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R e v. Soc. Esp. Dolor5: 214-223, 1998

Esguince cervical. Características generalesy aspectos médico legales

F.J. Robaina Padrón

2 1 4 R E V I S I Ó N

Robaina Padrón FJ. Cervical whiplash. General fea -t u r es and medicolegal aspects. Rev Soc Esp Dolor1998; 5: 214-223.

S U M M A RY

Cervical whiplash is an increasingly common pain disor-der in daily life because of the rise in the number of injuriesp roduced by traffic accidents. The specialist in the diagnosisand treatment of chronic pain often must confront, on theone hand, a complex situation for determining the patientstrue pain and abnormalities associated with cervical whiplashand, on the other hand, pre s s u re from patients, insurancecompanies, and legal medicine. The sequelae originated bycervical whiplash in Spain are underestimated or poorly co-r related in the Spanish Law for Ordinance and Supervisionof private insurance companies. For instance post-traumaticcervical myelopathy, which has severe functional consequen-ces for some patients, is not mentioned in this law.

A variety of clinical syndromes associated with whiplashinjuries have been described for many years, but someti-mes do not receive enough attention because in some si-tuations they may be more important than the cervical se-quelae per se. Radiological, neuroradiological. ande l e c t rophysiological studies traditionally have been used toevaluate different syndromes, in most cases without mucheffectiveness. New high resolution infrared teletherm o-graphy and quantitative sensorial studies may eventuallyshed light on the mechanisms of production of the painand paresthesias re f e r red by these patients.

As for medical, physiotherapeutic, and interventionistm e a s u res, the studies consulted recommend rapid re m o b i l i-zation, restriction of the use of the cervical collar to a fewdays, and interventions consisting only in facet block underradiological control and, sometimes, epidural block withs t e roids, which can limit the development of late cervicalwhiplash syndrome. © 1998 Sociedad Española del Dolor.Published by Aran Ediciones S.A.

Key words: Cervical whiplash. Medical-legal aspects. As-sociated disorders. Late cervical whiplash.

R E S U M E N

El esguince cervical constituye una patología dolorosa ca-da vez más frecuente en la vida diaria debido al aumento pro-g resivo de la siniestralidad por accidentes de tráfico. Con fre-cuencia, el especialista en el diagnóstico y tratamiento deldolor crónico, tiene que enfrentarse por un lado a situacionescomplejas a la hora de objetivar las existencia real del dolor ylas alteraciones asociadas al esguince cervical que manifiestanlos pacientes y, por otro lado, a la presión pericial que ejer-cen sobre nosotros los propios pacientes, sus mutuas asegu-radoras y la medicina forense. Existe una infravaloración ofalta de correlación de las secuelas originadas como conse-cuencia de un esguince cervical en nuestro país después deconsultar la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguro sprivados. Como muestra, señalaremos que la mielopatía cer-vical postraumática, de graves consecuencias funcionales pa-ra algunos pacientes, no se menciona en dicha ley.

Existe una gran variedad de síndromes clínicos asocia-dos al esguince cervical que se han descrito desde hace mu-chos años, pero que en ocasiones no se les presta la sufi-ciente atención, ya que en algunas situaciones puedenre p resentar mayores secuelas que las propiamente cervica-les. Los estudios radiológicos, neurorradiológicos y electro-fisiológicos han sido tradicionalmente empleados en la va-loración de los distintos síndromes sin gran efectividad enla mayoría de los casos. Los nuevos estudios de teleterm o-grafía infrarroja de alta resolución y los estudios sensorialescuantitativos pueden aportar en el futuro nuevas luces so-b re el mecanismo de producción del dolor y las pare s t e s i a sreferidas por estos pacientes.

En relación al tratamiento médico, fisioterapéutico e in-

Jefe del Servicio de Neurocirugía. Responsable de la Unidad Multidis-ciplinaria dos. Tratamiento del Dolor Cronico No Neoplásico, Neuro-cirugía Funcional y Estereotáctica. Hospital Universitario Nuestra Se-ñora del Pino. Facultad de Ciencias Médicas y de la Salud.Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.Recibido: 2 0-V-9 7 .Aceptado: 2 5-I X-9 7 .

tervencionista, los estudios consultados abogan por una rá-pida removilización, se restringe el uso del collarín cervicala pocos días y, en el aspecto intervencionista, únicamentelos bloqueos facetarios con control radiológico y ocasional-mente los bloqueos epidurales con esteroides, puedenaportar algún beneficio para limitar el desarrollo de un sín-d rome de esguince cervical tardío. © 1998 Sociedad Espa-ñola del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A.

