護理雜誌　54卷 5期‧中華民國 96年 10月

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財團法人奇美醫院副護理長　糖尿病衛教師 *　護理長 **　護理師 ***　傷口護理師 ****受文日期：95年 12月 14日　　修改日期：96年 3月 16日　　接受刊載：96年 7月 26日通訊作者地址：莊玟玲　　71004台南縣永康市中華路 901號電　　話：（06）2812811－55899

前　　言

壓瘡的預防成本比治療的成本低（Gordon, Gott-schlich, Helvig, Marvin, & Richard, 2004）， 每 兩 小時替制動的患者翻身擺位是預防壓瘡最有效的方式

（Frantz, 2004），且能增加患者的舒適、促進血液循環及減少骨突處受壓的時間（Maklebust, 2004），然而即使護理人員有正確的防壓認知，實際行為卻未必正確

（Hill, 1992）。研究顯示不當的翻身擺位與壓瘡的發生有關（Mazzocco & Zampieron, 2000），所以護理人員須具備正確執行翻身擺位的知識及技能，才能執行並

指導家屬執行正確的翻身擺位。

然而，本單位的壓瘡率逐月上升，經訪查發現

人員雖然有執行翻身擺位但卻未正確執行，不僅無法

有效預防壓瘡，甚至使壓瘡惡化。住院病人出現壓

瘡，護理人員的「認知」因素確實具有相當深遠的影

響力（Bostrom & Kenneth, 1992）。有鑑於此，希望藉此專案的推行，提昇護理人員翻身擺位的正確率，

給予病患舒適感，進而降低壓瘡發生率。

現況分析

一、單位簡介

本單位為胸腔內科、心臟內科及內分泌科病

房，護理人員有40人，總床數68床，病房佔床率約90％，護理人力配置（護理人員：照護病患數）白班為1：8、小夜班為1：12、大夜班為1：18。統計2005年8月份完全臥床患者平均25人／日。根據本院統計2003年、2004年本單位入院後壓瘡率之年平均為0.15%及0.17%，平均入院後月壓瘡率為0.15－0.20%，都在本院品管控制範圍內，直至2005年8月份的壓瘡率為0.27%（6人／2,195總住院人數），9月份0.47%（10人／2,127總住院人數），10月份0.47%（10人／2,130總住院人數），入院後壓瘡率有逐月升高的現象，且高於本院其它病房同期的壓瘡發生率

0.11%－0.13%。

二、翻身擺位不正確之現況分析

為了探究壓瘡發生率升高的導因，專案小組與

傷口護理師以護理部制訂的翻身擺位護理技術為標準

提升護理人員翻身擺位執行之正確率

楊禮謙　陳明惠*　曾瓊瑩**　張倩瑜***　曾怡萍***　莊玟玲****

摘　要： 由於本單位的入院後壓瘡率有逐月升高的情形，現況分析後發現護理人員執行翻身擺位的正確與否影響壓瘡的發生，經臨床監測護理人員的執行翻身擺位，正確率平均只達12％。進而探討導致翻身擺位執行不正確的因素有：⑴護理標準欠完善；⑵缺乏翻身擺位的教育訓練；⑶未進行翻身擺位

技術執行的控管；⑷護理人員缺乏實際的演練，不熟練翻身擺位程序；⑸翻身輔具不良；⑹翻身輔

具數量不足；⑺防壓輔具使用不當；⑻壓瘡發生率未列入單位之品管控制。經由文獻查證並與小組

討論後，擬定下列措施進行改善：㈠制訂詳細的翻身擺位程序標準技術；㈡加強在職教育宣導、訓練；㈢增添翻身輔具枕頭與水枕；以及㈣檢討壓瘡率，進行案例分析。經由以上執行措施後，翻身擺位執行正確率由12%提升為88%，壓瘡率也由0.47%降低為0.05%，由此發現護理人員翻身擺位執行之正確率可能會影響壓瘡的發生率，因此期望藉由本專案提供給相關照護單位參考，共同提升病

