după doi ani 5 - cardioportal.ro · de şocul cardiogen, scorul de risc timi mare la internare şi...

Colectivul de redacţie

Redactor şef:Prof. Dr. Eduard Apetrei

Redactor şef-adjunct:Prof. Dr. Carmen Ginghină

Redactori:Prof. Dr. Radu CăpâlneanuProf. Dr. Cezar Macarie

Redactor fondator:Prof. Dr. Costin Carp

Redactori asociaţi:Dr. Mihaela RuginăDr. Ruxandra JurcuţDr. Bogdan A. PopescuDr. Costel Matei

Redactor de număr:Dr. Bogdan A. Popescu

Secretar de redacţie:Dr. Mihaela Sălăgean

Răspunderea pentru conţinutul articolelor publicate revine în în-tregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Revista Română de Cardiologie sunt cele ale autorilor şi nu refl ectă poziţia şi politica Societăţii Române de Cardiologie.Nicio parte a acestei publicaţii nu poate fi reprodusă, stocată, transmisă sub nicio formă sau mijloc (electronic, mecanic, foto-copie, înregistrare) fără permisiunea scrisă a editorului.© Toate drepturile rezervate Societăţii Române de Cardiologie.

Figurile de pe coperta 1:Figura 1A. Imagine CT cerebral: AVC fronto-temporo-parietal cu angajare de uncus hipocampic.Figura 1B. Volet osos, AVC ischemic silvian drept în evoluţie, reducerea edemului cerebralFigura 2. Imagine Doppler continuu (apical 4 camere). Gradient mediu trans protetic mitral: 29 mm Hg.

ISSN: 1583-2996

După doi ani 5

Impactul caracterului tranzitor al fenomenului de no-refl ow asupraprognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI 7Dan Deleanu, Irina Modavu, Lucian Zarma, Marian Croitoru, Adrian Bucşa, Pavel Platon, Rami Chreih, Marin Postu,Carmen Ginghină

Spectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureşîn perioada 1996-2005 15Delia Dan, Călin Pop

Remodelarea ventriculului stâng în stenoza aortică 23Andreea C. Popescu

Etiologia hipertensiunii pulmonare 29Eugenia Nechita, Profi ra Ifrim, Luiza Nechita

Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acutede aortă de tip A ? 35V.A. Iliescu, L.F. Dorobanţu, O. Ştiru, Ş. Bubenek, Mihaela Rugină, I. Miclea, C. Boroş, Ş. Georgescu

Evoluţie particulară în infarctul miocardic acut 39Ileana Crăciunescu, Marinela Şerban, Corina Mirea, Andrei Carp, Adrian Bucşa, Dan Deleanu, E. Apetrei, Carmen Ginghină

Actualităţi în cardiologie 45

Imagini Doppler particulare la pacient cu proteză mitralămetalică trombozată 53Bogdan A. Popescu, Carmen Ginghină

Instrucţiuni pentru autori 55

REFERATE GENERALE

PREZENTĂRI DE CAZURI

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

EDITORIAL

ARTICOLE ORIGINALE

Vol. XXII, Nr. 1, 2007

Editura: Media Med PublicisPublicitate: offi [email protected]ţie: Revista Română deCardiologie se distribuie membrilor Societăţii Române de CardiologieAbonamente: offi [email protected]

Caseta tehnică

Two years aft er 5

Th e prognostic signifi cance of reversible "no-refl ow" phenomenon inpatients undergoing percutaneous coronary intervention for ST elevation acute myocardial infarction (STEMI) 7Dan Deleanu, Irina Modavu, Lucian Zarma, Marian Croitoru, Adrian Bucşa, Pavel Platon, Rami Chreih, Marin Postu,Carmen Ginghină

Th e spectrum and the evolution of cardiovascular disease inthe Maramureş district between 1996-2005 15Delia Dan, Călin Pop

Left ventricular remodeling in aortic stenosis 23Andreea C. Popescu

Etiology of pulmonary hypertension 29Eugenia Nechita, Profi ra Ifrim, Luiza Nechita

Might coma preclude surgical management in type A acute aorticdissection? 35V.A. Iliescu, L.F. Dorobanţu, O. Ştiru, Ş. Bubenek, Mihaela Rugină, I. Miclea, C. Boroş, Ş. Georgescu

Unusual evolution in a patient with acute myocardial infarction 39Ileana Crăciunescu, Marinela Şerban, Corina Mirea, Andrei Carp, Adrian Bucşa, Dan Deleanu, E. Apetrei, Carmen Ginghină

Updates in cardiology 45

Rare fi ndings at Doppler echocardiography in a patientwith a thrombosed mitral prosthesis 53Bogdan A. Popescu, Carmen Ginghină

Instructions for authors 55

REVIEWS

CASE REPORTS

UPDATES IN CARDIOLOGY

IMAGES IN CARDIOLOGY

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

Prof. Dr. Ion V. Bruckner - BucureştiProf. Dr. Alexandru Câmpeanu - BucureştiProf. Dr. Mircea Cinteză - BucureştiDr. Radu Ciudin - BucureştiProf. Dr. Radu Cristodorescu - TimişoaraProf. Dr. D. V. Cokkinos - GreciaProf. Dr. G. Andrei Dan - BucureştiDr. Dan Deleanu - BucureştiProf. Dr. Genevieve Derumeaux - FranţaProf. Dr. Doina Dimuleascu - BucureştiProf. Dr. Maria Dorobanţu - BucureştiProf. Dr. Ştefan Iosif Drăgulescu - TimişoaraProf. Dr. Guy Fontaine - FranţaProf. Dr. Bradu Fotiade - BucureştiDr. Alan Fraser - AngliaProf. Dr. Mihai Gheorghiade - USAProf. Dr. Leonida Gherasim - BucureştiProf. Dr. E. Grosu - Chişinău, R. Moldova

Prof. Dr. Alexandru Ioan - BucureştiProf. Dr. Dan Dominic Ionescu - CraiovaDr. Matei Iliescu - BucureştiProf. Dr. Ioan Maniţiu - SibiuProf. Dr. Gerald A. Maurer - AustriaDr. Şerban Mihăileanu - FranţaProf. Dr. Nour Olinic - Cluj-NapocaProf. Dr. Fausto Pinto - PortugaliaProf. Dr. Mariana Rădoi - BraşovProf. Dr. Willem J. Remme - OlandaDr. Doina Rogozea - BucureştiProf. Dr. Michal Tendera - PoloniaProf. Dr. Ion Ţintoiu - BucureştiProf. Dr. Panagiotis Vardas - GreciaProf. Dr. Dragoş Vinereanu - BucureştiProf. Dr. Marius Vintilă - BucureştiProf. Dr. Dumitru Zdrenghea - Cluj-Napoca

Colegiul de redacţie

EDITORIAL

ORIGINAL ARTICLES

DUPĂ DOI ANI

După 2 ani în noua formulă editorială Revista Română de Cardiologie va intra în anul următor cu un „new look“.

Ţinând seama de calitatea materialelor publicate, de ritmul de apariţie al revistei şi de alte criterii suntem bucuroşi să vă informăm că începând din acest an Revista Română de Cardiologie a obţinut categoria B în cadrul revistelor recunoscute la CNCSIS (cod 379 CNCSIS). Pentru detalii se poate accesa situl: www.cncsis.ro.

Dorim să publicăm în continuare articole originale, rubrică pe care am dori s-o extindem dar cum este şi fi resc depinde mult de producţia ştiinţifi că, de numărul de lucrări trimise şi analizate de referenţi, pentru publicare.

În afara rubricilor actuale pe care le vom menţine vom introduce o rubrică nouă „Prezentări de cazuri“ începând cu acest număr.

Prezentările de caz, (1-2 cazuri pentru fi ecare număr) vor fi redactate pe maxi mum 4 pagini (inclusiv bibliografi a) respectând regulile de publicare (a se vedea instrucţiunile pentru autori, publicate în fi ecare număr al revistei).

Care este rolul prezentărilor de cazuri?Prezentările de cazuri vor constitui un exemplu instructiv pentru medicii care se întâlnesc cu probleme

asemănătoare; constituie o parte a educaţiei medicale atât în perioada de pregătire cât şi după această pregătire. Prezentările de caz vor include probleme de etiologie, diagnostic pozitiv, diagnostic diferenţial, decizii de tratament şi raţiunea alegerii unui anumit tip de tratament. Prezentările de caz sunt deschise comentariului cititorilor, comentarii ce vor fi publicate în Revistă la rubrica „Scrisori către Editor“. Cu această ocazie vă rugăm să folosiţi această rubrică şi pentru comentarii privind alte articole publicate în Revista Română de Cardiologie.

Pentru viitor, sperăm ca Revista Română de Cardiologie să fi e cotată în categoria A (CNCSIS).

Prof. Dr. Eduard ApetreiRedactor şef

Revista Română de Cardiologie | Vol. XXII, Nr. 1, 2007

ARTICOLE ORIGINALE

Impactul caracterului tranzitor al fenomenului de no-reflowasupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţiprin PCIDan Deleanu, Irina Modavu, Lucian Zarma, Marian Croitoru, Adrian Bucşa, Pavel Platon, Rami Chreih,Marin Postu, Carmen GinghinăInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Spital Fundeni - Bucureşti

Rezumat: Scopul studiului a fost de a analiza semnifi caţia caracterului tranzitor sau ireversibil, refractar la tratament, asupra prognosticului pacienţilor cu infarct miocardic acut cu supradenivelare ST (STEMI) revascularizaţi prin angioplastie coronariană percutană (PCI). Material şi metodă: Studiul a inclus 161 de pacienţi consecutivi, cu STEMI, revascularizaţi prin PCI în primele 14 zile de la debutul infarctului, care au fost grupaţi în 3 loturi, în funcţie de apariţia şi persistenţa fenomenului de no-refl ow: lotul pacienţilor fără no-refl ow sau cu fl ux normal (126 pacienţi, reprezentând 78,3%); lotul cu no-refl ow reversibil sub tratament (11 pacienţi, reprezentând 6,8%) şi respectiv, lotul pacienţilor care au dezvoltat fenomen de no-refl ow refractar la tratament, devenind ireversibil (24 pacienţi, reprezentând 14,9%). Rezultate: Analizând cele 3 loturi, am observat că rata mortalităţii a fost semnifi cativ mai mare în lotul pacienţilor cu no-refl ow refractar în comparaţie cu pacienţii din celelalte 2 loturi, atât la 1 lună (5,5% vs 9% vs 41,6%, p1<0,0001), cât şi la 6 luni (6,35% vs 9,09% vs 45,83%, p1<0,0001) şi respectiv, la 12 luni (6,35% vs 9,09% vs 54,17%, p1<0,0001), ca şi incidenţa endpoint-ului compus (deces, reinfarctizare, necesitatea de revascularizare adiţională a vasului responsabil). În plus, s-a observat că reversibilitatea fenomenului a conferit un prognostic similar cu al pacienţilor fără no-refl ow. Predictorii fenomenului de no-refl ow, obţinuţi prin regresie logistică binară, au fost: evidenţierea angiografi că a trombusului la nivelul leziunii responsabilă de IMA, disfuncţia sistolică VS severă (FEVS ≤30%) şi efectuarea PCI tardivă (>24 ore). Analiza multivariată prin regresia Cox a arătat că fenomenul de no-refl ow refractar, alături de şocul cardiogen, scorul de risc TIMI mare la internare şi FiV >48 ore au constituit predictorii independenţi pentru deces în loturile studiate. Concluzii: Caracterul reversibil al fenomenului de no-refl ow, dezvoltat în timpul revascularizării prin PCI în STEMI, s-a asociat cu scăderea semnifi cativă, de 6 ori, a ratei mortalităţii, precum şi a endpoint-ului compus, în comparaţie cu fenomenul refractar la tratament, care a constituit şi unul dintre predictorii independenţi pentru deces.Cuvinte cheie: fenomen de no-refl ow, infarct miocardic acut, angioplastie coronariană, stent

Abstract: Aim: Th e aim of the present study was to assess the prognostic signifi cance of the reversible or irreversible nature of the no-refl ow phenomenon occurring during percutaneous coronary intervention (PCI) for ST elevation acute myocardial infarction (STEMI). Methods: A consecutive series of 161 patients underwent PCI for STEMI during the fi rst 14 days since the onset of symptoms. Our analysis categorized the patients into three groups, according to the occurrence and persistence of no-refl ow during PCI: a group of patients without no-refl ow or with adequate refl ow (126 patients, meaning 78,3%); a second group with reversible no-refl ow aft er intracoronary adenosine (11 patients, meaning 6,8%); and a third group of patients with refractory no-refl ow despite medication (24 patients, meaning 14,9%). Results: Th e refractory no-refl ow group had a signifi cantly higher incidence of mortality at 1 month (5,5% vs 9% vs 41,6%, p<0.0001), 6 months (6,35% vs 9,09% vs 45,83%, p <0.0001) and 12 months (6,35% vs 9,09% vs 54,17%, p<0.0001), as well as higher incidence of composite endpoint (death, myocardial reinfarction and target vessel revascularization) in comparison with the adequate refl ow and the reversible no-refl ow groups. Additionally, we observed that the patients with reversible no-refl ow phenomenon had similar outcome compared to those with adequate refl ow. Binary logistic regression analysis showed that angiographic evidence of thrombus-rich lesion, severe systolic left ventricular dysfunction (ejection fraction ≤30%) and late percutaneous revascularization (>24 hours) were predictors of no-refl ow occurrence during PCI for STEMI. By multivariate Cox regression analysis, only the refractory no-refl ow phenomenon, but not the reversible one, as well as cardiogenic shock, high TIMI risk score and ventricular fi brillation >48 hours were independent predictors of death. Conclusions: Among patients undergoing PCI for STEMI, reversible no-refl ow was associated with a signifi cantly 6-fold lower incidence of death, as well as a lower incidence of the composite endpoint compared with the refractory counterpart. In addition, the refractory no-refl ow was an independent predictor of death.Key words: no-refl ow phenomenon, acute myocardial infarction, percutaneous coronary intervention, stent

Adresă de contact:Dr. Dan Deleanu, FESC, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C.

C. Iliescu“, Bucureşti; Şos. Fundeni, nr. 258, sector 2, 022328, Bucureşti, România. Tel./Fax: 021/317.52.22; e-mail: [email protected]

Dan Deleanu şi col.No-refl ow: tranzitor vs ireversibil

Revista Română de CardiologieVol. XXII, Nr. 1, 2007

INTRODUCEREFenomenul de „no-refl ow“ este defi nit ca un fl ux dimi-nuat sau absent într-o arteră coronară epicardică, reper meabilizată complet după ocluzia ei temporară şi refl ectă perfuzia inadec vată a miocardului din teritoriul res pectiv1.

Incidenţa fenomenului în timpul intervenţiilor coro-nariene este de cca 0,6-2%, dar este semnifi cativ mai mare în timpul revascularizării invazive din infarctul miocardic acut (circa 30%)2.

Este clar demonstrat până în prezent că apariţia feno-menului de no-refl ow în arterele coronare în timpul revascula rizării prin PCI în STEMI se asociează cu un prognostic nefavorabil, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung, refl ec tat prin creşterea ratei mortalităţii, a reinfarctizării, aritmiilor maligne, disfuncţiei sistolice VS şi creşterea riscu lui de ruptură cardiacă3,4.

Etiopatogenia fenomenului de no-refl ow este multi-facto rială5,6. Au fost descrise mai multe mecanisme care concu ră la apariţia acestei complicaţii, dintre care cele mai impor tante sunt: embolizarea distală în micro-circulaţie a fragmen telor de aterom şi tromb, vaso spas-mul, activarea plache tară locală şi leziunile de reper-fuzie7. În consecinţă, trata mentul fenomenului de no-refl ow, atât cel preventiv, cât şi tratamentul propriu-zis, cuprinde o gamă largă de măsuri farmacologice şi non-farmacologice, de tipul sistemelor de tromboaspiraţie şi dispozitivelor de protecţie distală, menite să prevină embolizările în microcirculaţia coronariană8. Dintre măsurile farmacologice utilizate, medicamentele cuefect vasodilatator (verapamil, diltiazem, adenozină,nico randil şi nitroprusiatul de sodiu), ca şi antiagre-gantele pla che tare de tipul antagoniştilor de receptori GPIIb/IIIa (în special, abciximab) s-au dovedit cele mai efi ciente pentru trata mentul no-refl ow-ului9-15.

În timp ce majoritatea pacienţilor cu STEMI, care dezvol tă no-refl ow în timpul revascularizării interven-ţio nale, răs pund la aceste măsuri terapeutice, cu restabi-lirea fl uxului coronarian normal, există o propor ţie de pacienţi, la care feno menul este refractar la trata ment, iar fl uxul epicardic rămâne alterat, în pofi da faptului că vasul este complet permeabil, iar vasospas mul este abolit prin tratament specifi c.

Scopul acestui studiu a fost de a analiza semnifi caţia ca racte rului tranzitor sau reversibil, respectiv ireversibil al feno menului de no-refl ow asupra prognosticului pacienţilor cu STEMI revascularizaţi prin PCI.

MATERIAL ŞI METODĂStudiul a inclus 161 de pacienţi consecutivi internaţi în Cli nica de Cardiologie a Institutului de Boli Cardio-

vasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, în perioada 2001-2004, cu diagnos ticul de infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI) şi care au fost revascularizaţi intervenţional în primele 14 zile de la debutul infactului16.

Diagnosticul STEMI s-a făcut pe baza prezenţei a cel puţin 2 criterii dintre: durere toracică sugestivă de ische-mie miocardică, cu durata ≥20 minute, fără răspuns la nitrogli cerină; modifi cări electrocardiografi ce de tip supradenivelare persistentă de segment ST de ≥2 mm, în ≥2 derivaţii precordiale consecutive, respectiv de ≥1 mm în ≥2 derivaţii standard adiacente sau prezenţa blocului de ram stâng (BRS) nou sau presupus nou; dinamica tipică sugestivă de necroză miocardică a markerilor specifi ci (Troponina, CK-MB, CK). Pacienţii au fost urmăriţi prospectiv, până la 12 luni, consem-nându-se principalele evenimente cardiovasculare, la 1 lună, 6 şi respectiv, 12 luni.

Toate procedurile de revascularizare intervenţională s-au efectuat conform tehnicilor standard, pe un sistem de angio grafi e specializat, Philips–Integris Schwartzer HC 5000 şi Siemens-Coroskop TOP, iar strategia tera-peu tică specifi că fi ecărui pacient, a fost aleasă de către medicul operator, în funcţie de anatomia coronariană, statusul hemodinamic al pacientului şi disponibilităţile tehnice din momentul respec tiv. Toţi pacienţii au primit tratament cu heparină 100U/kg bolus iv, înainte de procedură, apoi bolusuri a câte 2500U la 30 minute, dacă procedura se prelungea. De asemenea, toţi pacienţii au primit tratament cu aspirină 75mg/zi şi clopidogrel, cu doza de încărcare de 300 mg/zi, apoi doza zilnică de 75mg/zi, pentru 6-12 luni.

Apariţia fenomenului de no-refl ow în timpul revas-cu la rizării prin PCI în STEMI a corespuns unui fl ux epicardic fi nal TIMI <3, care survine după repermea-bilizarea completă a vasului şi în absenţa unei cauze evidente responsabilă de alterarea fl uxului epicardic, cum ar fi : stenoza reziduală, trombus, spasm sau disec-ţie coronară.

Fenomenul de no-refl ow s-a observat la 35 de pacien-ţi. Toţi aceşti pacienţi au primit bolusuri repetate intraco-ro narian de nitroglicerină, 100-200μg, ca trata ment al unui posibil vasospasm coronarian. În plus, pacienţilor li s-a administrat intracoronarian, tratament specifi c vaso dilatator, adenozina 20μg, în bolusuri repetate (maxim 4mg).

Lotul global de 161 de pacienţi a fost împărţit în 3 gru-puri: primul lot a inclus pacienţii care nu au dezvoltat fenomen de no-refl ow (126 de pacienţi, reprezentând 78,3%); alt lot a cuprins 11 pacienţi (6,8%) care au dezvoltat fenomen de no-refl ow, dar care a fost rever-



sibil sub tratament şi respectiv, cel de-al treilea lot, alcătuit din 24 de pacienţi (14,9%), la care fenomenul de no-refl ow a fost refractar la tratament, devenind ire-ver sibil.

La aceste loturi de pacienţi am analizat prognosticul imediat şi la distantă, studiind rata mortalităţii, a rein-farc ti zării (ReIM), a necesităţii de revascularizare adiţio-nală a va sului responsabil (TVR) în STEMI, precum şi incidenţa end point-ului compozit (MACE: deces, rein farctizare şi TVR), la 1 lună, 6 luni şi respectiv, 12 luni, ca endpoint-uri principale. Endpoint-urile secun dare ale studiului au fost: ischemia miocardică recu rentă, incidenţa disfuncţiei sis to lice VS moderat-seve ră, a insufi cienţei cardiace şi a şocului cardiogen, inci denţa aritmiilor maligne secundare, acciden tului vascu lar cerebral (AVC) şi hemoragiilor secun dare trata mentului efectuat.

ANALIZA STATISTICĂPrelucrarea statistică a datelor: Analiza statistică a fost efec tuată folosind programul SPSS 13.0 pentru Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois). Variabilele continue cu distribuţie normală au fost exprimate ca valori medii ± deviaţia standard, iar variabilele cate-gorice şi de tip ordinal au fost expri mate ca frecvenţe şi procente. Diferenţele dintre 2 grupuri au fost testate utili zând testul t Student nepereche, respectiv testul non-parametric Mann-Whitney U, iar atunci când s-au comparat >2 grupuri, s-au utilizat testele ANOVA, respectiv Kruskal-Wallis, în funcţie de tipul variabilelor. Pentru compararea variabilelor categorice s-au folosit testele chi-patrat sau Fisher exact, după caz. Variaţia în timp a unei variabile a fost testată utilizând testul

Wilcoxon. Prin metoda regresiei logistice binare s-au identifi cat predictorii pentru apariţia fenomenului de no-refl ow, iar predictorii independenţi pentru deces au fost obţinuţi prin analiza multivariată utilizând metoda regresiei lui Cox. Am utilizat testul statistic Wald care testează valoarea predictivă a fi ecărei variabile incluse în model (reprezintă raportul dintre coefi cientul efectului variabilei şi eroarea sa standard, totul ridicat la pătrat). Nivelul de semnifi caţie statistică a fost stabilit pentru p <0,05.

REZULTATE Caracteristicile demografi ce, clinice şi angiografi ce ale pacien ţilor incluşi în lotul studiat de noi, sunt prezen-tate în TABELELE 1 şi 2. Lotul global de 161 de pacienţi cu STEMI, revascularizaţi prin PCI în primele 14 zile de la debutul simptomatologiei, a fost alcătuit în marea majoritate din bărbaţi (83,85%), cu vârsta cuprinsă între 37-85 ani, vârsta medie fi ind de 59 ani. Au existat 24 de pacienţi cu vârsta >70 ani, dintre care 11 pacienţi aveau >75 ani. O treime dintre ei erau diabetici, iar peste o jumătate (51,6%) prezentau IMA anterior. Revas cularizarea miocardică prin PCI pri mară a fost efec tuată doar la 29,2%, în timp ce 7,45% pacienţi au benefi ciat de angioplastie de „salvare“ şi 1,86% de angio-plastia facilitată de tromboliză, iar la restul 61,5% s-a efectuat angioplastie tardivă, în intervalul de 1-14 zile de la momentul infarctului. Angioplastia cu stent în STEMI s-a efectuat în 94,4% din cazuri şi s-au utilizat 1,21 stenturi/bolnav.

Fenomenul de no-refl ow a survenit la 35 de pacienţi (21,7%), dintre care la 24 de pacienţi (68,6%) fenomenul a fost tranzitor sub tratament (adenozină), iar la restul

Tabelul 1. Caracteristicile de bază ale pacienţilor Caracteristica Flux adecvat No refl ow No refl ow P1 P2 tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRRNr. pacienţi 126(78,3%) 11 (6,8%) 24 (14,9%) Vârsta 37– 85 43-74 40-80 0,2 0,9 (58,3 ±10,6) (60,7±11,6) (61,2±9,6) Bărbaţi 109 (86,5%) 7 (63,6%) 19 (79,1%) 0,9 0,4HTA 92 (73%) 7 (63,6%) 17 (78,8%) 0,6 0,7Fumător 70 (55,56%) 5 (45,45%) 12 (50%) 0,55 0,7Dislipidemie 98 (77,7%) 9 (81,82%) 20 (83,3%) 0,5 0,9DZ 37 (29,3%) 4 (36,3%) 12 (50%) 0,05 0,54KILLIP ≥2 32 (25,4%) 2 (18,18%) 15 (62,5%) 0,001 0,05Scorul TIMI 3,89±2,4 3,55±3,07 6,5±3,77 0,015 0,002Teritoriul IMA Anterior 63 (50%) 4 (36,3%) 16 (66,6%) 0,47 0,35 Inferior 56 (44,44%) 7 (63,64%) 8 (33,33%) 0,16FEvs: 50≥% 33 (26,2%) 4 (36,4%) 1 (4,2%) 30-49% 82 (65%) 6 (54,5%) 10 (41,6%) 0,0010 0,0001 < 30% 11 (8,7%) 1 (9,1%) 13 (54,2%) 0,0001 0,01p1= comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp2= comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor vs. no-reflow refractar



11 bolnavi (31,4%) a rezultat un fl ux epicardic fi nal TIMI <3 (no refl ow ireversibil).

Analizând cele 3 loturi, am observat că pacienţii care au dezvoltat fenomen de no-refl ow în cursul intervenţiei de revascularizare prin PCI în STEMI erau mai frecvent diabetici (29,3% vs 45,7%, p=0,05), au avut o incidenţă mai mare a clasei Killip ≥2 la prezentare (25,4% vs 18,18 % vs 62,5%, p1=0,001 şi p2=0,05) şi a scorului de risc TIMI17 ≥5 (35% vs. 10% vs. 66,7%, p1=0,015 şi p2=0,002), respectiv a disfuncţiei sistolice severe de VS (FEVS ≤30%: 8,7% vs 9,1% vs 54,2%, p1=0,0001 şi p2=0,01). (TABELUL 1)

Din punct de vedere al caracteristicilor angiografi ce, am observat o incidenţă mai mare a leziunilor atero-matoase de tip B2/C (clasifi carea AHA/ACC) respon-sabile de infarct în loturile pacienţilor cu no-refl ow (40,5% vs 63,7% vs 62,5%, p=0,01), frecvent complicate cu tromboză locală (59,5% vs 90,9% vs 91,6%, p=0,0001) şi ocluzive (45,2% vs 45,5% vs 83,3%, p=0,004). De asemenea, au existat diferenţe semni fi cative în privinţa fl uxului TIMI18 prePCI (fl ux TIMI 0 s-a descris la 37,3% vs 36,4% vs 75%, p1=0,001 şi p2=0,02).

Nu au existat diferenţe semnifi cative între loturi în pri vinţa teritoriului STEMI, respectiv a vasului incri-minat, timpul de la debutul simptomatologiei până în momentul revascularizării prin PCI, tipul indicaţiei de revascularizare invazivă (primară, „de salvare“, facilitată sau tardivă) şi nici din punct de vedere al afectării multicoronariene, al gra dului de dezvoltare a circulaţiei colaterale19, diametrul vasu lui instru mentat, lungimea leziunii, procentul stentării coro nariene (93,65% vs 100% vs 87,5%) ori tehnica stentării, cu sau fără pre dilatarea leziunii responsabile.

