duong mo nguc khau vt tim phoi
TRANSCRIPT
1
c¸c ®êng më ngùc trong cÊp cøu
kü thuËt kh©u vÕt th¬ng tim, phæi
PGS.TS. NguyÔn H÷u ¦íc
- §èi tîng : C¸c PhÉu thuËt viªn kh«ng chuyªn khoa, dù líp tËp huÊn n©ng cao kü
n¨ng trong phÉu thuËt cÊp cøu tim m¹ch vµ lång ngùc.
- Thêi gian : 2 tiÕt
- §Þa ®iÓm häc : Gi¶ng ®êng
- Môc tiªu : sau khi häc bµi nµy häc viªn cã thÓ
1. Thùc hiÖn ®îc c¸c ®êng më ngùc trong cÊp cøu tim m¹ch thêng gÆp.
2. BiÕt kü thuËt xö trÝ c¸c vÕt th¬ng tim, phæi th«ng thêng.
3. HiÓu biÕt thªm vÒ c¸c ®êng më ngùc kh¸c.
Néi dung
1. §¹i c¬ng
Më ngùc lµ ph¬ng ph¸p ®i vµo lång ngùc, nh»m ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¸c th¬ng tæn
bªn trong lång ngùc. Më ngùc vµ ®ãng ngùc kh«ng ph¶i lµ kÜ thuËt qu¸ khã, tuy nhiªn
®ßi hái ngêi mæ ph¶i n¾m v÷ng gi¶i phÉu thµnh ngùc vµ mét sè nguyªn t¾c nhÊt ®Þnh
cña phÉu thuËt lång ngùc, vÝ dô nh nguyªn t¾c v« trïng, lùa chän ®óng ®êng më
ngùc, ®Æt t thÕ bÖnh nh©n, sinh lÝ h« hÊp...
Trong xö trÝ c¸c cÊp cøu chÊn th¬ng - vÕt th¬ng lång ngùc, chñ yÕu lµ phÉu thuËt dÉn
lu mµng phæi tèi thiÓu. ChØ ®Þnh më ngùc cÊp cøu chØ ®îc ®Æt ra trong mét sè trêng
hîp nhÊt ®Þnh (kho¶ng <10 %) vµ hÇu hÕt ®i qua khoang liªn sên 5, tuy nhiªn l¹i cÇn
ph¶i thùc hiÖn rÊt nhanh - trong ®iÒu kiÖn cÊp cøu, nªn ®ßi hái ngêi mæ ph¶i n¾m thËt
ch¾c mét sè ®êng më ngùc th«ng dông thêng dïng trong cÊp cøu. Díi ®©y lµ mét sè
chØ ®Þnh më ngùc th«ng thêng trong cÊp cøu :
o VÕt th¬ng vµ chÊn th¬ng tim
o Vì c¬ hoµnh, chñ yÕu ë bªn tr¸i.
2
o Trµn m¸u mµng phæi nhiÒu : ngay sau chÊn th¬ng (trong kho¶ng 6 giê) mµ dÉn lu
mµng phæi tèi thiÓu thÊy sè lîng m¸u ra > 1000 ml ; hoÆc theo dâi sau khi dÉn lu,
thÊy m¸u (®á, nãng) ch¶y ra qua dÉn lu > 200 ml /giê trong 2 giê.
o Trµn khÝ mµng phæi nhiÒu : sau dÉn lu, khÝ ra rÊt nhiÒu, t×nh tr¹ng l©m sµng kh«ng
c¶i thiÖn hoÆc xÊu ®i. Thêng do th¬ng tæn vì khÝ qu¶n - phÕ qu¶n lín, hay th¬ng
tæn réng ë nhu m« phæi.
o Mét sè trêng hîp vÕt th¬ng ngùc - bông.
