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Econografos N° 30 – Diciembre 2012 Juan Sebastián Rodríguez Vera
Universidad Nacional de Colombia Sede Bogotá - Facultad de Ciencias Económica
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ALGUNAS CAUSAS DE LA CRISIS FINANCIERA EN EL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA EN EL 20091
Juan Sebastián rodríguez Vera
2
Resumen: A pesar de que Colombia no entró en una depresión económica tras la crisis mundial del
final de la década del 2000, si cayó en una crisis financiera en el sector de la salud debido a
diferentes circunstancias. El objetivo de este ensayo es analizar algunos factores que han
sido señalados como causas de la crisis financiera en el sector de la salud por distintas
fuentes, para ofrecer una perspectiva amplia y objetiva sobre su incidencia real en esta
problemática. Se examina el contexto económico y legal en el cual el presidente Uribe, en
el año 2009, expidió el decreto 4975 por el cual se declaraba el Estado de Emergencia
Social por treinta (30) días debido a esta crisis. Se analizan los recobros y la adquisición de
fármacos con poca regulación como causas de los déficits financieros. Se analizan las
posibles causas presentes en la sentencia C-252 por las cuales comenzó la crisis. Se
concluye que las causas directas fueron varios años de mala administración que
conllevaron a un intento de recuperación abrupto por medio de la Sentencia T-760.
Igualmente, la falta de regulación de precios llevó a la caída del sistema, el exceso de
intermediarios en la prestación de salud y la falta de actualización del POS son causas de
la crisis financiera.
Código JEL: I110, I180
Palabras claves: Sistema de Salud; Crisis Financiera; Sentencia T-760; Decreto 4975;
FOSYGA.
1
Agradecimiento especial a los profesores Liliana Chicaiza, PhD. y Oscar Cañón, MD. por sus múltiples
consejos, ayudas y motivaciones en la formulación de este trabajo.
2
Estudiante III semestre de Economía, Universidad Nacional de Colombia. Correo
electrónico: [email protected] , [email protected]
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SOME CAUSES OF THE FINANCIAL CRISIS IN THE COLOMBIAN HEALTH SYSTEM IN 2009
Abstract: Even though Colombia did not enter into an economic depression after the world crisis
at the end of the 2000 decade, it did enter into a state of financial crisis in health services
due to different circumstances. The objective of this paper is to provide an ample and
unbiased perspective of this problematic by analyzing the real incidence of some factors
which have been pointed out by different sources as causes of the financial crisis in the
health sector. The legal and economic context of 2009 is studied thoroughly because, in
this year, president Uribe issued the Decree 4975 by which a State of Social Emergency
was declared for thirty (30) days as a consequence of the crisis. The recoveries and
acquisition of drugs lacking regulation are studied as causes of the financial deficit. The
possible causes by which the crisis might have started presented in the Verdict C-252 are
analyzed. The paper concludes that the direct causes of the financial crisis in the health
system are several years of bad management of the entities that provide these services,
which led to an abrupt attempt of recovery by means of the Verdict T-760. Also, the
lack of effective regulation of prices led to the collapse of the system; the excess of
intermediaries in the health service and the lack of pertinent update in the POS are also
real causes of the financial crisis.
JEL Classification: I110, I180
Key Words: Health System; Financial Crisis; Verdict T-760; Decree 4975; FOSYGA.
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Contenido
1. Introducción………………………………………………………………………………….………………..6
2. Contexto Financiero………………………………………………………………………….……………..7
3. Contexto Legal…………………………………………………………………………………….…………10
4. Causas……………………………………………………………………………………………….………….12
i. Medicamentos y Procedimientos no-POS…………………………………………..….….13
ii. Sentencia T-760…………………………………………………………………………..….…...14
iii. Precios Adulterados………………………………………………….………………..………...17
5. Conclusiones………………………………………………………..……………………………..…………20
6. Bibliografía…………………………………………………………………………………………………….21
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1. Introducción
En la víspera de la entrada en vigencia del nuevo Plan Obligatorio de la Salud –POS- en
Colombia se han generado diversas polémicas en los sectores académicos, específicamente
en el de la salud.3
Muchas personas han criticado y opinado sobre la nueva propuesta,
pero la discusión que se debería generar para hacer una sanación efectiva de los
problemas financieros en el sector de la salud debería ser con base en los antecedentes que
llevaron a la situación actual; situación en la que el sistema está siendo reestructurado
para que su operación sea sostenible. (Agencia de Noticias UN, 2011) El público en
general se queja constantemente debido a que los servicios de salud son prestados de
formas precarias: filas interminables, procedimientos extenuantes y se debe recurrir a la
tutela a fin de exigir y obtener aquello que se define en la Constitución Colombiana en
los artículos 48 y 49 como servicios públicos obligatorios con carácter de derechos, que
deberían ser provistos por el Estado bajo los conceptos de Seguridad Social y Salud,
correspondientemente.4
A pesar de ello, toda la problemática actual del sistema de salud
colombiano, incluyendo la prestación de servicios, radica en su financiamiento y en el
manejo de recursos.
