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ECONOMÍA DE LA SALUD:INSTRUMENTOS

ECONOMÍA DE LA SALUD: INSTRUMENTOSJuan A. GimenoSantiago RubioPedro Tamayo

(Editores)José Mª Antequera

DIAZ DE SANTOS

Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica

Juan A. Gimeno - José R. Repullo - Santiago Rubio(Directores)

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© Juan A. Gimeno, Santiago Rubio, Pedro Tamayo, 2006

Reservados todos los derechos.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamientoInformático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya seaelectrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos sin elconsentimiento previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Díaz de Santos

Internet: http:\\www.diazdesantos.esE-mail: [email protected]

ISBN: 84-7978-733-3Depósito legal: M. 51.230-2005

Diseño de cubierta: A. CalveteFotocomposición: FerImpresión: EdigrafosEncuadernación: Rústica-Hilo

EDITORES

Gimeno Ullastres Juan A. Catedrático de Economía Aplicada.Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Rubio Cebrián, Santiago. Profesor Jefe del Servicio de Econo-mía de la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de SaludCarlos III.

Tamayo Lorenzo, Pedro. Profesor titular de Economía Aplicada.Universidad Nacional de Educación a Distancia.

AUTORES

Conde Olasagasti, José Luis. Jefe del Servicio de Nefrología.Complejo Hospitalario de Toledo.

Fernández Diez, Angel. Gerente del Hospital Central de laDefensa «Gómez Ulla». Profesor del Centro Universitario de SaludPública y de la Escuela Nacional de Sanidad.

González Enríquez, Jesús. Jefe del Área de Procedimientos yPráctica Clínica. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.Instituto de Salud Carlos III.

Gordo Pérez, Juan Luis. Experto en Administración y GestiónSanitaria.

Guirola López, José Manuel. Catedrático de Economía Aplica-da. Universidad Nacional de Educación a Distancia.

Martín Escobar, Eduardo. Experto en Administración y Ges-tión Sanitaria.

Rubio Cebrián, Santiago. Profesor Jefe del Servicio de Economíade la Salud. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

Tránchez Martín, José Manuel. Profesor Titular E.U. Departa-mento de Economía Aplicada. Universidad Nacional de Educacióna Distancia.

Editor y autores

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Los ocho libros que componen esta colección, intentan dar res-puesta a una necesidad ampliamente sentida en el mundo profesio-nal de la medicina y las ciencias de la salud: contar con una recopi-lación accesible y pedagógica sobre los principales temas deadministración y gestión sanitaria. Esta necesidad proviene de lapropia evolución de la medicina y de los sistemas sanitarios: sucomplejidad, el acelerado cambio científico y tecnológico, los pro-blemas de organización, la dificultad de gestionar y motivar al per-sonal, los dilemas legales y éticos, la implicación en costes, la dimen-sión poblacional y de salud, su relación con la administraciónpública y los demás servicios de bienestar...

Inevitablemente necesitamos conjugar medicina, sanidad y ges-tión, y por ello desde hace diez años se emprendió un camino en elque dos instituciones, la Universidad Nacional de Educación a Dis-tancia y la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III.Madrid), pusieron en marcha una oferta docente, Experto Universita-rio en Gestión de Unidades Clínicas, que en el año 2003 se transformóen el Master en Dirección Médica y Gestión Clínica. Para este proyec-to se convocaron a acreditados expertos que desarrollaron un granesfuerzo de preparación y edición de temas. Este material, adecuada-mente revisado y adaptado, es la base sobre la cual se ha construidola colección de manuales que ahora presentamos.

El libro primero, sobre Sistemas y servicios sanitarios, aborda elanálisis de los sistemas sanitarios y los procesos de cambio y reforma,así como los instrumentos fundamentales de la macro-gestión, conparticular referencia a la gestión contractual y a las políticas del medi-camento e investigación y formación. El segundo libro, Derecho sani-tario y sociedad, nos introduce en el campo del derecho, de la bioéti-ca y de la sociología de la salud, como disciplinas de crecienteimportancia tanto para la asistencia sanitaria como para la gestión delos sistemas y servicios de salud. El tercer libro de la colección, lleva

IX

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MANUALES DE DIRECCIÓN MÉDICAY GESTIÓN CLÍNICA

por título Salud pública y epidemiología, y combina el desarrollo de lasalud pública y la medicina preventiva con los instrumentos aplicadosde la epidemiología clínica, la medicina basada en la evidencia y ladocumentación científica. El cuarto libro se titula Economía de lasalud. Fundamentos, y nos introduce en el estudio de los sistemassanitarios desde la perspectiva de las ciencias económicas, profundi-zando en algunos temas aplicados (reformas, comportamientos salu-dables, farmacia, desarrollo…). El quinto libro, que es continuación delanterior, lleva como título Economía de la salud. Instrumentos, y en élse desarrollan los temas de evaluación económica de tecnologías eintervenciones sanitarias, así como otros relacionados como contabili-dad financiera y analítica, gestión presupuestaria y logística y análisisde inversiones. El libro sexto nos introduce en temas centrales de lasciencias de la empresa, y lleva el título de Función directiva y recursoshumanos en sanidad, y en él se repasan las competencias de los direc-tivos y la función de gestión del factor humano, desarrollando para elcontexto sanitario algunos aspectos clave como son la motivación, lanegociación, la comunicación y el liderazgo, introduciendo finalmen-te temas de síntesis como son el papel de la dirección médica, y losmétodos para la evaluación de la competencia clínica. En los librosséptimo, Gestión clínica: gobierno clínico, y octavo, Gestión clínica:desarrollos e instrumentos, se construye finalmente una estructuraconceptual y metodológica de la gestión clínica, como nuevo paradig-ma de la gestión en la sanidad, que integra un elenco de temas talescomo: gobierno clínico, rediseño de la organización clínica, sistemas deinformación y contratos, la reinvención del hospital del futuro, la ges-tión por procesos, la gestión de unidades y áreas funcionales, la cali-dad asistencial, los estudios de utilización, la comparación de resulta-dos, el ajuste por severidad y riesgos, la estandarización de la prácticaclínica, y la innovación y gestión del conocimiento.

Con independencia de que los ocho libros tengan un esquemade desarrollo de áreas temáticas, cada libro de la colección está dise-ñado para poder ser utilizado de forma autónoma y autosuficiente,de forma que pueda responder a intereses específicos de los lectores.Los directores de esta colección estamos satisfechos de poder divul-gar a través de esta publicación, el excelente trabajo que han desa-rrollado los más de cincuenta autores de los distintos capítulos, yque estamos convencidos que puede ser muy útil para una gamaamplia de lectores. La colaboración de la editorial Díaz de Santos hasido fundamental para poder llevar a la práctica este proyecto.

Creemos conveniente una reflexión final; esta obra es fruto de unproyecto, que parte de un compromiso con la mejora del sistema

X Presentacion

público de salud; la medicina y los sistemas sanitarios, deben inte-grar un elenco de nuevos conocimientos y habilidades de distintasdisciplinas y ciencias, para buscar alternativas a los problemas deracionalidad, organización, gestión y sostenibilidad. Esperamos queesta iniciativa, aunque sea de forma modesta, contribuya a este pro-pósito que hemos compartido editores y autores.

JUAN A. GIMENOJOSÉ R. REPULLOSANTIAGO RUBIO

Presentación XI

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Autores ......................................................................................... VII

Presentación: Manuales de Dirección Médica y Gestión Clínica......................................................................... IX

Introducción ................................................................................. XXI

1. Evaluación de tecnologías sanitarias(José Luis Conde Olasagasti y Jesús González Enríquez) ......................................................................... 1Introducción.................................................................. 1Ámbito de aplicación, conceptos y definiciones...... 5

Evaluación de tecnología sanitaria ........................ 6Aspectos objeto de la evaluación ............................... 7

Seguridad, eficacia, efectividad, utilidad y eficiencia .................................................................... 8Impacto organizativo, ético y social ...................... 10

Métodos utilizados ...................................................... 11Sintesis de la evidencia científica........................... 11Búsqueda y análisis de información primaria ..... 13Juicio de expertos ..................................................... 13Otros aspectos y recursos de evaluación .............. 16

Destinatarios de la evaluación ................................... 19Ámbito de la regulación.......................................... 19Ámbito de la provisión............................................ 20

Iniciativas de cooperación y coordinación ............... 20Ámbito nacional ....................................................... 21Ámbito internacional............................................... 22

Evaluación de nuevas tecnologías y tecnologías emergentes .................................................................... 24

Uso tutelado de tecnologías sanitarias.................. 25

C O N T E N I D O

XIII

XIV Contenido

Sistemas de detección temprana de tecnologíasnuevas y emergentes ............................................... 26

Relación de la evaluación de tecnologías con otrasdisciplinas...................................................................... 28

Limitaciones del desarrollo, necesidades y retos .. 29Resumen ........................................................................ 30Conceptos básicos ........................................................ 31Bibliografía .................................................................... 31Anexo............................................................................. 32

2. El impacto de las intervenciones sanitarias(Santiago Rubio Cebrián) ................................................ 37Introducción.................................................................. 37Antecedentes................................................................. 39

Recursos, necesidades y costes de oportunidad.. 40Marco de actuación ...................................................... 43

Principios normativos ............................................. 43La economía de la salud.......................................... 48

La función de producción de salud........................... 49Factores productivos................................................ 50Productos intermedios ............................................ 52Resultados finales .................................................... 53

La eficiencia................................................................... 54Los flujos de resultados............................................... 57

Los efectos ................................................................. 60Las utilidades............................................................ 65Los beneficios............................................................ 74

Los flujos de costes....................................................... 76Identificación y cuantificación ............................... 77Valoración.................................................................. 81Temporalidad............................................................ 85

Resumen ........................................................................ 89Conceptos básicos ........................................................ 91Bibliografía .................................................................... 91

3. Metodología y tipos de estudios en evaluacióneconómica de tecnologías sanitarias(Santiago Rubio Cebrián) ................................................ 93Introducción.................................................................. 93Principios de evaluación económica ......................... 95

Características de los estudios................................ 98Perspectivas .............................................................. 100Alternativas............................................................... 102

Tipos de estudios.......................................................... 104

Contenido XV

Descripciones............................................................ 105Otros análisis paciales ............................................. 109

Análisis de minimización de costes (AMC) ............. 112Ventajas e inconvenientes ....................................... 115

Análisis coste efectividad (ACE)................................ 116Fundamentos ............................................................ 116La representación vectorial..................................... 124Ventajas e inconvenientes ....................................... 131

Análisis coste utilidad (ACU)..................................... 133Fundamentos ............................................................ 133Ventajas e inconvenientes ....................................... 139

Análisis coste feneficio (ACB) .................................... 140Fundamentos ............................................................ 140Ventajas e inconvenientes ....................................... 151


4. Análisis de decisión y tratamiento de laincertidumbre (Santiago Rubio Cebrián)..................... 157Introducción.................................................................. 157El análisis de decisión.................................................. 160

Elementos del modelo de decisión ........................ 162Fases de elaboración ................................................ 165

Las probabilidades y sus reglas ................................. 167Un ejemplo práctico................................................. 171

Los procesos markovianos.......................................... 175Resolución de los modelos markovianos ............. 177

El tratamiento de la incertidumbre............................ 180El análisis de sensibilidad........................................... 183

El análisis simple...................................................... 184El análisis umbral..................................................... 186El análisis de extremos ............................................ 187El análisis probabilístico.......................................... 187Otros análisis estadísticos ....................................... 188

La estandarización metodológica .............................. 190Recomendaciones metodológicas .......................... 192


5. Gestión presupuestaria. Los presupuestos públicos.La función de sanidad (José Manuel Guirola López y José Manuel Tránchez Martín) .......................... 199Introducción.................................................................. 199

XVI Contenido

Concepto de presupuesto ........................................... 202Concepto amplio de presupuesto .......................... 202El presupuesto en las instituciones públicas........ 202

Aspectos relevantes de la presupuestación pública.. 204Finalidades de la presupuestación ........................ 204Condicionantes estructurales de la presupuestación ....................................................... 205Los principios de la presupuestación pública...... 206

Contenido y estructura de los presupuestos públicos.......................................................................... 208

La estructura orgánica del gasto ............................ 208La estructura económica del gasto ........................ 211La estructura funcional del gasto........................... 213

El ciclo vital del presupuesto...................................... 216Fase previa: la planificación presupuestaria ........ 217La fase de elaboración presupuestaria.................. 218La fase de discusión y aprobación del presupuesto............................................................... 224El proceso de ejecución presupuestaria ................ 227El control presupuestario........................................ 231

El análisis presupuestario en el marco del sistemanacional de salud (SNS) .............................................. 234

Diferentes aproximaciones al estudio del gastopúblico sanitario....................................................... 234El análisis a través de la Estadística de GastoSanitario Público ...................................................... 237La existencia de un nuevo enfoque del análisis presupuestario del SNS........................................... 243


6. Instrumentos de contabilidad financiera yanalítica (Santiago Rubio Cebrián) ............................... 257Principios de contabilidad financiera........................ 259

El balance de situación ............................................ 260La cuenta de resultados........................................... 262El estado de origen y aplicación de fondos.......... 263Las cuentas y su tipología....................................... 263

Las operaciones contables........................................... 266Teneduría de libros .................................................. 269Depreciación ............................................................. 273Ajustes y regularizaciones ...................................... 274Las subvenciones...................................................... 275Los principios contables.......................................... 275

Contenido XVII

Masas patrimoniales y análisis de estados financieros ..................................................................... 276

Cuentas de activo ..................................................... 276Cuentas de pasivo .................................................... 277Análisis del balance ................................................. 278Análisis del la cuenta de resultados ...................... 281

Principios de contabilidad analítica .......................... 283Enlace de la contabilidad financiera y la analítica .............................................................. 284Consumo de materiales........................................... 286Amortizaciones......................................................... 288

El sistema de costes completos................................... 291Objetos y centros de coste ....................................... 292Costes directos e indirectos..................................... 295Criterios y métodos de reparto .............................. 296Costes de los productos, pacientes y procesos..... 300

El índice case-mix, de complejidad y de rendimiento................................................................... 306Resumen ........................................................................ 308Conceptos básicos ........................................................ 309Anexo I........................................................................... 310

Cuadro de cuentas de la contabilidad financiera.. 310Anexo II ......................................................................... 314

Principios contables ................................................. 314Bibliografía .................................................................... 316

7. La contabilidad analítica aplicada a la gestión clínica; los presupuestos de una unidad clínica .... 319(Ángel Fernández Díez y Santiago Rubio Cebrián)Introducción.................................................................. 319El sistema de costes directos....................................... 321

Tipología de costes................................................... 322Los ingresos .............................................................. 325El punto de equilibrio.............................................. 326

El sistema de costes estándar ..................................... 330El análisis de las desviaciones ................................ 331

El sistema de costes basados en la actividad ........... 334Tareas, actividades e inductores de coste ............. 335Procedimiento de cálculo y utilidad de los CBA... 337

El presupuesto .............................................................. 339¿Qué es un presupuesto? ........................................ 339Ventajas de la presupuestación .............................. 343Objetivos de la implantación de un modelo presupuestario .......................................................... 344

XVIII Contenido

Técnicas presupuestarias............................................. 345Condiciones necesarias para la aplicación de unmodelo presupuestario............................................ 345Modelos de presupuestación.................................. 346

Cambios organizativos y presupuestos clínicos...... 347Bases para el desarrollo del presupuesto por unidades clínicas ...................................................... 349

Configuración y evaluación del presupuesto .......... 351Presupuesto de actividad........................................ 351Presupuesto de gastos ............................................. 353Presupuesto de ingresos.......................................... 359Presupuesto de inversiones .................................... 362

Cuenta de resultados previsional y control presupuestario .............................................................. 363

Cuenta de resultados previsional .......................... 363El control presupuestario........................................ 364


8. Gestión de inversiones y sistemas de contrataciónde bienes y servicios (Juan Luis Gordo Pérez y Eduardo Martín Escobar)................................................ 371Introducción.................................................................. 371Naturaleza de los bienes y servicios utilizados en los centros sanitarios.................................................... 373Gestión de inversiones ................................................ 375

El concepto de inversión ......................................... 375Tipología de las inversiones ................................... 377El carácter estratégico de las inversiones ............. 380Evaluación económica del proyecto...................... 382Costes asociados al proyecto de inversión ........... 396Técnicas de análisis de inversiones........................ 398Planificación de inversiones ................................... 411Financiación de inversiones.................................... 415

Contratación administrativa....................................... 420Bases generales de contratación administrativa.. 420Contratos de obras ................................................... 425Contratos patrimoniales.......................................... 426Contratos de suministros ........................................ 427Contratos de gestión de consultoría y asistencia.. 428Contratos de servicios ............................................. 429

La compra de servicios sanitarios. Conciertos......... 426El contrato de gestión de servicios públicos ........ 429Normativa Legal ...................................................... 434

Contenido XIX

Políticas de concertación ......................................... 441Tipología de los servicios sanitarios concertables .. 444Sistemas de compra de servicios sanitarios ......... 445Procedimiento administrativo en el establecimiento de contratos de compra de servicios sanitarios en el sistema público ............. 456Estrategias de negociación y contratación............ 464Los Contratos Marco................................................ 465Evaluación de los contratos sanitarios, modularesy sistemas de información de la actividad concertada ................................................................. 469


Es una evidencia que entre los profesionales sanitarios existeun creciente interés por todos los aspectos relacionados con laeficiente utilización de los escasos recursos del sector públicosanitario. De ahí la conveniencia de hacer aportaciones a latarea de la familiarización, el adiestramiento y la formación enmaterias de estudio de naturaleza económico-financiera aplica-das que permitan entender los conceptos, comprender los plan-teamientos y compartir los abordajes más eficientes de aquellosproblemas de gestión operativa relacionados con áreas tandiversas como los estudios de evaluación económica de tecnolo-gías, la elaboración y el control presupuestario, el registro y lainformación derivada de la actividad financiera, los costes delos productos, de los pacientes atendidos y de los procesosdesarrollados, el análisis de rentabilidad de las inversiones, ylas modalidades de contratación de bienes y servicios que, en lamayoría de los casos, intentan ilustrar los procesos de toma dedecisiones en la asignación y gestión de recursos.

El primer capítulo Evaluación de tecnologías sanitarias facilitala introducción al ámbito de estudio de la evaluación de las tec-nologías sanitarias, enmarca su área de estudio y aplicación, ydefine los principales conceptos. Describe además, los diversosmétodos para la obtención de información relevante, establecerecomendaciones sobre cuando llevar a cabo la evaluación y seidentifican los agentes sociales a quienes tales estudios puedenresultar de interés. También hace referencia a las competencias yfunciones de las principales agencias de evaluación nacionalesy extranjeras; y finalmente comenta las relaciones existentes conotras disciplinas asociadas.

El segundo capítulo Impacto de las intervenciones sanitariasestá dedicado al desarrollo del pensamiento, la lógica, el criterioy el método específico del razonamiento económico aplicado; y

Introducción

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XXI

en el mismo, se pretenden describir los elementos constitutivosde la macrofunción de producción de bienes y servicios sanita-rios, establecer los fundamentos teóricos, y categorizar las tipo-logías de los resultados y costes sociales relevantes. Con estainformación pueden desarrollarse diferentes estudios y análisisde evaluación, orientados a plantear estrategias selectivas analí-ticas con las que poder establecer comparaciones fiables, claras,transparentes y explícitas.

El tercer capítulo Metodología y tipos de estudios en evaluacióneconómica centra su atención en la descripción de los principios,las características, las metodologías, los elementos constitutivosy las reglas de decisión que caracterizan a cada una de las dife-rentes formas de investigación, tanto parciales (como las des-cripciones, evaluaciones y los análisis), como completas (comolos Análisis de Minimización de costes, Coste Efectividad, CosteUtilidad y Coste beneficio), con las que pueden enjuiciarse razo-nadamente, desde la perspectiva clínica-sanitaria, financiera yprincipalmente económica, las diferentes estrategias alternati-vas de tecnologías sanitarias.

El cuarto capítulo Análisis de decisión y tratamiento de la incer-tidumbre profundiza en el adiestramiento práctico de una seriede técnicas cuantitativas de naturaleza más instrumental (comoel análisis de decisión, los procesos markovianos, etc.), a travésde las cuales se pretenden modelizar las complejas realidades,los acontecimientos, y los costes y resultados sanitarios. Asimis-mo, se aborda el tema del tratamiento de la incertidumbre, acuyo objeto se desarrollan los temas concernientes al análisis desensibilidad y a la estandarización metodológica, con el propó-sito de mejorar la calidad, la comparabilidad y la aplicabilidadde estos estudios.

El quinto capítulo Gestión presupuestaria. Los presupuestospúblicos. La función de sanidad desarrolla el concepto de presu-puesto en las instituciones públicas, sus finalidades, condicio-namientos estructurales y principios. A continuación, se pre-sentan las estructuras orgánica, económica y funcional degastos e ingresos; y las etapas del ciclo vital presupuestario:planificación, elaboración, discusión y aprobación, ejecución ycontrol. Finalmente, se realizan aproximaciones en el marcodel Sistema nacional de salud, comentando aspectos relacio-nados con el nuevo enfoque del análisis presupuestario delSNS.

XXII Introducción

El sexto capítulo Instrumentos de contabilidad financiera y ana-lítica tiene como objetivo describir las bases conceptuales y losprocedimientos por los que se regula la disciplina contable. Setrata de establecer y aplicar al ámbito sanitario principios y nor-mas universalmente aceptados. Y a este propósito se explicanlas operaciones y asientos contables, el estudio de las masaspatrimoniales y el análisis de los estados informativos. Tambiéndedica su atención a la contabilidad analítica aplicada al sectorsanitario, se definen nociones de coste, se desarrollan métodos ycriterios de reparto, se explican sistemas de imputación, y lametodología para aproximar el coste por servicio, producto,paciente o proceso asistencial.

El séptimo capítulo La contabilidad analítica aplicada a la ges-tión clínica; los presupuestos de una unidad clínica incide en aproxi-mar al ámbito de la gestión clínica los principios de la contabili-dad analítica (sistemas de costes directos y costes completos),con el doble objetivo de buscar un ajuste óptimo entre la activi-dad desarrollada en las instituciones sanitarias en función de suestructura de costes y de los ingresos a que dé lugar dicha acti-vidad; y de controlar las desviaciones respecto de lo razonable-mente esperado. También explica la naturaleza, forma de elabo-ración, estructura y utilidad de los presupuestos de las unidadesclínicas, como herramientas de gestión, principalmente para lafijación de objetivos y la toma de decisiones.

El octavo capítulo Gestión de inversiones y sistemas de contrata-ción de bienes y servicios profundiza en la eficiente gestión de losproyectos de inversión, que son generadores de flujos de gastose ingresos a lo largo de un horizonte temporal. En el análisis deinversiones se definen aspectos relevantes que están relaciona-dos con elementos estructurales y parámetros económicos comola liquidez, la rentabilidad y el riesgo. También se dedica acomentar la contratación administrativa y desarrollar la norma-tiva legal, las políticas de concertación, los diversos tipos de ser-vicios concertables en el ámbito sanitario, los sistemas de com-pra, los tipos de contratos, las estrategias de negociación y suevaluación.

En resumen, a través de los capítulos que componen estelibro se tratan de establecer nociones, de describir procedimien-tos metodológicos y de facilitar herramientas de alto valorpedagógico y operativo, con la finalidad de obtener de maneraexplícita información económica y financiera fiable, con la que

Introducción XXIII

mejorar la eficiencia de las muy diversas actividades, tareas yresponsabilidades (empleo de tecnologías, establecimiento desistemas organizativos, realización de procedimientos diagnós-ticos y terapéuticos, control de costes, desarrollo de programas,diseño de proyectos, etc.) que se ejercitan por los profesionalescomprometidos en este área.

JUAN GIMENO ULLASTRES

SANTIAGO RUBIO CEBRIÁN

PEDRO TAMAYO LORENZO

XXIV Introducción

INTRODUCCIÓN

Los proveedores y financiadores de servicios sanitarios, en labúsqueda de mayor efectividad y eficiencia de dichos servicios,están cada vez más interesados en disponer de evidencias explícitassobre la efectividad y coste-efectividad de las tecnologías, procedi-mientos e intervenciones que proveen o financian. Por otra parte, losciudadanos de los países desarrollados se ven sometidos en laactualidad al conflicto entre la oferta de un número creciente denuevas técnicas y procedimientos médicos cada vez más sofistica-dos y prometedores, y las dificultades para afrontar el continuo cre-cimiento del gasto que su uso intensivo representa.

Como elementos desencadenantes del interés y desarrollo delsector de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETSAN) en España,al igual que en otros países de nuestro entorno, cabe resaltar el cre-cimiento del gasto sanitario, la constatación del fenómeno de lavariabilidad inexplicada en la práctica clínica, y la identificación del

Evaluación de tecnologíassanitariasJosé Luis Conde Olasagasti y Jesús González Enríquez

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• ¿Qué es la tecnología sanitaria y cómo puede ser evaluada?• ¿A quién va dirigida la evaluación?• ¿Cuáles son los aspectos objeto de evaluación?• ¿Cuáles son los métodos más utilizados?• ¿Cuáles son las principales iniciativas de cooperación y coordinación?• ¿Qué retos plantea la evaluación de tecnologías nuevas y emergentes.

Preguntas iniciales

El crecimientoexponencial de los

gastos sanitarios ha sidoprincipalmente

financiado con cargo afondos públicos

desconocimiento sobre el efecto final y global de muchas interven-ciones sanitarias en la salud.

El primero de ellos es el crecimiento del gasto sanitario, financiadoen la mayor parte de esos países por presupuestos públicos. Así, lospaíses de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Eco-nómico (OCDE), en su conjunto, pasan de gastar un 4,7% de su Pro-ducto Interior Bruto (PIB) en Sanidad en el año 1966 a una media del7,9% en el 1991, con algunos ejemplos tan espectaculares como elcaso de los Estados Unidos, donde se alcanza el 14% en el año 1993.En España, este crecimiento nos ha hecho pasar de una participa-ción en el PIB del 4,9% en el año 1975 al 7,4 % en 1997. Si nos referi-mos al gasto financiado públicamente, y lo expresamos en términosrelativos partiendo de una base 100 (1986), se observa un crecimien-to porcentual de 295% en 1996. Tal fenómeno en sí mismo no signi-fica otra cosa que los países desarrollados destinan cantidades cre-cientes de sus recursos a la producción y el consumo de serviciossanitarios, sin que ello merezca una calificación negativa, salvo queesta mayor asignación hacia el sector salud suponga la detracción enotros ámbitos de la actividad económica en que se podrían obtenereventualmente mejores retornos sociales. En todo caso, economistas,políticos y administradores consideran que ese ritmo de crecimien-to es difícilmente sostenible, sobre todo si se pretende seguir finan-ciándolo fundamentalmente con cargo a los presupuestos públicos.

El segundo es la variabilidad observada en la práctica clínica. Se handescrito diferencias importantes en las tasas de intervencionesmédicas realizadas a pacientes según el lugar de residencia. Porejemplo, Mark Chassin1 describió variaciones en las tasas deimplantación de prótesis de cadera de hasta seis veces entre treceEstados de los EE UU. La diferencia aumentaba a 26 veces para elcaso de las esclerosis hemorroidales. Otros han descrito diferenciasen las tasas de intervención entre hospitales de la misma zona geo-gráfica. Por ejemplo, en 1984 se realizó un estudio que medía la pro-babilidad de que a un niño residente en Vermont (EE UU.) le fuerapracticada una amigdalectomía durante su infancia, y observó queésta difería hasta en nueve veces en dependencia del hospital en elque le correspondiera la atención sanitaria, siempre dentro delmismo Estado2. A pesar de los estudios realizados, los determinan-tes analizados (razones médicas, sociales, de necesidad) no llegan a

2 Economía de la salud: instrumentos

Persiste granincertidumbre sobreefectos relevantes parala salud de muchas delas tecnologías yprocedimientos clínicosutilizados en laactualidad.

1 Chassin MR, Kosecoff J, Park ER, et al. Variations in the use of medical and surgical services by the Medi-care population. New Engl J Med. 1986; 314: 285-90.

2 Wennberg JE, Gittelsohn A. Small area variations in health care delivery. Science 1973; 182: 1102-1108.Wennberg JE. Dealing with medical practice variations: a proposal for action. Health Affairs. 1984; 3: 6-32.

Evaluación de tecnologías sanitarias 3

explicar toda la variabilidad observada en la práctica clínica. Otrade las posibles explicaciones es el uso inadecuado de recursos. Sehan detectado diferencias entre países atribuidas no tanto a los cri-terios de indicación de la técnica, sino a la conducta del profesionalen caso de incertidumbre, al estilo de práctica clínica y a cuestionesorganizativas. En numerosas áreas asistenciales se detecta unainfrautilización de procedimientos altamente eficaces y apropiadosy distintos tipos de barreras que limitan el acceso a dichos procedi-mientos.

Por otra parte, los cambios en la práctica clínica no obedecensimplemente a la disponibilidad de información válida sobre efecti-vidad y eficiencia de las técnicas utilizadas. Las fuentes de variaciónen la práctica clínica superan en mucho a la mera incertidumbreprofesional sobre la efectividad de la práctica médica, si bien el jui-cio de los médicos puede ser el principal factor de variabilidad. Sinembargo, es probable que las recomendaciones basadas en eviden-cias de alta calidad puedan modificar dicha práctica más que lasrecomendaciones basadas en otros procedimientos. Todo ello hacenecesarios los estudios evaluativos que, basados en la mejor evi-dencia disponible, contribuyan a disminuir la variabilidad inexpli-cable e inaceptable en la práctica clínica.

El tercer y último fenómeno es la incertidumbre acerca del im-pacto real que sobre la salud de los ciudadanos tiene el uso demuchas prácticas médicas. Algunas estimaciones sitúan el gastosanitario dedicado a procedimientos ineficaces o perjudiciales en un20% del gasto total. También se ha señalado que un 20-25% de losprocedimientos médicos realizados en los EE UU están basados enindicaciones inapropiadas o dudosas. La constatación de la falta deeficacia y efectividad de muchas intervenciones médicas considera-das clásicas y ampliamente extendidas en la mayoría de los paísesdesarrollados ha generado un importante debate, que, para algunosautores, ha producido una auténtica revolución en la investigaciónbiomédica.

El incremento de la demanda de evaluación de tecnologías sani-tarias se debe a su consideración como instrumento clave para lagestión de recursos sanitarios limitados, facilitando información enel proceso de toma de decisiones sobre cobertura /financiación, pla-nificación y ordenación y decisión clínica (guías, estándares, crite-rios de calidad).

También es necesario resaltar algunos cambios recientes en elcontexto de regulación de las relaciones entre los distintos operado-

Se está produciendouna creciente

asignación de recursos ala asistencia sanitaria,

atribuible al usointensivo de tecnologías

insuficientementeevaluadas.

res en el mercado sanitario, con implicaciones conceptuales, prácti-cas y organizativas.

a) La lógica de la regulación del mercado de productos y tecno-logías sanitarias ha evolucionado. La autorización a la ventade productos y a la oferta de procedimientos médicos noimplica su preceptiva adquisición (financiación) por entes delsector público (Sistema Nacional de Salud), sino la simpleaptitud para ofrecerlos en el mercado (disponibilidad).

b) El comprador tiene el derecho y la obligación de obtenerinformación suficiente sobre la seguridad, eficacia y efectivi-dad de las tecnologías que incorpora o de los productos queadquiere, así como de las indicaciones y procedimientos parasu uso más apropiado, las necesidades de capacitación depersonal, o el impacto sobre la organización, antes de gene-ralizar su adopción.

c) La adopción de innovaciones representa un proceso de apren-dizaje y de valor añadido para los centros y los profesionales.Este proceso es «formalizable» mediante protocolos y siste-mas de información apropiados. De este aprendizaje se bene-fician no sólo los profesionales del centro y los proveedores,sino también los propios pacientes.

d) La naturaleza de las relaciones entre las administraciones y laindustria ha de evolucionar hacia una lógica de colaboración.Ello incluye trabajar de forma conjunta con el objeto de redu-cir incertidumbres y minimizar problemas iatrogénicos ysecundarios, todo ello orientado hacia el mayor rendimientode las tecnologías utilizadas y, en consecuencia, el mayorbeneficio para los pacientes (ciudadanos).

e) Es necesario desarrollar procesos de cooperación operativos dealcance considerable entre las distintas administraciones y acto-res del sistema, incluyendo las direcciones de los distintos sis-temas territoriales de salud como los distintos organismos concapacidad analítica y técnica (agencias de evaluación u otros).

La aparición del concepto de «evaluación de tecnologías sanita-rias» (Health Technology Assessment), y el creciente desarrollo derecursos e iniciativas relacionadas con este sector, son fenómenosrelativamente recientes.

El ciclo de desarrollo, adopción inicial, difusión del uso, deca-dencia y sustitución de nuevas tecnologías es muy rápido. El sec-tor industrial de productos, dispositivos y tecnologías sanitarias,


tiene una relevancia creciente en la generación de riqueza y represen-ta una creciente contribución al crecimiento económico. El ritmode producción de nuevas técnicas de diagnóstico y terapéuticas estan acelerado, y los ciclos de rentabilización de las inversiones dedesarrollo tan cortos y en un marco de elevado competencia, queresulta extremadamente difícil disponer de información relevantesobre la eficacia, efectividad, impacto clínico real y trascendenciaeconómica y social previamente a la difusión y uso generalizado.

Si hacemos una breve recapitulación de lo hasta ahora expuesto,habremos de admitir que en los países industrializados se está pro-duciendo una creciente asignación de recursos a la asistencia sani-taria, difícilmente sostenible por las economías públicas, atribuibleal uso intensivo de nuevas y viejas tecnologías insuficientementeevaluadas. Este panorama poco tranquilizador se agrava aún máscuando hemos de reconocer, además, que existe un alto grado deincertidumbre y desconocimiento sobre el impacto real y la contri-bución relativa de dichas tecnologías a la salud individual y colecti-va. Un síntoma preocupante de esta situación compleja y llena deincertidumbres es la variabilidad inexplicada de la práctica clínicaque, sin duda, refleja una práctica inapropiada por exceso o pordefecto y, en consecuencia, ineficiente.

La legitimación del incremento del gasto sanitario se basa en losretornos de salud y bienestar social. Es imprescindible conocer elgrado de utilidad clínica individual y colectiva de las tecnologíassanitarias disponibles, su coste y las condiciones en que su usopueda considerarse más apropiado. En pocas palabras, ninguna tec-nología sanitaria debería ser introducida para su uso general, hastaque no se conozca cuán apropiada (efectividad y eficiencia) es, exi-giéndose además que una vez introducida se use correctamente(uso apropiado).

ÁMBITO DE APLICACIÓN, CONCEPTOS Y DEFINICIONES

Comprender cuál es el ámbito y contenido de lo que se ha dadoen llamar evaluación de tecnologías sanitarias (ETSAN) exige poderresponder a las siguientes cuestiones:

• ¿Qué es tecnología sanitaria?

• ¿Qué es (y qué no es) evaluación de tecnologías sanitarias?


Ninguna tecnologíasanitaria debería ser

introducida para usogeneral hasta no

conocerrazonablemente su

grado de efectividad yeficiencia relativas.

• ¿Cómo se evalúa?

• ¿Cuándo se evalúa?

• ¿A quién va dirigido el resultado de la evaluación?

De modo resumido se intentará responder a estas cuestiones enlos apartados siguientes.

Durante mucho tiempo, y aún en la actualidad, se sigue identi-ficando erróneamente «tecnología sanitaria» o «tecnología médica»con los equipamientos o productos físicos, complejos, pesados y/osofisticados. En general, la palabra «tecnología» evoca y suscita tér-minos tales como resonancia nuclear magnética, respiradores mecá-nicos o máquinas de hemodiálisis. La calificación de errónea a estaidentificación lo es por su carácter exclusivo y excluyente del restode productos y procedimientos usados en la atención sanitaria.

Aplicando al término tecnología el significado que le da la RealAcademia Española de la Lengua («conjunto de conocimientos pro-pios de un oficio mecánico o industrial») y haciéndolo extensivo a lapráctica de la medicina, se comprenderá que el término tecnologíamédica o sanitaria incluye muchos más elementos que los que le soncomúnmente asociados.

En general, hoy se acepta la definición que, en su día, el Institu-te of Medicine (IOM) de los Estados Unidos propuso con éxito a laOffice of Technology Assessment (OTA) del Congreso de dicho país.Dice así:

Tecnología Sanitaria (TS) es «el conjunto de medicamentos, apa-ratos, procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atenciónmédica y los sistemas organizativos con los que se presta la asisten-cia sanitaria».

Así pues, se entiende que tecnología sanitaria es cualquier actua-ción, sustentada o no en productos físicos, dirigida directa o indi-rectamente a la atención sanitaria de la población individual o colec-tivamente considerada.

Evaluación de tecnología sanitaria

La misma organización antes mencionada (OTA), propone comodefinición para ETSAN la siguiente:

«Es una forma amplia de investigación que examina las conse-cuencias clínicas, sociales, económicas y éticas que se producen a corto


El término tecnologíamédica o sanitariaincluye muchos máselementos que los quele son comúnmenteasociados.

y largo plazo, derivadas del uso de la tecnología, tanto directas comoindirectas, y tanto sobre los efectos deseados como los no deseados».

Dicha definición, útil y generalmente aceptada, tiene tan sólo uninconveniente, al introducir el término y concepto investigacióncomo cuasi sinónimo de evaluación. Por ello, algunos autores yrecientes trabajos cooperativos internacionales (tal como el EURAS-SESS) prefieren utilizar términos más amplios, como «estrategia oproceso de análisis».

De nuevo, resulta aquí útil recurrir al Diccionario de la Real Aca-demia Española de la Lengua, que indica que evaluar es: «señalar elvalor de un cosa» (1.ª acepción) o «estimar, apreciar, calcular el valorde una cosa» (2.ª acepción).

Así, respetando la ortodoxia de la lengua española y teniendo encuenta el significado que en otros países se da al término inglés Tech-nology Assessment, podríamos definir evaluación de tecnologías sanita-rias como aquel proceso de análisis e investigación dirigido a estimar elvalor y contribución relativos de cada tecnología sanitaria a la mejora de lasalud individual y colectiva, teniendo además en cuenta su impacto econó-mico y social.

Esta definición (discutible como todas) no identifica evaluacióncon investigación, si bien la realización de la primera (evaluación)presupone, en algún grado, la segunda (investigación).

Ello es así porque al ser la utilidad para la toma de decisiones elatributo fundamental del proceso de evaluación de tecnología,dicho proceso se nutrirá del producto de la investigación disponible,como paso previo y obligado, debiendo añadir a este conocimientodisponible su propio análisis y contextualización para estimar (eva-luar) el peso o contribución de la tecnología en cuestión y así ayudara la toma de decisiones.

ASPECTOS OBJETO DE LA EVALUACIÓN

Asumidos los conceptos de tecnología y su evaluación, se con-cluirá fácilmente que puede ser objeto de evaluación cualquiermedicamento, procedimiento diagnóstico o terapéutico, o sistema uorganización a través de los que se pretenda proporcionar atenciónsanitaria a los pacientes reales o potenciales.

En cada uno de ellos, pueden considerarse uno o varios de losaspectos que a continuación se exponen:


Puede ser objeto deevaluación cualquier

medicamento,procedimiento o sistema

mediante los cuales sepretenda prestar

asistencia sanitaria.

Seguridad, eficacia, efectividad, utilidad y eficiencia

Seguridad

Medida o evaluación del nivel de daño inducido por la aplica-ción de la tecnología en cuestión. Todas las tecnologías sanitarias,especialmente las terapéuticas, suponen algún grado de interferen-cia y eventual riesgo en la biología y desarrollo vital del sujeto al quese le aplican. Para que el balance riesgo/beneficio sea positivo parael paciente, el nivel de riesgo debe ser, primero, evaluado y conoci-do y, después, aceptable.

Eficacia

Medida o evaluación del nivel de logro alcanzado en relacióncon el objetivo pretendido, en condiciones ideales, experimentales ode laboratorio. En este ámbito se pretende establecer hasta quépunto, por ejemplo, un medicamento o un procedimiento quirúrgi-co obtiene el fin pretendido (corrección anatómica, erradicación deuna infección o modificación de un parámetro fisiológico alterado)en condiciones controladas, o sea, utilizando pacientes selecciona-dos, profesionales y medios especialmente cualificados, evitandoademás la presencia de circunstancias que puedan interferir en elproceso.

Efectividad

Medida o evaluación del nivel de logro alcanzado en relacióncon el objetivo pretendido en condiciones habituales de uso de latecnología en cuestión.

A diferencia de la eficacia, la efectividad se refiere a los resulta-dos obtenidos por una tecnología cuando se usa en las condicioneshabituales o generales de la práctica médica. En este caso, lospacientes pueden estar no cuidadosamente seleccionados, las cir-cunstancias concurrentes pueden interferir en el resultado, y losmedios físicos o las habilidades pueden ser diversas.

Puede ocurrir, y de hecho ocurre, que tecnologías que se hanmostrado eficaces (en condiciones ideales) han resultado ser pocoefectivas cuando se han generalizado.

En ambos casos, la medida del efecto o resultado (outcome, eninglés) sobre la eficacia o la efectividad puede hacerse en unidades


de carácter intermedio (surrogate end-points) o de carácter glo-bal/final.

En el primer caso se suele atender a identificar y cuantificar lamodificación de variables intermedias inducida por la aplicación dela tecnología a la condición clínica de que se trate, tales como lareducción de tensión arterial o el descenso de niveles de colesterolen el caso de tecnologías terapéuticas, o la sensibilidad/especifici-dad de una prueba diagnóstica.

En el segundo, la medida del resultado se centra o enfoca en elresultado global y final inducido en la salud del paciente individualo colectivo. Fundamentalmente, las mejoras pueden expresarse entérminos de supervivencia o indicadores integrados de capacidadfuncional.

El insistir en esta distinción no es banal, pues la literatura médi-ca es rica en información sobre resultados intermedios y, lamenta-blemente, mucho más pobre en lo que a resultados globales se refie-re. Aún más, no es infrecuente la existencia de contradicción entreresultados intermedios aparentemente positivos, y resultados glo-bales/finales neutros o incluso negativos.

Utilidad

Medida o evaluación del grado en que una tecnología contribu-ye a mejorar la calidad de vida de los pacientes afectos de la condi-ción clínica a la que tecnología en cuestión se dirige.

Es este el ámbito de mayor interés para los ciudadanos, siendoparadójicamente aquel en el que la ausencia de conocimiento es másllamativa.

Ciertas tecnologías (particularmente, las diagnósticas) puedenser seguras, eficaces e incluso efectivas, pero han de demostrar quelos resultados que proporcionan (información en el caso de las téc-nicas de diagnóstico) realmente contribuyen a mejorar la esperanzao calidad de vida de los ciudadanos a los que se aplican.

Eficiencia

La evaluación económica de las tecnologías médicas ha consti-tuido durante años el aspecto que ha atraído el mayor interés, hastael punto de llegar casi a identificarse evaluación de tecnologías sani-tarias con evaluación económica de tecnologías sanitarias.


A lo largo del tiempo, laevaluación económicade tecnología sanitaria

ha sido uno de losaspectos que ha

suscitado mayor interés

Conviene recordar aquí que siendo importante este aspecto de laevaluación, no es el más relevante, dado que de poco valdrá conocercuánto cuesta una tecnología si no conocemos su seguridad, efectivi-dad y utilidad. De hecho, en la práctica pocas tecnologías realmenteefectivas han dejado de aplicarse en países industrializados por razo-nes económicas (considérese los trasplantes de órganos, por ejemplo).

En cualquier caso, la evaluación de la dimensión económica delas tecnologías sanitarias se ha convertido en un imperativo ético ypráctico para los sistemas de salud y los profesionales que en ellostrabajan. Las diferentes aproximaciones a la evaluación económicason desarrolladas en otros temas de este mismo módulo.

Impacto organizativo, ético y social

Impacto organizativo

La introducción de nuevos procedimientos para resolver pro-blemas diagnósticos y terapéuticos determina también cambios enla estructura, organización y necesidades cuantitativas y cualitativasde personal. Semejantes cambios siempre ocurren, aunque casinunca con la celeridad y eficiencia necesarias.

Evaluar el impacto para prever los cambios que van a ser nece-sarios es tarea obligada cuando de la evaluación de una tecnologíaconcreta se concluye que es efectiva y útil y, por tanto, aconsejable.

Impacto ético

No todo lo técnicamente posible es sanitariamente útil y ética-mente aceptable, y la valoración de los problemas éticos que nuevastecnologías plantean es también un área de trabajo que la sociedadpuede exigir de la evaluación de las tecnologías. Casos tales como lafecundación in vitro, la donación retribuida de órganos o el diag-nóstico de la predisposición genética al padecimiento de enferme-dades incurables pertenecen ya al mundo real y no al de la cienciaficción, obligándonos a estudiar cuidadosamente qué preguntas (yqué respuestas) pueden plantearse desde el ámbito de la ética.

Impacto social

La introducción y uso de las tecnologías médicas está perma-nentemente moldeando la sociedad sin que nadie, cuando decide la


No todo lotécnicamente posible essanitariamente útil osocialmente aceptable.

implantación de las mismas, tenga en cuenta ese impacto y sometaa consideración de la sociedad esos previsibles efectos positivos onegativos.

La atención médica moderna a inválidos, discapacitados y ancia-nos rescatados de la muerte es probablemente un paradigma del efec-to social determinado por tecnologías efectivas que nadie evaluóantes de su generalización, dificultando así las oportunas previsionesorganizativas económicas y presupuestarias. Otro paradigma delimpacto social de las tecnologías, especialmente de la «venta» irres-ponsable de las nuevas, es la generalización de una cultura de fe acrí-tica en el poder omnímodo de la nueva medicina y de rechazo y nega-ción de la muerte y las limitaciones físicas, con la consecuentemedicalización inútil y costosa de muchos sectores de la población.

MÉTODOS UTILIZADOS

Una vez definido y delimitado el aspecto concreto de la tecnolo-gía que se pretende evaluar (efectividad, utilidad, seguridad), debebuscarse la información y conocimiento a través de un abanicoamplio de métodos que, básicamente, pueden agruparse en lassiguientes seis grandes categorías:

• Síntesis de la evidencia.

• Análisis de la información primaria.

• Juicio de expertos.

• Análisis económico.

• Simulaciones y modelizaciones.

• Fomento de la investigación evaluativo.

Síntesis de la evidencia científica

Las revisiones sistemáticas son trabajos que pretenden resumirtoda la evidencia que existe sobre un tema concreto, generalmentesobre los efectos de una intervención sanitaria. Deben realizarse conuna metodología explícita, ordenada y reproducible, permitiendoestablecer las bases científicas sobre las que se sustenta el uso dedeterminadas técnicas o procedimientos. La utilización de métodosexplícitos y sistemáticos limita los sesgos o errores sistemáticos yreduce los errores aleatorios o simples.


El meta-análisis es una técnica de síntesis cuantitativa de resul-tados de investigaciones primarias, cuyo objetivo es proporcionarestimaciones más precisas sobre los efectos de la atención sanitariaque las derivadas de estudios aislados incluidos en una revisión.Las revisiones sistemáticas pueden incorporar un meta-análisis ono hacerlo.

Los informes de ETSAN, sin embargo, son publicaciones queutilizan habitualmente revisiones sistemáticas (con o sin meta-aná-lisis), entre otros recursos, para determinar la posible contribuciónde una TS a la mejora de la salud en una población concreta. Suobjetivo es responder a solicitudes de terceros (Administración, pro-veedores de servicios, aseguradores) que precisan información fia-ble sobre los resultados o impacto de una TS y su posible aplicaciónen un contexto determinado. En consecuencia, su metodología debeajustarse al tipo de pregunta planteada y al tiempo requerido parasu respuesta. La formulación de conclusiones y recomendacionesaplicables a un ámbito local determinado es otro de los aspectos quediferencia los informes de ETSAN de las revisiones sistemáticas olos meta-análisis. En los informes de ETSAN casi siempre es nece-sario realizar un estudio del contexto local que permita que el soli-citante del informe pueda tomar una decisión sobre la incorporacióno no de esa TS.

Los responsables de tomar decisiones en los sistemas sanitarios(autoridades, administradores, profesionales) están interesados endisponer de información válida, relevante, a veces en un corto espa-cio de tiempo y aplicable al contexto en el que actúa. La ETSAN pre-tende cubrir esas necesidades, por lo que los informes de evaluaciónpueden ir consolidándose como publicaciones de gran impacto yutilidad.

El informe de evaluación de tecnologías sanitarias se puede defi-nir como un documento estructurado, comprensible, basado en lamejor evidencia disponible, elaborado con metodología explícita yreproducible, y que responda a cuestiones relativas a la seguridad,eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia o impacto de una tecnologíaen un contexto previamente definido. Su misión finalista es la ayudapara la toma de decisiones. Su elaboración requiere una metodolo-gía acorde con el carácter de la pregunta y el tiempo en el que éstadebe ser contestada.

Siempre que se inicia un proceso de evaluación de una tecnolo-gía, es preciso realizar la búsqueda, recuperación, análisis y síntesisde la documentación y literatura científica, que pueden aportar


información relevante respecto de la pregunta planteada. El análisis de esa información es paso previo e ineludible en cualquier pro-ceso de evaluación. Los atributos exigibles al análisis y síntesis de laevidencia son: sistematización, exhaustividad y ponderación.

Debe intentarse recuperar toda la información publicada perti-nente a la pregunta, hacerlo de modo sistemático, reproducible yexhaustivo, y ponderar el grado de evidencia científica proporcio-nado por cada trabajo de acuerdo a criterios preestablecidos, que sepuedan encontrar en tablas de graduación de la evidencia disponi-ble.

Búsqueda y análisis de información primaria

Una variante de la explotación de la información disponible es elanálisis de los datos primarios recogidos en registros y bases dedatos epidemiológicos y de utilización de servicios sanitarios, esta-blecidos con fines administrativos o de información sanitaria gene-ral.

Representan la prevalencia e incidencia de diferentes patologíasy las variaciones de uso de los servicios, lo que resulta imprescindi-ble para estimar la dimensión real de un problema o el uso real opotencial de una tecnología en el contexto donde la evaluación seestá realizando. El estudio de los datos contenidos en registros denaturaleza epidemiológico-administrativa proporciona elementosde información de gran utilidad que eventualmente aumentan elconocimiento sobre el uso y resultados de la práctica clínica.

Juicio de expertos

La necesidad de adopción de decisiones sobre una TS, pese a laausencia de evidencias científicas de alta calidad justifica en ocasio-nes el uso de métodos de consenso basados en el juicio de expertos.En otros casos, el problema analizado o las preguntas más relevan-tes a las que se pretende dar respuesta presentan numerosos com-ponentes subjetivos, como la valoración de la calidad de vida, elinterés social, determinados aspectos éticos o posiciones políticas.En estos y otros casos puede ser relevante añadir a la síntesis de laevidencia la valoración subjetiva y la opinión de especialistas expe-rimentados o de representantes de las personas implicadas e intere-ses afectados por el uso de la TS. Es deseable también obtener uncierto grado de consenso y aceptación entre los que van a ofrecer o


El estudio de los datoscontenidos en registros

y otras basesproporciona valiosa

información paraaumentar el

conocimiento sobre losresultados de la práctica

médica.

Las técnicas cualitativasmediante las que se

recoge la opinión de losexpertos proporcionarespuestas razonablescuando no se disponede suficiente evidencia

científica.

utilizar esa TS, de forma que se facilite su diseminación e implanta-ción.

Los procedimientos de juicio de expertos utilizan técnicas congrados diferentes de formalización y estructuración, y empleanmétodos cualitativos de investigación y de decisión. Existe unaenorme variedad de aproximaciones metodológicas para la elabo-ración de productos de acuerdo y consenso. Estos métodos varíanen el grado en el que los paneles de expertos adoptan normas for-males estrictas y explícitas de interacción y comunicación para lle-gar al consenso; en el grado en el que cada recomendación se sus-tenta en la evidencia científica; en la diversidad o heterogeneidad delos expertos representados en el panel, y en el nivel de estructura-ción explícita e integración en el informe de factores como la eva-luación económica, la aceptabilidad, el valor de utilidad y las prefe-rencias de los pacientes.

La búsqueda de respuestas a determinadas preguntas plantea-das ha sido abordada con distintos métodos que generan tambiéndistintas líneas de productos: conferencias de consenso; método deuso apropiado, diseñado por la RAND Corporation; métodoDELPHI; grupos nominales, y otros. Estos procedimientos suelenimplicar la participación de expertos en un proceso de valoraciónde problemas o situaciones clínicas con el apoyo de la literaturabiomédica disponible y la elaboración de un documento consen-suado en el que se propone una pauta de decisión frente al proble-ma planteado. Así, en los procesos de elaboración de guías de prác-tica clínica se llega a un acuerdo sobre un conjunto derecomendaciones, diseñadas para ayudar a los profesionales y a losusuarios en la selección de las mejores opciones diagnósticas y/oterapéuticas para el manejo de una condición clínica específica encircunstancias concretas.

El método RAND de uso apropiado constituye un medio dedetección de acuerdos sobre las indicaciones de una TS determina-da mediante el uso de paneles de expertos. El procedimiento están-dar consiste en la valoración de los riesgos y beneficios de cada unade las posibles indicaciones identificadas para una técnica médica oquirúrgica, por parte de un grupo de expertos de distintas especia-lidades relacionadas con la tecnología analizada. Los miembros delgrupo revisan la literatura científica que se les proporciona y valo-ran individualmente, en función de ésta y de su propio juicio, cadaindicación, otorgando una puntuación. El grupo discute después laspuntuaciones alcanzadas por cada indicación y se vuelven a otorgar


puntuaciones individualmente. En el análisis final de los resultadosse establece el grado de acuerdo o desacuerdo para la indicación encada situación clínica y se clasifican las indicaciones como apropia-das, inciertas o inapropiadas.

En las conferencias de consenso se alcanza un acuerdo escritoen un proceso formalizado semejante a un juicio, en el que partici-pan expertos y representantes de grupos implicados en la decisiónclínica objeto de la pregunta. El modelo más difundido es el esta-blecido por los Institutos Nacionales de la Salud de EE UU a travésde la Office for Medical Applications of Research. Al final de unlargo proceso de preparación, un tribunal revisa la documentaciónelaborada para la conferencia y escucha a testigos y expertos, paradespués deliberar y redactar un acuerdo basado en las pruebas ytestimonios presentados. Esta metodología es relativamente com-pleja y consume considerables esfuerzos, tiempo y recursos. Se hautilizado preferentemente en EE UU y se ha difundido en algunospaíses europeos, Canadá y Australia. Permanecen numerosas incer-tidumbres sobre aspectos de organización y contenidos que deter-minan la validez y utilidad del procedimiento; como los promoto-res, los patrocinadores, la representatividad, el proceso devaloración de las evidencias o los criterios y requisitos para su rea-lización.

La principal debilidad de los procedimientos basados en el juiciode expertos es la incertidumbre sobre su validez y reproducibilidad.Por otro lado, estos procedimientos hacen un uso desigual y no pro-tocolizado de la evidencia científica disponible. Son procesos, enmuchos casos de larga duración, que consumen elevados recursos ysus productos requieren una actualización continua. Existen escasostrabajos originales que hayan abordado las limitaciones de estosprocedimientos. Quedan por resolver otros interrogantes sobre laadecuación de los sistemas de selección de participantes, la compo-sición de los paneles, la idoneidad de los promotores, financiadoresy organizadores, así como la perspectiva de evaluación de estos pro-cedimientos y sus productos. En contrapartida, permiten obtenerrecomendaciones consensuadas sobre problemas importantes obje-to de decisiones clínicas, o de otro tipo, que se han de tomar cuandono hay evidencias científicas disponibles.

Estos métodos permiten, a su vez, la implicación de profesiona-les sanitarios de prestigio y de representantes de otros estamentosinvolucrados o afectados por el proceso de toma de decisiones(usuarios, pacientes, Administración, financiadores), lo que facilita


la aceptación del proceso de elaboración, la colaboración en la estra-tegia de difusión y la aceptación de las recomendaciones.

Los resultados finales de estos métodos de consenso dependeránen gran medida del rigor metodológico, el grado de preparación, latransparencia de todo el procedimiento y el prestigio de la organi-zación promotora.

La carencia de suficiente evidencia científica, unida a la necesi-dad de tomar decisiones sin poder esperar al resultado de investi-gaciones que a veces requieren años para su ejecución, obliga amenudo a recurrir al juicio de expertos, que debe realizarse delmodo más sistemático, explícito y reproducible posible.

Las conferencias de consenso, los modelos inspirados en elmétodo Delphi, el grupo nominal u otras técnicas cualitativas sonmétodos de instrumentar el juicio de expertos que proporcionanrespuestas razonables en situaciones en las que la evidencia cientí-fica no está disponible. No debe confundirse el «juicio de expertos»con la revisión o realización por expertos de un documento deriva-do de la revisión sistemática de la evidencia.

Otros aspectos y recursos de evaluación

Los estudios de costes y de coste-resultados cuentan con méto-dos específicos, no encuadrables en las categorías mencionadas, quedeben ser citados en este apartado de instrumentos de evaluación, yserán suficientemente comentados en otros temas de este mismomódulo.

Simulaciones y modelizaciones matemáticas

Con la pretensión de evaluar el impacto que la implantación deuna tecnología pueda determinar en términos sanitarios (número de pacientes a tratar, años de vida ganados), organizativos (profe-sionales, médicos necesarios) y económicos, se han utilizado mode-los predictivos que, asumiendo hipótesis de prevalencia, éxitos, fra-casos y costes, construyen los escenarios esperables.

Fomento de la investigación evaluativa

Cuando la evidencia científica disponible es escasa, o de pocafortaleza, se precisa producir el conocimiento del que se carece a tra-vés de estudios dirigidos a ese fin.


Puede tratarse de ensayos clínicos o estudios observacionales enpoblaciones donde la tecnología puede ser evaluada. El tiempo y losrecursos necesarios para la realización de este tipo de estudios seargumenta como justificación de su escasez; sin embargo, más cos-toso e inaceptable resulta ser el uso no evaluado de tecnologías queal paso del tiempo se muestran como no efectivas e ineficientes.

En los últimos tiempos, la orientación de las políticas de investi-gación en salud se ha convertido en una de las aspiraciones delmundo de la evaluación de tecnologías, ya que, con mucha frecuen-cia, desde las agencias y organizaciones de ETSAN se detectancarencias de información que hacen imposible la respuesta a cues-tiones muy relevantes planteadas a dichas organizaciones por lasociedad, los clínicos o los responsables políticos. Parece lógicodedicar parte de los recursos de investigación, especialmente (perono sólo) los públicos, a producir específicos y nuevos conocimientosdirigidos a llenar esas lagunas de conocimiento existentes relativasa cuestiones de interés práctico inmediato para los sistemas o servi-cios de salud.

En países de alto nivel sanitario, tales como el Reino Unido,Estados Unidos y Holanda, se vienen desarrollando acciones deinvestigación evaluativa, comisionada o dirigida, financiada confondos públicos de investigación.

En España se va acumulando una cierta experiencia de políticasde estímulo a la investigación en líneas priorizadas de evaluaciónde tecnologías sanitarias. En el ámbito estatal, las convocatorias deayudas económicas para la realización de estudios e investigacionessobre evaluación de tecnologías sanitarias (Órdenes del Ministeriode Sanidad y Consumo de 12 de abril de 2000, 1 de agosto de 2001 y12 de septiembre de 2002) constituyen una línea de financiación queconsolida la investigación finalista sobre tecnologías sanitarias, deacuerdo a las prioridades fijadas por el Sistema Nacional de Salud.Esta convocatoria está coordinada por el Instituto de Salud CarlosIII, y específicamente por el Fondo de Investigación Sanitaria y lapropia AETS. También varias Comunidades Autónomas, comoCataluña y el País Vasco, mantienen iniciativas similares desde hacealgunos años.

Sumario de métodos

La evaluación de tecnologías sanitarias utiliza cualquier métodoy fuente de información con potencialidad para obtener o producir


el conocimiento relevante y pertinente a la cuestión planteada.Dicha información puede ser de carácter clínico, epidemiológico,organizativo, sociológico o económico y puede estar disponible,siendo la tarea lógica recuperarla, ordenarla y analizarla; en caso deno existir habrá que proponer, diseñar y realizar el proyecto deinvestigación ad hoc.

En muchos casos, los informes de evaluación incluyen la utiliza-ción de varios métodos complementarios para la obtención de infor-mación que permita responder a las preguntas de evaluación. Porejemplo, si el objetivo es comparar la eficiencia en un Servicio deSalud de una nueva técnica diagnóstica con respecto a la que pre-tende sustituir o complementar, se puede realizar una revisión sis-temática acerca de su eficacia que incluya meta-análisis. Las medi-das resumen obtenidas se pueden incluir en un análisis de decisiónque cuantifique el valor de las dos estrategias diagnósticas. Además,con los datos sobre los costes que ocasionan las dos técnicas sepuede realizar un estudio de coste-efectividad que permita compa-rar su eficiencia. Todo ello puede ser complementado con un estu-dio del contexto local en el que se van a aplicar esas tecnologíasmediante una encuesta que valore la práctica habitual y disposiciónal cambio por parte de los profesionales.

Cuándo realizar la evaluación de tecnologías

Una tecnología sanitaria puede encontrarse en alguna de lassiguientes fases de su ciclo vital:

• Experimental. Es la fase en la que se suele realizar la innova-ción, investigación inicial y conceptualización.

• Introducción. Se inicia la implantación y uso.

• Expansión. Coincide con la parte más ascendente de la curvade uso.

• Utilización generalizada. La curva de uso comienza a apla-narse y si la tecnología es aceptada pasa a ser una meseta.

• Declive o sustitución.

Las primeras fases (experimental e introducción) son las másoportunas para la evaluación de la viabilidad técnica, eficacia yseguridad. En estas fases no suelen intervenir los organismos oagencias dedicados a la ETSAN. Generalmente, corresponde alinvestigador o a la industria proporcionar los primeros datos sobre


En la ETSAN convienediferenciar las fases:experimental, deimplantación y dedesarrollo.

la tecnología. Sin embargo, durante las fases de introducción yexpansión, cuando ya es posible conocer la efectividad, utilidad clí-nica o impacto económico de una tecnología, un informe de ETSANpuede producir un impacto muy importante que logre modificar lacurva de introducción de la tecnología. Éste es, por tanto, unmomento crítico para obtener y difundir información sobre la eva-luación de la tecnología.

Por último, durante la fase de utilización generalizada es toda-vía más útil el estudio de los efectos, al poder medir los resultadose impacto de la tecnología a medio y largo plazo. Las evaluacionesrealizadas en esta fase proporcionan datos muy fidedignos y con-sistentes sobre los efectos reales de la técnica o intervención.

DESTINATARIOS DE LA EVALUACIÓN

Tal como se ha venido insistiendo a lo largo de todo este capítu-lo, la evaluación de tecnologías pretende ayudar al proceso de tomade decisiones. Sus productos (informes y/o recomendaciones) inte-resan, por tanto, en los ámbitos en que tales decisiones han de adop-tarse y obviamente, a los actores (stakeholders), que tienen atribuidatal competencia.

Tales actores son: poderes públicos, administradores y asegura-dores públicos o privados, profesionales, industria y pacientesactuales o potenciales.

Los ámbitos son básicamente dos:

• el de la regulación; y

• el de la provisión o prestación de servicios.

Ámbito de la regulación

A todas las autoridades sanitarias de los países avanzadoscorresponde, en mayor o menor medida, tomar decisiones normati-vas que afecten a dos grandes aspectos de las tecnologías médicas.

• Su autorización, registro y aprobación de las condiciones bási-cas de su uso. Ello afecta fundamentalmente a medicamentosy productos.

• El establecimiento del alcance de la cobertura de los serviciossanitarios públicos que, en España, se ha traducido en normas


Los informes y lasrecomendaciones

interesan principalmentea los agentes que deben

adoptar las decisiones.

como el Real Decreto conocido como «Catálogo de Prestacio-nes» o el de Financiación Selectiva de Medicamentos.

Ciertamente, este tipo de decisiones regulatorias ha de basarseen criterios de seguridad, eficacia, utilidad y eficiencia, tal como sereconoce explícitamente en España en la Ley General de Sanidad, yello sólo puede hacerse apoyándose en la actividad e informaciónderivada de la evaluación de tecnologías sanitarias.

Ámbito de la provisión

Una vez que una tecnología supuestamente evaluada estáaceptada para su uso más o menos generalizado en un sistema desalud, es claro que será preciso conocer las condiciones en las queesa tecnología se presta de modo seguro, eficaz, útil y eficiente, ycómo se relaciona con tecnologías alternativas y/o complementa-rias.

Conocer cuestiones tales como las condiciones y requerimien-tos para la utilización segura y eficaz de un nuevo procedimiento,la dimensión rentable de un servicio, los criterios de uso apropia-do de una técnica en diferentes circunstancias clínicas, o lo queofrecen diferentes opciones diagnósticas o terapéuticas a unpaciente concreto son informaciones que, inevitablemente, necesi-tan los profesionales que han de prestar el servicio, los adminis-tradores a los que se plantea su implementación, la industria queproduce tales medios, y los pacientes a quienes se prestan los ser-vicios.

INICIATIVAS DE COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN

A nadie escapa que la tarea que se plantea y ofrece a las diferen-tes organizaciones creadas en ámbitos gubernamentales o académi-cos para la evaluación de tecnologías médicas (agencias o centros deinvestigación en servicios sanitarios) es de una amplitud inabarca-ble para cada una de ellas, tanto por la cantidad y variedad de lastecnologías potencialmente evaluables como por la misma diversi-dad de aspectos objeto de evaluación en cada una de esas mismastecnologías. Es por ello que la cooperación y coordinación se haconstituido en característica esencial de su trabajo.


Ámbito nacional

En los últimos años hemos asistido en los países de la UE a unrápido crecimiento de recursos de ETSAN, proceso que en Españacristaliza con el nacimiento y desarrollo de las agencias y unidadesde evaluación de tecnologías. Esta situación fue paralela a las expe-riencias del Reino Unido, Suecia, Finlandia, Holanda o Francia, queson países que presentan una larga historia, contribuciones subs-tanciales e inversiones crecientes en este sector. Sin embargo, el nivelde uso de ETSAN, producción, financiación de investigación dirigi-da, integración de recursos en cada país, grado de influencia eimpacto en las decisiones de cobertura, planificación y decisión clí-nica es muy heterogéneo.

En España se han creado agencias a iniciativa de la Administra-ción Central y de Gobiernos Autonómicos para atender a sus nece-sidades de planificación, prestación y regulación de servicios sani-tarios. La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)del Instituto de Salud Carlos III, fue creada en 1994 y tiene sus fun-ciones actualizadas en el Real Decreto 1450/2000, de 28 de julio, porel que se desarrolla la estructura orgánica básica del Ministerio deSanidad y Consumo. Estas funciones se resumen en la contribuciónen su área de competencia al apoyo científico-técnico del Ministeriode Sanidad y Consumo y de los distintos Servicios de Salud de lasComunidades Autónomas. Más específicamente, es función de laAETS la evaluación de tecnologías sanitarias que permita funda-mentar técnicamente la selección, incorporación y difusión adecua-da en el contexto del Sistema Nacional de Salud. Esta labor se llevaa cabo en coordinación con la Dirección General de PlanificaciónSanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.

De la misma forma, revisando la situación en las distintas Comu-nidades Autónomas, se crearon la Agència d’Avaluació de Tecnolo-gía i Recerca Mèdiques (AATM) de Cataluña, cuyos antecedentes sonpioneros en el Estado español, el Servicio de Evaluación de Tecnolo-gías Sanitarias (OSTEBA) del País Vasco, la Agencia de Evaluación deTecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA) y el Servicio de Desa-rrollo de Sistemas y Evaluación de Tecnologías de Galicia (AVALIA-T). Además, existen otros servicios y unidades relacionados con laevaluación de tecnologías sanitarias y la investigación de servicios desalud, dependientes de administraciones sanitarias y servicios parala salud, así como de instituciones académicas.

La amplitud inabarcable de las tareas y necesidades de evalua-ción hace necesaria la cooperación y colaboración entre agencias,


En España existen variasagencias de evaluación

de la tecnologíasanitaria de

dependencia central oautonómica.

que se ha ido consolidando a través del intercambio de informacióny la distribución de tareas de carácter general y de interés común.Específicamente, es reseñable la colaboración en convenios para eldesarrollo de proyectos o informes concretos, la facilitación deinformación sobre proyectos en marcha, la participación en las redeseuropea e internacional de agencias, y la armonización de procedi-mientos y métodos de trabajo.

La coordinación central de muchas de estas actividades se havenido articulando a través de la actual Subcomisión de Prestacio-nes del Consejo Interterritorial del SNS y, especialmente, a través delGrupo de Trabajo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias / Grupode Seguimiento del Uso Tutelado en el Consejo Interterritorial delSNS.

El origen central y autonómico de esas organizaciones respondecon cierta coherencia a la naturaleza y características organizativasy políticas de nuestro Estado y sistema de salud. Sus ámbitos de tra-bajo pueden coincidir en muchas ocasiones, si bien el contexto ynecesidades específicas de cada área hace que en otros muchos lostrabajos sean propios de cada organización.

La necesidad y voluntad de cooperación entre ellas se ha tradu-cido, en los últimos años, en reuniones de trabajo encaminadas atres fines básicos:

• Compartir e intercambiar información.

• Distribuir trabajos cuyo contenido sea de carácter general e inte-rés común para evitar duplicaciones y repeticiones ineficientes.

• Armonizar metodologías de trabajo.

En general, se estima como un hecho positivo la existencia devarias agencias. Por las razones de amplitud y diversidad de los tra-bajos a acometer, la cooperación y coordinación debe buscar evitarlos riesgos: de ineficiencia, por duplicación de trabajos; y de pro-ducción de conclusiones y recomendaciones contradictorias, poruso de metodologías no compartidas. Por otra parte, se deben apro-vechar las oportunidades derivadas de la suma de capacidades yhabilidades individuales.

Ámbito internacional

Lo que podíamos llamar «movimiento internacional de techno-logy assessment» ha apreciado y potenciado desde sus orígenes la


cooperación transnacional, dando lugar a iniciativas de gran interésde entre las que se mencionarán y describirán brevemente las másrelevantes.

Desde el inicio de la actividad en evaluación de tecnologías sani-tarias, la cooperación internacional ha sido un elemento primordialde su desarrollo. El valor del intercambio de información y la nece-sidad de colaboración entre los grupos y unidades creadas en esteárea ha sido reconocido como algo esencial. A esta valoración hancontribuido factores tales como la actual globalización del procesode desarrollo, difusión (comercialización) y uso de las tecnologíassanitarias, la influencia de los grandes productores y comercializa-dores mundiales de biotecnología y tecnología médica, la relativaescasa información disponible para la toma de decisiones en temasen los que se expresan distintos intereses de grupos sociales, y losaspectos de regulación comunes. A su vez, la gran diversidad de loscontextos de toma de decisiones y regulación entre los distintos paí-ses, son factores que añaden valor a la cooperación y coordinaciónentre los recursos disponibles para la evaluación de tecnologíassanitarias.

Fruto de esta necesidad surge en 1993 la Red Internacional deAgencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (INAHTA), en laque en la actualidad se integran 37 agencias y unidades especial-mente dedicadas de 19 países (de Norteamérica, Latinoamérica,Europa, Australia, Nueva Zelanda). INAHTA ha facilitado la adop-ción de métodos y procedimientos comunes de evaluación, ha evi-tado la duplicación en las líneas de trabajo, gracias a los sistemasde intercambio de información sobre proyectos en fase de desarro-llo y resultados de la evaluación y ha potenciado la difusión ymayor impacto de los resultados de evaluaciones realizadas encolaboración.

Existen distintas iniciativas de colaboración internacional quecontribuyen a la obtención y difusión de evidencia científica sobre laeficacia y efectividad de tecnologías y procedimientos en la prácticaclínica. Sin duda, la colaboración Cochrane ha supuesto un impor-tante incentivo al desarrollo de la medicina basada en la evidencia, yestá realizando una contribución relevante tanto en lo referente a losmétodos de revisión sistemática e integración de información, comode facilitación de fuentes (registro de ensayos clínicos) y de difusiónde la información sobre la eficacia de las intervenciones. Desde elaño 1992 en que fue iniciada formalmente, personas e institucionesde todo el mundo se han adherido a esta iniciativa para consolidar-


la y desarrollarla adecuadamente, con el objetivo fundamental depreparar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas y actualizadasde la evidencia científica. En nuestro medio, es muy relevante lacontribución aportada por el Centro Cochrane Iberoamericano.

También fruto de la colaboración entre países son distintos pro-yectos, tales como iniciativas de cooperación y desarrollo lideradaspor la OPS-OMS, la OCDE, y la propia sociedad científica ISTAHC.Mención especial merecen las principales acciones desarrolladas enla Unión Europea, tales como el ya mencionado sistema de alertasobre tecnologías emergentes (EuroScan), y los proyectos integralesEUR-ASSESS (que se desarrolló entre 1994 y 1997, concentrándoseen aspectos metodológicos, y en estudio de prioridades, disemina-ción e impacto), HTA Europe (desarrollado entre 1997 y 1999, y cen-trado en opciones estratégicas para la evaluación de tecnologíassanitarias), y el más reciente proyecto «ECAHI/ECHTA» (Colabo-ración europea para la evaluación de intervenciones sanitarias, yevaluación de tecnologías sanitarias, proyecto desarrollado entre elaño 2000 y 2002 y que se centra en aspectos de coordinación de acti-vidades de ETSAN en la Unión Europea). Esta serie de proyectosintegrales europeos se proponen avanzar en las bases para la conso-lidación de una red de colaboración y coordinación organizada yestable en la UE.

EVALUACIÓN DE NUEVAS TECNOLOGÍAS Y TECNOLOGÍAS EMERGENTES

Tal como se ha venido exponiendo a lo largo de este capítulo, laevaluación de tecnologías se sustenta en dos pilares fundamentalesque son:

• la evidencia científica disponible; y

• el análisis de la información del contexto, especialmente lacontenida en registros epidemiológicos y de uso real de lasmismas.

Es obvio, sin embargo, que ambos pilares serán tanto más frági-les (por parcos o de poca calidad) cuanto más novedosa sea la tec-nología. De hecho, cuando se trata de tecnologías que aún no hansuperado la línea de lo experimental (estudios en animales o enhumanos con carácter de investigación preliminar), no se puede rea-lizar una evaluación en sentido estricto. Si ampliamos el conceptode nuevo a aquello que lo es para un ámbito territorial nacional


La ETSAN se sustenta endos pilares: la evidenciacientífica y el análisis dela información delcontexto.

(España, en nuestro caso) puede ocurrir que se disponga de ciertaevidencia generada en otros países tecnológicamente más avanza-dos. Suele ocurrir, sin embargo, que aun en estos casos, las tecnolo-gías de reciente introducción están avaladas por una literatura cien-tífica de escasa validez y una pobre información en cuanto a resultadosen el medio plazo.

Tal situación se da con frecuencia y comporta serias dificultadesal evaluador y al decisor. El primero se ve en la obligación de infor-mar que tal o cual técnica o procedimiento no está avalado por estudios clínicos de suficiente fortaleza, tales como ensayos clínicosaleatorizados o estudios observacionales controlados, por lo quecuantas conclusiones puedan extraerse de los resultados de serieso comunicaciones de casos han de ser interpretadas con muchacautela.

El decisor se encuentra entonces ante el dilema de rechazar eluso de la tecnología en cuestión por la falta de evidencia sólida conel riesgo de retrasar una innovación potencialmente beneficiosa, oadmitirla en base a resultados preliminares aparentemente positi-vos, arriesgándose a hacer un uso inadecuado e incluso peligroso delos limitados recursos disponibles.

Uso tutelado de tecnologías sanitarias

El Pleno del Consejo Interterritorial del SNS de 25 de octubre de1999 acordó, a la vista de las previsiones de la Disposición adicionalprimera del Real Decreto 63/95, la implantación de un nuevo pro-cedimiento denominado de uso tutelado (UT) con carácter piloto enseis técnicas o procedimientos: esfínter anal artificial, trasplanteautólogo de condrocitos, cirugía de la epilepsia, tratamientos no far-macológicos del Parkinson, endoprótesis en aneurisma de aortaabdominal, y tomografía por emisión de positrones (PET) en situa-ciones clínicas seleccionadas. El programa de UT establece que lastécnicas solicitadas deben ser sometidas a estudio durante un tiem-po limitado, en centros determinados por los servicios de salud eInsalud y siguiendo un protocolo consensuado. La supervisión delUT la ejerce el Ministerio de Sanidad y Consumo y el Consejo Inter-territorial del SNS y las direcciones técnicas de los UT corren a cargode las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.

El carácter incipiente y piloto de este procedimiento precisa parasu desarrollo un refuerzo del respaldo político y refrendo explícitoen el Consejo Interterritorial del SNS, además de una definición de


cobertura normativa y de ejecución presupuestaria a efectos de arti-cular un diseño apropiado para la ejecución de los procesos de usotutelado con la suficiente diligencia, necesidad que viene marcadapor el ritmo de la innovación y por los retos a los que ha de respon-der el SNS.

En el, actualmente, Proyecto de Ley de Cohesión y Calidad delSistema Nacional de Salud se establece respecto al uso tuteladoque: «El Ministerio de Sanidad y Consumo, por propia iniciativa o apropuesta de las correspondientes Administraciones públicas sani-tarias y previo informe del Consejo Interterritorial del SistemaNacional de Salud, podrá autorizar el uso tutelado de determina-das técnicas, tecnologías o procedimientos». El uso tutelado tienela finalidad de establecer el grado de seguridad, eficacia, efecti-vidad o eficiencia de la técnica, tecnología o procedimiento antesde decidir sobre la conveniencia o necesidad de su inclusión en lacartera de servicios del Sistema Nacional de Salud. Se realizarácon arreglo a un diseño de investigación, por periodos de tiempolimitados, en centros expresamente autorizados para ello y deacuerdo con protocolos específicos destinados a garantizar suseguridad, el respeto a la bioética y el logro de resultados rele-vantes para el conocimiento. En todo caso, será imprescindiblecontar con el consentimiento informado de los pacientes a losque se vayan a aplicar dichas técnicas, tecnología o procedimien-tos. El uso tutelado se financiará con cargo al Fondo de Cohesiónal que se refiere el artículo 4 de la Ley 21/2001, de 27 de diciem-bre.

Los dos fines de este tipo de uso serían:

• Garantizar la mayor seguridad y eficacia posible a los pacien-tes o los que se aplicarán al concentrar en uno o pocos centrosla mayor habilidad y capacidad técnica y su aprendizaje; y

• Obtener información fiable (científicamente válida) sobre losresultados de su aplicación en el plazo más breve posible.

Sistemas de detección temprana de tecnologíasnuevas y emergentes

El crecimiento exponencial del desarrollo y difusión de nuevastecnologías, la dificultad de anticipar los impactos de todo tipo deri-vados del uso de una nueva tecnología, y el interés de los profesio-nales sanitarios/decisores políticos por contar con información sis-


temática y a tiempo sobre tecnologías emergentes relevantes y suesperada eficacia e impacto en los servicios de salud, ha originadoun creciente interés por los sistemas de detección temprana de nue-vas tecnologías. Estos sistemas pretenden facilitar información tem-prana, y en el momento oportuno, para servir de ayuda en la tomade decisiones sobre nuevas tecnologías.

En 1999 la AETS inició el desarrollo de un sistema de informa-ción sobre tecnologías sanitarias nuevas y emergentes conocidocomo SÍNTESIS. Su objetivo principal es el de identificar tecnolo-gías sanitarias nuevas y emergentes (excepto medicamentos), yrecopilar información relevante sobre estas tecnologías y sus pre-visibles impactos. Como tecnología nueva se entiende aquella enfase de adopción, disponible para uso clínico desde hace pocotiempo, que está en periodo de lanzamiento o recién salida al mer-cado. Tecnología emergente se define como una tecnología que noha sido todavía adoptada por los servicios de salud, dispositivosantes de su puesta en el mercado, o en los primeros seis meses deentrada en el mercado, o ya en el mercado pero con una difusiónmenor del 10% o localizados sólo en unos cuantos centros.

La iniciativa de SÍNTESIS se está desarrollando gracias a la cola-boración del Ministerio de Ciencia y Tecnología (Secretaría Generalde Telecomunicaciones y para la Sociedad de la Información) que haincluido la identificación de tecnologías médicas emergentes en elproyecto PISTA (piloto de aplicaciones intranet para funciones desalud pública). El proyecto PISTA-Sanidad apoya con aporte econó-mico del Ministerio de Ciencia y Tecnología la creación de una redde comunicación del ISCIII como nodo central de servicios y conenlaces a entidades sanitarias.

La colaboración más importante sobre evaluación de tecnologí-as sanitarias emergentes es EuroScan (red europea de informaciónsobre tecnologías sanitarias nuevas y emergentes). Se trata de unacolaboración de las agencias e instituciones de evaluación de tecno-logías sanitarias para compartir y evaluar información relevantesobre tecnologías sanitarias nuevas, emergentes, o nuevas aplica-ciones de las ya existentes, para abordar sus efectos y las conse-cuencias sanitarias y sociales de su uso a corto y largo plazo. Comoconsecuencia de la colaboración entre agencias se han logrado avan-ces en la adopción de una terminología, clasificación y conceptoscomunes, y el desarrollo de procedimientos compartidos de evalua-ción y de sistemas de intercambio de información.


7. RELACIÓN DE LA EVALUACIÓNDE TECNOLOGÍAS CON OTRAS DISCIPLINAS

A menudo se confunde el contenido del trabajo de la evaluaciónde tecnología sanitaria con el de áreas limítrofes, tales como la medi-cina basada en la evidencia (MBE), la investigación en servicios desalud o la realización de revisiones sistemáticas.

Ciertamente, todas esas áreas coinciden con la ETSAN en la bús-queda de conocimiento del efecto de las intervenciones en saludy/o la aplicación de principios de práctica apropiada. No obstante,si nos aproximamos a la definición «oficial» de la MBE, podremosentender mejor las relaciones entre una y otra área. Así, la MBE seautodefine como el uso consciente, explícito y juicioso de la mejorevidencia existente en la toma de decisiones en la atención a lospacientes individuales (Evidence-based medicine is the conscientious,explicit and judicious use of current best evidence in making decisionsabout the care of individual patients).

Así planteada la definición, se entenderá que la MBE tiene unenfoque muy dirigido al médico individual y se orienta a la utiliza-ción en la práctica clínica de la mejor evidencia disponible, median-te la lectura crítica y selectiva de la literatura científica.

En paralelo con (no frente a) la MBE, la ETSAN es un procesomás amplio que añade, a la recuperación de la información dispo-nible en la literatura científica, el análisis de otros elementos del con-texto donde la evaluación se realiza, tales como datos epidemioló-gicos, demográficos, económicos o de utilización de servicios ytecnologías de salud. Todo ello con el fin de proporcionar respuestaa preguntas que se plantean los diferentes actores que operan en elescenario sanitario a nivel macro, meso y micro.

Sirve, por tanto, no sólo a los clínicos sino también a los poderespúblicos, aseguradores y administradores (públicos y privados) yciudadanos.

Por lo que a las revisiones sistemáticas y a la investigación en ser-vicios de salud se refiere, sólo cabe señalar aquí que la de las revisio-nes sistemáticas corresponde a una nueva disciplina metodológica,que pretende revisar, sintetizar, actualizar y, a veces acumular cuan-titativamente (mediante metanálisis), la información disponible exis-tente en trabajos originales, enriqueciendo y estructurando el «núcleoduro» de la evidencia científica.

La investigación en servicios de salud y práctica clínica es unproceso orientado a generar nuevos conocimientos sobre resultados


La MBE se define comouso consciente, explícitoy juicioso de la mejorevidencia disponible enlas decisiones deatención a los pacientes.

La ETSAN debe basarseen la mejor evidenciacientífica disponible, sinsoslayar el contextosociolegal en el que seplantea.

sanitariamente relevantes a partir del desarrollo de estudios experi-mentales u observacionales dirigidos específicamente a responderpreguntas de investigación cuya respuesta no es posible hallar en laliteratura publicada.

Se ha configurado un cierto sistema «planetario», en el que todogira alrededor de un «sol» constituido por el cuerpo de la evidenciacientífica (personalmente, preferiría denominarlo conocimientocientífico) que nutre a las llamadas MBE y ETSAN, y se alimenta dela información generada por la investigación primaria o las revisio-nes sistemáticas.

Probablemente no será difícil concluir que ambos mundos com-parten un método básico de trabajo: la lectura, análisis y síntesis crí-ticos de la literatura científica; y un fin: proporcionar a los pacientesla atención médica más apropiada, haciendo un cuidadoso balanceriesgo-beneficio basado en la mejor evidencia disponible.

La ETSAN tiene, sin embargo, una misión adicional: proporcio-nar a los decisores a diferentes niveles (poderes públicos, adminis-tradores, aseguradores, profesionales y pacientes) información sin-tética, rigurosa y adecuadamente contextualizada, que sea útil parala toma de decisiones que a cada nivel corresponda. Siempre habráde basarse en la mejor evidencia científica disponible (aunque éstapueda ser débil), pero nunca podrá soslayar el contexto social ylegal donde la cuestión se plantea ni el sentido último de su misión,que es ayudar a la toma de decisiones

Limitaciones del desarrollo, necesidades y retos

Es importante reconocer que la evaluación de tecnologías es unapieza esencial en un sistema integrado en el que pueden contem-plarse: la obtención de información de efectividad y uso apropiado;la definición del uso correcto de la misma, en gran medida super-puesto al desarrollo de «guías de práctica clínica»; la tutela de lapropia práctica asistencial mediante el «audit clínico», y la acredita-ción de centros y servicios.

La situación actual presenta retos derivados de la multiplicidad deactores, intereses y marcos de juego (autonómico, estatal, europeo...).

En relación con el objetivo de conjugar sinergias y articular deforma positiva el papel de los diversos actores del sistema, pensamosque sería deseable ir avanzando hacia la incorporación de guíasmediante las cuales se estimule la iniciativa de que los promotores


(empresas o proveedores) presenten información que vaya más allá dela mera descripción del estado de desarrollo de la tecnología, sus ante-cedentes, aplicaciones actuales y perspectivas. En la medida de lo fac-tible, y además de las aportaciones potenciales sobre datos de efectivi-dad, utilidad y coste-beneficio de la tecnología propuesta, el dossierdebería asimismo incluir información epidemiológica (incidencia, pre-valencia, y últimas tendencias) del problema para el que se suponeque ofrecen solución, naturaleza y ámbito del problema en cuestión(incluyendo aspectos clínicos), información sobre grupos de pacientessubsidiarios de tratamiento (incluyendo variables de edad, género ycomorbilidades), así como sobre el ámbito asistencial del mismo.

Desde otro punto de vista, un aspecto específico que creemos mere-cedor de una mayor atención es el proceso de trasferencia de conoci-miento a la práctica clínica y la toma de decisiones en el ámbito de lasalud. Debe cobrar mayor relevancia el análisis de los procesos de dise-minación de la información, de implementación de recomendaciones yde evaluación global del impacto de la información generada.

Por último, y desde una perspectiva más amplias, consideramosmuy importante aprovechar al máximo los recursos y oportunida-des de cooperación y coordinación nacional e internacional, facili-tando el intercambio de información para mejorar la calidad de lacalidad de las evaluaciones y el impacto de las mismas. Iniciativastales como el programa de usos tutelados deben considerarse ele-mentos de cohesión para avanzar en el SNS. Además, es primordialavanzar en la estandarización de procedimientos de detección detecnologías emergentes, en los procedimientos de priorización de laevaluación y en los métodos de integración de la evidencia e infor-mación relevante, de forma que se incremente el impacto en lasdecisiones. Complementariamente, entre las acciones que merecenmás atención podríamos citar la articulación de un sistema explíci-to de priorización de la evaluación, la facilitación de intercambio yaccesibilidad a información y evaluación realizada en la UE, elapoyo a la investigación y la formación en evaluación de tecnologí-as sanitarias, y la organización de sistemas eficaces de coordinacióntanto en España como en la Unión Europea.

RESUMEN

Se introduce el tema de la evaluación de tecnologías sanitarias, seestablece su ámbito de aplicación y se definen los principales concep-tos empleados. Se realizan diversas consideraciones sobre los princi-


pales aspectos que deben ser tenidos en cuenta: seguridad, eficacia,efectividad, utilidad y eficiencia, así como su impacto organizativo,ético y social. Se describen las categorías de métodos disponibles parala obtención de información y conocimiento relevante sobre los resul-tados de la aplicación de la tecnología (síntesis de la evidencia, regis-tros y bases de datos de información primaria, juicio de expertos, aná-lisis económicos, simulaciones y modelizaciones e investigaciones adhoc). Se establecen recomendaciones sobre cuándo realizar la evalua-ción (fases experimental, de implantación o de generalización). Sedescriben los agentes sociales a quienes interesan especialmente losinformes y recomendaciones producto de las evaluaciones. Se hacenalgunas consideraciones acerca de la regulación y provisión de losservicios sanitarios. Se hace referencia a las agencias especializadasexistentes en España (AETS, AATM, OSTEBA y AETSA, AVALIA-t),así como a iniciativas relevantess en el ámbito internacional (INHA-TA, ISTAHC, EURASESS y COCHRANE). Se insiste en la necesidadde apoyarse en la mejor evidencia científica disponible y en el análisisde la información del contexto como pilares fundamentales para lle-var a cabo la evaluación. Y, finalmente, se comentan las relaciones dela Evaluación de tecnolgías sanitarias con otras disciplinas asociadas.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Tecnología sanitaria.• Evaluación de tecnologías sanitarias.• Seguridad, eficacia, efectividad y eficiencia.• Impactos de las tecnologías.• Investigación evaluativa.• Tecnologías sanitarias nuevas y emergentes.• Informes de evaluación de tecnologías sanitarias. • Revisiones sistemáticas. • Juicio de expertos.• Uso tutelado de tecnologías sanitarias.• Agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.• Medicina basada en la evidencia.• Información del contexto.

BIBLIOGRAFÍA

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Documento de carácter general, sintético y práctico de orientación para la ela-boración de informes de ESTAN. Describe las herramientas metodológicas másempleadas en la síntesis e integración de resultados y ofrece una recopilación derecursos útiles para realizar un trabajo de evaluación sanitaria.

Granados A, Samprieto-Colom L, Asua J, Conde J, Vazquez-Albertino R. HealthTechnology Assessment in Spain. International Journal of Technology Assessmentin Health Care 2000; 16: 532-559.Contribución española a un número especial de la revista sobre la situación de laevaluación de tecnologías en la Unión Europea. Revisa el contexto legal, el siste-ma sanitario y las condiciones y experiencias de desarrollo de iniciativas de eva-luación.

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US Congress, Office of Technology Assessment. Identifying health technologiesthat work. Searching for Evidence. OTA-H-608. Washington DC: US GovernmentPrinting Office, 1994.Dos productos de la extinta OTA, dependiente del Congreso de los EE UU. Agen-cia pionera en el mundo presenta las primeras conceptualizaciones, propuestasde aproximación y desarrollo de recursos metodológicos para la evaluación detecnologías sanitarias.

ANEXO

EL CASO DE LAS PRÓTESIS MAMARIAS DE SILICONA:UN CASO QUE ILUSTRA LAS DIFICULTADES DE INTEGRAR EVIDENCIA CIENTÍFICA, POSICIONES DE GRUPOS DE INTERÉS Y VALORES SOCIALES3

La Oficina de Evaluación de Opciones Científicas y Técnicas(STOA) del Parlamento Europeo solicitó la realización de un infor-me con el objeto de presentar al Parlamento opciones de estrategiasalternativas suficientemente documentadas y concernientes a losimplantes (de mama) de silicona. El trabajo, para el que se seleccio-nó un equipo científico independiente, se basó en un análisisexhaustivo e imparcial de la literatura científica sobre el tema y en laconsulta a grupos interesados y sectores implicados (sociedadescientíficas, investigadores, cirujanos plásticos y reconstructivos, gru-


3 Martín-Moreno J, Gorgojo L, González J, Wisbaum W. Riesgos para la salud causados por implantes desilicona en genera, con atención especial a los implantes mamarios. (informe STOA/ParlamentoEuropeo).Madrid: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III, 2000.

pos de ayuda mutua, pacientes, productores y distribuidores, auto-ridades sanitarias...). La elaboración del informe no estuvo exentade complejidades, al intentar reflejar puntos de vista legítimos aun-que antagónicos. Para conciliar esta situación, en el informe se inten-tó minimizar los juicios de valor, presentando opciones alternativasque representaban el abanico de posibilidades desde una perspecti-va amplia, todo ello de cara a aportar fundamentos para la toma deuna decisión que correspondía al Parlamento Europeo y que se hizoefectiva en junio de 2001.

En síntesis, el rango de alternativas que podrían llegar a consi-derarse se sistematizó en forma de tres opciones a elegir por partedel Parlamento Europeo.

Opción 1: status quo: ninguna prohibición, mantener la aplica-ción del actual marco legal:

• Ventajas: buena base legal establecida, pruebas poco convin-centes acerca de riesgos graves para la salud, mantiene lasituación actual.

• Desventajas: las pruebas apuntan hacia la necesidad de unaarmonización europea apropiada; grupos de apoyo mutuo yotros han demandado una prohibición inmediata.

Opción 2: prohibición de los implantes de mama de silicona debi-do a la ausencia de información detallada con relación a los riesgosy a la petición específica realizada por algunos grupos.

• Ventajas: opción más «conservadora» basada en la falta deconocimiento completo; opción más deseada por algunos gru-pos de ayuda mutua.

• Desventajas: gran número de solicitudes de implantes mama-rios (y de otras localizaciones) por parte de las mujeres. Lasalternativas disponibles podrían ser opciones menos desea-bles( incluso más peligrosas); los estudios apuntan a pruebaspoco convincentes con relación a los riesgos graves para lasalud, y enfatizan las complicaciones locales (también pre-sentes en las alternativas) como la principal preocupaciónsanitaria.

Opción 3: No llegar a la prohibición total, pero adoptar e imple-mentar medidas críticas específicas para mejorar la información delos pacientes, el seguimiento, la vigilancia, el control de calidad y lagarantía de calidad y la investigación en líneas prioritarias.


• Ventajas: los estudios indican que las complicaciones locales(también presentes en las alternativas) son la principal causade preocupación.

• Desventajas: No responde íntegramente a la petición de losgrupos de apoyo mutuo; se necesita realizar una verdaderainversión para que los esfuerzos e investigación coordinadatengan lugar.

En vista de las pruebas, la tercera opción, que propone medidasadicionales para maximizar los beneficios de los implantes de mamay limitar los riesgos en el contexto de la UE, se ofreció como el enfo-que más equilibrado, para cuya concreción deberían ponerse enmarcha acciones específicas tales como:

1. Facilitar el consenso acerca de un formulario de consenti-miento informado para implantes de mama, incluyendo informa-ción con relación a las distintas alternativas, los beneficios y los ries-gos.

2. Garantizar el control de la comercialización de los implantesde mama para evitar cualquier información incorrecta o engañosa.

3. Mejorar la certificación, los estándares técnicos y la regula-ción.

4. Promover la elaboración de guías y protocolos clínicos y eldesarrollo de sistemas de control de calidad.

5. Facilitar el consenso, promover y apoyar el desarrollo de sis-temas efectivos de vigilancia de los efectos adversos y los efectos alargo plazo.

6. Considerar los implantes de mama de silicona una investiga-ción prioritaria y proporcionar fondos en los programas de investi-gación de la UE, especialmente enfocados a algunas de las deficien-cias de la investigación hasta la fecha.

7. Fomentar la tolerancia y autoestima y otras alternativas con-ceptuales a los implantes de mama, en colaboración con grupos acti-vos en este campo.

El informe fue asumido por los principales grupos parlamenta-rios y el impacto de la acción parlamentaria en respuesta a la inicia-tiva ciudadana fue rápido y sorprendentemente bien acogido portodas las partes. De hecho, se trata de la primera ocasión en que elComité de Peticiones logra que se examine una petición ciudadana


relativa a temas de salud y se debata en el pleno de ParlamentoEuropeo. El 13 de junio de 2001 se aprobó una resolución por dichoParlamento. Posteriormente se publicó una Comunicación de laComisión Europea (de 15 de noviembre de 2001), en la que se pro-puso un mayor control en la seguridad de los implantes de mama,reforzar los procedimientos de seguimiento y comprobación decumplimiento de las normas establecidas, y actualizar las normasarmonizadas europeas establecidas para la certificación de confor-midad de los implantes de mama. Estas propuestas forman parte dela acción conjunta de la Comisión y los Estados miembros paramejorar tanto la calidad de los implantes, como la información quereciben las mujeres y el seguimiento posimplante.


INTRODUCCIÓN

La utilización o el empleo eficiente de los escasos recursos pues-tos a disposición del sistema sanitario constituye en la actualidaduna exigencia ética y moral. También el bagaje conceptual, metodo-lógico e instrumental del análisis financiero y económico, acerca desu adecuada asignación y gestión no puede limitarse a examinar lavertiente de los gastos o de los costes. Del mismo modo, la inves-tigación de los resultados de la actividad de los profesionales sersanitarios no puede concentrarse exclusivamente en la observaciónde las consecuencias diagnósticas y terapéuticas derivadas de susintervenciones.

El impacto de lasintervenciones sanitarias

Santiago Rubio Cebrián

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 2

• ¿Cuáles son los principios normativos en los que se enmarca la actividadsanitaria?

• ¿Qué principales elementos pueden reconocerse en la función de pro-ducción de salud?

• ¿Cuál es la aportación de la eficiencia en el mejoramiento de los procesosde toma de decisiones?

• ¿Qué flujos de resultados se pueden diferenciar como consecuencia delas intervenciones sanitarias?

• ¿Qué herramientas pueden aplicarse para aproximar los resultados delas acciones en términos de la calidad de vida relacionada con la salud?

• ¿Cómo pueden clasificarse los costes consecuentes al empleo de recursosque se derivan de las actividades sanitarias?

Preguntas iniciales

A este respecto, la actitud tradicional de los profesionales sani-tarios ha sido la de incorporar rápidamente las innovaciones tec-nológicas a su práctica habitual al menor indicio de mejoras, con elloable propósito de beneficiar a los pacientes con el empleo de lastecnologías emergentes; percibiéndose como un freno al avancecientífico, cualquier regulación o limitación a esa pretensión.Entretanto, algunos profesionales de la gestión económica hanpuesto un acento excesivo en la contención de los gastos financie-ros, dando argumentos al recelo justificado con el que muchasdecisiones de esta naturaleza han sido recibidas por el estamentosanitario.

Debe entenderse, en resumen, que en todos los casos el objetivoque verdaderamente debería pretender la economía es aportar ele-mentos de juicio objetivos, claros, explícitos, diáfanos y transparen-tes que puedan ser utilizados para justificar, de forma razonada yargumentada, decisiones con las que se procure y facilite el mayoraprovechamiento de los escasos recursos disponibles, en beneficiode la salud del común de los ciudadanos, evitando situaciones dederroche, despilfarro, inadecuación o sobreutilización.

El objetivo general del enfoque económico se plantea en térmi-nos de identificar con la mayor precisión posible aquellas interven-ciones mediante las que se maximiza el bienestar relacionado con lasalud de la población, minimizando a la vez el coste de oportunidaden el que se incurre por el uso, desgaste o consumo de factores pro-ductivos que no quedan disponibles para otros compromisos socia-les, también legítimos y deseables.

En el presente tema se pretenden sentar las bases conceptualesde la economía aplicada a la actividad sanitaria, especialmente lasque sirven como fundamento para la evaluación económica de lasintervenciones en el sector público. Para ello, se identifican los prin-cipios normativos por los que debe regularse la actividad en estesector, y se explica el significado de las nociones más relevantes, porlo que se refiere a las repercusiones sanitarias y económicas que sederivan de tales acciones.

También se tratan de identificar los elementos constitutivos de lafunción de producción de salud y de ordenar y clasificar primero elflujo de consecuencias o resultados que se siguen a la actividad ope-rativa del sistema sanitario, con especial énfasis en lo que se refierea las herramientas para la medición de la calidad de vida relaciona-da con la salud (CVRS); y después, el flujo de costes derivados delempleo, la utilización, el desgaste y el consumo de diferentes facto-


El impacto de las intervenciones sanitarias 39

res productivos (u otros activos sociales) precisos para producir losbienes y prestar los servicios idóneos en orden a satisfacer las nece-sidades de salud de la población.

ANTECEDENTES

La aplicación de los conceptos, los argumentos, las nociones, lametodología y las herramientas operativas de la economía en el con-texto de los cuidados sanitarios es una disciplina relativamentereciente. Y aunque la incorporación del pensamiento económico alámbito sanitario se ha producido de forma ciertamente tardía res-pecto de otros sectores productivos, el criterio médico ha ido paula-tinamente modificando su posicionamiento, interesándose en elconocimiento y hasta compartiendo la lógica del enfoque económi-co, tendente a alcanzar un equilibrio entre el volumen de recursoscomprometidos y los resultados deseables alcanzados gracias a laactividad del sector sanitario.

Históricamente, la creciente preocupación y el interés por aplicarherramientas económicas al ámbito de la salud parece estar princi-palmente relacionada con los siguientes tres acontecimientos:

• La constatación de que la expansión económica de la que dis-frutaron las economías desarrolladas a partir de la II GuerraMundial podía tener sus límites, en forma de crisis generali-zadas cíclicas, como las sobrevenidas a partir de la década delos años 70. Lo que evidenció que podrían verse comprometi-dos los recursos dedicados a atender las crecientes demandassociales.

• El acelerado ritmo de crecimiento relativo de los gastos sani-tarios en los países más industrializados, expresados en tér-minos porcentuales del Producto Interior Bruto (PIB), quealcanzaron y sobrepasaron en algunos casos el 10% (por ejem-plo, más del 13% para los EE UU en los primeros años delsiglo XXI), amenazando con agotar los fondos dedicados aotros deseables objetivos sociales, como la educación, la cul-tura o la garantía de rentas a favor de la población más vul-nerable.

• La evidencia de que un mayor gasto sanitario no se corres-pondía de forma inequívoca con un mayor nivel de salud ouna mejor calidad de vida relacionada con ella. Es decir, laexistencia de una desproporción entre el volumen de gastos

Las más importantescausas justificativas de laimportancia creciente de

la economía en elámbito sanitario parecen

estar relacionadas conlas crisis económicas, el

aumento relativo delgasto sanitario y la

aparente desproporciónentre gastos y resultados

en salud.

dedicados a la salud (a través de las actuaciones de los siste-mas sanitarios), y las mejoras percibidas por el común de losciudadanos; sin duda a causa del carácter pluridimensional delas demás variables que afectan y condicionan a aquella (deter-minantes distales, factores proximales y estados de riesgo).

El abordaje conceptual, metodológico e instrumental de la eco-nomía en el sector sanitario, durante las décadas de los años 70 y 80,dió lugar a la irrupción de una batería de criterios decisorios no sufi-cientemente bien explicados o entendidos; y por tanto, tampococompartidos en su totalidad por un considerable número de profe-sionales sanitarios. Esto originó la aparición de dos diferentescorrientes o posicionamientos:

• La primera de estas líneas de pensamiento entendía que lasalud constituía un bien absoluto, por lo que no resultaba éticoanalizar cuántos recursos se podían sacrificar en su obtencióny mantenimiento, dado que «la salud no tiene precio».

• Por el contrario, una segunda línea de pensamiento (que conel paso del tiempo se ha ido haciendo mayoritaria) opinabaque la salud constituía un bien superior, que los poderes públi-cos deberían tutelar y promover; pero que se deberían justifi-car los recursos empleados en sus actividades, frente a otrasasignaciones alternativas dedicadas al cumplimiento de otrosobjetivos sociales igualmente deseables y legítimos (comoeducación, justicia, seguridad o cultura).

De esta forma, la preocupación por priorizar necesidades y porgestionar con la mayor racionalidad posible los recursos sanitariospúblicos, fue poco a poco extendiéndose entre los responsables de laregulación sanitaria y la gestión clínica, como un objetivo más queañadir a otros fines más tradicionales, tales como la asignación éticasegún las necesidades sociales, la maximización de la calidad asis-tencial, la garantía igualitaria del acceso universal, indiscriminado ygratuito a los servicios sanitarios para toda la población y el aumen-to de la satisfacción de los usuarios.

Recursos, necesidades y costes de oportunidad

A lo largo del tiempo y con independencia de su condiciónsocioeconómica, los seres humanos se han visto obligados a enfren-tarse ante situaciones que se pueden caracterizar como permanentesrelaciones de desigualdad entre los escasos recursos disponibles y


Los problemas derivadosde la escasez derecursos legitimansocialmente laintervención estatal dealgunos sectores de laeconomía (si losrecursos fueranilimitados no tendríasentido planteamientoeconómico alguno),como disciplinaresponsable de sueficiente asignación ygestión.

sus crecientes e ilimitadas necesidades. Y la economía, como formade pensar, ha tratado de reflexionar acerca de esta realidad, ayu-dando a los agentes decisores y a los responsables económicos aestablecer órdenes de prioridad o a efectuar elecciones explícitas yargumentadas; aportando información supuestamente racional,para colaborar con otras disciplinas afines, en la tarea de decidir:¿qué deseos o necesidades deben ser satisfechas de entre todas lasopciones posibles? ¿con qué orden de prioridad? ¿mediante quéclase de bienes o servicios? y otras cuestiones análogas.

Al hilo de estas reflexiones sobre las nociones de escasez, priori-zación, elección y asignación, la disciplina económica introduce elconcepto del coste de oportunidad de los recursos disponibles, que serefiere a las potenciales satisfacciones perdidas, por haber sido apli-cados tales recursos a otro uso alternativo; con lo que «se pierde laoportunidad» de emplearlo en otras acciones. Las Figuras 2.1 y 2.2tratan de facilitar la comprensión acerca de la relación existenteentre estas nociones.

La idea del coste de oportunidad no se refiere al dinero en senti-do estricto, sino a asegurar que se obtiene el más deseable y conve-niente resultado a partir de unos recursos sociales dados, ya que elverdadero coste de una actividad debe expresarse en términos de la


FIGURA 2.1. La escasez de recursos y los costes de oportunidad.

COSTES DEOPORTUNIDAD

Agisnación delos recursos

Recursoslimitados

Necesidadesilimitadas

ESCASEZ

cantidad de otros bienes o servicios (y de las necesidades con ellossatisfechas) a los que se ha renunciado a cambio de hacer una elección.

Ante el fenómeno natural que se deriva de la inescapable insufi-ciencia de recursos para atender todas las necesidades existentes,debemos aceptar que emplearlos (explícitamente) en una necesidadconcreta, supone (implícitamente) desatender otras carencias tam-bién deseables y convenientes.

Desde la lógica económica, parece razonable aceptar que si no sedispone de suficientes recursos para atender todos los deseos quetienen los individuos, conviene meditar con sumo cuidado cómoordenar nuestras prioridades. A partir de esta evidencia, y de formanatural, parece conveniente al conocimiento insistir en la conve-niencia de responder a cuestiones, tales como: ¿qué necesidadesdeben ser atendidas y cuáles no?, ¿en qué cuantía cada una de ellas?o ¿con qué orden de prelación?

El valor monetario del coste de oportunidad (también llamado«coste alternativo») de cualquier intervención sanitaria puede apro-ximarse a través de tres procedimientos: 1) a partir de los precios enmercados de competencia perfecta; 2) mediante ajustes o estimacio-nes en mercados de competencia imperfecta; y 3) con el uso desimuladores, cuando se trata de prestaciones, acciones o programaspara los que no existe mercado.

En un contexto de recursos limitados, hay que aceptar queaquellos que se dedican a un paciente no estarán disponibles para


FIGURA 2.2. Los costes de oportunidad.

El coste de oportunidadde los recursosdisponibles se refiere alas potencialessatisfacciones perdidaspor haber sido aplicadostales recursos a otro usoalternativo.

Resultados de (B)perdidos a causa de

seleccionar (A)

Costes de oportunidadde la alternativa (A)

Alternativa (A)«elegida»

Alternativa (B)«descartada»

otros. Como afirma Alan Williams, «dedicar excesivos recursos ala atención sanitaria de una única persona puede suponer sacrifi-cios para otras, a quienes puede ser negada la asistencia por faltade aquellos... por lo que no hay nada inmoral en tratar de ser efi-ciente...».

MARCO DE ACTUACIÓN

Las coordenadas de actuación social que deben ilustrar, condi-cionar y sobre las que se fundamentan los criterios de aplicaciónracional de los recursos sanitarios, se corresponden o están asocia-das a una serie de principios de obligado cumplimiento. Tales nor-mas constituyen una especie de escenario, marco o código operati-vo al que deben estar sujetas las actividades sociales proveedoras debienes y servicios preferentes o tutelares.

Principios normativos

Un principio normativo no es más que un criterio o una consi-deración por la que convendría regular una actividad colectiva. Enel ámbito del conocimiento o área de estudio competente para laeconomía sanitaria y desde la perspectiva del sector público, se pue-den reconocer los siguientes cinco principios normativos:

• la ética;

• la calidad;

• la eficiencia;

• la utilidad; y

• la equidad.

El principio normativo de la ética (ethos = costumbre fija) tienenaturaleza social y puede definirse como la valoración y ordena-ción sociomoral de los pensamientos y actos humanos, que reflexio-na y analiza los códigos morales por los que se comporta un indivi-duo o un grupo social.

En lo que concierne al tema nuestro interés, pretende dar unarespuesta individual o colectiva a la siguiente pregunta: ¿con quéorden de preferencias se debe llevar a cabo la asignación de los recur-sos en el sector público del ámbito de la salud, considerando las


Ética, calidad, eficiencia,equidad y utilidad

constituyen losprincipios normativos

básicos en los que debeencajarse y por los que

se debe orientar laactividad pública en el

sistema sanitario.

necesidades sanitarias más profundamente «sentidas» por la pobla-ción?

Los juicios de valor sobre los que se sustenta la ética no solovarían en el espacio y en el tiempo; sino que además pueden a suvez entrar en conflicto, según cual sea el agente protagonista dequien dependa tal decisión: el proveedor de los servicios, el provisorde los recursos financieros, el gestor de los procesos productivos, elagente público regulador o el usuario/paciente. Ya que cada uno deellos puede, en su nivel de preferencias, defender órdenes de prela-ción diferentes y abanderar criterios éticos distintos.

Uno de los principales debates en economía de la salud, surgedel conflicto entre la ética médica individual (que busca lo mejorpara un paciente), y la ética sociosanitaria (que busca lo mejor parael conjunto de la sociedad).

Según la concepción sanitaria tradicional, en el ámbito de laactividad desarrollada por los profesionales dedicados a proporcio-nar atenciones y cuidados de salud, habitualmente suelen conside-rarse los siguientes cuatro subprincipios éticos o bioéticos: la bene-ficencia, la no maleficencia, la autonomía y la justicia.

La beneficencia establece que se procure la realización de aquellasactividades con las que más se favorezca el bienestar relacionadocon la salud individual y colectiva.

La no maleficencia se opone a cualquier acción que pueda infrin-gir daño alguno a los pacientes; o someterles a riesgos y malestaresinnecesarios, con pruebas dolorosas, tratamientos agresivos o inter-venciones poco seguras.

La autonomía defiende el derecho que asiste a los pacientes aestar convenientemente informados, obtener su consentimientopara la aplicación de cualquier prueba o tratamiento, acatar su deci-sión respecto a qué tratamiento recibir (o rechazar) y proteger suintimidad.

La justicia trata de garantizar servicios asistenciales básicos atodos los ciudadanos, evitando que con el empleo excesivo, inade-cuado o irreflexivo de los recursos sociales en algunas necesidadesparticulares, se agoten los disponibles para las demás. Se pretende,en fin, que cada individuo reciba las prestaciones que en derecho lecorrespondan, en tanto que miembro de un grupo social. A travésde este principio se puede concluir que la ética exige incorporartambién la noción del coste de oportunidad.


La beneficencia, la nomaleficencia, laautonomía y la justiciaconstituyen losprincipios bioéticos.La beneficencia y la nomaleficencia seconsideran principiossustentados en el planoindividual; y laautonomía y la justiciaen el plano social.

Una vez que, mediante criterios éticos, han quedado jerarquiza-das y priorizadas las necesidades que se pretenden satisfacer, elsiguiente bloque de cuestiones trataría de determinar con precisióncuáles serían los productos, procesos y procedimientos concretoscon los que mejor (de forma más idónea) se podrían atender talesnecesidades. Es decir, ¿qué clase específica y concreta de bienes con-viene producir o qué servicios prestar, cómo, cuándo, dónde y porparte de quién, a fin de mejor lograr los objetivos planteados?

Estas cuestiones nos conducen al principio normativo de la calidad,que tiene naturaleza técnica y se define como la aptitud de los pro-ductos, procesos o servicios para satisfacer plenamente las especifica-ciones, objetivos o necesidades de los usuarios y de los proveedores.

Respecto de la atención médica, la calidad trata de la medida enque la competencia profesional es capaz de utilizar de forma idóneauna tecnología disponible para la atención de la salud, y aumentar asíla probabilidad de atender adecuadamente las necesidades de interéspara la población; a tenor del bagaje de los conocimientos profesio-nales, en un contexto concreto y a partir de unos recursos dados.

Luego de haber determinado qué clase de bienes deben produ-cirse o qué tipo de servicios deben prestarse para mejor satisfacer lasnecesidades prioritarias, la siguiente cuestión de interés trataría deresponder con la mayor precisión posible a las siguientes preguntas:¿cuál es el valor de los factores o productos empleados? ¿cuál es sucombinación óptima para alcanzar resultados de calidad? o ¿cómohacer para emplear sólo (y nada más que) los medios necesariospara obtenerlos?

Ante la posibilidad de empleo alternativo que puede darse a losrecursos, se trata de ayudar a determinar cómo podría reorganizar-se o rediseñarse el proceso asistencial en orden a alcanzar los pro-ductos más adecuados, para satisfacer las carencias sanitarias con lamayor eficiencia posible, evitando el despilfarro, la sobreutilizacióno la inadecuación de recursos. Se trata de una tercera coordenadanormativa que tiene naturaleza económica, y a través de la cual sepretende el mejoramiento de la gestión de los recursos.

Como puede observarse en la Tabla 2.1, la toma de decisionespara la gestión, el establecimiento de las prioridades y la selecciónde las opciones más eficientes puede tener lugar en los siguientestres diferentes niveles: macro, meso y micro.

El primero es el que corresponde a los agentes o autoridades res-ponsables de la administración y regulación de los servicios sanita-


rios públicos. Es lo que se conoce como macrogestión, y se desarrollaa través de las políticas sanitarias que pretenden mejorar la salud delos ciudadanos a unos costes socialmente soportables.

El segundo está relacionado con la actividad gestora de losdirectivos de las unidades e instituciones prestadoras de serviciossanitarios. Es lo que se conoce como mesogestión, y se materializa enla gestión institucional, potenciando la actividad de los centros sani-tarios a partir de un presupuesto dado.

Y el último se vincula a las decisiones clínicas individuales queejercitan los diversos profesionales sanitarios y que están relacionadascon el empleo de los recursos. Es lo que se denomina microgestión,cuya actividad se corresponde con la gestión clínica, posibilitandoque cada unidad productiva, al nivel más desagregado, desarrolle suactividad con racionalidad económica.

El siguiente principio normativo es la utilidad, que tiene natura-leza individual, subjetiva y multidimensional; y se refiere o se rela-ciona con la aptitud, propiedad, peculiaridad, característica o con-dición de los bienes y servicios, que los hace capaces de satisfacer lasnecesidades de los usuarios.

En sentido estricto, la utilidad constituye la expresión de lasvariaciones de la calidad y cantidad de vida mejorada o prolongada(respecto a una condición de salud previa), tal y como son percibi-das por los receptores de las acciones sanitarias. La cuestión princi-pal es: ¿en qué medida se «sienten» satisfechas las necesidades delos individuos? o ¿cuál es el aumento de bienestar «percibido» gra-cias a las intervenciones en salud, respecto de un estado de saludprevio?

Y finalmente, la equidad (principio de naturaleza política), quese plantea cuestiones tales como: ¿qué personas son las que sebenefician de las prestaciones sanitarias? o ¿hacia quién se orientala adjudicación del esfuerzo productivo? Este criterio se refiere algrado de apreciación colectiva por la solidaridad natural, cuyo


TABLA 2.1. Nivel de gestión.Nivel de gestión Agente Acción

Macro Autoridades sanitarias Política sanitariaMeso Responsables institucionales Gestión institucionalMicro Profesionales Gestión clínica

La utilidad trata deexaminar, desde unaperspectiva individual,en qué medida hanquedado satisfechas lasnecesidades individualeso colectivas de salud delcomún de losciudadanos, mediantelas prestacionessanitarias.

objetivo en el ámbito sanitario es la reducción de las diferenciasevitables, mediante la garantía de igualdad de oportunidades en elacceso o de provisión igualitaria de servicios de atención a la saludpara toda la población, sin discriminaciones por razones de géne-ro, etarias, culturales, geográficas, económicas, administrativas olegales.

Lamentablemente, y a pesar de que todo el mundo comparte lasmáximas equidistributivas, muy pocos se sienten personalmenteresponsables de la tarea de intentar reducir las desigualdades ensalud.

En la Tabla 2.2 se facilita una síntesis o resumen de los anteriorescinco principios normativos, se formula la pregunta detrás de lacual puede aflorar cada uno de ellos, se explica su diferente natura-leza, y se especifica cómo se califica la acción o actividad operativamediante la que se substancian tales principios.