Palabras clave: Esguince cervical. Aspectos médico-le-gales. Alteraciones asociadas. Esguince cervical tard í o .

1. INTRODUCCIÓN

En los tiempos actuales la patología dolorosa cró-nica de origen traumático ha aumentado de una for-ma considerable y cualquiera de nosotros miembrosde la SED y/o de la IASP nos tenemos que enfrentarcon mayor frecuencia a la valoración y/o tratamientode síndromes dolorosos crónicos como es el esguincecervical, el cual ha cobrado una importancia extremaen los ambientes médicos legales debido a las inca-pacidades laborales generadas, y a las indemnizacio-nes económicas que se barajan en esto casos.

A la hora de las valoraciones periciales que reali-zamos como técnicos en la materia y tras la emisióndel correspondiente informe, nos vemos acosadospor varias partes; por un lado, el paciente y su sinto-matología subjetiva, por otro lado, la compañía deseguros y su cuadro médico que quieren datos obje-tivos; los abogados de los pacientes y los de las mu-tuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez,

en caso de que el procedimiento se dirima en losjuzgados, ya que él también desea generalmente da-tos objetivos en los que basarse antes de emitir lasentencia y cuantificar la indemnización correspon-d i e n t e .

Generalmente tendemos a focalizarnos en los as-pectos puramente cervicales del esguince y, comoveremos, existen una gran variedad de síndromes osíntomas asociados al esguince cervical que puedenpasar totalmente desapercibidos para los médicos yque en muchas ocasiones son más importantes quelos propios síntomas cervicales.

Como especialistas en la valoración y tratamientodel dolor crónico, al igual que ocurre con el doloroncológico, el síntoma dolor no es exclusivamente elúnico que debe ser tratado, sino que también debe-mos conocer y tratar los síntomas asociados al doloren el esguince cervical.

Desde el punto de vista epidemiológico no existendatos uniformes en los distintos paises y el nuestrono iba a ser una excepción. Así, extrapolaremos losdatos de otros estudios como el publicado en la Re-vista Pain en 1994 por Barnsley y cols (1). Segúnestos autores, la p revalencia del esguince cervicalno ha podido ser determinada. No obstante existendatos que sugieren que el 20% de los accidentadosde tráfico presentan síntomas cervicales. La i n c i d e n -cia de síntomas por esguince cerv i c a l es de3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 enmujeres trabajadoras. Si se analizan los datos deri-vados de Suiza, Noruega, Australia, Nueva Zelanday USA, se puede llegar a la siguiente conclusión: Laincidencia de problemas graves derivados de un es-guince cervical por accidente de tráfico es del1 / 1 . 0 0 0 .

En relación a la p revalencia de síntomas crónicos,siguiendo a los mismos autores, ésta es del 1% condolor moderado y del 0,4% con dolor severo.

La c ronicidad de los síntomas también ha sidoextensamente estudiada. Así, al año del accidente el62% de los pacientes sigue presentando síntomas, el20% tiene síntomas por los que reclama legalmente yel 8% presenta síntomas severos. Finalmente, desta-car que el entre el 14-42% de los pacientes con es-guince cervical desarrollarán dolor crónico y que,aproximadamente, el 10% tendrá síntomas persis-tentes y dolor severo indefinidamente.

El estudio de la incidencia y prevalencia del es-guince cervical y sus consecuencias no deben extra-erse de la comparación de las reclamaciones a lascompañías de seguros de los distintos países ya quelos datos pueden estar alterados por distintos facto-res difícilmente controlables.

ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES 2 1 5

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Í N D I C E

1. INTRODUCCIÓN2. DEFINICIÓN3. SINTO M ATO L O G Í A4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR CERV I C A L

4.1. Parestesias5. N U E VA CLASIFICACIÓN DEL E S G U I N C E

C E RV I C A L6. T R ATA M I E N TO7. FA C TORES PRONÓSTICOS, SOCIODEMO-

GRÁFICOS Y E C O N Ó M I C O S

2. DEFINICIÓN

El esguince cervical es una de las consecuenciasmás frecuentes de un accidente de tráfico general-mente producido por alcance. Según el estudio re-cientemente realizado por el Grupo de Quebec (2)sobre el esguince cervical y sus alteraciones asocia-das, éste se define como: “Mecanismo de acelera -ción-deceleración que transmite energía al cuello.Puede originarse por un impacto posterior o lateralal colisionar dos vehículos, pero puede también ori -ginarse por zambullidas o maniobras anormales delcuello. El impacto puede originar lesiones óseas ode los tejidos blandos que pueden dar lugar a dife -rentes manifestaciones clínicas (Alteraciones aso -ciadas al esguince cerv i c a l ) . ”

