〇健康診断の実施状況（職員健康診断）

職員全員が同一の医療機関で健康診断を受診しているか。 している していない

人 人

人 人

検査項目名

人 人

検査項目名

（理由： ）

（理由： ）

〇腰痛予防対策（職場内の取り組みを下の枠内に記入）【複数選択可能】

腰痛予防体操を実施している。 施設内腰痛予防策研修を行っている。

腰痛予防対策チェックリスト（厚労省）を活用している。

その他（ ）

〇メンタルヘルス対策(ストレスチェックを除く職場内の取り組みを下の枠内に記入）【複数選択可能】

メンタルヘルス研修（セルフケア、ラインケア等）を行っている。

（実施日： 年 月 日

定期的に職員に対する面談・聞き取りを実施した。（頻度： ）

その他（ ）

（職員が常時５０人以上の場合）

定期

健康診断

今年度 対象人数 令和２年５月１日時点での受診人数

未受診者への対応

３５歳・４０歳以上の職員について、必要な検

査項目（上記※の項目）を実施しているか

昨年度 対象人数 昨年度末日時点での受診人数

予防接種等

雇入時

健康診断

対象人数 当年度の受診人数（令和２年５月１日時点）

未受診者への対応

メンタルヘルスについての医師による健診を実施した。

職員の健康管理１

リスクアセスメントを実施し適切な予防対策を実施している。（作業管理及び作業環境管理等を行っている）

ストレス

チェック

職員のストレスチェックの実施

ストレスチェックの労基署への届出

既往症及び業務歴の調査 自覚症状及び他覚症状の有無の検査

身長 体重 腹囲(※) 視力 聴力

胸部エックス線 血圧 貧血検査(※) 肝機能検査(※)

血中脂質検査(※) 血糖検査(※） 尿検査 心電図検査(※)

実施している 実施していない

実施している

実施していない

実施している

実施していない

喀痰検査

既往症及び業務歴の調査 自覚症状及び他覚症状の有無の検査

身長 体重 腹囲 視力 聴力

胸部エックス線 血圧 貧血検査 肝機能検査

血中脂質検査 血糖検査 尿検査 心電図検査

平成 令和

21(職・健康管理１)

〇衛生推進者等の選任

・衛生推進者等を選任 （氏名 ）

・衛生管理者等の選任届の提出 （氏名 ）

※衛生管理者の選任が必要な場合、労働基準監督署への届出年月日

年 月 日

・安全衛生委員会の設置

・安全衛生委員会の開催 ）

・安全衛生委員会の議事録

・産業医の選任届の提出 （氏名 ）

※産業医の選任が必要な場合、労働基準監督署への届出年月日

年 月 日

（参考）

10人～49人 衛生推進者の選任が必要。

50人以上衛生管理者（有資格者）・産業医を選任し、労働基準監督署へ届出が

必要。衛生委員会を設置し、月１回開催が必要。

　　　 　　　 　　　

職員規模

職員の健康管理２

必 要 と な る 人 員

　　　 　　　 　　　

（開催頻度：

無有

無有

月1回 その他

無有

無有

無有

無有

昭和 平成 令和

昭和 平成 令和

22（職・健康管理２）

〇防火管理者 氏名

( )

届出年月日 　　　　 年 月 日

〇消防計画 年 月 日

(参考）

・事業所だけで、職員・児童合わせて30名以上の場合、防火管理者・消防計画届出が必要です。

・事業所は29名以下でも、建物全体で30人以上の場合、防火管理者・消防計画書が

　必要となるので、建物の所有者等に確認の上、記入してください。

〇防災・避難設備の状況

〇消防用設備点検及び報告の状況

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

・消防署への届出 年 月 日

〇避難等訓練等（当該欄に実施日を記入してください）

日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 回

日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 回

日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 回

日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 回

日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 日 回

〇避難訓練の結果の記録

〇浸水想定区域における避難確保計画の作成

事業所が浸水想定区域に所在しているか 所在している 所在していない

所在している場合、避難確保計画の作成 有 無

　　　　　　　　　　　　危機管理室への提出 有 無

〇消防署の立入検査

指導・指示内容（口頭含む）

年 月 日

指導事項に対する改善状況

火災

地震

津波

立入検査年月日（直近）

　　　 　　　

