แบบฟอรมตางๆ ทใชในระบบการดแลชวยเหลอนกเรยน

1. แบบเกบขอมลนกเรยนรายบคคล

2. แบบประเมนตนเองสำาหรบครเปนผประเมนนกเรยน (SDQ)

3. แบบเยยมบานนกเรยน

4. สรปรายงานการเยยมบานนกเรยน

5. แบบสรปผลการคดกรองนกเรยนรายบคคล

6. แนวปฏบตการจดประชมเครอขายผปกครอง

(Classroom Meeting)7. แบบประเมนการจดประชมผปกครองพบคร

แบบเกบขอมลทะเบยนนกเรยนรายบคคล

ขอมลเบองตนนกเรยนปการศกษาทเขาเรยน ชอโรงเรยน วน/เดอน/ปทเขาเรยน

สถานศกษาเดม โรงเรยน อำาเภอ

จงหวด

ขอมลนกเรยน เลขประจำาตวเดก เลขประจำาตวประชาชน ----คำานำาหนานาม ชอ นามสกล วน / เดอน / ปเกด เพศ. กลป

เลอด เกดทโรงพยาบาล อำาเภอ จงหวด

สญชาต เชอชาต ศาสนา

ภาษาหลกทใชในการสอสาร E-mail

ชนทเขาเรยนครงแรก หอง ชนเรยนปจจบน

หอง

ทอยตามทะเบยนบานรหสประจำาบาน -- บานเลขท หมท

ตรอก / ซอย / ถนน แขวง / ตำาบล เขต / อำาเภอ / กงอำาเภอ จงหวด

ทอยปจจบนรหสประจำาบาน -- บานเลขท หมท ตรอก / ซอย / ถนน แขวง / ตำาบล

เขต / อำาเภอ / กงอำาเภอ จงหวด

รายละเอยดนกเรยนชนเรยนปจจบน หอง ชอครประจำาชน

ปจจบนอาย ป เดอน นำาหนก กโลกรมสวนสง เซนตเมตรความสามารถพเศษ

วชาทชอบเรยน เพราะ

วชาทไมชอบเรยน เพราะ

ระยะทางจากบานถงโรงเรยนถนนลกรง กโลเมตร เมตร ถนนลาดยาง กโลเมตร

เมตรทางนำา กโลเมตร เมตร รวมเปน

กโลเมตร เมตรเดนทางโดย( ) เดนเทา ( ) จกรยาน ( ) ขนรถเดอน

บาท/เดอน( ) พอ / แม / ผปกครองมาสงโดย ( ) จกรยาน ( )

จกรยานยนต ( ) รถยนต

เปนเดก ( ) ไมดอยโอกาส ( ) ดอยโอกาส ระบ ( ) เดกถกบงคบใหขายแรงงาน ( ) เดกทอยในธรกจทางเพศ

( ) เดกถกทอดทง ( ) เดกในสถานพนจคมครองเดกฯ( ) เดกเรรอน ( ) ผลกระทบจากเอดส( ) ชนกลมนอย ( ) เดกทถกทำารายรนแรง( ) เดกยากจน ( ) เดกกำาพรา( ) เดกทมปญหาเกยวกบยาเสพตด( ) ทำางานรบผดชอบตวเองและครอบครว( ) อนๆ ระบ

สภาพทอยอาศยของนกเรยน ( ) ไมไดพกนอนประจำา( ) พกนอนประจำา ระบ ( ) บานพกคร ( ) ทพกนกเรยน (

) พกรวมกบชมชน( ) พกนอนประจำา ระบ ( ) บานพกสวนตว ( ) บานเชา

( ) บานพกขาราชการการขาดแคลน ( ) ขาดแคลนเครองแบบ ( ) เครองเขยน ( ) แบบเรยน

( ) ขาดแคลนอาหารกลางวน

ความพการลกษณะเดก ( ) ปกต( ) ความพการ ระบ ( ) ทางการมองเหน ( ) ทางการพด /

ภาษา( ) ทางการไดยน ( ) ทางพฤตกรรม และ

อารมณ ( ) ทางสตปญญา ( ) ออทสตก

( ) ทางรางกาย/สขภาพ ( ) พการซำาซอน( ) ทางการเรยนร ( ) อน ๆ

โรคประจำาตว แพยา โรงพยาบาลทไดรบการรกษา

ครอบครว

สถานภาพบดา - มารดา( ) อยดวยกน ( ) บดาถงแกกรรม ( ) บดา

มารดาถงแกกรรม ( ) เลกรางกน ( ) มารดาถงแกกรรม ( )

