prestations familiales suppose la rsidence de lallocataire et de lenfant charge sur le territoire national. Lallocataire peut tre de nationalit franaise ou trangre.

On entend par enfant charge, lenfant sans lien juridique oblig de filiation lgitime, naturelle ou adoptive, la charge effective et permanente (logement, habillement, nourriture...) de lallocataire. La notion denfant charge comporte une limite dge, seuls les enfants soumis lobligation scolaire (16 ans) pouvant tre charge ; la limite dge est cependant porte 20 ans pour les enfants poursuivant leurs tudes, en apprentissage, en stage, handicaps, ou exerant une activit dont la rmunration ne dpasse pas 55 % du SMIC.

Les prestations familiales sont incessibles et insaisissables.

Laction de lallocataire pour le paiement de ses prestations se prescrit par 2 ans. Laction en recouvrement intente par la CAF pour des prestations indment est verses (rptition de lindu) se prescrit aussi par 2 ans (30 ans en cas de fraude avre).

Il peut y avoir suspension du versement des prestations familiales par la CAF dues au titre dun enfant dont le comportement a conduit le prsident du Conseil gnral proposer la conclusion dun contrat de responsabilit parentale et que ce contrat nest pas respect en cas de manquement lobligation scolaire et dabsentisme cest--dire dabsence sans motif lgitime (maladie de lenfant, runion solennelle de la famille) ; (loi n 2006-396 du 31 mars 2006 pour lgalit des chances).

2. Les diffrentes prestations

Les diffrentes prestations sont calcules partir de la base mensuelle de calcul des allocations familiales (BMAF) dont le montant est fix le 1er janvier de chaque anne.

a. La prestation daccueil du jeune enfant (PAJE)

Elle remplace lallocation pour jeune enfant, lallocation parentale dducation, lallocation de garde denfant domicile, lallocation dadoption.

Le bnfice de ces prestations est subordonn un suivi mdical de lassure (7 visites mdicales).

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SRIE 04 23

La prestation daccueil du jeune enfant (PAJE) comprend plusieurs prestations :

la prime la naissance ou ladoption est verse lors du 7e mois de grossesse ou le mois suivant ladoption ; elle est verse sous conditions de ressources et sous rserve davoir pass le 1er examen prnatal obligatoire pour la mre.

lallocation de base pour tout enfant de moins de 3 ans (moins de 20 ans pour lenfant adopt) ; elle est verse pendant 3 ans, sous conditions de ressources, compter du jour de la naissance ou du mois darrive dans la famille en cas dadoption.

la prestation complment de libre choix dactivit qui est accorde, sans condition de ressources, ds le 1er enfant, tout parent ayant cess ou rduit son activit professionnelle afin dlever son ou ses enfant(s) ; une dure pralable dactivit professionnelle minimale est ncessaire pour toucher la prestation ; la dure de versement varie selon que le bnficiaire nexerce aucune activit professionnelle, ou exerce une activit professionnelle temps partiel ou encore poursuit une formation professionnelle rmunre.

la prestation complment optionnel de libre choix dactivit (COLCA) qui est verse sous conditions davoir charge au moins trois enfants, de cesser totalement toute activit professionnelle, de justifier une activit professionnelle pralable minimale ; la dure de versement est de 1 an maximum.

la prestation complment de libre choix du mode de garde qui est verse pour lemploi dune assistante maternelle agre ou dune garde denfant domicile pour tout enfant ayant moins de 6 ans ; cette prestation est verse sous conditions dune activit professionnelle minimale mais aucune condition de ressources nest exige ; le montant de la prestation varie selon lge de lenfant et les revenus des parents.

b. Les allocations familiales

Elles sont dues compter du 2e enfant charge, sans condition de ressources. Le montant varie selon le nombre denfants.

c. Lallocation de rentre scolaire

Elle est accorde pour permettre aux familles de faire face aux frais de scolarit. Elle est accorde condition de bnficier dj dune prestation familiale, de ne pas disposer de ressources suprieures un certain seuil.

d. Lallocation aux adultes handicaps

Bnficie de cette allocation toute personne ge de plus de 20 ans atteinte dune incapacit dau moins 80 % ou lempchant de trouver un emploi, et ne dpassant pas un plafond de ressources. Elle est verse lallocataire jusqu 60 ans, ge auquel la personne handicape peut bnficier dune pension de vieillesse.

e. Aide au recouvrement des pensions alimentaires

Cette aide permet toute personne ayant sa charge au moins un enfant, sans condition de ressources, en possession dun jugement fixant la pension alimentaire, dobtenir le paiement de la pension alimentaire non verse depuis au moins 2 mois.