El sometimiento a los principios normativos anteriormentecomentados debería constituir un objetivo moralmente deseable, almenos por lo que se refiere a aquellas actividades que, como lassanitarias, las educativas o las culturales, son mayoritariamente res-ponsabilidad de (o deben ser especialmente estimuladas por) lospoderes públicos.

Y ello principalmente a causa de que la salud constituye unejemplo paradigmático de necesidad preferente, tutelar o de méritoen las economías del sector público, en un contexto caracterizadopor fuertes restricciones y rígidos controles presupuestarios, cadavez más preocupado por el mejoramiento de la racionalidad en laasignación y gestión eficiente de los recursos y responsabilizado porla prestación de atenciones idóneas, ante las crecientes demandas deservicios de salud por parte de la población.


TABLA 2.2. Principios normativos, naturaleza y acciones.Cuestión Principio Naturaleza Acción

¿Qué se desea hacer? Ética Social Asignación de los recursos

¿Cómo hacerlo de forma idónea? Calidad Técnica Producción de bienes y servicios

¿Es económicamente razonable? Eficiencia Económica Gestión de los recursos

¿A favor de quién hacerlo? Equidad Política Adjudicación solidaria delesfuerzo productivo

¿Qué se consigue haciéndolo? Utilidad Individual Satisfacción de necesidades

La economía de la salud

Todo el ámbito de estudio competente en esta materia se integraen la llamada economía de la salud, disciplina que puede definirsecomo una especialidad, dentro de los estudios económicos, dedica-da a la investigación, el estudio, los métodos de medición y los sis-temas de análisis de las actividades relacionadas con la regulación,la financiación, la producción, la distribución y el consumo de losbienes y servicios que satisfacen necesidades sanitarias y de salud,bajo los principios normativos de la eficiencia, compatibles con elrespeto a otras consideraciones esenciales, tales como la ética, la cali-dad, la utilidad y la equidad.

Esta rama de la ciencia económica constituye un área de conoci-miento que, en cuanto a su análisis positivo, intenta describir cuálesson los elementos constitutivos y las características funcionales delsector sanitario; se fundamenta en modelos basados en el compor-tamiento racional de los individuos; e investiga temas relacionadoscon la función de producción, la oferta, la demanda, la financiación,el aseguramiento y la organización del mercado sanitario, para ajus-tarlos a las peculiaridades de estos servicios.

En su vertiente normativa, la economía de la salud sugiere accio-nes para el mejoramiento de la eficiencia del sector, ocupándose detemas tales como: la objetivización de necesidades, la planificaciónde los servicios, las políticas de incentivos, la reingeniería de proce-sos, el desarrollo aplicado de las disciplinas concernientes con lagestión y el control de los recursos, y la evaluación económica deprogramas y tecnologías sanitarias.

En resumen, la economía intenta desarrollar su papel social enesta área de actividad, haciendo explícitos los criterios sobre los quese fundamentan sus decisiones, sustituyendo juicios de valor subje-tivos por argumentos razonados, aumentando así la transparencia yla calidad de la información sobre las que se fundamentan las deci-siones, reduciendo el grado de discrecionalidad y tratando de justi-ficar, desde la óptica del bien común, la coherencia de unos razona-mientos que se apoyan en el principio de la justicia (virtud queinclina a que se otorgue a cada individuo lo que moralmente lecorresponde).

De este modo, se protegen los intereses colectivos, al tiempo quese propicia la distribución más justa y equitativa, la asignación ygestión más eficiente de los recursos y se respetan los principios clá-sicos de eficacia y seguridad. Y todo ello en un contexto extremada-


El enfoque positivo de laeconomía aplicadaintenta describir cómoes o cómo funciona elsistema sanitario;mientras que el enfoquenormativo trata desugerir cómo debería ocómo podría funcionarmejor (ser máseficiente).

mente complejo, caracterizado por las crecientes demandas de aten-ciones y cuidados por parte de la población que, con frecuencia,deben ser atendidas con severas limitaciones presupuestarias.

LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN DE SALUD

En cualquier ámbito, producir significa transformar recursos enproductos que satisfagan necesidades, añadiendo valor al proceso.Y por función de producción se conoce toda relación funcional decarácter técnico referida a los procesos específicos que combinan losfactores productivos o los recursos que son necesarios para produ-cir bienes o prestar servicios, con el fin de que se atiendan las sensa-ciones de carencias de los usuarios o consumidores. Tal y como sesugiere y explica en el Figura 2.3.

Aproximando estas ideas al sector de nuestro interés, puede afir-marse que la función de producción de salud constituye un procesomediante el que se trata de producir bienes y prestar servicios, a finde obtener resultados satisfactorios para atender las necesidadessanitarias de la población, a través de diversas intervenciones lleva-das a cabo a costa de la aplicación, la utilización, el consumo o eldesgaste de los factores productivos.

Tales resultados están a su vez fuertemente condicionados pornumerosos factores exógenos a la anterior función, que puedendesagregarse en los siguientes tres grupos: 1) los determinantes dista-les (nivel de renta, cultura, empleo o desarrollo educativo); 2) los fac-


FIGURA 2.3. El proceso productivo.

Proceso productivo

Función deproducción

Productos(bienes yservicios)

Productos(necesidadessatisfechas)

Factoresproductivos

Producir es transformar recursosy servicios en productos, con el

fin de añadir valor al proceso

tores proximales (condicionantes genéticos, riesgos medioambienta-les o conductas poco saludables); y 3) los estados de riesgo (obesidad,hipertensión, diabetes o desnutrición). De todo lo anterior se dedu-ce que (excluidos los factores exógenos), los elementos que consti-tuyen la (macro) función de salud son los siguientes:

• factores productivos;• productos intermedios; y • resultados finales.

Factores productivos

Por factor productivo (o de la producción) se conoce cualquieringrediente esencial de la actividad. Es decir, cualesquiera recursospropios (humanos o materiales) y servicios exteriores ajenos emplea-dos en los procesos que tienen por objeto la obtención de productosintermedios (otros bienes y servicios). Sus dos principales carac-terísticas son: 1) la escasez; y 2) la posibilidad de aplicación alterna-tiva.

Tal y como se refleja en el Figura 2.4, los factores productivos sepueden clasificar en los siguientes tres grandes grupos: 1) personal,mano de obra o recursos humanos; 2) bienes u objetos materiales; y3) servicios exteriores.

El personal constituye el más importante de los factores produc-tivos, y se refiere al colectivo de profesionales diversos que prestan


FIGURA 2.4. Tipología de factores productivos.

Factores productivos

Personal

Bienes

Servicios

Corrientes

De capital

De consumono inmediato

De consumoinmediato

sus servicios en cualesquiera ámbitos o instituciones sanitarias. Elvalor monetario de las cuantías a que ascienden las contrataciones depersonal se expresa siempre en forma de gastos.

En este grupo se integran:

1.1. El personal sanitario: los médicos, los farmacéuticos, otrostitulados superiores sanitarios, el personal de enfermería, lasmatronas, los fisioterapeutas, los ayudantes sanitarios, las auxilia-res de clínica, los técnicos sanitarios u otro personal con funcionesanálogas.

1.2. El personal no sanitario: de dirección y gestión, los asisten-tes sociales, el personal de oficina, los titulados no sanitarios medioso superiores y otro personal no titulado.

1.3. El personal en formación: los médicos internos y residentes,otros internos no médicos y personal diverso adscrito a programasde formación pre o postgrado.

A su vez, los bienes se dividen en dos categorías: 2.1) los bienescorrientes (de consumo, tanto duradero como perecedero); y 2.2) losbienes de capital (también conocidos como bienes de inversión, deequipo o «inventariables»).

Los bienes corrientes son objetos materiales que se compran; suvalor unitario es reducido; potencian poco la actividad productiva;y su duración en uso es inmediata o relativamente corta. Por ejem-plo: los medicamentos, el material de oficina, el material sanitario olos suministros. El valor monetario de las cuantías a que asciendenlas compras se expresa en forma de gastos.

A su vez, los bienes de capital se adquieren; su valor unitario eselevado; potencian notablemente la actividad productiva; y suduración en uso es prolongada (al menos durante más de un año oejercicio económico). Por ejemplo: las instalaciones, el mobiliario,los equipamientos o las tecnologías diagnósticas o terapéuticas. Elvalor monetario de las cuantías a las que ascienden estas adquisicio-nes se expresa siempre en forma de inversiones.

Los bienes corrientes pueden a su vez subdividirse en dos clases:2.1.1. De consumo no inmediato.y 2.1.2. De consumo inmediato.

Los bienes corrientes de consumo no inmediato se refieren a aque-llos objetos materiales que pueden ser almacenados (aprovisiona-mientos). Por ejemplo: las sondas nasogástricas, las vendas, los ali-


El personal, los bienescorrientes o de capital y

los servicios exterioresconstituyen los factores

productivos, que seexpresan en forma degastos o inversiones.

mentos no perecederos (conservas) o las bombillas. Mientras quelos bienes corrientes de consumo inmediato se refieren a aquellossuministros que no pueden ser almacenados. Por ejemplo: los ali-mentos perecederos, el agua corriente o el gas natural.

Finalmente, se considera la categoría de los servicios exterioresque se refiere a prestaciones, de naturaleza habitualmente intangi-ble, realizadas a través de concertaciones o contratos con empresaso personas ajenas a la institución. Por ejemplo: los correspondientesa limpieza, reparación, mantenimiento y conservación, vigilancia yseguridad, restauración, lavandería, automoción, gestión de factu-ras o de «stocks», apoyos jurídicos, consultorías, actividades docen-tes o de cualquier otra índole. El valor monetario al que asciende lacuantía las contrataciones se expresa siempre en forma de gastos.

La identificación, cuantificación y valoración de los factores pro-ductivos es competencia de la contabilidad financiera; y se expresanmonetariamente según se detalla en el Figura 2.5.

Productos intermedios

En el ámbito de la función de producción de salud, los produc-tos intermedios pueden definirse como aquel conjunto de tareas,actividades, actuaciones y procesos sanitarios, consecuentes a las


FIGURA 2.5 Expresión de los factores productivos.

Personal

Bien corriente deconsumo no inmediato

Bien corriente deconsumo inmediato

Servicios exteriores

Bien de capital Inversiones

Gastos

Gastos

Gastos

Gastos

interacciones dinámicas de los factores productivos, que se orientanhacia la posterior obtención de unos resultados o desenlaces finales,mediante los que se pretenden satisfacer las necesidades de saludindividuales y colectivas. Se trata de lo que los proveedores de ser-vicios sanitarios hacen a los pacientes.

Los productos intermedios se expresan siempre en términos decostes, a partir de la información aportada por aquellos gastos einversiones que se «incorporan» a las actividades productivas. Paraello se emplea la metodología y sistemática de una rama de la eco-nomía conocida como «contabilidad analítica, interna o de costes»,a fin de aproximar valores de costes a tales actividades.

Pueden citarse a título de ejemplo: las consultas médicas o deenfermería, las pruebas diagnósticas, los tratamientos y las inter-venciones, las actuaciones preventivo-anticipativas, las recomenda-ciones, los consejos saludables, los procedimientos médicos, lasurgencias y hospitalizaciones, los cuidados y las atenciones, las pres-taciones complementarias, etc.

Resultados finales

Se refieren al impacto (favorable o no) atribuible a un curso deacción sanitaria, respecto de estados, condiciones o situacionesde salud previas a las actuaciones sanitarias (productos interme-dios); y que no se habrían producido en ausencia de dichas inter-venciones.

Los resultados de las acciones sanitarias pueden venir expresa-dos de muy diferentes formas, tales como: tiempo vida prolongada,aumento de la esperanza de vida, curaciones alcanzadas, mejora delas constantes vitales o de los parámetros clínicos, aumento de lasensación de bienestar o de la calidad de vida, mejora del funciona-miento psicosocial, comportamientos más saludables, disminuciónde los factores de riesgo, prevención de enfermedades, mejora delestado funcional visual, auditivo o motriz, reacciones adversas ocomplicaciones reducidas, satisfacción con los servicios sanitarios,etc. El valor monetario de los resultados finales se expresa siempreen términos de costes (cuando sea posible su monetarización); y larama concerniente a este tema de la disciplina económica es la eva-luación económica de tecnologías, programas y proyectos sanitarios.

Pueden diferenciarse dos clases de resultados finales, según sunaturaleza y relevancia. En primer lugar siempre sería deseable


Factores productivos,productos intermedios yresultados finales son loselementos de la funciónde producción sanitaria,

que se correspondencon la secuencia

"estructura, proceso yresultado".

medir los resultados de las intervenciones sanitarias en términosde resultados finales «puros» («end points» tales como el aumento dela esperanza de vida, la evitación de una muerte, la prevención ocuración de una enfermedad), pero se pueden emplear resultados«subrogados» o «sustitutos» (tales como la disminución de factoresde riesgo, las mejoras en parámetros clínicos o los comportamientosmás saludables), siempre que exista evidencia de su inequívoca rela-ción de causalidad con dichos resultados finales.

Como resumen, en el Figura 2.6 se intenta sintetizar la relaciónexistente entre cada elemento de la función de producción, respectode una disciplina económica concreta y la forma de expresar susvalores monetarios.

LA EFICIENCIA

La eficiencia es un criterio o consideración que se determinamediante la relación existente entre el valor de los fines (resultados)y el de los medios (factores); constituye el principio normativo cuyaconsecución compete a la economía sanitaria; y ha sido definida (ensu acepción asignativa), como «la producción de los bienes y servi-cios que la sociedad valora más al menor coste social posible». Suobjetivo es evaluar e informar acerca de la oportunidad de llevar acabo una acción sanitaria, considerando por un lado los costes (acausa de los factores productivos empleados); y por otro, las conse-cuencias (productos o resultados) alcanzadas.


FIGURA 2.6. Elementos de la función productiva, disciplinas y expresiones monetarias.

Contabilidadfinanciera

Contabilidadanalítica

Evaluacióneconómica

COSTESGASTOS e

INVERSIONES COSTES

Factoresproductivos

Productosintermedios

Resultadosfinales

Se suele afirmar que una situación o una actividad es eficiente sino existe ninguna otra que permita producir más con los mismosrecursos; y que es ineficiente si es posible conseguir los fines desea-dos empleando menos medios; o cuando con los mismos medios esposible alcanzar más o mejores resultados.

Mientras que en el contexto sanitario, la evaluación del rendi-miento se fundamenta en medidas acerca de los resultados clínicos,en economía la noción de rendimiento está conceptualmente asocia-da al nivel de producto alcanzado, gracias a la aplicación (en formade utilización, consumo o desgaste) de determinados factores pro-ductivos en las proporciones tecnológicamente adecuadas y dentrode un contexto determinado. Desde este punto de vista, por rendi-miento de un factor habitualmente se conoce el aumento que expe-rimentan los resultados totales de una actividad productiva alaumentar la cantidad empleada de ese factor sin modificar (mante-niendo inalterables) las cantidades aplicadas de los demás factores.

A partir de este concepto, y de forma natural, se puede definir elproducto medio, la productividad media o el rendimiento medio decualquier factor productivo, como la relación por cociente quepuede establecerse entre el producto total obtenido y el número deunidades de ese factor que han sido utilizadas, según la expresión:

Producto totalRendimiento medio = ————–————————Unidades del factor

Así mismo, el producto marginal, la productividad marginal o elrendimiento marginal de cualquier factor productivo puede definirsecomo la cantidad adicional de producto que ha podido ser obtenida,gracias a la aplicación de una unidad adicional (la última incorpo-rada al proceso) de dicho factor, según la expresión:

Rendimiento marginal = = Producto (con n+1 factores) – Producto (con n factores)

Y ello, también en el supuesto de que se mantengan inalterables(ceteris paribus) todos los demás factores productivos.

Por otro lado, el nivel de eficiencia asociado a las intervencionessanitarias se puede aproximar mediante la relación por cocienteentre los productos o resultados obtenidos y el valor de los recursosempleados, según la formulación:

Resultados alcanzadosEficiencia = ————–——————————

Recursos utilizados


Las consecuencias oresultados de las

intervenciones sanitariasdeben estar claramentedeterminados antes deque pueda formularse

cualquier hipótesis sobresu eficiencia, ya que ésta

depende (en granmedida) de la

efectividad.

De forma intuitiva, lanoción de eficiencia está

implícita en la mayoríade las decisiones

cotidianas, cuando seplantean decisiones

sobre la mejor relacióncalidad/precio.

Esta consideración proporciona una valiosa información sobre lamedida en que las consecuencias de una acción sanitaria están razo-nablemente justificadas (o no) desde la perspectiva económica, a lavista del volumen de costes que es necesario sacrificar a cambio desu obtención. Y sostiene que los recursos deberían ser asignados (opreferentemente empleados) en aquellas intervenciones con las quese obtuvieran mejores resultados respecto de sus costes.

Pero conviene aclarar que la eficiencia es un concepto relativo (noabsoluto), por lo que cuando se comparan diferentes estrategiasalternativas, no puede afirmarse que la intervención (A) es (o no es)eficiente en la consecución de un determinado objetivo; sino que elcurso de acción (A) es más (o menos) eficiente que los cursos deacción (B), (C) o (D), que se plantean como alternativas del (A).Puede afirmarse que ninguna actividad posee la condición de efi-ciencia en sí misma, sino respecto de otra que sirve de estándar oreferente comparativo.

En la literatura concerniente a esta disciplina se suelen diferen-ciar los siguientes dos tipos de eficiencias: 1) la asignativa; y 2) laproductiva. El principio de la eficiencia «asignativa» recomienda quelos recursos sean preferentemente empleados en la producción deaquellos bienes o en la prestación de aquellos servicios que produz-can el máximo (o al menos un razonable) volumen de resultados(outcomes), en términos de satisfacción de las necesidades de saludde los ciudadanos, y en relación a sus respectivos costes. La eficien-cia asignativa trata sobre si algo debe o no debe hacerse (o en quémedida), más que sobre el cómo debe hacerse, que corresponde a laeficiencia «productiva».

Conviene además tener presente que la eficiencia debe ser enten-dida en términos de su rentabilidad social, en tanto que es la socie-dad la última financiadora de los servicios sanitarios.

A efectos operativos, dentro de una función de producción ycuando se trata de determinar cuál es la forma más adecuada (desdela lógica económica) de desarrollar una actividad productiva, sesuelen distinguir tres tipos de eficiencia «productiva»: 1) económica;2) técnica; y 3) de gestión.

La eficiencia económica, que se mide siempre en unidades moneta-rias, estima que un procedimiento se considera económicamentemás eficiente que otro cuando minimiza el coste de oportunidad delos factores utilizados para obtener un resultado dado; es decir,cuando consume menor volumen de recursos (da lugar a menorescostes) para lograr los mismos productos o resultados.


La eficiencia técnica, que se mide siempre en unidades físicas, esti-ma que un procedimiento se considera técnicamente más eficienteque otro, cuando minimiza las cantidades de factores productivos(inputs) que son utilizados, desgastados o consumidos para obtenerun resultado dado; es decir, que cuando utiliza menor número defactores productivos para lograr los mismos productos o resultados.

La eficiencia de gestión, que se mide siempre en unidades de pro-ductos o resultados, considera que un proceso es gestionado de mane-ra más eficiente que otro, cuando a partir de unos recursos preesta-blecidos, se maximiza la producción obtenida; es decir, que con losmismos costes (o empleando idéntico volumen y clase de factoresproductivos), se logran mayores productos o resultados.

Conviene señalar que las tecnologías sanitarias no son eficienteso ineficientes en sí mismas (globalmente consideradas), sino que,de forma desagregada su calificación dependerá en cada caso dedonde, cómo, cuándo y a quién se apliquen en una intervenciónconcreta.

El grado de eficiencia de una intervención sanitaria tiene múlti-ples factores condicionantes, pero básicamente se resumen en dosúnicas variables: 1) los resultados; y 2) los costes.

Al margen del criterio elegido para medir las consecuencias,debe dejarse bien sentado que en la evaluación económica no puededeterminarse el grado de eficiencia de ninguna acción sanitaria sipreviamente no se conoce con suficiente exactitud su nivel de efica-cia, efectividad, utilidad o beneficio. Y debe aceptarse que conmayor frecuencia de la deseada, los estudios se encuentran lastra-dos por la posible imprecisión de cálculo en resultados y costes, conlo que puede verse afectado el valor probatorio de la eficiencia.

LOS FLUJOS DE RESULTADOS

En cada una de las intervenciones sanitarias susceptibles de eva-luación económica es posible identificar y cuantificar dos diferentescorrientes de acontecimientos: la primera de ellas se refiere a losresultados (outcomes) clínicos, sanitarios, personales, psicosociales, oen los recursos consecuentes a la actividad médica propiamentedicha. Y la segunda es la que corresponde a la valoración monetariade las actividades que, en términos de factores productivos o recur-sos sacrificados, conllevan las intervenciones sanitarias facilitadorasde los anteriores resultados.


La principal misión del enfoque económico aplicado a las deci-siones sanitarias consiste en comparar estas dos corrientes o flujosde acontecimientos a lo largo del horizonte temporal considerado,con el mayor detalle, claridad, profundidad y precisión posibles,tratando de determinar la conveniencia o la razonabilidad econó-mica de llevar a cabo (o no) tales cursos de acción. Para ello, semanejan diversos conceptos, criterios, procedimientos, análisis yenfoques, mediante los cuales se intenta la medición comparativa detodos los aspectos relevantes de tales corrientes, en términos de con-secuencias y de costes.

Frecuentemente la tarea de identificar y cuantificar con exactitudlos resultados de las intervenciones sanitarias no resulta fácil, yaque permanece latente la cuestión de saber qué sucede respecto delos resultados alcanzados en términos de mejora del bienestar rela-cionado con la salud, que son inequívocamente imputables a aque-llas, debido al carácter claramente pluricausal de esta función. Ais-lar con absoluta precisión los impactos de cada uno de los factorescondicionantes de la salud constituye aún un reto para los analistas.

El término consecuencias es una denominación genérica quepuede otorgarse a cualesquiera resultados que se siguen a la aplica-ción de recursos para llevar a cabo las acciones sanitarias que tratande la satisfacción de las necesidades de salud; constituyendo suprincipal propósito provocar cambios positivos (o percibidos comodeseables) sobre un estado de salud previo. Lo que resulta de eleva-do interés individual y social por tres principales razones:

• el valor de la salud en sí misma;

• la preferencia de los pacientes por alcanzar estados más salu-dables; y

• los cambios favorables que pueden provocarse en términos deun mejor uso de los recursos.

Las muy diversas formas de modificar los estados de salud acausa de cualquier intervención proviniente del ámbito sanitariopueden ser medidas y clasificadas según diversos criterios, que tie-nen su origen en las siguientes tres concepciones o enfoques (más omenos convencionales) que pueden plantearse sobre el conceptosalud:

• Desde un punto de vista o criterio objetivo, se tratarían deagrupar de forma cuantificada, con un enfoque objetivo, lasmodificaciones científico-técnicas que sean evidentes, dispon-gan de valores probatorios, comprobables y mensurables, y se


Las actuacionessanitarias dan lugar a un

flujo de consecuenciasdeseables y a otro flujo

de recursos sacrificados;y mediante los estudiosde eficiencia se trata dejuzgar si los resultados

alcanzados "valen o nolo que cuestan".

registren en el estado de salud, a partir de la observación devalores mejorados en la condición estructural y funcional delorganismo o en la disminución de las situaciones de riesgo.

• Desde un punto de vista o criterio subjetivo, se intentarían eva-luar las variaciones registradas respecto de cualesquiera esta-dos de salud previos, a partir de las sensaciones de bienestaro mejoras físicas, psíquicas y sociales apreciadas por los pro-pios individuos, considerando sus expectativas.

• Desde un punto de vista o criterio económico-financiero, se pre-tenderían considerar los cambios registrados en los recursos,a partir de la valoración monetaria de los ahorros en bienes yservicios evitados; y los rendimientos productivos alcanzadosgracias a la acción que se evalúa, que son principalmenteapreciados por los agentes o responsables financieros.

De conformidad con los tres anteriores criterios, las consecuen-cias o los resultados de las intervenciones sanitarias sobre la salud sepodrían clasifican en los siguientes tres grupos: efectos, utilidades ybeneficios.

— Efectos, cuando se aplica un enfoque objetivo o normativoy las consecuencias científico técnicas de interés son sus-ceptibles de medida a través de unidades físicas o naturales.

— Utilidades, cuando se aplica un enfoque subjetivo y las con-secuencias de interés que se estiman pueden medirse entérminos del bienestar percibido o de la intensidad de pre-ferencias respecto de diferentes estados de salud, emple-ando para ello unidades de calidad de vida.

— Beneficios, cuando se aplica un enfoque económico-finan-ciero y las consecuencias de interés que se cuantifican pue-den medirse en unidades monetarias.

Los razonamientos acerca de la tipología de las intervencionessanitarias, sus respectivos enfoques, tipos de consecuencias, deno-minaciones otorgadas, unidades de medida empleadas y agentesinteresados, pueden resumirse en la Tabla 2.3.


Los resultados de lasintervenciones sanitariaspueden ser clasificados

atendiendo a criterioscientífico-técnicos,

subjetivos y económico-financieros.

Los efectos

En el ámbito sanitario, pueden recibir la denominación de efectoscualesquiera modificaciones, cambios, impactos y variaciones posi-tivas registradas (respecto de estados anteriores a la aplicación deuna atención, tecnología o programa sanitario), sobre el funciona-miento físico, el estado funcional, la condición psíquica o el com-portamiento saludable de los individuos, considerados individual ocolectivamente.

Constituyen ejemplos de efectos: el número de vidas salvadas,las proporciones de diagnósticos acertados, el número de enfermosprevenidos, las frecuencias de tratamientos exitosos, el número deenfermos clínicamente curados, las muertes evitadas, los porcenta-jes de comportamientos saludables mejorados, los años de vidaganados, los tiempos de incapacidad reducida, los valores de pará-metros clínicos (relacionados con el estado de salud) mejorados ocontrolados, las frecuencias de complicaciones evitadas, las funcio-nes fisiológicas o sensoriales mejoradas, los porcentajes de factoresde riesgo disminuidos, los enfermos precozmente diagnosticados, yotros resultados de análoga naturaleza siempre que puedan expre-sarse cuantitativamente por medio de unidades físicas o naturales.

A la hora de elegir una buena medida de la efectividad, deberíadarse preferencia a los resultados finales propiamente dichos (mejo-ra de los fenómenos clínicos y sanitarios relevantes), con prioridadrespecto de los resultados «subrogados» (mejora de los factores deriesgo).

Desde el punto de vista de la actividad sanitaria pública, la medi-da del impacto de los cursos de acción de esta naturaleza ha reque-rido la detección y cuantificación de las modificaciones registradaspor los mismos; y las herramientas utilizadas para la medición delos efectos colectivos de las acciones sanitarias, se han clasificado endos grandes grupos:


TABLA 2.3. Tipos de resultados según su enfoque y unidad de medida.

Enfoque Resultado DenominaciónUnidad de Agentes

medida interesados

Normativo Clínico o Efecto Física o natural Proveedores desanitario servicios

Subjetivo Individual Utilidad Calidad de vida Pacientes o enfermos

Económico Material Beneficio Monetaria Provisores financieros

Según el diferenteenfoque adoptado, lasunidades de medidaempleadas y los agentesinteresados, losresultados de lasintervenciones sanitariaspueden desagregarseen tres grandes grupos:efectos, utilidades ybeneficios.

Los efectos alcanzadosconstituyen un tema deinterés preferente para

los proveedores deservicios sanitarios y se

expresan siempre enunidades físicas o

naturales.

• Indicadores o atributos simples, que son medidas unidimen-sionales que de forma directa tratan de explicar (mediante unsolo parámetro) una realidad sanitaria, atendiendo a aspectosobjetivos de la salud. Tales como, por ejemplo, la tasa de mor-talidad infantil, la prevalencia del VIH o la tasa de incidenciade la tuberculosis.

• Indices o atributos complejos, que son medidas multi o pluri-dimensionales que tratan de sintetizar, mediante una relaciónmatemática, dos o más indicadores en un único parámetroque sirva como expresión más amplia y certera del estado desalud alcanzado gracias a la aplicación de una intervenciónsanitaria. Tales como, por ejemplo, la esperanza de vida librede incapacidad o los años de vida ajustados por calidad.

En el sector sanitario, la gran variedad de efectos observables hahecho extraordinariamente difícil el establecimiento de una clasifi-cación universalmente aceptada, excepción hecha del diferenteámbito (experimental u observacional) en el que tales efectos hansido obtenidos y registrados.

Atendiendo a este ámbito, y desde un enfoque clínico o epide-miológico, los efectos derivados de las acciones o intervencionessanitarias pueden ser alcanzados en diferentes condiciones osupuestos; y según los casos podremos hablar de dos diferentes eimportantes conceptos: 1) eficacia; y 2) efectividad.

Eficacia

La eficacia hace referencia al impacto o al efecto logrado por unaacción sanitaria, bajo el supuesto de que haya sido llevada a cabo ycuyos resultados han sido alcanzados en condiciones óptimas o con-troladas de actuación. Esta noción puede formularse mediante lasiguiente expresión:

Resultados (condiciones ideales)Eficacia = ————–————————————–————Objetivos

Se trata de establecer la medida en que una determinada inter-vención, actividad, procedimiento, régimen o prestación puedealcanzar un objetivo sanitariamente deseable en condiciones idealesde uso o aplicación. Su rango de variación oscila entre 1 (máximaeficacia) y 0 (eficacia nula).

El nivel de eficacia sanitaria se establece habitualmente de formateórica o experimental, de manera que su constatación científica no


ofrece dudas, tiene validez interna, y por su naturaleza debería serinvariante o independiente respecto del lugar o del momento detiempo en el que se emplea o se lleva a cabo, toda vez que lo quemide es la capacidad teórica (o potencial) de una actuación paraalcanzar una finalidad dada.

El grado de eficacia de cualquier intervención sanitaria depen-derá de las características de la tecnología que se analiza, de suseguridad y de ciertos factores o condiciones biológicas de los indi-viduos sobre quienes se aplica. Las condiciones en las que se midela eficacia tratan de optimizar la probabilidad de que la intervencióninvestigada reporte alguna ventaja sanitaria.

La eficacia es una noción de especial interés para los investiga-dores, farmacólogos y biólogos; y generalmente se encuentra aso-ciada a los ensayos clínicos controlados o a los estudios de labora-torio «explicativos», donde se supone que las actuaciones sedesarrollan en las mejores condiciones posibles (pacientes escrupu-losamente seleccionados, medicación absolutamente controlada,investigación desarrollada por expertos, etc.).

Efectividad

La efectividad trata del grado en el que (tras una observación) sealcanza un determinado impacto, resultado o efecto real, a causa dela aplicación práctica de una acción sanitaria en condiciones habitua-les de uso. Esta noción puede formularse mediante la siguienteexpresión:

Resultados (condiciones habituales)Efectividad = ————–————————————–——————Objetivos

La efectividad mide el grado en que una determinada interven-ción, procedimiento, régimen, acción o prestación ha logrado dehecho lo que pretendía conseguir en términos de un resultado sani-tario deseable, siempre que haya sido llevado a cabo en circunstan-cias reales o normales de práctica médica.

Su rango de variación oscila entre el valor 1 (que se correspondecon la máxima efectividad) y el valor 0 (que corresponde a una efec-tividad nula). El nivel de efectividad puede depender del espacio ydel tiempo, su determinación no tiene carácter universal y los datospara su cálculo se obtienen en todos los casos de forma empírica.

Según el algoritmo diseñado en el Figura 2.7, la eficacia no pre-supone la efectividad, y si bien las acciones sanitarias pueden ser


eficaces y efectivas a la vez, también pueden resultar eficaces e ine-fectivas; ya que algo puede funcionar bien en condiciones óptimas,pero puede no funcionar bien en condiciones normales. A su vez,la eficiencia dependerá del nivel de efectividad previo, dado que lainefectividad conducirá a la ineficiencia.

Naturalmente, el grado de efectividad dependerá en primerlugar de su nivel previo de eficacia; pero también puede verse alte-rado o modificado (en el caso, por ejemplo, de tratamientos farma-cológicos) a causa de acontecimientos tales como: la imprecisióndiagnóstica, el tratamiento inadecuado, la aplicación a pacientes noestudiados previamente, la infradosificación por temor a la apari-ción de reacciones adversas, el abandono total o parcial del trata-miento por parte del paciente, y la mayor toxicidad por conductasinadecuadas de los pacientes o por interacciones farmacológicas nocontroladas en los ensayos.

La Tabla 2.4 permite aclarar las características mediante las quepueden establecerse diferencias entre los conceptos de eficacia yefectividad, referidas a cuestiones tales como: el ámbito del estudio,las características de los pacientes, las circunstancias (cumplimientode los pacientes, enfermedades concomitantes e interacciones conotros fármacos), las competencias profesionales o los medios dispo-nibles, la forma de la investigación, la validez de los estudios y laduración promedio de los mismos.

Por calidad de la información sobre la eficacia o la efectividad, seentiende el grado de confianza que proporcionan estos parámetros,


FIGURA 2.7. Relaciones entre la eficacia, la efectividad y la eficiencia.

Algoritmo del rendimientode una tecnología

Eficaz

Ineficaz

EfectivaEficiente

Ineficiente

Inefectiva

Inefectiva

respecto de los resultados reportados. La información acerca de losefectos que se siguen a las intervenciones, puede ser facilitada a tra-vés de muy diversas fuentes y las clasificaciones jerarquizadas de laevidencia científica (suele afirmarse que tal evidencia es el eslabónmás frágil en la cadena del proceso de toma de decisiones), coinci-den en establecer los siguientes órdenes de prioridad respecto de lamayor o menor calidad de las mismas:

• ensayos clínicos (aleatorizados o no);

• metanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura;

• estudios observacionales (cohortes o casos y controles);

• estudios transversales;

• estudios descriptivos;

• opinión de expertos; y

• descripción de casos (series o resultados aislados).

La validez es una propiedad que se refiere a la capacidad de unaprueba, un instrumento o un estudio para proporcionar informaciónespecífica y apropiada sobre el fenómeno que se desea investigar omedir. A este respecto, la validez «interna» se vincula con el buendiseño y la representatividad del estudio; en tanto que la validez«externa» se relaciona con la extrapolación de los datos obtenidos enel estudio respecto de la población diana, sobre la que se quierengeneralizar los resultados del estudio y a quienes irá destinada laintervención. Los estudios experimentales (como los ensayos clíni-cos) ofrecen mayor validez interna que los estudios observacionales;que a su vez alcanzan mayor validez externa o aplicabilidad gene-ral. Para acortar la diferencia entre los anteriores se diseñan estudiosnaturalísticos o pragmáticos.


TABLA 2.4. Características diferenciales de la eficacia y la efectividad.Aspecto/concepto Eficacia Efectividad

Ámbito Experimental Real

Pacientes Seleccionados No seleccionados

Circunstancias No intervinientes (bajo control) Intervinientes (no controladas)

Competencia y medios Cualificados Diversos

Investigación Estudio experimental Estudio observacional

Validez Interna Externa

Duración Corta Larga

La calidad de lainformación acerca delos resultados de lasintervenciones sanitariasvaría en un rango queva desde los ensayosclínicos multicéntricosaleatorizados, hasta ladescripción de casosaislados.

La relevancia es una noción que trata de la importancia que losprofesionales sanitarios conceden al impacto de una acción, que vamás allá de los resultados estadísticos y que viene principalmentedeterminada por el juicio clínico. Este concepto depende no solo dela magnitud del resultado alcanzado, sino también de la gravedaddel proceso, de la morbimortalidad generada y hasta de la razona-bilidad de su coste. La relevancia clínica es un juicio subjetivo ypragmático acerca de la importancia que tiene para la práctica clíni-ca una determinada decisión.

Las utilidades

En sentido estricto, el término utilidad se integra en la teoría de laelección del consumidor y no se corresponde con un nivel o estadode salud concreto, sino que está vinculado a la medida de las prefe-rencias, al bienestar subjetivo o a la percepción individual de losniveles de satisfacción (relacionados con la salud) obtenidos porlos pacientes, al adquirir, recibir, disfrutar o consumir determinadosbienes, servicios o prestaciones sanitarias. Se trata de la medida enque los individuos prefieren encontrarse en ciertos estados de saludmejor que en otros. De este modo, cuanto más preferible es estar enun estado de salud respecto de otro, más utilidades se le atribuyen.Pese a que se trata de un área del conocimiento en el que se han rea-lizado grandes progresos, los indicadores de la calidad de vida rela-cionada con la salud (CVRS) se encuentran aún en el centro de uncontrovertido debate.

Para su medición se utilizan escalas de calidad de vida, cuyorango acostumbra a variar entre el valor 0 (que habitualmente seasocia a la muerte) y el valor 1 (equivalente a la salud perfecta o a lamejor salud imaginable); aceptándose también la existencia de valo-res negativos, expresivos de situaciones peores que la muerte.

Los procedimientos empleados en la medición de la utilidad ylas percepciones subjetivas acerca de mejoras en los estados relacio-nados con la salud, pueden clasificarse en dos grandes categorías:A) las estimaciones acerca de la calidad de vida relacionada con lasalud; y B) los valores o preferencias sociales (utilidad propiamentedicha).

A) Las estimaciones acerca de la CVRS son medidas que tienen suorigen en la psicometría tradicional e intentan determinar la calidadde vida de los individuos mediante la elaboración de cuestionarios.Con su aplicación, se trata de cuantificar las respuestas dadas a los


La calidad de vidarelacionada con la salud

es un parámetromultidimensional, que

se define como laduración de la vida

modificada por ladeficiencia, el estado

funcional, la percepciónde salud y la

oportunidad socialdebidos a una

enfermedad, accidente,tratamiento o política.

mismos, otorgando valores ponderados a cada una de las diversasdimensiones consideradas, en tanto que constituyen, en mayor omenor medida, determinantes del bienestar relacionado con lasalud.

Las herramientas para la medición de la CVRS suelen clasificar-se en los siguientes grupos o categorías:

• Las medidas genéricas (o perfiles de salud), cuyo objetivo esobtener un «perfil» o silueta general sobre la calidad de vida de losindividuos a partir del tratamiento de las respuestas dadas a cues-tionarios (ya sea autoadministrados, o aplicados por un entrevista-dor), que tratan de recoger variaciones de la calidad de vida produ-cidas por cualquier tipo de intervención e incorporar, de formaponderada, varias dimensiones (tales como la física, la emocional, lasocial, la intelectual, la económica, la funcional, la autopercepciónde bienestar, etc.), que se consideran determinantes de la calidad devida. Permiten comparar la CVRS en diferentes enfermedades, sonaplicables a cualquier grupo poblacional y resultan muy útiles en laelección de programas de salud. Dentro de este grupo podríanincluirse algunos perfiles de salud tan conocidos como el SicknessImpact Profile (SIP), el Nottingham Health Profile (NHP), el MedicalOutcome Study (MOS), el Euroqol 5-D, el Duke-UNC Health Profile, elHealth Utility Index, la Quality of Wellbeing Scale o el MOS Short FormGeneral Health Survey (SF-36).

• Las medidas específicas (o funcionales) tienen como objetivoobtener una silueta acerca de una dimensión o un aspecto específi-co y concreto que afecta a la calidad de vida de los individuos a par-tir de la aplicación y valoración de cuestionarios, diseñados paracentrarse en recoger las mejoras de calidad de vida producidas poruna intervención concreta. Emplean una o pocas dimensiones (físi-ca, emocional, social, intelectual, económica o de autopercepcióndel bienestar), se aplican a un grupo poblacional predeterminado(étnico, de género o etario) o a una condición nosológica determina-da (cáncer, diabetes, asma, etc.) de interés para el investigador. Sonmedidas muy sensibles para detectar cambios y más útiles que lasgenéricas para la práctica clínica. Dentro de este grupo podríanincluirse medidas tales como la Arthritis Impact Measurement Scales,la Anxiety Scale, el Diabetes Health Profile, el Mental Health Inventory,el Barthel Index, la Karnovsky Perfomance Status Scale, la DepressionScale o la Psycological General Wellbeing Schedule.

B) Los valores (o preferencias) sobre diferentes estados de saludtienen, por el contrario, un origen socioeconometrista, y se basan


en estimaciones realizadas por los propios individuos, al objetode deducir niveles de utilidad asociados a diferentes condiciones desalud. Estas medidas intentan recoger de forma directa las prefe-rencias individuales o sociales apreciadas por las personas encues-tadas, en función de la deseabilidad de unos resultados que puedenjustificar las elecciones de los individuos.

En la tipología de medición de los valores atribuidos y relacio-nados con la salud otorgados por los individuos, suelen considerar-se los dos siguientes tipos de preferencias: 1) las individuales, res-pecto de estados de salud propios; y 2) las sociales, estimadoras deconsideraciones colectivas.

B.1) En el grupo de las preferencias individuales, se pueden dis-tinguir cuatro principales procedimientos: 1) las escalas visuales; 2)el juego estándar; 3) la equivalencia temporal; y 4) la estimación demagnitudes

• Las escalas visuales utilizan un procedimiento de mediciónconsistente en una clasificación ordinal numérica o gráfica sobreuna escala graduada con dos puntos límites de referencia (entre 0 —muerte— y 1 —salud perfecta—) y sobre la que se pide a los indi-viduos que sitúen un determinado estado de salud simulado o real,propio o ajeno, al objeto de que sirva como medida del valor subje-tivo que se concede a dicho estado. Cuando solo se plantean loslímites extremos, sin graduaciones intermedias, la escala se deno-mina analógica.

• El juego (o lotería) estándar es una técnica inductiva de prefe-rencias, que está basada en la teoría de decisiones en condiciones deincertidumbre, y en la que se solicita a los individuos investigadosque indiquen sus preferencias entre dos estados de salud alternati-vos. La primera de estas dos alternativas consiste en una lotería ojuego con dos resultados posibles (el primero de ellos se asocia a unasalud perfecta que tiene una calidad de vida supuestamente igual ala unidad; y el otro es la muerte inmediata, que tiene una calidad devida igual a cero); ambas opciones llevan asociadas unas probabili-dades complementarias: X y 1-X. La segunda alternativa viene expre-sada por el estado de salud cuya calidad de vida se desea deducir yque está asociada una probabilidad cierta (1). La probabilidad de lasalud perfecta «X» se va poco a poco modificando hasta que los indi-viduos manifiestan encontrarse indiferentes entre ambas alternati-vas, lo que se interpreta como que ambas le producen la misma utili-dad. La probabilidad de la salud perfecta «X» se corresponde con lacalidad de vida buscada; ya que se supone que, para mejorar su


salud, los individuos más sanos aceptarán un menor riesgo demuerte inmediata que los que tienen seriamente afectada su salud.

El planteamiento de esta técnica puede explicarse con mayor cla-ridad en el árbol de decisión representado en la Figura 2.8, en dondela situación de indiferencia entre ambas alternativas puede expre-sarse (según reglas del análisis de decisión) de la forma siguiente:

(1-X) x 0 + X x 1 = 1 x calidad de vida investigada.

De donde se deduce que la calidad de vida investigada es iguala X; es decir, igual a la probabilidad de supervivencia saludableaceptada por el individuo.

Este procedimiento respondería a la siguiente cuestión: ¿Quéproporción de riesgo de muerte inmediata, vinculada a una accióno intervención sanitaria, aceptaría un paciente en una condicióndada (cuyo nivel de bienestar se desea determinar), a cambio dealcanzar un estado saludable?

• La equivalencia (o compensación) temporal, es una técnica queestá basada en el cálculo de los diferentes periodos (Th y Ti) quehace que dos estados de salud: el real (i) y el simulado (h); de dife-rente calidad (1 y Qi), resulten equivalentes en la preferencia delindividuo (véase Figura 2.9). En la situación de indiferencia, ambasáreas deben ser iguales, y se puede plantear la siguiente relación deigualdad: Th x 1 = Ti x Qi. De donde se deduce que la calidad devida investigada (Qi) es igual al cociente Th/Ti.


FIGURA 2.8. La lotería o el juego estándar.

Calidad de vida = 0

Calidad de vida = 1

Fallecimiento

Prob. = 1 –X

Prob. = 1 –X

Opción simulada

Prob. = 1Calidad de vida

investigada

Este procedimiento trata de determinar qué reducción en eltiempo de vida (de Ti a Th) puede dejar la utilidad total de un indi-viduo equilibrada, cuando dicha reducción viene compensada conun estado más saludable que el anterior (de Qi a cualquier puntosuperior de la ordenada).

La equivalencia temporal pretende responder a la siguiente cues-tión: ¿a cuánto tiempo de vida está dispuesto a renunciar un indivi-duo enfermo a cambio de recibir una prestación, gracias a la quepuede alcanzar un estado más saludable? Naturalmente, cuantomás precario sea su estado de salud, más tiempo de vida estará dis-puesto a sacrificar (renunciar) con tal de gozar de buena salud eltiempo restante.

• La estimación de magnitudes es una técnica mediante la cual seformulan preguntas a los entrevistados sobre el valor relativo queconceden a un estado de salud limitado, respecto de otro estadotomado como referencia, al objeto de conocer la utilidad o el pesoponderado que se puede atribuir al primero de ellos respecto delsegundo (o cuántas veces es preferible encontrarse en un estado desalud respecto de otro/s).

B.2) En el apartado de las preferencias sociales, se pueden distin-guir los siguientes procedimientos: 1) la elección entre personas; y 2)le quivalencia sociotemporal.


FIGURA 2.9. La equivalencia temporal.

Cantidad de vida

Can

tid

ad d

e vi

da

1

Qi

Th Ti

Escalas visuales, juegoestándar, equivalenciatemporal y estimaciónde magnitudes son losprocedimientos másconocidos para medirpreferencias individualesrelacionadas conestados de salud.

• La elección entre personas sigue un método en el que se pide alos individuos que expresen de forma explícita sus preferenciasentre dos alternativas (atender a cierto número de personas quepadecen una enfermedad o atender a otro número de personas yotras enfermedades diferentes) al objeto de conocer los valores deindiferencia entre las alternativas; estimándose así las utilidadesrelativas o las relaciones de preferencias ponderadas entre talesopciones.

• La equivalencia socio temporal (o persona-año), es otro procedi-miento en donde se solicita a los individuos que establezcan valoresde equivalencia entre intervenciones sanitarias alternativas, paraevitar o aliviar diferentes padecimientos futuros a distintos gruposo números de personas.

En el Figura 2.10 se resumen las herramientas de medida aplica-das para estimar consecuencias subjetivas derivadas de las inter-venciones sanitarias.

Entre las ventajas inherentes a los procedimientos de mediciónde la utilidad se pueden mencionar las siguientes:

• la escala 0-1 es intuitivamente significativa;

• se integran en un único valor los efectos conjuntos de algunosindicadores sanitarios (como morbilidad y mortalidad);


FIGURA 2.10. Taxonomía de medidas de las consecuencias subjetivas.

Medidas deconsecuencias

subjetivas

De calidadde vida

Preferenciales

Genéricas

Específicas

Individuales

Sociales

• pueden ser evaluados tanto los estados de salud teóricoscomo los reales;

• permiten la incorporación del tiempo; y

• resultan consistentes con la evaluación económica.

Los inconvenientes más sobresalientes derivados del empleo de lautilidad se refieren a que:

• los valores de la utilidad varían según las características de lapoblación;

• requieren de entrevistas muy rigurosas realizadas por perso-nal muy bien entrenado;

• las puntuaciones pueden no ser fácilmente interpretadas porlos individuos; y

• su aplicación es compleja en algunos ámbitos o para algunoscolectivos de pacientes.

Dado que la salud tiene dos principales componentes (la canti-dad y la calidad de vida), la combinación de las mediciones de laCVRS con la variable tiempo puede dar lugar a algunos índices deextraordinario interés, como los años de vida ajustados por calidad(AVAC).

Este índice expresa en un único guarismo cuánto se prolonga lavida y cuál es su calidad, cuantificando el número de años «ajusta-dos» ganados gracias a una intervención sanitaria, respecto de laevolución natural de una enfermedad o de otra intervención anterior.

Tal como se explica en el Figura 2.11, los AVAC son medidasbidimensionales del bienestar, que ajustan los años de vida según lautilidad asignada a los mismos a causa de los estados imperfectosde salud, cuyo valor está comprendido entre 0 (equivalente a lamuerte) y 1 (equivalente a una salud perfecta). Se obtienen homo-geneizando los años vividos con distintos niveles de salud median-te la aplicación de alguno de los procedimientos explicados conanterioridad, lo que permite agregar las valoraciones que experi-mentan los individuos en condiciones de salud diferentes.

De este modo, la utilidad ganada por un individuo gracias a unaintervención sanitaria, se puede medir como la suma de la calidadde vida aumentada durante los años que dura su vida prolongada;es decir, según la expresión:

U(Q,Y) = U(Q) x Y



Siendo U = utilidad. (Q) = calidad de vida ganada. Y = años devida ganada.

A pesar de su popularidad e intuitiva coherencia, los AVAC hansoportado muchas críticas. Los inconvenientes de los AVAC tienensu origen en la propia inconsistencia inherente a la utilidad, y en quese concede la misma valoración a todos los AVAC obtenidos, conindependencia de las influencias o conflictos morales que, sobre lasprioridades así sugeridas, se pueden plantear desde posiciona-mientos éticos: de edad (jóvenes o ancianos); de género (mujeres uhombres); de número (poco para muchos o mucho para pocos); deconducta (comportamientos de riesgo o responsables); de tiempo(prevención o asistencia); o de gravedad (próximas o alejadas de lamuerte). Por esta razón, algunos expertos recomiendan el empleo delos AVAC «ajustados» por tales influencias.

En el Figura 2.12 puede observarse que el perfil del tratamiento(A), en lo que se refiere a la evolución de la calidad de vida que elmismo provoca a lo largo del tiempo, difiere con ventaja del cursonatural de la enfermedad o de otro tratamiento (B) alternativo; conlo que el área diferencia (rayada en vertical en el gráfico) se corres-

FIGURA 2.11. Los años de vida ajustados por calidad (AVAC).

El índice de la calidad delos años de vida combina...

... en una médica única, expresiva del tiempode vida ganado «ajustada» según la calidad

Aspectos relacionadoscon la calidad de vida

mejorada

Aspectos relacionadoscon la calidad de vida

prolongada

1

†

0


pondería con los años de vida ajustados por calidad ganados gracias altratamiento (A).

Como alternativas a los AVAC se han propuesto, entre otras, elempleo de: los «años de vida saludable equivalente», que se refieren alnúmero hipotético de años de buena salud y que equivaldríanal número real de años en los que el estado de salud no es perfecto;los «años sin enfermedad o síntomas; o el «tiempo libre de exacer-baciones o recidivas». No obstante, en todos los casos el cálculo esalgo más complicado y su empleo menos frecuente.

Otra medida de formulación también compleja, cuyo origen esla Clasificación internacional de deficiencias, discapacidades y anomalías,que está indirectamente relacionada con la utilidad y que ha sidofrecuentemente sugerida por la Organización Mundial de la Saludcomo medida de la «carga de las enfermedades», son los años de vidaajustados por discapacidad (AVAD), que dedican su atención a la medi-ción simultánea de las consecuencias mortales y no mortales de lasenfermedades (las pérdidas de vida sana). Los AVAD se calculanactualizando los años futuros de vida exenta de discapacidad que seperderían, en un periodo dado, a consecuencia de las muertes pre-maturas y de las situaciones de discapacidad provocadas por lasenfermedades.

Para determinar los AVAD se emplean: el tiempo de vida espe-rada estándar perdida, a partir del nivel 26 de la tabla de mortalidadde West; el valor del tiempo vivido, que se mide mediante una fun-

FIGURA 2.12. Años de vida ajustados por calidad.

Tratamiento (A)

Tiempo (años)

Curso natural otratamiento (B)

AVAC ganadoscon (A)

Cal

idad

de

vid

a

ción exponencial que refleja la dependencia de jóvenes y ancianosrespecto de los adultos; y el tiempo vivido con discapacidad, que secompara con el tiempo de mortalidad prematura y se analiza defi-niendo seis niveles de gravedad o severidad, cuyos pesos subjetivososcilan entre 0 (ausencia de discapacidad) y 1 (muerte). Los AVADtambién resultan compatibles con el análisis económico y handemostrado su aplicabilidad como instrumentos idóneos para cuan-tificar la «carga de las enfermedades», especialmente en regionesdeprimidas y países en vías de desarrollo.

En definitiva, y aunque la medida de la calidad de vida puedeser aproximada, la ventaja que proporciona el uso de las medidassubjetivas radica en que gracias a estas herramientas pueden esta-blecerse comparaciones entre un amplio espectro de programas eintervenciones. De esta forma el debate sobre la asignación de losrecursos se hace más transparente y explícito, girando en torno aproblemas objetivos; y no sobre cuestiones que dependen del podero de la influencia de los agentes que rivalizan por ser los beneficia-rios de dichos recursos.

Los beneficios

Mediante la determinación de los beneficios, se trata de identifi-car, cuantificar y valorar (empleando un enfoque de naturaleza eco-nómica y financiera) las consecuencias esperables de la reasigna-ción de recursos que provocan las intervenciones que tienen lugaren el sector sanitario, utilizando siempre para su valoración unida-des monetarias.

Desde un plano teórico y una perspectiva social, atendiendo a lacapacidad del mercado para determinar su valor monetario, losbeneficios pueden clasificarse en dos grandes grupos: 1) tangibles; y2) intangibles.

• Los beneficios tangibles pueden ser valorados de forma explí-cita recurriendo al sistema de precios de mercado. Como por ejem-plo: el precio de un medicamento ahorrado, el coste de una presta-ción evitada o la actividad productiva de un trabajador cuyaincapacidad laboral ha sido evitada o acortada.

• Los beneficios intangibles son aquellos cuya valoración resul-ta de imperfecta o dificultosa determinación, a causa de que, o bienno disponen de mercado, o éste carece de capacidad para fijarles unprecio. Podrían mencionarse, a título de ejemplo, además del valor


Los años de vidaajustados pordiscapacidad (AVAD)sirven para medir la"carga de lasenfermedades",ajustando lasconsecuencias mortalesy no mortales(discapacidades) de lasmismas.

de la salud en sí misma, las sensaciones de mejoramiento del bie-nestar o de la calidad de vida, en tiempo de ocio ganado, así comolas potenciales ventajas económicas que podrían derivarse de lamayor capacitación profesional o formación laboral.

Por lo que se refiere a la valoración monetaria de los beneficiosintangibles, los principales problemas se encuentran en la fiabilidadde los métodos empleados. A esta tarea se dedica el método de ladisponibilidad a pagar mediante dos aproximaciones: 1) la aplica-ción de cuestionarios para conocer el valor monetario atribuible alas modificaciones en los estados de salud, lo que se conoce comovaloración contingente; y 2) el método de las preferencias reveladas,por el que se intenta deducir la disposición a pagar a partir los com-portamientos que llevan implícito cierto riesgo de enfermedad,incapacidad o muerte.

Dentro del primero de estos grupos (los beneficios tangibles), seestablece una diferenciación entre: 1) directos; y 2) indirectos.

• Los beneficios tangibles directos (asimilables al concepto decostes negativos) representan el valor monetario de los ahorros enservicios sanitarios (tratamientos, estancias, consultas, pruebas ointervenciones), que serán sustituidos, evitados o reemplazadosgracias a la acción farmacológica o tecnología que se evalúa.

• Y los beneficios tangibles indirectos se refieren al valor mone-tario de la riqueza neta ganada por la sociedad gracias al aumentode las actividades y/o a los rendimientos laborales que se siguen alas incapacidades reducidas, al absentismo laboral disminuido o a lasmuertes prematuras evitadas en la población activa, gracias a las pres-taciones sanitarias.

Por lo que se refiere a la medición de los beneficios indirectos, seha recurrido a la teoría del capital humano o al método de los costesde fricción, que son procedimientos empleados como criterios valo-rativos de los aspectos económicos relacionados con la salud o lavida, basándose en la productividad esperada de los individuos(desde la perspectiva del mercado), en términos de su potencialaportación monetaria neta futura para la riqueza de la sociedad.

Según la teoría del capital humano, el valor económico atribui-ble a la prevención de una enfermedad, a la reducción de una inca-pacidad o a la evitación de una muerte prematura puede llegar a serdeterminado a partir de las ganancias brutas (salarios) esperadas delos individuos beneficiarios de la prestación sanitaria, de su proba-bilidad de supervivencia (que depende de la edad y del género), del


horizonte temporal considerado y del valor de la tasa de descuentoaplicada para actualizar los rendimientos futuros. No obstante,según el método de los costes de fricción, solo se deberían compu-tar las ganancias correspondientes al tiempo durante el cual unpuesto de trabajo habría estado inactivo o vacante por haberselogrado evitar una enfermedad, incapacidad o muerte.

LOS FLUJOS DE COSTES

Los problemas derivados de la escasez de recursos y las posibi-lidades de disponer de diferentes intervenciones para alcanzardeterminados objetivos sanitarios han propiciado que la toma dedecisiones sobre el uso de la tecnología sanitaria, especialmente enel sector público, que en el pasado se fundamentaba casi exclusiva-mente en cuestiones relativas a la seguridad y la efectividad clínica,se ha visto enriquecida, en un contexto de limitaciones presupues-tarias, con el examen y la consideración de los costes asociados a losresultados alcanzados, decidiendo con toda esta información quétecnologías deben emplearse o no, con qué dimensión, en qué casos,cuándo, dónde, por parte de quién, etc.

En un sentido estricto, la evaluación económica debería tratar devalorar todos los «factores productivos» o los «productos interme-dios» en términos de sus costes de oportunidad, pero por razonesprácticas lo usual es valorarlos en términos de precios de mercado;a menos que exista una sólida evidencia de que estos difieren apre-ciablemente (por verse sometidos a fuertes impuestos o estar favo-recidos por elevadas subvenciones) de los costes de oportunidad.

Los costes de cualquier acción se calculan multiplicando las can-tidades de factores utilizados por su respectivo coste unitario, a losprecios del año de referencia elegido. Y así, el coste de producir unbien o servicio puede calcularse agregando el producto de las canti-dades de factores productivos empleados por sus respectivos pre-cios; mientras que el coste de satisfacer una necesidad se determinaa través de los bienes y servicios que han sido consumidos o utili-zados para atenderla.

Según el ámbito considerado o los agentes afectados, cabe hablarde tres tipos de costes: 1) individuales; 2) institucionales; y 3) socia-les.

Desde una perspectiva exclusivamente individual, el coste serefiere al valor de los recursos de un agente, a título particular, apli-


El concepto coste debeemplearse cuando sepretende hacer unavaloración de losrecursos aplicados a laproducción de un bien,a la prestación de unservicio o a lasatisfacción de unanecesidad.

cados a la satisfacción de una necesidad concreta. En su acepcióninstitucional o empresarial, en el coste de los productos se conside-ra el valor monetario de los recursos humanos que han sido utili-zados, las tecnologías desgastadas, las materias primas consumi-das o los servicios exteriores recibidos en un proceso productivoconcreto. Finalmente, los costes sociales se refieren al valor de todoslos activos de esta naturaleza que deben ser sacrificados para laobtención de un determinado objetivo ética y moralmente desea-ble. También pueden incorporar el sacrificio, esfuerzo o pérdida decualquier activo intangible, no necesariamente valorable en térmi-nos monetarios.

En general, la evaluación económica debería dedicarse con pre-ferencia a identificar aquellos costes de los que se espera una nítidadiferencia entre las alternativas disponibles. Y en la metodologíasugerida para la recogida de información sobre los costes de unaintervención sanitaria se diferencian las siguientes cuatro fases oetapas:

• La identificación de los activos, factores productivos, productoso procedimientos que van a verse afectados.

• La medida de la cuantificación de cada uno de los anterioresconceptos de costes considerados según las pautas de trata-miento o de atención protocolizadas.

• La valoración de cada unidad (factor o producto) mediante laestimación del precio estándar que corresponda.

• La temporalidad, referida al momento en que se producirán loscostes, a fin de convertir los valores corrientes en constantesde un año de referencia o actualizar los valores futuros.

Identificación y cuantificación

La identificación se refiere al listado de los activos, recursos, fac-tores o productos que se ven afectados por la intervención conside-rada. Las modificaciones inducidas por las acciones o intervencio-nes sanitarias presentan los siguientes tres aspectos económicospotenciales:

• el valor inherente al estado de salud, que puede ser medido através de la cantidad de dinero que los pacientes están dis-puestos a pagar a cambio de alcanzar un estado más saluda-ble;


• los cambios en el estado de salud del individuo, que puedenafectar a su capacidad laboral; y

• el consumo de recursos necesario para llevar a cabo las activi-dades de recuperación o mantenimiento de estados saluda-bles.

Estos aspectos se relacionan con las categorías y clasificacionesde costes que se expondrán a continuación. Y así, atendiendo a lacapacidad del mercado para determinar su valor monetario, inicial-mente los costes pueden clasificarse en dos grandes grupos: A) tan-gibles; y B) intangibles.

— Costes tangibles son aquellos que pueden ser valorados deforma explícita a través del sistema de precios de mercado (como losde personal, las amortizaciones, los consumos, los suministros, losbienes y servicios, los desplazamientos, las intervenciones, las con-sultas, las visitas, los procedimientos diagnósticos, los tratamientos,los apoyos domiciliarios, etc.).

— Costes intangibles son aquellos que no pueden ser valorados através de los mecanismos del mercado, y que soportan: 1) lospacientes a consecuencia de la enfermedad o de su tratamiento(sufrimiento, dolor, miedo, malestar, incomodidad, insatisfaccióncon la atención recibida o pérdida de ocio); o 2) el conjunto de lasociedad (alarma, inquietud, preocupación social o desacuerdo conla organización o el funcionamiento del sistema sanitario).

Los costes intangibles son muy importantes, pero en la mayoríade los casos no se incorporan a los cálculos, porque al no existir mer-cado para ellos, su valoración es siempre una cuestión polémica.

Los costes tangibles pueden a su vez subdividirse en otras doscategorías: A1) directos; y A2) indirectos.

A1) Los costes directos constituyen transacciones que afectan arecursos del sector sanitario o que soportan agentes sociales inte-grados en el mismo. Dentro de los costes directos debe distinguirseentre: A11) sanitarios; y A12) no sanitarios.

A11) En la categoría de costes tangibles directos sanitarios (o médi-cos) se incluyen todos aquellos costes que se siguen a la actividadoperativa del sistema sanitario y que están directamente relaciona-dos con el proceso de obtención de los «resultados», o que sonempleados en los «productos» intermedios propios del sector. En elsector público habitualmente se trata de costes soportados por lasinstituciones sanitarias, salvo algunos costes que pueden ser «com-


partidos» con los pacientes. En ocaciones, la información sobre estoscostes aparece desagregada en forma de costes de los factores pro-ductivos que se utilizan, consumen o desgastan; como por ejemplolos salarios del personal, las amortizaciones de las instalaciones ode los equipamientos tecnológicos, los consumos de medicamentosy cualquier tipo de material sanitario, los consumos de material delimpieza o de oficina, los servicios externos, los comestibles y bebi-das, los suministros varios no almacenables, etc. Pero en otras oca-siones, estos costes aparecen agregados en forma de costes de pro-ductos, pacientes, procedimientos o procesos; como por ejemplo, laspruebas diagnósticas, los tratamientos, las intervenciones, las con-sultas, las visitas, etc.

Los llamados «costes futuros no relacionados» hacen referencia aaquellos que se derivan, no de la aplicación de recursos a la opcióno al programa evaluado, sino a otros no inequívocamente vincula-dos a la intervención sanitaria que se evalúa; sino que se originancomo consecuencia de la prolongación de la supervivencia, dandolugar, con el paso del tiempo, a consumos sanitarios por enferme-dades independientes y que no se hubieran generado de no ser porla acción o tecnología evaluada. Por ejemplo, si gracias a una inter-vención clínica un individuo sobrevive a un acontecimiento vital,los costes de atender otras futuras enfermedades (no relacionadascon la primera) recibirían este calificativo. Algunos autores los cla-sifican como costes tangibles indirectos sanitarios.

La inclusión o no de los costes «no relacionados» en las evalua-ciones de programas o proyectos sanitarios se haya sometida a unafuerte polémica, dado que con ello se penaliza la eficiencia de lasintervenciones que logran prolongar la vida. A pesar de todo, puederesultar muy útil su cálculo para conocer cuántos recursos habráque dedicar a determinadas necesidades sanitarias (impacto presu-puestario). Además, es posible que sus efectos sobre los resultadosfinales se vean reducidos, dado que perderán buena parte de suvalor al ser actualizados.

Otra categoría digna de consideración dentro del apartado delos costes tangibles directos corresponde a los llamados «costesnegativos», también identificables como «costes ahorrados», querepresentan el valor monetario de los recursos que han sido susti-tuidos, evitados, reemplazados o no empleados, gracias a la elec-ción de una alternativa que sustituye a un procedimiento alterna-tivo tradicional o anterior, que ha dejado de utilizarse o se simulahacerlo.


La inclusión o no de loscostes futuros "no

relacionados" en losestudios de evaluacióneconómica es un temacontrovertido y ha sido

objeto de fuertespolémicas.

Una última categoría digna de mención correspondería a los«costes netos», que se obtienen estimando la diferencia entre los cos-tes tangibles directos (habitualmente solo se incluyen los médicos) ylos costes negativos, de conformidad con la expresión:

Costes netos = Costes directos – Costes negativos

A12) En la categoría de costes tangibles directos no sanitarios (o nomédicos) se consideran otros costes directos de naturaleza no estric-tamente médica (porque no se refieren ni al uso, ni al consumo, ni aldesgaste de factores productivos intervinientes en el proceso sanita-rio). Inciden sobre «el bolsillo» de los pacientes y pueden ser espe-cialmente importantes en el caso de patologías crónicas. Esta nociónes aplicable a cualesquiera costes que afecten negativamente elpatrimonio de los enfermos, sus familias o amigos; bien a causade la búsqueda y recepción de atención sanitaria (desplazamientos a—o desde— los centros sanitarios, los alojamientos y las manuten-ciones extraordinarias), o derivados de estados o situaciones espe-ciales (las adaptaciones en el hogar, las dietas especiales, los sobre-costes domésticos —del enfermo o del cuidador—, los cuidadosinformales o los apoyos sociofamiliares).

A2) Finalmente, los costes tangibles indirectos hacen referencia,desde una perspectiva social, a situaciones o condiciones en las quese afectan negativamente los recursos (pérdidas productivas de tra-bajadores y empresas) en otros sectores de la economía, que se con-sideran externos, actúan fuera del ámbito, o por su naturaleza nopueden calificarse como sanitarios.

Estos costes suelen ser consecuentes a: 1) las reducciones en laproductividad o rendimiento laboral, a causa del tiempo activo dedi-cado no a la producción, sino a la recepción de los servicios sanitarios;2) la propia pérdida de capacidad para el trabajo, ya sea por enfer-medad (temporal) e incluso muerte (pemanente); y 3) los costesempresariales necesarios para dar cumplimiento a determinadas nor-mativas, regulaciones o disposiciones de las autoridades sanitarias.

La clase de costes que deben ser incluidos en un estudio econó-mico de esta naturaleza depende de diversos factores, tales como: eltipo de análisis empleado, la perspectiva adoptada, el horizontetemporal considerado o las características de las tecnologías evalua-das. La mayoría de los analistas aconsejan incluir en los estudiostodos los costes que se consideren relevantes, pero tal relevanciapuede variar en función de quien decide la importancia o en quégrado afecta a los intereses de los evaluadores o decisores.


Con frecuencia, la clasede costes que sonconsiderados en cadacaso solo dependen dela discrecionalidad delanalista.

Como norma general, y según sea la perspectiva adoptada en elanálisis, existen rúbricas de costes que resultan de primordial inte-rés según el posicionamiento o los particulares intereses de los eva-luadores. Así, por ejemplo:

• Desde la perspectiva de la sociedad en su conjunto interesan:los costes tangibles directos médicos y no médicos, los costestangibles indirectos (como las pérdidas productivas) y los cos-tes intangibles.

• Para los provisores de recursos financieros, son especialmenteimportantes los costes directos médicos correspondientes alos bienes y servicios «intermedios» empleados; al igual quecualesquiera otros cambios que afecten a las tarifas o a los pro-cedimientos de reembolso de los proveedores de serviciossanitarios.

• Para los pacientes, resultan de primordial interés los costesdirectos que afectan a sus bolsillos (los costes sanitarios «com-partidos» y los no sanitarios), las pérdidas salariales (indirec-tos) y los intangibles.

• Y para los gestores o proveedores de los servicios, principal-mente interesan los costes que repercuten en sus propios pre-supuestos institucionales o clínicos, especialmente los denaturaleza variable que afectan a la capacidad de provisiónfinanciera de los cuidados sanitarios.

La cuantificación trata de la medida de los costes y es una tareaconsistente en determinar el número de unidades físicas que seemplean, desgastan y consumen en cada una de las diferentes cate-gorías de costes previamente identificadas. Como por ejemplo: elnúmero de pruebas llevadas a cabo, estancias causadas, consultasrealizadas, visitas domiciliarias, sesiones de rehabilitación recibi-dos, horas de profesional empleadas, tratamientos aplicados,urgencias atendidas, medicamentos consumidos o horas de quiró-fano utilizadas.

Valoración

La valoración es una tarea por la que se trata de asignar un valormonetario o un precio a cada uno de los recursos utilizados. Sinembargo, pese a lo que pudiera parecer, y a que en raras ocasionesha sido objeto de polémica, la atribución de valores a los costes noestá exenta de dificultades y problemas metodológicos, hasta tal


punto que con frecuencia puede desplegar un amplio abanico devariación que ponga en tela de juicio su representatividad.

Para los costes directos, en algunos casos, el precio de mercado (encondiciones de competencia perfecta) puede proporcionar unainformación próxima al coste de oportunidad (como sucede en elcaso de los medicamentos consumidos). Pero en otros casos (merca-dos imperfectos), no existen precios que reflejen el verdadero costede oportunidad, por lo que se hace necesario proceder a realizaralgunos ajustes, como sucede con los precios de aquellos bienes oservicios gravados por fuertes impuestos; o los reducidos gracias asubvenciones. En caso extremo, también se puede recurrir a preciossombra para imputar costes a través de sus valores de sustitución.

Por lo que se refiere concretamente a los costes directos sanita-rios de los productos intermedios (debido a las dificultades de esti-mar los costes de oportunidad), se puede aproximar su valor a par-tir de registros y tratamientos contables, como el que facilita elsistema de costes completos de la contabilidad analítica aplicada a lagestión de las instituciones sanitarias; a pesar de que aún no seencuentra totalmente consensuado el procedimiento metodológicocon el que obtenerlos (especialmente por lo que se refiere a los cri-terios de reparto de los costes indirectos, y a los métodos de repartode los costes estructurales). A estos efectos, también puede emple-arse el método de los costes basados en la actividad (CBA).

No obstante, por razones prácticas y desde una perspectiva em-presarial, en las evaluaciones económicas generalmente se acostum-bran a emplear los costes medios para valorar los productos (bienes oservicios) y las retribuciones salariales (netas en el caso de perspecti-vas sociales) para el caso del personal. El empleo de tarifas (preciosfijados normativamente) suele desaconsejarse (salvo imposibilidadmaterial de disponer de otra fuente informativa); ya que con frecuen-cia han sido calculadas pensando más en argumentos de garantíafinanciera institucional, que en los costes reales de producción.

En España existe una iniciativa privada que ha asumido la meri-toria tarea de recopilar los costes, tarifas y precios de diferentesintervenciones sanitarias, a partir de la información aparecida enuna gran diversidad documental. Si bien a efectos de mejorar lacomparabilidad de los estudios, hay que tener en cuenta que losnumerarios de los diferentes bienes, servicios o procesos puedenvariar a lo largo del tiempo o diferir según el lugar geográfico, eltipo de pacientes, la clase de magnitud empleada o la instituciónconsiderada.


En cualquier caso, y con independencia del procedimiento valo-rativo empleado, todas las categorías de costes deben indicar la uni-dad monetaria en la que están expresados (euros, dólares, libras, etc.)y el año al que están referidos (dada su diferente capacidad adquisi-tiva, según el periodo temporal considerado).

Además, existen diversos procedimientos de ayuda a la valora-ción de otras categorías de costes, en función de los puntos de vistao los criterios (de mercado, sociales o individuales) desde los que sejuzguen o analicen. Con esta finalidad se han desarrollado lossiguientes métodos o teorías valorativas: 1) la teoría del capitalhumano y los costes de fricción; 2) el valor implícito público; y 3) ladisposición a pagar.

• La teoría del capital humano, ya ha sido explicada con anteriori-dad para el caso de los beneficios indirectos, pero puede ser de apli-cada también en el caso de resultar de interés intentar determinarcostes indirectos con criterios de mercado. Este método ha sido objetode fuertes objeciones éticas e incluso de procedimiento, ya que seasume tácitamente que la población activa incapacitada, enferma ofallecida no puede ser reemplazada, hipótesis sólo sostenible en uncontexto de bajo desempleo. Por esta razón se sugiere aplicar elempleo del método de los costes de fricción (o coyunturales), que sola-mente considera los producidos a causa de la adaptación y el adies-tramiento durante el reemplazamiento de un trabajador por otro, enun mercado de trabajo flexible y en el que existe un exceso de capa-cidad de mano de obra. Este último procedimiento proporciona unacuantía considerablemente menor que la del enfoque del capitalhumano, y mediante su empleo puede obviarse la principal críticaque se le formula.

• El valor implícito público es una teoría de valoración económi-ca de los diferentes estados, situaciones o condiciones de salud, quese fundamenta en el principio de las decisiones públicas socialmen-te incorporadas desde los poderes judicial y/o ejecutivo. Tales valo-raciones pueden servir de apoyo informativo, en ausencia de pre-cios de mercado y se substancian mediante la atribución de valoreseconómicos (desde la perspectiva de la sociedad) a temas relacionadoscon la vida o la salud, a través de las sentencias judiciales o de lasdisposiciones administrativas emitidas por agentes socialmentelegitimados. Los baremos de indemnizaciones aplicables a los dife-rentes hechos causantes derivados de lesiones o muertes constitu-yen un ejemplo de este procedimiento valorativo. No obstante, surelativa inconsistencia lo hace poco útil en la tarea de estimar valo-


Mediante la disposicióna pagar (a través delprocedimiento de la

valoración contingenteo el de las preferencias

reveladas) se trata deresponder a cuestiones

sobre cuál es el valoreconómico que los

individuos atribuyen a lasalud.

res razonables acerca de los costes derivados de las intervencionessanitarias.

• La disposición a pagar constituye una fórmula emergente ynovedosa de creciente interés, como ayuda a la valoración econó-mica de las consecuencias sanitarias en mercados simulados. Estábasada en los juicios de los propios individuos respecto del valor queotorgan a su vida o a las variaciones que pueda experimentar susalud gracias a las prestaciones sanitarias; poniendo así de mani-fiesto cuántas unidades monetarias (expresadas tanto en términosabsolutos como relativos respecto de una proporción de su renta)estarían dispuestos a pagar a cambio de modificar favorablemente(o evitar un mal resultado para) su salud. Se trata de un procedi-miento basado en la voluntad individual de pago, que tiene su ori-gen en la teoría del bienestar y se fundamenta en el concepto de pre-ferencia individual. La pregunta que se plantea es: ¿qué reducciónen la renta o en la riqueza compensaría la permanencia en (o bien larecuperación hasta) un estado de salud deseable, si existiera unaprestación sanitaria que lo hiciera posible?

Cuando se trata de determinar, mediante unidades monetarias,cuál es el valor del bienestar aportado por una intervención sanita-ria, podría preguntarse a cada individuo: ¿cuál es la cantidad dedinero que está dispuesto a pagar para alcanzar una determinadamejora en su estado de salud? o ¿cuál es la comprensación moneta-ria que exigiría para aceptar un estado (o un riesgo) menos saluda-ble?

La cantidad de dinero que los individuos están dispuestos apagar a cambio de adquirir estados más saludables puede deducir-se: 1) de forma directa (método de la valoración contingente); o 2) deforma indirecta (método de las preferencias reveladas).

En el caso de las estimaciones directas se emplea el método de lavaloración contingente, que es una técnica para estimar el valor de bie-nes y servicios para los que no existe mercado. Con ello se pretendesimular la existencia de un mercado para el bien salud, intentandodeterminar el valor monetario que atribuyen los individuos a lostratamientos y a los apoyos asistenciales, a través de preguntas talescomo: ¿hasta cuánto pagaría Vd. por un servicio sanitario determi-nado? o ¿Pagaría Vd. «x» unidades monetarias por recibir cierto tra-tamiento o alcanzar una situación deseada y posible de salud?

Mediante el segundo procedimiento (indirecto) se intenta dedu-cir la disposición a pagar a partir de las conclusiones que se pueden



extraer del comportamiento (método de las preferencias reveladas) delos entrevistados. Por ejemplo, la diferencia entre dos salarios puedejustificarse como si se tratara de una «prima» para compensar elriesgo que conlleva un trabajo más peligroso o poco saludable.

A pesar de su interés e indudable superioridad teórica, son toda-vía relativamente escasos los estudios que se atreven a aplicar losmétodos de la disposición a pagar. Aparentemente los principalesinconvenientes de este método valorativo son: 1) que no crean nin-gún incentivo para responder con veracidad a las cuestiones plan-teadas; y 2) que a veces las preguntas no son comprendidas clara-mente por los entrevistados.

La Tabla 2.5 proporciona un resumen acerca de los aspectos quese tratan de considerar en cada una de las categorías de costes ante-riormente expuestas, con indicación del procedimiento de cálculovalorativo que puede ser utilizado en cada caso.

Temporalidad

Con frecuencia, la información obtenida acerca de los costes delos factores productivos o de los productos intermedios empleadosen los procesos productivos puede estar referida a periodos delpasado. En otras ocasiones, el horizonte temporal de las interven-ciones sanitarias susceptibles de evaluación económica puede teneruna duración superior a un año o disponerse de información referi-da a periodos diferentes del futuro. En todos los casos se trata dedesajustes temporales (tanto de pasado como de futuro) que estánafectados, bien por el fenómeno de la inflación, o por la subestima-ción social de los acontecimientos futuros.

Al objeto de homogeneizar los valores de las magnitudes queestán situadas en diferentes momentos de tiempo (afectadas tanto

TABLA 2.5. Categorías de costes y procedimientos valorativos.

Tipo de coste Aspecto considerado Procedimiento valorativo

Directo Consumo de recursos en Precios de mercado yel sector sanitario cálculo de costes

Indirecto Pérdidas laborales en T.ª del capital humanocualquier sector y costes de fricción

Intangible Valor inherente al Disposición a pagar bienestar o la salud


por la inflación como por la subestimación), pueden aplicarse dostratamientos de naturaleza financiera que facilitarán al evaluador:

• la expresión de los valores corrientes del pasado en términosconstantes del presente (o viceversa); y

• la actualización de valores esperados en el futuro en términosdel momento actual.

Homogeneización

En el primer caso, el factor que se trata de neutralizar es la infla-ción, que se puede definir como un proceso persistente (sostenido)y generalizado de alza de los precios de los bienes y servicios de unaeconomía, que se manifiesta en una baja del poder adquisitivo deldinero y puede medirse a través de la evolución experimentada porel Índice General de Precios (IPC). Por esta razón las magnitudeseconómicas (costes y beneficios) empleadas en la evaluación econó-mica de tecnologías resultan afectadas por el transcurso del tiempo.

La circunstancia de disponer de datos sobre costes corrientes (onominales) correspondientes a periodos de tiempo pasados, obligaa expresar esta información económica en términos de un año basede referencia (al que se otorga el valor 100), para lo que es necesarioproceder a la transformación de la misma, neutralizando el efectoinflacionista mediante su conversión a valores reales o en términos«constantes» del año o periodo de referencia elegido.

Para hacer posible la comparabilidad entre periodos del pasado(homogeneización), es imprescindible conocer la inflación anual delos periodos pasados, a partir de la cual se puede elaborar un índicede precios, que sirve de apoyo de cálculo para la transformación devalores corrientes a constantes.

Veamos un sencillo ejemplo: A partir del conocimiento de lasinflaciones registradas a lo largo de un periodo de tiempo, se trata-ría de confeccionar un índice de precios de la forma siguiente:

Periodos Inflación Índice deprecios

0 *** 1001 2 % 102,002 3 % 105,063 4 % 109,26

En todos los casos, el índice de precios de cada periodo se calcu-la acumulando al índice del periodo anterior el % que determina lainflación del periodo considerado. Por ejemplo, el índice de preciosdel periodo 3 se ha obtenido sumando al índice de precios del perio-do 2 (105,06) la inflación del periodo 3 (el 4% de 105,06), con lo queresulta un valor de 109,26.

Con esta información disponible para los periodos de interésconsiderados en cada caso, pueden establecerse equivalencias entrevalores «reales» y «nominales». Por ejemplo, si se desea expresar elvalor nominal de 1.000 unidades monetarias imaginarias corres-pondientes al periodo 1, en términos reales del periodo 3, se puedeplantear la siguiente regla de tres simple:

Magnitud Índice de precios

Periodo 1 1.000 102,00

Periodo 3 X 109,26

De donde despejando X = 1.071,17 unidades monetarias. Lo quesignifica que 1.071,17 unidades del año (3) son equivalentes a 1.000unidades del año (1).

Actualización

El descuento es una técnica de apoyo a la evaluación económicade tecnologías que está basada en una lógica de naturaleza finan-ciera, cuyo objetivo es homogeneizar unidades monetarias disponi-bles (o situadas) en diferentes momentos de tiempo del futuro; deforma que cualquier magnitud considerada más allá del periodoanual actual puede ser valorada en términos del momento presente.

El procedimiento de aplicación del descuento es simple: cual-quier magnitud puede ser «actualizada» multiplicándola por el fac-tor de descuento, que es un valor que se encuentra en tablas financie-ras, estadísticas y actuariales (valor actual de una unidad enrégimen de capitalización compuesta); y cuyo rango varía entre 0(caso de valores máximos para «r» o «t») y 1 (caso de la tasa = 0 ótiempo = 0).

El factor de descuento tiene la siguiente expresión algebraica:

1Factor de descuento = —————

(1 + r)t

siendo:


«r» es la tasa de descuento (expresada en tantos por uno) y «t» es el periodo considerado (diferencia de años respecto del

momento actual).

Veamos un sencillo ejemplo. Supongamos que se desea «actuali-zar» una magnitud que asciende a 2.000 unidades monetarias, queestá situada o disponible dentro de 3 años, y que la tasa de des-cuento vigente es del 2 %.

En las tablas que facilitan el valor actual de una unidad en régi-men de capitalización compuesta se puede hallar el valor del factorde descuento que corresponde al periodo 3 (habitualmente en filas)y a la tasa 2% (habitualmente en columnas), cuyo valor es 0,9423.Multiplicando 0,9423 por las 2.000 unidades monetarias, se obtienen1.884,60 unidades, que es el valor actualizado buscado.

Teóricamente, la tasa de descuento «r» debería reflejar la prefe-rencia temporal o el coste de oportunidad del capital. Dicha tasapuede calcularse de diferentes maneras: 1) restando del valor deldinero (el tipo de interés), la tasa de inflación, lo que también seconoce como tipo de interés «real»; 2) tomando el valor de los bonosdel estado a largo plazo; y 3) fijando un valor para los proyectos deinversión pública, a partir de criterios reguladores de las autorida-des financieras.

Aunque la tasa de descuento, que trata de reflejar el valor de lasubestimación social de las necesidades futuras, puede modificarse alo largo del tiempo y es diferente para cada grupo social (más elevadacuanto menor es su capacidad económica, porque la estimación por elpresente es mayor), por razones prácticas se recomienda mantenerconstante su valor a lo largo del horizonte temporal considerado.

En la elección de alternativas, las tasas de descuento no son ino-cuas, ni neutrales, porque cuando más elevados son sus valores,más sancionan a algunos proyectos o programas como los preventi-vos, porque cuanto más prolongado sea el plazo en el que se obtie-nen las consecuencias, menor es su valor actualizado.

La actualización es un procedimiento que, en cualquier tipo deanálisis de evaluación económica, debe ser inexcusablemente apli-cado a los costes y a los beneficios futuros, pero existe una encendi-da polémica entre los analistas acerca de si es o no pertinente tam-bién su aplicación cuando las magnitudes que aparecen en el futurono son económicas, sino que se trata de efectos (como el número deenfermos prevenidos o el de muertes evitadas) o de utilidades(como los años de vida ajustados por calidad).


La actualización tiene sufundamento en la ley desubestimación de lasnecesidades futuras (ode preferencia porretrasar los costes yanticipar los beneficios);lo que significa que elvalor de un bien estanto menor o es menosapreciado por losindividuos, cuanto máslejana se encuentra sudisponibilidad en eltiempo.

Un grupo considerable de expertos parece inclinarse a que, sindistinción, todas los resultados o consecuencias reciban idéntico tra-tamiento «actualizador» que aplicado a los parámetros de naturale-za económica, pero subsiste el debate sobre si la tasa de descuentoaplicable debe o no ser la misma; y en caso negativo, sobre el proce-dimiento empírico, mediante el cual puede determinarse la tasa desubestimación social a la que deben descontarse, tanto cada uno delos diferentes tipos de efectos, como las utilidades.

RESUMEN

El pensamiento, los argumentos, la lógica y el método económi-co, aplicados a optimizar la asignación y gestión de los recursos delsector sanitario, a través del análisis de la eficiencia, vienen enmar-cados dentro de las coordenadas de otros principios normativos derango superior y de obligado cumplimiento, como la ética, la cali-dad, la utilidad y la equidad.

Los profesionales sanitarios, cuyo objetivo básico es el mejora-miento de la cantidad y calidad de vida, dentro de unas capacita-ciones profesionales y una dotación tecnológica determinados, sehan visto obligados a desarrollar su actividad en un contexto carac-terizado por fuertes condicionantes o limitaciones presupuestarias,viéndose en la necesidad de incorporar en sus decisiones conside-raciones de naturaleza financiera y económica.

En la función de producción de salud pueden reconocerse y dife-renciarse los siguientes elementos: factores productivos en forma depersonal, bienes y servicios (la estructura); productos intermediosen forma de actividades (el proceso); y resultados finales (resulta-do). Todos ellos conjuntamente con los factores exógenos (determi-nantes distales, factores proximales y estados de riesgo) componendicha función.

Tras de cualquier curso de acción sanitaria se pueden identificardos antagónicos flujos de acontecimientos: 1) las consecuencias o losresultados que se derivan de tales acciones, que pueden venir expre-sadas en términos o desde enfoques: normativos (efectos), subjeti-vos (utilidades) o económicos (beneficios); y 2) los consumos derecursos o el sacrificio de activos (todos ellos costes) necesarios parahacer llevar a cabo (o provocados por) las actividades operativaspropias de tales intervenciones.


Las herramientas para la medición de las consecuencias de lasacciones sanitarias han pasado de poner el acento en la cantidad oduración de la vida (tasas de mortalidad o esperanzas de vida), ahacerlo sobre la calidad de vida relacionada con la salud. A estosefectos, se han desarrollado diferentes procedimientos, que puedenclasificarse en dos grandes apartados: 1) las técnicas aplicadas adeterminar los niveles de calidad de vida que se corresponde concada estado de salud, a través: 1) de instrumentos psicométricos:1.a) genéricos; y 1.b) específicos); y 2) las orientadas, medianteinstrumentos socioeconométricos, a valorar: 2.a) las preferenciasindividuales (caso de las escalas visuales, el juego estándar, la equi-valencia temporal o la estimación de magnitudes); o 2.b) las prefe-rencias sociales (caso de la elección entre personas y la equivalenciasociotemporal).

En lo que respecta a los recursos empleados o activos sacrifica-dos a cambio de la consecución de los resultados sanitarios deseados,según el agente social afectado o la perspectiva adoptada, se podríanconsiderar tres diferentes nociones de costes: 1) individuales; 2) ins-titucionales; y 3) sociales.

Por lo que se refiere a la perspectiva social, los costes pueden cla-sificarse en dos grandes categorías: 1) tangibles o valorables a travésdel sistema de precios de mercado; y 2) intangibles (no valorablesmediante este procedimiento). Los costes tangibles, a su vez, puedenser: 1.1) directos, cuando corresponden a la actividad operativa delsector sanitario (médicos) o afectan de forma extraordinaria al bolsi-llo de pacientes o familias (no médicos); o 1.2) indirectos, cuando inci-den sobre la actividad productiva, el rendimiento o los costes empre-sariales en otros sectores del tejido productivo. Para la determinaciónprecisa de la cuantía a que ascienden todos estos costes convieneproceder a una meticulosa identificación, cuantificación, valoración(cuando se pueda) y temporalización (cuando sea necesario).

El problema de los ajustes temporales (que afectan fundamen-talmente, aunque no exclusivamente, a los costes, puede resolverseaplicando dos procedimientos de ayuda de naturaleza financiera: 1)la homogeneización entre los valores pasados y presentes, constru-yendo índices de precios; y 2) el descuento a fin de valorar en tér-minos del presente, magnitudes situadas en el futuro.

La comparación simultánea de los flujos de consecuencias y cos-tes permite evaluar críticamente las actividades del sector sanitarioy establecer estrategias de análisis con las que comparar de formaclara y explícita cualesquiera intervenciones, con el propósito de


ilustrar los procesos de toma de decisiones que tienen que ver con laelección y priorización de los programas y las tecnologías más efi-cientes, optimizándose de este modo la asignación y gestión de losescasos recursos disponibles.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Escasez.• Eficiencia.• Factor productivo.• Producto intermedio.• Resultado final.• Eficacia.• Efectividad.• Efectos.• Utilidades.• Preferencias.• Escalas visuales.• Juego estándar.• Equivalencia temporal.• Años de vida ajustados por calidad.• Capital humano.• Disposición a pagar.• Beneficios.• Costes.• Actualización.

BIBLIOGRAFÍA

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Gisbert I Gelonch, R. Economía y salud. Masson. 2002.Texto en el que se repasan y actualizan las principales cuestiones relacionadas conlos principios económicos, así como la gestión de los servicios y la evaluación eco-nómica de las tecnologías aplicadas en el sector sanitario.

Graf von der Schulenburg J.M. et al. Manual de Economía de la Salud. GlaxoSm-nithKline.2002.Manual en el que se explican de forma minuciosa una gran diversidad de nocio-nes y conceptos relacionados con la economía aplicada al ámbito de la evalua-ción sanitaria.


INTRODUCCIÓN

Según el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos, por tec-nología sanitaria se conoce «el conjunto de medicamentos, aparatos,procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médi-ca y los sistemas organizativos con los que se presta asistencia sani-taria».

Metodología y tiposde estudios en evaluacióneconómica de tecnologías

sanitariasSantiago Rubio Cebrián

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• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 3

• ¿A qué clase de evaluaciones pueden someterse las tecnologías o pro-yectos sanitarios?

• ¿Cuáles son las características conceptuales y metodológicas de los estu-dios de evaluación económica?

• ¿Cuántas clases de análisis de esta naturaleza pueden diferenciarse y enqué casos deben ser empleados?

• ¿Cómo se diseñan los estudios, se obtiene y se aplica la información rele-vante para la toma de decisiones?

• ¿Qué interpretación puede darse a los resultados obtenidos en cada clasede estudio?

• ¿Cuáles son sus principales ventajas e inconvenientes?• ¿Con qué criterio se seleccionan o priorizan en cada caso las alternativas

sometidas a comparación?

Preguntas iniciales

A lo largo de los últimos años y en los países industrializados seha venido registrando un creciente y espectacular aumento de losrecursos dedicados a la asistencia sanitaria, difícilmente sosteniblepor las economías públicas, y que en parte es atribuible al rápidoproceso de innovación y al uso intensivo de nuevas tecnologías que,con frecuencia, se encuentran insuficiente e insatisfactoriamenteevaluadas.

Este panorama se ve agravado por la existencia de un alto gradode incertidumbre sobre el impacto real y por la imprecisión de lacontribución relativa de dichas tecnologías a la salud individual ycolectiva; a lo que, a veces, se añade la variabilidad inexplicada dela práctica clínica, reflejo de unas prácticas inapropiadas por excesoo por defecto. Y todo ello en un contexto caracterizado por unasfuertes restricciones presupuestarias, derivadas de políticas de con-tención de los gastos sanitarios y una mayor cultura crítica econó-mica.

La evaluación es una técnica analítica que se refiere a cualquierproceso mediante el cual se intenta determinar la relevancia o elimpacto de determinadas actividades, a la luz de los resultadosesperados u obtenidos, estimando y señalando el valor de unaacción o comportamiento, mediante un análisis que transforma losdatos disponibles en información útil para el proceso de toma dedecisiones; en nuestro caso, tanto en el ámbito de la política sanita-ria como en el de la gestión clínica.

Como cualesquiera otras, las actividades del sector sanitario sonsusceptibles de ser sometidas a diversas clases de evaluaciones:

• La clínica, que mide las consecuencias o los impactos sobre lasalud de un individuo concreto, a causa de la aplicación particulari-zada de una tecnología o una intervención sanitaria, considerandoal paciente beneficiario de la misma, de forma aislada y sin influen-cia significativa respecto del medio que le rodea. Trata de determi-nar cuánta calidad se añade por cada intervención en términos deseguridad, eficacia, efectividad o utilidad.

• La epidemiológica, que mide los resultados sanitarios deseablesalcanzados en los colectivos humanos, por una acción globalmenteaplicada sobre los mismos, en tanto que elementos constitutivos deun grupo social que se encuentra influenciado por el entorno.

• La moral, social o política, que estima en qué medida se consi-deran las preferencias sociales, se perciben como razonables losobjetivos de las tecnologías y se respetan los códigos morales pre-


Metodología y tipos de estudios en evaluación económica de tecnologías sanitarias 95

valentes; así como en qué grado se garantiza el acceso no discrimi-nado a los bienes y servicios sanitarios para todos los ciudadanos enigualdad de oportunidades.

• La financiera, que valora monetariamente las actividades sani-tarias, basándose exclusivamente en la cuantificación de los recur-sos económicos empleados por la utilización de los factores produc-tivos necesarios para desarrollar actividades sanitarias. Siempre quelos recursos empleados tengan naturaleza tangible y sean suscepti-bles de registro contable, desde la perspectiva del agente, la unidado la institución financieramente responsable. Trata de determinarimpactos presupuestarios o financieros.

• La económica, que hace un balance comparativo de los recur-sos o activos empleados en las actuaciones sanitarias, respecto de losproductos y de los resultados obtenidos, al objeto de racionalizar elproceso de toma de decisiones, analizando la eficiencia relativa decada una de las intervenciones alternativas sometidas a examen; ytratando de determinar si existe una relación razonable entre lo queuna tecnología «vale» (resultados) y lo que «cuesta» (costes).

PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA

Dentro del proceso de la planificación sanitaria, la evaluaciónespecíficamente económica puede considerarse como una peculiaraplicación de los principios de la economía del bienestar, que secorresponde con un ámbito de estudio, dedicado al abordaje siste-mático e integrado de las decisiones movilizadoras de recursos.Tales decisiones tienen por objeto la satisfacción de las necesidadesde salud, a la luz del estado del conocimiento, de la realidad circun-dante y de las perspectivas de futuro. Se pretende con ello de servirde soporte informativo para el establecimiento de prioridades, conel fin de optimizar la gestión de los recursos aplicados a mejorar lasalud de la población.

A pesar de que no se trata de una ciencia exacta, dado que en ellasubyacen juicios de valor, la economía ha desarrollado un cuerpo deconocimiento para facilitar las decisiones sobre la inclusión o no de avances tecnológicos en entornos de recursos limitados, conside-rando los recursos aplicados y los resultados alcanzados o espera-dos. Y así, de modo gradual, las técnicas de evaluación económicahan venido asumiendo con el paso del tiempo un mayor protago-nismo como proveedores de información, llegando a ocupar en el

La evaluación de lastecnologías sanitarias se

refiere a una formaamplia de investigación

que examina lasconsecuencias clínicas,sociales, económicas y

éticas que se producena corto y largo plazo,derivadas del uso de

tales tecnologías, tantodirectas como indirectas,y tanto sobre los efectos

deseados como los nodeseados.

contexto de las decisiones sanitarias un lugar de creciente impor-tancia; en la medida en que se acepta que decidir con mejor infor-mación contribuye a adoptar decisiones más acertadas.

Obviamente, tales evaluaciones pueden plantearse en cuales-quiera de las fases por las que atraviesa la vida de una tecnología: laexperimental, la introductoria, la expansiva, la de su uso generali-zado, y la del declive o sustitución. Por este motivo, estas formas deinvestigación permiten tanto la creación de escenarios previos o «exante», para estudiar los resultados razonablemente esperados a con-secuencia de la aplicación de un curso de acción sanitaria concreta;como el análisis posterior en la fase de generalización o «ex post» delos resultados en salud, empíricamente obtenidos gracias a lasintervenciones evaluadas.

Las ventajas e inconvenientes más significativos en relación concada uno de estos dos escenarios extremos (ex ante y ex post) se reco-gen en el Tabla 3.1:

Al abrigo del fundamento teórico y conceptual de la economíadel bienestar, la evaluación económica de tecnologías sanitariasconstituye una tarea multidisciplinar en la que también colaboranotras ciencias o disciplinas, como la epidemiología, la bioestadísticao la matemática financiera; y que emplea diversas técnicas sistemá-ticas como el análisis de decisión. Asimismo, utiliza métodos deinvestigación científicos basados en las ciencias sociales, aplicandolos conceptos básicos de la economía al mejoramiento de la infor-mación y al establecimiento de prioridades en el sector sanitario.

La evaluación económica pretende recoger información, anali-zarla críticamente, enjuiciar con objetividad las prácticas clínicas ylas acciones sanitarias, relacionando los costes que absorbe una


TABLA 3.1. Ventajas e inconvenientes de las evaluaciones en escenarios temporalesextremos.

Escenario o momento Ventajas Inconvenientesde la evaluación

Ex ante(antes de la utilización

generalizada de latecnología evaluada)

Ex post (después de lautilización generalizada

de la tecnología evaluada)

Sirve de ayuda para orien-tar la asignación más efi-

ciente de los recursos

Se poseen datos ciertosacerca de los resultadosque pueden alcanzarse

No se dispone de infor-mación suficiente sobre

los resultados (efectividady costes)

La asignación de losrecursos ya ha sido

realizada

Las evaluacioneseconómicas decualesquiera tecnologíassanitarias presentanventajas einconvenientes, segúnque sean llevadas acabo antes o despuésde su utilizacióngeneralizada.

intervención o un programa, con las consecuencias que se registranen todas las alternativas en competencia para alcanzarlas. De estemodo, se racionalizan los criterios de empleo de los recursos escasosy se establecen reglas de decisión que pueden ser útiles para reco-mendar la priorización o la elección de aquellas alternativas con lasque se optimizan la asignación y la gestión de los recursos.

La tarea de la evaluación económica consiste en definir y cuan-tificar todas las repercusiones y los flujos de acontecimientos rela-cionados con las actuaciones médicas; partiendo del juicio de valorde que los recursos deben ser preferentemente utilizados en la pro-ducción de aquellos bienes y servicios con los que se obtienenmayores ganancias en salud y que mejor satisfacen las necesidadessanitarias, en relación con sus respectivos costes; cumpliendo deeste modo con el principio normativo de la eficiencia.

En definitiva, el objetivo general de la evaluación económica esofrecer información a los decisores a fin de ayudar en la toma dedecisiones convenientes, identificando, de entre las diversas inter-venciones sanitarias que se plantean como alternativas para lograrun mismo objetivo, aquellas con las que se maximiza el bienestar rela-cionado con la salud del común de los ciudadanos, minimizando elcoste de oportunidad en el que se puede incurrir dentro de un contex-to de recursos limitados.

No obstante, y dado que no se trata tanto de un método de deci-sión como de información, se desaconseja la aplicación mecánica delos resultados de las evaluaciones económicas; debiéndose ejercitarel sentido común; y recordar que la eficiencia no debe constituirseen el único soporte argumental para justificar una decisión, ya quepuede vulnerarse algún otro principio normativo de mayor rango.

Probablemente, la herramienta más útil, si bien no la única, deque dispone el sector público para tomar decisiones ilustradas conlas que alcanzar el deseable principio normativo de la eficiencia enla asignación y gestión de los escasos recursos sociales, sea la eva-luación económica de intervenciones sanitarias, que plantea unaposición ética de preferencia de la utilidad colectiva (o del biencomún) sobre la utilidad individual.

Gracias a la evaluación económica se realizan comparacionesentre los diferentes usos alternativos que pueden darse a los recur-sos, en la confianza de que la búsqueda de los cursos de acción sani-taria más eficaces o efectivos respecto de sus respectivos costes,puede y debe constituir un objetivo sanitaria y socialmente legítimo;


La ineficiencia equivale adespilfarro innecesario

de recursos, ainadecuación por

sobreutilización o aaplicaciones de los

mismos en actividadesque generan superfluos

gastos, excesivos odesmedidos costes, o

tienen escasosrendimientos.

toda vez que ello permitirá liberar recursos con los que será posibleatender eficientemente otras muchas necesidades sociales, que deotro modo no habría posibilidad alguna de satisfacer.

Cualquier investigación sanitaria debería tratar de profundizaren el conocimiento de los parámetros relevantes para la salud de unindividuo o de una población, al objeto de: valorar su estado gene-ral de bienestar, identificar sus carencias y necesidades, determinarcon precisión los factores de toda naturaleza que pueden afectarle ocondicionarle de forma significativa y considerar los recursos detodo tipo disponibles. Posteriormente se trataría de organizarlos enforma de actuaciones, atenciones y cuidados de calidad para elcomún de los ciudadanos, individualmente útiles, moralmente legí-timos y socialmente aceptables, a fin de que sirvan al cumplimientomás eficiente y equitativo de los objetivos planteados.

Características de los estudios

Cualquiera que sea su naturaleza, los objetivos constituyenmetas, finalidades o condiciones perseguidas por las actuaciones degestión, mediante el enunciado de unos propósitos o resultados fac-tibles, expresados en términos de la decisión que se pretende infor-mar, y que deben ser especificados en una declaración mensurableque sirva de guía orientativa acerca de:

• ¿qué se desea lograr en unas condiciones determinadas?;

• ¿mediante qué estrategia, de entre las disponibles, se puedealcanzar el objetivo deseado?; y

• ¿de acuerdo a qué criterios y consideraciones se fundamenta-rá la decisión?

Dentro de este capítulo se desarrollan las características relativasa la definición, el diseño, la perspectiva y las alternativas de los estudiosaplicables a la evaluación económica de las tecnologías sanitarias.Lo que generalmente se conoce como ficha técnica del análisis y secorresponde con las primeras fases del protocolo metodológico.

Definición

La definición del estudio es la primera de las fases del proceso,constituye la base del protocolo justificativo del trabajo y represen-ta la puerta de acceso a la evaluación económica. De esta manera setrata de responder a una serie de cuestiones con las que se pretende


hacer una exposición de motivos, comentar los antecedentes y pro-ceder a la introducción del problema cuya solución constituye elobjetivo del trabajo. Las principales cuestiones que, en esta fase,deberían ser planteadas y respondidas, tienen relación con: 1) ¿quéaspecto, problema, situación, comportamiento o condición sanitariase pretende mejorar?; 2) ¿mediante qué diferentes tipos de tecnolo-gías puede abordarse este objetivo?; y 3) ¿a la luz de qué clase deresultados van a ser comparadas las alternativas?

Idealmente, los objetivos informativos respecto de los resultadoso outputs de la función de producción de salud deberían orientarsede forma preferente a la medición de los resultados finales (prefe-rentemente end points), que se definen en términos de las necesida-des satisfechas y de las modificaciones positivas, clínica y sanitaria-mente relevantes, alcanzadas sobre el bienestar de los individuos,debiendo ser cuantificados de modo que se facilite el cálculo yseguimiento de los resultados.

Diseño

Por diseño se conoce la forma en la que se estructura el estudio,el cómo, el cuándo y el dónde se obtienen los datos necesarios parauna investigación, y la manera de llevarla a cabo, teniendo encuenta la clase de datos que son tenidos en cuenta, los métodospara obtenerlos y la forma en que son analizados e interpretados.Las preguntas relevantes en esta fase son: 1) ¿cómo, cuándo y dedónde se obtienen los datos?; y 2) ¿de qué forma se plantea el aná-lisis?

En los estudios de evaluación económica de tecnologías sanita-rias se puede obtener información a partir de diversas fuentes, comopor ejemplo: a) los datos primarios procedentes de pruebas clínicaso estudios experimentales; b) los datos secundarios procedentes debases de datos administrativos, archivos o ficheros, con los que seelaboran los estudios observacionales; o c) las técnicas de síntesis dedatos, tales como en análisis de decisión y el metanálisis.

En relación con aspectos temporales, pueden diferenciarse tresdiferentes tipos de diseños: 1) estudios prospectivos, que se refieren ala generación de información sobre costes y consecuencias, a medi-da que se van desarrollando las actividades controladas; 2) estudiosretrospectivos, que se caracterizan por la obtención de datos sobrecostes o consecuencias que ya se han producido, y que pueden reco-gerse a través de archivos, historias, ficheros y bases de datos; y 3)


estudios predictivos, en los que se utilizan modelizaciones para laobtención de datos esperados a partir de la información disponible(incluidas las variaciones razonables) sobre costes y consecuencias.También puede establecerse una clasificación de estudios, atendien-do al periodo que media entre la causa y el efecto, diferenciandoentre: 1) los longitudinales, en los que las observaciones se refieren aperiodos más o menos dilatados de tiempo; y 2) los transversales, quese desarrollan como encuestas dinámicas de la prevalencia en unmomento determinado. Otra clasificación diferencia los estudios,según el control ejercido, en: 1) experimentales (como los ensayos clí-nicos), en los que se investiga la relación que existe entre las causasy los efectos, controlando el investigador a los pacientes y el trata-miento; y 2) los observacionales (como los de cohortes o los de casosy controles), en los que el investigador no controla el tratamiento,sino que se limita a observar y registrar los resultados que se hanalcanzado, haciendo deducciones lógicas a partir de los mismos. Enel campo de los medicamentos, y a fin de aumentar la validez exter-na de algunos ensayos clínicos, se han diseñado estudios pragmáti-cos o naturalísticos, que intentan simular los comportamientos habi-tuales de proveedores de servicios y pacientes.

Perspectivas

La perspectiva se refiere al punto de vista desde el que se llevan acabo los estudios de evaluación económica; con ella se identifica yhace referencia al agente social que los promueve y se supone utili-zará los resultados del análisis para mejorar sus objetivos; y trata derecoger todos los intereses (especialmente, en términos de costes)que han de ser tenidos en cuenta desde el posicionamiento adopta-do por el analista. Las preguntas relevantes en esta fase son: 1) ¿cuáles el punto de vista desde el que se desarrolla el estudio; 2) ¿quéagente social lo promueve?; y 3) ¿quién hará uso de los resultados?

Debe aclararse que un mismo fenómeno, contemplado desdeperspectivas analíticas diferentes, puede llegar a modificar lasreglas de decisión o las recomendaciones de actuación, por lo quees muy conveniente hacer explícitos cuáles son los intereses con-cretos que se contemplan y protegen en el estudio, ya que de ellosdependerán los diferentes items de costes que deben ser incluidoso excluidos.

En la evaluación económica de tecnologías sanitarias suelen serconsideradas al menos, las siguientes diferentes perspectivas:


• La de la sociedad en su conjunto.

• La de las unidades de gestión clínica proveedoras de serviciossanitarios públicos o privados.

• La de los aseguradores o intermediarios recaudadores.

• La de los provisores de recursos financieros públicos o privados.

• La de los pacientes o sus asociaciones.

• La de los empresarios proveedores de bienes de consumo o decapital, utilizables como factores productivos.

• La de las autoridades administrativas responsables de la plani-ficación y regulación del sistema sanitario.

• La de las organizaciones socioprofesionales.

Cada uno de los anteriores puntos de vista puede tener diferen-tes requerimientos de información y manejar diferentes criteriospara considerar las consecuencias y los costes. Por lo tanto, se insis-te sobre la importancia de que sea hecha explícita la perspectivadesde la que se realiza la evaluación, a causa de que los costes y losresultados que se considerarán, y la forma en la que valorarán yagregarán en cada caso, e incluso hasta las alternativas sometidas acomparación, variarán según el punto de vista adoptado en el aná-lisis. De forma que, la «idoneidad» de algunos programas o tecno-logías puede llegar a ser diferente según la perspectiva adoptada.

Y aunque sin plantear en profundidad la cuestión de si unaperspectiva es mejor que otra, no es menos cierto que el punto devista más amplio y recomendable es el que corresponde a la sociedaden su conjunto; ya que a través de él se incluyen y registran todos loscostes y todas las consecuencias (no importa a qué agente socialafecten). Además, esta perspectiva permite hacer comparacionesentre proyectos de la misma naturaleza y es ajena al interés particu-lar de cualquier agente social, evitándose así la posible discreciona-lidad, arbitrariedad o posibilidad de manipulación de los resulta-dos. De hecho, los metodólogos consideran que si no se haceexplícito el dato de la perspectiva, se supone que la evaluación hasido desarrollada desde el punto de vista social.

Pero adoptar la perspectiva social tiene las siguientes implicacio-nes que deben ser tenidas en cuenta:

• Exige medir y cuantificar aspectos intangibles que, por su pro-pia naturaleza, no tienen precios de mercado establecidos; lo queraramente sucede con las demás perspectivas.


Una misma intervenciónsanitaria examinada a laluz de diferentes puntosde vista (o perspectivas)

puede dar lugar adiferentes criterios de

decisión y modificar laelección.

• Requiere incluir partidas de costes indirectos, que puedenintroducir métodos de imputación discreccionales, por lo que serefiere concretamente a los límites en donde situar las pérdidas pro-ductivas relevantes, dado que dichos costes tienden a propagarsecomo una reacción en cadena, por todo el tejido productivo, sin quesea fácil poner un punto final.

• Obliga a dar un tratamiento «neutral» a las transferencias,entendidas estas como aquellos movimientos de recursos o traspasosde la capacidad de compra, sin contraprestación, que se registranentre los diferentes agentes sociales (en forma de contribuciones a laseguridad social, pagos por incapacidad transitoria, pensiones, sub-sidios, donaciones, salarios sociales, impuestos, etc.). En este caso, lastransferencias no se consideran costes porque no dan lugar a empleo,desgaste o consumo de recursos netos para la sociedad; dado que loque constituye una ganancia para unos agentes sociales es una pér-dida por la misma cuantía para otros. Tan sólo se produce una redis-tribución del poder adquisitivo entre dichos agentes, lo que no suce-de con el resto de las perspectivas.

Alternativas

El concepto alternativa puede ser entendido como un sistema devarias proposiciones (excluyentes o no) que están en la base de jui-cios de elección; y se refiere a las diferentes opciones o posibilidadesde actuación de los individuos, orientadas todas ellas hacia la con-secución de un idéntico objetivo genérico o de una misma finalidaddeseable. En esencia, toda evaluación lleva implícita la compara-ción selectiva de una estrategia respecto de otra u otras. Las pre-guntas relevantes en esta fase son: 1) ¿mediante qué diferentes estra-tegias puede ser abordado el problema de salud planteado?; 2) ¿seha omitido alguna estrategia importante?; y 3) ¿tiene sentido o esético plantearse la estrategia de no hacer nada?

De forma más o menos explícita, todos los agentes sociales estánpermanentemente haciendo elecciones entre alternativas; y el pro-blema se centra en determinar sobre qué bases del razonamiento serealizan.

En la evaluación económica de tecnologías y programas sanita-rios, la comparación de estrategias en términos de costes y/o conse-cuencias (resultados o outputs) constituye el fundamento de la estra-tegia del análisis, que se sustancia determinando la eficienciarelativa de cada una de las alternativas consideradas respecto de las


La perspectiva socialconsidera cualesquieracostes y resultados queafecten a algún agentesocial, aumenta lacomparabilidad entre losestudios y es ajena alinterés particular de losagentes intervinientes.

demás; lo que proporciona a los analistas, evaluadores y decisoresreglas para la elección y la priorización de las acciones sanitarias,que pueden hacerse explícitas y resultan coherentes desde el puntode vista económico.

Pueden tener la consideración de alternativas: el «no hacernada» respecto de cualquier tratamiento o programa; hacer más omenos (modificar la dimensión o el tamaño) de una actividad; fijarlos momentos (actuales o futuros) más adecuados para llevar a cabouna intervención; los procedimientos quirúrgicos respecto de losmédicos o farmacológicos; la ejecución o no de screenings para ladetección precoz de enfermedades; las formas organizativas paradesarrollar una acción; los tratamientos entre diferentes opcionesmedicamentosas, a diferentes dosis o mediante combinaciones conotros fármacos; la administración o no de tratamientos profilácticoso preventivos; determinar los grupos de edad más convenientes; larealización o no de determinadas pruebas diagnósticas; las modifi-caciones de la dieta o de los hábitos de vida frente a actuacionessanitarias más intervencionistas; la aplicación de tecnologías invasi-vas respecto de las no invasivas; o cualesquiera otras comparacionesque puedan plantearse, con racionalidad o rigor, como vías alterna-tivas de alcanzar, en cada caso, un objetivo deseable común.

A pesar de este gran abanico de posibilidades, tradicionalmentelas evaluaciones se han focalizado de modo especial en aquellas tec-nologías (como es el caso de los medicamentos), en donde se dispo-ne de más información fiable y abundante de datos.

El análisis comparativo de las alternativas es consustancial conla evaluación económica en orden a determinar cuál es el procedi-miento, de entre todas las opciones técnicamente posibles o de entrelas más utilizadas, mediante el cual es posible alcanzar con mayoreficiencia el objetivo deseable planteado, evitándose el criterio dellevar a cabo comparaciones respecto de estrategias disparatadas,infrecuentes, arbitrarias o poco razonables.

Siguiendo las recomendaciones de los expertos, cuando elnúmero de alternativas es limitado puede recomendarse la compa-ración con todas las opciones técnicamente posibles; cuando el obje-tivo del análisis es justificar la difusión de una tecnología, la prácti-ca más habitual puede ser comparar la nueva estrategia con lasopciones más utilizadas o tradicionales; cuando lo que se cuestionaes la conveniencia de mantener un tratamiento o la continuidad deun programa, puede hacerse la comparación con «no hacer nada»;mientras que la comparación con todas las alternativas que se estén


utilizando puede plantear problemas de inviabilidad, en el caso deque su número sea extremadamente elevado. En cualquier caso,parece recomendable que los «comparadores» sean las alternativasmás efectivas, las más utilizadas y las menos costosas.

TIPOS DE ESTUDIOS

Para facilitar la clasificación de los diversos estudios existentes,inicialmente se pueden distinguir dos clases de evaluaciones: la pri-mera de ellas tiene carácter positivo o descriptivo, y trata de cuanti-ficar los costes y las consecuencias provocadas por las atenciones aun problema sanitario; mientras que la segunda tiene carácter nor-mativo y pretende comparar distintas intervenciones médicas, con elfin de orientar las decisiones a la luz tanto de los costes como de losresultados de las mismas.

Pero además del anterior criterio clasificatorio, la literatura haconsagrado una tabla de doble entrada, diseñada por Michael F.Drummond, Director del Centre for Health Economics (Universityof York, UK), en donde se plantea otra distribución de los tipos deanálisis aplicables en la evaluación económica. La primera entrada(columnas de la tabla) se establece en función del examen simultá-neo o no de las consecuencias y de los costes que se derivan de lasintervenciones sanitarias; y la segunda entrada (filas de la tabla), sehace a tenor de que en el estudio se tenga en cuenta una única alter-nativa, o se consideren dos o más opciones.

Con el anterior criterio de clasificación, se pueden identificardiferentes clases de análisis, tal y como se detalla en el Tabla 3.2, queservirá como cuadro matriz para las posteriores explicaciones.


TABLA 3.2. Tipos de análisis de evaluación de tecnologías sanitarias.Examinan sólo Examinan sólo Examinan costesconsecuencias costes consecuencias(Ev. sanitarias) (Ev. financieras) (Ev. económicas)

Comparan Descripción de Descripción de costes Descripción de costesuna opción consecuencias (Impacto presupues- y consecuencias

tario y costes de laenfermedad)

Comparan Evaluación de la Análisis de costes Minimización de costesdos o más eficacia, de la Análisis coste efectividadopciones efectividad o de la Análisis coste utilidad

utilidad Análisis coste beneficio

La mayoría de los estudios incluidos en este esquema (todos conexcepción de los cuatro incluidos en el recuadro inferior derecha)reciben la calificación de análisis parciales, a causa de su incapacidadpara determinar el nivel de eficiencia alcanzado por las intervencio-nes sanitarias evaluadas, en orden a realizar una elección que opti-mice la asignación de los recursos escasos.

En los siguientes apartados estos análisis parciales serán clasifi-cados en dos diferentes grupos: 1) descripciones; y 2) otros estudios. Enambos casos, se trata (desde la óptica económica) de investigacionesno completas o imperfectas, que incumplen las dos siguientes pre-misas básicas imprescindibles para juzgar eficiencias:

• el examen simultáneo de las consecuencias y los costes, lo queno sucede en los siguientes casos: la descripción de las conse-cuencias, la descripción de los costes, la evaluación de la efica-cia, de la efectividad o de la utilidad y el análisis de costes; y

• la consideración de al menos dos opciones o alternativas, lo queno sucede tampoco (además de en algunos de los tipos men-cionados en el punto anterior) en el caso de la descripción decostes y consecuencias.

A pesar de que, por principio, las evaluaciones económicas pre-tenden la identificación, la cuantificación y la valoración de todas lasconsecuencias y de todos los costes relevantes de las intervencionessanitarias, en la práctica tienen que enfrentarse con inevitables res-tricciones, debido a la no disponibilidad de otras alternativas deacción, o a la falta de información suficiente o fiable sobre los costeso los resultados.