3. SINTO M ATO L O G Í A

Desde hace ya mucho años se conocen una varie-dad de síndromes clínicos como consecuencia de unesguince cervical. Gay y Abbott en 1953 (3), descri-bieron las características clínicas de éstos. Así, si-guiendo a estos autores, existen cinco tipos de pre-sentaciones clínicas:

A. Radiculitis cervical que se presenta en el 70%de los casos manifestándose por dolor cervical irra-diado a mandíbula, hombros, región anterior del tó-rax y extremidades superiores en trayectos metamé-ricos. Pueden existir anormalidades transitorias delos reflejos y/o sensibilidad.

B. Contusiones cerebrales que se presentan en el61% de los casos, caracterizadas por síntomas inica-les de confusión, desorientación temporoespacial ylentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecercefalea persistente, dificultad de concentración y unagran variedad de síntomas de ansiedad, irritabilidad,insomnio y alteraciones de conducta. Pueden presen-tarse también alteraciones vasomotoras y vértigo.

C. En el 26% de lo casos se pueden producir her-nias de disco cervicales. Quizá hoy en día, gracias ala resonancia nuclear magnética, se diagnosticanporcentajes mayores. Los síntomas son similares alos del grupo de radiculitis cervical pero añadiéndoseun grado mayor de espasmo muscular y limitación demovimientos. En la exploración neurológica se de-tectan alteraciones motoras o sensitivas permanen-t e s .

D. Manifestaciones psiconeuróticas que se presen-tan en el 52% de los pacientes. Se caracterizan por laexistencia de una conducta ansiosa y tensión muscu-lar progresiva, debidas desde el punto de vista psi-

quiátrico a las circunstancias del accidente y al mie-do al internamiento o a las repercusiones medico-le-gales del caso. Esta sintomatología se va desarrollan-do progresivamente y no se detecta en las fasesi n c i a l e s .

E. Lesiones lumbares asociadas que se presentanen el 30% de los casos. Se caracterizan por dolorlumbar y en extremidades inferiores, asociándose laposibilidad de la presencia de hernias discales a esten i v e l .

En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicasde un esguince cervical persisten en el tiempo consti-tuyendo lo que Balla 1980 (4) describió como esguin-ce cervical tardío (ECT). Se trataría de todo un grupode síntomas que persisten más de seis meses despuésdel accidente de tráfico. En un estudio realizado so-bre 300 casos, el ECT persistía en el 88% al año delaccidente y en el 64% a los dos años. La sintomatolo-gía predominante en esta situación consiste en cefaleapersistente, nucalgia y rigidez cervical. Se puede pre-sentar además dolor en las extremidades superiores.Se asocian además síntomas de ansiedad, irritabili-dad, depresión y alteraciones del sueño.

Un hallazgo epidemiológico significativo fue des-crito por Rutherford y cols 1985 (5), quienes obser-varon un aumento de la incidencia de esguinces cer-vicales después de la obligatoriedad del uso delcinturón de seguridad en Gran Bretaña. Este hallazgofue posteriormente corroborado por Deans y cols1987 (6), sin que se pueda explicar apropiadamente.

Según La Rocca 1991 (7), la forma más frecuentede presentación del esguince cervical como conse-cuencia de un accidente de tráfico es en forma de do-lor a nivel cervical, interescapular y en el miembros u p e r i o r, asociándose cefalea de localización funda-mentalmente occipital. No obstante, es preciso desta-car la posibilidad de la asociación de otros síndromesasociados al esguince cervical. Así, Rosa y cols 1984(8), describieron un caso de parálisis de varios parescraneales, concretamente el VI, IX y XII (oculomo-tor externo, glosofaríngeo e hipogloso).

Debe destacarse también la asociación no infre-cuente de mielopatía cervical postraumática, caracte-rizada por un síndrome centromedular cervical quese presenta con relativa frecuencia sobre todo en pa-cientes con signos de espondilosis cervical previa(9). Actualmente, gracias al empleo sistemático de laresonancia nuclear magnética es posible visualizaresta zona de lesión en el centro de la médula cervicalacompañándose en algunas ocasiones de la forma-ción de cavidades siringomiélicas. Debe destacarseen este punto la ausencia total de definición y valora-ción de estas dos graves secuelas neurológicas en la

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última edición de la Ley de Ordenación y Superv i -sión de los Seguros Privados ( 1 0 ) .