La CAF verse au fur et mesure les pensions alimentaires rcupres.

f. Les aides au logement

Elles permettent, sous certaines conditions (revenus, type de logement, ge), de faire face aux frais de logement principal impliqus par lexistence dune famille en prenant en charge soit une partie du loyer (location), soit une partie des mensualits demprunt (accession la proprit).


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Les aides au logement comprennent diffrentes prestations : lallocation logement caractre familial (AL) attribue sous conditions de ressources un mnage

soit de moins de 40 ans au moment du mariage, soit ayant au moins un enfant ou un ascendant charge.

lallocation logement caractre social (ALS) attribue sous conditions de ressources toute personne.

laide personnalise au logement (APL) attribus sous conditions de ressources toute personne soit pour la rsidence principale, soit pour un logement destin tre lou, le logement devant tre conventionn ; cette prestation ne peut pas tre verses dans les DOM.

H. Lassurance vieillesse

Il faut distinguer : lassurance vieillesse proprement dite qui sert une pension de vieillesse proportionnelle aux

cotisations verses : ce sont des droits contributifs verss tout salari qui en demande la liquidation partir de lge de 60 ans ; par drogation les salaris ayant dbut leur carrire trs jeunes et ceux qui sont lourdement handicaps, bnficient, sous certaines conditions, dun dpart anticip la retraite ;

des allocations de caractre alimentaire verses sous conditions de ressources ; elles relvent du principe dassurance : ce sont des droits non contributifs. Une loi du 29 juillet 1993 a cr le fonds de solidarit vieillesse qui a pour vocation de prendre en charge les prestations non contributives dune part et les lments non contributifs des prestations contributives (exemple : validation des priodes indemnises de chmage) dautre part.

1. Lassurance vieillesse (droits contributifs)

a. La fixation de lge de la retraite

Avec la loi de 1930 sur les assurances sociales, les assurs pouvaient demander leur retraite 60 ans sils avaient cotis 37 ans 1/2 ; mais le mode de calcul donnait des pensions trop faibles (25 % du salaire moyen des 10 meilleures annes) de sorte que, dans la pratique, les salaris partaient la retraite lge de 65 ans.

Lge minimal de dpart la retraite est fix 60 ans (sauf drogation cf. c. le dpart anticip la retraite).

Pour bnficier dune retraite taux plein ds 60 ans lassur doit avoir cotis un nombre minimal de trimestres (160 trimestres en 2007 et en 2008, puis 161 trimestres en 2009, 162 trimestres en 2010, 163 trimestres en 2011, 164 trimestres en 2014).

Depuis la loi du 24 aot 2004 portant rforme des retraites, lge lgal de mise la retraite par lemployeur est fix 65 ans.

Lapprciation de lge du salari seffectue la date de cessation effective du contrat de travail, cest--dire au terme du pravis, quil soit excut ou non.

Exceptionnellement, la mise la retraite peut tre effectue entre 60 ans et 65 ans dans le cadre dun accord collectif conclu avant le 23 dcembre 2006 condition quil y ait des contreparties en termes demplois et de formation professionnelle et que le salari puisse bnficier dune pension de vieillesse taux plein.

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SRIE 04 25

b. Le calcul de la pension

Le montant de la pension vieillesse due par la Scurit sociale est obtenu par la combinaison de trois lments :

Le salaire de rfrence Il correspond la moyenne des salaires perus pendant les 10 meilleures annes dans la limite du plafond ; terme, soit en 2008, le salaire annuel moyen sera calcul sur la moyenne des 25 meilleures annes.