１月 ２月 ３月 合計

箇所数

　　　

７月

・総合点検

・機器点検

設 備 状 況 箇所数 設 備 状 況

　　　

か所

非 常 警 報 設 備

災害防止対策

　　　 　　　

　　　

防炎処理済のカー

テン、じゅうたん

８月

実施日（直近）

　　　

　　　 　　　

12月

実施日（前回）

実施日（直近）

令和元年度

　　　

　　　 　　　

　　　

　　　

　　　 　　　

　　　

訓

練

種

別

不審者

水害

11月

　　　

か所か所

か所

非 常 警 報 器 具

ス プ リ ン ク ラ ー

か所

避難用すべり台 か所 誘導灯及び誘導標識

屋 外 避 難 階 段 か所

か所 消　　　火　　　器

届出（変更）年月日（直近）

９月 10月４月 ５月 ６月

　　　

実施日（前回）

消防署への届出日

　　　

　 令和２年５月１日現在

設 備 設 備

か所

自動火災報知機有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

建物所有者 事務所職員 その他

平成 令和

昭和 平成 令和

昭和 平成 令和

平成 令和

平成 令和

平成 令和

平成 令和

平成 令和

23(職・災害防止)

〇各種職員会議開催状況

令和元年度

〇職員の研修状況

令和元年度

研修結果の周知方法

（　　　　　　　　　　　）研修

非常勤の参加の有無

（　　　　　　　　　　　）研修

（　　　　　　　　　　　）研修

事故防止・事故対応研修

心肺蘇生（救命救急）研修

障がい児研修

衛生管理研修

会 計 研 修

人 権 研 修

内　　容 回 数 対　象　職　員 報 告 書

保育関係研修

欠席者への周知方法

研修計画

給 食 会 議

職員会議・職員研修会の状況

会 議 名 参 加 職 員 の 職 種 内　　容 会 議 録

職 員 会 議

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

園内研修 園外研修

無有

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

有 無

保育内容 行事 その他

無有

無有

24(職・職員会議、研修)

Ⅲ．会計管理関係

25（会・表紙）

会計処理方法

〇適用している会計基準

（ ）

〇会計事務委託

会計士等に経理事務処理を委託しているか （ ）

（委託先： ）

内部けん制体制〇会計責任者（経理責任者）等の選任状況

〇内部けん制体制の確保方法

会　計　基　準 経 理 規 程

区　　分 役職（職名） 氏　　名

出納職員（経理担当者）

会計責任者（経理責任者）

社会福祉法人会計基準

学校法人会計基準

企業会計基準

その他

無有

無有

無有

無有

いないいる

26(会・会計処理、けん制体制)

預金等の状況

〇現金の状況

令和２年３月31日現在

①

〇預貯金の状況

※金融機関ごとに合算せず、１口座ごとに金額を記入してください。 令和２年３月31日現在

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

普　　通当　　座定　　期（　　　　　　　）

② ③

※施設分のみを記載すること

現 金 種 別 保　有　目　的流動資産

（支払資金）

合　　　　　　　　　　　　計

※　①は、貸借対照表の流動資産の現金と一致する。

取引金融機関（支店）名 預金種類流動資産

（支払資金）

固定資産

（積立金）合　　　計

合　　　　　　　　　　　　計

※　②は、貸借対照表の流動資産の預金と一致する。（現金預金としている場合は、①＋②の合計と一致する。）

※　③は、貸借対照表の固定資産の各積立資産の合計と一致する.

27(会・預金等の状況)

借入金の状況

〇（独）福祉医療機構、日本私立学校振興・共済事業団等、その他公的機関（銀行等）からの借入金

理 事 会 承 認 契　約　書 延 滞

の の の

有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

〇その他（理事長等）からの借入金

理 事 会 承 認 契　約　書 延 滞

の の の

有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円 円

（ 年度) 円

円

円

借 入 金 額 令和元年度の償還状況令和２年３月31

日

期　末　残　高（借入年度）　元　金

計利　息

円

円

円

借 入 金 額 令和元年度の償還状況令和２年３月31

日

期　末　残　高（借入年度）　元　金

計利　息

円円

借　　　　　　入　　　　　　先

平成31年４月１

日

期　首　残　高借　　　　入　　　　目　　　　的

円

円 円

円 円

円 円 円

借　　　　　　入　　　　　　先平成31年４月１

日

期　首　残　高借　　　　入　　　　目　　　　的

円 円

円 円円

円 円

円 円 円

円

円 円円

円

有 無

有 無

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

有 無

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

無有

28(会・借入金)

