Dry Socket: Etiologi, Pencegahan, danPenatalaksanaanPosted on14 Januari 2015byrizkadnt1. PendahuluanEkstraksi gigi dilakukan apabila gigi tersebut telah mengalami kerusakan yang tidak dapat dirawat dengan perawatan konservatif atau mengalami penyakit periodontal. Tindakan ekstraksi gigi dapat menyebabkan beberapa komplikasi, salah satunya adalahdry socket.Dry socketmerupakan komplikasi pasca-ekstraksi atau bedah pencabutan gigi yang paling umum ditemukan, disertai nyeri yang berhubungan dengan perubahan inflamasi pada dinding soket yang terbuka diikuti dengan hilangnya bekuan darah dalam soket setelah ekstraksi.1,2Dry socketdikenal juga dengan istilahalveolar osteitis,localized osteitis,alveolalgia,alveolitis sicca dolorosa,necrotic alveolitis,localized osteomylitis, danfibrinolytic alveolitis.1Tingkat insidensidry socketberkisar antara 0,6%-5,6% pada ekstraksi intra-alveolar dan terjadi 24,7% pada ekstraksi trans-alveolar.2Gambaran klinisdry socketberupa adanya nekrosis atau disintegrasi dari pembentukan bekuan darah, halitosis, dan nyeri dengan intensitas bervariasi dari soket ekstraksi, yang biasanya terjadi 2-4 hari setelah ekstraksi gigi dan dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu.1Diagnosisdrysocket meliputi adanya nyeri sedang hingga berat pada gigi, inflamasi margin gingiva di sekitar soket bekas pencabutan, terbukanya tulang alveolar di dalam soket, disertai dengan sebagian atau seluruh bekuan darah yang hancur dan debris makanan yang terdapat di dalam soket.3Selain itu juga pasien merasa sakit berdenyut terus-menerus yang menyebar ke telinga, daerah temporal dan leher.4Secara mikroskopis,dry socketditandai dengan adanya infiltrasi sel inflamasi, yaitu sejumlah sel fagosit dan sel raksasa (giant cell) pada bekuan darah yang tersisa. Sel tersebut berhubungan dengan adanya bakteri dan nekrosis pada lamina dura. Pada gambaran histopatologi, terlihat adanya degradasi bekuan darah yang berhubungan dengan disolusi eritrosit dan fibrinolisis, deposit hemosiderin, dan tidak adanya jaringan granulasi.52. KlasifikasiHermeschet aldalam Cardosoet almengelompokkan komplikasi ini menjadi 3 jenis:51. Superficial alveolitis marginal. Mukosa perialveolar meradang dan sebagian tertutup oleh jaringan granulomatosa dan terasa menyakitkan selama pengunyahan.2. Suppurative alveolitis. Bekuan terinfeksi dan ditutupi oleh membran hijau keabu-abuan dan dapat berisi fragmen gigi atausequestrumtulang. Hal ini menyebabkan nyeri dengan intensitas sedang, dan dapat juga terjadi demam.3. Dry socket. Dinding tulang alveolar terbuka, dengan hilangnya seluruh atau sebagian bekuan darah, warna gelap, dan berbau busuk. Nyeri yang sangat kuat dan berlanjut serta menyebar dan tidak berkurang meskipun dengan pemakaian analgesik. Hipertermia lokal dan limfadenopati juga dapat terjadi pada jenis alveolitis ini.Oikarinen dalam Cardosoet almengklasifikasikan sebagai:51. Real alveolitis. Gejala khas soket kering dan membutuhkan tindak lanjut yang profesional.2. Nonspecific alveolitis.Onset3 sampai 4 hari setelah ekstraksi, lebih umum dan tidak memerlukan perawatan profesional meskipun ada gejala nyeri.3.EtiologiSoket setelah pencabutan gigi sembuh dengan terbentuknya bekuan darah sebagai hasil dari pertumbuhan sel fibroblas dan jaringan kapiler baru dari tulang dan tepi jaringan lunak.Dry socketmenyebabkan penyembuhan socket setelah ekstraksi tertunda.3Gambar 1. A. Terbentuk bekuan darah. B. Tidak terbentuk bekuan darah7Beberapa peneliti percaya bahwadry socketdisebabkan oleh tingginya tingkat aktivitas fibrinolitik dalam soket