Le taux applicable Le taux plein (50 %) constitue un maximum applicable dans un certain nombre de cas :

W lassur a 60 ans au moins et justifie de la dure dassurance exige (160 trimestres en 2007) ; W ou lassur a 60 ans et est reconnu inapte au travail, ce qui suppose une incapacit de travail de

50 % et ne pas pouvoir poursuivre lexercice de sa profession sans nuire gravement sa sant ; W ou lassur a 65 ans au moins, quelle que soit la dure dassurance ; W ou lassur est une ouvrire, mre de famille ayant lev 3 enfants, ayant exerc un travail

manuel pendant au moins 5 ans au cours des 15 dernires annes et pouvant justifier de 30 annes dassurance ;

W ou les anciens dports, prisonniers de guerre... Un taux minor est appliqu pour les salaris gs de moins de 65 ans et nayant pas cotis pendant

la dure dassurance prvue pour bnficier dune retraite taux plein (160 trimestres en 2003), le taux de la pension est affect dun coefficient de minoration gal 2,5 % par trimestre manquant entre : W soit lge de lassur auquel la pension prend effet son 65e anniversaire ; W soit le nombre de trimestres acquis est de 160. Le calcul retenu est celui le plus avantageux pour lassur.

La dure dassurance Cest la dure dassurance dans le rgime gnral rapporte une dure de carrire complte (soit 160 trimestres en 2007).

Pour dterminer la dure dassurance, on prend en compte : les trimestres cotiss, cest--dire :

W les trimestres ayant donn lieu au versement de cotisations obligatoires, W les trimestres rachets (rachat de cotisations) pour la priode au cours de laquelle les associs

ont effectu des tudes suprieures (12 trimestres maximum). les trimestres assimils cest--dire notamment :

W les priodes de maladie W les priodes de maternit W les priodes dinvalidit W les priodes daccident de travail W les priodes de services nationales et de volontariat civil W les priodes de chmage indemnis W les priodes de dtention provisoire

par ailleurs la dure dassurance est majore notamment : W pour les mres de famille (1 trimestre par enfant dans la limite de 8 trimestres) W pour cong parental dducation pour une dure gale la dure effective du cong.


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Calcul de la pension

P = S T DDured'assuranceexige

S = Salaire de rfrence T = Taux de calcul D = Dure dassurance dans le rgime gnral

c. Le dpart anticip la retraite

Cas des salaris ayant commenc travailler jeune : cette possibilit a t mise en place depuis le 1er janvier 2004 ; elle est ouverte aux salaris mais aussi aux travailleurs non salaris ; W dbut dactivit avant 16 ans permet de partir la retraite 56 ans ou 57 ans si on justifie de 42

ans de cotisations ou de partir 58 ans si on justifie de 41 ans de cotisations. W dbut dactivit avant 17 ans permet de partir la retraite 59 ans si on justifie de 40 ans de

cotisations. Cas des salaris handicaps : cette possibilit a t mise en place depuis le 1er juillet 2004 ; elle est

ouverte aux salaris mais aussi aux travailleurs non salaris (sauf professions librales) ayant un taux dincapacit permanente de 80 %.

d. Les droits du conjoint survivant : la pension de rversion

Le conjoint survivant a des droits drivs sur les avantages de vieillesse acquis par le conjoint dcd.

Les bnficiaires de la pension de rversion sont le conjoint survivant ou divorc dun assur dcd si le prdcd stait remari, la pension de reversion devra tre partage entre les conjoints en fonction de la dure des diffrents mariages.

Les ressources personnelles du bnficiaire (ou le cas chant du mnage si le bnficiaire sest remari ou pacs ou encore vit en concubinage) ne doivent pas dpasser un plafond annuel (2080 fois le taux horaire du SMIC).

Le montant est gal, depuis le 1er janvier 1995, 54 % de la pension principale dont bnficie ou aurait bnfici le prdcd.