จำานวนพนอง(ไมนบตวเองใหนบแตเฉพาะพหรอนอง)จำานวนพชาย คน จำานวนนองชาย คนจำานวนพสาว คน จำานวน

นองสาว คนรวมพนองทงหมด คน นกเรยนเปนบตร คนท…………(ไมนบตวนกเรยน)

บดา ( ) เปนผปกครอง เลขประจำาตวประชาชน ----คำานำาหนานาม ชอ นามสกล วน/เดอน/ปเกด / / กลปเลอด อาชพ สถานททำางาน รายได บาท/เดอน เบอรโทรศพท

มารดา ( ) เปนผปกครอง เลขประจำาตวประชาชน ----คำานำาหนานาม ชอ นามสกล วน/เดอน/ปเกด / / กรปเลอด อาชพ สถานททำางาน รายได บาท/เดอน เบอรโทรศพท

ผปกครอง (ทไมใชบดาหรอมารดา)

เกยวของกบนกเรยนโดยเปน เลขประจำาตวประชาชน ----คำานำาหนานาม ชอ นามสกล วน/เดอน/ปเกด / / กรปเลอด อาชพ สถานททำางาน

รายได บาท/เดอน เบอรโทรศพท

เพอนนกเรยนทอยใกลเคยงชอ-สกล เรยนอยชน โรงเรยน

เบอรโทรศพท

ลงชอ ผกรอกขอมล( )

วนท เดอน พ.ศ. หมายเหต ขอใหถายสำาเนาทะเบยนบานทมชอนกเรยนแนบมา 1 ฉบบ

แผนผงแสดงเสนทางจากบานมาโรงเรยนโดยสงเขป

แบบประเมนตนเอง (SDQ) (สำาหรบครเปนผประเมนนกเรยน)

ชอ สกล นกเรยนทรบการประเมน – (นาย/ด.ช./นางสาว/ด.ญ.) ชน เลขท

วน/ เดอน / ปเกด เพศ ชายหญง

คำาชแจง ใหทำาเครองหมาย ในชอง ทายหวขอใหครบทกขอ กรณาตอบใหตรงกบลกษณะของเดกในชวง 6 เดอน

พฤตกรรมประเมน ไมจรงคอนขางจรง

จรง

1. หวงใยความรสกของคนอน

2. อยไมนง นงนง ๆ ไมได

3. มกจะบนวาปวดศรษะ ปวดทอง หรอไมสบาย

4. เตมใจแบงปนสงของใหเพอน (ขนม ของเลน ดนสอ เปนตน)

5. มกจะอาละวาด หรอโมโหราย

6. คอนขางแยกตว ชอบเลนคนเดยว

7. เชอฟง มกจะทำาตามทผใหญตองการ

8. กงวลใจหลายเรอง ดวตกกงวลเสมอ

9. เปนทพงไดเวลาทคนอนเสยใจ อารมณไมด หรอไมสบายใจ

10. อยไมสข วนวายอยางมาก

11. มเพอนสนท

12. มกมเรองทะเลาะววาทกบเดกอน หรอรงแกเดกอน

13. ดไมมความสข ทอแท รองไหบอย

14. เปนทชนชอบของเพอน

15. วอกแวกงาย สมาธสน

16. เครยด ไมยอมหางเวลาอยในสถานการณทไมคน และขาดความเชอมนในตนเอง

17.ใจดกบเดกทเลกกวา

18. ชอบโกหก หรอขโกง

19. ถกเดกคนอนลอเลยนหรอรงแก

20. ชอบอาสาชวยเหลอคนอน (พอแม คร เดกคนอน)