La lesión de la articulación temporomandibulartambién puede producirse como consecuencia de unesguince cervical (11). En el mecanismo de flexoex-tensión se produce un estiramiento de la cápsula dela articulación entre el cóndilo de la mandíbula y lacavidad glenoidea en el hueso temporal. Después delaccidente, el espasmo muscular puede producir unaumento de la sintomatología a dicho nivel.

Una lesión muy grave que puede producirse por lahiperextensión del cuello es la perforación del esófa-go originando una mediastinitis con sepsis (12). E1mecanismo de producción estaría en relación biencon una perforación directa por un osteofito, o por elatrapamiento de la pared esofágica entre dos cuerposvertebrales adyacentes durante la fase de flexiónaguda del esguince cervical.

Uno de lo síndromes postraumáticos más paradó-jicos y que retrasa la curación de los pacientes loconstituye el descrito por Barré-Lieou. Según Bland1987 (13), se caracteriza por una constelación desíntomas como cefalea occipital, vértigo, ruido deoidos, afonía y ronquera intermitente, fatigabilidad,alteraciones de termorregulación y fenómenos di-sestésicos en los miembros superiores. Toda estasintomatología puede ser desencadenada y potencia-da por lo cambios de temperatura, la humedad o elruido ambiental. Frecuentemente se asocian moles-tias craneofaciales en forma de dolor y adormeci-miento de extremidades, náuseas, vómitos y even-tualmente diarrea. En la exploración neurológicaexhaustiva es imposible detectar alteraciones salvouna posible ausencia del reflejo corneal. La causa fi-siopatológica según este autor, residiría en una hi-pertonía del sistema simpático cervical por irrita-ción del troncus simpaticus entre C5 y D1. Seproduciría un vasoespasmo en todas aquellas arte-rias dependientes del mismo como son el plexo ca-rotídeo extra e intracraneal, arterias maxilar externa,lingual, occipital, postauricular, temporal superficialy arteria maxilar interna. Su incidencia está cercanaal 20% de los pacientes que han sufrido un esguincecervical y en el 40% de los que presentan espondilo-sis cervical (14).

Recientemente Radanov y cols (15-18), han des-crito una serie de alteraciones cognitivas en los pa-cientes que han sufrido lesiones por aceleración delcuello. Empleando estudios físicos y psicométricos,los autores han descrito dos síndromes diferentes. Elprimero, denominado cervicoencefálico caracteriza-do por cefalea, cansancio, dificultad para concentrar-se, alteraciones en la acomodación visual y otras al-

teraciones visuales debidas a la intensidad de la luz.Existen además alteraciones en la interpretación dealgunas señales acústicas. El segundo, denominadosíndrome cervical inferior, caracterizado por dolorcervical y en los miembros superiores además de al-teraciones en la interpretación de la información vi-s u a l .

4. CARACTERÍSTICAS DEL D O L O RC E RV I C A L

El dolor es generalmente percibido en la nuca, enforma de una sensación profunda y punzante que su-fre exacervaciones con el movimiento. Se asocia ge-neralmente a rigidez o limitación para los movimien-tos del cuello. Puede irradiarse a la cabeza, hombros,brazos y a la región interescapular. En la literaturano existen estudios que diferencien el dolor cervicalen la fase la fase crónica. El estudio del mismo gene-ralmente se ha basado en diagnósticos por imagencomo las radiografías simples dinámicas, la tomogra-fía axial computarizada y la resonancia nuclear mag-nética. En muchas ocasiones ninguno de estos estu-dios aporta información referente a las causas deldolor cervical (1).

La reciente aplicación de la teletermografía infra-rroja de alta resolución en el campo de la valoracióndel dolor postraumático podría aportar nuevas infor-maciones respecto al mecanismo fisiopatológico sub-yacente en el dolor cervical, manifestándose en for-ma de patrones sugestivos de lesiones neurogénicas,bien por radiculopatías o por alteraciones del sistemanervioso simpático (19). Existe una altísima correla-ción topográfica entre la sintomatología clínica y laexistencia de alteraciones termográficas (90-96%).Los equipos de termografía infrarroja más utilizadosactualmente emplean el efecto Peltier, por lo que noprecisan nitrógeno líquido para su calibración, lo quesimplifica en gran medida la realización e interpreta-ción de la técnica (Fig. 1).