Descripciones

Aquellos estudios en los que el investigador sólo dispone o tieneinformación acerca de una única opción (primera fila del esquemadescrito en el apartado anterior) suponen la imposibilidad materialde aplicar el imprescindible juicio disyuntivo con el que seleccionarla mejor entre las diferentes alternativas, con las que se pretendealcanzar el mismo objetivo; lo que constituye uno de los fundamen-tos de la lógica del pensamiento económico y la regla práctica demayor utilidad dentro de esta técnica.

Se pueden considerar tres tipos de análisis en los que se con-templa una sola estrategia, disponen de diferente información (peroinsuficiente para determinar eficiencias), y se corresponderían con


Los tipos de estudiosaplicables son muydiversos, según el

número de opcionesque se comparan y de la

consideración o no dedatos acerca de costes y

resultados.

un enfoque positivo de la disciplina evaluativa. Todos ellos vienendenominados como simples «descripciones» o «determinaciones»,que adoptan las siguientes formas en función del tipo de datos quemanejan: 1) de consecuencias; 2) de costes; y 3) de costes y consecuencias.

Descripción de consecuencias

La descripción de consecuencias es una forma parcial de evaluaciónsanitaria, en la cual sólo se dispone de información para examinarlas consecuencias o los resultados que se alcanzan gracias a unaintervención sanitaria, que se plantea como la única alternativa dis-ponible para alcanzar determinado objetivo.

Según puede observarse en la Figura 3.1, en este tipo de análisisno son tenidos en cuenta para nada (porque no se han podido o nose han querido determinar) los costes de dicha opción. Por estarazón, el análisis que nos ocupa resulta inadecuado para medir efi-ciencias, si bien puede tener interés para medir eficacias, efectivida-des o calidades de vida, tanto en forma aislada, como comparativa-mente respecto de otros lugares o momentos de tiempo; lo que(salvo excepciones) no significa que deban considerarse alternativasdiferentes, sino que se trata de repeticiones del mismo análisis.

Otro tipo de análisis que puede considerarse integrado en la des-cripción de consecuencias es la denominada evaluación (o estudio) de lacalidad de vida, que se dedica a estudiar el impacto que tienen lasactuaciones o los tratamientos médicos sobre el bienestar personal osocial de los pacientes, medido en escalas de calidad de vida segúnlas apreciaciones estimadas por los expertos, o las preferencias (indi-viduales o sociales) manifestadas por los propios pacientes, pero sinplantear comparaciones, ni incorporar los costes de tales actuaciones.


FIGURA 3.1. Descripción de consecuencias.

RESULTADOS¿COSTES?

Descripción de costes

La descripción de costes es una forma parcial de evaluación finan-ciera mediante la cual sólo se examinan aquellos costes que se gene-ran a causa de la realización de una intervención, que se planteacomo alternativa exclusiva o vía única para atender determinadoobjetivo sanitariamente deseable. En este tipo de análisis no sontenidos en cuenta para nada las consecuencias o los resultados dedicha opción (porque no se han podido o querido determinar). Tal ycomo puede verse en la Figura 3.2.

El análisis de descripción de costes no sirve para medir eficien-cias, si bien puede emplearse para cuantificar los costes, tanto enforma aislada, como comparativamente respecto de otros lugares otiempos; lo que no debe entenderse (salvo las excepciones que así selo planteen) como una alternativa más, sino como una repetición delmismo tipo de análisis.

Dentro de este grupo de estudios deben considerarse los llama-dos costes de la enfermedad, cuyo objetivo habitual es cuantificar,desde la perspectiva social, el volumen de costes tangibles (directose indirectos) asociados o que se derivan de las actividades de pre-vención, diagnóstico, tratamiento, atención y cuidado de determi-nadas enfermedades, o al que dan lugar algunas condiciones noso-lógicas o los estilos de vida poco saludables.

En vez de recoger el impacto sanitario de las intervenciones, losestudios acerca de los costes de las enfermedades ilustran sobre lacarga económica que suponen para la sociedad. Tales costes puedenestimarse mediante dos diferentes métodos o enfoques basados en:1) la incidencia; y 2) la prevalencia.

Por lo que se refiere al método de cálculo de los costes de la


FIGURA 3.2. Descripción de costes.

¿RESULTADOS?COSTES

enfermedad basado en la incidencia, se calculan los costes derivadosde atender a una cohorte de individuos que padecen una enferme-dad determinada a lo largo del tiempo, desde su inicio hasta la recu-peración o el fallecimiento del último de los afectados; y 2) por loque se refiere al método basado en la prevalencia, se evalúan los cos-tes derivados del tratamiento a (y la inactividad de) los afectadospor una enfermedad durante un periodo concreto (normalmente unaño).

Sin duda, los planificadores de servicios, los provisores finan-cieros, los analistas y los gestores deberían estar interesados enconocer cuántos recursos deben dedicarse a la atención de quéenfermedades; o cuántos otros recursos se ahorrarían, si una enfer-medad determinada fuera reducida o erradicada, o se disminuyerancomportamientos o situaciones de riesgo gracias a una tecnología oprograma concretos

Otra forma de evaluación financiera clasificable dentro de estaúltima categoría es el análisis (o estudio) de impacto presupuestario, quese preocupa por cuantificar exclusivamente aquellos costes tangi-bles directos sanitarios que inciden sobre el presupuesto de unaagencia o institución concreta (en tanto que proveedoras de servi-cios o provisoras financieras), y que se derivan del desarrollo, apli-cación o puesta en marcha de un proyecto, tecnología o programade naturaleza sanitaria. La importancia de estos impactos es dife-rente según que la tecnología venga a: 1) complementar (por ejem-plo, añadirse a un tratamiento), en cuyo caso se calculan los incre-mentos financieros consecuentes; o 2) a reemplazar (por ejemplo,sustituir a otra tecnología), en cuyo caso se calculan los impactos«netos» (incrementos o decrementos) financieros.

Descripción de costes y consecuencias

La descripción de costes y consecuencias es una forma parcial deevaluación económica mediante la que se examinan de forma simul-tánea los resultados y los costes que se registran a causa de la reali-zación de una intervención sanitaria, planteada como estrategiaexclusiva para alcanzar determinado objetivo. Véase la Figura 3.3.

Con la información cuantificada disponible, puede establecerseuna relación por cociente, cuya formulación tiene la expresión:

Costes Costes————— o —————-Productos Resultados


Los estudios de impactopresupuestario tratan decontabilizar los costesque inciden sobre elpresupuesto de unaagencia, institución osistema sanitario, aconsecuencia delempleo de una nuevatecnología.

En este tipo de análisis no son tenidas en cuenta otras alternati-vas, razón por la cual tampoco resulta adecuado para medir efi-ciencias en términos relativos (por carencia de otras opciones), sibien puede tener interés para medir los costes unitarios de determi-nada intervención y compararlos con los registrados en diferentesinstituciones, lugares o momentos de tiempo; lo que (salvo que asíse plantee) no se considera otra alternativa.

En general, constituyen ejemplos de descripciones de costes yconsecuencias cualesquiera actuaciones sanitarias en las que se cal-cule el coste medio o coste por unidad de resultado (o producto)obtenido. Tanto cuando se trate de productos intermedios, talescomo el coste por estancia, el coste por consulta, el coste por pruebao el coste por intervención; como de resultados finales, como el costepor cada caso exitosamente tratado, por cada vida salvada o porcada año de vida ganado, siempre que no sean comparados, dentrodel mismo estudio, con otros procedimientos alternativos paralograr el mismo objetivo.

Otros análisis parciales

Con independencia de los estudios comentados con anteriori-dad, también se atribuye el calificativo de parciales o incompletos aaquellos análisis de evaluación que se caracterizan por no cumplir lacondición de examinar de forma simultánea las consecuencias y loscostes de los cursos de acción sanitaria, a pesar de la disponibilidadde información para más de una intervención.

No obstante, sí se pueden plantear estrategias alternativas paramejorar la racionalidad funcional o económica de las decisiones, enorden a la optimización de las consecuencias o al ahorro de recursos.Los estudios que se analizarán en este capítulo son los siguientes: 1)


FIGURA 3.3. Descripción de costes y consecuencias.

COSTES RESULTADOS

Los estudios del tipo"descripciones" nopermiten calcular

eficiencias, ni son útilespara seleccionar,

priorizar o elegir entreestrategias alternativas.

la evaluación de la eficacia, la efectividad o la utilidad; y 2) el análisis decostes.

A pesar de que ninguno de estos estudios facilita informaciónsobre en qué medida se cumple con el principio normativo de la efi-ciencia, pueden resultar de interés, al suministrar reglas de decisiónexplícitas con las que priorizar las acciones sanitarias, seleccionan-do, de entre todas las disponibles, aquellas que en cada caso ofrez-can mayores niveles de eficacia, efectividad o utilidad, o menorescuantías de costes.

Evaluación de la eficacia (o la efectividad

La evaluación de la eficacia (o la efectividad) es una forma parcial deevaluación sanitaria en la que se examinan sólo las consecuencias (eneste caso los efectos) de dos o más opciones, es decir, únicamente setienen en cuenta los productos o los resultados de dos o más inter-venciones sanitarias, orientadas a la consecución de idéntico objetivo.

Tales resultados pueden ser obtenidos, tanto en condiciones ide-ales, óptimas o experimentales (caso de la eficacia), como en condi-ciones reales o habituales de práctica médica (caso de la efectividad),sin que la lógica de la regla de decisión del análisis varíe.

Este análisis se emplea con el fin de comparar eficacias o efecti-vidades, pero no sirve como medida de la eficiencia, dada la caren-cia de información acerca de los costes de las opciones que se exa-minan. Tal y como se representa en la Figura 3.4.


FIGURA 3.4. Evaluación de la eficacia o la efectividad.

Efectos (A) ??????

Opción A Opción B

Efectos (B)

La estrategia de estos estudios tiene la siguiente expresión gené-rica:

• Evaluación (eficacia): Eficacia (i) vs. Eficacia (j) vs. ... Eficacia (n).

• Evaluación (efectividad): Efectividad (i) vs. Efectividad (j) vs. ...Efectividad (n).

La alternativa seleccionada será aquella, de entre las que se com-paran (y en el ámbito que corresponda), que presente los mejoresresultados (efectos).

Evaluación de la utilidad (o estudios de calidad de vida)

Con el mismo soporte argumental, también podrían compararsesólo las utilidades o las calidades de vida ganadas a partir de variasintervenciones alternativas, en cuyo caso, estos estudios deberíancalificarse como de evaluación de la utilidad, a pesar de que son másconocidos como estudios de calidad de vida.

Este análisis tiene la siguiente forma de expresión genérica:

• Evaluación de la utilidad: Utilidad (i) vs. Utilidad (j) vs. ... Uti-lidad (n)

A la vista de este examen comparativo o diferencial se reco-mienda aquella alternativa con la que, en cada caso, se alcanza lamayor utilidad o calidad de vida.

Análisis de costes

El análisis de costes es una forma parcial de evaluación financieraen la que se examinan sólo los costes de dos o más alternativas conlas que se pretende atender una necesidad sanitaria, pero sin que setomen en cuenta las consecuencias alcanzadas con cada una dedichas opciones. Este análisis no sirve como medida de la eficienciay sólo resulta útil para comparar costes entre procedimientos alter-nativos o para recoger información de forma temporal o espacial; loque no constituye otra diferente alternativa, sino una repetición delmismo tipo de análisis. Véase la Figura 3.5.

La expresión genérica del análisis de costes tiene la siguienteforma:

• Costes (i) vs. Costes (j) vs. ... Costes (n).

La estrategia de este tipo de análisis consiste en seleccionar, deentre las que se comparan, aquella opción que registre menores cos-tes; es decir, la que resulte menos costosa por unidad de tiempo, deproducto, de paciente o de proceso.


La adopción de decisiones basándose en la elección de aquellaalternativa con la que se registran menores costes, sin disponer deinformación o haciendo caso omiso de las consecuencias resultantes,tal y como recomienda el análisis de costes, ha sido objeto de nume-rosas críticas y fundamentadas objeciones éticas debido al carácterfuertemente «economicista» que tiene este análisis, cuyo primordialinterés es simplemente el ahorro de recursos, la reducción de gastoso la garantía de suficiencia financiera, al margen de consideracioneseficientistas.

ANÁLISIS DE MINIMIZACIÓN DE COSTES (AMC)

Se trata del primero y más sencillo de los análisis completos dela evaluación económica comparativa. Mediante su aplicación sepretenden identificar, cuantificar y valorar los costes de dos o másprocedimientos alternativos para llevar a cabo un determinado pro-grama o alcanzar un objetivo sanitario, siempre y cuando existanevidencias y argumentos sólidos que demuestren (o permitan supo-ner más que razonablemente) que las consecuencias, en términos deseguridad, efectividad y calidad, son iguales, semejantes, equiva-lentes y perfectamente intercambiables para pacientes homogéneos,de similares características, condiciones y comorbilidades. Véase laFigura 3.6.

Para poder garantizar que se cumple la condición básica de quelos resultados clínicos son realmente similares entre las intervencio-nes evaluadas, será necesario disponer de evidencias, pruebas yargumentos sólidos que demuestren (con suficiente valor probato-rio y poder estadístico) que entre las alternativas comparadas no


FIGURA 3.5. Análisis de costes.

Costes (A) ??????

Opción A Opción B

Costes (B)

El análisis deminimización de costeses el de más sencillaaplicación y de más bajocoste de entre losestudios completos deevaluación económica.

existen diferencias estadísticamente significativas; o llevar a caborevisiones sistemáticas y metanálisis elaborados con una metodolo-gía correcta, que nos permita garantizar tal semejanza en cuanto a laefectividad investigada.

En tales circunstancias, el análisis de minimización de costesconstituye el método de evaluación más apropiado, porque habi-tualmente su atención y estrategia operativa se centra en identificary comparar solamente los costes directos médicos, correspondientesa los servicios sanitarios prestados; siendo menos frecuente quesean tenidos en cuenta (se suponen similares) los costes directos nomédicos, soportados por los pacientes y sus familias, así como losexternos (indirectos), que repercuten sobre la actividad productivade diversos ámbitos o sectores.

Por tanto, siempre que se disponga de evidencia fehacientesobre la equivalente efectividad de las alternativas consideradas, laregla de decisión lógica del análisis de minimización de costes con-siste en calcular y comparar diferencialmente los costes de todasellas, mediante la forma:

Costes (i) vs. Costes (j) vs. ... Costes (n)

Bien entendido que esta expresión simplificada ha de estar siem-pre sometida a la siguiente condición de igualdad:

Consecuencias (i) = Consecuencias (j) = ... = Consecuencias (n)

Este análisis sugiere que se seleccione y lleve a cabo aquellaintervención sanitaria con la que (a igualdad de resultados) se generenlos menores costes; con lo que todo se reduce a la búsqueda de laopción más barata. Para la economía, esta regla tiene el mismo


FIGURA 3.6. Análisis de minimización de costes.

Costes (A) Costes (A)

Opción BOpción A

Resultadosde (A) = (B)

Resultadosde (A) = (B)

El análisis deminimización de costes

pretende indentificar,entre varias estrategias,

aquella que generamenores costes, en la

hipótesis de que losresultados de todas ellas

son equivalentes oequiparables.

soporte lógico que defender el uso de la tecnología más efectiva deentre varias que tengan prácticamente el mismo coste.

Puede verse el ejemplo de la Figura 3.7, en el que se recomenda-ría el tratamiento (A), ya que a igualdad de efectividad (90% enambos casos), resulta menos costoso que el (B).

Algunos autores, evaluadores y expertos sostienen razonada-mente que la minimización de costes puede ser considerada comoun caso particular del análisis coste-efectividad, en el que las con-secuencias de todas las opciones que se comparan resultan seriguales.

Dado que en muchos casos resulta difícil situar el valor umbrala partir del cual corresponde otorgar (o no) la consideración desemejanza de los resultados; y como quiera que «las diferencias clí-nicamente relevantes» están a veces sostenidas por juicios de valor,parece observarse que en la práctica habitual y en la literatura cien-tífica, los criterios de semejanza se han ido ablandando hasta esta-blecerlos en diferencias estadísticamente significativas no superio-res al nivel del 0,05.

El caso concreto de la comparación entre los costes de dos o másmedicamentos que tengan la misma indicación terapéutica e idénti-cos principios activos, a condición de que exista una sólida eviden-cia científica acerca de su bioequivalencia e intercambiabilidad (queconstituye la esencia del actual debate sobre la aplicación de medi-camentos genéricos para la contención y el control de los gastos far-


FIGURA 3.7. Ejemplo de análisis de minimización de costes.

Resultados(% efectividad)

Costes ($)

260 $

200 $

90 %90 %

Tratamiento A Tratamiento B

macéuticos), la cuestión se plantea sobre estos razonamientos, yaque se trataría de medicamentos con estructuras químicas análogosy que tienen eficacias terapéuticas similares.

El tema de la aplicación del razonamiento de este tipo de estudioa los medicamentos genéricos ha dado lugar a fuertes polémicas, yaque mientras sus defensores argumentan la lógica subyacente eneste tipo de análisis, sus detractores se muestran escépticos sobre elrigor de algunos estudios de bioequivalencia.

Conviene que este tipo de evaluación se diferencie claramentedel análisis de costes ya que, a pesar de que en ambos se sigue laestrategia de comparar las alternativas sólo a la luz de sus respecti-vos costes, optando finalmente por aquella opción que los tengamás reducidos; la minimización de costes obliga a que se determi-nen y valoren de forma explícita los resultados de todas las alterna-tivas con el fin de demostrar que los outcomes son razonablementeequivalentes en todas ellas. Esta verificación se omite en el análisisde costes, dado que en este caso no se maneja ninguna informaciónen relación con las consecuencias que se derivan de cada una de lasopciones examinadas.

Ventajas e inconvenientes

Cumplidas las garantías que hacen posible su empleo, las venta-jas del análisis de minimización de costes se refieren principalmen-te a su sencillez de aplicación, rapidez de cálculo y bajo coste.

Puede aplicarse adecuadamente como estrategia razonable parala gestión logística institucional. Tal ocurre, por ejemplo, en plantea-mientos sobre la «externalización» o no (comprar o hacer) de deter-minados servicios o unidades no operativas (como la restauración,la limpieza, la lavandería, la reparación, la facturación, el manteni-miento, la seguridad, la ingeniería, o la gestión de almacenes), queno son vitales para un centro sanitario, dado que no añaden valor asus productos; e incluso en el caso de productos intermedios de uni-dades operativas auxiliares (tales como los de laboratorio, radiolo-gía o anatomía patológica).

Pero este análisis presenta diversas limitaciones, lo que exige quedeba ser utilizado con algunas precauciones a causa de que:

• En sentido estricto, es poco frecuente hallar alternativas cuyasconsecuencias (expresadas en términos de eficacias, efectivi-dades e incluso utilidades) resulten exactamente iguales,


dado que diferentes tratamientos o intervenciones suelengenerar diversos efectos (a corto o largo plazo) sobre la salud;

• En algunos casos, el valor umbral donde se ha de situar conexactitud la «razonabilidad» de la semejanza o la equivalenciade los resultados puede resultar ambiguo, discrecional o pocopreciso, razón por la que puede ponerse en duda la adecua-ción y precisión de este análisis para resolver algunas cuestio-nes que traten sobre el diferente grado de eficiencia que sealcanza con cada alternativa.

• Con la información obtenida no es posible hacer comparacio-nes respecto de otras estrategias, proyectos e intervencionescuyos resultados no sean comunes.

• Que no se hayan encontrado diferencias evidentes, no quieredecir que tales diferencias no existan.

Si la decisión a adoptar tuviera consecuencias importantes o siexistiera alguna duda razonable en relación a la similitud de losresultados de las diferentes estrategias comparadas, sería más con-veniente y riguroso explorar la posibilidad de aplicar otros diferen-tes tipos de estudios evaluativos, como el análisis coste efectividado el análisis coste utilidad.

ANÁLISIS COSTE EFECTIVIDAD (ACE)

Fundamentos

El análisis coste efectividad (ACE) es sin duda el tipo de estudio deevaluación económica más utilizado en el ámbito sanitario; y engeneral, desde que fue inicialmente aplicado a mediados de los años60, ha sido considerado hasta la fecha el instrumento más apropiadopara medir el impacto de las intervenciones en este contexto. Se tratade una técnica completa de evaluación económica de tecnologíassanitarias, a través de la cual se tratan de identificar, cuantificar yvalorar los costes por unidad de efecto de dos o más alternativas deintervención sanitaria disponibles para alcanzar determinado objeti-vo, siempre que los respectivos resultados vengan referidos a lamisma clase de efectos, y estos estén expresados en términos de cua-lesquiera unidades físicas y naturales. Véase la Figura 3.7.

Con la información disponible, los costes y los efectos de laacción (i), puede aplicarse un sencillo procedimiento aritmético, a


Si bien en el ámbitoclínico no resulta fácilencontrar alternativascuyas consecuenciasresulten exactamenteiguales; no sucede asíen el de la gestiónlogística (productosintermedios).

través de la siguiente expresión general, que relaciona costes y resul-tados (del tipo efectos):

Costes (i)—————-Efectos (i)

Lo que significa reducir los costes a un común denominador(mismos efectos), que facilita información acerca de los costes gene-rados por cada unidad de efecto alcanzado.

Naturalmente, este estudio recibirá la denominación «análisiscoste eficacia», en el caso de que los efectos hayan sido alcanzados encondiciones ideales, controladas o experimentales.

Las eficacias o efectividades empleadas en este análisis, y quesirven como medida de las consecuencias o resultados de las tecno-logías sanitarias, pueden adoptar formas muy variadas y venirexpresadas en términos de:

• Mejoras en el tratamiento de enfermedades, como curacionesalcanzadas.

• Repercusiones sobre la mortalidad evitable, como número devidas salvadas o tiempos de vida ganados/prolongados.

• Impactos en la morbilidad, como incidencia de enfermedadesprevenida, tiempo de incapacidad evitado, número de díaslibres de síntomas, número de enfermos precozmente diag-nosticados o prevalencia reducida.

• Cambios en los indicadores clínicos, como número de enfer-medades crónicas controladas, proporción de enfermedades


El análisis costeefectividad es, sin duda,

el tipo de estudio deevaluación económica

más utilizado en elámbito sanitario y, en

general, dado el estadoactual del conocimiento,

suele ser el másapropiado para medir la

eficiencia de lasintervenciones

sanitarias.

FIGURA 3.8. Análisis coste efectividad.

Costes (A) Efectos (A) Costes (B) Efectos (B)

Opción BOpción A

exitosamente tratadas, porcentaje de complicaciones evitadaso frecuencia de reacciones adversas reducidas.

• Modificaciones en los parámetros clínicos, como valores refe-ridos al control de la tensión arterial o la reducción del coles-terol.

• Mejoras en las funciones fisiológicas, como respiratorias,renales o hepáticas.

• Mejoras en los comportamientos saludables, como reducciónporcentual del hábito de fumar o del consumo de drogas oalcohol.

• Cambios cuantitativos en funciones sensoriales, como visua-les o auditivas.

• Repercusiones sobre la vida diaria, como posibilidad de reali-zar actividades domésticas o tener autonomía motriz.

• Actividades cuantificables mediante throughputs o productosintermedios, tales como número de casos tratados, pacientesatendidos, enfermos institucionalizados, pruebas diagnósti-cas o intervenciones quirúrgicas realizadas.

• Otros eventos o complicaciones evitadas, como infeccionesnosocomiales o reacciones adversas.

En cualquier caso, resulta esencial exigir a todos los analistas,expertos y evaluadores económicos la máxima transparencia y rigor,por lo que respecta a la calidad de la información utilizada, a losmétodos aplicados para obtenerla y a los supuestos introducidos enel desarrollo del modelo, para de esta forma lograr que sean clara-mente comprendidos, razonadamente aceptados y fácilmente repro-ducidos por otros investigadores interesados.

La medida resumen del ACE es el ratio coste-efectividad (o ratiocoste-eficacia), que permite la comparación entre las diferentes alter-nativas de acción, a condición de que los resultados de todas ellasvengan expresados en términos del mismo objetivo perseguido oefecto seleccionado. A este respecto, es posible diferenciar tres tiposde indicadores o estimadores: 1) los ratios medios; 2) los ratios incre-mentales; y 3) los ratios marginales.

Ratios medios

Los ratios medios son expresivos del coste por unidad de resul-tados (efectos) que se registra por el empleo de la tecnología eva-


luada, con independencia de los datos de las demás opciones. Deeste modo, en cada alternativa se puede obtener información deinterés, relacionando por cociente los costes y los efectos, según laexpresión:

Costes (i)Ratio medio (i) = —————Efectos (i)

De manera independiente y sin introducir en la formulación másdatos que los de cada opción por separado, se trata de reducir lainformación disponible sobre costes y efectos a un común denomi-nador, que informa acerca de cuál es el coste de conseguir una uni-dad del mismo efecto con cada una de las dos o más diferentes alter-nativas consideradas.

De la comparación entre los diferentes ratios medios obtenidos(uno para cada alternativa), el decisor debe seleccionar o priorizaraquella opción que ofrezca una relación más coste-efectiva (o más coste-eficaz). Obviamente, esta calificación se corresponde con el ratiomedio más bajo de entre las alternativas examinadas; lo que signifi-ca que con ella se necesita menor volumen de recursos para obteneruna misma unidad de efecto, optimizándose así la asignación y lagestión de los escasos recursos.

Los cocientes costes/efectos obtenidos para las diversas estrate-gias sometidas a comparación pueden ordenarse en una tabla clasi-ficatoria (listas de eficiencia), al objeto de establecer guías, preferen-cias o prioridades en el empleo de los recursos sanitarios. Existencontroversias acerca de la utilidad que puede tener el empleo pocoflexible de estas listas. Y en este sentido, debe advertirse que el cri-terio de la eficiencia puede no ser suficiente para determinar la con-veniencia de una elección o priorización, ya que la vulneración deotros principios normativos, como la equidad o la ética, puedenrelegar la eficiencia a un segundo término en el algoritmo de la deci-sión.

Ratios incrementales

Como en el ámbito sanitario es frecuente comparar nuevas tec-nologías respecto de otras que ya se están empleando y a las que seplantea reemplazar, la cuestión podría orientarse a conocer el costepor unidad de resultado adicional logrado gracias a la sustituciónde un procedimiento tradicional por otro alternativo. Con elempleo de los ratios incrementales (aunque a veces se usan como


sinónimos de los ratios marginales), se trataría de comparar alterna-tivas (de dos en dos) mediante la expresión:

Coste (i) – Coste (j)Ratio incremental (i/j) = —————————-Efecto (i) – Efecto (j)

Con este cociente se pretende determinar cuál es el coste adicio-nal a que asciende la consecución de una unidad más (adicional) delefecto considerado, si se utiliza una alternativa (i) más efectiva (omás eficaz) que la opción (j) empleada como referente comparativo.Con lo que se pretende conocer el coste que supone alcanzar unaunidad más de efecto al sustituir una estrategia por otra.

A partir de la Figura 3.9, en la Tabla 2.1 se plantea un ejemplo decálculo de ratios en este tipo de análisis, en donde tanto las conse-cuencias como los costes de los tratamientos son diferentes.

Con los datos empleados puede comprobarse que el ratiomedio de (A) es igual a 200 / 2,0 = 100 euros por cada año de vidaganado; y que el ratio medio de (B) es igual a 260 / 2,2 = 118,2 eurospor cada año de vida ganado. De lo que se deduce que (A) es máseficiente o más coste efectivo que (B), porque en promedio cuestamenos conseguir la misma unidad de resultados (un año de vida).También puede calcularse el ratio incremental entre (A) y (B), quesería igual a (260-200) / (2,2-2,0) = 300 euros por cada año de vidaque se «añadiría» con la opción más efectiva (B) respecto de lamenos efectiva (A).


FIGURA 3.9. Ejemplo de análisis coste efectividad.

Costes ($)

2 años

200 $

260 $

2,2 años


Efectos(años de vidaprolongados)

No siempre esta información incremental suministra una regla dedecisión nítida acerca de cuál de las opciones debe seleccionarse. Peropermite aproximar criterios sobre si el uso de una tecnología resulta«razonable» o no en términos de costes (considerando los recursosdisponibles y las demás necesidades), al intentar alcanzar mayoresefectos utilizando una opción más (o menos) costosa; y en todo casopermite conocer el impacto provocado por una variación estratégica.

En la fórmula del coste incremental debe advertirse que el ordende la relación es de suma importancia, ya que debe tomarse comoopción (i) aquella, de entre las dos que se comparan, que se mani-fieste o haya resultado más efectiva (o más eficaz), y que normal-mente (pero no necesariamente) será más costosa; y como opción (j)aquella menos efectiva (o menos eficaz), y que habitualmente (perono necesariamente) será menos costosa. Seguir esta regla suponegarantizar que (al menos) el denominador del ratio incremental serásiempre positivo, lo que facilitará la interpretación de los resultados.

Como se ha apuntado con anterioridad, el valor del ratio incre-mental, caso de resultar positivo, es expresivo de los costes añadidospor la opción (i) respecto de la opción (j), a cambio de lograr unaunidad de efecto añadido. Pero si este ratio incremental resultaranegativo, significaría que el empleo de la opción (i) no sólo permiti-rá alcanzar mayores efectos que con la opción (j), sino que además selograría con menores costes. En este caso, el valor del ratio incre-mental refleja exactamente el coste que ha sido ahorrado por cadaunidad de efecto ganado.

Se puede afirmar que la utilización de los ratios incrementalestiene al menos las siguientes tres ventajas sobre los ratios medios:

• Suministran información más valiosa sobre los costes ante lasmodificaciones de programas o tecnologías.

• Tienen mayor sensibilidad para valorar los costes respecto delnivel de utilización.

• No existe la posibilidad de que se encubra la información(como sucede cuando se trabaja con valores promedios).


TABLA 3.3. Ejemplo de cálculo de los ratios medios e incremental.Estrategias Efectos (años) de Costes Ratios Ratio

vida ganados) (euros) medios incremental

Tratamiento A 2,0 200 100,0300

Tratamiento B 2,2 260 118,2

El signo negativo delratio incremental puede

dar la clave sobre laconveniencia clara de

una opción respecto deotra, siendo su valor

expresivo de los ahorroslogrados por unidad de

efecto ganado.

• Cuando las opciones se plantean como sustitutivas (se deseareemplazar a la anterior porque la nueva es más efectiva) esespecialmente recomendable la aplicación de ratios incremen-tales.

Debe advertirse que, con frecuencia, solo se dispone de infor-mación referida al efecto diferencial observable entre las alternativasevaluadas (en la mayoría de los casos se trata de atender mejor, conmayor efectividad o utilidad, una necesidad sobre la que ya se estáactuando). Por esta razón, a veces solo es posible determinar el valordel ratio incremental; y no los valores de los ratios medios, paracuyo cálculo sería necesario conocer los efectos de cada opción res-pecto de «no hacer nada».

Ratios marginales

Un caso particular del enfoque incremental es el análisis margi-nal, que trata de determinar cuáles son los costes y los resultados(efectos) que pueden derivarse a partir de la aplicación, la produc-ción o la prestación de una unidad más de actividad dentro de unamisma estrategia. Para ello, el ratio marginal utiliza la siguienteexpresión:

Cn – Cn-1Ratio marginal (n/n-1) = —————En – En-1

El numerador expresa la diferencia de costes entre un númerodeterminado de servicios o actividades y una unidad menos de losmismos; mientras que en el denominador figura la diferencia entrelos resultados (efectos) alcanzados en uno y otro casos. El análisismarginal conlleva la siguiente pregunta: ¿cuál es el coste por cadaefecto adicional, si aumentamos en una unidad la dimensión de unaactividad sanitaria?

Para hacer más evidente el sentido del ratio marginal, supon-gamos el siguiente ejemplo: en una comunidad de 1.000.000 deindividuos, se desean diagnosticar precozmente las personas quepadecen una determinada enfermedad, cuya prevalencia se elevaa 0,001 (uno por cada mil). Para ello se dispone de una pruebadiagnóstica cuya sensibilidad es de 0,82, y cuya especificidad es1 (no existen falsos positivos). El coste es de 5 euros por cadaprueba.

Según puede observarse en la siguiente Tabla 3.4, en cada uno delos pasos (n) considerados se somete a la prueba a un diferente


número de personas; y a partir de la prevalencia y de sensibilidadde la prueba se van conociendo los datos correspondientes a loscasos detectados y a los costes en cada paso, así como los casos ycostes acumulados hasta ese paso.

Con esta información pueden deducirse los ratios medios y losmarginales, sabiendo que:

Ratio medio de los efectos (casos) hasta el paso (i) = Costes acumula-dos hasta el paso (i) / Efectos (casos) acumulados hasta el paso (i).

Ratio marginal del paso (i) respecto del paso (i-1) = Costes acumula-dos hasta el paso (i) – Costes acumulados hasta el paso (i-1) / Efec-tos (casos) acumulados hasta el paso (i) – Efectos (casos) acumula-dos hasta el paso (i-1).

Como puede observarse, en cada uno de los pasos se van modi-ficando los valores de la población testada (que disminuye a medi-da que se van «descartando» los casos detectados), el número decasos por detectar (que va disminuyendo por la misma razón), losvalores de los casos ya detectados (que van aumentando), los casosdetectados acumulados (que van creciendo), los costes de cada paso(que van disminuyendo) y los costes acumulados (que van siendocada vez mayores.

Con esta rutina, se pueden ir calculando los ratios medios encada paso, que van creciendo regularmente (en progresión aritméti-ca); mientras que el aumento de los ratios marginales es exponen-cial, desde 6.098 euros para cada uno de los primeros 820 casos,hasta que el coste de la detección del último de los casos (4.995.005euros) es prácticamente igual que el de la detección de todos los 820primeros (5.000.000 euros).

Considerando los costes de oportunidad, cualquier decisión deracional asignación de los escasos recursos debería plantearse fijar


TABLA 3.4. Ejemplo de ratios medios y marginales.Paso Población Casos Casos Casos Costes Costes Ratio Ratio

testada por detectados detectados de cada acumulados medio marginaldetectar acumulados paso

1 1.000.000 1.000 820 820 5.000.000 5.000.000 6.098 6.098

2 999.180 180 148 968 4.995.900 9.995.900 10.326 33.756

3 999.032 32 26 994 4.995.160 14.991.060 15.082 192.122

4 999.006 6 5 999 4.995.030 19.986.090 20.006 999.006

5 999.001 1 1 1.000 4.995.005 24.981.095 24.981 4.995.005

un límite o paso «umbral razonable», a partir del cual dejaría de serconsiderado eficiente y ético el continuar esta rutina para encontrarlos casos «residuales», dado el elevado coste marginal que suponesuperar dicho umbral.

La representación vectorial

El conocimiento de los efectos y de los costes de cada una de lasintervenciones, proyectos o acciones sanitarias que se comparan enel análisis coste efectividad permite una sencilla representación grá-fica de forma vectorial, empleando para ello un eje de coordenadas,en el que la variable «efectos» suele venir expresada en abscisas y lavariable «costes» en ordenadas.

De este modo, todas las alternativas pueden quedar clara y sufi-cientemente representadas mediante vectores que, naciendo en eleje de coordenadas, finalizan en el punto A (EA, CA), o en el punto B(EB, CB), según corresponda a cada par de valores (efectos y costesrespectivamente) de las dos alternativas consideradas en el ejemplo,de conformidad con la Figura 3.10.

En el gráfico siguiente puede comprobarse que, para las dosalternativas consideradas (en este caso A y B), la tangente (por ejem-plo, del ángulo a para el vector OA que representa la opción A), queforma cada uno de los vectores con el eje de abscisas y que, por defi-nición, es igual al lado opuesto (los costes), entre el lado adyacente


FIGURA 3.10. Representación vectorial de los ratios medios.

Tangente de α == Costes A / Efectos A =

= Ratio medio A

Tg α == lado opuesto/lado adyacente

Costes

Efectos

CA

EA

0α

A

(los efectos), coincide exactamente con la fórmula del ratio mediodel análisis coste efectividad.

Tangente α = CA / EA = Ratio Medio (A)

Como es conocido, la tangente de cualquier ángulo se definecomo la relación por cociente entre el lado opuesto y el lado adya-cente; y en este caso, el lado opuesto se corresponde con los costes,y el lado adyacente con los efectos. De donde la tangente represen-ta los costes incurridos por cada unidad de efecto alcanzado.

Lo que significa que, en todos los casos, el ratio medio de cadaopción viene representado por la tangente de su ángulo respectivo.Lo que se interpreta como que una alternativa sanitaria será tantomás eficiente, coste-efectiva o coste-eficaz (es decir, menor será sucoste medio o su coste por unidad de efecto alcanzado), cuantomenor sea el ángulo del vector que gráficamente la representa.

En la Figura 3.11, puede observarse que la alternativa (B) es máscoste-efectiva (o más eficiente) que la alternativa (A), porque al sersu ángulo más pequeño, su tangente también lo es, y por lo tanto, suratio medio es igualmente menor (condición de eficiencia).

En virtud de cuanto antecede, bastará con examinar los ángulosde todos vectores así representados, para dictaminar cuál de lasalternativas es la más conveniente desde la óptica económica. Laopción más eficiente se corresponde siempre con el menor de losratios medios; es decir, con el menor valor de las tangentes, que a suvez se relaciona con el ángulo más pequeño.


En su representaciónvectorial, el ratio medio

de cada opción secorresponde con la

tangente del ánguloque forma cada vectorcon el eje de abscisas.

FIGURA 3.11. Representación vectorial del ratio incremental.

Tangente β = BC / AC == Dif. costes / Dif. efectos =

= Ratio incremental

Efectos

Costes

CB

CA

EA EB

0

B

AC

β

Con un procedimiento gráfico similar al anterior, y una vezconocidos los puntos extremos de dos vectores (en nuestro caso A yB), mediante un segmento que una estos dos puntos (que represen-tan otras tantas alternativas), se puede comprobar en la Figura 3.11que la tangente del ángulo (β), que forma este segmento AB con unaparalela al eje de abscisas, es igual al lado opuesto (diferencia decostes entre las dos opciones, representada por el segmento BC),dividido entre el lado adyacente (diferencia de efectos, representadapor el segmento AC).

Esta expresión resulta coincidente con la fórmula ya conocidadel ratio incremental.

Tangente β = CB - CA / EB – EA = Ratio incremental (B/A)Una vez evidenciado que el ratio incremental viene representa-

do por la tangente de dicho ángulo, puede llegarse a las siguientesconclusiones:

• Cuanto mayor sea el ángulo β, mayor será el esfuerzo finan-ciero que se necesita para pasar de una opción de menoresefectos a otra de mayores efectos.

• Cuanto menor sea el ángulo β, menor será el esfuerzo finan-ciero para pasar de una opción de menores efectos a otra demayores efectos.

• Si el ángulo β fuera igual a cero, costaría unitariamente (porunidad de resultado) lo mismo alcanzar mayores efectos.


FIGURA 3.12. Comparación entre alternativas excluyentes.

Mucha efectividadBajo coste

Mucha efectividadAlto coste

Opción «dominada» Opción más efectiva

Opción «dominante»Opción de menor coste

Poca efectividadAlto coste

Poca efectividadBajo coste

IIIIV

I II

• Si el ángulo β fuera negativo, se pondría de manifiesto queempleando la opción de menor coste se obtendrían mayoresefectos.

Además, resulta evidente que para cada par de alternativas,existe una relación lógica entre los ratios medios y los ratios incre-mentales, que puede formularse de la forma siguiente:

Ratio medio x n.º de efectos (opción menos eficaz o efectiva) +Ratio incremental x n.º de efectos adicionales = Ratio medio x n.º deefectos (opción más eficaz o efectiva).

Naturalmente, el interés de los evaluadores y analistas se centraen la identificación y recomendación de aquella alternativa con laque se logren los mayores efectos y conlleve menores costes, priori-zándolos respecto de aquellas otras que ofrezcan menores efectos yrequieran mayores costes.

Según estos razonamientos, las diversas alternativas investiga-das, pueden ser clasificadas según se indica en la Tabla 3.5, en laque, según un análisis comparativo (de dos en dos), se les otorganhabitualmente los siguientes calificativos:

Se suele calificar de opción «dominante», respecto de otra/s quese califica/n como «dominada/s», a aquella con la que no solamen-te se alcanzan mayores efectos, sino que además estos se lograncon menores costes unitarios.

Según lo que antecede, el ratio medio de la dominante es menorque el de la dominada; y el ratio incremental que las relaciona essiempre negativo, porque el numerador de esta fórmula (en donde serecogen las diferencias de los costes) también lo es. En este caso, elratio incremental es expresivo de los ahorros (costes negativos) quese obtienen por cada unidad de efecto añadido alcanzado. Para ilus-trar esta idea, véase la Figura 3.12. En la diagonal secundaria (deizquierda a derecha y de arriba abajo) no existe ninguna relaciónde dominancia, ya que para lograr mejores resultados hay queemplear mayores costes. Mientras que en la principal (de izquierdaa derecha y de abajo a arriba), sí existe esa relación, ya que los mejo-res resultados se lograr con menores costes.


TABLA 3.5. Calificativos de las alternativas según su relación de dominancia.Opciones Menos efectos Más efectosMás costes Dominada Más eficaz o efectiva

Menos costes De menor coste Dominante

El ratio incremental tiene más sentido y mejor aplicación cuandose trata de relacionar dos opciones que se encuentran en la relación:«opción más eficaz o efectiva vs. opción de menor coste» (que será larelación más frecuente y natural); expresando con su valor el costeunitario por cada efecto añadido de pasar de una opción menos cos-tosa, pero menos eficaz o efectiva, a otra más eficaz o efectiva, peromás costosa.

Cuando se comparan dos alternativas que se encuentran alinea-das en vertical (mismos efectos y diferentes costes), el ratio incre-mental es igual a infinito; cuando se encuentran alineadas en hori-zontal (diferentes efectos y mismos costes), el ratio incremental esigual a cero; cuando una tiene mayores efectos y otra menos costes,el ratio incremental es mayor que cero; y cuando una tiene mayoresefectos y otra tiene mayores costes, el ratio incremental es menorque cero.

Por frontera eficiente se conoce a la línea quebrada resultante deunir secuencialmente mediante segmentos (partiendo del eje de coordenadas y hacia la derecha) las coordenadas correspondien-tes a las opciones de inferior coste; tal y como se refleja en la Figura3.13, en donde puede observarse cómo las opciones (B) y (C) estándominadas por alguna otra alternativa, mientras que las alternativas(D), (A) y (E) no lo están. Todas las estrategias que quedan por enci-ma de la frontera eficiente quedan descartadas.


FIGURA 3.13. Frontera de la eficiciencia.

Costes(euros)

Efectos(años vida ganados)FRONTERA DE LA EFICIENCIA

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

E

A

C

B

D

En la búsqueda del equilibrio entre los recursos limitados y losmejores resultados, pueden tenerse en cuenta dos diferentes enfo-ques, que tratan de ayudar en el complejo proceso de la toma dedecisiones en contextos de restricciones financieras: 1) el límite pre-supuestario; y 2) la razonabilidad social.

La consideración del criterio del límite presupuestario, parte delsupuesto de que el decisor dispone de una cantidad máxima paraemplear en cada intervención y que no puede sobrepasar. En laFigura 3.14 puede observarse cómo tal limitación presupuestariaestá representada por una línea horizontal (trazo más grueso) para-lela al eje de abscisas, cuya ordenada (costes por unidad de inter-vención) se corresponde con el valor tope señalado (40.000 euros enel ejemplo). De esta forma, no cumplirían el criterio consideradoaquellas alternativas, en este caso la (D), cuyos costes estuvieran porencima de dicha línea; aceptándose las estrategias (A) (B) y (C).

Por lo que se refiere al criterio de la razonabilidad social, se trata-ría de estimar la cantidad máxima que la sociedad estaría dispuestaa pagar a cambio de una unidad promedio ganado o añadido deresultado, y que, naturalmente, debería ser diferente para cada tipode consecuencia. Se trataría de ir viendo, primero para cada alter-nativa no dominada por separado, y luego de forma aparejada, enqué casos se superan tales valores límites, al objeto de ir descartan-


Costes(euros)

Resultados

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Criterio presupuestario

Tope presupuestario

C

B

A

D

FIGURA 3.14. Criterio presupuestario.

do aquellas opciones cuyos ratios medios o incrementales superenlos valores que en cada caso constituyan el techo de la razona-bilidad.

Dado el estado actual del conocimiento, no existe ningún criterioobjetivo sólido universalmente aceptado o una cifra concreta sobrela que fundamentar si una tecnología sanitaria es o no aceptabledesde la óptica socioeconómica, a partir del conocimiento del costeadicional que supone obtener una unidad añadida de resultado. Noobstante lo anterior, en algunos países desarrollados se han sugeri-do algunas cifras, a veces de forma un tanto discrecional. Y así porejemplo, en los EE UU un coste adicional por cada año de vida«ganado» o «añadido» inferior a 50.000 $ (USA) puede ser acepta-ble; mientras que si supera los 100.000 $ (USA) debe considerarseclaramente rechazable.

En el contexto europeo, el NICE británico recomienda establecervalores umbrales de aceptabilidad por debajo de los 33.000 o los50.000 euros por cada año de vida añadido; umbral que en Holandadisminuye hasta los 20.000 y los 30.000 euros; en Francia se sitúaentre los 24.000 y los 36.000 euros; en Alemania está entre los 24.000y los 37.000 euros; y en Italia, entre los 21.000 y los 31.000 euros.

En España no existe un criterio unánime acerca de las diversascuantías (según el tipo de resultado considerado) a partir de las cua-les deben considerarse socioeconómicamente aceptables o inacepta-bles las tecnologías sometidas a esta forma de investigación, pero


FIGURA 3.15. Umbrales de razonabilidad social.

Rechazo

Aceptación

Si el coedficiente angulares >80.000 y >30.000

Si tg α <30.000 euros/AVG

Efectividad

Coste

Si tg β es > 80.000 euros/AVG

α

β

también se barajan cifras comprendidas entre los 24.000 y los 30.000euros/año de vida «añadido». La Figura 3.15 intenta ilustrar cuan-to antecede con un ejemplo en el que los valores de los ratios incre-mentales C/E (inferiores a 30.000 euros por año de vida añadido, osuperiores a 80.000 euros por año de vida añadido) determinan si lasopciones más efectivas deben o no ser aceptadas, o se mantienen enuna zona intermedia en donde la decisión no está clara.

Al objeto de hacer más comprensible este argumento de la razo-nabilidad social a partir de un umbral, techo o tope preestablecido,puede aplicarse la siguiente diferencia, cuando se trata de juzgar siuna tecnología debe o no reemplazar a otra:

Incremento de costesAños de vida incrementados – ——————————————Umbral de razonabilidad social

Si esta diferencia resulta ser inferior a cero, el tratamiento noresultaría socialmente aceptable, bien porque se incrementan pocosaños, porque el incremento de costes es elevado o porque el umbrales bajo; si la diferencia fuera igual a cero, resultaría indiferente; y sifuera mayor que cero, el tratamiento resultaría socialmente razo-nable.

Supongamos a modo de ejemplo, que gracias a un nuevo trata-miento (B) se ha logrado un incremento de tres años de vida respec-to de otro anterior (A) al que se trata de sustituir. Pero ello, a cambiode unos costes adicionales de 40.000 euros, suponiendo que elumbral está situado en los 20.000 euros. Llevando estos valores a ladiferencia anterior resultaría:

40.0003 – ———- = 120.000

que al ser mayor que cero, haría socialmente recomendable elempleo de (B), en lugar de (A).


En general, el empleo del ACE presenta las siguientes ventajas:

• Posee una metodología razonablemente estandarizada.

• Se trata del análisis de elección y el que mejor encaja con ladiversidad de resultados clínicos y sanitarios (excepto los queconsideran la calidad de vida).


• Es relativamente sencillo de realizar e interpretar (una vez quese posee información sobre efectos y costes).

• Es el más frecuentemente utilizado en el ámbito sanitario.

No obstante, este análisis también presenta algunos inconvenien-tes, tales como que:

• No considera las calidades de vida percibidas o apreciadaspor los pacientes que se derivan de las distintas alternativas oprogramas.

• Existe cierta desinformación económica sobre si la monetari-zación de las consecuencias (en este caso efectos) exceden o noa los costes.

• Resulta imposible establecer comparaciones o ajustar efecti-vidades entre alternativas que manejen, consideren o esti-men prioridades considerando efectos de diferente natura-leza.

• Tiene escaso interés en la tarea de comparar intervencionesque presenten efectos múltiples y diversos; ya que puederesultar complicada la elección, de entre ellos, del efecto a laluz del cuál se debe tomar la decisión.

La principal limitación de utilizar en este análisis solamentemedidas de eficacia o efectividad médica de naturaleza objetiva (pormuy precisas que estas sean), es que a menos que los resultados clí-nicos vengan todos expresados en las mismas unidades físicas onaturales (como por ejemplo, los años de vida ganados), resultaextremadamente complicado capturar todo el rango de resultados,consecuencias o outcomes de la intervención que se evalúa; y por lotanto, parece extremadamente dificultoso pretender comparar ana-líticamente los resultados de todos los diferentes cursos de acciónsanitaria.

Para manejar esta dificultad pueden emplearse otros diferentestipos de unidades de resultados, tales como las calidades de vida olas monetarias; utilizando estudios de otra naturaleza, como el aná-lisis coste-utilidad o el análisis coste-beneficio. Estos análisis inten-tan reducir todos los resultados a un mismo común denominador,ya se trate de unidades de calidad de vida (utilidades) o económicas(beneficios).


ANÁLISIS COSTE UTILIDAD (ACU)

Fundamentos

El análisis coste utilidad (ACU) es una forma completa, la mássofisticada y probablemente la de mayor empleo futuro en la eva-luación económica de tecnologías sanitarias, a través de la cual setratan de identificar, cuantificar y valorar los costes por unidad deconsecuencias ganadas, de dos o más alternativas de intervenciónsanitaria disponibles para alcanzar un mismo objetivo, con la parti-cularidad de que los resultados vienen expresados en términos deunidades de calidad de vida. Véase Figura 3.16.

Este análisis tiene un fundamento de naturaleza subjetiva, enla medida en la que se tratan de recoger las sensaciones, las apre-ciaciones, las percepciones y las preferencias de los propiospacientes respecto de los diferentes estados de salud que puedenalcanzarse mediante las prestaciones sanitarias. La noción de uti-lidad se refiere a la preferencia que tienen (o a la satisfacción quereciben) los individuos por disfrutar de un estado de salud res-pecto de otro.

Constituye un tipo de estudio de evaluación económica relati-vamente novedoso, dado que fue propuesto como herramienta demedida de la eficiencia a finales de los años 70, aunque durante laúltima década se han registrado espectaculares aumentos en elnúmero de análisis publicados. Sus métodos se encuentran en con-tinuo desarrollo y surgen de la adaptación al ámbito sanitario y clí-nico, de la lógica y del bagaje operativo-instrumental del análisiseconómico, tratando de reflejar la importancia que se da, no solo a


FIGURA 3.16. Análisis coste utilidad.

Opción A Opción B

Utilidad (A) Utilidad (B)Costes (B)Costes (A)

la expectativa de vida, sino principalmente a la calidad de vida. Sederiva del creciente interés y la comprensible preocupación de lapoblación acerca de las actividades e intervenciones que tienencomo principal objetivo aumentar la calidad de vida relacionadacon la salud (CVRS).

Pero a pesar de que el uso del ACU es relativamente reciente yde que su metodología se encuentra aún en fase de desarrollo,ofrece muchas analogías conceptuales y procedimentales con elanálisis coste efectividad, razón por la que algunos expertos opi-nan que el análisis coste utilidad debería considerarse, igual quesucede con el análisis de la minimización de costes, como un casoparticular del ACE.

Los resultados de interés en este análisis pueden venir expresa-dos, tanto en términos de simples mejoras del bienestar o aumentospercibidos en la calidad de vida entre momentos puntuales de tiem-po consecutivos, como en términos de «tiempo de vida ajustadosegún la calidad» de la misma. En todos los casos, la comparaciónentre las opciones consideradas puede realizarse a través de lasiguiente expresión general:

Costes (i)——————Utilidades (i)

Lo que significa reducir los costes a la unidad, a fin de que pro-porcione información acerca de la cuantía de activos o recursos quedeben ser sacrificados a cambio de ganar una unidad de calidad devida.

Del mismo modo que cuando se comentaba en el ACE, en elanálisis coste utilidad es posible diferenciar tres tipos de indicadoreso estimadores: 1) los ratios medios; 2) los ratios incrementales; y 3) losratios marginales.

Ratios medios

En cada alternativa, por separado, se puede obtener informa-ción de interés relevante mediante la relación por cociente entre loscostes y las utilidades, en la forma:

Costes (i)Ratio medio (i) = ——————Utilidades (i)

De forma independiente en cada alternativa y sin introducir enla formulación más datos que los de cada opción por separado, se


trata de reducir los datos disponibles sobre costes y utilidades a uncomún denominador, que informa acerca de cuál es el coste a queasciende lograr una unidad de calidad de vida con cada una de lasdos o más diferentes alternativas consideradas.

De la comparación entre los diferentes ratios medios obtenidos(uno para cada alternativa), el decisor debe seleccionar o priorizaraquella opción que ofrezca una relación más coste útil, sabiendo queesta calificación se corresponde con el ratio medio más bajo de entrelas alternativas examinadas. Lo que significa que con ella se necesi-tan emplear menores costes para obtener una misma unidad de cali-dad de vida; optimizándose así la asignación y la gestión de losescasos recursos.

En la literatura es frecuente hallar tablas, listas o «ligas» de efi-ciencia para las intervenciones sanitarias, que están ordenadassegún su coste por cada año de vida ajustado por calidad (AVAC)ganado, con la intención de financiar con recursos públicos aquellasacciones que presenten el menor coste por cada AVAC ganado, o norebasen cierto límite de costes unitarios preestablecido.

El Experimento Oregón (EE UU, 1990) ha sido el ejemplo demayor dimensión llevado a cabo hasta la fecha, en orden a instru-mentar decisiones sobre ordenación de prestaciones, del programaMedicaid, basándose en una información de «grandes ligas» segúnratios medios coste/AVAC. Se trató de una experiencia de gran inte-rés, centrada en elevar el número de beneficiarios del mencionadoprograma a costa de la restricción de algunas prestaciones. El resul-tado fue relativamente fallido por razones médicas y éticas (fuenecesario corregir un número considerable de pares de condiciones/tratamientos «descolocados»); porque la eficiencia no puede utili-zarse como el único criterio para establecer prioridades, ni siquieracomo el primero dentro de un algoritmo de decisión.

Ratios incrementales

Con idéntico razonamiento que el anteriormente empleado parael ACE, en este otro tipo de análisis también pueden emplearseratios incrementales, (que tratan de hacer comparaciones entre paresde estrategias diferentes) en la forma:

Costes (i) – Costes (j)Ratio incremental (i/j) = —————————————Utilidades (i) – Utilidades (j)

Mediante esta relación, se trata de determinar cuál es el coste


La medida resumen delACU es la relación coste-utilidad, que permite lacomparación entre lasdiferentes alternativas

de acción, a condiciónde que todas ellas

vengan expresadas entérminos de la misma

escala de valoración dela calidad de vida.

adicional a que asciende conseguir una unidad más (adicional) dela utilidad considerada, si se emplea una alternativa sustitutiva másútil que la opción estándar o cualquier otra empleada como refe-rente.

Como sucede en el ACE, ésta última información no suministradirectamente una regla de decisión acerca de cuál de las opcionesdebe seleccionarse, pero permite saber si resulta razonable o no, entérminos de costes (considerando los recursos disponibles y los cos-tes unitarios a que asciende la atención de las demás necesidades),intentar alcanzar mayores utilidades utilizando una opción máscostosa.

En la fórmula del ratio incremental del análisis coste utilidad,debe insistirse que el orden de la relación es de suma importancia,ya que debe tomarse como opción (i) aquella, de entre las dos que secomparan, con la que se obtengan mayores utilidades, y que gene-ralmente (aunque no necesariamente) será la más costosa; y como(j), aquella que resulte menos útil, y que habitualmente será lamenos costosa. Seguir esta regla supone que (al menos) el denomi-nador del ratio incremental será siempre positivo, lo que facilitaránotablemente la interpretación de los resultados.

Sobre los datos de la Figura 3.17, la Tabla 3.6 ofrece un ejemplode planteamiento de elección de alternativas a la vista de la infor-


FIGURA 3.17. Ejemplo de análisis coste utilidad.

Costes ($)

Utilidades(AVAC)


260 $

200 $

1,8 AVAC

2,3 AVAC

mación disponible sobre los costes y las utilidades (AVAC) de cadauna de los dos tratamientos sometidos a comparación. Con los datosempleados puede comprobarse que el ratio medio de (A) es igual a200/1,8 = 111,11 euros por cada año de vida ajustado por calidad; yque el ratio medio de (B) es igual a 260/2,3 = 113,04 euros por cadaaño de vida ajustado por calidad. De lo que se deduce que (A) es máseficiente o más coste útil que (B). También puede calcularse el ratioincremental de reemplazar (A) por (B), que sería igual 260-200/2,3-1,8 = 120 euros por cada AVAC añadido por (A) respecto de (B).

Respecto a la toma de decisiones considerando el criterio de la«razonabilidad social», en España existe escasa bibliografía sobre losvalores dinteles máximos y mínimos; y solamente por lo que se refie-re a los años de vida ajustados por calidad, algunos expertos se hanarriesgado a señalar como «socialmente aceptables» cuantías decoste inferiores a los 30.000/40.000 euros por cada AVAC «ganado»o «añadido»; y como «socialmente inaceptables», cuantías superioresa los 100.000/120.000 euros/AVAC. De la misma manera y con idén-tico criterio, en otros países se han sugerido las siguientes cifras parafijar los umbrales mínimos y máximos de la razonabilidad social res-pecto de cada AVAC ganado o añadido: Canadá, 20.000/100.000dólares; EE UU, 50.000/100.000 dólares; Reino Unido, 20.000/30.000libras; y Australia, 42.000/76.000 dólares.

El Figura 3.18 intenta ilustrar cuanto antecede con un ejemploen el que el valor del ratio C/U determina si la opción más útildebe o no debe ser rechazada, o se mantiene en una zona interme-dia, en donde la decisión no está clara. Como puede observarse, unratio incremental inferior a 40.000 euros por AVAC añadido seríaconsiderado como socialmente razonable; mientras que si fuerasuperior a los 100.000 euros por AVAC añadido, no tendría esaconsideración.

Mediante la siguiente operación, en la que se introducen losdatos básicos (AVAC y costes incrementados, y tope social) se inten-ta hacer más comprensible y operativo este argumento de la razo-nabilidad social a partir de un umbral, techo preestablecido.


TABLA 3.6. Ejemplo de cálculo de los ratios medios e incremental.

Estrategias Utilidades Costes Ratios Ratio(AVAC) (euros) medios incremental

Tratamiento A 1,8 200 111,11120

Tratamiento B 2,3 260 113,04

Incremento de costesAVAC incrementados – ——————————————-Umbral de razonabilidad social

Si esta diferencia resulta ser inferior a cero, el tratamiento noresultaría socialmente aceptable, bien porque se incrementan pocosAVAC, porque el aumento de costes es elevado o porque el umbrales bajo; si la diferencia fuera igual a cero, resultaría indiferente; y sifuera mayor que cero, el tratamiento resultaría socialmente razo-nable.

Supongamos, a modo de ejemplo, que gracias a un nuevo trata-miento (B) se ha logrado un incremento de 6 AVAC, respecto de otroanterior (A) al que se trata de sustituir. Pero ello, a cambio de unoscostes adicionales de 200.000 euros y supuesto un umbral máximode 40.000 euros. Sustituyendo estos valores, en la diferencia anteriorresultaría:

200.0006 – ————- = 140.000

que al ser mayor que cero, haría socialmente recomendable elempleo de (B) en lugar de (A).

Ratios marginales

Asimismo y con el mismo criterio explicado en el análisis costeefectividad, pueden calcularse los ratios marginales para estimar loscostes de obtener una unidad más de utilidad a consecuencia de


FIGURA 3.18. Umbrales de razonabilidad social.

Rechazo

Aceptación

Si el coedficiente angulares <100.000 y >40.000

Si tg α<40.000 euros/AVG

Si tg β >100.000 euros/AVG

Utilidad

Coste

α

β

aumentar en una unidad más la actividad o la dimensión dentro deuna misma estrategia, que en este caso tendrían la forma siguiente:

Cn – Cn-1Ratio marginal (n/n-1) = —————Un – Un-1


Muchos evaluadores consideran que este análisis debería ser elestudio de referencia, ya que permite la comparación entre unaenorme diversidad de estrategias, reduciéndose considerablementeel espectro de resultados.

La mayoría de los expertos coinciden en afirmar que la valora-ción de la calidad de vida resulta de especial relevancia cuando:existen pequeñas diferencias de supervivencia entre las terapiasalternativas que se comparan; existen varios tratamientos de similarefecto para atender enfermedades crónicas; la terapia sometida aestudio es útil para reducir la mortalidad, pero genera efectos adver-sos o morbilidad asociada; los tratamientos que se comparan sonprolongados y la tasa de los efectos secundarios o de las reaccionesadversas es baja; o todos los programas, estrategias o intervencionesanalizados tienen diferentes resultados y es difícil determinar conprecisión cuál de entre ellos puede ser el más eficiente.

En general, resulta recomendable emplear el análisis coste utili-dad en los siguientes supuestos:

• Cuando la calidad de vida es un resultado importante dentrode la acción que se evalúa.

• Cuando se desea disponer de una medida común que hagahomogéneos los resultados conjuntos de la mortalidad y lamorbilidad.

• Cuando se pretenden establecer comparaciones con otrasintervenciones que han sido evaluadas utilizando el mismotipo de análisis.

• Cuando se quiere sintetizar en una única variable subjetivadimensiones que combinan la cantidad y la calidad de vida.

Pero a pesar de su indudable interés y atractivo, la aplicaciónpráctica del análisis coste utilidad tropieza a veces con algunos obs-táculos e inconvenientes, ya que:


• La estimación de la calidad de vida o de las preferencias de losindividuos requiere de entrevistas que no siempre son facti-bles (caso de niños de corta edad, ancianos desorientados oenfermos psíquicos).

• Se mantienen discrepancias sobre cuáles deberían ser los tiposde instrumentos idóneos para la medición de la calidad de vida(perfiles de salud, juego estándar, equivalencia temporal, etc.).

• Los individuos hipervaloran (casi irracionalmente) la utilidadde los servicios sanitarios directamente vinculados a la super-vivencia, en detrimento de otras intervenciones, como las denaturaleza preventiva que, aunque suelen ser más eficientes,pueden postergarse por encontrarse más alejadas de la muerte.

Otros inconvenientes inherentes a este análisis vienen referidosal hecho de que: no orientan sobre si la sociedad obtiene o no unbeneficio monetario neto por alcanzar el objetivo perseguido, dadoque no se pueden valorar monetariamente las utilidades; la idonei-dad de las numerosas herramientas que pueden ser utilizadas comomedida de las utilidades constituye un tema que aún sigue someti-do a duros debates y encendidas controversias; y tienen un cálculomás laborioso que otras formas de evaluación.

ANÁLISIS COSTE BENEFICIO (ACB)

Fundamentos

El análisis coste beneficio (ACB) es una técnica especialmentededicada a evaluar de forma amplia y consistente todos los flujosfinancieros asociados a estrategias inversoras. Adopta una perspec-tiva eminentemente económica, y está considerada como la formamás completa de evaluación de la economía clásica. Trata del pro-ceso de asignación y valoración monetaria de todas las ventajas(beneficios) y todos los inconvenientes (costes) derivados de cual-quier tipo de intervención, transformando los inputs en costes, y losoutputs en beneficios, como consecuencia de la dedicación de recur-sos a la consecución de un objetivo determinado.

El principio inherente a este análisis es el del excedente econó-mico; es decir, que una intervención se llevará a cabo siempre quelos beneficios sociales compensen los costes sociales, con lo que seconstituye en un instrumento para identificar la dimensión social-mente eficiente de una actividad en ausencia del mecanismo del


mercado, de conformidad con los criterios de Kaldor-Hicks, que sefundamentan en el óptimo de Pareto.

Fue desarrollado por primera vez por el ingeniero y economistafrancés Arsene Jules Dupuit a mediados del siglo XIX para evaluar larentabilidad, desde la perspectiva social, de grandes proyectos deobras públicas. A finales de dicho siglo, el economista Alfred Mars-hall, profesor de economía en Cambridge y precursor de la econo-mía del bienestar, estableció los conceptos que constituyen el fun-damento básico de este análisis. Posteriormente, en la década de losaños 50, fue empleado por el Cuerpo de Ingenieros de Estados Uni-dos para evaluar programas de sistemas de conducción hidráulica yel control de inundaciones. También las autoridades del ReinoUnido lo utilizaron durante los años 60 para evaluar programas detransportes públicos (como redes de ferrocarriles, suburbanos yaeropuertos), y desde los años 70 ha sido ya aplicado en otros dife-rentes ámbitos, como el urbanismo, el medioambiente, la educacióno la salud pública.

A pesar de que en el ámbito sanitario este análisis tuvo unaamplia difusión en sus primeras etapas de desarrollo (especialmen-te durante la década de los años 70), con el transcurso del tiempo yen la práctica, ha venido representando un papel secundario; más acausa de críticas basadas en razonamientos éticos o de justicia dis-tributiva, que en su fundamentación teórica. En la actualidad no esun método cuya utilización esté muy generalizada, ya que su uso seha restringido a analizar aquellas actuaciones en las que los impac-tos económicos están muy claramente definidos. No obstante, el«enfoque coste-beneficio» se sigue empleando como expresióngenérica para referirse a estudios de evaluación económica aplica-dos a cualesquiera tecnologías sanitarias.

En una primera aproximación al sector sanitario, el objetivo delACB es obtener una estimación del valor monetario derivado de loscostes absorbidos y de los resultados generados por cualquier cursode acción o intervención sanitaria, valorando estos últimos en tér-minos de los costes tangibles directos que han sido evitados o de losrendimientos productivos que han sido estimulados. Por lo que serefiere al cálculo de los costes y de los beneficios directos (serviciossanitarios ahorrados), no existen grandes dificultades para su deter-minación, siempre que se posea una buena base de datos sobre loscostes de los productos y los procesos sanitarios. Y por lo que res-pecta a los beneficios indirectos (repercusiones productivas) se hanempleado, como mayor o menor éxito, métodos de aproximación


(no exentos de críticas) como la teoría del capital humano o los cos-tes de fricción.

Pero dado que los anteriores enfoques y procedimientos basadosen criterios de mercado no reflejan la valoración personal que hacenlos individuos sobre los resultados sobre la salud, un objetivo másambicioso pretendería establecer valoraciones monetarias directasacerca de la salud propiamente dicha, basándose en las preferenciasde los propios individuos. Se trataría de valorar los tratamientos atenor de su capacidad para proporcionar aumentos de salud, basán-dose en los propios juicios de los individuos respecto del valor queotorgan a su vida prolongada o su salud mejorada, o en lo que esta-rían dispuestos a pagar a cambio de modificar favorablemente suestado o evitar un mal resultado

La cantidad de dinero que los individuos están dispuestos apagar a cambio de encontrarse en estados más saludables puedededucirse: 1) de forma directa (método de la valoración contingen-te o de las preferencias expresadas); o 2) de forma indirecta (métodode las preferencias reveladas). En el caso de las estimaciones direc-tas se emplea una técnica para estimar el valor de bienes y serviciospara los que no existe mercado con la que se pretende simular laexistencia del mismo para el bien salud, intentando determinar elvalor monetario que atribuyen los individuos a los tratamientos oservicios asistenciales, a través de preguntas tales como: ¿cuantoestaría Vd. «dispuesto a pagar»?, o ¿pagaría Vd. «x» unidadesmonetarias por recibir cierto tratamiento que hiciera posible alcan-


FIGURA 3.19. Análisis coste beneficio.

Análisis CosteBeneficio

Costes (A) Costes (B)Beneficio (A) Beneficio (B)

Opción (A) Opción (B)

zar una situación deseada y posible de salud? Mediante el procedi-miento de las preferencias reveladas, se intentan deducir valoresmonetarios vinculados a condiciones de salud, a partir de las con-clusiones que se pueden extraer del comportamiento de los entre-vistados, cuando toman decisiones respecto de situaciones que lle-van asociados riesgos para la salud. Para ello se formulan preguntastales como: ¿cuál es la compensación monetaria que exigiría a cam-bio de aceptar un estado (o un riesgo) menos saludable?

Parámetros estructurales y características económicas

La estrategia de aplicación concreta de este análisis al contextosanitario consiste en la ordenación, priorización y/o calificación delos diversos cursos de acción según las relaciones (por diferencia ycociente) que se pueden establecer entre el valor monetario de losbeneficios obtenidos y el de los costes sacrificados. Desde un puntode vista relativamente estático; es decir, en el caso de acciones conun marco u horizonte temporal inferior a un año, se emplean las dossiguientes medidas de rendimiento: 1) el beneficio neto; y 2) el índi-ce (o la relación) beneficio/coste.

El principal criterio por el que se regula la regla de decisión, seordenan y priorizan las diversas estrategias alternativas en el ACB,lo constituye el signo y la dimensión del beneficio neto (BN). Y alvenir expresados los costes y los beneficios en las mismas unidadesmonetarias, esta medida de rendimiento se calcula fácilmente res-tando unidades monetarias de la forma siguiente:

Beneficio neto (i) = Beneficios (i) – Costes (i)

Esta diferencia tiene la siguiente interpretación: si el beneficioneto es mayor que cero, se estima que la iniciativa es rentable; si esigual a cero, resulta indiferente realizarla o no; y si es menor quecero, no se considera rentable. Al venir expresados los parámetrosen las mismas unidades, es posible conocer mediante una simpleresta la deseabilidad de llevar a cabo una acción sanitaria, determi-nándose su conveniencia en términos absolutos, sin que sea necesa-rio establecer comparaciones con otras opciones (lo que constituyeun requisito imprescindible en todos los demás estudios calificadosde completos). Esta medida nos informa acerca de la rentabilidad deuna intervención sanitaria en términos absolutos; y su valor puederelativizarse cuando el beneficio neto obtenido por llevar a cabo unaopción se compara con el de otra alternativa, en cuyo caso en lugarde rentabilidad se puede hablar de eficiencia.


El índice beneficio/coste (IBC) de un tratamiento, acción, programao proyecto (i) se calcula estableciendo una relación por cociente quetrata de reducir a una unidad de costes los beneficios obtenidos,según la expresión:

Beneficios (i) Índice beneficio/coste (i) = ——————-Costes (i)

Este índice tiene la siguiente interpretación: si el índice es mayorque la unidad, la iniciativa es rentable; si el igual a uno, es indife-rente realizarla o no; y si es menor que uno, no resulta rentable. Estamedida adimensional proporciona información acerca del rendi-miento de una estrategia sanitaria en términos relativos; es decir,expresa cuántas unidades se recuperan mediante los beneficios, porcada unidad que se invierte a través de los costes.

Un ejemplo puede ilustrar el cálculo de estos indicadores derendimiento: a partir de los datos de la Figura 3.20, se pueden deter-minar los BN y los IBC de los proyectos (A) y (B), tal y como se indi-ca en la Tabla 3.7.


FIGURA 3.20. Análisis coste beneficio.

Proyecto A

200 $

260 $

100 $

120 $

Beneficios ($)

Costes ($)

Proyecto B

De donde se concluye que ambos proyectos son rentables, aun-que debería priorizarse (B) sobre (A) caso de plantearse comomutuamente excluyentes.

Pero al realizar este tipo de análisis sobre actividades más diná-micas; es decir, aquellas que proyectan su actividad a lo largo de unperiodo de tiempo superior a un año, resulta necesario establecer

diferentes nociones que están asociadas cotidianamente con el aná-lisis de inversiones, y relacionadas con los siguientes dos aspectos:a) los parámetros estructurales; y b) las características económicas.

a) Cuando se habla de parámetros estructurales se hace referenciaa las magnitudes con las que se representan de forma abreviada lascaracterísticas de un conjunto. Dentro de los ACB que se proyectanen el tiempo se pueden diferenciar los siguientes: 1) el horizontetemporal; 2) el marco temporal; 3) la dimensión; y 4) los flujos decaja.

a.1) Por horizonte temporal se conoce al periodo de tiempo quetranscurre desde el momento en que se inicia una acción de inver-sión sanitaria (y se emplea el primer recurso), hasta el momento enque se dejan de obtener consecuencias deseables de relevancia parala evaluación económica. El horizonte temporal viene dado por lavida de los activos más característicos del proyecto y ha de abarcartodo el movimiento de fondos. A veces no se conoce con exactituddicho horizonte temporal, o se estima muy largo con la consiguien-te incertidumbre que rodea a los factores intervinientes. En amboscasos se suele adoptar una previsión de movimiento de fondos enun tiempo definido. Superado este horizonte se supone liquidada laintervención, recuperando los activos por el valor de realizaciónestimado en ese periodo. Hay que tener en cuenta que cuanto mayorsea la tasa de actualización y cuanto más alejado se esté en el futurodel momento actual, menor influencia real tiene el flujo que se trate.

a.2) El marco temporal se refiere al tiempo que transcurre desde lainiciación de la acción que se evalúa, hasta que acaban las activida-des generadoras de costes (habitualmente directos). La longitud delos periodos (marco y horizonte temporal) viene impuesta por lapropia naturaleza de las iniciativas. Por lo general los periodos sue-len ser de un año, pero en función de las características del proyec-to de inversión pueden ser inferiores o superiores. El origen de tiem-pos se establece en el periodo 0, correspondiendo el horizontetemporal del proyecto al último de los periodos anuales considera-dos. La expresión digital de los ciclos, entre el inicio y el final, corres-ponde a cada uno de los periodos y la enumeración del periodo


TABLA 3.7. Ejemplo de cálculo del BN y del IBC.

Proyectos Beneficios Costes BN IBC

(A) 200 100 200-100 = 100 200/100 = 2

(B) 260 120 260-120 = 140 260/120 = 2,16

suele estar referida al final de cada ciclo. A cada uno de los periodosse le asocia el flujo de fondos, bien sean estos absorbidos (costes) ogenerados (beneficios).

a.3) La dimensión viene referida al volumen total de fondos queabsorbe un curso de acción sanitaria, y puede ser valorada moneta-riamente mediante la agregación de todos los valores actualizadosde los costes que supondrá la intervención. Tales costes pueden sertangibles directos sanitarios, directos no sanitarios o indirectos; sibien podrían también incorporarse los intangibles a través de algúnprocedimiento de simulación de mercados.

a.4) El flujo de caja (movimiento de fondos o cash flow) es unparámetro empleado en la evaluación económica para expresar lasdiferencias netas periódicas (año a año) entre los beneficios y loscostes generados a lo largo de la vida económica de la estrategiainvestigada. Este movimiento de fondos constituye la base de eva-luación económica de las intervenciones sanitarias. Una vez com-pletado el cuadro de cálculo para los distintos periodos, el movi-miento de fondos se obtiene automáticamente como diferencia entrelos fondos generados (beneficios) e invertidos. Su cálculo exige darlos siguientes pasos previos:

• Determinación del número de periodos en el horizonte y elmarco temporal.

• Cálculo de los fondos absorbidos o invertidos (costes) en cadaperiodo.

• Cálculo de los fondos generados (beneficios) en cada periodo.

b) Las características económicas se refieren a las cualidades mássobresalientes que poseen las actividades o los fenómenos económi-cos que se investigan; y entre ellas cabe destacar: 1) la liquidez; 2) larentabilidad; y 3) el riesgo.

b.1) La liquidez es una dimensión que trata de determinar eltiempo de recuperación de (o la velocidad con la que se rescata) lainversión que supone cualquier intervención. Se refiere a la rapidezcon que los activos generarán fondos (beneficios), con la recupera-ción de los desembolsos o fondos absorbidos. Se mide a través deltiempo necesario para que se «amortice» la inversión o para que seanule el flujo de caja actualizado acumulado.

b.2) La rentabilidad se refiere a la relación que se puede estable-cer entre lo que se ha invertido en una determinada operación y elrendimiento neto económico o social que proporciona dicha activi-


dad durante cierto periodo de tiempo. La rentabilidad es la capaci-dad de generar un excedente de fondos o un rendimiento. En el aná-lisis coste beneficio las tres principales medidas de la rentabilidadson: 1) el valor actual neto; 2) la tasa interna de retorno; y 3 el índi-ce beneficio coste.

b.2.1) El valor actual neto (VAN) se define como el valor actuali-zado de la corriente de beneficios y costes, y se obtiene mediante lasuma de todos los flujos de caja actualizados a la tasa de descuentoelegida. Se trata de la agregación de las diferencias actualizadasentre los flujos de beneficios y costes de una iniciativa o proyecto. Alos valores del VAN deben darse las siguientes interpretaciones: siresulta ser mayor que cero, la acción examinada es económicamen-te rentable; si es igual a cero, resulta indiferente; y si es menor quecero, no es económicamente viable. Puede ser calculado mediante laaplicación de la siguiente fórmula:

B(t) – C(t)Valor actual neto = Σ —————(1 + r )t

Siendo: B = Beneficios del año t; C = Costes del año t; r = tasa de des-cuento; t = tiempo.

Cada intervención sanitaria puede ser, en sí misma, rentable o norentable; pero cuando se trata de acciones mutuamente excluyentes,la preferida es siempre aquella estrategia con mayor valor actualneto.

b.2.2) La tasa interna de retorno o de rentabilidad (TIR) es el valorparticular de la tasa de descuento para la cual el valor actual neto esigual a cero. Es decir, es el valor de cruce que corresponde a la tasade descuento. En este caso, la regla de decisión para conocer si unproyecto es o no es rentable, consiste en comparar su tasa interna deretorno con la tasa de descuento vigente en el mercado. Cuando laTIR sea superior a la tasa vigente, deberá aceptarse la inversión ana-lizada; y cuando la TIR sea inferior a la tasa vigente, deberá recha-zarse la inversión. Como criterio de selección alternativa de variasestrategias en el caso de coincidencia del valor actual neto, se elegi-rá aquella cuya TIR sea más elevada. La TIR muestra el rendimien-to de la intervención y, por tanto, cuanto mayor sea su valor, másprobable es que sea rentable. Puede ser caculada mediante la apli-cación de la siguiente fórmula:

B(t) – C(t)Σ ————— = 0(1 + r )t


Siendo: B = Beneficios del año t; C = Costes del año t; r = tasa de des-cuento; t = tiempo

En esta ecuación puede ser despejado el valor de r (tasa de des-cuento) y que corresponderá a la tasa interna de rentabilidad(TIR).

Como quiera que los costes preceden en el tiempo a los benefi-cios, a medida que se eleva la tasa de descuento, disminuye en valoractual neto. En su consecuencia, y para intervenciones sanitarias dedudosa (o en el límite de la) rentabilidad, debería haber una tasadescuento lo suficientemente grande para hacer que el VAN fueranulo o negativo. Si el valor de la tasa interna de retorno fuera clara-mente superior a la vigente en el mercado, se podría considerar quela intervención es siempre rentable (aunque se desconociera conexactitud el valor del VAN); en tanto que si la tasa interna de retor-no es claramente inferior a la del mercado, podría considerarse quela intervención no es rentable.

b.2.3) El índice (o ratio) beneficio coste es una magnitud adimen-sional que mide en términos relativos el rendimiento de una estra-tegia sanitaria. Se define como el valor actualizado de la corriente debeneficios, dividida entre el valor actualizado de la corriente de cos-tes, y se calcula mediante la relación por cociente entre tales valores.Constituye la medida más característica de la rentabilidad (expresa-da en términos relativos) que es utilizada en el ACB.

Si el IBC es mayor que uno se interpreta como que la acción sí esrentable; si es igual a uno, como que es indiferente; y si es menor queuno, como que no resulta rentable. Su valor puede ser calculadomediante la aplicación de la siguiente fórmula:

Σ B(t) / (1 + r )t

Índice beneficio coste = ———————-Σ C(t) / (1 + r )t

Siendo: B = Beneficios del año t; C = Costes del año t; 1/(1 + r )t= Factor de descuento; t = año de referencia; r = tasa de descuento.

Un sencillo ejemplo

A partir de los datos sobre los flujos de beneficios y costes que seregistrarán a lo largo de un periodo de cuatro años (del 0 al 3), comoconsecuencia de una intervención sanitaria (que aparecen registra-dos en la Tabla 3.8), puede hacerse un sencillo ejemplo de cálculo detodos los parámetros estructurales y las características económicasdel ACB, considerando una tasa de descuento del 3 %.


El horizonte temporal es de 4 años: contando desde el periodo 0(año actual en el que se originan los primeros costes), hasta el perio-do 3 (en el que se registran los últimos beneficios).

El marco temporal es de 3 años: contando desde el periodo 0 (añoactual en el que se originan los primeros costes), hasta el periodo 2(en el que se registran los últimos costes).

Para calcular la dimensión (actualizada y sin actualizar), prime-ro se obtienen los factores de descuento en las tablas financieras yactuariales (valor actual de una unidad monetaria) para los perio-dos 0 al 3, a la tasa elegida (3 %); de donde, al multiplicarlos porlos flujos de costes correspondientes a ese mismo periodo, resultanlos siguientes valores (Tabla 3.9) para cada uno de los años consi-derados:


TABLA 3.8. Base de datos para el ejemplo.

Periodo 0 Periodo 1 Periodo 2 Periodo 3

Beneficios 0 560 680 500

Costes 1.110 350 190 0

TABLA 3.9. Actualización de los costes.


Factor de Dto. 1 0,9709 0,9426 0,9151

Costes actualiza. 1.110 339,81 179,09 0

Agregando los costes, puede afirmarse que la dimensión de laintervención asciende a: 1.110 + 350 + 190 = 1.650 unidades moneta-rias (sin actualizar); o a: 1.110 + 339,81 + 179,09 = 1.628,90 unidadesmonetarias (actualizadas).

Los flujos de caja o cash flow se calculan para cada año, restan-do de los flujos de beneficios, los flujos de coste, y respetando elsigno de esta diferencia (Tabla 3.10).

TABLA 3.10. Flujos de caja.


Flujos de caja –1.110 210 490 500

Para poder calcular la liquidez, primero es necesario actualizarlos flujos de caja del mismo modo que se ha hecho con los flujos de

costes, con lo que al multiplicar este factor por los flujos de caja(Tabla 3.11) se obtienen los siguientes valores:

Para determinar la liquidez (periodo de recuperación), a conti-nuación se van calculando los flujos de caja actualizados de formaacumulada, hasta llegar al periodo en el que dejan de ser negativos(Tabla 3.12).


TABLA 3.11. Actualización de los flujos de caja.


Factor de Dto, 1 0,9709 0,9426 0,9151

Flijos caja act. –1.110 203,89 461,88 457,55

TABLA 3.12. Flujos de caja actualizados y acumulados.


Beneficios –1.110 –906,11 –444,23 +13,32

Como quiera que hasta casi finalizar el periodo 3 no pasa a serpositivo el flujo de caja, se puede afirmar que el proyecto tardarácasi cuatro años en hacerse líquido o amortizarse.

Para determinar las características económicas, a continuación(igual que se hizo con los flujos de costes), se calcula la fila de los flu-jos de beneficios actualizados (Tabla 3.13), que es igual a:

TABLA 3.13. Actualización de los beneficios.


Factor Dto. 1 0,9709 0,9426 0,9151

Benefic. act. 0 543,70 640,97 457,55

Considenado las tablas anteriores, puede comprobarse que lasuma de beneficios actualizados asciende a un total de: 543,70 +640,97 + 457,55 = 1.642,22 unidades monetarias; y que la suma decostes actualizados asciende a 1.110 + 339,81 + 179,09 = 1.628,90 uni-dades monetarias. Con esta información se pueden calcular:

1. El valor actual neto (VAN), que sería igual a 1.642,22 – 1.628,90= 13,32 unidades monetarias (lo que pone de manifiesto que la inter-vención es rentable por ser mayor que cero). Este valor podría habersido también obtenido actualizando primero y sumando despuéslos flujos de caja.

2. El índice beneficio-coste IBC), que sería igual a 1.641,22 /1.628,89 = 1,01 (lo que pone de manifiesto que la intervención es ren-table por ser mayor que la unidad).

3. La tasa interna de retorno (TIR), que sería igual a 3,55% (y quese estima por aproximaciones sucesivas o despejando r en la fórmu-la). Dado que esta tasa parece ser mayor que la considerada (3%), seestima que corresponde a una intervención rentable.

b.3) El riesgo se refiere a la eventualidad de que ocurra un daño,siniestro, acontecimiento o suceso (deseado o no) en un tiempodeterminado, con una probabilidad que puede ser medible. En esteámbito, es la contingencia a la que está expuesta una actividad de nopoder alcanzar los resultados previstos a causa de la no disponibili-dad de una información completa, pero que la ley de los grandesnúmeros permite que se le pueda asignar una probabilidad de ocu-rrencia. El riesgo está asociado a la posibilidad de que las cosas nodiscurran conforme a lo previsto; es decir, la posibilidad de que lainiciativa produzca pérdidas en lugar de beneficios.

Los atributos anteriormente considerados no suelen coincidir,de tal manera que si un proyecto tiene una gran rentabilidad, esprobable que el riesgo sea alto o que la liquidez sea baja, de maneraque la aceptación económica de una intervención sanitaria nodepende de un solo factor, sino de los atributos económicos men-cionados. Su valoración como criterio de decisión no es idéntica; así,la liquidez suele considerarse como un criterio a satisfacer por lomenos en un umbral mínimo; lo que supone establecer una liquidezmínima a fin de rechazar todos los proyectos cuya liquidez seamenor. Mientras que la rentabilidad y el riesgo son, por lo general,dos criterios a optimizar, se busca una intervención de máxima ren-tabilidad y mínimo riesgo. El problema radica en que cuanto mayorsuele ser la rentabilidad esperada, mayor es el riesgo inherente alproyecto, y al revés.


La ventaja más destacada del ACB es que permite establecercomparaciones con cualesquiera otros cursos de acción, interven-ciones, tratamientos o proyectos que hayan utilizado la mismametodología, con independencia del ámbito o de la naturaleza delos mismos (tanto dentro como fuera del sector sanitario). Por ejem-plo, se puede comparar la rentabilidad social de aplicar un determi-nado tratamiento farmacológico, con llevar a cabo la construcción


de un hospital, ejecutar una campaña de vacunación, desarrollar unprograma de salud bucodental infantil, emprender una campañapara el uso racional de los medicamentos; e incluso, respecto de pro-yectos de naturaleza no sanitaria, como la construcción de unembalse hidroeléctrico, el desarrollo de un programa de rehabilita-ción, la integración sociolaboral de la delincuencia juvenil, la pro-moción de un plan para la mejora de los servicios de educaciónespecial para discapacitados mentales o la erradicación del chabo-lismo urbano.

Entre los inconvenientes del análisis coste beneficio cuando seaplica al ámbito sanitario, cabe señalar los siguientes:

• Falsa seguridad decisoria, que puede conducir a la elección deintervenciones rentables, pero insuficientemente eficientes.

• Dificultad para monetarizar todas las numerosas consecuen-cias sanitarias de naturaleza intangible, ya que la utilidadpráctica de las aproximaciones basadas en las preferencias delos individuos es aún limitada.

• Las inequidades a que puede dar lugar, como consecuenciade su naturaleza eficientista; especialmente cuando se inclu-yen beneficios indirectos, ya que suelen favorecer a lasintervenciones que tienen especial repercusión sobre eldesarrollo económico de la sociedad (aquellas que benefi-cian a personas jóvenes, laboralmente activas, bien retribui-das salarialmente por el mercado y de elevada cualificaciónprofesional).

• La inconsistencia de las intervenciones que se desarrollan amuy largo plazo, por su fuerte dependencia respecto de cues-tiones de ajuste temporal, especialmente por lo que se refierea la volatilidad de las tasas de descuento.

• La penalización a la que queda sometida la supervivencia, sise tienen en cuenta los costes de la atención sociosanitariafutura no relacionada con la intervención que se evalúa.

• Las dudas que subsisten sobre la idoneidad de las herramien-tas (basadas en juicios individuales, sociales o mercado) utili-zadas para la valoración de los beneficios.

• La inclusión de parámetros «externos» o indirectos no es con-sistente, ni con los criterios paretianos, ni con los valores éti-cos de la sociedad, porque se discrimina en contra de la pobla-ción inactiva.


RESUMEN

Entre los diversos enfoques evaluativos a los que pueden sersometidas las tecnologías o los programas sanitarios, el económicose constituye en una forma de investigación analítica que centra suatención en el análisis comparativo conjunto de los resultados y loscostes de las estrategias disponibles para alcanzar un común objeti-vo (satisfacción de necesidades de salud), al objeto de orientar deforma transparente, explícita y razonada las decisiones de asigna-ción y gestión de los recursos escasos.

Metodológicamente, la evaluación económica pretende en pri-mer término proveerse de un mínimo informativo, a través de unaespecie de ficha técnica, en la que se trata de: 1) el establecimiento decriterios para la clara definición del estudio; 2) el desarrollo del dise-ño, mediante el que va a ser abordado el estudio; 3) la explicitaciónde la perspectiva adoptada; y 4) la consideración de las alternativasque van a ser comparadas.

En este tema se definen y explican de forma pormenorizada laspeculiaridades de cada uno de los tipos de análisis relevantes en latécnica evaluativa sanitaria, financiera y económica. En primerlugar los análisis parciales meramente «descriptivos», de los que nocabe deducir eficiencias, ni establecer comparaciones, tales como lasdescripciones de costes y/o consecuencias. Y en segundo lugar losanálisis parciales «comparativos», como las evaluaciones de la efi-cacia, de la efectividad o de la utilidad, en los que se seleccionan lasopciones que tengan mejores resultados; y el análisis de costes, en elque se seleccionan las opciones que presenten menores costes.

Finalmente se comentan los análisis completos (que permiten infe-rir eficiencias y establecer comparaciones, dado que se posee infor-mación sobre los costes y los resultados de todas las estrategias),tales como el análisis de minimización de costes, el análisis coste efi-cacia o coste efectividad, el análisis coste utilidad y el análisis costebeneficio).

Como ayuda al proceso de toma de decisiones y sobre la infor-mación disponible, en los análisis coste efectividad y coste utilidad,se emplean los siguientes ratios o razones: 1) medios (cuando secomparan de forma independiente los costes y los resultados decada una de las alternativas); 2) incrementales (cuando se comparaconjuntamente la información sobre costes y resultados de dos endos alternativas; y 3) marginales (cuando se aplica un tratamientosimilar al incremental, pero haciéndolo por dimensiones o «pasos»


sucesivos dentro de una misma acción). Por lo que se refiere al aná-lisis coste beneficio se emplean dos medidas de rentabilidad: elbeneficio neto (absoluta) y el índice beneficio coste (relativa).

La representación vectorial de la información disponible acercade los costes y los resultados de las diferentes estrategias sanitarias,facilitan de forma más explícita la interpretación de los valores delos ratios medios e incrementales, y la comprensión de las nocionesde dominancia. Del mismo modo que se explican gráficamente loscriterios de limitaciones presupuestarias y de razonabilidad socialen orden a ilustrar los procesos de toma de decisiones.

Las unidades en que deben venir expresadas las consecuencias ylos costes, las estrategias de análisis y las reglas de decisión quecorresponden a cada uno de los análisis más importantes (parcialeso completos) desarrollados en este tema (quedan excluidas las des-cripciones) se resumen en el siguiente tabla:


Tipos de Costes Resultados Estrategia Reglas de decisiónanálisis (unidades) (unidades) análisis o elección

Evaluación dela eficacia, la efectividado la utilidad

Análisis de costes

Minimizaciónde costes

Análisis costeefectividad

Análisis costeutilidad

Análisis costebeneficio

No se consideran

Monetarias

Monetarias

Monetarias

Monetarias

Monetarias

Efectos (o utilidades)

No se consideran

Iguales (noimporta sunaturaleza)

Físicas o naturales

Calidad devida

Monetarias

La opción más eficaz,efectiva o útil

La opción de menorcoste

La opción de menorcoste

La opción de menorratio medio

La opción de menorratio medio

La relación más favorable entre B y C

Comparar solo la eficacia, la efectividad

o la utilidad

Comparar solo los costes

Comparar sólo los costes

Comparar los ratiosmedios C/E

Comparar los ratiosmedios C/U

Comparar las relaciones B-C y B/C

CONCEPTOS BÁSICOS

• Tecnología sanitaria.• Evaluación económica.• Diseño.• Perspectivas.• Alternativas.

• Descripciones.• Evaluaciones.• Análisis de costes.• Estudios de impacto de la enfermedad.• Costes de la enfermedad.• Análisis de minimización de costes.• Análisis coste efectividad.• Análisis coste utilidad.• Análisis coste beneficio.• Ratio medio.• Ratio incremental.• Ratio marginal.• Beneficio neto.• Índice beneficio coste.• Horizonte temporal.• Marco temporal.• Dimensión.• Flujo de caja (cash flow).• Valor actual neto.• Tasa interna de retorno.

BIBLIOGRAFÍA

Luce, B. y Elixhauser, A. Standards for the socioeconomic evaluation of healthcare. Springer-Verlag. 1990Texto en el que se explican de forma muy didáctica los fundamentos del análisiseconómico aplicado a la evaluación de los medicamentos, se hacen sugerentesrecomendaciones sobre como identificar, cuantificar y valorar, tanto los costes,como las consecuencias sanitarias, y se establecen reglas para la definición de losobjetivos, la determinación de las perspectivas y la elección de alternativas.

Drummond, M.; Torrance, G.; Stoddard, G. Métodos para la evaluación econó-mica de los programas de atención a la salud. Madrid. Ed. Díaz de Santos, 1991.Libro pionero y clásico del tema, que resulta de referencia obligada. Aporta unaserie de herramientas conceptuales y métodos de medición, con los que abordarde la forma más correcta todos los aspectos operativos e instrumentales de la eva-luación aplicada al contexto sanitario.

Robinson, R. Economic evaluation and health care. BMJ 1993. Volumen 307.Serie de cuatro artículos publicados en el British Medical Journal durante losmeses de septiembre y octubre de 1993, en los que se describen pormenoriza-damente los rasgos característicos de cada uno de los cuatro tipos de análisis


completos, además de otras cuestiones de interés relacionadas con el papel de laevaluación económica de tecnologías en el contexto de la política sanitaria.

Kielhorn, A. Graf von der Schulenburg, J.M.; Antoñanzas, F. Manual de Economíade la salud. Madrid, GlaxoSmithKline, 2002.Manual en el que se definen y explican de forma detallada las aproximadamentecien nociones o expresiones de uso más frecuente en el ámbito de estudio de laeconomía de la salud, con especial referencia al campo de la evaluación econó-mica de medicamentos.

Grupo Ecomed. Evaluación económica para clínicos. Medicina Clínica. 2004.Serie de cinco artículos publicados en la revista Medicina Clínica durante el primersemestre de 2004, con el objetivo de revisar los fundamentos, los métodos y lasaplicaciones de la evaluación económica de tecnologías sanitarias.


INTRODUCCIÓN

Con frecuencia, las decisiones que los profesionales de la saludo las autoridades sanitarias adoptan a lo largo del ejercicio de suactividad son complejas y están sometidas a dudas, riesgos e incer-tidumbres, requiriendo el establecimiento de una estrategia queproporcione el mejor resultado posible, en términos de alcanzar elmayor bienestar relacionado con la salud de los ciudadanos, com-patible con las restricciones presupuestarias y las garantías de sol-vencia financiera a las que tales acciones están sometidas.

Análisis de decisióny tratamiento

de la incertidumbre Santiago Rubio Cebrián

157

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 4

• ¿Cuáles son las principales estrategias empleadas en el ámbito de lasdecisiones médicas complejas?

• ¿Cuál es el fundamento conceptual del método del análisis de decisiónaplicado al ámbito de las decisiones de gestión clínica o sanitaria?

• ¿Cuáles son los elementos y a qué leyes de probabilidad está sometido elanálisis de decisión?

• ¿A qué clases de incertidumbre están expuestos los estudios de evalua-ción económica?

• ¿Mediante qué técnicas analíticas, cuantitativas y metodológicas puedereducirse la incertidumbre?

• ¿Cuáles son las recomendaciones de expertos y evaluadores para alcan-zar un estándar metodológico universalmente aceptado?

Preguntas iniciales

Tales decisiones no son fáciles de tomar; por el contrario, habi-tualmente resultan extraordinariamente complicadas y no permitendecisiones sencillas, pero su modelización y solución puede ser faci-litada mediante enfoques sistemáticos, ya que existen diversas estra-tegias para hacer frente a los más complicados problemas, tantodiagnóstico-terapéuticos (en la gestión clínica), como de saludpública (en la política sanitaria).

Conceptualmente, la toma de decisiones se refiere a cualquierproceso mediante el cual los directivos de una institución, los profe-sionales, los expertos o las autoridades sanitarias adoptan unadeterminada resolución ante un problema de gestión de salud con-creto, eligiendo de entre todas las disponibles, la opción más conve-niente para el decisor. En la literatura existen dos teorías que tratande explicar la toma de decisiones: 1) la racionalidad clásica; y 2) laracionalidad limitada.

La primera es la tradicionalmente empleada en la teoría econó-mica, siempre que exista información completa y suficiente para latoma de decisiones; mientras que en la segunda se consideran situa-ciones con información incompleta. En este último caso, se precisade un procedimiento sistemático, con el que se garantice la incorpo-ración y consideración de todos los factores involucrados, con elobjeto de reducir la incertidumbre.

La secuencia lógica que debe seguirse en el proceso de toma dedecisiones en un contexto de información limitada es la siguiente:

• identificación y definición del problema;

• búsqueda estratégica de soluciones alternativas;

• evaluación de los riesgos (inconvenientes) y beneficios (ven-tajas) de cada una; y

• selección de la alternativa más adecuada.

Según la literatura sanitaria, los gestores clínicos pueden haceruso de diversas estrategias en el proceso de toma de decisiones enesta área del conocimiento; y suele considerarse que las más rele-vantes son las cinco siguientes:

• La estrategia de decisión más clásica utilizada por los profe-sionales sanitarios se basa en el juicio clínico global, mediante el cual,gracias al conocimiento, experiencia y/o pericia del médico, sesopesan cuidadosamente todos los aspectos y se hacen todas lasconsideraciones que pueden resultar de interés antes de tomar unadecisión informada. Estas cuestiones se refieren a temas tales como:


Análisis de decisión y tratamiento de la incertidumbre 159

el historial médico de los pacientes, el alcance del bienestar, el dete-rioro orgánico o funcional, la estimación de la supervivencia, la tole-rancia al tratamiento, los recursos tecnológicos disponibles, etc. Sope-sando todos ellos, se pretenden alcanzar los más amplios y profundos«conocimientos de los pacientes», procediendo a la elección del cursode acción que resulte más conveniente y apropiado para mejorar elbienestar relacionado con su salud.

• Con el enfoque conservador se trata de minimizar el riesgo delpeor resultado posible (habitualmente, la muerte) que se puedederivar de una intervención sanitaria. Es decir, la elección se realizapor exclusión, eludiendo escoger aquellas opciones que conllevan elmayor riesgo vital para las personas, con independencia de su pro-babilidad de acaecimiento o del resultado más probable esperado enlas alternativas que se descartan. En el lenguaje estadístico, estaestrategia se denomina «minimax», toda vez que se intenta selec-cionar la alternativa que tenga la mínima probabilidad de originar lamáxima pérdida.

• El sistema del «jugador» es una decisión estratégica que seopone al método conservador, dado que se trata de aceptar el some-timiento a procedimientos de riesgo elevado y adoptar decisioneseligiendo aquellas opciones mediante las que se puede alcanzar elresultado más favorable, a pesar de que su probabilidad de acaeci-miento sea extremadamente reducida o lleve aparejado un elevadopeligro vital. Con frecuencia este enfoque está desaconsejado pormuchos clínicos, que se muestran reacios a recomendar a suspacientes que tomen excesivos riesgos, a pesar de que de ellos pue-dan obtenerse mejoras apreciables.

• El enfoque significativo constituye una estrategia más científicaque las dos anteriores en la toma de decisiones médicas, y se dedicaa la búsqueda bibliográfica de evidencias sólidas, investigando en laliteratura publicada, al objeto de encontrar hallazgos que sean gene-ralizables al problema de su interés. Si la evidencia sugiere que, paraindividuos en similares condiciones, una intervención alcanza unresultado claramente mejor que otro, puede seleccionarse esta alter-nativa, con la fundada esperanza de que los hallazgos encontradospuedan ser aplicados con provecho al caso concreto sobre el que seha de tomar una decisión, optimizándose de esta forma los resulta-dos esperados.

• La optimización del resultado esperado, empleando el análisis dedecisión, es una estrategia sistemática por la que mediante un méto-do gráfico y algebraico, a través de secuencias ordenadas cronológi-

camente, se representan en un esquema todas las diferentes ramifi-caciones de acontecimientos y resultados (con sus respectivas pro-babilidades) a que pueden dar lugar las diferentes alternativas dis-ponibles para atender problemas clínicos o sanitarios colectivos (noindividuales); para después compararlas a la luz de los resultadosde interés esperados y elegir, de entre ellas, aquella con la que seespera optimizar los resultados deseados.

De entre todas las estrategias de decisión que se han menciona-do, la optimización de los resultados esperados es la técnica quegarantiza la mayor consistencia metodológica para la resolución delos modelos en condiciones de incertidumbre, al considerar y compa-rar explícitamente los riesgos y los beneficios (en su más ampliaacepción) de todas las decisiones. Otras estrategias como, por ejem-plo, el método de «evitar el desastre» o el sistema del «jugador»,proporcionarán una utilidad por debajo del óptimo, ya que en ellasno se tienen en cuenta los resultados de las demás alternativas.

EL ANÁLISIS DE DECISIÓN

La modelización de las decisiones analíticas llevadas a cabo conel propósito de evaluar económicamente (o desde cualquier otroenfoque) la tecnología sanitaria, se refiere a la aplicación de unastécnicas de apoyo cuantitativas y lógicas, con las que se simplifica larealidad, a fin de describir sintéticamente la información disponiblesobre los resultados de los procesos sanitarios y sus implicaciones.

Un modelo puede definirse como un esquema teórico elaboradopara explicar, comprender y analizar un sistema o una realidad,para posteriormente llevar a cabo simulaciones acerca de su previ-sible comportamiento. Tales modelos abarcan variedad de técnicas,entre las que se destacan las esquematizaciones, que tienen la ven-taja de ser poco costosos y de rápida ejecución.

El análisis de decisión constituye una rama de la investigaciónoperativa, mediante la cual se tratan de identificar de forma explíci-ta todas las opciones disponibles que se presentan ante un curso deacción de cualquier naturaleza, así como de describir los resultadospotenciales o esperables para cada una ellas, mediante la elabora-ción de un esquema, el seguimiento de un método sistemático y laresolución de un modelo que, por adoptar en su representación unaforma arbórea, recibe la denominación de árbol de decisión.

Ningún modelo puede pretender constituirse en ser una réplica


El análisis de decisión esuna técnica cuantitativaque, en su aplicación alsector sanitario,pretende ayudar aresolver problemasmédicos, considerandotodas las alternativasdisponibles y todos losacontecimientos deinterés, incluyendo lasprobabilidades deacaecimiento de losmismos.

exacta de la realidad, y su validez depende de su grado de aproxi-mación a la misma. Por ello, los modelos deberían desarrollarse solocuando se disponga de un mínimo de información fiable, obtenidade datos de calidad y bien documentados, acerca de los aconteci-mientos, resultados, costes y probabilidades de las estrategias dis-ponibles para atender el problema que se desea analizar; porquecuando las decisiones se fundamentan en intuiciones, parámetros ofactores mal definidos, el empleo de modelos resulta inútil o con-traproducente.

Este procedimiento se emplea con el propósito de ayudar a losanalistas, a fin de profundizar en el conocimiento de las diferentesestrategias disponibles, reflejar fielmente los acontecimientos pre-visibles y estimar sus respectivas probabilidades de ocurrencia, enorden a la predicción de los resultados esperados y la posteriorselección de la opción más favorable a los intereses del decisor. Elanálisis de decisión no solo facilita resultados, sino que proporcio-na la estructura lógica y las suposiciones sobre las que se funda-menta la decisión. Además, tiene como ventaja añadida, que losdatos se pueden ir actualizando y revisando a medida que se vadisponiendo de nueva y más precisa información.

Las situaciones más habituales y en las que puede resultar apro-piado el empleo del análisis de decisión pueden estar referidas aproblemas clínicos relacionados con: las incertidumbres diagnósti-cas o terapéuticas; las pruebas o tratamientos de alto riesgo; las tec-nologías emergentes; o los tratamientos a pacientes de reducidaesperanza de vida.

Los modelos de decisión se emplean con el fin de obtener infor-mación del mundo real, pero las conclusiones que proporcionansólo pueden ser útiles en la medida en que dicho modelo sea capazde representar todos los problemas clínicos o sanitarios con la sufi-ciente fiabilidad. A veces, puede parecer que muchos árboles dedecisión son extraordinariamente complejos, pero los que son real-mente complejos son los acontecimientos que tienen lugar en elmundo real de la medicina.

Una cuestión importante consiste en plantearse si la modeliza-ción de un problema sanitario es realmente el único o el mejor enfo-que disponible como ayuda a la toma de decisiones, dado quemuchas de las decisiones pueden ser adoptadas sin necesidad deconfeccionar modelo alguno. Pero, en caso de que resulte conve-niente, debe intentarse representar todas las opciones disponibles,los parámetros intervinientes, las probabilidades de acaecimento de


Un modelo es unarepresentación

estructurada de losacontecimientos del

mundo real o unaaproximación

sistemática a lascondiciones reales,

diseñado con el fin deevaluar el impacto de las

estrategias médicassobre los costesgenerados o los

resultados obtenidos,bajo condiciones de

incertidumbre.

los acontecimientos, los resultados alcanzados, etc.. Su construccióny diseño suele resultar extraordinariamente útil para el analista, alobligarle a recoger y organizar, de una forma sistemática y cronoló-gicamente ordenada, todas las categorías de consecuencias y/o cos-tes que se pueden derivar de sus decisiones o elecciones.

La mayoría de los evaluadores y expertos consideran que el aná-lisis de decisión resulta especialmente apropiado cuando:

• existe incertidumbre sobre la estrategia clínica o sanitaria quedebe seguirse; y

• cuando puede establecerse una comparación razonable entre,al menos, dos alternativas de intervención.

Es importante poner de manifiesto que en el contexto sanitario,los problemas pueden estar referidos a la adopción de decisionesrelacionadas con la gestión clínica de los pacientes, con las políticassanitarias, con la estrategia de provisión de los recursos financieros,con los programas de salud, con la gestión institucional o con cua-lesquiera otras medidas.

Elementos del modelo de decisión

Un árbol de decisión es una representación visual de las conse-cuencias lógicas y temporales que conviene que sean consideradaspreviamente a la adopción de las decisiones. Para su elaboraciónhay que conocer que cualquier árbol está compuesto por dos ele-mentos: 1) nudos; y 2) ramas.

• nudos (o nódulos), que se pueden interpretar, según los casos,como puntos de partida, acontecimientos o llegadas; y serepresentan siempre mediante figuras geométricas; y

• ramas, que se interpretan como relaciones entre los diversosnudos; y se representan mediante líneas continuas.

Gráficamente todos los árboles se desarrollan y representan deizquierda a derecha, a partir de un punto o nódulo de origen, que seva ampliando de forma ramificada (partiendo desde ramas másgrandes hasta llegar a otras más pequeñas), empleando alternativa-mente otras nuevas ramas y nudos, hasta alcanzar unos puntos fina-les o nudos terminales.

En el desarrollo modelizado de un problema sanitario, median-te el diseño de un esquema o árbol de decisión, pueden diferenciar-


La construcción demodelos de decisiónresulta especialmenteútil para el investigador,ya que le obliga aproveerse deinformación fiable yorganizarla de formasistemática,considerando todas lascategorías deconsecuencias y costesque se pueden derivarde las intervencionesmédicas.

Los árboles de decisiónconstan de losprincipales elementos:los nudos(representadosmediante figurasgeométricas); y lasramas (representadosmediante líneas quevinculan los nudos).

se las siguientes tres clases de nudos: 1) de acción, elección o deci-sión; 2) de acontecimientos o de azar; y 3) finales o terminales.

Los nudos de acción, también denominados de elección o de deci-sión, se encuentran siempre en el punto que da origen o en el quenace el árbol, aunque excepcionalmente pueden volver a apareceren cualquier otro lugar del esquema en donde se plantee un juiciodisyuntivo. Se representan siempre, según una notación universal-mente aceptada, mediante un cuadrado, y de él pueden partir dos omás ramas (una por cada alternativa que se considere). Los nudosde acción poseen las siguientes dos principales características:

• El analista o decisor posee un control absoluto sobre las alter-nativas que, en forma de ramas, nacen de él. Es decir, que setiene plena capacidad para elegir libremente cualesquiera delas estrategias comparadas; y

• Estas alternativas no llevan asociadas probabilidades, ya quecarece de sentido su asignación a ramas por tratarse de suce-sos mutuamente excluyentes (si se hace una cosa, no sehace/n otra/s).

Un ejemplo gráfico de este tipo de nudos, del que pueden partiropciones tales como vacunar o no vacunar; hacer o no hacer unadeterminada prueba diagnóstica; aplicar un tratamiento quirúrgicoo farmacológico; se refleja en el siguiente Figura 4.1, conjuntamentecon sus dos principales características.

Los nudos de acontecimientos (o de azar), representan eventos oacaecimientos de interés para el analista, y pueden encontrarse(ordenados temporalmente) en cualquier lugar del esquema gráfico,


Los nudos de acción odecisión se representan

siempre (por notaciónuniversalmente

aceptada) mediante uncuadrado, el decisor

tiene control sobre lasopciones y sus ramas no

llevan vinculadasprobabilidades.

FIGURA 4.1. Nudo de acción o decisión.

Nudo de acción o decisión

Vacunar

No vacunar

El decisor puede seleccionarlibremente cualquiera de lasestrategias que se comparan

Las ramas que nacen deestos nudos no llevan

asociadas probabilidades

con excepción de aquellos puntos correspondientes al principio yfinal del árbol. Estos nudos siempre se representan, según una nota-ción universalmente aceptada, mediante un círculo, o un punto; y enellos se abren horquillas de las que pueden partir dos o más ramas(tantas como acontecimientos diferentes se consideren). Se trata denudos que se comportan como receptores y emisores de informa-ción (a ellos llegan y de ellos parten ramas).

Posteriormente, cada acontecimiento puede a su vez conducir aotros nudos, que se representan utilizando la notación que corres-ponda según su naturaleza (de acontecimientos o finales). Estosnudos de azar poseen las siguientes dos principales características:

• El analista o decisor no posee ningún control sobre los aconte-cimientos, sucesos o resultados que, en forma de ramas, pue-den nacer de ellos; y

• Las ramas que parten de los nudos de acontecimientos sídeben siempre llevar asociadas sus respectivas probabilidadesde acaecimiento, ya que se trata de sucesos que no son exclu-yentes (como sucede en el caso de los nudos de acción), sinocomplementarios.

En los nudos de acontecimientos se consideran los acaecimien-tos de dos o más acontecimientos, sucesos o eventos, tales como:contraer o no una enfermedad; fallecer o sobrevivir; reaccionar favo-rablemente o no a un tratamiento; registrar o no alguna reacciónadversa; o los resultados de un test diagnóstico (positivo-negativo overdadero-falso);

Un ejemplo gráfico de este tipo de nudos, en los que puedenconsiderarse muy diferentes eventos, tales como: la efectividad oinefectividad de un tratamiento, la aparición o no de reaccionesadversas, el agravamiento o no de un proceso, la necesidad o no detratamiento hospitalario, la supervivencia o la mortalidad, etc. serefleja en la Figura 4.2, conjuntamente con sus dos principales carac-terísticas.

Los nudos finales o terminales se encuentran siempre en el extremosituado más a la derecha del esquema, y en ellos se reflejan los resul-tados de interés esperados a los que da lugar el desarrollo del árbolde decisión. Se representan siempre, según una notación universal-mente aceptada, mediante un rectángulo, un óvalo o un triángulo (lomás frecuente en programas informáticos); y de ellos no puede partirninguna rama (son siempre nudos receptores de información proce-dente de ramas nacidas en nudos de acontecimientos, no emisores).


Los nudos deacontecimientos o deazar se representanmediante un círculo oun punto, y secaracterizan porque eldecisor no tiene controlsobre los sucesos y susramas sí llevan asociadasprobabilidades, cuyasuma siempre es igual ala unidad).

Dentro de estos nudos se registra información cuantitativa (envalores absolutos o relativos). Tal información puede aparecer en forma de:

• Efectos, expresadas en unidades físicas o naturales.

• Utilidades, expresadas en unidades de calidad de vida o añosde vida ajustados por calidad.

• Beneficios, expresados en unidades monetarias.

• Costes, expresados en unidades monetarias.

Un ejemplo gráfico de este tipo de nudos finales o terminales,que se siguen a cualesquiera acontecimientos considerados e inclui-dos en el árbol de decisión, se refleja en la Figura 4.3, conjuntamen-te con sus dos principales características.

Fases de elaboración

Las fases que necesariamente deben ser tenidas en cuenta para laconfección correcta de un árbol de decisión son las siguientes:

• identificar las (al menos dos) acciones o alternativas disponi-bles o de interés para el analista;

• reflejar los acontecimientos o sucesos que se derivan de cada unade las acciones consideradas;

• cuantificar y valorar (en las unidades de interés elegidas) losresultados esperados en los nudos finales;


Nudo de azar o acontecimientos

Enfermar

No enfermar

Vacunar

Las ramas que nacen deestos nudos llevan asociadas

probabilidades

El decisor no tiene controlsobre los acontecimientosa que se refieren los nudos

FIGURA 4.2. Nudo de azar o acontecimientos.

Los nudos finales oterminales se

representan medianteun rectángulo, un

triángulo o un óvalo,pueden contener

información en formade efectos, utilidades,

beneficios o costes, y deellos no nacer ninguna

rama.

• asignar las probabilidades que correspondan a cada una de lasramas que partan de los nudos de acontecimientos;

• relacionar las probabilidades y los resultados para la obten-ción de la consecuencia esperada en cada alternativa;

• proponer la ejecución de la estrategia óptima según el modelo;

• probar la consistencia o robustez de las decisión sugerida antelos cambios razonables que pueden experimentar los valoresde los parámetros intervinientes.

Además, para la más correcta construcción de los árboles dedecisión, es recomendable seguir los siguientes consejos:

• desplegar el árbol de forma horizontal, en el sentido de izquier-da a derecha;

• expresar las probabilidades en tantos por uno (mejor que entantos por ciento);

• intentar (siempre que sea posible) explicar los acontecimien-tos de forma dicotómica; lo que significa no emplear más de dosramas por cada nudo de acontecimientos;

• representar los nudos utilizando siempre la notación estándar;

• utilizar con preferencia ángulos rectos para dibujar las ramas;

• alinear verticalmente todos los nudos y ramas que correspon-dan a acontecimientos y resultados que sean similares, espe-


FIGURA 4.3. Nudos finales o terminales.

Nudo final o terminal

De estos nudos no nace(hacia la derecha)

ninguna rama

Expresar cuantitativa-mente el valor del

resultado de interésSobreviviente

Enfermar

Fallecido

Existen normas,recomendaciones ysugerencias acerca decómo elaborar y dibujarlos árboles de decisión,a fin de homogeneizarsu representacióngráfica.

cialmente en el caso de los nudos terminales, para interpretarcon mayor facilidad su significado; y

• ordenar los acontecimientos según un criterio lógico temporal.

Además de cuanto antecede, un buen modelo analítico debeposeer las siguientes características: ser transparente en la cuantifi-cación de datos clínicos y económicos; tener consistencia interna;ser lo más realista posible respecto de la población diana a la que sequiere aplicar; estar perfectamente documentado; fundamentarseen evidencias sólidas o suposiciones razonables; ser reproduciblesin dificultad por otro investigador; ser fácilmente interpretablessus resultados; y explorar la incertidumbre mediante el empleo deanálisis de sensibilidad.

LAS PROBABILIDADES Y SUS REGLAS

Como ha quedado señalado, para que el modelo pueda serresuelto, todas las ramas que parten de los nudos de acontecimien-tos deben llevar asignadas sus correspondientes probabilidades deacaecimiento. Tales probabilidades (que son la expresión del gradode certeza en relación a que se produzca o no un hecho determina-do), se mueven en un rango que va desde el valor cero (certeza deque un hecho no ocurrirá), hasta el uno (certeza de que sí ocurrirá).

Existe una diversidad de fuentes primarias o secundarias devariable calidad de donde se pueden estimar las evidencias de lossucesos que previsiblemente se derivarán de las elecciones realiza-das; la mayoría de ellas se encuentran en la literatura médica dispo-nible, en forma de ensayos controlados y aleatorizados, ensayosprospectivos, estudios de cohortes, o de casos y controles, series clí-nicas, estudios descriptivos u observacionales, opinión de expertos,conferencias de consenso, método Delphi, etc., debiéndose concedersiempre prioridad a aquellas evidencias que presenten la mejorcombinación entre el rigor metodológico y la relevancia aplicables alos casos analizados.

Lamentablemente, a veces la oportunidad de disponer de evi-dencias de calidad es escasa, y en otras ocasiones tampoco es fácilobtener datos de la literatura publicada para llevar a cabo un meta-nálisis, por lo que debe recurrirse a fuentes secundarias preexisten-tes (bases de datos, registros, archivos, etc.), o a solicitar la opiniónde un experto o un panel de expertos mediante el empleo de algunatécnica de investigación cualitativa.


Una vez que ha sido planteado el problema, mediante la repre-sentación esquemática de todas las opciones, los acontecimientos ylos resultados a que puede dar lugar el diseño del modelo desple-gado según las reglas de un árbol de decisión, para su adecuadaresolución es necesario someterse a las siguientes tres reglas de la teo-ría de la probabilidad:

La primera regla establece que «la suma de las probabilidades queestán vinculadas a las ramas que emanan de un mismo nudo deacontecimientos es igual a la unidad».