CÇn lu ý lµ më ngùc cÊp cøu nhiÒu khi rÊt cÇn thiÕt ®Ó cøu sèng ngêi bÖnh, nhng l¹i
cã nhiÒu bÊt lîi sau mæ ( ®au, suy h« hÊp, xÑp phæi, nhiÔm trïng ...), nªn ph¶i hÕt søc
c©n nh¾c tríc khi ®a ra quyÕt ®Þnh, vµ nÕu cã thÓ ®îc th× nªn tham kh¶o ý kiÕn c¸c
thÇy thuèc chuyªn khoa.
2. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu thµnh ngùc
2.1. Khung x¬ng cøng :
- PhÝa tríc lµ x¬ng øc, phÝa sau lµ cét sèng, hai bªn lµ c¸c x¬ng sên, uèn cong tõ
phÝa bªn lªn phÝa tríc vµ sau. Kho¶ng gi÷a 2 x¬ng sên cã thÓ d·n në khi thë vµ cã
thÓ banh ra khi më ngùc.
- Gi÷a c¸c x¬ng sên lµ c¬ liªn sên vµ bã m¹ch thÇn kinh liªn sên, n»m s¸t bê díi
c¸c x¬ng sên.
- ë phÝa tríc, c¸c x¬ng sên tiÕp nèi víi c¸c sôn sên, chØ cã 6 x¬ng sên trªn cïng
cã sôn sên riªng.
2.2. C¬ - x¬ng phñ bªn ngoµi : gåm x¬ng b¶ vai vµ c¸c nhãm c¬ xÕp thµnh 2 líp, cã xu
híng dÇy lªn dÇn vÒ phÝa sau lng.
- X¬ng b¶ vai : n»m phÝa sau trªn lång ngùc. Cùc díi cña x¬ng cã thÓ dÔ dµng sê
thÊy, ®©y lµ mét mèc quan träng cña tÊt c¶ c¸c ®êng më ngùc sau, sau - bªn vµ bªn,
nã t¬ng øng víi khoang liªn sên 5. MÆt ngoµi lµ chç b¸m cña rÊt nhiÒu c¬ lng, mÆt
trong tiÕp gi¸p c¸c x¬ng sên b»ng mét líp mì láng lÎo v« m¹ch, cho phÐp lïa tay
vµo phÝa díi x¬ng b¶ ®Ó ®Õm c¸c khoang liªn sên khi më ngùc.
- C¬ : nh×n chung gåm 2 b×nh diÖn
+ PhÝa sau, tõ n«ng vµo s©u cã :
∙C¬ thang ë phÝa trªn vµ c¬ lng to ë phÝa díi. ViÖc c¾t c¬ lng to, gi¶i phãng
x¬ng b¶, lµ ®éng t¸c thêng lµm víi c¸c ®êng më ngùc phÝa sau.
3
∙C¬ thoi ë sau vµ c¬ r¨ng to ë tríc, nèi víi nhau b»ng mét mµng c©n.
+ PhÝa tríc : nh×n chung chØ cã 1 b×nh diÖn c¬ gåm c¬ ngùc lín trªn cao, c¬ r¨ng to vµ
chÐo lín phÝa bªn
∙ C¬ ngùc lín chØ b¸m trªn c¸c sôn sên, ®îc t¨ng cêng bëi c¸c d¶i c¬ ngùc bÐ,
b¸m trªn c¸c x¬ng sên thø 3,4,5. C¸c c¬ nµy cã thÓ ®îc ®Èy ra, kh«ng cÇn c¾t
khi më ngùc.
∙ C¬ r¨ng to cã c¸c bã c¬ d¹ng chÏ ngãn, c¸c bã ë gi÷a cã híng n»m song song
víi khoang liªn sên, mÆt trong tiÕp gi¸p víi khung x¬ng b»ng mét mµng c©n dÔ
bãc t¸ch. C¬ nµy thêng ®îc xÐ däc khi dïng c¸c ®êng më ngùc tríc bªn hay
bªn.