2. Les allocations non contributives : lallocation de solidarit aux personnes ges (ASPA)

Cette allocation est fonde sur un principe dassistance, de solidarit et non dassurance ; elle a pour but de garantir un minimum de ressources aux personnes ges qui nont pas cotis ou qui ont cotis insuffisamment.

LASPA remplace les allocations qui constituaient le minimum vieillesse cest--dire notamment lallocation aux vieux travailleurs salaris (AVTS), aux vieux travailleurs non salaris (AVTNS), le secours viager

Les bnficiaires des anciennes allocations continuent de les percevoir ; cependant ils peuvent y renoncer pour bnficier de lASPA (allocation de solidarit aux personnes ges).

Pour bnficier de lASPA, le bnficiaire doit respecter les conditions : avoir atteint 65 ans (ou 60 ans en cas dinaptitude au travail) ; tre rsident en France mtropolitaine ou en DOM avoir fait valoir ses droits prestations dassurance vieillesse ; ne pas dpasser un plafond de ressources (les ressources personnelles et du conjoint ou du pacs ou

du concubin) : 7500,53 pour une personne seule et 13 137,69 pour un couple en 2006.

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3. Le cumul retraite/emploi salari

N Concernant le rgime de base, le cumul retraite/emploi salari suppose le respect des rgles de cumul suivantes :

cessation dfinitive de lactivit salarie ou indpendante ; respect dun dlai dattente de 6 mois si la reprise dactivit a lieu chez le dernier employeur ; respect dun plafond de cumul qui est celui du dernier salaire dactivit. Si ces conditions ne sont pas respectes, il y a suspension de la pension.

Par ailleurs dune part les revenus dactivits librales, artisanales, commerciales, industrielles, ne sont pas pris en compte pour calculer le plafond de ressources. Dautre part, le retrait peut cumuler, sans limites, sa pension avec les revenus tirs dune activit librale, artisanale, commerciale, industrielle.

N Concernant les rgimes complmentaires (Arrco et Agirc), le cumul est possible si la personne la retraite peut justifier que lensemble de ses ressources ne dpasse pas un plafond de cumul savoir le dernier salaire dactivit ; le dlai de 6 mois nest pas requis.

N Le pensionn qui reprend une activit salarie est tenu den informer, par crit et dans le mois suivant la date de reprise dactivit, lorganisme qui sert sa pension.

N En cas de non respect des conditions la sanction est la suspension de la pension.

Section 2. Les rgimes spciaux

I. Les rgimes spciaux des salaris

De nombreux petits rgimes spciaux de salaris ont t absorbs par le rgime gnral.

Cependant, certains rgimes spciaux, auxquels les bnficiaires taient attachs, ont t maintenus : certains sont entirement spcifiques, savoir le rgime de la SNCF, le rgime de la RATP, le

rgime des Mines ; dautres ne couvrent que certains risques, les bnficiaires tant affilis au rgime gnral pour les

autres risques ; ce sont le rgime des fonctionnaires, le rgime EDF-GDF, le rgime de la Marine marchande, le rgime de la Comdie franaise.

Il nexiste pas de rgles communes mais, en gnral, les rgimes versent des prestations suprieures celles du rgime gnral.

Ainsi : en matire de maladie-maternit : la gratuit des soins est parfois assure (SNCF - Mines - RATP)

avec, en contrepartie, une limitation du libre choix ; ou encore le maintien du salaire pendant le cong maladie (SNCF - EDF-GDF) ;

en matire de retraite : lge de la retraite est parfois trs avanc, par exemple 50 ans pour les mcaniciens et les conducteurs de la SNCF et de la RATP ;

les prestations familiales sont, en principe, les mmes que celles du rgime gnral avec parfois des avantages supplmentaires.

II. Les rgimes spciaux des non-salaris

Les professions indpendantes ont cr divers rgimes autonomes dassurance vieillesse et un rgime autonome dassurance maladie. En revanche, elles adhrent aux prestations familiales du rgime gnral.


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A. Lassurance vieillesse des travailleurs indpendants

1. Le rgime des professions industrielles et commerciales et le rgime des professions artisanales

Les pensions sont calcules selon les mmes modalits que celles du rgime gnral. Les cotisations sont au taux de 16,35 % ; elles sont compltes par une contribution sociale de solidarit paye par les socits et par des subventions de ltat.