患之照護品質。

關鍵詞： 壓瘡、翻身擺位。

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製定出查檢表，內容含有翻身前床頭床尾搖平、身

體側臥 < 30度、床頭抬高 < 30度、腰部支托、雙腿放置枕頭、肩胛骨未受壓、尾薦椎騰空、雙腳足跟

懸空、管路適當固定、床頭床尾搖高及床單、被服

平整共11項次。首先於2005年9月1日至2005年9月15日，針對臥床病患共30位，進行全面性的檢視，查檢表項次只要錯一項即不正確，結果發現病患翻身

擺位不正確率達87%，其中單項尾薦椎騰空不正確率為35%，雙足跟懸空不正確率為30%。由於單位內執行翻身擺位是由護理人員來執行，或由護理人員教導

家屬、看護執行，由此患者翻身擺位的正確與否，

與護理人員的執行或指導的正確與否相關聯，因此於

2005年9月16日至2005年9月30日專案小組與傷口護理師討論後，針對單位40位護理人員進行翻身擺位的認知及11項次查檢表進行實際執行面的普查，結果發現護理人員認知得分80分以上者佔100％，但在實際執行面正確執行的比率只達12％，代表知識與行為不一致；其中執行面錯誤率最高的前四項分別為

⑴尾薦椎未騰空、⑵雙足跟未懸空、⑶執行技術前

床頭床尾未搖平、⑷執行技術後床頭搖高但床尾未搖

高，錯誤比率分別為35％，13％，13％，13％（圖一）。

本專案小組與傷口護理師擬訂開放式問題詢問

40位護理人員，以瞭解影響正確執行翻身擺位的原因，回收40份意見經由整理分析後，將結果以護理人員、政策、設備面歸納成特性要因圖（見圖二），

茲就問題分析原因分述如下：

㈠ 護理標準欠完善檢視目前護理部制訂的護理標準技術中，翻身擺

位的內容僅條例式原則，缺乏詳細的執行步驟、解

說與圖片，對於尾薦椎騰空、雙足跟懸空及每兩小

時翻身一次等等的重點也未提及，因此護理人員執行

翻身擺位沒有細則可循。

㈡ 缺乏翻身擺位的教育訓練檢視單位教育訓練計畫，新進人員職前與在職

訓練未安排正式課程，對於正確執行翻身擺位的知

識不足；29位（72.5%）護理人員表示未曾上過翻身擺位的在職教育，其中有20位（50%）護理人員認為未受在職教育為影響執行正確翻身擺位的原因。在

新進人員時期，翻身擺位的執行都是經由資深護理

人員以口述及親自示範教導，未依照翻身擺位標準

技術，因此使得護理人員慣用學姊口耳相傳的操作

技術，對於執行步驟的對錯無法判斷，導致執行錯

誤的翻身擺位。

圖一　護理人員執行翻身擺位不良現況之柏拉圖分析

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㈢未進行翻身擺位技術執行的控管19位（47.5%）護理人員反映無翻身擺位考核制

