國 立 臺 中 教 育 大 學 早 期 療 育 研 究 所

碩 士 論 文

指導教授： 張秀玉 博士

早期療育個案管理員協助家庭

參與個別化家庭服務計畫經驗之研究

研究生： 劉士伶 撰

中 華 民 國 一 百 年 七 月

II

謝謝謝謝 誌誌誌誌

時光飛逝～”陌生的新生座談會、用屁股寫字的迎新懲罰、第一堂研究所的

課、浪花兄弟歡送學長姐畢業、迎接學弟妹的到來……”一幕幕的場景皆歷歷在

目，其中令我印象深刻的是郭醫師的第一堂課，老師要我們分享來念早療所的原

因，還記得當時我不假思索地反應是”我來尋找社工在早療的價值”～看來這一

趟”尋寶”之旅沒有白來！說長不長說短不短的兩年時光，我找到了那最珍貴的寶

物—社工在早療的價值！曾幾何時覺得家長只信任所謂的”專業人員”，但那專業

人員卻不包括社工而感到挫折～歷經了兩年多元課程和本研究的洗禮，我千真萬確

地賭定社工在早療有無可取代的存在價值～也因如此早療才需醫療、教育、社政三

大領域的人員共同合作！

在此除了感恩還是感恩～感謝傅老師一手創立台灣第一間早療所，我才有機會

見識早療的多采多姿，並且鉅細靡遺地指導我的論文。再來要感謝超級無敵美麗溫

柔善良大方體貼認真的指導老師-秀玉老師，在我寫論文出現”鬼打牆”時，及時

幫我解救，好讓我得以順利於兩年內拿到學位!接下來是口委素彬老師，同時也是

我的大學老師，因為大學時奠定了我研究的基礎，更激發我對研究的興趣！以及教

導過我的老師們-郭煌宗醫師、林雅容老師、孫世恆老師、林巾凱老師、王淑娟老

師～因為有您們的諄諄教誨，讓我的視野更加開闊。

再來要感謝佩宜學姐，從我準備考早療所開始一路的陪伴和支持，不時傳授”

武功秘集”，讓我提早熟悉研究所的一切；還有要感謝早療二甲全體同學，因為有

你們的加油打氣，我們才能攜手創下早療所的創舉--兩年內順利畢業人數最多的班

級！接下來是在我唸書的週間幫我”頂著”的同事們：蓁督、阿如、阿倫、汝珍，

其中更要感謝汝珍和阿倫，能和我一同討論釐清事件的脈絡，好讓我順利產論文，

以及時常給予同儕督導的阿含、0+1、大白、佩純、淑璠、麗敏，讓我在沈重的課

業壓力下，舒緩緊張情緒!以及時常關心我何時畢業的王震光主任。接下來當然是

功不可沒的彰化縣早療個管中心的伙伴們和家長，因為有您們的協助，足以豐富我

的論文，並且讓我更加深個管員的工作意義。

最後要感謝我的家人，總是需要承受我壓力過大煩躁的情緒，最後仍然默默地

支持著我任何的決定，體諒我長期把家裡當旅館使用！接下來要感謝我未來的老公

-祐昇，所謂的「工欲善其事必先利其器」，我想我必須把這份榮耀歸功於他，雖然

他不能幫我唸書、寫報告、做研究，但他給了我滿滿的力量和完善的工具，讓我得

以順利地完成學業。要感謝的人太多太多，礙於篇幅，謝謝那些曾經關心我、支持

我、陪我哭、陪我笑的每一個人，因為有您們成就了今天的我。

劉士伶 謹誌

III

早期療育個案管理員協助家庭參與個別化家庭早期療育個案管理員協助家庭參與個別化家庭早期療育個案管理員協助家庭參與個別化家庭早期療育個案管理員協助家庭參與個別化家庭服務服務服務服務計畫經驗之研究計畫經驗之研究計畫經驗之研究計畫經驗之研究

摘摘摘摘 要要要要

本研究旨在瞭解早期療育個案管理員執行 IFSP 的現況及個管員和家庭

對 IFSP 的看法，進而探討個管員協助家庭參與 IFSP 之方式和策略外，個管

員與家庭一同運作 IFSP 時所遭遇的困境與因應，並且針對家庭和個管員所提

出的意見整理為 IFSP 運作之建議。

本研究以立意取樣的方式，從彰化縣早期療育個案管理中心，選取八位個

管員和家長，並使用半結構式的訪談進行資料蒐集，將訪談資料整理歸納與

分析。

據研究結果得知個管員和家長對於 IFSP 的想法和目前運作狀況，IFSP

運作的流程：包括 1.建立關係、資料蒐集；2.評估家庭功能和需求；3.擬定、

確認 IFSP；4.執行 IFSP；5.追蹤、修正 IFSP，另外如有特殊需求個案則召

開專業團隊會議。IFSP 運作的內容：包括 1. 基本資料 2.家庭部分 3.兒童部

分 4.階段性評估。另外部分早療個管中心尚包括家庭系統評估。

另外研究結果得知個管員依據家庭個別化狀況提供服務，以解決影響家

庭參與的內外在因素，提升家庭參與 IFSP，但個管員與家庭一同運作 IFSP

的過程中，仍然會遭遇到執行的困境，包括直接和間接服務的困境、服務整

合的困境、資源有限的困境，如能藉由實務運作或政策規劃上的改善，將有

助於個管員與家庭一同參與 IFSP。

關鍵字：早期療育個案管理員、家庭參與、個別化家庭服務計畫、IFSP

IV

A study of family participation on IFSP-from the view of case manager

Abstract

The purpose of this study aimed to evaluate the current applications of IFSP

by the early intervention case managers and to understand the case managers’ and

the families’ view points of participating in the IFSP. Except for the methods and

strategies the case managers used to assist the families in participating the IFSP,

the obstacles and solutions of carrying out IFSP would also be discussed. The

possible IFSP proceeding ways would then be derived from the opinions of case

managers and the families.

By purposeful sampling, eight case managers and parents were included to

this study from Changhua County Early Intervention Case Management Center.

The data which derived from semi-structured interviews were then summarized

and analyzed.

The results which derived from the opinions of case managers and parents

and the current IFSP application status leaded to the conclusion that the IFSP

proceeding ways should include: 1. establishing relationships between case

managers and families, and colleting required data for family services; 2.

assessing family function and needs; 3. establishing and confirming IFSP; 4.

IFSP execution; 5. follow-up and revising IFSP, and to convene the professional

team meetings as needed; and the IFSP contents should include: 1 basic

information, 2. family part, 3 children part, 4. phased assessment. Some early

intervention case management center would also carry out family system

assessments.

The results also revealed that the case managers provide service.The services

were individualized to eliminate the impedance of and to promote family

participation in the IFSP. The difficulties of IFSP proceeding including direct and

indirect social work practice difficulties, service integration difficulties and

limited resources available. Refining the practice performance and the policy

made-up would help case managers and families to participate in the IFSP.

V

Keywords：early intervention case manager、family participation、Individualized

Family Service Plan、IFSP

VI

目目目目 錄錄錄錄

第一章 緒論 ····················································································1

第一節 研究背景與動機 ··························································· 2

第二節 研究問題與目的 ··························································· 7

第二章 文獻探討 ··············································································8

第一節 早期療育與社會工作··················································· 8

第二節 個別化家庭服務計畫的定義與內涵 ························· 23

第三節 家長參與之概念與影響因素 ····································· 29

第三章 研究方法 ············································································37

第一節 研究方法的選取 ························································ 37

第二節 研究對象與研究工具················································· 39

第三節 資料蒐集與分析 ························································ 43

第四節 研究的信度與效度 ···················································· 47

第五節 研究倫理 ···································································· 49

第四章 研究結果與討論 ··································································51

第一節 個管員協助家庭參與IFSP之執行現況與看法 ······················· 51

第二節 個管員針對家庭參與IFSP內外在影響因素之解決策略 ········ 82

第三節 個管員與家庭針對 IFSP 運作內容程序之建議 ··················· 107

第五章 研究結論與建議 ································································ 115

第一節 研究結論 ·····································································115

第二節 研究建議 ···································································· 123

參考文獻································································································ 128

VII

中文部分 ························································································· 128

西文部分 ························································································· 130

附錄 ······························································································· 133

附錄一 訪談同意書··································································· 133

附錄二 訪談大綱（家長版） ··················································· 134

附錄三 訪談大綱（個管員版） ·················································135

附錄四 彰化縣兒童發展個案管理中心 IFSP 表格····················136

VIII

表表表表 目目目目 錄錄錄錄

表 3-1 研究對象基本資料（個管員） ······················································· 40

表 3-2 研究對象基本資料（家長） ··························································· 40

表 3-3 研究對象孩子的基本資料 ······························································· 41

表 3-4 訪談資料代碼表 ·············································································· 45

表 4-1 參與 IFSP 家庭類型的考量因素 ··················································· 55

表 4-2 執行現況-IFSP 的內容 ································································· 68

表 4-3 家長和個管員對 IFSP 的想法 ························································· 81

表4-4 影響家庭參與 IFSP 內外在因素的解決策略 ······························· 92

表4-5 個管員協助家庭參與IFSP的困境與因應······································ 106

表 4-6 IFSP 運作內容程序之建議 ·····························································113

表 5-1 運作 IFSP 的呈現內容和服務方式建議 ········································121

圖圖圖圖 目目目目 錄錄錄錄

圖 2-1 發展遲緩兒童早期療育服務流程圖………………………………13

圖 2-2 服務提供之交叉分析矩陣…………………………………………19

圖 2-3 早期療育個案管理的服務階段與內涵……………………………20

圖 2-4 彰化縣「早期療育個案管理中心」服務流程……………………26

圖 4-1 IFSP 運作的流程 …………………………………………………63

- 1 -

第一章第一章第一章第一章 緒論緒論緒論緒論

猶記擔任早期療育個案管理員的第一年，我遵從主管的指示辦理外籍配

偶家長團體，初次辦理活動，雖然膽顫心驚，但覺得此次活動相當有意義，

將發展遲緩兒童家長中的外籍家長群聚，一同分享生活點滴是件難能可貴的

事，不僅可以讓外籍配偶更加認識台灣的風俗民情，更可以讓彼此從團體中

得到支持，並且進一步相互交流，分享養育發展遲緩幼童的酸甜苦辣，正當

心裡這麼盤算著，興奮之情油然而生，一廂情願地認為”這麼有意義的活動

～一定可以受到熱烈的迴響!”。發展遲緩兒童家長的國籍背景裡，屬於外籍

配偶少之又少，當時完全沒有考慮到人口數、交通、臨托、文化…等因素，

不加思索地接下如此具挑戰性的活動，我想這就是所謂的「初生之犢不畏虎」

吧!