Pour les professions industrielles et commerciales, lorganisation repose sur les caisses professionnelles et les caisses interprofessionnelles coiffes par une caisse de compensation nationale, ORGANIC (Organisation autonome nationale de lindustrie et du commerce).

Pour les professions artisanales, lorganisation repose sur des caisses de base coiffes par une caisse nationale, CANCAVA (Caisse autonome nationale de compensation de lassurance vieillesse artisanale).

2. Le rgime des professions librales

Chaque profession librale a sa propre organisation et on distingue 13 sections professionnelles coiffes par la Caisse nationale dassurance vieillesse des professions librales.

En rgle gnrale, les cotisations sont uniformes pour les membres dune mme section.

B. Lassurance maladie et maternit des travailleurs indpendants

Mis en place par une loi du 12 juillet 1966, le rgime couvre les travailleurs non salaris (professions librales, artisanales, industrielles et commerciales), les retraits de ces professions et les ayants droit des assurs.

Lorganisation administrative repose sur les caisses mutuelles rgionales et sur la Caisse nationale dassurance maladie des travailleurs non salaris des professions non agricoles (CANAM) qui coiffe les caisses rgionales.

Le financement du rgime est assur au moyen des cotisations verses par les assurs sociaux (taux 1997 : 11,4 % dans la limite du plafond et 9 % dans la limite de cinq fois le plafond) auxquelles sajoutent dautres ressources : une partie de la contribution sociale de solidarit paye par les socits, le produit de la compensation inter-rgimes...

Le rgime verse dune part des prestations de base qui correspondent la prise en charge de pathologies dune gravit minimale et, dautre part, des prestations supplmentaires dans le cadre dun groupe professionnel et qui sont finances laide de cotisations supplmentaires. Les prestations verses sont exclusivement des prestations en nature.

C. La rforme : cration dun Rgime social des indpendants (RSI)

Le rgime de protection sociale des travailleurs indpendants est progressivement rform par deux ordonnances du 8 dcembre 2005 : partir du 1er janvier 2006, le RSI se substitue aux rgimes dassurance maladie des non-salaris

(Canam), aux rgimes dassurance vieillesse des artisans (CANCAVA) et des commerants (Organic) ; la caisse nationale du RSI se substitue donc ces trois caisses ;

un interlocuteur social unique sera mis en place pour le recouvrement des cotisations compter du 1er janvier 2007 au plus tt et le 1er janvier 2008 au plus tard.

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Concernant les professions librales, lUrssaf restera comptente pour les cotisations et les prestations dallocations familiales, la CSG et la CRDS tandis que les organismes conventionns seront mandats par le RSI pour les autres cotisations et prestations.

Dans lattente de la mise en place de linterlocuteur social unique (ISU), les commerants et les artisans auront deux interlocuteurs, savoir lUrssaf et le RSI selon les cotisations et les prestations dues ; les professionnels libraux auront trois interlocuteurs savoir lUrssaf, le RSI et la CNAPVL selon les cotisations et les prestations dues.

Section 3. Le contentieux de la Scurit sociale

Les litiges de la Scurit sociale sont rgls par diffrentes voies selon leur nature et on distingue les contentieux spcialiss (le contentieux mdical, le contentieux technique, le contentieux du contrle technique) et le contentieux gnral.

I. Le contentieux gnral

Le contentieux gnral couvre les diffrends qui ne sont pas rgls par les contentieux spcialiss : le contentieux gnral concerne les litiges caractre individuel ns de lapplication de la lgislation sociale (droit aux prestations, assujettissement, cotisations).

Le contentieux gnral comporte quatre tapes possibles : La commission de recours amiable

Les assurs ou les assujettis qui veulent contester une dcision dun organisme de Scurit sociale doivent obligatoirement, pralablement tout acte juridictionnel, saisir la commission de recours amiable dsigne chaque anne par le conseil dadministration ; la dcision rendue par cette commission est un acte administratif qui doit tre motiv et notifi aux intresss qui disposent, en cas de rejet, dun dlai de 2 mois pour exercer un recours en saisissant le tribunal des affaires de Scurit sociale ; le silence de la commission pendant 1 mois est assimil au rejet.

