자동차보험 심사위탁 효과...

자동차보험 심사위탁 효과 분석

순천향대학교 산학협력단

2016. 1. 8

건강보험심사평가원

발간등록번호

G000L91-2016-7

제출문

건강보험심사평가원 원장님 귀하

본 보고서를 「자동차보험 심사위탁 효과 분석」

연구용역 과제의 최종보고서로 제출합니다.

2016년 1월 8일

김 헌 수 교수

연 구 진

■ 연구책임자: 김헌수(순천향대)■ 참여연구원: 김재현(상명대)

황진태(대구대)김대환(동아대)

<목 차>

<요 약> ····························································································································· 1

I. 연구의 배경 및 목적······························································································· 14

1. 연구 배경 ··························································································································· 14

2. 연구 목적 ··························································································································· 16

II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과······································································ 18

1. 자동차사고 현황과 특성································································································· 18

2. 자동차보험 위탁심사 경과 ····························································································· 20

3. 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 비교································································· 23

4. 자동차보험 진료비 위탁심사의 의의··········································································· 25

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석······································································· 27

1. 개요····································································································································· 27

2. 자동차보험 일반 통계····································································································· 28

3. 전체 진료비 및 합의금··································································································· 33

4. 세부 기술통계 분석 ········································································································· 38

1) 입통원 진료비 및 환자 수 ························································································· 38

2) 의료기관 종별 분석····································································································· 42

3) 주요 상병별 분석 ········································································································· 52

4) 부상등급별 분석 ··········································································································· 64

5) 의료행위 종류별 분석 ································································································· 68

6) 진료비 청구액 대비 삭감액 분석 ············································································· 71

7) 한방의료기관 세부 분석····························································································· 73

5. 시사점 ······························································································································· 79

IV. 위탁심사 성과 및 경제성 분석·········································································· 86

1. 개요····································································································································· 86

2. 직접비용 효과 및 위탁심사 이후 진료현황 분석 ····················································· 86

1) 시계열 분석을 활용한 손해보험회사의 직접비용 분석······································· 86

2) 보험회사별 패널자료를 활용한 경제성 분석······················································· 105

3) 시사점 ··························································································································· 118

3. 질적 분석 ························································································································· 120

1) 의의 및 구성··············································································································· 120

2) 보험회사의 간접비용································································································· 122

3) 심사업무 효율성 ········································································································· 129

4) 소비자 보호················································································································· 135

5) 보험회사 대상 설문조사 및 인터뷰 결과····························································· 139

6) 의료기관 인터뷰 결과 ······························································································· 142

V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안······································································· 145

1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안 ················································································· 145

1) 위탁심사 정책 방향··································································································· 145

2) 위탁심사 제도 발전방안 ··························································································· 147

2. 보험사기 대응 체계 구축 방안 ··················································································· 156

1) 보험사기 개요············································································································· 156

2) 자동차보험 관련 보험사기 적발 현황··································································· 158

3) 타 기관의 보험사기 관련 시스템 ··········································································· 164

4) 심사평가원의 보험사기 대응체계 구축방안 ························································· 170

VI. 결론························································································································ 174

<참고자료>································································································································ 179

<부록>········································································································································ 180

<표 목차>

<표 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 ···················································································· 18

<표 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황 ·················································································· 19

<표 Ⅱ-3> 자동차보험 운영 주체별 역할 ·········································································· 21

<표 Ⅱ-4> 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 비교 ······················································ 21

<표 Ⅱ-5> 자동차보험 진료비 위탁심사의 법적근거······················································ 23

<표 Ⅱ-6> 2009년 손해보험회사 자동차보험 심사처리 현황········································ 24

<표 Ⅲ-1> 자동차보험 담보별 가입대수 추이·································································· 29

<표 Ⅲ-2> 자동차보험 담보별 사고 수 추이···································································· 30

<표 Ⅲ-3> 자동차보험 담보별 사고율 추이······································································ 31

<표 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 진료비 구성······································································ 32

<표 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이 ······················································································ 36

<표 Ⅲ-6> 평균 진료비, 평균합의금, 환자수 추이 ·························································· 37

<표 Ⅲ-7> 입통원 진료비 및 입원진료비 비중 추이 ······················································ 39

<표 Ⅲ-8> 입통원 환자수 및 평균 입통원 진료비 추이················································ 41

<표 Ⅲ-9> 입통원 진료일수 추이························································································ 42

