NDICE

Princpios Bsicos 1

Freqncia 44

Ritmo 72

Eixo 150

Hipertrofia I89

Infarto 204

Efeitos Diversos

Caderno de Notas 2 6 7

279 Traados E C G

293 ndice Alfabtico .

vii

r PRINCPIOS BSICOS

Princpios Bsicos

O eletrocardiograma (ECG) representa valioso registro do funcionamento cardaco (atividade eltrica).

O eletrocardiograma habitualmente designado por trs letras , e nos d informaes valiosas ECG a respeito da do corao. funo

O eletrocardiograma se inscreve numa fita de papel milimetrado, que nos d um permanente registro da atividade cardaca.

1

PRINCPIOS BSICOS

O eletrocardiograma registra os impulsos eltricos que. estimulam contrao cardaca.

%

A informao registrada no ECG representa impulsos do corao. eltricos

Os impulsos eltricos representam vrias etapas da cardaca. estimulao

I \ NOTA: O ECG tambm d valiosas informaes sobre o corao durante as fases de repouso e de recuperao.

^ uando se estimula o msculo cardaco eletricamente, V cie se contrai

NOTA: O objetivo principal desta ilustrao o de familiariz-lo com a seco transversal do corao, que ser usada no texto inteiro deste livro. Voc, provavelmente, identificou as diversas cavidades sem o auxlio das legendas, mas eu as coloquei mesmo assim.

2

P R I N C P I O S BSICOS

COWTRA*01

O

2 LU OS

I :

I -

-

-A

- u As clulas cardacas so carregadas ou polarizadas no estado de repouso, mas,

quando eletricamente estimuladas, se "despolarizam" e se contraem.

No estado de repouso as clulas do corao esto ; polarizadas o interior das clulas se acha carregado. negativamente

NOTA: Em sentido estrito, uma clula polarizada, em repouso, tem carga interna negativa e superfcie com cargas positivas. Por motivos de simplificao, consideraremos apenas o interior da clula miocrdica.

O interior das clulas miocrdicas, que em geral, est carregado negativamente, se torna carregado positivamente quando se estimulam as clulas a contrair-se.

A estimulao eltrica dessas clulas musculares especializadas se denomina despolarizao fazendo-as contrair-se

3

PRINCPIOS BSICOS

Esta despolarizao pode ser considerada como progresso de uma onda de cargas dentro das clulas. positivas

NOTA: A despolarizao estimula a contrao das clulas miocrdicas, quando a carga dentro de cada clula se torna positiva.

O estmulo eltrico de despolarizao causa contrao progressiva das clulas quando a onda miocrdicas de cargas positivas progride para o interior das clulas.

4

P R I N C P I O S BSICOS

A onda de despolarizao (o interior das clulas se toma positivo) e a de repolarizao (as cjulas voltam a ser negativas) so registradas no ECG, segundo o esquema acima.

A onda estimuladora de despolarizao carrega o interior das clulas miocrdicas positivamente

Xr- Durante a as clulas miocrdicas ganham novamente a carga negativa em cada clula.

repolarizao

NOTA: A repolarizao um fenmeno estritamente eltrico / e o corao permanece fisicamente quieto durante essa atividade.

Estimulao miocrdica ou de recuperao ou como mostra a figura acima.

e a fase so registradas no ECG,

despolarizao repolarizao

5

P R I N C P I O S BSICOS

Quando esta atividade eltrica atravessa o corao, pode ser captada pelos detectores externos (cutneos), sendo registrada: o eletrocardiograma.

D

A despolarizao e repolarizao so fenmenos eltricos

A atividade eltrica do corao pode ser registrada a partir da por equipamento sensitivo de deteco. pele

O ECG registra a atividade eltrica do corao por um eletrdio colocado na pele. explorador

P R I N C P I O S BSICOS

no ECG

uando a onda positiva de despolarizao dentro das clulas cardacas se love em direo a um eletrdio positivo (pele), registra-se sobre o ECG uma

deflexo positiva (para cima).

Jma onda antecipada de despolarizao pode ser vL^considerada uma onda mvel de cargas positivas

Quando essa onda de cargas positivas est se movendo em direo a um eletrdio positivo na , h um pele registro simultneo de deflexo para cima no ECG.

Se houver uma onda para cima (de despolarizao) no ECG, \7t ) significa que nesse momento h estmulo de despolarizao

se movendo em ao eletrdio positivo cutneo. direo

Eletrdio na pele

7

P R I N C P I O S BSICOS

AURCULAS

VENTRCULOS

ft

SEO TRANSVERSAL

O Ndulo SA inicia o impulso eltrico que se difunde sob a forma de onda, estimulando ambas as aurculas.

5

O , localizado na parede posterior da aurcula direita, inicia o impulso eltrico para a estimulao cardaca.

Essa onda de despolarizao provm do Ndulo SA e estimula as duas :

medida que essa de despolarizao passa atravs ^ J das aurculas, produz uma onda simultnea de

contrao auricular.

% NOTA: O estmulo eltrico origina-se no Ndulo SA ^ S e prossegue para longe do ndulo, concentricamente, em

todas as direes. Se as aurculas fossem uma poa d'gua e uma pedra caisse no Ndulo SA, haveria a expanso de uma onda circular crescente proveniente do Ndulo SA. Esta a maneira pela qual a despolarizao auricular se propaga partindo do Ndulo SA. Lembre-se que a despolarizao auricular uma onda propagada de cargas positivas nas clulas miocrdio as.

Ndulo SA

aurculas

onda

8

P R I N C P I O S BSICOS

-!Este impulso eltrico se difunde nas aurculas e produz a onda P no ECG.

A onda de despolarizao, movendo-se em direo s , pode ser captada pelos exploradores sensitivos cutneos.

aurculas

Esta estimulao auricular registrada como onda

onda P representa, eletricamente, auricular. despolarizao (estimulao)

9

P R I N C P I O S BSICOS

Onda P

t m

Assim, a onda P representa a atividade eltrica da contrao de ambas as alurculas.

t>

medida que a onda de despolarizao passa atravs das duas aurculas, h, simultaneamente, uma onda de auricular. contrao

Assim, a onda representa a despolarizao e contrao das duas aurculas.

v ^ N O T A : Na realidade, a contrao se atrasa um pouco em relao despolarizao, mas vamos considerar ambas como ocorrendo simultaneamente.

1 0

P R I N C P I O S BSICOS

O impulso ento alcana o Ndulo AV, onde h uma pausa de 1/10 de segundo, permitindo que o sangue entre nos ventrculos.

Esta onda estimuladora de despolarizao acaba por atingir o Ndulo AV

No Ndulo AV h uma de 1/10 segundo antes do impulso estimular verdadeiramente o Ndulo AV. H muitas teorias para explicar como isto ocorre, mas estamos principalmente interessados no fato de haver uma pausa antes de o Ndulo AV ser estimulado.

( % Esta pausa de 1/10 segundo permite a passagem de sangue atravs das vlvulas AV para os

pausa

ventrculos

NOTA: Neste ponto estamos correlacionando os fenmenos eltricos com a fisiologia mecnica. As aurculas se contraem forando o sangue atravs das vlvulas AV. mas leva pouco tempo para o sangue passar atravs das vlvulas para os ventrculos (cerca de 1/10 segundo).

1 1

Terminada a pausa de 1/10 de segundo, o Ndulo AV estimulado, iniciando-se um impulso eltrico que desce pelo Feixe AV (Feixe de His), para os seus Ramos.

Aps essa pausa o o estmulo da despolarizao.

recebe, das aurculas, Ndulo AV

Este estmulo eltrico passa do jrdulo AV para o Feixe AV em direo aos Direito e Esquerdo. Ramos

medida que o estmulo se propaga a partir do Ndulo AV, inicia-se a ventricular. despolarizao

NOTA: O Feixe AV (feixe de His), que se estende para baixo a partir do Ndulo AV, divide-se em Ramos Direito e Esquerdo no septo interventricular.

(

1 2

I IM

Fibras de Purkinje 4 -

Complexo QRS

O complexo QRS representa o impulso eltrico que caminha do Ndulo AV para as fibras de Purkinje e para as clulas miocrdicas.

NOTA: O sjstema de conduo npnmmiKPnlat. Hm ventrculos_compe-se de material nervoso especializado que t r a n s m i t e o impulso eltrico do Ndulo AV. formado. pelo Ndulo AV^ Feixe AV e Ramos Direito e Esqueijo qiip t e r m i n a m nas f i h ra s f iq^ de P u r k i n j e Qs impulsos eltj;ic(^cajTiinham muito mais rapidamente, atravs-de&te tecido nervnsn p.gpgcializado do que nas clulas miocrdicas.

O impulso eltrico caminha do para o Feixe AV e da para os Ramos Direito e Esquerdo, terminando nas fibras de Purkinje.

Ndulo AV

egistra-se o no ECG medida que^o estmulo passa do Ndulo AV para o sistema ^ f conduo ventricularr tfrminnm^ nns ^41llloc

miolicas-

complexo QRS

( complexo QRS, portanto, representa a atividade eltrica de estimulao dos ventrculos

1 3

P K l N C I P I O S B S I C O S

' As fibras de Purkinje transmitem o impulso eltrico para as clulas miocrdicas, produzindo contrao simultnea dos ventrculos.

As fibras finas de Purkinje transmitem o estimulo diretamente para as clulas miocrdicas.

Quando este impulso atinge as clulas dos ventrculos, eles se despolarizam e se contraem.

Desse modo, o impulso transmitido para as clulas miocrdicas ventriculares produz contrao dos

eltrico

miocrdicas

ventrculos

NOTA: O complexo QRS no ECG representa o incio da contrao ventricular. A ao fsica da contrao ventricular dura, na verdade, mais tempo que o complexo QRS, mas consideraremos o complexo QRS como representante da contrao ventricular. Assim, o complexo QRS representa a despolarizao dos ventrculos, que gera a contrao ventricular. Ainda concordam comigo?

1 4

P R I N C P I O S B S I C O S

onda Q a primeira deflexo, para baixo, do complexo QRS. A seguir, vem uma deflexo para cima, que a onda R. Muitas vezes, no existe a onda Q.

A onda Q uma onda que se move para no traado.

baixo

A onda Q, quando presente, ocorre no do complexo QRS e a primeira deflexo para baixo do complexo.

inicio

A onda Q dirigida para baixo seguida por uma onda dirigida para cima.

NOTA: Se houver alguma deflexo para cima no complexo QRS que aparece antes da onda Q, esta no uma onda Q, j que a definio de onda Q a primeira onda do complexo QRS. A onda Q sempre a primeira onda no complexo quando ele est presente.

1 5

I ONDA "R"

(^fj|ONDA "S"

A onda R, que se dirige para cima, seguida de uma onda S, dirigida para baixo. Este complexo QRS inteiro representa a atividade eltrica da contrao ventricular.

Qt A primeira deflexo para cima do complexo QRS a onda R

Qualquer deflexo para baixo, PRECEDIDA de uma deflexo para cima, uma , onda S

Pode-se dizer que o complexo QRS representa a despolarizao ^ (e o incio da contrao ventricular).

ventricular

NOTA: A deflexo para cima sempre designada onda R. A distino entre as ondas Q e S dirigidas para baixo (negativas) depende, na verd^. dP farn np. a nn?^ aparecer antes ou depois da onda R. A onda Q surge anjg&_ da onda R * gnHa S vem depois da-ondau-R.