Ⅳ．食事提供関係

29（食・表紙）

運営形態 給食経費に係る書類・納品〇園内調理 有 無 〇給食経費に係る書類・納品

委託業者への業務委託 有 無 食材料購入業者 複数 １社

・業者名 （ ） 発注書の保管 有 無

・委託契約書 有 無 米 魚 大豆製品 乾物

・最新委託契約日 年 月 日 パン 肉 牛乳・乳製品 調味料

・委託内容 麺 卵 野菜

献立作成 食材購入 盛付 食器洗浄 納品書の保管 有 無

発注 調理 配膳 他 米 魚 大豆製品 乾物

①委託業者のみ ①＋② パン 肉 牛乳・乳製品 調味料

②自園職員のみ 麺 卵 野菜

他園への搬出 有 無 ・請求書の保管 有 無

・搬出している食事（対象者/食事の種類） ・在庫食品受払簿または消費日計表 有 無

～ 歳児食 午前間食 〇発注業務等担当者

職員食 昼食 発注業務 管理者 栄養士

他 午後間食 保育者 調理師(員)

・搬出先 （ ） 材料納品検査 管理者 栄養士

・搬出時間の記録 有 無 保育者 調理師(員)

〇他園から搬入 有 無 納品書の内容確認 管理者 栄養士

・外部搬入している食事（対象者/食事の種類） 保育者 調理師(員)

～ 歳児食 午前間食 請求書の内容確認 管理者 栄養士

職員食 昼食 保育者 調理師(員)