Dezvoltarea fenomenului de no-refl ow postrevasculari-zare prin PCI în STEMI s-a asociat semnifi cativ statistic cu alterarea perfuziei la nivelul microcirculaţiei coro-na riene, aşa cum este refl ectată în studiul nostru, de diminuarea ratei rezoluţiei supradenivelării ST cu ≥50%, în derivaţiile corespunzătoare infarctului, evi-dentă cel mai bine la 3 ore post PCI (48,1% vs 45,5% vs 16,7%, p1= 0,02 şi p2=0,008)20.

În lumina acestor date, am încercat să identifi căm predic torii pentru apariţia fenomenului de no-refl ow în loturile studiate. Aplicând metoda regresiei logis-

Tabelul 2. Caracteristicile angiografi ce ale pacienţilor Caracteristica Flux adecvat No refl ow No refl ow P1 P2 tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRRExtensia bolii: Unicoro 66 (52,4%) 3 (27,3%) 13 (54,2%) 0,48 0,14 Multicoro 60 (47,6%) 8 (72,7%) 11 (45,8%)Artera IMA1 0,6 0,05 LAD 61 (48,4%) 4 (36,3%) 17 (70,8%) CX 20 (15,9%) 0 CD 45 (35,7%) 7 (63,7%) 5 (20,9%)Sever IRA 0,004 0,04 70-90% 15 (11,9%) 1 (9,1%) 0 90-100% 54 (42,8%) 4 (36,4%) 4 (16,7%) ocluzie 57 (45,2%) 5 (45,5) 20 (83,3%) Tip lez aterom 0,048 A 13 (10,3%) 0 0 0,16 B1 59 (46,8%) 4 (36,45%) 9 (37,5%) 0,15 0,93 B2 39 (30,9%) 5 (45,5%) 11 (45,8%) 0,2 C 12 (9,6%) 2 (18,2%) 4 (16,7%) 0,001 Tromb placă 75 (59,5%) 10 (90,9%) 22 (91,6%) 0,0001 0,94TIMI prePCI 0,001 0,02 0 47 (37,3%) 4 (36,4%) 18 (75%) 1 13 (10,3%) 2 (18,2%) 2 (8,3%) 2 24 (19,05%) 3 (27,3%) 4 (16,7%) 3 42 (33,3%) 2 (18,2%) 0TIMI postPCI 1 0 0 4 (16,7%) 0,001 0,0001 2 1 (0,8%) 0 20 (83,3%) 3 125 (99,2%) 11 (100%) 0 Scor Rentrop 0,54 0,31 0 93 (73,8%) 6 (54,55%) 16 (66,67%) 1 10 (7,94%) 3 (27,27%) 8 (33,33%) 2 16 (12,7%) 2 (18,18%) 0 3 7 (5,56%) 0 0p1= comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp2= comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor vs. no-reflow refractar



de LAD segment 2, reversibil după administrarea adeno-zinei intracoronarian (ic) (FIGURA 1).

Studiind incidenţa evenimentelor cardiace adverse la 1 lună, 6 luni şi respectiv, 12 luni, am observat că pacienţii care au dezvoltat no-refl ow refractar au avut incidenţa mult mai mare a mortalităţii atât la 1 lună (5,56% vs 9,09% vs 41, 67%, p1 <0,0001), (FIGURA 2), cât şi la 6 luni (6,35% vs 9,09% vs 45,83%, p1 <0,0001) şi respectiv, la 12 luni (6,35% vs 9,09% vs 54,17%, p1 <0,0001), ca şi incidenţa evenimentelor adverse cardia-ce majore (TABELUL 4, 5 şi 6).

Comparând loturile cu no-refl ow în funcţie de carac-terul tranzitor sau refractar, observăm că se menţin diferenţele semnifi cative statistic în privinţa dece su-lui la 1 lună (p2=0,03), la 6 luni (p2=0,02) şi la 12 luni (p2=0,01) şi a endpoint-ului compozit la 1 lună (p2= 0,04), în rest neexistând diferenţe notabile.

Tabelul 3. Predictorii independenţi pentru fenomenul de no-refl ow Predictori Wald p OR 95% CIFEvs ≤30% 19,5 0,0001 7,66 3,1-18,9Tromb_placă 9,224 0,002 7,35 2,03-26,66PCI >24 ore 3,98 0,046 0,61 0,37-0,99

Figura 1. Incidenţa OAD10 CR40: (A) Ocluzie LAD segm 2, fl ux TIMI 0; (B) LAD după predilatare, fl ux TIMI 3; (C) LAD după implantarea stentului, urmată de apariţia no-refl ow; (D) LAD postPCI cu stent şi adenozină ic: reversibilitatea fenomenului de no-refl ow, cu fl ux fi nal TIMI 3 (succes angiografi c).

A B

C D

tice binare, am obţinut că disfuncţia sistolică VS seve-ră (FEVS ≤30%), obiecti varea angiografi că a trombu-sului la nivelul leziunii respon sabilă de IMA şi revascu-larizarea intervenţională tardivă (la >24 ore) de la debutul infarctului au reprezentat factorii pre dictivi pentru dezvoltarea fenomenului de no-refl ow (TABELUL 3). Nu am reuşit identifi carea unor factori predictivi semnifi cativi pentru caracterul tranzitor sau re fractar al fenomenului de no-refl ow. Prezentăm în imaginile alăturate, un exemplu de fenomen de no-refl ow dezvol-tat în timpul angioplastiei cu stent pentru ocluzie acută



Dacă analizăm însă semnifi caţia caracterului tranzi-tor al fenomenului de no-refl ow comparativ cu lotul cu fl ux adecvat, remarcăm că nu au existat diferenţe semni-fi cative statistic în privinţa ratei mortalităţii, atât la 1 lună (p3=0,63), cât şi la 6 luni (p3=0,72), respectiv la 12 luni (p3=0,72), ca de altfel, şi în privinţa incidenţei evenimentelor cardiace majore. (TABELUL 4, 5 şi 6).

Dat fi ind faptul că, etiopatogenia fenomenului de no-refl ow diferă în funcţie de momentul revascularizării intervenţio nale în STEMI (microembolizările distale cu fragmente de tromb şi aterom reprezentând princi palul mecanism, atunci când intervenţia percutană de revas-cularizare se efectuează tardiv, la >7zile de la debu tul infarctului, spre deosebire de revascularizarea precoce) şi prin urmare, şi benefi ciul adenozinei este limi tat în cazul unei PCI tardive, am analizat incidenţa eveni-mentelor cardiace majore în funcţie de mo mentul efectu-ării PCI, înainte sau după 7 zile de la debut. Am observat

că nu au existat diferenţe semnifi cative în fi ecare dintre cele 3 loturi, atât în privinţa ratei mortalităţii (8,75% vs 2,17%, p=0,14 în lotul fără no-refl ow; 11,1% vs 0%, p=0,62 în lotul cu no-refl ow tranzitor, respectiv 55,5% vs 50%, p=0,81 în lotul cu no-refl ow ireversibil), cât şi în incidenţa celorlalte evenimente cardiace majore.

Este important de subliniat faptul că apariţia feno-menului de no-refl ow în timpul revascularizării prin PCI în STEMI a constituit unul dintre predictorii inde-pendenţi pentru deces în lotul studiat de noi, alături de şocul cardiogen, scorul de risc TIMI mare la internare şi FiV >48 ore, aşa cum a rezultat prin metoda regre-siei COX (TABELUL 7)16. Analizând fenomenul de no-refl ow în funcţie de caracterul reversibil sau din contră, refractar la tratament, am obţinut că doar tipul ireversi-bil s-a corelat înalt semnifi cativ statistic cu mortalitatea, fi ind un predictor independent de deces, spre deosebire de fenomenul reversibil (p=0,237).

Concordant cu rezultatele referitoare la incidenţa dece su lui şi a evenimentelor cardiace majore obţinute în lotul nostru, am observat diferenţe semnifi cative statistic între cele 3 subloturi şi în privinţa funcţiei sistolice VS la 1 lună (p1=0,006), la 6 luni (p1=0,048) şi respectiv, la 12 luni (p1=0,04), dar fără diferenţe nota bile între grupul cu fl ux adec vat şi grupul cu no-refl ow reversibil (p3=0,43 la 1 lună, p3=0,62 la 6 luni şi res pectiv, p3=0,64 la 12 luni), subliniind o dată în plus importanţa caracterului tranzitor al fenomenului de no-refl ow.

De asemenea, incidenţa aritmiilor maligne secundare, ca şi a şocului cardiogen au fost semnifi cativ mai mari în lotul pacienţilor cu no-refl ow refractar comparativ cu lotul cu no-refl ow reversibil, fără diferenţe notabile între lotul pacienţilor cu no-refl ow reversibil comparativ cu cel cu fl ux adecvat (6,35% vs 9,09% vs 25%, p1=0,014,

Tabelul 7. Predictorii independenţi pentru deces la 12 luni (regresia COX) Wald p OR 95% CIScorul TIMI 13,286 0,0001 1,29 1,17-1,68Şocul cardiogen 12,382 0,0001 0,36 0,205-0,637No refl ow refractar 11,543 0,001 0,12 0,07-0,263No refl ow 7,204 0,007 1,72 1,157-2,544FiV >48 ore 6,045 0,014 0,48 0,267-0,862

Tabelul 6. Incidenţa evenimentelor cardiace adverse la 12 luni Endpoint Flux No refl ow No refl ow P1 P2 P3 adecvat tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRR R-NRTDECES 8 (6,35%) 1 (9,09%) 13 (54,17) <0,0001 0,01 0,72ReIM 5 (3,97%) 1 (9,09%) 3 (12,5%) 0,01 0,5 0,3TVR 17 (13,5%) 3 (27,27%) 3 (12,5%) 0,59 0,28 0,21MACE 27 (21,43%) 4 (36,36%) 15 (62,5%) <0,0001 0,29 0,13p1 = comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp2 = comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp3 = comparaţia între loturile cu flux adecvat şi no-reflow tranzitor

Tabelul 5. Incidenţa evenimentelor cardiace adverse la 6 luni Endpoint Flux No refl ow No refl ow P1 P2 P3 adecvat tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRR R-NRTDECES 8 (6,35%) 1 (9,09%) 11 (45,83) <0,0001 0,02 0,72ReIM 3 (2,38%) 1 (9,09%) 3 (12,5%) 0,002 0,48 0,15TVR 10 (7,94%) 3 (27,27%) 3 (12,5%) 0,108 0,28 0,037MACE 18 (14,29%) 4 (36,36%) 13 (54,17) <0,0001 0,26 0,034p1 = comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp2 = comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp3 = comparaţia între loturile cu flux adecvat şi no-reflow tranzitor

Figura 2. Evenimente cardiace majore la 1 lună

Tabelul 4. Incidenţa evenimentelor cardiace adverse la 1 lunăEndpoint Flux No refl ow No refl ow P1 P2 P3 adecvat tranzitor refractar R-NRT-NRR NRT-NRR R-NRTDECES 7 (5,56%) 1 (9,09%) 10 (41,67) <0,0001 0,03 0,63ReIM 2 (1,59%) 1 (9,09%) 3 (12,5%) 0,001 0,5 0,07TVR 2 (1,59%) 1 (9,09%) 3 (12,5%) 0,007 0,77 0,104MACE 9 (7,14%) 2 (18,18%) 12 (50%) <0,0001 0,04 0,15p1 = comparaţia între loturile cu flux adecvat, no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp2 = comparaţia între loturile cu no-reflow tranzitor şi no-reflow refractarp3 = comparaţia între loturile cu flux adecvat şi no-reflow tranzitor



p2=0,028, respectiv p3=0,72).În ceea ce priveşte rata recurenţei anginei şi a insu-

fi cienţei cardiace simptomatice, ca şi incidenţa AVC şi a hemoragiilor, am observat că nu au existat diferenţe majore între loturi.

DISCUŢII Acest studiu se alătură altor cercetări în domeniu referitoa re la impactul fenomenului de no-refl ow asupra prognosti cu lui pacienţilor cu STEMI revascularizaţi intervenţional şi evi denţiază faptul că apariţia acestei complicaţii s-a asociat cu un risc crescut de deces şi de evenimente cardiace majore, atât la 30 zile (5,56% vs 31,42%, deci de cca 5 ori mai mare), cât şi la 6 luni (6,35% vs 34,28%), respectiv la 12 luni (6,35% vs 40%, adică de cca 6 ori mai mare) în comparaţie cu pacienţii care nu au dezvoltat această complicaţie.

În plus, studiul nostru demonstrează că dezvoltarea feno menului de no-refl ow refractar la tratament, în timpul revas cularizării prin PCI în STEMI, a reprezentat unul dintre predictorii independenţi de mortalitate, ală-turi de şocul cardio gen, scorul de risc TIMI mare la inter nare şi FiV >48 ore.

În mod similar, într-un studiu recent publicat, efec-tuat pe 4264 pacienţi consecutivi, cu sau fără infarct miocardic acut, inclusiv pacienţi cu intervenţii pe graft u ri venoase cu safenă, dintre care 135 pacienţi (3,2%) au dezvoltat feno men de no-refl ow în timpul angio plastiei percutane, Resnic F. et al.21 au demons trat că, fenomenul de no-refl ow a reprezentat un pu ter nic predictor independent pentru mor ta litatea intra spi-talicească şi pentru infarctul miocardic post pro ce dural, alături de şocul cardiogen, infarctul mio car diac acut, angina instabilă şi insufi cienţa cardiacă de clasă III-IV NYHA. În plus, ei demonstrează că admi nistrarea intra-coronariană de verapamil sau nitro prusiat de sodiu la pacienţii cu no-refl ow, deşi s-a asociat cu ameliorarea fl uxului epi cardic TIMI şi chiar cu reversibilitatea feno-menului, acest lucru nu s-a refl ec tat şi în ameliorarea prognosticului la 30 zile.

Spre deosebire de acest studiu, rezultatele studiului nostru arată că reversibilitatea fenomenului sub trata-ment s-a asociat cu reducerea riscului de deces, atât la 1 lună (de cca 4 ori), cât şi la 6 luni (de cca 5 ori) şi la 12 luni (de cca 6 ori) comparativ cu lotul pacienţilor cu no-refl ow refractar.

Mai mult decât atât, reversibilitatea fenomenului de no-refl ow sub tratament a conferit un prognostic similar cu al pacienţilor la care revascularizarea prin PCI în STEMI nu s-a soldat cu această complicaţie.

Datele noastre sunt concordante cu cele raportate recent de către un grup de cercetători din Singapore22,

care au de mons trat că, reversibilitatea fenomenului de no-refl ow s-a asociat cu reducerea riscului de deces la 30 zile, de 10 ori şi de evenimente cardiace adverse de 5 ori, în condiţiile utilizării unui tratament speci fi c de combatere a no-refl ow-ului mult mai intens (admi-nistrarea intracoronariană a verapamilului la 70% din pacienţi, adenozină la 17,7%, nitroprusiatul de sodiu la 3,5% sau asociere de droguri la 8,8% cazuri) spre deosebire de posibilităţile terapeutice limi tate la pacien-ţii stu dia ţi de noi (a fost posibil doar admi nistrarea de adeno zină intracoronarian). Prin urmare, rata reversi-bilităţii feno me nului de no-refl ow sub tratament, în lotul studiat de noi, a fost semnifi cativ mai redusă decât cea raportată de către Chi Lee et al.22 (31,4% vs 80%, respectiv de cca 2,5 ori).

Semnifi caţia prognostică a caracterului tranzitor al feno menului de no-refl ow a fost studiată şi în trialul PAMI (Primary Angioplasty in Myocardial Infarction)23, în care s-a arătat că, deşi tranzitor (la 16 pacienţi din cei 1192 incluşi în studiu), fenomenul de no-refl ow s-a asociat cu o rată semni fi cativ mai mare a mortalităţii atât intra-spitaliceşti (2% vs 13%, p=0,04), cât şi la 6 luni (3% vs 31%, p=0,0001) comparativ cu pacienţii fără no-refl ow. Această diferenţă, se poate datora faptului că, în trialul PAMI au fost incluşi numai pacienţi stabili, bine selecţionaţi, şi prin urmare lotul nu este reprezentativ pentru realitatea cotidiană. În plus, fenomenul de no-refl ow a fost defi nit ca un fl ux epicardic TIMI 0-1 spre deosebire de studiul nostru (un fl ux epicardic TIMI 0-2), şi mai mult decât atât, în trialul PAMI, pacienţii cu no-refl ow refractar (fl ux TIMI fi nal <3) au fost excluşi din raportul efectuat, astfel că nu se cunoaşte prognosticul lor.

Un alt aspect important care trebuie subliniat este acela că studiul nostru reuşeşte să identifi ce factorii predictivi pentru apariţia fenomenului de no-refl ow în lotul pacienţilor analizaţi. Aceştia sunt: obiectivarea angiografi că a trombu sului la nivelul leziunii respon-sabile de infarct, disfuncţia sistolică severă VS (FEVS ≤30%) şi PCI tardivă (>24 ore de la debutul infarc-tului). În mod similar, un grup de cercetători japo nezi au arătat recent că prezenţa trombusului la nive lul leziunii responsabilă de infarct reprezintă un predic-tor al fenomenului de no-refl ow, şi în consecinţă, ei au demonstrat că un mod efi cient de prevenire a acestei complicaţii este reprezentat de administrarea intracoro-nariană a tromboliti celor, înaintea efectuării PCI24.

Nu am reuşit însă identifi carea factorilor predictivi pentru caracterul reversibil sau refractar la tratament în lotul studiat, foarte probabil consecinţa faptului că loturile sunt mici, iar tratamentul administrat destul de limitat (doar adenozină intracoronarian a fost posibil,



în timp ce administrarea inhibitorilor de receptori GP IIb/IIIa s-a efectuat doar la 7 pacienţi dintre cei 35 care au prezentat această complicaţie).

Există însă câteva limite ale studiului nostru care trebuie menţionate, cum ar fi : numărul mic de pacienţi incluşi sau posibilităţile terapeutice limitate, capabile să prevină sau să rezolve această problemă, care umbreşte succesul revas cu larizării intervenţionale în STEMI. Alte limite ale stu diului sunt datorate difi cultăţilor tehnice de estimare a fl uxului epicardic TIMI utilizând metoda numărului de cadre angio grafi ce în unitatea de timp (TIMI frame count25, CTFC), pe de-o parte, iar pe de altă parte, imposibilitatea de apreciere corectă a perfuziei miocardice utilizând scala de gradare a blush-ului miocardic26, pentru care am folosit însă o metodă mai puţin sensibilă reprezentată de amploarea rezoluţiei supradenivelării segmentului ST în derivaţiile ECG corespunzătoare infarctului20.

CONCLUZIICaracterul tranzitor al fenomenului de no-refl ow a infl uenţat în mod favorabil prognosticul pacienţilor care au prezentat această complicaţie în timpul revascu-larizării prin PCI în STEMI şi s-a asociat cu ameliorarea funcţiei sistolice VS, scăderea incidenţei aritmiilor maligne, a şocului cardiogen, a ratei evenimentelor cardiace majore şi cu un risc de deces la 12 luni de 6 ori mai mic comparativ cu riscul pacienţilor cu no-refl ow ireversibil. În plus, reversibilitatea fenomenului de no-refl ow a conferit un prognostic similar cu acela al pacienţilor la care revascularizarea prin PCI nu s-a soldat cu această complicaţie. Reţinem, de asemenea, că fenomenul de no-refl ow refractar a constituit unul dintre predictorii independenţi pentru deces, alături de şocul cardiogen, scorul de risc TIMI mare la internare şi FiV >48 ore.

BIBLIOGRAFIE1. Kloner RA, Ganote CE, Jennings RB. Th e ‘no-refl ow’ phenomenon

aft er temporary coronary occlusion in the dog. J Clin Invest 1974;54: 1496–508.

2. Piana RN, Paik GY, Moscucci M et al. Incidence and treatment of ‘no-refl ow’ aft er percutaneous coronary intervention. Circulation 1994;89:2514–8.

3. Ito H, Maruyama A, Iwakura K et al. Clinical implications of the ‘no refl ow’ phenomenon. A predictor of complications and left ventricular remodeling in reperfused anterior wall myocardial infarction. Circu-lation 1996;93:223-8.

4. Morishima I, Sone T, Okumura K et al. Angiographic no-refl ow phe-nomenon as a predictor of adverse long-term outcome in patients treated with percutaneous transluminal coronary angioplasty for fi rst acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1202-1209.

5. Eeckhout E, Kern M. J. Th e coronary no-refl ow phenomenon: a review of mechanisms and therapies. Eur. Heart. J. 2001;22,729-739.

6. Galiuto L. Optimal therapeutic strategies in the setting of postinfarct no refl ow: the need for a pathogenetic classifi cation. Heart 2004;90: 123-125.

7. Hearse DJ, Bolli R. Reperfusion induced injury: manifestations, mechanisms, and clinical relevance. Cardiovasc Res 1992;26:101–8.

8. Stone GW, Webb J, Cox DA, et al, For the Enhanced Myocardial Effi cacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD) Investigators. Distal microcirculatory protection during percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:1063-72.

9. Taniyama Y, Ito H, Iwakura K et al. Benefi cial eff ect of intracoronary verapamil on microvascular and myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1997;30:1193–9.

10. Fugit MD, Rubal BJ, Donovan DJ. Eff ects of intracoronary nicardipine, diltiazem and verapamil on coronary blood fl ow. J Invasive Cardiol. 2000;12:80–85.

11. Marzilli M, Orsini E, Marraccini P, Testa R. Benefi cial eff ects of intracoronary adenosine as an adjunct to primary angioplasty in acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101: 2154-9.

12. Ito H, Taniyama Y, Iwakura K, et al. Intravenous nicorandil can preserve microvascular integrity and myocardial viability in patients with reperfused anterior wall myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33:654-60.

13. Hillegass WB, Dean NA, Liao L et al. Treatment of no-refl ow and impaired fl ow with the nitric oxide donor nitroprusside following percutaneous coronary interventions: initial human clinical experien-ce. J Am Coll Cardiol 2001;37:1335-43.

14. De Lemos JA, Antman EM, Gibson M, et al. Abciximab improves both epicardial fl ow and myocardial reperfusion in ST-elevation myocar-dial infarction: observations from the TIMI 14 trial. Circulation. 2000;101:239–243.

15. Klein LW, Kern MJ, Berger P et al. Society of Cardiac Angiography and Interventions: suggested management of the no-refl ow phenomenon in the cardiac catheterization laboratory. Catheter Cardiovasc Interv 2003;60:194-201.

16. Deleanu D. Angioplastia coronariană percutană în infarctul miocardic acut şi angina instabilă postinfarct. Teză de docto rat. Iunie 2006.

17. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: an intravenous tPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102:2031–7.

18. TIMI Study Group. Th e Th rombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I fi ndings. N Engl J Med 1985;312:932– 6.

19. Rentrop KP, Cohen M, Blancke H et al. Changes in collateral channel fi lling immediately aft er controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985;5: 587–92.

20. Santoro GM, Valenti R, Buonamici P et al. Relation between ST-segment changes and myocardial perfusion evaluated by myocardial contrast echocardiography in patients with acute myocardial infarction treated by direct angioplasty. Am J Cardiol 1998;82:932–937.

21. Resnic FS, Wainstein M, Lee MK et al. No-refl ow is an independent predictor of death and myocardial infarction aft er percutaneous coro-nary intervention. Am Heart J 2003;145:42–46.

22. Lee CH, Wong HB, Tan HC et al. Impact of reversibility of no refl ow phenomenon on 30-day mortality following percutaneous revascu-larization for acute myocardial infarction-insights from a 1328 patient registry. Journal of Interventional Cardiology, 2005;18 (4):261-266.

23. Mehta RH, Harjai KJ, Boura J, et al. Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) Investigators. Prognostic signifi cance of transient no-refl ow during primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003;92:1445–1447.

24. Hara M, Saikawa T, Tsunematsu Y et al. Predicting no-refl ow based on angiographic features of lesions in patients with acute myocardial in fa-rction. Journal of Atherosclerosis and Th rombosis 2005;12:315-321.

25. Gibson CM, Cannon CP, Daley WD et al. for the TIMI 4 Study Group. TIMI Frame Count: A Quantitative Method of Assessing Coronary Artery Flow. Circulation.1996;93:879-888.

26. Van’t Hof A, Lyem A, Suryapranata H et al: Angiographic assesment of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial Blush Grade. Circulation 1998,97:2302-06.


INTRODUCERE

În România există puţine date privind epidemiologia bolilor cardiovasculare. Decesele prin boli cardiovas-culare ocupă primul loc în ce priveşte mortalitatea din ţara noastră, iar date din Registrul European de Boli Cardiovasculare din anul 2001, situau România, cu valori ce depăşeau 8 la 1000 de locuitori, printre ţările cu cea mai ridicată mortalitate cardiovasculară din Europa1. În acest context este necesară promovarea unor strategii sanitare asemănătoare celor care în ţările din nordul şi vestul Europei au condus la scăderea semnifi cativă a mortalităţii cardiovasculare. Elaborarea

acestora nu se poate realiza însă fără cunoaşterea datelor despre morbiditate, mortalitate şi prevalenţa factorilor de risc cardiovasculari. Acestea trebuie obţinute prin studii epidemiologice naţionale sau regionale care să defi nească importanţa fenomenului şi să cuanti fi ce resursele fi nanciare necesare. Dintre studiile epide-mio logice realizate în ultimii ani în România, o aten-ţie deosebită trebuie acordată studiilor Urziceni şi SEPHAR, deoarece acestea sunt printre puţinele care au încer cat să identifi ce şi să elaboreze strategii efi cace de control a factorilor de risc cardiovasculari, adaptate speci fi cului ţării noastre2,3.

În continuarea preocupărilor de investigare a patologiei cardiovasculare la nivel regional, am realizat acest studiu prin care dorim să cunoaştem spectrul de evoluţie a bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în ultimul deceniu4.

ARTICOLE ORIGINALE

Spectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Delia Dan, Călin PopSpitalul Judeţean de Urgenţă „Constantin Opriş“ Baia-Mare

Rezumat: Introducere: În România decesele prin boli cardiovasculare sunt principala cauză de mortalitate, cu valori ce depăşesc 8 la 1000 de locuitori, dar cu toate acestea există puţine date privind epidemiologia bolilor cardiovasculare. Metodologia studiului: În vederea cunoaşterii cât mai exacte a amplorii bolilor cardiovasculare de la nivel local şi regional, am urmărit indicii de mortalitate şi morbiditate, atât la nivelul municipiului Baia Mare, cât şi la nivelul judeţului Maramureş, în perioada 1 ianuarie 1996 şi 31 decembrie 2005. Rezultate: Studiul evidenţiază că spectrul patologiei cardiovasculare este dominat şi în zona noastră geografi că de diversele forme de manifestare ale cardiopatiei ischemice. În cursul ultimilor 10 ani, numărul de cazuri noi aproape s-a triplat pentru infarctul miocardic acut, dar şi pentru formele cronice de cardiopatie ischemică. Valorile mortalităţii specifi ce cardiovasculare au prezentat în aceeaşi perioadă o medie de 423,7/100000 locuitori în municipiul Baia Mare şi o valoare medie de 666,1/100000 locuitori în restul judeţului Maramureş. Alături de acestea notăm creşterea progresivă a patologiei valvulare degenerative dar şi prezenţa unui număr mare de cardiopatii reumatismale. Concluzii: Aceste valori mult crescute, comparativ cu media europeană, demonstrează necesitatea elaborării unor strategii naţionale şi regionale efi cace de prevenire şi tratament a îmbolnăvirilor cardiovasculare.Cuvinte cheie: morbiditate, mortalitate cardiovasculară.

