２ ５ ５

建築 太郎

ケンチク タロウ

受験申込書の記入例

記入例は、二級建築士試験の受験申込書の体裁で示すが、木造建築士試験の受験申込書の記入内容も同様となります。

１－１．初めて受験する方の記入例 ※点線箇所は受験資格区分に関わらず全員記入して下さい。また、受験資格区分を１つ選択し、その受験資格区分に該当する記入欄

のみを記入して下さい。

また、「試験場の希望」欄については、北海道・新潟県・京都府・長崎県・鹿児島県在住の対象の方のみ記入して下さい。

【（平成２１年以降の入学者）学歴の場合】

◆インターネットによる受験申込の個人情報使用の可否

・令和３年以降のインターネットによる受験申込を希望する場合は、レ点を記入しない。

１

建築 太郎

ケンチク タロウ

２ ５ ５

1 2 3 1 1 X X 03 12×× 3456 090 78×× 92××

◆住所地（現住所） ・番地まで記入する。 ・アパート等の場合は、名称、室番号まで記入する。

・フリガナも忘れず記入する。

沖縄

◆所属業種等 ◆主な職務内容 ・現在の勤務先について該当する番号を記入する。

・勤務していない場合（無職の場合）は「その他」の番号を記入する。

東京

◆過去の受験回数 ・「学科」と「製図」を同一年で受験した場合は 1回と数える。

・受験申込したが、試験を欠席した場合は数えない。

・初めて受験する方は「０」回と記入する。

中央区銀座１－２－○○ □□マンション１号棟１０１号室

◆学校課程コード （平成 21 年度以降の入学者が記入する。）

・「指定科目修得単位証明書・卒業証明書」を参照して、「学校課程コード」の 10 桁を記入する。→資料５(14 頁)を参照

・外国の学校等、該当する学校コードがない場合は｢９９９９ - ９９９ - ９９９」と記入する。

チュウオウク ギンザ

１ １ １ １ ２ ２ ２ ３ ３ ３

◆実務期間の合計 ・二級は令和２年７月４日、木造は 令和２年７月 11 日までの建築に関する実務期間を記入する。

◆入学年月 ・入学した年と月を記入す

る。 ◆卒業年月 ・卒業した年と月を記入す

る。 ◆試験時・登録時に必要となる実務年数

・平成 21 年度以降の入学者は「指定科目修得単位証明書・卒業証明書」を参照して記入する。 →資料５(14 頁)を参照

◆試験場の希望 ・北海道・新潟県・京都府・長崎県・鹿児島県に在住の方は記入する。（申込書右側の「試験場の希望について」を参照し、「コード番号と簡略化した試験場名」を記入する。）