21. คดกอนทำา

22. ขโมยของทบาน ทโรงเรยน หรอทอน

23. เขากบผใหญไดดกวาเดกวยเดยวกน

24. ขกลว รสกหวาดกลวไดงาย

25. ทำางานไดจนเสรจ มความตงใจในการทำางาน

คณมความเหนหรอความกงวลอนอกหรอไม

คะแนนดานท 1 แปลผล

คะแนนดานท 2 แปลผล

คะแนนดานท 3 แปลผล

คะแนนดานท 4 แปลผล

รวมคะแนนทง 4 ดาน แปลผล

คะแนนสมพนธภาพทางสงคม แปลผล

(ดานหลง)

โดยรวมคณคดวา เดกมปญหาในดานใดดานหนงตอไปนหรอไม ดานอารมณ ดานสมาธ ดานพฤตกรรม หรอความสามารถเขากบผอน

ไม ใช มปญหาเลกนอย ใช มปญหาชดเจน ใช มปญหาอยางมาก

ถาตอบวา ไม ไมตองตอบขอตอไป“ ” ถาตอบวา ใช กรณาตอบขอตอไปน“ ” ปญหานเกดขนมานานเทาไหรแลว

นอยกวา 1 เดอน 1 - 5 เดอน

6 - 12 เดอน มากกวา 1 ป ปญหานทำาใหนกเรยนรสกไมสบายใจหรอไม

ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก มาก

ปญหานรบกวนชวตประจำาวนของนกเรยนในดานตางๆ ตอไปนหรอไม

ไม เลกนอย

คอนขางมาก

มาก

การคบเพอน

การเรยนในหองเรยน

ปญหาของเดกทำาใหคณหรอชนเรยนเกดความยงยากหรอไม ไมเลย เลกนอย คอนขางมาก มาก

ลงชอ (

) ครผสอน/ครทปรกษา/อน ๆ

(โปรดระบ) วนท เดอน พ.ศ.

คะแนนรวมแบบประเมนดานหลง แปลผล

แบบรายงานการเยยมบานของนกเรยนรายงานการเยยมบานของนกเรยน

วนทไปเยยมบาน เวลา น. ถง

น.

ชอครททำาการเยยมบาน

ชอนกเรยน ชน หอง

ชอครประจำาชน

ชอบดา

ทอย โทรศพท

อาชพ สขภาพ

ชอมารดา

ทอย โทรศพท

อาชพ สขภาพ

จำานวนพและนองรวมม คน มลำาดบดงน (ในครอบครว รวมทงรวมบดาหรอรวมมารดา)

1. ชอ อาย ป ระดบการศกษา

อาชพ เรยน ทำางาน วางงาน เนองจาก

2. ชอ อาย ป ระดบการศกษา

อาชพ เรยน ทำางาน วางงาน เนองจาก

3. ชอ อาย ป ระดบการศกษา

อาชพ เรยน ทำางาน วางงาน เนองจาก

4. ชอ อาย ป ระดบการศกษา

อาชพ เรยน ทำางาน วางงาน เนองจาก

5. ชอ อาย ป ระดบการศกษา

อาชพ เรยน ทำางาน วางงาน เนองจาก

แบบบนทกการสงเกตของผเยยมบานและการสมภาษณผปกครอง

1. บรรยายรปรางและลกษณะภายนอกของบานและบรเวณบาน

2. บรรยายสภาพลกษณะภายในบาน

3. สถานทอานหนงสอและทำาการบานของนกเรยน

4. นกเรยนไดมสวนชวยเหลอบดามารดาโดย

5. ลกษณะการปรบตวของนกเรยนเมออยบาน

6. การอบรมดแลของบดามารดาหรอผปกครอง

7. เจตคตของผปกครองทมตอครและโรงเรยน

8. เจตคตของผปกครองทมตอนกเรยน

9. ความมงหวงของบดามารดาทมตอบตร

10. ปญหาทไดพบในการเยยมบานครงน

11. สงทโรงเรยนสามารถใหความชวยเหลอทางบาน

12. สงททางบานสามารถใหความชวยเหลอแกทางโรงเรยน

13. บนทกถอยคำาของผปกครองททานเหนวามความสำาคญทจะชวยใหเขาใจเดกไดดยงขน

14. บนทกขอเสนอแนะของผปกครองเกยวกบวธการปรบปรงโรงเรยนใหดยงขน

ลงชอ ผเยยมบานนกเรยน

( )

สรปรายงานการเยยมบานนกเรยน (ผอำานวยการโรงเรยนเพอพจารณา)

โรงเรยน ปการศกษา .....................