bekas ekstraksi. Fibrinolitik ini dapat menyebabkan lisis pada bekuan darah dan paparan selanjutnya pada tulang. Namun, proses fibrinolitik ini bisa juga karena infeksi subklinis, inflamasi ruang sumsum tulang atau faktor lainnya.3Insidensidry socketyang tinggi ditemukan diantara pasien yang tidak taat dengan instrusksi post-ekstraksi.2Etiologi definitifdry socketbelum dapat diterima secara umum, tetapi umumnya diduga akibat dariclot fibrinolysissebagai hasil dari invasi bakteri. Beberapa faktor yang berkontribusi telah dilaporkan dalam berbagai literatur yang berkaitan dengan peningkatan risiko terjadinyadry socket. Hal-hal tersebut termasuk traumatik ekstraksi, infeksi pra-operasi, merokok, jenis kelamin, defisiensi nutrisi, letak ekstraksi, penggunaan kontrasepsi oral, penggunaan anestesi lokal dengan vasokonstriktor, irigasi pasca-operasi yang tidak adekuat, dan rendahnya tingkat pengalaman operator. Meningkatnya usia dan kondisi sistemik, seperti diabetes melitus dan penurunan imun juga dihubungkan dengan peningkatan risiko terjadinyadry socket.1Analisis multivarian pada penelitian yang dilakukan oleh Agrawal,et almenunjukkan pengalaman operator, fraktur pasca-bedah, penyakit periodontal, gigi posterior, penggunaan obat kesehatan mental menjadi faktor risiko yang independent dan signifikan dalam perkembangan terjadinya alvolar osteitis. Faktor lain yang juga berperan yaitu seringnya mengubah tekanan kasa untukdressing, sering berkumur, adanya infeksi, merokok, trauma ketika bedah dan penggunaan obat anestesi lokal yang berlebihan.6Gambar 2. Distribusi jenis kelamin pada pasiendry socket1Penelitian yang dilakukan oleh Khitabetal di Pakistan pada tahun 2011 menunjukkan bahwa presentasi terjadinyadrysocket pada laki-laki (53%) lebih tinggi dari pada perempuan (47%). Hal ini disebabkan laki-laki lebih banyak yang menjadi perokok, sementara tidak ada perempuan yang merokok pada penelitian ini. Penjelasan lain yang mungkin dalam kebanyakan studi melaporkan insidendry socketyang lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki, disebabkan persentasi yang tinggi pada penggunaan kontrasepsi oral pada wanita.1Tabel 1. Distribusi usia pasiendry socket1Pada penelitian yang sama, ditemukan bahwa rentang usia 31-40 tahun merupakan usia yang paling banyak mengalamidry socket. Alasan hubungan usia ini masih belum jelas secara ilmiah, namun tulang alveolar yang telah berkembang dengan baik dan penyakit periodontal yang relatif jarang terjadi pada usia ini membuat pencabutan gigi lebih sulit. Selain itu ekstraksi biasanya dilakukan pada kelompok usia ini, sehingga dapat meningkatkan angka kejadiandry socket.1Gambar 3. Distribusidry socketpada maksila dan mandibula1Khitabet almenemukan bahwa tingkat risikodry socketlebih tinggi pada mandibula dibandingkan maksila. Hal ini disebabkan oleh densitas tulang yang lebih tinggi, penurunan vaskularisasi dan berkurangnya kapasitas produksi jaringan granulasi pada mandibula, sementara vaskularisasi maksila lebih baik daripada mandibula.1,3Tabel 2. Distribusidry socketmenurut lokasi ekstraksi2Selain itu, ditemukan bahwa presentasidry socketpaling tinggi terjadi pada molar ketiga mandibula, disusul molar pertama dan molar kedua mandibula. Pada molar ketiga, hal ini mungkin terjadi karena presentasi yang besar pada bedah ekstraksi molar ketiga rahang bawah, yang menggambarkan adanya pengaruh trauma bedah pada daerah ini selama ekstraksi. Sementara presentasi yang tinggi pada molar pertama dan kedua mandibula, disebabkan oleh tingginya frekuensi ekstraksi gigi tersebut.1Pada soket