El hecho cierto de que algo tiene que suceder, puede expresarsede forma algebraica mediante la siguiente expresión:

P (A o B o ... o N) = P (A) + P (B) + ... + P (N) = 1

Esta regla permite conocer la probabilidad de cualquier aconte-cimiento siempre que se conozca/n la/s probabilidad/es del/losacontecimiento/s complementario/s. Es decir, que: P (B) = 1 - P (A),en el caso de solo dos ramas.

Por ejemplo, si la probabilidad conocida de fallecimiento duran-te una intervención quirúrgica es del 0,05; la probabilidad de super-vivencia será igual a: 1 – 0,05 = 0,95.

La segunda regla establece que «la probabilidad de que se produz-ca un resultado (o un acontecimiento) concreto está condicionada porlas probabilidades de las ramas que le preceden». Es decir, que laprobabilidad es condicional cuando el resultado de un sucesodepende del resultado de otro que le precede en el tiempo. Lo quede forma algebraica puede expresarse mediante la siguiente expre-sión:

P (A y B) = P (A) x P (B/A)

Esta segunda regla permite conocer cuál es la probabilidad deocurrencia de un resultado, previa la determinación de las probabi-lidades de los sucesos que deben registrarse (con anterioridad) paraque tenga lugar el mismo. Si (B) es un acontecimiento que le puedeocurrir a una persona que ya tiene una experiencia previa de (A), laprobabilidad de acaecimiento de (A) y (B) será igual al producto dela probabilidad de (A) por la probabilidad condicionada de (B),dado el acontecimiento (A).

Por ejemplo, si la probabilidad conocida de enfermar de uncolectivo que ha sido previamente vacunado es del 0,04, y la proba-bilidad de fallecer (habiendo previamente enfermado) es del 0,06; la


Los árboles de decisiónestán gobernados portres reglas o leyes de laprobabilidad.

La primera reglaestablece que "la sumade las probabilidadesque están vinculadas alas ramas que emanande un mismo nudo deacontecimientos es iguala la unidad".

La segunda reglaestablece que elacaecimiento decualquieracontecimiento oresultado estácondicionado por las probabilidades de lasramas que preceden almismo.

probabilidad de fallecer habiendo sido vacunado será igual a 0,04 x0,06 = 0,024.

El procedimiento de cálculo pretende combinar las probabilida-des que pertenecen a acontecimientos de ramas relacionadassecuencialmente y que están condicionadas por los sucesos anterio-res. En definitiva, explica cómo se determinan las probabilidadesvinculadas a los eventos, que se registran en los nudos de aconteci-mientos, o (lo que es más habitual) en los resultados que se contie-nen en los nudos terminales. La Figura 4.4 intenta servir como ejem-plo práctico de esta regla.

La tercera regla establece que «el resultado medio esperado de unacontecimiento es igual al sumatorio de los resultados finales (Ri)multiplicado por sus respectivas probabilidades (Pi)».

Lo que de forma algebraica puede expresarse por medio de lasiguiente expresión:

Resultado esperado = Σ (Ri x Pi)

Por ejemplo, se sabe que la probabilidad de que se registre unresultado final (A) es del 0,55 y que sus costes ascienden a 300 euros;y que la probabilidad conocida de llegar a un resultado final (B) esdel 0,45 y que sus costes ascienden a 200 euros. El coste medio espe-rado será igual a 0,55 × 300 + 0,45 × 200 = 255 euros.

Para resolver adecuadamente un árbol de decisión se deben cal-cular las consecuencias promedio esperadas para cada una de las


FIGURA 4.4. Ejemplo de aplicación de la segunda regla.

0,05 × 0,10 = 0,005

Sano

Fallecido

Enfermo

Vacunado

0,90

0,100,05

0,95

¿Cuál es la probabilidad de fallecer que tiene unindividuo que ha sido previamente vacunado?

??

No enfermo

Curado

La tercera reglaestablece que "elresultado medioesperado de un

acontecimiento es igualal sumatorio de los

resultados finales (Ri)multiplicado por sus

respectivasprobabilidades (Pi)".

opciones comparadas, multiplicando la probabilidad de cada rama(que conduce a un nudo terminal) por su correspondiente resultado;agregando después, mediante una suma, todos los valores obteni-dos en cada una de las opciones. Ver el ejemplo práctico de la Figu-ra 4.5.

Mediante la aplicación de esta última regla se puede llegar a laresolución del problema modelizado, siempre que se disponga deinformación fiable en relación con la probabilidad de todos los acon-tecimientos y se hayan cuantificado con precisión los resultados,cualquiera que sea su naturaleza.

De este modo, el resultado esperado en cualquier nudo final oterminal (o de acontecimientos, si fuera de interés) se puede calcu-lar como si se tratara de hallar una media ponderada. Este paso finalpermite elegir aquella alternativa con la que mejor se alcanza elobjetivo del analista, ya sea maximizando las consecuencias desea-bles o minimizando las indeseadas, a fin de preservar la lógica en laque se fundamenta el proceso.

Finalmente, a la vista de los resultados de interés esperados encada una de las alternativas o estrategias que han sido comparadas,puede recomendarse o adoptarse la decisión que más convenga alos intereses del analista o del responsable de la decisión (las autori-dades, los gestores sanitarios, la industria farmacéutica, los provee-dores de servicios o los pacientes).


0,600,80

0,40

0,70

0,200,30

0,80 × 0,60 × 10 = 4,800,80 × 0,40 × 12 = 3,840,20 × 0,70 × 11 = 1,540,20 × 0,30 × 13 = 0,78

10,96 euros

10 euros

12 euros

11 euros

13 euros

¿Cuál es el resultado medio (el costemedio) esperado con el tramiento (A)?

FIGURA 4.5. Ejemplo de aplicación práctica de la tercera regla.

La elaboración yresolución de un árbolde decisión estásometida a tres leyes deprobabilidad, que serefieren a: lacomplementariedad delos acontecimientos, lasprobabilidadescondicionadas y elresultado medioesperado.

Un ejemplo práctico

El siguiente sencillo ejemplo servirá de modelo o guía para eldiseño y resolución de un árbol de decisión. Se supone que parael tratamiento de una enfermedad se dispone de las siguientes dosalternativas: 1) el fármaco (A); y 2) el fármaco (B).

Se desea adoptar una decisión a fin de seleccionar la más útil deentre las dos anteriores opciones. Entendiendo como más útil, aque-lla que proporciona a los enfermos consecuencias más deseables,expresadas en términos de calidad de vida ganada.

Después de ser obtenida toda la información relevante sobre losdos acontecimientos de interés para el analista (efectividad y reac-ciones adversas), sus respectivas probabilidades, y a la luz de losresultados sobre los que se desea adoptar una decisión, el problemaqueda planteado como sigue:

Si se aplica el tratamiento farmacológico (A) puede suceder:

• A.1) que resulte efectivo, lo que sucederá con una probabili-dad de 0,90 (en tantos por uno).

• A.2) que resulte inefectivo, lo que sucederá con una probabi-lidad de 0,10 (en tantos por uno).

Por otro lado, con el tratamiento farmacológico (B) puede suceder:

• B.1) que resulte efectivo, lo que sucederá con una probabili-dad de 0,85 (en tantos por uno).

• B.2) que resulte inefectivo, lo que sucederá con una probabi-lidad de 0,15 (en tantos por uno).

Con posterioridad al acontecimiento de la efectividad, puedesuceder que cada uno de los anteriores fármacos provoque (o no)reacciones adversas con la siguiente frecuencia:

• Caso (A) Aparecen reacciones adversas con una probabilidaddel 0,15 (en tantos por uno). Haya sido o no efectivo el trata-miento.

• Caso (B) Aparecen reacciones adversas con una probabilidaddel 0,05 (en tantos por uno). Haya sido o no efectivo el trata-miento.

Los resultados alcanzados en términos de utilidad (calidad devida ganada en cada caso, ha resultado ser la que se refleja en elsiguiente estadillo):


A la vista de todos estos datos, y siguiendo las normas de dise-ño sugeridas en los párrafos anteriores, el problema de seleccionarla alternativa con la que se espera lograr mayor utilidad (en prome-dio) percibida por los enfermos, se puede modelizar mediante unárbol de decisión, dentro del cual se consideran todas las alternati-vas, acontecimientos, probabilidades y resultados anteriormenteplanteados. Dicho árbol debería reflejar: dos alternativas (una porcada fármaco considerado); y en cada uno de ellos, dos diferentesacontecimientos: 1) la efectividad o inefectividad; y 2) la aparición ono de reacciones adversas.

En el ejemplo planteado es posible diferenciar hasta un total deocho nudos terminales (dos alternativas, dos primeros acontecimien-tos, y dos segundos acontecimientos). De esta manera, considerandolas alternativas disponibles, los acontecimientos mencionados y losresultados a la luz de los que se va a adoptar una decisión, el árbolqueda desplegado como aparece a continuación en la Figura 4.6.


Fármacos Efectivo Efectivo inefectivo Inefectivo(sin RR.AA) (con RR.AA) (sin RR.AA) (con RR.AA)

(A) 0,50 0,20 0 –0,10

(B) 0,55 0,20 0 –0,20

FIGURA 4.6. Ejemplo de árbol de decisión.

No RR.AA

Efectivo

Inefectivo

Efectivo

Inefectivo

Fármaco A

Fármaco B

RR.AA

(0,85)(0,15)

(0,85)(0,15)

(0,90)

(0,10)

(0,15)

(0,85)

(0,95)(0,05)

(0,95)(0,05)

No RR.AA

RR.AA

No RR.AA

RR.AA

No RR.AA

RR.AA

0,50

0,20

0

0,20

0,55

–10

0

–0,20

Las probabilidades figuran entre paréntesis y los resultadosestán expresados en términos de utilidades (calidad de vida ganada)apreciadas por los enfermos.

La resolución del problema debe llevarse a cabo aplicando y res-petando las tres reglas de probabilidad anteriormente comentadas,procediendo posteriormente a la comparación de las utilidades espe-radas (como promedio) en cada una de las alternativas que se sometena comparación; y teniendo en cuenta los diferentes acontecimientos,resultados y probabilidades considerados en el modelo.

Todo ello se desarrolla de conformidad con los cálculos realiza-dos en las Tablas 4.1 y 4.2 (una para cada alternativa). Debe obser-varse que la suma de las probabilidades de los resultados finales(para cada alternativa por separado) es siempre igual a la unidad;así como la explicación dada para el cálculo de las probabilidadescondicionadas.

Por lo que se refiere a las primera de las alternativas, la terapia(A), el resultado esperado en términos de utilidad promedio seobtiene, según la Tabla 4.1, de la siguiente manera:


TABLA 4.1. Cálculo de la utilidad media esperada en el caso de la opción A.

Resultados Probabilidades Utilidades Prob. Xutilidades

Efectivo sin RA 0,90 × 0,85 = 0,7650 0,50 0,3825

Efectivo con RA 0,90 × 0,15 = 0,1350 0,20 0,0270

Inefectivo sin RA 0,10 × 0,85 = 0,0850 0 0

Inefectivo con RA 0,10 × 0,15 = 0.0150 –0,10 –0,0015

Suma 1 0,4080

Obsérvese que la columna correspondiente a las probabilidadessuma la unidad, con lo que se cumple la primera de las leyes deprobabilidad; y asimismo que las utilidades se corresponden conlos valores expresados en cada uno de los nudos terminales. Des-pués de ponderar, mediante un producto, cada uno de los resulta-dos con sus respectivas probabilidades de acaecimiento, y de agre-garlos en un sumatorio total, se llega a la conclusión de que de laalternativa farmacológica (A) se espera obtener una ganancia deutilidad que (en términos de promedio) se eleva a un total de 0,4080unidades.

Y por lo que se refiere a la alternativa (B), el resultado esperadoen términos de utilidad promedio se obtiene según la Tabla 4.2:

Lo que significa que, después de ponderar los resultados consus respectivas probabilidades y de agregar en un sumatorio totalestos productos, se llega a la conclusión de que de la alternativa far-macológica (B) se espera obtener una utilidad media que se eleva a0,4511 unidades.

De donde se deduce que esta última opción (B) es la que debe serseleccionada, ya que de ella se espera obtener para los enfermos,como promedio, una utilidad de 0,4511; valor que es superior al quese espera alcanzar mediante el tratamiento (A), que solo alcanza unautilidad media de 0,4080.

En el caso de que resultara de interés conocer cuál es el resulta-do esperado en algún nudo de acontecimientos «intermedio»,puede seguirse un proceso inverso al explicado en las Tablas 4.1 y4.2, mediante otro procedimiento (que solo puede aplicarse cuandotodos los nudos terminales vengan expresados en las mismas uni-dades). El método consiste en ir «plegando» el árbol de decisión dederecha a izquierda, ponderando primero los resultados esperadosen los nudos de acontecimientos más alejados del nudo de acción ysiguiendo esta rutina, hasta alcanzar los primeros nudos de aconte-cimientos, cuyo valor esperado debe coincidir con el obtenidomediante el método de las tablas. Este procedimiento de cálculotiene la ventaja de que proporciona información acerca del valoresperado en todos los nudos de acontecimientos, lo que en muchoscasos enriquece el estudio al facilitar resultados esperados interme-dios de interés.

En los tipos de análisis «completos» (casos de la minimizaciónde costes, el análisis coste-efectividad, el análisis coste-utilidad y elanálisis coste beneficio) estas técnicas no proporcionan informa-


TABLA 4.2. Cálculo de la utilidad media esperada en el caso de la opción B.

Resultados Probabilidades Utilidades Prob. Xutilidades

Efectivo sin RA 0,85 × 0,95 = 0,8075 0,55 0,4441

Efectivo con RA 0,85 × 0,05 = 0,0425 0,20 0,0085

Inefectivo sin RA 0,15 × 0,95 = 0,1425 0 0

Inefectivo con RA 0,15 × 0,05 = 0.0075 –0,20 –0,0015

Suma 1 0,4511El análisis de decisión seplantea como unatécnica de ayuda a laevaluación económica,y aunque proporcionaresultados y sugiereelecciones que son útilesen los casos de laevaluación de la eficaciao la efectividad y en elanálisis de costes, en símismo no tienecapacidad paradeterminar el nivel deeficiencia de lasalternativas.

Una vez consideradostodos losacontecimientos deinterés y su respectivaprobabilidad, la elecciónde la opción másconveniente se realiza ala vista de los resultadosesperados en cadaalternativa.

ción final; sino que sirven como facilitadores de información res-pecto de los costes y los resultados promedios. Y es a partir de losmismos cuando es posible calcular los ratios medios e incrementa-les, a la vista de los cuales sí puede emitirse un juicio sobre la efi-ciencia relativa de cada una de las alternativas respecto de lasdemás.

LOS PROCESOS MARKOVIANOS

Andrey Andreyerevich Markov fue un matemático ruso quevivió entre los siglos XIX y XX y que desarrolló la teoría de los proce-sos estocásticos. Esta teoría ha sido aplicada a estudios y trabajos enel campo de las ciencias biológicas y sociales.

Según su naturaleza probabilística, los modelos aplicables en elanálisis de decisión pueden ser clasificados en dos grandes grupos:

• Determinísticos, que son aquellos que no consideran la influen-cia del azar a lo largo del tiempo, computan cantidades promediosdirectamente, usan valores de probabilidad fijos, y no utilizan téc-nicas de simulación de eventos, dado que se asume que existe sufi-ciente certidumbre en los datos disponibles sobre los acontecimien-tos sanitarios. Tales como por ejemplo, los valores ciertos de lastasas de mortalidad.

• Estocásticos (o probabilísticos), que son aquellos que utilizan laincertidumbre como parte del cálculo y emplean probabilidadesbasadas en distribuciones numéricas, de forma que éstas no sonvalores fijos, sino que pueden tomar diferentes valores dentro de unrango conocido. Un razonamiento estocástico es una técnica de aná-lisis de datos que predice resultados de acuerdo a factores probabi-lísticos.

Como anteriormente ha quedado expuesto, un árbol de decisiónmodeliza el pronóstico de una acción sanitaria aplicada a un indivi-duo o a un grupo, a partir de la selección de la estrategia más con-veniente al interés del analista o del evaluador, de entre varias alter-nativas disponibles. Sin embargo, con frecuencia, y debido a razonesprácticas, el análisis queda restringido a un marco temporal finito.Esto significa que, a veces, los resultados que se representan en losnudos terminales pueden no ser realmente las últimas consecuen-cias, sino simplemente «puntos de parada», tras los cuales puedenregistrarse de forma repetitiva otros acontecimientos similares, peroposteriores en el tiempo.


Los modelos aplicablesen la evaluación

económica se clasificanen dos grupos:

determinísticos (cuandousan valores de

probabilidad fijos) yestocásticos (cuando

introducen factores oelementos

Los modelos de Markov pueden explicarse como variantes delos árboles de decisión, tienen naturaleza estocástica y son especial-mente útiles en la simulación de eventos sanitarios complejos, en losque se desea conocer el tiempo medio de vida o de permanencia encierto estado «discreto» de salud (ajustado o no por calidad). Suaplicación simplificadora resulta adecuada cuando: un problemaclínico es irreversible; está sometido a un riesgo repetitivo; trata dela evolución temporal de enfermedades crónicas: y se desconoce elmomento exacto en que tendrán lugar los acontecimientos.

Imaginemos el siguiente ejemplo: una alternativa en el trata-miento de pacientes con riesgo de padecer una embolia pulmonarpodría ser la aplicación de anticoagulantes. Posteriormente, y a lolargo de un periodo de tiempo dado, puede presentarse: 1) un pro-ceso hemorrágico; 2) desarrollarse la embolia; o 3) no registrarseningún acontecimiento de interés.

En los dos primeros casos (hemorragia y embolia), los indivi-duos pueden: a) fallecer; o b) sobrevivir. Y en el caso de sobrevivir ycontinuar con el mismo tratamiento, se volvería a plantear en elsiguiente periodo de tiempo la misma secuencia alternativa (hemo-rragia, embolia o ningún acontecimiento de interés...).

De este modo y a medida que va pasando el tiempo, el árbol seva desplegando y expandiendo con cada acontecimiento, hasta quedespués de varios periodos (llamados ciclos) se hace tan extraordi-nariamente «frondoso» que resulta muy incómoda su representa-ción y resolución.

Con frecuencia, la circunstancia de que los sucesos puedan acon-tecer (repetirse) más de una vez, no significa que sea imposible surepresentación por medio de un árbol de decisión determinísticorecursivo (con ramas que ya habrían aparecido con anterioridad enotros nudos), pero sólo durante un tiempo relativamente corto, yaque de lo contrario, el árbol resultaría muy difícil de manejar.

En el modelo de Markov se asume que cada paciente se encuen-tra siempre en algún estado definido y finito de salud (estados deMarkov), y que a lo largo del tiempo todos los acontecimientos rele-vantes pueden ser modelizados como transiciones de un estado aotro. El horizonte temporal del análisis se divide en intervalos operiodos iguales y significativos de tiempo (semanas, meses o años),según la evolución natural de la enfermedad considerada, que sedenominan ciclos de Markov, durante los cuales se supone que elpaciente sólo puede hacer una transición de un estado a otro.


El uso de los modelosmarkovianos requieredeterminar: los estadosde salud, la amplitud delos ciclos y lasprobabilidades detransición.

La probabilidad neta que tiene un paciente de realizar una transi-ción hacia otro estado de salud recibe el nombre de «probabilidadtransicional»; y solo depende del estado de salud en el que seencuentre, no del tiempo de permanencia en el mismo. En este sen-tido, el modelo no tiene «memoria».

Resolución de los modelos markovianos

Los procedimientos mediante los que se pueden hallar las solu-ciones de los procesos markovianos son los tres siguientes: 1) lamatriz fundamental; 2) la simulación con cohortes; y 3) el procedi-miento de Montecarlo.

Cuando los procesos de Markov tienen probabilidades de tran-sición constantes a lo largo del tiempo (caso singular, en el que reci-ben el nombre de «cadenas de Markov»), el resultado esperadopuede ser obtenido por medio de la interpretación de cada uno delos elementos de una matriz algebraica, llamada matriz fundamental,que determina para cada estado inicial el tiempo de permanenciaprevisto en los mismos.

La solución a través del cálculo de la matriz es relativamenterápida, siempre que se consideren pocos estados no absorbentes (reci-ben este calificativos todos los estados considerados, excepto lamuerte); y proporciona una solución exacta de los resultados, queno se ve afectada por la amplitud de los ciclos. Sin embargo, sólo sepuede usar si las probabilidades de transición permanecen constan-tes a lo largo del tiempo (caso de las cadenas).

La matriz fundamental (N) se calcula a partir de la matriz detransiciones permitidas, eliminando la fila y la columna del estadoabsorbente (muerte). Es decir, considerando sólo la matriz (Q) de lasprobabilidades transicionales de los estados no absorbentes:

(N) = (I – Q)–1

En definitiva, siendo (I) la matriz unitaria, la operación que senecesita realizar es la transposición de (Q), y posteriormente lainversión de la matriz (I-Q); interpretando luego el resultado decada uno de los elementos de (N).

Por ejemplo, en el caso de una matriz 2 × 2 que solo consideraralos estados sano y enfermo (no absorbentes), se interpretaría de lasiguiente forma:


Los procesos que tienenprobabilidades

constantes en todo elmarco temporal, se

conocen como "cadenasde Markov", y es el

único caso en el queresulta aplicable la

solución de la matrizfundamental.

A11 = número de ciclos que pasará cada individuo inicialmentesano en el estado sano antes de transicionar.

A12 = número de ciclos que pasará cada individuo inicialmentesano en el estado enfermo antes de transicionar.

A21 = número de ciclos que pasará cada individuo inicialmenteenfermo en el estado sano antes de transicionar.

A22 = número de ciclos que pasará cada individuo inicialmenteenfermo en el estado enfermo antes de transicionar.

Como quiera que es poco real que las probabilidades de transi-ción permanezcan constantes a lo largo de todos los ciclos, este pro-cedimiento se ha visto con frecuencia relegado al ámbito teórico.

La simulación con cohortes constituye la representación más intui-tiva de los procesos markovianos; y en ella se considera que, alcomienzo del proceso, en cada estado existe una cohorte de indivi-duos (de tamaño discreccionalmente elegido), que deben ser distri-buidos, a lo largo del tiempo y mediante una rutina secuencial dereparto probabilístico, entre todos los estados previamente conside-rados.

La simulación funciona de la forma siguiente: se utiliza unatabla en la que cada fila representa un ciclo de duración previamen-te definida, y cada columna uno de los estados considerados. A par-tir de la distribución inicial, y para cada ciclo, la cohorte se va repar-tiendo entre los estados considerados, según las probabilidades detransición específicas para cada ciclo (lo que complica los cálculos),o iguales para todos los ciclos.

El proceso se repite secuencialmente hasta llegar a un ciclo finalen el que toda la cohorte ha sido absorbida por un estado (muerte)del que no se puede salir. La consecuencia esperada como promediopara cada individuo de la cohorte (por ejemplo, los años de vida) esigual a los años acumulados por todos los miembros de la misma,divididos entre el número de elementos que la componen.

La Figura 4.7 permite entender más claramente el mecanismo deeste procedimiento. Supongamos que se consideran tres estados(uno en cada columna): sanos, enfermos y fallecidos; los ciclos serepresentan por las diferentes filas; y las fechas que van de un cicloa otro, representan las transiciones (cada una con su respectiva pro-babilidad). Al cabo de un suficiente número de ciclos, todos los indi-viduos que estaban en el estado inicial sano, acaban por transicionar(antes o después) al estado absorbente.


Cada uno de loselementos de la matrizfundamental tiene unainterpretación particular,con lo que se facilita lainformación de losresultados.

La resolución del modelo mediante el procedimiento de Monte-carlo se lleva a cabo mediante una simulación en la que se realiza unelevado número de ensayos, modificando aleatoriamente las proba-bilidades transicionales entre los estados considerados (en un rangorazonable y justificado de variación), de donde se obtiene un valormedio para cada ensayo. Al final se dispone de información sobre eltiempo medio de permanencia en cada estado y la distribución defrecuencias de los resultados obtenidos.

Mediante la Figura 4.8 se puede comprender mejor el mecanis-mo de este segundo procedimiento. Se consideran tres estados (unoen cada columna): sanos, enfermos y fallecidos; los ciclos se repre-sentan por las diferentes filas (del inicial al 5º; y las líneas que van deun ciclo a otro representan las transiciones (cada una con su respecti-va probabilidad).

Se van haciendo ensayos aleatorios (en este caso cinco, uno decada color). Al cabo de un suficiente número de ensayos, todos losindividuos que estaban en el estado inicial sano, acaban por transi-cionar al estado absorbente. Pero se dispone de una distribución defrecuencias, en relación a la que se pueden estimar medidas de posi-ción y dispersión.

Como es natural, la media aritmética de la distribución de fre-cuencias de la variable incierta, elegida como medida de las conse-cuencias, debe coincidir con la media esperada que se obtiene en lasimulación por cohortes (siempre que se considere el ciclo inicial) y


Sanos

1.000

500 300 200

500 500

1.000

Cic

los

Enfermos Muertos

|||||||||||

FIGURA 4.7. Resolución mediante cohortes.

en la matriz fundamental; y además, este procedimiento facilitaincluso una medida de la dispersión de dicha distribución.

Existen problemas e inconvenientes asociados al empleo demodelos en la evaluación económica de tecnologías sanitarias. Loque es debido, en unos casos, a la dudosa fiabilidad y validez de lasfuentes de datos; y en otros, a la insuficiente justificación de las supo-siciones e hipótesis sobre las que se fundamentan. Todo ello provocaque, con más frecuencia de la deseada, las conclusiones finales resul-ten poco creíbles, y por lo tanto, no aplicables ni en la gestión clínica,ni en la política sanitaria.

No obstante, con el desarrollo de nuevas técnicas de observacióny medición de los resultados, el establecimiento de estándares meto-dológicos universalmente aceptados y la mejora en el tratamientode la incertidumbre, los modelos económicos poseerán cada vezmás calidad, crecerán en prestigio y credibilidad, y serán tenidoscada vez más en cuenta en los procesos de toma de decisiones, quecomprometan recursos en esta área de la actividad.

EL TRATAMIENTO DE LA INCERTIDUMBRE

Debe reconocerse que existen incertidumbres en relación a lavalidez de los resultados proporcionados por los estudios de eva-


FIGURA 4.8. Resolución mediante la simulación de Montecarlo.

Ciclos Sanos Enfermos Muertos

Inicial

1.o

2.o

3.o

4.o

5.o

luación económica aplicados a las tecnologías sanitarias. Primero,porque aún constituyen un tema de debate diversos aspectos meto-dológicos; en segundo lugar porque persisten dudas razonablesdebidos a la escasa fiabilidad de algunas fuentes de información,que a veces facilitan datos falsos, equivocados, incompletos o pro-vinientes de contextos no generalizables; y finalmente, porque en lainterpretación de los resultados pueden subyacer las subjetividadesdel evaluador.

La incertidumbre se refiere al grado en el que una informaciónse puede considerar verdadera, completa o digna de crédito. Pero engeneral, la noción de incertidumbre se aplica para hacer referencia a:

• El desconocimiento, la duda o la inseguridad existentes res-pecto de los parámetros de cualquier modelo.

• La situación en la que no se conoce con seguridad qué puedeocurrir respecto del desarrollo futuro de un acontecimiento de resul-tado improbable, sobre el que (en sentido estricto) ni siquiera se dis-pone de información previa acerca de la distribución de probabili-dad que pueden adoptar los diferentes parámetros empleados en elmodelo.

• La inadecuación de los modelos, procedimientos o métodosseguidos en el estudio.

En el contexto de la evaluación económica de tecnologías y pro-gramas sanitarios, las causas de incertidumbre puede ser diversas yestar originadas por las siguientes cuatro razones:

• Por la variabilidad de los datos disponibles, es decir, por el des-conocimiento acerca de los diferentes valores que pueden tomar lasvariables consideradas, por falta de evidencia suficiente o por pro-blemas en la disponibilidad y fiabilidad de los datos, que puedenafectar a cualesquiera clases de costes, consecuencias u parámetros;así como a sus respectivas probabilidades de acaecimiento. La cues-tiones clave son: 1) ¿cuál es el auténtico valor numérico de cadaparámetro?; y 2) ¿cambiaría la decisión si variaran los valores de losmismos?

• Por la generalización de los resultados, es decir, por la existen-cia de dudas razonables respecto de la garantía con la que los resul-tados de un estudio obtenidos en una determinada muestra o parauna población de estudio, o en un ámbito concreto, pueden propor-cionar idénticos resultados en la población diana y aplicarse en uncontexto diferente.


El problema de laincertidumbre en la

evaluación económicade tecnologías sanitariasse maneja aún de forma

inconsistente einsatisfactoria.

• Por la extrapolación de acontecimientos; es decir, la existenciade incertidumbre respecto del grado de fiabilidad funcional, tem-poral, de ámbito o de categoría, con el que a partir de ciertos datosse pueden deducir, transferir, trasladar o inferir determinadas con-clusiones. Por ejemplo, tales extrapolaciones pueden referirse aque a partir de: 1) la realización de ciertas actividades intermediaspuedan deducirse determinados resultados finales; 2) resultadosobtenidos en condiciones experimentales puedan esperarse que serepitan en condiciones reales (lo que a veces se conoce como tras-lación); 3) la obtención de unos resultados en el presente o en elpasado pueda seguir garantizándose su consecución en el futuro;y 4) la disposición de información básica pueda alcanzarse la cate-goría de evidencia.

• Por el uso de procesos metodológicos o de modelos analíticos; esdecir, el grado de fiabilidad con que deben ser aceptadas o hacercomparables las conclusiones alcanzadas mediante el empleo dediferentes técnicas de medida o criterios de procedimiento, en elproceso de selección, deducción y tratamiento de los datos referidosa los costes y a las consecuencias. Las cuestiones clave son: 1) ¿cuáles en cada caso el procedimiento correcto?; y 2) ¿cambiaría la deci-sión si variaran los criterios o los métodos empleados?

Por lo que se refiere a la primera de las causas señaladas (varia-bilidad de los datos), las cuestiones relativas al tratamiento de laincertidumbre pueden ser abordadas mediante el empleo del análi-sis de sensibilidad.

Respecto al control de los problemas que pueden generar tantola generalización como la extrapolación, no pueden darse reglasgenerales, pero sí debe recomendarse la mayor prudencia y riguro-sidad con el fin de adoptar las medidas necesarias para aceptarcomo válidas sólo aquellas hipótesis que garanticen la exactitud delos resultados.

Y finalmente, respecto del uso de los diversos modelos analí-ticos, se recomienda seguir fielmente las normas y recomendacio-nes de estandarización metodológica, sugeridas por la mayoría de lasagencias, los analistas, los evaluadores y los expertos a través delas guías o checklist; y que a pesar de entrar en algunas contro-versias, se encuentran en avanzada fase de aceptación universali-zada.


La incertidumbredepende de lavariabilidad de losparámetros, de laextrapolación ogeneralización deresultados y de losmodelos analíticosempleados.

La incertidumbrecausada por laimprecisión de losvalores de algunosparámetros se reducemediante el análisis desensibilidad; y laderivada de los métodosaplicados, mediante elsometimiento aestándaresmetodológicos.

EL ANÁLISIS DE SENSIBILIDAD

Se trata de un proceso analítico que examina los cambios queexperimentarían los resultados de las evaluaciones aplicadas a losprogramas y a las tecnologías sanitarias, ante las situaciones deincertidumbre que pueden plantear las posibles modificaciones de valor de las principales variables que intervienen en un modelode evaluación económica.

Con este procedimiento se trata de comprobar si el modelo esestable o no, en el sentido de verificar si se alteran los resultados ylas decisiones de un análisis, al variar de forma verosímil los valoresde las variables. Mediante el análisis de sensibilidad se trata de veri-ficar la consistencia de las conclusiones obtenidas, ante hipótesis devariaciones en el comportamiento de algunas variables críticas delmodelo examinado, que pueden resultar decisivas en el plantea-miento de las estrategias de decisión.

A través del análisis de sensibilidad se pretende reducir el gradode incertidumbre del proceso evaluativo porque, atribuyendo diver-sos valores hipotéticos (pero razonables) a las variables cuyo valorno se conoce con exactitud, es posible determinar en qué medidaestos cambios pueden hacer variar los resultados; y por tanto, esti-mar la consistencia o «robustez» de las posteriores conclusiones yrecomendaciones de la evaluación. Se afirma que las conclusionesde un estudio son robustas cuando las modificaciones razonables noprovocan cambios en la decisión.

El sentido común aconseja que deben someterse a un análisis desensibilidad:

• aquellos parámetros con mayor grado de incertidumbre(como los obtenidos a través de la opinión de expertos, expe-riencias básicas o casos aislados);

• los que presenten mayor rango de variación; y

• los que tengan mayor influencia sobre los resultados finales.

En la práctica, las variables habitualmente más susceptibles deestar sometidas a incertidumbre son: los valores de efectividad y de utilidad, los costes más relevantes, la tasa de descuento y los dife-rentes subgrupos de pacientes tributarios de la intervención objetodel estudio.

El rango de valores elegido debe justificarse a partir de distribu-ciones de frecuencias que permitan determinar el intervalo de con-


El análisis de sensibilidadse aplica cuando existeincertidumbre respecto

de los valores numéricosreales de los parámetros

que influyen en elacaecimiento de unsuceso, intentando

conocer en qué medidalos resultados y las

decisiones posteriorespueden verse afectados.

fianza (generalmente del 95%). Dicho intervalo puede fijarse emple-ando métodos estadísticos paramétricos (de distribución «normal»)o no paramétricos (otras distribuciones).

Siguiendo la tipología sugerida por la comunidad de expertos,en la práctica se suelen distinguir diferentes formas de análisis desensibilidad u otras técnicas de apoyo:

• El análisis simple, que a su vez puede subdividirse en:– simple univariante, y– simple multivariante.

• El análisis de umbral.• El análisis de extremos.• El análisis probabilística.• Otros análisis estadísticos.

El análisis simple

Frente a la incertidumbre que se deriva de la falta de evidenciassólidas, sobre si están (o no) suficientemente bien calculados losvalores atribuidos a las efectividades de los tratamientos, a los cos-tes de los factores, a las utilidades estimadas, a las tasas de des-cuento, a la frecuencia de reacciones adversas, a la precisión de unaprueba diagnóstica o a cualesquiera otras variables, el análisis desensibilidad simple trata de contestar a la siguiente simple cuestión:¿Cambiarán las conclusiones si se modifican (dentro de rangos razo-nables y razonados) las probabilidades de los acontecimientos o losvalores de otros parámetros?

El análisis de sensibilidad simple univariante constituye la formamás intuitiva de aproximar el problema de la incertidumbre. De estaforma se juzga cada variable de forma independiente; es decir, man-teniendo inalterables todas las demás en sus valores medios espera-dos. Se aplica simulando una variación razonable de los parámetrossometidos a incertidumbre, para observar el impacto aislado quecada uno de ellos produce sobre los resultados y, por tanto, sobre elproceso de toma de decisiones.

De la información así obtenida se puede inferir si la variable ana-lizada afectará o no al criterio de aceptabilidad, así como el grado dedicha influencia. Sus dos principales ventajas son: facilidad de usoy flexibilidad en la elección de la variable.


El análisis de sensibilidadsimple univarianteexamina, de formaaislada, el impacto (decada una de lasvariables sometidas aincertidumbre) sobre losresultados y lasconclusiones delestudio, modificandosus valores dentro derangos de variaciónrazonables.

En la Figura 4.9 se intenta explicar el sentido que tiene este aná-lisis, reflejando cómo para cada valor de la variable sometida aincertidumbre, en esta caso los costes mínimo (i) y máximo (j) , seobtiene un resultado (en este caso un ratio medio) diferente Ri o Rj.Lo que permite determinar el rango de variación de aquella, y suimportancia dentro del modelo. También pueden establecerse con-clusiones acerca de la robustez de la decisión, siempre que los ratiosmedios de las opciones comparadas se encuentren fuera (por arribao por debajo) del rango de variación estimado.

Cuando se dispone de los rangos de variación de todas las varia-bles «dudosas» puede diseñarse un esquema llamado «tornado», enel que puede visualizarse el peso relativo que tiene cada una de ellassobre la decisión final.

Mediante el análisis de sensibilidad simple pluri o multivariante setrata de averiguar si se debe modificar o no la regla de elección deuna opción a otra, cuando de forma simultánea se simula la varia-ción de dos o tres variables. Este tipo de análisis de sensibilidadpuede resultar útil para realizar ensayos a fin de determinar cuálespueden ser los resultados que se siguen a las distintas combinacio-nes que pueden hacerse con aquellas variables o parámetros some-tidos a mayor incertidumbre, seleccionando la estrategia de decisióncon la ayuda de estas simulaciones.

Su principal inconveniente es que resulta muy complicada lainterpretación de la sensibilidad cuando se manejan al mismo tiem-po las variaciones de dos o más parámetros y se intenta analizar suimpacto diferenciado sobre los ratios medios.


Variable incierta (costes)

Análisis desensibilidadunivariante

Ratio medio de otra opción

Rat

ios

med

ios

Ratio medio de otra opción

Valor mínimo (i) Valor máximo (j)

R(j)

R(i)

Rango devariación del

resultado

FIGURA 4.9. Análisis simple univariante.

El análisis umbral

El análisis de sensibilidad de umbral identifica el valor crítico delos parámetros por encima o por debajo del cual pueden variar lasconclusiones de un estudio o quedar afectada una regla de decisión.

A este respecto, se conoce como valor de cruce al punto crítico dealgunas de las variables de un proyecto, programa o intervención,que se corresponde con su dintel de viabilidad. Las pruebas decruce o umbral son muy útiles para comprender mejor los valoresde los que depende la elección más eficiente, tratando así de preci-sar más las estimaciones de las variables relevantes y reducir conello el grado de incertidumbre.

En la Figura 4.10 se facilita la comprensión del objetivo del aná-lisis de sensibilidad de umbral, cuando respecto de un ratio mediode referencia (el de B), se estiman las variaciones que puede experi-mentar el ratio medio de una nueva tecnología, en función de lasvariaciones de cualquier parámetro de valor dudoso. Puede obser-varse que cuando el ratio medio de la opción referencial (B) seencuentra comprendido entre los rangos mínimo (Ri) y máximo (Rj),a que da lugar la variabilidad de los costes, existirá un valor concre-to de los mismos para el cual los ratios de las estrategias compara-das serán iguales. Conocido este valor «umbral», puede deducirseque por encima de tales costes, será más eficiente al opción (B), y pordebajo de ellos no lo será.


FIGURA 4.10. Análisis de sensibilidad de umbral.

El análisis de umbraltrata de determinar losvalores de las variablespara los cuales puedemodificarse la regla deelección. El valor umbralde la variable sometidaa incertidumbre secorresponde con aquelpara el que debemodificarse la regla deelección.

Variable incierta (costes)

Valorumbral

Ratio mediootra opción (B)

R(j)

R(i)

Valor mínimo Valor máximo

Rat

io m

edio

El principal objetivo del análisis de umbral es determinar elpunto (que se corresponde con un determinado valor de la variableincierta), a partir del cual se modifica la alternativa elegida. Dichopunto puede estimarse tanto gráfica, como algebraicamente, plan-teando las ecuaciones mediante las que se calculan (en ambas opcio-nes) los ratios medios de interés; posteriormente se igualan ambasecuaciones, dejando como incógnita el valor de la variable analiza-da (que puede afectar sólo a una o a ambas opciones); y finalmentese despeja y obtiene el valor para el que se igualan los ratios mediosde ambas alternativas. Este análisis es útil cuando se desconoce elvalor de la variable, aunque sólo pueden ser analizadas de una enuna, manteniendo las demás constantes en sus valores promedio.

El análisis de extremos

Los análisis de sensibilidad (o escenarios) de extremos, tambiénconocidos como análisis de rangos, tienen por objeto simular los com-portamientos más radicales que pueden tener lugar en el proceso deevaluación, mediante ensayos con los valores (siempre dentro de ran-gos razonables) de las variables sometidas a incertidumbre que másfavorezcan o más perjudiquen a una u otra/s alternativa/s.

Por ejemplo, pueden tomarse los más altos costes, las más bajasefectividades y las más elevadas reacciones adversas, determinandoasí el extremo más pesimista, para luego tomar los más bajos costes,las más altas efectividades y las más bajas reacciones adversas paradeterminar el extremo más optimista.

En la Figura 4.11 puede observarse que si la alternativa (A) siguesiendo más coste-efectiva (tiene menor ratio medio) que otra opción(B), a pesar de haberse tenido en cuenta para la primera las circuns-tancias menos favorables, manteniéndose para la segunda los datospromedio base, puede tenerse más seguridad de haber hecho unabuena elección, seleccionando la (A). El mismo razonamiento puedehacerse en el caso del extremo contrario. El principal inconvenientede este análisis es su incapacidad para estimar valores intermedios,ya que sólo aporta información para la toma de decisiones cuandose trata de los valores que caen fuera de los extremos.

El análisis probabilístico

A través del análisis se sensibilidad probabilístico se asignan ran-gos y distribuciones de probabilidad a las variables sometidas a


El análisis de extremossimula situaciones

"límite", comprobandoqué resultados pueden

alcanzarse con losvalores más favorables y

con los másdesfavorables de las

variables (dentro de susrangos razonables).

incertidumbre, y se les asignan valores aleatorios con el fin de deter-minar el grado de confianza que puede ser atribuido a cada opción.

Para su cálculo se emplea una simulación de la forma Monte-carlo, de cuyos ensayos se obtiene una función de distribución delos resultados esperados en la que pueden calcularse las medidasde posición y dispersión (siempre asumiendo la normalidad dedicha distribución). Posteriormente se procede a la «tipificación» dela variable, restando del valor de referencia (por ejemplo, el ratiocoste-efectividad de la opción alternativa) la media aritmética obte-nida en la distribución de frecuencias y dividiendo esta diferenciaentre la desviación típica de dicha distribución.

Finalmente, el valor «X» así calculado, se traslada a las tablas delárea de la distribución normal (0,1), donde se obtiene informaciónsobre la probabilidad de que la opción analizada tenga un ratiocoste-efectividad inferior (o superior) al de referencia.

Otros análisis estadísticos

Cuando los resultados relativos a datos de un análisis de sensi-bilidad no son simétricos, o el tamaño muestral es pequeño, puedeemplearse el «remuestreo» o muestreo reiterado (bootstrapping), quees un método no paramétrico que tiene en cuenta el sesgo o desvia-ción de los resultados, y que se emplea en estadística cuando losresultados obtenidos presentan una distribución de frecuencias asi-métrica. Mediante este método puede calcularse la distribución más


FIGURA 4.11. Análisis de sensibilidad de extremos.

Ratio medio de (A)en las condiciones

más favorables

Ratio medio de (A)en las condicionesmenos favorables

Ratio medio de (B)en caso base


Menor Mayor


probable de los ratios C/E o C/U, el intervalo de confianza y lavarianza de los ratios.

Los intervalos de confianza se emplean frecuentemente en el análi-sis de sensibilidad con el fin de definir un rango de valores en torno aun promedio que contenga, con una cobertura determinada (gene-ralmente con el 0,95 de confianza), el verdadero valor del parámetroinvestigado.

Otros métodos estadísticos de naturaleza estocástica que tam-bién pueden ser empleados a estos mismos efectos son: los cuasi-intervalos de confianza, el método Delta (series de Taylor), la elipsede confianza (covarianza entre las estimaciones de los costes y losresultados) y el método de Fieller

Como resumen diferenciador de las características de los diver-sos tipos de análisis de sensibilidad, en el Tabla 4.3 se resumen lasprincipales ventajas e inconvenientes de cada uno de los cuatro másimportantes y empleados tipos de análisis de sensibilidad: simple,de umbral, de extremos y probabilístico.

En el análisis de sensibilidad se emplea el término robustez parahacer referencia a la capacidad que tiene un proceso de decisiónpara permanecer relativamente inalterable, cuando experimentanvariaciones sustanciales los factores que afectan a las estrategias dedecisión. La tolerancia a las variaciones de los parámetros de unmodelo de decisión se considera sinónimo de robustez.

Por ejemplo, se dice que los resultados de un análisis son «robus-tos» cuando las conclusiones a las que se llega (por ejemplo, que el


TABLA 4.3. Ventajas de inconvenientes de los diversos tipos de análisis de sensibilidad.Tipo de análisis Ventajas Inconvenientes

Simple

Umbral

De extremos

Probabilístico

Facilidad de uso yflexibilidad en la elección de la

variable

Utilidad cuando se desconoceel valor de la variable

Utilidad cuando se desconocela distribución entre los rangos

extremos

Facilidad de uso si se disponede buenos programas

informáticos

Complicada interpretación en suversión plurivariante

Las variables solo puede analizar-se de una en una

Incapacidad para estimar valoresintermedios

Debe asumirse la normalidad de la distribución de

frecuencias

La robustez de unanálisis tiene interés

operativo para la tomade decisiones, ya que

está referido al grado dedependencia que latecnología sanitaria

evaluada tiene respectode aquellas variablesque podrían afectar

seriamente el nivel defiabilidad de sus

resultados.

tratamiento «A» es más coste-efectivo que el tratamiento «B») soninsensibles a las incertidumbres vinculadas al mismo.

El uso del análisis de sensibilidad está justificado cuando:

• no se dispone de suficiente estimación del parámetro consi-derado y necesariamente ha de hacerse alguna conjeturasobre su valor;

• las estimaciones están sometidas a debate a causa de opinio-nes dispares, no consensuadas en su procedimiento de cálcu-lo; y

• existen controversias metodológicas o diferentes juicios devalor sobre alguno de los parámetros fundamentales delmodelo.

Las ventajas más notables de este análisis vienen referidas a que:

• permite determinar el grado de dependencia de una conclu-sión respecto de cada una de las variables intervinientes en elmodelo;

• fija los valores máximo o mínimo que una variable puedetomar para que se modifique o se mantenga una regla de deci-sión;

• disminuye el grado de incertidumbre al conocer los valoresextremos que pueden tomar las variables y los resultados; y

• facilita el conocimiento de la probabilidad con que se puede ono obtener un resultado dado, siempre que se conozca su dis-tribución de frecuencias.

Por el contrario, su principal servidumbre o inconveniente es queresulta ciertamente complicada la interpretación de la sensibilidadcuando se analizan simultáneamente las variaciones de un elevadonúmero de parámetros sometidos a incertidumbre, o su rango devariación no está claramente delimitado.

LA ESTANDARIZACIÓN METODOLÓGICA

En general, el término estandarización se refiere a la operaciónde eliminar particularidades, uniformando algo y ajustándolo a unanorma, patrón o modelo determinado, con lo que se pretende con-formar e igualar lo diverso y hacer posible la comparación entreconjuntos o procedimientos distintos. Con ello se trata de reducir la


incertidumbre respecto a la siguiente cuestión clave: ¿Cambiaría ladecisión si modificáramos los procedimientos, los criterios o losmétodos analíticos?

En su aplicación concreta al ámbito de la evaluación económicade tecnologías sanitarias, se refiere al establecimiento de normas,criterios, recomendaciones o revisiones, que permitan homogenei-zar los procedimientos y métodos evaluativos, a fin de aumentar lacalidad, la credibilidad y la comparabilidad de los estudios de estanaturaleza.

Las principales dudas que se pueden plantear ante los resulta-dos de los estudios de evaluación económica giran en torno a lassiguientes cuestiones: ¿Son dignos de confianza? ¿Son extrapolableso son generalizables a cualquier otro ámbito? ¿Pueden compararsecon los resultados de diferentes evaluaciones? ¿Los juicios de valoren los que se fundamentan son éticamente aceptables? ¿Las conclu-siones a las que se llega son lógicas? ¿Atentan contra principios éti-cos o de equidad?

Los expertos en evaluación económica de tecnologías sanitarias,naturalmente preocupados por el necesario perfeccionamiento de lacomparabilidad de resultados, vienen desde hace años intentandoprecisar cuál debería ser el contenido y las cuestiones claves queconviene responder en cada una de las fases esenciales de la eva-luación; a fin de aplicar métodos homogéneos a los diferentes estu-dios experimentales, mediante el desarrollo de «checklists» o revi-siones para unificar criterios, conforme a los que deben elaborarselos trabajos de esta naturaleza. Por este motivo, parece que entre lacomunidad científica, no existen dudas sobre lo acertado de la ideade que establecer una estandarización metodológica consensuada,mediante normas, métodos y criterios universalmente aceptados.

Debe abundarse en la conveniencia de que: resulta cada vez másexigible la precisión de los resultados en las evaluaciones económi-cas; en que éstas están siendo cada vez más tenidas en cuenta en lahora de tomar decisiones acertadas acerca de la asignación y gestiónde los recursos escasos; en que las directrices metodológicas puedenservir de guía a los analistas y evaluadores noveles; y en que los res-ponsables de las decisiones necesitan estar absolutamente segurosde que todos los expertos utilizan métodos similares, correctos yhomologados.

Y así, en estos momentos, numerosos expertos y agencias (tantopúblicas como privadas) se afanan en esta tarea (concretamente en


Uno de los principalesrequisitos para que las

evaluacioneseconómicas sean más

fiables, resulten máscomparables y tengan

mayor peso en la tomade decisiones se refiere

al establecimiento deconsistentes estándareso guías metodológicas.

el ámbito de la farmacoeconomía), ámbito en el que deben desta-carse: las Guidelines for economic evaluation of pharmaceuticals, desa-rrolladas y publicadas por la Canadian Coordinating Office forHealth Technology Assessment), o las Guidelines for pharmacoecono-mic studies, recomendadas por el panel de expertos en salud y medi-cina (USA).

Australia y Canadá fueron los dos primeros países en elaborarguías, que datan de los años 1990 y 1991 respectivamente; y se hicie-ron obligatorias en 1993 y 1994 para los productos farmacéuticos.Estados Unidos elaboró seis diferentes documentos de esta natura-leza entre 1995 y 2000. En Europa las consideraciones metodológicashan sido objeto de discusión durante los últimos diez años, figuran-do Holanda, Noruega, Italia, Finlandia y el Reino Unido como lospaíses más comprometidos con esta tarea. Otros estados, comoFrancia, Bélgica, Alemania y España, han realizado aportaciones deinterés. Asimismo, en Nueva Zelanda y Japón se han desarrolladoguías evaluativas desde 1993 y 1994.

Recomendaciones metodológicas

A efectos de aumentar la comparabilidad de los estudios, y apesar de que pueda existir alguna pequeña discrepancia entre losexpertos, existe un amplio consenso respecto de cuál debería ser eldecálogo de las secuencias o de las cuestiones más importantes quedeberán responderse, cumplimentarse o hacerse explícitas durante laejecución de cualesquiera tipos de análisis de evaluación económicaaplicables a proyectos, programas, servicios o intervenciones sanita-rias, que convendría que fuera muy similar al siguiente esquema:

• Definición, diseño y objetivo del estudio.

• Contexto en el que se aplica y perspectiva desde la que se llevaa cabo.

• Consideración de las alternativas disponibles para alcanzar elobjetivo.

• Selección del tipo de análisis aplicable, en función de la infor-mación disponible.

• Identificación, cuantificación y valoración de las consecuenciasalcanzadas.

• Identificación, cuantificación y valoración de los costes gene-rados.


• Modelización de los problemas, mediante el empleo del análisisde decisión.

• Ajustes temporales, mediante la actualización o descuento delos valores futuros y la homogeneización respecto de un perio-do referencial.

• Tratamiento de la incertidumbre, mediante el análisis de sensi-bilidad y la estandarización metodológica.

• Discusión, aspectos éticos, cuestiones de equidad y presentaciónde los resultados.

Se debe hacer notar que, entre los evaluadores, existe un altonivel de acuerdo en relación a cuestiones tales como: la terminologíautilizada en evaluación económica, la superioridad del enfoquemarginal sobre el medio, la importancia de considerar y compararlas alternativas, la relevancia de tener en cuenta las diferentes pers-pectivas (especialmente la social), la necesidad de aplicar las técni-cas de descuento, la trascendencia de aplicar el análisis de sensibili-dad, y la conveniencia de considerar la calidad de vida.

Por el contrario, existe un bajo nivel de consenso en relación a temastales como: la inclusión o no de cuestiones intersectoriales (los bene-ficios y/o los costes indirectos), la consideración o no de los costes«no relacionados» a causa de la prolongación de la vida, el método deelección de la tasa de descuento y su aplicación o no a las diversasconsecuencias no monetarias, los criterios para medir las utilidades, ola inclusión de cuestiones éticas y/o de equidad.

Diferenciadas por apartados, las principales cuestiones quedeberían plantearse los analistas en cualquier estudio de evaluacióneconómica se relacionan en la Tabla 4.4:

En la actualidad subsisten áreas de trabajo y temas susceptiblesde futuro perfeccionamiento, tales como: adecuar las formulacio-nes de los estudios a los intereses de los decisores, establecer loslímites de las evaluaciones más allá del ámbito sanitario, incluiraspectos sociales, profundizar en el tratamiento de la incertidum-bre, perfeccionar las herramientas de medición de la calidad devida y mejorar la presentación de los resultados.

La mejor forma de conseguir que en el futuro las evaluacioneseconómicas tengan más peso en la toma de decisiones dependeprincipalmente de que: 1) se perfeccionen los estándares metodoló-gicos; 2) se realicen en el momento oportuno; 3) se prioricen las eva-luaciones sobre tecnologías en función de la carga de la enfermedad;


El sometimiento a guíasmetodológicasuniversalmente

aceptadas, aumentan lacalidad, la credibilidad yla comparabilidad de los

análisis de evaluación.


TABLA 4.4. Recomendaciones metodológicas.

Definición ¿Cuál es la hipótesis a investigar?¿Qué problema sanitario se intenta abordar?¿Está claramente definido el objetivo del estudio?¿Son cuantificables todas las variables consideradas?¿Cuál es su marco geotemporal y su ámbito?

Diseño ¿Cómo, cuándo y de dónde se obtienen los datos?¿De qué forma se plantea el análisis?¿Es la manera más adecuada de abordar el problema?

Perspectiva ¿Desde qué punto de vista se realiza el estudio?¿Quién lo ha promovido o patrocinado?¿Se señala de forma explícita?¿Es adecuada, considerando el alcance del problema?¿Se ha considerado la perspectiva social?

Alternativas ¿Se han tenido en cuenta todas las opciones relevantes?¿Se ha omitido alguna acción importante?¿Se ha considerado la estrategia de no hacer nada?

Tipo de estudio ¿Cuál es el análisis empleado?¿Se trata de una evaluación sanitaria, financiera o económica?¿Qué herramientas de medida se han empleado?¿Son las más adecuadas, considerando la naturaleza del problema, los datosempleados y los objetivos que se pretenden?

Consecuencias ¿Se ha considerado la consecuencia más significativa?¿Se han identificado y cuantificado todas las consecuencias relevantes?¿Se ha realizado alguna consideración sobre la calidad de vida?¿Qué herramienta de medida se ha empleado para estimar la calidad de vida?¿Cómo y de dónde se han obtenido los datos sobre las consecuencias?¿Están bien documentadas?¿Cuál es el grado de fiabilidad o la calidad de la evidencia?

Costes ¿Cómo y de dónde se han obtenido los datos sobre costes?¿Han sido bien identificados, cuantificados, valorados y temporalizados?¿Cuáles han sido los criterios de valoración?¿Se han incluido los costes negativos o los costes no relacionados?¿Se ha realizado algún ajuste temporal?¿Se ha justificado, en este caso, la tasa de descuento elegida?

Resultados ¿Se han presentado los resultados de forma clara y comprensible?¿Se ha aplicado algún enfoque incremental?¿Resultan útiles para la toma de decisiones en áreas como la gestión clínica ola salud pública?

Incertidumbre ¿Se ha realizado algún análisis de sensibilidad?¿Cómo se han seleccionado las variables sometidas a incertidumbre?¿Cuál es el rango de variación de cada una de ellas?¿Cómo se justifica esta variación?¿Cuál es el grado de robustez de la decisión?

¿Se han acatado los principales estándares metodológicos recomendados?Conclusiones ¿Cómo se interpretan los resultados?

¿A qué decisiones pueden conducir?¿Son aplicables a la práctica diaria?¿Se ha examinado la posibilidad de extrapolar los resultados a otros entornos?¿Resultan de interés social?¿Pueden quedar afectado algún principio ético o de equidad?

La mejora de losestándaresmetodológicos y su fielcumplimiento puedecontribuir a que lasevaluaciones tenganmás peso sobre lasdecisiones de la políticasanitaria o la gestiónclínica.

4) se aumente la validez local de los estudios; 5) se mejore la difu-sión de los resultados; y 6) se integren en la política sanitaria y en lagestión clínica.

A modo de conclusión, debe recordarse que las técnicas de eva-luación económica de tecnologías y servicios sanitarios, a pesar dellargo camino recorrido, tienen aún mucho que recorrer; pero graciasa una mayor precisión en los datos que corresponden a los flujos decostes y a la evidencia de los fenómenos clínicos, se puede mejorarla transparencia y la coherencia en el ámbito de las decisiones colec-tivas que afectan a la asignación y/o gestión de los escasos recursosdisponibles, en orden a alcanzar, de la mano de otros principios nor-mativos como la calidad, la ética y la equidad, el mejoramiento de lasalud del común de los ciudadanos.

RESUMEN

En este tema se presentan las secuencias lógicas y las principalesestrategias en relación a las que se adoptan las decisiones médicas:el juicio clínico, el enfoque conservador, el sistema del jugador, elenfoque significativo y la optimización del resultado esperado.

La aplicación del análisis de decisión al contexto sanitario, ensituaciones de incertidumbre, constituye una técnica de apoyo a loscomplejos procesos decisorios médicos. Mediante su aplicación setrata de construir un modelo en el que se refleje con la mayor fideli-dad posible la compleja realidad médica, dentro del cual se contem-plen las diferentes estrategias y los acontecimientos de interés, consus respectivas probabilidades de acaecimiento, así como los resul-tados a la luz de los cuales desea adoptarse una decisión.

Los árboles de decisión son representaciones visuales esquemá-ticas cuyos principales elementos constitutivos son ramas y nudos(de decisión, de acontecimientos y finales); que están sometidos aciertas leyes de probabilidad; mediante los que se hacen operativaslas modelizaciones de los fenómenos y eventos que se desean eva-luar; y con cuya resolución se enriquecen los criterios de los deciso-res y se facilita la mejor respuesta al problema planteado.

Los procesos markovianos permiten simplificar notablemente lasolución de algunos árboles de decisión, siempre que resulten exce-sivamente complejos, representen problemas médicos relacionadoscon la variable tiempo (ajustada o no por calidad) y consideren dife-rentes fenómenos o estados de salud repetitivos y estados irreversi-


bles. En su resolución se emplean tres procedimientos: la matrizfundamental, la simulación mediante una cohorte y el método deMontecarlo.

Los resultados de cualquier evaluación económica de tecnologíassanitarias están expuestos a problemas de incertidumbre, que puedenponer en riesgo la fiabilidad de los resultados, la comparabilidad entreestrategias y la robustez de la decisión. Los principales motivos deincertidumbre se derivan de la posible variabilidad de los datos dis-ponibles, la generalización de los resultados a la población diana, laextrapolación de la información y los modelos analíticos empleados.

El análisis de sensibilidad trata de reducir la incertidumbre deri-vada de la posible variabilidad de los datos disponibles. Por ejem-plo, acerca del grado de eficacia o efectividad de un tratamiento, dela frecuencia de complicaciones, de la aplicación o no del descuen-to, del valor de la tasa de descuento, de la incidencia o prevalenciade una enfermedad, de la sensibilidad o especificidad de una prue-ba, o de los costes de un proceso.

Las guidelines o guías de estándares metodológicos intentanreducir la incertidumbre respecto de los diversos métodos aplica-dos, al objeto de aumentar la credibilidad de los estudios de eva-luación de tecnologías sanitarias, propiciar su comparabilidad yhacerlos así más útiles y creíbles en los procesos de adopción dedecisiones de gestión y asignación clínicas o sanitarias.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Toma de decisiones.• Decisiones médicas.• Análisis de decisión.• Evidencia.• Arboles de decisión.• Probabilidad.• Robustez.• Procesos de Markov.• Método de Montecarlo.• Incertidumbre.• Variabilidad.• Generalización.• Extrapolación.• Análisis de sensibilidad.• Estandarización metodológica.


BIBLIOGRAFÍA

Canadian coordinating office for health technology assesment. Guidelines for eco-nomic evaluations of pharmaceuticals. CCOHTA. 1997.Guía para la estandarización metodológica en la evaluación de medicamentos, enla que se sugieren a los analistas y evaluadores los mejores métodos a seguir encada una de las fases procedimentales, desde las cuestiones introductorias y la ges-tión de los estudios, hasta la discusión y la presentación de los resultados.

Briggs, A. et al. Uncertainty in the economic evaluation of health care technology.Health Economics. Volumen 3. 1994.Artículo en el que se comentan detalladamente todos los tipos de análisis de sen-sibilidad existentes y aplicables en el proceso de evaluación económica de tec-nologías sanitarias; así como la experiencia disponible hasta la fecha acerca de suempleo en la literatura científica.

Drummond, M.; Brandt, A.; Luce, B.; Rovira, J. Standardizing methodologies foreconomic evaluation in health care. IJTAHC. Volumen 9. 1993.Artículo en donde se destaca la importancia de los procedimientos metodológi-cos, se desarrollan y comentan los métodos que deben aplicarse por los analistas,las áreas de futura investigación y la presentación de los resultados; todo ello alobjeto de facilitar la comparación e interpretación de los resultados en los dife-rentes estudios.

Pauker, S.G.; Kassirer J. Decision analysis. The New England Journal of Medicine.Volumen 1. 1987. Artículo que explica con claridad las bases de la aplicación del análisis de decisiónen el ámbito sanitario; establece los principios conceptuales; y las reglas de la pro-babilidad necesarias para la resolución de los problemas clínicos y sanitarios.

Rubio Terres, C. et al. Análisis de la incertidumbre en las evaluaciones económicasde las intervenciones sanitarias. Medicina Clínica. 2004; 122(17):668-74.Artículo de una serie dedicada a la evaluación económica para clínicos, en la quese comentan los principales análisis cuantitativos y estadísticos dedicados a lareducción de la incertidumbre en este área de conocimiento.


INTRODUCCIÓN

Una de las herramientas más utilizadas para el funcionamientode las organizaciones, tanto públicas como privadas, es el presu-puesto. La idea de presupuesto cumple en las organizaciones dosfunciones fundamentales: por un lado expresa la necesidad de que

Gestión presupuestaria.Los presupuestos públicos.

La función de sanidadJosé Manuel Guirola López y José Manuel Tránchez Martín

199

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 5

• ¿Qué es un presupuesto? • ¿Cuáles son los elementos fundamentales de los presupuestos públicos?• ¿Qué finalidades cumplen los presupuestos públicos?• ¿Qué principios ordenan la elaboración y funcionamiento de los presu-

puestos públicos?• ¿Qué posibles clasificaciones pueden hacerse de las distintas partidas

presupuestarias?• ¿Cuáles son las distintas fases por las que pasa un presupuesto?• ¿Qué diversas técnicas pueden utilizarse para elaborar un presupuesto?• ¿Cuáles son los distintos mecanismos de control que se pueden ejercer

sobre un presupuesto? • ¿Qué aproximaciones se pueden hacer en nuestro país al análisis del

gasto público sanitario desarrollado en el Sistema Nacional de Salud?• ¿Cuáles son las principales novedades que presenta el análisis del Siste-

ma Nacional de Salud a través de la observación de los presupuestospúblicos de los distintos niveles territoriales?

Preguntas iniciales

la organización establezca una planificación, intentando determinarcon antelación cuál va a ser la dirección que tomen las actividadesde dicha organización en un futuro próximo y determinando cuálesvan a ser los recursos económicos necesarios para realizar esas acti-vidades. Por otro lado, se trata de un instrumento imprescindiblepara la gestión, pues una vez finalizado el periodo de utilización deun presupuesto resulta posible analizar las desviaciones producidasentre el presupuesto inicial y el presupuesto ejecutado, tanto en elámbito de los ingresos como de los gastos, y esta información per-mite tomar decisiones relevantes sobre la estructura y actividad dela organización.

A la hora de afrontar el análisis del presupuesto en el ámbito dela economía de la salud caben dos perspectivas posibles: una posi-bilidad es referirnos al presupuesto como instrumento organizativo,utilizado por cualquier entidad pública o privada perteneciente aeste ámbito para las funciones de planificación y gestión anterior-mente expresadas. En el campo de la sanidad, todas las organiza-ciones con un mínimo de relevancia contarían con esa herramienta,y por lo tanto tendría sentido analizar cómo esas organizaciones dedistinto tamaño diseñan, estructuran, ejecutan y controlan sus dis-tintas partidas presupuestarias. Otra posibilidad es referirnos al pre-supuesto desde una perspectiva más amplia y global, tomandocomo punto de referencia los análisis de los grandes presupuestospúblicos (Estado, Comunidades Autónomas y Entes Locales) yobservando en qué medida dichos presupuestos afectan al SistemaNacional de Salud, y por lo tanto a todas las organizaciones que semueven en esa área.

En este capítulo, aunque intentaremos intercalar algunas refe-rencias válidas para el funcionamiento de unidades administrativasmenores, hemos decidido adoptar como referencia principal estasegunda perspectiva más amplia. Ello se debe a que consideramostotalmente relevante que el alumnado conozca cuál es el funciona-miento de esos grandes presupuestos públicos que son, al final, elorigen de donde derivan los presupuestos que se pueden utilizar enlas distintas unidades organizativas menores ( hospitales, unidadesclínicas,…). Además, la mayoría de los conceptos manejados en esteanálisis amplio o macro (clasificación funcional, económica, elabo-ración, ejecución, control,….) pueden ser fácilmente trasladablesdespués a una utilización desde una perspectiva más micro.

Por otro lado, al enfrentarnos al análisis de los presupuestos quedesde el punto de vista público afectan al área de la salud, varias


Gestión presupuestaria. Los presupuestos públicos. La función de sanidad 201

son las perspectivas posibles: Administración Central, Comunida-des Autónomas, Entes Locales. En este tema hemos adoptado comopunto de referencia fundamental el análisis de los PresupuestosGenerales del Estado (PGE). Varias son las razones que justificanesta decisión: por un lado entendemos que todos los conceptos, cla-sificaciones y relaciones que componen lo que podríamos llamaruna «teoría del presupuesto público» tienen su origen en el desa-rrollo de los presupuestos de los niveles centrales y los presupues-tos de otros niveles jurisdiccionales (CC AA y Ayuntamientos)reproducen de alguna manera en su nivel territorial ese lenguaje,conceptos y relaciones. En segundo lugar, en los presupuestos delnivel estatal aparece claramente recogida la función Sanidad comodiferenciada de otras funciones del Estado y se recogen, aunque seaen forma de presupuestos consolidados el montante total de las can-tidades a utilizar por esa función en todo el territorio. Obviamente,no cabe duda, que, dado el nivel de descentralización territorialexistente en nuestro país para las competencias en materia de Sani-dad, las principales cuantías aparecen efectivamente gestionadas yejecutadas por las distintas Comunidades Autónomas, como ten-dremos ocasión de examinar. Sin embargo, un análisis pormenori-zado de los presupuestos en este nivel territorial puede ser de inte-rés en relación a un análisis tanto positivo como normativo de laspolíticas que se desarrollan, pero no aportaría muchas ideas adicio-nales para entender los conceptos y relaciones básicas de una «teo-ría del presupuesto público».

También es necesario destacar que, aunque los presupuestos delas instituciones públicas recogen simultáneamente el techo máxi-mo de gastos a realizar durante un ejercicio determinado y la pre-visión de ingresos que se obtendrán durante dicho ejercicio, eneste tema nos centraremos en el análisis de la vertiente del gastopúblico. Ello se debe a que la mayoría de las unidades administra-tivas que participan en el ámbito sanitario público son fundamen-talmente organizaciones gestoras de gasto y apenas cuentan conatribuciones recaudatorias.

En definitiva, este tema ha sido elaborado bajo el hilo conductorde hacer que el lector pueda conocer las particularidades del len-guaje técnico, los principales conceptos y los sistemas y teorías exis-tentes en la elaboración y funcionamiento de los presupuestospúblicos, entendiendo que la asimilación de esas ideas constituyenun aprendizaje básico y estable para desarrollar la gestión en el áreade economía de la salud, con independencia del nivel territorial enel que el sujeto se encuentre a la hora de realizar la misma.

CONCEPTO DE PRESUPUESTO

Concepto amplio de presupuesto

Actividad económica y presupuesto son dos términos que vaníntimamente unidos. En efecto, si la actividad económica lo que per-sigue es la satisfacción de necesidades humanas mediante bieneseconómicos, es decir, escasos y susceptibles de usos alternativos, elpresupuesto será el cómputo anticipado del coste de esa actividad ode los gastos y rentas para llevarla a cabo.

De acuerdo con esa relación, se puede también afirmar que elpresupuesto será el plan de actuación de cualquier actividad eco-nómica, y, como toda acción racional planificada, deberá estarcaracterizado, en primer lugar, por la explicitación de lo que sedesea alcanzar, en segundo término, por la cuantificación econó-mica estimada de los costes en los que habrá que incurrir para suconsecución, y, por último, por la previsión o anticipación de losmedios que se considera que serán necesarios para llevar a cabo lareferida actividad.

El presupuesto en las instituciones públicas

Las instituciones públicas son también sujetos económicos querealizan actividades económicas y, por lo tanto, elaborarán sus pre-supuestos para poderlas llevar a cabo. Sin embargo, mientras que laplanificación presupuestaria en las empresas o en las economíasdomésticas es históricamente pareja a la existencia de éstas, en lasinstituciones públicas la planificación económica es mucho másreciente. De hecho, es en el siglo XIX cuando se generaliza la activi-dad presupuestaria del Estado, y ello es básicamente consecuenciade dos circunstancias: de un lado, de la importancia que empieza aadquirir el sector público en el conjunto de la economía de los esta-dos modernos y, de otro, del desarrollo de la democracia comoforma generalizada para la organización y la toma de decisiones.

En efecto, es cuando se democratizan las sociedades y se esta-blecen tanto los derechos a elegir a los gobernantes como a contro-lar sus decisiones cuando el presupuesto del Estado pasa a ser unelemento imprescindible para la sociedad en general, y en concretopara su actividad económica.

Por otra parte, cuando se trata de aplicar al ámbito del sSectorpúblico el concepto general de presupuesto que antes se ha recogi-


Los profesionalessanitarios, los gestores yadministradores, losusuarios, etc., tienen lasiguiente visión: lonormativo, lo jurídico, lolegal,... ha irrumpidocon fuerza en la praxissanitaria ordinaria

do se hace necesario complementarlo con otros elementos, ya queéste tiene sus especificidades.

En este sentido, a partir de la definición que realizó en el siglopasado el hacendista alemán Fritz Neumark, diferentes hacendistasespañoles, entre los que se encuentran Fuentes Quintana, SalinasSánchez y García Villarejo, han realizado unos análisis descriptivosde los elementos caracterizadores más importantes del presupuestodel sector público.

Para Neumark el presupuesto del sector público es «el resumensistemático, confeccionado en periodos regulares, de las previsiones,en principio obligatorias, de los gastos proyectados y de las estima-ciones de los ingresos previstos para cubrir dichos gastos», mientrasque para Salinas y García Villarejo es «el documento jurídico-políti-co elaborado periódicamente en el que de forma contable se recogela autorización del techo de gastos y las previsiones de ingresos querealizará la Hacienda Pública durante el ejercicio económico corres-pondiente en consonancia con el plan económico de la misma».

Atendiendo a estas definiciones y a los análisis antes menciona-dos, a continuación se enumeran los principales elementos identifica-dores que debe tener un presupuesto del sector público:

a) En primer lugar, hay que decir que el presupuesto del sectorpúblico es un acto de previsión de los ingresos y de los gastospúblicos que podrá resultar o no acertada en la realidad.

b) En segundo término, constituye una autorización del volumenmáximo de los gastos o de las obligaciones que el sector pPú-blico podrá realizar o adquirir durante el periodo de vigenciadel presupuesto.

c) En tercer lugar, el presupuesto es un documento jurídico delmáximo nivel normativo que en las democracias modernases aprobado por el poder legislativo.

d) En cuarto término, el documento presupuestario es tambiénun documento político, en el sentido de que lo que se recoge enel mismo es el resultado económico de lo que desea la socie-dad que se lleve a cabo en materia económica para el perio-do en el que estará vigente. Además, suele ser el resultado deun proceso de negociación política entre las diferentes fuer-zas políticas representativas de la sociedad.

e) En quinto lugar, el presupuesto es un documento de elabora-ción periódica, es decir, debe ser recurrente en su confección y


Los elementosidentificadores de los

presupuestos públicosson: es un acto de

previsión; significa unaautorización máxima degasto; carácter jurídico;

carácter contable;carácter político;

elaboración periódica ysentido planificador.

limitado en el tiempo, ya que de otra forma perdería vigenciay eficacia en la solución de los problemas económicos, quepueden ser cambiantes en el tiempo.

f) En sexto término, el presupuesto es también un documentocontable, es decir, que se rige tanto en su elaboración como ensu ejecución y control por las normas de la contabilidad.

g) Y, por último, el presupuesto es el plan económico de la Hacien-da Pública, entendiendo por ello los objetivos que deseaalcanzar el sector público en la economía.

ASPECTOS RELEVANTES DE LA PRESUPUESTACIÓNPÚBLICA

Finalidades de la presupuestación

La importancia que ha ido adquiriendo el sector público a lolargo del pasado siglo y que tiene en el actual en las economías demercado trasciende del ámbito estricto de la Hacienda Pública. Enefecto, el Estado moderno no solo realiza determinadas actividadeseconómicas en el campo que es propio de la Hacienda Pública sinoque también se encarga de ordenar y dirigir a la economía en su con-junto.

Se pueden distinguir básicamente las siguientes finalidades dela presupuestación pública:

1. Servir como instrumento de control. A través del presupuestose evidencia en qué grado cada unidad administrativa es responsa-ble de la correcta gestión y cumplimiento de la legalidad de un volu-men de gasto determinado.

2. Servir como instrumento de gestión administrativa. A través dela utilización del presupuesto se evidencia el coste monetario, eltiempo y la naturaleza de los resultados esperados de la actividadfinanciera. Permite analizar si los objetivos previstos se han cumpli-do (análisis de eficacia) y si se han cumplido de la forma más ópti-ma posible (análisis de eficiencia).

3. Servir como instrumento de política económica. En este sentidolos objetivos del presupuesto pasan a coincidir con los objetivosgenerales del sector público que, siguiendo la teoría elaborada porMusgrave, se puede organizar en torno a tres funciones básicas:


a) La función de asignación eficiente de los recursos: esta funciónconsidera que lo primero que hay que plantearse en el presu-puesto es su volumen óptimo, realizando una elección entregasto público y gasto privado en términos de eficiencia pare-tiana y desde la consideración de que el mercado no siempreconsigue dicha eficiencia. Una vez determinado que el gastoserá público habrá que volver a elegir, de nuevo en términosde eficiencia paretiana, cuáles son las mejores políticas parallevar a cabo ese gasto público sabiendo que los recursos eco-nómicos son, por definición, escasos.

b) La función de estabilidad: esta función considera que el presu-puesto debe servir para alcanzar una situación económicacaracterizada por el pleno empleo de los recursos, es decir, queno haya recursos productivos ociosos, y por la estabilidad delos precios,o lo que es lo mismo, que los índices de inflaciónsean moderados.

c) La función de redistribución de la renta y la riqueza: esta funciónparte de la consideración de que el mercado realiza una dis-tribución de la renta y de la riqueza que puede ser contraria ala idea de justicia que exista en la sociedad. Por ello se consi-dera que el presupuesto deberá llevar a cabo políticas degasto y de ingresos que modifiquen, es decir, redistribuyan, laasignación inicialmente realizada por el mercado y alejada dela idea de justicia imperante en esa sociedad.

Condicionantes estructurales de la presupuestación

Establecidas en el epígrafe anterior las tres funciones presu-puestarias básicas, debe ahora señalarse la dificultad que normal-mente existe para hacerlas compatibles entre sí.

Además, la presupuestación pública es un proceso complicadoen el que participan numerosos agentes, en el que confluyen ele-mentos de muy diversa índole y en el que se dan numerosos aspec-tos estructurales que condicionan la toma de decisiones y, en defini-tiva, el propio presupuesto y sus objetivos.

A continuación, por su importancia, nos vamos a referir a estosúltimos, y para ello vamos a utilizar la clasificación que recogen ensu manual de Hacienda Pública García Villarejo y Salinas. De acuer-do con esa clasificación los condicionantes estructurales pueden serde tres clases:


Las finalidadesprincipales de la

presupuestación son: Esun instrumento de

control del ejecutivo; esun instrumento de

gestión y es uninstrumento para lograrlos objetivos de políticaeconómica en su triplevertiente de asignación

de recursos ,distribución de la renta y

estabilidad económica.

De naturaleza económica :

• Aquellos que tienen que ver con los objetivos relacionadoscon el equilibrio interno, como por ejemplo el nivel de larenta, el empleo o la inflación.

• Los que tienen que ver con los objetivos del equilibrio externo.

• Los objetivos que pertenecen al ámbito de la política moneta-ria.

• Los objetivos que forman parte de la política fiscal, entre losque se pueden señalar la movilización de los recursos econó-micos, la tasa de crecimiento del gasto público, la inversiónpública, los subsidios y el déficit presupuestario.

De carácter institucional:

• El grado de coordinación entre los diferentes niveles de laHacienda Pública.

• El grado de coordinación entre los diferentes organismos de laAdministración central.

• La existencia de rigideces institucionales.

• La existencia de consideraciones extraeconómicas exigidaspor los elementos políticos

• El nivel de capacidad administrativa.

Condicionantes que forman parte del propio sistema presupuestario:

• Los métodos de estimación de los ingresos y de los gastospúblicos.

• El grado de inflexibilidad que presente el propio presupuestopara modificar partidas de gastos o de ingresos.

• Los relacionados con el proceso presupuestario en cuanto aduración temporal e información.

• Los propios de la gestión financiera del presupuesto.

• Los que vienen condicionados por los temas de personal.

Los principios de la presupuestación pública

El término principios aplicados a la presupuestación debe enten-derse como las normas que deben regir ésta. Dichos principios tie-


La elaboración yutilización delPresupuesto seencuentra sometido adiversos condicionantes:de naturalezaeconómica; de carácterinstitucional y algunosque forman parte delpropio sistemapresupuestario.

nen su origen en los autores clásicos y responden a unas circuns-tancias económicas y políticas muy concretas, como son las quecaracterizan al siglo XIX y a buena parte del siglo XX; concretamentehasta que, tras la crisis económica de 1929, se acelera la difusión yaceptación de las teorías keynesianas.

Por otra parte, fenómenos sociales tan importantes como la II.ªGuerra Mundial o el nacimiento y desarrollo de lo que se ha venidoen llamar el estado del bienestar han producido una quiebra impor-tante de los principios presupuestarios clásicos.

De forma muy esquemática se podría decir que para los autoresclásicos el mercado es el que logra por sí mismo la eficiencia econó-mica, y por lo tanto la asignación óptima de los recursos y su plenoempleo. En consecuencia, la intervención del sector público en laeconomía se considera como no deseable, y en coherencia con esto elpresupuesto público debería ser el mínimo y estar siempre equili-brado.

Los principios presupuestarios clásicos que se clasificaban entres grupos distintos:

a) Principios de naturaleza política: competencia, universalidad,especialidad, anualidad y publicidad.

b) Principios de naturaleza contable: presupuesto bruto, unidad de caja, especificación cualitativa, cuantitativa y temporal yde ejercicio cerrado

c) Principios de naturaleza económica: principio de gestión míni-ma, de equilibrio presupuestario, de impuestos neutrales y deautoliquidación de la deuda.

El planteamiento de la economía clásica se encuentra enfrentadoa lo que defienden los keynesianos que consideran que el mercadofalla, es decir, que no consigue por sí mismo ni la eficiencia econó-mica ni la asignación óptima de los recursos ni el pleno empleo...,haciéndose necesaria, para corregirlo, la intervención del sectorpúblico en la economía y, por lo tanto, un presupuesto muy dife-rente al clásico.

Por otro lado, los partidarios de la teoría de la economía del bien-estar consideran que el sector público debe maximizar el bienestarde la sociedad en su conjunto a través del incremento del gastosocial en sanidad, educación, seguridad social, etc. Esta evoluciónde la teoría económica ha hecho a su vez evolucionar no solo la con-cepción general del presupuesto público como plan económico del


Los principiospresupuestarios son

aquellas ideas quepresiden la elaboración

y utilización de losmismos. Exsiten distintascategorías: Principios de

naturaleza política,Principios de naturalezacontable y Principios de

naturaleza económica

sector público sino también a los principios o normas que inspira-ban y regulaban en su origen el presupuesto público.

CONTENIDO Y ESTRUCTURA DE LOS PRESUPUESTOSPÚBLICOS

De forma genérica, el contenido de los PGE viene determinadofundamentalmente por:

a) Los estados de gastos, en los que se incluyen con la debidaespecificación los créditos necesarios para atender al cumpli-miento de las obligaciones públicas.

b) Los estados de ingresos en los que figuran las estimaciones delos distintos derechos económicos a liquidar en el ejercicio.

Es preciso señalar el diferente significado jurídico que presentanlos estados de gastos e ingresos. En el caso de los gastos públicos lascifras consignadas en los presupuestos tienen el significado de topemáximo que aquellos pueden alcanzar. Por el contrario, los ingresosson simples estimaciones que el Estado espera realizar y que a vecesno puede alcanzar al haberse equivocado en sus predicciones.

Por lo que respecta al presupuesto de gastos, la clasificación desus créditos puede hacerse de acuerdo con tres estructuras diferentes:

a) Estructura orgánica. Tiene en cuenta la organización de laAdministración en distintos entes integrantes y distribuye laspartidas de gasto según las cuantías de recursos asignadas acada centro gestor.

b) Estructura económica. Distribuye las partidas de gasto según lanaturaleza económica de los mismos (gastos de consumo, deinversión, financieros, etc. )

c) Estructura funcional y de programas. Distribuye las partidas degasto según las diversas finalidades que se pretenden alcan-zar con los mismos.

La estructura orgánica del gasto

Como hemos señalado, la clasificación orgánica distribuye laspartidas de gasto entre los distintos centros gestores, que son aque-llas unidades con diferenciación presupuestaria que participan en lagestión de los mismos.


El contenido de lospresupuestos públicosviene determinado porlos estados de gastosnecesarios para atenderal cumplimiento de lasobligaciones públicas ypor los estados deIngresos en los quefiguran las estimacionesde los distintos derechoseconómicos a liquidaren el ejercicio.

Utilizando como punto de referencia para la localización del gastoa los grandes centros gestores (por ejemplo Ministerios) resulta po-sible considerar la agregación consolidada del gasto de todas las uni-dades administrativas (direcciones generales, organismos autóno-mos, etc.) dependientes de una misma autoridad. Esta consolidaciónpermite ofrecer una visión de todos los recursos sometidos de formadirecta o indirecta a la gestión de una misma autoridad, evitando asíuna visión del gasto que se derive de transferencias entre subsectores.

La clasificación orgánica del gasto en los PGE se estructura endistintos subsectores:

a) Estado. Incorpora las partidas de gasto divididas en Seccio-nes, y estas, a su vez, en Servicios. A las Secciones les corres-ponde un código numérico de dos cifras. Por ejemplo: La Sec-ción 26 corresponde al Ministerio de Sanidad, y dentro deella se encuentra la DG de Salud Pública (cod: 26 07) o laSecretaría General de Sanidad (cod. 26 11).

b) Organismos autónomos. Incluye a los diversos organismosautónomos con un código de tres cifras agrupados según elministerio al que están adscritos. Así por ejemplo, en el ámbi-to del Ministerio de Sanidad se incluyen el Instituto Nacionalde Consumo (cod 26 102) o la Agencia Española de Seguri-dad Alimentaria (cod 26 104).

c) Otros organismos públicos. Incluye a otros entes públicos queno tienen el carácter de organismos autónomos, tambiénagrupados según el ministerio al que pertenecen.

d) La Seguridad Social. Que incluye las partidas asignadas a susentidades gestoras y servicios comunes.

A modo de ejemplo se presenta la clasificación orgánica delgasto para el subsector Estado y las diferentes secciones que lo com-ponen para los años 2003 y 2004.

La clasificación orgánica del presupuesto se identifica con laconcepción clásica del mismo, en la que su función primordial con-sistía en ser un instrumento financiero de control del poder ejecuti-vo por el legislativo.

Las principales ventajas que presenta esta estructura del presu-puesto son:

• Sencillez: al plegarse por completo a la estructura de la Admi-nistración Pública resulta una vía sencilla de presupuestar laactividad financiera del sector público.


• Facilita la discusión parlamentaria requerida para su aproba-ción y el control que el legislativo le corresponde ejercer sobrela ejecución del presupuesto por parte del Gobierno.

No obstante, también presenta inconvenientes de relevancia:

• No ofrece información precisa sobre los resultados obtenidosen relación a los objetivos previstos para la actividad financie-ra del sector público y, por lo tanto, no resulta útil para mejorarla gestión de dichas actividades ni para mejorar el proceso detoma de decisiones en la Administración. En definitiva, infor-ma de cómo gasta el sector público, pero no para qué lo hace.

• Al ofrecer una perspectiva temporal limitada exclusivamenteal año fiscal correspondiente no permite incorporar previsio-nes de gasto más allá de ese año fiscal.


TABLA 5.1. Distribución por secciones del presupuesto de gastos no financieros delEstado (PGE). Años 2003 y 2004.

Presupuesto PresupuestoSecciones inicial (%) inicial (%) ∆

2003 2004 (%)(1) (2) (2) (1)

01 Casa de S.M. el Rey 7,22 0,0 7,51 0,0 4,002 Cortes Generales 148,09 0,1 153,92 0,1 3,903 Tribunal de Cuentas 42,87 0,0 46,17 0,0 7,704 Tribunal Constitucional 14,89 0,0 16,00 0,0 11,505 Consejo de Estado 9,00 0,0 9,49 0,0 5,506 Deuda Pública 19.632,01 17,1 19.003,63 16,2 3,207 Clases Pasivas 6.965,21 6,1 7.393,05 6,3 5,808 Consejo Genral del Poder Judicial 55,99 0,0 57,67 0,0 3,012 M.o de Asuntos Exteriores 946,47 0,8 983,14 0,8 3,913 M.o de Justicia 1.080,96 0,9 1.058,57 0,9 2,114 M.o de Defensa 6.447,22 5,7 6.744,34 5,8 4,115 M.o de Hacienda 1.506,24 1,3 1.567,99 1,3 4,116 M.o del Interior 5.066,64 4,4 5.504,65 4,7 8,617 M.o de Fomento 6.287,47 5,5 6.650,32 5,7 5,818 M.o de Educación, Cultura y Deporte 2.206,88 1,9 2.271,81 1,9 2,919 M.o de Trabajo y Asuntos Sociales 4.929,66 4,3 5.313,00 4,5 7,820 M.o de Ciencia y Tecnología 1.522,09 1,3 1.638,70 1,4 7,721 M.o de Agricultura, Pesca y Alimentación 1.334,79 1,2 1.387,99 1,2 4,022 M.o para las Administraciones Públicas 465,08 0,4 496,58 0,4 6,823 M.o de Medio Ambiente 1.770,42 1,5 1.665,68 1,6 5,424 M.o de Economía 2.621,49 2,3 2.347,79 2,0 10,425 M.o de la Presidencia 200,88 0,2 213,21 0,2 6,126 M.o de Sanidad y Consumo 583,47 0,5 601,30 0,5 3,131 Gastos de Diversos ministerios 2.071,48 1,8 2.246,92 1,9 8,532 Entes Territoriales 36.807,50 32,1 37.048,44 31,6 0,733 Fondos de Compensación Interterritorial 965,77 0,8 1.011,21 0,9 5,834 Relaciones Financieras con la UE 8.496,65 7,4 9.275,14 7,9 9,235 Fondo de Convergencia 2.290,34 2,0 2.345,20 2,0 2,4

TOTAL PRESUPUESTO 114.516,80 100,0 117.260,04 100,0 2,4

Fuente: DG. Presupuestos. Ministerio de Hacienda.

La estructura económica del gasto

La presentación del presupuesto siguiendo una estructura eco-nómica pretende resaltar ante todo el impacto que tiene la actividaddel sector público sobre la actividad económica. En este sentido, seagrupan las distintas partidas de gasto según el significado econó-mico que presentan.

Los créditos incluidos en la estructura económica de gastos seordenan con arreglo a una clasificación que distingue entre capítu-los, artículos, conceptos, subconcpetos y partidas. Al capítulo lecorresponde un código de un número, al artículo un código de dosnúmeros, al concepto un código de tres y así sucesivamente. Así porejemplo el Capítulo 1 es gastos de personal, dentro de este está el artí-culo 10 correspondiente a altos cargos, y dentro de este estará el con-cepto 100 retribuciones básicas.

La clasificación económica del gasto distingue los siguientescapítulos:

A) Operaciones corrientes: incluye los capítulos destinados adescribir cómo se asignan los recursos corrientes (Caps. 1 y 2) ycómo se asignan las operaciones de distribución de rentas (Caps. 3y 4).

CAP. 1: Gastos de personal. Incluye una serie de artículos y con-ceptos relacionados con la remuneración del personal. En este sen-tido se incluyen:

• Las remuneraciones en efectivo o en especie a satisfacer a todoel personal, con independencia de su adscripción y situaciónlaboral (fijo , contratado, en practicas,…).

• Las cotizaciones obligatorias a los centros de gestión de laSeguridad Social y a mutualismos complementario por dichostrabajadores.

• Los gastos por formación del personal perteneciente al centrogestor.

• Las prestaciones sociales y otros gastos de naturaleza socialno reintegrables que han de abonarse en cumplimiento de lasdisposiciones vigentes.

CAP. 2: Gastos corrientes en bienes y servicios. Recoge los gastos enbienes y servicios necesarios para el ejercicio de las actividades delas distintas unidades administrativas, fundamentalmente comprade bienes y servicios a las empresas.


La clasificacióneconómica distribuye laspartidas de gasto segúnla naturaleza económica

de los mismos (gastosde consumo, de

inversión, financierosetc.).

CAP. 3: Gastos financieros. Recoge una serie de gastos vinculadoscon las operaciones de endeudamiento realizadas por la Adminis-tración. Incluye:

• Las cargas financieras representadas por préstamos contraí-dos y depósitos recibidos.

• Los gastos derivados de la diferencia entre el precio de reem-bolso y el de emisión en las obligaciones y bonos.

• Los gastos de emisión, formalización de préstamos, cambiosen moneda extrajera, y otros por trasferencias y giros.

CAP. 4: Transferencias corrientes. Incluye las cantidades destina-das a financiar operaciones corrientes para las familias o empresas,fundamentalmente la adquisición de bienes y servicios, sin que exis-ta contrapartida por parte de quienes las reciben. Ejemplo subsidiosotorgados a las familias.

B) Operaciones de capital. Incluye aquellos capítulos relacionadascon las operaciones de inversión.

CAP. 6: Inversiones reales. Se incluyen todos los gastos necesariospara realizar inversiones de esta naturaleza de forma directa por elsector público. Incluyendo el propio gasto de inversión, así comootros vinculados como gastos preeliminares, gastos de transporte, etc.

CAP. 7: Transferencias de capital. Incluye los pagos, condiciona-dos o no, realizados en favor de agentes receptores que tienencomo objetivo financiar operaciones de inversión, sin que existacontrapartida para la Administración de parte de los agentesreceptores. Por ej.: Subvenciones a empresas para proyectos deinversión.

C) Operaciones financieras. Incluye los capítulos relacionados conoperaciones que generan gastos vinculados a la existencia de dere-chos u obligaciones de tipo financiero.

CAP. 8: Activos financieros. Recoge los gastos destinados a laadquisición de activos financieros (acciones, obligaciones,…)

CAP. 9: Pasivos financieros. Recoge los gastos vinculados con obli-gaciones contraídas por el sector público fundamentalmente canti-dades destinadas a amortizar títulos previamente emitidos.

A modo de ejemplo incluimos una clasificación económica delpresupuesto consolidado de gastos en los PGE para los años 2003 y2004


La clasificacióneconómica se estructuraen Capítulos, que deforma básica puedenagruparse en trescategorías: operacionescorrientes; operacionesde capital y operacionesfinanciera, etc.).

Como principales ventajas de este tipo de clasificación se pue-den destacar:

• Muestra la intensidad y dirección de la actividad económicadel sector público.

• Permite una fácil integración de la contabilidad pública en lacontabilidad nacional.

• Permite la elaboración de cuadros macroeconómicos, indis-pensables para tomar decisiones de política económica. Así, apartir de esta clasificación podemos conocer variables como larenta generada por el sector público, su volumen de consumo,de ahorro, etc.

La estructura funcional del gasto

Como se ha señalado con anterioridad, la estructura funcionaldel presupuesto de gastos clasifica las distintas partidas en funciónde los fines y objetivos que se persiguen con dichos gastos.

En esta clasificación las partidas de gasto se distribuyen en unaestructura de programas en función de los objetivos que pretendancada uno de ellos y que resulten seleccionados. Estos programas, sin


TABLA 5.2. Presupuesto consolidado de gastos (Estado, organismos autónomos, Segu-ridad Social y otros organismos). Clasificación económica. Año 2003 y 2004.

Presupuesto PresupuestoCapítulos inicial (%) inicial (%) ∆

2003 2004 (%)(1) (2) (2) (1)

I. Gastos de personal 23.041,38 10,9 24.216,02 11,0 5,1II. Gastos corrientes en bienes y servicios 6.036,30 2,9 6.510,33 3,0 7,9III. Gastos financieros 19.763,53 9,3 19.148,09 8,7 –3,1IV. Transferencias corrientes 143.658,22 67,9 150.715,47 68,3 4,9V. Fondo de contingencia 2.290,34 1,1 2.345,20 1,1 2,4OPERACIONES CORRIENTES 194.789,77 92,1 202.935,11 92,0 4,2

VI. Inversiones reales 10.004,18 4,7 10.545,62 4,8 5,4VII. Transferencias de capital 6.721,12 3,2 7.035,94 3,2 4,7

OPERACIONES DE CAPITAL 16.725,30 7,9 17.581,56 8,0 5,1

TOTAL OPERACIONES NO FINANCIERAS 211.515,07 100,0 220.516,67 100,0 4,3

VIII. Activos financieros 9.725,64 4,6 10.587,13 4,8 8,9IX. Pasivos financieros 37.602,36 17,8 33.586,17 15,2 –10,7

TOTAL OPERACIONES FINANCIERAS 47.328,00 22,4 44.173,30 20,0 –6,7

TOTAL PRESUPUESTO 258.843,07 122,4 264.689,97 120,0 2,3


La clasificación funcionaldistribuye las partidas degasto según las diversas

finalidades que sepretenden alcanzar con

los mismos.

perjuicio de su presentación separada por grandes centros gestores,se agregan en diversas categorías. Con un nivel de agregación demayor a menor se pueden distinguir:

• Grupo de función. Representa el nivel más agregado de infor-mación de este tipo de estructura presupuestaria. Así, por ejemplo, lamayoría de partidas relacionadas con el ámbito sanitario apareceríanen el Grupo 4, Producción de bienes públicos de carácter social.

• Función. Constituye un paso más en la desagregación del gastopero constituye aún una información muy agregada. Así, por ejem-plo, dentro del Grupo 4 anterior se incluye la función Sanidad (cod.41) junto con otras funciones, Educación, Vivienda, etc.

• Subfunción. Hace referencia a una clasificación bastante desa-gregada del gasto público. Así por ejemplo, dentro de la funciónSanidad se incluyen subfunciones como Administración General(cod. 411), Hospitales, servicios asistenciales y centros de salud (cod.412) y Acciones públicas relativas a la salud (cod. 413) .

• Programa. Representa el nivel más desagregado de informa-ción en esta estructura, y operativamente sirve para la asignacióncon detalle de los recursos públicos. Al nivel de programa se hacenreferencia a los objetivos previstos y a los posibles indicadores deseguimiento. Ejemplo: dentro de la subfunción de Acciones públicasrelativas a salud se encuentran programas como Oferta y uso racio-nal de medicamentos (cod. 413 B); Sanidad exterior y salud pública(cod. 413 C), Seguridad alimentaria (cod. 413 D), etc.

Una clasificación que recoge los principales grupos de progra-mas para los PGE es la siguiente:

— Grupo 1: Servicios de carácter general.

— Grupo 2: Defensa, protección civil y seguridad ciudadana.

— Grupo 3: Seguridad, protección y promoción social.

— Grupo 4: Producción de bienes públicos de carácter social

— Grupo 5. Producción de bienes públicos de carácter económico.

— Grupos 6: Regulación económica de carácter general.

— Grupos 7. Regulación económica de sectores productivos.

— Grupo 9: Trasferencias a otras Administraciones Públicasnacionales y supranacionales.

— Grupo 0: Deuda pública.


La clasificación funcionalse estructura agrupandolas partidas enprogramas ,subfunciones, funcionesy grupos de función.

A modo de ejemplo incluimos una clasificación funcional delpresupuesto consolidado de gastos en los PGE para los años 2003 y2004


TABLA 5.3. Presupuesto consolidado de gastos (Estado, organismos autónomos,Seguridad Social y otros organismos). Clasificación funcional. Año 2003 y 2004.

Presupuesto PresupuestoPolíticas inicial (%) inicial (%) ∆

2003 2004 (%)(1) (2) (2) (1)

Justicia (*) 1.038,77 0,5 1.116,93 0,5 7,5Defensa 6.212,77 2,9 6.496,38 2,9 4,5Seguridad ciudadana e Instituciones penitenciarias 5.424,12 2,6 5.749,86 2,6 6,0Exterior 1.001,10 0,5 1.031,47 0,5 3,0Administración tributaria 1.294,49 0,6 1.356,14 0,6 4,7

ADMINISTRACIÓN GENERAL 14.971,20 7,1 15.748,77 7,1 5,2

1. Protección y promoción social 85.042,47 40,2 90.735,81 41,2 6,8Pensiones 65.880,61 31,6 71.632,77 32,5 7,1Fomento del empleo 5.357,22 2,5 5.827,58 2,6 8,8Sanidad 3.369,52 1,6 3.569,86 1,6 5,9Educación 1.498,26 0,7 1.543,14 0,7 3,0Vivienda 645,61 0,3 661,54 0,3 2,5Otras prestaciones sociales 7.291,25 3,4 7.550,91 3,4 3,6

2. Desempleo e incapacidad temporal 15.313,63 7,2 16.400,43 7,4 7,1Desempleo 10.680,88 5,1 11.089,02 5,0 3,7Incapacidad temporal 4.622,75 2,2 5.312,46 2,4 14,9

3. Servicios generales Seguridad Social 1.730,06 0,8 1.842,43 0,8 6,5GASTO SOCIAL 1002.086,17 48,3 109.028,77 48,4 6,81. Sectores económicos 11.834,48 5,6 11.676,64 5,3 –1,3

Agricultura 8.030,06 3,8 8.082,18 3,7 0,6Industria y Energía 1.482,49 0,7 1.470,48 0,7 –0,8Subvenciones corrientes al Transporte 1.797,00 0,8 1.580,72 0,7 –12,0Comercio, Turismo y PYME 524,94 0,2 543,26 0,2 3,5

2. Actuaciones inversoras 9.588,57 4,5 10.219,56 4,6 6,6Infraestructuras 7.601,54 3,6 8.036,97 3,7 6,4Investigación (*) 1.987,03 0,9 2.132,60 1,0 7,3

ACTIVIDAD PRODUCTIVA E INVERSORA 21.423,05 10,1 21.896,21 10,0 2,2

Financiación a las Administraciones Territoriales (*) 37.647,67 17,8 37.779,82 17,10,4Participación Unión Europea 8.496,68 4,0 9.275,14 4,2 9,2

TRANSFERENCIAS A OTRAS ADMINISTRACIONESPÚBLICAS 46.144,32 21,8 47.054,96 21,3 2,0

DEUDA PÚBLICA 19.632,01 9,3 19.003,63 8,6 –3,2

OTRAS POLÍTICAS 4.967,94 2,3 5.439,13 2,5 2,5

Fondo de Contingencia 2.290,34 1,1 2.345,20 1,1 2,4

TOTAL PRESUPUESTO NO FINANCIERO 211.515,07 100,0 220.516,67 100,0 4,3

(*) Homogeneizado traspasos a CC AA.


Entre las principales ventajas que presenta la estructura funcio-nal se pueden destacar:

• Establece una estructura de los gastos en función de los obje-tivos y fines que se pretenden lograr, con independencia delórgano u órganos administrativos que los lleven a cabo.

• Permite realizar una distinción entre el presupuesto comomero programa financiero y las medidas tendentes a anali-zar y mejorar la eficiencia y la eficacia en la administraciónpública.

• Obliga a un cambio en la revisión parlamentaria, que no sólodebe comprobar la legalidad en la ejecución del presupuestosino también que los programas han cumplido sus fines (efi-cacia) y que la forma de conseguir esos fines ha sido la mejorde las posibles (eficiencia de los programas).

• Aumenta la responsabilidad de los directores de los distintoscentros gestores de gasto, pues ahora son más conscientes desu contribución al éxito de los programas del sector público.

No obstante, también se destacan algunos inconvenientes en suutilización:

• Ha tenido amplias dificultades en su aplicación completa,especialmente en cuanto a la generación de información parael análisis y la realización de comparaciones entre programasalternativos, fundamentalmente vinculadas a la escasa prepa-ración y adiestramiento dado al personal encargado de suimplementación.

• La posibilidad de comparar la eficiencia de distintos progra-mas encaminados a un mismo fin se ha visto dificultada por ladificultad de precisar con carácter previo cuáal es el nivel deconcreción de los distintos programas a comparar.

• Se han producido dificultades de coordinación entre distintasunidades administrativas con competencias en un programa ofunción determinada.

EL CICLO VITAL DEL PRESUPUESTO

Se denomina ciclo presupuestario en la presupuestación pública alconjunto de las diversas fases independientes por las que atraviesala vida del documento presupuestario.

Para nuestro análisis del ciclo presupuestario tomaremos comoparadigma las distintas fases seguidas por los PGE. Sin embargo, lospresupuestos de las Comunidades Autónomas y de los Entes Loca-les se desarrollan siguiendo fases parecidas aunque pueden variaren sus fechas concretas y duración.


En el caso de los PGE el ciclo presupuestario normalmente tieneuna duración media normal de unos 36 meses, aunque puede variarsegún los distintos países. Lógicamente, como el presupuesto tieneuna vigencia temporal anual, estas fases se solapan cronológica-mente con las fases anteriores y posteriores de los presupuestos máspróximos.

Se suelen distinguir las siguientes etapas en este ciclo presu-puestario:

1. Planificación.

2. Elaboración.

3. Discusión y aprobación.

4. Ejecución.

5. Control.

Fase previa: la planificación presupuestaria

En realidad puede decirse que todo el proceso presupuestariocomienza mucho antes de la elaboración del propio documento pre-supuestario. En efecto, el punto de partida previo lo constituye eldenominado Plan financiero a medio plazo, que contiene las principa-les previsiones macroeconómicas y sirve de marco temporal a laprogramación plurianual.

Este plan financiero tiene una gran relevancia en algunos países(Canada, EE UU, UK, Suecia, Alemania) pues constituye el marcode referencia fundamental en el que se integran no solo los diferen-tes presupuestos correspondientes al periodo de vigencia sino tam-bién los planes operativos plurianauales que puedan preparar losdepartamentos y agencias que quedan vinculadas a aquel desde elprimer momento. Su vigencia va desde los tres años (Italia, Suecia,Canada) a los cinco años (EE UU y Alemania). La elaboración delplan financiero corresponde al Ministerio de Hacienda, siendoluego aprobado por el Gobierno y presentado al Parlamento para suconocimiento.

Este plan financiero es flexible en algunos países (UK, Suecia) detal forma que según se va conociendo información acerca de las rea-lizaciones de cada ejercicio se produce una retroalimentación y losplanes se van revisando reajustándose anualmente las asignacionespresupuestarias que contengan. En los demás países (España, Fran-


En la fase deplanificación

presupuestaria seelabora el Plan

Financiero a medioplazo que contiene lasprincipales previsiones

macroeconómicas ysirve de marco temporal

a la programaciónplurianual.

cia e Italia) resulta un plan que solo es indicativo a la hora de la ela-boración y la ejecución del presupuesto.

La fase de elaboración presupuestaria

El proceso de elaboración en los PGE

El proceso presupuestario en la fase de elaboración constituye unsistema de negociaciones múltiples entre los más directos responsa-bles de la confección del documento presupuestario y las diversasunidades administrativas de gestión (departamentos ministeriales,órganos del Estado, agencias,..) siguiendo un sistema con constantesintercambios de información entre los distintos niveles y órganos dela Administración.

En el caso español, dentro del proceso de elaboración de los PGEse pueden distinguir a su vez diferentes fases:

1. Elaboración de peticiones anuales de créditos por parte de lasunidades administrativas de gestión. Partiendo de las directricespreviamente confeccionadas por el Ministerio de Hacienda para lapreparación de peticiones presupuestarias, que recogen los criteriosa los que deben ajustarse las distintas partidas de gasto, las unida-des administrativas de gestión (ministerios, agencias,…) van elabo-rando sus peticiones anuales de crédito con detalle, basándose ensus propias estimaciones de gasto para el ejercicio siguiente, queserá el de vigencia del presupuesto.

Estas propuestas se agrupan en anteproyectos oficiales (clasifi-cados en función de las técnicas empleadas: por programas o orgá-nicamente) que se elaboran normalmente por las oficinas presu-puestarias de los centros gestores y suponen un avance para lanegociación posterior.

2. Negociación entre el Ministerio de Hacienda y las distintasunidades de gestión. A continuación se abre una fase de negociaciónentre el Ministerio de Hacienda y los demás centros gestores y enellas son discutidas las peticiones presupuestarias de dichos órga-nos y departamentos.

Al final de dicho proceso de negociación el Ministerio de Ha-cienda (DG de Presupuestos) realiza los ajustes pertinentes y procedefinalmente a la unificación de las partidas presupuestarias de gasto enun solo documento. A él se añaden las estimaciones de ingresosimpositivos que realiza el Ministerio de Hacienda. De esta manera


En la fase deelaboraciónpresupuestaria seproducen una serie denegociaciones múltiplesentre los más directosresponsables de laconfección deldocumentopresupuestario y lasdiversas unidadesadministrativas degestión hasta concluiren la elaboración de unproyecto depresupuestos.

queda elaborado el proyecto de presupuesto dentro del marco de lapolítica establecida y dentro de las estimaciones del correspondien-te plan financiero.

3. Aprobación por el Gobierno. Posteriormente, el Ministerio deHacienda eleva el proyecto de presupuesto al Gobierno para suconocimiento, deliberación y aprobación final. La aprobación delproyecto corresponde al Gobierno, lo cual resalta la iniciativa quecorresponde al ejecutivo frente a las iniciativas limitadas que osten-ta los restantes poderes en esta fase. Por ultimo, si el proyecto no esmodificado, la elaboración finaliza con la remisión del proyecto depresupuesto al Parlamento, donde se procederá a su discusión yaprobación. Si se introdujeran modificaciones sería devuelto a la DGde Presupuestos para que se incorporaran dichas modificaciones.

El proceso de elaboración presupuestario en las distintas unidades administrativas

Con independencia del proceso de elaboración de los PGE tam-bién tiene interés en este curso aproximarse a cómo serían los pro-cesos internos de diseño y elaboración de los presupuestos que lasdistintas oficinas de los centros gestores desarrollan para ser pre-sentados a la Dirección General de Presupuestos.

Una primera cuestión relevante para estas oficinas consiste enser conscientes de qué tipo de presupuesto se está elaborando. Ya hemosseñalado con anterioridad que existen distintas posibilidades a lahora de clasificar y estructurar los distintos documentos presupues-tarios. Por esta razón inicialmente deben tenerse en cuenta una seriede aspectos relevantes:

a) Si nos encontramos ante documentos presupuestarios quepresentan una clasificación de sus partidas orgánica, econó-mica o funcional. Así por ejemplo, tendrá distinta orientacióndeterminar el presupuesto de las distintas direcciones gene-rales y organismos que componen una Consejería de Sani-dad de una CC AA, de determinar el gasto en personal sani-tario de dicha consejería o de determinar el gasto destinado aatención primaria en la misma.

b) Si nos encontramos ante presupuestos rígidos o flexibles.Será determinante conocer si la labor de presupuestaciónaparece condicionada por un nivel fijo de actividad o debereferirse a un nivel que puede ser flexible. Así, por ejemplo,sería diferente determinar el presupuesto necesario de un


Las oficinas queparticipan en la fase de

elaboraciónpresupuestaria debende ser conscientes de

qué tipo de presupuestose está elaborando,

teniendo en cuenta eltipo de clasificación, su

carácter rígido o flexible,su marco temporal, etc.

servicio de Traumatología de un hospital para que realice unnúmero fijo de intervenciones o para que reduzca la lista deespera en un porcentaje determinado.

c) Si el presupuesto debe ser determinado con un marco anual oplurianual. Evidentemente, la determinación del presupues-to será distintas según que el programa a desarrollar tengacarácter plurianual (ejemplo presupuesto para construir unhospital nuevo en tres años) o no (presupuesto de personal enun hospital en funcionamiento para el año siguiente).

d) Si se trata de presupuestos evaluatorios en los que se preten-de elaborar una estimación de los gastos (ejemplo estimar elgasto que supondrá la atención a hospitalizados por acciden-tes de tráfico en una Comunidad Autónoma) o son limitativosy de lo que se trata es estimar los gastos conforme a un límiteque no debe sobrepasarse ( ejemplo elaborar el presupuestode atención primaria con el límite de que no se incremente enun determinado porcentaje respecto al año anterior).

Otra cuestión de interés es el tipo de técnica o de metodología aseguir para el cálculo concreto de las distintas partidas presupuestarias. Deforma básica se pueden distinguir dos grandes metodologías:

A) La técnica del presupuesto incrementalista. Según esta técnica se elaboran los presupuestos para un año a partir de los datos que setienen de años anteriores. Esta técnica requiere que los valores decierre de los presupuestos de ejercicios de años anteriores no pre-senten desviaciones no entendibles y que la actividad a realizar nopresente variaciones significativas ni en cantidad ni en tipo de pro-ducto o servicio.

Este tipo de presupuesto presenta una serie de ventajas e incon-venientes

Ventajas Inconvenientes

Rapidez en el cálculo • No contempla alternativasFacilidad en el control • Ausencia de credibilidad

• Desmotivación • Falta de vinculación • Indisciplina presupuestaria

B) La técnica del presupuesto base cero. En este caso todos los cálcu-los se realizarán como si el ejercicio económico a presupuestar fuese elprimero, y por lo tanto no se utilizarán técnicas de extrapolación.


La técnicaincrementalista implicaque se elaboran lospresupuestos para unaño a partir de los datosque se tienen de añosanteriores.

Según esta técnica no se garantizaría que los programas y ope-raciones existentes en un ejercicio anterior puedan mantenerse en elfuturo, y tanto los nuevos programas propuestos como los existen-tes habrán de considerarse según sus méritos y necesidades.

Algunas de las características más relevantes de esta metodolo-gía serían las siguientes:

• Se traslada la carga de la prueba sobre la necesidad de cadapartida presupuestaria a cada gestor de los niveles inferioresque deberá justificar detalladamente la necesidad de esos fon-dos.

• Como hay que demostrar la necesidad real del gasto pro-puesto, esto supone que se consideren los objetivos de las dis-tintas unidades de gestión desde el inicio del proceso presu-puestario, pues dicha necesidad estará vinculada a losobjetivos establecidos inicialmente en la planificación estraté-gica de la unidad administrativa.

• La petición de recursos se debe orientar a la realización deactividades concretas, y por lo tanto al logro de determinadosresultados vinculados a los objetivos.

• Las actividades se ordenan por prioridades en un procesoparticipativo que marcará la mayor importancia de unos gas-tos respecto a otros de acuerdo a criterios objetivos.

También se pueden señalar diversas ventajas e inconvenientesrespecto a esta técnica:

Ventajas Inconvenientes


La técnica delpresupuesto base cero

implica que se elaboranlos presupuestos para

un año como si elejercicio económico apresupuestar fuese el

primero y no seutilizaran técnicas de

extrapolación.

• Necesita ir acompañado de unaplanificación adecuada.

• No adecuado para enfrentarse agastos rígidos ( ejemplo:. gastos depersonal).

• Dificultad para analizar gastos plu-rianuales.

• Genera enorme utilización de tiem-po y excesivo volumen de papel.

• En ocasiones genera duplicacionesde esfuerzo estimativo en diferen-tes niveles administrativo.

• Introduce mayor flexibilidad.• Incrementa el nivel de información

del sistema presupuestario.• Aumento de la motivación perso-

nal de los gestores de niveles infe-riores.

• Supone mejora en la asignación delos recursos del Estado.

Una vez debatidas las premisas anteriores, resulta de interésintentar explicar cuál podría ser un modelo tipo de de generación inter-na de presupuesto en cualquier organización o unidad administrativade gestión distinguiendo una serie de fases:

a) Planificación operativa. En ella, partiendo de la informaciónprocedente del entorno y teniendo en cuenta las metas yobjetivos de la organización, se diseñan y modifican lasdiferentes estrategias de actividad de la unidad adminis-trativa.

b) Vinculación presupuestaria. Una vez definidas las estrategias esnecesario establecer la correspondiente vinculación presu-puestaria a esas actividades y programas que se pretendendesarrollar realizando la correspondiente valoración cuanti-tativa de las mismas y elaborando los diversos documentospresupuestarios. Es necesario que en esa estimación esté pre-sente el necesario equilibrio que debe existir entre los recur-sos disponibles y los necesarios.

c) Revisión y aprobación del presupuesto por la unidad administrati-va. En esta fase se realizaría la necesaria revisión, aprobacióny aceptación del presupuesto por parte de los niveles jerár-quicos superiores que aparecen como responsables últimosde la organización. A partir de esta aprobación se estaría encondiciones de proponer dicho presupuesto para su aproba-ción pública como una parte más de los presupuestos públi-cos en el marco territorial al que esté adscrito dicha unidadadministrativa (PGE, presupuestos de CC AA,….).

Como es obvio, este desarrollo es complejo, por lo que resultafundamental establecer con claridad las etapas, los objetivos de cadaetapa, los responsables y el calendario. Se ha de tener en cuenta quemucha de la información que se maneja en la elaboración del presu-puesto será necesariamente una previsión del cierre de los datos ypor ello sometida a actualización periódica. Por ello resulta funda-mental planificar de forma adecuada las fases de la elaboraciónteniendo en cuenta que será necesario disponer de:

• Una estructura desagregada al nivel de unidades de respon-sabilidad, como mínimo en las área de actividad.

• Un flujograma que permita establecer los calendarios, lasprioridades y los puntos de control.

• Un manual de coordinación que determine los elementos y


cargos de tomas de decisión y que prevea las posibles modifi-caciones.

• Un sistema de información capaz de correlacionar todos losdatos de forma coherente y que proporcione informacióndesde los niveles más bajos de la estructura a los niveles másaltos.

• Una gestión de riesgos que establezca dónde, cuándo y cuán-to es posible desviarse del presupuesto óptimo.

• Un proceso de implantación automático que no deje duda niposible interpretación del presupuesto.

Todo ello para determinar el menor tiempo posible en quepueda desarrollarse el cálculo del presupuesto y establecer un calen-dario de trabajo que lo garantice.


Metas y objetivos de launidad administrativa

ESTRATEGIAS DEACTIVIDAD

VINCULACIÓNPRESUPUESTARIA

(PRESUPUESTO ANUAL)

REVISIÓN Y APROBACIÓN INTERNA

EVALUACIÓN PARAAPROBACIÓN PÚBLICA

– Programas– Actividades

Información del entorno

FIGURA 5.1. Modelo tipo de generación interna de presupuesto.

La fase de discusión y aprobación del presupuesto

Una vez desarrollada la fase de elaboración, la vida del presu-puesto avanza por una segunda etapa de discusión y aprobaciónparlamentaria.

El protagonismo fundamental en esta etapa reside en el poderlegislativo y tiene su origen en la labor otorgada al poder legislativoen el sistema político para determinar los límites de la actividadfinanciera a desarrollar por el poder ejecutivo. En los sistemas par-lamentarios de tipo bicameral se suelen conceder las principalesatribuciones en este sentido al Congreso o cámara baja, limitandolas intervenciones del Senado o cámara alta. La Constitución Espa-ñola atribuye de este modo a las Cortes Generales el examen,enmienda y aprobación de los PGE (art. 134.1) Puesto que nuestrosistema parlamentario es bicameral, se establece que los PGE debenser aprobados por el Congreso de los Diputados y por el Senado.

En el proceso de discusión y aprobación de los PGE se puedendistinguir diferentes fases:

A) Discusión y aprobación en el Congreso.

En nuestro país, es el Congreso de los Diputados la primeracámara parlamentaria que toma conocimiento del proyecto de leyde presupuestos. Dicho proyecto de ley goza de preferencia en sutramitación con respecto a los demás trabajos de la Cámara. Una vezrecibido en el Congreso es publicado en el BOE y se abre un plazopara presentar enmiendas.

Las enmiendas pueden ser de dos tipos:

a) A la totalidad. Cuando versen sobre la oportunidad, los prin-cipios o el espíritu del proyecto de ley y propongan su devolu-ción al Gobierno, proponiendo un texto alternativo completo.

b) Al articulado. Si proponen la supresión, modificación o adi-ción de un artículo o asimilado (exposición de motivos, dis-posiciones transitorias,…) y contienen la propuesta de untexto alternativo.