1 6

P R I N C P I O S BSICOS

D um nome a cada uma das ondas numeradas acima.

1.

2 .

3.

NOTA: O nmero 4 , at certo ponto, falso. Como no h onda positiva, no podemos saber se o nmero 4 uma onda Q ou uma onda S. , portanto, designada apropriadamente onda OS. sendo considerada uma onda Q quando buscamos encontrar onrias O

1 7

R

S

H uma pausa aps o complexo QRS, aparecendo, a seguir, a onda T

pausa

segmento ST

onda T

Existe uma aps o complexo QRS.

\ . sta pausa o

NOTA: Este segmento ST; 3^Je_4_sjmpksjlientea j jar te horizontal da linha de base entre o complexo QRS e ^onda T, tem grande importncia, como voc ver logo!

A segue a pausa.

1 8

OndaT

Nenhuma Atividade Cardaca

A onda T representa a repolarizao dos ventrculos, que podem ser novamente estimulados.

onda T representa ventricular. repolarizao

A repolarizao ocorre de tal modo qft as ^lnlas-podem recuperar a carga negativa dentro de cada clula e assim podem ser, novamente, despolarizadas.

NOTA: Os ventrculos no tm respostajnecnica a repolaizayu. Tiata-se de um fenmeno estritamente eltrico registrado flP h ( : ( ; AS aurcula* tpj^j^nlmpnp uma onda de repolarizao muito pequena, que se perde dentro do complexo QRS, no sendo, portanto, ha bi t u aime at-jabsepvatki.

1 9

O ciclo cardaco representado pela onda P, pelo complexo QRS e pela onda T. Este ciclo se repete continuamente.

A onda representa a despolarizao auricular.

representa a despolarizao complexo QRS ventricular.

P = Contrafo Auricular

Q R S - Contrao Ventricular

T - Repolarizao Ventricular

A onda representa a repolarizao ventricular.

NOTA: Fisiologicamente, o ciclo cardaco representa a sstole auricular, a sstole ventricular (contrao ventricular) e a fase de repouso entre os batimentos.

2 0

PRINCPIOS BSICOS

l u m mm

Um mm

Registra-se o ECG em papel milimetrado. ,As menores divises so quadrados

Um mm

de um milmetro,

O eletrocardiograma registrado sobre uma longa fita de papel . milimetrado

As menores divises tm de um milmetro comprimento e de altura. um milmetro

Existem quadradinhos entre cada uma das cinco Iinhs mais escuras.

2 1

PRINCPIOS BSICOS

ALTURA 3 mm

PROFUNDIDADE 2 mm

altura c a profundidade de uma onda se medem em milmetros e representam edida de voltagem.

A altura e a profundidade das ondas podem ser medidas em milmetros

A altura e a profundidade das ondas so uma medida de voltagem

A elevao e a depresso de segmentos daJinhTde base so, - ^ - tambm, em milmetros, do mesmo modo

que medimos as ondas. medidas

2 2

P R I N C P I O S BSICOS

Negativo

^^-r-As' deflexes para cima se denominam deflexes "positivas". As deflexes para baixo se chamam deflexes "negativas".

No ECG, as deflexes positivas so para cima

No ECG, as deflexes negativas so para baixo

NOTA: Quando a onda de estimulao (despolarizao^ .avana em direo ao eletrdio positivo (eletrdio cutneo), produz-se uma deflexo positiva (para cima) no ECG. Voc se lembrar que a despolarizao a progresso de uma onda de carga positiva dentro das clulas. Assim, a onda de carga positiva que avana, durante a despolarizao, gera uma deflexo positiva ^n^EC7"gando esTjrpntf" ~ se move em direo a um detector cutneo positivo. Seja Positivo! (Se voc estiver ainda um pouco hesitante, volte pgina 7 por um segundo)v

2 3

m I- ^ n m

P R I N C P I O S BSICOS

0,04 seg

0,2 seg TEMPO ^

eixo horizontal representa tempo.

O tempo representado peladistnia_j^ mais escuras dc

Existem quadradinhos entre as linhas mais escuras. cinco

Cada pequena diviso (quando medida_JiQiizonialmeftle entre as linhas finas) representa ,04 segundo

2 4

P R I N C P I O S BSICOS

j 0,16 seg 0,08 seg

/ Medindo-se o espao sobre a linha horizontal, pode-se determinar a durao de qualquer parte do ciclo cardaco.

A durao de qualquer onda pode ser determinada medindo-se ao longo da horizontal. eixo

Quatro das finas divises representam segundo. 0,16 (quer dizer 16/100

segundos)

A pappl milimpfraHn qiip. passa sob ^ um ponto em 0,12 segundo de quadradinhos. ( Voc no precisa ser um matemtico para ler o ECG.)

trs

2 5

P R I N C P I O S BSICOS

Derivaes dos Membros

III

A V R ^ ^ f ^ T j

A VL h t " ^

AVF ^'-n:

O ECG standard (padro) se compe de 12 derivaes separadas.

precordials perifricas

NOTA: As derivaes no consideradas "standard" podem ser feitas em diversas regies do corpo.

Derivaes Precordiais

v i B t B B

V2

O ECG standard (padro) compe-se de seis derivaes e de seis derivaes

2 6

P R I N C P I O S BSICOS

Ora obteno das derivaes dos membros (perifricas), colocam-se os eletrdios bre os braos direito e esquerdo e sobre perna^esquefda^ o que vai formar um tringulo (de Einthoven).

Podemos obter as derivaes colocando perifricas eletrdios nos braos direito e esquerdo e na perna esquerda.

A colocao desses eletrdios forma um tringulo

NOTA: Historicamente, o eletrocardiograma foi registrado mediante a colocao dos eletrdios exploradores nessas trs regies.

2 7

PRINCPIOS BSICOS

y Cada lado do tringulo formado pelos trs eletrdios representa uma derivao p n DTTT) IKANHN-sp diferentesjiares de eletrdios para cada derivao.

Um par de eletrdios forma uma

Quando consideramos um par de eletrdios, um positivo - e outro

. A derivao I horizontal e o explorador do brao / esquerdo enquanto o do brao "Hireito ' 9

NOTA: A engenharia maravilhosa da mquina do ECG (eletrocardigrafo) nos permite fazer qualquer explorador cutneo, positivo ou negativo, dependendo da derivao que est sendo registrada pelo aparelho.

derivao

negativo

positivo negativo

Quando consideramos a derivao III. do brao-esquerdo--perna esquerda

plorador negativo positivo

NOTA: Na realidade, coloca-se igualmente um eletrdio explorador na perna direita para registro no ECG. Isto ajuda a estabilizar o traado.

2 8

PRINCPIOS BS1 1

_^Deslocando-se essas trs derivaes para o centro do tringulo, obtm-se a interseco de trs linhas de referncia.

derivao

referncia

centro

O triangulo tem um centro e cada pode ser movida para este ponto central.

Empurrando-se as derivaes I, II e III para o centro do tringulo, formam-se trs linhas de que se cruzam. ^

Embora as derivaes estejam deslocadas para o do tringulo, elas permanecem no mesmo ngulo. (So ainda as mesmas derivaes produzindo a mesma informao).

2 9

Outra derivao a derivao AVR. A derivao AVR utiliza jo brao^dfreuT) como positivo e todos os outros eletrdios dos membros como TmTT te r r r comum (negav).*

A derivao AVR usa o brao direito como positivo.

Todos os outros exploradores se dirigem para um fio comum. terra

Este "terra" considerado negativo (positivo ou negativo) -

NOTA: Um homem chamado Frank Wilson descobriu que para se registrar uma derivao dessa maneira, deve-se amplificar (aumentar) a voltagem no eletrocardigrafo para se obter um traado da mesma magnitude das derivaes I, II e III. Ele chamou de derivao A** (aumentada) V (voltagem) R (brao direito) c criou, tambm mais duas derivaes usando a mesma tcnica.

PRINCPIOS BSICOS

* Na realidade, o exp lo rador d o p direi to nunca conec tado ao e le t rocard igrafo q u a n d o se regis t ram as der ivaes " A u m e n t a d a s " . N. da R. E m b o r a no Brasil e na maior ia dos pases se use " a " minscu lo pa ra essas der ivaes , o Au to r p re fe re " A " maiscu lo . M a n t i v e m o s sua o r ien tao .

3 0

P R I N C P I O S BSICOS

V

As duas outras derivaes dos membros, AVLe^yET-i--btem~de modo semelhante.

A derivao AVL usa o brao esquerdo como . positivo

Os outros exploradores dos membros em AVL so ento conectados a um fio terra, sendo considerados negativos

O explorador positivo em AVF est no p esquerdo -

- r ^ I ' NOTA: AVR Brao direito positivo ' \

AVL Brqo esquerdo positivo AVF P ( p esquerdo)QStivo

P R I N C P I O S BSICOS

As derivaes AVR, AVL e AVF se cruzam em diferentes ngulos e produzem interseco de trs outras linhas de referncia.

t AVR, AVL e AVF so tambm derivaes , perifricas

f Estas derivaes se em ngulos de 60 graus cruzam como o fazem as derivaes I, II e III.

As derivaes AVR. A V l ^ ^ A V F se cruzam cm ngulos dixgflteg^das derivaes I, I I * ny r | a f i dividem os ngulos formados por Dl, DII e DIII).

3 2

P R I N C P I O S BSICOS

LL > <

t ^ V

Interseco de Seis Derivaes dos Membros

As seis derivaes I, II, III, AVR, AVL e AVF se renem para formar seis linhas de referncia, que se cruzam com preciso num plano sobre o trax do paciente.

As seis derivaes perifricas so DI, DII, DIII, AVR AVL, AVF

Se as derivaes DI, DII e DIII forem superpostas s vaes AVR, AVL e AVF, teremos

derivaes que se cruzam com preciso (uma em cada 30 graus). seis

tas derivaes perifricas podem ser visualizadas como um imaginrio sobre o trax do paciente. plano

NOTA: F.stp plano qnp poHe ser visualizado sohre^o trax do paciente conhecido como plano frontal, se~~Tguem perguntar a voc.

3 3

P R I N C P I O S B S I C O S

Cada derivao dos membros se registra a partir de um ngulo diferente, de modo que cada uma delas (I, II, III, AVR, AVL e AVF) representa uma visada diferente da mgsmq atjyjdade cardaca. : ~

O JEQGregistra a mesma cardaca em cada derivao.

atividade

As ondas_parecem diferentes nas diversas derivaes porque esta atividade eltrica registrada em posies diferentes.

NOTA: Lembre-se que a atividade eltrica nuncjL r"11^3, mas os pares de eletrdios so diferentes para cada derivao e, desse modo, o traado se modifica ligeiragacnteem~ cada derivao quando alteramos o ngulo de onde se registra a atividade cardaca. Tenha em mente o fato de que a_onda de despolarizao uma onda progressiva de cargas POSITIVAS riesr&n&Q .para o inlerioF~ds clulas mi ocr ditas. Se a despolarizao se mover na direo de um eletrdio explorador POSITIVO, resuhar numa deflexo POSITIVA (para cima) para aquela determinada derivao. (Um pouco repetitivo, mas convm insistir neste ponto).