3. C¸c kÜ thuËt chung cña më ngùc
G©y mª: nh×n chung lµ g©y mª néi khÝ qu¶n th«ng thêng. Mét sè Ýt trêng hîp cÇn
lµm xÑp mét bªn phæi ®Ó thuËn lîi cho phÉu thuËt, th× ph¶i dïng lo¹i èng néi khÝ qu¶n
®Æc biÖt cã 2 nßng ®Ó ®Æt vµo 2 phÕ qu¶n riªng biÖt (èng Carlens). Trong trêng hîp cã
trµn m¸u hay trµn dÞch mµng phæi th× ph¶i dÉn lu mµng phæi tríc khi ®Æt èng néi khÝ
qu¶n.
Dông cô: ngoµi c¸c dông cô phÉu thuËt th«ng thêng, cÇn cã mét sè lo¹i ®Æc thï sau :
o §Ó më ngùc :
+ Dao ®iÖn : nªn cã, chñ yÕu sö dông nót ®èt ®Ó c¾t c¬, nót c¾t chØ dïng ë da vµ díi
da.
+ KÑp phÉu tÝch kh«ng mÊu vµ kÐo phÉu tÝch lo¹i dµi ®Ó cã thÓ lµm ë phÉu trêng
s©u.
+ 2 banh Farabeuf.
+ Van kÐo phæi, lo¹i cøng gÊp gãc 90o, chóng t«i thÝch sö dông lo¹i mÒm (valve
mallÐable) ®Ó cã thÓ thay ®æi ®é cong theo yªu cÇu.
+ 2 banh ngùc (Finochetto) kÝch cì kh¸c nhau.
o §Ó ®ãng ngùc : k×m kÑp kim kháe, kim vµ chØ to (perlon hay chØ liÒn kim sè 1, 2) ®Ó
siÕt sên.
KÜ thuËt mæ:
o ChuÈn bÞ phÉu trêng :
4
+ NÕu cã ®iÒu kiÖn, nªn ®¸nh ngùc ë vïng mæ b»ng xµ phßng diÖt khuÈn tríc khi
s¸t trïng b»ng cån ièt hoÆc bÐtadine.
+ Tr¶i toan che phÝa ch©n, tèt nhÊt lµ dïng toan kh«ng thÊm níc (nilon), ®Èy bµn
dông cô vµo vÞ trÝ.
+ Tr¶i 4 toan v¶i che 4 phÝa cña phÉu trêng : gåm toan bªn phÝa tríc, toan bªn
phÝa lng (s¸t cét sèng), toan phÝa díi (s¸t bê díi sên), toan phÝa trªn (®Ó lé vó
vµ cùc díi x¬ng b¶ vai). Dïng 4 kÑp cÆp toan ë 4 gãc, kh«ng kÑp vµo da.
+ Tr¶i 2 toan bªn che 2 c¸nh gµ phÝa g©y mª.
+ 2 toan t¨ng cêng 2 bªn phÉu trêng ë phÝa ngùc vµ lng.
+ 1 toan t¨ng cêng phÝa díi vµ toan che bµn dông cô.
+ ThÊm kh« vïng mæ, thay g¨ng vµ d¸n b¨ng plastique (nÕu cã) lªn da vïng mæ.
o Më ngùc qua bê trªn x¬ng sên : sau khi r¹ch da vµ c¾t c¬, ta tíi khoang liªn sên.
§Þnh vÞ l¹i khoang liªn sên ®Þnh më. Dïng dao ®iÖn c¾t c¬ liªn sên s¸t theo bê
trªn cña x¬ng sên cho tíi s¸t mµng phæi.
o Më mµng phæi : tríc khi më cÇn b¸o cho ngêi g©y mª th¸o m¸y thë, tr¸nh c¾t vµo
phæi, më thñng 1 lç vµo khoang mµng phæi, l¾p l¹i m¸y thë. Dïng ngãn tay hoÆc
èng hót nhùa lãt vµo mÆt trong mµng phæi vµ tiÕp tôc më réng mµng phæi. §Ó tr¸nh
gÉy x¬ng sên khi banh ngùc, cÇn ph¶i më réng c¬ liªn sên vµ mµng phæi h¬n
®êng r¹ch da - c¬, mçi chiÒu Ýt nhÊt lµ 2 - 3 cm, nhê sù gióp ®ì cña 2 banh
Farabeuf.