<표 Ⅲ-10> 의료기관 종별 진료비 및 환자 수 추이 ······················································ 44

<표 Ⅲ-11> 의료기관 종별 입통원 진료비 및 환자 수 추이········································ 46

<표 Ⅲ-12> 의료기관 세부 종별 입통원 진료비 및 환자수 추이 ································ 50

<표 Ⅲ-13> 자동차보험 신청 의료기관 수 및 평균 진료비 수입 ································ 52

<표 Ⅲ-14> 상병별 진료비 및 환자수 추이······································································ 53

<표 Ⅲ-15> 상병별 진료일수 추이······················································································ 55

<표 Ⅲ-16> 국민건강보험의 상병별 평균 진료비 및 평균 진료일수 추이················ 56

<표 Ⅲ-17> 자동차보험과 국민건강보험 간 차이 ···························································· 56

<표 Ⅲ-18> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 뇌진탕 ························· 57

<표 Ⅲ-19> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 경추염좌 및 좌상····· 59

<표 Ⅲ-20> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이: 요추염좌 및 좌상····· 61

<표 Ⅲ-21> 주요 상병별 평균 진료비 및 표준편차 추이·············································· 63

<표 Ⅲ-22> 부상등급별 입통원 진료비 추이···································································· 65

<표 Ⅲ-23> 부상등급별 입통원 환자 수 추이·································································· 67

<표 Ⅲ-24> 의료행위별 진료비 및 환자수 추이 ······························································ 69

<표 Ⅲ-25> 의료행위별 평균 진료비 추이 ········································································ 71

<표 Ⅲ-26> 진료비 청구액 및 결정액 추이······································································ 72

<표 Ⅲ-27> 의료기관 종별 진료비 및 비중 추이···························································· 74

<표 Ⅲ-28> 의료기관 종별 환자수 및 비중 추이···························································· 75

<표 Ⅲ-29> 진료항별 진료비 추이······················································································ 76

<표 Ⅲ-30> 진료항목별 진료비 추이 ·················································································· 77

<표 Ⅲ-31> 입원진료비의 진료항목별 진료비 추이(한방병원) ······································ 78

<표 Ⅲ-32> 외래진료비의 진료항목별 진료비 추이(한의원) ·········································· 79

<표 IV-1> 위탁심사에 대한 직접비용 순환변동치 비교················································· 92

<표 IV-2> 국면전환모형 분석결과: 전이확률행렬 ···························································· 98

<표 IV-3> 패널분석결과: 입원율, 진료기간····································································· 110

<표 IV-4> 패널분석결과: 직접비용 ···················································································· 112

<표 IV-5> 위탁심사 관련 합의금 증감액 분석 ······························································· 114

<표 IV-6> 패널분석결과: 진료비························································································ 117

<표 IV-7> 보험회사의 자동차보험 진료비심사 전담인력 위탁심사 전후 비교 ······· 126

<표 IV-8> 위탁심사 전후 종결기간의 변화····································································· 133

<표 IV-9> 평균처리기간별 피해자 구성비 ······································································· 133

<표 IV-10> 보험회사의 자동차보험 진료비 위탁심사 전후 비교······························· 134

<표 IV-11> 자동차보험 심사소요일 현황········································································· 135

<표 IV-12> 위탁심사 전후 자동차보험진료수가 결정 프로세스 비교······················· 136

<표 IV-13> 위탁심사 전후 보험회사의 자동차보험 진료비 증감······························· 140

<표 Ⅴ-1> 위탁심사제도의 내부 평가지표(안) ································································ 151

<표 Ⅴ-2> 보험사기 세부유형별 인원 추이···································································· 163

<표 Ⅴ-3> ‘허위 및 과다’세부항목별 보험사기 금액 추이···································· 164

<표 Ⅴ-4> ICPS의 정보 집적 현황 ····················································································· 165

<표 Ⅴ-5> ICPS 이용 현황··································································································· 166

<표 Ⅴ-6> 인지시스템의 집적 변수(예상) ········································································ 168

<그림 목차>

<그림 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자 ················································································ 18

<그림 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황················································································ 19

<그림 Ⅲ-1> 위탁심사와 관련된 자동차담보별 자동차 수 추이·································· 29

<그림 Ⅲ-2> 위탁심사 관련 담보의 사고 수 추이·························································· 30

<그림 Ⅲ-3> 대안담보의 사고 수 추이·············································································· 30