3 4

P R I N C P I O S BSICOS

NOTA: Recomenda-se aos peritos em automobilismo que no identifiquem o carro para que possam compreender melhor a analogia.

importante que voc visualize bem o cruzamento destas derivaes. Por qu? Voc capaz de identificar este carro?

NOTA: No verdade que esta pgina parece estar vazia?

P R I N C P I O S BSICOS

Sc voc observar este mesmo objeto de seis pontos diferentes de referncia, poder reconhecer o carro.

NOTA: Observar por seis ngulos melhor do que por um. Assim, o controle da atividade eltrica cardaca a partir de seis ngulos diferentes nos d uma perspectiva muito maior. Agora voc pode tomar um gole de caf e relaxar. Aprecie a exibio desse automvel antes de prosseguir. A propsito, esse carro um Thunderbird 1965. O motorista no foi identificado.

NOTA: Voc no pode ver o pra-choque traseiro do carro na figura acima, esquerda. Mas om ngulos progressivamente diferentes voc poder observar mais o pra-choque traseiro (ou mesmo o motorista, se preferir). Do mesmo modo, voc pode no ser capaz de ver uma determinada onda em uma s derivao, mas com as seis diferentes posies das derivaes perifricas ela se apresentar melhor em algumas derivaes.

3 6

P R I N C P I O S BSICOS

Para obter as

P R I N C P I O S B S I C O S

r+ 6

Vi v2 v3

As derivaes precordiaisje__prajUnL do-MduIo. AV direo ao dorso do paciente que o polo negativo de cada derivao torcica.

Consideram-se as derivaes precordiais posteriores r f > m n __ (positivas ou negativas). negativas

Se admitirmos que as derivaes de V, a V0 so os raios de uma roda, o centro da roda ser o Ndulo AV

A derivao V^ descreve uma linha reta da frente_para as do paciente. O dorso do paciente negativo

em V2. costas

NOT/C: Este plano_que divide a-corpf>- em mirades superior e inferior chama-se plano horizontal.

3 8

P R I N C P I O S BSICOS

O traado ECG nos mostrar, assim, modificaes progressivas de V, a V.

O traado de V, a V mostra uma mudana gradual em todas as ondas ( medida que a posio de cada derivao varia).

ECG

Normalmente, o complexo QRS (positivo ou negativo) na derivao V, (i.e., acima ou abaixo da linha de base).

egativo

O complexo QRS (positivo ou negativo) em V.

positivo

Jsso significa que a onda (positiva) de despolarizao ventricular (representada pelo complexo QRS) est se deslocando (em direo ou para longe) ao eletrdo torcico POSITIVO de V, (Assegure-se de que voc entendeu esse conceito. Caso contrrio, volte pgina 7) .

em direo

3 9

PRINCPIOS BSICOS

V 5 V 6

As dervaesCv, e V., esto sobre o fado direito do coraro. -ao passo que Vr. e ficam sobre o lado esquerdo do corao.

As derivaes V, e V2 chamam-se derivaes precordiais direitas

As duas derivaes sobre o lado esquerdo do corao so e chmam-se derivaes prectmJiais e sque /das ) V 5 V

Uma onda de despolarizao que se move na direo do eletrdio torcico (positivo) em V 0 acarreta uma deflexo no traado. para cima

(ou positiva)

40

P R I N C P I O S BSICOS

V3 V4

As derivaes V:, e V4 se localizam sobre o septo interventricular.

As derivaes V, e V. Inraljfiapi-sp, pprnlmrnt^ sobre o interventricular. septo

NOTA: O septo interventricular uma parede comum ao Ventrculo Direito e Esquerdo. Nesta rea o Feixe AV se divide em Ramos Direito e Esquerdo.

Copsid&rando a derivao V T diz-se que o eletrdio torcico e (positivo ou negativo). posit SltlVO

4 1

P R I N C P I O S BSICOS

Derivaes dos Membros

Derivaes Precordiais

( Seco Transversal )

Na montagem standard do ECG, as seis derivaes precordiais e as seis derivaes perifricas so colocadas numa coluna. o eletrocardiograma de 12 derivaes.

O ECG padro tem seis derivaes precordiais, geralmente, montadas em ordem progressiva de V i a Vo

Todas as derivaes perifricas ficam num plano que pode ser sojjre o trax do paciente. (Este p plano frontal).

visualizado

As derivaes precordiais circundam, progressivamente, o corao num plano ................ horizontal

NOTA: As derivaes precordiais formam um plano que corta o corpo em metades superior e inferior.

4 2

P R I N C P I O S BSICOS

1. FREQNCIA

2. RITMO

4*3. EIXO

4. HIPERTROFIA

5. INFARTO

Quando voc fizer a leitura de um ECG, procure examinar cinco reas gerais.

As reas mais importantes a serem consideradas na interpretao do ECG so: Freqncia, Ritmo, Eixo, Hipertrofia e Infarto. Todas essas reas so igualmente importantes. Logo, no h lacunas a preencher aqui.

NOTA: Esses cinco aspectos devem ser considerados na ordem acima.

Familiarize-se com a definio de cada uma dessas cinco reas.

Pronto?

4 3

NOTA: O sinal nessa figura no est informando o motorista sobre a velocidade do seu carro. O homem que est segurando o sinal um mdico que est registrando o ECG do motorista. O sinal est informando o motorista sobre sua freqncia cardaca (ele est um pouco excitado)

Ao observar o ECG, voc deve primeiro verificar a freqncia

L-se a freqncia em ciclos por minuto

4 4

F R E Q N C I A

No estado normal, o Ndulo SA que determina a freqncia dos batimentos cardacos.

A freqncia cardaca normalmente determinada

pelo Ndulo SA

Ndulo SA est na parede posterior da direita. aurcula

O Ndulo SA o ! cardaco normal. marca-passo

4 5

F R E Q N C I A

Outras reas do corao tm capacidade de determinar a cadncia, quando mecanismos normais de marca-passo falharem.

Marca-passos Potenciais

os

Se o marca-passo no funcionar normalmente, h marca-passos disponveis para assumir o potenciais comando, estabelecendo a atividade.

NOTA: Estes marca-passos potenciais so freqentemente denominados marca-passos "ectpicos". Em geral, funcionam somente em casos de doena ou emergncia.

Os marca-passos potenciais esto em todas as partes do corao, inclusive as , ventrculos aurculas e Ndulo AV.

Sob condies normais, estes marca-passos so eletricamente mudos e no (Por isso so denominados funcionam marca-passos "potenciais"). (ou operam, etc.)

4 6

FREQNCIA

Marca-passo Auricular Ectpico

Freqncia: 7!>/m\n

As aurculas tm marca-passos ectpicos potenciais; qualquer um deles pode assumir a atividade de marca-passo numa freqncia em torno de 75 por minuto.

_ Se o Ndulo SA falhar, um auricular ectpico marca-passo pode assumir o comando da atividade.

Quando um foco auricular ectpico assume a responsabilidade do comando, geralmente dispara com uma freqncia de /minuto, que muito prximo da 75 freqncia normal dada pelo Ndulo SA.

NOTA: Em situaes patolgicas ou de emergncia um foco auricular ectpico pode, de repente, comear a disparar com uma freqncia muito rpida de 150-250/minuto.

4 7

Marca-passo Idionodal

O Ndulo AV determina uma estimulao de 60 por minuto, quando falha o estimulo habitual das aurculas.

O AV tem marca-passos potenciais. Ndulo Normalmente, o Ndulo AV um centro de retransmisso eltrica que capta o estmulo eltrico da despolarizao auricular e o conduz para os ventrculos (i.e., descendo para o Feixe de His)

A freqncia usual dada pelo marca-passo do Ndulo AV

(freqncia idionodal) por minuto. 60

O foco ectpico s dispara se o estmulo normal falha ao vir das aurculas

(ou Ndulo SA, para ser mais exato)

NOTA: Exatamente como um foco auricular ectpico, o marca-passo potencial no Ndulo AV pode disparar muito rpido. Pode, de repente, comear a disparar 150-250 vezes por minuto em situaes patolgicas ou de emergncia.

4 8

I 'KfeQUKNClA

Marca-passo Ventricular

Potencial

Freqncia: 30-40 por min

(Idioventricular)

Os ventrculos tambm possuem marca-passos potenciais que determinam uma frequncia de 30 a 40/minuto, quando no houver o estmulo que normalmente vem da parte superior.

Os tambm tm marca-passos potenciais.

O marca-passo ventricular determina uma freqncia de a /minuto quando no vem de cima o

estmulo normal.

ventrculos

30 40

Quando h freqncia ventricular independente, denomina-se freqncia idioventricular

NOTA: Em casos de emergncia, quando estes marca-passos esto sujeitos a suprimento sangneo insuficiente (e deficiente fornecimento de oxignio), eles podem funcionar em freqncias muito rpidas, a fim de corrigir o deficit fisiolgico. Um foco ventricular ectpico pode, nestas condies, descarregar subitamente numa freqncia de 150-250/minuto.

4 9

F R E Q N C I A

Freqncias Prprias

Aurcula 75/min

Ndulo AV 60/min

Ventrculos 30 - 40/min

Freqncias de urgncia: 150 - 250/min

mm W

Focos ectpicos nas aurculas, no Ndulo AV e nos ventrculos podem descarregar em sua prpria freqncia, quando falhar o marca-passo normal.

Os ventrculos podem ser comandados por um foco ectpico numa freqncia de a por minuto. 30 40

Um foco auricular ectpico pode estimular o corao numa freqncia de por minuto, mas um foco no Ndulo AV estimular numa freqncia menor-, de 60/minuto.

75

NOTA: Em casos patolgicos ou de emergncia, os focos ectpicos em qualquer dessas trs reas podem disparar em freqncia rpida. A freqncia rpida (150 a 250/min) a mesma para os focos auriculares, Ndulo AV e ventriculares.

FREQNCIA

U m a freqncia superior a 100/minuto (com ritmo normal) se denomina Taquicardia Sinusal.

i: 120/ / M

Freqncia: 'Minuto

Taquicardia Sinusal

Freqncia rpida com normal, quando maior do que 100 por minuto, uma Taquicardia Sinusal.

ritmo

Designamos ritmo normal a um ritmo regular que provm normalmente do , e cada um dos ciclos repetidos dura o mesmo tempo que o precedente, o que d uma freqncia contnua, estvel.

Ndulo SA

Taquicardia Sinusal significa a taquicardia que no Ndulo Sino-Auricular (Ndulo SA).

se origina (comea)

F R E Q N C I A

Bradicardia Sinusal

: a : 4 3 / / M i l

Freqncia: 'Minuto

Uma freqncia inferior a 60 por minuto (com ritmo normal) se denomina Bradicardia Sinusal.

Sinusal significa freqncia muito lenta Bradicardia que se origina no Ndulo SA.

Uma freqncia menor que por minuto indica 60 Bradicardia Sinusal, quando o ritmo est normal.

NOTA: Embora os complexos estejam bastante separados, as ondas P, ORS e T ainda permanecem bem prximas. H, simplesmente, pausas mais longas entre os ciclos.

5 2

F R E Q N d A

f r e q n c i a ^ * >

X Nosso principal objetivo instrumentos especiais 0 D s e r var rapidamente a freqncia sem auxlio de

Quando terminarmos este curso, voc ser capaz de determinar a rapidamente. freqncia

Nenhum instrumento especial ou rguas sero necessrios para a freqncia. calcular

NOTA: Em casos de urgncia, provavelmente voc no ter condies de achar a sua rgua de clculo. JOGUE-A FORA!