Abstract: Introduction: In Romania, cardiovascular diseases are the main cause of death, with value that go beyond 8 per 1000 inhabitants, but nevertheless there are few dates regarding the epidemiology of cardiovascular diseases. Material and methods: in order to know as exactly as possible the spreading of cardiovascular diseases at regional level, we followed up the rate of mortality and morbidity, both at the level of the Baia Mare city and of the Maramureş district, between January 1996 and December 2005. Results: Our study shows that the spectrum of cardiovascular disease is also dominated in our geographical area by the diff erent forms of coronary heart diseases (CHD). In the last 10 years, the number of new cases of acute myocardial infarction increases about 3 times, but the other forms of CHD is also increased. In the same period the medium value of cardiovascular mortality was 423.7/100000 inhabitants in Baia Mare and 666.1/100000 inhabitants in the district Maramureş. Besides these we mention the progressive increasing of degenerative valvular disease and also the existence of a great number of rheumatic heart disease. Conclusions: Th ese over increased values comparatively to the european mean shows us the necessity of the elaboration of effi cient national and regional strategies in order to prevent and treat the cardiovascular diseases.Key words: mortality, cardiovascular morbidity.

Adresă de contact:Str. George Coşbuc nr. 31, 430110 Baia-Mare; Tel.: 0262/276.501;Fax: 0262/276.002; e-mail: [email protected]

Delia Dan, Călin PopSpectrul şi evoluţia bolilor cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005


METODOLOGIA STUDIULUIEste vorba de un studiu retrospectiv bazat pe analiza indicilor de mortalitate totală şi mortalitate specifi că cardio vasculară din ultimii 10 ani, atât la nivelul muni cipiului Baia Mare, cât şi la nivelul judeţului Maramureş.

Datele au fost obţinute de la Serviciul de Statistică al Spitalului Judeţean de Urgenţă „Constantin Opriş“ şi de la serviciul de profi l al Autorităţii de Sănătate Publică Maramureş. În vederea analizei comparative, datele şi rezul tatele obţinute au fost raportate la datele din literatura naţio nală şi internaţională.

Populaţia studiatăToţi locuitorii din judeţul Maramureş şi municipiul

Baia Mare, în perioada 1 ianuarie 1996 şi 31 decembrie 2005, care au fost internaţi pe secţiile de Cardiologie, Interne, Neurologie, Pediatrie, Anestezie Terapie Inten-si vă, precum şi cei care s-au prezentat la control medi-cal la medicii de familie sau la medicii specialişti din serviciul ambulator.

În judeţul Maramureş există 10 spitale, dintre care un spital cu profi l de urgenţă Spitalul Judeţean de Urgenţă „Constantin Opriş“ Baia Mare, un Spital Municipal la Sighetul Marmaţiei, două Spitale Orăşeneşti la Târgu Lăpuş şi la Vişeul de Sus, un Spital de Recuperare la Borşa, două Spitale de Boli Cronice (Baia Sprie şi Cavnic), un Spital de Boli Pulmonare, un Spital de Boli Infecţioase şi un Centru de Sănătate Rural, precum şi numeroase cabinete de medicină de familie în care activează 259 de medici de familie.

În unităţile spitaliceşti din judeţ au fost prezente, în ultimii 10 ani, în medie, un număr de 345 de paturi de boli interne, 120 de paturi de neurologie, 115 paturi de cardio logie, precum şi 45 de paturi de terapie intensivă.

Mijloacele de intervenţie în patologia cardiovasculară din municipiul Baia Mare sunt mult mai numeroase comparativ cu restul judeţului: vizite şi consultaţii medicale de specialitate (6 medici cardiologi), trata-mente medicamentoase (secţia de cardiologie Baia Mare realizează curent tratament fi brinolitic, în judeţ se mai realizează, intermitent, la Sighet şi Borşa), inves-tigaţii paraclinice cardiologice curente (EKG, teste de efort, ecocardiografi e Doppler, care se realizează şi la Sighet şi Borşa), investigaţii paraclinice cardiologice de pen dente de dotare tehnică specială (ecografi e de stres, ecografi e transeso fagiană, ecografi e Doppler caro ti dia nă, ecografi e Doppler periferică, CT cranian, tora cic şi abdominal, monitorizare Holter TA şi EKG), tra ta mente chirurgicale şi intervenţionale (chirurgie

vas cu la ră periferică, chirurgia anevrismelor de aortă abdo minală, endarterectomia carotidiană, implantare de stimulatoare cardiace), educaţia populaţiei prin emi siuni medicale radio-tv asupra factorilor de risc cardio vasculari, programe de educaţie sanitară în şcoli, progra me de prevenţie (măsuri împotriva fumatului, screening pentru glicemie, colesterol, HTA).

Confi rmarea cazurilorCazurile au fost diagnosticate şi raportate de către

medicii specialişti din secţiile menţionate sau din ambulatorul de specialitate şi de medicii de familie, conform metodologiilor reglementate prin normele sanitare specifi ce perioadelor res pective.

Defi niţiiPentru cazurile raportate s-a folosit sistemul actual

de codifi care al bolilor, ICD-10, publicat în 1993. Astfel codurile pentru cardiopatiile reumatismale

sunt I050 (stenoza mitrală), I051 (insufi cienţa mitra lă), I052 (boala mitrală), I060 (stenoza aortică reumatis-mală), I080 (afec ţiu ni ale valvei aortice şi mitra le) şi acoperă spectrul patologiei valvulare, cele pentru cardio patia ischemică sunt I251 (cardio patia atero-sclerotică), I252 (infarct miocardic vechi), I253 (ane-vrism ventricular), I255 (cardiopatia ische mică dila-ta ti vă), I200 (angina pectorală instabilă), I208 (alte forme spe cifi cate de angină pectorală), I258 (alte forme de cardiopatie ische mică cronică), I259 (cardiopatie cronică fără precizare) şi descriu diversele forme de cardio patie ische mică, cele pentru infarctul mio-cardic acut I210 (infarct miocardic acut anterior), I211 (infarct miocardic acut inferior), I219 (infarct mio cardic acut fără altă precizare), I214 (infarct mio-car dic acut subendocardic) şi acoperă tipurile de infar ct miocar dic acut, cele pentru hipertensiunea arteria lă sunt I10 (HTA esenţială), I110 (cardiopatia hiper tensivă), cele pentru cardio patiile congenitale sunt Q21 (malformaţii conge ni tale ale septurilor intra-cardiace, Tetralogia Fallot), Q248 (alte malfor maţii cardia ce precizate), iar cele pentru valvulopa tiile dege-ne rative cu formele: stenoză aortică, insu fi cienţă aor ti -că şi insufi cienţă mitrală sunt I 350, I351, I340.

Evaluarea erorilor potenţiale (bias-uri)O problemă majoră cu care ne-am confruntat a

fost legată de raportarea patologiei cardiovasculare. Aceasta în mod clar a fost difi cilă şi cu defi cienţe de ordin calitativ, dar şi ca valori raportate ale prevalenţei anumitor afecţiuni cardiovasculare.

Cel mai probabil codifi carea este defi citară pentru afecţiu nile cronice (există doar 9 cardiologi la nivelul



judeţului), dar întâlnim şi fenomenul de supraraportare pentru afecţiunile cardiovasculare acute (majoritatea pacienţilor au decedat prin stop cardiorespirator sau prin infarct miocardic acut) şi pentru unele afecţiuni cronice cum ar fi cardiopatia ische mică.

De asemenea, este posibil şi acest lucru l-am constatat din deplasările la cabinetele medicale, ca nu toate diagnosticele pacienţilor să fi e menţionate când aceştia s-au prezentat la medicul de familie (exemplu: pacientul se prezintă pentru o infecţie urinară, dar el suferă şi de cardiopatie ischemică sau hipertensiune arterială, iar în registrul de consultaţii apare doar diagnosticul de Infecţie urinară). În mod destul de frecvent am constatat pentru cazurile raportate cu afecţiune cardiovasculară că acestea nu au şi o confi rmare paraclinică prin EKG, ecocardiografi e, teste de stress, angiografi e, CT cranian etc. Unele cazuri sunt raportate în exces, acelaşi pacient având multiple afecţiuni care au fost contabilizate se pa-rat, crescând fals morbiditatea cardiovasculară. Acest fapt devine posibil deoarece am urmărit frecvenţa şi moda litatea de raportare atât pentru diagnosticele principale cât şi pentru cele secundare, iar raportările nu se fac nominal pentru afecţiunile cardiovasculare.

Cu siguranţă s-au strecurat greşeli şi în codifi carea cazuri lor deoarece actualul sistem de codifi care s-a implementat din mers şi toţi codifi catorii, atât medici, cât şi personal auxiliar, au învăţat şi implementat, adesea fără pregătire prealabilă, codurile pentru patologia aferentă. Deoarece în sistemul de codifi care al bolilor s-au operat o serie de modifi cări în această perioadă, au apărut unele discrepanţe şi difi cultăţi în interpretarea datelor obţinute.

Raportările sistematice ale unităţilor sanitare spita-liceşti şi ale cabinetelor medicale către organismele de reglementare s-au desfăşurat într-o manieră mai coerentă doar din 1998-1999, după introducerea efecti-

vă a actualului sistem de asigu rări de sănătate. Din această cauză lipsesc o serie de raportări pentru perioada 1996-2000 şi deoarece o parte din datele existente sunt incomplete pentru anumite zone din judeţ, s-a recurs la calculul unor valori medii.

Din păcate, în perioada 1996-2005, nu am avut la dispo ziţie date privind mortalitatea totală şi specifi că şi nici de morbiditate repartizată pe sexe sau pe categorii de vârstă, decât pentru un eşantion limitat de populaţie şi de aceea am preferat să ne limităm la redarea globală a acestor parametri. Sperăm ca într-un articol viitor să corectăm aceste defi cienţe, deoarece în ultimii ani aceste date devin accesibile.

REZULTATEDatele preluate de la statistica Spitalului Judeţean de Urgenţă, care deţine şi un sistem informatic perfor-mant, refl ectă doar o parte din totalul afecţiunilor cardio-vasculare. Acesta deserveşte predominant zona Baia Mare, care împreună cu localităţile din jur, cuprinde aproximativ 200.000 de locuitori. Coroborarea acestor date cu cele de la Autoritatea Judeţeană de Sănătate Publică ne permite, în mod teoretic, să identifi căm toate decesele din comunitate şi să avem o evidenţă a mortalităţii specifi ce.

Populaţia judeţului Maramureş şi a municipiului Baia Mare în intervalul de studiu este reprezentată în TABELUL 1.

Indicii de mortalitate în judeţul Maramureş, din perioada 1996-2005, sunt cuprinşi în TABELUL 2.

Mortalitatea specifi că la nivelul judeţului Maramureş este redată în TABELUL 3.

Indicii de mortalitate în municipiul Baia Mare, din perioa da1996-2005, se regăsesc în TABELUL 4.

Mortalitatea specifi că la nivelul municipiului Baia Mare este redată în TABELUL 5.

Tabelul 2. Evoluţia indicilor de mortalitate din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005Anul 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Mortalitate generală 11,34 11,07 11,37 11,03 10,74 10,63 11,06 10,98 11,06 11,14(1‰ locuitori)Mortalitate specifi că 677,97 664,45 698,95 692,11 644,87 630,79 672,00 664,67 652,97 667,56cardiovasculară(1‰oo locuitori)Mortalitatea totală este raportată la 1000 de locuitoriMortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.

Tabelul 1. Evoluţia populaţiei judeţului Maramureş şi a municipiului Baia Mare în perioada 1998-2005Anul 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Număr locuitori 533088 531786 530955 530605 531253 519057 516562 515610în judeţul MaramureşNumăr locuitori 149665 150130 149780 149989 150267 142651 141253 140937în municipiul Baia Mare



Morbiditatea prin boli cardiovasculare în judeţul Maramureş (fără municipiul Baia Mare), este redată în TABELUL 6.

Morbiditatea prin boli cardiovasculare în municipiul Baia Mare este redată în TABELUL 7.

DISCUŢIIExistă diferenţe majore în privinţa prevalenţei şi mani-festărilor bolilor cardiovasculare între ţările din Uniunea Europeană şi cele din Europa Centrală şi de Est. Astfel bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces în toate cele 49 de ţări europene, cu excepţia Franţei şi San Marino. Decesele de cauză cardiovasculară în Europa totalizează 4,35 mil/an, ceea ce reprezintă 55% din totalul deceselor la femei şi 43% la bărbaţi. Cauzele principale de deces cardiovascular sunt reprezentate de cardiopatia ischemică în peste 50 % din cazuri

(aproximativ 1,95 milioane cazuri/an) şi accidentul vascular cerebral cu 33% din totalul deceselor5.

Cea mai mare mortalitate cardiovasculară este întâl-nită în Kazakhstan cu valori de 8,7 la 1000 locui tori, urmată de Federaţia Rusă cu 8,3 la 1000 locui tori, Ukraina 8,1 la 1000 locuitori şi Moldova 8,1 la 1000 locuitori. Cea mai mică rată de mortalitate cardio-vasculară este prezentă în Franţa cu valori de 1,6 la 1000 locuitori, Israel 1,7 la 1000 locuitori, Spania 1,9 la 1000 locuitori şi Elveţia cu 1,9 la 1000 de locuitori6.

Din păcate nu există date comparative de morbidi-tate cardiovasculară la nivelul întregii Europe, deşi s-au derulat mai multe proiecte de acest gen. Proiectul WHO MONICA a înrolat 16 ţări europene şi a urmărit inci den-ţa evenimentelor coronariene7. Acestea sunt în scădere în Europa Occidentală, dar continuă să crească în ţările est- europene. Acest proiect s-a derulat între anii 1985 şi mijlocul anilor 1990, însă România nu a fost inclusă în

Tabelul 5. Evoluţia indicatorilor de mortalitate specifi că din municipiul Baia Mare în perioada 1996-2005

Anul Ap. Cardiovascular Tumori Ap. Digestiv Accidente Alte cauze Ap. Respirator 1996 419,27 145,34 78,36 57,60 67,65 32,15 1997 405,36 149,17 71,57 43,49 71,57 22,74 1998 416,26 136,30 65,48 62,81 53,45 24,72 1999 453,80 124,91 81,06 56,48 50,50 27,91 2000 408,34 130,78 86,07 59,38 40,03 30,69 2001 427,36 134,01 76,67 53,34 46,00 32,00 2002 427,66 159,58 86,09 43,40 55,29 33,60 2003 444,86 158,13 76,60 64,66 43,57 25,30 2004 414,52 170,35 70,27 46,14 43,30 29,10 2005 419,57 170,80 66,62 48,90 47,49 34,73Mortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.

Tabelul 3. Evoluţia indicatorilor de mortalitate specifi că din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005 Anul Ap. Cardiovascular Tumori Ap. Digestiv Accidente Alte cauze Ap. Respirator 1996 677,97 163,70 77,74 72,69 72,51 68,96 1997 664,45 169,02 75,33 58,28 83,38 56,40 1998 698,95 162,07 81,98 77,85 64,72 51,40 1999 692,11 160,47 74,31 68,10 63,77 43,83 2000 644,87 168,66 86,69 65,77 49,37 58,61 2001 630,79 167,36 84,05 69,54 55,60 55,41 2002 686,56 167,51 95,39 66,73 55,77 58,27 2003 665,90 179,12 86,86 66,20 54,04 47,48 2004 654,13 189,66 84,55 67,49 55,27 56,82 2005 667,05 193,82 89,46 60,02 55,96 46,08 Mortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori

Tabelul 4. Evoluţia indicilor de mortalitate din municipiul Baia Mare în perioada 1996-2005Anul 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005Mortalitate generală 8,00 7,68 7,59 7,95 7,55 7,69 8,06 8,13 7,74 7,89(1‰ locuitori)Mortalitate specifi că 419,27 405,36 416,26 453,8 408,34 427,36 427,66 444,86 414,52 420,2cardiovasculară(1‰oo locuitori)Mortalitatea totală este raportată la 1000 de locuitoriMortalitatea specifică este raportată la 100.000 de locuitori.



program. Studiul EUROCISS a pornit de la lipsa datelor comparative ale proiectului MONICA în Europa şi a marcat o îmbunătăţire considerabilă a indicatorilor de monitorizare a patologiei cardiovasculare8.

În România datele din anul 2004 sunt următoarele: numărul total de decese a fost de 136.325, din care 28.051 au fost datorate cardiopatiei ischemice, 23.848 secun dare accidentului vascular cerebral (AVC) şi 23.613 datorate altor boli cardiovasculare5. Se observă că la noi în ţară există o rată crescută a AVC, decesele astfel cauzate fi ind ca număr aproape egale cu cele provocate de cardiopatia ischemică. La polul opus se afl ă ţările bine dezvoltate, unde rata incidenţei AVC-ului a scăzut semnifi cativ8-11.

Rezultatele din studiul nostru evidenţiază că în mu-nicipiul Baia Mare mortalitatea totală (medie de 7,8 la 1000 locuitori între 1996-2005) şi mortalitatea specifi că cardiovasculară (medie de 423,7 la 100.000 locuitori în aceeaşi perioadă) sunt semnifi cativ mai mici decât în restul judeţului (medie de 11,04 la 1000 locuitori pentru mortalitatea totală şi de 666,1 la 100.000 locuitori pentru mortalitatea speci fi că cardio vas cu lară în perioada 1996-2005). Aceste obser vaţii sunt în con cor danţă cu datele din literatura universală care men ţio nează o rată mai scăzută de mortalitate la popu laţia urbană13-15. Expli-caţiile probabile se datorează unei mai bune adresa-bilităţi a pacienţilor la reţeaua de medi cină primară şi spita licească, dar şi printr-un nivel de cultu ră, inclusiv medicală, mai ridicat şi unor posibilităţi de diagnos tic şi tratament mai performant. Cu toate acestea, datele obţinute evidenţiază rate mult prea mari ale mortali-tăţii cardiovasculare şi totale: mortalitatea specifi că cardio vascu lară la nivelul judeţului Maramureş în anul 2000 are valo ri apropiate cu cea de la nivel naţional (644,87 la 100.000 locuitori în judeţ şi 667,8 la 100.000 locuitori la nivelul ţării) având valori mai mici la nivelul

municipiul Baia Mare (408,34 la 100.000 locuitori), dar este mult mai mare decât la nivelul ţărilor din Uniunea Europeană unde valorile sunt doar de 257,8 la 100.000 locui tori16.

În privinţa morbidităţii prin afecţiuni cardiovasculare asistăm, atât la nivelul municipiului Baia Mare, cât şi la nivelul judeţului Maramureş, la o creştere semnifi cativă a numărului de infarcte miocardice acute (IMA) din anul 2000 şi până în prezent. Dacă în anul 2001 în municipiul Baia Mare s-au înregistrat 84 de cazuri de IMA, în anul 2005, numărul lor a fost de 240, aceasta reprezentând o creştere de aproximativ 3 ori. Aceeaşi creştere se remarcă şi la nivelul judeţului Maramureş, dar amplitudinea fenomenului este mai mică: numărul de cazuri de IMA în 2001 a fost de 241, iar în 2005 acesta creşte la 371. Incidenţa crescută a IMA în muni-cipiul Baia Mare, observată însă la o populaţie mai mică comparativ cu restul judeţului Maramureş, este datorată unor modalităţi mult mai performante de diagnostic, prin efectuarea de rutină la toate sindroamele coronariene acute a enzimelor de necroză miocardică (CK şi CK-MB) şi a unei adresabilităţi din ce în ce mai bune a pacienţilor la medic. Această evoluţie, corelată cu indicii de mortalitate globală şi mortalitate specifi că cardiovasculară, confi rmă diferenţele cunoscute din prac tica curentă între posibilităţile de îngrijire medicală din reşedinţa de judeţ şi posibilităţile de diagnos tic şi adresabilitate la spitalele din celelalte zone ale jude-ţului. Din punct de vedere al sănătaţii publice, rezul ta-tele reprezintă un semnal de alarmă pentru autorităţile sanitare judeţene, dar şi o direcţie de acţiune la nivel naţional deoarece credem că ele caracterizează majori-tatea judeţelor din ţară.

În acelaşi context epidemiologic, în municipiul Baia Mare se observă prezenţa unui număr mare şi în conti-nuă creş tere a cazurilor de îmbolnăvire la adulţi prin

Tabelul 6. Morbiditatea prin boli cardiovasculare din judeţul Maramureş în perioada 2000-2005Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005Cardiopatii reumatismale 462 669 523 374 158 75Cardiopatii ischemice 2851 3474 3040 2773 2253 2130IMA 180 241 221 252 319 371HTA 3910 3926 4301 2757 2735 2336Malformaţii congenitale cardiace 57 65 81 65 68 19Valvulopatii degenerative 77 92 153 70 61 13

Tabelul 7. Morbiditatea prin boli cardiovasculare din municipiul Baia Mare în perioda 2001-2005Anul 2000 2001 2002 2003 2004 2005Cardiopatii reumatismale 102 92 187 108 150 132Cardiopatii ischemice 1756 1036 3325 2092 3330 3686IMA 84 70 146 112 240 230HTA 3462 2448 7475 4525 7965 8476Cardiopatii congenitale 15 10 24 7 7 32Valvulopatii degenenerative 172 191 287 338 302 368



cardiopatie ische mică (1756 cazuri noi în 2001 şi 3330 în 2005) şi prin hiper tensiune arterială (3462 cazuri noi în 2001 şi 7965 cazuri în 2005), faţă de menţinerea unui număr relativ constant de cardiopatii reumatismale la copii şi tineri (medie de 129 cazuri / an în perioada 2001-2005).

Morbiditatea prin cardiopatie ischemică în muni-cipiul Baia Mare în 2004 este de 2598,17 la 100.000 locuitori, faţă de 833,8 la 100.000 locuitori în Ungaria în acelaşi an şi faţă de 285,3 la 100.000 locuitori în Portugalia, care este ţara cu cea mai mică morbiditate prin cardiopatie ischemică din Europa. Merită men-ţionat că morbiditatea prin cardiopatie ischemică în ţările Uniunii Europene este de 648,9 la 100.000 locui-tori8.

O menţiune aparte, dar care se înscrie în trendul epide-miologic de pe plan internaţional, o merită patologia valvulară degenerativă, prin creşterea constantă şi deloc neglijabilă a numărului de valvulopatii diagnosticate6. Această patologie care este în principal secundară îmbă-trânirii populaţiei, s-a dublat în intervalul 2001-2005, înregistrându-se 191 cazuri noi în 2001 şi 368 cazuri în 2005.

Spectrul patologiei cardiovasculare de la nivelul jude-ţului Maramureş, exceptând municipiul Baia Mare, este oarecum discrepant. Există, în mod evident, o mare fl uctuaţie a cazu rilor de la un an la altul, fără nici o sistematizare şi probabil fără nici o altă explicaţie plau zibilă decât aceea a raportărilor şi identifi cărilor inexacte a cazurilor în reţeaua de medicină de familie. Astfel, numărul de cazuri de valvulopatii degene rative are un maxim de 153 în anul 2002 şi scade la 13 în anul 2005. Tot în anul 2002 numărul de cazuri de cardio pa tii congenitale este de 81 şi scade în anul 2005 la 19.

În ceea ce priveşte cardiopatiile reumatismale acestea ating un apogeu în 2001, când se raportează 669 de cazuri şi scad la 75 în anul 2005. Evoluţiile sunt asemă - nă toare şi în cazul patologiilor cronice ischemice şi hiper tensive ale vârstei adulte, cu 3151 cazuri noi de cardio patie ischemică diagnos ticate în 1998 şi doar 2130 în anul 2005, respectiv 3082 cazuri noi de HTA în 1998 şi doar 2336 în 2005. În judeţul Maramureş, exclu-zând municipiul Baia Mare, morbiditatea prin cardio-patie ischemică în 2004 este de trei ori mai mică decât în municipiul Baia Mare (685,3/100.000 locuitori), ceea ce nu este plauzibil, putând fi explicată doar prin rapor-tarea defi citară a cazurilor. Aceste cifre sunt departe de adevăr şi prin faptul că nu se înregistrează o evoluţie ase mănătoare a cifrelor de mortalitate generală şi cardio vasculară.

Considerăm că în acest context, autorităţile sanitare jude ţene ar trebui să propună şi să susţină o serie de măsuri, care să restabilească echilibrul reţelei de îngrijiri din judeţ cu cea din municipiul Baia Mare. Unele dintre acestea ar putea fi elaborarea unui program coerent de instruire la ni ve lul reţelei primare de sănătate, creş te-rea numărului de cardio logi din teritoriu şi dotarea acestora cu mijloacele nece sare de diagnostic şi trata-ment (în afara municipiului Baia Mare mai există doi me dici cardiologi în Sighet şi un medic cardiolog la Borşa), iniţierea unor campanii active de depis tare a cardio patiilor congenitale, reumatismale şi dege ne-ra tive, concomitent cu combaterea factorilor de risc cardio vas culari.

Studiul nostru este o analiză retrospectivă a datelor de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară din judeţul Maramureş în perioada 1996-2005, care evidenţiază că spec trul patologiei cardiovasculare este dominat şi în zona noastră geografi că de diversele forme de mani-festare ale cardio patiei ischemice, favorizate de preva-lenţa crescută a hiper tensiunii arteriale şi a altor factori de risc cardiovas culari2,3,6.

Alături de acestea, notăm creşterea progresivă a pato-logiei valvulare degenerative, dar şi menţinerea la cote alarmante şi nepermise pentru o ţară care se doreşte europeană a formelor noi de cardiopatii reumatismale.

Impactul îmbolnăvirilor cardiovasculare poate fi redus prin combaterea efi cientă a factorilor de risc, a condi ţiilor favorizante şi predispozante, prin mijloacede promovare a stării de sănătate şi prin servicii medi cale de calitate. Aceste mijloace de intervenţie s-au dovedit efi ciente în ţările care le-au aplicat, unde mortalita-tea cardiovasculară este în continuă scădere, aşa cum reiese din studiile MONICA, IMPACT, EUROCISS 1 şi 2, precum şi din datele epidemiologice din Europa, SUA, Canada, Japonia7,8,17-20.

CONCLUZIIAnaliza rezultatelor obţinute şi în special a mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare evidenţiază valori mult crescute, comparativ cu media europeană şi demons-trează necesitatea elaborării unor strategii naţionale şi regionale efi cace de prevenire şi tratament a îmbolnă-virilor cardiovasculare.

BIBLIOGRAFIE1. Cardiovascular Diseases in Europe 2004. Results from the Euro Heart

Survey Programme and national registries.www.escardio.org2. Apetrei E. Studiul Urziceni3. Studiul Sephar-Studiu de Prevalenţă a Hipertensiunii Arteriale şi

eva luare a riscului cardiovascular în România. Revista Română de Cardio logie 2006, nr 2, 89-96.



4. Pop C, Pop L, Dicu D. Epidemiology of acute myocardial infarction in the Romanian county hospitals: a population based study in the Baia Mare district. Rom J Intern Med.2004, 42, 3,607-625.

5. Petersen S, Viv Peto, Rayner M, Leal J, Luengo- Fernandez R. European Cardiovascular disease statistics 2005 edition, 1-100.