<그림 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 사고율 추이·································································· 31

<그림 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이·················································································· 36

<그림 Ⅲ-6> 의료기관 종별 환자 비중 추이···································································· 37

<그림 Ⅲ-7> 입통원 진료비 추이························································································ 39

<그림 Ⅲ-8> 입통원 환자 수 추이 ······················································································ 41

<그림 Ⅲ-9> 1인당 입통원 진료비 추이············································································ 41

<그림 Ⅲ-10> 입통원 진료일수 추이 ·················································································· 42

<그림 Ⅲ-11> 의료기관 종별 진료비 추이 ········································································ 45

<그림 Ⅲ-12> 의료기관 종별 환자 수 추이······································································ 45

<그림 Ⅲ-13> 의료기관 종별 평균진료비 추이································································ 45

<그림 Ⅲ-14> 의료기관 종별 입원진료비 추이································································ 47

<그림 Ⅲ-15> 의료기관 종별 통원진료비 추이································································ 47

<그림 Ⅲ-16> 의료기관 종별 입원환자수 추이································································ 47

<그림 Ⅲ-17> 의료기관 종별 통원환자수 추이································································ 47

<그림 Ⅲ-18> 의료기관 종별 평균 입원진료비 추이······················································ 47

<그림 Ⅲ-19> 의료기관 종별 평균 통원진료비 추이······················································ 47

<그림 Ⅲ-20> 의료기관 세부 종별 총 진료비 추이························································ 51

<그림 Ⅲ-21> 의료기관 세부 종별 평균 진료비 추이 ···················································· 51

<그림 Ⅲ-22> 상병별 입통원 평균 진료비 ········································································ 54

<그림 Ⅲ-23> 의료기관별 평균 진료비: 뇌진탕 ······························································· 58

<그림 Ⅲ-24> 의료기관별 평균 진료일수: 뇌진탕 ··························································· 58

<그림 Ⅲ-25> 의료기관별 평균 진료비: 경추염좌 및 좌상 ··········································· 60

<그림 Ⅲ-26> 의료기관별 평균 진료일수: 경추염좌 및 좌상······································· 60

<그림 Ⅲ-27> 의료기관별 평균 진료비: 요추염좌 및 좌상 ··········································· 62

<그림 Ⅲ-28> 의료기관별 평균 진료일수: 요추염좌 및 좌상······································· 62

<그림 Ⅲ-29> 상병별 평균 진료비······················································································ 63

<그림 Ⅲ-30> 상병별 진료비 표준편차 ·············································································· 63

<그림 Ⅲ-31> 부상등급별 진료비 추이·············································································· 66

<그림 Ⅲ-32> 부상등급별 환자 수 추이············································································ 68

<그림 Ⅲ-33> 1등급과 2등급의 입통원 환자 수 추이···················································· 68

<그림 Ⅲ-34> 의료행위 종류별 진료비 추이···································································· 70

<그림 Ⅲ-35> 의료행위 종류별 환자수 추이···································································· 70

<그림 Ⅲ-36> 의료행위 종류별 평균 진료비 추이·························································· 71

<그림 Ⅲ-37> 진료비 삭감액 추이······················································································ 73

<그림 IV-1> 대인(I+II) 담보 직접비용 추이······································································· 90

<그림 IV-2> 자손 담보 직접비용 추이··············································································· 90

<그림 IV-3> 대인+자손 담보 직접비용 추이····································································· 91

<그림 IV-4> 국면전환모형 분석결과: 대인(I+II) ································································ 99

<그림 IV-5> 국면전환모형 분석결과: 자손······································································ 101

<그림 IV-6> 국면전환모형 분석결과: 대인+자손 ···························································· 103

<그림 IV-7> 자동차보험 지급보험금 중 합의금 비중 ··················································· 124

<그림 IV-8> 위탁심사 전후 자동차보험 보험금 구성별 비교····································· 124

<그림 IV-9> 위탁심사 전후 자동차보험 손해사정비 추이··········································· 129

<그림 IV-10> 자동차보험진료수가 심사 업무처리 절차도 ··········································· 132

<그림 IV-11> 자동차보험진료비수가 결정 업무흐름도················································· 137

<그림 IV-12> 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구 건수····································· 137

<그림 IV-13> 업무처리에 관한 보험회사 평가······························································· 140

<그림 Ⅴ-1> 실손의료보험의 손해율 추이 ······································································ 154