A simples observao pode dar-nos a freqncia

5 3

Primeiramente: escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel milimetrado.

Para calcular a freqncia, voc deve primeiro observar as ondas R

Ento escolha uma que coincida com uma mais escura. linha

5 4

Mi

FREQNCIA

"30 f

Depois: conte "300, 150, 100" para cada linha mais escura que se segue, denominando cada uma como se v acima. Memorize esses nmeros.

A prxima linha escura se designa " " . . . seguida 300 por " , " para as linhas escuras subseqentes. 150, 100

NOTA: A linha sobre a qual coincide a onda R no tem nome. Ns s indicamos as linhas seguintes.

As trs linhas aps a linha sobre a qual cai a onda R so chamadas 44 , , 300, 150, 100 sucessivamente.

5 5

FREQNCIA

-

| I I I 1 1 1

A seguir: conte as trs linhas que se seguem imediatamente s conhecidas como "300, 150, 100". Denomine-as "75, 60, 50".

As trs prximas linhas aps "300, 150, 100" so designadas " , 60 e 50". 7 5

Lembre-se das trs linhas juntas como " c n O , oU, 5U

5 6

FREQNCIA

automticos. Esteja seguro de poder mencionar esses conjuntos sem olhar a ilustrao.

Estes grupos trplices (de trs nmeros) "300, 150, 100" e "75, 60, 50" devem ser memorizados

Voc capaz de mencionar as linhas seguintes quela sobre a qual a onda R , mas mais fcil lembr-las cai como grupos de trs nmeros.

No conte as linhas seguintes: designe-as com grupos trplices

5 7

F R E Q N C I A

A linha mais escura onde a prxima onda R cair que determinar a freqncia.

, portanto, simples.

A primeira onda R cai sobre uma linha escura, mas procure agora a prxima onda R

O lugar onde a prxima onda R cai d a No h nenhuma necessidade de clculo matemtico.

freqncia

Se a onda R cair sobre "75", a freqncia de 75 por minuto

5 8

F R E Q N C I A

^ Freqncia:

Conhecendo os conjuntos de trs nmeros "300, 150, 100" e "75, 60, 50", voc pode, num simples olhar sobre o ECG, dizer a freqncia aproximada.

Os grupos trplices so: primeiro " e depois " , ,

300, 150, 100 75, 60, 50

Se a segunda onda R cair entre "100" e "75", trata-se provavelmente de uma normal. (Lembre-se que a freqncia normal do pulso em torno de 80).

freqncia

Se voc se lembrar apenas dos ser capaz de dizer, imediatamente, a freqncia.

grupos trplices

5 9

FREQNCIA

^ Mmm Este o traado elctrocardiogrfieo de um paciente cuja freqncia cardaca 6 inferior freqncia normal.

A freqncia do traado acima 6 de ciclos por minuto. 60

Se lhe disserem que esta freqncia se originou em um marca-passo ectpico, voc provavelmente pensaria no (s pela freqncia). Ndulo AV

NOTA: Trata-se, na verdade, de um ritmo que se origina no Ndulo AV, razo pela qual no se vem ondas P.

6 0

FREQNCIA

Voc j no mais depende de uma rgua de clculo. Agora voc pode determinar a freqncia, com grande facilidade, numa simples observao.

Voc pode determinar a freqncia num traado de ECG, em qualquer momento pela simples observao

No dependa de uma rgua de ECG ou de uma rgua de clculo para determinar a freqncia

Voc pode querer determinar a freqncia num traado , sem ter a rgua de clculo em seu bolso. ECG

NOTA: Voc estar sempre com o seu crebro (at o momento cm que se faro transplantes de crebro, e a voc ter o crebro de outra pessoa).

6!

FREQNCIA

D as freqncias aproximadas dos traados eletrocardiogrficos acima.

B. .....

100

60

c. 150 ou quase

D. 75

62

FREQNCIA

A distncia entre as linhas mais escuras representa 1/300 min.

Assim, duas unidades 1 / 3 0 0 min = 2 / 3 0 0 min = 1 /150 min (ou freqncia de 150/min)

e t rs unidades 1 / 3 0 0 min = 3 / 3 0 0 = 1 /100 min (ou freqncia de 100/min)

H uma explicao lgica para as denominac; aparentemente incomuns de freqncia para as linhas mais escuras.

O nmero de unidades de tempo entre cinco linhas mais escuras consecutivas

Assim, isso representa 4/300 minutos ou uma freqncia de 75 por minuto.

Portanto, quando o corao se contrai 75 vezes/minuto, deveramos esperar complexo QRS numa distncia de cinco linhas mais u m

escuras.

63

F R E Q N C I A

300 150 100 75 60

I I M

Embora a memorizao das pequenas divises seja uma enorme tarefa, possvel fazer um clculo mais preciso das freqncias.

NOTA: . reconhecidamente, uma grande tarefa memorizaras pequenas subdivises, mas conveniente ter essa informaao para sua referncia, pois poderia precisar dela.

NOTA: Para freqncias menores que sessenta, olhe as prximas pginas visando os mtodos simplificados de clculo.

64

FREQNCIA

BRADICARDIA (freqncias lentas)

Para freqncias muito lentas propomos outro mtodo fcil para saber rapida-mente a freqncia.

As freqncias lentas se chamam Bradicardia

Voc pode utilizar outro mtodo para essas calcular freqncias muito lentas.

NOTA: Os grupos trplices (de trs nmeros) do uma grande margem de freqncias. "300, 150, 100" e "75, 60, 50" significam que voc pode determinar freqncias de 300 a 50. Freqncias muito lentas indicam que so inferiores a 60 por minuto.

6 5

MV* I

PREQNCIA

Na parte alta do traado eletrocardiogrfico h pequenas marcas verticais que assinalam os intervalos de "trs segundos".

H pequenas marcas acima da regio milimetrada do traado ECG. Tome uma parte do traado ECG e examine-a.

verticais

Estas marcas verticais se denominam marcas de de "trs segundos". intervalo

NOTA: Algumas fitas de ECG tm os intervalos de 3 segundos marcados com pontos escuros.

Quando o eletrocardigrafo est funcionando, a extenso de fita entre duas dessas marcas verticais passa sob a agulha registradora em trs segundos

6 6

F R E Q N C I A

FAIXA DE 6 SEGUNDOS

INTERVALO DE 3 SEGUNDOS

l

INTERVALO DE 3 SEGUNDOS

wv.

Considerando dois destes intervalos de trs segundos, temos uma faixa de 6 segundos.

Um intervalo de trs segundos a distncia entre duas marcas verticais

(ou marcas de trs segundos)

Tomando dois dos intervalos de trs segundos, lemos uma faixa de segundos. seis

Esta faixa de seis segundos representa a quantidade de usada pelo eletrocardigrafo em seis segundos.

papel

6 7

IREQNCIA

Conte o nmero de ciclos completos (de uma onda R outra onda R conta-se como um ciclo) nesta faixa. Nas freqncias muito lentas haver poucos ciclos.

Um cardaco completo se mede de uma. ciclo determinada onda at que ela aparea de novo.

Ento, de uma onda R at outra onda h um ciclo. R

Conte o nmero de ciclos numa de seis segundos. faixa

6 8

IREQNCIA

6 Segundos X 10

60 Segundos (1 minuto)

Assim: _ _ _ . , Numero de Cic los / . ^^ v i n / F a i x a de 6 Seg A 1 0

....D a Freqncia ( C , c l ( % i n )

Obtm-se a freqncia multiplicando-se por 10 o nmero de ciclos na faixa de seis segundos.

Dez faixas de 6 segundos so iguais a um minuto (tempo) registrado no ECG.

O nmero de ciclos por minuto a freqncia

Assim, o nmero de ciclos por seis segundos, multiplicado por igual freqncia. dez

69

F R E Q N C I A

D uma freqncia de 40

Coloque um zero direita do nmero de ciclos/faixa de seis segundos e voc ter a freqncia.

Para freqncias muito lentas ou , procure antes bradicardias uma faixa de seis segundos.

. . . conte o nmero de nessa faixa. ciclos

. . . e multiplique por para obter a freqncia. d e z

NOTA: Para multiplicar por dez, coloca-se um zero direita do nmero de ciclos existentes na faixa de seis segundos. Por exemplo, 5 ciclos (por faixa de seis segundos) correspondem a uma freqncia de 50.

7 0

D as freqncias aproximadas destes ECG.

Freqncias: N? 1 por minuto 20 N? 2 por minuto 45 N? 3 por minuto 50

FREQNCIA

NOTA: Obtenha alguns traados ECG e surpreenda a si mesmo de como fcil, agora, determinar a freqncia.

NOTA: Reveja a Freqncia, indo s folhas do caderno de notas no fim deste livro (pgina 269).

7 1

Kl I M O

0 ECG fornece os nieios mais precisos para a identificao de arritmias car-dacas (ritmos anormais), que podem ser facilmente diagnosticadas quando se conhece a elctrofisiologia do corao.

significa, literalmente, sem ritmo; entretanto, Arritmia usamos o termo para indicar ritmo anormal, ou interrupo na regularidade do ritmo normal.

O registra todos os fenmenos eltricos do corao ECG que no podem ser vistos, sentidos ou ouvidos ao exame clnico. Ele fornece, portanto, um meio bastante preciso para determinar as alteraes de ritmo.

NOTA: Para entender as arritmias, voc deve antes se familiarizar com a elctrofisiologia normal do corao (isto , as vias normais de conduo eltrica).

7 2

R I T M O

O impulso marca-passo, de comando, do Ndulo SA se difunde nas duas aurculas como uma onda de despolarizao.

o de comando.

que inicia o estmulo para a atividade Ndulo SA

O Ndulo SA envia, regularmente, impulsos, fazendo com que as aurculas se contraiam

Esta onda de estimulao, chamada se difunde a partir do Ndulo SA em forma de onda, e determina a onda P no ECG.

despolarizao

NOTA: O Ndulo SA , na realidade, o ndulo "Sino-Aurieular". Assim, os impulsos que se originam neste ndulo so, freqentemente, denominados pelo radical "Sinus" ou "Sino", como no Ritmo "Sinusal" Regular.

7 3

R U M O

Aurcula Direita

O sistema de conduo auricular consiste em trs vias especializadas de conduo

Conhecem-se, hoje. trs vias gerais de conduo auricular: os feixes internodais anterior, mdio e . posterior

O feixe internodal posterior conhecido como via de . Thorel

Essa pgina serve como referncia, pois as condies patolgicas especficas que envolvem essas vias preferenciais de conduo ainda no foram descritas, mas certamente sero no futuro. Atualmente, basta reconhecer sua existncia.

7 4

R I T M O

Pausa 1/10 segunc Aqui

Ndulo A

Quando o impulso eltrico alcana o Ndulo AV, ocorre uma pausa de 1/10 segundo antes que este Ndulo seja estimulado.

Quando o impulso de despolarizao auricular alcana o Ndulo AV, h uma . pausa

NOTA: A expresso Ndulo AV decorre de sua posio entre as Aurculas e os Ventrculos (donde "AV"). Infelizmente, a notao abreviada para Ndulo AV simplesmente "Nodal". "Ritmos Nodais" ou "Extra-sstoles Nodais" se referem, portanto, ao Ndulo AV.