Le Tribunal des affaires de Scurit sociale (TASS) Il existe en principe un TASS par dpartement, compos de juges professionnels et de juges non professionnels ; le prsident du tribunal de grande instance prside le TASS ; deux assesseurs (lun reprsente les salaris, lautre les non-salaris) sont dsigns par le prsident du tribunal de grande instance sur prsentation des organisations syndicales reprsentatives. Le TASS est saisi par simple requte adresse par lettre recommande au tribunal qui convoque les parties par lettre recommande avec AR ; les parties peuvent comparatre personnellement, se faire reprsenter ou assister soit par un membre de la mme profession, soit par des reprsentants syndicaux. Le jugement, qui peut tre assorti dune excution provisoire, est notifi aux parties par lettre recommande avec AR.

La Cour dappel Si les intresss ne sont pas daccord avec la dcision du TASS, ils peuvent faire appel, dans le dlai d1 mois.

La Cour de cassation Un pourvoi en cassation peut tre form contre la dcision de premire instance (si elle a t rendue en dernier ressort) ou contre larrt de la cour dappel, dans le dlai de 2 mois, en saisissant la chambre sociale de la Cour de cassation.


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II. Le contentieux mdical

Le contentieux mdical couvre les diffrends relatifs lapprciation de ltat du malade ou de la victime en matire dassurance maladie, maternit et accidents du travail.

Si le mdecin de lassur et le mdecin conseil de la caisse de Scurit sociale sont en dsaccord, un expert dsign par les mdecins traitant et conseil ou par le directeur dpartemental des affaires sanitaires et sociales en cas de dsaccord, donne un avis qui simpose lintress et la caisse. EXEMPLE Ainsi il est fait appel un expert lorsque le mdecin conseil de la caisse naccepte pas la prolongation de repos prescrite par le mdecin traitant ou la date de consolidation de la blessure dune victime daccident du travail propose par le mdecin traitant.

Si cest lassur qui demande lexpertise, il doit le faire dans le dlai d1 mois par lettre recommande ou dpose contre rcpiss au guichet de la caisse. En cas daccident du travail, le dlai est de 2 ans compter de laccident ou de la cessation de paiement de lindemnit journalire.

III. Le contentieux technique

Les contestations relatives linaptitude permanente au travail (assurance invalidit) ou ltat dincapacit permanente en cas daccident du travail ou de maladie professionnelle font lobjet dun contentieux spcial.

Le litige doit tre port devant : le tribunal du contentieux de lincapacit en premire instance ; lassur doit prsenter sa

rclamation dans le dlai de 2 mois aprs notification de la dcision en adressant une lettre recommande avec AR ; le tribunal fait examiner lassur et prescrit tous examens et enqutes quil juge utiles. Le tribunal statue en premier et dernier ressort lorsque le taux dincapacit permanente est infrieur 10 %.

la cour nationale de lincapacit et de la tarification, en cas dappel de la dcision du tribunal du premier degr, dans le dlai d1 mois compter de la notification de la dcision par le tribunal du premier degr.

la Cour de cassation peut tre saisie dun pourvoi concernant les dcisions de la cour nationale de lincapacit et de la tarification, dans le dlai de 2 mois.

IV. Le contentieux du contrle technique

Cest le contentieux disciplinaire des professions mdicales (fautes, abus, fraudes, dpassements dhonoraires, attestations de complaisance).

Les juridictions comptentes sont : la section des assurances sociales du Conseil rgional de la discipline de lOrdre des mdecins,

en premire instance ; elle est compose du prsident du tribunal administratif et dassesseurs reprsentant les mdecins et les caisses ; elle doit tre saisie dans le dlai d1 an compter de la date laquelle la partie plaignante a eu connaissance des faits et au plus tard 2 ans compter de la date du fait.

la section des assurances sociales du conseil national de lOrdre des mdecins, en appel, dans les 30 jours qui suivent la dcision attaque.

le Conseil dtat est comptent en cassation.