El 23 de diciembre de 2009, el presidente Álvaro Uribe Vélez decretó el único Estado de
Emergencia Social –EES- durante su gobierno. Es cuestionable un EES causado por una
crisis financiera en el sector de la salud, en especial por los atributos económicos
positivos con los que contaban las principales Entidades Promotoras de Salud –EPS- y la
resistencia económica que tuvo el país frente a la crisis económica mundial del 2008.
Además, resulta difícil entender cómo pudo ocurrir una crisis en un mercado como lo es
el oligopolio de la salud: un mercado fuerte y creciente. (Vásquez, Gomez, & Rodríguez,
2010) El objetivo de este ensayo es analizar algunos factores que han sido señalados como
3
El ensayo fue pensado previo a la expedición del nuevo Plan Obligatorio de la Salud que entró a regir
desde el primero de Enero de 2012. Esto no cambia en ninguna manera el análisis histórico y contextual
que se hace acá.
4
Dicho por la Corte Constitucional: “El derecho a la salud es un derecho constitucional fundamental. La
Corte lo ha protegido por tres vías. La primera ha sido estableciendo su relación de conexidad con el
derecho a la vida, el derecho a la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha
permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la salud y admitir su
tutelabilidad; la segunda ha sido reconociendo su naturaleza fundamental en contextos donde el tutelante es
un sujeto de especial protección, lo cual ha llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios
de salud requeridos sea efectivamente garantizado; la tercera, es afirmando en general la fundamentalidad
del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados
por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las
extensiones necesarias para proteger una vida digna.” Cfr. Sentencia T-760 de 2008.
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causas de la crisis por distintas fuentes, para ofrecer una perspectiva amplia y objetiva
sobre su incidencia en el sector de la salud, a fin de no recaer en los mismos errores tras
los cambios que están siendo instituidos. Con este fin, se intentará responder a la
pregunta de, cuáles fueron algunas causas de la crisis financiera en el sector de la salud en
Colombia en el año 2009.
2. Contexto Financiero
Debido a la crisis de las hipotecas subprime iniciada en los Estados Unidos, la economía
mundial colapsó a finales de la primera década del siglo XXI. Los países que
históricamente habían tenido estructuras financieras fuertes fueron los más afectados por
el colapso. En contraposición, los países con economías emergentes, como Colombia, no
fueron afectados en la misma proporción, generando así una ventaja con respecto a los
primeros, en lo que refiere a su crecimiento productivo. Aunque en el 2009 Colombia
tuvo uno de los crecimientos económicos más bajos en los últimos 20 años, con un
incremento del Producto Interno Bruto –PIB- de tan solo el 0.4%, esta cifra superó las
expectativas para el año y superó el crecimiento de la mayoría de los otros países
afectados por la crisis. Esta cifra fue excepcional, tomando en cuenta que del 2000 al
2010, el 45% de las exportaciones de Colombia dependieron de los Estados Unidos: el
país más afectado por la crisis subprime. (Departamento Administrativo Nacional de
Estadisticas, 2011)
La economía colombiana era envidiable desde algunos puntos de vista, a pesar de ello, el
sector de la salud estaba en decadencia y fue reportado al gobierno un déficit total
corriente estimado en 885.236.880.076 de pesos al 31 de Diciembre de 2009, referente
sólo al déficit generado por prestación de servicios no incluidos en el POS subsidiado y
en la prestación de servicios para la población pobre no atendida –PPNA- (Sentencia C-
252, 2010, págs. 271-273).5,6
Lo que genera incertidumbre y un incómodo sinsabor, es el
contrasentido que durante esta misma “crisis financiera” las seis EPS más importantes del
país subieron 27 puestos en el ranking de las 100 empresas más grandes de Colombia.
Además, Saludcoop ocupó el puesto 418 en el ranking de las 500 empresas más grandes de
5
“Reportes efectuados por los Departamentos corresponden a un conjunto de 36 certificaciones suscritas
por los gobernadores y los alcaldes distritales” Véase (Sentencia C-252, 2010)
6
A través de las certificaciones mencionadas, cada uno de los entes territoriales allegó al Ministerio un
cuadro en el que certifica lo siguiente: “que una vez revisada la información financiera de los años 2006 y
anteriores, 2007 y 2008, y las proyecciones presupuestales de la vigencia 2009, el déficit estimado con corte a 31 de
diciembre de 2009, por cada uno de los conceptos de prestación de servicios a la población pobre no asegurada y
los no incluidos en el POS subsidiado, a cargo de la dirección territorial de salud o la administración
departamental son los siguientes (…):”
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Latinoamérica.7
Estas empresas muestran crecimientos patrimoniales e ingresos altos
sobre los cuales, si se hiciera un estudio exclusivo, no se percibiría la crisis financiera del
resto del sistema. En el cuadro 1 se observa el crecimiento porcentual específico de cada
una de las seis aseguradoras. En el Cuadro 2 se muestra el crecimiento patrimonial y el
aumento en las utilidades netas de estas entidades en conjunto durante el tiempo de crisis.