Si una vez cerrado el plazo de enmiendas hubiera alguna a latotalidad, se pasa a un debate« de totalidad» en el Pleno del Con-greso. Este debate puede desembocar en la devolución del proyec-to al Gobierno (si se admite la enmienda a la totalidad) o en laremisión a la Comisión de Presupuestos (si no se admite dichaenmienda). Si no hubiese enmienda a la totalidad (cosa que es difí-


En la fase de aprobaciónpresupuestaria elprotagonismofundamental reside enel poder legislativo, y enlos sistemas bicameralesparticipan en este fasetanto el Congreso comoel Senado, funcionandotanto en Pleno como através de Comisiones dePresupuestos.

cil que suceda) el proyecto es remitido directamente a la Comisiónde Presupuestos.

La tramitación en la Comisión de Presupuestos sigue el siguien-te orden. En primer lugar, uno o varios ponentes redactan un infor-me donde se incluyen todas las enmiendas al articulado presentadaspor los distintos grupos parlamentarios. A continuación se van dis-cutiendo en dicha Comisión cada una de las enmiendas presentadasartículo por artículo. Por último, tras el debate y votación en laComisión, ésta emite un dictamen con sus deliberaciones que pasaal Pleno del Congreso para un debate final.

Si el dictamen de la Comisión de Presupuestos fuese rechazadopor el Pleno se devolvería a la Comisión para que introdujese lasrectificaciones pertinentes. Si el dictamen se aprueba por el Pleno, elproyecto de ley con las inclusiones realizadas por la Comisión pasa-ría al Senado.

B) Discusión y aprobación en el Senado.

Una vez remitido el proyecto de ley al Senado, de nuevo en estacámara se puede plantear un veto a la totalidad del presupuesto o laincorporación de determinadas enmiendas. Estas discusiones se rea-lizan primeramente a través de la Comisión de Presupuestos y des-pués en Pleno. No obstante, la tramitación en el Senado suele desa-rrollarse por un procedimiento de urgencia con una mayor premuraen los plazos para las enmiendas y debates a realizar.

Posteriormente, los proyectos vetados o enmedados por el Sena-do deben someterse a una nueva consideración por el Pleno delCongreso.

Tras la aprobación definitiva del proyecto de ley de Presupues-tos por el Congreso, este deberá publicarse en el BOE para su entra-da en vigor a partir del 1 de enero del año siguiente.

Si el plazo establecido para la discusión y aprobación del presu-puesto se hubiera cerrado sin que el proyecto de ley se aprobase porel Parlamento se podría plantear el problema de que se iniciase elejercicio económico anual sin que existiera documento presupues-tario de referencia. Para evitar la parálisis administrativa y tambiénpara evitar cualquier autorización de gasto discrecional del ejecuti-vo, la Constitución prevé la posibilidad de la prorroga automática delpresupuesto del año anterior hasta la aprobación de los nuevos.

A la hora de valorar la fase de discusión y aprobación parla-mentaria del presupuesto debemos destacar que la principal fun-


La Constitución prevé laposibilidad de la

prórroga automática delpresupuesto del año

anterior hasta laaprobación de los

nuevos si en el plazoestablecido para la

discusión y aprobacióndel presupuesto este no

se hubiera aprobado.Esta prórroga tiene porobjeto evitar la parálisis

de la Administración.

ción de esta fase consiste en ejercer un control y limitación de la ac-tividad financiera del poder ejecutivo, y por lo tanto contribuir alequilibrio entre los distintos poderes que configuran un Estadodemocrático.

Sin embargo, en las democracias actuales se puede observar quelos Parlamentos han visto reducida su libertad de acción presu-puestaria y de este modo se ha limitado su facultad de control de laactividad presupuestaria desarrollada por los ejecutivos, desvir-tuándose en gran medida el significado de la fase de discusión yaprobación parlamentaria. Esta valoración se sustenta en diversoselementos generalizados en la práctica presupuestaria de los Esta-dos modernos:

a) Limitaciones al derecho de iniciativa legislativa y al derechode enmienda parlamentario. En casi todas las Constitucionesse ha limitado la iniciativa de los Parlamentos a la hora deincrementar los gastos propuestos por el gobierno. Así las ini-ciativas legislativas y enmiendas que supongan una eleva-ción de los gastos, impliquen otros nuevos o comprometanmás para el futuro quedarán prohibidas salvo que cuentencon la aprobación del Gobierno. Posteriormente se han admi-tido las «enmiendas constructivas al presupuesto» según lascuales pueden aceptarse elevaciones de determinados gastos,siempre que supongan disminuciones en otras partidas osean compensadas por un aumento correlativo de ingresos.

b) Limitaciones en el alcance de la acción presupuestaria del Par-lamento. La fase de discusión y aprobación parlamentaria sedesarrolla por unos cauces que limitan claramente la accióndel legislativo: plazos de acción cortos, condiciones de apro-bación de enmiendas duras, predominio de la acción de lospartidos que conforman mayorías parlamentarias, etc.

c) Rigidez del documento presupuestario. Se dificulta el controlparlamentario en la medida en que la mayor parte de los cré-ditos presupuestarios ya están comprometidos. Estos gastoscorresponden a dotaciones indispensables para el funciona-miento normal de los servicios públicos cuya creación y orga-nización ya había sido aprobado con anterioridad por lascámaras o a gastos de inversiones ligados al desarrollo deprogramas plurianuales.

d) Prórroga automática del presupuesto. Dicha prórroga incideen la pérdida de importancia de la aprobación parlamentaria


En la fase de ejecuciónpresupuestaria laAdministración intentarealizar las previsonesde ingresos y gastoscontenidas en elpresupuesto en el plazomarcado en esedocumento(generalmente 1 año).

pues aunque esta no se produjera el Gobierno podría seguiradministrando la actividad financiera del Estado conforme aldocumento presupuestario del año anterior.

El proceso de ejecución presupuestaria

Podemos definir la fase de ejecución presupuestaria como la activi-dad de la Administración dirigida a la realización de los ingresos ygastos previstos en el presupuesto en el plazo marcado en ese docu-mento (generalmente un año).

La responsabilidad de la ejecución del presupuesto correspondeal poder ejecutivo, concretamente a las unidades administrativasque integran los centros gestores de gasto (departamentos ministe-riales, agencias, etc.)

En esta fase es destacable la autonomía de cada centro gestor yla no interferencia del Ministerio de Hacienda, manteniéndose elprincipio de separación entre el órgano competente para ordenarlos pagos (centro gestor) y el encargado de la materialización de lospagos, de la contabilidad y de la intervención del gasto (Ministeriode Hacienda).

Esta realización va a ser objeto de un control permanente porparte del Poder Legislativo fruto de la desconfianza tradicional deeste poder sobre el ejecutivo. En este sentido, la mayoría de las leyespresupuestarias de los distintos países han regulado minuciosa-mente el proceso de ejecución del gasto durante el ejercicio presu-puestario para evitar cualquier arbitrariedad.

A la hora de analizar la fase de ejecución es preciso señalar queel valor jurídico del presupuesto es diferente según se refiera a losgastos o a los ingresos. En el caso de los gastos públicos, las cifrasconsignadas en los presupuestos suponen el techo máximo queaquellos pueden alcanzar. La Administración puede actuar discre-cionalmente hasta llegar a ese tope en cada partida presupuestariasin que exista la obligación de ejecutarse por completo, pero las nor-mas de ejecución obligan severamente a respetar esos límites. Por elcontrario, el significado de los ingresos es el de simples estimacionesque el Estado pretende conseguir, que a veces no puede alcanzar alhaberse equivocado en sus predicciones, y por consiguiente no obli-ga a su realización o ejecución exacta.

Todo ello se traduce en la diferencia existente entre el procedi-miento de ejecución del gasto público, sometido a estrictas y por-


La fase de ejecuciónpresupuestaria se

estructura en diversassubfases con objeto degarantizar el control enla actuación del poder

ejecutivo. Se distinguenlas siguientes:

asignación de loscréditos, retención decréditos, autorización

del gasto, disposición ocompromiso de gasto,reconocimiento de la

obligación, propuesta yordenación de pago;

realización material delpago.

menorizadas reglas de intervención y el de los ingresos públicosmucho menos regulado.

Tiene interés conocer en profundidad el procedimiento de ejecu-ción presupuestaria. El desarrollo de la ejecución presupuestariaestá condicionado por el dilema existente entre la eficacia en lagestión, que propugna una mayor flexibilidad y discrecionalidadpara las unidades administrativa que gestionan el presupuesto, yla eficacia en el control de la ejecución, con objeto de establecerlímites a la actuación del Poder Ejecutivo. Normalmente existeuna cierta preponderancia de la segunda de estas ideas, de ahí laseparación de las operaciones de ejecución presupuestaria endiversas etapas y la atribución de responsabilidades a cada unade esas etapas a diversas autoridades. Todo ello con la idea deimpedir cualquier malversación en la utilización de los fondospúblicos.

De este modo podemos distinguir distintas fases en la ejecucióndel presupuesto de gastos:

A) Subfase de gasto

1. Asignación de los créditos presupuestarios. Permite conocer acada unidad gestora que haya recibido una competencia losconceptos de gasto de los que puede disponer y las cantida-des máximas a aplicar. Ejemplo: un hospital examina el pre-supuesto de gastos que le corresponde e identifica los posi-bles créditos presupuestarios con los que cuenta.

2. Retención de créditos. Esta fase supone el inicio de un expe-diente de gasto, y en ella el centro gestor del gasto pide que secertifique la existencia de un crédito disponible para realizaruna determinada operación. A partir de entonces queda rete-nido el crédito para su posterior utilización en el expedientecorrespondiente. La realización de un gasto cualquiera debeir precedida de una propuesta de gasto que será motivada yque es realizada por la unidad gestora que pretende llevarloa cabo. Esta propuesta de gasto es objeto de una intervenciónrealizada por la Intervención General de la Administración elEstado (IGAE) que tendrá el carácter de fiscalización previadel mismo. Ejemplo: ese hospital decide iniciar un expedien-te de gasto tendente a la realización de obras para modificary ampliar la distribución de sus quirófanos.

3. Autorización del gasto. Mediante dicha operación el ministerioo autoridad competente (consejerías, etc.) acuerda la realiza-


ción de un gasto calculado de forma cierta o aproximada.Supone, por tanto, la decisión tomada por el órgano compe-tente de realizar una actividad que implica un gasto. Ejemplo:la Consejería de Sanidad a la que pertenece dicho hospitalrealiza una estimación del gasto y autoriza el mismo, reser-vándose el crédito correspondiente.

4. Disposición o compromiso de gasto. Es el acto en virtud del cuallas unidades gestoras acuerdan o conciertan con tercerosagentes determinadas actividades que acarrean un gastopúblico y que han sido previamente autorizadas: la realiza-ción de obras, la prestación de servicios, etc. En ella se pro-duce la declaración solemne por parte del órgano gestor deque adquiere un compromiso y se otorga un contrato o docu-mento acreditativo a favor del tercero de la existencia de underecho potencial pendiente del cumplimiento de la presta-ción. Ejemplo: el hospital concierta la realización de obras deampliación de los quirófanos con una empresa y firma elcorrespondiente contrato.

5. Reconocimiento de la obligación. Si el tercero que ha contratadocon la Administración ha realizado la prestación a la que seha comprometido surge la obligación de pagarle por parte deésta (regla del servicio realizado). Por ello deberá fijarse lacuantía exacta del gasto, acompañar los justificantes de la rea-lización de dicha actividad y proceder a la anotación en cuen-ta de ese crédito exigible al Estado. Ejemplo: el hospital reco-noce la realización de las obras por parte de la empresa, fija lacuantía exacta del gasto, y acompaña los justificantes y factu-ras correspondientes.

B) Subfase de pago

6. Propuesta y ordenación de pago. En esta fase la autoridad gesto-ra del gasto que ha reconocido la existencia de una obligacióna pagar a favor de un interesado comunica al ordenador depagos (Tesorería del Estado) la existencia de dicha obligacióny da la orden de pagar en nombre de la Administración.Ejemplo: el hospital realiza una propuesta de pago por la ope-ración que traslada a la consejería y esta ordena el pago a laTesorería o centro pagador.

7. Realización material del pago. En esta fase se produce la entregade dinero por parte del órgano pagador (Tesoro Público) alacreedor del Estado. El pago de las obligaciones se efectúa


por transferencia bancaria o mediante entrega de chequescontra la correspondiente cuenta del Tesoro en el Banco deEspaña. Es de destacar el papel fundamental que juega elTesoro Público como encargado de recaudar los derechos ypagar las obligaciones del Estado. En este sentido, y entreotras funciones, sirve como Unidad de Caja centralizandotodos los fondos generados por operaciones presupuestariasy extrapresupuestarias. Por ejemplo el órgano pagador (Teso-ro Público) realiza el pago a la empresa que realizó las obras.

La principal dificultad que puede tener el Tesoro en su actuaciónes la necesidad de elaborar un cuadro de previsiones que preveanlas dificultades de liquidez en la ejecución del presupuesto. Parasolventar esto se procede a elaborar un presupuesto de Caja queintenta mostrar si la diferencia entre ingresos y gastos es positiva(superávit de caja) o negativa (déficit de caja). Si la diferencia esnegativa, habría que financiarla con una disminución del remanen-te de Tesorería, con emisión de deuda pública al sector privado ocon la creación de dinero. Si es positiva, este superávit puede desti-narse a aumentar el remanente de Tesorería, amortizar parte de laDeuda Pública o pagar los anticipos pendientes con el banco emisor.

Aunque en principio los créditos presupuestarios deben ser des-tinados exclusivamente a las finalidades específicas para la que fue-ron autorizados por la Ley de Presupuestos, existen distintas posi-bilidades en la legislación para poder modificar las asignaciones quefiguran en los presupuestos al inicio del periodo de vigencia de losmismos. Algunas de estas posibilidades en la legislación españolason :

1. Créditos extraordinarios y suplementos de créditos al Presu-puesto del Estado. Se produce cuando haya de realizarse concargo a los presupuestos algún gasto que no pueda demorar-se hasta el ejercicio siguiente y no existe crédito asignado osea insuficiente.

2. Ampliaciones de créditos. Existen algunos créditos que deforma explícita y taxativa se reconocen como ampliables ypueden ver aumentada su cuantía si se cumplen los requisitosreglamentarios que se determinen.

3. Transferencias de créditos. En ocasiones se pueden autorizartransferencias de créditos entre varios programas incluidosen la misma función o en diferentes funciones cuando se cum-plen determinados requisitos reglamentarios.


4. Generación de créditos por ingresos. Existe la posibilidad deque los ingresos derivados de determinadas operaciones(enajenaciones de bienes del Estado, prestaciones de servi-cios, etc.) puedan generar créditos de gasto en la forma en quereglamentariamente se establezca.

5. Reposición de créditos por reintegro de pagos indebidos. Losingresos obtenidos por reintegro de pagos realizados indebi-damente con cargo a créditos presupuestarios de gastos pue-den dar lugar a reposición de estos gastos.

6. Incorporación de remanentes. Pueden ser incorporados alpresupuesto los remanentes de créditos anulados en ejerci-cios anteriores siempre que tengan cabida en la cantidad quese anuló en la liquidación del presupuesto al que se refieran.

7. Habilitación de nuevos conceptos. Solamente se pueden habi-litar nuevos conceptos cuando expresamente se prevea estaposibilidad en la Ley de Presupuestos como consecuencia deredistribuciones o transferencias de créditos autorizadas porla misma.

8. Compromisos de gastos de carácter plurianual. Para determi-nados casos señalados por la Ley (inversiones y transferen-cias de capital, cargas financieras de Deuda del Estado,…)pueden adquirirse compromisos de gastos que se extiendan aejercicios posteriores a aquel en que se autoricen siempre quesu ejecución se inicie en el propio ejercicio.

El control presupuestario

El control en los PGE

Se puede definir el control presupuestario como la actividad queconsiste en verificar que la actuación de un órgano se acomoda a lalegalidad vigente y que se han cumplido los objetivos que previa-mente habían sido marcados.

El fundamento del control presupuestario es de índole tantopolítica como financiera:

• Desde el punto de vista político, la naturaleza del documentopresupuestario exige un control con respecto a al grado decumplimiento que el ejecutivo realiza del mandato del poderlegislativo.


Aunque no es la normageneral, existen distintas

posibilidades en lalegislación para poder

modificar lasasignaciones que

figuran en lospresupuestos. No

obstante, estas posiblesmodificaciones se hallansometidas a importantes

limitaciones.

La fase de controlpresupuestario consiste

en verificar que laactuación de un órgano

se acomoda a lalegalidad vigente y que

se han cumplido losobjetivos que

previamente habían sidomarcados. Esta fase

tiene una naturalezatanto política (equilibrio

de poderes) comofinanciera (garantizar

una gestión eficiente).

• Desde el punto de vista financiero se hace necesario un con-trol que garantice que no se produzcan despilfarros en la ges-tión de los fondos públicos.

Aunque existen distintas posibilidades de clasificar el controlpresupuestario, podemos destacar aquella clasificación que los dis-tingue entre:

A) Control interno de carácter administrativo. Este puede llevarse acabo por unidades de control interno dependientes del propio cen-tro gestor que controlan su propia gestión o por unidades de controladministrativo creadas ad hoc pero externas al propio centro gestor.En el caso español existe un órgano creado para este tipo de controlde la administración, que es la Intervención General de la Administra-ción del Estado (IGAE).

El sistema de control interno se caracteriza porque se ejerce conplena autonomía respecto de las autoridades y órganos controla-dos; se realiza bajo las modalidades de función interventora y con-trol financiero; se ejerce de forma desconcentrada de acuerdo conla competencia del órgano controlado, y utiliza como marco dereferencia el aspecto legal o cumplimiento del marco normativo(control de legalidad) así como el cumplimiento de los principiosde una buena gestión económica (controles de eficacia y eficien-cia).

La función interventora tiene por objeto controlar los actos de laAdministración del Estado que den lugar al reconocimiento de dere-chos y obligaciones de contenido económico, así como los ingresosy pagos que de ellos se deriven. El ejercicio de esta función com-prende:

• La fiscalización previa de todos los actos que aprueben dere-chos de contenido económico, aprueben gastos, acuerdenmovimientos de fondos, o sean susceptibles de producirlos.

• La intervención de la liquidación del gasto y de la inversión.• La intervención formal de la ordenación del pago. • La intervención material del pago.

La función de control financiero trata de conseguir una mejorade la gestión a través de los informes que se realizan después deconcluida la actividad controlada. Se trata, por tanto, de una moda-lidad de control interno que pretende comprobar que la actuaciónde la administración se ajusta a los principios generales de unabuena gestión financiera.


El control interno serealiza bajo lasmodalidades de lafunción interventora,que realiza controles delegalidad y de la funciónde control financiero,que realiza controles deeficacia y eficiencia.

Este control comprende la verificación de la eficacia y eficien-cia de las actuaciones realizadas, así como el adecuado registro ycontabilización de la totalidad de las operaciones realizadas porcada órgano o entidad y su fiel reflejo en las cuentas y estados con-tables.

Este control se ejerce mediante auditorias u otras técnicas decontrol y podrá consistir en el examen de registros contables o esta-dos financieros, en la comprobación de aspectos concretos de losactos realizados por el ente controlado, la comprobación material deinversiones u otros activos,…

B) Control externo de carácter jurisdiccional. La responsabilidadjurisdiccional hace que el Poder Judicial también intervenga en elcontrol del presupuesto. En nuestro país este control jurisdiccionalinterno corresponde al Tribunal de Cuentas, que se considera órga-no supremo fiscalizador de las cuentas y de la gestión económicadel Estado. Este órgano depende directamente del Parlamento yejerce sus funciones por delegación del mismo. Aunque básicamen-te realiza controles de legalidad, en algunos países puede realizarcontroles de eficacia y eficiencia que son relevantes.

Entres sus funciones fundamentales figuran:

• La fiscalización externa permanente y consultiva de la activi-dad económico financiera del sector público.

• El enjuiciamiento de la responsabilidad contable en que incu-rran quienes tengan a su cargo el manejo de caudales o efec-tos públicos.

• La elaboración de un informe o memoria del Tribunal deCuentas cuyo principal contenido es el examen y comproba-ción realizado de la Cuenta General del Estado así como de lasdemás cuentas del sector público. Este informe debe remitirseal Parlamento para su aprobación definitiva.

C) Control externo político. Se trata de aquel control ejercido porel Parlamento sobre el presupuesto y que puede llevarse a cabo entres momentos diferentes:

• Durante la discusión y aprobación del presupuesto.

• Durante la ejecución del mismo.

• Después de la ejecución del presupuesto a través del análisisdel informe del Tribunal de Cuentas y de la aprobación de laCuenta General del Estado.


El control externojurisdiccional se realiza

por el Tribunal deCuentas. Tiene entre sus

funciones las defiscalizar las cuentas y la

gestión económica delEstado; enjuiciar la

posible responsabilidadde los gestores defondos públicos y

elaborar un informeanual que debe

presentarse ante elParlamento.

El control externopolítico es ejercido porel Parlamento y puedellevarse a cabo en tresmomentos diferentes:durante la discusión y

aprobación delpresupuesto; durante laejecución del mismo, y

durante el análisis delinforme del Tribunal de

Cuentas.

EL ANÁLISIS PRESUPUESTARIOEN EL MARCO DEL SISTEMA NACIONALDE SALUD (SNS)

Una vez que se han explicado algunos aspectos teóricos básicosrelacionados con la presupuestación pública (concepto, principios,estructura, etc.) estamos en condiciones de adentrarnos en una com-prensión más específica de los diversos presupuestos públicos queaparecen vinculados al funcionamiento del Sistema Nacional deSalud, entendido como sistema global que agrupa la organización yfuncionamiento de los diversos servicios sanitarios prestados porlas diversas administraciones públicas (Central, CC AA, Entes Loca-les, etc.).

Sin embargo, un análisis conjunto de todo el sistema distamucho de ser sencillo debido a diferentes razones: la amplia des-centralización territorial de competencias existente en nuestro país,entre las que se incluyen las competencias sanitarias, la falta de esta-bilidad del sistema de financiación autonómico sometido a conti-nuas modificaciones y el momento histórico en el que nos encontra-mos en el que muchos de los aspectos institucionales y financierosrelacionados con la sanidad aparecen en continua transición. Todoello hace que los análisis presupuestarios concretos propuestos parael Sistema Nacional de Salud hace unos años apenas tengan vigen-cia efectiva en la actualidad, aunque no obstante los conceptos teó-ricos explicados sobre la «teoría del presupuesto público» sí man-tienen su vigencia y sirven al menos para garantizar un marco deestabilidad en el análisis teórico.

Diferentes aproximaciones al estudio del gasto público sanitario

El análisis de las macromagnitudes económicas vinculadas aldesarrollo de la Función Sanidad es una tarea que se viene realizan-do tradicionalmente desde las administraciones públicas. Dichoanálisis se aborda mediante dos enfoques complementarios: Unobasado en la óptica estrictamente presupuestaria entendida comoprevisión de recursos, y otro basado en la óptica del gasto, entendi-do como la liquidación efectiva de los distintos presupuestos por loscentros gestores del gasto.

A) El enfoque presupuestario. Se centra en el análisis de las previ-siones de recursos que anualmente se destinan a la Función Sanidad


Una posibilidad deanálisis del gastopúblico sanitario es unenfoque presupuestario,basado en el análisis delas previsiones derecursos recogidas enlos presupuestosiniciales de las diferentesadministraciones queintegran el SistemaNacional de Salud (SNS).

en el marco de los presupuestos iniciales de las diferentes administra-ciones que integran el Sistema Nacional de Salud (SNS).

Hasta ahora, los resultados del mencionado análisis se veníanplasmando en una publicación anual del Ministerio de Sanidad yConsumo que abarca el periodo 1988 hasta 2001: «Presupuesto deINSALUD. Datos y Cifras», en la que se muestra el análisis presu-puestario, en términos agregados, de los fondos públicos destinadosa financiar la Función Sanidad de los Presupuestos Generales delEstado.

En este análisis se evaluaban, en el marco de los PresupuestosGenerales del Estado (PGE) y Políticas de Gasto Público, las siguien-tes variables presupuestarias:

1. La Función Sanidad.

2. Los fondos de financiación de la asistencia sanitaria de laSeguridad Social, contemplados por los modelos de fi-nanciación sanitaria vigentes: fondos generales y específi-cos.

3. Los presupuestos del INSALUD gestionado directamente.

De este modo, hasta el año 2001, el enfoque presupuestario secentraba en el análisis de los recursos previstos en los PGE deacuerdo con los modelos de financiación sanitaria vigentes. Dichospresupuestos recogían la asistencia sanitaria de la Seguridad Socialcanalizada a través del INSALUD, la cual se financiaba mayorita-riamente mediante una transferencia finalista del Estado a la Segu-ridad Social. Ésta, a su vez, hacía llegar los recursos financieros atodas las Comunidades Autónomas por la vía del presupuesto delINSALUD.

El volumen del presupuesto inicial de la asistencia sanitaria de laSeguridad Social canalizado a través del INSALUD representabadel orden del 80% de los recursos públicos destinados a sanidad, yel presupuesto inicial de la Función Sanidad de los PGE representa-ba del orden del 90% de los mismos. Dicha función incluía, ademásdel presupuesto de asistencia sanitaria de la Seguridad Social cana-lizado a través del INSALUD, la asistencia sanitaria del InstitutoSocial de la Marina y de las Mutuas de Accidentes de Trabajo yEnfermedad Profesional; también, la prestada por el régimen espe-cial de la Seguridad Social de funcionarios civiles y militares(Mutualismo Administrativo), gestionada por las mutualidadesMUFACE, MUGEJU E ISFAS; así como el presupuesto destinado a


todas las actuaciones en el ámbito de la salud realizadas por los dis-tintos ministerios.

La profunda transformación que ha experimentado el escenariopresupuestario de la sanidad pública en el año 2002, debido a laplena descentralización de la gestión sanitaria de la SeguridadSocial y el establecimiento de un nuevo modelo de financiación delas CC AA (Ley 21/2001), condiciona la manera de abordar del aná-lisis de los recursos públicos destinados a financiar las prestacionesdel Sistema Nacional de Salud.

A partir del año 2002, surge un nuevo escenario presupuestario.Los recursos destinados a financiar la asistencia sanitaria de la Segu-ridad Social que se canalizaban a través del INSALUD quedan inte-grados directamente en los presupuestos de las Comunidades Autó-nomas y no en los del Estado, como antes. Ahora, el presupuesto dela Función Sanidad en dichos PGE no alcanza el 10% del presu-puesto agregado de los agentes del SNS.

Por tanto, actualmente, la cuantificación de los recursos econó-micos destinados por el Sistema Nacional de Salud a través de lospresupuestos iniciales requiere que se consoliden e integren los pre-supuestos de las Comunidades Autónomas con los de las Corpora-ciones Locales y con la actual Función Sanidad de los PGE.

B) El enfoque basado en la óptica del gasto. Este enfoque introducecomo magnitud objeto de análisis las liquidaciones presupuestarias delos agentes de gasto del SNS, y sus resultados se recogen en la Esta-dística de Gasto Sanitario Público (EGSP).

A diferencia del seguimiento de los presupuestos iniciales delos agentes del sector sanitario público, el que se realiza a partirde los presupuestos liquidados (EGSP) no se verá tan afectadopor el nuevo escenario. En efecto, la EGSP ya tiene establecida, ycon cierta tradición, su infraestructura metodológica sobre labase de un seguimiento de las liquidaciones y memorias corres-pondientes a todos los agentes de gasto del SNS, incluidas lasdiez comunidades últimas en recibir las competencias de asisten-cia sanitaria. Esta continuidad en el enfoque y la metodologíapermite disponer de una serie homogénea de gasto sanitariopúblico.

Conviene señalar que la frontera del gasto sanitario consideradoen la EGSP desborda la de la Función Sanidad de los PGE, ya queaquella incluye los programas de formación posgrado e investiga-


Otra posibilidad deanálisis del gastopúblico sanitario es unenfoque basado en laóptica del gasto. Esteenfoque analiza lasliquidacionespresupuestarias de losagentes de gasto delSNS, y sus resultados serecogen en la Estadísticade Gasto SanitarioPúblico (EGSP).

ción sanitaria, que los PGE consideran función educación y funcióninvestigación respectivamente (un 1,6% aproximadamente del gastosanitario público).

El análisis a través de la Estadística de Gasto Sanitario Público

Como hemos señalado con anterioridad, la serie de gasto sanita-rio público para el periodo 1995 a 2001, que recoge la Estadística deGasto Sanitario Público (EGSP), está basada en las liquidaciones pre-supuestarias del conjunto de agentes públicos que conforman el sec-tor sanitario.

El análisis del gasto total consolidado en esta serie de datos per-mite aportar ciertas conclusiones sobre diversos aspectos de interéspara entender el funcionamiento del gasto vinculado al SNS. En estesentido se puede analizar:

a) El gasto sanitario estructurado por sectores de gasto (clasifica-ción orgánica), lo que nos permite una aproximación a saberquién gasta.

b) El gasto sanitario según clasificación económica, lo que nos per-mite una aproximación a saber cómo se gasta.

c) El gasto sanitario según clasificación funcional, lo que nos per-mite una aproximación a saber para qué se gasta.

d) Además, se ha de considerar la clasificación del gasto según laadministración que lo financia. Esta cuestión era de especialrelevancia con anterioridad al año 2002, dado el complejo cir-cuito financiero en el que se basaba la financiación de la asis-tencia sanitaria de la Seguridad Social, con transferencias encascada desde la Administración Central a la SeguridadSocial y de esta a las Comunidades Autónomas con gestióntransferida.

La distribución del gasto sanitario público por sectores

Es importante enfatizar que los sectores que considera la EGSPpara clasificar el gasto son las administraciones que lo ejecutan(quienes gastan) a diferencia del enfoque de los PGE, que contabili-zan el gasto en la administración que lo financia; por todo ello, lasclasificaciones por sectores de ambas fuentes no son directamentecomparables.


Los análisis de lasliquidaciones

presupuestariasrecogidos en la

Estadística de GastoSanitario Público (EGSP)

nos permite aportarconclusiones sobre la

clasificación porsectores, la clasificación

económica, laclasificación funcional y

el origen de lafinanciación en lo que

respecta al gastosanitario público para el

periodo 1995-2001.

Los sectores de gasto considerados en la EGSP son:

• Administración General del Estado (AGE).

• Seguridad Social (SS).

• Mutualismo administrativo.

• Comunidades Autónomas (CC AA) con gestión transferida(antes de enero de 2002).

• Comunidades Autónomas (CC AA) con gestión no transferi-da hasta 2001 (transferidas en enero de 2002).

• Corporaciones Locales (CC LL).

La evolución entre 1995 y 2001 del gasto realizado por los secto-res señalados se ofrece en la Tabla 5.4, en la que el sector SeguridadSocial incorpora el gasto realizado por INSALUD en las Comunida-des Autónomas con gestión no transferida antes de 2002.

Este criterio de la EGSP de contabilizar el gasto sanitario en laadministración que lo gasta ha permitido hasta 2001 medir el gradode descentralización en la gestión de la asistencia sanitaria. Se cons-tata, con los datos provenientes de esta estadística, que antes delcierre del proceso transferencial el gasto en asistencia sanitaria ges-tionado por las Comunidades Autónomas estaba estabilizado alre-


TABLA 5.4. Gasto sanitario público total consolidado por sectores 1995-2001 (EGSP).(Miles de euros corrientes (Porcentaje sobre el total).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 (P) 2001 (A)

Gasto total consolidado 24.124.782 25.686.038 26.867.527 28.615.931 30.680.762 32.670.782 35.131.335

Administración Central 413.171 436.740 466.694 464.443 587.414 512.889 530.8641,7 1,7 1,7 1,6 1,9 1,6 1,5

Sistema de Seguridad Social 8.096.761 8.638.310 8.837.786 9.509.822 10.224.899 10.997.353 11.857.41833,6 33,6 32, 9 33,2 33,3 33,7 33,8

Mutualidades de funcionarios 901.551 964.254 1.077.344 1.119.569 1.192.982 1.238.744 1.311.3413,7 3,8 4,0 3,9 3,9 3,8 3,7

CC AA Gestión transferida 13.156.331 14.040.213 14.774.465 15.672.601 16.749.795 10.024.425 19.312.72854,5 54,7 55,0 54,8 54,6 55,2 55,0

CC AA Gestión no transferida 903,842 972.069 1.027.607 1.077.520 1.146.376 1.247.473 1.457.7283,7 3,8 3,8 3,8 3,7 3,8 4,1

Corporaciones locales 653.126 634.451 692.630 771.976 779.296 649.898 661.2572,7 2,5 2,6 2,7 2,5 2,0 1,9

Crecimiento anual (%) 6,5 4,6 6,5 7,2 6,5 7,5

(A) Avanve: cifra que incorpora un gasto estimado para las Corporciones Locales.(P) Cifras provisionales.Fuente: MSC. Estadística del Gasto Sanitario Público.

dedor del 59%, el gestionado por la AGE y la SS en un 39% —incluyendo el mutualismo administrativo— y el de las CC LL enun 2, 5% (véase Figura 5.2)

La estructura del gasto por sectores, en la actualidad, una vezculminado el proceso transferencial, y con la entrada en vigor delnuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas, escompletamente diferente: aproximadamente, un 90% del gasto sani-tario es presupuestado y ejecutado por CC AA, la AdministraciónGeneral del Estado y la Seguridad Social (SS) gestionan aproxima-damente un 9% y la CC LL del orden de un 2%.

La distribución del gasto sanitario público según una clasificación económica

La clasificación económico-presupuestaria presenta el empleode los recursos públicos en sanidad (cómo se gasta), siguiendo unaclasificación de gastos por naturaleza habitualmente utilizada en elsector público, ofreciendo información relevante sobre la estructurade la provisión pública de servicios sanitarios.

En la clasificación económica seguida en la EGSP se distinguenlos siguientes capítulos:


FIGURA 5.2. Descentralización del gasto sanitario público (% de gasto ejecutado porcada administración).

Fuente: elaboración propia sobre la base de la EGSP de 1999 a 2001; PGE para 2002; y Presupuestos de las CC AA para 2002.

2,5 2,0 1,9 1,7

89,8

59,159,058,3

39,1 39,0 39,0

8,52002200120001999

00

Administración Central del Estado y SS Comunidades Autónomas Corporaciones Locales

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

• Remuneración del personal.• Consumo intermedio.• Consumo de capital fijo.• Conciertos.• Transferencias corrientes.• Gasto de capital.

Para el año 2001 las cifras ponen de manifiesto que la partidamás importante del gasto corresponde a remuneración del personal,que representa alrededor del 44%. Le siguen en volumen de gastolas transferencias corrientes, que representan un 23% del gasto.Estas transferencias corrientes corresponden fundamentalmente a lafactura de las recetas médicas. Los consumos intermedios (gasto enbienes y servicios incorporados al proceso productivo) se sitúanalrededor del 17%, los conciertos (producción sanitaria de mercadoadquirida por las Administraciones Públicas) del 12% y, finalmente,los gastos de capital en torno al 4% (véanse Tabla 5.5 y Figura 5.3).

La distribución funcional del gasto sanitario público

La clasificación funcional (para qué se gasta) distribuye el gastoatendiendo a la naturaleza de los distintos servicios sanitarios pres-tados por las Administraciones Públicas.


TABLA 5.5. Gasto sanitario público total consolidado. Clasificación económica, 1995-2001 (EGSP).(Miles de euros corrientes (Porcentaje sobre el total).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 (P) 2001 (A)


Remuneración del personal 11.645.272 12.292.296 12.566.785 13.068.540 13.665.229 14.507.971 15.355.45548,3 47,9 46,8 45,7 44,5 44,4 43,7

Consumo intermedio 4.050.587 4.278.938 4.456.235 4.832.730 5.237.960 5.638.666 6.047.34116,8 16,7 16,6 16,9 17,1 17,3 17,2

Consumo de capital fijo 12.066 15.285 21.492 58.674 66.351 71.526 77.1690,1 0,1 0,1 0,2 0,2 0,2 0,2

Conciertos 2.878.290 3.084.125 3.267.407 3.471.911 3.820.526 3.925.871 4.292.34011,9 12,0 12,2 12,1 12,5 12,0 12,2

Transferencias corrientes 4.830.091 5.328.082 5.792.124 6.231.523 6.850.673 7.410.870 7.987.92320,0 20,7 21,6 21,8 22,3 22,7 22,7

Gasto de capital 708.476 687.312 77.2483 952.552 1.040.023 1.115.877 1.371.1072,9 2,7 2,9 3,3 3,4 3,4 3,9

(A) Avanve: cifra que incorpora un gasto estimado para las Corporciones Locales.(P) Cifras provisionales.Fuente: MSC. Estadística del Gasto Sanitario Público.

En la clasificación funcional seguida en la EGSP se distinguenlos siguientes funciones:

• Servicios hospitalarios y especializados.

• Servicios primarios de salud.

• Servicios colectivos de salud.

• Farmacia.

• Traslado, prótesis y aparatos terapéuticos.

• Gasto de capital.

Esta clasificación muestra para el año 2001 que los servicioshospitalarios y especializados absorben la mayor parte del gasto:un 52%. Hay que señalar que esta rúbrica incluye la atenciónambulatoria prestada por los hospitales, tanto en sus instalaciones—consultas externas— como en los Centros de Especialidades, asícomo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos concertados;es, por tanto, un concepto mucho más amplio que el de interna-mientos hospitalarios. Le sigue la farmacia (recetas médicas) conun 22%. A continuación figuran los servicios primarios de salud,que representan un 16%. El gasto en servicios colectivos (que inclu-ye Administración, Investigación y Servicios de Salud Pública)tiene un peso del 4%. El gasto en traslados, prótesis y aparatos tera-péuticos un 2%. Los gastos de capital suponen un 4%. (Tabla 5.6 yFigura 5.4).


FIGURA 5.3. Clasificación económica del gasto público total consolidado 2001(EGSP).

Gastos de capital3,90

Remuneracióndel personal

43,71

17,21Consumo intermedio

0,22Consumode capital fijo

12,22Conciertos

Transferenciascorrientes22,74

La distribución del gasto sanitario según fuentes de financiación

El paso de un análisis de la distribución del gasto en función dela provisión de los servicios sanitarios (quién gasta) al de un análi-sis de las fuentes de financiación de los mismos (quién financia),permite conocer en qué medida cada sector incorpora recursos pro-pios para la prestación de los servicios sanitarios y en qué medidalos recibe mediante transferencias de otros sectores.


TABLA 5.6. Gasto sanitario público total consolidado. Clasificación funcional 1995-2001 (EGSP).(Miles de euros corrientes (Porcentaje sobre el total).

1995 1996 1997 1998 1999 2000 (P) 2001 (A)


Servicios hospitalarios y especializados 13.475.549 14.311.061 14.732.527 15.529.091 16.439.702 17.363.703 18.488.30555,9 55,7 54,8 54,3 53.6 53,1 52,6

Servicios primarios de salud 3.939.894 4.123.958 4.313.271 4.533.732 4.865.457 5.129.117 5.517.88816,3 16,1 16,0 15,8 15,9 15,7 15,7

Servicios colectivos de salud 1.065.829 1.121.341 1.049.624 1.134.810 1.240.633 1.414.344 1.510.2614,4 4,4 3,9 4,0 4,0 4,3 4,3

Farmacia 4.555.025 5.019.453 5.585.245 5.998.607 6.600.108 7.109.907 7.679.89618,9 19,5 20,8 21,0 21,5 21,8 21,5

Traslado, prótesis y ap. terapéuticos 380.009 422.913 423.377 467.139 494.840 537.835 563.8771,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6

Gasto de capital 708.476 687.312 772.483 952.552 1.040.023 1.115.877 1.371.1072,9 2,7 2,9 3,3 3,4 3,4 3,4

(A) Avanve: cifra que incorpora un gasto estimado para las Corporciones Locales.(P) Cifras provisionales.(*) Cifras provisionales.Fuente: MSC. Estadística del Gasto Sanitario Público.

FIGURA 5.4. Clasificación funcional gasto sanitario total consolidado 2001 (EGSP).

15,71%Servicios primarios de salud

3,90%1,61%

52,63%Servicios

hospitalarios

4,30%Servicios colectivos de salud

Farmacia4,30%

La Figura 5.5 muestra el balance entre financiación y gasto decada sector entre los años 1995 y 2001. Este año es el último para elque cabe realizar esta distinción, pues en el contexto del nuevo sis-tema de financiación de la asistencia sanitaria pública, con caráctergeneral, la administración que financia es la que gasta. Las transfe-rencias que puedan realizar entre ellas sólo tienen un carácter rele-vante en el caso de la financiación de las Corporaciones Locales,que como hemos visto tienen un peso pequeño como agentes degasto.

Durante el periodo analizado en el cuadro (1995-2001), es deseñalar la evolución complementaria del gasto financiado por laAdministración General del Estado y el financiado por el Sistemade Seguridad Social como consecuencia de la gradual desapariciónde las cuotas de Seguridad Social como fuente de financiación de laasistencia sanitaria, que se consuma a partir de 1999. Aunque eneste periodo es siempre la Administración General del Estado laque financia mayoritariamente el gasto sanitario, su aportaciónpasa de un 68 % en 1995 a un 82% de los recursos totales en 2001. ElSistema de Seguridad Social pasa de un 19% a un 5% en el periodo;a partir de 1999 su financiación se reduce al gasto realizado por elInstituto Social de la Marina y las Mutuas de Accidentes de Traba-jo y Enfermedad Profesional. El resto de sectores permanece establea lo largo del periodo, aportando las Comunidades Autónomas congestión transferida antes de 2002 alrededor de un 5% y las transfe-ridas en esa fecha un 3% de los recursos. Las Mutualidades de Fun-cionarios financian un 4% de la asistencia sanitaria pública. Laaportación de las CC LL se ha reducido del 1% al 0,6 % por el pau-latino traspaso de sus hospitales al ámbito de gestión de las Comu-nidades Autónomas.

La existencia de un nuevo enfoque del análisis presupuestario del SNS

Como hemos señalado con anterioridad, el análisis del gastosanitario siguiendo un enfoque estrictamente presupuestario se basaen el estudio de las previsiones de recursos destinados a la Fun-ción Sanidad en el marco de los presupuestos iniciales de las dife-rentes administraciones que integran el Sistema Nacional de Salud(SNS).

Sin embargo, este enfoque presupuestario obliga en la actualidada una nueva reconsideración. Para este análisis resulta necesario


El análisis siguiendo unenfoque presupuestario

ha cambiadoradicalmente a partir del

año 2002 debido a laplena descentralización

de la gestión sanitariade la Seguridad Social y

el establecimiento de unnuevo modelo definanciación de las

CC AA.

tener presente el nuevo marco legal surgido a partir de 2002 en lasanidad española caracterizado por tres elementos fundamentales:

a) La descentralización plena de las competencias sanitarias. La cul-minación del proceso de descentralización del Estado a las


FIGURA 5.5. La enfermedad y su significado cultural.

ADMINISTRACIÓN CENTRAL SEGURIDAD SOCIAL

CC.AA. TRANSFERIDASMUTUALIDADES DE FUNCIONARIOS

CC. AA. NO TRANSFERIDAS CORPORACIONES LOCALES

35.000,0

30.000,0

25.000,0

20.000,0

15.000,0

10.000,0

5.000,0

0,0

25.000,0

20.000,0

15.000,0

10.000,0

5.000,0

0,0

1.600,0

1.400,0

1.200,0

1.000,0

800,0

600,0

400,0

200,0

0,0

1.600,0

1.400,0

1.200,0

1.000,0

800,0

600,0

400,0

200,0

0,0

900,0

800,0

700,0

600,0

500,0

400,0

300,0

100,0

0,0

14.000,0

12.000,0

10.000,0

8.000,0

6.000,0

4.000,0

2.000,0

0,02001200019991998199719961995

2001200019991998199719961995 2001200019991998199719961995

20012001200019991998199719961995 200019991998199719961995

2001200019991998199719961995

GASTOFINANCIACIÓN

FINANCIACIÓNGASTO FINANCIACIÓNGASTO

FINANCIACIÓNGASTOFINANCIACIÓNGASTO

FINANCIACIÓNGASTO FINANCIACIÓNGASTO

GASTO

FINANCIACIÓN

GASTOFINANCIACIÓN

GASTO

FINANCIACIÓN

GASTO

FINANCIACIÓN

GASTOFINANCIACIÓN

Comunidades Autónomas se ha alcanzado de forma prácti-camente completa, con los traspasos de la sanidad, en enerode 2002 (Reales Decretos 1471 a 1480/2001, de 27 de diciem-bre). Como consecuencia de este proceso se exige una nuevavisión del análisis financiero y presupuestario. A causa deltraspaso de las funciones y servicios del INSALUD, la par-ticipación de las Comunidades Autónomas en el gastoconsolidado del sector público administrativo se sitúa alnivel de los países administrativamente más descentraliza-dos. En efecto, como hemos observado con anterioridad, apartir del año 2002, el peso de la Administración Generaldel Estado y la Seguridad Social en el gasto sanitario públi-co ha pasado a representar del orden de un 9% frente a un39% aproximadamente en la situación previa al cierre trans-ferencial.

b) El nuevo modelo de financiación de las Comunidades Autónomas.De forma simultánea al cierre del proceso de descentraliza-ción del SNS, en enero de 2002 entró en vigor un nuevomodelo de financiación de las Comunidades Autónomas derégimen común y ciudades con Estatuto de Autonomía, quese rige por la Ley 21/2001, de 27 de diciembre. Este nuevosistema de financiación autonómica es el que marca actual-mente la estructura de los Presupuestos Generales del Esta-do y de los Entes Territoriales y, en definitiva, del SistemaNacional de Salud. Nueva estructura que se complementacon la financiación de la Comunidad Autónoma Vasca y laComunidad Foral de Navarra, que han visto renovados a lolargo de 2002 y en enero de 2003, respectivamente, suscorrespondientes conciertos económicos. La financiaciónautonómica prevista en el nuevo sistema otorga una mayorlibertad a las Comunidades Autónomas para determinarsus presupuestos como consecuencia, por una parte, de lacorresponsabilidad fiscal y, por otra, del aumento de suscompetencias sobre la asignación funcional de recursos, quedeben venir acompañadas de una ejecución equilibrada desus presupuestos para no comprometer los equilibrios eco-nómicos generales.

c) Un entorno de consolidación fiscal marcado por la Ley de Estabili-dad Presupuestaria. Esta Ley obliga al sector público en su con-junto, y a sus grupos de agentes en particular, a cerrar susejercicios en equilibrio y, en caso de no alcanzar este resulta-do, a planificar su vuelta a una situación de equilibrio. La


implicación del conjunto de Administraciones Públicas en elobjetivo de equilibrio presupuestario imprime credibilidad alos compromisos adquiridos por España ante la Unión Euro-pea en relación con el principio de estabilidad presupuestaria.Este objetivo ha estado presente en la política fiscal españolade los últimos años, de forma que en el ejercicio correspon-diente al año 2001 se alcanzó ya el déficit cero.

Los presupuestos agregados en el SNS para los años 2002 y 2003

En el contexto actual, los presupuestos iniciales agregados en el SNSpara 2002 y 2003, se conforman a partir de los presupuestos de lossiguientes sectores: Administración General del Estado y de la Segu-ridad Social, Comunidades Autónomas y Corporaciones Locales(véanse Figura 5.6 y Tabla 5.7).

• El presupuesto sanitario de las Comunidades Autónomaspara 2003 representa alrededor del 89% del presupuesto delSNS. Este gasto integra tanto el correspondiente a la asistenciasanitaria de la Seguridad Social recientemente transferida,como el gasto que venían realizando las Comunidades Autó-nomas con cargo a sus propios recursos. Su crecimiento entreel año 2002 y el 2003 es de un 9,6%.

• Los recursos destinados a la sanidad en los presupuestos de laAdministración General del Estado y de la Seguridad Socialrepresentan un 9,1% del total de recursos del SNS y su tasa devariación anual en 2003 es de 9,7%.


En el contexto actual,los presupuestosiniciales agregados en elSNS para 2002 y 2003,se conforman a partir delos presupuestos de lossiguientes sectores:Administración Generaldel Estado y de laSeguridad Social,ComunidadesAutónomas yCorporaciones Locales.Se observa un cambioradical en la importanciarelativa de laparticipación de estossectores en lospresupuestos del SNS.

FIGURA 5.6. La enfermedad y su significado cultural.

664(1,7%)

35.797(89,2%)

3.646(9,1%)

Administración Central del Estado y SSComunidades Autónomas

Corporaciones Locales

• Finalmente, las corporaciones locales no llegan al 2% del pre-supuesto del SNS, su crecimiento estimado es de un 0,2%.

La política de sanidad en los presupuestos de las Comunidades Autónomas

Como hemos señalado con anterioridad, el 89% del presupues-to del SNS para 2003 tiene su origen en el presupuesto dedicado aSanidad por las Comunidades Autónomas, por lo que resulta obli-gado hacer una mínima referencia a dichos presupuestos.

Los recursos que las Comunidades Autónomas han consignadopara sanidad en sus presupuestos del año 2003 ascienden a35.797,17 millones de euros. En el mismo ejercicio, los presupuestosconsolidados de las CC AA han ascendido a 109.996 millones deeuros, lo que supone que, en conjunto, las CC AA han destinado un32,5% de su presupuesto a Sanidad. Este porcentaje varía entre el25,29 de la Comunidad Foral de Navarra y el 38,19 de la Región deMurcia, como se detalla en la Tabla 5.11 (véase Tabla 5.8).

Para el cálculo de estos presupuestos en las Comunidades Autó-nomas, se han contabilizado los gastos presupuestados para lasConsejerías de Sanidad y los Organismos Autónomos de caráctersanitario. De la parte correspondiente a las empresas públicas sani-tarias, solamente se contabiliza la parte presupuestaria, no el gasto


TABLA 5.7. Evaluación del presupuesto inicial de los agentes que integran el SistemaNacional de Salud 2002 y 2003.

Agentes de gasto Presupuesto Presupuesto % Variacióninicial 2003 inicial 2002 anual 2003/2002C

TOTAL 40.107,22 36.653,19 9,4

Administración General del Estado y SS 3.646,06 3.324,03 9,71. Incluidos en la función sanidad 3.369,52 3.130,22 7,62. Otras dotaciones sanitarias 276,54 193,81 42,7

Comunidades Autónomas 35.797,17 32.666,54 9,6

CC AA con transferencias antes de 2002 21.573,42 20.140,65 7,1

Andalucía 6.154,56 5,733,09 7,4Canarias 1.562,82 1.549,48 7,1Cataluña 5.597,59 5.200,11 7,6Comunidad Valenciana 3,272,27 3,074,05 6,4Galicia 2.381,60 2.263,69 5,2Navarra (Comunidad Foral de) 599,58 522,47 14,8País Vasco 2.005,000 1.887,76 6,2

CC AA transferidas en 2002 14.223,34 12.525,89 13,6

Corporaciones Locales 663,99 662,62 0,2

En la actualidad lasCCAA gestionan

aproximadamente el 89% del presupuesto

destinado al SNS. DichasCC AA destinan en su

conjunto el 35% de suspresupuestos.

cuya financiación procede de otros ingresos. En las consejeríasmixtas (vg.: Sanidad y Consumo o Bienestar Social), se han exclui-do los programas de gasto no sanitarios y, en los programas degasto compartidos (vg. Administración y Servicios Generales), seestima la parte sanitaria en función del gasto sanitario total de laconsejería.

La política de sanidad gestionada por el Estado en los Presupuestos Generales del Estado

Dentro de este nuevo marco que condiciona el nuevo análisispresupuestario nos detendremos también brevemente en el análi-sis de la evolución sufrida por la Función de Sanidad tal comoaparece estructurada en los PGE. Como consecuencia de la culmi-nación del proceso transferencial de las competencias en materiade asistencia sanitaria, se produce una notable disminución delpresupuesto inicial previsto para la Función Sanidad en los Presu-puestos Generales del Estado.

En este momento y de cara al futuro, los Presupuestos Generalesdel Estado han de adaptar a la nueva situación competencial losrecursos destinados a la política sanitaria que resulta clave para


TABLA 5.8. Presupuestos consolidados en las CC AA, Total y Sanidad 2003. Millones deeuros.Comunidades Autónomas Presupuesto 2003 Presupuesto 2003 % Sanidad

Consolidado Sanidad sobre Tto. TOTAL

Abdalucía 20.710 6.155 29,72Aragón (1) 3.663 1.180 32,21Principado de Asturias 3.033 1.026 33,82Islas Baleares 1.809 679 37,52Canarias 4.492 1.563 34,79Cantabria 1.622 570 35,13Castilla y León 7.389 2.230 30,18Castilla-La Mancha 5.793 1.635 28,22Cataluña 16.387 5.598 34,16Comunidad Valenciana 9.112 3.272 35,91Extremadura 3.592 1.003 27,92Galicia 7.747 2.382 30,74Comunidad de Madrid 12.517 4.570 36,51Región de Murcia 2.734 0.044 38,19Comunidad Foral de Navarra 2.371 600 25,29País Vasco 6.191 2.005 32,39La Rioja 834 288 34,52

TOTAL 109.996 35.797 32,54

Fuente: MSA.

En el momento actuallos PGE han de adaptara la nueva situacióncompetencial losrecursos destinados a lapolítica sanitaria y debencentrarse en reforzar ydesarrollar las funcionesde coordinación yordenación del SistemaNacional de Salud

reforzar la cohesión social. En concreto, se deben reforzar y desa-rrollar las funciones de coordinación y ordenación del SistemaNacional de Salud y las que se dirigen a garantizar la igualdad deacceso a los servicios de asistencia sanitaria pública en todo el terri-torio español.

Desde el punto de vista de la estructura orgánica, el gasto sani-tario que recoge la Función Sanidad en los Presupuestos Generalesdel Estado para 2003, que alcanza un volumen global de 3.369,52millones de euros, corresponde a distintos agentes de gasto entrelos que se encuentran básicamente el Instituto Nacional del Ges-tión Sanitaria (4,4%) , la Seguridad Social (32,5%), las entidades deMutualismo Administrativo (48,4%) y las entidades participantesde la Administración Central (14,8 %) fundamentalmente el Minis-terio de Sanidad y Consumo y el Ministerio de Defensa, que parti-cipa, con los fondos destinados a la cobertura de la asistencia hos-pitalaria prestada a través de los diferentes hospitales militares(véase Tabla 5.9).

Desde el punto de vista de la clasificación funcional, los créditosde la Función Sanidad se agrupan en los siguientes programas degasto, cuyas dotaciones figuran en la Tabla 5.10:

Cabe destacar los créditos de la Función Sanidad gestionadospor el Ministerio de Sanidad y Consumo, que se agrupan en lossiguientes programas de gasto:

• 411A Dirección y Servicios Generales de Sanidad.

• 411B Formación Sanitaria.

• 412P Planificación y Coordinación del Sistema Nacional deSalud.


TABLA 5.9. Función Sanidad. Distribución por agentes de gasto.Año 2003 Año 2002 Variación anual 03/02

AGENTESImporte % Importe % Importe %

Participación Participación Participación

A) Instituto Nacional deGestión Sanitaria 147,41 4,4 133,05 4,3 14,36 10,8

B) Seguridad Social(salvo INGESA) 1.093,65 32,5 1.057,79 33,8 35,86 3,4

C) Mutualidades Públicas 1.629,90 48,4 1.543,91 49,3 85,99 5,6

D) Administración Central 498,57 14,8 395,47 12,6 103,10 26,1

Total Función Sanidad 3.369,52 100,00 3.130,22 100,0 239,30 7,6

Fuente: MSA.

• 413B Oferta y Uso Racional de Medicamentos y ProductosSanitarios.

• 413C Sanidad Exterior y Planificación, y Coordinación de laSalud Pública.

• 413D Seguridad Alimentaria.

Las dotaciones de estos programas se destinan a:

• Potenciar la coordinación y ordenación del Sistema Nacionalde Salud: ordenación de prestaciones, planes integrales (cán-cer, enfermedades cardiovasculares...), que incluyen la elabo-ración del plan de calidad y el establecimiento de Sistemas deinformación sanitaria para el SNS.

• Garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistenciasanitaria pública en todo el territorio español, y la atención aciudadanos desplazados procedentes de países de la UniónEuropea o de países con los que España tenga suscritos con-venios de asistencia sanitaria recíproca, a través del «Fondo deCohesión Sanitaria» dotado en 2003 con 54,09 millones deeuros, de acuerdo con el artículo 4 B) de la Ley 21/2001, de 27de diciembre.


TABLA 5.10. Función Sanidad. Distribución por agentes de gasto (Millones de euros).Año 2003 Año 2002 2003/2002

AGENTESImporte % Importe % Importe %

Participación Participación Participación

1) Seguridad Social 1.241.06 100 3.130,22 100 239,30 7,6411A Dirección y Servicios Generales de Sanidad 24,56 36,8 1.190,84 38,04 50,22 4,2412 H Atención Primaria de Salud, Inst. Nacional de Gestión Sasnitaria 38,27 1,1 33,30 1,1 5,08 15,3412I Atención Especializada de Salud, Inst Nacional de Gestión Sanitaria 84,57 2,5 65,05 2,1 19,53 30,0412J Medicina Marítima 17,37 0,5 17,27 0,6 0,11 0,6412K Asistencia Sanitaria de Seguridad Social Gestionada por CC AA 45,88 1,4 59,37 1,9 –13,49 –22,7412M Atención Primaria de Salud Mutuas de Accidentes de Trab. y EP e ISM 730,76 21,7 698,44 22,3 32,31 4,6412N Atención Especializada de Salud Mutuas de Acci. de Trab. y EP e ISM 299,64 8,9 282,70 9,0 16,94 6,0

2) Mutualismo Administrativo 1.620,90 48,4 1.543,91 49,3 85,59 5,6412I Asistencia Sanitaria del Mutualismo Administrativo (MAP) 1.629,90 48,4 1,543,91 49,3 85,99 5,6

3) Administración Central 498,57 14,8 395,47 12,6 103,10 26,1411 Dirección y Servicios Generales de Sanidad (MSC) 68,77 2,0 46,88 1,5 21,89 46,7411B Formación Sanitaria (MSC) 19,59 0,6 7,40 0,2 12,19 164,8412B Asistencia Hospitalaria en las Fuerzas Armadas (MD) 220,79 6,6 228,49 7,3 –7,70 –3,4412P Planificación y Coordinación del Sistema Nac. de Salud (MSC) 133,42 4,0 67,14 2,1 66,27 98,7413B Oferta y Uso Racional de Medicamentos y Proctos Sanitarios (MSC) 23,37 0,7 19,72 0,6 3,65 18,5413C Sanidad Exterior y Planif. y Coordinación de la Salud Pública (MSC) 21,95 0,7 24,04 0,8 –2,09 –8,7413D Seguridad Alimentaria (MSC) 10,69 0,3 1,80 0,1 8,89 493,0

Fuente: Elaboración propia sobre la base de los Presupuestos Generales del Estado.Notas:1. La clasificación por programas correspondientes a la estructura de los PGE para 2003, por tanto, los datos del año 2002 se han adaptado a la misma.2. Los daos del año 2002 se han homogeneizado en función de las transferencias efectuadas en enero de dicho año a las CC AA.

• Desarrollar la política sobre recursos humanos del SNS.

• Desarrollar la política de seguridad alimentaria a través de larecientemente creada Agencia Española de Seguridad Ali-mentaría.

• Desarrollar de la política farmacéutica que cuenta, entre susobjetivos, con el control del crecimiento del gasto farmacéuti-co, a través de medidas como la promoción de las especialida-des farmacéuticas genéricas.

• Desarrollar de actividades de prevención y educación para lasalud.

El desarrollo de políticas de ordenación y coordinación del SNS,así como de políticas de cohesión sanitaria absorbe el 48% de los cré-ditos de la Función Sanidad gestionados por el MSC. Siguen, con un25% del gasto, las actividades de Dirección y Servicios Generales,que apoyan la ordenación de los recursos humanos del SNS. El restode programas del Ministerio de Sanidad y Consumo absorbe unvolumen de gasto entre el 4% y el 8%.

RESUMEN

Una de las herramientas más utilizadas para el funcionamientode las organizaciones, tanto públicas como privadas, es el presu-puesto. La idea de presupuesto cumple en las organizaciones dosfacetas fundamentales: por un lado expresa la necesidad de que laorganización establezca una planificación; y por otro lado se trata deun instrumento imprescindible para la gestión, pues permite anali-zar las desviaciones producidas entre el presupuesto inicial y el pre-supuesto ejecutado.

En este capítulo tomamos como punto de referencia el análisisde los Presupuestos Generales del Estado, observando en qué medi-da dicho presupuesto afecta al Sistema Nacional de Salud, y por lotanto a todas las organizaciones que se mueven en esa área. Enten-demos que en esta construcción aparecen los conceptos, clasifica-ciones y relaciones que componen lo que podríamos llamar una«teoría del presupuesto público» y los presupuestos de otros nivelesjurisdiccionales (CC AA y Ayuntamientos) reproducen de algunamanera en su nivel territorial ese lenguaje, conceptos y relaciones.

Desde una perspectiva amplia, el presupuesto representa el plande acción de una organización para el próximo ejercicio en el que se


explica qué se va a hacer, por quién, y con qué medios. Desde unaperspectiva más estricta, las instituciones públicas son también suje-tos económicos que realizan actividades económicas y, por lo tanto,elaborarán sus presupuestos para poderlas llevar a cabo. Los presu-puestos públicos se caracterizan por una serie de elementos identi-ficadores como son: su carácter de previsión; su significado de auto-rización máxima de gasto; carácter jurídico; carácter contable;carácter político; elaboración periódica y sentido planificador.

El presupuesto público presenta diversas finalidades: es un ins-trumento de control del ejecutivo; es un instrumento de gestión y esun instrumento para lograr los objetivos de política económica en sutriple vertiente de asignación de recursos, distribución de la renta yestabilidad económica. Asimismo, la elaboración y utilización delpresupuesto se encuentra sometida a diversos condicionantes: denaturaleza económica; de carácter institucional y algunos que for-man parte del propio sistema presupuestario.

Los principios presupuestarios son aquellas ideas que presidenla elaboración y utilización de los mismos. Existen distintas catego-rías: Principios de naturaleza política, principios de naturaleza con-table y Principios de naturaleza económica

El contenido de los presupuestos públicos viene determinadopor los estados de gastos necesarios para atender al cumplimiento delas obligaciones públicas, y por los estados de ingresos en los quefiguran las estimaciones de los distintos derechos económicos aliquidar en el ejercicio.

En lo que respecta al presupuesto de gastos, la clasificación desus créditos puede hacerse de acuerdo con tres estructuras diferen-tes: a) estructura orgánica: distribuye las partidas de gasto según lascuantías de recursos asignadas a cada centro gestor; b) estructuraeconómica: distribuye las partidas de gasto según la naturaleza eco-nómica de los mismos (gastos de consumo, de inversión, financie-ros, etc.); c) Estructura funcional y de programas: distribuye las par-tidas de gasto según las diversas finalidades que se pretendenalcanzar con los mismos.

Se denomina ciclo presupuestario en la presupuestación pública alconjunto de las diversas fases independientes por las que atraviesala vida del documento presupuestario. Se suelen distinguir lassiguientes etapas en este ciclo presupuestario: planificación; elabo-ración; discusión y aprobación; ejecución y control. En la fase deplanificación presupuestaria se elabora el plan financiero a medio


plazo, que contiene las principales previsiones macroeconómicas ysirve de marco temporal a la programación plurianual. En la fase deelaboración presupuestaria se producen una serie de negociacionesmúltiples entre los responsables de la confección del documentopresupuestario y las diversas unidades administrativas de gestión,hasta concluir en la elaboración de un proyecto de presupuestos. Enla fase de aprobación presupuestaria el protagonismo fundamentalreside en el Poder Legislativo y en los sistemas bicamerales partici-pan en esta fase, tanto el Congreso como el Senado, funcionandotanto en Pleno como a través de Comisiones de Presupuestos. En lafase de ejecución presupuestaria la Administración intenta realizarlas previsiones de ingresos y gastos contenidas en el presupuesto enel plazo marcado en ese documento (generalmente un año). La fasede control presupuestario consiste en verificar que la actuación deun órgano se acomoda a la legalidad vigente y que se han cumplidolos objetivos que previamente habían sido marcados. Esta fase tieneuna naturaleza tanto política (equilibrio de poderes) como financie-ra (garantizar una gestión eficiente).

La fase de control presupuestario puede adoptar diversas moda-lidades: a) el control interno se realiza por unidades de control inter-no dependientes del propio centro gestor o por unidades de controladministrativo creadas ad hoc pero externas al propio centro gestor(IGAE); b) el control externo jurisdiccional se realiza por el Tribunalde Cuentas. Tiene entre sus funciones las de fiscalizar las cuentas delEstado; enjuiciar la posible responsabilidad de los gestores de fondospúblicos y elaborar un informe anual que debe presentarse ante el Par-lamento; y c) el control externo político es ejercido por el Parlamentoy puede llevarse a cabo en tres momentos diferentes: durante la dis-cusión y aprobación del Presupuesto; durante la ejecución del mismo;y durante el análisis del Informe del Tribunal de Cuentas

El análisis de las macromagnitudes económicas vinculadas aldesarrollo de la Función Sanidad es una tarea que se viene realizan-do tradicionalmente desde las Administraciones Públicas. Dichoanálisis se aborda mediante dos enfoques complementarios: unaposibilidad de análisis es un enfoque presupuestario, basado en elanálisis de las previsiones de recursos recogidas en los presupuestosiniciales de las diferentes administraciones que integran el SistemaNacional de Salud (SNS). Otra posibilidad de análisis es un enfoquebasado en la óptica del gasto. Este enfoque analiza las liquidacionespresupuestarias de los agentes de gasto del SNS, y sus resultados serecogen en la Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP).


Los análisis de las liquidaciones presupuestarias recogidos enla Estadística de Gasto Sanitario Público (EGSP) nos permitenaportar conclusiones sobre la clasificación por sectores, la clasifi-cación económica, la clasificación funcional y el origen de la finan-ciación en lo que respecta al gasto sanitario público para el perio-do 1995-2001.

El análisis siguiendo un enfoque presupuestario ha cambiadoradicalmente a partir del año 2002 debido a la plena descentraliza-ción de la gestión sanitaria de la Seguridad Social y el estableci-miento de un nuevo modelo de financiación de las CC AA.

En el contexto actual, los presupuestos iniciales agregados en elSNS para 2002 y 2003, se conforman a partir de los presupuestos delos siguientes sectores: Administración General del Estado y de laSeguridad Social, Comunidades Autónomas y Corporaciones Loca-les. Se observa un cambio radical en la importancia relativa de laparticipación de estos sectores en los presupuestos del SNS. Bajoese contexto, los PGE han de adaptar a la nueva situación compe-tencial los recursos destinados a la política sanitaria y deben cen-trarse en reforzar y desarrollar las funciones de coordinación y orde-nación del Sistema Nacional de Salud.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Presupuesto público. • Estructura orgánica.• Estructura económica.• Operaciones corrientes.• Operaciones de capital.• Estructura funcional.• Programas de gasto.• Presupuesto incrementalista.• Presupuesto base cero.• Prórroga automática del presupuesto.• Retención del crédito.• IGAE.• Control de legalidad.• Control de eficiencia y eficacia.• Estadística de Gasto Sanitario Público.


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En cualquier ámbito de la actividad económica empresarial (queincluye, como es natural, la sanitaria), todo proceso de toma de deci-siones orientado a la racionalización de la gestión de los recursos,requiere de la existencia y disponibilidad de un sistema de informacióncoherente, veraz y útil. Dicha información está habitualmente fun-damentada en la contabilidad, ya que se trata de la única disciplina

Instrumentos de contabilidadfinanciera y analítica

Santiago Rubio Cebrián

257

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 6

• ¿Cuántas diferentes clases de contabilidades pueden diferenciarse ycual es la finalidad de cada una de ellas?

• ¿Para qué sirve y cuáles son los objetivos de la contabilidad financiera?• ¿Qué utilidad aporta la información suministrada por el balance de

situación y la cuenta de resultados?• ¿Con qué criterio se hacen los asientos en las cuentas?• ¿Qué principios gobiernan la disciplina contable?• ¿Qué indicadores proporcionan información acerca de la situación patri-

monial, financiera y económica?• ¿Cuándo se produce una suspensión de pagos o una quiebra?• ¿Cómo se puede diferenciar conceptual y operativamente los gastos y los

costes?• ¿Para qué sirve y cuáles son los objetivos de la contabilidad analítica?• ¿Qué son los criterios y los métodos de reparto?• ¿Qué son y cuándo conviene aplicar las unidades relativas de valor?• ¿Cómo se pueden estimar los costes de las diferentes unidades, produc-

tos, pacientes y procesos?• ¿Qué expresan indicadores tales como el «case mix», el índice de comple-

jidad o el índice de rentabilidad?

Preguntas iniciales

dedicada y capacitada para ofrecer la medida más exacta de los esta-dos, situaciones, movimientos, transacciones y tendencias de los pará-metros vinculados con la actividad económica de las instituciones.

La contabilidad es una ciencia de naturaleza económica, cuyoprincipal objetivo es generar información para conocer el pasado, elpresente y el futuro de la realidad económica; para ello utiliza unmétodo específico sobre bases y principios universalmente acepta-dos, con los que se facilita la toma de decisiones. Comprende unconjunto ordenado de métodos, técnicas y procedimientos, al que seatribuye la categoría de ciencia, para llevar a cabo funciones de ano-tación, registro, tratamiento, presentación, interpretación y análisisde los flujos económicos y financieros que afectan el patrimonio decualquier organización.

En síntesis, la técnica contable tiene tres misiones fundamenta-les: 1) el registro de toda la actividad que pueda expresarse en tér-minos monetarios; 2) el tratamiento y resumen de esta actividad,según normas y principios preestablecidos; y 3) la obtención deinformación relevante para la toma de decisiones.

La complejidad y diversidad de estas funciones y objetivos hacenecesario que la disciplina contable quede diferenciada en lassiguientes tres grandes ramas de conocimiento:

• La contabilidad financiera, general o externa.

• La contabilidad analítica, de costes o interna.

• La contabilidad presupuestaria, previsional o de control.

La contabilidad financiera pretende dar una visión cuantitativaglobal, sistemática y estructurada de los resultados financieros(ingresos y gastos), y del estado general patrimonial de las institu-ciones; a partir de los registros de las actividades que realizan con elmundo exterior.

La contabilidad analítica trata del análisis económico sectoriza-do por unidades o áreas de actividad funcional, al objeto de deter-minar principalmente cuáles son los costes de cada uno de sus pro-ductos, los costes de la atención de cada paciente y los costes decada proceso o procedimiento.

La contabilidad presupuestaria es una rama de la contabilidadque tiene por objeto resumir de forma sistemática las previsiones degastos proyectados y las estimaciones ingresos previstos para aten-derlos; a fin de que sirva como instrumento de control, de mejora dela gestión, de estabilidad y de asignación eficiente de los recursos.


Instrumentos de contabilidad financiera y analítica 259

En este capítulo se pretende abarcar el universo de las herra-mientas de gestión (excepción hecha de la contabilidad presupues-taria), aproximando o afinando el conocimiento de los costes gene-rados en cada unidad, y los de cada uno de los bienes producidos,servicios prestados, enfermos atendidos y procesos desarrolladosen las instituciones sanitarias.

PRINCIPIOS DE CONTABILIDAD FINANCIERA

La contabilidad financiera es una técnica con la que se tratan de sis-tematizar los movimientos generales derivados de la actividad de lasorganizaciones empresariales como un todo homogéneo respecto delexterior, pretendiendo proporcionar una triple visión acerca de:

• La situación o el estado patrimonial, a través del «balance desituación».

• Los resultados de su actividad, a través de la cuenta «de resul-tados», «de pérdidas y ganancias» o «de explotación.

• Las variaciones registradas en las inversiones y las financiacio-nes, a través del cuadro de financiación (o estado de origen yaplicación de fondos).

Las funciones más importantes que desarrolla la contabilidadfinanciera son:

• Recoger, clasificar, resumir y presentar la información acercade todas las actividades empresariales, siempre que puedanexpresarse en unidades monetarias.

• Describir cuál es la estructura patrimonial de una instituciónen un momento de tiempo

• Conocer cuál ha sido el resultado de la actividad a lo largo deun periodo de tiempo determinado (el ejercicio económico).

• Determinar cuáles han sido las operaciones causantes de lasalteraciones patrimoniales entre dos momentos de tiempo, ycomo han sido financiadas.

Los pilares sobre los que se fundamenta la contabilidad finan-ciera están constituidos por:

• Los datos de entrada. Es decir, el conjunto documental dehechos y operaciones (como el pago de las nóminas, la com-pra de medicamentos, la facturación de los servicios ajenosrecibidos, la adquisición de tecnologías, etc.);

La principal utilidad dela contabilidad

financiera es que graciasa ella es posible: el

registro de los hechos yacontecimientos que

afectan a laorganización; el cálculo

del resultado de sugestión; la

determinación de suestructura patrimonial;

el análisis de susituación; y la

disposición de una fiablefuente de datos para la

contabilidad analítica.

• El tratamiento y registro de los datos anteriores; es decir, las cla-sificaciones, apuntes y operaciones de los mismos, según cri-terios previamente establecidos.

• El informe final acerca de los resultados de su actividad, susituación patrimonial y las variaciones observadas.

Coincidiendo con sus objetivos, los tres instrumentos básicos deinformación que facilita la contabilidad financiera son los siguien-tes: 1) el balance de situación; 2) la cuenta de resultados; y 3) el esta-do de origen y aplicación de fondos (cuadro de financiación).

• El balance de situación constituye un elemento estático y sin-crónico, facilitador de información acerca de la situaciónpatrimonial en la que se encuentra una institución en unmomento dado del tiempo. Es una especie de instantáneafotográfica de la realidad.

• La cuenta de resultados constituye un elemento dinámico y dia-crónico, que informa sobre la gestión desarrollada por la enti-dad a lo largo de un periodo de tiempo concreto (general-mente un año). Es una especie de película que se desarrolla deforma continua a lo largo del tiempo.

• El estado de origen y aplicación de fondos (también conocidocomo cuadro de financiación) explica comparativamente lasvariaciones observables en las estructuras patrimoniales de laorganización y cómo ha sido su financiación. Es una especiede estudio comparativo entre dos fotografías realizadas endiferentes momentos del tiempo.

El balance de situación

Es un documento informativo que expresa de forma resumida ysistemática la relación de bienes y derechos que posee una organi-zación empresarial en un momento concreto (está siempre referidoa una fecha determinada), con indicación de las fuentes de financia-ción que lo han hecho posible.

El balance de situación adopta la siguiente forma:

Activo PasivoBienes y derechos Capital propio

Deudas


Los estados informativosque aporta lacontabilidad financierason: 1) el balance desituación; 2) la cuentade resultados; y 3) elestado de origen yaplicación de fondos

Así esquematizado, en el balance se pueden diferenciar lossiguientes tres grupos de elementos:

• El activo, que representa la riqueza, especialmente expresadaen forma de bienes materiales y derechos.

• El pasivo-capital propio, que refleja el patrimonio neto propie-dad de la institución.

• El pasivo-deudas, que identifica las cargas que le son exigibles.

El activo se refiere al conjunto de bienes materiales, derechos ycréditos de los que es titular la institución; y a través de los que sedescribe su estructura económica. Mediante el activo se puede cono-cer la composición del patrimonio, desde la vertiente de la natura-leza de los bienes y derechos que lo componen.

El activo comprende todos los recursos sobre los que se tienederecho y que se administran y se gestionan en el desarrollo de lasactividades comerciales ordinarias, de que hayan sido o no finan-ciadas con recursos propios de la institución.

Este lado del balance refleja el empleo o destino (no el origen)dado al patrimonio; que puede encontrarse, por ejemplo, en formade dinero (la Tesorería en la caja o en los bancos), bienes de capital(edificios, instalaciones, equipamientos o tecnologías), bienes de con-sumo en los almacenes (medicamentos, material sanitario, de lim-pieza, de oficina o alimentos), derechos contra terceros (efectos acobrar, clientes facturados, etc.), e incluso en forma de intangiblespor su naturaleza (como el prestigio o el conocimiento científico),pero que en algún caso pueden ser objeto de valoración.

El pasivo se define como el conjunto de fuentes de financiaciónde la organización y constituye la expresión de su estructura finan-ciera. Representa el origen (no el destino) de los medios financie-ros, gracias a los cuales la entidad detenta la titularidad del activo.Está formado, de una parte por la propiedad neta institucional(capital propio); y de otra, por las obligaciones contraídas pen-dientes de cancelación (deudas) con otras personas físicas o jurídi-cas (entidades prestamistas, proveedores, acreedores, etc.). La dife-rencia entre el activo y el pasivo-deudas se conoce como«patrimonio neto». En contabilidad siempre se verifica la siguien-te relación de igualdad:

ACTIVO = PASIVO

Lo que significa que el conjunto de bienes y derechos de los quees titular una organización (el activo), pertenece en proporciones


El balance de situaciónexpresa, para un

momento de tiempodeterminado, por unlado (en el activo) larelación de bienes y

derechos de los que estitular una entidad; y de

otro (en el pasivo) lasdeudas que le son

exigibles y el patrimonioneto, gracias a los

cuales puede detentarsu activo.

variables: 1) al patrimonio neto de la misma (pasivo-capital propio);y 2) a las aportaciones de capitales ajenos (pasivo-deudas).

Habitualmente (ya que existen otros criterios de ordenación)los elementos del activo del balance se ordenan según el criterio dela liquidez (en el sentido de la rapidez con la que pueden ser con-vertidos en dinero). De manera que primero figuran los activosmenos líquidos, tales como los terrenos o los edificios; y al final losmás líquidos, como el dinero en la caja o en las cuentas corrientesbancarias.

Por su parte, normalmente los elementos del pasivo del balance seordenan siguiendo el criterio de la exigibilidad (en el sentido de lainmediatez con la que pueden ser reclamados). De manera que pri-mero figuran los pasivos menos (o nada) exigibles, tales como los fon-dos propios, las reservas; y al final los más exigibles, como los efectosfirmados, los impuestos, las cuotas de la seguridad social o las factu-ras de los proveedores pendientes de pago.

La cuenta de resultados

La cuenta de resultados es un estado o documento informativoque muestra, de forma global y conjunta, la totalidad de los gastos,la de los ingresos y el resultado consecuente, vista la diferencia delos anteriores; tal y como se han ido registrando en los libros conta-bles de la institución a lo largo de un ejercicio económico.

En general, la noción de gastos se encuentra asociada al valor delos bienes corrientes comprados, al personal contratado, a los sumi-nistros recibidos y a los servicios ajenos concertados por una insti-tución, que generan la obligación o el compromiso de pago porparte de la misma. Por su naturaleza, los gastos no quedan incorpo-rados ni al activo, ni al pasivo del balance, sino que, al final del ejer-cicio, revierten sus datos en la cuenta de resultados.

Los gastos deben estar claramente diferenciados de las inversio-nes, ya que los primeros son desembolsos normales originados porlas operaciones diarias corrientes (servicios de reparaciones, com-pras de material sanitario, primas de seguros, compras de medica-mentos, remuneraciones del personal, etc.); en tanto que las inver-siones son desembolsos que representan adquisiciones de activospermanentes que aumentan la potencialidad productiva (obras deinstalaciones, adquisición de tecnologías, equipamientos, mobilia-rio, enseres, etc.).


Las compras de bienes yservicios corrientes(gastos) no quedanincorporadas al activodel balance; pero sí lasadquisiciones de bienesinventariables(inversiones).

En contabilidad, la noción de producto se refiere al conjunto valo-rado de los ingresos que se puede derivar, tanto de la venta de bie-nes producidos, como de las prestaciones de servicios consecuentesa la actividad habitual de la organización. Mediante estos ingresos,se tratan de cumplir los objetivos de supervivencia financiera insti-tucional, al tiempo que se desarrolla y acrecienta el patrimonio de lamisma.

El resultado se refiere al beneficio o a la pérdida empresarial, quese origina como consecuencia de la diferencia entre los valores delos productos obtenidos y los gastos registrados a lo largo del perio-do de tiempo considerado. Dicha diferencia constituye el rendi-miento neto derivado de su actividad. Según cual sea el resultado dela diferencia antes comentada, se puede hablar en cada caso de:

• Beneficio: cuando Productos – Gastos > 0.

• Pérdida: cuando Productos – Gastos < 0.

• Ni beneficio ni pérdida cuando: Productos – Gastos = 0.

El estado de origen y aplicación de fondos

Se trata del tercero y el menos importante de los instrumentosinformativos del análisis contable. Puede ser confeccionado a partirdel examen de dos balances consecutivos, en el que se estudian lasvariaciones experimentadas y las diferencias observadas a lo largodel tiempo; a fin de enjuiciar la utilización que la organización hahecho de sus fondos, observar la marcha de la misma e indagarsobre las causas de las posibles desviaciones respecto de la proyec-ción de futuro esperada.

El estado de origen y aplicación de fondos (también conocidocomo cuadro de financiación) sirve para comprobar en qué se hainvertido durante el periodo analizado, de qué forma ha sido finan-ciado, y cuál es su tendencia de futuro. Resulta especialmente útil enla planificación institucional a medio y largo plazo.

Las cuentas y su tipología

Cada una de las rúbricas referidas a los elementos que compo-nen el activo y el pasivo del balance de situación, o que representanlos gastos o los ingresos registrados, se denominan cuentas. Se tratade unidades conceptuales que se utilizan para registrar los aconte-


La cuenta de resultadosexpresa las diferencias

registradas a lo largo deun ejercicio económico,

entre los ingresos oproductos obtenidos y

los gastos incurridos poruna institución.

cimientos económicos que afectan a cada una de tales rúbricas, refle-jar sus modificaciones (aumentos o disminuciones), conocer losresultados de la gestión y facilitar los datos necesarios para elaborarlos estados informativos. Las cuentas constituyen los instrumentosde apoyo más característicos de la técnica contable y su empleoresulta imprescindible, en orden a alcanzar los objetivos de gestióninstitucional. Todas las cuentas tienen la siguiente forma:

D E B E H A B E R

Donde se anotan las cargas o adeudos Donde se anotan los abonos

Las cuentas cumplen las siguientes funciones:

• Recoger el valor inicial del concepto al que representan.

• Registrar para cada concepto todas las alteraciones de valor(aumentos o disminuciones) consecuentes a las operacionesrealizadas.

• Ofrecer información para la confección del balance de situa-ción y la cuenta de resultados.

Todas las cuentas pueden clasificarse en los dos siguientes gran-des grupos:

• Cuentas de balance, que representan valores o rúbricas del acti-vo y del pasivo.

• Cuentas de gestión (o de resultados), que representan elemen-tos de ingresos (o productos) y de gastos.

Las cuentas de balance representan bienes, derechos, deudas opatrimonios netos, y reciben ese nombre porque corresponden a ele-mentos que aparecen siempre expresados de forma explícita en losbalances de situación. Estas cuentas de balance pueden subdividir-se en los siguientes tres grupos:

• Cuentas de activo, que representan los diferentes bienes mate-riales (o inmateriales), derechos, créditos y valores de los quees titular la institución.

• Cuentas de pasivo-capital (propio), que representan el patrimo-nio neto.

• Cuentas de pasivo-deudas, que representan los distintos com-promisos pendientes de pago (exigibles).

Las cuentas de gestión representan gastos e ingresos y reviertensus saldos al final del ejercicio en una única cuenta resumen llama-


Las cuentas sonunidades conceptualese instrumentales querepresentan a todos loselementos constitutivosdel activo, del pasivo, delos gastos y de losingresos; y en donde seanotan sus cargas (en eldebe) y sus abonos (enel haber).

da de «cuenta de resultados» o «cuenta de pérdidas y ganancias».Esta cuenta es la única que aparece en el balance, resumiéndose enella todas las cuentas de gestión.

Las cuentas de gestión (o de resultados) se usan para registrarlos gastos y productos, consecuentes a la actividad ordinaria oextraordinaria de la institución. Se subdividen en los siguientes dosgrupos:

• Cuentas de gastos, que reflejan en su debe todos los compromi-sos, contratos, compras, etc., en los que ha incurrido la orga-nización a lo largo del ciclo o ejercicio económico considerado.Al final del mismo, traspasan su saldo deudor al debe de lacuenta-resumen de resultados.

• Cuentas de productos (o ingresos), que reflejan en su haber todoslos ingresos obtenidos por la organización a lo largo del ejer-cicio económico considerado. Al final del mismo traspasan susaldo acreedor al haber de la cuenta-resumen de resultados (ode pérdidas y ganancias).

La cuenta de pérdidas y ganancias es una cuenta-resumen de losresultados habidos, que no recibe ninguna anotación directa a lolargo del ejercicio; pero en donde, al final del mismo, se reflejan lossaldos de todas las cuentas de productos y de gastos.

Si después de la anterior operación, la cuenta de resultados pre-senta saldo deudor (es decir, si suma del debe es mayor que la delhaber), debe entenderse que ha habido más gastos que ingresos (oproductos), lo que significará una pérdida. En este caso, esta cuentaaparecerá como una más dentro del activo del balance de situación.

Pero si, por el contrario, la cuenta de resultados presenta saldoacreedor (es decir, si la suma del haber es mayor que la del debe),debe entenderse que ha habido más ingresos (o productos) que gas-tos, lo que significará una ganancia. En este caso, esta cuenta apare-cerá como una más dentro del pasivo del balance de situación.

En las entidades sanitarias con ánimo de lucro, el objetivo finan-ciero fundamental de la organización es la obtención de beneficios;por lo que se trata de maximizar el volumen de los ingresos y mini-mizar el de los gastos en la cuenta de pérdidas y ganancias. Pero enlas entidades públicas o las privadas sin ánimo de lucro, el principalobjetivo económico es la prestación de los servicios de la forma máseficiente posible, tratándose de equilibrar la relación entre ingresosy gastos (salvo que existan razones que justifiquen algún desequili-brio).


La cuenta de resultadosabsorbe los saldos

deudores (de los gastos)y acreedores (de los

productos) de todas lascuentas de gestión.

LAS OPERACIONES CONTABLES

La vida de las organizaciones suele fraccionarse en periodos detiempo regulares, llamados ejercicios económicos, cuya duraciónhabitual es un año, que suele coincidir con el natural. El periodocontable es el espacio de tiempo en el que deben registrarse las acti-vidades y por el que deben rendirse las cuentas de los resultados.

La contabilidad financiera comienza funcionalmente la dinámicadel proceso contable de cualquier ejercicio económico, a partir delbalance de situación inicial, que constituye el punto de partida de lasoperaciones. Dicho balance va sufriendo transformaciones a lo largodel tiempo, conforme se van registrando las operaciones susceptiblesde anotación en los libros contables a que da lugar su actividad ordi-naria (prestación de servicios, compras, facturaciones, cobros, pagos,etc.). Las operaciones contables se refieren a las alteraciones que seproducen durante el ejercicio económico en los valores y anotacionesde las cuentas; en el sentido de registrar cómo resultan afectadas porlos aumentos o las disminuciones a que da lugar la actividad comer-cial de la organización.

Las fases que se pueden diferenciar dentro de un mismo cicloeconómico contable son las tres siguientes:

Apertura del ejercicio. En esta primera fase todas las cuentas delactivo del balance reciben en su debe el mismo valor que figurareflejado en el balance inicial; y las del pasivo del balance reciben ensu haber el mismo valor que figura reflejado en el balance inicial. Encambio, todas las cuentas de gestión (tanto las de gastos, como lasde productos) inician el ejercicio sin anotaciones.

• Operaciones normales. A lo largo del ejercicio, la rutina contableva dando lugar a la generación de muy diversos documentoso de acontecimientos que sirven como fuente informativa y sevan anotando y registrando las operaciones en los libroscorrespondientes, de conformidad con normas, criterios yprincipios contables preestablecidos y universalmente acepta-dos.

• Operaciones de cierre. Al final del ciclo contable se realizan lasoperaciones finales de amortización, de ajuste por periodifi-cación y de regularización, que se incorporan al proceso con-table.

A partir de estas operaciones se elaboran: 1) el balance de situa-ción, con las cuentas de activo y pasivo; 2) la cuenta de resultados,


Los acontecimientos deinterés contable vanmodificando el balanceinicial y la cuenta deresultados, hasta que sellega al final delejercicio, en el queaparece un nuevobalance final y unacuenta-resumen deresultados.

con las cuentas de gestión; y 3) el estado de origen y aplicación defondos. Finalmente se procede al cierre de los libros.

Los acontecimientos contables se denominan transacciones, ysus reflejos en los libros contables se conocen como «asientos». Pue-den diferenciarse los siguientes tres tipos de operaciones contables:

• Operaciones de estructura, cuyo efecto se limita a modificar(aumentar o disminuir) el valor de los elementos componen-tes del activo o del pasivo-deudas.

• Operaciones de alteración del capital, que igualmente produ-cen variaciones en el valor del pasivo-capital.

• Operaciones de gestión (o de gastos y productos), que se dedi-can a explicar cuánto se ha gastado y en qué, y cuanto se haingresado y por qué.

Por lo que se refiere a la utilización del debe y del haber, los cri-terios de anotación de las cantidades que han de afectar a las cuen-tas, en concepto de aumentos o disminuciones, varían según lanaturaleza de las cuentas. Y los criterios sobre cómo tales variacio-nes se registran en el debe o en el haber, son los que se explican acontinuación:

• Cuentas de activo: los aumentos se registran en el debe y las dis-minuciones en el haber (igual que las de gastos).

• Cuentas de pasivo: los aumentos se registran en el haber y lasdisminuciones en el debe (igual que las de productos).

• Cuentas de gastos: los aumentos se registran en el debe y las dis-minuciones en el haber (igual que las de activo).

• Cuentas de productos: los aumentos se registran en el haber ylas disminuciones en el debe (igual que las de pasivo).

Estas variaciones se pueden representar a través de las Figuras6.1 y 6.2, en los que se indican en qué lado de la cuenta (debe o haber)tienen que hacerse las anotaciones contables; considerando el tipode cuenta de que se trata (activo, pasivo, gastos o productos) y elsentido (aumento o disminución) de la variación.

La terminología más usual empleada para las anotaciones de losacontecimientos y hechos contables de interés para la contabilidadfinanciera, responde a las siguientes definiciones:

• Adeudo: operación de anotar (o cargar) una cantidad en el debede una cuenta. Una cuenta se adeuda cuando disminuye el


Los incrementosregistrados en las

cuentas de activo y degastos se anotan en el

debe, y lasdisminuciones en el

haber. Mientras que,por el contrario, losincrementos de las

cuentas de pasivo y deingresos se anotan en el

haber, y susdisminuciones en el

debe.

pasivo-deudas, disminuye el capital propio, aumenta el activoo aumentan los gastos.

• Abono: operación de anotar una cantidad en el haber de unacuenta. Una cuenta se abona cuando aumenta el pasivo deu-das, aumenta el capital propio, disminuye el activo o aumen-tan los productos.

• Saldo: diferencia encontrada entre la suma de los movimientosdeudores (del debe) y los movimientos acreedores (del haber)de una cuenta.

• Saldo deudor: cuantía de la diferencia a favor de la suma deldebe sobre el haber de una cuenta.

• Saldo acreedor: cuantía de la diferencia a favor de la suma delhaber sobre el debe de una cuenta.


FIGURA 6.1. Anotaciones de las cuentas de gastos y de activo.

Disminuciones Aumentos

DEBE

DEBE HABER

HABER

Aumentos Disminuciones

FIGURA 6.2. Anotaciones de las cuentas de productos y de pasivo.

• Cuenta saldada: cuando las sumas del haber y del debe de unacuenta son iguales.

Normalmente los saldos de las cuentas serán diferentes según sunaturaleza; y así:

• Las cuentas de activo presentarán saldos deudores (serámayor el debe que el haber).

• Las cuentas de pasivo presentarán saldos acreedores (serámayor el haber que el debe).

• Las cuentas de gastos presentarán saldos deudores (serámayor el debe que el haber).

• Las cuentas de productos presentarán saldos acreedores (serámayor el haber que el debe).

Teneduría de libros

Las operaciones contables están sometidas a una serie de princi-pios y normas universalmente aceptados, que tienen su fundamen-to en el sistema de «partida doble».

Según este sistema:

1. «todo movimiento de aumento o disminución de una cuenta ha dequedar equilibrado por un movimiento compensatorio en otra cuenta»; y

2. «en toda operación intervienen al menos dos cuentas que actúan ensentido contrario y por igual importe total».

La teneduría (arte de llevar los libros de contabilidad) se basa enlos siguientes principios:

• En todo evento económico hay un elemento que entrega unvalor (se descarga) y otro que lo recibe (se carga).

• El que lo entrega es acreedor, y el que lo recibe es deudor dedicho valor.

• Los valores que se entregan y reciben siempre son iguales.

Cualesquiera facturas, recibos, comprobantes, resguardos ydemás documentos que constituyen la base informativa de la acti-vidad desarrollada, reflejan acontecimientos susceptibles de consi-deración por parte de la contabilidad financiera y se registran pororden cronológico (operación por operación) en un libro de prime-ra entrada llamado Diario. Desde el libro diario, todos estos asientos


se trasladan posteriormente a otro libro clasificatorio (donde lascuentas están individualizadas) llamado Mayor. Con todas las ano-taciones contenidas en el libro mayor, calculando el saldo de lascuentas y diferenciándolas según su naturaleza, se confeccionan elbalance de situación y la cuenta de resultados. Ambos estados que-dan finalmente registrados en un tercer libro-resumen llamado deInventarios y balances.

El libro diario

El libro diario constituye la puerta de entrada para el registro delos datos de interés contable. Tiene las siguientes misiones:

• Recoger de los comprobantes de cada una de las operaciones,los datos necesarios para identificar las cuentas afectadas y sucuantía.

• Registrar por orden cronológico todas las operaciones realiza-das por la institución, siempre que sean susceptibles de trata-miento contable.

• Actuar como proveedor de datos para la posterior clasifica-ción por cuentas diferenciadas en el libro mayor.

En el libro diario se registran las anotaciones siguiendo lasiguiente secuencia de indicaciones:

• Identificación de las cuentas que intervienen en la operaciónque se desea registrar. Es decir, ¿qué rúbricas o cuentas resul-tan afectadas?: ¿la caja? ¿los medicamentos? ¿los gastos depersonal? o ¿los proveedores?

• Determinación de la clase de cuentas que experimentan varia-ción. Es decir, ¿qué clase de cuentas es cada una de ellas?: ¿deactivo? ¿de pasivo? ¿de gastos? o ¿de productos?

• Registro del importe en el que varía cada una de las cuentasafectadas. Es decir, ¿cuál es la cuantía de los diversos aumen-tos o disminuciones?

• Comprobación de que las variaciones en el debe y en el haberde las distintas cuentas son coincidentes. Es decir, ¿la sumade las cuentas que han quedado adeudadas es igual a lasuma de las cuentas que han quedado abonadas?

A título de ejemplo, las siguientes tres operaciones corrientes seregistrarían en el libro diario conforme de indica a continuación:


El libro diario identificalas cuentasintervinientes en lasoperaciones, determinasu naturaleza, registra elimporte por el cada unaresulta afectada ycomprueba que lasanotaciones del debe ydel haber soncoincidentes.

• El día 8 de febrero se abonan las nóminas del personal (queascienden a 200.000 euros), con cargo a la cuenta bancaria dela institución.

Debe Haber————————————— 8 febrero ——————————200.000 Gastos de personal a Banco 200.000

• El día 9 de febrero se compran antibióticos (por importe de5.000 euros), pagando el 10% en efectivo y el resto mediante lafirma de un efecto comercial.

Debe Haber————————————— 8 febrero ——————————5.000 Existencias antibióticos a Caja 500

Efecto a pagar 4.500

El día 10 de febrero se adquiere una tecnología (por importe de1.000 euros), dejando la factura pendiente de pago al proveedor.

Debe Haber————————————— 8 febrero ——————————1.000 Tecnología a Proveedor 1.000

El libro mayor

El mayor es el segundo de los libros de la teneduría contable ytiene dos principales misiones:

• Registrar todas las operaciones económicas realizadas por lainstitución, agrupándolas por cuentas separadas e individua-lizadas.

• Asentar las operaciones según un orden cronológico.

• Resumir cuenta a cuenta toda la información registrada conanterioridad en el libro diario, de donde toma sus datos.

Los criterios por los que se realizan las anotaciones contables enel libro mayor son las siguientes:

• Toda cuenta que se encuentra adeudada o cargada (anotacio-nes en el debe) en el libro diario, debe seguir estándolo y porel mismo importe en el libro mayor.

• Toda cuenta que se encuentra abonada (anotaciones en elhaber) en el libro diario, debe seguir estándolo y por el mismoimporte en el libro mayor.


Gracias al libro mayor, pueden calcularse fácilmente: 1) los sal-dos de las cuentas de gestión (gastos y productos), con los que seconfecciona la cuenta de pérdidas y ganancias; y 2) los saldos de lascuentas de balance (activo, pasivo capital y pasivo-deudas), con losque se elabora el balance de situación.

Tomando los datos del libro mayor, se registra la información delos estados informativos de la entidad de la forma siguiente:

• El activo del balance se obtiene a partir de todos los saldos(deudores) de las cuentas de activo.

• El pasivo (deudas y capital) del balance se obtiene a partir detodos los saldos (acreedores) de las cuentas de pasivo.

• La cuenta de resultados se obtiene considerando, por un lado,los saldos (deudores) de las cuentas de gastos; y de otro, los sal-dos (acreedores) de las cuentas de productos (o ingresos).

Si el saldo de la cuenta de resultados es positivo (en el sentido deque es mayor la cuantía total de los productos que la de los gastos),indica la existencia de ganancias y se sitúa en el pasivo del balance; y sies negativo (en el sentido de que es menor la cuantía total de los pro-ductos que la de los gastos), indica la existencia de pérdidas y se sitúaen el activo (ficticio) del balance.

El libro de inventarios y balances

El tercero y último de los libros de la teneduría contable es el deinventarios y balances, que supone un paso más en la agregación de lainformación contable; y es utilizado para reflejar documentalmentelos inventarios y los balances de situación generales.

Este libro empieza por recoger la situación de las cuentas quepresenta el libro mayor para elaborar el balance de comprobación desumas y saldos; y finaliza haciendo el inventario de la relación exactadel dinero, valores pendientes de cobro, bienes muebles e inmue-bles, mercancías, etc., que constituyen el activo; y de la relación delas deudas y el patrimonio neto.

El cuadro de cuentas de la contabilidad nacional, adaptado alsector sanitario, se adjunta en el Anexo I del tema.


El libro mayor toma susdatos del libro diario,registra de formadiferenciada los abonosy los cargos de cadacuenta, y sirve comofuente de informaciónpara el libro deinventarios y balances.

Depreciación

La depreciación se refiere a la reducción de valor que experimen-tan la mayoría de los bienes de activo fijo material (el único de entreellos que no se deprecia son los terrenos), como consecuencia de suuso, del paso del tiempo y por razones tecnológicas (obsolescencia).

La amortización técnica (que debe diferenciarse de la «amortiza-ción financiera», referida a la devolución gradual de un préstamo)es la figura mediante la que se registra contablemente esa pérdidade valor, traspasándola a la cuenta de resultados (como si se trata-ra de un gasto más). La operación de la amortización técnica tienelas siguientes finalidades:

• Reflejar contablemente la pérdida de valor de los bienes deactivo depreciados.

• Conocer el valor neto contable de dichos bienes, restando delvalor de adquisición, las cuantías ya computadas como depre-ciaciones.

• Imputar la pérdida de valor anual de estos activos en la cuen-ta de resultados, como si se tratara de un gasto más.

• Detraer una parte de los beneficios, para que el capital per-manezca constante, compensado así la pérdida de valor delactivo considerado.

En relación con el fenómeno de la depreciación, debe establecer-se la siguiente terminología:

• Valor de adquisición: precio de compra del bien considerado ytodos sus gastos directos.

• Valor residual: el de mercado que tendrá ese bien al final de suvida física o económica.

• Valor amortizable: diferencia entre el valor de adquisición y elvalor residual.

• Valor neto contable: diferencia entre el valor de adquisición y elvalor ya amortizado

• Valor amortizado: diferencia entre el valor de adquisición y elvalor neto contable.

• Valor venal: precio que en el momento actual se supone queestaría dispuesto a pagar el mercado por un bien de activofijo, considerando su estado.


La amortización técnicaes la figura mediante la

que se registracontablemente la

pérdida de valor queanualmente

experimentan los bienesde activo fijo material, a

causa de su uso(desgaste), del paso deltiempo (deterioro) o por

razones tecnológicas(obsolescencia).

• Vida útil: periodo de tiempo estimado, durante el que previsi-blemente un bien de activo fijo va a poder ser utilizado connormalidad en el proceso productivo.

Ajustes y regularizaciones

Los ajustes son asientos contables que se llevan a cabo paramodificar el saldo de ciertas cuentas, que por alguna circunstanciano reflejan con exactitud la realidad en un momento determinado.Dentro de este apartado se comentan algunas otras operaciones decierre, tales como la regularización y los ajustes por periodificación;así como el tratamiento de las subvenciones.

La regularización es una operación que tiene por objeto hacercoincidir la información de algunas cuentas (tal y como figura refle-jada en los libros contables), con la realidad del recuento pormeno-rizado realizado en los almacenes, en la Tesorería (caja/bancos) o enotros elementos del balance.

El procedimiento para la regularización de las cuentas de exis-tencias es el siguiente: se suman el haber de la cuenta de existencias(si existiera, dado que se trata de una cuenta habitualmente deudo-ra) y la existencia final real en los almacenes (valorados según el pre-cio de adquisición); y a este resultado se le resta el debe de dichacuenta. Si la diferencia es positiva, significa que existen más mer-cancías que las contablemente anotadas (lo que se computa como uningreso); pero si es negativa, debe entenderse que existen menosmercancías de las contablemente anotadas (lo que se computa comoun gasto).

Los ajustes por peridificación tratan de reflejar correctamente todoslos gastos e ingresos en los ejercicios que les corresponde, según elprincipio del devengo. Según este principio, las variaciones que debenconsiderarse para medir el resultado de la gestión son las que corres-ponden a un ejercicio, sin entrar a considerar si se han cobrado (opagado) antes (o después) del mismo.

Con ello se pretende obtener una información más exacta y fia-ble de la realidad contable, dado que a veces se realizan pagos o seobtienen cobros en periodos diferentes a los que corresponden, con-siderando el momento en que dichas operaciones se han realizado.Las operaciones de ajustes por periodificación son las siguientes:

• Pagos anticipados, que son aquellos que corresponden a gastosimputables a ejercicios siguientes. Es decir, gastos realizados


La regularización es unaoperación de ajuste,mediante la que seconcilian los registroscontables con larealidad.

Los ajustes porperiodificación se llevana cabo para reflejarsituaciones de pagos ycobros que han sidoanticipados o diferidosrespecto del periodo enel que han sidodevengados.

en bienes o servicios adquiridos por la entidad en un periodoconcreto, pero cuyas mercancías o prestaciones se han recibi-do en un ejercicio posterior.

• Pagos diferidos, que son aquellos que corresponden a gastosimputables al ejercicio corriente, pero cuyo pago se realizaráen un ejercicio posterior.

• Cobros anticipados, que son aquellos que corresponderán aingresos imputables a ejercicios siguientes. Es decir, serviciosya cobrados, pero que se prestarán en ejercicios posteriores.

• Cobros diferidos, que son aquellos que corresponden a ingresospor servicios ya prestados, pero cuyo cobro no se realizaráhasta periodos posteriores.

Las subvenciones

Las subvenciones constituyen transferencias (de naturaleza uni-lateral) de fondos corrientes o de inversión, realizadas habitual-mente por el sector público a favor de unidades básicas de actividady que tienen como finalidad concreta ayudar económicamente alsostenimiento de las instituciones de interés social. Pueden diferen-ciarse dos clases de subvenciones: 1) de capital; y 2) de explotación.

Las subvenciones de capital se realizan a fondo perdido para laadquisición de elementos de activo fijo material (para comprar tecno-logías o equipamientos), que se contabilizan como incrementos decapital o reservas, cuando se incorporan al balance. En el libro diario,primero se adeuda la tesorería y se abonan los fondos propios, y des-pués se adeuda el activo fijo adquirido y se abona la tesorería.

Las subvenciones de explotación (o corrientes), se realizan a fondoperdido con la finalidad de enjugar los déficits, asegurar una renta-bilidad mínima o minorizar las pérdidas (con dinero efectivo), porlo que se contabilizan en el haber de la cuenta de resultados, comosi se tratara de un ingreso o producto más. En el libro diario se adeu-da la tesorería y se abona la cuenta de resultados (como cualquierotro ingreso).

Los principios contables

Los principios contables sobre los que se fundamenta la contabi-lidad financiera (de dependencia, de empresa en funcionamiento,


de registro, de precio de adquisición, del devengo, de correlación deingresos y gastos, de no compensación, de uniformidad y de impor-tancia relativa), figuran relacionados y comentados en el Anexo II.

MASAS PATRIMONIALES Y ANÁLISIS DE ESTADOS FINANCIEROS

Dentro del balance de situación, todas las cuentas correspondien-tes a los bloques de activo o de pasivo suelen estar agrupadas, aten-diendo a la homogeneidad de sus características funcionales, confor-me a unas clasificaciones, conocidas como masas patrimoniales:

Cuentas de activo

En las cuentas de activo del balance de situación se pueden dife-renciar las siguientes masas patrimoniales:

1.1. Activo real, expresivo de los bienes y derechos de los que estitular la institución.

1.1.1. Activo real circulante, que se refiere al conjunto de ele-mentos o valores que, por su naturaleza, están llamados a cambiarde forma al realizarse el proceso productivo, y que ya son (o seránprevisiblemente convertidos o transformados en) efectivo o mediosde pago.

1.1.1.1. Activo real circulante disponible, que se refiere a los ele-mentos completamente líquidos y aceptados como medios de pago(dinero efectivo de caja, depósitos bancarios, documentos de cobroinmediato o divisas).

1.1.1.2. Activo real circulante realizable, que se refiere a los ele-mentos que pueden hacerse líquidos en un plazo inferior a un año(existencias en los almacenes, clientes, efectos a cobrar o inversionesfinancieras especulativas).

1.1.2. Activo real fijo o inmovilizado, que se refiere a los elemen-tos o valores de utilización permanente en el proceso productivo,cuya conversión en dinero no está prevista o requeriría un plazosuperior a un año.

1.1.2.1. Activo real fijo material, que corresponde a los elementostangibles y materiales del activo (terrenos, maquinarias, instalacio-nes, edificaciones, tecnologías, equipamientos o mobiliario).


1.1.2.2. Activo real fijo inmaterial, que corresponde a los elemen-tos intangibles del activo (concesiones, licencias, patentes, marcas,buen nombre y prestigio (good will) o conocimiento científico (knowhow).

1.1.2.3. Activo real fijo financiero, que corresponde a los elemen-tos financieros no especulativos del activo (inversiones o participa-ciones en empresas, títulos de renta, préstamos a terceros).

1.2. Activo ficticio, que no representa bienes y derechos, sino losgastos no imputados (de constitución o primer establecimiento) ylas pérdidas (del ejercicio actual o anteriores).

Cuentas de pasivo

En las cuentas de pasivo del balance de situación se pueden dife-renciar las siguientes masas patrimoniales:

2.1. Pasivo deudas, expresivo de los recursos ajenos utilizados ylas obligaciones exigibles que comprometen financieramente a lainstitución.

2.1.1. Pasivo deudas circulante, que se refiere al conjunto de ele-mentos o valores que se encuentran en constante movimiento orotación, y son exigibles a la institución en un periodo de tiempoinferior a un año (proveedores, acreedores, efectos a pagar o crédi-tos a corto plazo).

2.1.2. Pasivo deudas fijo, que se refiere a los elementos y valoresque son exigibles a la institución en un plazo superior a un año(préstamos hipotecarios, obligaciones y créditos bancarios a medioy largo plazo). También se conocen como «créditos de financiación».

2.2. Pasivo capital, que se refiere a la participación que corres-ponde a los recursos propios de la entidad.

2.2.1. Pasivo capital-fondos propios, que se refiere a la participa-ción que corresponde al fondo social (propiamente dicho) de laorganización.

2.2.2. Pasivo capital-reservas, que se refiere a los fondos dereservas voluntaria u obligatoriamente constituidos.

2.2.3. Pasivo capital-provisiones, que se refiere a los fondos dedi-cados a la prevención de riesgos (por depreciaciones monetarias ofluctuaciones del mercado).


2.3. Pasivo beneficios del ejercicio, que se refiere a los beneficiosantes de pagar impuestos (y asignarlos a fondos propios, reservas,provisiones, etc.).

El concepto de fondo de maniobra hace referencia a la diferenciaexistente entre el activo circulante y el pasivo circulante. Esta masapatrimonial expresa la diferencia entre las deudas de una institucióna corto plazo y su capacidad para atenderlas. Mediante la noción defondo de maniobra se desea expresar el margen de seguridad que, acorto plazo, posee una entidad respecto de sus activos fijos, que asíquedan protegidos ante la eventualidad de tener que ser liquidadospara atender deudas a corto plazo.

Análisis del balance

Mediante el análisis del balance se tratan de examinar y relacio-nar las masas patrimoniales al objeto de extraer de sus relaciones,información relevante para evaluar y diagnosticar las diferentessituaciones institucionales, respecto del estado en que se encuentra,en orden a instrumentar decisiones con las que se puedan alcanzarlos objetivos de estabilidad y funcionamiento económico eficiente.

Con esta finalidad, se agrupan los diferentes tipos de análisisdel balance en los siguientes dos grandes apartados:

• Análisis observacionales entre masas patrimoniales.

• Ratios aplicables entre las masas patrimoniales.

Las conclusiones que pueden inferirse del examen y la observa-ción de cada una de las masas patrimoniales consideradas, condu-cirían a identificar las siguientes situaciones financieras: 1) máximaestabilidad; 2) situación normal; 3) suspensión de pagos; y 4) quie-bra.

Máxima estabilidad. Cuando todo el activo real se encuentrafinanciado mediante recursos propios de la entidad. En este caso, noexiste pasivo deudas, y el fondo de maniobra coincide con el activocirculante.

Situación normal. Cuando el activo circulante es mayor que elpasivo circulante (recursos ajenos a corto plazo). En este caso existeun fondo de maniobra positivo que proporciona un margen deseguridad financiera. Las deudas exigibles a corto plazo pueden seratendidas con el activo circulante.


Suspensión de pagos. Cuando el activo circulante es cuantitativa-mente menor que el pasivo circulante. En este caso no existe unfondo de maniobra positivo y no se dispone de margen de seguri-dad financiera, por lo que habría que liquidar parte del activo fijopara atender las deudas.

Quiebra. Cuando el activo real es menor que los recursos ajenos.En esta situación no se pueden atender los compromisos de la insti-tución, ni siquiera recurriendo a la liquidación de la totalidad de losactivos (circulantes y fijos).

Asimismo, a partir de las relaciones existentes entre las magni-tudes patrimoniales del balance, se pueden obtener diversos ratios,que permiten diagnosticar situaciones, de utilidad para la toma dedecisiones. Según su naturaleza, estos ratios pueden correspondera tres grupos de análisis: 1) patrimonial; 2) financiero; y 3) econó-mico.

Ratios de análisis patrimonial

Los ratios del análisis patrimonial están diseñados para describirla naturaleza, estructura y composición del balance de situación.Los cinco más conocidos son:

El ratio de autonomía, que expresa en qué proporción el capitalpropio ha contribuido a la formación del activo. Se calcula median-te la relación por cociente entre en capital propio y el activo total, yse expresa en tantos por uno.

Capital propioAutonomía = ——————

Activo total

El ratio de dependencia, que indica cuántas unidades monetariasprocedentes de fondos ajenos (exigibles) a la institución han contri-buido a la obtención de una unidad de activo. Se formula mediantela relación por cociente entre el capital ajeno y el activo total, y seexpresa en tanto por uno.

Capital ajenoDependencia = ——————

Activo total

El endeudamiento, que expresa la relación o el equilibrio entre lasfuentes de financiación ajenas y las propias. Se formula mediante larelación por cociente entre los recursos ajenos y los propios.


Recursos ajenosEndeudamiento = ———————Recursos propios

Las estructuras de los activos fijos y de los activos circulantes, que ex-presan de qué forma están siendo financiados cada uno de ellos. Pue-de referirse tanto al activo fijo (respecto del pasivo fijo); como al acti-vo circulante (respecto del pasivo circulante). Se formulan como sigue:

Cap. propio + Cap. ajeno (largo plazo)Estructura activo fijo = —–——————————————Activo fijo

Capital ajeno (corto plazo)Estructura activo circulante = ———————————Activo circulante

Ratios del análisis financiero

Los ratios del análisis financiero están diseñados para analizar silos medios financieros empleados son los más adecuados paralograr un desarrollo estable y hacer frente a los compromisos. Loscuatro más conocidos son:

La garantía, que expresa la capacidad institucional para afrontarsus deudas o compromisos financieros a largo plazo. Se calcula rela-cionando por cociente el activo total con el pasivo exigible (tanto acorto, como a largo plazo).

Activo totalGarantía = ——————Pasivo ajeno

La solvencia, que expresa la capacidad institucional para afrontarsus deudas o compromisos financieros a medio y corto plazo. Secalcula relacionando por cociente el activo circulante con el pasivocirculante (exigible a corto y medio plazo).

Activo totalSolvencia = ————————Pasivo circulante

La liquidez (o prueba ácida), que expresa la capacidad institucio-nal para afrontar los compromisos a corto plazo. Se formula relacio-nando por cociente el disponible más los clientes, con el pasivo cir-culante.

Disponible + ClientesLiquidez = ———————–—–

Pasivo circulante

La tesorería, que expresa la capacidad institucional para afrontar


de inmediato sus compromisos a corto plazo. Se formula relacio-nando por cociente el disponible, con el pasivo circulante.

DisponibleTesorería = ———————Pasivo circulante

Ratios del análisis económico

Los ratios del análisis económico están diseñados para analizarsi los beneficios y los ingresos obtenidos por la organización son losadecuados, teniendo en cuenta los medios disponibles. Pueden con-siderarse los tres siguientes:

La rentabilidad económica mide la capacidad de generar renta quetienen los activos, con independencia de la financiación (propia oajena) empleada. Se formula relacionando los beneficios con el acti-vo total, según la expresión:

BeneficiosRentabilidad económica = —————–Activo total

La rentabilidad financiera mide la capacidad de generar renta quetiene solo el capital propio. Se calcula relacionando los beneficioscon el capital propio, según la expresión:

BeneficiosRentabilidad financiera = ——————Capital propio

El coste de los medios ajenos, que relaciona los intereses pagadospor el empleo de capitales ajenos:

Intereses pagadosCoste de medios ajenos = ————————Capital ajeno

Análisis de la cuenta de resultados

Finalmente, y a partir de las relaciones existentes entre las mag-nitudes patrimoniales de la cuenta de pérdidas y ganancias, se pue-den extraer otros diversos indicadores de interés, ya que permitendisponer de más datos acerca del rendimiento de una organizaciónde utilidad para la toma de decisiones. Estos indicadores, expresa-dos de forma secuencial son los siguientes:

Margen bruto

Ingresos por prestaciones de servicios - gastos por prestaciones de ser-vicios.


La garantía, la solvencia,la liquidez y la tesorería

son ratios del análisisfinanciero del balance,

expresivos de lacapacidad institucionalpara hacer frente a sus

deudas en diferentesplazos de tiempo.

Beneficios antes de intereses e impuestos

Margen bruto - Amortizaciones - gastos estructurales - otros gastos +otros ingresos.

Beneficios antes de impuestos

Beneficios antes de intereses e impuestos - gastos financieros + gastosfinancieros.

Beneficio neto

Beneficios antes de impuestos - impuestos sobre sociedades.

Cash flow (flujo de caja)

Beneficio neto + amortizaciones.

Otra diferente clasificación (llamada analítica) de los indicadoresque se deducen de la cuenta de resultados es la siguiente:

Valor de la producción

Prestaciones de servicios y otros ingresos + subvenciones a la explota-ción + ó – variaciones de existencias.

Valor añadido

Valor de la producción - compras netas - gastos en servicios externos yde explotación.

Resultado bruto

Valor añadido + ó - otros ingresos o gastos - gastos de personal.

Resultado neto

Resultado bruto - amortizaciones.

Resultado de actividades ordinarias

Resultado neto + ingresos financieros - gastos financieros.

Resultado antes de impuestos

Resultado de actividades ordinarias + ó – Beneficios o pérdidas extra-ordinarias.

Resultado después de impuestos

Resultado antes de impuestos - impuestos sobre sociedades.


PRINCIPIOS DE CONTABILIDAD ANALÍTICA

Se trata de una rama de la contabilidad que tiene por objeto lacaptación, medición y valoración de la circulación económica inter-na, así como su racionalización y control, con el fin de suministrar alos responsables (gestores y/o decisores) de la organización toda lainformación, procesada de forma que sea de interés relevante parala toma de decisiones estratégicas internas, en orden a mejorar elrendimiento institucional.

Desde sus desarrollos iniciales, y debido al progresivo aumen-to de los costes empresariales, la contabilidad analítica ha sido uti-lizada especialmente por las empresas productoras de bienesindustriales, ampliándose posteriormente su campo de actuación alas empresas de carácter comercial y a las organizaciones presta-doras de multiservicios (como es el caso de los establecimientossanitarios), al objeto de mejorar las estrategias de gestión de losrecursos.