6. Euro Heart Survey. European Society of Cardiology. Cardiovascular Disease in Europe 2006, 1-64.

7. Th e World Health Organization MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease) Project: Ecological ana-lysis of the association between mortality and major risk factors of cardiovascular disease. Int J Epidemiol 23: 505, 1994.

8. EUROCISS 1, Hospital Data Project- Final Report. EU Project – Car-dio vascular indicators surveillance set in Europe, phase 1, june 2003.

9. American Heart Association: Heart Disease and Stroke Statistics-2004. Update. Dallas, TX, American Heart Association; 2004.

10. Primary Prevention of Ischemic Stroke: A Guidelines from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke Council. Stroke 2006:37:1583-1633.

11. AHA Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. J. Am. Coll. Cardiol 2006:47:2130-9.

12. Heart Disease and Stroke in Canada 1997. Public Health Agency of Canada.

13. Hoang Van Minh, Dao Lan Huong, Stig Wall, Chuc NT, Byass P. Cardio vascular mortality and its association with socioeconomic status: fi ndings from a population based cohort study in rural Viet-nam, 1999-2003. Preventing chronic disease, public health research, practice and policy, july 2006, vol 3, no 3.

14. Mackenbach JP, Cavelaars AHJM,.Kunst AE, Groenhof F. Socioeco-nomic inequalities in cardiovascular disease mortality. European Heart Journal 2000:21,1141-1151.

15. Bulpitt CJ. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly. Heart 2005;91;396-400.

16. Galan A, Scintee SG, Stevens R. Health profi le-Romania 2003. DFID Health Systems Resourse Centre.

17. Bennett K, Kabir Z, Unal B, Shelley E, Critchley J. Explaining the recent decrease in cardiovascular mortality rates in Ireland, 1985-2000. J. Epidemiol. Community Health 2006 ; 60;322-327.

18. Kesteloot H, Saus S, Kromhout D. Evolution of all causes and cardio-vascular mortality in the age- group 75-84, in Europe during the period 1970-1996. A comparison with world changes. European Heart Journal 2002:23,384-398.

19. Th e Changing Face of Heart Disease and Stroke in Canada 2000. Heart and Stroke Foundation of Canada, oct 1999.

20. Braunwald E, Zipes, Libby, Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine, 7th ed , 2005, 1-19.


Stenoza aortică (SA) este actualmente cea mai frec-ventă valvulopatie în lumea civilizată, cu o pre va-

lenţă între 2-7% în populaţia de peste 65 de ani. Numă-rul pacienţilor cu SA este în continuă creştere, odată cu îmbătrânirea popu laţiei. Protezarea valvulară pentru SA este ca frecvenţă a doua intervenţie chirurgicală din patologia cardiovasculară, după by-pass-ul coronarian. Aceste date epidemiologice arată impor tanţa socio-economică deosebită a afecţiunii.

Progresia SA este cel mai adesea lentă, permiţând adaptarea VS la suprasarcina de presiune prin hiper-tro fi e ventriculară, cu menţinerea unui debit cardiac cores pun zător necesităţilor organismului. Insufi cienţa car dia că apare tardiv, când sunt depăşite mecanismele com pen satorii.

Remodelarea ventriculară stângăTermenul de remodelare VS desemnează modifi cările

complexe ale mărimii, formei şi funcţiei VS, care apar ca răspuns la stress-uri mecanice diferite.

Procesul acesta, complex şi unitar, poate fi analizat în mai multe planuri: cel macroscopic, (evidenţiabil prin metode imagistice: ecografi e, tomografi e computerizată (TC), rezo nanţa magnetică nucleară (RMN), analizând dimen siu nile pereţilor şi ale cavităţii, raportul dintre ele, cinetica parie tală, funcţia sistolică şi funcţia diastolică), microscopic (ana to mopatologic: tipuri de celule, formă, dimensiuni, ţesut interstiţial, raportul dintre ele), mole-cular (enzime, transmi ţători ai semnalelor, mecanis me genetice, factori neuro umorali).

Modifi cările macroscopice ale VS au fost analizate în raport cu date hemodinamice (modele de circulaţie a fl ui delor, presiuni intracavitare, stress parietal). Factorul care iniţiază remodelarea VS în SA este obstrucţia la ejecţie, care determină creşterea presiunii sistolice în VS, respectiv creşterea stress-ului sistolic parietal. Con-form concepţiei clasice, pentru a normaliza stress-ul

parietal se produce îngro şare parietală, ceea ce contri-buie la menţinerea funcţiei sis tolice a VS1,2.

Fundamentarea teoretică este dată de legea Laplace, potri vit căreia stressul sistolic parietal este direct pro-porţio nal cu presiunea sistolică din VS, cu diametrul VS, şi invers proporţional cu grosimea parietală. Ca atare, îngroşarea peretelui determină reducerea stressu-lui parietal. Această teorie este susţinută de studii hemo-dinamice care au demons trat relaţia inversă dintre stress-ul sistolic parietal şi fracţia de ejecţie (FE) a VS, şi de studii clinice care au demonstrat prognostic postoperator negativ atunci când performanţa VS scade sub relaţia inversă stress parietal – FEVS3,4.

S-au descris diferite tipuri de remodelare (FIGURA 1, TABELUL 1). Nu este clar dacă acestea sunt tipuri dis tincte sau dacă există evolutivitate între ele (chiar re mo delarea compensatorie conţine în ea germeni ai ma la daptării), după cum nu este deplin clarifi cat me-canis mul progresiei hiper trofi ei compensate spre insufi -cienţa cardiacă.

La nivel celular stress-ul biomecanic crescut şi me dia-torii neuroumorali stimulează diferite căi de transmitere spre nucleul miocitar şi induc remo de larea.

Hipertrofi a ventricularăGradul hipertrofi ei VS nu se corelează strict cu

severitatea obstrucţiei aortice. Sunt implicaţi factorii genetici, vârsta, sexul, şi coexistenţa hipertensiunii şi a bolii ischemice.

La acelaşi grad de SA pacienţii peste 65 de ani au hipertrofi e VS mai severă comparativ cu cei sub 65 de ani. Aceasta determină disfuncţie diastolică, în timp ce funcţia sistolică (evaluată prin fracţia de ejecţie şi fracţia de scurtare) este prezervată în ambele grupuri5.

REFERATE GENERALE

Remodelarea ventriculului stâng în stenoza aorticăAndreea Catarina PopescuCardiologie, Spitalul EliasUniversitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti

Tabelul 1. Caracteristicile tipurilor de remodelare Remodelare Hipertrofi e Hipertrofi e concentrică concentrică excentricăDiametru telediastolic VS ↓ N ↑Masa ventriculară N ↑ ↑Indicele de grosime parietală ↑ ↑ N/uşor ↑Stress sistolic parietal N/↓ N/↓ ↑Fracţia de scurtare VS N N ↓

Adresă de contact:Dr. Andreea Catarina Popescu, Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, Cardiologie; Bd. Mărăşti 17, sector 1, Bucureşti, Tel./Fax: 021/316.16.32; e-mail: [email protected]

Andreea Catarina PopescuRemodelarea ventriculară stângă în stenoza aortică


Tipul hipertrofi ei VS este infl uenţat şi de sex6,7. La femei vârstnice se întâlneşte mai frecvent hipertrofi e importantă, indice de grosime parietală relativă crescut, fracţie de scurtare normală sau supranormală, stress parietal scăzut. Pattern-ul cu dilataţie, grosime relativă a pereţilor normală, fracţie de scurtare redusă şi stress parietal crescut se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi. Şi la nivel microscopic s-au găsit diferenţe între sexe, în dispunerea fi brelor de colagen: paralel la femei, încrucişat la bărbaţi.

Hipertrofi a VS are un prognostic negativ. Hipertrofi a VS şi remodelarea concentrică se asociază cu creşterea mortalităţii perioperatorii şi pe termen mediu după protezarea valvulară aortică, în special la femei. Morta-litatea operatorie a fost 17% la cei cu hipertrofi e VS, faţă de 1,4% la cei fără8.

Prezenţa aterosclerozei coronariene, chiar sub formă de leziuni necritice, favorizează apariţia ischemiei şi

dilataţiei cardiace la pacienţi cu SA9,10. În SA strânsă cu hipertrofi e importantă există ischemie relativă deter-minată de raportul capilar/masa miocardică scăzut11,12, de modifi cările fl uxului coronarian, de presiunea tele-dias tolică crescută. S-au evi den ţiat următoarele modi fi -cări ale fl uxului coronarian: redu cerea rezervei de fl ux coro narian chiar în absenţa leziunilor semnifi cative angio grafi c şi schimbarea tipului de fl ux cu scăderea veloci tăţii sistolice sau inversarea sa, şi creşterea marcată a velocităţilor diastolice13,14. Mecanismele probabil impli cate sunt: reducerea presiunii de perfuzie prin creş te rea presiunii telediastolice VS, scăderea presiunii la nive lul ostiilor coronare, schimbarea pattern-ului fl uxului aortic cu augmentarea undei sistolice (prin unda refl ectată, care ajunge înapoi la VS în sistolă, nu în diastolă), crescând postsarcina.

În SA largă gradul hipertrofi ei este condiţionat în principal de hipertensiune, pe când la pacienţii cu

Figura 1. Remodelarea ventriculară în suprasarcina de presiune (după Hein et al.33)



stenoză moderat-severă determinanţi sunt severitatea obstacolului aortic şi vârsta15. Regresia hipertrofi ei după înlocuirea valvulară este infl uenţată de valorile tensionale postoperatorii şi de gradul hipertrofi ei pre-operator16.

Un grup particular este cel al pacienţilor cu SA strânsă şi fără hipertrofi e VS (aproximativ 10% din cei cu SA strânsă nu au HVS)17,18. Seiler şi Jenni17 au găsit într-un grup de 210 pacienţi cu SA strânsă 21 pacienţi fără hipertrofi e VS. Aceşti autori au folosit criteriul masei ventriculare indexate la suprafaţa corporală pentru diagnosticul hipertrofi ei (masa VS>109 g/m2 pentru femei şi >134 g/m2 pentru bărbaţi). Doisprezece pacien ţi au avut remodelare concentrică a VS (grosime pa rie tală relativă ≥0,45), ceilalţi 9 nu au avut evidenţe macro scopice de hipertrofi e. Suprafaţa corporală redu-să, indicele de masă corporală scăzut şi indexul cardiac crescut s-au asociat cu absenţa hipertrofi ei. Din cei 210 pacienţi, 76 au fost urmăriţi postoperator. La 6 luni postope rator adaptarea VS era mai frecvent cores pun ză-toare la cei cu hipertrofi e.

Studiul lui Kupari18 a avut drept scop clarifi carea rolului hipertrofi ei în SA şi a fost primul studiu clinic care a chestionat rolul compensator al hipertrofi ei VS în SA. Autorii au inclus 137 pacienţi cu SA, evaluaţi preoperator ecocardiografi c şi prin cateterism. S-a găsit o relaţie inversă semnifi cativă între masa ventriculară şi fracţia de ejecţie, şi o relaţie directă între masa ventri-culară şi probabilitatea apariţiei insufi cienţei cardiace, independent de severitatea SA. În grupul cu SA critică, pacienţii fără hipertrofi e (n=19) au avut FEVS mai mare (64±3 vs 57±2%, p=0,045) şi prevalenţa insufi cienţei cardiace a fost mai mică (16 vs 48%, p=0,045) în compa-raţie cu pacienţii cu hipertrofi e (n=66). Studiul are limitări: 1) nu au fost determinate valorile stress-ului parietal (nu s-a demonstrat că stress-ul parietal la cei fără hipertrofi e era crescut); 2) grupul celor cu hipertrofi e şi stenoză critică, dar fără insufi cienţă cardiacă nu a fost caracterizat; 3) clasifi carea hipertrofi ei a fost făcută doar pe baza indicelui masei VS19.

Funcţia sistolică a VSFuncţia sistolică globală a VS a fost evaluată în majo-

ritatea studiilor prin măsurarea FEVS. Fracţia de ejecţie se menţine normală mult timp în evoluţia SA, la fel şi debitul cardiac.

Potrivit concepţiei clasice, scăderea fracţiei de ejecţie în SA se produce fi e prin „aft erload mismatch“, fi e prin scăderea contractilităţii. În sprijinul acestei concepţii sunt studiile ce arată ameliorarea precoce postoperator a FEVS (după îndepărtarea obstacolului). Studii mai

noi au demonstrat că şi la pacienţii cu SA strânsă şi disfuncţie sistolică severă preoperatorie se obţine ame-liorarea FEVS postoperator în prezenţa unei rezerve contractile păstrate, însă mortalitatea perioperatorie este crescută în acest caz20,21.

O altă întrebare este în ce măsură depresia contra-ctilităţii este cauza insufi cienţei cardiace sau efectul ei. Probabil că progresia insufi cienţei cardiace se face sub forma unui cerc vicios. Adaptarea la creşterea cerinţelor (inclusiv dilatarea cardiacă şi vasoconstricţia) poate determina modifi cări ale contractilităţii, care la rândul lor induc procese patologice. În încărcarea progresivă de presiune miocitele cu contractilitate normală sau supra normală nu pot face faţă cererii excesive, determi-nând insufi cienţa la nivelul organului (probabil prin hipertrofi e inadecvată) fără defect al contractilităţii la nivel celular. Studii ale celulelor şi fragmentelor muscu-lare obţinute la momentul transplantului de la pacienţi cu insufi cienţă cardiacă severă nu au evidenţiat anomalii marcate ale reglării calciului şi ale contractilităţii, în condiţii bazale. Alte dovezi în sprijinul ideii că scăderea contractilităţii miocitare este mai degrabă un efect decât o cauză sunt studiile cu medicamente fără efect inotrop sau cu efect inotrop negativ, care arată ameliorarea contractilităţii22.

Funcţia longitudinală a VSAfectarea funcţiei longitudinale a VS (decelabilă eco-

car dio grafi c) se produce precoce în evoluţia SA. Func-ţia longitudi nală a VS este diminuată chiar la pacien ţii cu fracţie de scurtare sau FEVS normale, putând astfel detecta precoce apariţia disfuncţiei VS23,24.

Funcţia diastolică a VSAfectarea funcţiei diastolice în SA se produce precoce,

uneori înainte de apariţia hipertrofi ei VS. Creş terea gradului hipertrofi ei VS agravează disfuncţia diasto-lică. Se produce creşterea presiunii telediastolice VS care determină apariţia simptomelor: dispnee de efort, angină. Disfuncţia diastolică se corelează cu gradul fi bro zei şi mai puţin cu masa mio car dică. Studiile care au urmărit disfuncţia diastolică pre- şi postoperator au comunicat rezultate aparent diferite, pro babil explicate de gradele diferite de disfuncţie diastolică în loturile respective25-27. Disfuncţia diastolică severă s-a dovedit un factor de prognostic negativ. În cazul pacienţilor cu disfuncţie diastolică severă nu s-a evidenţiat regresia postoperatorie a acesteia28.

Modifi cările structurale ale ventriculului stângModifi cările structurale au putut fi studiate pe probe

obţinute în cursul operaţiilor de înlocuire valvulară



sau pe probe din modele animale (în special şobolani, după crearea unui obstacol la golirea VS prin banding-ul aortei ascendente). Studiile genetice s-au efectuat folosind acelaşi model animal de suprasarcină de pre-siune.

Structural, hipertrofi a VS cuprinde hipertrofi a mioci-tară şi modifi cările ţesutului interstiţial (fi broza)29. Studiile au dovedit o relaţie inversă între FEVS şi ano-maliile mio citare (volum nuclear mare), hipertrofi a mus culară pură (indicele masei miocitare)29, şi volumul crescut al fi bro zei. Fibroza miocardică s-a corelat în studii clinice cu rigidi tatea miocardică. Relaxarea VS s-a corelat semnifi cativ cu masa musculară şi cu diametrul fi brei musculare, dar nu cu fi broza interstiţială şi cu conţinutul fi bros miocardic. Regresia hipertrofi ei VS după protezare valvulară aortică depinde de întinderea modifi cărilor ireversibile de la nivelul miocitelor hiper-trofi ate preoperator, şi nu se corelează cu tipul pro-tezei25,30.

Sistemul renină-angiotensină şi mediatorul său TGFβ1 sunt activate în SA şi contribuie la fi broză. Rol important are sistemul renină-angiotensină intra-cardiac, fapt dovedit de regresia hipertrofi ei la animalele care au primit inhibitori ai enzimei de conversie a angio-tensinei (IECA), chiar dacă suprasarcina de presiune a persistat31.

Afectarea structurală se produce iniţial la nivel mole cular şi celular, depăşirea unui anumit prag de-ter mi nând modifi cări ireversibile. Apoptoza a fost pro pu să ca mecanism de tranziţie de la hipertrofi a com pen satorie la insufi cienţa cardiacă în SA strânsă. Up-reglarea sistemului renină-angiotensină local şi a eli be ră rii de norepinefrină dovedite pe modele animale de SA reprezintă promotori dovediţi ai apoptozei. Up-regla rea căii p38MAPK a fost propusă ca legatură între angio tensina II/norepinefrină şi alterarea expresiei gene tice asociate cu hipertrofi a şi apoptoza.

Studiul realizat de Galiuto şi colab.32 a evidenţiat le-gătura inversă dintre afectarea tipului de fl ux coro na rian (cu scăderea perfuziei miocardice) şi prezenţa apopto-zei cardiomiocitare. Un rol în declanşarea apoptozei miocitare l-ar putea avea stressul mecanic miocitar pro-dus de suprasarcina de presiune. Creşterea apoptozei, întâlnită şi la pacienţi cu funcţie globală VS normală, sugerează rolul cauzal al acesteia în remodelarea VS din SA. Totuşi, rata globală a morţii miocitare (numai prin apoptoză) în acest studiu a fost comparabilă cu rata observată de Hein (apoptoza, necroza şi autofagie)33, şi cu cea observată de Ding într-un model animal de SA (doar prin apoptoză)34. Studiul lui Hein a raportat

pentru prima dată prezenţa morţii miocitare la pacienţii cu SA. Prevalenţa morţii programate a fost de 0,6% din celule; un mecanism diferit de apoptoză -autofagia- a predominat. S-a demonstrat o corelaţie semnifi cativă între FEVS şi degenerarea miocitară sau fi broza. Corelaţiile structură-funcţie confi rmă ipoteza că tranziţia spre insufi cienţa cardiacă se face prin fi broză şi degenerare miocardică, parţial compensate prin hipertrofi e, implicând sinteza ADN şi transcripţie. Pierderea celulară prin autofagie şi oncoza contribuie semnifi cativ la progresia disfuncţiei ventriculare33.

Într-un model animal de SA (la şobolan) s-au de-monstrat prin ecocardiografi e modifi cările geometriei şi ale funcţiei VS induse de SA. Iniţial s-a produs hiper-trofi e concentrică şi apoi disfuncţie ventriculară. În paralel s-a evidenţiat creşterea evenimentelor apop to-tice, de la nedetectabil (în grupul control) la 0,8/10 şi 1,5/10 nuclei pozitivi la cei cu hipertrofi e şi respectiv disfuncţie VS. Fibroza a crescut în regiunile subendo-cardice şi medii atât la cei cu hipertofi e, cât şi la cei cu disfuncţie VS. Expresia genei proapoptotice bax a crescut, în timp ce expresia genei antiapoptotice bcl-2 a scăzut atât la cei cu hipertrofi e, cât şi la cei cu disfuncţie VS.

Este hipertrofi a benefi că sau maladaptativă?Într-un model experimental (şoarece) cu defi cit

cardiac de semnalizare prin proteina Gq s-a demonstrat păstrarea funcţiei sistolice VS normale în ciuda stress-ului parietal crescut şi a lipsei hipertrofi ei VS. Au fost studiaţi comparativ şoareci normali (control) şi şoareci cu defi cit de Gq. Suprasarcina de presiune a fost indusă prin bandingul aortei ascendente. La o săptămână, şoarecii nemanipulaţi genetic aveau stress parietal normal prin dezvoltarea hipertrofi ei. Cei manipulaţi genetic (cu defi cit de Gq) nu au dezvoltat hipertrofi e şi stress-ul parietal a rămas crescut. La opt săptămâni după banding, în pofi da normalizării iniţiale a stress-ului sistolic parietal cei din grupul control au dezvoltat dilataţie cardiacă cu scăderea fracţiei de scurtare VS de la 59% la 35%. Şoarecii manipulaţi genetic, cu răspunsul hipertrofi c blocat şi stressul parietal sistolic persistent crescut au menţinut fracţia de scurtare normală şi au avut dilataţie VS limitată35.

Alte modele experimentale de suprasarcină de pre-siune susţin existenţa „hipertrofi ei adaptative“. S-a folosit un model de hipertrofi e ventriculară dreaptă produsă prin hipertensiune pulmonară indusă de mo-nocrotalină. La administrarea sub cutanată a 30 mg/kgc de monocrotalină presiunea pulmo nară a crescut lent şi ventriculul drept s-a hipertrofi at; la administrarea a 80



mg/kgc hipertensiunea pulmonară s-a declanşat rapid şi s-a însoţit de insufi cienţă cardiacă dreaptă şi deces. La 14 zile după injectarea monocrotalinei hipertrofi a VS a fost identică. La analiza genetică însă, expresia genetică a 63 din cele 3010 gene cardiace studiate a fost diferită la cele două populaţii36. Aceasta ar sugera că nu există evoluţie de la hipertrofi a adaptativă la cea maladaptativă, fi ecare având căi diferite, şi că magnitudinea stimulului iniţial determină dezvoltarea unui fenotip adaptativ sau maladaptativ. Specu lând, dezvoltarea insufi cienţei cardiace în cazul SA ar depinde de progresia obstrucţiei în timp.

Un studiu recent a avut următoarea ipoteză: căile de semnalizare intracelulară sunt activate diferenţiat de diferite grade de stress hemodinamic. Profi luri unice de semnalizare induse de stress sunt baza fenotipurilor unice: hipertrofi a cu funcţie sistolică normală şi hiper-trofi a cu insufi cienţă cardiacă. Pentru a testa această ipoteză autorii au creat modele de încărcare de presiune gradată (prin banding al aortei la şoareci) şi le-au folosit pentru a face o comparaţie directă între hipertrofi a compensată şi insufi cienţa cardiacă din suprasarcina de presiune. Autorii au găsit două patternuri diferite fenotipic, dar diferenţele în activarea căilor de trans-mitere intracelulară au fost modeste. Supresia căii calci-neurinei a determinat abolirea răspunsului hipertrofi c, fără deteriorare clinică sau creştere a mortalităţii37.

Rezumând, la nivel celular şi molecular s-au identifi cat căi diferite de semnalizare care ar explica existenţa celor două tipuri de hipertrofi e: adaptativă (în care miocitul supra vietuieşte) şi maladaptativă (apoptoza sau alte tipuri de moarte miocitară), cu dilataţie VS şi insufi cienţă cardiacă38. Unele căi pot determina ambele tipuri de răspuns, în acest caz fi ind probabil diferite caracteristicile stimulului iniţial. Angiotensina II este eliberată din miocard ca răspuns la creşterea stressului parietal sistolic. Angiotensina II se leagă de receptorul său activând proteina Gq şi apoi isoforma g a pro tein-kinazei C iniţiind transmiterea semnalului complexu-lui enzimatic MAP (mitogen activated protein)-kinaza. Unele din componentele acestui sistem promovea ză supra vieţuirea, în timp ce altele stimulează apoptoza şi scad supravieţuirea39. Apoptoza ar putea determina direct disfunc ţia proteinelor contractile. Fibroza deter-minată prin stimula rea cu angiotensină II, aldoste-ron şi factorul de creştere şi transformare β (TGFβ) constituie un element maladaptativ. Citokinele (TNFα) au rol bidirecţional (la concentraţii mici favora bile, la concentraţii mari maladaptative). O altă cale protec-toare ce promovează creşterea şi inhibă apopto za este

iniţiată de factorul de creştere insulin–like IGF 1, prin intermediul protein kinazei B (PKB sau AKT). Formarea guanosin monofosfat ciclic (GMPc) ca răspuns la hor-monul natriuretic atrial limitează hipertrofi a40.

Mecanismele moleculare ar putea explica şi trecerea de la „hipertrofi a compensată“ la insufi cienţa cardiacă. Conceptual, aceasta s-ar întâmpla când forţele pro-supravieţuire sunt depăşite de cele pro-moarte38. S-au descris trei ipoteze majore de evoluţie de la hipertrofi a compensatorie la insufi cienţa cardiacă38:

1. Metaloproteinazele (MP) şi inhibitorii lor. Excre ţia în exces a colagenului determinată prin calea deletera angiotensina II, TGFβ şi aldosteron favori zează fi broza. Dacă balanţa MP-TIMP (inhi bitori tisulari ai MP) este dezechilibrată în favoarea MP colagenul este degenerat, matricea extra celulară cu rol de menţinere a arhitecturii mio cardice se dezorganizează şi permite dilatarea cardiacă38. Aceasta poate precipita agravare ulte-rioară prin activare neuroumorală, apoptoză şi stress oxidativ41,42.

2. Stressul oxidativ. Angiotensina II, TNF-α, α-ago-niştii şi stress-ul mecanic stimulează producerea de specii reactive de oxigen. Sintetaza endotelială de oxid nitric NO (eNOS) stimulează producţia ROS. Acestea pot trimite atât semnale benefi ce, cât şi maladaptative: un răspuns hipertrofi c la rate mici de producţie a ROS, fi broză şi moarte celu lară la rate de producţie mare38. La un model mani pulat genetic fără eNOS, în cazul încărcării severe de presiune a apărut hipertrofi e concentrică uşoară, fără dilataţie şi fără fi broză43,44.

3. Activarea neuro-umorală. Activarea adrenergică şi a sistemului renină-angiotensină-aldosteron sunt deter mi nate de dilataţia cardiacă şi determină rapid tranzi ţia spre insufi cienţa cardiacă mani-festă. Sunt acti vate MP, sunt down-reglaţi recepto-rii β, sunt inhi bate canalele sarcolemale de elibe-rare a calciului, producându-se modi fi cări ale func ţiei mecanice a VS. Este promovată apop-toza (calciu intracelular în exces, ROS în exces). Concen traţiile crescute de angiotensină II cresc retenţia de sodiu şi apă; cordul se încarcă de volum, ceea ce re-stimulează căile nefavorabile ale remo delării38. Fibroza şi moartea miocitară deter mină dezorganizarea fi brelor miocardice şi alterarea funcţiei45,46.

Descoperirea căilor de transmitere a semnalelor ce induc fi e hipertrofi e adaptativă, fi e hipertrofi e maladap-tativă deschi de calea către găsirea unor noi terapii.



BIBLIOGRAFIE1. Grossman W, Jones D, Mc Laurin LP. Wall stress and patterns of

hypertrophy in the human left ventricle. J Clin Invest 1975;56:56–64.2. Meerson FZ. Compensatory hyperfunction of the heart and cardiac

insuffi ciency. Circ Res 1962;10:250–8.3. Gunther S, Grossman W. Determinants of ventricular function in

pressure overload hypertrophy in man. Circulation 1979;59:679–88. 4. Carabello BA, Green LH, Grossman W, si colab. Hemodynamic deter-

minants of prognosis of aortic valve replacement in critical aortic stenosis and advanced congestive heart failure.Circulation 1980;62: 42–8.

5. Villari B, Vassalli G, Schneider J, si colab. Age dependency of left ventri cular diastolic function in pressure overload hypertrophy. J Am Coll Cardiol 1997;29:181–6.