4.1. Pare s t e s i a s

Las sensaciones de hormigueos y adormecimientoen las manos suelen ser una constante en una granmayoría de pacientes que han sufrido un esguincecervical de cierta intensidad. Si existen alteracionesradiculares objetivas derivadas de la exploraciónneurológica o de los estudios neurorradiológicos yneurofisiológicos (ENG, EMG) la explicación es cla-ra. No obstante, en muchas ocasiones, todos los estu-

ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES 2 1 7

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dios son normales o aportan escasa información, porlo que la interpretación de esta sintomatología se ha-ce difícil e incluso sospechosa de posible magnifica-ción o simulación por el paciente.

Recientemente se empieza a disponer de la tecno-logía apropiada para la realización de estudios sen-soriales cuantitativos (ESC), que permiten el estu-dio de las alteraciones de las fibras sensitivas finasde los nervios periféricos, detectándose estas altera-ciones mucho antes de que se objetiven las lesionesen las fibras gruesas (C) que estudia la EMG (20-23). Fundamentalmente existen dos sistemas para larealización del ESC; el de detección de un determi-nado nivel de corriente eléctrica y el que analiza lapercepción de las variaciones térmicas tanto de ca-lor como de frío. El método más extendido es el se-gundo, permitiéndonos explorar como ya se handescrito los tres tipos de fibras sensitivas de losnervios periféricos: A-beta, A-delta y la fibra C.Mediante este método podemos descubrir situacio-nes de hiperestesia, alodinía e hipoestesia no detec-table con otros métodos neurofisiológicos como porejemplo la electromiografía. EL ESC interpretadoindividualmente debe hacerse con precaución yaque es un estudio psicofísico, por lo que debe valo-rarse en el contexto de la historia clínica, la sinto-matología y el resto de las pruebas complementarias(Fig. 2).

La utilidad de los equipos de teletermografía in-frarroja de alta resolución y los diseñados para larealización de los estudios sensoriales cuantitativosserán de gran utilidad en el futuro en el campo de lasvaloraciones periciales de los síndromes de dolorpersistente, al margen de su gran utilidad en el cam-po de la monitorización de la efectividad de los trata-mientos aplicados.

5. N U E VA CLASIFICACIÓN DEL E S G U I N C EC E RV I C A L

En relación a la severidad del esguince cervical ylas alteraciones asociadas al mismo (AAEC), el estu-dio realizado por el Grupo de Quebec (2) lo divideen cinco grupos reflejado en la tabla I.

De los cinco grados clínicos el Grupo de Quebecno consideró para su estudio los grados 0 y IV, yaque en el primero no existen prácticamente alteracio-nes y en el segundo existen graves lesiones neuroló-gicas y estructurales que estaban fuera de sus objeti-vos. En la tabla II se muestran los componentes delGrupo de Quebec para el estudio del esguince cervi-

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Fig. 1.—A: Termograma de la región cervical en unapaciente de 22 años que sufrió un accidente de tráfico 3meses antes de la exploración termográfica infrarroja.En el lado izquierdo del cuello se oberva un patrón hi-p o t é r m i c o .B: Termograma del MSD sin anaomalíasC: Termograma del MSI donde se oberva un patrón dehipotérmia en el hombro y en la cara externa del ante-brazo en relación al lado homólogo del MSD. Sugiereun posible vasoespamo como consecuencia de una hi-peractividad del simpático cervical, frecuente en los es-guinces cervicales tardíos.

Fig. 2-B—Igual metodología en la mano izquierda

Fig. 2-A— Resultado de la aplicación del método de los límitesen la eminencia tenar de la mano derecha para el umbral delfrio y del calor y para la sensación al dolor por frío y por calor.

Fig. 2-C—Comparación del método de los límites entre am-bas manos

Fig. 2-D—Comparación de ambos dorsos de los pies some-tido al estudio mediante el método de los límites.

ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES 2 1 9

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cal los cuales, entre otras cuestiones, revisaron 436publicaciones sobre la materia.

Siguiendo las indicaciones de este estudio se llegaa una serie de conclusiones clínicas. La primera, queel periodo normal de curación de un esguince cervi-cal oscila entre 4 y 6 semanas dependiendo de laafectación de las partes blandas. Este tiempo no esaplicable cuando existen alteraciones neurológicasasociadas. La segunda, que prolongar la inmoviliza-ción del cuello puede provocar un aumento de los te-jidos de cicatrización y reducir la movilidad cervical.Se debe recomendar la movilidad normal tan prontocomo sea posible.