度，是影響其正確執行翻身擺位的原因之一。由於

翻身擺位此技術於本單位為資深護理人員示範指導資

淺的護理人員，再者無定期翻身擺位的考核控管制

度，護理人員在技術上不知道自己執行正確與否。

㈣ 護理人員缺乏實際的演練本單位患者的翻身擺位是經護理人員衛教照護者

（家屬或看護）後，多數由照護者執行，因此護理人

員缺乏實際的演練，對於翻身擺位的執行不熟悉與不

一致，導致翻身擺位的不正確率高。

㈤ 翻身輔具不良由於枕頭長時間受壓，因此單位50%（n = 122）

之枕頭的厚度少三分之一，因此以枕頭協助患者側翻

後，不易維持翻身的角度與使臀部騰空，而足跟也

無法完全懸空。

㈥ 翻身輔具數量不足32位（80%）護理人員反映翻身枕與水枕數量不

足，導致錯誤執行翻身擺位，或無法有效的防壓，

臨床監測發現人員或家屬以棉被替代當翻身輔具，但

棉被不平整的摺邊於翻身後無法維持側臥的角度，無

法達到確實翻身的效果，因此不適合作為翻身輔具。

目前病房枕頭設量為122個，與實際需求量172個相差甚遠，翻身枕頭明顯缺乏，計算方式如下：

68（總床數） × 90%（佔床率）× 2（每床病患及家屬各一個枕頭）= 122（基本需求量）

122 + （25平均臥床患者數 × 2個枕頭，背與腳各一個） = 172（實際需求量）

由於長時間壓迫枕頭，會導致枕頭扁塌，不易

維持翻身的角度，因此本單位以枕頭協助患者側翻

後，再將兩個水枕墊於腰部及背部之枕頭下方，以

預防枕頭扁塌所造成之側臥角度無法維持的問題。再

以另一個水枕墊於雙下肢的翻身枕下方，協助雙腳足

跟懸空，因此一位患者共需四個水枕。目前病房水枕

設量為40個，與實際需求量100個相差甚遠，水枕明顯缺乏，計算方式如下：

40（原病房數量） + （25平均臥床患者數 × 4個水枕） = 100（實際需求量）㈦ 防壓輔具使用不當協助患者翻身擺位時，需注意使臀部騰空與足跟

懸空，水枕為翻身輔具非減壓工具，因此不宜直接

置於骨突下方，但臨床發現護理人員將水枕認為是減

壓工具而直接置放於臀部與足跟等骨突處，反而更是

增加壓力的產生。

㈧ 壓瘡發生率未列入單位之品管控制雖然患者入院後發生壓瘡，本單位會通報護理

部，但未進行單位壓瘡發生的品管控制，人員無法

了解壓瘡發生的原因，及不知如何用翻身擺位來預防

壓瘡的發生，導致錯誤持續存在未被矯正。

問題確立

本專案主要問題為護理人員執行翻身擺位的不正

確率高，其主要原因有：⑴護理標準欠完善；⑵缺

乏翻身擺位的教育訓練；⑶未進行翻身擺位技術執行

的控管；⑷護理人員缺乏實際的演練，不熟練翻身

圖二　護理人員翻身擺位不正確之特性要因圖

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擺位；⑸翻身輔具不良；⑹翻身輔具數量不足；⑺防

壓輔具使用不當；⑻壓瘡發生率未列入單位之品管控

制。

專案目的

因文獻中未特別提及，且他院也未作此項之監

測，所以並無可供參考之目標值，故以柏拉圖中的

80、20法則，將專案的目標訂為護理人員執行翻身擺位的正確率，能由12%提升為80%。

文獻查證

壓瘡乃因組織受壓迫，使血液循環受阻，導致

組織缺氧而受損；一旦壓瘡形成傷口不僅不易治療，

尚有50%的病患可能引發敗血症，其住院病患的死亡率較沒有壓瘡者增高4－6倍，護理時數也提升至1.5倍，據估計美國每年在壓瘡上的花費約40億－100億（Moody, 1997）。根據調查住院病人的壓瘡發生率為5.6%，感覺異常、循環不良以及活動力減少均為壓瘡的高危險因子，若未能更換姿勢舒解皮膚過多的壓

力，將導致壓瘡的發生，造成患者的不適、住院天

數延長、醫療成本增加、感染的機率增加，進而威

脅生命（Maklebust, 1997），因此壓瘡的預防在臨床實務中是一項重要的護理活動。

藉由翻身擺位能促進血液循環，改善受壓迫的

組織血流，因此能減少臥床引起的壓瘡合併症。預

防壓瘡最直接有效的方法，是盡量減少皮膚承受壓

力的強度和時間，使用海棉、乳膠、空氣、或水做

成的特殊床墊，能分散或減輕壓力；另外縮短兩次

翻身時間的間隔，以減少皮膚承受壓力的時間，可

以預防壓瘡的形成（Maklebust, 1997）。然而預防設施不夠也將影響壓瘡的預防（Hill, 1992），因此需考慮設備問題。

長時間低壓力比短時間高壓力，更容易造成壓

瘡，因此患者需至少每二小時翻身一次，使用枕頭

或泡棉置於骨突下方如膝蓋與腳踝，並且放置枕頭於

雙下肢，使足跟抬高與懸空（Frantz, 2004; Maklebust, 2004）。放置輔具於病人背部使臀部騰空，護理人員以手置於臀部與床的夾角，感受之間的距離是否相