o Banh ngùc : 2 bê x¬ng sên ®îc bäc b¶o vÖ b»ng 2 g¹c lín hay toan nhá. §Æt
banh ngùc (Finochetto) vµo vµ më réng ra, ®é lín vµ s©u cña banh ngùc tuú thuéc
vµo ®é réng cña vÕt mæ vµ ®é dµy cña thµnh ngùc. ViÖc më banh ngùc ph¶i rÊt tõ tõ
vµ chia thµnh nhiÒu giai ®o¹n, tr¸nh më nhanh vµ ®ét ngét sÏ lµm gÉy x¬ng sên.
o DÉn lu : tríc khi ®ãng ngùc bao giê còng ph¶i ®Æt dÉn lu víi c¸c nguyªn t¾c :
+ èng dÉn lu ph¶i ®ñ to, víi ngêi lín Ýt nhÊt > 10 mm. Tèt nhÊt lµ èng chuyªn
dông b»ng nhùa, cã tr¸ng silicone.
+ Kh«ng bao giê ®Æt dÉn lu qua vÕt mæ. Thêng ®Æt qua c¸c khoang liªn sên phÝa
díi.
5
+ Thêng ®Æt 1 dÉn lu, ®Çu èng híng ra phÝa lng. NÕu cã nguy c¬ trµn khÝ nhiÒu
sau mæ (c¾t phæi, dËp phæi nhiÒu), ph¶i ®Æt thªm 1 èng dÉn lu thø 2, qua 1 lç kh¸c
vµ ®Çu èng híng ra tríc.
+ Ph¶i l¾p kÝn vµ hót dÉn lu tríc khi ®ãng kÝn khoang mµng phæi.
o §ãng ngùc :
+ Thêng dïng 2 kim - chØ to ®Ó siÕt sên, kh©u vßng quanh x¬ng sên trªn vµ
díi, lu ý khi qua bê díi x¬ng sên cã thÓ g©y ch¶y m¸u bã m¹ch liªn sên. LÊy
bá c¸c gèi kª ngùc vµ buéc chØ kÐo Ðp 2 x¬ng sên l¹i gÇn nh ban ®Çu.
+ Kh©u c¬ : trong mæ phiªn thêng kh©u v¾t, trong cÊp cøu thêng kh©u mòi rêi.
Dïng chØ to (perlon hoÆc chØ liÒn kim sè 0 - 2.0) kh©u theo tõng líp c¬ nh khi më.
+ Kh©u tæ chøc díi da vµ da.
o C¾t chØ kh©u da : tuú tõng trêng hîp, Ýt nhÊt lµ sau mæ 7 ngµy.
4. C¸c ®êng më ngùc chÝnh
Trong phÇn nµy, chóng t«i giíi thiÖu 4 ®êng më ngùc th«ng thêng trong phÉu thuËt
lång ngùc nãi chung, ngoµi ra sÏ tr×nh bµy thªm ®êng më sôn sên 5 tr¸i ®Ó th¨m dß
mµng tim :
4.1. Më ngùc sau - bªn: ®êng më nµy ®i trùc tiÕp vµo vïng rèn phæi vµ quai ®éng m¹ch
chñ, tuy nhiªn ph¶i c¾t nhiÒu c¬ (qua 2 b×nh diÖn) :
§Æt t thÕ: bÖnh nh©n ®îc ®Æt nghiªng 90o, cã 1 gèi ®én ë díi n¸ch, phÉu thuËt viªn
®øng phÝa lng, phô ®øng ®èi diÖn.