6. Aurigemma GP, Silver KH, McLaughlin M, si colab. Impact of chamber geometry and gender on left ventricular systolic function in patients >60 years of age with aortic stenosis. Am J Cardiol 1994;74:794–8.

7. Villari B, Campbell SE, Schneider J, si colab. Sex-dependent diff erences in left ventricular function and structure in chronic pressure overload. Eur Heart J 1995;16:1410–9.

8. McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, si colab. Immediate eff ect of aortic valve replacement for aortic stenosis on left ventricular diastolic chamber stiff ness. Am J Cardiol 1999;84:914–8.

9. Vekshtein VI, Alexander RW, Yeung AC, si colab. Coronary atheroscle-rosis is associated with left ventricular dysfunction and dilatation in aortic stenosis. Circulation 1990;82:2068–74.

10. Marcus ML, Donald BD, Hiratzka LF, si colab. Decreased coronary reserve. A mechanism for angina pectoris in patients with aortic ste-nosis and normal coronary arteries. N Engl J Med 1982;307:1362–7.

11. Villari B, Hess OM, Moccetti D, si colab. Eff ect of progression of left ventricular hypertrophy on coronary artery dimensions in aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 1992;20:1073–9.

12. Dellsperger KC, Marcus ML. Eff ects of left ventricular hypertrophy on the coronary circulation. Am J Cardiol 1990;65:1504–10.

13. Kenny A, Wisbey CR, Shapiro LM. Profi les of coronary blood fl ow in patients with aortic stenosis and the eff ect of valve replacement: a transthoracic echocardiographic study. Br Heart J 1994;71:57–62.

14. Hongo M, Goto T, Watanabe N, si colab. Relation of phasic coronary fl ow velocity profi le to clinical and hemodynamic characteristics of patients with aortic valve disease. Circulation 1993;88:953–60.

15. Chambers J, Takeda S, Rimington H, si colab. Determinants of left ven-tricular mass in aortic stenosis. J Heart Valve Disease 2004;13:873–80.

16. Lund O, Erlendsen M, Dorup I, si colab. Predictable changes in left ventricular mass and function during ten years aft er valve replacement for aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2004;13:357–68.

17. Seiler C, Jenni R. Severe aortic stenosis without left ventricular hypertrophy: prevalence, predictors, and short-term follow-up aft er aortic valve replacement. Heart 1996;76:250–5.

18. Kupari M, Turto H, Lommi J. Left ventricular hypertrophy in aortic valve stenosis: preventive or promotive of systolic dysfunction and heart failure? Eur Heart J 2005;26: 1790–96.

19. Buermans HPJ, Paulus WJ. Iconoclasts topple adaptive myocardial hypertrophy in aortic stenosis. Eur Heart J 2005;26:1697–9.

20. Quere JP, Monin JL, Levy F, si colab. Infl uence of preoperative left ventricular contractile reserve on postoperative ejection fraction in low-gradient aortic stenosis. Circulation 2006;113:1738–44.

21. Vaquette B, Corbineau H, Laurent M, si colab. Valve replacement in patients with critical aortic stenosis and depressed left ventricular function: predictors of operative risk, left ventricular function recovery, and long term outcome. Heart 2005;91;1324-9.

22. Houser SR, Margulies KB. Is depressed myocyte contractility centrally involved in heart failure? Circ Res 2003;92:350-8.

23. Takeda S, Rimington H, Smeeton N, si colab. Long axis excursion in aortic stenosis. Heart 2001;86:52–6.

24. Tongue AG, Dumesnil JG, Laforest I, si colab. Left ventricular longitudinal shortening in patients with aortic stenosis: relationship with symptomatic status. J Heart Valve Dis 2003;12:142–9.

25. Villari B, Vassalli G, Scott Monrad E, si colab. Normalization of diastolic dysfunction in aortic stenosis late aft er valve replacement. Circulation 1995;91:2353-8.

26. McKenney PA, Apstein CS, Mendes LA, si colab. Immediate eff ect of aortic valve replacement for aortic stenosis on left ventricular diastolic chamber stiff ness. Am J Cardiol 1999;84:914-8.

27. Gjertsson P, Caidahl K, Bech-Hanssen O. Left ventricular diastolic dysfunction late aft er aortic valve replacement in patients with aortic stenosis Am J Cardiol 2005;96:722-7.

28. Gjertsson P, Caidahl K, Farasati M, Oden A, Bech-Hanssen O. Preope-rative moderate to severe diastolic dysfunction: a novel Doppler echo-cardiographic long-term prognostic factor in patients with severe aortic stenosis. J Th orac Cardiovasc Surg 2005;129:890-6.

29. Schwarz F, Kittstein D, Winkler B, Schaper J. Quantitative ultrastruc-ture of the myocardium in chronic aortic valve disease. Basic Res Cardiol 1980;75:109–17.

30. Lund O, Kristensen LH, Baandrup U, si colab. Myocardial structure as a determinant of pre- and postoperative ventricular function and long-term prognosis aft er valve replacement for aortic stenosis. Eur Heart J 1998;19:1099–108.

31. Litwin SE, Katz SE, Weinberg EO, si colab. Chronic angiotensin-conver-ting enzyme inhibition attenuates the transition to heart failure. Serial echocardiographic-Doppler assessment of left lentricular geometry and function in rats with pressure-overload hypertrophy. Circulation 1995;91:2642-54.

32. Galiuto L, Lotrionte M, Crea F, si colab. Impaired coronary and myocardial fl ow in severe aortic stenosis is associated with increased apoptosis. Heart 2006;92:208–212.

33. Hein S, Arnon E, Kostin S, si colab. Progression from compensated hypertrophy to failure in the pressure-overloaded human heart: structural deterioration and compensatory mechanisms. Circulation 2003;107:984–91.

34. Ding B, Price RL, Goldsmith EC, si colab. Left ventricular hypertrophy in ascending aortic stenosis mice: anoikis and the progression to early failure. Circulation 2000;101:2854–62

35. Esposito G, Rapacciuolo A, Prasad SVN, si colab. Genetic alterations that inhibit in vivo pressure-overload hypertrophy prevent cardiac dys-function despite increased wall stress. Circulation 2002;105:85–92.

36. Buermans HPJ, Redout EM, Schiel AE, si colab. Micro-array analysis reveals pivotal divergent mRNA expression profi les early in the develop ment of either compensated ventricular hypertrophy or heart failure. Physiol Genomics 2005;21:314-23.

37. Rothermel BA, Berenji K, Tannous P, si colab. Diff erential activation of stress-response signaling in load-induced cardiac hypertrophy and failure. Physiol Genomics 2005; 23:18-27.

38. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ, Pfeff er MA. Controversies in ventricular remodelling. Lancet 2006;367:356-67.

39. Baines CP, Molkentin JD. Stress signaling pathways that modulate cardiac myocyte apoptosis. J Mol Cell Cardiol 2005;38:47–62.

40. Kishimoto I, Rossi K, Garbers DL. A genetic model provides evidence that the receptor for atrial natriuretic peptide (guanylylcyclase-A) inhibits cardiac ventricular myocyte hypertrophy. Proc Nat Acad Sci USA 2001;98:2703–6.

41. Heymans S, Schroen B, Vermeersch P, si colab. Increased cardiac expre-ssion of tissue inhibitor of metalloproteinase-1 and tissue inhi bitor of metalloproteinase-2 is related to cardiac fi brosis and dysfunction in the chronic pressure-overloaded human heart. Circulation 2005;112: 1136–44.

42. Polyakova V, Hein S, Kostin S, Ziegelhoeff er T, Schaper J. Matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in pressure overloaded human myocardium during heart failure progression. J Am Coll Cardiol 2004;44:1609–18.

43. Siwik DA, Pagano PJ, Colucci WS. Oxidative stress regulates collagen synthesis and matrix metalloproteinase activity in cardiac fi broblasts. Am J Physiol Cell Physiol 2001; 280:C53–60.

44. Ruetten H, Dimmeler S, Gehring D, Ihling C, Zeiher AM. Concentric left ventricular remodeling in endothelial nitric oxide synthase knockout mice by chronic pressure overload. Cardiovasc Res 2005; 66:444–53.

45. Banfi C, Cavalca V, Veglia F, si colab. Neurohormonal activation is associated with increased levels of plasma matrix metalloproteinase-2 in human heart failure. Eur Heart J 2005;26:481–8.

46. Reiken S, Wehrens XHT, Vest JA, si colab. β-blockers restore calcium release channel function and improve cardiac muscle performance in human heart failure. Circulation 2003;107:2459–66.


INTRODUCERECirculaţia pulmonară normală este un circuit caracte-rizat de fl ux crescut şi rezistenţă mică, capabil să acomodeze debitul VD cu o presiune ce reprezintă a cincea parte din presiunea sistemică1.VD cu perete subţire funcţionează ca o pompă generatoare de fl ux (spre deosebire de VS, generator de pre siune). Din acest motiv VD este foarte sensibil la creşterea postsarcinii. Creşterea presiunii în AP şi a rezistenţei vascu lare pulmonare-caracterizează HTP2.

Convenţional HTP este prezentă când Ps depăşeşte 30 mmHg iar Pm depăşeşte 25 mmHg2. Datorită consta-tă rii unor presiuni sistolice mai mari la persoanele obeze sau vârst nice normale, ultima recomandare pentru valoarea maxi mă este de 40 mmHg1.

Interpusă între două sectoare ale inimii (ventricul drept şi ventricul stâng) şi înconjurată ca o matrice de structurile plămânului şi cuştii toracice, circulaţia pulmonară devine vulnerabilă la injurie ca rezultat al bolilor cardiace, bolilor pulmonare dar şi a altor condiţii ce afectează vasele siste mice.

Cauze şi mecanismeCreşterea presiunii în AP se poate produce rapid

(acut) sau progresiv (cronic). Cele două situaţii sunt foarte diferite din punct de vedere a cauzelor, a mani-festărilor clinice şi a tratamentului. Diferenţa este deter-minată de capacitatea circulaţiei pulmonare şi a VD de a se adapta presiunilor crescute. Ps mai mare de 50 mmHg în AP produsă rapid depăşeşte capacitatea de adaptare a VD care nu mai poate menţine DC normal şi se dezvoltă IC dreaptă şi/sau hipo tensiune arterială1. Cele mai frecvente cauze de creştere acută a presiunii sunt citate mai jos (propriu):

1. Embolie pulmonară2. Insufi cienţă mitrală acută3. Insufi cienţă aortică acută4. Anevrism de sinus Valsalva rupt în cavităţile

drepte5. Pneumotorax 6. Exacerbarea hipoxiei la BPOCCreşterea progresivă a presiunii în AP permite adap-

tarea CP şi a VD la presiuni ce pot ajunge sau depăşi presiunea sistemică fără să antreneze decompensarea VD1. Un alt element distinctiv este declanşarea unor procese vasculare de adaptare, la nivelul plămânului care la un moment dat ies din relaţia funcţională cu pompa,

REFERATE GENERALE

Etiologia hipertensiunii pulmonareEugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza Nechita Spitalul de Urgentă Galaţi: secţia de cardiologie

Rezumat: Hipertensiunea pulmonară este o boală primară sau secundară a circulaţiei pulmonare defi nită printr-o constantă hemodinamică. Cauzele sunt multiple, foarte diverse şi uneori imposibil de depistat. Cunoscută sau nu, existenţa cauzei presupuse nu este sufi cientă pentru dezvoltarea bolii. Implicarea unei susceptibilităţi individuale este din ce în ce mai discutată. Natura acesteia nu este pe deplin conturată dar descoperirea „genei hipertensiunii pulmonare“ în anul 2000 a deschis orizonturi noi de cercetare a anomaliei genetice permisive şi a modului cum acţionează factorii de risc ai bolii. Frecvenţa formelor fără cauză decelabilă, idiopatică este teoretic în scădere iar extinderea examinării ecografi ce a permis constatări surprinzătoare asupra prezenţei formelor ce complică unele boli: ciroza hepatică, HIV, bolile tiroidiene sau colagenozele.Cuvinte cheie: hipertensiune pulmonară, susceptibilitate, genă

Abstract: Pulmonary hypertension is a primary or secondary illness of the pulmonary circulation defi ned by a hemodinamic constant. Th ere are multiple, variated and sometimes impossible to detect causes. Known or not, the existence of the presumet causes is not enough for the development of the disease Th e implication of an individual susceptibility is more and more discussed about. Th e nature of this susceptibility is not fully underlinet but the discovery of the ”pulmonary hypertension gene” in the 2000 year has open new horizons for the study of permissive genetic anomaly and of the way the risc factors of illness. Th e frecquency of the forms without detectable cause is theoreticaly decreasing and the extension of the echocardiographic examination has allowed surprising fi ndings about presence of the forms which complicate hepatic disease, HIV, systemic autoimmune disease, hyperthyroidism.Key words: pulmonary hypertension, susceptibility, gene

Adresă de contact:Dr. Eugenia Nechita, Spitalul de Urgenţă Galaţi.E-mail: [email protected]

Eugenia Nechita, Profira Ifrim, Luiza NechitaEtiologia hipertensiunii pulmonare


VD şi cu restul circulaţiei organismului devenind în acelaşi timp self agravante2. Aceste două moduri de reacţie la creşterea progresivă a presiunii realizează tardiv un tablou clinic individualizat al HTP, care se adaugă la tabloul clinic al bolii ce a indus creşterea ei, iar uneori estompează total boala cauzatoare.

Cauzele creşterii progresive a presiunii pulmonare şi modul cum se realizează sunt schematizate în tabelul de mai jos (TABELUL 1).

Clasifi careComplexele cauze ale HTP au fost iniţial simplifi cate

prin împărţirea în două forme: primară (fără o cauză decelabilă) şi secundară (cauza decelabilă). Această clasifi care a HTP a fost adoptată la Primul Simpo zion Internaţional de la Geneva, 1973 sub egida OMS mo-ment iniţial al recunoaşterii importanţei şi comple xi-tăţii problemei3.

După 20 ani de folosire a acestei clasifi cări, în anul 1998 la Evian, Franţa la al doilea Simpozion Internaţional s-a recomandat renunţarea la termenul de secundară şi menţi nerea termenului de primară pentru formele fără cauză. La aceeaşi dată s-a recomandat separarea condiţiilor care afectează artera direct (hipertensiune arterială) de condiţiile care afectează circulaţia venoasă (asociată bolilor inimii stângi) sau de HTP asociată afecţiunilor pulmonare. A fost momen tul introducerii criteriului de similitudine clinică a diverselor forme etiologice3.

Dar numai în 5 ani studiile asupra bolii au demonstrat că termenul de primară este impropriu pentru că o atentă şi profundă investigare a pacienţilor, permite depistarea unor cauze noi cum ar fi cele genetice sau a unor factori exogeni care pot induce boala. La a treia Conferinţă Mondială a Hipertensiunii Pulmonare de

la Veneţia în anul 2003 s-a recomandat folosirea terme-nului de idiopatică, în loc de primară, întrucât primul lasă perspective pentru depistarea unor noi cauze. S-a reconfi rmat noţiunea de factori de risc clasifi caţi după nivelul de evidenţă3.

Clasifi carea recomandată la Veneţia în 2003, adop-tată de Societatea Europeană de Cardiologie (TABELUL 2) refl ectă noile achiziţii în întelegerea bolii şi recu-noaşterea unor simi litu dini între forma fără cauză şi formele cu etiologie presu pusă.

Atenta analiză a termenilor folosiţi în acest tabel permite un comentariu asupra legăturii cauză-efect. Pentru majoritatea formelor se foloseşte termenul aso-ciată. Singura formulare ce sugerează relaţia directă este forma de HTP tromboembolică unde se foloseşte termenul de determinată. Pare că relaţia cauză-efect este sigură doar pentru aceasta formă, în rest totul este posibil.

Frecvenţa HTPAbsenţa unei relaţii directe cauză-efect dovedită în

dezvol tarea HTP, existentă din ce în ce mai evidentă a relaţiei factor de risc şi susceptibilitate, explică o mare

Tabelul 1. Cauzele creşterii presiunii pulmonare (propriu)

Debit crescut - şunturi, hipertiroidie, hipertensiune portală, anemie Obstrucţie arterială - lumen = tromboembolie - compresie = tumori, fi broză chistică, emfi zem, fi broză mediastinală Modifi carea conţinutului sângelui - globule roşii: policitemie, sindroame mielodisplazice - plachete: trombocitemie - tromboza: in situ, arteriole sau vene - scăderea concentraţiei de oxigen: apneea de somn, altitudine Scăderea complianţei pulmonare - la nivelul interstiţiului: fi broză interstiţială - la nivelul cuştii toracice: obezitate, deformare, tulburări neuromusculareCreşterea presiunii în atriu stâng, ventricul stâng, vene pulmonare.Tulburarea peretelui arterial: endoteliu, celule musculare, adventice, vene Mixte

Tabelul 2. Clasifi carea clinico-etiologică a HTP

1. Hipertensiunea arterială pulmonară 1. Idiopatică 1.1. Familială 1.2. Asociată cu 1.2.1. Boli de colagen 1.2.2. Şunturi sistemico-pulmonare 1.2.3. Hipertensiune portală 1.2.4. Infecţie HIV 1.2.5. Droguri şi toxine 1.2.6. Altele: boli tiroidiene, boli de glicogen, boala Gaucher, telangectazia hemoragică ereditară, hemoglobinopatii, boli mieloproliferative, splenectomie 1.3. Asociate cu afectare semnifi cativă a venelor sau capilarelor 1.3.1. Boala veno-ocluzivă pulmonară 1.3.2. Hemangiomatoza capilarelor pulmonare 1.3.3. Persistenţa hipertensiunii pulmonare a nou-născutului2. HTP asociată bolilor inimii stângi 1.4. Boli ale atriului sau ventricolului stâng 1.5. Boli ale valvelor inimii stângi3. HTP asociată bolilor pulmonare şi sau hipoxiei 3.1. Bolile obstructive pulmonare cronice 3.2. Boli pulmonare interstiţiale 3.3. Tulburările respiratorii legate de somn 3.4. Hipoventilaţia alveolară 3.5. Expunerea cronică la altitudine 3.6. Anomalii de dezvoltare4. HTP determinată de boli trombotice sau embolice 4.1. Obstrucţie tromboembolică proximală a arterelor pulmonare 4.2. Obstrucţie tromboembolică distală a arterelor pulmonare 4.3. Embolism pulmonar non-trombotic (tumori, paraziţi, material străin)5. Mixte - Sarcoidoza; Histiocitoza X; Angiomatoza limfatică; Compresie a vaselor pulmonare (adenopatii, tumori, fi broza mediastinală)



variabilitate a frecvenţei acestei complicaţii în condiţii cauzatoare date. La aceasta se adaugă lipsa în anii anteriori, până la publicarea ghidurilor, a unei concepţii unitare a noţiunii de tensiune pulmonară normală şi anormală, ca şi absenţa posibilităţii de explorare invazivă în multe centre. Din fericire există o bună corelare a valorilor presiunii arteriale determinată prin Doppler continuu la nivelul fl uxului de insufi cienţă tricus pidiană cu determinarea prin cateterism1. De aceeea am considerat necesară scoaterea în evidenţă a frecvenţei HTP în fi ecare formă etiologică selectată din bibliografi a studiată (TABELUL 3).

Factori de risc şi susceptibilitateDeşi se cunosc bolile care se complică cu HTP

prezenţa afecţiunii considerată cauza, nu este urmată de dezvoltarea ei decât în anumite procente. Necorelarea directă a frecvenţei şi severităţii HTP cu indicatorii de severitate a bolii considerată cauza a reprezentat şi va reprezenta element de cercetare. Se sugerează existenţa unui stimul cu efect de trigger corelat cu susceptibilitate individuală. Exemplifi carea acestei legături ce pare nece-sară, a fost descrisă în anul 1981, când s-a semnalat o epidemie de HTP în Spania, explicată de consumul unui ulei de rapiţă de contrabandă4. Din aproximativ 20.000 oame ni ce au consumat acest ulei 20% au avut suferinţă pul monară asemănătoare pneumoniei atipice dar cu HTP. Boala a fost regresivă dar a persistat la

1,5% şi s-a agravat, iar fenomenul a fost explicat de existenţa unei gene ce a repre zentat susceptibilitatea la boală, în prezenţa consumului de ulei ce a reprezentat factorul de risc sau „trigger“. Amintim şi epidemia din 1967 din Europa corelată cu folosirea Amino rexului în tratamentul obezităţii2. Factorii de risc pentru apariţia hipertensiunii arteriale pulmonare sunt clasifi caţi după nivelul de evidenţă a acţiunii lor1 (TABELUL 4).

Susceptibilitatea se referă la existenţa unei anomalii care favorizează dezvoltarea HTP numai la anumite persoane. Factorul ce condiţionează susceptibilitatea nu este cunoscut dar sunt argumente că este de natură genetică. R. Budhiraja o numeşte anomalie genetică permisivă5.

Forme ereditare de HTP au fost descrise de mult timp la membrii aceleiaşi familii fără să se cunoască cauza sau mecanismul.

În anul 2000, un genetician, Deng a pus în evidenţă mutaţia pe cromozomul 2 la nivelul genei ce codifi că recepto rul BMPR 26. Acesta este unul din multiplii receptori de la nivelul celulelor endoteliale şi musculare din întreg orga nismul care au rol de reglare a creşterii şi transformării celulelor a morţii celulare, apoptoza. Rolul acestor receptori este de control negativ, adică de inhibare a creşterii celulare anarhice. Existenţa muta-ţiei pe cromozomul 2 la nivelul genei care codifi că receptorii de creştere (cum este BMPR 2) are ca rezultat creşterea monoclonală a celulelor musculare netede de la nivelul arterelor mici pulmonare şi dezvoltarea HTP. Se pune întrebarea de ce la o anomalie genetică a unui receptor celular, exprimarea fenotipului este localizată

Tabelul 3. Frecvenţa HTP

1. Categoria de HTP arterială * idiopatică 6-10 % din formele primare * familială 6 % din forme primare sau 12 % după S. Rich 1-2 cazuri / milion * asociată cu: - boli de colagen - LED 14% sau 30% când au şi fenomen Raynaud - sindrom CREST 60% - sclerodermie 30% - şunturi - 10% (în DSV; 3% defecte mici sau medii; 50% defecte mari) - 4-6% în DSA; 16% tip sinus venos - toţi cu trunchi arterial comun - 50% DSV plus alte anomalii - hipertensiunea portală - la autopsie 0,73% (de 6x >ca populaţia generală) - 1-2% ciroza hepatică - 4% cei cu transplant hepatic - 6% cei investigaţi prin cateterism - infecţie HIV -0,5-1% (de 6x >ca populaţia generală) - droguri - risc multiplicat de 23 ori2. Categoria de HTP asociat bolilor inimii stângi 33%3. Categoria de HTP asociat bolilor pulmonare 20% evoluează cu HTP severă 70% au creşteri HTP4. Determinată de trombembolismul pulmonar 0,1-0,5% (10% după Rubin)

Tabelul 4. Factorii de risc ai HTP Droguri Condiţii demografi ce Boli şi toxine şi medicale Defi nite Aminorex Fenfl uramin HIV Dexfenfl uramin Sexul feminin Ulei toxic de rapiţă Foarte probabile Amfetamine Hipertensiunea L Triptofan portală Colagenozele ŞunturilePosibile Metamfetamine Afecţiuni Cocaina Sarcina tiroidiene Agenţi Hipertensiunea Boli chimioterapici sistemică hematologice Splenectomie Boli metabolice Boli genetice: Rendu OslerImprobabile Antidepresive Obezitatea Contraceptive orale Fumat Terapie estrogenică



numai la nivelul arterelor pulmonare. Nu există răs-puns la această întrebare.

Mutaţia genei considerate «gena hipertensiunii pul-mo na re» a fost identifi cată numai la 50% din forme-le familiale, 26% din formele sporadice dar şi în 9% din formele de HTP asociate drogurilor sau 6% din cazurile ce complică şunturile9. Această mutaţie se trans mite autozomal dominant dar cu penetrabilitate incons tantă8. Acest tip de transmitere şi variabilitatea exprimării bolii chiar la pacienţii la care s-a identifi cat mutaţia sunt argumente că prezenţa genei nu este sufi -cientă.

Studiile asupra contribuţiei genelor în patogenia HTP se extind rapid10. După anul 2000 au mai fost des-crise şi urmă toarele anomalii genetice:

1. Polimorfi sm al receptorului activin-kinaza 1 (ALK1) des cris în 5% din formele familiale14. Acest receptor codifi că factorul de transformare a creşterii (TGF-beta receptor) şi a fost identifi cat la pacienţii ce au telan giectazie hemoragică eredi-tară şi HTP.

Anomalia receptorului este identifi cată în celulele endo teliale şi oferă argumente pentru importanţa dis func ţiei endoteliale în patogenia bolii.

2. Eroare a căii de reparare a anomaliilor de împere-chere a bazelor azotate a ADN-lui. Lipsa reparării la nivelul fragmentelor de ADN (microsateliţi) determină produ cerea unor proteine trunchiate ce nu mai recunosc semnalele de apoptoză şi moarte celulară. Yeager (citat de 10) a demonstrat asemenea mutaţii (instabilitate satelită) în leziunile

plexiforme la pacienţi cu HTP. Aceleaşi mutaţii sunt descrise la pacienţi cu cancer colo-rectal sau la pacienţii cu cancer rezistent la chimio terapie.

3. Producere aberantă de angiopoietina-1. Aceasta este o moleculă secretată de celulele mezenchi-male care nu se găseşte în mod normal în plă-mânul adult dar la copil are rol de stabilizare a creşterii celulare şi îşi exercită acţiunea la nivelul unui receptor endotelial (Tie-2). Du (citat de 10) a găsit nivele anormale de angiopoietină în plămânul pacienţilor cu HTP şi explica disfuncţia endoteliului şi remodelarea.

4. Mutaţie pe transportorul serotoninei.5. Anomalii structurale ale canalelor de K v (voltaj

depen dente) care determină vasoconstricţie pre-lun gi tă.

În fi nal etiologia hipertensiunii pulmonare ar putea fi sintetizată astfel:

HTP=Susceptibilitate (genetică sau necunoscută) + Stimul trigger (factor de risc)10. Tabelul următor sinte-tizează etio pa to genia HTP (FIGURA 1).

Întrebarea care nu are nici în acest moment răspuns: cum se realizează legătura între calea genetică a recep-torului facto rului de transformare a creşterii şi trigger. Studiile asupra implicării serotoninei în etiopatogenia HTP par să ofere un posibil răspuns11.

CONCLUZIIHipertensiunea arterială pulmonară este o boală com-plexă multifactorială, iar descoperirea genei hiper-tensiunii pul mo nare a reprezentat momentul crucial pentru înţelege rea acestei afecţiuni dar şi un mod posibil de a explica de ce în condiţii similare pacienţii pot sau nu să dezvolte hiper tensiune arterială pulmonară.

PRESCURTĂRIVD=ventricul drept; VS=ventricul stâng; AP=artera pulmonară;DC=debit cardiac; RPV=rezistenţa pulmonară vasculară; HTP=hipertensiune pulmonară; Ps=presiune sistolică;Pm=presiune medie; CP=circulaţia pulmonară; BPOC=bronhopneumopatie cronică obstructivă;OMS=Organizaţia Mondială a Sănătăţii; ALK1=activin receptor-like kinaza; BMPR2=Bone morfogenetic protein type II;RVP=rezistenţa vasculară pulmonară; IC=insufi cienţa cardiacă.