En la actualidad, parece aceptarse de forma generalizada quelas aplicaciones de las técnicas y modelos que proporciona la conta-bilidad analítica a las empresas públicas prestadoras de serviciospersonales preferentes específicos y de no mercado (en nuestroámbito a la medida de las necesidades de los pacientes), se ha con-vertido en una cuestión tan importante como urgente.

Los principales objetivos de la contabilidad analítica puedenresumirse en los siguientes seis puntos:

• Ilustrar el proceso de toma de decisiones estratégicas de laactividad empresarial, en relación con la generación de infor-mación para la planificación y la fijación de objetivos.

• Asignar racionalmente los recursos involucrados en el proce-so y maximizar su rentabilidad, identificando áreas de exce-lencia y bolsas de ineficiencia evitables.

• Facilitar las condiciones de venta o negociaciones de financia-ción, mediante la fijación de los precios de los bienes y servi-cios y la tarifación de los procesos.

• Determinar el tamaño óptimo de la organización, decidiendosobre la producción interna o la subcontratación (externaliza-ción de actividades no fundamentales), sobre la reducción oampliación de líneas de producto, o sobre la sustitución o node equipamientos productivos.


• Proveer información para la gestión clínica, que permita ana-lizar y comparar la casuística, la calidad y el consumo derecursos respecto de otros periodos o unidades.

• Proporcionar información para elaborar el plan director deactuación económica y financiera, así como el posterior con-trol de la eficiencia de la organización, facilitando la interpre-tación y corrección de las desviaciones.

En resumen, puede afirmarse que en la actualidad, los sistemasde análisis de costes constituyen la herramienta básica de que dis-pone la disciplina contable para el cumplimiento de sus objetivosde gestión, teniendo como finalidad principal el establecimiento demétodos y procedimientos para identificar, cuantificar, valorar,registrar o determinar los costes más relevantes de sus actividades,productos, pacientes, procesos o procedimientos, en cada una desus unidades funcionales.

Enlace de la contabilidad financiera y la analítica

Dado que es de la mayor importancia no confundir los conceptos degastos y costes, el enlace o la «conciliación» entre los gastos (propiosde la contabilidad financiera) y los costes (propios de la contabilidadanalítica) registra, un intercambio natural de información que debeatender los siguientes aspectos:

• Depuración de las cuentas.

• Cálculo del consumo de los materiales.

• Cálculo de las amortizaciones.

• Consideración de las periodificaciones.

Las cuentas del grupo 6 del Plan general de contabilidad «Com-pras y gastos» (que junto con la cuentas del grupo 7 «Ingresos»determinan la cuenta de resultados), constituyen la fuente informa-tiva a partir de la cual se realiza el proceso de enlace o la transfor-mación desde los gastos (propios de la contabilidad financiera), a loscostes que emplea la contabilidad analítica. Véase Figura 6.3.

Conviene advertir que, a efectos de costes, no interesan todas lascuentas de gastos, sino solamente aquellas con las que puede obte-nerse información relevante en relación con los objetivos de gestióninterna de interés, excluyéndose del análisis de la contabilidad ana-lítica aquellas otras que, por su naturaleza excepcional, pueden dis-


torsionar la información. A estos efectos, se diferencian dos tipos degastos:

• los incorporables a los costes, así llamados porque están clara-mente vinculados a la actividad productiva; y

• los no incorporables a los costes, porque su vinculación o rela-ción directa con la actividad productiva no está claramenteestablecida.

Considerando los subgrupos del grupo 6 «Compras y gastos»(véase anexo), sí son gastos incorporables a los costes, y por lo tantosí convendrá tenerlos en cuenta, a efectos de cálculo de costes, lassiguientes partidas (subgrupos) de la cuenta de pérdidas y ganan-cias: 60. Variaciones de existencias; 61.Compras de bienes; 62. Servi-cios exteriores; 63. Tributos; 64. Personal; y 68. Amortizaciones.

Y no son gastos incorporables para el cálculo de costes, y por lotanto no se recomiendan incluir, las partidas o subgrupos siguientes:65. Otros gastos de gestión (como los correspondientes a los gastosde primera constitución); 66. Gastos financieros (como deudas porpréstamos o pérdidas por inversiones); 67. Pérdidas por gastosexcepcionales (como siniestros por incendios o inundaciones); y 69.Dotación a provisiones (como para el caso de correcciones valorati-vas en las existencias o las insolvencias de clientes).


FIGURA 6.3. Relación entre la contabilidad financiera y la analítica.

GASTOS(de la contabilidad general)

COSTES(de la contabilidad analítica)

CONCILIACIÓN

Depuración de cuentas

Consideración de los consumos

Ajustes por periodificaciones

Solo son incorporables alos costes aquellos

gastos que seanexpresión de los

recursos empleados(caso del personal),

desgastados (caso de lastecnologías y demás

bienes de capital),consumidos (caso de los

bienes materialescorrientes) o

prestaciones recibidas(caso de los servicios o

suministros).

Cálculo de las amortizaciones

Dentro de las cuentas de gastos sí incorporables a los costes, habi-tualmente suelen hacerse las siguientes tres agrupaciones:

• Costes derivados del consumo de materiales (en donde se inte-gran las cuentas del subgrupo 60. Compras, y las del subgru-po 61. Variaciones de existencias).

• Costes de personal (que corresponden a la cuenta del subgru-po 64 del mismo nombre.

• Costes generales (que resume las cuentas del subgrupo 62. Ser-vicios exteriores, las del subgrupo 63. Tributos, y las del sub-grupo 68. Amortizaciones).

En detalle, el cuadro desagregado, a nivel de cuentas y subcuen-tas de las partidas de gastos que han de ser tenidas en cuenta a efec-tos de su consideración de costes, se contempla en la Orden delMinisterio de Economía y Hacienda de 23 de diciembre de 1996(BOE del 8 de enero de 1997), por la que se aprueban las normas deadaptación del Plan General de Contabilidad a las empresas de asis-tencia sanitaria.

Consumo de materiales

Dado que, en el caso de los bienes de consumo no inmediato,son los consumos (costes), no las compras (gastos), lo que real-mente interesa a la contabilidad analítica, para obtener informa-ción acerca del coste a que asciende el consumo interno de losaprovisionamientos (fármacos, material sanitario, material de ofi-cina, etc.), se utilizan las cuentas de los subgrupos 60. Compras y61. Variaciones de existencias.

Para el cálculo de los consumos, se razona del modo siguiente: elconsumo a lo largo del periodo considerado debe ser igual a lasexistencias inicialmente disponibles más las compras realizadas a lolargo del periodo, menos las existencias finales. Es decir, que paracualquier mercancía o bien de consumo no inmediato, (y en el casode inexistencia de pérdidas por caducidad, deterioro y o extravío),se debe verificar la siguiente relación de igualdad

Consumo = existencias iniciales + compras – existencias finales

Y llamando variación de existencias a la diferencia de las mis-mas entre el principio y el final del periodo considerado, se puedereformular la anterior expresión en la forma:

Consumo = compras + ó - variación de existencias


Lo que significa que, durante un periodo pueden registrarsecostes sin que se haya producido ningún gasto y que pueden ori-ginarse gastos sin que se haya incurrido en ningún coste. La coin-cidencia de sus cuantías será puramente anecdótica; aunque suaproximación será expresiva de una buena gestión de los stocks deexistencias.

A efectos prácticos, la principal dificultad reside en cómo valorarestas existencias para así determinar con exactitud el valor de losconsumos incurridos por cada una de las unidades funcionales. Porlo que se refiere a las entradas de materiales procedentes del exterioren los almacenes, no existe ningún problema, ya que siempre se valo-ran al precio de compra; pero no ocurre lo mismo con las salidas delos mismos, ya que, al variar con frecuencia los precios de compra, sedebe utilizar algún método valorativo. Para corregir esta dificultadse emplean cinco diferentes criterios de valoración de los precios desalida de los almacenes de materiales:

Precio medio ponderado, que supone que los consumos son pro-porcionales a las cantidades almacenadas de cada partida, demanera que las salidas se valoran al precio medio de las existen-cias disponibles.

Sistema FIFO, acrónimo de first in – first out (primera entrada -primera salida), que considera que los materiales que entraron pri-mero (los más antiguos en el almacén y sus precios de compra),serán los primeros en salir, lo que no indica un consumo físico pororden cronológico, sino que las valoraciones atribuidas a los consu-mos se realizan teniendo en cuenta los precios de las partidas quefueron compradas primero.

Sistema LIFO, acrónimo de last in – first out (última entrada -primera salida), que considera que los materiales que entraron alfinal (los más recientes en el almacén y sus precios de compra),serán los primeros en salir, lo que tampoco indica un consumo físi-co por orden cronológico, sino que las valoraciones atribuidas a losconsumos se realizan teniendo en cuenta los precios de las partidasque fueron compradas en fechas más recientes.

Sistema NIFO, acrónimo de next in – first out (o de coste de repo-sición), que considera que los materiales consumidos deben valorar-se al precio de adquisición de la partida que entraría en el almacén enla próxima compra; es decir, al precio actual del mercado.

Sistema HIFO, acrónimo de high in – first out (o criterio del pre-cio mayor de las entradas), que considera que los consumos deben


valorarse al precio de adquisición de la partida que, entre todas lasexistentes en el almacén, haya registrado un mayor coste unitario.

Evidentemente, los gastos en bienes de consumo inmediato (noalmacenables), como los suministros de agua, gas natural, luz o telé-fono se transforman instantáneamente en costes, dado que sonsimultáneas, inseparables e indiferenciables las acciones de compray consumo.

Amortizaciones

Como se comenta en el apartado 2.2, todos los bienes de activofijo material están, por su naturaleza, sometidos al fenómeno de ladepreciación como consecuencia del desgaste por el uso que se hace deellos, del deterioro natural como consecuencia del paso del tiempo ypor razones tecnológicas (nuevos equipos que dejan obsoletos a losmás antiguos). La amortización técnica se refiere al registro contablede dicha depreciación, que se tiene en cuenta traspasando el valor dedicha depreciación (como un gasto/coste más) al subgrupo 68. Dota-ción para amortizaciones, de la cuenta de pérdidas y ganancias.

La cuota periódica anual de amortización de los equipos de acti-vo fijo material puede ser determinada mediante los siguientes dostipos o sistemas de amortización:

• financiero; y

• no financiero.

El sistema de amortización financiero tiene en cuenta parámetrosde naturaleza financiera; a la cuota periódica a que asciende la cuan-tía anual de la amortización se la conoce como valor anual equivalen-te (VAE); y en su determinación deben emplearse factores de des-cuento para actualizar los valores futuros a la tasa vigente. El cálculodel V.A.E. se hace como sigue:

1 1 1K = A + ——— + A ——— + ... + A ——— 1 + r (1+ r)2 (1+ r)n

Siendo:K = Precio de adquisición. A = Valor anual equivalente. r = Tasa de descuento. n = n.º de años de vida útil 1/(1+r)i = Factor de descuento.


Precio medioponderado y sistemasFIFO, LIFO, NIFO, eHIFO son diferentescriterios de valoraciónde los precios de salidade losaprovisionamientos, conlos que calcular el costede los bienesconsumidos.

En los sistemas no financieros (técnicos), el cálculo de la amorti-zación constante se obtiene con mayor facilidad, dividiendo el valoramortizable entre los años de vida útil, según la expresión:

Valor amortizable – valor residualA = ——————————————N.º de años de vida útil

Los sistemas de amortización también pueden ser clasificadossegún los métodos de amortización utilizados, en dos grupos:

• constantes, lineales o de cuotas fijas (anualidades idénticas a lolargo de todo el periodo de vida útil del bien considerado); o

• variables o proporcionales a la actividad (anualidades dife-rentes cada año, que pueden tener sentido creciente o decre-ciente).

A continuación, en la Figura 6.4 se presentan dos ejemplos decálculo de amortizaciones técnicas o no financieras (en el primercaso constante, y en el segundo variable):


FIGURA 6.4. Ejemplos de amortizaciones no financiera constantes y variables.

110.000 = A + 1,5 + 2A + 2,5 A + 10.000

Periodo 2Inversión

Inversión

110.000

110.000 A0 = A A1 = 1,5 A A2 = 2 A A3 = 2,5 A

A0 A1 A2 A3 10.000

A(i) = 25.000 euros

A0 = 14.286 A1 = 21.429 A2 = 28.571 A3 = 35.714

10.000

Periodo 0


Periodo 1 Periodo 3 V. residual(3)

V. residual

Y en la Figura 6.5 se presenta otro ejemplo, en este caso de amor-tización financiera (constante) a través del V.A.E.:

En el proyecto de gestión clínica y financiera (GECLIF), elextinto Insalud recomendaba los siguientes periodos de vida útil,según el tipo de fijo material que se tratara de amortizar: equipospara el proceso de la información, 5 años; equipos y aparatosmédico-asistenciales, 7 años; electrodomésticos, útiles y herra-mientas, 7 años; elementos de transporte, 7 años; equipamientosde oficina, 8 años; maquinaria, 10 años; y mobiliario, 10 años.

Sistemas de costes

Una vez que se han ejecutado todas las operaciones necesariaspara transformar los gastos en costes, mediante la depuración de lascuentas, el cálculo de los consumos de los materiales almacenablesy la contabilización de las amortizaciones, se dispone de la relaciónde los costes a partir de los cuales trabaja la contabilidad analítica.

Para la consecución de los objetivos anteriormente establecidos,la contabilidad analítica se articula en tres diferentes sistemas parael más detallado cálculo y análisis de los costes:

• Sistema de costes completos (o full costing).

• Sistema de costes directos (o direct costing).

• Sistema de costes estándar.


FIGURA 6.5. Ejemplo de amortización financiera (constante).

Valor anual equivalente (VAE)

Importede la

inversión

Factordescuento

(r=5%)1 0,9524 0,86380,86380,9070

Periodo0

Periodo1

Periodo2

Periodo3

Valorresidual

(t=3)

110.000 A A A A 10.000

110.000 = A + 0,9524 A + 0,9070 A + 0,8638 A + 0,8638 × 10.000

A = 27.224 euros

El desarrollo del sistema de costes completos constituirá el obje-to diferenciado de los siguientes capítulos de este tema; mientrasque los sistemas de costes directos y estándar se explican en el capí-tulo 3 de este mismo módulo.

EL SISTEMA DE COSTES COMPLETOS

El sistema de costes completos trata del estudio diferenciado delos costes, según que se encuentren ligados o no a los de fabricaciónen un proceso productivo; y se fundamenta en la siguiente hipótesis:todas las cargas en que incurre una institución dentro de su procesoproductivo ordinario son cargas de dicho proceso y, por lo tanto,deben ser trasladadas al coste final de los bienes producidos o de losservicios prestados, que deben absorber la totalidad de las cargasincorporables a los costes normales o directos de la explotación y alos ordinarios de la organización. Es decir que, como principio bási-co, se establece que todo coste tiene que tener una unidad funcionalcausante que se haga «responsable« del mismo.

Este sistema también recibe el nombre de costes absorbentes y, setrata de un diseño de tránsito cuantitativo, desde los gastos incor-porables a los costes de la cuenta de resultados, hacia las unidadesque constituyen los soportes de los costes finales de rango inferior(centros de coste), a fin de conocer el coste que corresponde a cadauno de los productos obtenidos, a los pacientes atendidos o a losprocesos desarrollados que se siguen a la actividad de los sopor-tes. Es un procedimiento de cálculo en el sentido de deducir suimporte por desagregación en el sentido de arriba abajo (topdown).

En el desarrollo metodológico y operativo de este sistema esnecesario diferenciar las siguientes fases:

• la determinación de los objetos y de los centros de coste;

• la identificación de los costes directos e indirectos;

• el establecimiento de los criterios de reparto de los indirectos;

• la aplicación de los métodos de reparto intercentros de coste;

• la obtención de los costes de los productos;

• la estimación del coste de los pacientes; y

• el cálculo de los costes de los procesos.


El objetivo del sistemade costes completos es

acumular costes porcentros de actividad

para lograr trasladar,primero a los productos,

luego a los pacientes yfinalmente a los

procesos, todas lascargas económicas de la

actividad.

Objetos y centros de coste

El concepto objeto de coste, también llamado «objetivo o soportede coste», es muy amplio y puede referirse a cualesquiera bienes oservicios, actividades, fases de un producto, pacientes, procedi-mientos o procesos finales, cuyos costes se desea conocer para orien-tar políticas de gestión más eficientes.

La elección de los objetos de coste tiene primordial importanciaen la contabilidad analítica, ya que la elección o fijación precisa delos soportes de coste constituye la primera de las etapas del análisispropiamente dicho, determina la metodología a seguir y condicionatodo el esquema del sistema de acumulación de costes, en orden aalcanzar el fin informativo propuesto.

En el ámbito sanitario, pueden servirnos como ejemplos de obje-tos de coste algunos productos tales como: las estancias hospitala-rias, las consultas externas (pediatría, DUE o medicina general), laspruebas diagnósticas (bioquímicas, hematológicas o de radiodiag-nóstico), la cirugía ambulatoria (fimosis, varices o fístulas), los tra-tamientos (farmacológicos, rehabilitadores o radioterápicos), lasintervenciones quirúrgicas (histerectomías, trasplantes o reempla-zamientos de cadera); los pacientes individualizados tratados; o losprocesos clínicos atendidos (partos o neumonías).

Por centros de coste se conocen a las agrupaciones de medioshumanos y técnicos organizados para la realización de una activi-dad común o para el logro de un mismo fin concreto, que se puedeenmarcar (modelos orgánicos) o no (modelos inorgánicos) en laestructura funcional (el organigrama). En la mayoría de los sistemasde gestión, los costes se clasifican por unidades de actividad, tam-bién denominadas «centros de gasto o de responsabilidad», queestán constituidos por segmentos de mayor o menor tamaño de acti-vidad, asimilables a las unidades, secciones, servicios, departamen-tos o áreas de responsabilidad homogénea, en que puede desagre-garse estructural o funcionalmente una organización.

Los centros de coste deben ser unidades de gestión dotadas derecursos humanos y materiales propios, con objetivos claramentediferenciados, con responsabilidad bien definida y localización físi-ca concreta integrada en la estructura general.

En su conjunto, las instituciones sanitarias tienden a acomodarsu estructura informativa al proceso productivo; lo que, en la mayo-ría de los casos, supone considerar la división real o administrativade la organización, de modo que puedan desagregarse con la mayor


La finalidad de loscentros de coste esconstituirse en unidadesrespecto de las cuales serecogen y acumulandatos sobre costes, parafacilitar el cálculo de loscostes de los productos,de los pacientes y de losprocesos.

sencillez y comodidad los costes que intervienen de forma directa oindirecta en el proceso productivo.

Un centro de coste puede responder tanto a funciones reales dela estructura orgánica de una institución, como a consideracionesformales derivadas de conveniencias de cálculo. A efectos de laimplantación de un modelo normalizado de costes, cada organiza-ción, según sus particularidades, estrategias de gestión u objetivosespecíficos perseguidos, debe definir su propia estructura.

El proyecto SIGNO de gestión analítica (promovido por el extin-to Insalud, con el objetivo de conocer el coste de cada una de susunidades funcionales y mejorar los sistemas de información para lagestión), recomendaba diferenciar las siguientes cuatro líneas deagrupación para clasificar o definir entidades o centros de coste:

• los grupos funcionales homogéneos (GFH), constituidos por uni-dades mínimas de gestión, capaces de elaborar un determina-do tipo de producción diferenciada;

• los servicios funcionales (SF), que engloban uno o varios GFHcon prestaciones homogéneas y responsable común;

• las áreas funcionales (AF), que agrupan uno o varios SF; y

• las divisiones funcionales (DF), que agregan una o más AF.

Este proyecto calificaba como «gestores del gasto» a aquellas uni-dades inicialmente responsables del mismo y que, implicadas en lasestrategias de control presupuestario, son las únicas que poseencapacidad para comprometer económicamente a la institución fren-te a terceros (como por ejemplo, Personal, Farmacia, Mantenimien-to, Hostelería o Suministros). A través de estas unidades se facilitael suministro de información económica en la gestión analítica.Según la naturaleza de las actividades que pueden desarrollar, loscentros de coste se diferencian en dos grandes grupos:

Operativos, cuando sus actividades están directamente relacio-nadas con las funciones sanitarias (o asimiladas) de atención, diag-nóstico, tratamiento o apoyo directo, que dan lugar a productospotencialmente facturables.

No operativos, cuando desarrollan actividades generales de natu-raleza directiva, asesora, administrativa, comercial, técnica, etc.(tales como gerencia, control de la gestión, contabilidad, informáti-ca o seguridad), que son independientes de la actividad principal (laasistencia sanitaria) y que sólo sirven de soporte estructural a loscentros operativos, sin que sus servicios puedan (o interesen) ser


facturados de forma diferenciada. Son solo emisores de costes. Tam-bién se conocen como centros estructurales.

A su vez, los centros operativos se pueden clasificar en:

• Centros principales o finales, que se refieren a aquellos que estánmás relacionados con la producción de aquellos bienes o la prestaciónde aquellos servicios que definen la actividad principal de la institu-ción, tienen capacidad de dar altas y su actividad productiva sirvecomo criterio para la facturación exterior (como sucede, por ejemplo,en cualesquiera de los diferentes servicios clínicos: medicina interna,oftalmología, neurología, etc.). Suelen ser solo receptores de costes.

• Centros auxiliares o intermedios, que son aquellos que prestanservicios de ayuda, soporte o cobertura funcional (de naturaleza téc-nico-sanitaria) a los centros principales (o incluso a otros auxiliares),a quienes pueden facturar los costes de sus servicios, pueden serreceptores y emisores de costes, pero no dan lugar a ingresos exter-nos (pueden servir de ejemplo, los servicios de radiología, farmacia,laboratorio o el bloque quirúrgico). Pueden ser emisores y recepto-res de costes. No obstante esta clasificación, en algún momentoalgunos centros auxiliares podrían prestar servicios potencialmentefacturables a demandantes externos a la institución, en cuyo caso secomportarían como (y recibirían la calificación de) centros finalesvéase la Figura 6.6:


FIGURA 6.6. Características de los centros de coste.

Actividad

Función

Relación conlos pacientes

Facturaciónexterna

Capacidad dedar altas

Nooperativo

Operativoauxiliar

Operativoprincipal

Sanitariaasistencial

Inhabitual ointermitente

A veces

No

La quecaracteriza ala institución

Sanitariaasistencial

Permanente

Siempre

Sí

Centro

Rasgo

Apoyo a losprincipales

Apoyo a losoperativos

No sanitariaasistencial

Inhabitual

Nunca

No

Excepcionalmente pueden crearse centros de coste inorgánicos,como las llamadas unidades de explotación analítica, en donde setratan de agrupar determinados costes de diferente naturaleza ydifícil clasificación (como los correspondientes a zonas comunes,impuestos, jardines, etc.) para los que no se puede (o no conviene)crear un centro de costes no operativo diferenciado.

En el diseño del sistema de costes completos, pueden conside-rarse tantos centros de coste como sea necesario o convenga a losintereses informativos de la institución, teniendo en cuenta quecuantos más se consideren, mayor será la precisión de los cálculos,pero también aumentará el coste administrativo de su desarrollo.

Costes directos e indirectos

Después de haber identificado los centros de actividad, el pro-ceso de asignación de las cargas, desde los diferentes costes a losobjetos y a los centros de coste, trata de diferenciar los costes en fun-ción de su relación con tales objetos y centros. A estos efectos, todoslos costes pueden clasificarse según los siguientes dos grupos: direc-tos e indirectos.

Los costes directos se refieren a rúbricas de costes que pueden serobjeto de afectación o localización directa a un objeto o centro decoste concretos de forma clara, específica, exclusiva e inequívoca.Por ejemplo, los consumos en reactivos respecto del servicio delaboratorio, las placas radiográficas respecto del servicio de radio-logía, los comestibles y bebidas para cocina, el detergente paralavandería, o el salario del personal adscrito a un centro de costeconcreto respecto de dicho centro.

Los costes indirectos se refieren a conceptos de costes que no pre-sentan la anterior relación de causalidad, no pueden ser afectados auna única unidad de coste y tampoco pueden ser localizados deforma exclusiva e inequívoca en un solo objeto o centro de coste, porlo que es necesario proceder a su distribución o prorrateo (median-te criterios de reparo), dado que pueden simultáneamente imputa-dos a dos o más diferentes unidades de coste. Por ejemplo, el con-sumo de agua, el servicio de vigilancia, los transportes, la formacióndel personal o la energía eléctrica consumida, cuyos costes habi-tualmente no pueden ser asignados a una sola unidad funcional,salvo que se disponga de sistemas de medición individualizada quepermitan su desagregación hasta convertirlos en directos.


La categoría de directoo indirecto, atribuible a

cualquier ítem de coste,no es absoluta, sino que

esta calificacióndependerá en cadacaso de la relación

causal existente entre elcoste del factor

productivo y los objetoso centros de coste

considerados

Evidentemente, cuanto más desagregados o pormenorizados seencuentren los costes y menor sea el número de centros de coste,más fácilmente serán asignados de forma directa aquellos. A efectosprácticos, la forma más sencilla de determinar si un coste es o no esdirecto respecto a un objeto o centro de coste, consiste en respondera la siguiente cuestión: ¿Se suprimiría totalmente este coste si noexistiera el centro de coste afectado? En caso afirmativo, se trata deun coste directo respecto de ese centro de coste.

Los principales problemas que pueden derivarse del empleo odel desarrollo de este modelo se fundamentan en la posible ar-bitrariedad que se puede deslizar a la hora de distribuir los cos-tes indirectos, tratándose ésta de una de las cuestiones en dondese precisa mayor grado de consenso, dado que lamentablementeno existe otro procedimiento para restar inseguridad o impreci-sión a la construcción del algoritmo lógico de todo el sistema decostes.

Aunque si entre todos se definieran las reglas y se utilizara lamisma metodología, sería posible no sólo mejorar la informaciónsino hacer razonablemente comparables los resultados. No obstan-te, la imputación de los costes indirectos empleando criterios dis-crecionales, tras una aparente exactitud y exhaustividad, sueleesconder (o no puede soslayar) un proceso acumulativo de prome-dios y estimaciones que debilitan la precisión del análisis.

Criterios y métodos de reparto

Los criterios de reparto se refieren al establecimiento de elementosinformativos que por su relación de causalidad con el coste indirec-to considerado, permita llevar a cabo un razonable reparto delmismo, entre las diferentes unidades de actividad en las que ha sidodesagregada la institución, siempre que estén afectadas por el costeque se desea repartir y a quienes corresponde, en mayor o menorcuantía, una parte alícuota de tales costes. Esta distribución puedehacerse de dos formas:

• Implantando instrumentos de medida que aproximen los costesindirectos a los directos (por ejemplo, instalando contadorespara la medición del consumo agua.

• Estableciendo fórmulas de reparto consensuadas, que permitandistribuir los costes indirectos de la forma menos discrecionalposible entre los centros de coste afectados.


Como criterios dereparto se suelen utilizarbases informativasobjetivas, queintuitivamente seencuentrenestrechamenterelacionados con loscostes que se deseadistribuir y además nosean de aplicaciónexcesivamentecomplicada.

En el segundo caso, el principal problema radica en elegirunos criterios, claves o bases de reparto consistentes para cadaítem de costes indirecto, ya que cualquier asignación de los mis-mos puede ser discutible y tener necesaria e inevitablemente uncierto grado de arbitrariedad que debe tratar de minimizarse.Para lograrlo, el principio que ha de tenerse en cuenta es que elcriterio elegido como fundamento del reparto debe ser lo sufi-cientemente razonable y consistente como para atribuir a cadacentro sus costes con la mayor precisión y ecuanimidad posibles.

A título de ejemplo, y sin que se trate de establecer ningunanorma al respecto, algunos de los criterios de reparto de los costesindirectos más empleados son: la superficie ocupada (para los costesde limpieza), la potencia instalada (para los costes de energía eléctri-ca), el volumen ocupado (para los costes de calefacción o aire acon-dicionado), los kilogramos de ropa lavada (para los costes de lavan-dería), el número de estancias causadas (para el oxígeno líquido) o elanálisis de las necesidades de consumo (para los costes de agua).

Los métodos de reparto se refieren a los procedimientos secuencia-les de acuerdo a los cuales debe llevarse a cabo el traslado de los cos-tes propios desde los centros no operativos y los auxiliares (emiso-res) a los centros principales y auxiliares (receptores), según loscasos. En la literatura, se describen tres procedimientos o métodosde reparto:

1. El método de asignación directa (o de un paso) consiste en tras-ladar los costes ignorando los servicios mutuos entre los centros decoste principales, repartiéndose los costes de cada uno de los centrosauxiliares o estructurales (que actúan como emisores de costes) a loscentros auxiliares o principales (que actúan como receptores de cos-tes), basándose en la proporcionalidad de un criterio discrecional-mente elegido.

En la Figura 6.7 puede verse un ejemplo. A partir de los datos delos costes «propios» de tres centros de coste no operativos (80, 60 y40), se reparten entre dos centros de coste operativos, en función delas proporciones que se expresan al lado de las fechas. Finalmente,los centros operativos soportan un total de costes (propios y estruc-turales) que ascienden a 238 y 202 unidades imaginarias.

2. El método escalonado (en cascada o de asignación reducida) esel más empleado y consiste en ir repartiendo de forma secuencial,uno a uno, los costes de los centros emisores (estructurales) entretodos los demás centros, que van actuando como receptores, de


forma que en cada escalón queden prorrateados los costes (según elcriterio elegido) de un centro concreto, hasta que todos los costes delos centros emisores hayan quedado distribuidos entre los centrosauxiliares y principales.

Este segundo método tiene dos características:

• El reparto se mueve siempre en la misma dirección, de formaque una vez que un centro haya terminado de repartir todossus costes se supondrá «vaciado» y ya no recibirá costes de losdemás.

• Los costes de los centros principales no son repartidos, ya queno son nunca centros emisores, sino sólo receptores de costes.

Como puede observarse, en al Figura 6.8 se parte de datos yrazonamientos similares al método anterior, pero siguiendo un pro-ceso escalonado (centro a centro).

Es importante tener en cuenta el orden de la secuencia median-te la que deben ser repartidos los centros emisores; y por ello seaconseja que el reparto comience por el centro emisor más general(el que deba repartirse entre un mayor número de centros) parafinalizar con el menos general. Este orden no resulta inocuo, ya quepuede tener influencia en el resultado final y, por tanto, afectar alcoste de los diferentes productos.


FIGURA 6.7. Método de reparto directo.

C. Costeno operativos

80

40

238

0,80

0,50

0,60

0,20

0,50

0,40 202

120

140

64

30

24

16

30

16

60

C. Costeoperativos

Método directoo de un paso

El proceso de explotación analítica promovido por el Insalud enel proyecto SIGNO diferencia una serie de fases ordenadas, en cadauna de las cuales un centro emisor imputa sus costes a los centrosreceptores de forma secuencial.

3. El método simultáneo (o de asignación recíproca) consiste enatribuir una parte de los costes de cada uno de los centros estructu-rales o auxiliares (que actúan a la vez como emisores de costes) atodos los centros (en todas las direcciones), ya sean estructurales,auxiliares o principales (que actúan como receptores con indepen-dencia de su calificación – solo los principales no emiten), realizán-dose las imputaciones de costes mediante la resolución de un con-junto de ecuaciones lineales planteadas según la proporcionalidad oel coeficiente de reparto que determine el criterio elegido en cadacaso. Este método también se conoce como «explosión de costes»véase la Figura 6.9.

El proyecto de gestión clínica y financiera (GECLIF) introducidopor el Insalud, propone la aplicación de un sistema de esta natura-leza como método de reparto de los costes desde los centros no ope-rativos (emisores) a los operativos (receptores).

Otra clasificación relacionada con lo anteriormente comentado,diferencia las siguientes tres categorías de costes:



C. Costeoperativos

120

48232,16

207,84

80

60

8

40

8

13,60

0,10

0,10

0,20

0,60

0,40

0,60

0,20

0,40

0,40

27,20

36,96

140

16

27,20

24,64

Método escalonadoo en cascada

FIGURA 6.8. Método de reparto escalonado.

Los métodos de repartode costes desde los

centros no operativos alos centros operativosson: el de asignación

directa; el escalonado; yel simultáneo.

• Todos los costes inmediatamente asignados de forma directaa un centro de coste, más los correspondientes al prorrateo delos indirectos que se pueden acumular en el mismo, reciben ladenominación de costes propios de ese centro de coste. Dentrode estos, se diferencian: a.1) los de personal; y a.2) los de fun-cionamiento (consumo de bienes y servicios corrientes, sumi-nistros y amortizaciones).

• Los costes que, de forma imputada o facturada, llegan a loscentros principales (o finales) procedentes de los centros decoste auxiliares o intermedios reciben la denominación de cos-tes repercutidos.

• Los costes que, de forma estimativa, llegan a los centros prin-cipales y auxiliares procedentes de los centros de coste estruc-turales reciben la denominación de costes estructurales.

Costes de los productos, pacientes y procesos

Una vez conocido el coste total agregado en cada uno de los cen-tros auxiliares o finales, el coste de cuyos outputs o productos de-seamos determinar, se trata de decidir mediante qué procedimiento


FIGURA 6.9. Método de reparto simultáneo.

Método simultáneoo recíproco


C. Costeoperativos

120

140

80

40

60

operativo se realiza la imputación de los costes desde los centrosoperativos a los objetos de coste. Un sistema de imputación es un pro-cedimiento mediante el cual, conocidos los costes totales (propios,repercutidos y estructurales) acumulados en un centro de coste, sedeterminan los costes de cada uno de sus productos, lo que en prin-cipio, operativamente depende de la naturaleza homogénea o hete-rogénea de dichos productos.

Costes de los productos

En cualquier centro de coste o unidad productiva pueden darsedos circunstancias:

• Que todos sus productos sean iguales u homogéneos.

• Que sus productos sean diferentes o heterogéneos.

El sistema de imputación de costes para el caso de centros de losque se obtengan productos homogéneos, y que se emplea cuando todaslas unidades producidas son iguales o similares, es muy sencillo: elcoste buscado se obtiene dividiendo el total de los costes (propios,repercutidos y estructurales) acumulados en los centros operativosentre el número de unidades homogéneas producidas, obteniéndo-se así el coste unitario de tales productos, según la fórmula:

Costes totalesCoste unitario = —————————Número de productos

Para el caso más habitual de centros de coste en los que se obten-gan productos heterogéneos, el sistema de imputación de costes resul-ta más complicado. Cuando las unidades producidas sean diferen-tes, se trata de expresar los diferentes productos en términos de unaunidad relativa, discrecionalmente elegida.

Es decir, que cada uno de los diferentes productos de un mismocentro de coste (o de toda la entidad) debe ser cuantitativamenteponderado mediante la atribución de valores de mutua equivalen-cia o con referencia a una unidad relativa de valor (u.r.v.), que acos-tumbra a ser el producto más característico o habitual del centro decoste considerado. Por ejemplo, la hora de quirófano, la estanciamédica, la placa de tórax, la consulta sucesiva, el almuerzo, el kilo-gramo de ropa lavada o cualesquiera otras unidades de producto.

Se trata, en definitiva, de relacionar los distintos productos conuna misma unidad mediante el empleo de algún sistema de cálculode microcostes que tenga en cuenta de forma ponderada la estructu-


ra de costes del personal, los consumos, los suministros, las amorti-zaciones, y los demás costes atribuibles a la producción de cada bieno servicio.

La elección de esta «unidad de obra» es uno de los aspectos máspolémicos en el diseño de cualquier modelo de costes; no obstante,las unidades relativas de valor son particularmente útiles para faci-litar el cálculo de los costes de los productos en áreas de gran diver-sificación, como laboratorios o radiología.

En este caso, el coste de cada producto se obtiene transformandolas diferentes unidades de productos en unidades relativas de valory hallando su coste unitario, valor que será tenido en cuenta para laobtención posterior de los costes de cada uno de los diferentes pro-ductos, a tenor del peso ponderado de cada uno de ellos.

Las fases que se recomienda seguir en el empleo y desarrollo delas unidades relativas de valor son las siguientes:

• Identificación de los productos. Es decir, ¿qué productos sepueden identificar y diferenciar en cada centro de coste?

• Cuantificación de los productos. Es decir, ¿cuántos productosde han obtenido de cada clase?

• Establecimiento de los valores relativos de los productosmediante alguna técnica de microcostes. Es decir, ¿cuál es elpeso de cada uno de ellos respecto de la unidad de cálculo(u.r.v.) elegida?

• Cálculo del total de unidades relativas producidas. Es decir,¿cuántas unidades relativas de valor de han producido?

• Valoración de los costes totales asignados a la unidad consi-derada.

• Determinación del coste de cada unidad relativa, dividiendolos costes totales entre las unidades relativas de valor produ-cidas.

• Fijación del coste de cada producto, multiplicando el peso decada producto por el coste de cada u.r.v.

• Comprobación final, verificando que el coste de cada produc-to por su número es igual al coste total de la unidad de activi-dad considerada.

La unidad ponderada de asistencia (UPA) que fue empleada porel Insalud hace más de una década como criterio de financiación y


medida homogénea del resultado de la actividad hospitalaria, eligióla estancia médica como unidad relativa de valor, estableciendo res-pecto de ella diversas equivalencias para otros productos (1,5 para laestancia quirúrgica; 0,30 para la urgencia no ingresada, 0,25 parala primera consulta, 0,15 para la consulta sucesiva, etc.)

En el año 1998, el Insalud introdujo el proyecto de gestión clíni-co financiero (GECLIF), que trata de prolongar el desarrollo de lacontabilidad analítica, fijando el objetivo en la determinación delcoste por paciente y por proceso, orientando el criterio de financiaciónhacia las unidades de complejidad hospitalaria (UCH) y modificando elmétodo de reparto.

Costes de los pacientes

Los pacientes, en tanto que usuarios de las instituciones sanita-rias, pueden incorporar en sí mismos «pedidos»; y en esa medida,se constituyen en «portadores de costes», ya que sobre ellos puedenacumularse los importes de toda la serie de productos intermediosque, como consecuencia de la atención recibida, deben soportar ypueden serles asignados. Por tanto, el método que debe utilizarsecuando se trate de calcular el coste total que corresponde a cadapaciente, es un simple procedimiento de acumulación de los dife-rentes bienes consumidos y servicios prestados a los pacientes aten-didos, conociendo previamente el coste de cada uno de tales pro-ductos.

Para hacer operativo este cálculo, se sigue el siguiente procedi-miento:

• Se abre una ficha de control o recogida de datos (hoja de cos-tes), individualizada para cada paciente.

• Se anotan en las fichas los bienes y las prestaciones recibidaspor cada paciente.

• Se registran en las mismas los costes de los bienes y serviciosrecibidos.

• Finalizado el proceso (al alta), se suman en los registros todaslas cargas acumuladas, obteniéndose así el coste total a que haascendido la atención de cada paciente.

A estos efectos, los bienes y servicios cuyos costes que se consi-deran más frecuentes suelen ser los siguientes: los asignados porestancias o consultas (que incluye los del personal médico o de


enfermería, la manutención, la lavandería, la limpieza, etc.), los con-secuentes a exploraciones diagnósticas complementarias (radiolo-gía, laboratorio, etc.), los del bloque quirúrgico, los de tratamientosespeciales como hemodiálisis o quimioterapia, los derivados de con-sumos de medicamentos, etc.

Costes de los procesos

El cálculo de los costes correspondientes a los procesos finalespuede llevarse a cabo a través de dos diferentes métodos, siguiendoen ambos casos el protocolo de cálculo top down (de arriba-abajo).Metodológicamente se puede aproximar esta información de dosformas:

• Aplicando un procedimiento directo, a partir de la determina-ción de los costes de los productos y posteriormente de lasagregaciones (por criterios de isoconsumos clínicamente cohe-rentes) de aquellos pacientes que han sido dados de alta ypreviamente clasificados según algún sistema.

• Mediante un procedimiento indirecto, a partir de la aceptaciónde los pesos o ponderaciones atribuidos a los procesos, genera-lizados al nuestro desde otros diferentes contextos (como es elcaso, por ejemplo, de los pesos relativos estimados en la St.Anthony`s DRG Working Guidebook).

En el primer caso, y una vez que se ha individualizado el costede cada paciente o enfermo, según el sistema de acumulación oagrupación de costes, el cálculo de los costes de los procesos se llevaa cabo a la vista de los bienes consumidos y de los servicios presta-dos por cada uno de aquellos, mediante una depurada agrupación.Aplicando un sistema de clasificación clínicamente coherente, talcomo los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) o las cate-gorías para la gestión de pacientes (PMC), podemos obtener el costemedio de cada uno de los procesos atendidos; y lo que no es menosimportante, disponer de información fiable para establecer el«peso» relativo de cada proceso respecto de una unidad imaginariao un producto tomado como referencia comparativa.

Aunque pueden existir otros procedimientos, los métodos directoso por agregación para el cálculo del coste por proceso se basan enregistrar todas las prestaciones realizadas durante un periodo deingreso o seguimiento a un paciente, y a su vez asignarle en undeterminado proceso, dentro del cual contribuye al cálculo del costede su proceso o patología.


Los costes de cadapaciente se estimanagregándole los costesde todos los productos(bienes y servicios)recibidos durante suestadío por lainstitución.

El directo (o poragregación)probablemente sea elmétodo más ortodoxo ypreciso para el cálculode los costes de losprocesos; pero presentael inconveniente de quenecesita un granvolumen deinformación, exige quetodas las actuacionespuedan sermeticulosamenteasignadas a un pacientey que exista un sistemacoherente declasificación de lospacientes.

En este modelo, el coste unitario de cada proceso se obtiene divi-diendo el coste agregado de todos los pacientes atendidos de undeterminado proceso, entre el número de pacientes dados de alta(de ese mismo proceso i) en una unidad de tiempo, según la fórmu-la:

∑ Costes pacientes proceso (i)Coste unitario proceso (i) = —————————————Total altas pacientes proceso (i)

Los requisitos necesarios para desarrollar el método directo o«por agregación» son:

• Seguimiento de todos los pacientes en su singladura por lainstitución.

• Conocimiento del coste de todos los productos.

• Clasificación de los pacientes en grupos clínica y económica-mente coherentes.

En segundo lugar, el procedimiento indirecto para calcular el costede cada uno de los procesos atendidos en un servicio o una institu-ción sanitaria a lo largo de un periodo de tiempo, requiere del cono-cimiento:

• De los costes totales acumulados en un centro de coste.

• Del número de cada uno de los procesos registrados (altas).

• Del peso ponderado de los procesos.

Cuando se desconocen los pesos de cada proceso, transitoria-mente pueden emplearse métodos de cálculo indirectos, como elque se basa en la aceptación de los pesos ponderados de cada pro-ceso, a pesar de los problemas de generalización que puedan deri-varse.

El objetivo de distribuir proporcionalmente los costes totalesentre todos los procesos atendidos, en función de los pesos relativosestablecidos y del número de altas de cada uno de aquellos, sealcanza mediante la aplicación de la siguiente fórmula:

Altas (i) × Peso (i)Coste de todos los procesos (i) = Costes totales × ––—————————Total altas × Peso medio

Correspondiendo el anterior denominador al total de altas y alpeso medio de los procesos atendidos en el centro de coste conside-rado; por lo que, naturalmente, el coste unitario de cada proceso (i)se calcularía mediante la fórmula:


Costes procesos (i)Coste unitario proceso (i) = —————————N.º altas (i)

El indirecto es un sistema estimativo que puede proporcionardatos un tanto alejados de la realidad; y sin duda, el modelo directoo «agregado» deberá ir poco a poco sustituyendo al indirecto, amedida que se vaya poseyendo un conocimiento más realista ydetallado del coste a que ascienden los diferentes productos sanita-rios.

No obstante, e independientemente del método empleado parasu estimación, el conocimiento de los costes por proceso permitedeterminar los recursos aplicados a cada procedimiento; investigaracerca de la variabilidad de las prácticas clínicas; fijar tarifas en loscontratos programa y en las concertaciones con centros privados;conocer las necesidades de recursos; y crear un lugar de encuentroentre proveedores sanitarios y provisores financieros.

EL ÍNDICE CASE-MIX, DE COMPLEJIDAD Y DE RENDIMIENTO

Cualquier institución o servicio sanitario necesita disponer deinstrumentos informativos que permitan llevar a cabo comparacio-nes acerca de la eficiencia relativa de sus diferentes actividades conla de otras unidades de similares características. Y para ello, ademásde conocerse el volumen y la naturaleza de los recursos consumi-dos, deberíamos tratar de sintetizar en una medida única las múlti-ples actividades que desarrolla, mediante el empleo de un índiceque reflejara la diversidad de los procesos atendidos durante undeterminado periodo de tiempo.

El índice case-mix (también conocido como peso medio) trata deintegrar en un único valor la variedad de patologías de enfermostratados y considerando el número de cada uno de ellos; dado quetales cuestiones constituyen determinantes importantes del consu-mo de recursos y permiten hacer estimaciones más precisas acercadel nivel de eficiencia alcanzado.

Es decir, que a partir del conocimiento de los costes de cada pro-ceso (i), se pueden establecer equivalencias que hagan posible deter-minar cuál es el peso relativo de cada uno de ellos (peso i). Poste-riormente se puede considerar el número total de los atendidos decada clase en una unidad funcional durante un periodo y obtenerasí el peso medio global de la misma, lo que se conoce como índice


El índice "case mix" serefiere a la combinaciónespecífica de tipos,categorías o grupos decasos tratados en uncentro o institución a lolargo de una unidad detiempo, reflejando enun único valor lacomplejidad promediode los casos atendidos.

case-mix del servicio o de la institución, que se calcula mediante lasiguiente fórmula:

Σ Peso (i) × N.º de casos (i)Ìndice case-mix = ———————————–Total casos tratados

Cuando se compara, mediante una relación por cociente, el índicecase mix de un centro de coste o de una institución, con otro usadocomo referente, se obtiene el índice de complejidad, que se formula:

Peso medio (case mix) del centro o instituciónÍndice de complejidad = ——————————————————-–Peso (case mix) de referencia o estándar

Dicho índice se interpreta de la siguiente manera: si es mayorque la unidad se entiende que dicho centro de coste o instituciónatiende (en promedio) una patología de mayor peso (complejidad)que el referente; y si es menor que la unidad, se entiende que atien-de una patología de menor peso (en promedio) que la del referente.

Cuando se trata de analizar de forma global el rendimiento eco-nómico de un servicio determinado, o de la totalidad de una insti-tución sanitaria, se emplea el índice de rendimiento, que es una medi-da que relaciona los precios de facturación o las tarifas a través delas cuales se financia un centro, respecto de sus costes de producción(considerando la cuantía y la naturaleza de todos y cada uno de losprocesos que atiende).

La fórmula mediante la cual es posible determinar este índice es:

Precios o tarifas (i)Σ ———————— Altas (i)Costes (i)Índice de rendimiento = ————————

Total altas

El valor de este índice tiene la siguiente interpretación: si esmenor que la unidad, el centro factura o se financia por una cuantíainferior a sus costes de producción (no es rentable); y si es mayorque uno, el centro factura o se financia por una cuantía superior asus costes de producción (sí es rentable).

Con independencia de lo anteriormente comentado, debe obser-varse que habitualmente el concepto de unidades relativas de valorse emplea en la medición de los productos intermedios, mientrasque el concepto de pesos relativos se utiliza preferentemente en lamedición de los resultados finales.

El soporte informativo sobre el que se desarrolla un sistema degestión mediante case-mix requiere también de un sistema de infor-


Mediante el empleo delíndice de complejidad

se trata de relacionar el"case mix" de cualquier

institución o servicio,con el correspondiente

a un estándardeterminado, al objetode conocer si atiende o

no a casos máscomplejos que la

referencia.

Mediante el empleo delíndice de complejidad

se trata de relacionar el"case mix" de cualquier

institución o servicio,con el correspondiente

a un estándardeterminado, al objetode conocer si atiende o

no a casos máscomplejos que la

referencia.

mación sanitaria que aporte datos sobre aspectos administrativos,clínicos y financieros de los pacientes, razón por la que en Españano ha sido posible su desarrollo hasta haberse generalizado el usodel Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) y desarrollado lossistemas de contabilidad de gestión.

Esta información, y en general el empleo del sistema de costescompletos, resulta especialmente útil para:

• Las políticas de fijación individualizada de precios para laventa de los diversos productos.

• La comparación de los costes de productos, pacientes o pro-cesos entre diferentes servicios e instituciones.

• La negociación de políticas de financiación y reembolso por laprestación de los servicios.

• El control del rendimiento de unidades funcionales, respectode estándares o patrones previamente establecidos.

RESUMEN

En este tema se establecen los fundamentos de la disciplina con-table (con excepción de la contabilidad presupuestaria), con especialreferencia a la gestión de las instituciones sanitarias (en su vertientefinanciera y analítica). También se intentan explicar las bases con-ceptuales y nocionales, los procedimientos metodológicos y lasherramientas instrumentales de los que se sirve la contabilidad paraalcanzar sus objetivos informativos, en relación con dos aspectos oramas de conocimiento diferenciados: la contabilidad financiera y lacontabilidad analítica.

En la primera parte, dedicada a la contabilidad financiera, seestablecen los fundamentos, métodos y técnicas conforme a los cua-les (según principios y normas universalmente aceptados) debe lle-varse a cabo la anotación, el registro, el tratamiento y el análisisgeneral contable en sus vertientes patrimonial, financiera y econó-mica. Con este propósito, se describen los elementos informativos,las cuentas, su taxonomía y operatividad, la lógica de las operacio-nes o asientos, la teneduría de libros contables, los ajustes de cuen-tas, las masas patrimoniales y el análisis del balance y de la cuentade resultados.

La segunda parte del tema se dedica a la contabilidad analítica,y en ella se comentan los procedimientos que deben emplearse en la


imputación y cálculo de los costes de cada unidad funcional, cadaproducto, cada paciente y cada proceso.

Para ello, se aclara su enlace con la contabilidad financiera, sedefinen los objetos y centros de coste, se establecen las diferenciasentre costes directos e indirectos, se desarrollan los criterios y méto-dos de reparto y se comenta algún sistema de imputación, como lasunidades relativas de valor.

Todo lo cual permite mejorar el conocimiento y la gestión decostes, determinando el nivel de eficiencia relativa con el que se ges-tionan los recursos en las instituciones sanitarias, a través del cono-cimiento de su case mix, su complejidad y su rendimiento financie-ro.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Balance de situación.• Cuenta de resultados.• Estado de origen y aplicación de fondos.• Teneduría de libros contables.• Depreciación.• Regularización.• Masas patrimoniales.• Objetos de coste.• Centros de coste.• Costes directos e indirectos.• Criterios de reparto.• Métodos de reparto.• Unidades relativas de valor (URV).• Coste por producto.• Coste por paciente.• Coste por proceso.• Índice case mix.• Índice de complejidad.• Índice de rendimiento.• Unidades de complejidad hospitalaria (UCH).


ANEXO I

Cuadro de cuentas de la contabilidad financiera

Al objeto de armonizar la denominación, los criterios de impu-tación y la numeración de las diferentes cuentas, el Plan General deContabilidad, establecido con carácter obligatorio por las autorida-des financieras españolas, ordena que por lo que se refiere a las ins-tituciones (públicas y privadas) de prestación de servicios sanita-rios, las cuentas deben agruparse, ordenarse y clasificarse según seexpresa a continuación:

I. Cuentas de balance. Se desagregan en cinco grandes grupos (1-5)

Grupo 1. Financiación básica. Comprende las cuentas que serefieren a cualquier tipo de recursos propios de la institución y lafinanciación ajena a largo plazo, destinada a financiar el activo per-manente y a cubrir una parte razonable del activo circulante. Tam-bién incluye los ingresos a distribuir durante varios ejercicios y otrassituaciones transitorias de la financiación básica. Este grupo contie-ne los siguientes subgrupos:

10. Capital o Fondo social (aportaciones fundacionales o deresultados destinados a aumentar el fondo social).

11. Reservas (de naturaleza obligatoria, estatutaria o voluntaria,además de las revalorizaciones de los elementos patrimoniales).

12. Resultados pendientes de aplicación (excedentes positivos onegativos aún no aplicados).

13. Ingresos a distribuir entre varios ejercicios (procedentes desubvenciones oficiales, donaciones o legados).

14. Provisiones para riesgos y gastos (fondos destinados a pagode pensiones, deudas tributarias indeterminadas, responsabilida-des probables o grandes reparaciones).

17. Deudas a largo plazo por préstamos recibidos (con vencimien-to superior a un año, proveedores y efectos a pagar a largo plazo).

18. Fianzas y depósitos recibidos a largo plazo (efectivos recibi-dos como garantía del cumplimiento de una obligación).

19. Situaciones transitorias de financiación (aportaciones de fun-dadores y asociados aún no desembolsadas).

Grupo 2. Inmovilizado. Comprende las cuentas que se refieren alos elementos del patrimonio destinados a servir de forma perma-


nente y duradera a la actividad de la organización. También incluyelos gastos de primer establecimiento y los gastos a distribuir entrevarios ejercicios. Este grupo contiene los siguientes subgrupos:

20. Gastos de establecimiento (los inherentes a la constitución einicio de la actividad).

21. Inmovilizaciones inmateriales (gastos de investigación ydesarrollo)

22. Inmovilizaciones materiales (terrenos, construcciones, insta-laciones, maquinarias, tecnologías de diagnóstico o tratamiento,mobiliario, enseres, equipamientos informáticos, ambulancias, otroselementos de transporte, etc.).

25. Otras inversiones financieras permanentes (valores de rentafija, imposiciones y créditos a largo plazo).

26. Fianzas y depósitos constituidos a largo plazo (efectivosentregados como garantía de una obligación).

27. Gastos a distribuir en varios ejercicios (formalización de deu-das o intereses diferidos).

28. Amortización acumulada del inmovilizado (correcciones devalor por la depreciación experimentada por el inmovilizado).

29. Provisiones de inmovilizado (correcciones valorativas porpérdidas reversibles en el inmovilizado).

Grupo 3. Existencias. Comprende las cuentas que se refieren alos bienes de consumo no inmediato, artículos y materiales almace-nables, destinados a la actividad asistencial habitual. Este grupocontiene los siguientes subgrupos:

30. Productos farmacéuticos.

31. Material sanitario de consumo.

32. Instrumental y pequeño utillaje.

33. Productos alimenticios.

34. Vestuario, lencería y calzado.

35. Otros aprovisionamientos (material fungible de oficina, delimpieza o conservación, combustibles, etc.).

36. Productos para la producción propia de medicamentos.

39. Provisiones por depreciación de existencias (pérdidas conmotivo de ajustes por inventario de existencias).


Grupo 4. Acreedores y deudores. Comprende las cuentas perso-nales y efectos comerciales activos y pasivos, que tienen su origenen las actividades de la organización, así como las cuentas de lasadministraciones públicas. Este grupo contiene los siguientes sub-grupos:

40. Proveedores (deudas con suministradores de mercancías yotros bienes, efectos a pagar y entregas anticipadas).

41. Acreedores varios (deudas por prestaciones y efectos apagar).

43. Clientes (créditos y anticipos de usuarios de servicios y efec-tos a cobrar).

44. Deudores varios (otros créditos por servicios prestados yefectos a cobrar).

46. Personal (anticipos a cuenta y remuneraciones pendientes depago al personal).

47. Administraciones públicas (Hacienda pública, SeguridadSocial u otros organismos deudores o acreedores).

48. Ajustes por periodificación (gastos e ingresos anticipados).

49. Provisiones por operaciones (para insolvencias, créditosincobrables o cobertura de otros gastos).

Grupo 5. Financieras. Comprende las cuentas de deudas y crédi-tos por operaciones ajenas a las actividades características de laorganización, con vencimiento no superior a un año (a corto plazo).Este grupo contiene los siguientes subgrupos:

52. Deudas a corto plazo (préstamos, intereses u efectos a pagar).

54. Otras inversiones financieras temporales (valores de renta,imposiciones o desembolso sobre acciones pendientes).

55. Otras cuentas no bancarias (remesas de fondos pendientes deaplicación).

56. Fianzas y depósitos recibidos y constituidos a corto plazo).

57. Tesorería (medios líquidos en caja y saldos en entidades ban-carias).

58. Ajustes por periodificación (intereses pagados o cobradospor anticipado).

59. Provisiones financieras (por depreciación de valores).


II. Cuentas de resultados. Se desagregan en dos grandes grupos (6-7)

Grupo 6. Compras y gastos. Comprende las cuentas de gastos quetienen su origen en la actividad propia de la institución, la variaciónde existencias adquiridas y las pérdidas extraordinarias del ejerci-cio, así como los aprovisionamientos de bienes destinados a la acti-vidad ordinaria. Incluye también todos los gastos del ejercicio y lasprestaciones de servicios recibidos. Este grupo contiene los siguien-tes subgrupos:

60. Compras (de bienes ordinarios).

61. Variación de existencias (destinadas a recoger al cierre delejercicio las variaciones entre las existencias iniciales y las finales).

62. Servicios exteriores (gastos en investigación, arrendamientos,reparaciones, servicios profesionales, transportes, primas de segu-ros, servicios bancarios, publicidad, suministros de agua, luz o telé-fono, gastos de viaje, etc.).

63. Tributos (impuestos y ajustes positivos o negativos).

64. Gastos de personal (sueldos y salarios, indemnizaciones,seguridad social a cargo de la entidad, gastos sociales, formación ,etc.).

65. Otros gastos de gestión (pérdidas por insolvencias o reinte-gros de subvenciones y donaciones).

66. Gastos financieros (intereses por préstamos o descuentos deefectos comerciales).

67. Pérdidas procedentes del inmovilizado y gastos excepciona-les (pérdidas por depreciaciones irreversibles y otros gastos).

68. Dotaciones para amortizaciones (de gastos de establecimien-to y del inmovilizado).

69. Dotaciones a las provisiones (para existencias, insolvenciasde la actividad, de créditos o de valores).

Todas las cuentas del grupo 6 se abonan al cierre del ejercicio concargo a la cuenta 12 (Resultados).

Grupo 7. Ventas e ingresos. Comprende las cuentas de ingresospor cuotas y otros fondos que tienen su origen en la actividad pro-pia de la entidad, los derivados de la enajenación de bienes y pres-tación de servicios u otros ingresos ordinarios o extraordinarios delejercicio. Este grupo contiene los siguientes subgrupos:


70. Ingresos por prestación de servicios (a particulares, concer-tados con aseguradoras públicas o privadas).

71. Variación de existencias (destinadas a registrar al cierre delejercicio las variaciones entre las existencias iniciales y las finales).

72. Ingresos propios de la entidad (patrocinadores, colaborado-res, donaciones y legados afectos a la actividad).

73. Trabajos realizados para la propia entidad (para el inmovili-zado).

75. Otros ingresos de gestión (por arrendamientos, comisiones oservicios eventuales diversos).

76. Ingresos financieros (rentas por participaciones en capitales,valores, créditos, descuentos, etc.).

77. Beneficios procedentes del inmovilizado e ingresos excep-cionales (enajenación del inmovilizado e ingresos extraordinarios).

79. Excesos y aplicaciones de provisiones (para riesgos y gastos,para insolvencias, etc.).

Todas las cuentas del grupo 7, se cargan al cierre del ejercicio conabono a la cuenta 12 (Resultados).

Para mayor detalle, cada uno de los subgrupos mencionadoscon anterioridad pueden quedar desagregados a su vez en otrascuentas (tres dígitos) y subcuentas (cuatro dígitos).

ANEXO II

Principios contables

La contabilidad de cualquier institución se desarrollará aplican-do obligatoriamente los principios contables que se indican a conti-nuación:

• Principio de prudencia: únicamente se contabilizarán los benefi-cios realizados a la fecha de cierre de ejercicio. Por el contrario, losriesgos previsibles y las pérdidas eventuales con origen en el ejerci-cio o en otro anterior, deberán contabilizarse tan pronto sean cono-cidas; a estos efectos, se distinguirán las reversibles o potenciales delas realizadas o irreversibles.

En consecuencia, al realizar dicho cierre se tendrán presentestodos los riesgos y pérdidas previsibles, cualquiera que sea su ori-


gen. Cuando tales riesgos y pérdidas fueses conocidos entre la fechadel cierre del ejercicio y aquella en que se establecen las cuentasanuales, sin perjuicio de su reflejo en el balance y cuenta de pérdidasy ganancias, deberá facilitarse cumplida información de todos ellosen la memoria. Igualmente, se tendrán presentes toda clase dedepreciaciones, tanto si el resultado del ejercicio fuese positivo comonegativo.

• Principio de empresa en funcionamiento: se considerará que la ges-tión de la empresa tiene prácticamente una duración ilimitada. Enconsecuencia, la aplicación de los principios contables no irá encami-nada a determinar el valor del patrimonio a efectos de su enajenaciónglobal o parcial ni el importe resultante en caso de liquidación.

• Principio de registro: los hechos económicos deben registrarsecuando nazcan los derechos u obligaciones que los mismos originen.

• Principio del precio de adquisición: como norma general, todos losbienes y derechos se contabilizarán por su precio de adquisición ocoste de producción.

El principio del precio de adquisición deberá respetarse siempre,salvo cuando se autoricen, por disposición legal, rectificaciones almismo; en este caso, deberá facilitarse cumplida información en lamemoria.

• Principio del devengo: la imputación de ingresos y gastos debe-rá hacerse en función de la corriente real de bienes y servicios quelos mismos representan y con independencia del momento en quese produzca la corriente monetaria o financiera derivada de ellos.

• Principio de correlación de ingresos y gastos: el resultado del ejer-cicio estará constituido por los ingresos de dicho periodo menos losgastos del mismo realizados para la obtención de aquellos, así comolos beneficios y quebrantos no relacionados claramente con la acti-vidad de la empresa.

• Principio de no compensación: en ningún caso podrán compen-sarse las partidas del activo y del pasivo del balance ni las de gastose ingresos que integran la cuenta de pérdidas y ganancias, estable-cidos en los modelos de las cuentas anuales. Se valorarán separada-mente los elementos integrantes de las distintas partidas del activoy del pasivo.

• Principio de uniformidad: adaptado un criterio en la aplicaciónde los principios contables dentro de las alternativas que, en su caso,


estos permitan, deberá mantenerse en el tiempo y aplicarse a todoslos elementos patrimoniales que tengan las mismas característicasen tanto no se alteren los supuestos que motivaron la elección dedicho criterio.

De alterarse estos supuestos, podrá modificarse el criterio adap-tado en su día; pero, en tal caso, estas circunstancias se harán cons-tar en la memoria, indicando la incidencia cuantitativa y cualitativade la variación sobre las cuentas anuales.

• Principio de importancia relativa: podrá admitirse la no aplica-ción estricta de algunos de los principios contables, siempre y cuan-do la importancia relativa en términos cuantitativos de la variaciónque tal hecho produzca sea escasamente significativa, y, en conse-cuencia, no altere las cuentas anuales como expresión de la imagenfiel a la que se refiere el apartado 1.

En los casos de conflicto entre principios contables obligatorios,deberá prevalecer el que mejor conduzca a que las cuentas anualesexpresen la imagen fiel del patrimonio, de la situación financiera yde los resultados de la empresa.

Sin perjuicio de lo indicado en el párrafo precedente, el principiode prudencia tendrá carácter preferencial sobre los demás princi-pios.

BIBLIOGRAFÍA

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Asociación española de contabilidad y administración de empresas. La contabili-dad de gestión de los centros sanitarios. Madrid. 1997.Documento en el que se establecen las recomendaciones necesarias para proce-der a la adaptación del Plan General Contable español a las peculiaridades de loscentros sanitarios.

Consejería de Salud de la CAM. Plan de cuentas de los centros de asistencia sani-taria. Madrid. 1995.


Documento que recoge un plan de cuentas, se definen nociones y se establecenlas relaciones contables aplicables en centros de asistencia sanitaria dependientesde la Consejería de Salud de la Comunidad Autónoma de Madrid (CAM).

Martín Garrido, J. Los conceptos básicos del Activity Based Costing en el ámbitohospitalario. Gestión Hospitalaria, Enero 1999. Volumen 10. N.º 1. 3-10.

Castello E, Lizcano J. El sistema de gestión y de los costes basado en las activida-des. Instituto de Estudios Económicos. Madrid; 1994.

Cañibano L. Análisis contable de la realidad económica. Madrid, Ed. PirámideS.A., 1991.

Suárez A. Diccionario de economía y administración. Madrid, Ed. MacGraw Hill,1995.


INTRODUCCIÓN

En la primera parte de este tema se comentan otros sistemas dela contabilidad analítica, diferentes de los costes completos (que se

La contabilidad analíticaaplicada a la gestión clínica;

los presupuestos de unaunidad clínica

Ángel Fernández Díez y Santiago Rubio Cebrián

319

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 7

• ¿Qué categorías de costes resultan relevantes en el sistema de costesdirectos?

• ¿Cómo se puede determinar y qué significado tiene el punto de equili-brio entre ingresos, costes y volumen de actividad?

• ¿Cuáles son las principales utilidades que facilita el sistema de costesestándar?

• ¿Qué ventajas representa para un Centro Sanitario, la presupuestaciónpor Unidades Clínicas?

• ¿Qué condiciones se han de dar para la aplicación de este modelo presu-puestario?

• ¿La definición de la cartera de servicios es necesaria previa elaboraciónpresupuestaria?

• ¿Qué unidades representativas de medida de producto asistencial sepueden utilizar en la presupuestación de unidades clínicas?

• ¿Es necesario que el control presupuestario se incorpore al cuadro demando de la unidad clínica?

• ¿A qué principales propósitos sirve el sistema de costes basados en laactividad?

Preguntas iniciales

basa en el empleo del método top down, de arriba abajo), y que hasido ya desarrollado en el Capítulo 1 de este mismo módulo. Entretales otros sistemas cabe destacar: los costes directos (direct costing),los costes estándar y los costes basados en la actividad (activity basedcosting).

Con ello se pretende cerrar el círculo de las herramientas demesogestión, aproximando o afinando el conocimiento de los costesde cada uno de los bienes producidos, servicios prestados, enfermosatendidos y procesos desarrollados en las instituciones sanitarias;equilibrando u optimizando la relación existente entre los paráme-tros de ingresos, costes y actividad; controlando las posibles desvia-ciones económicas o técnicas existentes; y estimando el coste de losdiferentes procesos con el método botton up (de abajo arriba), a par-tir de las tareas y actividades que cada uno de ellos requiere.

La información relativa a cualquier asunto complejo, para quesea útil, se debe organizar dentro de un marco. Lo habitual es quelas empresas utilicen siempre como marco el presupuesto y, que el cál-culo y control de costes sea un problema mas, a resolver en el pro-ceso general de gestión. Todas las organizaciones sanitarias tienenprocesos de control presupuestario, mientras que solo unas pocas,que cumplen ciertos requisitos, pueden calcular o calculan bien loscostes de los procesos que realizan.

Ninguna empresa puede funcionar sin un mínimo de previsióny control. El presupuesto es la herramienta de gestión más frecuen-temente utilizada por las empresas para planificar sus acciones enun futuro determinado en tiempo. Por tanto, el presupuesto en estesentido tendría la consideración de un plan expresado en términosmonetarios para un periodo determinado.

Ahora bien, el presupuesto no consiste únicamente en pronosti-car el comportamiento de un conjunto de variables de forma pasiva,sino que la elaboración del presupuesto consiste en tomar un con-junto de decisiones que configurarán los planes que la organizacióntiene previsto llevar a cabo en el futuro.

Una importante diferencia entre el plan a largo plazo y el presu-puesto, es que éste se estructurara por centros de responsabilidad másque por programas. En consecuencia, al hacer el presupuesto, losprogramas se reordenan a fin de conformarlos a los centros de res-ponsabilidad.

El presupuesto aprobado para un centro de responsabilidad,representa un compromiso bilateral entre su responsable y la direc-


La contabilidad analítica aplicada a la gestión clínica; los presupuestos de una unidad clínica 321

ción del centro sanitario. El responsable, se compromete a cumplir laactuación expresada en el presupuesto. La dirección, a reconocerque los resultados serán satisfactorios si se cumple esa actuación(acuerdo cooperativo, contrato programa, etc.). Los dos compromi-sos quedan sujetos a modificaciones si cambian las circunstanciasasumidas en el presupuesto.

Para que la disciplina presupuestaria sea una herramienta eficazde gestión, debe partir de una revisión a fondo de todas las necesi-dades y de una adscripción de los recursos a las actividades presu-puestadas, a la vez que del examen continuo de la congruencia entrela realización de las actividades y los planes operativos aprobados.

Los procesos de mejora de gestión tratan de dar sentido econó-mico a las decisiones y examinar como inciden estos en los resulta-dos. En los centros sanitarios se está planteando una nueva concep-ción de los modelos de gestión, y en su estrategia pretende laresponsabilización progresiva de los clínicos en la utilización de losrecursos, y la introducción paulatina de los mecanismos de finan-ciación e incentivación orientados a facilitarlo.

En este capítulo, veremos los presupuestos como la expresión entérminos monetarios, del conjunto de actuaciones a realizar en laorganización sanitaria, en una configuración organizativa de des-centralización a las unidades clínicas.

EL SISTEMA DE COSTES DIRECTOS

Este sistema es una rama de la contabilidad analítica que puedeser definido como aquel que incorpora al producto sólo aquelloscostes que puede afectarle directamente (materias primas, mano deobra o tecnología directas). Como vimos con anterioridad, el sistemade costes completos se basaba en que todos los costes eran absorbi-dos por los objetos de la actividad, intentando con ello determinar elcoste de cada uno de ellos. Pero esta información no es de aplicaciónpara adoptar decisiones acerca de si continuar, aumentar, suspendero reducir la producción de una determinada línea de producto,sobre si externalizar o no una función logística dada, que no añadevalor a los productos; sobre si aceptar o no una demanda concreta;o sobre la conveniencia de sustituir o no un equipamiento.

El sistema de costes directos tiene como finalidad facilitar infor-mación acerca de las anteriores cuestiones, calculando la rentabili-dad global o individualizada de cada unidad funcional, mediante la

determinación del volumen óptimo de las actividades. Todo ellobasándose en el conocimiento de la estructura de los costes directosy de los ingresos generados por cada centro de coste, con el fin devalorar sus rendimientos en función del volumen de actividad desa-rrollado en una unidad de tiempo.

Se trata de un método de tratamiento de los costes directos(especialmente, los hospitalarios) que está fundamentalmente enfo-cado a la toma de decisiones a corto plazo y pretende hallar la formade mejorar la rentabilidad de las organizaciones determinando losvalores que deben registrar los parámetros intervinientes en elmodelo (costes, ingresos, tarifas, altas y pesos, etc.).

Este sistema posee las siguientes ventajas: 1) una mayor simpli-cidad que el sistema de costes completos, al evitar la serie de cálcu-los que supone la imputación total de los costes sobre el producto; 2)capta mejor la sensibilidad de los costes respecto de variaciones delvolumen de actividad; y 3) permite simplificaciones, como la elimi-nación del reparto de los costes indirectos, que a veces se establecesobre criterios que pueden no ser del todo objetivos.

Y entre los inconvenientes del sistema de costes directos, cabe des-tacar: 1) la utilidad centrada casi exclusivamente en el corto plazo; y2) la difícil interpretación entre costes fijos y variables, a causa de laexistencia de costes mixtos que obligan a su desagregación en sólodos clases de costes.

Tipología de costes

Para atender estas cuestiones, el sistema de costes directos clasi-fica a los costes según su comportamiento respecto del nivel de acti-vidad en las siguientes tres categorías:

— fijos,

— variables, y

— mixtos.

• Por costes fijos se conocen aquellos que (desde una pers-pectiva a corto plazo) permanecen aproximadamente cons-tantes, aunque varíe el nivel de actividad de la institución(tales como, por ejemplo, los salarios del personal fijo, losimpuestos, el transporte del personal, las amortizacionesdel edificio o de las instalaciones, y las primas de seguros).


El sistema de costesdirectos trata deoptimizar, a corto plazo,la relación existenteentre los ingresos, loscostes y el volumen deactividad de una unidadasistencial.

Estos costes se pueden representar según la Figura 7.1, median-te una recta paralela al eje de abscisas; lo que pone de manifiesto suindependencia respecto del volumen de actividad productiva.

• Se denominan costes variables aquellos de carácter incremen-tal que varían proporcionalmente con dicho nivel de actividad(tales como, por ejemplo, los consumos de material sanitario,de material específico de laboratorio o de radiodiagnóstico,los medicamentos o los comestibles).

Estos costes pueden representarse según la Figura 7.2, medianteuna recta que, partiendo del eje de coordenadas (si no hay actividad,no hay costes variables), va creciendo en forma directamente pro-porcional respecto del volumen de actividad productiva. Y endonde la tangente del ángulo que forma la recta de los costes varia-bles respecto del eje de abscisas, es igual al coste variable medio ounitario.

• Y por costes mixtos se conocen aquellos que varían parcial-mente respecto del mismo nivel (tales como, por ejemplo, elsuministro de agua o de energía eléctrica, las comunicacionestelefónicas o el material de limpieza).

Dentro de la categoría de los costes mixtos pueden distinguirse:

• los costes semifijos (o por escalones), que son aquellos quevarían al hacerlo el volumen de producción, pero no de mane-


FIGURA 7.1. Representación gráfica de los costes fijos.

Volumen de actividadproductiva

Cos

tes

Coste fijo = Constante

ra proporcional (es decir, no varían en un intervalo de pro-ducción, pero sí fuera de él); y

• los costes semivariables, que son aquellos que incluyen ele-mentos de costes fijos y variables.

En el sistema de costes directos esta categoría de costes mixtosno se considera de forma independiente, sino que se trata de dife-renciar y separar en todos los casos los componentes fijos de losvariables, de manera que al final solo queden dos únicos tipos decostes: fijos y variables.

Como puede observarse en la Figura 7.3, la suma de los costesfijos y los variables, determinan la recta de los costes totales.

Una función de costes se refiere a la relación matemáticamediante la que se define el comportamiento evolutivo de los costesen función del volumen de producción, y puede expresarse de laforma:

C = f (x)

donde C = costes; y (x) = cantidad de producto.

En el caso del área hospitalaria de los centros de la red del extin-to INSALUD, el volumen de actividad se cuantificaba y homoge-


FIGURA 7.2. Representación gráfica de los costes variables.

Caste variable = Coste variable unitario ×× Unidades producidas


Cos

tes

Los costes relevantes aefectos del sistema decostes directos son tres:los fijos, los variables ylos mixtos, pero losmixtos se desagreganen sus componentesfijos y variables.

neizaba mediante las unidades de complejidad hospitalaria (UCH), quese obtienen del sumatorio de los productos del número de altas A(i)por sus respectivos pesos P(i):

UCH = Σ A (i) x P (i)

Además, para un adecuado tratamiento conceptual en el análisisde los costes directos, es conveniente conocer las siguientes otrasdefiniciones, relaciones de igualdad y formulaciones:

Costes totales (Ct) = Costes fijos (Cf) + Costes variables (Cv)

Costes totalesCostes totales medios = ——————————————Cantidad de producto o actividad

Costes fijos Costes fijos medios = ——————————————Cantidad de producto o actividad

Costes variablesCostes variables medios = ——————————————-Cantidad de producto o actividad

Los ingresos

Los ingresos se refieren a las aportaciones o flujos monetariosque recibe con regularidad (o que sirven como criterio de factura-ción o de financiación) una unidad económica (en nuestro caso un


FIGURA 7.3. Representación gráfica de los costes totales.

Costes totales

Costes variables

Costes fijos


Cos

tes

profesional o una institución), durante un periodo determinado,procedente de la venta de los bienes producidos o de los serviciosprestados.

El volumen total de los ingresos viene determinado por la sumade la cuantía de bienes o servicios multiplicado por las tarifas uni-tarias correspondientes. En general, la cuantía de los ingresos serániguales al volumen de la actividad (una vez homogeneizada) por elprecio unitario de venta o tarifa establecido Los ingresos puedenrepresentarse gráficamente mediante una recta (Figura 7.4), endonde la tangente que forma dicha recta respecto del eje de abscisases igual a la tarifa unitaria.

El punto de equilibrio

Mediante el sistema de costes directos se trata de determinarcuál es el volumen de actividad para el que produce la igualdadentre los ingresos que genera la misma y los costes que origina, alobjeto de orientar su estrategia de gestión optimizadora de los ren-dimientos basándose en esta información. Este volumen de activi-dad (en el que no existe ni pérdida ni ganancia) se conoce comopunto de equilibrio o umbral de rentabilidad.

El punto de equilibrio se puede determinar a través de dos pro-cedimientos:

• Gráfico.• Algebraico.


Ingresos = Tarifa oingreso unitario ×× Unidades producidas


Cos

tes

FIGURA 7.4. Representación gráfica de los ingresos.

• Gráficamente, se obtiene calculando el punto de intersecciónde las líneas que representan a los costes totales y a los ingre-sos.

• Algebraicamente, resolviendo el sistema de ecuaciones de lasrectas de ingresos y costes totales.

A partir de la propia definición del punto de equilibrio, cuyadeterminación facilita que puedan adoptarse estrategias de interéspara la gestión económica, puede llegarse a las siguientes conclu-siones:

• Un volumen de producción por debajo del punto de equili-brio da lugar a pérdidas (dado que los costes son superiores alos ingresos).

• Un volumen de producción en el punto de equilibrio no pro-duce ni pérdidas ni beneficios (dados que los costes son igua-les a los ingresos).

• Un volumen de producción superior al punto de equilibriogenera beneficios (dado que los costes son inferiores a losingresos).

El procedimiento gráfico mediante el cual es posible determinar elpunto de equilibrio precisa del conocimiento de las ecuacionescorrespondientes a los siguientes parámetros:

• costes fijos (Cf);

• costes variables (Cv);

• costes variables unitarios (Cvu

• costes totales (Ct);

• ingresos totales (I); y

• producción o actividad (estancias, consultas, pruebas, unida-des de complejidad hospitalaria o unidades de complejidadambulatoria).

Las ecuaciones o relaciones de igualdad por las que se relacio-nan entre sí todos los anteriores parámetros son las siguientes:

Cf = K (constante)Cvu = Coste variables unitario = Cv/N.º de unidades produci-

dasCv = Coste variable unitario × N.º de unidades producidas Ct = Cf + Cv


El volumen de actividadpara el que son

coincidentes los ingresosy los costes totales,

referidos a una mismaunidad de tiempo, se

conoce como punto deequilibrio.

I = Precio (o tarifa) unitario × N.º de unidades producidas

Su representación gráfica, según puede observarse en la Figura7.5, tiene la siguiente forma en cada caso:

La proyección perpendicular desde el punto de intersección,muerto o de equilibrio hasta el eje de abscisas determina el volumende producción para el que no se registran ni pérdidas ni ganancias,y su valor se obtiene resolviendo algebraicamente las ecuaciones delas rectas de costes totales y de ingresos.

Siguiendo el procedimiento algebraico, y siendo: B = beneficios; X= volumen de producción o actividad; U = nivel de actividad en elpunto de equilibrio; P = precio de venta unitario; Ct = costes totales;Cf = costes fijos; Cvu = costes variables unitarios; e I = ingresos;puede hacerse el siguiente razonamiento:

• Los ingresos totales serán iguales al volumen de produc-ción X por el precio de venta (o facturación) unitario. Esdecir:

I = X × P

• Los costes totales serán iguales a los costes fijos más los costesvariables (en este último caso, los costes variables unitariospor el número de unidades producidas). Es decir:

Ct = Cf + Cvu × X


FIGURA 7.5. Punto de equilibrio.

Ingresos

Costes totales

Costes variables

Costes fijos

Punto deequilibrio


Cos

tes

• El beneficio esperado es igual a la diferencia entre ingresosmenos costes totales. Es decir:

B = I – Ct.

Sustituyendo en esta última expresión los ingresos y los costestotales, igualándola a cero (punto de equilibrio, donde no existenbeneficios ni pérdidas) y despejando (x), obtenemos la siguiente fór-mula, particularizada para el nivel (U) de actividad:

CfX (U) = ————P – Cvu

Expresión que nos permite determinar el volumen de actividad(X) que corresponde al punto muerto o de equilibrio (U), en funciónde los costes fijos (Cf), del precio de venta unitario (P) y de los cos-tes variables unitarios (Cvu).

Un sencillo ejemplo ayudará a comprender mejor el significadodel punto de equilibrio: supongamos que una unidad asistencial hagenerado, dentro de un periodo determinado, unos costes fijos de90.000 euros, unos costes variables totales de 210.000 euros. La acti-vidad desarrollada, expresada en unidades homogéneas, ha sido de7.000 unidades, lo que ha dado lugar a unos ingresos (o ha generadofinanciación por importe) de 280.000 euros. Con estos datos se deseaconocer cuál debe ser el volumen de actividad para el que se equili-bran los ingresos y los costes totales.

Para ello puede aplicarse la fórmula:

CfX (U) = ————P – Cvu

Siendo:

Cf = 90.000 euros. P = 280.000/7.000 = 40 euros cada unidad. Cvu = 210.000/7.000 = 30 euros cada unidad.

Sustituyendo estos valores en la fórmula anterior, resulta que X(U) = 9.000 unidades. Luego el punto de equilibrio se obtiene paraun volumen de actividad de 9.000 unidades.

El análisis del punto de equilibrio presenta una serie de limita-ciones, que están implícitas en el propio análisis, y que se puedenconcretar en las siguientes hipótesis:

• Dentro de un campo de validez, los costes fijos se suponen


iguales para cualquier nivel de actividad; y se consideran (ensu tratamiento algebraico) según su valor absoluto.

• Los costes variables se suponen estrictamente proporcionalesa la actividad; y se consideran (en su tratamiento algebraico)según su valor relativo (coste variable unitario).

• Los precios de venta (o facturación) de los productos se man-tienen constantes para cualquier volumen de actividad; y seconsideran (en su tratamiento algebraico) según su valor rela-tivo (tarifa unitaria).

• Las diferentes actividades de un centro de coste o una institu-ción vienen siempre expresadas en unidades homogéneas(estancias, consultas, UPA , UCH, etc.).

Algunas de estas condiciones resultan claramente restrictivas,dado que se excluyen los descuentos (tanto en compras como enventas); así como toda clase de economías o deseconomías de esca-la. Por este motivo, habrá que vigilar que ninguna de estas cir-cunstancias estén presentes en grado apreciable en nuestros análi-sis, para que no queden invalidados o falseados los resultadosobtenidos.

EL SISTEMA DE COSTES ESTÁNDAR

La evolución natural de los sistemas de costes se ha orientadotradicionalmente en el sentido de desarrollar la investigación eco-nómica, a fin de facilitar, a los responsables de la gestión, instru-mentos convenientes para la mejor planificación y el control de loscostes de las instituciones, determinando las causas originarias deestos últimos y desplegándose como punto de referencia para lamedición del rendimiento, mediante su comparación con un gradode efectividad concreto que se espera razonablemente alcanzar enlas condiciones normales de desarrollo.

El término coste estándar (también conocido como coste a priori)se refiere habitualmente a una unidad de producto, y mediante elmismo se trata de expresar el coste medio «predeterminado» en quese espera incurrir en condiciones habituales o normales de aplica-ción de factores productivos, para producir un bien o prestar un ser-vicio, mostrando lo que debe ser el coste en condiciones de explota-ción normalmente eficaz. El método o sistema de costes estándar esun refinamiento normativo, tanto en el sistema de costes completos


El interés del sistema decostes directos estácentrado en el cortoplazo y presenta ciertaslimitaciones restrictivasque pueden invalidarsus conclusiones.

como en el de costes directos, que puede integrarse de forma eficazen la elaboración de planes económicos y presupuestos que sirvan almejor control, a la medición de las desviaciones registradas en loscostes y al análisis de las causas que las han provocado.

El concepto de coste histórico (también conocido como coste a pos-teriori) está referido al coste realmente incurrido en un producto oproceso después de finalizado el periodo contable. Este tipo de cos-tes permite evaluar con datos reales las decisiones o acontecimien-tos pasados, pero puede ser de dudosa utilidad para adoptar deci-siones si no se profundiza sobre en qué medida puede ser razonableesperar que se repita nuevamente en el futuro. Para definir unestándar, sin duda, resulta necesario apoyarse en datos de costeshistóricos, pero deben ser corregidos según protocolos o estudiosteóricos que respondan más a lo que «debe ser» que a lo que «hasido» en el pasado.

Los fines que pueden alcanzarse mediante la utilización de losestándares consisten en la determinación de las áreas de ineficacia oineficiencia, en la medición de las mismas y en su traslado a quienestienen capacidad o responsabilidad para adoptar medidas correcto-ras. Los estándares suelen establecerse en áreas operativas directa-mente relacionadas con la producción, donde se consideran aspec-tos de precio/tarifa o cantidad/consumo de personal, materiasprimas o tecnologías, si bien otras áreas de responsabilidad puedentambién beneficiarse del desarrollo de estas técnicas.

La principal ventaja del empleo de los costes estándar radica enque son útiles para la toma de decisiones, la fijación de objetivos yla identificación de las causas de posibles desviaciones, toda vezque pueden considerarse como una razonable estimación de lo quese espera que suceda en el futuro si las condiciones se mantieneninalteradas. Además, constituye un instrumento de referencia con elque se han de comparar los costes históricos, y exigen una defini-ción de responsabilidades por centros de coste. El principal incon-veniente de este sistema se deriva de la circunstancia de que dado elretraso de tiempo con el que habitualmente son conocidos los costes,las decisiones resultan poco efectivas para corregir a corto plazo lasposibles desviaciones.

El análisis de las desviaciones

El análisis de las desviaciones es una metodología que trata de ladescomposición sucesiva de las desviaciones, de forma que se iden-


El sistema de los costesestándar resulta útil para

la elaboración de lospresupuestos clínicos, la

identificación de lasdesviaciones y el análisis

de las causas que lashan provocado.

tifique la contribución de cada uno de los factores intervinientes enel resultado final, al objeto de analizar las diferencias entre losresultados reales y los esperados (en condiciones normales), al obje-to de entender los problemas subyacentes y poder así adoptar lasacciones correctoras más oportunas. El análisis de las desviacionesregistradas respecto de los costes esperados facilita la tarea deseguimiento y el control económico de las instituciones sanitarias,permitiendo que sean determinadas tanto por centros de responsa-bilidad como por tipos de actividad.

Este sistema permite distinguir tres tipos de desviaciones: a) téc-nica; b) económica; y c) global.

a) Se produce una desviación de naturaleza técnica (o en canti-dad) cuando la cantidad estándar o a priori, de factores pro-ductivos o de productos intermedios que serían necesarios(según determinado protocolo) para desarrollar una línea deproducto o atender un proceso, no coincide con la cantidadhistórica, real o a posteriori.

b) Se produce una desviación de naturaleza económica (o en pre-cio) cuando el precio de los factores productivos que ha sidonecesario emplear para desarrollar una línea de producto oatender un proceso ha registrado un comportamiento que nocoincide con los precios estimados a priori.

c) La desviación global se mide por la diferencia entre el costetotal estándar y el coste total real, agregando algebraicamen-te en una única dimensión las desviaciones técnicas (o de can-tidad) y económicas (o de precios). Siendo:

Cs (coste estándar) = Qs (cantidad estándar) x Ps (precio estándar)Cr (coste real) = Qr (cantidad real) x Pr (precio real)

De forma algebraica, esta desviación (D), definida como la dife-rencia entre el coste estándar (Cs) y el coste real (Cr), se expresa:

D = Cs – Cr

En donde operando; es decir, (sustituyendo las expresiones ante-riores, sumando y restando a esta expresión el producto Qr x Ps ysacando factor común de Ps y Qr), la desviación (D) quedaría:

Desviación = (Qs-Qr) Ps + Qr (Ps-Pr)

Dentro de esta última fórmula, a la expresión (Qs-Qr) Ps se laconoce como desviación técnica o en cantidad, que es equivalente a lasvariaciones observadas en el estilo de práctica clínica dentro de un


esquema matricial de la gestión interna. Y a la expresión Qr (Ps-Pr) sela conoce como desviación económica o en precio, que es el equivalente alas variaciones registradas por cambios en los precios de los factoresproductivos determinantes en el coste promedio de los productosintermedios dentro del dispositivo matricial de la gestión interna.

Las anteriores desviaciones pueden tener diferente signo, si biense agregan algebraicamente (respetando su signo); y las desviacio-nes o diferencias globales registradas por cualquier causa puedenser favorables o desfavorables, según que los costes históricos realessean inferiores o superiores a los estándares estimados.

En la Figura 7.6 puede observarse gráficamente la forma derepresentar y calcular cada uno de estos dos tipos de desviaciones.

Por ejemplo, en un servicio asistencial y en una unidad de tiem-po, se han producido 220 unidades relativas «reales» de actividad, aun coste unitario de 10,5 euros. No obstante, la cantidad «estándar»esperada era de 200 unidades, a un coste unitario de 10 euros.

La desviación económica se calcula multiplicando la cantidadreal (220) por la diferencia de los costes unitarios (10-10,5 = –0,5). Esdecir: 220 × (–0,5) = –110 euros.

La desviación técnica se calcula multiplicando el coste estándar(10) por la diferencia de las cantidades (200-220 = –20). Es decir: 10× (–20) = –200 euros.


Las desviacionesobservadas pueden

tener naturaleza técnica(o solo en cantidad),

económica (o solo enprecio) y global

(cantidad y precio).

FIGURA 7.6. Desviaciones económica y técnica.

Qs Qr

Cantidades

Pr

Ps

Pre

cios

Desviación económica

Desviacióntécnica

Como la desviación total es la suma de ambas: (–110) + (–200) =–310 euros, puede afirmarse que el 65% (–200/–310) de la desvia-ción observada ha sido debido a un mayor consumo de factores; y el35 % (–110/–310) de la desviación se ha debido a un mayor preciode los mismos.

EL SISTEMA DE COSTES BASADOS EN LA ACTIVIDAD

La contabilidad de costes basada en las actividades (CBA), cons-tituye un nuevo modelo de gestión mediante el que se pretendemejorar la fiabilidad y el tratamiento de la información acerca de loscostes de los procesos; y por lo tanto, la eficiencia en las tomas dedecisiones institucionales; sin que esto suponga reemplazar los sis-temas de costes convencionales.

Este modelo se fundamenta en el principio de que son las activi-dades y las tareas, y la forma en la que se realizan, las que realmen-te generan costes, y no los diferentes centros, productos, pacientes oprocedimientos. Con lo que se deben de plantear las siguientes cues-tiones: ¿qué actividades hay que llevar a cabo para alcanzar un obje-tivo dado? ¿Cuál es la forma correcta de realizar cada actividad? y¿cuáles son los costes que ello conlleva?

Esta herramienta de gestión se constituye como un instrumentofundamental para el análisis y la reflexión estratégica acerca de cuales el empleo más racional de los recursos humanos, materiales yorganizativos; establece como punto operativo de partida las dife-rentes tareas desarrolladas; y utiliza una metodología mediante laque se tratan de identificar las actividades empleando «inductoresde costes» al objeto de imputar y conocer los costes de las mismas.Se considera que lo realmente importante no es el coste del servicioprestado o del proceso realizado, sino el coste de las acciones que loconforman; de manera que es necesario identificar y valorar losrecursos que son asignados a las mismas. De esta manera, la tarea degestión de los costes, puede ser mejorada a través del análisis de lasactuaciones que los originan.

El sistema también pretende detectar y eliminar (no mejorar)aquellas actividades que se consideran superfluas, innecesarias einadecuadas, o que entorpecen el desempeño efectivo de los facto-res productivos en ellas empleados, minimizando los factores queno añaden valor. A este respecto, se considera que una actividadañade valor al proceso solo cuando aporta alguna utilidad para elpaciente o para la organización.


El análisis de costesbasados en la actividades una filosofía degestión orientada amejorar el rendimientode los recursoshumanos, materiales yorganizativosdisponibles.

Si la gestión de los costes puede ser mejorada a través de la ges-tión de las actividades, lo verdaderamente importante es determi-nar cuáles son las actividades «necesarias» y cuáles son las «estéri-les». Con ello, será posible mejorar los costes, al propiciarsedisminuciones en el consumo, la utilización o el desgaste de los fac-tores intervinientes en la realización de las segundas.

Dado que cualquier institución tiene que realizar diversas acti-vidades para producir bienes, prestar servicios, atender pacientes odesarrollar procedimientos, se trata primero de identificar las tareasque componen cada actividad; para posteriormente asignar costes acada una de ellas; y finalmente poder determinar el coste de cadaproducto o proceso considerando las actividades que cada uno deellos requiere.

La aplicación práctica del sistema de costes basados en la activi-dad resulta especialmente apropiado para estimar los costes en elámbito sanitario, dado que las actividades generadoras de utiliza-ciones, consumos o desgastes de factores productivos se aplican acada paciente en función de los requerimientos específicos de cadaproceso diagnóstico-terapéutico; y asimismo, cada patología o laejecución de cada procedimiento requerirá (de forma estándar) undeterminado paquete de actividades.

Aunque cada uno de los diferentes modelos de contabilidad decostes tienen sus ventajas e inconvenientes, considerando las carac-terísticas y los objetivos de las diferentes instituciones, parece quelas circunstancias o condiciones más propicias para desarrollar yaplicar el sistema CBA son las siguientes:

• Disposición de un sistema de información suficientementedesarrollado.

• Garantía de un adecuado sistema de recogida de datos.

• Apreciable diversidad de actividades y productos.

• Alta proporción de costes indirectos.

Tareas, actividades e inductores de coste

Una tarea resulta de la combinación de los elementos de trabajou operaciones que hay que efectuar para llevar a cabo una actividad,definiendo la forma en que se puede descomponer la misma deforma atomizada. Para que un conjunto de tareas conformen unaactividad, éstas deben ser realizadas por una misma categoría pro-


fesional; y su realización debe tener lugar el mismo día y en unmomento determinado.

A título de ejemplo se pueden considerar algunas tareas talescomo: la publicación de las vacantes para seleccionar personal, rasu-rar a un paciente para una intervención, distribuir la medicaciónprescrita, hacer una cura posoperatoria, ordenar el aprovisiona-miento de material fungible u ordenar un tratamiento concreto.

Una actividad se puede definir como un conjunto de tareas ocomo una unidad de intervención organizativa mediante la que searmonizan las diversas tareas necesarias para la realización de losprocesos dentro de una organización; estando orientadas talesactuaciones a la mejora continua de los servicios con los que mejorse satisfagan las necesidades de los pacientes o de la organización.De este modo, las actividades se relacionan en conjuntos que formancada uno de los procesos productivos. Para disponer de una visiónintegral del conjunto de actividades que se realizan en una institu-ción sanitaria, será necesario elaborar un catálogo de actividades através del desarrollo de guías asistenciales.

Las actividades se caracterizan porque: siempre son realizadaspor una persona o por un grupo; se supone que son consecuentes aun conocimiento específico determinado; son homogéneas en su eje-cución y tiempo; y están orientadas a la obtención de un resultadoque satisfaga a un cliente externo o interno (la propia organización).

Mediante las actividades se describe lo que hace la institución; esdecir, la forma organizada en que emplea sus recursos para poderalcanzar sus objetivos. Su función es transformar recursos humanosy materiales en productos (bienes y servicios). Las actividades estándeterminadas por un verbo activo o de acción; y se emplean paradesagregar los procesos en estructuras sencillas, a fin de que estosresulten más comprensibles y manejables. A efectos operativos y encada caso, es necesario considerar la aportación de cada actividadrespecto del producto, la frecuencia con que se lleva a cabo y sucapacidad para añadir valor al producto.

Pueden servir como ejemplos de actividades: poner en funcio-namiento un quirófano, extraer sangre, elaborar de un informe,seleccionar al personal, efectuar una compra, limpiar una habita-ción, elaborar un menú, auscultar a un paciente, preparar un culti-vo o anestesiar a un paciente.

El término cost drivers puede ser traducido como inductor, por-tador, conductor o generador de costes. Con el mismo se hace refe-


La distinción entreactividades que añadeno no añaden valor alproceso resulta delmayor interés porquecon ello solo seconsumen los recursosestrictamentenecesarios; mientas conla eliminación de lasactividades que noañaden valor se lograreducir o suprimircostes.

rencia a las diferentes unidades en que se mide y controla la impu-tación de los costes de cada una de las actividades. Los inductoresde costes permiten establecer una relación causal y operativa entreactividades y productos; y hacen referencia directa a aquellos facto-res que, dentro de cada actividad, causan o generan costes. En defi-nitiva, los cost drivers desempeñan (con ventaja) el mismo papel quelas unidades relativas de valor en el sistema de costes completos yconstituyen la causa última por la que se generan los costes.

Cada actividad deberá tener un solo driver, aunque los cost driverspueden ser de diferente naturaleza, según cual sea el tipo de actividadque se desea considerar. Pero en todo caso, la elección de los más ade-cuados supone la elección de aquellos: 1) con los que mejor se repre-sente la relación causa-efecto entre coste y actividad; y 2) que seanmás fáciles de medir y observar. Puede distinguirse entre drivers derecursos (según la naturaleza del factor empleado, consumido o des-gastado); y drivers de actividad (según los patrones de consumo o elnúmero de veces que se realiza).

Por ejemplo, para la actividad «movimiento interno de enfer-mos», un inductor de costes podría ser el número de traslados efec-tuados; el número de pruebas, para atender una consulta externa; elnúmero de exploraciones para diagnosticar una enfermedad; losminutos de uso, para una intervención; o el número de pedidos rea-lizados, para comprar mercancías.

Posteriores estudios de la secuencia de tareas, actividades, sub-procesos y procesos (unido al conocimiento de los costes asociadosen cada una de las anteriores fases y a la identificación de las activi-dades que no añaden valor), pueden ofrecer a los directivos unavisión global de puntos críticos de la cadena de valor; así como lainformación necesaria para llevar a cabo una mejora continua de losprocesos o procedimientos.

Procedimiento de cálculo y utilidad de los CBA

La determinación de los costes de los procesos sanitarios seobtiene a través de un proceso metodológico que consta de lassiguientes etapas:

1. Definir el catálogo de tareas y actividades en cada unidad.

2. Establecer el tiempo dedicado por cada profesional (personalbásico de soporte o dedicado específicamente) a cada tarea oactividad.


3. Relacionar el material fungible (o los bienes de consumo noinmediato) básicos o específicos necesarios para la realizaciónde cada tarea o actividad.

4. Determinar la cuantía de los suministros (o bienes de consu-mo inmediato), tales como electricidad, agua, teléfono, etc.,en cada tarea o actividad.

5. Asociar los bienes de capital (tecnologías, equipamientos, etc.)desgastados en cada tarea o actividad.

6. Considerar los servicios recibidos (de mantenimiento, con-servación, etc.) recibidos en cada tarea o actividad.

7. Determinar los costes de estructura (dirección, administra-ción, etc.) asignables a cada tarea o actividad.

Entre las principales ventajas que se derivan del empleo de loscostes basados en las actividades, cabe destacar que:

• Son aplicables a cualquier tipo de organizaciones (incluidaslas sanitarias).

• Establecen una relación de causalidad entre factores, tareas,actividades y procesos.

• Aportan conocimiento y claridad a los componentes del costede los procesos.

• Facilitan la identificación de actuaciones que no generan valorañadido alguno.

• Son compatibles con los sistemas de costes directos y costesestándar de la contabilidad analítica.

• Pueden emplearse para asignar costes de forma más objetivay precisa, eliminando las imprecisiones asociadas a los crite-rios y métodos de reparto.

• Hace posible que se puedan ofrecer mayores recursos a quienmejor los gestiona

Y por lo que se refiere a sus inconvenientes, debe indicarse que:

• Se desconocen sus consecuencias reales en cuanto al comporta-miento de los recursos humanos y los sistemas organizativos.

• Existe aún escasa evidencia de que su puesta en funciona-miento mejora sustancialmente la eficiencia de la institución.

• La información sobre costes es histórica.


• Subsisten problemas para la selección de los cost drivers y elcriterio de reparto de los costes comunes a varias actividades.

EL PRESUPUESTO

¿Qué es un presupuesto?

Definiciones de presupuesto se han dado muchas, y en cadamanual es posible encontrar una. Permítase aquí utilizar la siguien-te, que pretende recoger un compendio propio de los rasgos princi-pales que han de conformar un presupuesto.

Así, PRESUPUESTO es un resumen sistemático de las previsio-nes que se realizan, para un periodo determinado, de los gastos pro-yectados y de las estimaciones de ingresos previstos para cubrirdichos gastos.

Se advierte, de entrada, que esta definición se referirá a un tipode presupuestos (o dos, si se desea separar), el de ingresos y gas-tos de una actividad.

La AECA (Asociación Española de Contabilidad y Administra-ción de Empresas) considera un ámbito más amplio a los presu-puestos, definiéndolos como «la expresión, en términos cuantitati-vos y monetarios, del conjunto de los diferentes planes de actuaciónde una organización y de cada uno de sus centros de responsabili-dad que se han fijado para un periodo determinado».

La primera, obviamente, no excluye la segunda, ni viceversa. Launa es particularización de la otra, referida al caso de la considera-ción de dos magnitudes (los ingresos y los gastos), y se está plena-mente de acuerdo en que determinadas variables no monetarias (enel caso hospitalario, póngase por ejemplo la actividad-estancias,número de urgencias, consumo unitario de material sanitario,…-han de ser estimadas para poder cuantificar las previsiones deingresos y de gastos.

En la definición antes expresada, se quieren destacar algunosrasgos a continuación:

— Es un resumen. La operatividad exige que no se sea exhausti-vo al máximo detalle. No es posible, a priori, detallar todos losmovimientos de gastos y de ingresos, como es obvio.

— Es sistemático. Es decir, siguiendo una sistemática operatoria,


un procedimiento de elaboración igual en todos los casos, al efectode facilitar la comparabilidad entre actividades, empresas, magni-tudes, etc…

— Se trata de previsiones. Lo que exige un ejercicio de anticipar elfuturo, con bases racionales estadísticas, conocimiento o investiga-ción del entorno y la propia organización,… y no con adivinaciones«a la bola de cristal».

— Ingresos previstos para cubrir los gastos. Se asociará la magnitudde los ingresos a la de los gastos necesarios para lograrlo, de maneraque se explicite el grado en que estos ingresos financian los gastos.

El Diccionario de la Real Academia define la palabra «presu-puesto» como participio pasivo irregular del verbo presuponer, dán-dole, entre otras, la siguiente acepción: «Cómputo anticipado delcoste y de los gastos e ingresos de una corporación».

Con tal definición, justa y cabal, se nos viene a decir que el «pre-supuesto», en resumidas cuentas, es una previsión. El matiz esimportante y refleja la realidad de que toda «anticipación» cae nece-sariamente dentro del campo de lo que ha de preverse.

Ahora bien, en el mundo de la empresa (esto es, el mundo delsector privado de la economía), toda previsión ha de ajustarse lomejor posible al resultado final esperado. De aquí que el presu-puesto sea la base para construir un plan de actividad cuyos reflejoseconómicos han de ser respetados, transformándose así un objetivo,meta o logro del ciclo empresarial al que se refiera.

La empresa privada construye el presupuesto de base de lasiguiente manera:

— Estudia en primer lugar qué ingresos puede esperar para elejercicio (análisis de las ventas).

— Estudia en segundo lugar qué medios de producción ha deutilizar para conseguir los ingresos (análisis del coste).

— Estudia en tercer lugar qué otros gastos financieros requierela consecución del binomio ventas/producción analizados.

— Construye de forma teórica el resultado teórico que todo loanterior comporta, obteniendo así la cifra de beneficios o depérdidas que el plan analizado comporta.

— Introduce las medidas de corrección que sean necesarias paragarantizar un beneficio adecuado, teniendo presente los pla-nes futuros de expansión, diversificación o mejora que tenga


El presupuesto es labase para construir unplan de actividad cuyosreflejos económicos hande ser respetados,transformándose así enun objetivo, meta ologro del cicloempresarial al que serefiera.

propuestos.

— Transforma, finalmente, el presupuesto (o previsión) en obje-tivos concretos (cuotas de venta, planificación de producción,resultados económicos, medidas en tiempo fijado, etc.) y esta-blece los mecanismos oportunos de seguimiento y controlpara asegurar el mínimo de desviaciones.

— A la vista del devenir que se produce, procede, durante elejercicio, a las revisiones, adaptaciones y correcciones necesa-rias.

En resumidas cuentas, la empresa privada prevé y vigila escru-pulosamente los resultados que a lo largo del ejercicio aparecen enla cuenta de Pérdidas y Ganancias, con la vista puesta en el exce-dente que a final de año ha de conseguirse para repartir como bene-ficio sin que se comprometa la supervivencia de la entidad.

Dicho con otras palabras: la empresa privada vigila constante-mente que el funcionamiento cumple las condiciones de eficienciadel beneficio.

Parece interesante aclarar, aunque sea someramente, este temadel beneficio. Si la empresa privada persigue el beneficio es por dosrazones: a) los dueños (sean a título individual o en calidad e accio-nistas) tienen derecho legítimo a obtener una recompensa por eldinero que prestan a la sociedad; y b) se presupone que la vida de laempresa no será limitada, por lo que debe ajustarse al horizontetemporal esperado para la unidad económica que la empresa es.

Sin embargo, en el sector público las cosas son diferentes.

El presupuesto no aparece hasta finales del siglo XVIII y, más par-ticularmente, principios del siglo XIX. Fritz Neumark da tres razonespara esta aparición:

— El fraccionamiento y dispersión que se produce en los asun-tos públicos y que son una herencia de la economía medieval.Se llega a un punto en el que se hace prácticamente imposibleuna planificación central de la actividad económica del Esta-do sin una unificación y conocimiento de todas las activida-des que desarrolla el grupo político.

— Se produce un crecimiento sin precedentes de las necesidadescolectivas, lo que lleva al Estado a transformarse en una uni-dad fundamental de decisión económica.


El presupuesto resultaun documento de

fundamentalimportancia para la

institución democrática,ya que concreta

exactamente los límitesdentro de los cuales, el

Poder Legislativoconcede sus mandatos

al Poder Ejecutivo–administración– para la

gestión presupuestariacorrespondiente.

— La implantación del sistema democrático (el gobierno delpueblo, por el pueblo y para el pueblo) impone y exige quelos gastos e ingresos tengan que ser conocidos y aprobadospara controlar que los costes de los servicios públicos no sonexcesivos, están bien distribuidos y se orientan a la satisfac-ción de los que realmente se desean, sin distorsiones respectoa los medios más aptos para atenderlos o financiarlo.

El presupuesto cumple tres funciones: constitucional, económico-financiera y política.

Hagamos una breve apostilla a estas funciones.

— El marco jurídico de la nación —la Constitución— exige unaprogramación ordenada del volumen, magistral y diversifi-cación de las actividades públicas, para tratar de que se reali-ce una administración racional. El Parlamento (Poder Legis-lativo) tiene su razón de ser en el control del Gobierno (PoderEjecutivo) y para ello necesita de un documento racional en laordenación del conjunto de los gastos e ingresos de la Admi-nistración Pública.

— La administración presupuestaria del Ejecutivo es, en lamayor parte de los regímenes políticos occidentales, unaadministración de mandato. El Gobierno, por tanto, no puedeir más allá de determinados límites y, para el cumplimientoestricto de las funciones delegadas por el legislativo, es abso-lutamente necesario concretar en un documento el contenidode ese mandato desde una vertiente económico-financiera.

— El presupuesto cumple también una función política porque através de él se asignan recursos, se distribuye equitativamen-te la renta nacional, se ejercen medidas de estabilización eco-nómica o de desarrollo económico, se financian los objetivospolíticos y sociales del grupo comunitario nacional.

De estas funciones dimanan una serie de características o, dichocon otras palabras, unas propiedades que el presupuesto debe cumplirinexcusablemente para afirmar su existencia. Dichas propiedades son:

— Al igual que en el sector privado, el presupuesto no es másque un acto de previsión; es decir, estima lo que han de ser losgastos y los ingresos precisos para combinarlos durante unperiodo de tiempo determinado.

— Responde a una idea de equilibrio entre gastos e ingresos,aunque también se defiende desde muchos autores la actua-


ción desequilibrada (en el sentido económico) durante deter-minadas fases de la actividad o coyuntura económica. Esto noquiere decir que se ponga a discusión el equilibrio contable.Precisamente ese equilibrio contable es el que permite medirla cuantía del déficit y superávit del presupuesto en su senti-do económico y la índole de las partidas utilizadas paraalcanzar el equilibrio contable.

— Está sujeto a la idea de regularidad en su confección.

— Adopta siempre una forma determinada, que se expresa enlenguaje contable a través de las partidas de ingresos y gastosque recoge.

— Es una previsión normativa. Por tanto, el proyecto de presu-puesto es algo más que una simple estimación. Es una planfinanciero que obliga al Gobierno y a la Administración, tantojurídica como políticamente. Esta obligación se refiere espe-cialmente a los gastos previstos y significa que las medidasque ocasionan costes solo se pueden realizar en el espacio detiempo a que se refiere el presupuesto y únicamente se pue-den efectuar en la medida en que están previstas en el propiopresupuesto.

A su vez, la estructura de los presupuestos públicos adquieresiempre una forma tridimensional:

Estructura funcional: ¿Para qué se gasta? Estructura orgánica: ¿Quién gasta?Estructura económica: ¿Cómo se gasta?

Ventajas de la presupuestación

El hecho de presupuestar (elaborar un presupuesto) presentaunas indudables ventajas, que enunciamos a continuación:

— Obliga a fijar objetivos. Sin explicitar las estrategias y cuantifi-carlas en diferentes magnitudes, no es posible prever su evoluciónpara diseñar un escenario en un horizonte temporal determinado.

— Hace considerar diferentes alternativas. El futuro se proyecta, ycomo toda proyección tiene una parcela de azar (al que se asocia unriesgo determinado), que obliga a tener que asociarlo al presupues-to diseñado. Este ha de ser en alguna medida flexible, y contemplardistintos cursos de acción de consecución de objetivos, y distinta


valoración de los mismos, conformando (de hecho) diferentes «pre-supuestos», que minoran la imprevisión y el riesgo de desviacionessobre lo previsto.

— Estimula el pensamiento monetario. Por razones de comparabi-lidad entre magnitudes, la uniformidad en las unidades de medidade las mismas se hace necesaria, si esa es la pretensión de un siste-ma de información. Es obvio que si las magnitudes son gastos,ingresos, pagos, deudas, etc., lo más sencillo es medirlas en unida-des monetarias.

— La toma de decisiones se hace por anticipado. Se anticipa el futu-ro, y al hacerlo se está decidiendo por unas magnitudes frente aotras, y por unas determinadas cuantías de tales magnitudes. Ellohace que se diseñen las acciones necesarias para cumplir las previ-siones, y se implementen, decidiéndolo antes del inicio de periodode vigencia del presupuesto.

— Facilita la delegación. La explicitación de las metas temporalesque refleja un presupuesto, y de los planes de acción para su ejecu-ción, hace más sencillo el trabajo en equipo, y la responsabilizaciónindividual de determinadas acciones individuales y/o magnitudes,lo que favorece el hacerlo, delegando poder en los escalones opera-tivos de la estructura organizativa que ha elaborado el presupuesto.

Objetivos de la implantación de un modelopresupuestario

Cuando los responsables de una organización empresarial (elHospital lo es, indudablemente) deciden poner en marcha un mode-lo presupuestario, se pretende:

— Que sea la base para la acción hacia el objetivo. Es decir, facilitadefinir las acciones para lograr los objetivos.

— Posicionar a la organización frente a su futuro desarrollo. El pre-supuestar supone adelantar y determinar el futuro, lo que hace atodos los componentes de la empresa trabajar para lograr que sedesarrolle en el camino señalado.

— Definir las posibilidades de acción y las ulteriores consecuencias delas decisiones. Para elaborar un presupuesto, se exploran las alterna-tivas posibles de acciones a tomar, y debe decidirse por cuantificary presentar una concreta, que será siempre la que se espera más efi-ciente en el logro del objetivo. La propia medida de la eficiencia


habrá exigido también definir el resultado previsible de cada acciónexplorada.

— Ambas tareas dan un conocimiento exhaustivo del entorno y delnegocio a la empresa.

— Analizar los riesgos de las actividades futuras. El futuro nunca escierto enteramente, y la tarea de presupuestarlo supone asignar pro-babilidades de ocurrencia a cada una de sus posibles presentacio-nes, lo cuál favorece el análisis de los riesgos en que se incurre encada alternativa.

— Descentralizar y delegar. Tareas ambas tanto más sencillascuanto más claras están las acciones posibles para lograr los objeti-vos, y los propios objetivos, que es lo que se hace al presupuestar.

— Detectar desviaciones. Las previsiones presupuestarias se con-frontan con la realidad, al implementar los planes de acción decidi-dos, y se explicitan y miden las desviaciones entre unas y otras.

— Coordinar actividades entre departamentos. Que se simplifica alpresupuestar sus programas cada uno de ellos, por la necesidad deconciliar planes de acción conjuntos en los proyectos empresariales,y discutir los medios y recursos a emplear.

TÉCNICAS PRESUPUESTARIAS

Como se ha señalado anteriormente, el proceso de presupuestarsupone fijar los objetivos de la organización y programar los mediosnecesarios para lograrlos, al menor coste de las alternativas posiblesde acción, o en su mayor grado de consecución utilizando los recur-sos disponibles.

Condiciones necesarias para la aplicación de un modelo presupuestario

El éxito de un modelo presupuestario en una organización,habrá de venir precedido de:

— Una estructura organizativa detallada, con procesos asigna-dos a los distintos departamentos y unidades asistenciales yno asistenciales, y con medios determinados al mismo.

— Líneas jerárquicas definidas en la estructura.


La gestiónpresupuestaria se apoya

sobre previsioneshechas en función de

condiciones interiores yexteriores a la empresa.

A partir de estasprevisiones, los

responsables recibenatribuciones, programasy medios expresados envalor y en cantidad por

un periododeterminado.

— Distribución de atribuciones y responsabilidades en los cen-tros de responsabilidad en que se divide la organización

— Clasificación en los objetivos con concreción en su consecución.

— Un sistema de contabilidad desarrollado, a fin de poder refle-jar las cifras presupuestadas, recoger las realizadas una vezcomenzado el plan de acción, y medir eventuales desviacio-nes que pudieran producirse entre unas y otras.

Modelos de presupuestación

Presupuesto incremental

Las cuantías de las magnitudes que lo forman se han calculadoasignando un incremento porcentual a las del presupuesto corres-pondiente al periodo inmediato anterior. Dicho incremento es laaplicación de estándares como el IPC (Índice de Precios al Consu-mo) etc. Por lo tanto, perpetúa hábitos de presupuestación al partirde un modelo histórico, es poco analítico, no contempla alternativas,se da como buena la hipótesis inicial.

Presupuesto flexible

En este caso, las cifras que lo conforman no son fijas, al contem-plar intervalos para cada magnitud presupuestada, en reconoci-miento al riesgo de no ocurrencia de lo previsto.

— Es más analítico que el incremental, aunque también parte deun modelo histórico y perpetúa hábitos, si bien permite cono-cer algo más la organización, al precisar analizar las necesi-dades para cada valor del intervalo, lo cual supone más par-ticipación (estimulando, por tanto, la motivación) de losparticipantes en la organización. Además, requiere revisarsey adaptarse en función al grado de cumplimiento de las pre-visiones.

— Estas revisiones permiten mejorar la comunicación de lasdiferentes estructuras de la empresa.

Presupuesto base cero

Se configura sin consideración de ningún presupuesto anterior.Su principio es el de que nada existe consolidado y reconocido como


necesario, y cada unidad monetaria debe justificarse, analizando sunecesidad.

Y esta es su principal característica, la de ser analítico, en altogrado, lo que agranda las ventajas frente al incremental y al flexibleen lo que concierne a permitir un mejor conocimiento de la organi-zación, realizar un análisis de las necesidades, estimular la motiva-ción y la participación, requerir de revisiones y readaptaciones, ymejorar la comunicación de las diferentes estructuras.

La elaboración de un presupuesto en base cero:

— Efectúa un análisis exhaustivo de la organización.

— Establece objetivos de las distintas actividades a corto, medioy largo plazo.

— Asigna prioridades.

— Identifica los problemas comunes entre distintos departa-mentos.

— Efectúa evaluación de directivos en función de las actividadesy beneficios esperados que comprometió en el presupuesto.

— Logra reducciones en los gastos.

CAMBIOS ORGANIZATIVOS Y PRESUPUESTOSCLÍNICOS

A partir de la época de los setenta, se despliega en el mundoempresarial una serie de reformas que tienen como eje central laimportancia concedida a los temas de gestión. La internacionaliza-ción de los mercados industriales, comerciales y financieros provo-can problemas de coordinación y ponen de relieve los desajustesentre las estructuras. Desde entonces las tendencias de organizaciónempresarial van encaminadas a estructuras simples con gran auto-nomía, énfasis en el trabajo en equipo, aplanamiento de estructurasy delegación, y descentralización de poder y autoridad.

Las organizaciones sanitarias han tenido que hacer frente a nue-vos e importantes retos como consecuencia de los cambios que se hanproducido en su entorno; aparición de nuevas patologías, incremen-to de parque tecnológico, restricción de gasto público, incremento defactura farmacéutica, etc. Como consecuencia de ello, aparecen nue-vas iniciativas de organización y gestión, que sean capaces de garan-


tizar la sostenibilidad económica, promoviendo la incorporación denuevas técnicas empresariales en su gestión.

Durante los años ochenta y noventa, se trató de instrumentalizarcomo modelo de gestión en los centros sanitarios la dirección por obje-tivos. En este momento, se plantea una nueva concepción del mode-lo de gestión que implica a los profesionales clínicos en la gestión derecursos, y que introduce los términos de participación, descentraliza-ción de la gestión y transferencia de riesgos. Se pretende con ello, laimplicación de las unidades de producción (centros de Responsabi-lidad) en la gestión de los recursos, con la finalidad de involucrar alos profesionales en el resultado final, tanto de actividad como eco-nómicos.