Më ngùc:
o §êng r¹ch da b¾t ®Çu phÝa lng, díi gãc sau x¬ng b¶ vai, sau ®ã ®i song song
víi bê sèng cña x¬ng b¶, c¸ch bê nµy kho¶ng 2 cm, råi ®i xuèng phÝa mám x¬ng
b¶ vµ vßng ra tríc theo híng x¬ng sên. C¾t tæ chøc díi da tíi líp c¬ n«ng.
o Líp c¬: sau khi qua tæ chøc díi da, thÊy bê díi c¬ thang phÝa gãc sau vÕt mæ. C¾t
ngang toµn bé c¬ lng to, béc lé cùc díi x¬ng b¶. C¾t líp c©n díi x¬ng b¶, ®i ra
sau, s¸t tíi ch©n c¬ thoi, tíi tËn vïng gai ngang, vµ ®i ra tríc híng xuèng díi
theo bê sau díi cña c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf kÐo m¹nh bê díi c¬ lng to
xuèng th× cã thÓ tíi tËn chç b¸m cña c¬ r¨ng to ë x¬ng sên 8-9. C¾t 1 phÇn chç
b¸m cña c¬ r¨ng to vµ bãc t¸ch, kÐo nã vÒ phÝa tríc, nh vËy ®· béc lé râ c¸c
x¬ng sên vµ khoang liªn sên. Dïng Farabeuf kÐo m¹nh mám x¬ng b¶, lïa bµn
6
tay vµo bãc t¸ch tíi tËn ®Ønh phæi vµ ®Õm thø tù c¸c khoang liªn sên ®Ó chän
khoang cÇn më.
o Më khoang liªn sên qua bê trªn x¬ng sên, cÇn cÇm m¸u kÜ gãc sau, s¸t cét sèng.
o Banh ngùc, m¸ trªn cña banh ®Æt ®óng vµo vÞ trÝ cña mám x¬ng b¶.
4.2. Më ngùc bªn kh«ng c¾t c¬: do cã ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng ngùc bªn rÊt Ýt c¬, b×nh
diÖn n«ng cã c¬ lng to ë phÝa sau, c¬ nµy kh«ng cÇn c¾t mµ chØ vÐn ra lµ ®ñ; b×nh diÖn s©u
cã c¬ r¨ng to víi c¸c thí ®i song song víi khoang liªn sên, nªn cã thÓ t¸ch ra ®îc.
§êng më nµy cã u ®iÓm lµ gi¶m ®au g©y c¶n trë h« hÊp sau mæ, h¹n chÕ nhiÔm trïng,
tuy nhiªn phÉu trêng thêng nhá.
o §Æt t thÕ: bÖnh nh©n trong t thÕ nghiªng 90o, cã ®én mét gèi ngang møc mám
x¬ng b¶. PhÉu thuËt viªn ®øng ë tríc hay sau tuú t×nh huèng (h×nh vÏ).
o Më ngùc:
+ R¹ch da: tuú theo khoang liªn sên ®Þnh më, thêng dïng khoang liªn sên 5.
R¹ch da theo chiÒu x¬ng sên, ®i tõ nÕp h»n c¬ lng to ra phÝa tríc, díi nÕp vó
nÕu ë phô n÷.
+ Bãc t¸ch tæ chøc díi da tíi s¸t bê tríc c¬ lng to.
+ Bãc t¸ch gi÷a c¬ lng to vµ r¨ng to vµ kÐo c¬ lng to ra sau.
+ T¸ch c¸c thí c¬ r¨ng to vµ tiÕp cËn khoang liªn sên ®Þnh më.
+ Më khoang liªn sên vµ ®Æt banh ngùc.
o Trong mét sè trêng hîp chØ cÇn ®êng më ngùc nhá (lÊy m¸u côc mµng phæi, c¾t
kÐn khÝ phæi ...), chØ cÇn dïng 1 ®êng r¹ch da nhá s¸t theo bê tríc c¬ lng to lµ
®ñ.