BIBLIOGRAFIE1. D. Chemla, V. Castelain P. Herve. Haemodinamic evaluation of pulmo-

nary hyper tension. Eur Respir J 2002; 20:1314 2. Guidelines on diagnosis and treatement of pulmonary arterial hyper-

tension; Th e Task Force on Diagnosis and Treatement of Pulmonary Arterial Hypertension European Society of Cardiology. European Heart Journal (2004) 25, 2243-2278

3. Lewis J. Rubin, Diagnosis and management of pulmonary arterial hyper tension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2004; 126: 7S-10S

Figura 1. Etiopatogenia HTP



4. S. Archer, S. Rich, Primary Pulmonary Hypertension; A Vascular Biology and Translational Research "Work in Progress" Circulation 2000;102:2781

5. R. Budhiraja, Rubin MT, Hassour Endothelial Dysfunction in Pulmo-nary Hypertension Circulation 2004;109:159-65

6. Deng Z, Morse J, Slager S. Familial primary pulmonary hyperten-sion(gene PPH) is caused by mutations in the bone morphogenetic protein recceptor- II) gene. Am. J. Hum Genet 2000;67:737-44 (abstract)

7. Norbert F. Voelke, Primary pulmonary hypertension between infl a mma tion and cancer. Chest, sept 1998;114:225S-230S (www.fi ndarticles.com)

8. Newman J.H, Trembath R.C, Morse J. H. Genetic basis of pulmonary arterial hypertension; Curent understanding and future directions. J Am Coll Cardiol,2004;43:33-39

9. Robyn J. Barst, Exploring the Role of BMPR2 as Key Genetic Marker in Pulmonary Vascular Disease. Advances in PH. Autum 2005, Vol. 4 No.3 (www.phassociation.org/Medical/Advances in PH)

10. K. A. Fagan, MD. Potential Genetic Contributions to Nonidiopatic Nonfamilial Pulmonary Hypertension. Advances in PH, Spring 2005, Vol. 4, No. 1. (www.phassociation.org/Medical/Advances in PH )

11. M. M. Hoeper and L. J. Rubin. Update in Pulmonary Hypertension 2005 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2006.Vol 173:499-5o5


INTRODUCEREDisecţia acută de aortă de tip A reprezintă încă o pro-vo care chirurgicală importantă. Asocierea sa cu acci-dentul ische mic cerebral este o situaţie destul de rar întâlnită1. În cazul pacienţilor tineri, deşi există dovezi că circulaţia extracor poreală creşte riscul de edem cerebral2,3, infarctul cerebral nu ar trebui, cel puţin în teorie, să fi e o contraindicaţie a curei chirurgicale a disecţiei de aortă4. În practică însă, prezenţa defi citului motor şi mai ales a comei contraindică de cele mai multe ori intervenţia chirurgicală.

Prezentăm în continuare cazul unei paciente de 30 de ani, cu sindrom Marfan, internată cu disecţie acută de aortă de tip A şi comă (iniţial scor Glasgow 7), la care s-a practicat cura disecţiei prin operaţia Bentall urmată de decompresie cerebrală neurochirurgicală la 30 de ore după prima inter venţie (impusă de apariţia complicaţiilor neurologice); succe sul terapeutic s-a datorat unei colaborări strânse între echipele de chi rur-gie cardiacă şi cea de neurochirurgie precum şi efor-turilor echipei de anestezie-terapie intensivă.

PREZENTAREA CAZULUIPacientă de 30 de ani, cu sindrom Marfan, este adre sa-tă în urgenţă pentru disecţie de aortă tip A, cu hemi-

plegie stângă şi comă (scor Glasgow 7). Pacienta fusese internată cu câteva ore înainte într-un serviciu de neuro-logie pentru instalarea bruscă a defi citului motor, fără acuze dureroase; la un control cardiologic de rutină s-a decelat ulterior sufl u diastolic, dulce-aspirativ, în focarul Erb, care a ridicat suspiciunea unei insufi cienţe aortice.

Imediat se indică şi se efectuează de urgenţă o ecocardio grafi e transtoracică în urma căreia este diagnosticat un ane vrism de aortă ascedendentă, cu dilataţie de inel aortic, disecţie acută de aortă tip A, insufi cienţă aortică grad IV, artera coronară dreaptă cu origine din lumenul fals.

Se decide transferul în Clinica de Chirurgie Cardio-vascu lară de la Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ pentru rezolvare chirurgicală.

La internare, pacienta era comatoasă (scor Glosgow 7), însă stabilă hemodinamic.

Din punct de vedere paraclinic, ECG nu era modifi cat, ceea ce era teoretic în neconcordanţă cu datele iniţiale ecocardiografi ce (FIGURA 1).

Radiografi a cardio-pulmonară de faţă a arătat câmpuri pulmonare clare, buton aortic lărgit, cord în limi te normale (FIGURA 2).

Pacienta era oligurică, cu probe renale încă în limite normale.

În aceste condiţii s-a decis efectuarea intervenţiei chi-rur gicale de urgenţă.

Intraoperator, s-a constatat anevrism de aortă ascen-dentă, dilataţie de inel aortic, disecţie acută de aortă


Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute de aortă de tip A ?V.A. Iliescu*, L.F. Dorobanţu*, O. Ştiru*, Ş. Bubenek*, Mihaela Rugină**, I. Miclea*, C. Boroş*, S. Georgescu**** Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti**Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti***Clinica de Radiologie, Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti

Rezumat: Accidentul vascular cerebral masiv cu comă asociat disecţiei acute de aortă de tip A este o situaţie terapeutică de o gravitate extremă. Atunci când acest tablou este întâlnit în cazul unui pacient tânăr, în ciuda părerilor împărţite, intervenţia chirurgicală reprezintă unica şansă de salvare, şansă în care noi credem şi arătăm că trebuie încercată. Prezentăm în continuare cazul unei paciente de 30 de ani, cu sindrom Marfan, internată cu disecţie acută de aortă de tip A şi comă (iniţial scor Glasgow 7), la care s-a practicat cura disecţiei prin operaţia Bentall urmată de decompresie cerebrală neurochirurgicală la 30 de ore după prima intervenţie (impusă de apariţia complicaţiilor neurologice). Pacienta a supravieţuit ambelor operaţii, la un an după intervenţii neavând practic defi cite motorii majore. Noi considerăm aşadar că starea de comă nu trebuie să contraindice cura chirurgicală a disecţiei acute de aortă.Cuvinte cheie: comă, accident vascular cerebral, disecţie acută de aortă

Adresă de contact:Dr. V. A. Iliescu, Clinica de Chirurgie Cardiovasculară, Institutul de Boli Cardiovascu lare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ .Şos. Fundeni nr. 258, sector 2,022328, Bucureşti, România

V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute de aortă de tip A?


ascedentă cu poarta de intrare deasupra joncţiunii sino-tubulare, artera coronară dreaptă cu origine din lumenul adevărat aortic şi s-a practicat operaţia Bentall (înlocuire de aortă ascedendentă şi de valvă aortică cu conduct valvulat nr. 27 şi reimplantare a arterelor coro-nare în conduct).

Operaţia s-a desfăşurat cu canulare a arterei axilare drepte şi a atriului drept, în hipotermie profundă, cu oprire circu latorie de 40 de minute, cu perfuzarea carotidei comune stân gi pe timpul opririi circulatorii cu debit de 400 ml/minut.

Postoperator, evoluţia a fost iniţial favorabilă, stabilă hemo dinamic sub doze moderate de inotrop. Neuro-logic, persista hemiplegia stângă, dar pacienta se trezise şi răspun dea la comenzi verbale.

La 30 de ore postoperator, starea neurologică s-a agravat brusc, cu comă Glasgow 4 şi anizocorie (pupila dreaptă midriatică, cea stângă miotică, fără refl ex foto motor). S-a decis practicarea unui examen CT de urgen ţă care a indicat AVC ischemic subacut fronto-temporo-parietal cu angajare de uncus hipocampic şi edem cerebral difuz (FIGURA 3).

În aceste condiţii, s-a luat legătura cu serviciul de neuro chirurgie care a propus o intervenţie urgentă de decompresie cerebrală.

Pacienta a fost transferată cu salvarea antişoc la Clinica de Neurochirurgie unde s-a practicat decom-presie neurochi rurgicală prin craniectomie, volet osos fronto-parieto-tempo ral drept, plastie de dura-mater şi rezecţie de pol temporal drept.

Postoperator, pacienta a revenit în Clinica de Anes-tezie Terapie Intensivă de la Institutul de Boli Cardio-vasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ fi ind sedată, venti-lată mecanic, stabilă hemodinamic, fără disfuncţii de organe; din punct de vedere neurologic starea era

neschimbată cu anizocorie şi comă Glasgow 5. În plus, s-a remarcat apariţia diabetului insipid (cu diureza de 15 l/24 h) care a necesitat administrarea de ADH.

Cinci zile mai târziu s-a repetat examenul CT care a evidenţiat reducerea edemului cerebral, AVC ischemic silvian drept cu extensie occipitală în evoluţie şi posibile subfuziuni sanguine (FIGURA 4).

După încă trei zile s-a decis întreruperea tratamentului cu ADH (odată cu normalizarea diurezei) şi oprirea sedării continue pentru reevaluare neurologică.

Astfel, s-a constatat că pacienta deschidea ochii spontan şi la stimuli dureroşi, că anizocoria se menţinea însă pupila dreaptă nu mai era midriatică, prezenţa refl exului fotomotor, mişcări de fl exie provocate de durere la nivelul membrului superior şi cel inferior drept şi persistenţa hemiplegiei stângi.

Figura 2. Radiografi a cardio-pulmonară preoperator: buton aortic lărgit, cord de dimensiuni normale.

Figura 3. Imagine CT cerebral: AVC fronto-temporo-parietal cu angajare de uncus hipocampic.

Figura 1. ECG normal


V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute de

aortă de tip A?

S-a menţinut în continuare ventilaţia mecanică (fără a exista semne de injurie pulmonară), însă s-a practicat traheo sto mie percutană pentru asistare respiratorie.

În plus, după extragerea tuburilor de dren mediasti-nale, pacienta a prezentat pneumotorax drept, care a necesitat drenaj pleural.

La 1 lună postoperator, pacienta a dezvoltat sepsis (febră, leucocitoză 20.000 leuc/mm3), izolându-se succe-siv Klebsiella Pneumoniae, Stafi lococ auriu şi Entero-coc în secreţiile traheale pentru care a primit tratament antibiotic ţintit conform antibiogramei iar fenomenele septice s-au remis, fără disfuncţii de organ secundare.

Un nou episod septic cu punct de plecare pulmonar datorat de această dată bacilului Piocianic debutează după încă trei săptămâni, însă şi acesta se remite sub tratament adecvat.

La 7 săptămâni postoperator s-a repetat examenul CT, care a evidenţiat AVC vechi ce interesa aproape în totalitate teritoriul silvian drept, fără edem cerebral sau alte leziuni asociate (FIGURA 5).

Începând cu a opta săptămână postoperatorie, pacien-ta este trecută treptat în respiraţie spontană şi începe alimentaţia per os, pentru ca, patru zile mai târziu, să fi e extrasă şi canula de traheostomie.

Evoluţia a fost în continuare lipsită de apariţia unor noi complicaţii, permiţând transferul într-o clinică de recuperare motorie după 70 de zile de tratament inten-siv.

În momentul externării pacienta era capabilă să vorbească şi să scrie în trei limbi (română, ungară, germană) însă persistau o serie de defi cite neurologice, respectiv hemiplegia stângă cu hemianopsie stângă.

DISCUŢIIDisecţia acută de aortă reprezintă fără drept de apel o urgenţă majoră chirurgicală. Polimorfi smul manifes-tărilor clinice şi de multe ori, lipsa lor de specifi citate reprezintă primul obstacol în recunoaşterea bolii. Este confi rmat în literatură că formele de disecţie de aortă care evoluează fără durere, ca în cazul de faţă, au potenţial letal mult mai mare decât formele clasice datorită întârzierii momentului diagnostic şi deci cel al intervenţiei chirurgicale salvatoare5.

Suprapunerea AVC ischemic nu este un incident rar1. Dacă pacientul nu este operat, fi ind tratat strict medical, este dovedit faptul că acesta va deceda în urma leziunilor cerebrale sau a rupturii de aortă6, atitudinea chirurgicală părând singura opţiune viabilă. Astfel, se descriu în literatură recuperări spectaculoase după cura chirurgicală a disecţiei aortice de tip A. Cambria şi colab.7 au înregistrat însă şase decese din şapte pacienţi care aveau AVC instalat preoperator. Pe de altă parte, Fann şi colab.8 descriu, pe un lot de 7 pacienţi, patru recuperări totale, un deces şi două cazuri de defi cit motor persistent postoperator. Carrel şi colab.1 păstrează acelaşi ton optimist, mai mult de jumătate dintre pacienţii operaţi cu AVC postoperator recuperând defi citele motorii. Nu mai departe decât acest an, Pocar şi colab.9, pe o serie de 5 cazuri de disecţie acută de aortă cu comă la debut, raportează o supravieţuire de 100%, într-un singur caz observându-se postoperator defi cite motorii de gravitate medie.

Agravarea neurologică, cu angajare de uncus hipo-campic, este un incident rar, nu atât prin simpla sa apariţie, cât prin momentul său de debut, la 30 de ore

Figura 4. Volet osos, AVC ischemic silvian drept în evoluţie, reducerea ede-mului cerebral

Figura 5. Volet osos, AVC silvian vechi, fără alte leziuni aociate.

V.A. Iliescu şi col.Contraindică starea de comă rezolvarea chirurgicală a disecţiei acute de aortă de tip A?


postoperator. Trebuie subliniat faptul că acest incident a apărut după o uşoară ameliorare neurologică, căci pacienta fusese adresată având comă Glasgow 7. Soluţia neurochirurgicală propusă de noi s-a dovedit una salva-toare, în literatură neexistând cazuri publicate care au supravieţuit după două intervenţii atât de şocogene practicate la un interval atât de scurt de timp.

În concluzie, putem spune că atitudinea chirurgicală agresivă, care se adresează tuturor cauzelor chirurgicale de deces la un pacient cu disecţie de aortă de tip A şi AVC constituit, care dezvoltă postoperator imediat fenomene de angajare, este singura atitudine valabilă şi fără îndoială cea care poate salva viaţa pacientului.

BIBLIOGRAFIE1. Carrel T, Jenny LR, von Segesser, Turina M. Neurological complications

associated with aortic acute aortic dissection: is there a place for a surgical approach? Cerebrovasc Dis 1991;1:296-301

2. Taylor K. Central nervous system eff ects of cardiopulmonary bypass. Ann Th orac Surg 1998; 66:S20-4

3. Fukada I, Imazuru T, Tsukuba A. Intentional delay of surgery for acute type A dissection with stroke. J Th orac Cardiovasc Surg 2003;126:290-1

4. Svensson LG, Crawford ES. Aortic dissection in cardiovascular and vascular disease of the aorta. In: Svensson LG, Crawford ES eds.; Philadelphia:Saunders WB, Co., 1997 pp56-68

5. Veyssier-Belot C, Cohen A, Rougemont D et al. Cerebral infarction due to painless thoracic aortic and common carotid artery dissections.Stroke. 1993 Dec;24(12):2111-3

6. Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: the International Registry of Acute Aortic Dissection experience. J Th orac Cardiovasc Surg 2005; 129:112-22

7. Cambria RP, Brewster DC, Gertler J, et al. Vascular complications associated with spontaneous aortic dissection. J Vasc Surg 1988;7:199-209

8. Fann JI, Sarris GE, Miller DC, et al. Surgical management of acute dissection complicated by stroke. Circulation 1989;1:257-63

9. Pocar M, Passolunghi D, Moneta A, Roberto Mattioli et al. Coma might not preclude emergency operation in acute aortic dissection. Ann Th orac Surg 2006;81:1348-1351


Infarctul miocardic acut se poate însoţi de numeroase complicaţii, unele determinate de boala de bază,

altele induse de tratament, care cresc în continuare morbiditatea asociată, pun probleme de diagnostic diferenţial şi de atitudine terapeutică. Prezentăm cazul unui pacient cu infarct miocardic infero-postero-lateral, trombolizat cu streptokinază, în a cărui evoluţie clinică s-au evidenţiat numeroase particularităţi.

PREZENTAREA CAZULUIPacientul L.C., în vârstă de 52 ani, a fost internat în clinica noastră la 36 ore de la debutul unui infarct mio-cardic trans mural infero-postero-lateral – prim episod anginos.

La momentul prezentării iniţiale la spital, pacientul avea durere anginoasă şi ECG cu supradenivelare de segment ST şi undă T pozitivă în derivaţiile infero-postero-laterale. (FIGURA 1) Pacientul a fost trombolizat

la 2 ore de la debutul durerii, cu criterii ECG de reperfuzie şi remisia durerii anginoase.

La 16 ore de la debutul infarctului, pacientul a pre-zen tat alterarea stării generale, cu fenomene de debit cardiac scăzut (hipotensiune, anurie), necesitând trata-ment inotrop pozitiv cu dopamină şi dobutamină, fără însă a repeta durerile anginoase. Examenul ECG în acel moment a evidenţiat apariţia unei supradenivelării de segment ST, cu concavitate superioară, în teritoriul neinfarctat (derivaţiile V1-V4), asociată cu scăderea supradenivelării ST în teritoriul infarc tat, apariţia unde-lor T negative şi dezvoltarea undelor Q de necro ză infero-lateral (FIGURA 2) Evaluarea ecografi că la acel moment a evidenţiat disfuncţie sistolică VS severă, insufi cienţă mitrală uşoară, lichid pericardic în cantitate medie, fără semne de tamponadă. S-a întrerupt tratamentul anti-coagulant cu heparină.

La 36 ore de la debutul infarctu lui pacientul se inter-nează în clini ca noastră, dată fi ind problema de diag-nostic diferen ţial între infarctizare în nou teri toriu şi supradenivelare în contextul pericarditei acute. La exa-


Evoluţie particulară în infarctul miocardic acutIleana Crăciunescu, Marinela Şerban, Corina Mirea, Andrei Carp, Adrian Bucşa, Dan Deleanu,E. Apetrei, Carmen GinghinăClinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“ Bucureşti

Figura 1. ECG la debutul infarctului. Ritm sinusal, 80/min, unda Q DII, DII, aVF, DI, V6, supradenivelare de segment ST V2-V6, DI, DII, DIII, aVF, unde T pozitive V1-V6, difazice DII, DII, aVF, r cu amplitudine crescută V1-V2

Figura 2. ECG la 16 ore după tromboliză. Ritm sinusal, 100/min, necroză inferioară şi laterală, supradenivelare de segment ST concavă superior V1-V5 (maxim 11 mm – V2), minimă supradenivelare de segment ST 0,5-1 mm derivaţiile infero-laterale, unde T negative în derivaţiile inferioare

Adresă de contact:Dr. Ileana Crăciunescu, Clinica de Cardiologie, Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258, 022328 Bucureşti, România; tel.: 021/318.07.00

I. Crăciunescu şi col.Evoluţie particulară în infarctul miocardic acut


menul obiectiv, pacientul era orientat temporo-spaţial, fără angor, febril, hipotensiv, fără raluri pulmonare, fără sufl uri cardiovasculare, cu galop protodiastolic VS, PVC – 22 cm H2O, TA – 75 mm Hg sub dopamină 4 μg/kgc/min. Electrocardiograma avea aspect staţionar faţă de traseul descris anterior. Examenul ecocardiografi c evidenţiază lichid pericardic în cantitate mică, dar cu colaps de AD, fără alte semne ecocardiografi ce de tamponadă cardiacă, FE – 40%, tulburări de kinetică segmentară în teritoriul inferior, lateral şi posterior cu kine tică normală în teritoriul anterior, insufi cienţă mitrală mode rată.

Tabloul clinic descris (hipotensiune arterială, PVC crescu tă) pune problema coexistenţei unui infarct de ventricul drept şi nu numai a existenţei unei tamponade cardiace. Se montează cateter central, se hidratează pacientul, obţi nân du-se reluarea diurezei şi stabilizarea TA în absenţa tratamentului cu dopamină.

S-a efectuat coronarografi e de urgenţă, care a evi den-ţiat leziuni bicoronariene: stenoză 90% artera circum-fl exă (CX) segmentul I-II şi stenoză 70% artera descen-dentă anterioară (LAD) segmentul II (FIGURA 3). După coroborarea cu datele ECG şi ecocardiografi ce s-a efec-tuat angioplastie (PTCA) cu stent pe artera consi de rată responsabilă de infarct: artera circumfl exă. După PTCA se observă fl ux mai lent în distalitate şi embolizare distală cu afectarea unui ram marginal. Electrocardiograma nu a înregistrat modifi cări semnifi cative după PTCA.

Evoluţia ulterioară este cu stabilitate hemodinamică, dar cu menţinerea sindromului febril. Se notează, de asemenea, apariţia de lichid pleural în cantitate medie, bilateral. Probele biologice evidenţiază leucocitoză cu netro fi lie, anemie mode rată cu indici eritrocitari cres-cuţi şi sindrom infl amator. Enzi mele de citoliză mio-

cardică înregistrează o creştere după PTCA, mai mică decât de 2 ori valoarea normală, iar transa minazele s-au menţinut constant crescute până la externare. Cultura din cateterul central a fost negativă.

S-a iniţiat tratament antibiotic, alături de terapia cu dublă antiagregare (clopidogrel, aspirină), beta-blocant, statină, inhibitor de enzimă de conversie.

În a 5-a zi de la debutul infarctului pacientul prezin-tă dispnee paroxistică nocturnă, cu ortopnee. Exame-nul radio logic evidenţiază stază pulmonară şi lichid pleural bilateral în cantitate medie, fără elemente in-fec ţioase (FIGURA 4). Electro cardiograma nu prezen ta modifi cări noi. Reevaluarea ecocardiografi că a eviden-ţiat insufi cienţă mitrală ischemică importantă prin restricţia mişcării valvei mitrale posterioare, FE – 40%,

Figura 3. Coronarografi e. A: stenoză 90% artera circumfl exă în segmentul I. B: stenoză 70% artera descendentă anterioară în segmentul II.

Figura 4. Examen radiologic cardio-pulmonar. Cord cu aria de proiecţie normală, indice cardiotoracic normal. Aspect de stază pulmonară în 2/3 bazale pulmonare. Lichid pleural în cantitate medie în ambele sinusuri cos-todiafragmatice. Fără elemente sugestive pentru proces infecţios.



lichid pericardic în cantitate mică, fără colaps de cavi-tăţi drepte (FIGURA 5 şi 6). Examenul ecografi c transeso-fagian a exclus ruptura de muşchi pilier.

Evoluţia pacientului a fost lent favorabilă. Sub trata-ment diuretic s-a remis dispneea de repaus. Lichi dul pericardic s-a remis complet la 12 zile de la debu tul infarctului, fapt ce a coincis temporal cu scăde rea supra-denivelării segmentului ST în derivaţiile precor diale. La externare, în a 15-a zi de la debutul infarctului, pacientul era asimptomatic în context de eforturi mici, fără lichid pleural, fără semne de stază pulmonară, cu leucocitoză în scădere, subfebril vesperal, afebril după externare. Electrocardiograma la externare evidenţiază necroză inferioară, laterală şi posterioară, cu normalizarea seg-

mentului ST în toate teritoriile, cu unde T negative în derivaţiile inferioare şi unde T pozitive şi înalte V1-V4 (FIGURA 7).Diagnosticul fi nal a fost de:

Infarct miocardic acut infero-postero-lateral trombo li zat cu streptokinază.

Leziuni bicoronariene (artera circumfl exă, artera des cendentă anterioară). Angioplastie coronariană cu stent artera circumfl exă.

Insufi cienţă cardiacă clasa IV NYHA ameliorată sub tratament la clasa II-III NYHA.

Pericardită lichidiană precoce post-infarct remisă. Insufi cienţă mitrală ischemică importantă prin restric ţia mişcării VMP.

Figura 5. Ecocardiografi e transtoracică. A: Parasternal ax lung: lichid pericardic lateral de VS. B: Apical 4 camere: lichid pericardic

Figura 6. Ecocardiografi e transtoracică. Imagini parasternal ax lung (A) şi apical 4 camere (B) evidenţiind insufi cienţa mitrală importantă

Figura 7. ECG la externare. Ritm sinusal, 70/min, unde Q şi unde T negative V5-V6, DI, DII, DII, aVF, R cu amplitudine crescută V1-V2, unde T ample, pozitive, V1-V3.



Tabelul 1. Etiologia posibilă a sindromului de debit cardiac scăzut

Disfuncţia ventriculară stângăInfarctul miocardic de ventricul dreptInsufi cienţa mitrală importantăTamponada pericardică

DISCUŢIITrei situaţii clinice particulare s-au asociat la acest pacient, fi ecare dintre ele meritând o abordare separată în ceea ce priveşte contextul de apariţie, diagnosticul diferenţial şi parti cularităţile evolutive.

1. Pericardita lichidianăAceastă complicaţie este relativ des întâlnită în infarc-

tele miocardice transmurale, putând fi prezentă până la 25% din cazuri. Apare caracteristic în primele 3 zile de la debu tul infarctului, cantitatea de lichid pericardic este redusă şi de cele mai multe ori nu are expresie clinică, fi ind pauci simptomatică 1. Evoluţia cli nică obişnuită nu include apariţia tamponadei. Trialu ri mari randomizate privind tromboliza nu au rapor tat o creştere a frecvenţei tamponadei la pacienţii trombo lizaţi 2.

Deşi la pacientul nostru cantitatea de lichid peri-cardic a fost medie-mică, colabarea parţială a cavită-ţilor drepte poate fi explicată de acumularea rapidă a lichidului. Sindromul de debit cardiac scăzut poate fi consecinţa tamponadei cardiace, a infarctului mio-car dic de ventricul drept, a disfuncţiei sis to lice a ven-tri culului stâng sau prezenţei insufi cienţei mitra le ische mice severe, subevaluată. Evoluţia favorabilă a pacien tului după tratamentul de umplere a patului vascu lar prin administrarea de lichide parenteral vine în sprijinul prime lor două ipoteze, întrucât după PTCA nu s-a înregistrat o creştere a fracţiei de ejecţie.

Deşi asociaţia: pericardită clinică, sindrom infl ama-tor, revărsat pericardic este „triada clasică“ de diagnostic a sin dromului Dressler, am considerat timpul prea scurt dezvoltă rii mecanismului autoimun. Etiologia infecţioasă virală poate fi de asemenea discutată, în context de sindrom infl amator prezent de la debutul infarctului şi stare febrilă prelungită, la mai puţin de 24 ore de la debutul infarctului. Intră în discuţie şi apariţia sa ca manifestare a insufi cienţei cardiace stângi, cu apa-riţie înaintea lichidului pleural şi regresie după trata-ment diuretic.

Electrocardiograma la debutul infarctului, la 2 ore de la prima durere anginoasă are două particularităţi: unde Q de necroză în teritoriul inferior (se descrie la o proporţie redusă de pacienţi prezenţa undei Q chiar de la debutul infarc tului, simultan cu supradenivelarea de segment ST) şi supra denivelarea segmentului ST

de 1-2 mm în derivaţiile V1-V4, concavă superior. Deşi acest ultim aspect s-ar putea datora repolarizării precoce, constatăm că el nu se mai regăseşte pe electro-cardiograma de la externare, şi ridică întrebarea dacă nu cumva pericardita lichidiană era prezentă de la început şi s-a exprimat evident după tromboliză. S-a trombolizat o pericardită lichidiană? Asocierea durere anginoasă tipică, modifi cările în dinamică ale ECG în teritoriul infero-lateral sugestive de infarct, leziunea critică pe artera circumfl exă şi dinamica enzimatică sunt argumente sufi ciente în favoarea infarctului. Apa-riţia concomitentă a două afecţiuni cardiace (infarct şi pericardită), independente, este neverosimilă, deşi nu imposibilă.