正當第一次進行活動時，看著時間慢慢地逼近，團體室僅來了一名外籍

家長，眼看就要”開天窗”，心裡急著像熱鍋上的螞蟻，不停地”奪命連環

call”，緊急聯絡在報名單上的家長，但得到不少令人挫折的回覆，例如”

我的小孩沒人照顧！”、”太遠了~沒辦法過去!”、”我公婆不讓我出門

~！”…等無法出席的原因，就這樣臨時邀請鄰近非外籍配偶的家長和陪同身

心障礙幼童就讀日間托育的看護前來”湊人數”，團體活動的第一次就在混

亂中結束，接下來的幾次團體總是憂心著家長參與狀況……從那次經驗後，

竟然後知後覺的發現，原來交通問題、照顧問題、其他家人的意見、距離…

等都是造成家長無法參與服務的原因，但如果在活動前就能瞭解影響家長參

與的種種因素，進而將一切障礙因素排除或降低，或許家長參與會踴躍些。

- 2 -

第一節第一節第一節第一節 研究背景與動機研究背景與動機研究背景與動機研究背景與動機

無論在教育體系裡或社政體系中，國內外許多文獻（ 王天苗，1995；許

臨高，1999；鄭翠娟，2004；宋麗玉，2006；Bronfenbrenner,1992）都提到

家長參與或案主參與的重要性。早期介入研究協會（Early Intervention

Research Institute）曾分析西元 1937~1983 年之間早期介入方案後發現，

父母的參與及投入，是孩子進步的重要因素（陳昭儀，1995)。White、Taylor、

Moss 在 1992 年針對 172 個早期療育的個案研究發現，家長參與是早期療育

服務成功的指標之一，而且家長參與計畫越詳盡，對幼兒的進步情形更有顯

著正面的影響（引自 Boyce, White,＆Kerr,1993）。

在社會工作中，除了直接服務的提供外，相當重視評估與計畫，一般而

言，每位學者對於社會個案工作的過程界定並不相同，張秀玉（2003）以

接案（intake）、評量（assessment）、處遇（intervention）、評估與

結案（evaluation & termination）此四個過程，討論早期療育個案工作

應有的工作內容，其中處遇的過程即為處遇計畫的擬定，強調擬定與執行

處遇計畫的過程中，發展遲緩兒童與其家庭的成員應為相關療育會議的成

員，如此才能擬定出符合案主與案家需求的處置計畫。無論服務族群有何

不同，社會個案工作流程皆大同小異，而家庭處遇計畫的擬定是必要的過

程之一，無論以何種名稱或形式呈現，皆為提供服務時的必要流程，而早

期療育個案工作中的處遇計畫，大多為個別化家庭服務計畫

（Individualized Family Service Plan，下文中簡稱IFSP）或個別化服

務計畫（Individualized Service Plans，下文中簡稱ISP），因著不同的

機構有不同的要求，撰寫格式沒有一定的規格，通常內容包括計劃負責人

姓名、嬰幼兒現況描述、家庭優勢及需求、預期達成之目標、標準、執行

方式及時程…等，因此早期療育個案管理員/社工人員(以下簡稱個管員)在

服務的過程中，會和家長一同討論家庭或幼童的需求，再將需求轉換成服

務計畫，而在經費有限的情況下，僅有部份家庭有機會參與早期療育個案

- 3 -

管理中心所舉辦的聯合療育會議，與各領域專家一同參與討論計畫或需

求，因此服務計畫的完成，少部份經由各領域專業人員與家長的討論、計

畫後執行，大部分則由個管員與家長個別討論後執行，由此可知家長在服

務計畫擬定與執行過程中的參與是必要且重要。

美國在 1986 年公佈之「全體殘障兒童修訂案」（Education for all

handicapped children act amendments,PL99-457,1986）可說是 1991 年「身

心障礙者教育法案」（IDEA, Individuals with Disabilities Education Act）

的前身，它是美國對於發展遲緩兒童所制定最重要的法案之一。此法案中強

調，早期療育服務的目的在於「提昇家庭能力以滿足發展遲緩兒童發展上的

特殊需求」，並在法令中規定所有早期療育服務提供者，必須為其所服務的發

展遲緩兒童與家庭設計 IFSP（McGonigel & Johnson,1991）。所謂的 IFSP 是

一份包含父母、其他家庭成員、服務協調者與其他專業，以跨專業及合作性

團隊為前提，提供嬰幼兒早期介入服務的正式文件，（Zhang &

Bennett,2003）。IFSP 主要內容包括敘述兒童目前生理、認知、語言、心理

社會的發展及自我幫助的技能；敘述家庭的需求及其重點，家庭及兒童的特

殊目標與結果，評鑑目標的工具與媒介，提供意圖達成目標與成就的服務（鄭

翠娟，2004）。目前國內早期療育服務輸送的模式與內涵中，社政單位應依

個案分級落實 IFSP 或 ISP、處遇及追蹤輔導，提昇對個案及其家庭之服務品

質（內政部兒童局，2009）。

由上述可知，一份服務計畫應由跨專業團隊合作下共同產出，於國內身

心障礙日托機構大部分可於團隊合作下進行擬定，但早期療育個案管理中

心，則因經費和人力、案量等問題，使得IFSP或ISP的產出多為個管員與家長

共同討論其需求後擬定，僅少數家長經歷跨專業團隊共同討論，而在研究者

的工作經驗中，時常與其他單位的個管員討論IFSP的執行狀況，許多社工人

員擬定服務計畫後，受限於許多因素，個管員較少個別與家長一一檢視服務

計畫內容之執行狀況，使得家長對於服務計畫之認知薄弱。

許素彬（2008）指出高達六成五左右的家長不知道而且不曾參與過IFSP

- 4 -

的擬定，顯示家長在服務過程中仍是扮演著被動、消極的服務接受者的角色，

其中有參與個別化家庭服務計畫擬定的家長在「能幫助提升孩子發展的程

度」、「能幫助減少因孩子狀況所帶來的生活影響」、「能使家長獲得更多

相關的訊息」、「能幫助增加父母對教養特殊子女的信心」服務成效變項上

的評估都顯著高於沒有參與服務計畫擬訂的家長，顯示家庭參與的重要性。

但不論家長是否有參與IFSP的經驗，無從確認家長對於IFSP的認知為何?可能

是因為對於專有名詞的不熟悉？例如：家長雖已和個管員進行服務計畫的擬

定過程，但因不瞭解其過程稱做” IFSP之擬定”，導致問卷調查時有所誤

差，因此加強家長對於服務計畫的認知，或許也能增進家長主動參與的動力。

據研究者實務工作經驗，大部分的家長可能因受到台灣文化、風俗民情

的影響，多以專業導向為主，尊重並接納專業人員所給予的意見，較少主動

表達自己的看法，更有研究指出家長在參與早期療育專業團隊的想法包括：

（1）父母覺知他們與早期療育專業團隊之間權力不平等；（2）對不當的合作

關係有著無力感，易感受到傷害；（3）父母與早期療育專業團隊之間的互動

關係影響合作品質與療效；（4）父母覺得自己被認為是：較專業人員更少的

觀察、更少智慧及更少的知覺，父母大多顯現「憤怒」、「否認」、「抗拒」與

「焦慮」的（鄭翠娟，2004）。由於家長是幼童的主要照顧者，對於幼童的

發展狀況較容易掌握，因此家長在服務的過程中，如能能適時地表達意見，

專業人員和家長才容易共同聚焦於關鍵的要素上，這將對身心障礙或發展遲

緩幼童的發展有更大的幫助，因此如何引導家長將”主權”從專業人員身上

移轉至家長手中，考驗著社會工作者的處遇技巧。

社會個案工作中，無論何種派別或理論都強調案主參與服務的過程，和

社會工作者一同工作，並且從中釐清自己的需求和問題，自我決定滿足需求

的目標和策略，因此唯有在案主一同參與服務的情況下，才能有機會經由討

論，自己決定各項服務的提供和資源的取得，因此社會工作相當重視案主參

與和案主自決。案主參與程度深淺影響後續的服務成效，參與的多寡受到許

多因素的影響，例如案主本身的認知能力、交通能力、時間、服務的可近性、

- 5 -

經濟因素等，皆為影響案主參與（張秀玉，2005；陳素禎、郭煌宗、劉芷瑩，

2009）。早期療育中服務的主要對象雖為六歲以前身心障礙或發展遲緩的幼

童，但因案主無行為能力，而將服務對象擴大至家中成員，因此早期療育服

務的對象包括身心障礙或發展遲緩幼童及其家長；提供服務的前提，雖以身

心障礙或發展遲緩幼童為主，但需要與社會工作者一同工作的對象仍為其家

長，由主要照顧者決定療育安排或服務選擇，但礙於個人因素、家庭因素或

社區、環境、政策…等因素，使得看似重要的家長參與窒礙難行，楊惠娟（2007）

於研究中指出不論在普通教育領域、特殊教育領域甚至學前領域，影響家長

參與的因素中，大部分研究都提到家長的「時間因素」是阻礙家長參與的重

要影響因素之一，然而在「時間因素」影響家長參與的情形下，是不是還有