隔約2.5公分，若手能感受到病人的身體，代表病人的臀部未騰空，則需增加輔具的高度（Maklebust,

2004），擺位時需注意維持身體的一直線，避免扭曲造成病人不舒適。

床頭抬高勿超過30度角，避免患者下滑於尾薦椎形成剪力與摩擦；側臥角度勿超過30度角，以免於腸骨棘形成壓力造成壓瘡（Eaton-Bancroft, 2005）。若病人因心肺障礙或管灌食，床頭抬高無法小於30度角，則盡量保持床頭抬高於允許的最低角度（Mak-lebust, 2004）。美國健康照顧政策與研究機構（agency for health care policy and research, AHCPR）及美國國家壓瘡諮詢小組即提出應以翻身、正確的擺位及使用

靜、動態床墊來減輕組織的負荷，以預防壓瘡的發

生（Registered Nurses’ Association of Ontario, 2005）。

解決方法

依目前所搜集資料及相關文獻，制訂有利的解決

方案如：⑴與護理部標準制訂小組聯繫，修訂翻身擺

位的技術標準，並配合新標準制訂考核表，公告正

確的翻身擺位程序；⑵在職教育時進行相關翻身知識

與技術的課室教學，與床邊教學演練；⑶申請請領枕

頭與製作水枕；⑷針對因不正確的翻身擺位引起之壓

瘡，進行壓瘡案例分析。

執行步驟

本專案的執行期間為2005年8月1日至2006年1月13日，過程包括：計劃期、執行期、效果評值三個主要時期進行，專案進度如表一。

一、計畫期（2005.8.1∼2005.10.9）㈠ 協同傷口護理師一起修訂翻身擺位的護理步驟，完成之技術標準由3個單位試用，並依據試用單位回覆意見，修訂標準技術之內容（見圖三）。

㈡ 透過晨間會議宣導並公告正確的翻身擺位標準技術單張，張貼於護理站的公佈欄，使每位護理人員

皆可透過此方式，瞭解到正確的翻身擺位。

㈢ 增添翻身與防壓輔具：依枕頭不足數量，向洗衣部申請50個不足量。由於半數枕頭易扁塌，翻身後不易維持側翻的角度，因此利用2000ml靜脈輸液軟袋製成水枕（見圖三 -9），以作為翻身與防壓輔助工具，水枕的製作過去也曾用於壓瘡的預防（康、張、

周，1991；許、莊、李，2006）。

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表一　執行過程之專案進度表

時間 2005年 2006年工作項目 8月 9月 10月 11月 12月 1月

一、計畫期1.文獻查證2.修訂技術3.公告技術4.前測5.確立問題6.制訂查檢表7.增添輔具

二、執行期1.案例分析2.在職教育3.教學演練4.臨床監測5.效果評值

三、評值期1.評值2.結果分析3.正式推行

三∼1枕頭向預翻身方向側移2/3。

三∼2雙手分別置於患者的肩與髖，協助翻向左側。

三∼3置放枕頭於患者的腰背下方。

三∼4水枕放於枕頭下，預防枕頭扁塌，維持30度角。

三∼5雙膝間置放枕頭；水枕置於小腿使足跟懸空。

三∼6擺位後，確認身體保持一直線。

三∼7單手伸入患者的臀與床面的夾角間，確認臀部騰空。

三∼8將患者的肩膀往外撥，避免受壓。

三∼9輔具水枕，套上冰枕套。

圖三　翻身擺位標準技術圖

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69翻身擺位

二、執行期（2005.10.1∼2005.11.30）㈠ 案例分析：藉由每週一、五之單位晨會時間，集合大夜班與白班護理人員，針對因不正確的翻身擺

位引起之壓瘡，進行案例分析，分享事件的導因、

防範措施、與正確翻身擺位的方法，及強調本專案

的意義與重要性；並於每月第四週，協同傷口護理師

檢討單位本月壓瘡率。

㈡ 在職教育：與單位護理人員確認可上課之時間與地點安排後，依據三班共安排三個場次進行課室

教學，務必使每位護理人員皆參與翻身擺位說明，

授課內容包含：1.加強宣導正確翻身擺位的重要性，2.學理講解及翻身擺位的原則、操作步驟與注意事項，3.討論與分享如何執行有效與正確的翻身擺位，並於課後公告授課講義。