2. Insufi cienţa mitralăConform datelor din literatură, prevalenţa insufi cien-

ţei mitrale complicând un infarct miocardic acut este de 13-17%, formele severe fi ind raportate ca 1-4% 3,4.

Insufi cienţa mitrală reprezintă unul din factorii de prog-nostic negativ independenţi pe termen lung, morta-litatea determinată de insufi cienţa severă fi ind de 8,6% la 30 de zile şi 21% la 1 an (risc relativ 2,8)5. Această complicaţie apare mai frecvent în infarctele inferioare.

Mecanismele de producere ale insufi cienţei mitrale ische mice au fost îndelung discutate şi experimentate în literatură6. Aparent, forma severă de insufi cienţă mitrală este produsă de disfuncţia sistolică izolată a peretelui infero-bazal, care deter mină mişcare restrictivă a val-vei mitrale posterioare. În ultima perioadă, tot mai mulţi autori au atras atenţia că se ve ritatea insufi cienţei mitrale nu se corelează cu extensia tul burării de kinetică infero-bazale. Dimpotrivă, Messas et al.7 au demonstrat că limitarea a/diskinziei la peretele ven tri cular infero-

Figura 8. Mecanismul insufi cienţei mitrale ischemice. Contracţia muşchiului pilier posterior tracţionează suplimentar valva mitrală posterioară şi deter-mină insufi cienţă mitrală severă. Disfuncţia muşchiului pilier va scădea întinderea valvei şi gradul regurgitării mitrale.După: Messas E., Guerrero J., Handschumacher M et al, Paradoxic Decrease in Ischemic Mitral Regurgitation With Papillary Muscle Dysfunction: Insights From Three-Dimensional and Contrast Echocardiography With Strain Rate Measurement, Circulation 2001;104;1952-1957



bazal produce o regurgitare mitrală mai seve ră decât asocierea cu disfuncţia muşchiului pilier, a cărui afec-tare diminuă forţele de tracţiune exercitate asupra val-vei mitrale posterioare şi scade gradul regurgitării mi-trale.

În cazul nostru, este posibil ca insufi cienţa mitrală severă să fi fost prezentă de la început şi să fi fost subevaluată iniţial în condiţii de debit cardiac scăzut. Dacă considerăm prezenţa lichidului pleural ca semn de insufi cienţă cardiacă precoce, datorată nu numai disfuncţiei moderate ventriculare stângi ci şi unei insufi cienţe mitrale importante, acesta a apărut în a 3-a zi postinfarct. Totuşi, primele simptome de insufi cienţă cardiacă (dispnee paroxistică nocturnă, ortopnee) au apărut brusc în a 5-a zi de evoluţie. Ce ar fi putut deter-mina agravarea insufi cienţei mitrale, descrisă iniţial ca fi ind uşoară?

Remodelarea ventriculară negativă, după angioplas-tie cu fenomene de no-refl ow parţial şi embolizarea unui ram mar ginal ar putea fi o explicaţie. Există totuşi studii care arată că insufi cienţa mitrală post-infarct tratat prin angioplastie pri mară nu se corelează cu fl uxul TIMI restant.

O explicaţie aparent contrară, dar cu susţinere fi ziopa-to logică experimentală, este aceea că angioplastia a limitat aria de akinezie şi a restaurat funcţionalitatea muşchiului pilier posterior.

Din fericire, ruptura muşchiului papilar, suspectată iniţial datorită instalării bruşte a fenomenelor de insufi -cienţă cardia că clasa IV şi apariţiei insufi cienţei mitrale severe, a fost infi r mată de examenul transesofagian şi evoluţia ulterioară favo ra bilă a pacientului sub trata-ment medicamentos, făcând posi bilă îndepărtarea de o intervenţie chirurgicală în condiţii de urgenţă, precoce post-infarct.

3. Sindromul infl amator şi sindromul febrilEste des întâlnită apariţia sindromului infl amator şi

chiar a stării febrile la debutul unui infarct miocardic, ca răspuns general al organismului la o injurie acută. Particular în acest caz este persistenţa celor 2 condi ţii timp de mai mult de 2 săptămâni. Asocierea sindro-mului lichidian pleural precum şi persistenţa lichidului pericardic a ridicat problema supra infec tării acestor medii sau coexistenţa unui proces infecţios, justifi când alegerea tratamentului antibiotic. Totuşi, nu au existat semne radiologice de infecţie pulmonară, exclu zân du-se de asemenea şi alte surse de infecţie (urinar, cate ter central). O ipoteză interesantă, valabilă teoretic fi zio -pa tologic, dar fără posibilităţi clinice de dovedire, este debu tul premergător infarctului a unei infecţii virale,

cu sin drom infl amator şi febril de însoţire, însoţită posibil şi de pericardita virală, care a putut determina destabilizarea plăcii aterosclerotice şi apariţia infarctului, cele două sindroame fi ind ulterior întreţinute de acesta şi insufi cienţa cardiacă stângă consecutivă.

PARTICULARITATEA CAZULUIAm ales să prezentăm acest caz datorită particularităţilor evolutive. În fi ecare moment al evoluţiei sale, pacientul a prezentat anumite particularităţi care nu îl încadrau în tabloul clasic al bolii şi au pus probleme de diagnostic diferenţial. O serie de întrebări nu şi-au găsit răspunsul fără drept de apel: a prezentat pacientul pericardită lichi diană înainte de debutul infarctului? Insufi cienţa mitrală a fost importantă de la începutul infarctului sau, dacă s-a agravat tardiv, care a fost mecanismul?

Deşi acest infarct se încadra în clasa 4 Topol8, cu morta litate mică la 30 de zile (6,4%) şi la un an (8,4%), pacientul a prezentat 2 complicaţii redutabile precoce post-infarct: peri cardita lichidiană cu deteriorare hemo-dinamică şi insu fi cienţa mitrală severă ischemică, ambele cu evoluţie clinică particulară, însoţite de sind-rom febril prelungit de cauză incomplet elucidată. Pacientul va fi reevaluat periodic, întrucât, dacă nu bene fi ciază de regresia remodelării miocar dice post-angioplastie, cu reducerea insufi cienţei mitrale, are indi caţie operatorie de clasa I de valvuloplastie, prin aso cierea insufi cienţei mitrale severe cu disfuncţia sis-tolică a VS9.

BIBLIOGRAFIE1. Ginghină C., Marinescu M., Dragomir D., Îndreptar de diagnostic şi

tratament în infarctul miocardic acut, Ed. Infomedica, 2002.2. Ginghină C., Dragomir D., Marinescu M., Pericardologie – de la

diagnostic la tratament, Ed. Infomedica, 2002.3. Gherasim L., Apetrei E., Actualităţi în cardiologie, Ed. Medicală

Amaltea, 1998.4. Salukhe T., Henein M., Sutton R., Ischemic Mitral Regurgitation and

Its Related Risk Aft er Myocardial Infarction, Circulation 2005;111; 254-256.

5. Grigioni F., Enriquez-Sarano M, Zehr K. et al, Ischemic Mitral Regur-gitation: Long-Term Outcome and Prognostic Implications With Quantitative Doppler Assessment Circulation 2001;103;1759-1764.

6. Levine R., Schwammenthal E., Ischemic Mitral Regurgitation on the Th reshold of a Solution: From Paradoxes to Unifying Concepts, Circu-lation 2005;112;745-758.

7. Messas E. , Guerrero J., Handschumacher M et al, Paradoxic Decrease in Ischemic Mitral Regurgitation With Papillary Muscle Dysfunction: Insights From Th ree-Dimensional and Contrast Echocardiography With Strain Rate Measurement, Circulation 2001;104;1952-1957.

8. Apetrei E., Arsenescu I., Clasifi cări şi unele ghiduri practice în bolile cardiovasculare, Ed. Infomedica, 2001.

9. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al, ACC/AHA 2006 guide-lines for the management of patients with valvular heart disease: a re-port of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines, JACC, 2006, 48 (3) e2-148.


O urmărire clinico-ecocardiografi că atentă şi sistematică asigură un prognostic pe termen lung foarte bun în cazul pacienţilor cu insufi cienţă mitrală severă dege nerativă

Alegerea momentului operator în cazul pacienţilor cu insufi cienţă mitrală severă asimptomatică a reprezentat în ultimii ani subiectul unei intense controverse. Pe fondul unei tendinţe generale în favoarea intervenţiei chirurgicale precoce, refl ectată dealtfel şi de ghidurile actuale de diag nostic şi tratament al pacienţilor cu valvulopatii, există autori care pledează pentru necesitatea tratamentului chirur gical profi lactic al tuturor pacienţilor cu insufi cienţă mitrală severă dege-nerativă asimpto matică (Enriquez-Sarano şi colab). În numărul din 9 mai 2006 revista Circulation publică rezul tatele primului studiu prospectiv care evaluează impactul prognostic al managementului pacien ţilor cu insufi cienţă mitrală severă degenerativă asimptomatică conform recomandărilor ACC/AHA de diagnostic şi tratament al valvulopatiilor (1998). Pornind de la pre-misa importanţei unei analize atente risc benefi ciu anterior expunerii pacientului cu insufi cienţă mitrală asimp tomatică riscurilor unei intervenţii chirugicale de reparare sau protezare valvulară, Roesenhek şi colabo-ratorii au urmărit clinic şi ecocardiografi c pe o perioadă de 62±26 luni 132 de pacienţi (55±15 ani) cu insufi cienţă mitrală severă degenerativă (prolaps sau fl ail valvular) asimptomatică. Au fost incluşi în studiu doar pacienţii cu funcţie ventriculară stângă (VS) normală (fracţie de scurtare ≥0,32, fracţie de ejecţie ≥0,60, diametru telesistolic VS <45mm sau diametru telesistolic indexat la suprafaţa corporală <26 mm/m2), presiune arterială pulmonară sistolică (PAPs) estimată ecocardiografi c ≤50 mmHg, în ritm sinusal. Regurgitarea mitrală a fost cuantifi cată ecocardiografi c, semicantitativ, printr-o abor dare integrată multiparametrică. Pacienţii au fost evaluaţi clinic şi ecocardiografi c la începerea studiului şi reevaluaţi la interval de 12 luni în cazul pacienţilor stabili din punct de vedere clinic şi ecocardiografi c, şi la intervale mai scurte (6, 3 luni) în cazul pacienţilor fără dovada stabilităţii clinico-ecocardiografi ce, în cazul modifi cării statusului clinic sau în cazul identifi cării unor valori ale măsurătorilor ecocardiografi ce apropiate

de cut-off -uri predefi nite pentru indicaţia de intervenţie chirugicală. Recomandarea de tratament chiurgical al leziunii valvulare a fost făcută în cazul apariţiei simp-tomelor sau în absenţa acestora dacă pacienţii au pre-zentat cel puţin unul din următoarele criterii: diametru telesistolic VS ≥45 mm, diametru telesistolic VS indexat ≥26 mm/m2, fracţie de scurtare <0,32, fracţie de ejecţie VS <0,60, PAPs >50 mmHg, fi brilaţie atrială recurentă. Evaluarea postoperatorie a fost făcută la 3, 6 şi respectiv 12 luni în primul an şi anual ulterior. Decesul a fost considerat end-point primar. Evenimentele au fost defi nite ca apariţia oricărui criteriu de intervenţie chi-rur gicală sau a decesului. A fost estimată rata anua lă a mortalităţii corespunzătoare pentru vârstă şi sex în populaţia generală a Austriei pentru fi ecare din pacienţii incluşi în studiu, construindu-se curbe cumu-la tive ale supravieţuirii aşteptate. La sfârşitul perioa-dei de urmărire supravieţuirea globală a grupu lui de studiu nu a fost semnifi cativ diferită de cea aştep tată. Recomandarea de tratament chirugical a fost făcută cel mai frecvent pentru apariţia simptomelor (24 pts), urmată de apariţia disfuncţiei sistolice VS (9 pts) şi mai rar pentru apariţia hipertensiunii pulmonare şi a fi brilaţiei atriale (5 pts). Nu a existat mortalitate operatorie. Supravieţuirea liberă de evenimente a fost 92±2% la 2 ani, 78±4% la 4 ani, 65±5% la 6 ani şi 55±6% la 8 ani. În grupul pacienţilor cu fl ail valvular a fost identifi cată o tendinţă de apariţie a indicaţiilor de chirurgie ceva mai devreme decât în grupul gene-ral. Evoluţia postoperatorie a grupului de studiu a fost bună din punct de vedere al supravieţuirii, al statu-sului simptomatic şi al funcţiei VS postoperatorii. Pe baza acestor date concluzia autorilor este că o posi bilă chirurgie pro fi lac tică a valvei mitrale în cazul tutu-ror pacienţilor cu insufi cienţă mitrală severă asimp -tomatică nu îşi găseşte justi fi ca rea în condiţiile în care o urmărire atentă clinică şi eco cardio gra fi că poate reprezenta garanţia unui prognostic pe termen lung foarte bun. (Rosenhek R, Rader F, Klaar U et al. Out-come of Watchful Waiting in Asymptomatic Severe Mitral Regurgitation. Circulation 2006; 113:2238-2224) (CB)

ACTUALITĂŢI ÎN CARDIOLOGIE

Actualităţi în cardiologie

Actualităţi în cardiologieRevista Română de Cardiologie


Testele de viabilitate miocardică permit o mai bună selecţie a pacienţilor cu cardiomiopatie ischemică care ar putea benefi cia de o a doua intervenţie de by-pass aorto coronarian (redo CABG)

Numeroase studii au arătat că în cazul pacienţilor cu cardio miopatie ischemică tratamentul de revasculari-zare prin by-pass aortocoronarian (CABG) este net superior celui medi camentos optimal, permiţând ame-lio rarea simptomelor, creş te rea fracţiei de ejecţie şi îm bu nătăţirea prognosticului pe termen lung. Riscul inter venţiei de revascularizare miocar dică chirurgicală în cazul acestui subset de pacienţi este însă cu atât mai mare cu cât disfuncţia ventriculară stângă este mai impor tantă şi unii autori îl consideră inacceptabil în cazul pacienţilor care au deja o intervenţie de tip CABG în ante cedente. Mai mult decât atât, prognosticul pe termen lung al pacienţilor supuşi unui al doilea CABG (redo CABG) pare extrem de nefavorabil. Pornind de la studiile care arată că prezenţa unui procent semnifi cativ de miocard viabil îmbunătăţeşte prog nosticul pacienţilor cu cardiomiopatie ischemică supuşi unei prime intervenţii de CABG şi de la obser-vaţia că majoritatea studiilor care au evaluat rezultatele redo CABG nu au inclus în protocolul de selecţie a pacienţilor testele de viabilitate miocardică, Rizzello şi colaboratorii au analizat recent în cadrul unui studiu prospectiv rezultatele redo CABG în cazul pacien ţilor cu cardiomiopatie ischemică şi viabilitate miocardică demonstrată prin ecocardiografi e de stres cu dobu-tamină. Lotul de studiu a inclus 52 de pacienţi cu cardio miopatie ischemică şi disfuncţie ventriculară stângă moderată sau severă (FE <40%): 18 pacienţi cu redo CABG şi 34 de pacienţi control supuşi unei prime intervenţii de CABG. Indicaţia de revascularizare chi-rurgicală a fost făcută pe baza tabloului clinic, a obiec-tivării ischemiei sau a viabilităţii mio cardice semni-fi cative (≥4 segmente miocardice) la eco car dio gra fi a de stres cu dobutamină. Nu au fost incluşi în stu diu pacienţii cu insufi cienţă mitrală importantă. Toţi pa-cien ţii au fost evaluaţi clinic, ecocardiografi c şi prin ventri cu lo grafi e radionuclidică preoperator şi respectiv la 9-12 luni postoperator. Au fost revascularizate toate terito riile mio cardice cu viabilitate dovedită preopera-tor şi 79% din pacien ţi au primit graft uri arteriale. Nu au existat dife renţe semni fi cative între grupuri (redo CABG vs CABG) în ceea ce pri veş te vârsta, clasa funcţio nală NYHA, clasa CCS (Cana dian Cardio-vascular Society class) a anginei pecto rale, ante ceden tele de infarct miocardic, fracţia de ejecţie, medicaţia urma-tă, numă rul de segmente sever disfuncţio nale sau via bi-

le. Postope rator fracţia de ejecţie a crescut semnifi cativ şi clasa funcţională NYHA s-a redus semnifi cativ în ambele grupuri fără a exista diferenţe între grupuri din punct de vedere al extensiei acestor modifi cări. Scorul de angină defi nit ca reducerea postoperatorie a clasei CCS nu a fost semnifi cativ diferit între grupuri. Pe o perioadă medie de urmă rire de 4 ani rata cumulativă a evenimentelor adverse cardio vas culare (deces de cauză cardiacă, infarct miocardic sau spita lizare pentru insufi cienţă cardiacă) a fost redusă la nivelul între gului lot fără a fi decelate diferenţe semnifi cative statistic între grupuri (28% în grupul cu redo CABG vs 21% în grupul cu CABG, p=NS). Nu au existat diferenţe semnifi cative nici în ceea ce priveşte mortalitatea de cauză cardiacă între cele 2 grupuri. Concluzia autorilor este că pacienţii cu cardio miopatie ischemică care au un procent semnifi cativ de miocard viabil pot fi supuşi în siguranţă unei a doua intervenţii de revascularizare miocardică, creşterea postoperatorie a fracţiei de ejec-ţie, ameliorarea simptomatică şi prognosticul pe termen mediu fi ind excelente şi comparabile cu cele ale pacien-ţilor cu cardiomiopatie ischemică şi viabilitate mio-cardică semnifi cativă prezentă supuşi primei intervenţii de CABG. Principalele limite ale studiului sunt repre-zentate de numărul mic de pacienţi, de absenţa unei evaluări coronarografi ce postoperatorii şi nu în ultimul rând de absenţa unor grupuri control incluzând pacien-ţi cu redo CABG efectuat în absenţa unui procent semni fi cativ de miocard viabil decelat preoperator şi res pec tiv pacienţi cu cardiomiopatie ischemică trataţi medica mentos. (Rizzello V, Poldermans D, Schinkel A F L, et al. Outcome aft er redo coronary artery by pass graft ing in patients with ischae mic cardiomyopathy and viable myocardium. Heart 2007; 93:221-228)(CB)

Angioplastia coronariană percutană de rutină nu ameliorează prognosticul pacienţilor stabili cu risc înalt şi ocluzie coronariană persistentă postinfarct

Oportunitatea dezobstrucţiei de rutină, prin angio-plastie coro nariană percutană (PCI), a arterei respon-sabile de infar ct în cazul tuturor pacienţilor stabili cu risc înalt care au suferit un infarct miocardic acut cu supradenivelare de seg ment ST şi care au depă şit momentul trombolizei sau al angio plastiei prima re constituie un subiect controversat. Deşi reper meabi-lizarea intervenţională tardivă a coronarei cu ocluzie persistentă postinfarct pare să ofere o serie de avantaje teoretice (reducerea remodelării şi conservarea func ţiei ventriculare, reducerea riscului aritmic, asigurarea unei circulaţii colaterale efi ciente) ea nu este lipsită de riscuri de tipul complicaţiilor legate de procedura în sine sau a



emboli zării distale a unor fragmente aterotrombotice cu compro miterea unor teritorii miocardice suplimentare. Pe de altă parte, deşi unele studii observaţionale asociază patenţa arterei responsabile de infarct cu reducerea ratei de evenimente adverse cardiovasculare, trialurile care au evaluat rezultatele pe termen lung ale utilizării de rutină a PCI vs tratament medicamentos au oferit rezultate contradictorii. In numărul din 7 decembrie 2006 revista Th e New England Journal of Medicine publică rezultatele trialului OAT (Ocluded Artery Trial). Este vorba despre un studiu randomizat care a înrolat pe o perioadă de 5 ani 2166 de pacienţi stabili cu ocluzia persistentă a coronarei responsabile de infarct evidenţiată angiografi c la 3-28 de zile de la evenimentul coronarian acut (fl ux anterograd TIMI 0 sau 1) şi care prezentau criterii de risc înalt (fracţie de ejecţie ventriculară stângă <50% şi/sau ocluzia proxi mală a unei coronare epicardice majore). Nu au fost incluşi în studiu pacienţii cu insufi cienţă cardiacă conges tivă clasa NYHA III sau IV, şoc, creatinină serică peste 2,5 mg/dl, stenoză semnifi cativă de trunchi comun, boală coronariană trivasculară, angină de repaus sau ischemie severă inductibilă la testele de stres (efectuate dacă zona infarctată nu a fost achinetică sau dischi netică). Dintre cei 1084 de pacienţi randomizaţi pentru angioplastie şi tratament medicamentos optim doar 1071 au fost eligibili angiografi c şi au efectuat tratamentul intervenţional în primele 24 de ore de la randomizare. Cel de-al doilea grup a inclus 1082 de pacienţi care au primit doar tratament medicamentos optim. Angioplastia coronariană pe vase fără legătură cu zona de infarct a fost permisă în ambele grupuri. Evaluarea rezultatelor s-a făcut prin intermediul unui end-point primar compozit care a inclus decesul de orice cauză, recidiva de infarct şi spitalizarea pentru insufi cienţă cardiacă congestivă clasa NYHA IV. Repe-tarea angiografi ei la 1 an de la momentul rando mizării a evidenţiat patenţa arterei responsabile de infarct la 83% din 173 de pacienţi aparţinând grupului tratat intervenţional (89% dintre aceştia revascularizaţi cu success la momentul randomizării) şi 25% din 159 de pacienţi aparţinând grupului tratat medicamentos. După o urmărire de 4 ani rata cumulativă a eveni-mentelor constituind end-pointul primar a fost rela-tiv similară în cele 2 grupuri (17,2 % în grupul cu trata ment intervenţional vs 15,6% în grupul tratat medicamentos, p=0,28). Rata recidivelor de infarct (fatal sau non-fatal), a internărilor pentru insufi cienţă cardiacă clasa NYHA IV şi respectiv a deceselor a fost de asemenea relativ similară în cele două gupuri.

Rata recidivelor de infarct nonfatal a fost mai mare, aproape de limita semnifi caţiei statistice, în grupul pacienţilor trataţi intervenţional (p=0,08). Concluzia investigatorilor este că deşi dezobstrucţia tardivă a arterei responsabile de infarct poate fi făcută cu o rată înaltă de succes, cu o incidenţă redusă a complicaţiilor procedurale şi cu menţinerea pe termen lung a patenţei vasului, ea nu oferă un benefi ciu clinic pe termen lung în termeni de morbi-mortalitate superior celui oferit de un tratament medicamentos optimal. (Hochman JS, Lamas GA, Buller CE et al, for the Occluded Artery Trial Investigtors (OAT). Coronary intervention for Persistent Occlusion aft er Myocardial Infarction. N Engl J Med 2006; 335:2395-2407) (CB)

Tratamentul cu agonişti ai dopaminei derivaţi din ergot se asociază cu un risc crescut de apariţie a regurgitărilor valvulare cardiace

Date recente asociază utilizarea anumitor agonişti dopa mi nergici derivaţi din ergot utilizaţi cel mai frec-vent ca medicaţie antiparkinsoniană (pergolide, caber-goline) cu apariţia regur gitărilor valvulare. Explicaţia afectării valvulare în cazul folo sirii acestor preparate pare să o constituie acţiunea lor de tip agonist asupra unui receptor (5-hidroxitriptamina 2B) expri mat la nivelul valvelor cardiace a cărui activare prefe ren ţială are efect mitogen asupra miofi broblaştilor deter mi nând fi broză valvulară. Schade şi colab. publică în numă rul din 4 ianuarie 2007 al revistei Th e New England Journal of Medi cine rezultatele unui studiu populaţional de tip cohortă care a inclus 11.417 subiecţi fi gurând în baza de date a medicilor generalişti din Marea Britanie cu cel puţin două prescripţii de medicaţie antiparkinsoniană în perioa da 1988-2005. Nu au fost incluşi în studiu pacienţii cu afectare cardia că reumatis mală, boli cardi-ace congenitale, insufi cienţă cardia că congestivă, car dio-miopatie dilatativă, endo cardită, miocar dită, sindrom carcinoid, abuz de droguri i.v, anomalii valvu lare sau tratament anterior cu fenfl uramină, dexfenfl ura mi nă, fentermină, ergotamină, dihidroergotamină sau meti ser-gid. Data intrării în cohortă a fost considerată data celei de-a doua prescripţii medicale iar părăsirea cohortei a fost determinată de diagnosticarea unei afectări valvu-lare, apari ţia unei condiţii făcând parte din criteriile de exludere, dece sul, încheierea studiului. Diagnosticul afec tării valvulare a fost făcut pe baza examenului clinic, ecocardiografi c sau a catete rismului cardiac. Pentru fi ecare pacient cu afectare valvu lară nou apărută au fost selectaţi random din cohortă 25 de pacienţi control urmând tratament cu orice preparat antipar kinsonian cu excepţia pergolidei şi a cabergolinei. Perioa da medie



de urmărire a fost de 4,2 ani. Dintre cei 81 de pacienţi diagnosticaţi cu afectare valvulară pe parcursul urmă-ririi, 31 au întrunit criteriile pentru a fi consideraţi cazuri (6 pacienţi trataţi cu pergolide, 6 pacienţi trataţi cu cabergoline şi 19 pacienţi trataţi cu preparate non dopa minice). Rata incidenţei apariţiei regurgitărilor valvulare a fost de 30/10.000/an pentru pergolide, 33/10.000/an pentru cabergoline şi 5,5/10.000/an la pacienţii neexpuşi la agonişti ai dopaminei. Riscul de apariţie a regurgitărilor valvulare a fost semnifi cativ mai mare pentru doze zilnice peste 3 mg în cazul ambelor preparate şi pentru perioade de administrare de cel puţin 6 luni. Dintre cei 12 pacienţi trataţi cu pergolide sau cabergoline 9 pacienţi au prezentat regurgitare mitrală, 8 regurgitare aortică şi 3 regurgitare tricuspidiană. O asociere semnifi cativă statistic, surprinzătoare, a fost identifi cată între apariţia regurgitărilor valvulare şi trata mentul cu aman ta dină deşi mecanismul acestei asocieri rămâne să fi e eluci dat. Concluzia autorilor este că utilizarea pergolidei şi a cabergo linei dar nu şi a altor medicamente antiparkinsoniene se asociază cu un risc crescut de apariţie a regurgitărilor valvu la re, riscul fi ind semnifi cativ mai mare la pacienţii care urmează tratament zilnic, de cel puţin 6 luni, cu doze care depă-şesc 3 mg. Una dintre limitele studiului o constituie un posi bil bias de detecţie dat fi ind că pergolide a fost semnalată drept cauză potenţială de afectare valvulară în septembrie 2003, înaintea fi nalizării studiului, ceea ce ar fi putut infl uenţa pres crierea ei. O analiză de subgrup care a inclus doar pacien ţii înrolaţi până în septembrie 2003 nu a modifi cat însă semni fi cativ rezultatele stu-diului. O altă limită a studiului o constituie o potenţială subdiagnosticare a afectărilor valvu lare asimptomatice întrucât nu a existat o monitorizare eco cardiografi că a tuturor pacienţilor din cohortă. Aceasta ar putea duce însă doar la o eventuală subestimare a riscului real de apariţie a regurgitărilor valvulare la pacienţii trataţi cu cele 2 preparate incriminate. (Schade R, Andersohn F, Suissa S et al. Dopamine Agonists and the Risk of Cardiac-Valve Regurgitation. N Engl J Med 2007; 356:29-38) (CB)