(Pelaez, 2010)8
Conociendo el comportamiento económico de las principales EPS, queda describir la
naturaleza económica del sector de la salud. En primera instancia, se debe saber que el
mercado de la salud puede ser clasificado fundamentalmente en cuatro industrias
distintas: los seguros de salud, los servicios médicos, los servicios de hospitalización y los
medicamentos (Santerre et al., 2000). Debido a la organización propuesta en la Ley 100,
el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- integra estas cuatro industrias
en Colombia para poder ofrecer una prestación “integra” del servicio de la salud; por
fuera del SGSSS solo quedan los seguros en riesgos laborales y el sistema de seguridad
social de pensiones. En lo que respecta a estas cuatro industrias, el sistema de salud
propone la institución
Cuadro 1: Tasa de crecimiento de 6 aseguradoras en salud a valores constantes de
2009.6
EPS Ingresos
Operacionales
Utilidad
Operacional
Utilidad
Neta Activos Pasivos Patrimonio
Saludcoop 6,44 10,75 8,23 10,76 13,26 8,10
Coomeva EPS 14,93 55,97 29,15 19,04 17,06 25,50
Salud Total 14,93 214,34 1,27 14,68 15,04 13,01
Famisanar 15,74 709,30 1,072 15,58 4,46 1,974
Susalud 9,24 30,56 223,32 4,76 10,59 2,62
EPS Sanitas 12,33 30,18 5,90 7,24 13,65 94,29
Total 11,52 10,75 13,96 11,83 14,54 7,32
Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.
IPC Grupo salud años 2002-2009
7
En este ranking solo se encuentran 18 empresas colombianas. Las otras se ubican en mercados con
economías que cuentan con mayor dinamismo.
8
Véase Pelaez, J. A. (Julio de 2010). EPS: ¿Cuál crisis? Siguen aliviadas, pese a crisis financiera de 2009. El
Pulso. Periodico Electrónico [Consultado 3 de enero de 2012]
http://www.periodicoelpulso.com/html/1007jul/observa/monitoreo.htm
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Tasa de Crecimiento Geométrico
Cuadro 2
Cuadro 2: Resultados reales de las 6 aseguradoras.6
Año 2008 Año 2009 Variación
$ millones $ millones %
Ventas 6.063.968 7.313.877 18,25
Activos 2.056.195 2.433.223 16,02
Pasivos 1.448.521 1.665.505 12,73
Patrimonios 607.674 767.718 23,86
Endeudamiento
Pasivos/Ventas 23,89 22,77
Pasivo/Activo Total 70,45 68,45
Rentabilidad
Utilidad Operacional 70.459 49.938 -30,51
Utilidad Neta 34.956 43.763 22,74
Margen Operacional 1,16 0,68 -0,48
Utilidad Neta/Ventas 0,58 0,6 0,02
Fuente: Revista Semana, edición especial, No 1,460 de abril 26 a mayo 3 de 2010
Portafolio, edición especial, abril de 2010, Revista Poder, edición No 92 de Abril de 2010
Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero- Especialista en economía de la salud.
de las EPS como entidades que organizan e integran los diferentes servicios de la salud
para su óptima distribución entre los colombianos. Las EPS en el sistema contributivo
están encargadas de contratar a las Instituciones Prestadoras de Servicios –IPS- y hacer el
pago de los recobros de los servicios prestados al público. Parte esencial de la crisis han
sido los problemas de liquidez y cartera de los hospitales, en especial por las deudas
generadas por los regímenes subsidiado y contributivo, debido a la falta de pagos a los
hospitales. En el Decreto 4975 se enuncia que una de las principales razones para haber
declarado el EES es por “cierre de hospitales públicos, quiebra de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud y Entidades Promotoras de Salud, inviabilidad financiera de entidades
territoriales, cesación de pagos al talento humano en salud y demás proveedores.” (Decreto,
2009) Esta era una preocupación parcial dado que era poco probable la quiebra de las
EPS, pero efectivamente se evidenció en el cierre de hospitales. La falta de pago por parte
del Estado fue una de las causas para que hubiera déficit en algunos de los hospitales que
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cerraron, razón por la cual la Corte Constitucional no aceptó este argumento como
causante del EES.9
En Septiembre del 2008 se confirmó que las deudas que se tenían con los diferentes
prestadores del servicio de la salud, no eran por falta de recursos sino por el
incumplimiento de pagos y contratos en los dos regímenes mencionados en diferentes
departamentos y municipios. Los principales deudores fueron identificados en el
siguiente orden: las EPS del régimen contributivo (34%), el Estado bajo la cuenta del
Fondo de Solidaridad y Garantías –FOSYGA- y los departamentos y municipios (24,4%),
y el régimen subsidiado (18,8%) sumando un total de 3,57 billones de pesos. (Asociación
Colombiana de Clínicas y Hospitales, 2009) En el subtitulo 4 se analizará esta
información y se complementará incluyendo el contexto legal.