㈢ 床邊教學演練：10月9日至11月1日實際至病人單位示範正確的翻身擺位，共進行五場，內容加強

水枕的正確使用方法，強調水枕僅作為輔具，置放

於枕頭下方以支撐身體的重量，水枕不可直接置放於

骨突下方。每場床邊教學演練後，抽1－2位護理人員回覆示範翻身擺位，並請其他參與的護理人員提供

意見，修正執行不正確之處，加深正確程序的印象

與增加護理人員實際翻身擺位的演練機會。

㈣ 臨床監測：依據護理人員執行最差的前四個項目，三班組長實地查核單位內護理人員執行翻身擺

位，針對其不正確的操作步驟，及時給予指正，並

再強調正確步驟的操作流程。

㈤ 效果評值期：10月25日至10月29日進行改善方案的效果評值，發現人員在翻身擺位的執行上仍有少

部份地方未達標準，因此在晨間會議中探討問題，

發覺護理人員會因為病患疾病的個別性，而無法執行

標準的翻身擺位，因此針對這部份，每週一的晨間

會議中會協同傷口護理師針對個別案例做執行步驟的

指導。於11月24日至11月30日再進行效果評值，在翻身擺位的執行上，已有明顯進步，改善方案仍持

續進行。

三、評值期（2005.12.01∼2006.01.13）專案實施後，比較執行前後之成效，於2005年

12月1日至2006年12月31日，使用翻身擺位查檢表，進行40位護理人員執行步驟的後測評核，查檢表項次只要錯一項即不正確，平均正確率由12%，提升為88%（見圖四）。改善方案執行前，在執行面上錯誤率最高的前四項⑴尾薦椎未騰空、⑵雙足跟未懸空、

⑶執行技術前床頭床尾未搖平、⑷執行技術後床頭搖

高但床尾未搖高，在執行後其錯誤次數大幅降低。

另外的間接成果，為入院後壓瘡率由0.47%降低為0.05%（見圖五）。

討　　論

藉由本專案發現，正確的翻身擺位很重要，否

則無效的翻身只會是一場虛功，甚至增加患者的不適

與壓瘡的發生，研究指出不當的翻身擺位與壓瘡的發

生有關（黃，1993；Mazzocco & Zampieron, 2000），藉由翻身擺位能預防壓瘡的發生，且是最古老有效的

方法（Weienke, 1987）。然而即使護理人員有正確的防壓認知，實際行為卻未必正確（Hill, 1992），因此未有學理搭配圖片說明正確的翻身擺位步驟，只藉由想

像可能會有錯誤，此相關資料的分享也讓護理人員能

有正確觀念並正確執行。

圖五　入院後壓瘡發生率改善成果圖

圖四　翻身擺位改善成果圖

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預防設施不夠也將影響壓瘡的預防（Hill, 1992），本專案也有相同的問題，因此利用廢棄的2000ml鹽水袋製作成翻身的輔具水枕，以提昇翻身擺位的有效

性；另外將水枕置放於翻身枕下方，以預防病人的

重量使翻身枕扁塌，導致無法維持臀部與床面的角

度，此方法可供相關單位參考。

在執行過程中，護理人員會指導家屬一同執行

翻身擺位，但照護者在此方面的認知不一，使護理

人員會花費較多的衛教時間，有時照護者的配合度不

高，在執行過程中也會出現護理人員執行正確的翻身

擺位技術，但照護者卻執行錯誤。然而值得鼓勵的是

護理人員的態度加上配合的動機是一大助力，特別是

在床邊教學過程中，護理人員能夠主動的溝通與討論

每一項技術步驟，對操作步驟上更能有一致性的標

準；在晨間會議中也會針對病患壓瘡的部位，提出如

何透過翻身擺位達到最佳防壓的臥姿；再者透過臨床

實地監測與觀察，針對不正確步驟給予指正，護理

人員都能給予正向的回饋，這些都是促使本專案能順

利達成目標的重要因素。

雖然降低入院後壓瘡發生率非本專案的主要目

的，但此專案產生的間接效應使本單位的壓瘡發生

率，由2004年9月份的0.47%（10人／2,127總住院人數）降至11月份的0.05%（1人／2,131總住院人數），這可能與人員翻身擺位執行之正確率上升有關，因此