更重要的因素影響家長參與，例如是父母與家庭的需求和獨特性被忽略，或

者遇到什麼困難?！抑或如 Lombana（1983）所說的因人性引起自我保護的形

象，而害怕批評、失敗的恐懼或隱藏在「專業」面具下的恐懼等（邱書璇譯，

1995），使得家長最後選擇以「時間因素」作為解釋的理由？而早期療育服務

中，社政單位通常會依據家庭需求擬定服務計畫，但計畫的擬定、修正、執

行也因著許多因素致使家長非能一一與社工共同參與服務計畫。

研究者為了更瞭解家長參與服務計畫的狀況，查閱相關資料後發現，大

部分研究多以一般學校體系的家長參與為主要論述，少部份提及身心障礙或

發展遲緩家長參與個別化教育計畫（Individualized Education Plan,下文

簡稱 IEP）的研究，少有探究家長參與早期療育社會工作服務的研究，因此

更加深了研究者探討家長參與 IFSP 之動力。近年來日漸強調以家庭為中心的

早期療育服務，可見家庭參與日益受到重視，而早期療育社會工作者主要以

家庭訪視或電訪的方式，與發展遲緩或身心障礙幼童之家長互動聯繫，評估

家庭環境和生態、問題、需求…等，服務內容皆與家庭息息相關，再者內政

部兒童局（2010）針對「發展遲緩兒童早期療育機構評鑑指標範例」，提及專

業服務中的 ISP 擬訂應有家長參與討論；以研究者所工作的彰化縣兒童發展

個管中心而言，「彰化縣政府 99 年度補助辦理兒童發展個案管理中心評鑑表」

- 6 -

中也提及訂定 IFSP 目標時應有家長/家屬參與討論，由此可知家長參與服務

計畫之必要性。

綜上所述，可知服務計畫的擬定，家長的參與格外重要，如何促使家長

一起討論、計畫和執行是早期療育幼童之家庭服務中重要的一環，以便實務

工作者於擬定 IFSP 或 ISP 時，能感到計畫內容的真實感和價值，並且經由共

同討論後，提升家長參與服務的動力是重要的工作項目。本研究將探討家長

參與早期療育中相關服務計畫的經驗，藉此瞭解家長參與服務計畫的認知、

經驗、期待…等，除了解家長的想法外，早期療育社會工作者對於家長參與

服務計畫之作法和經驗，也是研究的重點之一，進而相互對照服務提供者

（service providers）和服務使用者（service users）對於家庭參與服務

計畫之經驗與看法，使實務工作者得以瞭解家庭對於參與服務計畫的期待和

社會工作者對於促進家庭參與服務計畫的困境，以降低彼此間的期待落差，

增進家庭參與 IFSP 的機會。

- 7 -

第二節第二節第二節第二節 研究問題與目的研究問題與目的研究問題與目的研究問題與目的

早期療育服務所涉及的領域包含社政、醫療與教育三大體系，因此可以瞭

解發展遲緩兒童與其家庭的問題，無法靠單一專業領域服務的提供，就能得

到有效且全面性的解決（張秀玉，2003）。針對醫療和教育體系而言，治療師

或學校老師是直接教導發展遲緩或身心障礙幼童的專業人員，對於發展遲緩

或身心障礙幼童的發展狀況較能清楚掌握，並且能直接提供家長居家復健的

意見，或要求家長一同參與療育課程，因此治療師或學校老師要求家長參與

或配合的”籌碼”是發展遲緩或身心障礙幼童，其中參與的過程也可能因許

多因素導致家長無法參與的情形產生；另外社政體系裡社會工作者在早期療

育服務輸送流程，包含通報、轉介（含個案管理）、聯合評估、療育服務四個

階段，其中又以通報和轉介（含個案管理）而言，是最沒有直接接觸發展遲

緩幼童本身，而是與發展遲緩幼童之家長一同工作，一同瞭解幼童及其家庭

的需求，根據其需求連結適切的服務，如以「與家庭一起工作」的服務理念

而言，通報和轉介（含個案管理）階段看似最符合「與家庭一起工作」來做

考量的服務，但當資源並非由通報或個管中心的個管員可以掌控的時候，個

管員與家長一同工作的”籌碼”到底為何？家庭又憑著什麼參與社會工作中

的服務計畫呢？且在先天條件不足加上後天環境失調的狀態下，個管員該如

何與家庭一起工作，讓家庭一同參與 IFSP 的擬定顯得相當重要，因此服務提

供者和服務使用者參與 IFSP 的認知或看法，將深深影響早期療育個案管理中

心個管員在 IFSP 上的運作。

綜上所述，本研究目的如下：

1. 瞭解早期療育個案管理員執行IFSP的現況及個管員和家庭對IFSP的看法

2. 瞭解早期療育個案管理員協助發展遲緩兒童家庭參與 IFSP 之執行困境與

因應策略

3. 探討發展遲緩兒童家庭和早期療育個案管理員對於家庭參與 IFSP 運作內

容程序之建議

- 8 -

第二章第二章第二章第二章 文獻探討文獻探討文獻探討文獻探討

本研究希望從家長的角度了解家庭參與服務計畫之認知和看法、經驗和

期待；再從早療社會工作者實務工作中了解工作者對於家庭參與服務計畫之

看法和經驗，並且瞭解目前執行現況與困境，期待能從中找出可行的方式促

進家庭參與。因此本章文獻資料包括:一、介紹早期療育社會工作，從中了

解早期療育社會工作流程和角色、任務，以及個案管理的工作方法如何運用

在早期療育社會工作上；二、個別化家庭服務計畫之定義與作法；三、探究

家庭參與的法規和重要性、影響家庭參與的因素。

第一節第一節第一節第一節 早期療育與社會工作早期療育與社會工作早期療育與社會工作早期療育與社會工作

兒童及少年福利法施行細則第五條中指出：「所謂的早期療育，指由社

會福利、衛生、教育等專業人員以團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒

童及其家庭之個別需求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他

服務及照顧。」

張秀玉（2003）將早期療育社會工作定義為：「運用社會工作專業知識

協助發展遲緩兒童與其家庭，使其可以在資源的協助下，具備完成生活上任

務的能力；並藉由社會工作者在政策倡導與服務方案的設計，協助其參與政

治與選擇服務的機會，以透過社會行動改善不合理的社會情境，維護其應得

的服務與權利；以及增強發展遲緩兒童與其家庭處理日常生活事物的權力與

能力，使其可以享有尊嚴的生活」。

由上述可知早期療育社會工作為早期療育服務中社會福利、衛生、教育

三大領域中的其中一環，運用社會工作專業知識和技術，以直接和間接服務

方式協助發展遲緩兒童及其家庭，使其得以享有尊嚴和平等的生活。但早期

療育社會工作人員如何將社會工作的理念和方法運用於早期療育服務當中，

- 9 -

則須先釐清早期療育服務輸送流程和其中扮演的角色、任務，以及運用個案

管理工作方法於早期療育社會工作服務中的背景。分別說明如下：

壹壹壹壹、、、、 早期療育服務輸送流程早期療育服務輸送流程早期療育服務輸送流程早期療育服務輸送流程

依據內政部「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」和發展遲緩兒童早

期療育服務流程圖（圖 2-1），得知早期療育服務流程包括「預防」、「發

現與篩檢」、「通報與轉介」、「聯合評估」、「療育服務」分別說明（內

政部兒童局，2007）。

一一一一、、、、預防預防預防預防

此階段工作重點應放在健康促進及特殊保護，加強全民相關知識的宣

導，包含婚前健康檢查之執行、優生保健等。對於可能造成兒童發展遲緩

之原因，自始便應加強注意防範，在母親生產前、中、後之積極預防。

二二二二、、、、發現與篩檢發現與篩檢發現與篩檢發現與篩檢

早期療育的契機在於早期發現以利及早療育，而有機會接觸兒童的所有

人員都負有責任，包括父母、保母、醫療人員、教保人員以及社工人員等，

應於平時觀察兒童是否有身心發展異常的情形。

國內臨床上可經由產前檢查、新生兒先天性代謝異常篩檢、高危險性嬰

幼兒之監測及兒童定期身體健康檢查、嬰幼兒的發展追蹤、幼兒遊戲篩檢活

動、社區親職教育的提供與公共衛生教育的實施等方式，以發現兒童是否有

發展遲緩方面的問題。1995 年全民健康保險開辦後，提供 0-4 歲兒童 6 次之

兒童預防保健服務（「兒童發展評估」為兒童預防服務之檢查項目之一），

2004 年 7 月起更將該項服務之對象延伸到 7歲以下，服務次數增加為 9 次。

依據 2004 年資料顯示，兒童 3 歲以前配合預防接種時程，此項服務之利用率

達 72.45％。為能更落實 3 歲以前發現兒童發展遲緩現象，衛生署更在 2004

年辦理「兒童發展篩檢及疑似個案追蹤管理計畫」，使用台北榮民總醫院鄭

玲宜心理師發展之「台北市學齡前兒童檢核表」作為初步篩檢的工具，落實

- 10 -

由各鄉鎮市衛生所公共衛生護士於預防接種或家庭訪視時加強篩檢；而「台