molar terdapat ruang yang lebih luas dan lebih banyak menghasilkan bekuan darah daripada di daerah lain, yang mana memungkinkan bekuan darah terpapar dan meningkatkan aktivitas fibrinolitik.3Penurunan insidensidry sockettelah dilaporkan pada pasien dengan kebersihan mulut yang baik, operator yang menghindari trauma iatrogenik pada gigi, dan pasien menghindari tindakan pembedahan di hari ke-1 dan ke-22 siklus menstruasi pada wanita non-menopause.2Dari penjelasan di atas, didapatkan penyebabdry socketdapat dihubungkan dengan tiga faktor utama, yaitu:81. Kondisi gigi dan jaringan periodontal sebelum ekstraksi gigi. Kondisi perikoronitis merupakan faktor penting dalam perkembangan infeksi tulang alveolar yang mana perlu dipertimbangkan sebelum operasi.2. Teknik bedah yang digunakan. Hasil trauma kompresi tulang lapisan soket begitu juga kemungkinan terjadinya trombosis pada pembuluh darah di bawahnya, mengurangi perfusi darah. Trauma juga dapat dihubungkan dengan menurunnya ketahanan jaringan dan infeksi luka akibat bakteri anaerob. Birn menemukan kerusakan yang berhubungan dengan sel dan tulang alveolar sehingga melepaskan aktivator jaringan aktivitas fibrinolitik (faktor XII atau faktor Hageman, urokinase dari darah, jaringan, dan aktivator plasmonigin endotel) yang mempengaruhi integritas bekuan darah.3. Faktor pasien, misalnya kondisi umum pasien (usia, jenis kelamin, kondisi medis), kebiasaan buruk (merokok), dan riwayat pemberian obat dan kepatuhan terhadap instruksi pasca-ekstraksi.4. PencegahanSebuah penelitian menunjukkan hasil penurunan yang signifikan mengenai insidensidry socketyang diobservasi pada pasien yang patuh. Pemberian instruksi pada pasien dapat dilakukan sehingga pasien patuh terhadap instruksi pasca-pencabutan gigi. Laporan terbaru menunjukkan kepatuhan yang secara signifikan lebih baik pada pasien yang diberi instruksi secara lisan daripada pasien dengan instruksi tertulis dalam hal penggunaan obat kumur salin hangat setelah posedur bedah. Namun penggunaan instruksi baik lisan maupun tertulis pasca-bedah, keduanya dilaporkan dapat meningkatkan kepatuhan pasien.2Pencegahandry socketdi masa lalu melibatkan dua pendekatan yaitu farmakologis dan bedah. Metode farmakologis yang digunakan dalam pencegahandry socketmeliputi penggunaan antibiotik yang ditempatkan pada soket setelah ekstraksi dan obat kumur antiseptik.8Pendekatan bedah dilakukan dengan penggunaan desainflapuntuk meminimalkan trauma dan risikodry socket.1Pembedahan ini dilakukan untuk ekstraksi molar ketiga.Beberapa cara telah dianjurkan untuk mengurangi tingkat insidensidry socketpada pasien. Upaya pencegahan tersebut meliputi penggunaan obat kumur antiseptik (saline hangat, hidrogen peroksida, klorheksidin), agen antifibronolytic, antibiotik (tetrasiklin, amoxicilin/asam klavulanat, klindamisin, metronidazol), agen pendukung pembekuan dandressingintra-alveolar. Dengan pencegahan tersebut, dilaporkan terjadi penurunan insidensidry socketpasca-ekstraksi gigi.1,2Irigasi soket ekstraksi dengan menambah jumlah salin fisiologis akan semakin menurunkan insidensidry socket. Antibiotik mencegah terjadinya dry socket disebabkan efek antimikrobial untuk melawan bakteri yang terlibat dalam patogenesisdry socket.2Metode lain adalah dengan menggunakan OCF (Oxidized Cellulose Foam). Dalam banyak kasus OCF ditempatkan di soket gigi setelah pencabutan gigi untuk meningkatkan dan mencapai hemostasis. OCF adalah salah satu bahanbiodegradableyang paling umum digunakan untuk memfasilitasi terjadinya hemostasis dan kontrol perdarahan. Material yang menyebabkan