その他 （ ） 午後間食 〇納品結果の確認

・搬入元 （ ） 記録内容

・搬入時間の記録 有 無 鮮度 異物 品温

〇栄養士が調理業務も担当しているか 包装 消費期限 他

担当している 担当していない 〇食材の納品

〇給食提供状況 基本的に当日納品の食材

給食未提供日 鶏肉 豚肉 牛乳・乳製品 卵

土曜日 年末年始 行事 牛肉 魚 大豆製品 野菜

お盆 年度末 他 基本的に前日までに納品の食材

↪弁当の持参を求めているか 有 無 鶏肉 豚肉 牛乳・乳製品 卵

特定の食種で弁当の持参を求めているか 牛肉 魚 大豆製品 野菜

離乳食 有 無 〇関税軽減措置スキムミルク

アレルギー食 有 無 購入していない

〇提供している食事（離乳食・乳児食・幼児食） 購入している

初 中 後 完了 乳 幼 手作りの頻度 ・期間 （ 年度～ 年度 ）

午前間食 日/ 週 ・台帳の記録 有 無

昼食 ・台帳の保管 有 無

午後間食 日/ 週 ↪（ 年分）

〇延長保育時の食事提供 ・主な用途 料理 ヨーグルト

延長保育の実施なし 飲料 他

提供有 間食 夕食

調理従事者

30（食・運営形態、経費）

衛生管理1 衛生管理2〇自主衛生点検記録の実施 有 無 〇検食簿 有 無

・点検記録 調理設備 有 無 ・離乳食の確認 実施有 未実施

従事者個人 有 無 ・アレルギー対応食の確認 実施有 未実施

〇検便 〇飲用水の水質検査の実施 有 無

・検査項目等

調理従事者 O157 赤痢 点検項目 回数 残留塩素濃度

調乳担当者 O26 ｻﾙﾓﾈﾗ 　 色 におい １回 測定有

その他 O111 他 濁り 異物 ２回 測定無

〇加熱調理等の確認 ・貯水槽の使用 有 無

・中心温度計 有 無 貯水槽の清掃 有 無

・記録簿 有 無 実施頻度 年１回以上

↪記録の項目 中心温度 年１回未満

調理開始時間 結果の保管 有 無

加熱終了時間 〇野菜や果物を加熱せずに提供する場合

・温度や時間管理をしている料理 ・洗浄時次亜塩素酸Na等の使用 有 無

平日 土曜日 非加熱では提供しない

午前間食 午前間食 〇履物の管理

昼食 昼食 ・調理室専用履物 有 無

午後間食 午後間食 ・トイレ専用履物 有 無

〇調理従事者の服装

白衣 帽子 マスク

〇冷蔵・冷凍庫の温度管理 実施 未実施 エプロン ネットキャップ

・温度記録 有 無 〇調乳

〇保存食の管理 有 無 ・調乳している場所 調乳室 厨房 他

原材料 14日以上 ・粉ミルクの用意 園 保護者持参

調理済み食品 14日未満

〇食具等の衛生管理 ・粉ミルク開封日記入 有 無

・児童の持参食具 有 無 ・専用エプロンの使用 有 無

　持参しているもの 箸 コップ 他 ・調乳に使用する湯

・保育室で管理している食具 有 無 沸騰 有 無

〇調理器具の衛生的な取り扱い 70℃以上に保温 有 無

包丁 まな板 湯冷ましの使用 有 無

用途別使用 有 無 有 無 ｳｫｰﾀｰｻｰﾊﾞｰ使用 有 無

下処理用 ↪ 丁 ↪ 枚 ・哺乳瓶の消毒

調理済み用 ↪ 丁 ↪ 枚 煮沸 薬剤 滅菌器

〇防虫対策 実施 未実施 電子レンジ 消毒保管庫 他

〇厨房内の手洗い設備等 ・冷凍母乳の預かり 有 無

手洗い専用シンク ペーパータオル 保管場所 調乳室内 厨房内

石けん エアタオル 他

消毒液 布タオル

爪ブラシ

項目対象者

延長食（夕食）延長食（夕食）

50g未満

50g程度

保存日数量種類

31（食・衛生管理）

栄養管理・食育 食事提供〇栄養管理 〇献立表

・給与栄養目標量 有 無 ・作成者 直営栄養士 調理師(員)

乳幼児区別 区別有 区別無 委託栄養士 保育士 他

※算出方法 ① ② ③ ・1人分分量記載があるもの 有 無

・給与栄養量表 有 無 ・保護者配布用

乳幼児区別 区別有 区別無 作成 配付

※算出方法 ① ② ③ 有 無 有 無

※ ①大阪市HP掲載Excelシート 有 無 有 無

②市販ソフト名（ ） 有 無 有 無

③他 有 無 有 無

使用している成分表 七訂 六訂 他 有 無 有 無

・食品構成表 有 無 有 無 有 無

・食品検討表 有 無 ・献立の頻度（令和2年4月の献立内容）

・残食調査の実施 有 無 主食 飯 パン 麺 丼 他

食事中に確認 計量 平日

職員から情報提供 他 土

結果記録 有 無 主菜 魚 肉 卵 豆 他

・嗜好調査の実施 有 無 平日

記録 有 無 土

・体調不良等個別配慮が必要な児童に対応 調理方法 揚 炒 焼 煮 他

有 無 （主菜）平日

〇給食会議の開催 開催 有 無 土

・頻度 年 月 回

・参加者 〇献立内容を変更して給食を提供した場合

管理者 保育者 ・保護者へ変更内容を伝えているか 有 無

直営調理師(員) 直営栄養士 〇食物アレルギー対応 有 無

委託調理師(員) 委託栄養士 ・対応方法 完全除去 部分除去

他 （ ） ・主治医の指示 有 無

・会議録 有 → 開催年月日 ↪ 以下によって、主治医の指示を確認

無 参加者名 生活管理指導表 診断書

議題・発言趣旨 他

〇食事提供時間（令和2年4月１日現在） ・食物アレルギーマニュアル 有 無

・午前間食 時 分 頃 ・食物アレルギー対応献立 有 無

・昼食（乳児） 時 分 頃 ↪ 園で提供する食事内容が分かる

・昼食（幼児） 時 分 頃 献立表を保護者に配付 有 無

・午後間食 時 分 頃 ・誤食防止対策

・延長間食（夕食） 時 分 頃 献立確認 座席固定 ラップ

〇食育年間計画の作成 有 無 受渡時確認 名札 他

保育計画に位置づけ 有 無 個別配膳 トレイ

〇１歳未満児へのはちみつの提供

１歳未満児へのはちみつの提供 有 無

乳児食

幼児食

離

乳

食

初期

中期

後期

完了期

32（食・食育、提供）