3. Contexto Legal En 1993 se aprobó la Ley 100 que creaba y regulaba el Sistema de Seguridad Social
Integral –SSSI-, el cual contiene el SGSSS.10
La Ley 100 exigió que los colombianos se
inscribieran a una EPS, buscando incluir a la totalidad de la población en la nueva
estructura de salud. El cubrimiento creció de un 26% de afiliados al sistema en 1993 a un
80% en 2007. (Véase cuadro 3) Para el 2008 ya había un cubrimiento cercano al 86% del
total de la población colombiana. Esta ley establece parámetros para la organización de
un sistema de salud incluyente y universal. Entre estos parámetros se encuentran medidas
para garantizar que toda la población colombiana tenga acceso a servicios básicos de salud
conforme a sus derechos.
9
Véase: La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana.
(Ramírez, 2010)
10
En el Anexo 1 se encuentra el cuadro de la estructura básica del sistema de seguridad social integral
estipulado en la Ley 100 de 1993 que fue expuesto en la Sentencia C-252.
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Cuadro 311
Un complemento legal para exigir el cumplimento de la Ley 100 y dar garantías
completas y actualizadas a la población, fue la Sentencia T-760 emitida por la Corte
Constitucional en el 2008 por medio de la cual se exigió que el gobierno y las EPS
replantearan la forma de la prestación de los servicios de salud. Esta se puede resumir
como la sentencia “en la cual la Corte Constitucional determina que existen importantes
fallas en la regulación del SGSSS y ordena al Gobierno resolver todos los problemas del
sector salud no resueltos hasta ese entonces.” (Montoya, 2010, p.5) Su objetivo principal
era mitigar los problemas visibles inmediatos que se tenían en la prestación de servicios
de salud. Se requería una reestructuración del contenido del POS, en la forma de la
prestación de los servicios y se hacía obligatoria la garantía de la prestación de salud a
toda la población. Entre las decisiones de la sentencia se contienen varias resoluciones,
entre las cuales se encuentra la Resolución vigésimo sexta por la cual se requería
“adelantar el trámite de las solicitudes de recobro que están atrasadas” a la fecha de 31 de
octubre de 2008, y se daba un plazo máximo de cuatro meses luego de esta para hacer el
reembolso del cincuenta por ciento (50%) de las deudas, y para julio de 2009 se requería
el reembolso de los recobros atrasados restantes. De igual importancia, la Resolución
Vigésimo Novena ordenaba “asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General
de Seguridad Social en Salud” con máximo plazo a enero del 2010; resolución que aún no
ha sido cumplida. (República de Colombia, 2008). Estas son sólo dos de las treinta y
cinco resoluciones de la sentencia.
Finalmente, el 23 de diciembre del 2009 por medio del Decreto 4975 el gobierno declaró
EES argumentando, por medio de cuarenta y tres considerandos, que el orden público se
veía amenazado. Durante el periodo de tiempo estipulado, el presidente expidió una serie
11
Cuadro tomado de Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México.
Véase (Giedion, Panopoulou, & Gómez-Fraga, 2009)
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de decretos legislativos12
y ordinarios13
que creaban fuentes de financiamiento,
instituciones reguladoras y nuevas sanciones que regulaban y estructuraban el sistema de
salud para intentar mejorar su funcionamiento. El 16 de abril de 2010 a través de la
Sentencia C-252, la Corte Constitucional declaró inexequible el EES que había sido
decretado, por lo cual derogó los decretos con fuerza de ley que fueron generados
durante este tiempo. La sentencia C-252 va acompañada de todas las pruebas que
demuestran que la situación por la que estaba pasando el país, no podía ser considerada
realmente como un estado anormal que pusiera en peligro el desarrollo normal de la vida
cotidiana de la ciudadanía.
4. Causas En el contexto expuesto, este ensayo busca analizar los factores que han sido
considerados como causas de la crisis financiera en el sector de la salud que llevó a
decretar un EES. A pesar de haber sido declarado inexequible, el EES fue probablemente
el síntoma más significativo que llevó a la reevaluación del sistema de salud. Las
siguientes causas que serán analizadas se tomaron en cuenta debido a su especial
protagonismo en la Sentencia C-252 debido a su presencia en los considerandos del EES.
Igualmente, tomaremos bajo consideración algunas causas que aparecen en “La
declaratoria de la emergencia social y el perfil del Gobierno Uribe: algunas reflexiones”,
en “La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión
12
Decreto 074 de enero 18 de 2010, “[p]or medio del cual se introducen modificaciones al régimen del
Fondo de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –Fonsat–y se dictan otras disposiciones”; Decreto
126 de 21 de enero de 2010, “Por el cual se dictan disposiciones en materia de Vigilancia y Control, de
lucha contra la corrupción en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se adoptan medidas
disciplinarias, penales y se dictan otras disposiciones”; Decreto 127 de 21 de enero de 2010, “Por el cual se
adoptan medidas en materia tributaria”; Decreto 128 de 21 de enero de 2010, “[p]or el medio del cual se
regulan las prestaciones excepcionales en salud y se dictan otras disposiciones”; Decreto 129 de 21 de enero
de 2010, “[p]or medio del cual se adoptan medidas en materia de control a la evasión y elusión de
cotizaciones y aportes al sistema de la protección social, y se dictan otras disposiciones”; Decreto 130 de 21
de enero de 2010, “[p]or el cual se dictan disposiciones del monopolio rentístico de juegos de suerte y azar,
en desarrollo del Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009”; Decreto 131 de 21 de enero de 2010, “[p]or
medio del cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se
definen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones”; Decreto
132 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se establecen mecanismos para administrar y optimizar el flujo de
recursos que financian el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones” y Decreto 133 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se adoptan medidas tendientes a
garantizar el acceso, oportunidad, continuidad, calidad y eficiencia en la prestación de los servicios de salud,
y se dictan otras disposiciones”.