<그림 Ⅴ-2> 실손의료보험의 지급보험금 구성······························································ 155

<그림 Ⅴ-3> 실제 보험사기의 규모 ·················································································· 159

<그림 Ⅴ-4> 보험사기 적발 인원 추이············································································ 160

<그림 Ⅴ-5> 보험사기 적발 금액 추이············································································ 160

<그림 Ⅴ-6> 보험종목별 보험사기 인원의 추이 ···························································· 161

<그림 Ⅴ-7> 보험종목별 보험사기 금액의 추이 ···························································· 161

<그림 Ⅴ-8> 사기유형별 인원 추이 ·················································································· 163

<그림 Ⅴ-9> ICPS와 보험사의 FDS 연계 활동································································ 167

<그림 Ⅴ-10> 보험사기 징후변수 정리(예) ······································································ 173

- 1 -

<요 약>

I. 연구의 배경 및 목적

1. 연구 배경

□ 심사평가원은 2013년 1월 자동차보험심사센터를 신설하고, 14개 보험회

사(금융위원회 소관)와 6개 공제조합(국토교통부 소관)으로부터 진료비

심사업무를 위탁받아 2013년 7월 진료 분부터 수탁심사를 수행 중임.

○ 진료비 위탁심사는 손해보험회사 등에서 자체 인력과 기준으로 수행해왔던 자동

차보험 진료비 심사를 전문심사기관인 심사평가원으로 일원화하는 제도임.

□ 심사평가원으로 자동차보험 진료비 심사를 위탁한 취지는 적정 진료를

유도하여 선의의 환자를 보호하고 궁극적으로 국민의료의 질을 개선하기

위한 것임.

○ 이해 중립적인 심사평가원에 의한 제3자 심사로 인해 이전 보험회사 자체 심사

로 야기되었던 이해당사자(환자, 보험사, 의료기관 등) 간의 의료분쟁이 크게 줄

어들 것으로 기대됨.

○ 또한 과거 고액 건 위주의 서면 심사방식에서 전 진료기관 전 청구 건에 대해

전문적 심사방식으로 전환되면서 모든 심사기록이 전산으로 축적 관리됨에 따라

자동차보험제도의 투명성이 크게 제고될 수 있음.

□ 이에 따라 제도 도입 이후 2년이 경과한 현 시점에서 자동차보험 진료

비 위탁심사에 따라 구체적으로 어떤 변화가 있었는지에 대한 분석과

평가가 필요함.

2. 연구 목적

□ 이 연구의 주된 목적은 진료비 위탁심사 전·후 6년간 진료비 청구 및

심사 관련 추이를 살펴보고, 위탁심사의 직·간접적인 효과를 분석하는

것임.

- 2 -

○ 정량적 분석을 통해서 경제적 변화 효과를 실증적으로 추정할 뿐만 아니라 인터

뷰 등 정성적 분석을 통해서 위탁심사의 일관성, 중립성 및 편의성 등을 평가함.

□ 이 연구의 또 다른 목적은 진료비 위탁심사의 체계를 활용해서 허위 청구

등 자동차보험 사기에 효과적으로 대응하는 방안을 제시함과 동시에 제도의

향후 발전방안을 모색하는 것임.

II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과

1. 자동차사고환자 현황과 특성

□ 경찰청에 따르면 교통사고는 2010년 226,878건이 발생하였고, 2013년

215,354건으로 대폭 감소하였다가 2014년에는 223,662건으로 다시 증가

하여 최근 5년간 연평균 0.37% 감소함.

□ 자동차사고 환자는 운행 중인 자동차에 의해서 신체가 손상된 사람으로

일반적인 국민건강보험환자와 다른 특성을 가지고 있음.

○ 자동차사고 환자는 무게와 속도에 의한 충격에너지를 받아 상해를 입기 때문에

후유증이 심할 수 있으며, 경미한 사고에도 고통을 호소하는 경우가 많음.

○ 타인의 과실에 의한 자동차사고의 환자의 경우, 자신이 치료비에 대한 부담을

지지 않는 데다 치료기간이 합의금 결정에도 영향을 미칠 수 있어 일반 질병이

나 타 사고에 비해 치료기간 등이 길어질 가능성이 있음.

2. 자동차보험 위탁심사 경과

□ 자동차보험은 상품, 가격 및 보상 등이 원칙적으로 시장원리에 의해 결

정되는 민영보험이나, 모든 차량은 의무적으로 배상책임에 가입해야 하

고 보험료도 규제를 받는 등 사회보험적인 성격을 지님.