4.3. Më ngùc tríc - bªn: rÊt hay dïng trong phÉu thuËt tim, ®¶m b¶o thÈm mÜ v× ®êng
r¹ch da thêng ®i díi vó. VÒ mÆt gi¶i phÉu, cã c¬ ngùc lín ë tríc, c¬ r¨ng to ë bªn, c¸c
thí cña 2 c¬ nµy ®i gÇn vu«ng gãc víi nhau.
o T thÕ: bÖnh nh©n n»m nghiªng 45 - 60o, tay treo lªn cao, ®én 2 gèi díi vai vµ
m«ng.
o Më ngùc:
+ R¹ch da theo h×nh cong díi nÕp vó, ®i tõ bê tr¸i x¬ng øc ®Õn nÕp h»n bê tríc
c¬ lng to. Thêng vµo khoang liªn sên 5. C¾t c¬ ngùc lín ë phÝa tríc, ®i dÇn ra
7
sau, c¾t vµ t¸ch c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf c¨ng mÐp sau sÏ béc lé râ khoang liªn
sên.
+ Më khoang liªn sên vµ ®Æt banh ngùc. §êng më phÝa tríc dõng l¹i ë chç nèi
c¸c sôn sên. Cã thÓ lµm r¸ch hoÆc ph¶i th¾t bã m¹ch vó trong, n»m c¸ch bê tr¸i
x¬ng øc kho¶ng 2 cm, ®Ó më réng phÉu trêng.
+ §Ó phôc vô yªu cÇu phÉu thuËt, ®«i khi cÇn më vµo c¸c khoang liªn sên 3, 4. ChØ
cÇn bãc t¸ch vµ vÐn bê trªn c¬ ngùc to lªn phÝa trªn lµ ®ñ béc lé c¸c khoang liªn
sên nµy.
4.4. Më ngùc sau: thùc tÕ Ýt sö dông ®êng më nµy v× ph¶i c¾t nhiÒu c¬. Nã cho phÐp tiÕp
cËn trùc tiÕp vµo ch¹c 3 khÝ - phÕ qu¶n vµ c©y phÕ qu¶n. §êng më nµy c¾t ngang c¬ lng
to, c¬ thang ë líp n«ng, vµ c¬ thoi, mét phÇn ngoµi khèi c¬ c¹nh sèng ë s©u.
o T thÕ: sau khi ®Æt èng néi khÝ qu¶n, bÖnh nh©n ®îc lËt sÊp, cã mét gèi ®én díi
ngùc ( h×nh vÏ).
o §êng r¹ch da ®i tõ r·nh liªn b¶, c¸ch bê trong x¬ng b¶ 2 cm, vßng xuèng díi
mám x¬ng b¶.
o C¾t phÇn díi c¬ thang vµ phÇn sau c¬ lng to.
o C¾t toµn bé c¬ thoi vµ më c©n tíi s¸t bê tríc c¬ r¨ng to.
o Béc lé vµ më khoang liªn sên nh trong ®êng më sau - bªn.
o Cã thÓ ph¶i dïng 2 banh ngùc ®Ó banh theo 2 chiÒu ®øng vµ ngang cña ®êng më.
4.5. C¾t sôn sên 5: lµ ®êng më ngùc rÊt nhá, nh»m ®i vµo vïng mµng tim n»m ngay sau
c¸c sôn sên ë bê tr¸i x¬ng øc. ChØ dïng cho c¸c trêng hîp cÇn th¨m dß khi nghi ngê cã
chÊn - vÕt th¬ng tim, l©m sµng kh«ng râ rµng mµ l¹i kh«ng cã siªu ©m tim.
o Tª t¹i chç b»ng xyclocain.
o R¹ch da ngay trªn sôn sên 5, s¸t bê tr¸i x¬ng øc, dµi 3 - 4 cm.
o C¾t tæ chøc díi da vµ c¬ ngùc lín tíi s¸t x¬ng sên 5.
o Më mµng x¬ng vµ dïng dông cô tuèt x¬ng ®Ó bãc mµng x¬ng trªn 1 ®o¹n dµi 2 -
3 cm.
o Dïng k×m c¾t x¬ng sên c¾t bá ®o¹n sôn sên ®· bãc mµng x¬ng.
o Më mµng x¬ng, vµo th¼ng tæ chøc mì tríc mµng tim.
o Dïng 2 kÑp r¨ng chuét c¨ng mµng tim lªn vµ më 1 lç nhá ®Ó kiÓm tra xem cã m¸u
trong khoang mµng tim.