北市學齡前兒童檢核表」目前為基層工作人員普遍使用的初篩工具之一。

兒童 3-6 歲因無須配合之預防接種，兒童健檢之利用率下降，而該年齡

層之兒童大多開始接受幼托服務，因此篩檢的重點轉為以幼稚園及托兒所為

主，教育部與內政部兒童局因此積極規劃辦理幼教老師及教保人員、保母人

員的在職訓練，以提高工作人員對於兒童發展的敏感度，正確篩檢出發展遲

緩之兒童；兒童進入幼稚園或托兒所時，需配合衛生單位要求出示身心健康

紀錄卡，且至少兩年做一次全面性身心發展檢查，由園所建立其健康管理資

料，如有異常由園所適時轉介就醫。

三三三三、、、、通報與轉介通報與轉介通報與轉介通報與轉介

「通報轉介」是早期療育整個服務輸送流程的樞紐，2001 年以後每年都

有超過一萬名疑似發展遲緩兒童被通報而得到所需的服務。台灣發展遲緩兒

童之通報採責任制，家長及相關人員發現兒童有疑似發展遲緩問題時，應向

通報轉介中心進行通報。依據兒童及少年福利法第 22 條規定「各類兒童及少

年福利、教育及醫療機構，發現有疑似發展遲緩兒童或身心 障礙兒童及少

年，應通報直轄市、縣 (市) 主管機關。直轄市、縣 (市) 主管機關應將接

獲資料，建立檔案管理，並視其需要提供、轉介適當之服務」。

當發現兒童有發展遲緩的現象需要協助之後，除了通報之外，並將資料

予以建檔管理，更重要的是轉介到適當的服務單位，使個案能夠盡快得到相

關協助。目前兒童局已輔導 25 個地方政府（含福建省金門縣及連江縣）設置

發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心，建立遲緩兒童各縣市之單一窗口，統

籌彙整疑似發展遲緩兒童資料，辦理下列服務，以利各項轉介工作：

（一）受理通報個案。

（二）協助轉介個案接受評估。

（三）安排療育服務。

（四）個案管理及定期追蹤。

（五）就學轉銜服務。

- 11 -

（六）個案再安置或結案。

（七）個案資料、評估報告、安置及服務情形之登錄作業及檔案管理。

（八）其他有關安置轉介諮詢、追蹤輔導及相關服務。

發展遲緩兒童早期療育通報轉介中心的設置在形式上有公辦模式也有委

外模式。公辦模式即通報轉介由縣市政府社會局負責受理通報業務，其他服

務則民間團體承攬，委外模式是通報轉介及個管均由民間機構透過政府採購

法承攬。這兩種業務辦理形式各有其優缺點，最大的差異在於，通報轉介工

作由公部門來執行較具強制性的公權力，至於公設民營或委託服務的形式則

較易掌握後續療育服務的安排與個案管理的追蹤。

四四四四、、、、聯合評估聯合評估聯合評估聯合評估

聯合評估中心的設置，是台灣推動發展遲緩兒童早期療育的特色之一，

兒童在初步篩檢若發現有疑似發展遲緩的現象，便要轉介至聯合評估中心或

評估醫院進行完整之症狀功能評估。1997 年衛生署在國內北、中、南、高、

東區擇定區域性各大醫院成立「發展遲緩兒童聯合評估中心」，來推動發展

遲緩兒童醫療相關業務。2005 年 7 月，為避免兒童過早被標籤化並減少家長

之排拒，「發展遲緩兒童聯合評估中心」刪除「遲緩」二字更名為「兒童發

展聯合評估中心」；另一方面，考量家長帶兒童就醫之近便性並縮短等待評

估時間，2007 年更配合全民健保轉診制度，除已設立之 26 家兒童發展聯合

評估中心外，增設 75 家評估醫院，以加速兒童發展評估，2010 年則有 35 家

兒童發展聯合評估中心，37 家評估醫院。

各醫院的兒童發展評估流程，與專業團隊運作模式並不完全相同。目前

國內發展遲緩兒童聯合評估的方式，包括聯合門診與特別門診，聯合門診的

診斷方式，是經由醫療專業團隊聯合會診的方式進行，評估鑑定的科別包含

小兒心智科、小兒神經科、耳鼻喉科與復健科醫師，及物理治療師、職能治

療師、語言治療師、社會工作師、臨床心理師、特教老師等，依每一位發展

兒童的狀況決定由哪些科別或治療師進行評估。特別門診的診斷主要是以醫

院小兒心智科、小兒科、小兒神經科、小兒復健科任一科為主，每週開闢特

- 12 -

定門診時間，專門提供發展遲緩兒童評估服務，再視需要轉介至其他科別進

行診斷及評估。

五五五五、、、、療育服務療育服務療育服務療育服務

在發展遲緩兒童完成醫療單位評估鑑定確定發展遲緩的狀況後，便由各

通報轉介中心的社工人員依醫院開立之綜合評估報告書、兒童及家庭需求轉

介適當的療育單位，此一階段，將由個案管理者邀請專家與家長參與療育會

議共同擬定 IFSP。發展遲緩兒童與其家庭本身因為孩子遲緩的狀況而具有多

重的需求，例如同時需要安排醫療復健、申請入學、課後托育、申請經濟補

助、親職教育等，這些需求若沒有適當的資源予以協助，則會形成更為複雜

的問題；個案管理協助家長資源整合與連結的角色尤為重要。

從內政部「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」和發展遲緩兒童早期

療育服務流程圖（圖 2-1）中可知，「發現與篩檢」、「通報與轉介」、「聯

合評估」、「療育服務」皆有社會工作人員隸屬其中，且分別扮演的角色和

任務不盡相同，詳細內容於下一段討論。

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說明：

1. 本流程按發現通報、通報轉介、聯合評估、療育安置順序進行，其中：

（1）「發現通報」:包含醫療機構、幼兒教育機構、托育機構、早期療育機構、社福機構、家

長或監護人 與其他，其他則含保母、村里長、村里幹事、警政單位等通報來源。

（2）「通報轉介」:通報轉介中心（含個案管理中心）由社政單位負責，負責受理個案通報及

為適當之轉介，包含安排聯合評估之轉介工作及療育服務及資源連結之轉介工作。

（3）「聯合評估」：評估醫院由區域級或地區教學醫院負責，必要時轉診至兒童發展聯合評估

中心，進行團隊評估（含小兒神經科、小兒復健科、小兒心智科、職能治療師、語言治療

師、物理治療師、臨 床心理師、聽力師、社工師等）提供個案療育計畫建議方向。

(4)「療育安置」:包含醫療院所復健、教育托育安置、早療機構安置、安排療育計畫等。

2. 本流程服務對象為未進入學齡階段之疑似發展遲緩或發展遲緩、身心障礙兒童，或經鑑輔會

緩讀申請通過之學齡兒童。

圖 2-1 發展遲緩兒童早期療育服務流程圖

資料來源：內政部兒童局（2007）

一一一一、、、、發現通報發現通報發現通報發現通報

- 14 -

貳貳貳貳、、、、 早期療育個案管理員早期療育個案管理員早期療育個案管理員早期療育個案管理員////社會工作者的角色和任務社會工作者的角色和任務社會工作者的角色和任務社會工作者的角色和任務

張秀玉（2003）依據早期療育服務的實施流程，將社會工作者在早期療

育服務輸送體系中「發現通報」、「通報轉介」、「聯合評估」、「療育服務」應

扮演的角色與任務者整理如下：

一、 忠告者：社會工作人員於「發現通報」、「聯合評估」、「療育服務」的

角色，其任務為是協助案主瞭解目前家庭所面臨的問題情境，並提供

專業上的建議。

二、 教育者：社會工作人員於「發現通報」、「聯合評估」、「療育服務」的

角色，其任務為協助加強社會大眾、醫療人員、或發展遲緩幼童家長

對於早期療育服務的相關資訊，藉由宣導教育的方式，協助其對於發

展遲緩兒童與其家庭有較正面的認知。

三、 使能者：社會工作人員於「發現通報」、「療育服務」的角色，其任務

為協助發現處在隱藏角落的發展遲緩兒童，使其經由通報的工作，獲

得應有的權力與能力。藉由相關親職教育資訊與教養知能的提供，增

進家長在教養發展遲緩兒童上的能力。

四、 研究者：社會工作人員於「發現通報」的角色，其任務為依據社會工

作者的實務經驗與研究提供通報制度、與是否需要法令中增列通報責

任罰則規定等修正的參考。

五、 協調者：社會工作人員於「發現通報」、「通報轉介」、「聯合評估」、「療

育服務」的角色，其任務為協調各個資源體系，讓案主得到最好的服

務。

六、 諮詢者：社會工作人員於「發現通報」、「聯合評估」、「療育服務」的

角色，其任務為針對家長或社會大眾對通報階段相關政策、法令與工

作內容、療育服務的資源、專業團隊中所扮演的角色因不清楚而詢問

時，應詳細為其說明，或示範處置的技巧。

七、 倡導者：社會工作人員於「通報轉介」、「聯合評估」、「療育服務」的

角色，其任務是針對在資源的不足，社會工作者應遊說相關立法、政

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策規劃單位協助開發資源，並鼓勵家長組織自助團體，以案主代言人