Esta pausa, durante a qual no h atividade eltrica cardaca, simplesmente representada pela poro achatada da linha de base entre a onda e o complexo QRS. P

7 5

R I T M O

Uma vez estimulado, o Ndulo AV transmite o impulso eltrico para baixo pelos Ramos Direito e Esquerdo do Feixe de His, para estimular ambos os ventrculos.

O Ndulo AV, uma vez estimulado, transmite o impulso eltrico para o AV. Feixe

A partir do Feixe AV (Feixe de His), o impulso conduzido para baixo pelos Direito e Esquerdo. Ramos

O impulso se difunde rapidamente em ambos os para iniciar sua despolarizao simultnea. ventrculos

RITMO

Ndulo AV

Fibras de Purkinje

J Complexo QRS

O sistema Ndulo AV-Feixe de His c constitudo de tecido nervoso especializado, que conduz o estmulo eltrico (despolarizao) rapidamente.

O sistema Ndulo AV-Feixe de His c seus ramos constitudo de tecido especializado. nervoso

Este tecido nervoso conduz eltricos rapidamente. impulsos

NOTA: Gostaria de insistir sobre o fato de que este tecido nervoso especializado conduz impulsos eltricos rapidamente nos ventrculos. O msculo cardaco, ele prprio, conduz cargas biocltricas mais lentamente. , portanto, fcil identificar impulsos patolgicos que se originam fora do sistema de conduo nervosa dos ventrculos (eles so mais lentos no ECG).

7 7

RITMO

H marca-passos potenciais (ectpicos) em ambas as aurculas, no Ndulo AV e em ambos os ventrculos. Eles podem assumir o comando, se o mecanismo normal falhar.

Os marca-passos potenciais existem nas aurculas, nos ventrculos e no Ndulo AV

Estes so marca-passos de urgncia, que podem assumir o de estimulao, se a atividade comando normal de comando falhar.

Como esses marca-passos potenciais em geral no funcionam sob condies fisiolgicas normais, so eles chamados focos

(localizao anormal). Eles podem emitir ectpicos um estmulo ou uma srie deles que iniciam a despolarizao naquela rea.

7 8

R I T M O

O foco ectpico uma rea que pode emitir ......: eltricos. estmulos

(ou impulsos)

A presena de impulsos provenientes de focos ectpicos pode indicar uma cardiopatia

Descarga je

Estes focos ectpicos emitem, vez por outra, um impulso eltrico, excludas as situaes de urgncia, particularmente as cardiopatias.

NOTA: Todas as arritmias podem ser facilmente compreendidas quando se conhece a eletrofisiologia normal (conduo) do corao e se pensa na existncia de focos ectpicos. Face a qualquer arritmia, visualize o que est ocorrendo (eletricamente) no corao, e a interpretao do traado se tornar fcil. No memorize padres. Conhecimentos duradouros resultam da compreenso.

Estes focos ectpicos podem emitir um impulso eltrico ou uma deles.

7 9

Distncias Iguais Entre Ondas Semelhantes

No ritmo cardaco normal h uma constante distncia entre ondas semelhantes.

O ritmo normal do corao regular

A distncia entre semelhantes sempre a mesma no ritmo regular, clssico.

ondas

NOTA: Fala-se muitas vezes de ritmo normal como Ritmo Sinusal Regular ou Ritmo Sinusal Normal que se origina no Ndulo SA.

8 0

R I T M O

Ritmo

Ritmo Varivel v

[ . . 1 0> mmm m . . Extra-sistoles e Pausas

[. toei ; kA - T O O ^ C C R ^ V

Ritmo Rpido ) i-

* 7 A ^ Bloqueios Cardacos - Olo^-M-* xSA^ - t o ^ J L ^ KV

As arritmias podem dividir-se em grandes categorias gerais.

NOTA: No necessrio memorizar estes quatro grupos de arritmias. Estas classificaes so reas gerais que ajudam a identificar rapidamente a doena pelo aspecto. Determinando o equivalente fisiolgico do que aparece no traado, voc ser capaz de compreender os mecanismos em jogo em todas as arritmias.

81

RITMO

Ritmo Varivel

Arritmia Sinusal

Marca-passo Migratrio

Fibrilao Auricular

0 ritmo varivel e um tipo de ritmos irregulares em seqncia normal de ondas (P QRS T), mas o ritmo se altera continuamente.

Os ritmos so aqueles ritmos que apresentam variveis irregularidade geral, sem que se possa predizer o padro de recorrncia.

NOTA: Algumas pessoas chamam estas arritmias de ''irregularmente irregulares", porque no se observa nenhum padro regular de irregularidade.

A seqncia normal de ondas (isto , QRS T) P sc v habitualmente nesta classificao.

Entretanto, o intervalo entre os ciclos P QRS T constantemente. se altera

8 2

R I T M O

Arritmia Sinusal Ritmo varivel

Ondas P idnticas

Arritmia Sinusal um ritmo irregular varivel, muitas vezes causada por doena da artria coronria (Doena do Ndulo SA),

Na Arritmia Sinusal os impulsos marca-passos no Ndulo SA (da o prefixo Sinus). Como todos os impulsos se originam no Ndulo SA, todas as ondas so idnticas.

se originam

P

A atividade do marca-passo muito irregular e os de marca-passo so emitidos em intervalo?

variveis.

impulsos

As ondas P QRS T de cada ciclo so geralmente e de tamanho e forma semelhantes, mas a

cronologia dos ciclos irregular.

normais

8 3

Kl I M O

Marca-passo Migratrio j ^ ^ ^ ^ ^ R j t m ^ a r i v e l

^B 'KMt I^^^H forma da onda P

Marca-passo migratrio (errante) um ritmo varivel causado por mudana dc posio do comando. Caracteriza-se por ondas P de forma varivel.

No Marca-Passo Migratrio a do marca-passo atividade varia de foco para foco.

O ritmo resultante muito , e no existe irregular padro fixo de ritmo.

As ondas do Marca-Passo Migratrio so de formas P diferentes, pois a atividade do marca-passo varia de localizao.

HIT MO

A Fibrilao Auricular causada pela descarga de focos auriculares mltiplos. No h impulso nico que despolarize as aurculas de maneira completa, e somente por acaso um impulso atravessa o Ndulo AV.

Fibrilao Auricular Ritmo varivel Sem ondas P reais, mas

deflexes auriculares ectpicas mltiplas

A Fibrilao Auricular causada por mltiplos focos ectpicos nas aurculas, que emitem constantemente impulsos etltricos.

Como no h um impulso nico que despolarize as duas aurculas, no podemos encontrar as ondas verdadeiras.

Este ritmo sempre inteiramente irregular, uma vez que s impulsos fortuitos atingem o Ndulo AV para iniciar um complexo As respostas ventriculares irregulares podem gerar um ritmo rpido ou lento.

8 5

RITMO

l i m i s m i s

Este traado c de um pacicntc com pulso bastante irregular.

Neste traado de exerccio, observamos um ritmo irregular cm que discernimos ondas , afastando, com isso, a existncia dc Fibrilao Auricular.

As ondas P no so idnticas, motivo por que podemos dizer que este traado provavelmente no o de Arritmia S i n u s a |

Nosso diagnostico, portanto, o de Marca-Passo Fcil, no ?! E r r a n t e o u

Migratrio

8 6

RI I M O

Batimentos Suplementares e Pausas

Extra-sstoles

Batimentos de Escape

Parada Sinusal

Extra-sstoles podem ser identificadas como ondas que aparecem antes do tempo em que deveriam surgir. As pausas se traduzem por uma linha de base sem deflexes.

NOTA: As extra-sstoles e pausas constituem denominaes gerais para um grupo de arritmias que podem ser identificadas num simples olhar. Analisando o traado, torna-se fcil detectar a interrupo na repetio contnua dos ciclos. Uma anlise mais acurada necessria para explicar o motivo por que h pausa ou extra-sstole.

8 7

RITMO

Extra-sstoles

As Extra-sstolcs (batimentos prematuros) so causadas pela descarga prema-tura de vrios focos ectpicos. Estes focos geram ondas que surgem mais cedo que o habitual no ciclo. (Os quatro primeiros ciclos aqui so normais) .

As extra-sstolcs, como os bebs prematuros, aparecem do que se espera. mais cedo

Tais extra-sstolcs cm geral se originam de focos ... ectpicos

As podem ter aspecto normal ou formas ondas bizarras, mas surgem todas subitamente, e muito precocemente, no ciclo.

RITMO

Extra-sstole Auricular

A estimulao auricular prematura, proveniente de um foco auricular ectpico, produz uma onda P anormal antes do tempo previsto.

A extra-sstole auricular se origina em um foco auricular ectpico e aparece muito mais cedo do que a onda P normal.

Como este impulso no se origina no , no se Ndulo SA parecer com as ondas P na mesma derivao.

Este impulso ectpico despolariza as aurculas do mesmo modo que o impulso normal. Assim, o Ndulo AV capta e transmite o impulso exatamente como se fosse uma onda normal.

8 9

Ndulo SA

Eis por que se nota, habitualmente, um .... de aspecto normal, que surge muito precocemente, em geral no precedido de onda P.

NOTA: Por vezes, este foco Nodal envia um impulso para cima que estimula as aurculas de baixo para cima (CONDUO RETRGRADA). Quando isto acontece, esta despolarizao auricular s avessas pode gerar uma onda P invertida que aparece imediatamente antes ou depois do QRS; por vezes, esta onda P caracterstica, invertida, se mistura com o complexo QRS.

9 0

P i m if r

RITMO

As Extra-Sstoles Ventriculares (E.S.V.) se originam de um foco ectpico no ventrculo.

Um foco ectpico pode gerar impulso de alguma parte em um dos ventrculos

A extra-sstole ventricular ectpica, como todas as outras extra-sstoles, ocorre muito precocemente no ciclo (antes do momento em que se espera uma onda ).

A Extra-Sstole Ventricular resultante, comumente conhecida como , se identifica facilmente no E .S .V, traado eletrocardiogrfico.

NOTA: E . S . V . traduz uma "contrao" ventricular. Quando voc observar uma E . S . V . , lembre-se que h contrao ventricular (prematura) e pulsao cardaca associada, semelhante causada por um QRS normal.

Extra-sstole Ventricular

9 1

Kl I MO

Normal

0 impulso da E.S.V. no segue o sistema de conduo habitual dos Ramos do Feixe de His. Eis por que a conduo lenta (QRS muito alargado).

O sistema de Ramos do Feixe de His conduz os estmulos eltricos normais de despolarizao ventricular muito rapidamente, dando origem a um QRS estreito. complexo

("onda" uma resposta incorreta,

porque h trs ondas).

Entretanto, o impulso de E.S.V. se origina no miocrdio (fora do sistema de conduo nervosa) e as clulas miocrdicas conduzem o impulso muito . lentamente

NOTA: O sistema de conduo nervosa do corao transmite impulsos numa freqncia de 2-4 metros/segundo. O miocrdio normal transmite impulsos eltricos numa freqncia de apenas um metro/segundo (sem o auxlio do sistema de conduo nervosa). Portanto, o sistema de conduo nervosa dos ventrculos transmite impulsos eltricos 2 a 4 vezes mais rpido do que o tecido muscular (miocrdio).

9 2

RITMO

E.S.V

NOTA: Os batimentos intercalados so os da C.V.P., um pouco espremidos entre os batimentos normais do traado, no produzem pausa compensadora e no perturbam o ritmo regular normal.