Este proceso de cambio organizativo, que implica la descentrali-zación de las decisiones a los responsables de las unidades clínicasy asistenciales, precisa definir:

• Qué se quiere descentralizar: la gestión de recursos.• Hacia quién: los responsables de las unidades clínicas.• Los objetivos que se quieren alcanzar, y cómo se van a medir

los resultados: tanto de actividad como económicos.

El objetivo es desarrollar organizaciones mas flexibles, capacesde garantizar la calidad en la provisión de servicios y mejorar losniveles de cobertura y los indicadores de salud, mediante una utili-zación mas eficiente de los recursos. Esto supone reconocer la res-ponsabilidad de los profesionales sanitarios no solo sobre la activi-dad desarrollada y la calidad con que prestan sus servicios, sinotambién sobre los recursos que utilizan.

El presupuesto clínico

Como se ha señalado, el presupuesto es un documento que cuan-tifica monetariamente los recursos materiales y humanos que nece-sita un proveedor para llevar a cabo su actividad a lo largo de unperiodo de tiempo. El presupuesto está ligado necesariamente alvolumen y tipo de actividad de la organización. Hasta fechas másrecientes, los centros sanitarios recibían un presupuesto en funcióndel gasto generado en años anteriores, y sus responsables adminis-traban estos recursos sin otra referencia que el monto total que teníanasignado.

De acuerdo con la filosofía que emana de los nuevos modelosorganizativos y de gestión en los centros sanitarios, es importante


que las decisiones operativas se descentralicen a los centros o depar-tamentos en los que se organiza el centro sanitario (unidades clíni-cas). De esta manera, el presupuesto se elaboraría en cada centro deresponsabilidad y cada responsable asumiría la gestión de los recursosque tiene asignados y los resultados derivados de esta gestión, y lospresupuestos vinculen recursos asignados con la actividad previstay resultados esperados.

Este tipo de presupuestos (presupuestos clínicos) suponen unasmejoras respecto a los presupuestos que se han venido utilizando enlos centros sanitarios, incluso en los mejores gestionados. La mejoraradica en que tanto actividades previstas como recursos se asignansegún el clínico, grupo de clínicos o servicios que es responsable deellos.

Así, en los presupuestos por servicios existentes en algunos hos-pitales, tanto cirugía general como radiología, por ejemplo, seríancentros de responsabilidad con sus actividades previstas. Ahorabien, el número de placas consumidas, por seguir con el ejemplo,solo en parte depende de radiología, ya que las pruebas son orde-nadas por los otros servicios, y el responsable de radiología no tieneespecial control sobre una variable que tanto le influye en la ejecu-ción de su presupuesto.

Bases para el desarrollo del presupuesto por unidades clínicas

En primer lugar, indicar que la elaboración de los presupuestospor centros de responsabilidad, permiten la utilización de una herra-mienta fundamental para la gestión de los centros sanitarios ya quepermite:

• Implicar a los diferentes responsables en la preparación y ela-boración de los planes de actuación de la organización sanita-ria, lo que contribuirá a incrementar el propio conocimientopor parte de los directivos sobre la capacidad de la organiza-ción y de sus componentes para alcanzar los objetivos.

• Disponer de información que facilite la toma de decisiones.

• Planificar actividades para cada una de las unidades organi-zativas.

• Coordinar los diferentes centros de responsabilidad para laconsecución de los objetivos estratégicos.


Los procesos de mejorade gestión tratan de darsentido económico a las

decisiones y examinarcómo inciden éstas en

los resultados.Desarrollar la capacidad

de fijar objetivos degestión y comprobar

como se integran en unpresupuesto.

• La motivación para el logro de los objetivos.

• La evaluación posterior del resultado y de la actuación de losdiferentes responsables.

Los requisitos que la organización debe cumplir para realizarpresupuestos descentralizados por unidades clínicas son:

• Modelo organizativo que permita descentralizar las decisio-nes operativas de las unidades.

• Definir una unidad de producto asistencial representativa dela actividad desarrollada, que se pueda medir y que tenga sig-nificado clínico.

• Disponer de un sistema de información que permita recoger yexplotar la información económica.


El proceso depresupuestos porunidades clínicas sólotendrá éxito con laimplantación de unadirección participativaque configure laorganización del centrosanitario en centros deresponsabilidad y queestablezca mecanismosde vinculación (Acuerdocooperativo, contratocrograma, etc.) deforma que cada centrode responsabilidadtenga su propio ciclopresupuestario, con elestablecimiento depactos de actividad yrecursos.

FIGURA 7.7. Planificación estratégica.

. ANÁLISIS INTERNO

. ANÁLISIS EXTERNO

. Programación de las acciones

. Evaluación de los recursos

. Coordinación

. Asignación de recursos

. Compromisos y responsabilidades

. Seguimiento de resultados

. Control

. Objetivos de actividad

. Objetivos económicos

. Objetivos de inversión

. Objetivos de calidad

. Presupuesto de actividad

. Presupuesto de ingresos

. Presupuesto de gastos

. Presupuesto de inversión

RR HH

CONFIGURACIÓN Y EVALUACIÓN DEL PRESUPUESTO

En primer lugar indicar que el presupuesto es el documento centralen expresión monetaria del plan de acción anual. El plan de acciónanual (planificación operativa) vendrá dado por la orientaciónemanada de la planificación estratégica, que orientará las accionesque se tienen que llevar a cabo para alcanzar las metas y los objeti-vos (Fig. 7-8).

Los planes estratégicos solo tienen éxito si se orientan en el desa-rrollo de las responsabilidades operativas y motivan a los centros deresponsabilidad a cumplir las metas y objetivos de la organizaciónsanitaria.

La planificación operativa identifica las tareas y actividades quehan de desarrollarse, identificando las responsabilidades de su rea-lización, y los recursos necesarios para llevarlos a cabo, en un marcotemporal determinado (normalmente un año). El impacto económicode estas actuaciones tendrá su reflejo en el presupuesto.


FIGURA 7.8. Configuración presupuestaria.

Presupuesto de actividad

Las unidades clínicas determinan la actividad que realizarán enel marco temporal determinado, de acuerdo a los objetivos identifi-cados en la fase de la planificación operativa y los datos históricos

disponibles. La determinación de los objetivos de actividad vendrándados por: necesidades de los usuarios (variación de los patronesepidemiológico, e indicadores sanitarios); capacidad que la propiaestructura permite (número de camas, capacidad quirófanos, etc.);variación de indicadores de utilización de servicios y recursos(estancia media, índice de ocupación, tasas de intervención, tasas deconsultas, etc.).

Es necesario definir la unidad representativa de medida del pro-ducto asistencial. El producto asistencial es cada uno de los procesostratados en la unidad clínica; decíamos anteriormente que una uni-dad clínica genera tantos productos como pacientes trata, y cadaproceso incluye todos los servicios que recibe un paciente durante eltranscurso del mismo (pruebas diagnósticas, estancias, intervencio-nes quirúrgicas, etc.) y cada uno de estos servicios constituyen loque se denomina un producto intermedio.


La gran diversidad de pacientes, constituye un elemento pocomanejable y difícilmente medible, por lo que se hace necesario utili-zar sistemas de agrupación de pacientes por tipo o línea de produc-to, y encontrar una unidad de medida de producto asistencial consignificado clínico que además agrupe pacientes susceptibles deconsumir una misma cantidad de recursos.

El case-mix ya mencionado anteriormente, nos aporta un nuevoestilo basado en la medida del producto que se obtiene de la activi-dad asistencial. Para ello, la unidad clínica precisa disponer de:

a) Un sistema de agrupación de pacientes que permita definir yclasificar el producto.

b) Un sistema de información que integre los aspectos clínicos,administrativos y financieros.

Proceso producto final y productos intermedios

EquipoMédico

DiagnósticoComida Estancias

Admisión

Análisis Radiología

Medicación Intervenciónquirúrgica

Tratamientoclínico yterapéutico

• La información clínica corresponde a los códigos de la CIE-9-MC.

• Los datos acerca de edad, sexo del paciente, fechas deingreso y alta, etc., corresponden a la información adminis-trativa.

• Los aspectos sobre facturación, gastos, costes, etc., corres-ponden a la información financiera.

El case-mix nos permite sintetizar en una única medida las múl-tiples actividades que la unidad clínica desarrolla (procesos atendi-dos) y mediante el empleo de un índice (índice case-mix), conocemosla complejidad de los procesos atendidos. El volumen de actividadse cuantifica mediante unidades de complejidad hospitalaria (UCH), quese obtiene del sumatorio del número de altas por sus respectivospesos, UCH = Σ A(i) X P(i) y que como posteriormente veremos seconvierte en la unidad representativa de la actividad, ya que ésta asu vez se transforma o puede transformarse en la unidad base parael cálculo de ingresos.

Ejemplo de un presupuesto de actividad de una unidad clínica:supongamos una Unidad de Traumatología de un Hospital Generalde 1.400 camas. Considerando solamente sus diez primeros proce-sos (GRDs), y que suponen el 56,33% de su actividad.

PRESUPUESTO DE ACTIVIDAD-UNIDAD DE TRAUMATOLOGÍA


Uno de los sistemas decase-mix basados en la

CIE-9-MC más utilizadoses el de los grupos

relacionados con eldiagnóstico (GRD).

GRDs Descripción N.o altas Frecuencia Est. Peso UCH2003 % media

219 PROC. EXTR. INF. Y HUMERO 216 8,19 7 1,7462 377,88211 PROC. DE CADERA Y FÉMUR 195 7,39 8 1,9150 373,42225 PROC. SOBRE PIEL 186 7,05 2 0,8657 161,02231 EXCIS. LOCAL Y ELIM. DISP. FIJA. 167 6,33 3 0,9786 163,43229 PROC. SOBRE MANO Y MUÑECA 157 5,95 2 0,6536 102,62209 REIMP. MAYOR ARTICULACIÓN 139 5,27 12 2,5805 358,70222 PRC. SOBRE RODILLA 110 4,17 3 0,9969 109,66558 PROC. MÚSCULO ESQUELETICO 109 4,13 22 3,7887 412,97224 PROC. HOMBRO, CODO O ANT. 106 4,02 3 0,8686 92.07227 PROC. SOBRE TEJIDOS BLAND. 101 3,83 3 0,9192 92.84

TOTAL 1.486 2.244,61

Presupuesto de gastos

Una vez establecida la previsión de actividad, el responsable dela unidad clínica identificará los recursos humanos y materiales

necesarios para llevar a cabo esta actividad. Por cada una de las acti-vidades previstas se determinarán y valorarán económicamente losrecursos materiales (material sanitario, prótesis, farmacia, etc.) yhumanos (personal asistencial y no asistencial) necesarios para lle-varles a cabo. Por tanto, el presupuesto de gastos es la consolidación eco-nómica de la actividad.


FIGURA 7.9. Presupuesto de gastos de una unidad clínica.

Para este tipo de presupuestación por unidades clínicas basadoen la actividad, es imprescindible que el centro sanitario, en su con-tabilidad analítica distinga los costes fijos y variables, ya que estaes la base del presupuesto. Es un sistema que pretende, tomando laactividad como referencia, determinar los recursos que será nece-sario incorporar a cada una de las actividades asistenciales defini-das.

Los departamentos staff y de la tecnoestructura (personal, admi-nistración, servicios generales) proporcionarán la información y elapoyo técnico necesario para la elaboración del presupuesto.

Sentada la base metodológica, nos es necesario encontrar lasherramientas adecuadas que nos permitan identificar de formaclara la cuantía de los recursos necesarios para realizar las múlti-ples tareas y actividades que se producen a lo largo de un procesoasistencial. Quizá la herramienta por excelencia sean las guías depráctica clínica, herramientas de gestión que inciden directamentesobre los aspectos clínicos y contienen la secuencia de actividades,que se deben desarrollar sobre grupos de pacientes con patologíasdeterminadas en un determinado segmento del dispositivo asis-tencial, en todos los niveles de atención y por parte de todos losprofesionales implicados.

Pongamos un ejemplo utilizando uno de los procesos de la acti-vidad previsional de la Unidad de Traumatología.

De entre las múltiplesventajas de la utilizaciónde las GPC, podríamosdestacar que son uninstrumento básico paraasegurar la calidad,reducen la variabilidadde la práctica clínica,incorporan la evidenciacientífica al procesoasistencial mejorando suefectividad, etc. para elcaso que nos ocupa;identifican de formaclara los productosintermedios de cadaproceso y aseguran lautilización adecuada delos recursos disponibles.

Supongamos que en el preperatorio para este proceso, esté indi-cado que hay que realizar: dos placas de tórax, una placa de las doscaderas, una placa axial de cadera afectada, además aproximada-mente al 30% de estos pacientes es necesario realizarles una placa decolumna por problemas artrósicos, analítica completa y un electro-cardiograma. Como vemos, estamos identificando tareas y actua-ciones y al mismo tiempo identificamos los recursos necesarios parasu realización. Así en este ejemplo (GRD-211), de acuerdo a la acti-vidad prevista (presupuesto de actividad 195 altas), en esta actua-ción concreta y suponiendo que los costes en los que se incurre sonlos reseñados para la realización de las pruebas indicadas, el presu-puesto de gastos sería:

Prueba Cantidad Coste unitario Total

Placas de tórax 390 23 u.m. 8.970Placas de cadera 195 30 u.m. 5.850Placas axiales 195 26 u.m. 5.070Placas de columna 59 50 u.m. 2.950Analíticas completas 195 10 u.m. 1.950Electrocardiogramas 195 6 u.m. 1.170

Total 25.966


EXTRACTO DE GPC - PROC. CADERA Y FÉMUR GRD. 211

Ingreso Día 2 Dá 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8Día 1 Cirugía R. Planta Planta Planta Planta Planta Alta Plta.

Actuaciónmédica

Si preopera-torio hecho,valorar resul-tados: si nohecho pedirlo

Valorar Rxespecíficas.Si es precisoactualizarlas

Acto quirúrgi-co valorarrealización Rxcadera posto-peratorioinmediata

Retirada desueroterapia

Fisioterapiarespiratoria eisométicos

VisitamédicaConvencional

Valorar lasRX y analíticaprevias y si precisarealizar laorden depetición

Vigilanciatrombofle-bitis MMII


Valorarheridas



Valorarheridas



Valorarheridas

Valorarmovilidad


Control deheridas

Visita médicaConvencional

Control deheridas

Informaciónal paciente yfamilia

Evidentemente, tendríamos que incrementar el gasto de este epi-sodio con el gasto de Recursos Humanos y otros gastos en los que seincurre.

También podríamos llegar a la cuantificación de gastos de esteproceso cuantificando monetariamente, a través de la utilización delos costes fijos y los costes variables, el conjunto de episodios quecomponen cada uno de los productos intermedios que componen elproducto final (proceso).


FIGURA 7.10. Productos intermedios.

• Gasto unitario estancia. Se incluirán los gastos de personal de launidad asistencial (personal sanitario y no sanitario) y el materialutilizado (catéteres, drenajes, sondas, etc.).

• Gasto unitario facultativos. Aquí el problema que se nos planteaes que el producto final es más de uno por tanto, la imputación degastos a cada proceso se realiza asignando a cada proceso un valorde equivalencia establecido con los propios responsables médicos, obien estableciendo estándares de tiempo de actuación.

• Gasto unitario hostelero. Se incluirán los gastos referidos a amor-tización, mantenimiento, limpieza, gastos energéticos, lavandería ygastos exteriores, si existen.

• Gasto unitario dietas. Se incluyen los gastos de alimentación quedurante todo el proceso incurra el paciente, tomando como base porregla general el coste de menú.

• Coste unitario intervención quirúrgica. Se incluirán los gastos,por una parte de forma directa del proceso, los consumos de mate-

rial, el personal de anestesia y el personal sanitario, y para el restodel gasto utilizaremos como unidad de gasto el tiempo de utiliza-ción de quirófano.

• Gasto unitario SS.CC. El calculo de gasto de las pruebas solici-tadas a Servicios Centrales (laboratorios, radiología, etc.) se realizautilizando unidades relativas de valor a través de tablas de equiva-lencia, que dan valores a cada uno de los procedimientos que impli-ca la realización de las pruebas o determinaciones, o bien a través deescandallo individual de gastos de cada una de las pruebas.

• Gasto unitario farmacia y prótesis; en el caso de farmacia calcula-do a precio medio ponderado y en prótesis a su valor de compra.

Es conveniente que una vez cuantificados los recursos necesa-rios, para la realización de la actividad prevista en el ejercicio pre-supuestario que estamos considerando, se identifiquen en soportedocumental aquellos aspectos más relevantes referidos a recursospor cada uno de los procesos. A modo de ejemplo:


PROCESO: Procedimiento Cadera y Fémur CÓDIGO: GRD 211

Nº CASOS Y % (AÑO 2002) Nº CASOS PREVISTOS Y % (AÑO 2002)

ESTANCIA MEDIA (AÑO 2002) ESTANCIA MEDIA PREVISTA (AÑO 2003)

E. PREOPERATORIO (AÑO 2002) E. PREOPERATORIO PREVISTA (AÑO 2003)

IMPORTE FACTURACIÓN

ESTIMACIÓN RECURSOS

GeneralesUVI

UVI

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS TERAPÉUTICAS

Protocolo de recursos clínicos

Una vez realizado el presupuesto de gastos de la unidad clínicaen función de la actividad prevista, el siguiente paso será realizar lacuantificación y clasificación del gasto atendiendo a su naturaleza,de tal forma que el presupuesto de la unidad clínica se puede con-solidar en el presupuesto de gastos del centro sanitario. A modo deejemplo se muestra un resumen de las partidas más importantes delpresupuesto de gastos.

• Compras de aprovisionamiento.

• Trabajos y servicios realizados por otras empresas.

• Servicios exteriores.

• Gastos de personal.

Para consolidar el presupuesto, el Centro Sanitario tendrá queagregar los importes de las partidas correspondientes a los presu-puestos de gastos de cada uno de los centros de responsabilidad eincluir todas aquellas partidas que se gestionan y se calculan deforma centralizada. Estas últimas partidas no tienen ningún sentidoque se calculen y se incluyan en el presupuesto de gastos de la uni-dad clínica, al no tener los responsables de las unidades capacidadde influir sobre ellas. Su imputación al centro de responsabilidad serealizará basándose en criterios de reparto.

Tabla 7.1. Presupuesto de gastos.

PRESUPUESTO DE GASTOS AÑO ——————CENTRO SANITARIO ——————


Cuenta Concepto Gastos Presupuesto Diferencia % deaño 2002 año 2003 variación

60 Compras, servicios y trabajos realizadospor otras empresas

600 Mercaderías (fármacos, material sanitario,instrumental, ...)

602 Otros aprovisionamientos 607 Trabajos realizados por otras empresas 61 Variación de existencias 62 Servicios exteriores

621 Arrendamientos 622 Reparaciones y conservación 623 Servicios profesionales independientes624 Transportes

Ejemplo resumido del presupuesto de gasto consolidado de uncentro sanitario, de acuerdo al Plan General de Contabilidad:

Presupuesto de ingresos

Una vez definida la previsión de actividad, se calcula el presu-puesto de ingresos del periodo, teniendo en cuenta, tal como se haseñalado en la elaboración del presupuesto de actividad, la capaci-dad que la estructura permite (nº de camas, capacidad de consultas,quirófanos, SS CC, etc.). Por tanto , el presupuesto de ingresos secalcula a partir de la actividad prevista y no del gasto histórico gene-rado en anteriores periodos.

Según el modelo de financiación del sistema de salud al que per-tenezca el centro sanitario, el cálculo de ingresos correspondiente ala prestación de servicios se realizará de forma diferente.

Si el modelo de financiación es por asignación capitativa (segúnpoblación atendida) se hará una previsión de los ingresos, conside-rando los datos de población ajustados por las variables que se esta-blezcan (pirámide población, dispersidad población, patrones epi-demiológicos, etc.).

En el supuesto que el sistema de financiación fije un sistema depago por actividad, tendríamos que calcular los ingresos según la pre-visión de actividad. Para poder hacer una valoración económica, laactividad se traduce en unidades monetarias, estimando la tarifaaplicada a las unidades de actividad establecida en el contrato degestión entre comprador y proveedor.


Cuenta Concepto Gastos Presupuesto Diferencia % deaño 2002 año 2003 variación

625 Seguros63 Tributos 64 Personal

640 Sueldos y salarios 641 Indemnizaciones642 Seguridad Social a cargo de la empresa 65 Otros gastos de gestión corriente 66 Gastos financieros 67 Pérdidas por inmovilizado y excepcionales68 Dotación a las amortizaciones 69 Dotación a las provisiones

Total presupuesto gasto

Tabla 7.1. Presupuesto de gastos. (Continuación)

Para poder hacer unavaloración económica,la actividad se traduce

en unidades monetarias,estimando la tarifa

aplicada a las unidadesde actividad establecida

en el contrato degestión entre

comprador y proveedor.

En la actualidad en los contratos de gestión entre compradores yproveedores de servicio de salud, se están utilizando dos tipos de uni-dades de referencia de actividad, como unidades de medida de la acti-vidad hospitalaria y como forma de pago de los servicios concertados.

La UPA (Unidad Ponderada de Asistencia), unidad que trata dehomogeneizar toda la actividad a una unidad, que es la estancia o díade hospitalización, el resto de la actividad ha de ser traducida a estecomún denominador mediante coeficientes. La equivalencia deforma resumida es la siguiente:

Estancias médicas 1,00 UPA

Estancias quirúrgicas 1,50 UPA

Estancias en UCI 5,80 UPA

Primeras consultas 0,25 UPA

Consultas sucesivas 0,15 UPA

La utilización de UPA plantea serios problemas para su utiliza-ción como herramienta. La utilización de la UPA como unidad dereferencia de la actividad hospitalaria y como instrumento de pre-supuestación parece un indicador insuficiente, si bien se utiliza parafacturar servicios. Además, presenta problemas también como indi-cador de medidas de actividad, ya que no tiene relación con consu-mo al realizar una homogeneización excesiva, puede primar actua-ciones incorrectas y mezcla conceptos (consumos y objetivos).

La otra unidad de referencia de la actividad es la UCH (Unidadde Complejidad Hospitalaria) que cuantifica el volumen de activi-dad realizado y en función de las altas (proceso realizado) y su peso(complejidad ponderada en función de consumo de recursos).

Tomando como referencia la Unidad de Traumatología, y el yautilizado GRD 211, el presupuesto de ingresos, utilizando como uni-dad de facturación la UPA y la UCH sería:

UPA. Consideramos que por cada alta se producen dos prime-ras consultas, y por cada primera 3 sucesivas).

195 (altas) × 8 (EM) = 1.560 × 1,50 (estancia = 2.340,00 UPAquirúrgica)

195 × 2 (1.ª consultas) = 390 x 0,25 = 95,50 UPA

390 × 3 (2.ª consultas) = 1.170 x 0,15 = 175,50 UPA——————–

TOTAL 2.611,00 UPA


Ingresos = 2.611 × Y (precio establecido por UPA)

UCH. Σ A(i) x P(i)

Σ 195 x 1,9150 = 373,42

Ingresos = 373,42 × Z (precio establecido por UCH)

Lo mismo que hacíamos en el presupuesto de gastos, el siguien-te paso será la cuantificación y clasificación de los ingresos aten-diendo a su naturaleza, de tal forma que el presupuesto de la uni-dad clínica se pueda consolidar en el presupuesto de ingresos delcentro sanitario.

Ejemplo resumido del presupuesto de ingresos consolidado deun centro sanitario, de acuerdo al Plan General de Contabilidad:

Tabla 7.2. Presupuesto de ingresos.

PRESUPUESTO DE INGRESOS AÑO 2003

Centro sanitario: ————————


Si se produjese un desequilibrio presupuestario, esto es, que losingresos no permitan financiar los gastos, es preciso renegociar conlos distintos compradores el volumen de financiación asignado, orevisar el presupuesto de actividad recortando su alcance. En nin-gún caso el presupuesto debe ser deficitario de partida.

Cuenta Concepto Ingresos Presupuesto Diferencia % de variación

70 Ingresos por prestación de servicios700 Prestación servicios

Asistenciales-hospitalización7001 Sistema Nacional de Salud7002 Aseguradoras de asistencia sanitaria7003 Aseguradoras de tráfico701 Prestación servicios asistenciales-ambulatorio702 Prestación servicios asistenciales-urgencias74 Subvenciones a la explotación75 Otros ingresos de gestión corriente76 Ingresos financieros77 Beneficios procedentes de inmovili-zado

y otros ingresos excepcionales79 Exceso y aplicación de provisiones

Total presupuesto ingresos

Presupuesto de inversiones

En el plan de necesidades de inversiones se concretan las necesi-dades de infraestructuras (instalaciones, equipamiento y equipos, etc)que precisa la unidad clínica para realizar su actividad en las mejorescondiciones y con los mejores medios que permite el momento tec-nológico. En principio es un plan de máximos, pero tiene que estaríntimamente relacionado con los objetivos asistenciales asignados alcentro sanitario y con las disponibilidades del mercado en materia debienes de equipo e instalaciones. Hay que tener en cuenta que el esta-blecimiento de objetivos asignados al centro sanitario corresponde aun terreno técnico-político y en gran medida supera el ámbito delcentro concreto. A modo de ejemplo, no parecería muy razonable queuna unidad de cirugía de un hospital comarcal, incluyese en su plande necesidades de inversión, instalaciones y equipamientos para rea-lizar transplantes hepáticos. Por tanto, la dirección del centro sanita-rio debe asegurar que este plan de inversiones sea coherente con laslíneas estratégicas y con la disponibilidad de recursos.

Otro de los aspectos a tener en cuenta, es que los planes de necesi-dades de inversión se deben priorizar en función de los objetivos de la orga-nización, ya que es habitual que no existan recursos suficientes parapoder cubrir todas las necesidades planteadas.

El establecimiento de prioridades es uno de los elementos esen-ciales de la función directiva. Existen técnicas que favorecen el esta-blecimiento de estas prioridades.

El proceso de actuación debe ser el siguiente:

a) Clasificación de los elementos del plan en:

• Necesidades netas por situaciones bajo estándar.• Necesidades de reposición por obsolescencia.• Necesidades por innovación tecnológica.• Necesidades por incremento de actividad.

b) Establecimiento de planes parciales de equipamiento general.

Consiste esta operación en extraer del plan aquellos elementoscomunes a conjuntos de unidades susceptibles de actuación progra-mada, como por ejemplo el mobiliario básico o la informática.

Estos programas de dotación o reposición pueden realizarsepor etapas y además favorecer la estandarización del equipamien-to. Por otro lado, tienen un efecto imagen importante.


Los planes denecesidades deinversión se debenpriorizar en función delos objetivos de laorganización, ya que eshabitual que no existanrecursos suficientes parapoder cubrir todas lasnecesidades planteadas.

c) Estudios individuales justificados de necesidades concretas.

Análisis de rendimientos, ahorro de material fungible o de per-sonal, etc.

Además de lo anteriormente expuesto, los responsables de lasunidades cClínicas, por cada uno de los elementos solicitados, debe-rán acompañar los siguientes documentos:

• Memoria explicativa de la problemática actual y evoluciónprevista, en el caso de no realizarse la inversión.

• Resultados esperados de la inversión: importancia en la con-secución de los objetivos.

• Calendario de ejecución.• Coste de la inversión (estimación del coste global y explica-

ción de la obtención del mismo).En este último punto, explicar que la valoración económica no

solo debe recoger el valor de adquisición del elemento solicitado,sino también los gastos que genere el proyecto, una vez que se hayapuesto en funcionamiento como: materiales, suministros, gasto denuevo personal, formación, etc.

Es aconsejable, si las condiciones económicas lo permiten, quelos centros sanitarios deberán invertir cuanto menos el valor de lasamortizaciones, ya que de otra forma se estaría descapitalizando laorganización sanitaria. (La amortización refleja la pérdida de valorde los activos, debido al desgaste que sufren en: la producción de losservicios, por obsolescencia o por el paso del tiempo).

CUENTA DE RESULTADOS PREVISIONAL Y CONTROL PRESUPUESTARIO

Cuenta de resultados previsional

La confección de la cuenta de resultados previsional, permiteanticipar el resultado que puede obtener el centro sanitario. Recogelos ingresos y gastos previstos e informa sobre si la actividad asis-tencial que se va a realizar está correctamente financiada, es decir, silos ingresos que se prevén recibir compensará al gasto en el quevamos a incurrir. Este instrumento es básico para la toma de deci-siones de la dirección, ya que le va a permitir estimar el resultadoeconómico del periodo presupuestado y evaluar si concuerda conlos objetivos establecidos.


La estructura de la cuenta de resultados previsional, debe mos-trar totales significativos de ingresos y gastos, de forma que sepueda analizar la información.

Ejemplo resumido de una cuenta de resultados previsional deacuerdo al Plan General de Contabilidad:


TABLA 7.3. Cuenta de resultados previsional.

Cuenta Concepto Resultado previsional70 Ingresos por prestación de servicios 74 Subvenciones a la explotación 75 Otros ingresos de gestión corrientes 79 Exceso y aplicación de provisiones

(60) Compras, servicios y trabajos realizados por otras empresas(61) Variación de existencias (62) Servicios exteriores (63) Tributos(64) Personal(65) Otros gastos de gestión corriente (68) Dotación amortizaciones (69) Dotación provisiones

I Resultado de explotación76 Ingresos financieros

(66) Gastos financierosIl Resultado financiero 77 Beneficios procedentes de inmovilizado y otros ingresos excepcionales

(67) Pérdidas por inmovilizado y excepcionalesIII Resultado extraordinarioI+II+III Resultado antes de Impuestos

(63) ImpuestosResultado del ejercicio

El control presupuestario

En un sentido estrictamente matemático o contable, control sig-nifica simplemente «comparación entre previsiones y resultados» y seexpresa por la ecuación:

Previsiones - Realizaciones = ± Desviaciones

Un sistema de control presupuestario moderno se concibe comoun sistema de información-control superpuesto y enlazado continua-mente con la gestión, establecer las medidas adecuadas de segui-miento y proponer las soluciones específicas para corregir las des-

viaciones. El control presupuestario es activo en el sentido deInfluenciar a la dirección para diseñar el futuro y crear continua-mente las condiciones para hacerlo realidad.

En este sentido, el control presupuestario se conforma en un cua-dro de mando donde se reúnen los indicadores más relevantes pararealizar el control de la ejecución. El responsable de la unidad clínicadeberá procurar que la información reúna las condiciones siguientes:

• El cuadro de mando debe incluir solo los datos precisos ynecesarios para el conocimiento permanente de la situacióndel núcleo operativo.

• La información tiene que ser exacta, completa y oportuna.• Que sea posible la comparación en el tiempo para poder ana-

lizar la evaluación de la gestión.• Debe ser claro y sencillo.

En el cuadro siguiente (ejemplo de un cuadro de mando de unaunidad clínica), se ve cóomo a través de esta herramienta, se puedeconocer el grado de avance de la organización, con respecto a los obje-tivos previstos, pero no solamente en lo concerniente a actividad, ingre-sos y gastos, también se puede analizar el comportamiento de losrecursos humanos y materiales, los indicadores de utilización, así comolos rendimientos y los estándares con los que estamos trabajando.

Tabla 7.4. Cuadro de mando de una unidad clínica.

UNIDAD DE TRAUMATOLOGÍA MES: ________ AÑO ______


Actividad Gastos IngresosRealiz. Previs. Desviac. Realiz. Previs. Desviac. Realiz. Previs. Desviac.

RECURSOS HUMANOSN º MÉDICOSNº RESIDENTESOTRO P.SANITARIOOTRO P.NO SANITARIOTOTALRECURSOS MATERIALES CAMASLOCALES DE CONSULTAQUIRÓFANOS(Horas Asignadas)ACTIVIDAD INGRESOS DIRECTOSALTASESTANCIASPRIMERAS CONSULTASCONSULTAS SUCESIVAS

El siguiente esquema nos da una visión de las bases conceptua-les de desarrollo de presupuestos descentralizados por unidadesclínicas en un centro sanitario.

Realicemos un breve comentario sobre los distintos pasosenmarcados en el esquema expuesto.

— Centros de responsabilidad. Es la división real del centro sanita-rio, constituida por un conjunto de medios, que persiguen unmismo objetivo y cuya actividad puede medirse. Cada centro deresponsabilidad se caracteriza por tener una actividad homogénea,un único responsable, una ubicación física, unos objetivos propios,responsabilidad definida, un código identificativo, son entes conta-bles y constituyen centros de control e imputación de gastos.

— Cartera de servicios. Podríamos decir que la cartera de servicioses el conjunto de los distintos servicios que una unidad clínica ofre-ce o puede ofrecer a sus clientes, en función de las distintas unida-des prestacionales del que está compuesto. Hasta fechas recientes


Tabla 7.4. Cuadro de mando de una unidad clínica. (Continuación)

Actividad Gastos IngresosRealiz. Previs. Desviac. Realiz. Previs. Desviac. Realiz. Previs. Desviac.

TOTAL CONSULTASINTERVENCIONESI. AMBULATORIASOTRAS ACTUACIONESINDICADORES ESTANCIA MEDIAÍNDICE OCUPACIÓNP.SUCESIVAS/PRIMERASTº.MÉDICO HOSPIT.(horas)Tº.MÉDICO C.EXTER.(Horas)Tº.MÉDICO QUIRÓF.(Horas)Tº.OTRAS ACTUAC.(horas)RENDIMIENTOS R.LOCAL ASIGNADO (%)R.LOCAL TIEMPO ASIGNADO(%)R. QUIRÓFANO ASIGNADO(%)T.TRABAJADO/T.CONTRAT.(%)TIEMPOS ESTANDARES UTILIZADOS PRIMERA CONSULTA (Min.)CONSULTA SUCESIVA (Min.)ESTANCIA DÍA (Min.)T.º OTRAS ACTUACIONES (Min.)TIEMPO DE LOCAL (Horas)T.º CONTRATADO (Horas)

N.º Y DÍAS DE QUIRÓFANO (Ejemplo) 2 Quirófanos, 5 y 4 días/semanaN.º Y DÍAS DE LOCALES (Ejemplo) 5 locales 3 días/semana 4,5 horas/día

los presupuestos de actividad se realizaban (hoy día algunos hospi-tales lo siguen realizando de esta forma) exclusivamente a través delcomportamiento de su cartera de servicios, de la siguiente forma:

— El Producto. El concepto de producto va ligado de forma direc-ta a los servicios que presta la unidad clínica y por tanto, va a refe-rirse a la tipología de casos que se atiende así como la gama de acti-


IDENTIFICACIÓN CENTROS DE RESPONSABILIDAD (CR)

DEFINIR CARTERA DE SERVICIOS POR CR

DETERMINAR PRODUCTOS CR

NEGOCIAR OBJETIVOSACTIVIDAD

PRESUPUESTARIOSPOR CR

VINCULAR INCENTIVOS A OBJETIVOS PACTADOS

ESTABLECER MECANISMOS DE FACTURACIÓN INTERNA Y EXTERNA

DESARROLLAR CONTABILIDAD POR SERVICIOS

Figura 7.11. Bases conceptuales del desarrollo presupuestario.

vidades que se presta al paciente hasta su alta, se puede afirmar queestrictamente, una unidad clínica genera tantos productos comopacientes trata. Bajo esta perspectiva se entiende una nueva dimen-sión del producto: la composición de casos o case-mix entendido estecomo el catálogo de diagnósticos de enfermedades, que resulta de lacombinación de las diferentes enfermedades y problemas de saludespecíficos, de una determinada institución o sistema sanitario.

— Vinculación de incentivos a objetivos pactados. Diseñar un buensistema de incentivos para los profesionales que prestan sus servi-cios en las unidades clínicas supone, entre otras cosas, que los pro-fesionales perciban claramente la relación entre su esfuerzo y losresultados obtenidos. Este sistema de incentivos ligados al cumpli-miento de los objetivos pactados, lo que realmente está haciendo esderivar ganancias como consecuencia del aumento del esfuerzo delos profesionales en obtener los resultados deseados.

— Desarrollar contabilidad por servicios, de tal forma que al menosse pueda establecer una cuenta de resultados previsional que recojalos ingresos derivados de la actividad y gastos previstos en la pro-ducción del periodo que se está presupuestando y a su vez clasifi-cados según su naturaleza.

— Establecer mecanismos de facturación interna y externa. La uni-dad clínica, tal como la estamos considerando, se conforma comounidad de negocio dentro de una estructura empresarial másamplia que es el centro sanitario. La implantación de facturacióninterna en el dentro sanitario, redundaría sin duda alguna en unadisminución de consumos. El ejemplo referido anteriormente, elnúmero de placas solicitadas a radiología, serían facturadas a launidad clínica peticionaria, a su coste o precio de referencia esta-blecido.

RESUMEN

En la primera parte de este capítulo se establece la tipología decostes pertinente en el sistema de costes directos y describen lasdiferentes herramientas mediante las cuales puede determinarse elpunto de equilibrio para ajustar la actividad a fin de maximizar el ren-dimiento de las unidades funcionales, en función del conocimientode su estructura de costes directos y de los ingresos.

Asímismo, se comentan los razonamientos mediante los cualespuede ordenarse el plan económico de una institución o de un cen-


tro de responsabilidad, así como llevarse a cabo el control de las des-viaciones técnicas, económicas y totales, respecto de los costes están-dar razonablemente esperados. Finalmente se desarrolla conceptualy metodológicamente el tema del sistema de costes basados en las acti-vidades, en tanto que herramienta para la determinación de los cos-tes de los procesos y, en definitiva, para la más eficiente mesogestiónde las instituciones sanitarias.

El presupuesto tiene la consideración de un plan expresado entérminos monetarios para un periodo determinado. El presupuestoes la herramienta de gestión más frecuentemente utilizada por lasempresas para planificar sus acciones en un futuro determinado detiempo. La utilización del presupuesto como herramienta de gestiónpresenta indudables ventajas: obliga a fijar objetivos; hace conside-rar diferentes alternativas; estimula el pensamiento monetario; latoma de decisiones se hace por anticipado; facilita la delegación.

En las organizaciones sanitarias se está planteando una nuevaconcepción del modelo de gestión que implica a los profesionalesclínicos en la gestión de recursos, en un esquema organizativo dedescentralización y transferencia de riesgos. De esta manera, el pre-supuesto se elabora por centros de responsabilidad y cada responsableasumirá la gestión de los recursos y los resultados derivados de estagestión.

El presupuesto se configura en función de la actividad a desa-rrollar en las unidades clínicas en el periodo considerado, y en fun-ción de esa actividad, se realizará el presupuesto de gastos e ingresosy realizando un planteamiento diferenciado para el presupuesto deinversiones.

CONCEPTOS BÁSICOS

• Unidades de complejidad. • Punto de equilibrio.• Desviaciones.• Tareas.• Actividades.• Cost drivers (o inductores de coste).• Presupuesto.• Centro de responsabilidad.• Gestión clínica.• Servicios.


• Producto.• Planificación.• Ingresos.• Gastos.• Inversiones.

BIBLIOGRAFÍA

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Martín Garrido, J. Los conceptos básicos del Activity Based Costing en el ámbitohospitalario. Gestión Hospitalaria, Enero 1999. Volumen 10. N.º 1. 3-10.

Castelló E, Lizcano. El sistema de gestión y de los costes basado en las actividades.Madrid, Instituto de Estudios Económicos; 1994.

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Francisco Sevilla (1993). «El Producto Hospitalario». Resumen de la ponencia pre-sentada en las Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Hospitalarios. Hellín.1993.


INTRODUCCIÓN

En el ámbito de la gestión económica de los centros sanitarios, elanálisis de inversiones y la contratación de bienes y servicios tienen

Gestión de inversionesy sistemas de contratación

de bienes y serviciosJuan Luis Gordo Pérez y Eduardo Martín Escobar

371

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •C A P Í T U L O 8

• ¿Qué diferencia existe entre bienes corrientes y bienes inventariables?• ¿Qué se entiende por proyecto de inversión? ¿Cuáles son los factores

que conforman la misma?• ¿Cómo evaluar un proyecto de inversión de un centro sanitario público,

bien sea este público o privado?• ¿Qué costes se asocian a un proyecto de inversión?• ¿Cuáles son las pautas a seguir en un proceso de planificación de inver-

siones?• ¿Cómo se pueden financiar las inversiones?• ¿Cómo se contratan los bienes y servicios de los centros sanitarios?• ¿Qué tipos de contratos existen en el marco administrativo?• ¿Cuándo se debe realizar un Concierto Sanitario?• ¿Cuál es la normativa que regula los conciertos?• ¿Cuáles son los agentes implicados en la compra de servicios sanitarios

y el juego de incentivos y reparto de riesgos?• ¿Qué problema de aseguramiento de calidad, seguimiento y control

plantean los conciertos?• ¿Qué problemas de financiación presenta la asistencia sanitaria concer-

tada y qué mecanismos se pueden utilizar para mejorar su eficiencia?

Preguntas iniciales

gran relevancia, tanto desde el punto de vista cualitativo comocuantitativo. La compra de bienes y la contratación de serviciosrepresenta el 26% como media del presupuesto de los centros sani-tarios públicos; mientras que las inversiones se sitúan en el 4% delpresupuesto.

Aún siendo importante la cuantía económica de los recursosaplicados a la gestión de la asistencia sanitaria, las inversiones y lacontratación de servicios, especialmente, presentan un marcadocarácter estratégico en el desarrollo de la actividad asistencial, yaque en muchos casos sus decisiones son difícilmente reversibles ydeterminan el perfil futuro de la cartera de servicios de los centrosy de su estructura asistencial.

Debido a ese carácter estratégico de las inversiones, y de la con-tratación de servicios sanitarios en menor medida, es necesario aco-meter este tipo de decisiones con la mayor consistencia técnica posi-ble. Para ello se procede en las siguientes páginas a catalogar losdistintos tipos de inversiones según su naturaleza, a analizar los atri-butos de una inversión y a plantear el proceso a seguir en la evalua-ción económica de un proyecto de inversión. A tal fin se orienta eldesarrollo de distintas técnicas de análisis de inversión y la identifi-cación de los diferentes tipos de costes del proceso.

Al objeto de reducir la incertidumbre y programar adecuada-mente en el tiempo las decisiones de inversión se exponen las pau-tas a seguir en el desarrollo de planes de inversión, la asignación ypriorización de los recursos asociados a los proyectos de inversión,y el control y seguimiento de los mismos. Se efectúa una especialmención a los sistemas de financiación ordinaria y especializada delos proyectos de inversión. En especial, al leasing, renting y «cesiónde uso».

La Ley de Contratos de las Administraciones Públicas contem-pla y regula los distintos tipos de contratos celebrados en los centrossanitarios públicos, tanto para la compra de bienes corrientes y con-tratación de servicios, como para la adquisición de bienes inventa-riables. Se expone el contenido y alcance de los distintos tipos decontratos y las bases y procedimiento general de contratación.

El Sistema Sanitario Público, en su nacimiento, precisó buscarproveedores externos, para poder satisfacer el derecho a la asisten-cia sanitaria, a través de la concertación de servicios sanitarios. Unavez desarrollado, los recursos propios no siempre son suficientes,adecuados o accesibles para atender la demanda de los ciudadanos.


Gestióm de inversiones y sistemas de contratación de bienes y servicios 373

El Sistema Nacional de Salud español, desde la propia Ley Generalde Sanidad, propone la coordinación de recursos públicos y priva-dos para la atención sanitaria de los ciudadanos.

La coordinación de los recursos de distintas Administraciones,así como la integración de recursos privados en la planificación dela asistencia sanitaria o para cubrir las insuficiencias del sistemapúblico, hacen necesario el empleo de instrumentos contractualesque fijen las obligaciones y derechos de los distintos agentes impli-cados en el aseguramiento, compra y provisión de los servicios sani-tarios.

A finales de los ochenta y en la década de los noventa, ante elcrecimiento exponencial de la demanda sanitaria y los costes de suprovisión, asociados al envejecimiento de la población y a la carreratecnológica, los sistemas sanitarios europeos exploraron la separa-ción de funciones de aseguramiento-financiación-compra y provi-sión como medio de aumentar la eficiencia del sistema. Esta separa-ción de funciones entre financiador y proveedor ha llevado aldesarrollo de distintos instrumentos de medida del producto sani-tario que se incorporaron como unidad de compra en los contratosde servicios sanitarios, tanto para proveedores públicos como pri-vados. El juego de incentivos y de reparto de riesgos que conllevacada sistema de compra determina su utilidad para distintos pro-pósitos, exigiendo un sistema de control de los resultados.

NATURALEZA DE LOS BIENES Y SERVICIOS UTILIZADOS EN LOS CENTROS SANITARIOS

Los centros sanitarios utilizan para el desarrollo de la prácticaclínica distintas tipologías de productos sanitarios, atendiendo a suscaracterísticas estructurales o al fin para el que se orientan. Así, dis-tinguimos entre productos de consumo y reposición, cuya vida con-cluye con uno o varios usos, en un tiempo finito, relativamentecorto, y que en muchos casos están sometidos a caducidad; frente aotros de carácter más permanente, cuya vida se prolonga por largoperiodo de tiempo, por lo general siempre superior a un año, salvoutilización intensa o quiebra de los atributos definidos en origen. Ala primera tipología de productos descrita se la denomina en elámbito sanitario «productos sanitarios» o «bienes corrientes»; mien-tras que a la segunda le corresponde la denominación de «bienesinventariables». En este concepto se incluyen tanto los bienes decapital, de larga vida, como los bienes corrientes almacenados para

una utilización más allá del ejercicio corriente. Este tipo de bienes secataloga en distintos grupos: bienes de equipo, instalaciones, mobi-liario, enseres...

Gran parte del presupuesto del ejercicio de un centro sanitariose orienta a la compra de bienes corrientes. Para un hospital deagudos el gasto en este tipo de productos representa aproximada-mente un 30% del presupuesto global del centro en el ejerciciocorriente. Destacan como líneas de productos más significativas lasespecialidades farmacéuticas con un peso aproximado en ese gastodel 30%; el material sanitario, con un 14%; material para el diag-nóstico, con un 10%; y los implantes, con un 4%. El surtido es muyamplio, alcanzando en un hospital de alta especialización los 14.000productos diferentes o referencias. Contablemente estas partidasde productos se integran en el patrimonio del centro en la masapatrimonial denominada «circulante», bajo la denominación de«existencias», hasta su incorporación al proceso asistencial, dondese transforman contablemente en gastos.

En términos globales, el presupuesto de inversión para los dis-tintos centros sanitarios de un servicio de salud viene a representarel 4% del presupuesto global dedicado a la gestión de la asistenciasanitaria. Bajo esa rúbrica se incluyen tanto las obras de nueva plan-ta para la construcción de centros de salud y hospitales, como lacompra de equipamiento para los nuevos centros, la alta tecnología—RM, Gammacámaras, TAC ...—, el mobiliario o equipamiento quees necesario renovar; o la sustitución de instalaciones, como la cen-tral eléctrica, los aparatos elevadores, o la central de gases medici-nales, entre otras.

Dentro de los bienes de inversión, el equipamiento representa,en el momento actual, aproximadamente el 1% del gasto total en unservicio de salud para la totalidad de los centros sanitarios que lointegran. El presupuesto por centros varía de unos a otros en fun-ción de distintos parámetros: características, cartera de servicio,dimensión del centro asistencial. Contablemente este tipo de bienesse integra en la masa patrimonial denominada «inmovilizado mate-rial». En esta partida también se recogen otros conceptos patrimo-niales, como el valor del terreno, edificio, instalaciones y bienes deequipo, a los que se está haciendo referencia.

En general, los bienes inventariables presentan un mayor nivelde sofisticación técnica que los bienes corrientes. Llevan añadidogran parte del esfuerzo de investigación y desarrollo en la genera-ción e innovación del producto por parte de la empresa productora,


lo que les confiere mayor valor económico. Su uso suele llevar aso-ciado otros gastos corrientes, como son los gastos de personal y dedistintos productos consumibles por el equipo o equipos que con-forman la inversión o proyecto de inversión. Mediante su utiliza-ción se genera un deterioro permanente en el tiempo, que superadoun límite les hace inservibles para el futuro, siendo necesaria surenovación; o bien, quedan desfasados tecnológicamente por la apa-rición de otros bienes en el mercado superiores desde el punto devista tecnológico, que terminan desplazándolos y contribuyendo asu obsolescencia.

Asimismo, los centros complementan su cartera de serviciosmediante la contratación de servicios clínicos de los que carecen,para el desarrollo de determinadas pruebas diagnósticas, de trata-miento, quirúrgicas, de hospitalización, o servicios de carácterlogístico, como pueda ser el transporte de pacientes; o bien paraabsorber la demanda asistencial en determinados periodos cuandola oferta supera a ésta. Los centros, cuando concurren estas cir-cunstancias acuden al mercado para la contratación externa. Paraello utilizan las fórmulas administrativas a su alcance en el marconormativo vigente en cada momento, en el caso de los centros sani-tarios públicos.

Este espectro funcional de actuación delimita el ámbito de lascompras de bienes y contratación de servicios en los centros sanita-rios. En los epígrafes siguientes se va analizar los conceptos y técni-cas orientadas al análisis de los «proyectos de inversión» en el ámbi-to sanitario, así como los distintos aspectos de la contratación debienes de equipo y servicios. Se incidirá especialmente en los pro-yectos asociados a la renovación o puesta en marcha de equipamien-to clínico, por ser los que se manifiestan con más intensidad en lapráctica clínica, sin que las técnicas expuestas sean excluyentes paraotros proyectos de mayor amplitud y complejidad, como puede serla valoración de una nueva unidad de «diálisis peritonial», o la valo-ración comprada de la puesta en marcha de una unidad de «hemo-dinámica» en dos hospitales alternativos y excluyentes.

GESTIÓN DE INVERSIONES

El concepto de inversión

Cuando se construye un nuevo hospital o un centro de salud, obien se compra e instala una RM o una TAC, o cualquier otro bien


como la compra de un monitor o un respirador, se dice que se harealizado una inversión. En el ámbito de los centros sanitarios pri-vados también se entiende como inversión la adquisición de accio-nes de otros centros u empresas, o los gastos derivados de estudios,prospecciones o investigaciones a cargo del centro. Así pues, y concarácter general, se entiende por inversión: «toda inmovilización oaplicación de fondos para la adquisición de activos cuya vida, plazode permanencia o proyección sea superior a un año».

La adquisición de un TAC, por ejemplo, por valor de 56.000 €conlleva la aplicación de fondos a ese fin, sin posibilidad de utili-zarlo para otra finalidad alternativa. El funcionamiento en condi-ciones de normalidad del TAC se prolongará durante al menoscinco años. A su vez, va a requerir un gasto asociado de recursoshumanos para su funcionamiento: radiólogos, técnicos, celadores...,así como otro personal indirecto. El TAC requerirá revisiones perió-dicas para garantizar su correcto funcionamiento, y reparaciones desus componentes y accesorios, si por alguna circunstancia se avería.Estos gastos asociados al funcionamiento del TAC no se generan enun solo acto, sino que son continuados en el tiempo a lo largo de lavida el equipo. Sólo el desembolso inicial y los gastos asociados a sutransporte, instalación y puesta en marcha constituyen un desem-bolso e inmovilización de fondos en un solo acto. El resto son detracto continuo. Cabe destacar la pérdida de valor continua queexperimentará el TAC por su uso y paso del tiempo. Este gasto nodesembolsado, dado que no existe una corriente monetaria, se deno-mina depreciación y va a ser objeto de tratamiento en un puntoespecífico del programa.

En el ámbito de los hospitales privados el proyecto de inversión,el TAC por ejemplo, generará unos flujos monetarios de entrada,como consecuencia de la facturación de las pruebas realizadas. Estosflujos sí compensan el flujo de gastos a lo largo de su vida de fun-cionamiento y permiten absorber el desembolso inicial, lo que gene-rará unos excedentes o beneficios para el centro. En los centros sani-tarios públicos no se factura por prueba o servicio prestado, salvopara determinados casos concretos tasados por la ley, siendo preci-so centrar el análisis de la inversión en la minimización de los flujosde gasto asociados a la inversión en el tiempo horizonte de la mismay la determinación y concreción de los mismos en el tiempo al cualse extiende el horizonte temporal de la inversión. En los centros pri-vados, como se expondrá posteriormente, el análisis de inversionesse orienta a la evaluación del riesgo, liquidez y rentabilidad de losdistintos proyectos de inversión.


Determinados proyectos de inversión, como pueda ser la puestaen funcionamiento, por ejemplo, de un «autoanalizador» o un equi-po de «radiología convencional», necesitan un gasto asociado de pro-ductos para su funcionamiento: reactivos, placas, o cualquier otromaterial consumible según la naturaleza de la inversión. Pues bien, elvalor de estos productos que continuamente son transformados yrepuestos mediante la adquisición de otros nuevos, constituye uninmovilizado permanente de fondos, y por tanto han de tener la con-sideración de inversión. Este tipo de fondos inmovilizado recibe ladenominación de «fondos inmovilizados de capital circulante». Suconcepto es más amplio que el ejemplo descrito y abarca no sólo lainmovilización de fondos correspondientes a los stocks, sino tambiénla referente al incremento del saldo de deudores, o el incremento delos flujos retenidos en tesorería, en el caso de los centros sanitariosprivados. Rara vez se suele analizar en los proyectos de inversión lasnecesidades de circulante a lo largo de la vida del proyecto, lo quegenera no pocas distorsiones de los resultados esperados.

Constituyen «proyectos de inversión» la sustitución de un equi-po por otro para afrontar mejoras en la calidad asistencial y poderatender una demanda creciente; la introducción de una nueva téc-nica diagnóstica o de tratamiento que requiere una importanteinmovilización de fondos y gastos asociados de circulante; o la ins-talación de una nueva infraestructura de soporte a la actividad asis-tencial del centro. El proyecto de inversión puede estar referido a laapertura de una nueva unidad asistencial o a la apertura de unanueva clínica en el ámbito privado.

En el ámbito del capital circulante por inversión se refiere para undeterminado periodo el importe de las compras que, en un momentodado, no se han consumido y, por tanto, van a ser útiles en el futuro.

Desde el punto de vista financiero, se entiende por inversióntoda adquisición de activos cuyo valor en el momento de la ventasupera su coste. El coste de la inversión viene dada por el desem-bolso que supone su adquisición.

Si bien los proyectos de inversión son muy diferentes entre sí,todos ellos comparten la misma metodología de evaluación. En estefundamento se inspira el desarrollo del presente tema en lo relativoa la gestión de inversiones.

Tipología de las inversiones

Una vez identificadas las necesidades de los distintos proyectosde inversión podemos catalogar estos en:


a) Ampliación de capacidad

b) Renovación de equipos e instalaciones

c) Mejora de servicios

d) Reducción de costes

a) Ampliación de capacidad. La necesidad de adecuar la ofertaasistencial a la demanda va a requerir efectuar ajustes periódicos decapacidad instalada en edificios, equipos e instalaciones. El desa-rrollo de estos proyectos tendrá como consecuencia el redimensio-namiento de los recursos, tanto humanos como de circulante.

Este tipo de decisiones de inversión no pueden materializarse deuna forma continua, que sería lo ideal, ajustando en todo momentola oferta a la demanda. Sin embargo, una vez tomada la decisión, lainversión no se materializa instantáneamente, sino que se requiereun tiempo para su implantación. Por lo general, la capacidad insta-lada inicialmente siempre es superior a la oferta. La pregunta que seplantea es, ¿cuál ha de ser la dimensión del proyecto? La capacidaddebe estar en correspondencia con la demanda requerida a lo largode la vida calculada para el proyecto, lo que a su vez correlacionaráel desembolso inicial y los gastos de explotación. Un proyecto ajus-tado de capacidad puede requerir la necesidad de acometer otroproyecto de ampliación a corto plazo, y con él la aparición de costesadicionales.

En la otra perspectiva se encuentra el exceso de capacidad. Esdecir, inversiones cuya capacidad instalada no se utiliza óptima-mente a lo largo de la vida útil del proyecto, al superar la ofertaampliamente la demanda. La génesis de esta situación se encuentraen una predicción errónea de la demanda futura. Dicha situación sereproduce con frecuencia en gran parte de los centros públicos, noobedeciendo en algunos casos a la garantía de la equidad.

Lo ideal es que la oferta sea superior o igual a la demandadurante el periodo de tiempo para el cual se proyecta la inversión,procediendo a efectuar el ajuste de capacidad de la inversión unavez amortizada ésta.

b) Renovación de equipos. La decisión de inversión implica consi-derar el gasto necesario para reemplazar equipos desgastados uobsoletos. Por ejemplo, la sustitución de un «bisturí eléctrico» porotro que presenta continuas averías y ocasiona problemas en eldesarrollo de la actividad quirúrgica. Esta renovación permitiráreducir costes y mejorar la eficiencia de la unidad. Procede la inver-


sión siempre y cuando el diferencial entre los costes de explotacióndel equipo actual comparados con los costes del nuevo equipo, pro-yectados en el horizonte de vida del equipo actual, compensa eldesembolso no amortizado del equipo actualmente en funciona-miento.

No siempre es posible acometer la renovación de equipos, aúnsiendo manifiesto el nivel de ineficiencia: la ausencia de fondos paraacometer el desembolso de la nueva inversión, o la baja actividad...,pueden ser algunas de la razones. A su vez, el criterio de rentabili-dad no siempre ha de presidir la toma de decisiones. En materia deasistencia sanitaria la seguridad de los pacientes prima por encimade cualquier otra razón. Lo mismo ocurre cuando la decisión seorienta a garantizar la equidad.

En otras ocasiones la renovación está aconsejada por razones deobsolescencia del equipo o instalación. En estos casos el avance tec-nológico ha permitido la aparición en el mercado de equipos queofrecen ventajas superiores con relación a la prestación funcionaldel equipo o instalación disponible que aconsejan la renovación osustitución del equipo antiguo. Por lo general, las ventajas se tradu-cen no sólo en calidad y servicio, sino también en seguridad y cos-tes. El desembolso inicial suele ser superior al desembolso de losequipos sustituidos, sin embargo esta inversión viene a compensarcon creces la actual. Para su análisis y evaluación nos hemos de ate-ner a los criterios ya descritos: eficiencia, seguridad, servicio o equi-dad.

c) Mejora de servicios. En otras ocasiones los proyectos de inver-sión se orientan hacia la racionalización de las infraestructuras y/ola reorganización de los servicios prestados. Así, por ejemplo, eldiseño y puesta en marcha de un «nuevo sistema de extracción desangre periférico» posibilita la reducción de costes e incomodidadesa los pacientes, evitando la necesidad de desplazarse al centro paraefectuar la extracción. Una situación similar se produce con la el sis-tema de «cita previa» en la citación en policlínica. Este tipo de deci-siones contribuyen a mejorar el servicio y su valoración por parte delos pacientes, aumentando el nivel de satisfacción, y reduciendo loscostes tácitos de insatisfacción. En el ámbito de los centros privadosestas mejoras se traducen en un aumento de la demanda, compen-sando el desembolso efectuado.

d) Reducción de costes. Un proyecto de reducción de costes esaquel que intenta reducir los costes operativos. Por lo general, hayque considerar si debe abordarse un proyecto ahora para sustituir la


actividad que actualmente se realiza con un determinado «modusoperandi», o si debe gastarse dinero ahora para ahorrarlo después.Los flujos de efectivo de entrada que se espera en esta inversión sonlos ahorros obtenidos de los costes operativos menores. Así, la sus-titución del actual «sistema de climatización» por otro tecnológica-mente más avanzado permitirá reducir el consumo de energía. Losahorros alcanzados permitirán revertir la inversión realizada.

El carácter estratégico de las inversiones

Uno de los aspectos fundamentales de las inversiones es sucarácter estratégico. Se entiende por estrategia el conjunto de deci-siones y acciones de más largo alcance en el tiempo; por contraste,las tácticas son decisiones y acciones a corto plazo. Una decisióntáctica afecta al centro sanitario durante un periodo de tiempocorto y puede ser corregida posteriormente; una decisión estraté-gica afecta durante un periodo largo, siendo mucho más difícil decorregir.

Las inversiones tienen un marcado carácter estratégico, por dosrazones fundamentales:

• Son irreversibles desde el punto de vista económico. Una vezacometida una inversión su liquidación suele ser difícil y raravez se logra sin incurrir en grandes costes. Aún así, a veces, espreferible proceder a dicha liquidación, desinvertir, antes queseguir con la inversión errónea.

• Requiere cantidades significativas de recurso con relación alpresupuesto de funcionamiento. La importancia de acometerla inversión adecuada es, pues, decisiva.

Del carácter estratégico se derivan otra serie de aspectos. Con lainversión aparecen las oportunidades y amenazas comentadas en elpunto anterior.

El proyecto de inversión

En la terminología adaptada, el proyecto de inversión es un con-junto de activos que se complementan formando una unidad globalpara conseguir un mismo fin, de manera que, si se prescinde dealguno de ellos, la consecución de dicho fin quede seriamente com-prometida.


La evaluación de inversiones se efectuará, pues, por proyectos,aún cuando dentro de un mismo proyecto pueda resultar a vecesnecesario considerar algún elemento por separado.

Parámetros estructurales

Los parámetros básicos inherentes a la estructura de un proyec-to de inversión son tres: dimensión, horizonte temporal y movimiento defondos

a) Dimensión. La dimensión de un proyecto es la cantidad máxi-ma de fondos que requiere; o técnicamente, el valor máximo negati-vo acumulado de movimientos de fondos. Su concepto se analizacon más detalle en el apartado c) de este epígrafe.

b) Horizonte temporal. El horizonte temporal de un proyecto es laestimación que se hace, a efectos de análisis, de la vida que tendrá elmismo: tiempo durante el que estará absorbiendo o generando fon-dos, en el caso de centros sanitarios privados. La vida de un pro-yecto de inversión sólo se conoce con certeza a posteriori, por ello espreciso, al analizarlo, establecer una estimación de la misma. Estaestimación se apoya en dos características del proyecto:

• Vida física: es el tiempo que los activos básicos del proyecto ope-ran regularmente. Es decir, sin pérdidas significativas de cali-dad y rendimiento. A veces se admite como suficientementerepresentativa de la vida física del proyecto su vida contable,entendiendo ésta como el periodo que transcurre hasta que losactivos están totalmente amortizados. Señalar que los coefi-cientes y los tiempos máximos de amortización están acotadoslegalmente.

• Vida tecnológica: es el periodo de tiempo que transcurre hastaque los activos dejan de ser competitivos, haciéndose obsole-tos, porque aparecen nuevas técnicas, procesos, equipos quedesarrollan más eficazmente la actividad. La vida tecnológi-ca es la más difícil de determinar, pues depende de la veloci-dad de innovación, que es, a su vez, irregular y poco prede-cible.

Un proyecto de inversión comprende diferentes activos y cadauno de ellos tiene su propia vidas física y tecnológica. Se consideraque las del proyecto son las de los activos principales, entendiendoeste en un sentido amplio, ya que el criterio para determinar cuálesson los activos principales puede variar mucho de un caso a otro.


La menor de las dos vidas estimada será la vida económica delproyecto. La estimación que se realice de esa vida económica será,en principio, el horizonte temporal del proyecto considerado en elanálisis.

c) Movimiento de fondos. El movimiento de fondos es la secuenciatemporal de los fondos absorbidos o invertidos y generados; es elcaso de los centros sanitarios privados que facturan su actividad-por el proyecto. Esta secuencia que en realidad es continua, a efec-tos de análisis se agrupa por periodos , normalmente anuales omensuales, y se acepta la hipótesis de que la absorción o generaciónde fondos resultante en un periodo se produce a final del mismo.

En el análisis del proyecto de inversión lo que interesa son losfondos absorbidos y generados en cada periodo. Hay que tener encuenta los desembolsos o ingresos debidos a las inversiones, tantoen activos fijos como circulante.

El movimiento de fondos es el elemento clave de la evaluacióneconómica del proyecto.

Evaluación económica del proyecto

La evaluación de los proyectos de inversión en los centrossanitarios públicos presenta características diferenciales respecto alos centros sanitarios privados o cualquier otra empresa mercantil.Al no facturar por los servicios prestados, dado su régimen eco-nómico-financiero, se carece de movimientos de fondos de entra-da que imposibilitan el análisis de la liquidez, rentabilidad y riesgodel proyecto, atributos básicos para el análisis del proyecto deinversión en el ámbito de las empresas orientadas a la obtenciónde beneficios.

Sin embargo, el hecho de que no se manifieste explícitamente elmovimiento de los flujos de entrada en los centros sanitarios públi-cos, al no facturar, no significa que las técnicas acuñadas en la litera-tura de gestión para el análisis de inversiones no sean útiles en elámbito público. La previsión y análisis del movimiento de los flujosde gasto asociado a la inversión permitirá determinar las necesida-des de fondos presupuestarios del proyecto en cada uno de los perio-dos de su vida útil, u horizonte temporal de la misma. En este casose determinará su viabilidad presupuestaria, una vez actualizadoslos desembolsos de cada periodo al momento inicial de la toma de ladecisión de invertir, con una determinada tasa de descuento.


La monitorización a posteriori de los flujos de gastos de cadaperiodo, para cada uno de sus distintos conceptos, permitirá cono-cer el nivel de eficiencia del proyecto en relación con la planificacióny desarrollo previsto en su diseño. De esta manera será posibledeterminar la naturaleza de las desviaciones generadas en el pro-yecto conforme a su previsión: ya sean estas de naturaleza econó-mica, como consecuencia del incremento del precio de los factoresaplicadas a la misma, «desviación económica»; o bien, como conse-cuencia de un incremento de la actividad realizada con relación a laprevista, «desviación técnica». El desfase de los recursos aplicadosal proyecto de inversión en sus distintos periodos puede ser debidoa la conjunción de ambas circunstancias, en cuyo caso es perfecta-mente factible la monitorización de ambos.

En el caso de proyectos excluyentes, en el ámbito de los centrospúblicos, se ha de comparar el flujo máximo de gastos previstosactualizados y acumulados al periodo de inicio al objeto de concre-tar la inversión más eficiente, salvo que existan razones de índoleasistencial que aconsejen la inversión más suntuosa desde el puntode vista del gasto.

La evaluación económica de un proyecto de inversión en un cen-tro sanitario privado o empresa mercantil comprende la evaluaciónde los tres atributos: liquidez, rentabilidad y riesgo, que se definen enel siguiente epígrafe.

Atributos económicos del proyecto de inversión

— Liquidez. Se entiende por liquidez de un proyecto de inversiónla capacidad de transformar sus activos en dinero, sin pagar porello un coste significativo o experimentar una pérdida de capital. Laliquidez se refiere a la rapidez con que los activos generarán fondospor explotación normal de los mismos, con la recuperación de losdesembolsos iniciales. Es el caso, por ejemplo, de una clínica priva-da que oferta una nueva técnica asistencial, y dada su demanda escapaz de generar ingresos que permiten recuperar el gasto realiza-do en pocos meses cuando el horizonte previsto era de años.

— Rentabilidad. La rentabilidad de un proyecto de inversión es lacapacidad de generar un excedente de fondos o un rendimiento. Noguarda relación con la liquidez, de manera que un proyecto puedeser muy rentable y muy poco líquido, o al revés, o cualquier combi-nación de ambas variables. Esto significa que la decisión ya nodepende de un solo criterio sino que es multicriterio. En el ejemplo


expuesto en el párrafo anterior, sería el caso de aquella inversiónque tarda en generar ingresos o los genera al final de su vida, cre-ando un problema de liquidez asociado al proyecto. Existen pro-yectos en los que la falta de liquidez, a pesar de su rentabilidad,hacen imposible su continuidad por falta de generación de fondospara su autofinanciación, siendo necesario acudir a fuentes de finan-ciación externa, lo que origina su falta de rentabilidad.

— Riesgo. El riesgo está asociado a la posibilidad de que las cosasvayan mal. Es decir, la posibilidad de que el proyecto produzca pér-didas significativas. Es consecuencia de la incertidumbre a la deci-sión sobre el proyecto. Si se conociesen con seguridad todos los fac-tores analizados, se sabría con seguridad total si el proyecto va agenerar beneficios o pérdidas. La realidad es que esa certeza no seda en casi ninguno de los factores que pueden incidir en el proyec-to de inversión. Se suele utilizar el concepto de probabilidad paramedir el riesgo. De manera que la medida de esa posibilidad de queel proyecto produzca pérdidas significativas sería la probabilidadcorrespondiente.

Los tres atributos correspondientes no suelen coincidir, de talmanera que si un proyecto tiene una gran rentabilidad es fácil que elriesgo sea alto o la liquidez baja.

La aceptación económica de un proyecto no depende de un solofactor, sino de los tres atributos económicos mencionados. La valo-ración de los tres como criterio de decisión no es idéntica. Así, laliquidez suele considerarse como un criterio a satisfacer por lomenos en un umbral mínimo; esto es, establecer una liquidez míni-ma, y se rechazan todos los proyectos cuya liquidez sea menor.

La rentabilidad y el riesgo son, por lo general, dos criterios aoptimizar: se busca un proyecto de máxima rentabilidad y mínimoriesgo. El problema radica en que cuanto mayor suele ser la rentabi-lidad esperada mayor es el riesgo inherente al proyecto; y al revés.

El movimiento de fondos como instrumento de evaluación

El movimiento de fondos es la base de evaluación económicadel proyecto de inversión. Se basa en un conjunto de previsionesrelativas tanto al centro sanitario —costes, coeficientes técnicos, con-sumo—, como al mercado sanitario, en el caso de los centros priva-dos —servicios, precios, oferta—. En la medida en que estos estu-dios provisionales se ajusten a la realidad, el movimiento de fondosse ajustará también a la realidad y la realidad económica será válida.


Sobre un castillo de naipes se pueden aplicar las técnicas de análisisde inversiones, pero la realidad se encargará de desmentir la eva-luación.

El análisis de un proyecto de inversión debe orientarse no sólo aefectuar los cálculos, sino a la obtención de previsiones razonablesfiables en todos los conceptos de desembolsos e ingresos, en el casode los centros sanitarios privados. Un movimiento de fondos fiablesproporciona validez a la toma de decisiones. Es mucho más conve-niente dar soluciones aproximadas a un proyecto bien planteadoque soluciones exactas a un mal planteamiento.

El cálculo del movimiento de fondos exige, como ya se hacomentado previamente, los siguientes pasos:

• Determinación del número de periodos en el horizonte tem-poral.

• Cálculo de los fondos absorbidos o invertidos en cada perio-do.

• Cálculo de los fondos generados en cada periodo, en el casode centros sanitarios de carácter lucrativo.

El horizonte temporal, como ya se ha comentado, viene dadopor la vida de los activos más característicos del proyecto. Ha deabarcar el movimiento de fondos. A veces no se conoce con exacti-tud dicho horizonte temporal, o se estima muy largo con la consi-guiente incertidumbre que rodea a los factores que intervienen en elproyecto. En ambos casos se suele adoptar una previsión de movi-miento de fondos en un tiempo definido. Superado este horizonte sesupone liquidado el proyecto, recuperando los activos por el valorde realización estimado en ese periodo. Hay que tener en cuenta quecuanto mayor sea la tasa de actualización y cuanto más alejado seesté del origen, menor influencia real tiene el flujo que se trate.

La longitud de los periodos viene impuesta por la propia natu-raleza de los proyectos. Por lo general, los periodos suelen ser de unaño, pero en función de las características del proyecto de inversiónpueden ser inferiores o superiores. El origen de tiempos viene deter-minado por la cifra 0, correspondiendo el horizonte temporal delproyecto al último de los periodos considerados. La expresión digi-tal de los ciclos, entre el inicio y el final, corresponde a cada uno delos periodos. La enumeración del periodo suele estar referida alfinal de cada ciclo. A cada uno de los periodos se asocia el flujo defondos, bien sean estos absorbidos o generados.


Los fondos absorbidos a lo largo de la vida del proyecto no sonhomogéneos. Podemos clasificarlos en los siguientes bloques:

Estos fondos se materializan a lo largo de los periodos de vidaque definen el proyecto. No todas las partidas funcionales están pre-sentes en los distintos proyectos, presentando características dife-renciales su manifestación de unos proyectos a otros. El análisis delos proyectos de inversión en los centros sanitarios públicos se sim-plifica bastante, al no ser posible identificar explícitamente partidasde gasto que si se manifiestan de una forma clara en los proyectosrelativos a los centros sanitarios privados.

A continuación procede a analizarse escuetamente cada uno delos distintos bloques funcionales de fondos absorbidos o invertidos:

• Ligados a la actividad de explotación. Se agrupan bajo este epí-grafe los distintos conceptos de coste asociado a la explotación delproyecto. Destacan tanto los costes directos: gastos de personal,suministros aplicados en el proceso, como los gastos directos aso-ciados al proceso: energía, mantenimiento...; e indirectos: gastosgenerales, administrativos, financieros, en su caso. Estos costes sepueden concretar y delimitar en el tiempo a efectos de imputación alperiodo correspondiente. Se incluye en este apartado el impuestosobre beneficios, acorde con el marco legal, cuando proceda su apli-cación según origen y naturaleza del proyecto.

Los costes de amortización, como ya se ha comentado, son cos-tes no desembolsados. Su detracción es una ficción contable para suidentificación, siendo necesario reflejarlo bien como fondo genera-do, bien como menor fondo absorbido.


Ligados a la explotación de la actividad: De inmovilizado material:

• Costes asociados a la • Terrenos, edificios actividad y construcciones– De personal • Equipos, instalaciones – De suministros y construcciones– Gastos generales

• Amortizaciones• Costes de Administración• Costes financieros• Impuestos

Otros gastos de inmovilizado: De capital circulante:

• Inmaterial • Inventarios• Financiero • Cuentas a cobrar-deudores• Gastos de constitución • Disponible

• Inmovilizado. Se incluye en este apartado los siguientes concep-tos: terrenos, edificios e instalaciones, equipos, mobiliario y enseres.

Los terrenos, cuando se estiman, suelen figurar en el momentode inicio por el valor de adquisición. No suelen generar flujos enperiodos intermedios.

Los edificios e instalaciones se recogen en el periodo correspon-diente por su valor de adquisición. No suelen generar flujos de fon-dos en los periodos intermedios.

Los equipos, mobiliario y enseres, en general, se imputan alperiodo correspondiente por su valor de adquisición. Si la vida útilde algún equipo es menor que la de los equipos principales, habráque proceder a su reposición, lo que originará un flujo de fondos enun periodo intermedio.

En el último periodo se recogerá el valor correspondiente a larealización del activo.

• Otros gastos de inmovilizado. Se trata de patentes, concesionesadministrativas, fondo de comercio y similares. Se incluye en estegrupo los activos financieros de carácter permanente: acciones, obli-gaciones, bonos, préstamos, depósitos y similares.

Se incluyen dentro de este inmovilizado los gastos amortizables.Es decir, aquellos gastos que no deben cargarse en un solo ejercicioporque sus contrapartidas se extienden a más de uno. Se consideranasí los gastos de constitución y primer establecimiento, y los gastosde proyectos e investigaciones.

Este tipo de gastos es propio de empresas mercantiles. No sepresentan en centros sanitarios de naturaleza pública; no así, en loscentros sanitarios privados.

Se ha de tener en cuenta en las partidas de inmovilizado el flujode fondos originado en el último periodo: el valor que se estima serecupera al final del proyecto de inversión. Este valor se denominavalor de realización de activos, y puede coincidir o no con su valor netocontable, ya que este último viene determinado por la política deamortizaciones que, a su vez, está delimitada por la legislación fiscal.

Cuando el activo esté amortizado, el valor de realización es elvalor residual, que puede resultar nulo e incluso negativo: en el caso deque su desmontaje y transporte resulte superior a su valor residual.

• De circulante. El circulante, en la jerga contable, se denomina ala diferencia entre el activo circulante y el pasivo circulante. El acti-


vo circulante se integra por el conjunto de bienes y derechos cuyaliquidez es inferior a un año. En el pasivo circulante se integran lasdeudas y obligaciones a las que se ha de hacer frente antes de unaño. Las partidas que integran el capital circulante, son:

— Disponible: dinero existente en caja o bancos par atender nece-sidades cotidianas. Se corresponde con el fondo de maniobra de loscentros sanitarios públicos.

— Inventario: suministros en espera de su destino final.

— Deudores: servicios prestados por el centro, facturados, perono cobrados. Se debe prever las sumas que financian servicios pres-tados. Esta tipología de circulante sólo se presenta en los centrossanitarios privados.

— Acreedores: pagos aplazados del centro a sus proveedores.Estas cuentas no son de activo, sino de pasivo, si bien se liquidan enel plazo inferior a un año.

Los valores que figuran en el cálculo asociado a los distintosperiodos no son los valores de balance de cada ejercicio, sino valo-res incrementales, ya que se trata de prever los desembolsos efecti-vos de cada año destinados a partidas de circulante. Así, si seprevé que el almacén de suministros de un año, asociado al pro-yecto de inversión tendrá un valor de 250.000 €, y el del añosiguiente valdrá 300.000 €, en este año el desembolso efectivo seráde 50.000 €, debido a que los 250.000 € ya estaban desembolsadosdesde el año anterior. Lo mismo ocurre con las otras partidas decirculante.

Las partidas de circulante están muy vinculadas al nivel de acti-vidad. En el cálculo se consideraran para cada periodo los valoresen euros corrientes. Sin embargo, la inflación en estas partidas, porlo general, se deja sentir, lo que se traduce en un incremento de laspartidas de circulante.

El circulante origina flujos de fondos en todos los periodos. En elúltimo, se considera que se recupera por su valor de realización,que será la suma de todos los flujos anteriores al tener estos uncarácter incremental.

Los fondos generados se identifican, en el caso de los centrossanitarios privados, con la facturación por los servicios prestados yla percepción de subvenciones a la explotación. Reproduce los com-ponentes de ingreso de la cuenta de explotación. No obstante, por faci-lidad operativa de cálculo procede efectuar el cálculo del saldo de


movimiento de fondos asociados a los distintos periodos, sinteti-zando bajo el epígrafe de fondos generados el resultado de la explo-tación. Es decir, deduciendo de los ingresos los costes asociados, yañadiendo como ingresos los gastos de amortización deducida.

El proceso de cálculo obedece al siguiente esquema:


MOVIMIENTO DE FONDOS

Una vez completado el cuadro de cálculo para los distintosperiodos, el movimiento de fondos se obtiene automáticamentecomo diferencia entre los fondos generados e invertidos, o más pro-piamente en el caso de centros públicos, la suma de gastos genera-

dos e invertidos, si bien referiremos indistintamente a la primeraterminología al estar asociada cotidianamente con el análisis deinversiones. Para los centros sanitarios privados, una vez definida laamplitud del proyecto de inversión, y en su marco de actuación, elmovimiento de fondos representa: los beneficios después deimpuestos más amortizaciones menos inversiones en inmovilizadoy circulante. Para los centros sanitarios públicos el movimiento defondos, definido el marco de actuación del proyecto de inversión, norecogerá aquellas partidas donde no se produzcan flujos de ingre-sos. Se limita, pues, al cálculo para cada periodo de los costes deexplotación, incluidas las amortizaciones, incrementándoles lasinversiones en inmovilizado y circulante. Se monitoriza la evolucióny nivel de gastos asociado a la inversión efectuada, al objeto dedeterminar los fondos que requiere aplicar el proyecto de inversióny su seguimiento. Cabe efectuar la ficción de determinar los ingresosequivalentes por facturación sombra, bien sea por UCH o procedi-mientos extraídos.

Analicemos a continuación un caso, denominado «ClínicaRosas, S.A», que recoge el movimiento de fondos en el análisis de unproyecto de inversión en un centro sanitario privado.

CLÍNICA ROSAS, S.A.

«CLINICA ROSAS, S.A.» es un hospital monográfico dedicadoa la cirugía, principalmente de la mama. La Dirección del centroplantea la conveniencia de ampliar la cartera de servicios: a la ciru-gía estética de la mano. Ésta sería complementaria a la línea de ser-vicios ya existentes y podría promocionarse a través de los mismoscanales.

A tal efecto se realizó una prospección de mercado de la que sededujeron las siguientes conclusiones:

a) El mercado presenta una demanda estable.

b) A un precio de 3.000 €/proceso, incluido IVA, «Clínica Rosas,S.A.» podría realizar alrededor de 700 procesos durante el pri-mer año. El precio de facturación permanecerá constantedurante todo el ciclo de vida del nuevo servicio considerado.

c) En años sucesivos se mantendrá constante esta cuota de mer-cado.

d) El presupuesto para gastos de promoción durante el primeraño ascendería a 3 M€ (millones de euros). En años sucesivos


se estimaba que sería suficiente con destinar el 4% de la fac-turación para cubrir dicha partida.

El nuevo proceso quirúrgico requerirá material fungible porvalor de 600 €/proceso, además de 1.000 €/proceso en gastos depersonal. No se estimaba que se incrementasen significativamentelos gastos de administración del centro en relación con su volumenestatal. No se considerará el efecto de la inflación.

Los impagados se estiman para cada uno de los ejercicios en el5% de la facturación general.

El departamento financiero hizo también hincapié en que cual-quier evaluación que se hiciera debería considerar el efecto delIVA(6%) y del impuesto de sociedades sobre beneficio. El tipovigente es el 35%. Los gastos financieros de explotación previstosanualmente importarían un 2% de la cifra bruta de facturación.Habría que contar, además con unos gastos varios de explotacióndel orden del 3% de los costes de explotación, ya mencionados, máslas amortizaciones, según se indica posteriormente.

Para la nueva cirugía se pensó construir un área quirúrgica y dehospitalización. El terreno lo adquirió el centro cuando se constru-yó. Tiene una tasación de 12 M€. Al analizar la inversión se consi-deró que dicho terreno era improductivo y de difícil venta. Del exa-


Clínica Rosas Facturación = 3.000 (con 6% IVA) Cantidad = 700Impagados = 5% ventas

Gastos de promoción = 3.000.000 € año 1 y 4% s/facturación restoGastos mat. primas = 600 €/unidadGastos rrhh. = 1.000 €/unidadGastos financieros de explotación = 2% s/facturación

Gastos varios de explotación = 3% gastos totales (con amort.)

Inversión:Construcción = 25 M€ amort, 25 añosMaquinaria: 15 M€, amort, 5 añosOtra = 4 M€, 4 años

Subvención = 25 M€

Vida del Proyecto = 5 años K = 10%

Calcular el movimiento de fondos:

men de los diversos presupuestos solicitados se concluyó que lanueva área quirúrgica y de hospitalización costaría 25 M€ y seamortizaría en 25 años.

Había que adquirir equipos por valor de 15 M€, con una vidaútil de 5 años. Estas estimaciones de la vida útil coincidían oficial-mente con las reconocidas a efectos de amortización.

Se estimaba, además, que serían necesarios, por distintos con-ceptos, otras inversiones iniciales que supondrían un importe de 4M€ y que se amortizarían en 4 años.

La facturación, así como la inversión en circulante y en otras par-tidas, permanecerán constantes.El centro ha recibido una subven-ción de capital procedente de los fondos de la UE al comienzo delproyecto por valor de 25 M€.

La vida comercial del nuevo proceso quirúrgico se estima encinco años. El coste medio del capital para la empresa era del 10%,después de impuestos.

El análisis de la inversión pone de manifiesto la falta de liqui-dez inmediata del proyecto. Sólo se recupera lo invertido al finaldel horizonte previsto para el proyecto. Durante todos los perio-dos a los que se extiende la vida del proyecto los beneficios antesde impuestos son negativos. La amortización del proyecto permi-te situar los fondos generados a partir del segundo año del pro-yecto en positivo, manteniendo constantes los fondos generadoscada año, lo que sitúa el movimiento de fondos en positivo a par-tir del segundo periodo, con un crecimiento muy intenso, comoconsecuencia de la recuperación del valor residual del inmoviliza-do, lo que determina la rentabilidad del proyecto, pero por otraparte pone de manifiesto una vida útil muy superior para los acti-vos inmovilizados en el proyecto.

A continuación se expone un caso relativo a un proyecto deinversión en un hospital público, denominado «Hospital PúblicoSan Lázaro». Como ya se ha comentado, el análisis de la inversiónse simplifica al no entrar en escena los distintos factores asociadosa un proyecto de inversión en el ámbito mercantil, en especial losrelativos a la generación de fondos. De ahí que el análisis se cen-tre en la determinación para cada periodo de los gastos generadosy de los gastos invertidos. La concreción de los gastos para cadaperiodo permitirá establecer el marco de referencia para el análisisy seguimiento del proyecto, a la vez que los fondos necesarios en


cada uno de los periodos que integran su vida útil. Sólo se consi-derarán aquellos gastos incrementales asociados al proyecto.

Hospital Público San Lázaro

El Hospital Público San Lázaro es un hospital de agudos adscrito aun área de salud de 175.000 habitantes. En el contrato de gestión delpresente ejercicio se contempla la puesta en marcha de una nuevaunidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. La nueva unidad requiere lapuesta en funcionamiento y dotación de un nuevo quirófano, quehasta el momento no se encontraba operativo y la adaptación de lassiguientes salas: un despertar con ocho camas perfectamente equi-padas, cuatro boxes de seguimiento, una sala de espera, un cuartode estar y aseos. La unidad operará en dos turnos, mañana y tardede lunes a viernes.

El promedio esperado de procesos quirúrgicos a realizar en unaño asciende a 6.000. Cada proceso quirúrgico requerirá materialfungible por valor de 100 €/proceso, además de 200.000 €/año engastos de personal asociado a la unidad. No se estimaba que seincrementasen significativamente los gastos de administración delcentro en relación con su volumen estatal. Todos estos gastos tie-nen carácter incremental. No se considerará el efecto de la infla-ción.

Los gastos varios de explotación del orden del 3% de los costesde explotación.

El gasto estimado para abordar la obras de quirófanos y de lasdistintas salas asciende a 25 M€ , estimando su vida útil en 25 años.

Se requiere equipos por valor de 15 M€, con una vida útil de 5años.

El análisis de la inversión se realiza para un periodo de cincoaños. Se estima una tasa de descuento y actualización del 10%, paratodos los periodos que integran el periodo de estudio.

El análisis de la inversión pone de manifiesto el importantedesembolso, por valor de 44 M€ en el origen de tiempos del pro-yecto, como consecuencia de los fondos desembolsados para abor-dar el la compra de inmovilizado. Dichos fondos se recuperan alfinal del periodo de estudio, por valor de 20 M€. Los gastos asocia-dos a la explotación son continuos a lo largo de los distintos perio-dos, dadas las condiciones de entorno definidas en el proyecto,0,536 M€.



Calcular el movimiento de fondos:

Hospital Público San Lázaro Procesos año: 6.000

Gasto material fungible: 100€/procesoGastos RR HH : 200.000 €/procesoGasto de explotación: 3%

Inversión:Construcción = 25 M€, vida útil 25 añosEquipamiento: 15 M€, vida útil 5 añosVida para análisis de proyecto: 5 años K= 10%

Costes asociados al proyecto de inversión

En el epígrafe anterior se han catalogado y comentado los dis-tintos costes asociados al proyecto de inversión: personal, suminis-tros, gastos generales, amortizaciones y los de circulante. Menciónespecial merece el coste asociado a la depreciación de los activos.

Depreciación de activos

Podemos definir la depreciación de manera general como lareducción gradual en la utilidad de los activos fijos con el uso y elpaso del tiempo. Podemos clasificar la depreciación en dos catego-rías: depreciación física y funcional.

— La depreciación física supone una reducción de la capacidadde un activo para llevar a cabo su servicio debido a deficienciasfísicas. La depreciación física puede presentarse en cualquier acti-vo fijo, como deterioro por la interacción del medio ambiente; ydesgaste por el uso. La depreciación física ocasiona una disminu-ción en el rendimiento, así como incremento en los costes de man-tenimiento. Se corresponde con el concepto de depreciación econó-mica, entendida ésta como la diferencia entre el precio de comprao valor de adquisición de los activos del proyecto de inversión ysu valor de mercado.

— La depreciación funcional ocurre como resultado de cambios enla organización o en la tecnología que reducen o eliminan la necesi-dad de activos. Como ejemplo de la depreciación funcional están laobsolescencia por adelantos tecnológicos, la reducción en la necesi-dad de los servicios prestados por un activo o la incapacidad paralas exigencias de cantidad o calidad.

La adquisición de activos fijos es capitalizada. Es decir, sus cos-tes se distribuyen restándolos como gastos de un ingreso bruto,parte por parte durante varios periodos. La asignación sistemáticaparcial del coste inicial de un activo durante un cierto tiempo, cono-cido como su vida depreciada, es lo que denominamos depreciacióncontable. Esta depreciación se basa en el concepto de equivalencia:una fracción del coste de activo se carga como gasto en cada uno delos periodos contables en los cuales el activo proporciona servicio, ycada cargo es un porcentaje del coste total, que a su vez «equivale»al porcentaje de valor utilizado en el periodo en cuestión.

El coste base de un activo representa el coste total que se reclamacomo gasto durante la vida del activo, es decir, la suma de los gas-


tos de depreciación anuales. El coste base generalmente incluye elcoste real del activo y todos los otros gastos incidentales, comotransporte, preparación del lugar e instalación. Este coste total y nosólo el coste del activo, debe ser la base de la depreciación que secarga como gasto toda la vida del activo.

El valor residual es el valor de un activo al término de su vida útil;es la cantidad que se recupera por la venta, el intercambio o des-cuento en la adquisición de un activo sustitutivo. El valor residualdebe estimarse al establecer el calendario de depreciación de tal acti-vo. Pueden plantearse dos situaciones:

• Al final del horizonte temporal del proyecto de inversión, elactivo de que se trate está completamente amortizado. Suvalor contable es nulo.

• Si, por el contrario, el activo no está totalmente amortizado,puede ocurrir que el valor de realización sea mayor o menorque el valor contable. Si el valor de realización es menor queel valor contable, se produce una minusvalía. En este caso, elflujo de fondos sería el valor de realización más el escudo fis-cal proporcionado por dicha minusvalía. Esta situación sólo esaplicable a los centros sanitarios privados.

Coste de oportunidad

El concepto de coste de oportunidad, o coste de utilización, es uninstrumento útil para la correcta toma de decisiones que se centra, aefectos de valoración, en las alternativas reales que presentan y quese incorporan a los proyectos de inversión.

La evaluación de los proyectos de inversión, en términos defondos generados menos fondos invertidos, requiere una adecuadaestimación del coste de utilización de los activos que se aplican en elproyecto. En muchos casos, dicha valoración viene directamentedeterminada por la magnitud de los desembolsos que deben reali-zarse para su adquisición; en otros casos, dicho desembolso no exis-te y, sin embargo, dicho activo ha de valorarse en la medida querepresente un consumo efectivo, susceptible de tener utilizacionesalternativas. Esta susceptible utilización alternativa de activos sepresenta con frecuencia en el ámbito mercantil, y más propiamenteen el sector sanitario en los centros sanitarios privados. La direcciónha de optar por inmovilizar recursos en proyectos de inversiónalternativos que llevan asociados, unos con relación a otros, un costede oportunidad.


El coste de oportunidad del empleo de cualquier activo es lo quese pierde por utilizarlos. Si se trata de factores procedentes del exte-rior del centro, este coste se mide a través del precio pagado por susservicios; cuando se trata de factores propios, el coste de oportuni-dad se mide por la cantidad en que pueden utilizarse alternativa-mente.

La tasa de descuento, por lo general, se asocia al coste de opor-tunidad de la inversión.

Técnicas de análisis de inversiones

La evaluación de los proyectos de inversión en los centros sani-tarios públicos presentan características diferenciales respecto a loscentros sanitarios privados o cualquier otra empresa.

Los proyectos de inversiones son como cajas negras. Una cajanegra es algo que aceptamos y utilizamos pero no entendemos.Los directivos evitan las cajas negras siempre que pueden y reca-ban los apoyos necesarios para entenderlas. Por ello, analistas yacadémicos han desarrollado procedimientos a los que denomina-mos «análisis de proyectos». Destaca la técnica del valor actual neto,como técnica predominante en el análisis de inversiones, y a la quededicaremos el estudio de este epígrafe. Otras técnicas de análisisson: el análisis de sensibilidad, la simulación Montecarlo y los árboles dedecisiones. Algunos analistas han propuesto estas técnicas no sólopara el análisis de proyectos, sino también como alternativas alvalor actual neto.

a) Análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad condensa laexpresión de los flujos del movimiento de fondos en términos devariables desconocidas y, después, calcula las consecuencias de erro-res de estimación de las variables. Fuerza a la identificación de lasvariables relevantes, revela dónde está la información más útil yayuda a descubrir previsiones confusas e inadecuadas. Uno de losinconvenientes de este método de análisis es que siempre propor-ciona unos resultados un tanto ambiguos. Por otra parte, las varia-bles relevantes suelen estar fuertemente relacionadas, lo que difi-culta el análisis.

b) Simulación Montecarlo. Es un instrumento que permite con-siderar todas las combinaciones posibles. Por tanto, permite exa-minar la distribución completa de los posibles resultados del pro-yecto. La simulación, a pesar de ser costosa y complicada, tiene la


ventaja obvia de impulsar al encargado de las previsiones y aldecisor a enfrentarse con la incertidumbre y las interdependen-cias. Una simulación que pretenda ser realista será también muycompleja. Muchas veces el decisor confía la construcción delmodelo en asesores. El peligro está en que, aun cuando los creado-res del modelo lo entiendan, el decisor no pueda comprenderlo y,por tanto, no confíe en él.

c) Árboles de decisiones. La ventaja de los árboles de decisión esque permiten hacer explícito el análisis de los posibles aconteci-mientos futuros y de las decisiones. Deberían ser juzgados no por sufacilidad para ser entendidos, sino por si muestran los enlaces másimportantes entre las decisiones de hoy y de mañana.

Valor actual neto

Al hablar de inversión nos referimos a la adquisición de aquellosactivos cuyo valor supera a su coste. El coste de la inversión vienedado por el desembolso que supone su adquisición.

La ganancia proporcionada por una inversión (valor) se estima,en general, por el cash-flow que por ser la suma del beneficio, des-pués de impuestos, más la amortización, recoge el flujo de caja netoproporcionada por la inversión al centro. Desde la óptica de la ges-tión, el cash-flow es más significativo que el beneficio, pues sólo losingresos en caja pueden ser reinvertidos. Hemos de recordar que lasamortizaciones son costes no desembolsados, que se detraen de lacuenta de explotación pero no implican un movimiento de fondos.

A la hora de estimar el cash-flow de una inversión hay que hacer-lo en términos incrementales. Por ejemplo, el lanzamiento de unnuevo producto o servicio al mercado puede suponer la reducciónen la facturación de otro producto o servicio comercializado por elcentro. A efectos de cash-flow, el incremento de la facturación habráque disminuirlo en la reducción de facturación que se haya incluidoen el otro producto, servicio o actividad.

Concepto de valor actual

Si se dispone de una cantidad de dinero C0 al principio del año1, si se invierte a un interés anual r, en tanto por uno, al final dedicho año la cantidad inicial se habrá convertido en:

C1 = C0 (1 + r)


que reinvertirá al interés r, dará un capital al final del segundo añoigual a:

C2 = C1 (1 + r) = C0 (1 + r)2

Si este proceso se prolonga durante n años, el capital final será:

Cn = C0 (1 + r)n

Cuando se invierte un capital C0 de esta forma, se dice que hacea un interés compuesto r.

A la inversa, si se recibe una cantidad Cn dentro de n años, suvalor actual descontado a la tasa r, será:

CnC0 = ———(1 + r)n

Al margen del efecto de la inflación, un euro de hoy vale másque un euro recibido en el futuro, pues puede ser invertida a un cier-to interés.


Ejemplo: Edificio cuyo coste es de 350. Se vende a 400 ¿Interesa la inversión?

La inversión será rentable, siempre y cuando la venta actualizada, sea mayor que eldesembolso inicial, 350. Eso dependerá de la tasa de descuento, rentabilidad o costede oportunidad, r.

VA = —–—- = ——— 1 + r 1 + r

Venta 400


Podemos representar el VA = valor actual como:n CiVA =∑= ———

i = 1 (1 + ri)t

supuesto un ri distinto para cada periodo t.

Si además consideramos una tasa de inflación en cada periodoKi, tendríamos:

n CiVA =∑= ———————–

i = 1 (1 + ri)t (1 + Ki)t

Estamos trabajando bajo la hipótesis de Ci como variables dis-cretas. Sin embargo, el cash-flow se genera, en general de forma con-tinua a lo largo del año. Aquí se supone que se obtiene sólo al fina-lizar el año.

¿Cómo analizar un proyecto de inversión?

Para analizar una inversión es necesario realizar los siguientespasos:

a) Realizar previsión de flujos.

b) Determinar el coste de oportunidad de la inversión.

c) Descontar los flujos.

El coste de oportunidad sólo tiene sentido si se comparan acti-vos de riesgo equivalente.

Los flujos de caja deben preverse con exactitud. Si estos se esti-man incorrectamente, por muy buenos que sean los criterios deselección o evaluación utilizados, las conclusiones que se obtengantendrán poco valor.

El cash-flow no tiene que materializarse exclusivamente en dine-ro. Puede invertirse en stocks, en créditos a clientes o reinvertirse enotros activos fijos.

Se admite que se conoce el coste de capital de la empresa, con locual ésta podrá fijar un tipo de rendimiento mínimo por debajo delcual no está justificado, desde un punto de vista económico, el usode fondos monetarios.

Criterios de evaluación y selección de inversiones

Una vez establecidos los cash-flow incrementales de proyecto deinversión, el problema que se plantea es cómo analizar los datosdisponibles al objeto de decidir qué inversiones han de acometer-se. Esto permite clarificar las inversiones en aceptables o no acep-tables.

A continuación se describen cinco de los métodos más usualespara estudiar la conveniencia económica de un proyecto de inver-sión.

A) Período de recuperación (PR)

Se define como el plazo de tiempo que ha de transcurrir paraque la inversión se pague a sí misma.

Desembolso inicial PR = ————————Cash-flow

La decisión se adopta comparando su periodo con un periodomáximo, por encima del cual se rechaza toda la inversión. Entre dosinversiones iguales se elegirá la de menor periodo.

Ejemplo: I0 = 180.000; en t = 5; CFi = 59.800 ∀ i

180.000PR = ———— = 3,01 años59.800

Si hay varios cash-flow distintos se suman hasta igualar el desem-bolso inicial.

El PR presenta dos graves limitaciones:

1. No contempla el valor cronológico del dinero.

A B—————— ——————Año D0 CF D0 CF

—————— ——————0 6.000 6.0001 4.000 2.0002 2.000 4.0003 1.000 1.000


El PR en ambos casos es 2. Sin embargo, es más interesante elproyecto A. Pues los 2.000 € recuperados el primer año se puedeninvertir.

Sólo contempla la inversión hasta el momento de su recupera-ción.

A B—————— ——————Año D0 CF D0 CF

—————— ——————0 6.000 6.0001 4.000 2.0002 2.000 4.0003 1.000

El proyecto A genera cash-flow con posterioridad.

Las empresas utilizan el PR ya que protege a las mismas del ries-go y favorece su liquidez. Como se sabe, el riesgo aumenta con eltiempo. Sin embargo, no contempla la rentabilidad.

Se considera como una restricción a satisfacer.

B) Rentabilidad media (RM)

Se define como el cociente entre el beneficio después de impues-tos y la inversión media.

Beneficio netoRM = ———————Inversión media

Para seleccionar un proyecto, se compara la rentabilidad mediacon una tasa de coste o rentabilidad mínima exigida por la empresaa sus inversiones.

Entre dos proyectos alternativos se preferirá el que ofrezca unarentabilidad media superior.

Este contempla toda la vida de la inversión. Sin embargo, notoma en consideración el valor cronológico del dinero, esto es, valo-ra por igual los beneficios futuros que los presentes.

C) Valor actual neto (VAN)

El VAN de una inversión se calcula sumando todos los ingresosy desembolsos actualizados originados por la inversión. Para actua-lizar los cash-flow es preciso fijar una tasa de descuento K, que repre-senta la tasa mínima a la que está dispuesta a invertir la empresa suscapitales.


N CFiVAN = — D0 + ∑ —————, ∀i , K = cte.

1 i = 1 (1 + K)i

El cuadro muestra los resultados provisionales del proyecto A, alo largo de sus tres años de vida. Su beneficio neto medio es de 2.000al año. La inversión requerida es de 9.000. Se amortiza a una tasamedia constante de 3.000/año.

Año 0 Año 1 Año 2 Año 3

Valor contable inversión 9.000 9.000 9.000 9.000

Amortización 0 3.000 6.000 9.000

Valor contable neto 9.000 6.000 3.000 0

Valor contable neto medio = 4.500.

El beneficio medio neto es 2.000.

La inversión neta media es 4.500.

2.000Rendimiento contable medio = ——— = 0,44

4.500

«El rendimiento contable medio depende del beneficio contable;no está basado en los flujos de tesorería del proyecto. Con frecuencia,los flujos de tesorería y el beneficio contable son muy diferentes».

Para aceptar una inversión deberá tener un VAN positivo, lo cualsignifica que la valoración de los cash-flow (ganancia de la inversión)es superior al desembolso inicial de la misma. Entre dos proyectosserá más rentable el que tenga un mayor VAN.

La mayor dificultad a la hora de aplicar este método radica enfijar el valor de la tasa de descuento. Según el valor que tome ésta,la inversión puede ser rentable o no.

Así para un K = 20%, un D0 = 180.000 y un CF = 59.800 constan-te de forma indefinida, el VAN

sería:

59.800VAN = – 180.000 + ——— = –1.162,1

0,2


Es decir, se debe rechazar la inversión.

Debe tenerse en cuenta que:∞ CFVAN = –D + ∑ ——————–

i = 1 (1 + K)i 1

dado que se trata de una progresión geométrica de razón se simpli-fica:

CFVAN = – D0+ ———1 + K

El criterio VAN introduce una hipótesis de cálculo análoga a laseñalada para el TIR: se supone que los cash-flow intermedios sereinvierten a un tipo de rendimiento igual al tipo de descuento Kempleado.

D) Tasa interna de rentabilidad (TIR)

La tasa interna de rentabilidad se define como el tipo de des-cuento que hace el VAN = 0.

CF1 CF2 CFn N CFiVAN = –C0 + ——— + ——— + ———— = –C0 +∑ ———– = 01+TIR 1+TIR (1+TIR)n i=1 (1+TIR)i

El cálculo efectivo del TIR implica un proceso iterativo de prue-ba y error.

El criterio para el presupuesto de capital sobre la base de la tasainterna de rentabilidad es aceptar un proyecto de inversión si elcoste de oportunidad del capital es menor que la tasa interna derentabilidad.

D0 CF1 CF2Ejemplo: ——— ——— ———4.000 2.000 4.000

2.000 4.000 TIR = 0 VAN = 2.000VAN = –4.000 + ——— + ———— ; TIR = 50% VAN = – 899

1+TIR (1+TIR)2 TIR = 28% VAN = 0

Hasta aquí se está estudiando el TIR para proyectos que impli-can un desembolso de dinero; pero podemos analizar inversiones enlas que se preste dinero. En este caso, la curva se invierte, y la inver-sión será interesante cuando TIR > coste de oportunidad.

Es el caso del siguiente proyecto:

D0 CF1 CF2———– ———– ————– 4.000 25.000 – 25.000


Hay dos tipos de descuento que hacen el VAN = 0.

– 4.000 25.000 VAN = ———– + ———– = 01,25 (1,25)2


– 4.000 25.000VAN = ———– + ———– = 01,25 (1,25)2

La inversión tiene un TIR a la vez del 25 y del 40%. El proyectopuede tener tantas tasas internas de rentabilidad como cambios designo se producen en los flujos de tesorería.

El tipo de descuente varía de un periodo a otro, e incluso en elmismo periodo. Cuando calculamos el TIR suponemos que éste per-manece constante.

TIR en proyectos mutuamente excluyentes.

Con frecuencia, la empresa tiene que elegir entre varias alterna-tivas de realizar el mismo trabajo o utilizar la misma instalación.Necesita alegar entre «proyectos mutuamente excluyentes». Aquí

puede levar a errores utilizar demasiado el criterio de TIR. Así:

D0 CF1 TIR VAN———— ———– —— ———

A – 100 200 100 82B – 10.000 15.000 50 3.636

Ambos son buenos proyectos, pero B tiene mayor VAN y es, portanto, el mejor. El TIR aconseja el proyecto A. En estos casos se debeanalizar la tasa interna de rentabilidad de los flujos incrementales.He aquí cómo hacerlo. Primero, considera el proyecto menor, ennuestro caso el proyecto A. Su TIR del 100% supera ampliamente elcoste de oportunidad, por ejemplo del 10%. Ahora cabe preguntar-se si merece la pena hacer la inversión adicional de 9.900 en el pro-yecto B. Los flujos incrementales obtenidos al llevar a cabo el B enlugar del A, son los siguientes:

Proyecto ∆D0 ∆CF1 TIR VAN ———– ———— ———– —— ———B – A – 9.900 14.800 49 3.554

El TIR del 49% está por encima del 10%. De manera que se pre-fiere el proyecto B – A.

Al menos que se analice la inversión incremental, no se puedeconfiar en el TIR para hacer una ordenación de proyectos de dife-rente escala. Supongamos una empresa que puede acometer el pro-yecto C o el proyecto D, pero no ambos (ignoremos el E por elmomento).

Proyecto D0 CF1 CF2 CF3 CF4 CF5 TIR VAN(al 10%)

C – 9.000 6.000 5.000 4.000 0 0 33 3.592D – 9.000 1.800 1.800 1.800 1.800 1.800 20 9.000E – 6.000 1.200 1.200 1.200 1.200 20 6.000


Cuando tenemos que optar entre C y D, muchos elegirían C, larazón parece ser el rápido plazo de recuperación que proporciona elproyecto C. Cuando tenemos que elegir entre C y D, es más fácilcomparar los valores actuales netos. El criterio TIR puede utilizarsesiempre y cuando se analice la tasa interna de rentabilidad de losflujos incrementales.

El problema de la estructura temporal en el TIR

Si descontamos CF1 al coste de oportunidad de capital para 1año; CF2 al coste de oportunidad de capital para 2 años, y así suce-sivamente. El criterio TIR nos dice que aceptemos un proyecto si laTIR es mayor que el coste de oportunidad del capital. ¿Pero quéhacemos cuando tenemos varios costes de oportunidad del capital?

¿Comparamos la TIR con r1, r2, r3 …?. En realidad, debiéramoscalcular una complicada media ponderada de estos tipos para obte-ner un número comparable con el TIR. En este caso, estaréis deacuerdo conmigo, es más fácil olvidar el TIR y calcular el VAN.

El periodo de recuperación (PR) y el rendimiento contable sonreglas «ad hoc», que a menudo conducen a conclusiones absurdas.El criterio del TIR tiene un abolengo más respetable. Es más fácil deutilizar que el VAN, pero adecuadamente utilizado proporciona lamisma respuesta.

E) Índice coste beneficio (ICB)

Se calcula como el cociente entre la suma de los cash-flow actua-lizados según una tasa de descuento k y el desembolso de la inver-sión.

n CFi� ———i=1 (1 + k)i

ICB = ————————I0

Si se emplea este criterio, se aceptará un proyecto si su índicecoste beneficio es superior a la unidad. Entre dos proyectos alterna-tivos, será preferible el de mayor ICB.

Como continuación al caso «Clínica, Rosas S.A.», se procede aefectuar el cálculo del VAN, TIR y periodo de recuperación:

Cálculo del VAN:

k = 10% VAN = 44.000 – 10.386,56 = 33.613,44 €


n CFt– D0 + � ——— =t=1 (1 + k)t

2.555 449 449 20.479 40.389–19.000 – ———— + ———— + ———— + ———— + ————

(1+0,10) (1+0,10)2 (1+0,10)3 (1+0,10)4 (1+0,10)5

Cálculo de la TIR:


Periodo Factor Movimiento Movimientos fondosactualización fondos actualizados

0 1,0000 –19.000 –19.0001 0,9091 – 2.555 – 2.3232 0,8264 449 3713 0,7513 449 3374 0,6830 20.479 13.9875 0,6209 40.389 25.078

18.452


0 1,0000 –19.000 –19.0001 0,7909 –2.555 –2.0212 0,6256 449 2813 0,4948 449 2224 0,3914 20.479 8.0155 0,3096 40.389 12.503

TIR = 26,43% k = 10%n CFt– D0 + � ——— =

t=1 (1 + r)t

2.555 449 449 20.479 40.389–19.000 – ———– + ——–— + —–—— + –——— + ———– = 0

(1 + r) (1 + r)2 (1 + r)3 (1 + r)4 (1 + r)5

Periodo de recuperación:19.271 – (–1.208) 19.000 –1.208

———————— = ——————– 5-4 ×-4

× = 4,986 años

La inversión se recupera al cabo de 4,986 años.

El VAN es positivo, ascendiendo a 18.451,51 € con una tasa dedescuento del 10% definida por el coste de capital para la sociedadsegún determina el problema. La traslación del movimiento de fon-


dos de cada periodo no compensa el desembolso inicial hasta latraslación del último periodo, como consecuencia de las causas yareferidas. El TIR de la inversión, 26,43% pone de manifiesto una altatasa de remuneración del capital invertido en relación con la tasa dedescuento del 10%.

Con relación al caso relativo al Hospital Público San Lázaro, acontinuación se refleja en la siguiente tabla el flujo y actualizaciónde los desembolsos anuales:

Con relación a dicho caso, procede efectuar la siguiente conside-ración:

La actualización de los gastos al origen permite determinar elvolumen de fondos necesarios a desembolsar con carácter incre-


0 1,0000 44.000 44.0001 0,9091 536 4872 0,8264 536 4433 0,7513 536 4034 0,6830 536 3665 0,6209 –19.464 –12.086

33.613

tipo10% VAN = 44.000 –10.386,56 € 33.613,44 €

mental. En este caso, 33.613,44 €, dado que se recupera al final delquinto periodo 19.464 €. En el caso de centros públicos no se consi-deran los fondos no desembolsados relativos a la amortización,dado que no se amortiza, ni aquellos otros gastos no desembolsadosen el proyecto. La periodificación de gastos permite establecer paracada periodo las necesidades de recursos a aplicar y sirve de basepara analizar las posibles desviaciones. Se ha considerado una vida

Año Flujo Flujoacumulado

1 – 2.555 –2.5552 449 – 2.1063 449 – 2.1064 449 –1.6575 449 19.271

útil de cinco años, como horizonte de la inversión, podría haberseelegido un periodo superior, pero a medida que se extiende el perio-do es mucho más difícil precisar los gastos estimados a desembolsar.Se ha elegido una tasa de descuento del 10% para actualizar los gas-tos al origen. Esta tasa es representa el coste de oportunidad de lainversión en relación con otros proyectos alternativos.

Planificación de inversiones

Las inversiones en los centros sanitarios se orientan hacia lacompra de equipamiento y nuevos edificios e instalaciones, asícomo a la renovación de los equipos existentes y la adaptación delas infraestructuras. Se pretende con ello hacer frente a la demandaasistencial, tanto en su aspecto cualitativo —incremento de la carte-ra de servicios— como cuantitativo —incremento de la actividad yde la demanda asistencial— Las renovaciones vienen condicionadaspor el uso o desgaste del bien y por la obsolescencia, como conse-cuencia del progreso técnico. En numerosos casos, y quizá los másimportantes, como consecuencia de la aceleración del progreso, laobsolescencia tiende a ser la causa fundamental de las retiradas deservicio de equipos y de las renovaciones.

Las decisiones respecto a renovación y adquisición de los equi-pos tienen una gran repercusión de los centros sanitarios, ya queafecta, al coste de generación de los servicios y a la calidad de losmismos. Los centros sanitarios públicos no enfocan sus inversioneshacia la búsqueda de la rentabilidad económica, sino hacia la renta-bilidad social mediante la satisfacción de las necesidades asistencia-les de la población adscrita, buscando la mejor relación calidad/ser-vicio/coste. Los centros sanitarios privados buscan la relación deeficiencia y orientan sus fines hacia el desarrollo de la actividad asis-tencial, pero bajo un criterio de lucro. De ahí que la inmovilizaciónde fondos para acometer determinados proyectos de inversión serija fundamentalmente por un criterio de rentabilidad económica yfinanciera.

Desarrollo del plan de inversión

Como ya se ha comentado, las inversiones tienen un alto valorestratégico que condiciona el desarrollo futuro de la actividad enmuchos casos de los centros sanitarios. Las decisiones de inversiónson difícilmente reversibles, de ahí su importancia a la hora de ana-lizarlas y concretar los flujos de fondos asociados a cada periodo del


proyecto de inversión, dado la gran cantidad de recursos que por logeneral absorbe el proyecto de inversión o compra de equipamien-to. La planificación como herramienta de gestión se revela en estecaso como un excelente instrumento para disminuir la incertidum-bre a corto, medio y largo plazo. Pero éste no es el único objetivo quepersigue el proceso de planificación de inversiones. La planificaciónde inversiones se orienta a garantizar en todo momento la disponi-bilidad de equipos, instalaciones y edificios para dar respuesta a lasnecesidades asistenciales de la población lo más eficientementeposible. Un buen proceso de planificación evitará la descapitaliza-ción de los centros y equilibrará en el tiempo el flujo gastos paraacometer la distinta tipología de inversiones acorde con la disponi-bilidad presupuestaria. En el proceso de planificación se ha de invo-lucrar a los distintos profesionales y agentes relacionados con elmismo. La planificación ha de considerar el avance tecnológico paraevitar la obsolescencia de la inversión.

La planificación de inversiones en los centros sanitarios públicosse sitúa a dos niveles: uno, que podemos denominar central, propiode las unidades administrativas centrales de los servicios de salud,a los que corresponde la evaluación de las necesidades de equipa-miento y proyectos de inversión en general, en el medio y largoplazo, así como la asignación de fondos a los centros sanitarios parasu financiación. En este nivel se efectúa la asignación a los centrosde los equipos de alta tecnología para garantizar la equidad en laasignación de recursos y los fondos con carácter específico para los«planes de montaje» de los centros de nueva planta y los «planes denecesidades anuales»; otro, a nivel de cada centro, mediante la selec-ción y priorización de los proyectos de inversión que integran el«plan de necesidades» de cada centro sanitario. Para evitar disfun-ciones en la toma de decisiones de inversión es preciso disponer deun sistema consistente de información en el análisis de las mismas.

La información en el proceso de planificación de las inversiones en loscentros. El sistema de información ha de ser integrado. Debe, bajouna estructura de base de datos relacional, recoger la «historia clíni-ca» de cada equipo, instalación y edificio. Cada registro contendrálos siguientes items básicos:

• Denominación del equipo o instalación.

• Número de inventario.

• Ubicación.

• Horizonte temporal, o vida física.


• Gasto asociado de circulante para su explotación.

• Valor mantenimiento aplicado.

• Nivel de depreciación y obsolescencia técnica.

• Valor de reposición.

Esta base de datos relacional ha de tener distintos niveles deexplotación. La gestión y explotación de datos corresponde a la uni-dad técnica de inversiones o servicio técnico de mantenimiento, enfunción de la organización del centro. Las «unidades clínicas» y la«comisión técnica de evaluación de inversiones» han de conocer yvalorar esta información para una correcta asignación de los fondosde inversión.

Asignación de recursos a proyectos

Para la mayor parte de los centros, tanto públicos como priva-dos, el primer paso en el proceso de inversión es la preparación deun «presupuesto anual de inversiones», que consiste en una listade los proyectos de inversión previstos —en su mayoría equipa-miento— y la especificación de los desembolsos de inversión pla-neados por unidad clínica. El proceso administrativo es el siguien-te: los responsables de las distintas unidades clínicas detectannecesidades de inversión en nuevo equipamiento, o bien la reno-vación del existente, proponiendo su adquisición al director de ladivisión. Las necesidades de la división son remitidas a la comisióntécnica de evaluación de inversiones o a la «unidad de control degestión», en función de la organización del centro, para efectuar suanálisis. Esta unidad de análisis recabará la información que preci-se de las unidades peticionarias. Una vez cribada se procede a inte-grarla dentro de la propuesta de presupuesto del centro para inver-siones.

El presupuesto resultante es una lista de proyectos de inversión—equipamiento, generalmente— propuestos para el próximo año yde proyectos de años anteriores. La documentación justificativa sepresenta normalmente en impresos estandarizados, complementa-dos con memorias descriptivas. Este proceso se suele correspondercon el último trimestre del año.

El presupuesto planteado se revisa por el «comité técnico deanálisis de inversiones», que efectúa una propuesta ordenada porniveles de prioridad y unidades a la Dirección del Centro para laautorización del presupuesto anual de inversiones para el próximo


ejercicio. La dotación de fondos viene determinada, en los centrospúblicos, por la asignación del capítulo de inversiones a través de lanegociación del contrato de gestión con los servicios centrales delservicio de salud. La disponibilidad de fondos determinará el pre-supuesto final autorizado de inversiones. Es competencia de laDirección del Centro concretar el contenido y alcance del mismocon relación a la propuesta realizada. El presupuesto anual de inver-siones autorizado debe enmarcarse dentro de un «plan director cua-trianual» de inversiones para el centro. De esta manera el proceso deplanificación adquiere un carácter dinámico y abarca la perspectivade futuro.

Gestión y evaluación de proyectos

Los centros suelen disponer de procedimientos formales paraacometer la evaluación del resultado de sus inversiones. Hay tresaspectos a considerar en la medición del resultado. Primero, loscentros necesitan supervisar los proyectos para comprobar que noexisten retrasos o se producen excesos de coste. Segundo, una vezque un proyecto ha entrado en explotación, es necesario realizar uncontrol a posteriori, mediante la puesta en marcha de «auditoriasde inversión». Por último, debe existir una medición continua quese realiza a través del sistema de contabilidad y control del centro.

• Control del proyecto en curso de realización. El control del proyec-to en curso es un complemento esencial en una decisión de autori-zación de inversiones. La autorización especifica cuánto dinero sepuede utilizar y cuándo. El control se establece mediante procedi-mientos contables que registran las inversiones cuando se producen,sirviendo de base el análisis de la inversión, siempre que el proyec-to o equipamiento acometido posea una cierta envergadura, paraseguir la dotación de fondos. Para asegurar que los recursos finan-cieros asignados no se destinan a otros usos, se exige que se presen-te una solicitud de fondos revisada si se produce algún cambio sig-nificativo en la naturaleza del proyecto.