與辯護者的立場，協助一起爭取立法與政策上支持與改變。

八、 仲介者：社會工作人員於「通報轉介」」的角色，其任務是運用專業知

識，協助案主媒合最合適的資源。

九、 調解者：社會工作人員於「通報轉介」、「聯合評估」、「療育服務」的

角色，其任務在各資源體系產生衝突或是案主與資源之間產生糾紛

時，社會工作者就必須扮演調解者的角色。

十、 行政者：社會工作人員於「發現通報」、「通報轉介」、「聯合評估」、「療

育服務」的角色，其任務為社會工作者應用行政溝通與協調的技巧，

讓進入各階段的個案與案家可以迅速的得到服務。

十一、 個案管理：社會工作人員於「通報轉介」的角色，其任務為針對每

一個個案所需要的服務，進行協調、調解等管理工作。

十二、 支持者：社會工作人員於「聯合評估」的角色，其任務為當家長在

得知孩子被診斷為發展遲緩兒童時，一定會有驚慌失措的情緒，因此

社會工作者此時應提供家長情緒上的支持，並陪伴其一同思考未來的

療育方向。

研究者參考以上的分類，認為「通報轉介」的服務階段，除了包括協調

者、倡導者、仲介者、調解者、行政者、個案管理的角色以外，尚可包括忠

告者、教育者、使能者、研究者、諮詢者、支持者，因此由此可知早期療育

個案管理中心之個案管理員之角色有協調者、倡導者、仲介者、調解者、行

政者、個案管理、忠告者、教育者、使能者、研究者、諮詢者、支持者。

Maboney & Wiggers (2007)則從發展遲緩兒童家庭應在早期療育服務中

的角色之角度，認為早期療育社會工作者最重要的工作任務便是協助家庭能

夠具備能力，並在 IFSP 擬定與執行的過程中，協助家庭參與，在這個主要工

作中，使能者、倡導者、個案管理者、協調者、家庭支持者等都是社會工作

者的重要角色；Malone、McKinsey、Thyer & Straka (2000)也提出早期療育

- 16 -

社會工作者的幾項任務：1.熟悉早期療育之相關政策；2.了解家庭文化對發

展期待的差異，以擬定合適的計畫；3.以家庭為中心來評估家庭需求，強化

家庭參與服務計畫；4.了解提升家庭優勢與增強權能的原則；5.要具備整合

新知識的能力；6.提升父母與專業人員之間的夥伴關係；7.要有對服務輸送

模式差異，以及其他專業角色的察覺及敏感度；8.對轉銜有充分的了解；9.