8
o NÕu cã m¸u, më réng ®êng mæ theo ®êng më ngùc tríc bªn ®Ó xö trÝ th¬ng
tæn.
o NÕu kh«ng cã m¸u, ®ãng l¹i ®êng më ë b×nh diÖn c¬, da. NÕu cã thñng vµo khoang
mµng phæi th× cÇn ®Æt dÉn lu mµng phæi.
4.6. Ngoµi c¸c ®êng më ngùc trªn ®©y, trong phÉu thuËt lång ngùc cßn cã 2 ®êng më
quan träng n÷a rÊt hay ®îc sö dông, ®ã lµ më däc gi÷a x¬ng øc vµ më ngang x¬ng øc +
më ngùc 2 bªn. C¸c ®êng më nµy kh¸ phøc t¹p, dµnh cho c¸c chuyªn khoa phÉu thuËt
lång ngùc - tim m¹ch, chñ yÕu dµnh cho phÉu thuËt tim, c¸c m¹ch lín xuÊt ph¸t tõ quai
®éng m¹ch chñ (c¶ mæ phiªn lÉn cÊp cøu) ...
5. Lùa chän ®êng më ngùc trong cÊp cøu:
Bao gåm chän ®êng më vµ chän khoang liªn sên. Khoang liªn sên 5 thêng ®îc
sö dông nhÊt.
- §êng tríc bªn: dïng cho phÉu thuËt vÕt th¬ng, chÊn th¬ng tim.
- §êng bªn vµ sau bªn: dïng cho hÇu hÕt c¸c phÉu thuËt chÊn th¬ng - vÕt th¬ng
ngùc.
6. Kü thuËt kh©u vÕt th¬ng tim vµ phæi
6.1. Kh©u vÕt th¬ng tim:
§Æc ®iÓm c¬ tim :
- Liªn tôc di chuyÓn do ho¹t ®éng co d·n, nhÊt lµ c¬ thÊt.
- RÊt dÔ xÐ khi kh©u vµ buéc chØ.
- Cã c¸c m¹ch vµnh lín ch¹y trªn bÒ mÆt c¬ tim.
Kü thuËt kh©u :
- Më mµng tim: më däc mµng tim theo chiÒu trªn - díi, lu ý tr¸nh c¾t vµo thÇn kinh
hoµnh.
- ChØ kh©u: thêng dïng chØ kh«ng tiªu, tèt nhÊt lµ chØ liÒn kim kh«ng chÊn th¬ng
(monofil) sè 4.0 hay 5.0, kim dµi 17 - 20 - 25 mm. NÕu kh«ng th× dïng chØ lanh kim
nhá.
- Kü thuËt kh©u:
+ Tr¸nh chäc kim nhiÒu lÇn / cïng 1 ®iÓm c¬ tim.
+ Kh©u b»ng c¸c mòi chØ ch÷ U, ch÷ X hoÆc kh©u v¾t nÕu vÕt th¬ng dµi. Nªn ®én
pledzet ®Ó tr¸nh xÐ c¬ tim khi buéc chØ (dïng ngay mµng tim lµm miÕng pledzet).
9
+ Buéc chØ nhÑ nhµng, võa ®ñ chÆt. Kh«ng ®îc xiÕt m¹nh v× sÏ lµm xÐ c¬ tim.
+ Ph¶i tr¸nh kh©u vµo c¸c m¹ch vµnh lín.