・上記以外の都道府県に在住の受験申込者は、試験場が複数ある場合でも、センターが指定するので記入しない。

◆氏名 ◆生年月日 ◆旧姓 ・略称、通称名でなく、住民票記載のとおり正確に記入する。

・｢旧姓｣は、証明書等の氏名と異なる場合のみ記入する。

３

２ １

３ ３

◆受験資格区分 ・「学歴」の場合、「１」と記入する。

・「学歴＋実務」の場合、「２」と記入し、別紙１「実務経歴書」、別紙２「実務経歴証明書」の記入が必要。

→資料７(20～23 頁)を参照

２１ ４

２５ ３

２ ５ ５

２

０

◆写真欄 ・写真の大きさは縦 4.5cm×横 3.5cm

・受験申込前６ヵ月以内に撮影した写真を貼る。

・裏面に都道府県名、氏名、生年月日を記入する。

◆写真票 ・申込書氏名、生年月日の記載と同

様に記入する。

【（平成２０年以前の入学者）学歴の場合】

【実務の場合】

【建築設備士の場合】

１－２．過去の受験票等を貼付する方の記入例（「学科の試験」から受験）

１ ６ △ □ × × × × × × １６ １０ ２８

◆合格（受講）証書番号又は登録番号

・参考２(13 頁)の一覧表を参照して、合格証書番号等と合格（修了）年月日を記入する。

１

２０ ４ ０

◆受験資格区分 ・「学歴」の場合、「１」と記入する。

◆入学年月 ・入学した年と月を記入する。 ◆卒業年月 ・卒業した年と月を記入する。

建築工業大学

建築工 ２４ ３

０

３

工学部

◆受験資格区分 ・「実務」の場合、「３」と記入する。 ・別紙１「実務経歴書」、別紙２「実務経歴証明書」の記入が必要。

→資料７(20～23 頁)を参照

４

◆受験資格区分 ・「建築設備士」の場合、「４」と記入する。

◆過去の受験年 ◆過去の受験番号 ・貼付する受験票等の受験年、受験番号を正確に記入する。

２９ ２ Ｆ １ ０ ０ ０ ０Ｋ

記入不要。

◆試験時に必要となる実務年数

・「０」と記入する。 ◆登録時に必要となる実務年数

・不明の場合は、未記入でよい。

◆欠格事由 ・欠格事由に該当しない方で

なければならない。欠格事由に該当しない方はレ点を記入しない。

◆学校名 ◆学部名 ◆学科・専攻名 ◆昼夜間の別 （平成 20 年度以前の入学者が記入する。）

１－３．証明書等の貼付について（「学科の試験」から受験）

◆振替払込受付証明書貼付欄 ・ゆうちょ銀行又は郵便局の受付印のある「振替払込受付証明書」を貼付する。

◆戸籍抄本又は謄本貼付欄 ・証明書等の氏名が婚姻等の理由により変更となっている場合におもてが見えるように貼付する。

◆証明書等貼付欄 ・受験資格を証明する書類をおもてが見えるように貼付する。

◆受験票等貼付欄 ・過去の「受験票」等を貼付して受験申込する方は、この欄に「受験票」等を貼付する。

２－１．「設計製図の試験」のみ受験する方の記入例

普及 花子 60 10 26

サッポロシアツベツクアオバチョウ

フキュウ ハナコ

0 0 4 X 0 X 1

札幌市厚別区青葉町３－○－△ □□Ａ号棟１０１号室

普及 花子

◆住所地（現住所） ・番地まで記入する。 ・アパート等の場合は、名称、室番号まで記入する。

・フリガナも忘れず記入する。

フキュウ ハナコ

２ ６

◆写真欄 ・写真の大きさは縦 4.5cm×横

3.5cm ・受験申込前６ヵ月以内に撮影

した写真を貼る。 ・裏面に都道府県名、氏名、生

年月日を記入する。

◆氏名 ◆生年月日 ◆旧姓 ・略称、通称名でなく、住民票記載のとおり、正確に記

入する。 ・｢旧姓｣は、証明書等の氏名と異なる場合のみ記入する。

２ Ｂ １ ０ ０ ０ ０Ｙ

60 10 26

◆「学科の試験」に合格した年・受験番号 ・平成 30 年・令和元年の「学科の試験」に合格したことを証する書面として、「学科の試験」の合格通知書（原本）又は「設計製図の試験」の不合格の通知書（原本）を貼付した方は、合格した年を○で囲み、受験番号を正確に記入する。

◆試験場の希望 ・北海道・新潟県・京都府・長崎県に在住の方は記入する。（申込書右側の「試験場の希望について」を参照し、「コード番号と簡略化した試験場名」を記入する。）

・上記以外の都道府県に在住の受験申込者は、試験場が複数ある場合でも、センターが指定するので記入しない。

◆過去の受験回数 ・「学科」と「製図」を同一年で受験した場合は 1回と数える。

・受験申込したが、試験を欠席した場合は数えない。

◆所属業種等 ◆主な職務内容 ・現在の勤務先について該当する番

号を記入する。 ・勤務していない場合（無職の場合）

は「その他」の番号を記入する。

◆実務期間の合計 ・二級は令和２年７月４日、木造は 令和２年７月 11 日までの建築に関する実務期間を記入する。

◆インターネットによる受験申込の個人情報使用の可否

・令和３年以降のインターネットによる受験申込を希望する場合は、レ点を記入しない。

１

３ ２

◆写真票 ・申込書氏名、生年月日の記載と同

様に記入する。

１ 札幌

２ 旭川

011 88XX 66XX 090 28XX 92XX

北海

沖縄

２－２．証明書等の貼付について（「設計製図の試験」のみ受験）

◆合格通知書等貼付欄 「学科に試験｣に合格したことを証する書面として、｢学科の試験｣の合格通知書(原本)又は｢設計製図の試験｣の不合格の通知書(原本)を貼付する。

◆振替払込受付証明書貼付欄 ・ゆうちょ銀行又は郵便局の受付印のある「振替払込受付証明書」を貼付する。

◆戸籍抄本又は謄本貼付欄 ・申込書に貼付した合格通知書等の氏名が婚姻等の理由により変更となっている場合におもてが見えるように貼付する。

・貼付できない場合は、左記の手続きをする。