• Auditoria de inversiones. Las auditorias ayudan a identificar losproblemas que es preciso resolver, a controlar la exactitud de lasprevisiones y a descubrir las preguntas que debieran haber sidoplanteadas antes de que el proyecto se llevase a cabo. La auditoría seutiliza a veces para controlar la calidad de las previsiones hechaspor quien propuso el proyecto. La auditoría es útil como ayuda a losdirectores para realizar el mejor trabajo cuando tengan que analizarla siguiente ronda de propuesta de inversiones.


La auditoría suele ser responsabilidad del jefe de control internoo control de gestión.

Financiación de inversiones

Una vez analizado el proyecto de inversión, si la decisión esfavorable, se ha de abordar la materialización del mismo. Para elloes necesario asignar fondos para la adquisición de los activos queintegran el proyecto: terrenos, edificios, equipos, enseres..., asícomo la compra del circulante y la contratación del personal y ser-vicios relativos al proyecto en cada uno de los periodos. En otroscasos, el proyecto de inversión se limita a la adquisición de equipa-miento y sus accesorios. El análisis de los proyectos de inversiónpermiten determinar y cuantificar las necesidades de fondos paracada periodo.

Los centros sanitarios públicos carecen formalmente de presu-puesto propio de recursos, ya que las fuentes de financiación se inte-gran en el Presupuesto de Recursos de la Seguridad Social (Tesore-ría de la Seguridad Social); o en el Presupuesto de la ComunidadAutónoma, a raíz de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, que deter-mina el nuevo marco de financiación público. El régimen económi-co-financiero y contable de los centros presenta diferentes maticesen función del modelo de organización y gestión: hospitales tradi-cionales (origen seguridad social); sociedades estatales (entidadpública empresarial o sociedad mercantil); fundación; fundaciónpública sanitaria; consorcio. En general, a todas estas institucionesse les dota de un presupuesto de capital para acometer la realizaciónde inversiones.

Los centros sanitarios privados la financiación de los proyectosde inversión se acomete con capital propio, autofinanciación yfinanciación externa, bien sea emitiendo acciones (ampliando capi-tal propio), o bien sea emitiendo obligaciones (con lo cual se endeu-da). Además de la deuda contraída al emitir obligaciones, el centropuede endeudarse también acudiendo al mercado de crédito, ya seaéste a largo, medio o corto plazo.

A parte de la financiación ordinaria para la financiación de losproyectos de inversión existe la financiación especializa. En el argotfinanciero se entiende por financiación especializada aquélla que nose comercializa habitualmente por los canales de distribución ban-carios convencionales, en razón de la complejidad de sus operacio-


nes o por su carácter marcadamente de «servicio» y no de «produc-to financiero». Este tipo de financiación la llevan normalmente acabo establecimientos financieros de crédito, bancos especializadoso entidades bancarias. Los servicios más característicos de este tipode financiación son el leasing, el renting y la cesión de uso. Todosellos presentan un peso específico cada vez mayor en la financiaciónde los proyectos de inversión, en especial los relativos al equipa-miento.

Financiación ordinaria

Los centros sanitarios públicos, al amparo organizativo delmodelo tradicional (más del 90% de los centros) encuadran la dota-ción anual de fondos para inversión en el capítulo presupuestarioVI, «capítulo de inversiones reales». Los créditos asignados estánligados a las necesidades de inversión nueva y reposición de los dis-tintos activos del centro, así como a la disponibilidad presupuesta-ria y las necesidades de capital de otros centros adscritos al entefinanciador, por lo general la Comunidad Autónoma a la que se ads-cribe cada centro en el servicio de salud.

A los créditos del capítulo VI se imputa el precio de compra,incluida, las revisiones, modificaciones y compensaciones de pre-cios; los derechos de aduanas y otros impuestos indirectos que gra-ven la adquisición, así como los de Notaría y Registro relativos a sutitulación e inscripción; los gastos de transporte, entrega e instalaciónrelacionados directamente con la compra de maquinaria y equipo;los gastos preliminares directamente relacionados con la inversión,como los de deslinde, apeo, peritación, honorarios de proyectos; losgastos que se encomienden a empresas especializadas o profesiona-les independientes, legalmente inscritos, relativos a planes, progra-mas y anteproyectos de inversión; los gastos de naturaleza inmate-rial que tengan carácter amortizable. Un gasto se consideraráamortizable cuando contribuya al mantenimiento de la actividad delente que lo realiza en ejercicios futuros.

Se imputarán a este capítulo los gastos de acondicionamiento debienes inmuebles recibidos en cesión o inmuebles utilizados en régi-men de alquiler. Tratándose de obras o construcciones realizadaspor el propio centro se imputarán los gastos de personal, siempreque no se realicen por personal que recibe sus retribuciones del cen-tro, así como los materiales, bienes y servicios y, en general, cuantosgastos se deriven y sean necesarios para la ejecución de la obra. Tam-bién se imputarán a este capítulo el equipamiento para el proceso de


información, adquisición de equipos de procesos de datos, unidadescentrales, dispositivos auxiliares de memoria, monitores, impresoras,unidades para el tratamiento de la información y recepción de infor-mación, aplicaciones de gestión, accesorios y utilidades, excepto elmaterial informático no inventariable.

Por lo general, se distingue entre inversiones destinadas a cen-tros nuevos o ampliación y mejora de los existentes, de las aplicadasa operaciones de reposición, especificándose a nivel de concepto losgastos según la naturaleza económica de los bienes.

En el ámbito público, los créditos para gastos se destinaránexclusivamente a la finalidad para la que hayan sido autorizados.No pueden adquirirse compromisos de gasto por cuantía superioral importe de los créditos autorizados en los estados de gastos.Con cargo a los créditos de inversiones sólo se podrán contraerseobligaciones derivadas de los gastos propios que se realicen en elaño natural del propio ejercicio presupuestario. Podrán adquirirsecompromisos de gastos que hayan de extenderse a varios ejerciciosposteriores a aquel en que se autoricen, siempre que se inicie en elpropio ejercicio. El número de ejercicios no será superior a cuatro,salvo disposición contraria de las leyes presupuestarias. Los gastosa imputar a cada uno de los ejercicios futuros se atendrán a loespecificado en la normativa presupuestaria. Los créditos paragastos que el último día del ejercicio presupuestario no estén afec-tados al cumplimiento de obligaciones reconocidas quedarán anu-lados de pleno derecho, requiriendo, en el caso de los créditos parainversión, su incorporación al presupuesto de gastos del ejercicioinmediato.

Leasing

Es el producto más conocido de la financiación especializada.Por tal se entiende la existencia de un contrato de financiación amedio y largo plazo sobre bienes muebles, inmuebles o derechos,que permite al usuario su uso, explotación y finalmente adquisi-ción, si es su deseo, a través de una opción de compra a cambio decuotas periódicas. Es un contrato que tiene carácter irrevocable, loque adicionalmente a una opción de compra, lo diferencia de unalquiler.

Se distinguen dos tipos de leasing: leasing financiero, cuando elarrendador es una entidad financiera o una sociedad filial de unbanco; y leasing operativo, cuando el arrendador es un fabricante o undistribuidor. La característica principal que diferencia al «leasing


financiero» del «leasing operativo» es que el contrato de éste últimoes revocable a voluntad del arrendatario; previo aviso. Por ello, si lamaquinaria objeto de un contrato de «leasing operativo» quedaobsoleta a consecuencia del proceso tecnológico, el arrendatariopuede prescindir del contrato y alquilar otro material más modero.El leasing supone un gran alivio financiero, siendo los pagos porleasing en los centros privados deducibles de la base imponible delimpuesto de sociedades. El riesgo de obsolescencia es trasladado ala empresa arrendadora, a quien a su vez pertenece el valor residualdel bien. Cabe destacar el elevado coste asociado a este sistema definanciación.

En nuestro país, los contratos han de tener una duración mínimade dos años cuando se realizan sobre bienes muebles y de diez añoscuando el bien arrendado es un inmueble.

En los centros públicos se aplicará al capítulo VI los contratos deleasing cuando se vaya a ejercitar la opción de compra, imputándo-se exclusivamente la parte de la cuota del arrendamiento financieroque corresponda a la recuperación del coste del bien y aplicándosela carga financiera al capítulo III, «gastos financieros». Los gastosconcertados bajo la modalidad de leasing, siempre que no se vaya aejercitar la opción de compra, se imputarán al capítulo de «gastoscorrientes», capítulo II.

Renting

Conocido en el argot internacional con el nombre de renting, y envirtud del cual se contrata el uso de un bien o equipo a una personafísica o jurídica, por un precio determinado, estando a cargo delpropietario el mantenimiento del mismo, e incluso la provisión derecursos humanos que fueren necesarios para su correcto funciona-miento. Es un servicio financiero, y no un producto, que viene a sus-tituir el concepto de «propiedad» sobre un bien determinado por el«uso». Hoy en día la gestión empresarial se cuestiona si merece lapena mantener en sus activos, bienes con una rápida obsolescenciatecnológica y una aportación patrimonial no significativa. A dife-rencia de los productos financieros, el renting no solamente incluyeen cuotas el coste financiero, sino también el mantenimiento y laasunción de su valor residual a coste del mercado, asumiendo elriesgo técnico de las operaciones. No se transmite la propiedad,siendo posible rescindirlo en cualquier momento. Se realiza por pla-zos de tiempo generalmente cortos.


Los gastos de esta naturaleza en el ámbito público por el alquilerde bienes muebles e inmuebles, incluyendo el arrendamiento de terre-nos, edificios y locales, el alquiler de equipos informáticos y de maqui-naria y material de transporte se imputarán al capítulo II.

Cesión de uso

Es frecuente la financiación de equipamiento sanitario median-te el consumo de material fungible. Esta práctica, de amplia exten-sión en el campo sanitario, y en especial en el sector diagnóstico,permite la adquisición y renovación de equipos clínicos al margendel presupuesto de inversiones del centro. Esta práctica permitefinanciar con cargo al gasto corriente operaciones que son propia-mente de capital. La no dependencia del presupuesto de inversio-nes, por lo general más limitado, facilita la renovación de equipos.Sin embargo, su utilización indiscriminada puede generar efectosperversos, pudiendo llegar a ser muy onerosos para las finanzas delcentro.

Por lo general, se suscriben directamente entre la unidad clínica yla industria proveedora, formalizando la compra el servicio de apro-visionamientos del centro. Con cargo algún consumible o reactivoque consumía el antiguo equipo o el nuevo se financia el equipo. Ladiferencia entre el precio de facturación del consumible y su precio demercado determina el margen a aplicar a un determinado número deunidades del producto a consumir a lo largo de su vida útil. El pro-ducto del margen por el número de unidades en su vida útil debeequilibrar el desembolso de adquisición y los gastos asociados almantenimiento de equipo. A partir de este momento, en el caso deque el equipo supere la vida útil, el precio del consumible debieracorresponderse con el precio del mercado y asumir el centro los gas-tos asociados de mantenimiento. Con frecuencia no se fija ni la vidaútil, ni el precio de mercado. Al hacer balance se constata que el cen-tro ha desembolsado enormes cantidades de dinero por equipos deun valor muy inferior. Dicha práctica contribuye, a su vez, a la gene-ración de mercados cautivos, ya que para a renovación del equipo sedepende en gran medida del proveedor.

Analicemos el siguiente caso relativo a la compra de un equipoconsumibles o su opción de adquisición mediante un desembolsoinicial:

Interesa la opción de compra, salvo negociación a través de con-sumo basado en la búsqueda de un presupuesto equilibrado.


CONTRATACIÓN ADMINISTRATIVA

La contratación administrativa y la adquisición de bienes y ser-vicios asociados al funcionamiento de los centros varía notablemen-te entre los centros públicos y privados. En general, el régimen decontratación administrativa es mucho más rígido, y por tanto máslento, en el ámbito público que en el privado. Lo mismo ocurre conel régimen económico, contable y patrimonial. A su vez, el modeloestructural de organización y gestión de los centros sanitarios deter-mina peculiaridades específicas en cada uno de regímenes citados.

Bases generales de contratación administrativa

El texto refundido de la Ley de Contratos de las Administracio-nes Públicas (TRLCAP) se aplica a los centros sanitarios en su tota-lidad, con excepción de las sociedades estatales, cuando éstas adop-tan la forma de sociedad mercantil, y las fundaciones constituidas alamparo de la Ley 30/94, para la contratación de obras, suministrosy servicios, grupos estos en los que se encuadran los activos asocia-dos a los proyectos de inversión. Mención diferenciada requieren,


Compra de un equipo mediante consumiblesVida útil (años) 3 Consumo medio anual (unidades) 2.930 €Precio/unidad consumible compra 3 €Precio unidad consumible sin compra 5 €Coste mantenimiento con compra 5%Valor del equipo 1.803 €

Opción Opción Opción consumo: ppto equilibradode compra de consumos

Amortización Consumo+Mantº

Compra 1.803 – – –Consumo 26.370 43.950 4.510 23.664Coste Mantº 180 - - 180TOTAL 28.354 43.950 28.354Diferencia 15.597

Presupuesto de equilibrio: 1.803 €/(5-3) € = 902 unidades.

en el ámbito público, los contratos de naturaleza patrimonial, quepor lo general son privados, incluyendo bajo su concepto los con-tratos de compraventa, donación, permuta, arrendamiento y demásnegocios jurídicos análogos sobre bienes inmuebles, propiedadesincorporales y valores negociables. El régimen jurídico de estos con-tratos presenta peculiaridades diferenciales con respecto a las dis-posiciones del TRLCAP, aplicándose éste con carácter supletorio.

Los contratos administrativos se regirán tanto en su preparacióny adjudicación como en sus efectos y extinción por la Ley de Con-tratos de las Administraciones Públicas y sus disposiciones de desa-rrollo. Sólo en defecto de norma aplicable administrativa se regiránpor el derecho privado. La Administración posee en este tipos decontratos las prerrogativas de interpretarlos, resolver las dudas queofrezca su cumplimiento, modificarlos por razones de interés públi-co, acordar su resolución y determinar los efectos de ésta, prerroga-tivas que en ningún caso se dan en los privados.

Órgano de contratación

El órgano de contratación está facultado para celebrar en nom-bre de la Administración los contratos del ámbito de su competen-cia. En los centros sanitarios públicos esta figura recae en los Geren-tes de Atención Especializada, en los hospitales públicos, y en losGerentes de Atención Primaria, para los distintos centros de saludintegrados en cada área sanitaria. En general, los órganos de con-tratación necesitan autorización del Consejo de Ministros, en elámbito de la Administración Central, o del Consejo de Gobierno dela respectiva Comunidad Autónoma, en los siguientes casos: cuan-do el presupuesto supere cierta cuantía, establecida en su caso ymomento a través de las distintas disposiciones reglamentarias; enlos contratos de carácter plurianual, cuando se modifiquen los por-centajes o el número de anualidades legalmente previstos en el artí-culo 61 de la Ley General. Esta autorización ha de ser con carácterprevio.

El órgano de contratación estará asistido por una mesa de con-tratación constituida por un presidente, tres vocales y un secretariodesignados por el órgano de contratación. La designación habrá dehacerse con carácter permanente o de manera específica para laasignación de uno o más contratos. En el procedimiento negociadola constitución de la mesa será potestativa para el órgano de contra-tación. Podrán constituirse Juntas de Contratación que actuaráncomo órgano de contratación en una serie de contratos con límites


cuantitativos o referentes a las características que determine el titu-lar de la Consejería o Departamento ministerial en los contratos deconservación y mantenimiento, suministro de bienes consumibles ylos de servicio de consultoría y asistencia, salvo los de contratacióncentralizada.

Expedientes de contratación

Para contratar con la Administración, el particular ha de tenercapacidad jurídica y de obrar desde el punto de vista del derechoprivado. Ha de gozar de solvencia financiera y económica, así comotécnica y profesional. Este último requisito puede sustituirse por laclasificación en los casos que sea exigible por la Ley. Por último, noha de estar incurso en ninguna de las prohibiciones establecidas enla Ley.

Los expedientes de contratación podrán ser tramitados de tresmodos: tramitación ordinaria, urgente y emergente.

Procede la tramitación urgente de expedientes cuando la necesi-dad sea inaplazable o cuya adjudicación sea preciso acelerar porrazones de interés público. A tales efectos, el expediente deberá con-tener la declaración de urgencia hecha por el órgano de contratacióndebidamente motivada. La tramitación de emergencia procedecuando la Administración tenga que actuar de modo inmediato aconsecuencia de acontecimientos catastróficos o de situaciones quesupongan grave peligro.

La tramitación ordinaria es la normal. El expediente de contra-tación se iniciará por el órgano de contratación justificando la nece-sidad de la misma. Al expediente se incorporará el pliego de cláu-sulas administrativas particulares y las prescripciones técnicasparticulares que hayan de regir el contrato, con precisión del plazode duración del contrato y, cuando estuviere prevista, de su posibleprórroga y alcance de la misma que, en todo caso, habrá de serexpresa, sin que pueda prorrogarse el contrato por consentimientotácito de las partes. Al expediente se incorporarán, siempre que elcontrato origine gastos para la Administración, el certificado deexistencia de crédito o documento que legalmente le sustituya, lafiscalización de la intervención y la aprobación del gasto, salvo enlos caso excepcionales previstos en la norma.

El expediente debe abarcar la totalidad del objeto del contrato.No podrá fraccionarse un contrato con el objeto de disminuir la cuan-tía del mismo y eludir los requisitos de la publicidad, el procedi-


miento o la forma de adjudicación que corresponda. Cuando el obje-to admita fraccionamiento, justificándolo debidamente en el expe-diente, podrá preverse en el mismo la realización independiente decada una de las partes, mediante su separación en lotes, siempre queéstas sean susceptibles de separación de utilización o aprovecha-miento separado o así lo exija la naturaleza del objeto.

Completado el expediente de contratación, se dictará resoluciónmotivada por el órgano de contratación aprobando el mismo y dis-poniendo la apertura de del procedimiento de adjudicación. Dicharesolución comprenderá también la aprobación del gasto, salvo elsupuesto excepcional previsto en el artº 85 a) o que las normas dedesconcentración, en su caso, hubiesen establecido lo contrario.

La adjudicación de los contratos podrá llevarse a cabo mediantelos procedimientos siguientes:

• Abierto: todo empresario interesado podrá presentar una pro-posición.

• Restringido: sólo podrán presentar proposiciones aquellosempresarios seleccionados expresamente por la Administra-ción, previa solicitud de los mismos.

• Negociado: el contrato se adjudica al empresario justificada-mente elegido por la Administración previa consulta y nego-ciación de los términos del contrato con uno o varios empre-sarios, de conformidad con lo establecido en el artº 92.3 delTRLCAP.

Tanto en el procedimiento abierto como el restringido la adjudi-cación podrá efectuarse por subasta o concurso. Los órganos de con-tratación utilizarán normalmente la subasta y el concurso. El proce-dimiento negociado sólo procede en los caso determinados en laLey. En el expediente deberá justificarse la elección del procedi-miento y formas utilizadas.

Contratos, intereses de demora, revisión de precios,garantías y publicidad

Los contratos se perfeccionarán mediante la adjudicación reali-zada por el órgano de contratación competente, cualquiera que seael procedimiento o la forma de adjudicación utilizados. El contratose formalizará en el plazo de treinta días a contar desde el siguientede la notificación de la adjudicación. No se podrá efectuar la ejecu-ción del contrato sin previa formalización, excepto en los casos de


tratamiento urgente y de emergencia. Asimismo, no podrá contratarverbalmente, salvo que el contrato tenga carácter emergente. Eldocumento en que se formalice el contrato será, en todo caso, admi-nistrativo, constituyendo título suficiente para acceder a cualquierregistro público.

El contratista está obligado a cumplir el contrato dentro de losplazos fijados. La ejecución del contrato se efectuará a riesgo y ven-tura del contratista. Cuando el contratista, por causas imputables almismo hubiese incurrido en demora, la Administración no puedeoptar por la resolución del contrato o por la imposición de penali-dades. El contratista tendrá derecho al abono de las prestacionesque realice. El pago podrá ser total o parcial mediante abonos acuenta. La Administración deberá abonar el precio dentro de losdos meses siguientes a la fecha de expedición de la certificación deobra o del documento que acredite la realización total o parcial delcontrato. Si la Administración no abonase al contratista dentro delos dos meses siguientes a la fecha de expedición de las certificacio-nes o del documento correspondiente deberá abonar al mismo apartir del cumplimiento de dicho plazo, el interés legal del dineroaumentado en un 1,5 puntos de las cantidades adeudadas.

Si la demora en el pago fuese superior a cuatro meses, el contra-tista podrá proceder, en su caso, a la suspensión del cumplimientodel contrato, debiendo comunicar a la Administración, con un mesde antelación, tal circunstancia. Si la demora fuese superior a ochomeses, el contratista tendrá derecho a resolver el contrato y al resar-cimiento de los perjuicios que como consecuencia de ellos se origi-nen. La modificación del tipo de interés legal del dinero se adapta-rá a lo dispuesto en el artº primero de la Ley 24/84.

La revisión de precios tendrá lugar cuando se hubiese ejecutadoel 20% de su importe y haya transcurrido un año. No procederá larevisión de precios en los contratos cuyo pago se concierte median-te el sistema de arrendamiento financiero o arrendamiento conopción a compra, ni en los contratos menores. El sistema de revisiónse establecerá mediante los índices o fórmulas de carácter oficial.

Los contratos se extinguirán por cumplimiento o resolución.Constituyen causas de resolución: la muerte o incapacidad sobreve-nida del contratista, la declaración de quiebra, suspensión de pagos,de concurso de acreedores; el mutuo acuerdo entre Administracióny contratista desde su ejecución; la falta de prestación de la garantíadefinitiva; la demora en el cumplimiento de los plazos por parte delcontratista y el incumplimiento del plazo de los meses para ejecu-


ción del contrato en caso de tramitación urgente; el incumplimientode las restantes obligaciones contractuales esenciales; aquellas quese establezcan expresamente o las que se señalen para cada catego-ría del contrato en la ley.

Será requisito necesario para acudir a los procedimientos abier-tos o restringidos el acreditar la constitución previa, a disposicióndel correspondiente órgano de contratación, de una garantía provi-sional equivalente al 2% del presupuesto del contrato, entendién-dose por tal el establecido por la Administración como base de lalicitación, salvo en los supuestos en que no se haya hecho previa fija-ción del presupuesto, en los que se determinará estimativamentepor el órgano de contratación. La garantía provisional se constitui-rá: en la Caja General de Depósitos o en sus sucursales o en las cajaso establecimientos públicos equivalentes de las Comunidades Autó-nomas, cuando se trate de garantías en metálico; ante el órgano decontratación, cuando se trate del aval o seguro de caución. La garan-tía provisional habrá de ser constituida en metálico, mediante avalo mediante seguro de caución.

Los adjudicatarios de los contratos están obligados a constituiruna garantía definitiva por el importe del 4% del presupuesto deaquellos, a disposición del órgano de contratación. Cuando el preciodel contrato se determine en función de precios unitarios, el impor-te de la garantía a constituir será del 4% del presupuesto base de lici-tación.

Los procedimientos abiertos y restringidos deberán publicarseen el «Boletín Oficial del Estado». Los procedimientos negociados sepublicarán en el BOE cuando sea obligatorio su publicidad porrazón de su cuantía en el «Diario Oficial de las Comunidades Euro-peas». En las Comunidades Autónomas, cuando se trate de contra-tos que por su cuantía no hayan de publicarse en el «Diario Oficialde las Comunidades Europeas», podrán sustituir la publicidad en el«Boletín Oficial del Estado» por la que realicen en los respectivosDiarios o Boletines Oficial.

Contratos de obras

Los contratos de obras son aquellos que tienen por objeto laconstrucción de bienes que tengan naturaleza inmueble tales comoedificios e instalaciones y la reforma, reparación, conservación odemolición de los bienes reseñados. A los efectos de elaboración de


proyectos se distinguen los siguientes grupos: obras de primer estable-cimiento, como son las de creación de un nuevo hospital o centro desalud; obras de reforma, las referentes a la ampliación, mejora, moder-nización, adaptación, adecuación o refuerzo del bien inmueble; lasde reparación, aquellas necesarias para enmendar un menoscabo pro-ducido en un bien inmueble; las de conservación y mantenimiento,cuando el menoscabo se produzca en las obras por el natural trans-curso del tiempo; y por último, la demolición las que persiguen elderribo o destrucción de un bien inmueble. La Ley establece doscategorías para elaborar el proyecto, las de primer establecimiento,reforma o gran reparación y las demás.

Tendrán la consideración de obras menores las obras cuyas cuan-tías no exceda de 30.000 €. En la adjudicación de estos contratos sepodrá utilizar el procedimiento negociado sin publicidad. No puedenser objeto de prórrogas, ni tener una duración superior a un año.

El expediente de contratación se compone de tres partes: la téc-nica (elaboración, supervisión, aprobación y replanteo del proyec-to), la jurídica (elaboración y aprobación del pliego de cláusulasadministrativas particulares) y la financiera (tramitación y aproba-ción del expediente del gasto).

El contratista tiene derecho al abono, con arreglo a los preciosconvenidos, de la obra que realmente ejecute con sujeción al pro-yecto que sirvió de base a la licitación, a sus modificaciones aproba-das y a las órdenes dadas por escrito por la Administración. El pagode precios podrá hacerse de manera total o parcial mediante abonosa cuenta.

Contratos patrimoniales

Anteriormente se han los contratos de naturaleza patrimonial.Estos se rigen en cuanto su preparación, competencia y adjudica-ción, por la Ley y el Reglamento del Estado. En su defecto, por lasdisposiciones de la TRLCAP y su Reglamento sobre preparación yadjudicación de los contratos de obras, suministros y gestión deservicios aplicados por analogía con la figura contractual que setrate.

Por lo que se refiere a la adquisición de bienes muebles, hay quetener en cuenta lo dispuesto en el artº 171 del TRLCAP: «A los efec-tos de esta Ley se entenderá por contrato de suministro el que tengapor objeto la compra, el arrendamiento financiero, el arrendamiento,


con o sin opción de compra, o la adquisición de productos o de bienesmuebles, salvo los relativos a propiedades incorporales y valoresnegociables que se regirán por la Legislación Patrimonial de lasAdministraciones Públicas aplicable a cada caso.» La adquisición debienes inmuebles, edificios y terrenos no destinados a construcción deinmuebles, el arrendamiento y enajenación de bienes inmuebles ten-drán lugar con carácter general mediante concurso público. Se rigenpor la legislación patrimonial de las Administraciones Públicas.

Contratos de suministros

Se entiende legalmente por contrato de suministros el que tienepor objeto la compra, el arrendamiento financiero, el arrendamien-to con o sin opción a compra, o la adquisición de productos o bienesmuebles, salvo los relativos a propiedades incorporales y valoresnegociables que se regirán por la legislación patrimonial de lasAdministraciones Públicas.

Se consideran contratos de suministros lo siguientes: aquellos enlos que el empresario se ve obligado a entregar una pluralidad debienes de forma sucesiva y por precio unitario sin que la cuantía sedefina con exactitud al tiempo de celebrar el contrato; la adquisicióny el arrendamiento de equipos y sistemas para el tratamiento de lainformación, sus dispositivos y programas y la cesión del derechode uso de estas últimas, así como de equipos y sistemas de teleco-municaciones; los de fabricación cuando los productos a entregarpor el empresario deban ser elaborados con arreglo a característicaspeculiares fijadas previamente por la Administración.

El contrato de suministros se regirá por las normas contenidasen el Título III del TRLCAP y, en su defecto, por las normas en lamisma Ley, en su preparación, adjudicación efectos y extinción.

Tendrán la consideración de suministros menores aquellos quepor su cuantía no excedan de 12.020,24 €, con excepción de lossuministros de adquisición centralizada. Referida en el artº 183 delTRLCAP.

Bienes de adquisición centralizada

En el ámbito de las entidades gestoras el Ministerio de Hacien-da puede declarar la adquisición centralizada del mobiliario, mate-rial y equipo de oficina y otros bienes. En relación con los citados


bienes, la Dirección General de Patrimonio del Estado celebrará losconcursos para la adopción de tipo y, en su caso, los acuerdos o con-tratos marco. Reglamentariamente se fijará el procedimiento para laadquisición de los referidos bienes. La adquisición de equipos y sis-temas para el tratamiento de la información y sus elementos com-plementarios o auxiliares, corresponderá a la Dirección General delPatrimonio del Estado. A través del Servicio Central de Suministrosse verificarán todos los contratos que tengan por objeto la adquisi-ción de material, mobiliario, equipo de oficina y demás bienes quese determine por el Ministerio de Hacienda. Estos bienes se han deadquirir a través del Servicio Central.

Equipos y sistemas para el tratamiento de la información

Dentro del contrato de suministros se encuentra la adquisición yarrendamiento de equipos y sistemas para el tratamiento de infor-mación, sus dispositivos y programas y la cesión del derecho de usode estos últimos, así como de equipos y sistemas de telecomunica-ciones. No tendrán la consideración de contratos de suministros,sino de servicios, los que tengan por objeto la elaboración de pro-gramas a medida y los de mantenimiento cuando no se contratenconjuntamente con la adquisición o el arrendamiento del equipo. Laadquisición de equipos y sistemas para el tratamiento de la infor-mación y sus elementos complementarios o auxiliares corresponde-rá a la Dirección General del Patrimonio del Estado.

Contratos de gestión de consultoría y asistencia

Son contratos de consultoría y asistencia aquellos que tienen porobjeto: estudiar y elaborar informes, estudios, proyectos de caráctertécnico, organizativo, económico o social, así como la dirección de laejecución y mantenimiento de obras, instalaciones y de la implanta-ción de sistemas organizativos; llevar a cabo, en colaboración con laAdministración y bajo su supervisión, las siguientes prestaciones:estudio y asistencia en la redacción de proyectos, anteproyectos,modificación de uno y otros, dirección, supervisión y control de laejecución y mantenimiento de obras e instalaciones y de la implan-tación de sistemas organizativos; asesoramiento para la gestión debienes públicos y organización de servicios del mismo carácter;investigación y estudios para la realización de cualquier trabajo téc-nico; cualesquiera otra prestación relacionadas con las anteriores yen las que predomine el carácter intelectual.


Los contratos de consultoría se regirán en cuanto su prepara-ción, adjudicación, efectos y extinción, por la Ley de Contratos paralas Administraciones Públicas. Supletoriamente se aplicarán las res-tantes normas de derecho administrativo y, en su defecto, las nor-mas de derecho privado.

En los contratos de consultoría y asistencia que tengan por objetola vigilancia, supervisión, control y dirección de la ejecución de obrase instalaciones, salvo que los pliegos dispongan expresa y justificada-mente lo contrario, no dispondrán, no podrán adjudicarse a las mis-mas empresas adjudicatarias de los correspondientes contratos deobras ni a las empresas a éstas vinculadas definidas en el artículo 134del TRLCAP. No podrán tener un plazo de vigencia superior a dosaños con las condiciones y límites establecidos en las respectivas nor-mas presupuestarias de la Administraciones Públicas. Los contratosque sean complementarios de contratos de obras o de suministros nopodrán tener un plazo superior de vigencia que, en ningún caso, exce-derá del plazo de duración del contrato principal. El expediente decontratación es similar al del contrato de suministros.

Contratos de servicios

Son contratos de servicios aquellos en los que la realización desu objeto sea: complementario para el funcionamiento de la Admi-nistración; de mantenimiento, conservación, limpieza y reparaciónde bienes, equipos e instalaciones; los programas de ordenadordesarrollados a medida para la Administración; la realización deencuestas, tomas de datos y otros servicios análogos. No podráncelebrarse contratos de servicios con empresas de carácter temporal,salvo en la realización de encuestas.

Las características y el procedimiento de gestión de los contratosde servicios son similares a las descritas para los contratos de con-sultoría y asistencia técnica.

LA COMPRA DE SERVICIOS SANITARIOS. CONCIERTOS

El Contrato de gestión de servicios públicos

Vamos a referirnos a continuación, fundamentalmente, a la com-pra de servicios sanitarios en el ámbito de la Sanidad Pública, sibien los principios, políticas y herramientas son fácilmente trasla-


dables a otros ámbitos. Los servicios sanitarios, en forma de presta-ciones o conjunto de prestaciones, se pueden contratar en la Admi-nistración Pública por medio de la figura del contrato de gestión deservicios públicos.

Una característica fundamental que diferencia los contratos degestión de servicios públicos de los cContratos de servicios es que laprestación que se contrata se realiza con la participación directa delciudadano, usuario o paciente, sobre él mismo. Como ejemplo: seríaun contrato de gestión de servicios, el que se realiza para practicaramniocentesis, en el que se incluye la punción que se realiza «sobre»la usuaria, mientras que sería un contrato de servicios, el que se rea-liza para el estudio del líquido amniótico (citologías, bioquímica,…),sin incluir su obtención. Esta es una característica fundamental quehay que tener en cuenta en la definición de los parámetros de calidadexigibles por contrato, así como en la responsabilidad del proveedor.

Definición

Los conciertos, de acuerdo a la Texto Refundido de la Ley deContratos de las Administraciones Públicas (RDL 2/2000, de 16 dejunio (BOE 21 de junio 2000)) son una de las modalidades que adop-tan los contratos de gestión de Servicios Públicos que se definen enel Título II de dicha Ley (artículos 154 a 170 de la Ley, y 180 a 186 delReglamento), concretados en el artículo 156 c: «Concierto con personanatural o jurídica que venga realizando prestaciones análogas a las queconstituyen el servicio público de que se trate», siendo la forma, casiexclusiva, de contrato de gestión de servicios públicos en el ámbitosanitario, ya que son excepcionales las concesiones administrativasy aún más la gestión interesada y las sociedades de economía mixta.

Antecedentes y evolución histórica

Una primera aproximación a la situación de concertación en elmarco actual del Sistema Nacional de Salud requiere un breve repasohistórico sobre lo que ha sido el acceso a la salud, a la prevención y ala asistencia sanitaria en nuestro país. El recorrido va desde la Cari-dad y la Beneficencia a la protección de la salud como derecho reco-gido en nuestra Constitución, camino que en su contenido va de lalimosna al derecho, y en el aspecto individual, del concepto demenesteroso a la consideración de ciudadano.

Hasta el año 1942 la cobertura de las necesidades de salud de lapoblación se materializaba de dos formas: a través de la denomina-


da «iguala» y mediante la Beneficencia. La primera permitía el acce-so al médico y al practicante mediante el pago de una cantidad men-sual. El acceso a los especialistas se instrumenta con una versiónampliada de la «iguala»: la prima a Seguros e Igualatorios Médicos,que a la vez permite el acceso a pequeñas clínicas, fundamental-mente para intervenciones quirúrgicas, titularidad de un especialis-ta o grupo y de contenido monográfico. La otra forma de cobertura,cuando se trata de la asistencia prestada desde el sector público, laBeneficencia, mantiene, a través de hospitales estatales, provincialeso locales de carácter público o bien a través de instituciones decarácter privado, como entidades filantrópicas (Cruz Roja) o de cari-dad (órdenes Religiosas), la atención a personas cuyo común deno-minador es la carencia de recursos económicos. La asistencia se reci-be gratuitamente, y además se agradece.

A partir de 1942 los Poderes Públicos van a asumir un mayorgrado de intervencionismo. Por ello, amplían el ámbito de la bene-ficencia pública a través de los sanatorios del Patronato NacionalAntituberculoso (red de la Administración Institucional de la Sani-dad Nacional –AISNA–). En una segunda fase se articula la asisten-cia sanitaria de la Seguridad Social, basamento sobre el que se desa-rrollará la Sanidad Pública en los siguientes cincuenta años,incluyendo a una parte de la población en el Seguro Obligatorio deEnfermedad al promulgar la Ley de 14 de diciembre de 1942.

La política de concertación de medios privados nace a la vez queel dispositivo sanitario público. Efectivamente, la mencionada Leyestablece la obligación de dar asistencia sanitaria a un determinadosegmento de la población, pero la simultánea insuficiencia demedios públicos, que permitieran dar cumplida satisfacción a esademanda asistencial, provoca insoslayablemente la necesidad derecurrir a oferentes no públicos. Esta alternativa se instrumentó através de la «Obra 18 de julio», y así el Seguro «podrá utilizar median-te conciertos que establezca la «Obra 18 de Julio» la colaboración de Cajasde Empresas y Mutualidades o Igualatorios Médicos».

Por tanto, en un principio, la atención sanitaria del Seguro Obli-gatorio de Enfermedad se realiza a través de la concertación, ya queno es hasta 1951 cuando se inaugura la primera residencia sanitariade la Seguridad Social, dando así lugar a la provisión pública de laasistencia sanitaria. El sector concertado en esos momentos estácompuesto por multitud de pequeñas clínicas muy atomizadas, conuna gran variedad de fórmulas de concierto y sin una regulaciónespecífica. El mecanismo de concertación se inicia con la solicitud de


la propia entidad a través de la Delegación Provincial del InstitutoNacional de Previsión, ofreciendo sus diferentes servicios y tarifas,tramitándose a los servicios centrales que, basándose en conciertosde características similares, realizan una contraoferta. La caracterís-tica fundamental es que son conciertos «habilitantes», es decir, el con-cierto autoriza al Instituto Nacional de Previsión la remisión depacientes, pero ni se hace reserva de camas para el mismo, ni secompromete ni garantiza flujo alguno de ingresos.

Podría concluirse que, en esta fase inicial de aseguramientopúblico, fue una pretensión prioritaria el establecimiento del dere-cho respecto al mecanismo o la institución que después le dabacumplida satisfacción. Esto es, legitimado el derecho, su satisfac-ción, obligatoria e ineludiblemente, hubo de hacerse mediante laconcertación con medios privados dada la carencia de medios públi-cos.

Con la Ley General de Seguridad Social, Texto Refundido de 30de mayo de 1974, se consolida la asistencia concertada. En su artí-culo 104 establece que «la asistencia en régimen de internado se haráefectiva en las Instituciones Sanitarias de la Seguridad Social o medianteconcierto...», para añadir a continuación que «reglamentariamente seregulará el régimen de conciertos...». Este desarrollo reglamentario notuvo lugar y solo se establecieron normas acerca de las revisiones delas condiciones económicas de los conciertos existentes y para laautorización de nuevos conciertos. Una norma de carácter generalse contenía asimismo en el Art. 209 de dicha Ley al establecer que«Para el mejor desempeño de sus funciones, las Entidades gestoras, deacuerdo con sus respectivas competencias, podrán concertar con las Obrase Instituciones especializadas de la Organización Sindical, así como cua-lesquiera otras Entidades públicas y privadas, la mera prestación de servi-cios administrativos, sanitarios o de recuperación profesional. Los concier-tos que al efecto se establezcan serán aprobados por el Ministerio de Trabajoy la compensación económica que en los mismos se estipule no podrá con-sistir en la entrega de un porcentaje de las cuotas de este Régimen General,ni entrañar, en forma alguna, sustitución en la función gestora encomen-dada a aquellas Entidades».

No es hasta abril de 1980 cuando se publica la Resolución de laSecretaría de Estado para la Sanidad que representa el primer inten-to de ordenación de la prestación con medios ajenos. La Resoluciónde la Secretaría de Estado para la Sanidad de 11 de abril de 1980(BOE de 31 de mayo), por la que se regula la prestación de asisten-cia sanitaria en centros ajenos determina, entre otras cosas, el carác-


ter subsidiario y complementario de la misma, otorgando prioridadpara ello a los centros del sector público y a los del privado sin ánimo delucro. La prestación no podía exceder de la establecida en el ámbitode la Seguridad Social. A efectos de la fijación de tarifas, estableceuna clasificación por grupos y niveles dentro de cada grupo de losCentros Hospitalarios, en función de diversos parámetros, determi-nando asimismo las vigentes para el año 1980. La Resolución de 11de abril significa un primer intento de racionalizar el sector al clasi-ficar los centros y establecer las tarifas en función de dicha clasifica-ción.

También merece resaltarse la creación de la Junta Técnica deCoordinación de Conciertos del INSALUD, creada por dicha Reso-lución de la Secretaría de Estado para la Sanidad de 11 de abril de1980, modificada por Resoluciones de 5 de mayo de 1980, de 8de mayo de 1983 y de 9 de abril de 1987. De acuerdo con la últimaResolución el cometido de la Junta es el informe previo en los planesanuales de nuevos conciertos, la propuesta de los mismos y la decalificación y recalificación de centros concertados, así como entodas cuantas reclamaciones se planteasen en este último aspecto.

Como síntesis de lo expuesto y de algunos apuntes de la reali-dad que se han esbozado, puede decirse lo siguiente para el perio-do que se extiende desde los comienzos hasta 1980:

a) El marco jurídico es impreciso y escasamente formalizado encuanto a los contenidos de la asistencia concertada. Algunasreglas de procedimiento permiten un cierto grado de homo-geneidad en lo económico.

b) Los conciertos no responden a un plan impulsado desde laAdministración Sanitaria de la Seguridad Social para preci-sar sus necesidades, ni expresan objetivos asistenciales cuan-tificados y obligatorios, aún con cierto margen en su cumpli-miento, por ninguna de las dos partes.

c) Se trata de contratos que se instrumentan sin publicidad niconcurrencia (aunque ésta no sea materialmente posible entodos los ámbitos geográficos) y que se limitan a «habilitar»a una de las partes para utilizar, según sus necesidades y/oconveniencias, los servicios ofrecidos por la otra por un pre-cio cuya cuantía sí se pacta expresamente.

d) Va creciendo paulatinamente el número de establecimientospropios y su capacidad medida en términos de «camas insta-ladas».


La clasificación de los centros en grupos y niveles, la determi-nación de las tarifas en función de dicha clasificación y la deter-minación del carácter subsidiario y complementario de la asistenciaconcertada, lograron poner cierto orden en la materia y una unifor-midad en la contratación. Con la citada Resolución seguía sin exis-tir un marco jurídico-sanitario a partir del cual se pudiera integrar laactividad concertada.

La inexistencia de una norma básica hizo que las Órdenes Minis-teriales de revisión de tarifas dictadas con carácter anual, fueranintroduciendo importantes modificaciones, tanto en la regulaciónde los conciertos como en los procedimientos de concertación.

Normativa Legal

La Ley 37/1988 de 28 de diciembre(BOE de 29-12-88), de Presu-puestos Generales del Estado disponía la aplicación a las EntidadesGestoras de la Seguridad Social de la Ley de Contratos del Estado(actual Ley de Contratos de las Administraciones Públicas) quehasta entonces no era aplicable directamente. La regulación jurídicade los conciertos, haciendo excepción de la Ley de Contratos de lasAdministraciones Públicas (RDL 2/2000, de 16 de junio) y su Regla-mento (RDL 1098/2001 de 12 de octubre), en los que se fundamen-tan los contratos de gestión de servicios sanitarios, está compuesta,fundamentalmente, por las siguientes disposiciones:

Ley General de la Seguridad Social. Texto Refundido aprobado por RealDecreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, que reproduce, con algunasmodificaciones, el contenido del Texto Refundido de 1974.

La Ley de 1974 hacía referencia a los conciertos en los artículossiguientes:

a) Artículo 104.3.«La asistencia en régimen de internado se hará efectiva en las institu-

ciones sanitarias de la Seguridad Social o mediante concierto».

b) Artículo 124. Inspección de los servicios sanitarios«1. Sin perjuicio de las facultades propias de la Inspección de Trabajo,

corresponde a la Entidad Gestora la Inspección sobre la organización y fun-cionamiento de los servicios sanitarios propios o concertados».

c) Artículo 192.2«La asistencia sanitaria debida por accidente de trabajo y enfermedad

profesional durante las situaciones de incapacidad laboral transitoria e


invalidez provisional, será prestada por las Mutualidades Laboralesmediante los oportunos conciertos, previstos en el artículo 209, a través delos Servicios Sanitarios del Instituto Nacional de Previsión, de la organi-zación sindical o de otros de carácter público o privado que reúnan las con-diciones adecuadas para una correcta asistencia. Dichos conciertos se esta-blecerán conforme a las condiciones generales que fije el Ministerio deTrabajo».

d) Artículo 209«Para el mejor desempeño de sus funciones, las Entidades, de acuerdo

con sus respectivas competencias, podrán concertar con las Obras e Insti-tuciones especializadas de la Organización Sindical, así como con cuales-quiera otras Entidades públicas o privadas, la mera prestación de serviciosadministrativos, sanitarios o de recuperación profesional».

e) «El texto articulado de 1994, hace referencia a los conciertosen el artículo 199 del texto del año 1974, señalando para el mejordesempeño de sus funciones, los organismos de la Administraciónde la Seguridad Social, de acuerdo con sus respectivas competen-cias, podrán concertar con entidades públicas o privadas la nuevaprestación de servicios administrativos, sanitarios o de recupera-ción profesional. Los conciertos que al efecto se establezcan seránaprobados por los departamentos ministeriales correspondientes yla compensación económica que en los mismos se estipule no podráconsistir en la entrega de un porcentaje de las cuotas de este régimengeneral ni entrañar, en forma alguna, sustitución en la función ges-tora encomendada a aquellos organismos».

Ley 14/1986 General de Sanidad, de 25 de abril (BOE 294)

La Ley General de Sanidad alude a los conciertos en los artículos66, 67 y 90. El artículo 66 determina, por una parte, la creación deuna red integrada en los hospitales del sector público y, por otra,reconoce la posibilidad de que los hospitales generales privados sevinculen al sector público conservando la titularidad de los Centrosy relaciones laborales, de acuerdo con un protocolo en función delas necesidades y disponibilidades económicas.

El artículo 67 concreta que la vinculación será realizada median-te un convenio singular en el que se determinarán los derechos yobligaciones recíprocos y demás características del acuerdo (dura-ción, extensión, prórroga, régimen económico...) haciendo especialreferencia a la gratuidad de las prestaciones sanitarias a los usuarios


protegidos y añadiendo que dichos hospitales vinculados en el Sis-tema Nacional de Salud estarán sometidos a las mismas inspeccio-nes y controles que los propios.

Por su parte, el artículo 90 reitera el contenido de los artículosantes citados, añadiendo la necesidad de una previa utilización ópti-ma de los recursos sanitarios propios así como que las Administra-ciones Públicas competentes fijarán los requisitos y condicionesmínimas, básicas y comunes aplicables a los conciertos y que loscentros susceptibles de concierto deberán ser previamente homolo-gados de acuerdo con un protocolo.

Las condiciones para el establecimiento de conciertos son portanto:

• Utilización óptima de recursos propios.

• Prioridad, en caso de igualdad, a entidades sin ánimo delucro.

• Congruencia con los objetivos fijados en los planes de salud.

• Homologación previa de los centros.

La Ley 13/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacionalde Salud, de 28 de mayo (BOE de 29 de mayo).

La recientemente promulgada Ley de cohesión y calidad del Sis-tema Nacional de Salud, contempla en el artículo 9.

«Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamen-te se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios,propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud...».

Y en el artículo 6, referente a las «Acciones en relación con las enti-dades sanitarias no integradas en el Sistema Nacional de Salud.»...«...losórganos competentes de las comunidades autónomas, en el ámbito de lascompetencias que les corresponden, ejercerán un control de las entidadessanitarias no integradas en el Sistema Nacional de Salud...» y en la dis-posición adicional tercera sobre «Competencias de otras Administra-ciones públicas en relación con las entidades sanitarias no integrada en elSistema Nacional de Salud»...«El ejercicio de las acciones a las que se refie-re el artículo 6 de esta ley se entiende sin perjuicio de las que correspondana las demás Administraciones públicas competentes, en virtud de los con-ciertos celebrados al amparo de su legislación específica para la prestaciónde servicios sanitarios con medios ajenos a ellas».


La Resolución de la Secretaría de Estado para la Sanidad de 11 de abril de 1980 (BOE de 31 de mayo), por la que se regula la prestación de asistencia sanitaria encentros ajenos.

Como ya hemos comentado, y a pesar de su escaso rango legis-lativo, es esta resolución la que ha mantenido la definición, líneas deconcertación, parámetros de calificación y establecimiento de tari-fas, en el ámbito del Instituto Nacional de la Salud a lo largo de losúltimos 23 años.

«1. Los conciertos de prestaciones de servicios y actividades sanitariastendrán carácter subsidiario y complementario de las prestaciones de ser-vicios y actividades sanitarias desarrolladas directamente por la SeguridadSocial, dándose prioridad, en igualdad de condiciones, a los centros del sec-tor público y a los del sector privado no lucrativo.

2. En todo caso, el contenido de la prestación que se otorga por vía deconcierto no podrá exceder de lo establecido en materia sanitaria por lalegislación vigente, ni ampliar el ámbito de cobertura de las prestacionessanitarias de la Seguridad Social.

3. Por el Ministerio de Sanidad y Seguridad Social, a propuesta delInstituto Nacional de la Salud, se procederá a una sistematización de lastarifas, de forma que pueda llegarse gradualmente a una igualdad de preciopara el mismo tipo de servicio.

4. El sistema a seguir para la consecución de la finalidad que se pre-tende se ajustará a los siguientes criterios:

a) Calificación de los centros en razón a los siguientes parámetros:

Función y nivel de cobertura asistencial que ofrece el centro.

Equipamiento de personal, su cualificación, especialización y dedica-ción.

Equipamiento de material.

Cobertura continuada de las prestaciones a través de servicios deurgencia.

Indicadores de rentabilidad.

Características del inmueble».

Define, asimismo, las prestaciones distintas de la consulta y elinternamiento, fundamentalmente pruebas diagnósticas y trata-mientos ambulatorios y domiciliarios, y finalmente los parámetros


de clasificación de los centros, de acuerdo con la tipología de losmismos en el tiempo en que se redactó la resolución, y que se havisto superada al desplazarse la actividad quirúrgica hacia modali-dades de corto ingreso y ambulatorias en los últimos años.

Órdenes ministeriales y resoluciones de revisión de tarifa.

La Ley General de la Seguridad Social de 1974, y la vigente de1994 no han sido desarrolladas reglamentariamente en materia de conciertos, tal como postulaba el Art. 104.3 del primer textorefundido. Tampoco la Ley General de Sanidad ha visto desarrolla-dos, hasta el momento, los preceptos en materia de conciertos.

Todo ello ha hecho que a partir de 1989 las Órdenes Ministeria-les de revisión de tarifas hayan introducido distintas modificacionesen esta materia.

La Orden Ministerial de 12 de mayo de 1989, en cuyo preámbu-lo se señala la regulación con carácter excepcional de un nuevo sis-tema de conciertos singulares con el fin de que, a partir de esta expe-riencia se extraigan criterios válidos para el futuro desarrolloreglamentario de la Ley General de Sanidad.

La excepcionalidad que se introduce consiste en que el INSA-LUD podía suscribir conciertos singulares, con una duración máxi-ma de cinco años, en orden al establecimiento de un régimen defuncionamiento programado y previamente coordinado con el de los centros sanitarios públicos en el marco de una planificaciónsectorial. Las condiciones económicas se establecerían por módulosespecíficos de costes, pudiéndose prefijar una financiación globalrevisable según liquidación final. Los conciertos deberían adaptarsea la normativa que desarrollase lo dispuesto en la Ley General deSanidad.

La Orden regulaba en su parte dispositiva (Art. sexto) algunosobjetivos; por una parte, establece que la concertación ha de some-terse a una planificación, lo que implica un conocimiento comple-to de la potencialidad propia en unas condiciones de actividad, sino óptimas, sí al mejor nivel alcanzable combinando los recursosexistentes, y, a la vez, una información también completa sobre lapotencialidad y características de los recursos ajenos. En tanto sellega a disponer de los datos que permitan formular esa planifica-ción, es necesario mantener una mecánica de renovación no selecti-va de centros ajenos concertados; y no es posible tampoco establecerun procedimiento de renovación automática de conciertos y de


indexación rígida de los aumentos de tarifas en cuanto se apliquencentro a centro, porque cada uno puede presentar circunstanciasdistintas.

Por otra parte, la innovación jurídica que supone el ya citado artí-culo sexto permitió insertar, con un nivel mayor de coordinación (o, loque es igual, mejorando el estándar de rendimiento del conjunto delos recursos sanitarios propios y ajenos), determinados centros ajenoscuyas características aconsejaban un tratamiento diferenciado para,precisamente, mejorar su rendimiento propio y contribuir al conjunto.

Así sucede al concertar servicios concretos, asignar una pobla-ción a atender, establecer objetivos determinados en término denúmero de pacientes, tiempo medio de estancia, etc.

Por esta vía se integran en un inicial marco de planificación, laClínica de la Concepción en Madrid, el Hospital Clínico de Teneri-fe, la Cruz Roja de Baleares y los Hospitales de la Orden de los Her-manos de San Juan de Dios en Madrid, Baleares y Tenerife. Todoslos citados, bajo la forma de «conciertos singulares».

La Orden también permitió que los «convenios de gestión» pre-sentasen características de una mayor integración con los centrospropios; en esta línea los hospitales: General de Asturias, San Sebas-tián de Badajoz, Nuestra Sra. de la Montaña de Cáceres, PrincesaSofía de León y Nuestra Sra. del Carmen de Ciudad Real.

Por lo tanto, cabe estimar que la Orden Ministerial de 12 demayo del 89 fue un primer paso en cuanto a un desarrollo de la LeyGeneral de Sanidad en materia de concertación de medios ajenos yconfiguración de una red sanitaria que permitía un completo apro-vechamiento del total de los recursos existentes.

La Orden Ministerial de 31 de julio de 1990 (BOE 3.8.90), reiteralo que sobre funcionamiento programado y previamente coordina-do de los centros concertados y la posibilidad de conciertos singu-lares afirmaba la anterior Orden de 12 de mayo del año anterior,añadiendo además la posible concertación de procesos quirúrgicospara necesidades coyunturales y la confección de un Mapa deRecursos Sanitarios Concertados, así como la elaboración de un pro-grama-anual de concertación

Las Órdenes posteriores, de 9 de noviembre de 1991 y de 29 de oc-tubre de 1992, inciden, igual que las anteriores, en el desarrollo de losconciertos para procedimientos quirúrgicos y mantienen la concerta-ción de centros hospitalarios bajo el régimen de conciertos singulares.


La Orden de 29 de junio de 1993, partiendo de la separaciónentre las funciones de aseguramiento del derecho a la asistencia y dela mera prestación de servicios que habría establecido el Real Decre-to 858/1992, por el que se reestructuraba el Ministerio de Sanidad yConsumo, introducía novedades esenciales en el régimen de losconciertos singulares, estableciendo el carácter sustitutorio de deter-minados centros, incluyéndose en una primera fase:

• La Fundación Jiménez Díaz, de Madrid.

• Hospital Jove de Gijón (Asturias).

• Hospital Universitario de Canarias.

• Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

• Hospital Universitario de Murcia.

Estos centros se vinculaban al sistema público a través del Con-cierto Singular, mediante un contrato-programa de carácter anual enel que, junto a la determinación de las carteras de servicios de cadacentro, se incluían objetivos asistenciales específicos en parámetrosde ingresos, producción y estancia media. Al mismo tiempo, se esta-blecía un nuevo sistema de financiación que tenía como base, por unlado el pago por UPAS (Unidades Ponderadas de Asistencia), y porotro, la consideración a efectos de valor UPA/INSALUD de la finan-ciación pública que determinados centros recibían a través delFondo de Asistencia Sanitaria.

La Orden introducía además la concertación de un listado de pro-cedimientos quirúrgicos concretos con sus correspondientes tarifas.

Las Órdenes posteriores de 11 de abril de 1994 y de 23 de mayode 1995 mantenían y ampliaban las líneas establecidas en la Ordende 1993 e introducían la contratación del transporte sanitariomediante la modalidad de presupuesto fijo.

La Orden de 1997 introdujo el Contrato Marco, tras la modifica-ción de la Ley de Contrastos de las Administraciones Públicas, queintroducía la modalidad de contratación mediante procedimientonegociado deducido de Contrato Marco, del que hablaremos exten-samente más adelante.

En los años posteriores las tarifas en el INSALUD se aprobaronmediante Resoluciones de la Presidencia Ejecutiva y de la DirecciónGeneral respectivamente, profundizándose en el desarrollo de losconceptos de Contrato Marco e introduciéndose las tarifas de nue-vas prestaciones diferenciadas.


Reales Decretos de traspaso a las Comunidades Autónomas,que no tenían competencias en asistencia sanitaria,de las funciones y servicios del Instituto Nacional de la Salud

Desde el 1 de enero de 2002 las Comunidades Autónomas quehan recibido en esa fecha el traspaso de las funciones y servicio delInstituto Nacional de la Salud se han subrogado en los contratosvigentes, hasta el momento en que se extingan. Igualmente, las tari-fas seguirían las de la Resolución de la Dirección General del INSA-LUD para el ejercicio 2001, en tanto que los Servicios o Consejeríasde Salud establezcan las propias.

«1. Se traspasan a la Comunidad de Madrid, dentro de su ámbito terri-torial, y en los términos del presente Acuerdo y de los Reales Decretos ydemás normas que lo hagan efectivo y se publiquen en el Boletín Oficial delEstado las siguientes funciones y servicios que venía realizando el Institu-to Nacional de la Salud en materia de gestión de la asistencia sanitaria dela Seguridad Social:

d) La contratación, gestión, actualización y resolución de los con-ciertos con entidades e instituciones sanitarias o asistenciales que prestenservicios en la Comunidad de Madrid. A partir de la efectividad del tras-paso de estas funciones, la Comunidad de Madrid se subrogará en losconciertos que se encuentren en vigor entre el Instituto Nacional de laSalud y otros organismos y entidades, hasta que se extingan dichos con-ciertos, …».

Políticas de concertación

El Sistema Sanitario Público, tradicionalmente ha concertadoservicios sanitarios con otras entidades cuando los recursos propiosresultan inexistentes, inadecuados o insuficientes, desde los puntos devista tecnológico, social o económico.

Existen dos grandes grupos de prestaciones sanitarias concerta-bles:

• Aquellas en que el propio objeto de la prestación se aparta delos objetivos centrales de las empresas sanitarias, como pres-taciones accesorias o prestaciones que exigen una especializa-ción no estrictamente sanitaria, tal es el caso del transportesanitario no urgente (transporte programado en ambulanciaso por medios aéreos o marítimos) o de la oxigenoterapia


domiciliaria. En este tipo de prestaciones raramente los pro-visores de servicios sanitarios asumen la prestación en todossus términos, o en parte.

• Aquellas prestaciones que el servicio sanitario provee, perono puede satisfacer con los recursos propios, en todo o enparte, en un momento determinado o de forma permanente.Tal es el caso de la concertación de procedimientos quirúr-gicos o diagnósticos para evitar las demoras (listas de espe-ra).

Como ya hemos visto, a partir de 1980 se definen los conciertoscon un carácter «subsidiario y complementario de las prestacionesde servicios y actividades sanitarias desarrolladas directamente porla Seguridad Social», esto es, se deberían concertar aquellas presta-ciones para las que no se tienen recursos o estos son insuficientes,buscando, cuando surge la necesidad, en el mercado las alternativasexistentes. En ningún caso se realizaban ejercicios de planificación,ni cuantitativa ni cualitativa, con previsión de las necesidades deprestaciones a concertar.

Esta indefinición de las prestaciones que se concertaban impedíafijar precios que tuvieran en cuenta los costes, conduciendo a la«subasta» en detrimento de la calidad, manteniendo precios muybajos junto a una incapacidad de exigir calidad en el servicio. Eranconcertadas las empresas que aprovechaban los nichos de demandano satisfecha con recursos propios por las administraciones, engeneral de técnicas diagnósticas y tratamientos especiales. Estasempresas sufrían grandes dificultades para la amortización de losequipos, y por lo tanto para la renovación tecnológica, impidiéndo-les crecer, dificultando la adopción de programas de calidad y faci-litando la picaresca en el cumplimiento de la normativa sobreincompatibilidad de los profesionales.

La profesionalización de la gestión sanitaria, junto a las limita-ciones presupuestarios, a que ha llevado el crecimiento del gastosanitario en las últimas dos décadas, han determinado que las admi-nistraciones sanitarias exploren iniciativas de provisión que persi-guen la eficiencia en la gestión, asociada a la motivación de los pro-fesionales y la atención más personalizada y centrada en lasexpectativas de los ciudadanos. En el ámbito de los conciertos, hallevado a definir las prestaciones en función de parámetros de cali-dad técnica y de satisfacción de los usuarios, orientando a la inicia-tiva empresarial hacía las prestaciones que la planificación de losservicios de salud han determinado deberían concertarse, estable-


ciendo presupuestos realistas en los contratos de Gestión y estable-ciendo contratos marco.

Del paradigma antiguo de los conciertos:

• subsidiariedad, y

• complementariedad.

Se pretende evolucionar hacía un nuevo paradigma, afianzadoen un precio justo de la prestación, y que podemos resumir en lassiguientes siete C:

• Comunidad de intereses.

• Comunicación.

• Cooperación.

• Coordinación.

• Corresponsabilidad.

• Calidad.

• Competencia regulada.

La comunidad de intereses se refiere a que tanto la empresa pro-veedora como el ente comprador persigan el mismo objetivo, lasatisfacción del usuario, tanto en los aspectos técnicos como en losaspectos de confortabilidad, facilitando el acceso a la prestación.

La comunicación se refiere a la transparencia en las relacionesentre proveedor y comprador, facilitada por los modernos sistemasde información.

La cooperación y coordinación hacen referencia a la integraciónde los recursos concertables dentro de la planificación de los recur-sos asistenciales que, en un sistema sanitario público, debe ser trans-parente para el ciudadano.

La corresponsabilidad es un concepto muy importante y se refie-re al reparto de riesgos entre ambas partes del contrato, con el fin deevitar conductas inflacionistas. Como ejemplo: los contratos a pre-supuesto fijo en terapias respiratorias domiciliarias o en transportesanitario tienden a que el riesgo de la hiperprescripción recaigasobre ambas partes y facilite la colaboración de ambos para su con-trol.

La calidad técnica es irrenunciable, de acuerdo al estado de laciencia, y la calidad en los procedimientos de la prestación, infor-


mación al paciente y al comprador y en el confort del servicio debenser parámetros a valorar.

Todo lo anterior debe facilitar la competencia con el objetivo deun mejor servicio a un precio justo siendo el papel del ente compra-dor o de la Administración Sanitaria el de regulador y orientador dela competencia.

Tipología de los serviciossanitarios concertables

Como hemos ido introduciendo, los servicios sanitarios concer-tables son aquellos que se prestan con la participación directa del usua-rio y que tienen naturaleza sanitaria, esto es, están relacionados con eldiagnóstico o el tratamiento de procesos patológicos.

Se pueden agrupar en distintas categorías:

Servicios hospitalarios. Donde el servicio sanitario fundamentalincluye el ingreso de los pacientes y, generalmente, también la aten-ción en consultas externas, además de otros servicios de diagnósti-co y tratamiento ambulatorio.

Procedimientos diagnósticos y terapéuticos:

• Diagnóstico por la imagen (radiología convencional, TAC,RNM, Medicina Nuclear, PET).

• Hemodinámica cardiaca diagnóstica y terapéutica.

• Rehabilitación.

• Diagnóstico tratamiento en alergias.

• Oncología radioterápica.

• Oncología médica.

• Litotricia renal extracorpórea.

Servicios terapéuticos especiales ambulatorios:

• Hemodiálisis

Servicios especiales de tratamiento domiciliario:

• Hemodiálisis.

• Diálisis peritoneal.

• Oxigenoterapia.


• Ventiloterapia y otras terapias respiratorias (incluyendo aero-solterapia, ventilación mecánica y monitor de apnea).

• Tratamiento del Síndrome de Apnea Obstructiva, relacionadocon trastornos del sueño (SAOS).

• Nutrición enteral y parenteral domiciliaria.

• Antibioterapia domiciliaria.

• Hospitalización domiciliaria (alta precoz).

Transporte sanitario terrestre, aéreo y marítimo: en distintas modali-dades, como servicio integral o como parte de un servicio.

Sistemas de compra de servicios sanitarios

Características de la financiación (compra, reembolso) de los servicios sanitarios

Antes de definir los sistemas de financiación de los serviciossanitarios es fundamental identificar los agentes y las relacionesentre los mismos, que se concretan en:

El intermediario o Asegurador puede ser Público, como la Segu-ridad Social, o privado. En el caso del asegurador público, el finan-ciador final es siempre el ciudadano, que paga bien a través de cuo-tas o mediante impuestos.


Asegurador

Usuarios

Proveedores

La prestación sanitaria

El pago a un intermediario

Dentro de los aseguradores pueden existir relaciones complejas,como el caso de las mutualidades, entre ellas las públicas, comoMUFACE, que compran a aseguradoras. Y dentro de los proveedo-res también pueden existir relaciones complejas, entre ellas la delhospital que concierta la realización de determinadas prestacionescon empresas externas.

En un mercado libre competitivo los precios los fijaría el equili-brio de la oferta y la demanda. Sin embargo, el mercado de los ser-vicios sanitarios es un mercado que no cuenta con las característicasnecesarias para la consecución del precio óptimo mediante el libreintercambio. Entre los problemas que plantea el mercado sanitariose encuentran los de acceso a la información del usuario sobre lascaracterísticas de los servicios sanitarios, la heterogeneidad de losmismos, y la separación entre el financiador y la demanda. De ahíque se precise de mercados regulados en los que el asegurador o laautoridad sanitaria establezcan las tarifas óptimas.

La fijación del precio óptimo del servicio sanitario, a través de laregulación de la Administración o entidad aseguradora, es funda-mental para evitar que un precio excesivamente alto suponga unincentivo a la inducción de servicios (hiperprescripción inducidapor el proveedor) o un precio excesivamente bajo desincentive a losproveedores y vacíe el mercado de oferta de servicios necesarios.

Por otra parte, un mismo servicio sanitario o prestación puedepresentar una gran heterogeneidad y suponer unos costes margina-les muy diferentes al proveedor de un caso a otro. Como ejemplo:una intervención de apendicitis en un joven sano de 18 años nosupone el mismo coste que en un anciano con patología asociada.

En función de estas dificultades cabe analizar los sistemas decompra de servicios sanitarios atendiendo a dos dimensiones dife-rentes: la unidad de compra o de pago, en el sentido de agregaciónde servicios incluidos en la contratación, y el reparto justo de riesgosfinancieros entre los agentes proveedores y financiadores.

La primera dimensión se relaciona con la definición del concep-to de eficiencia que está incentivando el comprador. Así, en el pagopor ingreso hospitalario se incentiva la eficiencia en la utilización delos recursos hospitalarios, mientras que en el pago capitativo seincentivaría la consecución de un nivel de salud del colectivo ads-crito que evite la utilización de los mismos.

En la segunda dimensión influye la variabilidad en la unidad delservicio sanitario prestado por una misma unidad de pago. Es el


caso expresado anteriormente de la apendicitis, en el caso de pagopor ingreso el proveedor posiblemente ganará dinero con el joven yno cubrirá gastos con el anciano, si la unidad de pago es por apen-dicitis. Cuando la unidad de pago tiene en cuenta niveles de varia-bilidad, tal es el caso de los GRD, el precio se ajustará más al costedel servicio. Si en el pago de la prestación se repercuten todos loscostes (quirófano, medicación, facultativos, hostelería, fungible…)lógicamente el proveedor no corre ningún riesgo y todos recaensobre el comprador.

Los problemas de desequilibrio de riesgos tienen como conse-cuencia las conductas de selección de riesgos (no admisión depacientes potencialmente muy costosos o primas de aseguramientomuy elevados) y la manipulación de riesgos (clasificación del servi-cio prestado dentro de una categoría más costosa), como puede ocu-rrir con el caso de los GRD, intentando una codificación exhaustivade comorbilidades y complicaciones que eleven el peso de serviciofacturable.

Con la combinación de estas dos dimensiones, incentivos de efi-ciencia y reparto de riesgos, se pueden establecer distintos sistemasde compra, más adecuados en cada caso para distintos tipos de ser-vicios sanitarios, en función de los incentivos que interesan al ase-gurador y de la justicia en el reparto de riesgos.

En los conciertos del Sistema Nacional de Salud se han utilizadoy utilizan distintos sistemas de compra:


Presupuesto global.Hospitales PúblicosEspaña

Pago retrospectivo porservicio Aseguradoraslínicas

Presupuesto global.GP FunHolder U.K.

Pago captativo,modelo Alcira

GRDs

100% proveedor Riesgos financieros 100% financiador

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UPAsUBAs

AseguradorasVolante por visita

Pago por servicios diagnósticos y terapéuticos INSALUD

Pago por servicio

Es el caso de la contratación de procedimientos diagnósticos oquirúrgicos para reducción de listas de espera, la hemodiálisis enpago por sesión o día de tratamiento. Presenta una escasa concen-tración de servicios en la misma prestación y un reparto equilibradode riesgos.

Unidades homogéneas

Las más conocidas han sido las UBA, en Cataluña, y posterior-mente las UPA en el territorio del INSALUD, constituían una pon-deración entre los distintos tipos de ingresos hospitalarios (médicos,quirúrgicos, obstétricos, cuidados intensivos,…) y supusieron unamuy estimable innovación para la gestión de los Contratos Progra-ma de los Hospitales, empleándose en los Conciertos sustitutoriosdel INSALUD como unidad fundamental de compra en la décadade los noventa.

Las unidades de complejidad hospitalaria basadas en la clasifi-cación de las altas hospitalarias por GRD supusieron una mejoraproximación que las UPA a la valoración de los servicios hospita-larios con ingreso, con la dificultad que entraña la asimilación de lacirugía sin ingreso en la valoración de los costes.

Pago capitativo o presupuesto global prospectivo

En función de la población protegida por la aseguradora, o delcolectivo dentro de esta que es susceptible de demandar la presta-ción, se establece un pago prospectivo. Incentiva la utilización racio-nal de los recursos por parte del proveedor y la consecución, a tra-vés de intervenciones sobre la población (educación sanitaria,vacunaciones, introducción de hábitos de vida saludables,…), deaumento en los niveles de salud de la población.

Los conciertos con hospitales han ido evolucionando integrandouna mezcla de distintos sistemas de compra: pago por unidadeshomogéneas (UPA, GRD, tramos de estancia), pago por serviciopara prestaciones bien individualizadas y homogéneas con escasaconcentración (procedimientos quirúrgicos y diagnósticos) y pagoglobal prospectivo para determinadas prestaciones difíciles de indi-vidualizar en unidades (disposición de un determinado dispositivo:urgencias, docencia,…)


Tipos de contratos de servicios sanitarios

En función de la normativa aplicable y los agentes implicados sedistinguen diversos tipos de contratos para la compra de serviciossanitarios.


Sujetos Objeto Instrumento Contenido Régimen jurídico

2 Adm. Públicas Asistencia Convenio Colaboración LRJAPsanitaria

1 Adm. Púb. Cualquiera Convenio Colaboración (no Norma específica1 Privado tercero regulado obra, suministro

o servicio)

1 Adm. Púb. Asistencia Contrato Contrato Gestión Directa1 Privado (154.2 sanitaria acuerdo cualquiera Normas propiasLCAP)1 Privado (Ley 15/97)

1 Adm. Púb. Asistencia Concierto Contrato LCAP. Gestión 1 Privado sanitaria Serv. Públicos

1Adm. Púb. Vinculación Concierto Contrato Ley General 1 Público o de hospitales Singular de Sanidad.Privado

Los tipos de negocio jurídico que se pueden emplear, en funciónde la naturaleza de los agentes son:

• Contratos.

• Conciertos.

• Convenios.

• Convenios singulares.

• Acuerdos.

Conciertos

En el ámbito del Sistema Público de Salud, los conciertos soncontratos (negocios jurídicos) que establece la Administración Sani-taria con un tercero para la prestación de asistencia sanitaria cuyorégimen jurídico viene determinado por las cláusulas del propiocontrato, el TRLCAP (Libro II, título II) y la LGS (artículos 90 y con-cordantes), las resoluciones anuales de revisión de tarifas y disposi-ciones especiales del servicio.

Son contratos de gestión de servicios públicos con persona natu-ral o jurídica que venga realizando prestaciones análogas a las que consti-tuyen el servicio sanitario de que se trate. Se adjudican por concursopúblico de acuerdo con el RDL 2/2000, de 16 de junio (TRLCAP) yel RD 1098/2001, de 12 de octubre (Reglamento de la Ley de Con-tratos).

Se diferencia de otros contratos contemplados en el TRLCAP enque no se encuentran afectados por el derecho comunitario europeo,más que en un extremo menor, la prohibición relativa a la discrimi-nación por razón de nacionalidad en los contratos de suministrosque se adjudiquen como consecuencia de la gestión de serviciospúblicos; tal prohibición ha sido recogida al enumerar las obligacio-nes del contratista en el art. 161.d

La no aplicación del derecho comunitario tiene como conse-cuencia directa la ausencia de la obligación de publicar en el DiarioOficial de las Comunidades Europeas (DOCE) los concursos paracontratos de gestión de servicios públicos, cualquiera que sea sucuantía, y la ausencia de necesidad de clasificación de las empresaslicitadoras. No obstante, si bien no se han incorporado las directri-ces Europeas al contrato de gestión de servicios públicos, no esmenos cierto que, en cuanto al procedimiento de selección y adjudi-cación, al regirse por los mismos criterios que el contrato de obras,en estos aspectos, se puede constatar la aplicación del derechocomunitario.

Otra característica diferencial de los conciertos, basada en elhecho de ser contratos de gestión de servicios públicos, frente alcontrato de servicios definido en el art. 196.3 del TRLCAP, es el des-tinatario del servicio que presta el contratista, que son los usuariosdel servicio en el caso del contrato de gestión de servicios públicos,mientras que en el caso de los contratos de servicios el destinatariodirecto e inmediato del servicio objeto del contrato es el propio con-tratante (la Administración). La intervención quirúrgica o la explo-ración radiológica se realiza sobre el usuario o paciente y con suparticipación directa, mientras que el análisis de una muestra (san-gre, tejidos,…) se realiza para la Administración contratante, sinintervención directa del paciente, al igual que el servicio de limpie-za, seguridad, hostelería,…

Convenios

Los convenios son negocios jurídicos entre AdministracionesPúblicas o entre estas y un tercero, cuando no es de aplicación la


Los conciertos soncontratos de gestión deservicios públicos, serigen por el TRLCAP, sediferencian de loscontratos de servicio enque el destinatario delservicio es el propiousuario del servicio.

normativa de los conciertos, y se rigen jurídicamente por el propioclausulado del convenio, la normativa general del servicio (LGS,LGSS…) y supletoriamente por el TRLCAP.

El artículo tercero del TRLCAP bajo el concepto de «Negocios ycontratos excluidos» establece que quedan fuera del ámbito de laLey «… Los convenios de colaboración que celebre la Administración Gene-ral del Estado con la Seguridad Social, las Comunidades Autónomas, lasEntidades locales, sus respectivos organismos autónomos y las restantesentidades públicas o cualquiera de ellos entre sí…».

La posibilidad de establecer convenios entre AdministracionesPúblicas viene recogido con carácter general, en el art. 88 de la Ley30/1992, de 26 de noviembre, de régimen Jurídico de las Adminis-traciones Públicas «1. Las Administraciones Públicas podrán celebraracuerdos, pactos, convenios o contratos con personas tanto de derechopúblico como privado, siempre que no sean contrarios al OrdenamientoJurídico ni versen sobre materias no susceptibles de transacción y tenganpor objeto satisfacer el interés público que tienen encomendado, con elalcance, efectos y régimen jurídico específico que en cada caso prevea la dis-posición que lo regule, pudiendo tales actos tener la consideración de fina-lizadores de los procedimientos administrativos o insertarse en los mismoscon carácter previo, vinculante o no, a la resolución que les ponga fin. 2.Los citados instrumentos deberán establecer como contenido mínimo laidentificación de las partes intervinientes, el ámbito personal, funcional yterritorial, y el plazo de vigencia, debiendo publicarse o no según su natu-raleza y las personas a las que estuvieran destinados».

Igualmente se refiere a ellos la Ley 14/1986, de 25 de abril, Gene-ral de Sanidad «Artículo 48. El Estado y las Comunidades Autónomaspodrán constituir comisiones y comités técnicos, celebrar convenios y ela-borar los programas en común que se requieran para la mayor eficacia yrentabilidad de los Servicios Sanitarios.»

Y la Ley General de la Seguridad Social (RDL 1/1994 de 20 dejunio) en su artículo 199, «Para el mejor desempeño de sus funciones, losorganismos de la Administración de la Seguridad Social, de acuerdocon sus respectivas competencias, podrán concertar con entidadespúblicas o privadas, la mera prestación de servicios administrativos,sanitarios o de recuperación profesional…».

Los convenios de colaboración en relación con la prestación deservicios sanitarios a los que hace referencia la Ley 14/1986 Generalde Sanidad en su artículo 48 y que se excluyen del TRLCAP se carac-terizan por:


• Son convenios para la gestión y prestación de servicios pro-pios de la entidades intervinientes.

• No suponen un intercambio económico, sino un simple acuer-do de voluntades en materia de común actuación por las partes.

• Se trata de figuras que se salen por sus peculiaridades de loscontratos administrativos típicos. No existe un precio, sinocompensaciones o concurso de aportaciones.

• Es una forma de realización de una función pública que, adiferencia del contrato, es común y compartida por amboscontratantes públicos desde la esfera respectiva de sus com-petencias.

Por otra parte, existen convenios entre Administraciones o entreuna Administración y un tercero que asumen una estructura de con-trato, caracterizados por:

• La prestación de asistencia sanitaria se realiza en virtud deuna contraprestación económica que retribuye los serviciosprestados.

• La titularidad y responsabilidad del servicio sigue siendo dela Administración Sanitaria, y en ningún caso del titular patri-monial del centro o establecimiento sanitario.

• El régimen de contraprestaciones, es decir, el alcance y conte-nido de la asistencia sanitaria, está previamente determinadoy corresponde su organización e interpretación a la Adminis-tración Sanitaria.

• El ejercicio de la autoridad en relación con el servicio y la pres-tación sanitaria, corresponde igualmente a la AdministraciónSanitaria, que se reserva el poder de policía sobre el mismo.

Estas características se corresponden con los requisitos que elartículo 155 del TRLCAP establece para los contratos de gestión deservicios públicos, si bien la asunción estricta de esta norma, por lapropia naturaleza del servicio, haría imposible su realización. Pién-sese en cómo se podría adjudicar por concurso y de acuerdo a losrequisitos del TRLCAP un contrato para la prestación sustitutoriade la atención especializada en un área sanitaria; ¿cabría concurren-cia de ofertas?; tal es el caso de los convenios singulares sustitutorioscon hospitales.

La legislación específica del servicio, a la que se refiere el artícu-lo 155.5 del TRLCAP (… «Estos contratos se regularán por la presente


Ley, salvo lo establecido en los artículos 95, 96, 102 y 110 y por las dispo-siciones especiales del respectivo servicio, en cuanto no se opongan a ella.»),está contenida fundamentalmente en la LGS. El art. 90, constituye lanorma fundamental en materia de conciertos de asistencia sanitaria,según el cual «Las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ámbito desus respectivas competencias, podrán establecer conciertos para la presta-ción de servicios sanitarios con medios ajenos a ellas.» Esta Disposiciónsomete la contratación a los siguientes requisitos previos:

• La utilización óptima de los recursos sanitarios propios, consa-grando los principios contenidos en la Resolución de 11 deabril de 1980 sobre complementariedad y carácter subsidiariode los conciertos

• Prioridad en la contratación a las entidades de carácter no lucrativo.El apartado 2 del artículo 90 señala que «a los efectos de estable-cimiento de conciertos, las Administraciones Públicas darán priori-dad, cuando existan análogas condiciones de eficacia, calidad y cos-tes, a los establecimientos, centros y servicios sanitarios de los quesean titulares entidades que tengan carácter no lucrativo». Se dedu-ce de su redacción la prioridad a:

— Entidades públicas.

— Instituciones benéficas.

— Fundaciones.

El carácter prioritario se somete a tres requisitos en analogíacon los centros o servicios dependientes de estas entidades:

— Eficacia.

— Calidad.

— Costes.

• Los centros y servicios sanitarios susceptibles de concertacióndeberán estar previamente homologados.

La LGS hace referencia indirecta a conciertos en los artículos 66«Formará parte de la política sanitaria de todas las AdministracionesPúblicas la creación de una red integrada de hospitales del sector público.Los hospitales generales del sector privado que lo soliciten serán vinculadosal Sistema Nacional de Salud, de acuerdo con un protocolo definido, siem-pre que por sus características técnicas sean homologables, cuando las nece-sidades asistenciales lo justifiquen y si las disponibilidades económicas delsector público lo permiten.» y 67 «La vinculación a la red pública de loshospitales a que se refiere el artículo anterior se realizará mediante conve-


nios singulares. El Convenio establecerá los derechos y obligaciones recí-procas en cuanto a duración, prórroga, suspensión temporal, extinción defi-nitiva del mismo, régimen económico, número de camas hospitalarias ydemás condiciones de prestación de la asistencia sanitaria, de acuerdo conlas disposiciones que se dicten para el desarrollo de esta Ley.» Y en las dis-posiciones finales «El Gobierno, mediante Real Decreto, a propuesta con-junta de los Ministerios interesados, dispondrá que los centros, servicios yestablecimientos sanitarios de las Mutuas de Accidentes, Mutualidades eInstituciones públicas o privadas sin ánimo de lucro, puedan ser objeto deintegración en el Sistema Nacional de Salud, siempre que reúnan las con-diciones y requisitos mínimos».

En lo que respecta a la asistencia hospitalaria concertada, la inte-gración se realizaría mediante convenios al margen del TRLCAP. Laaplicación de la Ley se suscitaría, una vez integrados los centros enel sistema, a la hora de regular la asistencia sanitaria que estos pres-taran a los beneficiarios del Sistema Público. La Ley de Ordenaciónde la Asistencia Sanitaria de Cataluña, sirviendo de modelo a nor-mativas autonómicas posteriores, resolvió el problema de aplicabi-lidad del TRLCAP (entiéndase la necesidad de adjudicación porconcurso, elaboración de pliegos, prestación de fianza, etc.) exclu-yendo expresamente de la aplicación del TRLCAP a los Centrossanitarios incluidos en la red de asistencia sanitaria del ServicioCatalán de Salud y vinculados mediante convenio (artículo 43 de laLey 15/1990, de 9 de julio de ordenación sanitaria de Cataluña).

Convenios y conciertos singulares

Se trata de conciertos y convenios por medio de los cuales seestablece una vinculación al sistema sanitario público de hospitalesprivados o pertenecientes a otras Administraciones, integrando suactividad y objetivos en la planificación general del sistema sanita-rio público.

En la Orden Ministerial de revisión de tarifas en los conciertosde servicios sanitarios del INSALUD de 12 de mayo de 1989, en supreámbulo se señala la regulación con carácter excepcional de unnuevo sistema de conciertos singulares. La excepcionalidad consis-te en que «el INSALUD podrá suscribir conciertos singulares, con unaduración máxima de cinco años en orden al establecimiento de un régimende funcionamiento programado y previamente coordinado con el de los cen-tros sanitarios públicos en el marco de una planificación sectorial. Las con-diciones económicas se establecerán por módulos específicos de costes,pudiéndose prefijar una financiación global revisable según liquidación


Los convenios se rigenpor las normasespecíficas del servicio,además de la LRJAP ypueden tener carácterde contrato o serúnicamente unadeclaración devoluntades.

final». De esta forma se podían diferenciar la contraprestación eco-nómica, apartándola de las tarifas especificadas en la Orden Minis-terial (posterior Resolución) de tarifas, en los conciertos de determi-nados centros ajenos cuyas características aconsejaban un tratamientodiferenciado para, precisamente, mejorar su rendimiento propio ycontribuir a la eficiencia del conjunto del sistema.

Esta singularización de conciertos (con terceros privados) y con-venios (con otras administraciones) se establecía en relación a laasignación de una población a atender, el establecimiento de objeti-vos asistenciales (como límites en la demora de la atención) o eldesarrollo de programas asistenciales.

Cabe estimar que esta Orden Ministerial fue un primer paso encuanto al desarrollo de la LGS en materia de concertación de mediosajenos y configuración de una red sanitaria que permitiera un com-pleto aprovechamiento de los recursos existentes.

Con esta figura contractual se integraron en el marco de planifi-cación del INSALUD, la Fundación Jiménez Díaz de Madrid, elHospital Clínico de Tenerife, el Hospital de la Cruz Roja de Balearesy los Hospitales de la Orden de los Hermanos de San Juan de Diosen Madrid, Baleares y Tenerife.

Convenios y conciertos sustitutorios

Son aquellos convenios o conciertos singulares en los cuales elhospital vinculado realiza una actividad sustituyendo en su funcio-namiento a los recursos de la Administración Sanitaria en un deter-minado ámbito geográfico-poblacional.

Se definieron en el ámbito del INSALUD en la Orden Ministerialde revisión de tarifas de 29 de junio de 1993, partiendo del concep-to de separación de funciones de aseguramiento, compra y provi-sión de servicios que había establecido el RD 858/1992 por el que sereestructuraba el Ministerio de Sanidad y Consumo.

Los hospitales sustitutorios se vinculaban al sistema público através de un concierto o convenio singular, mediante un contrato-Programa anual en el que, junto a la determinación de las carterasde servicios de cada centro, se incluyen objetivos asistenciales espe-cíficos en parámetros de ingresos, producción y estancia media(posteriormente también demora en la atención). Al mismo tiempose establecían nuevos sistemas de compra de servicios; inicialmentelas UPA, y en una última fase lasUCH (Unidades de Complejidad


Los convenios yconciertos singulares

tienen como fin lavinculación de loscentros al sistemapúblico para unacoordinación de

actuaciones y un mejoraprovechamiento de los

recursos.

Hospitalaria) basadas en el agrupamiento de altas mediante GRD,además de un listado de procedimientos quirúrgicos concretos yotros procedimientos diagnósticos y terapéuticos (hemodinámica,transplantes, diálisis, etc.) con tarifas específicas.

En el ámbito del INSALUD los primeros hospitales sustitutoriosfueron:

• La Fundación Jiménez Díaz de Madrid (fundación privado).

• Fundación Jove de Gijón (Asturias) (fundación privado).

• Hospital Universitario de Canarias (Cabildo insular).

• Hospital Gregorio Marañón de Madrid (Comunidad Autóno-ma).

• Hospital Universitario de Murcia (Comunidad Autónoma)

Procedimiento administrativo en el establecimiento de contratos de compra de servicios sanitarios en el sistema público

Requisitos de los conciertos de asistencia sanitaria

Requisitos generales

La concertación debe someterse a los principios recogidos en elartículo 11.1 del TRLCAP «Los contratos de las Administraciones públi-cas se ajustarán a los principios de publicidad y concurrencia, salvo lasexcepciones establecidas por la presente Ley y, en todo caso, a los de igual-dad y no discriminación».

Además, debe tener en cuenta los expresados por la legislaciónbásica específica del servicio, en la LGS, en su artículo 90.

• Utilización óptima de los recursos propios.

• Prioridad a las entidades que tengan carácter no lucrativo.

• No contradecir los objetivos sanitarios, sociales y económicosestablecidos en los correspondientes planes de salud.

Hay que señalar que la prioridad a entidades sin ánimo de lucrosupone una quiebra de los principios de no discriminación e igual-dad y, por tanto, una modificación del requisito exigido en el art.11.1 del TRLCAP por imperativo del art. 9 de la LGS, prevaleciendoen este caso lo establecido por la Ley específica que regula el servi-cio (Ley General de Sanidad).


Requisitos específicos

Como requisitos específicos para la celebración de los contratosde gestión de servicios públicos, el art. 11.2 del TRLCAP, establecelos siguientes:

a) Competencia del órgano de contratación. En el art. 12 viene regu-lada la distribución de competencias. Para las Comunidades Autó-nomas, hay que señalar que el art. 12, salvo su apartado 5, no cons-tituye legislación básica y, por tanto, las competencias en materia decontratación se ajustarán a las normas específicas que dicte cadaComunidad Autónoma.

b) Capacidad del contratista. El art. 15 del TRLCAP establece quepueden contratar contratar con la Administración las personas natu-rales o jurídicas, españolas o extranjeras, que tengan plena capaci-dad de obrar y acrediten su solvencia económica, financiera y técni-ca o profesional.

En el art. 20 se añade un requisito con carácter negativo: que lapersona en cuestión no está afectada por una prohibición de contra-tar.

c) Determinación del objeto del contrato. El objeto de los contratosdeberá ser determinado y su necesidad para los fines del serviciopúblico correspondiente se justificará en el expediente de contrata-ción. (art. 13 del TRLCAP)

d) Fijación del presupuesto.

e) Existencia de crédito.

f) Determinación de las condiciones de contratación.

g) Fiscalización.

h) Aprobación del gasto.

i) Formalización del contrato.

Los requisitos d) hasta i) forman parte de las actuaciones prepa-ratorias del expediente de contratación.

Expediente de contratación. Actuaciones preparatorias:

Memoria justificativa del gasto

Se trata de determinar uno de los requisitos establecidos en elart. 11 del TRLCAP, el objeto del contrato), justificando la necesidad


de contratación del servicio público correspondiente, y se debe ajus-tar al siguiente contenido:

— Estudio de la necesidad asistencial.

• Análisis de los recursos propios existentes.

• Evaluación de utilización de los recursos propios.

• Análisis y evaluación de los recursos concertados.

• Determinación de la demanda insatisfecha con los recursospropios.

• Temporalidad de la necesidad.

— Régimen de utilización del servicio que se pretende contratar.

• Análisis de la oferta existente en el ámbito territorial quecorresponda.

• Previsión de utilización del servicio objeto de contrato.

— Estudio económico del contrato.

• Previsión del gasto.

• Régimen de tarifas aplicable.

• En el caso de inexistencia, propuesta de precios.

— Particularidades técnicas del servicio objeto de contratación.

• Necesidad de clasificación

• Determinación condiciones técnicas específicas.

• Valoración por la Inspección de Servicios Sanitarios de lasposibles ofertas.

Pliego de cláusulas administrativas particulares

Los pliegos de cláusulas administrativas particulares debenincluir los pactos y condiciones que definen los derechos y obliga-ciones de las partes del contrato, considerándose dichas cláusulasparte integrante del respectivo contrato, el cual habrá de ajustarse alpliego.

Su aprobación corresponde al órgano de contratación y debe serinformado por el servicio jurídico correspondiente (art. 49.4 delTRLCAP).


El órgano de contratación puede establecer modelos tipo y plie-gos particulares de general aplicación a los contratos, siendo este elprocedimiento habitualmente utilizado.

En cuanto al contenido de los pliegos, se puede resumir en lossiguientes puntos:

1. Régimen jurídico del contrato. En nuestro caso el establecidoen el Libro II, título II de la LCAP.

2. Objeto del contrato.

3. Presupuesto de licitación.

4. Procedimiento de adjudicación.

5. Acreditación de la capacidad para contratar.

6. Presentación de ofertas.

7. Garantías.

8. Mesa de contratación.

9. Criterios de adjudicación.

La naturaleza contractual y no reglamentaria de los pliegos expli-ca que la falta de impugnación de estos convalida sus posibles vicios,a menos que se trate de nulidad de pleno derecho, en cuyo caso ladenuncia no esta sujeta a plazo; del mismo modo se explica la posi-bilidad de que los pliegos particulares puedan modificar los genera-les, sin otro requisito que el informe previo y preceptivo de la JuntaConsultiva de Contratación Administrativa (art. 50 del TRLCAP).

Crédito adecuado y suficiente

Su constatación es un requisito imprescindible del expediente decontratación, siempre que el contrato origine gastos para la Admi-nistración (art. 11.2.e y 67.2 del TRLCAP).

El documento de retención del gasto deberá ser expedido por elcentro de gestión al que se imputa el gasto.

La carencia o insuficiencia de crédito es causa de nulidad delexpediente de contratación (art. 62.c) del TRLCAP).

En el supuesto de tramitación anticipada, cuando el expedientede contratación se tramite en el ejercicio anterior al de ejecución delcontrato, la adjudicación se realizará bajo la condición suspensivade existencia de crédito en el ejercicio correspondiente (art. 69.3 y 4del TRLCAP).


Orden de inicio

Dictada por el órgano de contratación, comprende la propuestade gasto con indicación de su importe y concepto presupuestario alque se aplica, la forma de tramitación del expediente y el procedi-miento de adjudicación.

La tramitación del expediente puede ser:

• Ordinaria.

• Urgente.

Se pueden acoger a la tramitación de urgencia aquellos contratoscuya necesidad sea inaplazable o cuya adjudicación sea preciso ace-lerar por razones de interés público, debiéndose incluir en el expe-diente la declaración de urgencia hecha por el órgano de contrata-ción y debidamente motivada.

La declaración de urgencia produce los siguientes efectos:

• La preferencia para el despacho de los expedientes —5 díasemisión de informes— y los plazos para la licitación y adjudi-cación que se reducen a la mitad.

• La posibilidad de que se acuerde el comienzo anticipado de laejecución del contrato (siempre que se haya constituido la garantía definitiva).

Fiscalización del gasto

La LCAP se limita a mencionar la necesidad de formalizaciónpor la intervención, en los términos previstos en la Ley General Pre-supuestaria o en las correspondientes normas presupuestarias delas distintas Administraciones Públicas sujetas al TRLCAP (art.67.2).

Están exentos de fiscalización previa los expedientes de contra-tación de servicios sanitarios promovidos por los centros sujetos acontrol financiero permanente (por acuerdo del Consejo de Minis-tros de 4 de agosto de 1995).

Aprobación del gasto

El expediente de contratación, en sentido estricto termina con laaprobación del gasto, mediante resolución del órgano de contrata-ción.

Finalizado el expediente se abre el procedimiento de adjudica-ción.


Procedimiento y formas de adjudicación


Contrato de Gestión de Servicios Públicos

1. Abierto Concurso2. Restringido Concurso3. Negociado Sin publicidad

(Siempre)

PROCEDIMIENTO FORMA

Forma de adjudicación

Las normas contenidas en el TRLCAP sobre formas de adjudica-ción de los contratos, tienen por objeto garantizar la aplicación de losprincipios de publicidad y libre concurrencia, de modo que se asegu-re la igualdad de oportunidades en el acceso a la contratación pública.

El TRLCAP dice en su art. 159.1 «Los contratos de gestión de servi-cios públicos ordinariamente se adjudicarán por procedimiento abierto orestringido, mediante concurso».

En el concurso, la adjudicación recaerá en el licitador que, en suconjunto, haga la proposición más ventajosa, teniendo en cuenta loscriterios que se hayan establecido en los pliegos, sin atender, exclu-sivamente, al precio, y sin perjuicio de que la administración puedadeclararlo desierto.

Procedimientos de adjudicación

La adjudicación del contrato deberá llevarse a cabo por uno delos siguientes procedimientos:

• Abierto. Todo empresario interesado puede presentar una pro-posición, si bien, por la naturaleza de este contrato existe unalimitación intrínseca: la actividad de la empresa debe ser coin-cidente con el servicio objeto de contratación (definición deconcierto).

• Restringido. Sólo pueden presentar ofertas los empresariospreviamente seleccionados por la Administración, previa soli-citud de los mismos.

• Negociado. En el procedimiento negociado el contrato seráadjudicado al empresario justificadamente elegido por laAdministración, previa negociación de los términos del con-trato.

Cuando se aplique el procedimiento negociado, será necesariosolicitar, al menos, tres ofertas. Hay que entender que cuando lacausa de utilización de este procedimiento sea la imposibilidad depromover concurrencia de ofertas, no será necesario el cumplimien-to de este requisito.

Utilización de los procedimientos de adjudicación

La elección del procedimiento y forma de adjudicación deberánjustificarse en la orden de inicio del expediente de contratación dic-tada por el órgano correspondiente.

En el contrato de gestión de servicios públicos, el procedimien-to negociado será siempre sin publicidad, y se puede aplicar, únicay exclusivamente, en los casos previstos en el art. 159.2 del TRLCAP:

a) Aquellos servicios respecto a los que no sea posible promo-ver concurrencia en la oferta.

b) Cuando una imperiosa urgencia, resultante de acontecimientosimprevisibles para el órgano de contratación y no imputablesal mismo, demande una pronta ejecución que no pueda lograr-se por el procedimiento de urgencia regulado en el artículo 71.

c) Los declarados secretos o reservados o cuando su ejecucióndeba ir acompañada de medidas de seguridad especialesconforme a la legislación vigente o cuando lo exija la protec-ción de los intereses esenciales de la seguridad del Estado.

d) Los de gestión de servicios cuyo presupuesto de gastos deprimer establecimiento se prevea inferior a 5.000.000 de pese-tas (30.050,61 euros) y su plazo de duración sea inferior acinco años.

e) Los anunciados a concurso que no llegaren a adjudicarse porfalta de licitadores o porque las proposiciones presentadasno se hayan declarado admisibles, siempre que no se modifi-quen en forma sustancial las condiciones originales del con-trato y la adjudicación se efectúe por precio no superior alque haya sido objeto de la licitación primera, sin perjuicio delo establecido en el apartado 2, párrafo b), de este artículo.

f) Los relativos a la prestación de asistencia sanitaria concertadoscon medios ajenos, derivados de un Convenio de colaboraciónentre las Administraciones Públicas o de un contrato marco,siempre que éste haya sido adjudicado con sujeción a las normas deesta Ley.


Este último supuesto se introdujo como modificación a laLCAP, a través del art. 72 de la Ley de Medidas Fiscales, Adminis-trativas y de Orden Social, de acompañamiento a los presupuestosgenerales del Estado de 1997, en virtud del cual se añade una letraf) al apartado segundo del art. 159. Como lo expresa la norma, esforma de aplicación del procedimiento negociado, al contrario quelas anteriores, sólo es de aplicación para los conciertos de asistencia sani-taria.

Esquemas de procedimientos


EXPEDIENTE DE CONTRATACIÓN 1.a FASE

Actuaciones internas Actuaciones externas

Actuaciones externas

Informe del organismopresupuestario correspondiente

Retención de crédito

Fiscalización

1. Orden de inicio• Justificación de la necesidad• Propuesta de gasto• Proc. y forma adjudicación

2. Pliego prescripciones técnicas• Elaborado por el servicio que

promueve el contrato• Podrán referirse normas nacio-

nales o internacionales3. Plego cláusulas administrativas

• Órgano de contratación• Informe asesoría jurídica• Pliegos tipo• Contenido

– Objeto– Presupuesto– Crédito– Forma de adjudicación– Criterios de adjudicación– Requisitos de contratatación– Derechos y obligaciones– Causas de resolución– Etc.– NO CLASIFICACIÓN

Estrategias de negociación y contratación

Hasta el año 1996, la rigidez burocrática que impone la contrata-ción del Estado, chocaba frontalmente con las necesidades de agili-dad y economía de procedimiento que exigían los objetivos sobredemora diagnóstica y terapéutica del instituto.

El sobre parecido número de empresas y centros prestadores deservicios, los costes de transacción resultaban elevadísimos.

Como consecuencia de estos factores, los gestores huían de losmecanismos de contratación regulares, restando legalidad y trans-


EXAMEN YCALIFICACIÓN

DE DOCUMENTOS

MESA Y EXAMENDE LA

DOCUMENTACIÓN

PROPUESTAPROPUESTAPROPUESTA

APERTURA PÚBLICA

PRESENT. OFERTAS

INVITACIÓNINVITACIÓN

PRESENT. OFERTASSELEC. LICITADORES

PUBLICACADO BOPUBLICACADO BO SIN PUBLICIDAD

ABIERTORESTRINGIDO

CONCURSO NEGOCIADO

Procedimiento de adjudicación


Aprobación del gasto

parencia al proceso, renunciando a garantías de calidad de los ser-vicios y acomodando el sistema a la falta de competitividad y con-currencia, entre otros factores indeseables.

Los Contratos Marco

Se introdujo una modificación en la LCAP (artículo 159.2.f) deltexto refundido por RDL 2/2000), a través de la ley de Medidas Fis-



FORMALIZACIÓN

NOTIFICACIÓN

ADJUDICACIÓN

CONSTITUCIÓNDE GARANTÍA

DEFINITIVA

INTERVENCIÓN YCONTABILIZACIÓN

DEL GASTO

FORMALIZACIÓN DEL CONTRATO

RECONOCIMIENTO DE LA OBLIGACIÓN

DOCUMENTACIÓN CONTABLE

FACTURA

cales para 1997, que permitía la realización de ProcedimientosNegociados deducidos de Contratos Marco, previamente estable-cidos con arreglo a dicha Ley. Se dotó así de cobertura legal a losdos elementos clave para una estrategia de concertación que hademostrado un éxito importante para la agilización de la contrata-ción pública: el Contrato Marco y el Procedimiento Negociadoposterior

Los Contratos Marco: son contratos abiertos otorgados median-te concurso público centralizado (después pueden ser utilizados porcualquier órgano de contratación perteneciente a la Administra-ción en cuestión), en cuyo proceso de gestación se efectúa la acre-ditación jurídico-administrativa de la empresa concertada y laacreditación técnico-sanitaria de sus centros e instalaciones. Tie-nen una duración de limitada, aunque son renovables, puede seradjudicataria cualquier empresa que reúna los requisitos estable-cidos, no comportan directamente obligaciones de servicios y enellos se determina la cartera de servicios concertada, el precio máxi-mo de dichos servicios y las condiciones técnicas de ejecución.

Los Contratos Marco se materializan después en servicios con-cretos a ejecutar mediante Procedimientos Negociados con los titu-lares de dichos Contratos Marco, en función de las necesidades decada centro de gestión.

Los Procedimientos Negociados tienen una tramitación rápida,descentralizada y económica; permiten la adaptación inmediata acualquier necesidad y el aprovechamiento de oportunidades. Enellos se determinan los servicios concretos a realizar, su número,plazo de ejecución y precio negociado, que debe ser inferior al pre-cio marco. El tiempo medio de tramitación es de dos semanas.

Uno de los elementos de mayor valor añadido en los ContratosMarco fue el sistema de especificación técnica de pruebas y proce-dimientos que se emplea.

Cada proceso es descompuesto en los elementos esenciales queconfiguran el servicio:

• instalaciones,

• equipos,

• profesionales,

• protocolo de ejecución,

• informe de resultados y enlace con el centro demandante.


Sobre cada uno de estos aspectos, previa revisión del estado dela ciencia y la tecnología que les afectan, se establecen unos requisi-tos mínimos de inexcusable cumplimiento y una serie de elementosde mejora valorables que, tabulados, ofrecen una valoración técnicadel centro o empresa, agrupándolas en cuatro niveles técnicos (demenor a mayor valor de mejoras técnicas: I, II, III y IV) que, después,son considerados por los compradores junto a los restantes atributosde cada oferta.

Los Contratos Marco se han empleado para establecer conciertosde procedimientos quirúrgicos, permitiendo una gran flexibilidad ycapacidad de respuesta en el enfrentamiento a las listas de espera,procedimientos diagnósticos y terapéuticos en instalaciones fijas ymóviles, de diagnóstico por la imagen, rehabilitación, alergia, eincluso distintas consultas de especialidades médicas y quirúrgicas.También se han especificado como Marco los contratos singulares ysustitutorios permitiendo ampliar las prestaciones y hacer frente anecesidades de concertación sobrevenidas al poder deducir proce-dimientos negociados para prestaciones inicialmente no previstas.

Contratos con presupuesto fijo y duración prolongada

Su formulación ha sido resultado del comportamiento de losagentes que han hecho necesario una realineamiento de intereses yreequilibrio de riesgos, a partir de una situación de riesgo impor-tante para el contratante (asegurador-comprador), caracterizada porlos siguientes hechos:

El prescriptor de la prestación no se encontraba motivado niincentivado para controlar la duración del servicio ni la necesidaddel mismo al cabo del tiempo (caso de la oxigenoterapia domicilia-ria), o existía una presión del usuario en la demanda no siempre jus-tificada del servicio, que al prescriptor le era difícil de negar (casodel transporte sanitario no urgente)

No existía interés por parte del proveedor de facilitar informa-ción de la prestación al asegurador, y existían incentivos para facili-tar la hiperprescripción.

Al asegurador le resultaba más costoso el establecimiento demecanismos eficaces de control y existía una asimetría de informa-ción en detrimento del mismo.

El realineamiento de intereses con transferencia de riesgos paraun equilibrio más justo de la relación contractual ha llevado a este


Los Contratos Marco soncontratos abiertos,

adjudicados medianteconcurso público

centralizado que sematerializan a través de

procedimientosnegociados. No

comportan obligaciónde servicios. Fijan el

marco técnico, la carterade servicios y el precio

máximo de lasprestaciones.

tipo de contratos para prestaciones inflacionistas con elevado creci-miento no fácilmente justificado, como es el caso del transporte sani-tario no urgente o las terapias respiratorias.

Las características de este tipo de contratos son:

Duración prolongada, mínimo de dos años, generalmente cuatro,con capacidad de prorrogarse hasta un máximo de diez años (art.157.c LCAP). Esta duración permite una estabilidad en la relacióncon lo cual el proveedor pueden amortizar la inversiones, realizarrenovación tecnológica de los equipamientos y en general asegurarla calidad del servicio, evitando conductas oportunistas de abarata-miento de costes para una mayor rentabilidad en detrimento de lacalidad, disminuyendo los costes de tramitación para ambas partes.

El contrato establece una cantidad fija anual como contrapresta-ción, comprometiéndose el proveedor a la prestación de tantos ser-vicios como sean indicados por el prescriptor.

Se establece una comisión de seguimiento de la prestación con parti-cipación del comprador, del proveedor y del prescriptor.

Existen cláusulas de revisión del contrato en relación con elaumento o disminución de los servicios, pero teniendo en cuenta, eneste caso no tarifas completas, sino costes marginales, esto es, cuandoel aumento en el volumen de servicios no produce más que unaumento en el coste marginal de cada uno.

El resultado de este tipo de contratos ha sido una mejor colabo-ración y transmisión de la información por parte del proveedor, quese corresponsabiliza en la gestión del servicio.

Una mejor planificación por parte del asegurador comprador,que puede realizar una presupuestación prospectiva sin riesgo deincurrir en gastos no previstos.

La mayor relación entre los agentes lleva a un mejor conoci-miento de la prestación del servicio, y por tanto al establecimientode niveles de calidad adecuados de los cuales se deben preocupartodos los agentes.

Contratos integrales de servicios sanitarios

Existe escasa experiencia en la contratación con terceros, porparte de la Administración Sanitaria de todos los servicios sanitariosque puede requerir una comunidad. Todavía se encuentra en perio-do de evaluación los resultados de la experiencia de la Comunidad


Autónoma Valenciana en la contratación mediante concesión admi-nistrativa, una figura escasamente utilizada en contratación de asis-tencia sanitaria, y que ha dado origen a un importe debate, funda-mentalmente político e ideológico.

Lógicamente, como cualquier forma de contratación, tiene susventajas e inconvenientes y el tiempo deberá establecer cuál ha sidoel balance de estas. Entre las ventajas cabe reseñar las derivadas dela flexibilidad de la gestión privada con la «huida» de las rigidecesque conlleva la LCAP, sin embargo los exhaustivos controles queestablece la Autoridad Sanitaria y la Administración Pública res-ponsable (auditorias externas y de los tribunales de cuentas, ademásde las limitaciones normativas que establecen las Administracionesresponsables de la hacienda pública), en muchas ocasiones contra-rrestan las ventajas competitivas de la figura.

Evaluación de los contratos sanitarios, moduladores y sistemas de información de la actividad concertada

La eficacia de los contratos, como ya comentamos, se basa en elequilibrio de los riesgos y la efectividad de los sistemas de incenti-vos de los agentes, esto es, en la justicia de los mismos.

Cuando los resultados de la gestión de un contrato no se ajustana las expectativas del comprador es necesario evaluar los términosdel mismo haciendo hincapié en una serie de conceptos:

El precio de la prestación es un factor fundamental del contratoque tiene en sí mismo un alto poder de motivación. Es difícil dedeterminar desde el momento en que es difícil definir el servicio ymás aún retribuir la calidad. Las características que deben tener losprecios o tarifas son:

• Deben ser cómodos de establecer.

• Aceptados por ambas partes.

• Deben ser justos, retribuyendo suficientemente para cubrir loscostes y asegurar un beneficio justo del proveedor, evitando laasfixia económica que conduce al abaratamiento de los costesen perjuicio de la calidad del servicio.

Otros moduladores de conducta persiguen incentivar o disuadir alproveedor de determinadas conductas que benefician (incentivar) laprestación del servicio y la satisfacción del ciudadano o perjudican


(disuadir) la misma. Entre estos se encuentran la propia naturalezadel contrato; ya hemos hablado de los contratos con precio fijo yduración prolongada, en los que el precio fijo actúa como disuadorde la incentivación de la prescripción no motivada, mientras la largaduración favorece la consecución de mayor calidad. Pueden ser eco-nómicos —penalizaciones— o de prestigio, la titularidad de un con-trato con la Administración favorece la imagen de las empresas anteotros clientes. Su imposición obliga tanto a comprador como al ven-dedor a controlar el asunto modulado. Algunos moduladores deconducta son:

• De actividad:

— Ajuste de estancia sobre la pactada en el establecimientodel pago.

— Techo absoluto de producción con abono decreciente delexceso.

— Ajuste de servicios en relación al volumen de poblaciónatendida.

— La propia burocracia (autorizaciones e informes previos).

• De accesibilidad:

— Penalización por demora en el servicio tanto absoluta (porcaso desviado) como progresiva (por grado de desviación).

— Publicación de las esperas por servicio.

• De calidad y selección adversa:

— Penalización por reingresos.

— Penalización por superar porcentajes de sucesos adversos(exitus, complicaciones, ingresos y estancias innecesarios).

— Publicación de estos datos.

Las penalizaciones para que sean efectivas no deben ser simbó-licas y, por lo tanto, se deben imponer sólo si son necesarias y con-venientes para perseguir conductas indeseadas, nunca para multaro para ahorrar dinero. Se deben de proveer los medios para con-trolarlas y, si se imponen, se han de cumplir. Debe evitarse el abusoy calcular muy bien los efectos técnicos y económicos sobre el pro-veedor que puede defenderse a través de conductas indeseadas,como la selección de riesgos.

El control del cumplimiento de los contratos debe plantearse portanto con una buena definición que lo hagan sencillo de realizar,


debe ser comprensible para los agentes, fácilmente aplicable, útilpara el comprador y el vendedor y proporcionado a la naturalezadel contrato. Nunca debe ser un fin en sí mismo que lleve a situa-ciones en las que el coste de su aplicación conlleve un gasto superioral beneficio que se pretende.

Los sistemas de información para el seguimiento de los contra-tos deben ser:

• Sencillos y con fácil adquisición de los datos.

• Aceptados por los agentes que deben colaborar en la adquisición e intercambio de la información.

• Deben contemplar los objetivos fijados de producción y cali-dad y poner de manifiesto fácilmente las desviaciones.

• Deben manifestar fácilmente los efectos de los incentivos.

• Su estudio debe permitir el perfeccionamiento de los contra-tos.

RESUMEN

Para el desarrollo de la función asistencial los centros sanitariosnecesitan disponer cualitativa y cuantitativamente, de distintostipos de bienes, en tiempo y forma. El gasto anual de bienes corrien-tes es muy superior al de bienes inventariables o a la contratación deotros proyectos de inversión, como puedan ser las obras y la gene-ración de infraestructuras. La inversión suele presentar un nivel desofisticación técnica superior, lo que les confiere un mayor valor eco-nómico, proyectando su vida útil, por lo general, varios años. Supuesta en funcionamiento suele llevar asociado otros gastos corrien-tes, como son los gastos de personal y los distintos productos parasu utilización. Una gestión eficiente de la inversión o del proyectode inversión —conjunto de activos que integran la inversión y susflujos de gasto asociados— requiere un análisis riguroso y sofistica-do de los distintos flujos de gastos e ingresos, en su caso, asociadosa la inversión en el horizonte temporal previsto para la misma.

Las inversiones tienen un marcado carácter estratégico, tantopor el movimiento de fondos asociados a las mismas como por elhorizonte temporal al que se extienden, dando respuesta a la nece-sidad de ampliar la capacidad instalada; la renovación de equipos,bien sea por cuestiones de seguridad, equidad, obsolescencia o dete-rioro; la reducción de costes o la mejora del servicio.


En los centros sanitarios públicos la evaluación de los proyectosde inversión se facilita mediante la monitorización de los flujos degastos asociados a cada periodo, lo que posibilita la selección de lainversión más eficiente, tomando como criterio aquel que mejorcompatibiliza la relación calidad/servicio/costes desembolsados ocualquier otro criterio asociado a la naturaleza del proyecto; por otraparte, la concreción de los gastos, mediante la determinación en cadaperiodo del movimiento de fondos asociados, permite analizar en eltiempo la conjunción del proyecto de inversión proyectado con lainversión real. En los centros sanitarios privados el análisis de losproyectos de inversión intenta conjugar el equilibrio entre los siguien-tes factores: liquidez, rentabilidad y disminución de riesgos.

Entre las técnicas para el análisis de inversiones destaca la técni-ca del «valor actual neto», como técnica predominante en el análisisde inversiones. Permite actualizar a la fecha de origen el valor de losfondos invertidos y generados —caso de los centros sanitarios pri-vados—, a una determinada tasa de descuento asociada al coste deoportunidad de la inversión. El valor actualizado al origen permitecalcular los fondos necesarios, la liquidez y rentabilidad del proyec-to, así como el plazo de recuperación, en su caso. Otras técnicascomo el «análisis de sensibilidad», el «método Montecarlo» o los«árboles de decisiones» son complementarios del valor actual neto.

La planificación de inversiones permite reducir la incertidumbrey programar adecuadamente en el tiempo las decisiones de inver-sión para evitar la descapitalización de los centros. Para ello es nece-sario disponer de un sistema integrado de información que posibi-lite asignar eficientemente los recursos a los proyectos, así comogestionar y evaluar los mismos. La financiación ordinaria de los pro-yectos de inversión en los centros públicos se efectúa con cargo alpresupuesto de inversiones del capítulo VI, en sus distintas modali-dades. Tanto en los centros sanitarios públicos como privados escreciente la utilización de financiación especializada para los pro-yectos de inversión. En ésta destaca el «renting», la «cesión de uso»y en menor medida el «leasing». Su utilización puede reportarimportantes ventajas siempre que se haga una utilización adecuadade dichos productos.

El régimen de contratación pública se somete a los principios depublicidad, transparencia y libre concurrencia. Los contratos admi-nistrativos se rigen tanto en su preparación, adjudicación, efectos yextinción por la Ley de Contratos de las Administraciones Públicasy sus disposiciones de desarrollo. Sólo en defecto de norma aplica-


ble se rigen por el derecho privado. El órgano facultado para cele-brar contratos en los centros sanitarios públicos es el Gerente. Com-pletado el expediente de contratación, bien sea por la vía ordinaria,urgente o emergente, se procederá a la apertura del procedimientode contratación. La adjudicación se realizará mediante los procedi-mientos previstos en la Ley. Los contratos se efectuarán a riesgo yventura, extinguiéndose por cumplimiento o resolución.

La Ley de Contratos de las Administraciones Públicas contemplay regula los distintos tipos de contratos. Estos son: contratos de obras,contratos de suministros, contratos de gestión y asistencia, y contra-tos de gestión de servicios públicos. La adquisición de bienes inmue-bles, edificios y terrenos no destinados a construcción de inmuebles,el arrendamiento y enajenación de bienes inmuebles se rige por laLegislación Patrimonial de las Administraciones Públicas.

La compra de servicios sanitarios en el ámbito de la sanidadpública, se realiza por medio de contratos, al igual que en para cual-quier otro ámbito de compra-venta de servicios, sanitarios o no. Estecontrato se rige habitualmente por la Ley de Contratos de las Admi-nistraciones Públicas (TRLCAP) mediante la figura del contrato degestión de servicios públicos, como concierto. Se caracteriza porqueel objeto del contrato se aplica sobre el usuario o con su participa-ción directa. Cuando el contrato se realiza con otras administracio-nes públicas adquiere el carácter de convenio de colaboración. Lanaturaleza de la propia prestación sanitaria hace preciso que el fun-damento del contrato no siga siempre en su adjudicación el TRL-CAP sino la normativa especifica del servicio

La elección de las unidades de compra en los servicios sanitariosson fundamentales para establecer los incentivos deseables y conse-guir un realineamiento de intereses de los agentes en función de unreparto justo de riesgos. De la complementariedad y subsidiariedadde los conciertos.

Del viejo paradigma, el paso a la corresponsabilidad, coopera-ción y coordinación de compradores y proveedores, es fundamentalpara asegurar la calidad de la prestación y la justicia del contrato. Eneste sentido las nuevas estrategias de contratación pública de servi-cios sanitarios, como el Contrato Marco, suponen un avance en estosconceptos consiguiendo, dentro de la legalidad administrativa,mayores niveles de eficacia, calidad y economía de procedimiento

Los moduladores de conducta en los contratos deben ser justos,fácilmente evaluables y cómodos de obtener, además de ser acepta-


bles por parte del proveedor, y deben integrarse dentro de los siste-mas de información de la actividad concertada

CONCEPTOS BÁSICOS

• Bienes corrientes.• Bienes inventariables.• Capacidad.• Cash-flow.• Concierto.• Contratación administrativa.• Contrato Marco.• Convenio de colaboración.• Coste.• Coste base de un proyecto de inversión.• Depreciación.• Deudores.• Fondos inmovilizados de capital circulante.• Gasto.• Gastos generales.• Incentivos.• Inmovilizado.• Inversión.• Modulares de conducta.• Obsolescencia.• Pago capitativo.• Planificación.• Procedimiento negociado.• Proyecto de inversión.• Riesgos financieros.• Sistemas de compra de servicios sanitarios.• Stocks.• UCH.• Valor actual.

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