ลำาดบท

ชนจำานวน

นกเรยนทงหมด

การคดกรอง(คน)

การเยยมบาน(คน)

หมายเหตคดกรองแลว

ยงไมได คดกรอง

เยยมบานแลว

ยงไมได

เยยมบาน

1 ป.1

2 ป.23 ป.34 ป.45 ป.56 ป.67 ม.18 ม.29 ม.3

รายชอนกเรยนทตองเฝาระวงเปนพเศษท ชอ-นามสกล ชน ทอย

ลงชอ ผรายงาน(ผดแลระบบ)

( ) ตำาแหนง

คำาสงของผอำานวยการโรงเรยน

แบบสรปรายงานผลการคดกรองนกเรยนเปนรายบคคล ภาคเรยนท ......... ปการศกษา .................ชน ............./............. โรงเรยน ...................................................................... สำานกงานเขตพนทการศกษา

ประถมศกษาชยภม เขต 3

เลขท

ชอ

ดานการเรยน

ดานความสามารถ

พเศษ

ดานสขภาพ ดาน

สงคม

ดานเศรษฐก

จ

ดานการคมครองนกเรยน

ดานอน ๆ กลมนกเรยน

ทคดกรอง

รางกายสขภาพ

จตพฤตกร

รม

ความปลอดภ

ย

พฤตกรรมทาง

เพศ

สารเสพตด

ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม ปกต

เสยง ม

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             

 

รวม (จำานวน

คน)                                                                    สรป จำานวนนกเรยนทงหมด ............... คน แยกเปน กลมปกต ...................คน กลมเสยง ................... คน กลมมปญหา................. คน คดเปนรอยละ.................. คดเปนรอย

ละ.................... คดเปนรอยละ.....................

ลงชอ .......................................................................ครประจำาชน(......................................................................)

----------/------------/----------

(ฉบบรายงาน สพป.ชย.๓)สรปขอมลการคดกรองนกเรยนเปนรายบคคล ภาคเรยนท ........ ปการศกษา ........................โรงเรยน ............................................................... สำานกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษา

ชยภม เขต ๓

ผลดานตาง ๆกลมปกต

(คน)กลมเสยง

(คน)

กลมมปญหา (ค

น)หมายเหต

๑. ดานการเรยน        ๒. ดานความสามารถพเศษ        ๓. ดานสขภาพ รางกาย          สขภาพจต          พฤตกรรม        ๔. ดานสงคม        ๕. ดานเศรษฐกจ        ๖. ดานการคมครองนกเรยน        ๗. ดานอน ๆ          

 ดานความปลอดภย        

 พฤตกรรมทางเพศ        

  สารเสพตด                   

รวม        

ลงชอ.............................................................. ผรายงาน

(..........................................................)ตำาแหนง

...........................................................................

หมายเหต สถานศกษาสามารถปรบไดใหสอดคลองกบสภาพสถานศกษา

แบบสรปการคดกรองนกเรยนรายบคคล ในระบบการดแลชวยเหลอนกเรยน

ชนประถมศกษา / มธยมศกษาปท / ปการศกษา โรงเรยน สงกดสำานกงานเขตพนทการศกษาประถมศกษาชยภม เขต 3

คำาชแจง ขอความรวมมอจากครทปรกษาใชเครองมอในการคดกรองนกเรยน และสรปผลการคดกรองเปนรายบคคลลงในแบบสรปผลรายงานผอำานวยการโรงเรยน

ท

ชอ-สกลนกเรยน

สมพนธทาง

สงคม

ความสามารถพเศษ

ดานการเรยน

ดานสขภาพ รางกาย จตใจ พฤตกรรม ครอบครว

ผลการคดกรองรางกาย อารมณ

ความประพฤต

สมพนธภาพทางสงคม

กบเพอนนกเรยน อย

ไมนง

เศรษฐกจ(รายได / ป)