El Grupo de Quebec destaca también que las ma-nifestaciones clínicas y el pronóstico de las altera-ciones asociadas al esguince cervical se ven fuerte-mente influenciadas por factores psicosociales y porla relación del paciente con los médicos que le atien-d e n .

6. T R ATA M I E N TO

El tratamiento quirúrgico de las AAEC se reservaexclusivamente para los grados III con dolor per-sistente en el brazo que no responde a un tratamientoconservador o que presenta déficits neurológicosprogresivos. El grado IV es obviamente siempre qui-r ú rg i c o .

En la tabla III, se muestran las diferentes modali-dades de tratamiento y la evidencia de su efectividadpara el alivio de las A A E C .

7. FA C TORES PRONÓSTICOS,SOCIODEMOGRÁFICOS Y E C O N Ó M I C O S

En relación a los factores pronósticos después deun esguince cervical Norris 1983 (24) y Radavov1991 (15), estudiaron exhaustivamente los síntomasiniciales y la duración de las AAEC. Así, la persis-tencia de parestesias en los dedos de la mano implicauna persistencia de la AAEC a los seis meses. Laexistencia de una historia de cefaleas pretraumáticasy dolores cervicales previos al accidente retrasaránla recuperación. La existencia de signos neurológi-

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TA B L A I . CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA S E V E-RIDAD DEL ESGUINCE CERV I C A L Y LAS LESIO-NES ASOCIADAS. QUEBEC TASK FORCE (1995)

G r a d o P resentación clínica

0 No existen molestias en el cuelloNo existen signos físicos

I Dolor cervical, rigidez o molestias va-g a sNo existen signos físicos

I I Molestias cervicales. Signos musculo-esquelético: reducción de movilidad ypuntos dolorosos

I I I Molestias cervicales y signos neuroló-gicos: disminución de reflejos, paresiasy déficits sensoriales

I V Molestias cervicales y presencia defracturas y/o luxaciones vertebrales

TA B L A I I . INTEGRANTES DEL GRUPO DE QUE-BEC PA R A E L ESTUDIO DEL ESGUINCE CERV I-C A L .

E p i d e m i ó l o g o s 11Tr a u m a t ó l o g o s 4B i o e s t a d í s t i c o 1N e u r o c i r u j a n o s 2Patólogos Médicos 2P s i q u i a t r a s 4N e u r ó l o g o s 1A n a t o m o p a t ó l o g o s 2R e h a b i l i t a d o r e s 1F i s i o t e r a p e u t a s 1Q u i r o p r á c t i c o s 1

Fig. 2.— Comentario: Se evidencian unos umbrales patológiocos para la sensación del frío en la mano y pie izquierdos. Se re-gistra una diferencia en los umbrales de 19,6°C para la eminencia tenar izquierda y de 18,4 °C para la región medial del dorsodel pie izquierdo.Como se puede ver en los comentarios al pie de las imágenes A y B, se trata de un esguince cervical que ha originado posible-mente una mielopatía cervical caracterizada por lo trastornos sensitivos. Todas la pruebas complementarias de RNM cervical yneurofisiológicas (EMG y potenciales evocados) eran normales.Por razones éticas se han borrado el nombre y otros datos de posible identificación personal.

TA B L A I I I . T R ATA M I E N TO DE LAS AAEC: SUMARIO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GRUPODE QUEBEC 1995

Tr a t a m i e n t o E v i d e n c i a R e c o m e n d a c i o n e s

Inmovilización

Reposo

Almohadas cervicales

Manipulación

Movilización

Ejercicio

Recomendacionesposturales

Enfriamiento (spray) y estiramiento

Tracción

MODALIDADES PASIVAS/ELECTROTERAPIAS. (Calor, hielo,masajes, estimulaciones electricasultrasonidos, onda corta)TRATAMIENTO QUIRURGICO

INYECCIONES(inyeciones de esteroides)

Inyeciones con agua bidestilada

FARMACOLOGIA

Collarines y reposo se asocian con retraso en la curación.

La prescripción de reposo 10-14 días en combinación con anal-gésicos se asocio a retrasos en la curación.

No se encontró ninguna publicación que recomiende este tipo dealmohada en las AAEC.

Ningun trabajo demostró el beneficio a corto o largo plazo de es-te tipo de técnica.

La movilización manual en combinación con otras medidas fisiote-rapéuticas instauradas no más de 4 días después del accidente y ensíndromes cervicalos de mayor duración, tiene efectos beneficiosos.

La prescripción de ejercicios en el domicilio en combinación conrecomendaciones respecto a la actividad física, han demostradoun efecto beneficioso a corto y largo plazo.