Dimensiunile atriului stâng se corelează cu prezenţa insufi cienţei cardiace (sistolică şi diastolică) şi au valoare predictivă pentru apariţia insufi cienţei cardiace în populaţia vârstnică (≥65 de ani)

Creşterea dimensiunilor atriului stâng (AS) cu vârsta, în prezenţa fi bilaţiei atriale, a hipertensiunii arte riale siste mice, la pacienţii cu insufi cienţă cardiacă (IC) sistolică sau cu disfuncţie diastolică ventriculară stângă precum şi rolul prognostic al dilatării AS pentru

eveni mente adver se cardiovasculare reprezintă date bine cunoscute. A fost de asemenea demonstrată relaţia dintre diametrul anteropos terior al AS şi IC sis tolică prevalentă sau incidentă. Într-un studiu recent Gottedenier şi colaboratorii aprofundează acest domeniu de investigaţie evaluând comparativ volumul, geometria şi funcţia AS la pacienţi cu IC sistolică şi repectiv diastolică precum şi relaţia dintre volumul AS şi IC incidentă într-o populaţie vârstnică (≥65 de ani). Studiul, cu un design de tip caz-control, a inclus 851 de subiecţi făcând parte din subiecţii înrolaţi în Th e Cardiovascular Health Study (CHS). Dintre aceştia 180 de pacienţi prezentau IC la momentul înrolării (90 de pacienţi cu fracţie de ejecţie ≥55%, 84 de pacienţi cu fracţie de ejecţie ≤55% şi 6 pacien ţi fără date disponibile în ceea ce priveşte fracţia de ejecţie) iar un număr de 255 de pacienţi au dezvoltat IC pe parcursul urmăririi. Lotul control a fost constituit din 223 de subiecţi fără afecţiuni cardiovasculare şi 193 de subiecţi cu afecţiuni cardiovasculare prezente dar fără IC. Au fost considerate 5 grupuri caz control formate din: pacienţi cu IC prevalentă sistolică, pacienţi cu IC prevalentă diastolică, subiecţi control cu afecţiuni cardiovasculare prezente dar fără IC, subiecţi control fără afectare cardiovasculară clinică şi subiecţi control cu IC incidentă. Dimensiunile liniare, aria şi volu mul atriului stâng (calculat cu ajutorul formulei elipsoi du-lui) au fost determinate ecocardiografi c off -line folo-sindu-se înregistrările din momentul înrolării subiec-ţilor în studiu. A fost calculată de asemenea redu cerea fracţională a ariei AS ca diferenţă între aria AS în telesistolă şi respectiv în telediastolă raportată la aria AS în telesistolă. Analiza rezultatelor a arătat că toate dimensiunile liniare, aria şi volumul AS sunt semni-fi cativ mai mari în grupul pacienţilor cu insu fi cienţă cardiacă faţă de lotul control în timp ce modifi carea frac ţio nală a ariei AS este semnifi cativ redusă în grupul pacienţi lor cu IC fără a exista diferenţe semnifi cative statistic între pacienţii cu IC sistolică şi respectiv diastolică. Din punct de vedere al geometriei AS exprimată ca raport între diametrul anteroposterior şi cel superoinferior s-au observat valori semnifi cativ crescute în grupurile cu IC prevalentă sistolică şi respectiv IC incidentă faţă de grupul control fără afecţiuni cardiovasculare. Analiza multivariată a arătat că toate dimen si unile liniare ale AS, aria şi volumul se asociază inde pendent cu IC prevalentă şi respectiv inci dentă chiar şi după ajustarea pentru vârstă, sex, afectare cardio vasculară clinică sau subclinică, diabet,



hipertensiune, înălţi me, greutate, medi caţie, masa VS calculată pe baza EKG şi fi bri laţie atrială. Modifi carea fracţională a ariei AS a fost asocia tă cu IC preva lentă dar nu şi cu cea incidentă. Creşterea diame trului ante-roposterior al AS peste valorile considerate norma le a fost identifi cată la 25% din pacienţii cu IC în timp ce 38% prezentau un volum AS crescut. Concluziile autorilor sunt că toate dimensiunile AS sunt omogen crescute în populaţia vârstnică (≥65 de ani) prezentând IC sistolică sau diastolică şi că volumul AS are valoare predictivă pentru dezvoltarea subsecventă a IC. (Gott-diener JS, Kitzman DW, Aurigemma GP et al. Left Atrial Volume, Geometry and Function in Systolic and Diastolic Heart Failure of Persons ≥65 Years of Age (Th e Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol 2006; 97:83-89) (CB)

Relaţia între proteina C reactivă şi progresia steno-zei aortice valvulare

Proteina C reactivă (PCR) reprezintă un marker al infl amaţiei şi s-a arătat a fi un predictor de risc atât la subiecţii sănătoşi cât şi la pacienţii cu boală coronariană. Niveluri crescute ale PCR au fost raportate la pacienţi cu stenoză aortică valvulară degenerativă (SAo) sugerând faptul că infl amaţia poate juca un rol patogenic în stenoza aortică. Rata progresiei SAo este diferită la pacienţi diferiţi şi identifi carea posibililor factori de progresie ar fi un deziderat.

Studiul prospectiv efectuat de Grupo AORTICA (Grupo de Estudio de la Estenosis Aórtica) a analizat efectul PCR asupra progresiei SAo pe un grup de 43 de subiecţi (70% băr baţi cu vârsta medie de 73±8 ani) asimptomatici sau cu SAo degenerativă asimptomatică. După reevaluarea eco cardiografi că la 6 luni pacienţii au fost grupaţi după (1) progresia lentă (scăderea ariei valvei aortice – calculată prin ecuaţia de continuitate <0,05 cm2/6 luni şi/sau creşterea velo ci tăţii maxime a fl uxului aortic <0,15 m/s/6 luni) sau (2) pro gre sia rapidă a leziunilor aortice (scăderea ariei valvei aortice >0,05 cm2/6 luni şi/sau creşterea velocităţii maxime a fl uxu lui aortic >0,15 m/s/6 luni). Gradul calcifi cărilor aortice a fost de asemenea apreciat ca fi ind mic (fără calcifi cări sau mici calci fi cări), moderat (multiple calci-fi cări nodulare) sau sever (calci fi cări extensive şi afec-tarea tuturor cuspelor aorti ce).

Asocierea independentă între PCR şi progresia SAo a fost analizată folosind analiza regresiei logistice ajus tată în funcţie de hipertensiune, istoric de fumat, diabet, nivelul colesterolului şi de gradul de calcifi care al valvelor aortice. Nivelul de semnifi caţie statistică a fost stabilit pentru p <0,05. Nivelurile plasmatice ale

PCR au fost semnifi cativ mai mari în cazul pacienţilor cu progresie rapidă decât în cazul celor cu progresie lentă a SAo (median 5,1 [între 2,3 şi 11,3] vs 2,1 [între 1,0 şi 3,1] mg/L, p = 0,007). Prin analiza multivariată, nivelul PCR>3 mg/L a fost independent asociat cu progresia rapidă a stenozei aortice (odds ratio 9,1, interval de încredere 95%: 2,2-37,3). Un odds ratio similar (11,3) a fost obţinut pentru niveluri ale PCR ca variabilă continuă (interval de încredere 95%: 1,1-115,3, p = 0,018).

Prezenţa calcifi cărilor valvelor aortice s-a corelat direct cu severitatea SAo. Cinci din 14 pacienţi (35,7%) cu SAo uşoară, 8 din 11 pacienţi (72,7%) cu SAo moderată, şi 15 din 18 pacienţi (83,3%) cu SAo severă au prezentat calcifi cări valvulare aortice cel puţin mode-rate (p = 0,016).

În concluzie, nivelurile PCR sunt mai mari la pacienţii cu SAo degenerativă cu progresie rapidă decât la pacienţii cu progresie lentă. Aceste date sugerează că infl amaţia poate avea un rol patogenic în stenoza aortică. (Am J Cardiol 2006;97:90-93)(MS)

Consumul de fructe şi legume şi stroke-ulConsumul crescut de fructe şi vegetale s-a arătat a fi

asociat cu reducerea riscului de stroke în cele mai multe studii epidemiologice, deşi măsura în care acestea se asociază este nesigură. Stroke-ul reprezintă a treia cauză de deces după afecţiunile cardiovasculare şi neoplasme şi este cauză principală de invaliditate neurologică. În 1999, Ness and Powles au interprins o trecere în revistă a unor studii case-control şi de cohortă şi au arătat că 8 din 12 studii de cohortă şi 3 din 5 studii ecologice au raportat un efect protectiv al fructelor şi legumelor asupra stroke-ului şi un studiu case-control care nu a arătat nici o asociere între ingestia de vitamină C şi reducerea riscului de stroke.

În numărul din ianuarie 2006 al revistei „Th e Lancet“ a fost raportată o meta-analiză a opt studii incluzând peste 250.000 adulţi cu vârste peste 13 ani care au consumat zilnic mai mult de cinci mese cu fructe şi legume şi care au prezentat o reducere a riscului de stroke cu 26% (interval de încredere 95%: 21-31%), comparativ cu adulţi ce au consumat mai puţin de 3 mese pe zi cu fructe şi legume şi care au avut un risc relativ de 0,89 (interval de încredere 95%: 0,83-0,97). Durata medie de urmărire a fost de 13 ani. Pe toată perioada de urmărire au fost raportate 4 917 evenimente de stroke.

Au fost incluse in metaanaliză studiile de cohortă pros pective care raportau riscul relativ sau hazard ratio corespun ză toare unor intervale de încredere de



95% pentru stroke pentru fi ecare categorie de fructe şi legume ingerate şi care furnizau date asupra frecvenţei consumului de fructe şi legume. Au fost excluse studiile care au folosit un design case-control, dietă mixtă din care efectul fructelor şi al legumelor nu a putut fi separat, consumarea doar a înlocuitorilor de fructe şi legume sau doar ingestia a două tipuri de fructe şi legume.

Consumul fructelor şi al legumelor a fost grupat de către un nutriţionist în trei categorii: mai puţin de 3 mese/zi, între 3 şi 5 mese/zi şi peste 5 mese/zi. Porţia medie a fost calculată la 77g pentru vegetale şi 80g pentru fructe, iar pentru o zi a fost estimată la 391g care să reprezinte consumul mediu pentru o persoană care mănâncă 2 mese de fructe şi 3 mese de vegetale pe zi. Faţă de subiecţii care au consumat mai puţin de 3 mese pe zi riscul de stroke a fost redus cu 11% pentru cei cu 3-5 mese (riscul relativ al stroke-ului a fost 0,91, interval de încredere 95%: 0,82-1,00, p=0,005) şi cu 26% pentru cei cu peste 5 mese (riscul relativ al stroke-ului a fost 0,74, interval de încredere 95%: 0,69-0,79, p<0,0001).

Rezultatele acestei meta-analize arată faptul că un consum ridicat de fructe şi legume e asociat cu o reducere a riscului de stroke, efect protectiv datorat faptului că acestea sunt surse bogate de potasiu, folaţi, fi bre şi antioxidanţi (vitamina C, betacaroten, fl avo-noide). Trialuri randomizate au arătat că ingestia cres-cută de fructe şi legume, însoţită de o creştere ulterioară a eliminărilor urinare de potasiu în 24 de ore, reduce tensiunea arterială.

În concluzie, aceste rezultate sugerează că o alimen-taţie bogată în fructe şi vegetale se asociază cu reducerea riscului de stroke. Analiza de subgrup a confi rmat de asemenea că acest tip de dietă reduce atât riscul accidentelor ischemice, cât şi al celor hemoragice în rândul celor care au consumat între 3 şi 5 mese de fructe şi legume zilnic. (Th e Lancet 2006; 367:320-326.)(MS)

Cardiomiopatia prin non-compactare miocardicăCardiomiopatia prin non-compactare miocardică se

caracte rizează printr-o trabeculare excesivă a miocar-dului ventricu lului stâng, cu adânci recesuri intertra-beculare dând un aspect spongios al miocardului. De la descrierea primului caz în 1986 au fost publicate prezentări de caz şi studii la copii şi populaţia adultă. Pornind de la premisa că această cardio miopatie pre zin tă un spectru larg de manifestări clinice şi as-pec te morfologice, toţi pacienţii suspectaţi de non-compac tare miocardică din 2 centre din Bologna şi din Rotterdam au fost investigaţi ecocardiografi c. S-au identifi cat 2 grupe de pacienţi: simptomatici şi respec-

tiv asimptomatici şi s-au căutat posibilii factori de prog-nostic.

Diagnosticul de non-compactare miocardică a fost pus pe baza următoarelor criterii: (1) grosime excesivă a perete lui miocardic cu structură bistratifi cată - o zonă de mio card compactat cu structură uniformă şi o zonă mai groasă formată din trabecule hipertrofi ate cu recesuri adânci endomio cardice, (2) raportul miocard noncompactat/mio card com pac tat >2 măsurat în tele-sistolă, unde grosimea miocardu lui este maximă (3) vizualizare în Doppler color a spaţiilor intertrabeculare care comunică cu cavitatea ventriculului, (4) absenţa altor afecţiuni structurale cardiace.

Au fost incluşi 65 pacienţi (49 în Bologna şi 16 în Rotterdam), urmăriţi pe o perioadă de 6 până la 193 luni (medie 46). În 53 cazuri (82%) non-compactarea miocardică a fost asociată cu grade variabile de dilataţie ventriculară stângă (VS) şi hipokinezie VS, iar în 2 cazuri (18%) volumele VS au fost în limite normale.

Diagnosticul a fost bazat pe simptome în 48 cazuri (74%): insufi cienţă cardiacă (clasa III-IV NYHA în 21 cazuri) în 40 din 48 cazuri (83%), palpitaţii (6%), sincope (4%), durere retro sternală (4%), tahicardie ventri culară susţinută (2%) şi în absenţa simptomelor în 17 cazuri (26%). Toţi pacienţii prezen tau ritm sinu-sal, cu excepţia unuia care era în fi bri laţie atrială. Şase dintre subiecţi aveau asociat anomalii neuromus-culare.

Pe perioada studiului, s-a administrat warfarina pacienţi lor cu disfuncţie sistolică VS (FEVS <30%), fi brilaţie atrială sau istoric de episoade tromboembolice. Tratamentul insufi cienţei cardiace a fost bazat pe recomandările ghidurilor medi cale curente.

În cazul pacienţilor cu istoric de tahicardie ventricu-lară sus ţi nută (4 pacienţi) sau cu insufi cienţă cardiacă şi FEVS <30% (4 pacienţi, dintre care 2 au avut pacing biventricular) a fost uti lizat defi brilatorul implantabil. Pacingul biventricular a fost implantat şi altor 3 pacienţi cu insufi cienţă cardiacă în pofi da tratamentului medical optimal.

Predictorii independenţi de moarte subită cardiacă sau transplant cardiac au fost: clasa NYHA III-IV, tahi-cardie ventriculară susţinută şi dimensiunile atriului stâng.

Subgrupul asimptomatic a fost caracterizat prin: vârstă tânără, prevalenţă mică a modifi cărilor ECG, funcţie sistolică mai bună şi dimensiuni ale atriului stâng mai mici, în timp ce extensia non-compactării nu a fost semnifi cativ diferită faţă de celălalt grup. De asemenea, în grupul pacienţilor asimptomatici nu au



apărut evenimente cardiovasculare majore, în compa-raţie cu grupul celor simptomatici, unde 15 din 48 pacienţi (31%) au prezentat moarte subită cardiacă sau transplant cardiac (p = 0,01).

În concluzie, acest studiu indică faptul că non-compac tarea miocardică poate fi asociată cu un spec-tru larg de manifestări clinice şi fi ziopatologice. Stabi-lirea diagnosticului poate fi un element important în evaluarea clinică. Astfel, adulţii cu descoperire acciden-tală sau istoric familial de non-compactare miocardică

au o mare probabilitate de a avea o evoluţie staţionară pe o perioadă de timp, pe când cei cu simptome de insufi cienţă cardiacă, istoric de tahicardie ventriculară susţinută sau dilatare de atriu stâng au un prognostic mai sever. (C Lofi ego, E Biagini, F Pasquale şi colab. Wide spectrum of presentation and variable outcomes of isolated left ventricular non-compaction. Heart 2007; 93: 65-71)(MS)

Rubrică întocmită de: Dr. Carmen Beladan (CB),Dr. Mihaela Sălăgean (MS)


Un pacient de 51 de ani s-a prezentat la camera de gardă a Institutului în stare gravă, cu dispnee

severă şi ortopnee, mărire de volum a abdomenului şi edeme gambiere voluminoase. Familia afi rma că starea pacientului s-a deteriorat considerabil în ultimele 48 ore, pacientul fi ind anuric de 24 ore. Familia relata de asemenea că pacientul, plângându-se de senzaţie de greaţă, nu a mai luat nici un medicament în ultima săptămână.

Pacientului i s-au implantat în urmă cu 18 ani o proteză mitrală metalică Bjork-Shiley (pentru boală mitrală reumatis mală) şi o proteză tricuspidiană Edwards-Carpentier (pentru regurgitare tricuspidiană severă, organică) şi era în fi brilaţie atrială permanentă de 19 ani. Cu 4 ani înaintea prezentării actuale a fost diagnosticată disfuncţia severă a protezei tricuspidiene (prin degenerare), însă pacientul a refuzat reintervenţia propusă. Ulterior a apărut disfuncţie hepatică severă, iar fenomenele de insufi cienţă cardiacă s-au agravat progresiv.

La examenul fi zic: pacient în stare gravă, icteric, caşectic, ortopneic, tahipneic (28 respiraţii/minut), cu raluri de stază la nivelul ambelor câmpuri pulmonare şi murmur vezicular abolit bazal bilateral. Auscultător: zgomotele protezei audi bile intermitent, sufl u sistolic în focarul tricuspidian, cu accentuare inspiratorie, şi semne de congestie venoasă siste mică severă. Tensiunea arterială era de 90/70 mm Hg, iar frecvenţa cardiacă de 80 bpm, aritmic. Electrocardiograma arăta ritm de fi brilaţie atrială cu AV medie, ax QRS la +120 grade, BRD incomplet şi modifi cări nespecifi ce ale repo-larizării ventriculare în derivaţiile precor diale.

Examinarea ecocardiografi că a arătat dilatare severă bi atrială, semne de încărcare severă a cordului drept. La

exami narea protezei mitrale (2D, mod M): deschidere intermitentă a discului protezei, pe faţa atrială a pro-tezei vizualizându-se o masă ecogenă ce interferă cu mişcarea discului.

La examenul Doppler al protezei mitrale: deschidere inter mi tentă a discului, fl uxul transmitral având aspect variabil de la un ciclu cardiac la altul, în funcţie de deschiderea dis cului.

În FIGURA 1 se observă, în examinare Doppler conti-nuu, un gradient transprotetic mitral mediu sever crescut, de 29 mm Hg, intensitatea semnalului Doppler fi ind normală.

În FIGURA 2 se vizualizează un aspect particular: clic de des chi dere a protezei de intensitate diminuată (săgeata obli că), fl ux Doppler transmitral redus în prima parte a diasto lei (inten sitate redusă a semnalului Doppler), după care discul se deschide complet abia către sfârşitul diastolei, săgeata ori zon tală cu vârful spre dreapta indicând un al doilea clic, dat de deschiderea completă a discului. Acest al doilea clic este urmat de fl ux transmitral cu o intensitate a semnalului Doppler simi lară celei din FIGURA 1, fl uxul încheindu-se cu cli-cul de închidere a protezei, de intensitate normală

IMAGINI ÎN CARDIOLOGIE

Imagini Doppler particulare la pacient cu proteză mitrală metalică trombozatăBogdan A. Popescu, Carmen GinghinăInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Bucureşti

Figura 1. Imagine Doppler continuu (apical 4 camere). Gradient mediu trans-protetic mitral: 29 mm Hg.

Adresă de contact:Dr. Bogdan A. Popescu, Institutul de Boli Cardio vas culare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“. Şos. Fundeni nr. 258, sector 2, 022328, Bucureşti;e-mail: [email protected]

Bogdan A. Popescu, Carmen GinghinăImagini Doppler particulare la pacient cu proteză mitrală metalică trombozată


(indicat de să gea ta orizontală cu vârful spre stânga). Pacientul a dece dat la foarte scurt timp după internare, prin disociaţie electro mecanică.

Aceste imagini Doppler rar întâlnite arată deschi-derea va ria bilă a discului unei proteze metalice mitra-le trombozate. Aspectul din FIGURA 2 este un aspect particular, al deschiderii „în doi timpi“ a discu lui protezei (parţial „blocat“ de tromb), fl uxul trans mitral având o intensitate diferită în funcţie de gradul deschi-derii discului. Acest aspect la Doppler este util atunci când examinările 2D şi mod M nu sunt diagnostice şi, în plus, permite cuantifi carea severităţii obstacolului pro tetic.Figura 2. Imagine Doppler continuu (apical 4 camere).


INSTRUCŢIUNI PENTRU AUTORI

Informaţii generaleRevista Română de Cardiologie publică articole originale din domeniul fi ziologiei şi patologiei cardiovasculare sub forma

studiilor clinice, de laborator, experimentale, epidemiologice etc. Autorii vor respecta principiile eticii şi adevărului ştiinţifi c în realizarea studiului, obţinerea datelor şi prezentarea rezultatelor.

Pentru publicare, articolele vor fi trimise în trei exemplare, împreună cu toate fi şierele pentru text (în format MS Word 6.0) şi imagini pe fl oppy-disk sau pe CD. Formatul manuscrisului este de tip A4 (21 x 29,7 cm), scris la două rânduri, cu caractere Times New Roman 12, cu diacritice pentru limba română.

Fiecare manuscris trebuie să fi e însoţit de o scrisoare de intenţie a autorilor, semnată în original, care să afi rme că articolul nu a mai fost trimis simultan nici unei alte publicaţii şi nu a mai fost publicat în altă revistă într-o formă substanţial similară. Responsabilitatea asupra conţinutului articolului trimis spre publicare aparţine în întregime autorilor.

Textele trimise pentru a fi publicate vor fi avizate, în mod independent, şi fără cunoaşterea autorilor articolului, de către 2 dintre referenţii revistei. Articolele primite la redacţie pot fi acceptate fără modifi cări sau pot fi returnate autorilor pentru a le reface atunci când sunt necesare unele modifi cări. Refuzul publicării unui articol va fi motivat şi comunicat în scris autorilor. Manuscrisele nepublicate nu se returnează autorilor.

Colaboratorii din alte ţări decât România pot publica în Revista Română de Cardiologie articole ştiinţifi ce în limba engleză sau franceză, însoţite de câte un rezumat în limbile română şi engleză.

Pregătirea manuscrisuluiTitlu (pagina 1): Pe pagina de titlu se va scrie titlul articolului, numele complet al autorilor, gradul academic, afi lierea

acestora, adresa de corespondenţă, precum şi un titlu scurt (între 3-6 cuvinte) pentru paginile următoare ale articolului, şi cuvintele cheie (max. 6) ale articolului. Numărul autorilor se va limita la 10. Totodată vor fi precizate sursele de fi nanţare ale lucrării (acolo unde este cazul).

Rezumatul (pagina 2): Rezumatul, în limba română şi engleză, va cuprinde cel mult 200 de cuvinte. Va fi alcătuit din obiectivele studiului, metodologia folosită, principalele rezultate şi concluziile studiului. Nu se vor folosi în rezumat tabele sau prescurtări.

Textul manuscrisului: Textul manuscrisului nu va depăşi 12 pagini pentru studiile originale sau referatele generale şi 5 pagini pentru prezentările de caz, fi ind necesară numerotarea acestora. În general, pentru studiile clinice şi de laborator se va urmări ca în structura lor să existe o introducere scurtă, obiectivele studiului, prezentarea materialului şi a metodei, expunerea rezultatului şi a concluziilor. Prescurtările vor fi defi nite la prima lor folosire. Pentru denumirile medicamentelor sau ale altor substanţe folosite în studiile prezentate vor fi utilizate denumirile comune internaţionale, iar atunci când este necesar va fi prezentat între paranteze rotunde denumirea comercială a substanţei şi producătorul. Aparatele utilizate în studii vor fi prezentate cu denumirea comercială, cu indicarea producătorului. Eventualele mulţumiri pentru colaborare vor fi inserate la sfârşitul textului.

Bibliografi a: Bibliografi a se va dactilografi a pe coli separate şi se va nota cu cifre arabe în ordinea crescătoare a apariţiei în text, unde vor fi notate superscript. Referinţele bibliografi ce reprezentate de articole publicate în alte reviste vor cuprinde numele autorilor (până la 5 autori vor fi precizaţi toţi autorii, dacă sunt mai mulţi de 5 autori se vor preciza doar primii trei autori urmaţi de locuţiunea şi col.), titlul complet al articolului, revista, anul apariţiei, volumul, paginile. Prescurtarea numelui revistei se va face după cea folosită în Index Medicus.

Ex: Ridker PM, Rifai N, Pfeff er M et al. Elevation of TNF-a and increased risk of recurrent coronary events aft er myocardial infarction. Circulation, 2000; 101: 2149-53 [pentru articole din reviste] Madahi J. Myocardial perfusion imaging for the detection and evaluation of coronary artery disease. In Cardiac Imaging: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, Second edition. Eds: DJ Skorton, HR Schelbert, GL Wolf et al. WB Saunders, London, 1996, 193-203 [capitole în cărţi]

Figurile: Calitatea fi gurilor trebuie să fi e excelentă pentru a permite reproducerea corectă. Ele nu vor fi inserate în interiorul textului manuscrisului ci vor fi prezentate pe coli separate, şi vor fi trimise în format alb-negru, iar în format electronic vor fi trimise separat ca fi şiere imagine (JPG, TIFF etc). Fiecare fi gură va fi însoţită de o legendă, în care vor fi explicate, în mod concis, principalele date referitoare la respectiva fi gură. Pentru identifi care, fi gurile vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor în text. În text va fi precizat între paranteze rotunde numărul fi gurii la care se face referire (Ex: Fig. 3). Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a fi gurii, şi, în acest caz, utilizarea fi gurii trebuie făcută cu avizul autorilor articolului princeps. Prezentarea sursei bibliografi ce va fi urmată de cifra corespunzătoare din bibliografi e.

Tabelele: Tabelele vor fi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei în text şi vor fi însoţite de titlul concis al tabelului şi eventualele explicaţii. Vor fi precizate prescurtările utilizate în tabel. Dacă este cazul, în paranteză va fi precizată sursa bibliografi că a tabelului.

Manuscrisele şi suportul lor electronic (CD sau fl oppy-disk) vor fi trimise prin poştă la următoarea adresă:Societatea Română de Cardiologie; În atenţia d-lui redactor-şef al Revistei Române de Cardiologie Prof. Dr. Eduard ApetreiInstitutul de Boli Cardiovasculare „Prof. Dr. C. C. Iliescu“, Şos. Fundeni nr. 258; 022328 Bucureşti, România; Tel./Fax: +40-21-318.07.00E-mail: [email protected]

după doi ani 5 - cardioportal.ro · de şocul cardiogen, scorul de risc timi mare la internare şi...

Documents