對於服務不同文化的對象具備文化的敏感度；10.對教育、醫療、以及社區中

的各種資源網絡有掌控能力。

張秀玉（2009）認為早期療育領域的社會工作者有幾個相當重要的工作

任務：1.針對家庭服務部分：應視家庭的狀態，提供家庭支持、諮商等直接

服務，並且透過教育與資源提供的方法，協助家庭具有參與服務與獲得相關

資源的能力，並將家庭視為早期療育服務的主角，任何的家庭服務都應以家

庭為中心為原則，以提升家庭優勢與權能為目的；2.針對環境介入部分：協

助家庭參與或加入相關團體，以爭取自己的權益，並倡導與宣導社會接納，

改善不合理的社會政策或社會態度。

參參參參、、、、 早期療育個案管理服務早期療育個案管理服務早期療育個案管理服務早期療育個案管理服務

（一）個案管理的定義

根據美國社會工作專業人員協會（NASW）在 1987 年出版的社會工作辭典

中將個案管理定義如下：「個案管理係由社會工作專業人員為一群或某一案主

統整協調活動的一種過程。在此過程中藉著各個不同福利及相關機構之工作

人員相互溝通與協調，而以團隊合作之方式為案主提供其所需之服務，並以

擴大服務之成效為其主要目的。當提供案主所需的服務必須經由許多不同的

專業人員、福利機構、衛生保健單位或人力資源來達成時，個案管理即可發

揮其協調與監督功能。」

（二）個案管理的興起

個案管理於八０年代興起，強調相較於傳統的個案工作模式，個案工作

提供較有系統與多元的服務，能為案主及其家庭提供較完整的服務。為了達

- 17 -

到這樣的目的，個案管理將社工的三大工作法 - 個案工作、團體工作、社區

組織融綜於一身，形成一個整合了個案與團體工作的評估與計劃以及社區組

織的協調與倡導功能的工作方法（Ballew & Mink, 1996；引自王增勇，2003）。

於是，個案管理在西方社工專業論述中被建構成「無所不能」的工作方法，

從個案關係建立、輔導、諮商，到社區資源連結、開發，一直到政策倡導，

個案管理者都可以執行。儘管倡導個案管理的學者致力於說明個案管理與傳

統社工的工作方法之間的不同，但事實上個案管理並無明顯的新工作理論和

技巧的引進。換句話說，個案管理可能只是個新名詞，用來包裝舊的工作方

法而已（高迪理，1994）。

引進個案管理的政治脈絡之一是社工專業嘗試改善與提昇其在台灣專業

體制中的弱勢地位，另一項助力來自於社會工作對專業地位的追求。個案管

理在英美的發展必須放在社會工作追求專業化的脈絡檢視。在社工專業的位

階架構中，老年社會工作員的專業度被視為較其他領域，如兒童保護、精神

醫療的社工員來的低（Hugman,1994）。相同地，英國的社工員也在福利預算

刪減的改革中，透過個案管理，由傳統的服務者的角色，轉換為管理者的角

色，因而增加了新的專案自主性與伴隨而至的專業地位（王增勇，2003）。

引進個案管理的另一個脈絡是，因應社會福利民營化的趨勢，所造成監督

體系的結構性需要。民營化造成政府角色由服務的提供者轉變為政策規畫與

契約監督者，在監督民間團體的責信上，政府部門除了透過服務標準化的方

式，更透過專業化的要求，建立服務契約的監督體系，而個案管理就是政府

定義專業水準的重要指標之一，民間團體為了證明機構的專業性，因此爭相

學習個案管理的模式（王增勇，2003）。

（三）個案管理運用在早期療育領域之原因

張秀玉（2003）將個案管理的定義與功能彙整之後，提出早期療育

服務需要個案管理方式的提供之原因如下：

1. 發展遲緩兒童與其家庭具有多重問題以及需要與多元的資源交涉、互動

之特質。

- 18 -

2. 發展遲緩兒童與其家庭缺少有效運用相關資源與服務之能力。

3. 相關機構所提供的早期療育有重疊、重複的現象。

4. 各個機構所提供的早期療育服務品質不一，需由專業人員協助發展遲緩

兒童與家庭進行篩檢、評估與評鑑，一方面保障個案的權益； 一方面也

展現社會工作專業的責信。

（四）個案管理員之角色

主要是協助具有多重問題與具有多元資源需求的個案，可以增進其運用

相關資源的能力；試圖強化個案既有的資源網絡，並且協助個案建構新的資

源網絡，如此不僅可使個案得到所需的資源與服務，更可以透過個案管理方

法的運用，避免資源浪費的情況（張秀玉，2003）。因此個案管理員需扮演

多元角色以應因多重問題案主之需求，因此王玠（1998）依據個案管理的功能，

將個管員的角色分成：

1. 諮商者（Counselor）：個案管理者了解案主並教導案主發展及維持

其資源網絡所需的知識或技巧。

2. 整合者（Coordinator）：個案管理者在評定案主的問題及需求並擬

定計畫後，應設法讓案主和協助者做有 效的接觸，必要時可藉由個

案管理者與協助者的溝通來減少磨擦和增進服務網絡的效益。

3. 倡導者（Advocate）：資源不存在或因某些因素無法提供服務給案主

時，個案管理者便須扮演倡導者的角色。

Moore（1992）將服務整合與既有的資源多寡排列成一個矩陣，不同的組

合代表個案管理員需扮演不同的角色，如下圖 2-2（引自高迪理，1994）：

在服務整合程度高但資源稀少情況，個案管理角色要將有限的資源進行最有

效率之分配；在服務整合高且資源豐富情境，個案管理者決定案主所需要的

服務，進而給予適當的安排，也就是給予案主與資源之間進行「配對」

（matching）的工作；在資源豐富但服務體系支離破碎情況，個案管理則是

要整合服務供給者，設計出一套整體的服務或協調一致性的服務輸送流程；

- 19 -

但若是服務整合及資源不足情形下，則個案管理角色將是開發、整合與協調

資源。

從上述文獻中，得知光有個案，但沒有資源時，個案管理員無法順利連

結資源解決案主之問題，因此開發、整合和協調資源，也成為個案管理員的

工作重點之一，將個案管理員最主要工作對象分為包括：案主群與社區資源，

由此呼應個案管理為綜融社會工作三大方法：個案工作、團體工作和社區工

作，使得個案管理員成為通才社會工作者。

（五）個案管理之原則與流程

王玠（1998）個案管理的原則（BRACES）：

1. 行為取向原則（behavior oriented）：身為一個管理者，必須清楚瞭解

案主的問題行為？案主本身對其行為的看法？案主允應遵循的特定行為

模式為何？

2. 轉介機構原則（referring to related agency）：個案管理者應評估案

主的問題，對於非其所屬機構能夠服務範圍的事務，以及所無法解決者應

即轉介至有關機構。

3. 專業責任原則（accountability）：個案管理者應該對案主的處遇負責任，

管理者提供適當服務的過程中，案主有責任參與處遇計畫，並執行計畫中

分配

rationing

安排

marketing

發展

developing

仲介

brokering

低 高

高

服務整合程度

現有資源之充分程度

圖 2-2 服務提供之交叉分析矩陣

資料來源：Moore，1992（引自高迪理，1994）

- 20 -

的約定事項。

4. 協調原則（coordination）：假使案主面臨的問題屬於複雜多元，需要二

個以上的機構或專業共同處理時，個案管理者應即能夠協調並召集這些機

構共同幫助案主。

5. 評估原則（evaluation）：個案管理者應隨時注意案主的情況，評估方案

的可行性、適切性以及案主改變的程度。

6. 系統取向原則（system oriented）：個案管理者注重個體所存環境內各

個系統狀況、關係，依專業所為的分析診斷、輔導處遇計畫、評估等，都

需包括案主有關之任何系統在內。

研究者依據蕭雅丰（2010）、張秀玉（2003）、王玠（1998）和 Ballew &

Mink（1996）試將整理出早期療育個案管理的服務階段與內涵，如下圖 2-3：

圖 2-3早期療育個案管理的服務階段與內涵

資料來源：研究者自製

建立關係

1. 得到案主的信任 2.澄清所扮演角色

3. 協調並釐清雙方的期待

評估

1. 蒐集基本資料 2.確認問題與需求

3.評估案主及其家庭的能力、知識和態度

4.運用資源的障礙及優勢 5.社區資源的點存

監督、評鑑與結案

1. 追蹤個案使用資源情形 2.服務需求再評定

3. 進行成效評估 4.確認結案的訊息

計畫

1. 社會工作者負責協調催化專業團隊的形成

2. 與專業團隊共同確認計畫的目標

3. 擬定與執行計畫

資源連結

1.連結案主與資源 2.資源間的溝通協調

3.為個案權益做倡導 4.增強案家處理問題的能力

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（六）早期療育個案管理服務之困境

王增勇（2003）、汪淑媛（2008）以及邱淑梅（2009）指出目前國內

許多領域之個案管理中心，遭遇許多執行上的困境，研究者將上述困境列

舉如下：

1.又要馬而肥又要馬兒不吃草-案量過多

個案管理被忽略的事實是，目前每個個管員在眾多個案量的情況下，時

常被指責專業能力不足，但個管員背負眾多案量的同時如何有時間去做一

個“完美”的個案管理者？指責個管員專業能力不足的同時，專家是否反

省到社工制度下人力不足的結構性問題？指責職低權小的社工員容易，挑

戰決策體制不良卻難，責怪社工員的專業能力不足、導致服務濫用，是“指

責受害者（blaming the victims）”的說法。有研究報告顯示社工員感受

到壓力的前五項依序為：工作量大、多重工作角色、記錄寫不完、機構評

鑑、以及專業知識不足。

2.本位主義的影響-服務體系整合不易

在台灣，服務體系不整合的現象不是因為服務資源的發展過剩造成

的，而是行政體系，尤其是社會福利行政與衛生行政的本位主義，造成服

務體制的管理與規畫職權不清的問題，進而影響第一線實務工作者無所適

從，使得教育、社政、醫療人員無法整合在一起。這個問題在各個弱勢族

群的照顧服務體系檢討報告中時常被提出來討論，而個案管理則是時常被

提出作為解決方案之一。

3.權力真空-個管員職權過少

理想的個案管理員在實際操作上往往受限於其被賦予過少的職權

(Austin,1988)去掌控案主需要的服務，以致服務計畫無法落實。因此，個

案管理的成功關鍵之一在於個管員發展案主的服務計畫時，能否有效地分

配與協調資源。美國社工專協（National Association of Social Workers,

NASW,1984:1）的失能者個案管理守則也明示：「如果個案管理要發揮成效，

個案管理員必須被賦予充分的職權以有效地分配及監督服務的提供。」

- 22 -

4.拿空包彈上戰場-資源不足

個案管理的成敗是受到整體方案背後的財務結構所影響，而非完全取決

於個案管理者的專業能力。原本是社會結構資源分配不均的問題，經過個案

管理的包裝下，不但被忽略更被重新定義為社工員個人問題。因此，個案管

理在專業論述上呈現的全能個案管理者的形象，成為社工員的專業典範，在

實務上卻成為隱藏社會資源分配不均所造成的矛盾與衝突的最佳隱身衣。

綜上所述，早期療育個案管理中心的個管員於內政部所制定的「發展遲

緩兒童早期療育服務流程圖」和「發展遲緩兒童早期療育服務實施方案」中

可知，位於「通報與轉介」階段，協助轉介個案接受評估、安排療育服務、

個案管理及定期追蹤、就學轉銜服務、個案再安置或結案和個案資料、評估

報告、安置及服務情形之登錄作業及檔案管理、其他有關安置轉介諮詢、追

蹤輔導及相關服務…等，並於「療育服務」階段，依據兒童及家庭需求轉介

適當的療育單位，邀請專家與家長參與療育會議共同擬訂 IFSP。

個案管理員擔任的角色和任務多重，除了針對發展遲緩兒童及其家庭提

供直接服務外，尚需與各療育單位或各領域專家學者協調溝通提供間接服

務，促成服務對象與資源的連結，但往往因為案量過多、服務體系整合不易、

資源缺乏、職權過少等因素阻礙個管員執行個管角色，間接影響個管員提供

家長參與 IFSP 的機會。

- 23 -

第二節第二節第二節第二節 個別化家庭服務計畫的定義與內涵個別化家庭服務計畫的定義與內涵個別化家庭服務計畫的定義與內涵個別化家庭服務計畫的定義與內涵

早期療育中的服務計畫包括 IEP、個別化轉銜計畫（Individualized

Transition Plans,下文簡稱 ITP）、ISP、IFSP 等，而其中社政領域中由社會

工作者擬定的計畫為 IFSP 或 ISP。依據社會工作者與家庭所建立的信任關係

及對案家需求的詳盡評估達成家長需要改善情形的共識建立後，為每個家庭

所量身製作的服務計畫（徐錦豐，2007），而個別化家庭服務計畫(IFSP)是

許多早期療育相關社政單位所使用的服務計畫”名稱”，其內容和格式、使

用時機未見統一，由於本研究欲探究彰化縣早期療育個案管理中心的家庭與

個管員參與 IFSP 之狀況，因此定義 IFSP 後，以彰化縣早期療育個案管理中

心服務流程說明家庭和個管員參與 IFSP 之時機、困境。

壹壹壹壹、、、、 IFSPIFSPIFSPIFSP的定義與焦點的定義與焦點的定義與焦點的定義與焦點

張秀玉（2003）提出早期療育社會工作基本的價值觀中，每一個人的獨

特性和個別性都應該被尊重，並且相信這些獨特的生活經驗對個人的意義和

價值，此外，也必須以個別化的方式提供服務對象適切的服務，在早期療育

領域中，針對發展遲緩兒童所設計的IEP；針對發展遲緩兒童的家庭所設計的

IFSP便是考量服務對象的獨特性和個別性。

在1986年的99-457公法中更提出了個別化家庭服務計畫（IFSP），明文

規定需提供特殊兒童家庭包括個別的家庭支持、諮詢服務和親職教育等之早

期介入服務，強調以家庭為中心的方法，並要求提供零至三歲的專業人員與

家庭合作，共同發展IFSP（黃志雄，2007）。Dunst等人（2003）在99-457法

通過後，提出 IFSP 的概念有許多錯誤的服務邏輯，這些思考方式終究會造

成 IFSP 失敗，像是：IFSP 將家庭的想望以及需求放在滿足兒童發展療育需

求之後，完全不將家庭視為早期療育服務的主體；此外，IFSP 強調個案管理

者是主要的服務執行者，缺乏對於家庭能力與參與的評量，不但看不見家庭的

優勢與能量，也完全違背了家庭具有服務選擇及參與的原則。Turnbull (1988)

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更是建議使用 IFSP 中作為一個“支持“而不是”服務“計畫。Goodman ＆