hemostatis dapat melalui berbagai mekanisme seperti penyerapan darah, interaksi permukaan protein dan trombosit, aktivasi jalur instrinsik dan ekstrinsik, sifat bakteriostatik disebabkan pH yang rendah sertahypoallergenicity. OCF memiliki sifat bakteriostatik sehingga dapat menghambat/mencegah kaskade fibrinolitik yang dipicu oleh infeksi yang membawanya (Hipotesis BIRN), mekanisme lainnya kemungkinan disebabkan stabilitas bekuan darah yang lebih baik sehingga mencegah pelepasan bekuan darah yang disebabkan gesekan yang dapat melepaskan saat terjadinya perubahan tekanandressingdan berkumur yang terlalu sering.65. PenatalaksanaanPenatalaksanaandry socketkurang kontroversial dibandingkan dengan etiologi dan pencegahannya. Dalam metode perawatan tradisional, tujuan utama dari perawatandry socketseperti yang diindikasikan oleh Fazakerley, merupakan kontrol nyeri sampai permulaan penyembuhan normal, dan dalam kebanyakan kasus merupakan tindakan yang memuaskan.3Penatalaksanaan terbarudry socketmeliputi irigasi dengan salin normal, penggunaan pasta intra-alveolar (terdiri dari benzocain,balsum of Perudan eugenol), dan intervensi bedah.2Nyeri dikontrol dengan pemberian analgesik yang potensial.1Metode perkembangan penatalaksanaandry socketdapat dibedakan menjadi menjadi tiga, yaitu:11. Irigasi soket dengan normal salin dan pemberian anlgesik yang potensial telah digunakan dalam penatalaksanaandry socket. Pemeliharaan kebersihan rongga mulut yang baik dan berkumur dengan salin hangat membantu dalam penyembuhan soket. Irigasi soket dengan normal salin, membuang fragment gigi dan tulang, membuang jaringan nekrotik dan debris makanan. Nyeri dapat dikontrol dengan pemberian anlgesik yang potensial.1Selama beberapa tahun, irigasi soket ekstraksi dengan normal salin atau larutan hidrogen peroksida dandressingdengan obat-obatan telah menjadi perkembangan metode perawatan soket setelah ekstraksi gigi yang didiagnosa sebagidry socket. Metode pengobatan ini telah terbukti efektif dalam merawatdry socketdengan kondisi nyeri. Hidrogen peroksida menjadi agen pengoksidasi yang menyediakan kondisi aerobik dalam soket ekstraksi. Pembentukan kembali bekuan darah dan perlindungan bekuan darah ini dengan menggunakan amoksisilin, metronidazol, dan ibuprofen meningkatkan proses penyembuhan. Hal ini mengakibatkan pengurangan lamanya perawatan, ketidaknyamanan pasien dan morbiditas.32. Penempatan obat-obatan yang meliputidressingantibakteri,dressingobtudent,dressinganestesi topikal, dan kombinasinya. Penempatan obat dalam literatur merupakan suatu kontroversial, disebabkan dapat menimbulkan komplikasi lokal di soket ekstraksi.1Beberapa penulis juga mendorong penggunaandressingyang mengandung eugenol untuk perawatan dan pencegahandry socket. Namun, eugenol memiliki efek iritan lokal dan perlambatan penyembuhan luka pada soket.3Produk topikal lain yang telah dilaporkan dan memiliki efek yang menguntungkan dalam perawatan dan pencegahandry socket, meliputi 0,12% klorheksidin glukonat, obat kumur betadin, benzokain, antimikroba topikal (iodoform), plasma kaya trombosit, antibiotik topikal seperti tetrasiklin, klindamisin atau kombinasi bacitracin, neomycin dan tetrasiklin.33. Intervensi bedah dalam bentuk pemberian anestesi, kuretase dan irigasi soket untuk membersihkan dari tulang nekrotik, fragmen gigi, penyebab pendarahan, dan penutup primer denganadvancement flap, untuk melindungi bekuan darah dan meningkatkan penyembuhan merupkan tujuan utamanya. Prosedur ini dapat memberikan peredaan nyeri dengan cepat dan mendorong proses penyembuhan.1