Aps a , h uma pausa compensadora durante a qual o corao , eletricamente, silencioso.

NOTA: Durante a conduo ventricular normal, os ventrculos direito e esquerdo se despolarizam simultaneamente. Em conseqncia, a despolarizao, progredindo para a esquerda (ventrculo esquerdo), at certo ponto antagonizada pela despolarizao que se dirige para a direita (ventrculo direito). Da resulta um QRS relativamente pequeno (normal). Mas uma E . S . V . se origina em um ventrculo, que, portanto, se despolariza antes do outro. Desse modo, as deflexes de uma E . S . V . so muito altas e muito profundas (no h despolarizao simultnea, antagnica, de ambos os ventrculos) no eletrocardiograma. As E.S.V. tm deflexes maiores do que os complexos QRS normais.

H uma longa pausa (compensadora) aps a E.S.V.

9 3

RITMO

Trigeminismo

Quadrigeminismo

As E.SA', podem coincidir com um ou mais batimentos normais, causando Bigeminismo, Trigeminismo etc.

As E.S.V. por vezes se com um ou mais ciclos normais, e este padro se repele regularmente.

Quando uma E.S.V. se acopla com um batimento normal, diz-se que h , pois este padro se repete em cada batimento normal.

Se voc observar uma E.S.V. nitidamente acoplada com dois batimentos normais, e este padro se repetir muitas vezes, pode-se dizer que h

acoplam

Bigeminismo

Trigeminismo

9 4

Numerosas E.S.V. podem originar-se do mesmo foco. Mais de seis E.S.V. por minuto se consideram como patolgicas.

RITMO

Ao analisar determinada derivao, voc pode observar uma E . S . V . que aparece com muita freqncia, mas tendo sempre o mesmo aspecto. Como as E . S . V . so idnticas, podemos admitir sejam elas originrias do mesmo foco.

E . S . V . muitas vezfes significam que a irrigao sangnea (coronria) do corao precria, de modo que seu aparecimento nos faz pensar na existncia de algo errado E . S . V . por minuto traduzem Seis um estado patolgico.

NOTA: Em casos em que o fluxo sangneo coronariano adequado, mas com sangue deficitrio em oxignio (por exemplo, afogamento, doenas pulmonares, obstruo traqueal etc.), o corao percebe a baixa de oxignio (e a elevao de CO,.) e os focos ventriculares ectpicos disparam estmulos freqentemente.

9 5

R I T M O

Parassstole

A parasystole um ritmo duplo, proveniente de dois marca-passos, sendo um ectpico c geralmente de origem ventricular.

Os ritmos ventriculares ectpicos produzem complexos de C.V.P. semelhantes aos QRS. so geralmente lentos e,quando associados com outro ritmo (supraventricular),so conhecidos como . parassstole

NOTA: Os batimentos ventriculares ectpicos mostram ritmicidade regular na parassstole e,devido a um fenmeno "protetor", alguns batimentos falham (no so conduzidos) a partir da refratariedade do ritmo supraventricular.

Quando se identifica um complexo de "acoplado" com uma C.V.P. srie de batimentos normais, deve-se pensar em parassstole.

9 6

RITMO

Salva de 6E.S.V.

Foco ventricular ectpico nico pode disparar uma s vez, ou descarregar vrios impulsos sucessivos, produzindo salva de E.S.V.

Um foco ectpico nico pode emitir uma srie de descargas rpidas e repetidas.

ventricular

Salvas de E . S . V . so, provavelmente, mais graves que uma E . S . V . nica proveniente de um s foco

NOTA: Uma salva de mais de quatro E . S . V . em sucesso rpida se denomina salva de Taquicardia Ventricular (ver o ltimo exemplo no quadro acima), mas veremos isto depois, com maior profundidade.

9 7

RITMO

As E.SA', multifocais se devem a focos ectpicos ventriculares mltiplos. Cada foco produz uma E.S.V. de aspecto idntico toda vez que dispara.

Numa determinada derivao as E . S . V . que se originam do foco apresentam o mesmo aspecto. mesmo

NOTA: O aparecimento de numerosas E . S . V . multifocais . em verdade, perigoso e requer tratamento rpido. Quando se pensa que um foco ventricular nico pode se liberar e disparar uma srie de descargas, gerando arritmias perigosas (por exemplo, Taquicardia Ventricular), o aparecimento de numerosas E . S . V . multifocais significa que h distrbio frente e que muito grande a possibilidade de surgir uma arritmia perigosa ou mesmo fatal (como a Fibrilao Ventricular).

9 8

RITMO

Se uma E.S.V. cair sobre uma onda T

Observe, cuidadosamente, este paciente

Se a E.S.V. cair sobre a onda T, estar ocorrendo durante um perodo vulnervel, o que poder causar arritmias perigosas.

As E . S . V . aparecem geralmente logo aps a onda de um ciclo normal.

Quando a E . S . V . cai sobre uma onda T do ciclo normal, ela detm os ventrculos durante um perodo vulnervel

Uma E . S . V . que cai sobre a onda T pode fazer com que o foco ectpico em causa dispare repetidamente.

ventricular

9 9

Os Batimentos de Escape aparecem quando o marca-passo normal no consegue produzir estmulo durante um ou mais ciclos: a descarga de um foco ectpico impaciente.

Quando o (Ndulo SA) no dispara seu marca-passo estmulo regular, normal, o corao fica temporariamente silencioso.

No traado ECG, quando o marca-passo no descarrega, a linha de base plana e sem . ondas

NOTA: Em geral, no preciso buscar essas reas de pausa. Elas so to evidentes que, no traado, quebram a continuidade de um ritmo regular.

1 0 0

Escape Auricular

Um foco auricular ectpico pode, aps cada pausa, disparar um impulso que estimula as aurculas. A conduo caminha, ento, para baixo, atravs do Ndulo AV, normalmente.

Como as outras reas sabem que devem ser estimuladas de modo regular, tornam-se impacientes quando surge uma pausa de silncio eltrico.

Um ectpico ento "escapa", emitindo um foco impulso eltrico prprio para estimular o corao eletricamente quiescente.

Quando o foco auricular ectpico descarrega aps uma pausa de silncio de mais de um ciclo, chamamos a isso Batimento de Auricular. Como a onda P Escape se origina de maneira ectpica, ela no se parece com as outras ondas P.

1 0 1

RITMO

Escape Nodal (AV)

Os Batimentos de Escape Nodal se originam no Ndulo AV e estimulam os ventrculos atravs do sistema normal de conduo, dando um QRS normal aps a pausa.

Os Batimentos de Escape Nodal aparecem quando o Ndulo SA pra de descarregar durante pelo menos um ciclo, deixando o corao silencioso. eletricamente

0 Batimento de Escape Nodal se origina no Ndulo AV e o impulso segue o sistema habitual de conduo nervosa: os Ramos Direito e Esquerdo do Feixe de His

Isto produz um QRS de aspecto normal complexo porque os ventrculos se despolarizam exatamente como se o Ndulo AV fosse estimulado de cima, por despolarizao auricular (normal).

1 0 2

RITMO

Escape Ventricular

Os Batimentos de Escape Ventricular se originam num foco ventricular ectpico. A resposta ventricular do tipo E.S.V. aps uma pausa no ritmo.

Os Batimentos de Escape Ventricular nascem em um foco ventricular , que dispara o impulso devido ectpico falta de atividade eltrica do corao, de origem superior.

Esta resposta ventricular ectpica, por nascer de um foco ventricular ectpico, gera um complexo do tipo E .S .V . depois da pausa.

NOTA: Cada vez que um foco ventricular ectpico descarrega, a despolarizao dos ventrculos se traduz sob a forma de complexo do tipo E . S . V .

1 0 3

RITMO

Parada Sinusal

A Perada Sinusal ocorre quando a rea de marca-passo do Ndulo SA "falha" subitamente, e no envia os estmulos de comando. Aps a pausa da Parada Sinusal, nova rea de marca-passo assume o comando, mas no acompanha a freqncia precedente.

A Parada Sinusal consiste na parada da atividade do marca-passo do , acarretando um silncio Ndulo SA eltrico temporrio.

Um outro centro de comando deve assumir a atividade do marca-passo de modo que uma outra rea do Ndulo SA ou um foco auricular ectpico vizinho comeam a disparar para manter um regular. ritmo

NOTA: Como um marca-passo novo (ectpico) toma a responsabilidade da estimulao, estabelece sua prpria freqncia que, em geral, no est de acordo com a freqncia do marca-passo que parou.

104

K1TMO

Bloqueio de Sada Sinusal

Traado Inicial

depois: bradicardia sem ondas P

s vezes, h pacientes que no apresentam atividade auricular em decorrncia de um bloqueio (ou inexistncia) do marca-passo do Ndulo SA, i.e., a descarga rtmica no pode ir alm do Ndulo SA.

Quando o traado no mostra sinais de onda P em todas as bloqueio de derivaes e bradicardia, deve-se pensar em . sada sinusal

NOTA: O Bloqueio de Sada Sinusal pode requerer a implantao de um marca-passo artificial.

NOTA: s vezes, os pacientes com Bloqueio de Sada Sinusal tm crises de taquicardia.

NOTA: A Parada Sinusal e o Bloqueio de Sada Sinusal so, basicamente, a mesma coisa. Lembre-se de que a responsabilidade do ritmo pode ser assumida por um marca-passo potencial nas aurculas, no Ndulo AV ou nos Ventrculos (com freqncia associada e padres de onda observados com o novo marca-passo correspondente).

1 0 5

RITMO

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l i s s |! 11 I i! i i i .

O olho treinado de uma enfermeira da Unidade de Assistncia Coronria detectou um batimento que surgiu precocemente no ECG de um paciente monitorizado.

Olhando o ltimo complexo QRS no traado acima voc verifica que ele no precedido de uma onda P

O lmo complexo QRS parece com os outros QRS. Sabemos que ele seguiu o sistema de habitual conduo do Feixe de His e seus ramos.

A ltima despolarizao ventricular neste traado provavelmente se originou no e uma Ndulo A V extra-sstole.

1 0 6

RITMO

Ritmos Rpidos

Taquicardia Paroxstica

"Flutter" Auricular

"Flutter" Ventricular

Fibrilao Auricular

Fibrilao Ventricular

Os ritmos rpidos podem ser regulares ou irregulares, mas todos eles comportam fenmenos de ocorrncia rpida.

NOTA: Ritmos rpidos so fceis de reconhecer, mas a diferenciao das variedades de Taquicardia fundamental. Para o diagnstico, necessrio o conhecimento de sua origem e de como eles se mantm. Uma compreenso bsica da conduo normal e a presena de marca-passos ectpicos potenciais simplificam nosso diagnstico.

1 0 7

KM MO

Taquicardia Paroxstica (Sbita)

A Taquicardia Paroxstica significa freqncia cardaca rpida, de incio sbito, que cm geral nasce dc marca-passo ectpico.

significa uma freqncia cardaca rpida. Taquicardia

Paroxstica significa sbita

Taquicardia Paroxstica em geral ocorre espontaneamente a partir dc um foco ectpico que descarrega impulsos em sucesso rpida

NOTA O marca-passo normal (Ndulo SA) pode aumentar a freqncia cardaca em determinadas condies. Chamamos dc Taquicardia "SinusaT, j que se origina no Ndulo Sino-atrial e freqentemente devida ao exerccio, a drogas estimulantes, ao choque, excitao etc.