Hover（1992）的研究中指出家庭系統評估、家長授權、專業人士的支持，將

在IFSP中運作得很好，但部分有能力的家庭僅需要最低限度的評估和服務。

從上述特性而言，可以發現在 IFSP 的基本精神裡，是把家庭視為自己問

題的專家，因此從問題的界定、計劃的擬定、執行方式的選擇，都是依據每

一個家庭的不同特性，及家庭本身的意願為計畫考量的重點；而專業人員的

角色則是退居幕後，以提供專業意見為主，並在尊重家庭決定的前提下提供

家庭所需要的協助，以家庭為中心的服務，涵括範圍除了遲緩或身心障礙幼

童外，尚須優先解決家庭需求，解決家庭需求的同時，可能會受到許多內外

在障礙之影響，而導致家庭參與薄弱。

貳貳貳貳、、、、IFSPIFSPIFSPIFSP 的內涵與作法的內涵與作法的內涵與作法的內涵與作法

IFSP 是一份包含父母、其他家庭成員、服務協調者與其他專業以跨專業

及合作性團隊為前提，提供嬰幼兒早期介入服務的正式文件，國外擬定 IFSP

內容大致可包含：（1）發展遲緩兒童在各個發展領域上的狀況；（2）家庭

對於兒童發展的期待、家庭需求、資源以及優勢；（3）預期達到的目標、程

序等；（4）服務的次數、頻率以及方法；（5）服務的起始日期；（6）個案

管理者的姓名及負責內容；（7）後續轉銜的服務計畫（McGonigel,1991；Zhang&

Bennett, 2003），但表格和向度中的細項沒有統一的規定。

國內未有 IFSP 統一的格式，IFSP 可依地方的特性，調整所要的表格欄

位及內容，但大致上包括兩部分：（1）兒童及家庭綜合評估的部分，諸如兒

童基本資料、家庭生態圖、兒童面向評估（例如兒童醫療史、兒童能力、兒

童需求、兒童安置現況）、家庭面向評估（例如親職能力、親職需求、家庭

狀況、家庭需求）、綜合評估（例如家庭 SWOT 分析，優勢(S)、劣勢(W)、機

會(O)、威脅(T)）等；（2）服務計畫的部分，諸如服務面向、處遇目標、優

先順序、服務策略及資源、執行期間、執行者、預定追蹤日期，成果檢討等

（莊勝發，2010）。McGonigel & Johnson（1991）指出每一個發展遲緩兒童

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家庭都應有一份 IFSP。國內因為經費的短缺，不見得所有服務對象都能有一

份經過專業團隊聯合評量之後形成的 IFSP。

沈美君（2009）的研究中，發現美國的早期療育相關法案中，強調以家庭

為中心的早期療育服務，並重視家長參與及權利；但在本國的法案中，並沒有

強調早期療育服務為家庭導向的概念。因此，國內在擬定與執行IFSP時，實務

工作者可能受到法案並未詳細規定及說明的影響，不見得都以家庭的需求、

資源與期待作為IFSP重要的評量內容。

邱淑梅（2009）研究中指出IFSP在操作上會與社會工作處遇產生衝突，

其中包括：工作者是否要接受IFSP、IFSP 是否該要書寫、書寫的內涵是否要

包含醫療與特教、IFSP是否跟處遇計畫是一樣的、IFSP寫法該怎麼跟處遇區

隔等，均屬於在實務工作中的尚待釐清的議題；至於實際落實層面所產生的

問題包括：IFSP是否要完整的呈現給家長、家長能不能接受整個社會工作者

的評估、工作者是否有餘力實施IFSP、IFSP由社會工作者主觀執行。

由上述得知國內外 IFSP 的格式皆沒有統一的標準，但大致上包括兒童和

家庭層面，但國外在法案上有明確規定工作者必須擬定 IFSP，並有家長參與，

而國內則無此項法源依據，使得實務工作者或發展遲緩幼童之家長無所事從。

參參參參、、、、家庭家庭家庭家庭和個管員參與和個管員參與和個管員參與和個管員參與 IFSPIFSPIFSPIFSP 的時機的時機的時機的時機

莊勝發（2010）的研究中，經由電話訪談台灣的 13 個縣市 12 個通報轉

介中心及個案管理中心，並且於北、中、南、東舉辦 IFSP 分區論壇，其中發

現各個個管中心擬定 IFSP 的內容不盡相同，各個個管中心有自己的想法和作

法。根據彰化縣發展遲緩兒童早療服務專業人員工作手冊（2010）得知個管

中心的個管員/社工會於通報中心派案後，經過初訪與發展遲緩兒童家庭建立

關係、資料蒐集以及評估，進而擬定 IFSP，如有特殊需求個案，則由專業團

隊一同討論擬定 IFSP，個案管理中心經由初訪和評估(問題與資源評估)後，

針對家庭擬定 IFSP，並於資源整合、安置與轉介服務後，重新檢視修正 IFSP

內容，目標達成後即進入結案評估階段，如達結案指標則進行結案，並於結

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2 星期

3 星期

3-6 個月

NONONONO YESYESYESYES

案後追蹤 3-6 個月即確定結案。請見圖 2-4。

圖 2-4 彰化縣「早期療育個案管理中心」服務流程

資料來源：彰化縣發展遲緩兒童早療服務專業人員工作手冊（2010）

個案管理中心接案

1.通報中心個案回

覆單於收到後兩

星期內回傳

2.每季 10日前將季

報表回覆至縣政

府社會局

修正 or重新擬定 IFSP

結案

離開個管中心後續追蹤：

一、滿 3歲入幼稚園者，轉

介教育體系

二、其他至 6歲辦理轉銜計

劃入小學後再追蹤 3～

6 個月

擬定個別家庭服務計劃（IFSP）、需求評估表

進行資源整合、安置與轉介服務

福利服務

家庭服務

療育服務

醫療服務

兒童聯合評估中心

身心障礙鑑定

復健治療

家長團體

親職教育

諮詢服務

早療機構

幼托園所

學前融合班

入學轉銜

療育交通費補

助 幼托園所托育

補助

身障相關福利

低收入戶福利

其他

結案評估

通報中心派案

專業團隊療育會議

(有特殊需求個案才需要)

追蹤半年確認沒問題確定結案

1.電訪：接案後 3天內 2.家訪：接案後 2星期內

初訪、評估（問題及資源評估）

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根據洪佩宜（2010）研究中指出在實務運作過程中，受到專業團隊療育

會議資源取得不易與經費不足和不穩定的限制，部分個管員於進入專業團隊

之前就已擬定 IFSP，對這部分個管員而言，專業團隊的主要目的並非用來形

成 IFSP，而是作為修正和補充 IFSP 的參考；另一部分的個管員則是透過專

業團隊的進行，由專業人員與家庭共同討論之後形成整合性的建議，後續由

個管員參考這些建議而擬定出 IFSP。

依據早期療育個案管理的服務階段與內涵（圖 2-3）和彰化縣「早期療

育個案管理中心」服務流程（圖 2-4）相互搭配可知，家長參與 IFSP 的討論、

擬定於個管員初訪(電訪和家訪)建立關係、評估時即開始進行，遵照「彰化

縣政府 99 年度補助辦理兒童發展個案管理中心評鑑表」於個管員服務三個月

內依據家庭功能、需求、優勢等，設定處遇目標擬定 IFSP，再依據各單位個

管員或機構內部的工作流程，與家長共同討論 IFSP 的方式、內容、撰寫格式、

呈現方式皆有所不同。

肆、 個管員運作 IFSP 之困境

張秀玉（2011）認為家庭處遇不全然等同於IFSP，家庭處遇的概念較為

廣泛，包含社會工作者與家庭互動時的價值觀、態度、家庭系統的面貌（包

含家庭功能、結構、決策、權力、信念、文化、界線等）等面向之議題，不

僅只有IFSP中的家庭需求或優勢等面向，而這些內容並不能在 IFSP 的內容

中呈現；並於研究中指出經由個人於早期療育領域實務與學術的觀察中，發

現大家之所以將家庭處遇和 IFSP 混淆，是因為我們將國外的 IFSP 直接引

進國內，在運用時又缺乏對國內運作模式的反省與思考。

洪佩宜（2010）發現某些縣市對於接受早期療育服務的兒童與家庭要求

全面擬訂IFSP，在政府單位壓縮補助經費的前提下，對於個管員提出如此要

求，只是更加突顯僧多粥少的窘境而已，再者，方案經費來源的不穩定，有

時會因其他服務方案的排擠或有限經費分配的狀況而造成專業團隊服務存續

的問題。因此，大多數的個管中心皆難以經營屬於自己的專業團隊，造成組

成團隊的專業人員不固定難以培養團隊默契而未能有效發揮專業團隊功能。

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且於蕭雅丰（2010）研究中也指出早期療育社會工作者認為評估、追蹤 IFSP