Conjuntamente con recomendaciones de activación física en lasAAEC que se presentan dentro de los 4 días siguientes al acci-dente en combinación con fisioterapia, collarín blando y analgé-sicos, solamente existe beneficio a corto plazo.

No existe ninguna evidencia del efecto beneficioso de la técnica.

En combinación con otras medidas fisioterapéuticas puede serbeficiosa a corto plazo en las AAEC y en el dolor cervical en losprimeros 4 días desde el accidente.

No existen estudios que demuestren el beneficio de estas técni-cas cuando se comparan con el uso de analgésicos no esteroideosy consejos posturales.

Ningún estudio fue aceptado en relación al beneficio de la ciru-gía discal, bloqueos nerviosos o rizolisis facetaria con radiofre-cuencia en ninguno de los grados de AAEC.

No se encontró ningún estudio que definiera claramente la utilidadde los esteroides epidurales o intratecales en las AAEC. Ningúnestudio mostró la utilidad de las inyecciones en los trigger points.

Algún estudio mostró cierto beneficio de la inyeción subcutáneaen el cuello y hombros en pacientes en grado II 4-6 horas des-pués del accidente.

Ningún trabajo demostró la efectividad de los narcóticos y psico-fármacos en las AAEC. No se ha demostrado la efectividad delos relajantes musculares. Los analgésicos y los AINES fueronefectivos a corto plazo en los pacientes grado I y II

Collarines no deben prescribirse en el grado I. En los grados II y IIIno deben prescribirse más de 72 horas

No se debe prescribir reposo en los grado I. No se debe prescribir re-poso más de 4 días en los grados II y III.

No se precisan almohadas cervicales.

Un corto periodo de manipulaciones por personal adecuado podríarepresentar algún beneficio.

Debe utilizarse un régimen de movilización en el tratamiento de lasAAEC.

Se deben inciar ejercios cervicales inmediatamente en combinacióncon reposo si fuera necesario por dolor severo. Valoración clínica encaso de agravamiento de la sintomatología.

Deben darse recomendaciones posturales en combinación con acti-vación física en las AAEC.

No se recomienda.

Un régimen de tracciones cervicales puede emplearse en combina-ción con otras medidas movilizadoras en las AAEC.

Los campos magnéticos pulsados mediante collarines cervicales noson recomendables porque obligan a llevar el collarín durante 8h/díadurante 12 semanas.

No existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las AAECen los grados I y II. La cirugia se reserva para los grados III con do-lor persistente que no responde al tratamiento conservador o con de-terioro neurológico rápido y progresivo.

Las inyeciones intrarticulares de esteroides no son recomendables enlos grados I y II. Ocasionalmente en los grados III con dolor radicularno resuelto en 1 mes,pueden beneficiarse de esteroides epidurales.

Inyecciones de agua bidestilada en los puntos trigger puede ser deutilidad en pacientes qrado II.

Ninguna medicacion debe prescribirse en los grado I. Analgésicosno narcóticos y AINES pueden ser efectivos a corto plazo en lasAAEC grados II y III. La duración del tratamiento no debe ser supe-rior a 3 semanas. Los analgésicos narcoticos pueden ser útiles en lasfases agudas de un grado III. Los psicofármacos pueden ser de utili-dad en casos de persistencia de insomnio o tension nerviosa de dura-ción 3 meses.En los casos de dolor crónico, los tranquilizantes me-nores y los antidepresivos pueden ser de utilidad.

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cos y musculoesqueléticos después de los primerostres días retrasará la recuperación más de 6 meses.

En relación a los factores sociodemográficos yeconómicos Radanov (15) no encuentra ninguna rela-ción entre los grupos sintomáticos y no sintomáticosrespecto al sexo, educación, mecanismo de la lesióncausante del accidente o el tiempo transcurrido desdeel accidente hasta el primer examen clínico. Si exis-te, una tendencia a la persistencia de lo síntomas enpaciente de la tercera edad. En cuanto a los factorespsicológicos, el mismo autor, no ha encontrado nin-guna significación estadística relacionada con la his-toria vital, características personales y situaciones destress o depresiones previas al accidente. Su trabajosolamente contiene 78 pacientes, por lo que los datosestadísticos tienen un valor limitado.