13
Decreto 120 de 21 de enero de 2010, “[p]or el cual se adoptan medidas en relación con el consumo de
alcohol; Decreto 358 de 4 de febrero de 2010, “[p]or el cual se reglamenta parcialmente el Decreto
Legislativo 131 de 21 de enero de 2010” y Decreto 398 de 5 de febrero de 2010, “[p]por medio del cual se
reglamenta parcialmente el Decreto Legislativo 131 de enero 21 de 2010”.
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ciudadana”, en “High-cost medications in 10 countries: a cross-sectional comparative
study” y en “El Mercado de la Salud en Colombia y la Problemática del Alto Costo”. Se
escogieron estas fuentes ya que muestran de manera objetiva y fundamentada algunos
factores mencionados en los medios de comunicación o que han sido objeto de opinión y
especulación, tanto en la vida cotidiana como en el ambiente académico.
I. Medicamentos y Procedimientos no-POS En el decreto 4975 se declaraba que entre los años 2007-2009 hubo un aumento en la
solicitud de medicamentos y procedimientos costosos no-POS que generaron un
incremento no contemplado en la Ley 100 de los presupuestos, lo que finalmente llevó a
un déficit de recursos entre los cuales se afectó la cuenta del FOSYGA; cuenta que
representa cerca de 1 billón de pesos de deuda con las carteras de los hospitales. No es
cierto que los incrementos no estaban contemplados y fue una de las razones por las
cuales la Corte Constitucional derogó el Decreto 4975. Desde 1999 se tenía conocimiento
que las tutelas y los pedidos de medicamentos y procedimientos no-POS irían
aumentando progresivamente a través de los años porque el POS no se actualiza
simultáneamente a la creación de nuevas tecnologías en salud; los usuarios siempre
exigirán las últimas tecnologías que mejor los beneficien o que finalmente solucionen sus
problemas de salud, las cuales, probablemente, no están incluidas en el POS. A pesar de
la veracidad del incremento señalado en el decreto, este fue un acontecimiento que se
conocía con antelación y debió haber sido previsto por el gobierno. Por otro lado, se
podría señalar como factor causante de la crisis el hecho que desde 1997 hasta el 2007 tan
solo se hicieron ocho modificaciones importantes al POS, dejando por fuera una serie de
medicamentos y procedimientos que mejorarían el nivel de salud e incluso la prevención
en salud, lo cual terminaría reduciendo costos tanto a corto como a largo plazo. Cabe
agregar que la falta de actualización del POS aumenta el número de tutelas y de comités
técnicos científicos que deben ser convocados para la evaluación del suministro de
medicamentos y procedimientos necesarios para la población, lo cual a su vez aumenta
los costos de operación del sistema.
Contrario a lo que se podría creer, dada la cifra inicial del déficit por causa de la
prestación de servicios a la PPNA, en vez de mostrar un incremento en el uso de
servicios de salud por esta parte de la población, la realidad ha mostrado disminuciones
comparativas. La participación porcentual de ventas de medicamentos y servicios hacia la
PPNA, ha venido disminuyendo con respecto al resto de la población desde el 2003
(Véase Gráfica 1). La presunción de que la prestación de servicios a este “régimen” ha sido
una de las causantes de la crisis también es errónea, ya que los hospitales y las EPS han
mostrado las reducciones ya mencionadas. El aumento de los déficits departamentales se
debe a una deficiente administración y falla en el flujo de recursos. (Ramirez, 2010)
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Gráfica 1
Fuente: Tono, Cueto, Giuffrida, Arango y López (2009).
Como última instancia se pueden descartar los cambios demográficos, sociales o
culturales como factores determinantes de la crisis debido al aumento de recobros.
Durante la primera década del 2000 no se presentó ningún tipo de crecimiento
demográfico anormal, ni se presenció la existencia de epidemias o catástrofes naturales
que pudieran forzar la economía del sistema o que pudieran aumentar el requerimiento
de servicios no-POS. Es necesario dejar en claro que ningún factor natural fue causante
principal de la crisis
II. Sentencia T-760
La sentencia T-760 ha sido señalada como una de las causas principales de la crisis. Se
debe hacer énfasis en que esta no fue expedida por problemas en el sistema ideado sino
por negligencia humana en la implementación. En la sentencio se obligó, entre muchas
determinaciones, a que se solucionaran los recobros que se tenían acumulados bajo los
términos de no-POS y subsidio a población pobre como ya se expuso. La sentencia como
tal buscaba que el sistema de salud solucionara los problemas inmediatos que tenía en la
atención a la población. Intentaba que se cumpliera lo que se estipula en la Ley 100.