能指導照護者正確執行翻身擺位有關，可能也會減少

壓瘡的發生。

限制與建議

專案的實施過程，為求監測標準的客觀與一致

性，因此評核者只有一人。且評核時間乃利用護理

人員下班後，以標準技術監測人員執行翻身擺位一

次，未通過者擇期再進行第二次評核。建議訓練一組

評核人員，以隨機抽樣的方式增加臨床執行面的評核

次數，如此評核可避免人員因為知道被監測，而表

現較好，所產生的結果誤差。

經由初步調查，發現單位壓瘡發生率的上升，

與護理人員執行及指導翻身擺位時的錯誤有關，由

於壓瘡的影響因素很多，受限於時間與人力問題，

因此本專案著重於提升護理人員翻身擺位執行的正確

率，而專案的間接效益也發現壓瘡率有下降。然而

壓瘡的導因很多，很難說明壓瘡率降低為專案之效

果，建議未來專案將病人因素、照護者因素，以及

護理因素均納入分析。

本專案制訂之翻身擺位，乃參考相關文獻制訂而

成，以提供護理部參考制訂為全院標準化的翻身擺位

技術。然而為使護理技術更有效與安全，建議未來標

準的制訂應依實證護理（Evidence Base Nursing）的過程建構，以運用現有之最佳證據來引導照護方針，

提升以病人為中心的照護品質及效益。

誌　　謝

本專案的完成要感謝單位護理長於行政的支持，單位同仁、病患以及病患家屬的支持配合，才能使本專案得以順利完成。

參考文獻

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護理雜誌　54卷 5期‧中華民國 96年 10月

71翻身擺位

RN, BSN, Assistant Head Nurse, Department of Nursing, Chi Mei Medical Center; *RN, MSN, Diabetes Educator; **RN, BSN, Head Nurse; ***RN, BSN; ****RN, MSN, Wound Care Specialist.Received: December 14, 2006 Revised: March 16, 2007 Accepted: July 26, 2007Address correspondence to: Wen-Ling Chuang, No. 901, Chung Hwa Rd., Yung-Kung City, Tainan 71004, Taiwan, ROC.Tel: 886(6)281-2811 ext. 55899; E-mail: 300030@mail.chimei.org.tw

Elevating the Accuracy Rate for Nurses’ Changes of Patients’ Positions

Li-Chien Yang • Ming-Hui Chen* • Chiung-Ying Tseng** • Qian-Yu Zhang***

Yi-Ping Zeng*** • Wen-Ling Chuang****

AbstRACt: The incidence of pressure sores among inpatients had increased in our ward month by month. Clinical checklists and data analysis showed that the accuracy rate for nurses’ changes of patients’ positions was 12%. The investigation of reasons for this low accuracy rate included: (1) A flawed nursing stan-dard for position changes. (2) Lack of training for position changing. (3) Lack of quality management and control of position changes. (4) Lack of practice and unfamiliarity with the procedures for position changing. (5) Poor quality of pressure-reducing surfaces. (6) Shortage of pressure-reducing surfaces. (7) Inappropriate method of use of pressure-reducing surfaces. (8) Non-inclusion by management of incidence of pressure sores within the scope of quality control. After a review of literature and group discussion, strategies were adopted to: (1) Establish a detailed explanation of standards for position changes. (2) Arrange lectures and promotional campaigns. (3) Add more pillows and water cushions. (4) Conduct case analysis when a patient develops a new pressure sore. After completion of this proj-ect, the accuracy rate for nurses’ changes of patients’ positions increased from 12% to 88%, and the incidence of pressure sores decreased from 0.47% to 0.05%. The result shows that accuracy of position change may affect the rate of pressure sore. We expect this project to serve as a reference in clinical practice for promotion of the quality of patient care.

Key Words: pressuresore,changeposition.