ความคมครอง

ปกต

เสยง

ม ไมม

ปกต 2.00

บกพรอง ตำากวา 2.00

แขง

แรง

ไมแขงแรง

ปกต

ฉนเฉยวงาย

ราเรง

เกบตว

ด ไมด

สงกวา 15,000

ตำากวา 15,000

อยกบพอแม

ไมไดอยกบพอแม

ปกต

เสยง

ลงชอ

ผรายงานครประจำาชน

แนวปฏบตของการจดการประชมเครอขายผปกครองClassroom Meeting

ขนตอนการจดการประชมเครอขายผปกครอง

1. แจงขาวสารทโรงเรยนตองการใหผปกครองทราบ2. ใหผปกครองแตละคน เสนอความคดเหน และความตองการเกยวกบ

การดแลนกเรยนในดานตาง ๆ3. ครระดมความคดเหนของผรวมกนวาในภาคเรยน ตองการทำาอะไร4. สรปรายงานเสนอผบรหาร และผบรหารสงการ

หวขอเสนอแนะในการทำา Classroom Meeting(ใสเขาไปในสวนหนงของหวขอในการประชม)

ปญหากระบวนการ

ประชมขอสรปจากผ

ปกครองหมายเหต

ตวอยาง เชน1.นกเรยนเรยนออนในวชาคณตศาสตรและภาษาองกฤษ จำานวน 12 คน

ตวอยาง เชน1.ครเสนอปญหาใหผปกครองและเลาตวอยางทประสบความสำาเรจ2.กระตนใหผปกครองแสดงความคดเหน

ตวอยาง เชนผปกครองมมตใหพฒนา แกไขปญหานกเรยนดงน1.........................................2........................................3........................................

2………………….…………..

สรปรายงานผลการจดประชมผปกครองชนเรยน

ชน ภาคเรยนท /

วนท เดอน พ.ศ.

1. จำานวนผปกครองทงหมด คน มาประชมจำานวน คนไมมาจำานวน คน จำานวนผปกครองทมาคดเปนรอยละ

2. หวขอสำาคญของการประชม 2.1 2.2 2.3

3. บนทกบรรยากาศการประชม และขอสงเกต3.1. ความรวมมอในการแสดงความคดเหน 3.2. การใหขอคดเหนทมประโยชน

3.3. การใหการสนบสนน 3.4. อน ๆ

4. ขอสรปหรอมตจากการประชม4.1 4.2 4.3

ลงชอ ผรายงาน

( )

แบบประเมนการจดประชมเครอขายผปกครองพบคร (Classroom Meeting)

โรงเรยน...............................................................ครงท ….. วน/เดอน/ป………………………………..

ผปกครองนกเรยนชน..................................... ครทปรกษาชอ......................................................

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

รายการทประเมนสอบถาม ระดบความคดเหน

มากทสด

มาก ปานกลา

ง

นอย นอย

ทสด

๑. การตอนรบของโรงเรยนอบอนและเปนกนเอง๒. วน เวลา ในการพบกบผปกครองมความเหมาะสม๓. ความพอใจในรปแบบและวธการจดกจกรรม การพบผปกครองของโรงเรยน๔. การประชมเครอขายผปกครองพบครในหองเรยน Classroom Meeting เปนกจกรรมทมประโยชน๕. หลงจากพบครทปรกษาของนกเรยนแลว ทานทราบขอมลของนกเรยนในความปกครองของทานมากนอยเพยงใด๖. ทานไดมโอกาสแจงปญหาของนกเรยนในความปกครองของทาน เพอหาทางแกไขกบครทปรกษามากนอยเพยงใด๗. ทานคดวาผปกครองทมารวมกจกรรมในครงนควรเปน พอ-แมทแทจรง๘. ทานคดวาควรจดโครงการประชมผปกครองพบในชนเรยนอกภาคเรยนละ 1 ครง

๙. สงททานประทบใจหรอทานตองการใหทางโรงเรยนชวยเหลอเรองใด (โปรดระบ)

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………….. ……………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………๑๐. ขอเสนอแนะตอทางโรงเรยน (โปรดระบ)

……………………………………………………………………………………………………..………………………………………… …………………………………..………………………………………………………………………………………………………………