Fuentes de Ingreso de los Hospitales Públicos
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Además, se requería que se cerrara la brecha entre el régimen contributivo y el subsidiado
que aún existe hoy en día. Esta brecha es visible en la comparación hecha en el Gráfico 2
entre Unidad de Pago por Capitación –UPC- del régimen contributivo y la del régimen
subsidiado. Igualmente, los medicamentos proporcionados en el POS no han sido iguales
para ambos regímenes desde 1993.14
Gráfica 2
Algunos autores han hecho una relación directa entre el problema con el distanciamiento
de los regímenes y la crisis existente. En parte se debe a la disparidad que existe entre el
monto de inversión disponible per cápita, en especial entre los regímenes exceptuados y
los demás regímenes. Si se unieran de manera efectiva igualando la diferencia presupuestal
en cada uno se podrían solventar los problemas de financiamiento, en especial con los no
afiliados (PPNA) y aun tener un excedente. En el siguiente cuadro se muestran los
recursos disponibles en cada uno de los regímenes en el 2009. Además, se incluye el valor
de gastos personales de cada régimen. Aquí vemos que si los recursos fueran distribuidos
equitativamente, se podría mantener a la misma cantidad de personas que se incluyen
actualmente en el sistema, con un presupuesto per cápita superior al que tiene el régimen
contributivo, incluyendo incluso parte del “gasto de bolsillo” de los hogares.
14
En el 2010 y 2011 se fueron disminuyendo las diferencias entre el régimen contributivo y el subsidiado
gracias al buen cumplimiento de los requerimientos de la sentencia T-760.
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Cuadro 4
Recursos disponibles por fuentes seguros y gastos personales de servicios de salud 2009
Fuente: Cálculos hechos por Jaime Ramírez Moreno con base en el Ministerio de la Protección
Social, el Departamento Nacional de Planeación y la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) 2008.
Cabe señalar que en la sentencia C-252 también se trata la T-760 como una posible causa.
Tras una serie de argumentos, se expone que el aumento “de los recobros entre 2007 y
2008, en particular entre el segundo semestre de 2007 y el mismo periodo de 2008, se explica en
el pago de fallos de tutela que se incrementaron al eliminarse ciertos requisitos para realizar
dichos recobros, atendiendo las órdenes consignadas en la Sentencia T-760 de 2008 y la acción
popular de 2007 que ya había obligado a acelerar los pagos.” (2010, pág. 356) Debido a que se
decretó que era necesario solucionar con mayor eficiencia los problemas de salud, se
estableció que el procedimiento de tutela fuera más rápido y tuviera menos trabas. En
consecuencia se aumentó la cantidad de recobros generados por las tutelas solicitadas por
los usuarios, ya que mayor cantidad de estas fueron aprobadas. Por otro lado, hubo que
solucionar y entregar en un plazo de seis meses desde la fecha de expedición de la
sentencia T-760 aquellos recobros que se tenían acumulados de años atrás, lo cual
también aumentó de manera significativa la cantidad de pagos por parte de los fondos de
salud. De esta manera comprobamos que la sentencia es una causa indirecta de la crisis,
ya que la causa directa sería la sumatoria de problemas previos que obligaron a la corte a
presentar dicha sentencia. Si se hubiera contemplado, como lo hace la Ley 100, los
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cambios futuros en la población y en la tecnología, no hubiera sido necesaria esta
sentencia.
Como ya se ha mostrado que el Estado tenía una participación del 24.4% de la deuda a
los hospitales, la sentencia T-760 también fue una medida que debió ser tomada para que
cerca de un billón de pesos fueran pagados. La quiebra de muchos hospitales se debió a la
falta del pago oportuno que debía ser hecho desde la cuenta FOSYGA por parte del
Estado para responder por los servicios prestados por los hospitales. Si se hubiera hecho
un pago oportuno de los recobros que se tenían acumulados por parte del FOSYGA,
probablemente muchos de los hospitales públicos que quebraron antes del 2008 hubieran
logrado mantenerse abiertos.15
La disminución de la brecha entre los regímenes contributivos y subsidiados no puede ser
tomada como un factor causante de la crisis dado que este proceso se comenzó a dar cerca
del 2009. Como tal, este objetivo estaba planteado para cumplirse a finales del 2011, y la
crisis financiera de la salud ya había comenzado a producir efectos antes de que se
tomaran las medidas necesarias para eliminar dicha diferenciación entre regímenes.
III. Precios Adulterados El último factor a tratar es el de los precios “adulterados” de medicamentos y servicios.
El considerando número once del decreto 4975 de 2009 explica que según la información
proporcionada por la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y
Desarrollo –AFIDRO-, la cantidad de los recobros de los medicamentos que habían sido
reportados al FOSYGA habían sido más altos que los que fueron distribuidos
oficialmente por los laboratorios. Igualmente, los costos de diversas operaciones en el
sistema son sobrefacturados, incrementando de esta manera el déficit. A continuación se
presentan tres explicaciones para estos problemas.