的執行情況，並適時地修正 IFSP 較為不足夠，而評估、修正 IFSP 的部分，

牽涉到與專業團隊的合作，專業團隊的形成是為了擬定 IFSP，但是礙於福利

資源的缺乏，目前 IFSP 的執行情形，是由社會工作者獨自評估、修正，面對

不是社會福利方面的療育執行狀況，要如何評估、修正，這恐怕是早期療育

社會工作者所擔憂的部分，也可能是社會工作者自覺較不足夠的地方。

除了 IFSP 之外，尚有 IEP、ITP、ISP 等。都是為了配合個案的需求所設

計發展的服務計畫，使特殊個案從出生就能得到最少限制的無障礙環境，來

完成個體的發展任務。事實上這些並非獨立存在的，而是在不同的生涯階段

延續之前的計畫，使其服務內容得以連貫。IFSP 就是針對遲緩或身心障礙幼

童的家庭，所設計安排以家庭為服務單位的支持性計畫，資源的介入其主要

對象並非在於遲緩或身心障礙幼童本身，而是考量遲緩或身心障礙幼童和家

庭的依存關係，針對遲緩或身心障礙幼童及其家庭而提供服務。

此外，國內的 IFSP 與機構內的個案與家庭服務記錄，二者都需要記載

個案與家庭的基本資料、服務過程與內涵，但有些服務資料需要重複記載二

個甚至三個不同的表單中，或是某些資料（例如：與家庭成員第一次會面、

建立關係的陳述）可能只需要記載在某份表單中，這些資料與表單的未經整

合，常導致實務工作者的困擾，這凸顯家庭服務相關記錄與 IFSP 之間的整

合，是實務上需要討論的重要議題（張秀玉，2011）。

綜上所述，個管員於運作 IFSP 時，包括沒有穩定的專業團隊支持，使

得個管員運作 IFSP 的過程中大部分時間都需要獨自面對，但 IFSP 中關於

不是社會福利方面的療育執行狀況，個管員卻難以擬定、修正、追蹤，其中

IFSP 也沒有明文規定其年齡或對象，使得只要接受早期療育個案管理中心服

務之家庭，個管員就必須為其擬定一份 IFSP ，加上國內尚未成熟發展符合

本土化的 IFSP ，導致個管員於 IFSP 的撰寫和服務紀錄的重疊性高或對於

IFSP 表格中需撰寫的內容感到困惑，是否需將家庭評估、服務紀錄一併列入

IFSP 中，仍並未有明確的規範。

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第三節第三節第三節第三節 家庭參與之概念與影響因素家庭參與之概念與影響因素家庭參與之概念與影響因素家庭參與之概念與影響因素

民法第 13 條：「未滿七歲之未成年人，無行為能力」，需由監護人代替

未滿七歲之未成年決定相關事項。在早期療育服務中，發展遲緩幼童年紀較

小，在早期療育服務選擇上，需仰賴家庭成員的決定，因此在案主自決的議

題上，社會工作者應提供相關療育服務的資源與資訊，協助案家可以在瞭解

各項選擇的後果之後，做出最有利自身的決定（張秀玉，2003）。因此可見

早期療育社會工作服務對象除了發展遲緩幼童外，家庭成員是不可或缺的重

要角色。在國內，家長參與逐漸受到社會重視，透過各種法令的規定可以反

映出家庭及家長參與對於發展遲緩幼兒早期介入的重要性（傅秀媚，1999）。

壹壹壹壹、、、、家庭參與家庭參與家庭參與家庭參與的的的的法規和重要性法規和重要性法規和重要性法規和重要性

一、家庭參與的法規

針對有關家庭參與早期療育之法規做整理與說明（陳素禎，2006；許

天威等人，2004）：

（一）美國早期療育之重要法案

美國政府最早提出早期療育施政計畫是始於1965年的「啟蒙教育方案」

（Project Head Start），針對高危險家庭及障礙幼兒提供服務。之後是1968

年的90-538公法，也就是障礙兒童早期扶助法案（the Handicapped

Children’s Early Childhood Assistance Act），政府與民間開始關心早

期療育兒童及其家庭的需求，之後還有訂定相關法案，其中與家庭參與有相

關的有以下：

1. 94-142 公法（1975年）：全體障礙兒童教育法案（Education for

All Handicapped Children Act；HEA） 此法案是對特殊需求幼兒之

特殊教育及早期療育最具深遠影響的重要法案，強調家庭參與的部份

為：父母有權利保留訴訟權，此原則是確保家長能夠得知兒童教育決

策中所有訊息及鼓勵家長參與決策的過程。

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2.99-457 公法（1986年）：1986 年「身心障礙兒童教育法案修正案（The

Education of the Handicapped Act Amendments）」本法案主要貢獻在

於確認對有特殊需求之嬰幼兒「評量」的部份，針對嬰幼兒之需求建立

適當的教育計畫。雖然本法案沒有明確指出家長參與的部份，但是此法

案 H 部分規定要為每一個嬰幼兒及其家庭實施個別化家庭服務計畫，正

因為 0~5 歲的嬰幼兒生長環境多處於家庭中，所以IFSP乃針對兒童及其

家庭之需求為主要介入的目標。

3.101-476 公法（1990年）：障礙教育法案（Individuals with

Disabilities Education Act；IDEA） 本法案強調重點為：零拒絕、

無歧視的評量、適應的教育、最少限制環境、訟訴的權益、以其家長

參與。在 IDEA 中增加父母與家庭的正式參與，及重視親師合作。而

IDEA 中 C 部分也證明學前嬰兒及學步期幼兒的父母是特殊障礙兒童

發展上的專業夥伴，認為家庭成員是參與發展中必要的一份子。此外，

C 部分也更整合以家庭為中心的服務，增加兒童服務量，以及改進對

兒童和家庭服務的品質。因此，早期療育的服務便是一個完整、合作

協調、跨系統的服務系統，且是依一系列能符合個別兒童及其家庭需

要的服務和資源所組織而成的。

（二）我國早期療育服務的相關法令

美國早期療育相關法案始於 1965 年，而我國早期療育相關法令始於

82、83 年修訂通過的「兒童福利法」及「兒童福利施行細則」，開始重視

早期療育的重要性，也針對學齡前（六歲以前）之幼兒提供適當的早期療育

服務，雖然兒童福利法及其施行細則已廢除，但是在制法的過程中仍對於早

期療育服務中家長參與的部分佔有很重要的地位。以下就針對國內與早期療

育家長參與相關之法令做介紹與說明：

1.兒童及少年福利法施行細則

第五條：本法所稱早期療育，指由社會福利、衛生、教育等專業人員以

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團隊合作方式，依未滿六歲之發展遲緩兒童及其家庭之個別需

求，提供必要之治療、教育、諮詢、轉介、安置與其他服務及

照顧。

第二十三條：政府對發展遲緩兒童，應按其需要，給予早期療育、醫療、

就學方面之特殊照顧。父母、監護人或其他實際照顧兒童之

人，應配合前項政府對發展遲緩兒童所提供之各項特殊照顧。

2. 身心障礙團隊設置與實施辦法

第八條：專業團隊於提供身心障礙學生專業服務前，應徵詢學生家長同

意；實施專業服務時，應主動邀請學生家長參與；服務後之結果，

應通知學生家長，並做成紀錄，建檔保存。

3. 特殊教育施行細則

第十七條：特殊教育法第二十六條所提供特殊教育學生家庭支援服 務，

應由各級學校指定專責單位辦理。其服務內容應於開學後兩週

內告知 特殊學生家長；必要時，應依據家長之個別需要調整

服務內容及方式。

第十八條中提到參與擬定個別化教育計畫之人員，應包括學校行政人員、

教師、學生家長、相關專業人員等，並得邀請學生參與；必要時，

學生家長得邀請相關人員陪同。

綜觀國內外早期療育相關法規，大多將家庭參與重點放在教育計畫上，

僅於國外 99-457 公法中規定要為每一個嬰幼兒及其家庭實施個別化家庭服

務計畫，但於國內法規中沒有明文規定家庭需參與個別化家庭服務計畫或個

別化服務計畫，僅於內政部或各縣市評鑑指標中指出個別化家庭服務計畫應

有家庭參與。

（三）家庭參與的重要性

雖然國內無明文規定家庭需參與社會工作者所提供的服務計畫討論，但

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從許多研究得知案主/家庭參與服務計畫的重要性，如 Miley、O'Melia 、

DuBois（1998）認為案主在擬定計畫過程中是三方面專家，案主最清楚他們

所想要的，是自己計畫內容的專家（content experts）；案主可以描述自己

有意願做什麼，是自己動機的專家（motivation experts）；案主可以表明自

己所擁有的能力，是自己技術的專家（skill experts）。且案主於計畫擬定

過程的參與對成效有關鍵性影響，而事實上案主對處遇計畫也有絕對的同意

權及否定權，因此好的處遇計畫應該以案主為中心，並能引發案主的改變動

機。而案主系統若為兩人或兩人以上，或者處遇計畫涉及案主以外的其他人，

則這些人都應該參與決策歷程並陳述意見，並經由充分溝通及討論的歷程中

決定處遇計畫；如果案主未成年時，除非家長為加害者，涉及到社會福利法

規相關規定，例如:剝奪親權、受虐待需強制安置等外，否則所以決定仍須審

慎評估監護人意見後執行（黃韻如，2007）。英國衛生部出版的社區照顧實務

者指南，即將案主充權視為是形成介入計畫實務之指導原則的基礎，同時在

設計上也要注意到機會平等的原則，如何將案主充權和機會平等形成為介入

計畫的重要策略，可說是形成介入計畫策略的核心工作，而研究指出，案主

必須要能夠在介入計畫中有相當程度的涉入，因為他們往往是最能夠確認自

己的需求，也因而更有助於服務的成效（黃源協，2004）。

學者 Biestek（1957）將自我決定定義為「認可案主有權利和需要自由

的選擇與決定。」「社會工作者應尊重並增進案主自我決定的權力，以協助

案主指認和澄清他們的目標。當社會工作者依據其專業判斷，認為案主的行

動對自己或他人會造成嚴重、錯誤，或立即性危險時，社會工作者則可限制

案主自我決定的權利」（NASW,1996）（引自曾華源、李自強主編，2006）。

但案主自我決定的權利並不是沒有條件的，Abramson（1985）提出以下情況

者，社會工作者干涉案主的自我決定是必要的:第一，案主是兒童時；第二，

案主有心智障礙或缺乏現實感，以致於無法瞭解決定可能帶來的後果；第三，

當案主的行為結果是無法預測或無法改變時；第四，當暫時性的限制或自由，

可以增進案主未來的自由和自主時（引自許臨高主編，1999）。