□ 그런데 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 진단하기 어려운

경우가 많아 보험금 편취를 목적으로 입원하는 ‘부재환자’ 및 과잉청

구 등 보험사기에 취약함.

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○ 2009년 자동차보험 사고환자 입원율이 60.6%로 일본의 6.4%보다 약 10배 높았

으며, 경추염좌의 경우 79.2%로 국민건강보험환자 평균 입원율 2.4% 대비 약

33배에 이르는 등 자동차보험에서의 도덕적 해이가 심각한 상황임.

□ 보험회사와 공제조합 등 자동차보험자가 개별적으로 진료비를 심사함에

따라 심사기준의 일관성이 부족하였고, 의료기관과의 분쟁이 지속적으

로 발생함.

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도 2005년에는 3,986건이었지만, 2012년

에는 10,929건으로 급격히 증가함.

□ 이러한 문제를 해결하기 위해서 정부는 2010년 6개 부처(국토교통부, 보

건복지부, 공정거래위원회, 금융위원회, 경찰청, 금융감독원) 합동으로 ‘공

정사회를 향한 자동차보험 개선대책’을 발표함.

○ 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를

전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함.

○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까

지 수탁심사를 하면서 의료 본질에 충실한 체계적인 심사가 가능하게 됨.

3. 진료비 위탁심사의 의의

□ 심사평가원에 의한 위탁심사 제도로 인해 진료비 심사는 의학적으로 전

문적인 심사는 물론 제3자 심사로 객관성과 공정성을 확보함.

□ 국가적으로는 일부 환자 또는 진료기관의 도덕적 해이와 진료비를 둘러

싼 이해관계자 간의 불필요한 분쟁을 최소화할 수 있어 선량한 보험가

입자를 보호함은 물론 사회적 비용을 절감할 수 있음.

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석

1. 개요

□ 자동차보험 진료비 심사체계의 위탁으로 인해 발생할 수 있는 다양한

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변화를 기술통계의 추이분석으로 고찰함.

○ 자동차보험 및 자동차사고의 일반 현황을 진단한 뒤 진료비와 합의금의 총

액을 위탁심사 전후를 기점으로 비교분석하고, 세부 통계를 활용해 관련 시

사점을 도출함.

○ 심사평가원은 공공성과 전문성을 갖춘 심사기관이므로 위탁심사 이전에 부

풀려진 진료비는 감소될 것이나, 보험회사가 무리하게 삭감한 진료비는 오

히려 증가하는 효과가 나타날 것임.

□ 보험회사, 의료기관 및 심사평가원 등 위탁심사를 둘러싼 이해관계자

사이에서 중립적이고 객관적인 연구를 수행하고, 위탁심사 이후의 진료

비 청구 및 지급 행태가 합리적으로 반응하고 있는 지를 정확하게 평가

하기 위해서는 실제 데이터를 활용한 분석이 요구됨.

○ 특정 비용이 증감하였더라도 이를 단순히 위탁심사의 긍정적 또는 부작용

으로 단정하기 어려우며, 오히려 진료비 등 자동차보험금 지급의 구조적인

변화를 파악하는 것이 중요하므로 이와 관련된 다양한 통계를 활용한 객관

적인 검증이 필요함.

2. 분석결과 및 시사점

□ 진료비 심사의 일원화 및 체계화는 합의금 및 전체 지급보험금이 감소

에 영향을 끼친 것은 분명한 것으로 분석됨.

○ 진료비와 합의금을 합한 자동차보험 지급보험금은 2009~2013년 연평균 2조

5,781억 원에서 위탁심사 이후 2013~2014년 연평균은 3,330억 원(12.9%)이 감소

하였으며, 2014년만 보면 2조 3,722억 원으로 2,059억 원 감소하였음.

○ 이 가운데 진료비의 경우 2009~2012년 연평균 8,743억 원에서 2013~2014년

연평균 8,610억 원으로 133억 원이 감소하였으나, 2014년 진료비는 9,484억 원

으로 741억 원이 증가하였음.

○ 합의금의 경우, 2009~2012년 연평균 1조 7,038억 원에서 2013~2014년 연평균

은 1조 3,841억 원으로 3,197억 원이 감소하였고, 2014년만 보면 1조 4,238억

원으로 2,801억 원 감소함.