La primera explicación está en el precio al cual Colombia compra sus medicamentos a la
industria farmacéutica. Se supondría que Colombia por ser un país con bajo PIB per
cápita y en vía de desarrollo, cotizaría sus medicamentos a precios iguales o menores que
los países con un mayor progreso económico. Que, al igual que Brasil, negociaría con la
industria farmacéutica a fin de obtener precios de medicamentos que correspondan a su
realidad económica. Estas suposiciones son erróneas. Mientras que muchos países con
economías fuertes como Gran Bretaña compran los medicamentos a precios “bajos”,
15
Véase Ramirez, J. (2010). La Emergencia Social en Salud: de las contingencias regulatorias a la desilución
ciudadana. Revista Gerencia y Políticas de Salud , Sup. 9 (18), 124-143.
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Colombia debe pagar hasta cinco veces el valor que pagan estos países a fin de obtener los
mismos medicamentos, de la misma marca y del mismo nombre. Un estudio
comparativo desarrollado sobre los precios de los medicamentos más costosos adquiridos
por el sistema de salud colombiano, en comparación con los precios de adquisición por
parte de otros países, mostró una clara diferenciación de precios. En la gráfica 3 vemos la
comparación entre precios de algunos medicamentos conseguidos en distintos países.16
La abismal diferencia de precios presentada por este estudio muestra que Colombia es el
segundo país con precios más altos en la compra de los medicamentos más costosos. De la
misma manera, múltiples estudios han surgido en los últimos años mostrando
conclusiones similares. En esta investigación en particular no se muestra la causa de la
diferencia abismal de precios; no hay razones obvias. Por ejemplo, con países como
Ecuador se tienen situaciones similares de compra pero precios radicalmente distintos. El
precio elevado de los medicamentos es una causa de la crisis, ya que reduce la posibilidad
de prestación de servicios a un mayor número de personas dado que, con el mismo
presupuesto, se adquiere una menor cantidad de medicamentos; esta situación se evitaría
en el caso hipotético en el que se utilizaran en Colombia los precios de Gran Bretaña o
Ecuador. Esto genera un cuestionamiento sobre los precios de compra y los procesos
regulatorios de adquisición de medicamentos.
16
Véase Cañon, O., Daza, L., Gomez, J., Moreno, I., Castillo, C., & Rodriguez, J. (2010). High-cost
medications in 10 countries: a cross-sectional comparative study. (S. y. Equidad, Ed.) International Society
of Pharmacoeconomics and Outcome .
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Gráfica 3
Fuente: High-cost medications in 10 countries: a cross-sectional comparative study.
(Cañon, Daza, Gomez, Moreno, Castillo, & Rodriguez, 2010)
La segunda explicación, y parcialmente la respuesta a la pregunta anterior, radica en las
regulaciones a los laboratorios farmacéuticos. Explicado a fondo en el artículo
“Regulación del mercado farmacéutico colombiano”; es preocupante como no existe una
regulación de precios sobre los medicamentos adquiridos por el sistema de salud en
Colombia. Desde el 2008 no existen dichas regulaciones, y no hay una aplicación del
control de precios basados en el “índice de concentración del mercado” propuesto en el
2006. (Vásquez, Gomez, & Rodríguez, 2010) Un ejemplo, presentado en el estudio de
precios mencionado anteriormente, es el Micofenolato cuyo costo es cinco veces mayor
para Colombia que para Gran Bretaña. (Cañon, et al. 2010) Esta falta de regulación en el
sector de la salud no solamente afecta los precios de los fármacos sino que también afecta
el precio de los procesos de aseguramiento. Las aseguradoras de salud en Colombia hacen
reaseguramientos colectivos para las enfermedades de alto costo que conlleva a ciertas
ventajas administrativas y distributivas. Esto también conlleva problemas de altos costos
de intermediación.
Por ello, la tercera explicación se fundamenta en que los servicios de salud en Colombia
se hacen a través de muchos intermediaros. Esto aumenta los precios de los servicios y
medicamentos naturalmente, pero también da pie para que personas y/o entidades se
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puedan lucrar ilícitamente actuando como intermediarios irreales declarando precios de
venta por encima de los que se deberían cobrar. Esta es una de las posibles razones por las
cuales Colombia paga más que otros países por los mismos medicamentos.