Les sanctions prises lgard du praticien sont : lavertissement, le blme, linterdiction temporaire ou permanente de donner des soins aux assurs sociaux ; le praticien peut aussi tre condamn rembourser au patient ou la caisse, les sommes indment perues.

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V. Le recours des organismes de Scurit sociale contre les tiers responsables

Lorsquun accident survenu un assur est imputable un tiers, la Scurit sociale verse les prestations dues par elle lassur puis en recouvre le montant auprs du tiers responsable en exerant lencontre du tiers un recours subrogatoire : la Scurit sociale est subroge dans les droits de lassur dans la limite de ce quelle lui a vers ; cependant, ce recours ne peut pas sexercer sur les sommes alloues en rparation du prjudice moral (pretium doloris), du prjudice esthtique, du prjudice moral des ayants droit.

Enfin, certains tiers responsables ne peuvent pas faire lobjet dun recours subrogatoire de la caisse, savoir le conjoint de la victime, lemployeur ou le prpos en cas daccident du travail au sens strict et ce, sauf faute inexcusable ou intentionnelle.

CHAPITRE 3. LES RGIMES COMPLMENTAIRES

La protection assure par la Scurit sociale reste insuffisante : les revenus de substitution ne prennent le revenu professionnel en considration que dans la limite dun plafond ; les dpenses de sant ne sont que partiellement couvertes par le rgime de Scurit sociale.

Ainsi ont t mis en place : des rgimes de prvoyance ; des rgimes complmentaires de retraite.

Section 1. La prvoyance complmentaire

lheure actuelle, plus de 80 % de la population (83 % en 1994) bnficie dun rgime de prvoyance complmentaire contre 50 % en 1970. Ce mouvement sest accentu avec la diminution de la prise en charge des frais de sant par la Scurit sociale.

La prvoyance complmentaire a pour vocation doffrir une couverture sociale complmentaire qui sajoute la couverture du rgime de la Scurit sociale. Elle nest pas obligatoire.

Les risques couverts par les rgimes de prvoyance sont ceux lis la maladie, les accidents, linvalidit, le dcs : remboursement complmentaire des frais de soins de sant. EXEMPLE Prise en charge du ticket modrateur, prestations complmentaires en espces.

Les rgimes de prvoyance complmentaire sont organiss par deux lois du 31 dcembre 1989 (loi vin) et du 8 aot 1994.

La prvoyance complmentaire offre aussi souvent le systme de tiers payant pour permettre ladhrent de ne pas faire lavance des frais.

Ainsi, les organismes habilits (article 1er, loi vin de 1989) prendre en charge la couverture complmentaire des risques lis la maladie, laccident, linvalidit, le dcs, sont : les mutuelles ; ce sont des groupements but non lucratif qui recourent la mutualisation des

risques ; les mutuelles sont gres suivant les principes de la dmocratie (1 homme, 1 voix) ; les entreprises dassurance ; les institutions de prvoyance ; ce sont des personnes morales de droit priv but non lucratif,

administres de faon paritaire par les membres adhrents (cest--dire les entreprises) et les membres participants (cest--dire les salaris) ; elles sont rgies par le Code de la Scurit sociale.


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Section 2. Les rgimes complmentaires de retraite

Les rgimes complmentaires de retraite ont pour vocation dassurer un complment de ressources qui sajoute la pension vieillesse du rgime gnral. Laffiliation un rgime complmentaire de retraite est obligatoire.

Une convention collective du 14 mars 1947 a mis en place un rgime de retraite complmentaire pour les cadres, gr par lAGIRC (Association gnrale des institutions de retraite des cadres).

Concernant les salaris non cadres, un grand nombre dinstitutions ont vu le jour et un premier accord en date du 15 mars 1957 a institu lUNIRS (Union nationale des institutions de retraite des salaris) puis un autre accord en date du 8 dcembre 1

droit social 4.pdf

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