Respecto a lo hallazgos radiológicos Van derDonk 1991 (25), realizó un metanálisis de lo publica-do al respecto encontrando que la existencia de dege-neración discal se asociaba a dolor cervical inespecí-fico en el hombre y no en la mujer y que laoteoartritis no se asociaba con dolor cervical. ElGrupo de Quebec (2), no encontró ningún trabajo enel que hiciera mención a los hallazgos radiológicosrelacionados con las AAEC, incluyendo oteofitosis,esclerosis de lo platillos vertebrales, deformidad an-g u l a r, y cambios degenerativos previos al accidente.

En relación a las connotaciones económicas por lasindemnizaciones derivadas de los esguince cervicalespor accidente de tráfico, la Ley de Ordenación y Super-visión de los Seguros Privados (10) establece una pun-tuación según la intensidad de las secuela y que se refle-jan en la Tabla IV. La valoración final estará en relacióncon la existencia de otros aspectos de la valoración co-mo son las secuelas estéticas y los perjuicios morales yeconómicos entre otros. Obviamente, la valoración finaldebe realizarla en experto médico legal quien se la tras-ladará al Juez para que dictamine respecto.

Sería muy conveniente que todo aquel especialistaen el campo de la valoración y tratamiento del dolorcrónico que tenga que informar de pacientes con le-siones traumáticas por accidentes de tráfico o labora-les, realice algún curso de valoración del daño cor-poral o cuente con el asesoramiento de algúnabogado experto en la materia.

B I B L I O G R A F I A

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2 2 2 F.J. ROBAINA PA D R Ó N R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998

6 4

C o rre s p o n d e n c i a .

Francisco J. Robaina PadrónMenéndez y Pelayo 7 bajo35006 Las Palmas de Gran CanariaTelf.: 928-231981 / 241348 Fax: 928-292340e-mail: Va d o s e n @ L i x . i n t e r c o m . e se-mail Hospital: frobaina@correo.hpino.rcanaria.es

TA B L A I V. L E Y DE SEGUROS PRIVADOS 30/1995,8 NOVIEMBRE

Descripción de las secuelas Puntuación

Columna vertebralCervical:

Valores normales de movilidad:Flexión 40ºExtensión 75ºRotación derecha-izquierda 50ºInclinación derecha-izquierda 30-45º

Síndrome postraumático cervical (síndrome del latigazo,mareos, vértigo, cefaleas) 1-8

Cervicalgia:Sin irritación braquial 1-15Con irritación braquial 5-10

Hernia o protrusión discal operada o sin operar, consintomatología 5-15

Agravación de artrosis previa al traumatismo 2-5Artrosis postraumática sin antecedentes 5-10Desviación 5-10Torticolis/inflexión anterior 5-10Rigidez cervical con limitación de movimientos de

rotación y de flexo-extensión e inclinación (ver valoresnormales de movilidad) 5-15

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ESGUINCE CERVICAL. CARACTERÍSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MÉDICO LEGALES 2 2 3

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UN MODELO EN VO L U N TARIOS PA R A L A C O M PA-RACIÓN DE LAXANTES EN EL E S T R E Ñ I M I E N TORELACIONADO CON EL O P I O I D E

Nigel P. Sykes. Macmillan Lecturrer in Palliative Medi-cine, University of Leeds, United Kingdom. J Pain Symp-ton Manage 1996; 11: 363-369.

Loperamida se ha usado como medio para provocar es-treñimiento por opioide en voluntarios sanos. Cada volun-tario tomó una serie de 3 diferentes dosis de Loperamida.Se usaron tres laxantes distintos para contrarrestar el efec-to de Loperamida y restablecer la función intestinal hastael punto en el que cada individuo considerara un nivel nor-mal en cada fase, antes de que la dosis de Loperamida fue-ra aumentada. Se selccionaron Lactulosa, senna y codan-trusato como ejemplos de laxantes mitigador, estimulante y

combinado, respectivamente. Los resultados medidos fue-ron las dosis de laxante usado, la forma y frecuencia de lasdefecaciones, facilidad de defecación, una escala gradualde la función intestinal subjetiva y la existencia de efectossecundarios. Diez fueron los voluntarios que tomaron cadalaxante, todos con una función intestinal normal estable.La combinación de laxantes estimulantes y mitigadores fuela más eficaz a la hora de mantener un a función intestinalnormal, con la dosis más baja y los efectos secundariosmenores. La dosis final de lactulosa era excesiva para usar-la en pacientes enfermos. La senna se asoció con efectossecundarios significativamente más negativos que los otroslaxantes, principalmente el dolor abdominal (P< 0.001).Este modelo de estreñimiento puede aportar medios están-dar de probar la e2fectividad de laxantes orales.

E. Calderón

R E F E R ATA S