RITMO

Taquicardia Paroxstica

A variao das taquicardias paroxsticas c dc 150-250/minuto. Voc deve estar habilitado a identific-las rapidamente, num relance.

Ao calcularmos a freqncia, encontramos uma onda R que coincide com uma linha mais escura. As trs linhas mais escuras seguintes denominam-se "300, 150, 100

A linha fina situada direita da linha denominada "300" 250. Logo, se uma onda R cair na primeira linha mais escura (ilustrao acima), a onda R seguinte cair na rea marcada com uma chave durante a paroxstica.

taquicardia

Agora voc deve ser capaz dc reconhecer uma taquicardia paroxstica observando, rapidamente, a variao de freqncia de a 250. 1 5 0

1 0 9

A Taquicardia Auricular Paroxistica causada por descarga sbita e rpida de um foco auricuJar ectpico.

R U M O

Taquicardia Auricular

Paroxistica

Taquicardia Auricular Paroxstica uma freqncia cardaca que se origina de um foco ectpico em uma das aurculas. A freqncia varia, habitualmente, de 150 a 250.

rpida

Como o foco ectpico, as ondas P na T . A . P . geralmente no se parecem com as outras ondas P (antes da taquicardia) na mesma derivao

Cada impulso ectpico estimula as e caminha para baixo pelas vias normais: Ndulo AV, tronco e ramos do Feixe de His. Os ciclos P QRS T so normais.

aurculas

110

R I T M O

T.A.P. com Bloqueio

Pequenas ondas P, pontiagudas e positivas nas derivaes II e III

Segmentos ST isoeltricos

Na Taquicardia Auricular Paroxstica com bloqueio h mais de uma onda P para cada QRS. Isto muitas vezes revela a existncia de intoxicao digitlica.

Identifica-se T . A . P . com bloqueio pelo fato de que cada uma das ondas P no seguida de resposta QRS, i.e., um ou mais impulsos auriculares esto bloqueados e no chegam ao Ndulo AV

Assim, podemos ver duas ou mais ondas P (pontiagudas) para cada , mas h ainda taquicardia auricular. QRS

T . A . P . com bloqueio freqentemente uma indicao d e digitlica. intoxicao

A Taquicardia Nodal Paroxstica causada por foco ectpico no Ndulo AV.

Taquicardia Nodal Paroxstica uma freqncia rpida (150-250) determinada por um foco ectpico no Ndulo AV

NOTA: Como foi mencionado anteriormente, os focos ectpicos no Ndulo AV tm um estranho modo de estimular algumas vezes as aurculas de baixo para cima, por conduo retrgrada. Isto pode acarretar ondas P invertidas que aparecem imediatamente antes ou logo aps cada complexo QRS na taquicardia. Se estiver a par desse fenmeno, voc o identificar de tempos em tempos.

R I T M O

Taquicardia Nodal

Paroxstica

RITMO

Taquicardia Supraventricular

A Taquicardia Auricular Paroxstica e a Taquicardia Nodal Paroxstica tm origem acima dos ventrculos e so chamadas "Taquicardias Supraventriculares".

Taquicardia Auricular Paroxstica e Taquicardia Nodal Paroxstica originam-se acima dos ventrculos e so conhecidas como Taquicardias . Supraventriculares

NOTA: A Taquicardia' Auricular Paroxstica pode ocorrer num ritmo to rpido que as ondas P se juntam s ondas T que as precedem, dando o aspecto de uma nica onda. Isto faz com que a diferenciao entre essas duas taquicardias seja muito difcil. Entretanto, como ambas so tratadas da mesma maneira, a diferenciao entre T . A . P . e T . N . P . no essencial. Assim, se no for possvel fazer distino entre as duas, podemos dizer simplesmente Taquicardia Supraventricular.

1 1 3

RITMO

A Taquicardia Ventricular paroxstica se inicia num foco ventricular ectpico. Tem ela um padro caracterstico.

A Taquicardia Ventricular Paroxstica se origina, subitamente, num foco ectpico em um dos produzindo ventrculos freqncia (ventricular) de 150-250.

A instalao de Taquicardia Ventricular aparece como uma srie ou uma de E . S . V . salva (o que corresponde realidade).

NOTA: Embora as aurculas ainda despolarizem regularmente com freqncia prpria, geralmente no se observam ondas P distintas.

1 1 4

RITMO

Por vezes, um impulso auricular pode abrir caminho, vindo de cima, para estimular um complexo de aspecto normal durante a Taquicardia Ventricular.

Por vezes, um dos impulsos provenientes do batimento regular das aurculas abre caminho para estimular o Ndulo AV.

O Ndulo AV s vulnervel a um estmulo vindo de cima algumas vezes durante a Ventricular. Taquicardia Desse modo, poucos impulsos auriculares estimulam o Ndulo AV.

NOTA: Quando uma despolarizao auricular, de origem superior, estimula o Ndulo AV (durante a Taquicardia Ventricular), o impulso comea a seguir a via normal do Tronco e dos ramos do Feixe de His. Isso resulta num complexo QRS de aparncia quase normal (ou pelo menos o comeo de um QRS). Essa poro de QRS de aparncia normal em geral se funde com um complexo do tipo E.S.V. proveniente do foco ectpico criando um "Batimento de Fuso". Vez por outra, o impulso de origem superior caminhar at o fim para captar um QRS, criando um "Batimento de Captura". A presena de "capturas" ou "fuses" confirma nosso diagnstico de Taquicardia Ventricular.

1 1 5

R I T M O

/ / r, - ' V , ,

Salvas de Taquicardia Ventricular

As salvas de Taquicardia Ventricular Paroxstica podem significar a existncia de doena da artria coronria.

A Taquicardia Ventricular Paroxstica aparece como salvas de E . S . V .

Esta uma situao patolgica e geralmente significa doena da coronria. artria

NOTA: Essa freqncia ventricular rpida se origina de um foco ventricular ectpico e a freqncia verdadeiramente muito rpida para o corao funcionar com eficincia. Portanto, o tratamento deve ser rpido.

1 1 6

R I T M O

O "Flutter" Auricular se origina em foco auricular ectpico. As ondas P ocorrem em sucesso rpida, e cada uma idntica seguinte.

'Flutter" Auricular

No "flutter" auricular, o foco ectpico nas aurculas dispara com freqncia de 250-350, produzindo sucesso rpida de despolarizaes

Como h somente um ectpico disparando, cada "onda P" se assemelha s outras. As despolarizaes auriculares se originam ectopicamente, logo, elas no so ondas P verdadeiras e, por essa razo, so chamadas ondas de "flutter".

Somente o estmulo auricular ocasional estimular o Ndulo AV. Assim, h poucas ondas de "flutter" em srie antes do aparecimento de um QRS.

auriculares

foco

complexo

117

RITMO

"Flutter" Auricular?

i t : Este traado se assemelha um pouco ao de um "flutter" auricular, mas, para tom-lo mais tpico, voc precisa vir-lo de cabea para baixo.

Quando em dvida sobre o "flutter" auricular, a inverso do pode ser muito til. traado

NOTA: O "flutter" auricular se caracteriza por uma srie de "ondas P" iguais, em sucesso rpida, ou ondas de "flutter" encostadas umas nas outras. Como as ondas so idnticas, elas se assemelham aos dentes de uma serra e diz-se que a linha de base em "dente de serra". importante notar que as ondas se sucedem rapidamente e que no h linha de base entre elas. Volte T . A . P . com bloqueio, e esteja certo de que voc entendeu a diferena.

1 1 8

RITMO

"Flutter" Ventricular

O "Flutter" Ventricular produzido por um nico foco ventricular ectpico disparando com uma freqncia de 200-300/min. Note o aspecto da onda sinuside regular.

O "Flutter" Ventricular causado por um foco ventricular que descarrega o estmulo eltrico numa freqncia de

por minuto. 200-300

Essa freqncia extremamente rpida perigosa. Assegure-se de que voc pode identificar o aspecto sinuside uniforme das ondas.

NOTA: O "Flutter" Ventricular se transforma em arritmias mortais.

1 1 9

RI I M O

evoluindo para Fibrilao Ventricular

O "Flutter" Ventricular verdadeiro quase invariavelmente evolui para Fibrilao Ventricular, necessitando de uma desfibrilao e ressuscitao cardiopulmonar.

NOTA: Durante o "Flutter" Ventricular os ventrculos se contraem com uma freqncia inacreditvel. Os traados acima mostram o "Flutter" Ventricular com uma freqncia de cerca de 300 por minuto ou 5 contraes por segundo. O sangue um fluido viscoso e os ventrculos no se enchem com uma freqncia de 5 vezes por segundo, assim, no h, virtualmente, enchimento ventricular. Por essa razo, no existe dbito cardaco efetivo. As artrias coronrias no recebem sangue nessa freqncia e o prprio corao no tem suprimento sangneo. Isso resulta em Fibrilao Ventricular quando muitos focos ventriculares ectpicos tentam compensar esse estado.

1 2 0

RITMO

Fibrilao Auricular

A Fibrilao A uricular causada por muitos focos auriculares ectpicos disparando em freqncias diferentes e produzindo um ritmo auricular caco, irregular.

A auricular ocorre quando muitos focos fibrilao ectpicos disparam continuamente nas aurculas.

NOTA: Apenas uma pequena parte das aurculas se despolariza por qualquer impulso ectpico e, como tantos focos ectpicos esto disparando com rapidez, nenhuma descarga vai muito longe.

NOTA: No ritmo normal, o Ndulo SA envia impulso que se difunde atravs das aurculas como onda circular formada por uma pedra atirada na gua calma de uma poa. A despolarizao errtica da fibrilao auricular corresponde ao nmero de pedras atiradas em reas diferentes da mesma poa d'gua descrita acima.

1 2 1

RITMO

s -

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J-i i4-

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4--L. 444

x | g | E

Auricular

i -i i j f - p u U j f U i i 1 .j , :

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V . . ' . .

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... V II..: : : r : f f f i f f i f f i f f l B S f f

A fibrilao auricular aparece, com freqncia, apenas como uma linha de base irregular sem ondas P. A resposta QRS no regular e pode ser lenta ou rpida.

A fibrilao auricular pode produzir deflexes to fracas que aparecem como uma linha de base irregular sem ondas ...... visveis. P

O Ndulo AV irregularinente estimulado durante a fibrilao auricular de tal modo que a ventricular resposta , em geral, tambm irregular. (Portanto, espere um pulso irregular.)

NOTA: A freqncia ventricular depende da resposta do Ndulo AV a pequenos estmulos mltiplos. Assim, a freqncia ventricular pode ser rpida ou relativamente normal.

1 2 2

RITMO

A Fibrilao Ventricular produzida por estmulos de muitos focos ventriculares ectpicos causando uma contrao catica dos ventrculos.

A fibrilao se origina em numerosos focos ventricular ventriculares ectpicos, cada um disparando com uma determinada freqncia.

Como h muitos ventriculares ectpicos focos disparando ao mesmo tempo, cada um descarrega somente uma pequena rea do ventrculo, e isso resulta numa contrao irregular dos ventrculos.

Essa contrao catica freqentemente denominada "movimento vermicular", porque esse realmente o aspecto dos ventrculos. No h bombeamento efetivo. cardaco

1 2 3

RITMO

A fibrilao ventricular facilmente reconhecida pelo seu aspecto totalmente

irregular.