+ NÕu vÕt th¬ng n»m s¸t c¹nh c¸c m¹ch vµnh lín th× ph¶i dïng kü thuËt kh©u luån,
tøc lµ chäc kim kh©u luån qua phÝa díi m¹ch vµnh, lµm sao ®Ó khi buéc chØ kh«ng
th¾t vµo c¸c m¹ch vµnh.
+ NÕu vÕt th¬ng ®øt qua c¸c m¹ch vµnh lín th× u tiªn kh©u cÇm m¸u lµ chÝnh, sau
®ã chuyÓn lªn c¸c tuyÕn chuyªn khoa ®Ó theo dâi vµ xö lý tiÕp sau.
+ NÕu vÕt th¬ng vµo nhÜ thêng g©y ch¶y m¸u rÊt nhiÒu trong khi kh©u. Nªn cÇm
m¸u t¹m thêi b»ng c¸c kÑp m¹ch m¸u hoÆc sonde Foley tríc khi kh©u.
+ Kh«ng ®îc ®ãng kÝn mµng tim sau khi kh©u.
6.2. Kh©u vÕt th¬ng phæi:
§Æc ®iÓm vÕt th¬ng phæi:
- RÊt nhiÒu ®iÓm x× khÝ - rØ m¸u ra tõ nhu m« phæi => kh«ng thÓ kh©u hÕt ®îc, chØ
kh©u ®Ó cÇm nh÷ng chç ch¶y m¸u hoÆc x× khÝ nhiÒu, cßn nh÷ng chç kh¸c sÏ tù liÒn.
- Nguy c¬ nhiÔm trïng cao.
Kü thuËt kh©u:
- ChØ kh©u: cÇn dïng chØ tù tiªu, sè 2.0 - 4.0, kim dµi > 20 mm.
- CÇn lµm s¹ch vÕt th¬ng tríc khi kh©u : lÊy bá dÞ vËt, c¾t c¸c tæ chøc dËp n¸t.
- HoÆc kh©u ch÷ U, ch÷ X ®Ó cÇm m¸u - khÝ ë nh÷ng ®iÓm ch¶y nhiÒu. Kh©u ë tõng
bªn mÐp vÕt th¬ng, sau ®ã ®Ó hë hoµn toµn gièng nh trong kh©u vÕt th¬ng gan.
- HoÆc kh©u v¾t kÝn vÕt th¬ng : chØ dïng trong trêng hîp vÕt th¬ng s¹ch, kh©u lµm
2 - 3 líp tõ ®¸y vÕt th¬ng lªn, kh«ng ®îc ®Ó l¹i kho¶ng trèng trong lßng vÕt
th¬ng v× sÏ t¹o æ m¸u tô - thuËn lîi cho nhiÔm trïng.
10
H×nh ¶nh minh häa bµi
“C¸c ®êng më ngùc, kh©u vÕt th¬ng tim - phæi”
H×nh 1 : Khung x¬ng cña lång ngùc nh×n tõ phÝa tríc
H×nh 2 : Khung x¬ng nh×n nghiªng - H×nh c¾t ngang x¬ng sên
11
H×nh 3 : C¬ ngùc phÝa tríc
12
H×nh 4 : C¬ ngùc phÝa sau
13
H×nh 5 C¬ ngùc bªn vµ h×nh chiÕu
cña phæi lªn lång ngùc
H×nh 6
14
H×nh 7 : DÉn lu mµng phæi tríc khi ®ãng ngùc
H×nh 8 : Hai c¸ch kh©u siÕt sên khi ®ãng ngùc
H×nh 9 Më ngùc sau - bªn.
15
H×nh 10 : Më ngùc bªn
H×nh 11 :Më ngùc tríc - bªn
16
H×nh 12 : Më ngùc sau
H×nh 13 : Kh©u vÕt th¬ng tim
17
H×nh 14 H×nh minh häa
mét sè kiÓu kh©u vÕt th¬ng phæi.