Específicamente en la industria del seguro de la salud, las empresas aseguradoras pagan a
reaseguradoras internacionales para ayudar a solventar los problemas de siniestros de alto
costo. En este proceso las compañías internacionales retienen un monto de utilidad
cercano a los 3.4 millones de dólares. En la transacción, la empresa aseguradora también
obtiene utilidad, y aproximadamente solo 28% del saldo inicial es destinado a siniestros,
5% conlleva gastos administrativos y el 67% restante es utilidad para las empresas. Este
margen es muy alto dada la escases de recursos en el sistema. (Chicaiza, 2002)
A pesar de los múltiples estudios e investigaciones hechos en el campo económico de la
industria farmacéutica, y de la prestación de servicios de salud en Colombia, aún no
existe ninguna evidencia que señale el origen claro de la diferenciación de precios de
compra para el país. Hasta el momento solo se han logrado mostrar las diferencias en
cuanto a precios de medicamentos y de algunos servicios de salud. Las causas de los
grandes costos de los procesos de aseguramiento si han sido señaladas.17
Por esta razón
hace falta una mejor rendición de cuentas, y una regulación adecuada en el sistema de
salud.
5. Conclusiones
El pago inoportuno por parte del Estado de cerca de un billón de pesos en recobros de
servicios de salud causó la quiebra de múltiples hospitales. Esto se vio en la deficiencia
administrativa en salud que existió desde 1993 hasta el 2008, que ignoró los cambios en la
prestación de la salud en Colombia. Por ello fue necesario que la Corte Constitucional
expidiera la sentencia T-760, la cual exigió responder a corto plazo por los procesos y
servicios de salud que habían sido ignorados durante varios años. Esta sentencia recargó
los presupuestos del sistema de salud en los años siguientes generando la necesidad de un
aumento presupuestal inmediato que había sido contemplado en la Ley 100 para que
fuese gradual. La prestación de servicios de salud a la PPNA no representa un factor
causante de la crisis.
La falta de actualización oportuna del POS ha conllevado a un mayor número de tutelas,
debido a las mejoras en tecnologías no contempladas en este plan. Esto aumentó los
costos operacionales del sistema, incrementando el número de comités técnicos
científicos de evaluación de casos. Igualmente, la falta de regulación en los precios de los
17
Véase Chicaiza, L. (2002). El Mercado de la Salud en Colombia y la Problemática del Alto Costo.
Problemas del Desarrollo , 33 (131), 163-187.
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servicios y medicamentos ha llevado a que Colombia compre fármacos a precios incluso
5 veces mayores a los que se compran en países como Gran Bretaña. Se desconoce si el
costo de los servicios de salud han sido inflados de la misma manera al igual que no se
conoce la causa de las diferencias pronunciadas de precios.
El exceso de intermediarios ha hecho que el sistema opere con costos más altos de los
beneficios que se están obteniendo en cuanto a bienes y servicios. Esto se puede ver en
los seguros de salud, en los cuales se obtienen utilidades de cerca del 67% del capital de
operaciones. Estas altas utilidades son obtenidas especialmente por intermediarios que
podrían ser eliminados de los procesos de prestación de salud por medio de algunas
reestructuraciones. Estos intermediarios innecesarios no solamente se encuentran en los
sistemas de aseguramiento, sino que también se encuentran en la prestación de servicios,
y en la adquisición de fármacos.
El sistema de salud colombiano tiene que ser reevaluado no sencillamente sobre los
medicamentos que debe incluir el POS, sino en cuanto a la organización y estructura
operativa. Deberían implementarse mayores medidas de regulación a la vez que se deben
instituir ideas como el “índice de concentración del mercado”. Igualmente, se deben
replantear los sistemas de aseguramiento y prestación de servicios. La crisis no se debe a
que el SSSGS esté mal organizado, sino a que éste no es sostenible en un país que tiene
una infraestructura insuficiente para la prestación de salud, y que sufre de golpes de
corrupción y abusos tanto desde las empresas privadas como por parte del sector público.
Antes de pensar en hacer crecer la estructura del sistema de salud, se debe pensar en
reconstruir los débiles cimientos sobre los cuales se ha ido irguiendo este sistema
insostenible que, a pesar de una breve recuperación actual, podría recaer y luego necesitar
realmente de un EES en un futuro cercano.
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SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL
LEY 100 DE 1993
SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL DE
PENSIONES
SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL DE SALUD
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL DE RIESGOS
PROFESIONALES
Organismos de Dirección,
Control y Vigilancia
Organismos de Administración y
Financiación
Prestadores del
Servicio
Afiliados al sistema Otros organismos
Ministerio de la Protección
Social
Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud
Comisión de Regulación en
Salud
Superintendencia Nacional
de Salud
Régimen
Contributivo
Régimen
Subsidiado
EPS
ARS Ó EPS-S
y
Entidades
Territoriales
FOSYGA
Instituciones Prestadoras
del Servicio de Salud - IPS
Públicas (ESE)
Mixtas
Privadas
Afiliados
Régimen
Contributivo
Régimen
Subsidiado
Hacen parte:
- Trabajadores
dependientes
(Contrato de
Trabajo)
- Servidores públicos
- Pensionados y
jubilados
- Trabajadores
independientes
Personas sin
capacidad de pago
para cubrir el
monto de las
cotizaciones.
Población más
pobre y vulnerable
del país en las áreas
rural y urbana.
Vinculados
No tienen capacidad de pago y aún no hacen parte
del régimen subsidiado
INVIMA
Comisión Nacional
de Precios de
Medicamentos
Instituto Nacional de
Salud
Anexo 1