Identifica-se facilmente a fibrilao ventricular no traado pelo seu aspecto totalmente irregular

No h padro caracterstico da fibrilao ventricular Como voc pode ver, ela aparece diferente a cada momento, mas to catica que se torna difcil no reconhec-la.

Se voc realmente identificar alguma repetio do padro ou da regularidade das deflexes, provavelmente no se trata de ventricular. fibrilao

NOTA: Esses trs traados so o registro contnuo do corao de um paciente prestes a morrer. Observe como a magnitude das deflexes diminui medida que o corao vai morrendo.

1 2 4

NOTA: A fibrilao ventricular uma situao de emergncia que requer cuidados imediatos (massagem cardaca externa e respirao artifical) conhecidos como RessuscitaoCardiopulmonar. A tcnica de RCP foi de incio apenas ensinada ao pessoal de hospital e de ambulncia, mas atualmente imperioso que todos aprendam. Desse modo, pode-se proporcionar ressuscitao imediata a pessoas acometidas de fibrilao ventricular em qualquer situao ou lugar.

r i t m o

Na fibrilao ventricular o corao no bombeia mais (parada cardaca); essa uma emergncia extremai

A fibrilao ventricular um tipo de parada cardaca. No h cardaco efetivo. Como os ventrculos esto apenas se contraindo

com irregularidade, no h bombeamento ventricular, i.e., no h circulao.

NOTA: Outro tipo de parada cardaca a pausa (ou "assstole") que aparece quando no h atividade cardaca. No se observa mais que uma linha de base sobre o ECG.

bombeamento

RITMO

O paciente tornou-se bastante preocupado com uma opresso sbita no trax.

M P f M f f l i

Essa taquicardia apresenta um QRS estreito, de aspecto normal. Portanto, no poderia ser Taquicardia Ventricular, "Flutter" Ventricular ou Ventricular. Fibrilao

H ondas P presentes; logo, sabemos que no se trata de Fibrilao Auricular ou Nodal (AV). Taquicardia

H somente uma onda P para cada QRS, portanto no Auricular. "Flutter"

NOTA: Isto deve ser Taquicardia Auricular e a histria nos diz que era paroxstica. Poderia ser T.A.P. com bloqueio? No!

1 2 6

RITMO

BLOQUEIOS CARDACOS

Bloqueio SA

Bloqueio AV

Bloqueio de Ramo

Bloqueios cardacos podem ocorrer no Ndulo SA, Ndulo AV ou nos Ramos do Feixe de His.

Os bloqueios cardacos podem ocorrer em qualquer dessas trs reas: Ndulo SA, Ndulo AV ou Feixe de e seus ramos.

Bloqueios so bloqueios eltricos que detm c a r d a passagem de estmulos clt

NOTA: Estudando o ritmo sobre um traado, voc deve SEMPRE procurar um bloqueio cardaco.

1 2 7

RITMO

Bloqueio SA

O bloqueio SA (Ndulo) faz com que o marca-passo pare temporariamente, pelo menos por um ciclo, mas retoma em seguida sua atividade de estimulao.

O bloqueio do Ndulo SA cessa a emisso de estmulos do Ndulo SA por, pelo menos, um completo.

Aps a pausa, o estmulo habitual com o mesmo ritmo de antes do bloqueio, assim como o mesmo marca-passo recomea a atividade.

NOTA: As ondas P so idnticas antes e depois do bloqueio porque o mesmo marca-passo do Ndulo SA est funcionando antes e depois da pausa (i . e . , todas as ondas P se originam no Ndulo SA).

ciclo

prossegue

1 2 8

RITMO

O bloqueio aq

Bloqueio

O bloqueio AV (Ndulo) cria um retardo do impulso (auricular) ao nvel do Ndulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal antes da estimulao dos ventrculos.

O bloqueio AV retarda o impulso auricular antes que ele

NOTA: Voc deve se lembrar que ns demos, arbitrariamente, um dcimo de segundo para a pausa entre a despolarizao auricular e a estimulao do Ndulo AV. Essa pausa entre a onda P e o complexo QRS se estende quando existe bloqueio AV.

Esse atraso se d na rea adjacente ao Ndulo AV. Quando o AV estimulado, a Ndulo despolarizao prossegue normalmente.

continue a estimular o Ndulo AV

1 2 9

O retardo produzido pelo bloqueio AV prolonga o ...... P-R.

NOTA: Embora "segmentos" sejam partes da linha de base, o "intervalo" geralmente contm uma onda. Assim, o intervalo P-R inclui a onda P e a linha de base que se segue at o ponto onde o complexo QRS comea. Mede-se o intervalo P-R do comeo da onda *P at o incio do complexo QRS.

O intervalo P-R deve medir menos que um quadrado grande ou menos de segundo.

NOTA: Voc deve medir o intervalo P-R em cada ECG, pois se o intervalo P-R for maior que um quadrado grande, significa bloqueio AV.

intervalo

"V

o Bloqueio AV do 1? grau se caracteriza por um intervalo P-R maior que 0,2 seg (um quadrado grande).

Quando se identifica um P-R prolongado, deve-se determinai o tipo de Bloqueio AV existente.

intervalo

Alguns tipos de Bloqueio AV podem-se apresentar se o intervalo for maior que 0,2 segundo.

O Bloqueio AV do grau se caracteriza pela seqncia P QRS T normal e intervalo P-R prolongado

pnmeiro

Bloqueio AV 1

RITMO

RITMO

1

Por vezes, so necessrios dois ou mais impulsos auriculares para estimular o Ndulo AV. Este um bloqueio

do grau. segundo

Ele aparece no traado como duas ou mais ondas P antes de cada OR

Quando despolarizaes auriculares (ondas P) so necessrias para produzir uma resposta do Ndulo AV, trata-se de bloqueio AV 3 para 1 (3:1) .

1

Bloqueio AV 3 : 1

O Bloqueio AV do 2? grau est presente quando so necessrios 2 ou mais impulsos auriculares para estimular a resposta ventricular (QRS) (bloqueio 2:1 ou 3:1).

RITMO

0 fenmeno de Wenckebach (pronuncia-se "Venquebac") ocorre quando o bloqueio AV prolonga o intervalo P-R progressivamente a cada ciclo.

O intervalo P-R torna-se gradualmente maior, de um ciclo ao outro, at que a ltima onda P no produza mais resposta

A onda P e o complexo QRS se alongam mais nos ciclos sucessivos. A ltima P fica sozinha.

NOTA: O fenmeno de Wenckebach uma forma de bloqueio do segundo grau. Denomina-se Mobitzl.

O fenmeno de Wenckebach ocorre quando o intervalo P-R se torna progres-' sivamente maior at que o Ndulo AV no seja mais estimulado (no h QRS).

1 3 3

RITMO

Mobitz II

j u ^ x u t J + f m ^ n - t ! -

falha do QRS

s vezes, sem aumentar o comprimento do intervalo P-R, falta um QRS. Isto o Mobitz II.

Observa-se o Mobitz II quando falta, ocasionalmente, a despolarizao ventricular aps uma onda P normal e, em geral, intervalos PR uniformes nos ciclos precedentes

NOTA: O bloqueio Mobitz II gera, na maioria das vezes, srios problemas no Ndulo AV, com comprometimento progressivamente maior do bloqueio de conduo Nodal.

A falha ocasional de um complexo QRS pode indicar bloqueio Mobitz 11

1 3 4

RITMO

Bloqueio 3. (Bloqueio Completo)

O Bloqueio do 39 grau ("completo") ocorre quando nenhum dos impulsos auriculares estimula o Ndulo AV (no h resposta ventricular). Os ventrculos precisam ser estimulados independentemente.

No bloqueio 3? (terceiro grau) nenhuma das despolarizaes auriculares estimula o AV. Ndulo

NOTA: No bloqueio 3?, o bloqueio AV "completo", ou seja, nenhum impulso auricular atravessa o Ndulo AV. Por isso, os ventrculos no estimulados ou o Ndulo AV pem em ao um marca-passo ectpico. Nesse caso, h uma freqncia auricular e uma freqncia ventricular independentes. Se o QRS tem um aspecto normal, o ritmo dito "idionodal" (centro de comando nodal AV), e se o QRS for largo e bizarro, diz-se que o ritmo "idioventricular" (marca-passo ventricular). A localizao do marca-passo ectpico por vezes determinada pela freqncia ventricular, i.e., quando a freqncia ventricular de 60, o marca-passo Nodal e, quando de 30-40, o marca-passo ventricular ectpico.

No bloqueio AV do terceiro grau, pode-se encontrar uma determinada freqncia auricular (onda P) e uma freqncia independentes, geralmente mais lenta. A isso chamamos Dissociao AV.

ventricular (QRS)

1 3 5

RITMO

Bloqueio 3.

Freqncia auricular : 100

Freqncia ventricular: 30

Os ventrculos no estimulados (em bloqueio do 3? grau) mantm suas prprias freqncias lentas independentes (30-40/min), ou podem ser estimulados pelo Ndulo AV.

Calculam-se as freqncias muito lentas contando-se os ciclos por faixa de seis segundos e multiplicando-se por dez

Nesse caso, o marca-passo ectpico o responsvel pela freqncia ventricular. Observe a freqncia auricular.

Nodal (porque os QRS

tm aspecto normal).

NOTA: No bloqueio 3?, o pulso (freqncia ventricular) pode ser to lento que diminui o fluxo sangneo cerebral. Em conseqncia, uma pessoa com bloqueio 3? pode perder a conscincia. Esta a sndrome de Stokes-Adams.

1 3 6

RITMO

O Bloqueio de Ramo tem como causa um bloqueio do direito ou esquerdo do Feixe de His. impulso dos ramos

O Ramo Direito do Feixe de His transmite rapidamente o estmulo de despolarizao ao ventrculo direito

O Ramo Esquerdo do Feixe faz o mesmo para o ventrculo esquerdo. Este estmulo se transmite para os dois ventrculos ao mesmo tempo.

O Bloqueio de um dos Ramos do Feixe causa retardamento do impulso no lado correspondente.

despolarizados Habitualmente, ambos os ventrculos so ( o u amvk*) simultaneamente.

1 3 7

RITMO

Dois QRS defasados

QRS largo

Bloqueio de Ramo

Assim, no Bloqueio de Ramo um ventrculo se despolariza pouco deoois do outro, fazendo com que dois QRS se juntem.

Quando h Bloqueio de Ramo, o (direito ventrculo ou esquerdo) pode-se despolarizar com retardo, dependendo de que lado se deu o bloqueio.

NOTA: Observe que a despolarizao ventricular, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo, de durao normal. o fato de que os ventrculos no se despolarizam simultaneamente que d o aspecto de "QRS alargado", como se constata no ECG.

Como o "QRS alargado" representa a despolarizao no-simultnea dos dois ventrculos, podem-se ver em geral duas R que se designam, em sucesso, R e R \ ondas

1 3 8

RITMO

Bloqueio de Ramo

No Bloqueio de Ramo o QRS tem a largura de 3 quadradinhos (0,12 seg) ou mais, e observam-se duas ondas R (R e R').

O diagnstico de Bloqueio de Ramo se faz, principalmente, pelo alargamento do QRS

Para fazer-se o diagnstico de Bloqueio de Ramo, o complexo Q