○ 진료비의 경우 위탁심사로 인해 과거 부당하게 삭감되었던 것이 적정수준으로

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지급될 때는 진료비 감소효과가 축소되어 나타날 수 있으며, 합의금이 감소한

원인은 위탁심사 외에 다른 원인도 있을 수 있음.

○ 하지만 위탁심사 이후 일부 입원환자가 통원환자로 전환되었을 뿐만 아니라 입

원기간이 감소함에 따라 합의금이 감소하였다고 볼 수 있으며, 이는 합의금 중

휴업손해액, 위자료, 향후치료비 등이 감소된 결과로 해석됨.

○ 부수적으로 향후치료비 산정을 위해 보험회사, 의료기관, 그리고 환자 간 협상비

용과 손해사정비용 등도 감소되었을 가능성이 있어 전반적으로 심사체계의 효율

성이 개선되었다고 판단됨.

□ 세부 정보를 분석한 결과, 위탁심사 이후 입원율 및 평균 입원일수 등

에서 긍정적 변화가 발견됨.

○ 위탁심사 이전부터 연 3~5%p 하락하였던 입원율이 위탁심사 이후 5~8%p로

더욱 크게 하락하여 상대적으로 많은 비용이 드는 입원환자가 통원환자로

전환되는 경향이 나타남.

○ 입원율도 하락하였으며, 특히 입원환자 1인당 입원일수도 위탁심사 이후 크

게 감소하여 2014년의 경우 전년 대비 20.8%나 감소하였음.

○ 의료기관별로는 상급종합병원의 환자 1인당 진료비가 크게 감소되고, 부상

등급 1·2등급의 입원환자가 통원환자로 전환되는 등 주로 고액의 진료비

가 소요되는 측면에서 위탁심사의 긍정적 영향이 나타나고 있음.

□ 반면에 위탁심사 이후 통원환자가 급증하였을 뿐만 아니라, 경미 상병

에서 그 효과가 요원한 가운데, 요양병원 및 한방의료기관에서 진료비

가 급증하고 있는 것으로 나타남.

○ 위탁심사 이후 입원율은 감소하였지만 통원환자 수가 급증하면서 통원진료비도

급증하였고, 통원진료비 급증이 진료비에서 위탁심사 효과가 기대에 못 미치게

된 주된 원인으로 판단됨.

○ 동일 상병에서 국민건강보험 환자에 비해 통원비와 통원일수가 더 많을 수 있다

는 특수성을 고려한다하여도, 자동차보험환자가 국민건강보험 환자보다 평균 진

료비와 평균 진료일수가 여전히 높을 뿐만 아니라 그 차이가 점증하고 있음.

○ 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상과 같은 자동차사고의 주요 상병 모

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두에서 입원 및 통원 환자 1인당 진료비와 표준편차가 위탁심사 이후에도 지속

적으로 확대되고 있음.

○ 요양병원, 한방병원, 한의원의 진료비가 위탁심사와 무관하게 뇌진탕, 경추염좌

및 좌상, 요추염좌 및 좌상을 중심으로 지속적으로 증가하여, 한방의 경우 진료

비가 지난 4년 동안 2.5배 증가하였으며, 이들 의료기관의 환자 1인당 진료비도

고액화되고 있음.

□ 기술통계의 경우 위탁심사의 영향을 다른 요인들로부터 분리하지 못하

는 한계가 있으므로 회귀분석을 통한 위탁심사의 독립적인 영향(partial

effect)을 분석할 필요가 있음.

○ 기술통계는 위탁심사의 영향과 함께 다른 영향 요인들도 포함하고 있으므로, 위

탁심사 이후 합의금이 감소하였다고 해서 이것이 위탁심사 만의 효과로 단정할

수 없어, 트렌드, 제도 변화, 보험사의 전략 등 외생변수를 최대한 통제하여 위

탁심사의 독립적인 영향을 분석하는 것이 바람직 함.

VI. 위탁심사 성과 및 경제성 분석

1. 위탁심사의 보험회사 직접비용에 대한 개선효과

□ 시계열 및 패널자료를 이용한 분석결과, 보험회사의 경제성 지표에 해

당하는 직접비용의 경우 합의금을 중심으로 위탁심사 효과가 있는 것으

로 나타남.

○ 보험회사의 1인당 직접비용에 대한 시계열(HP filter와 국면전환모형) 및 패널자

료를 분석한 결과, 위탁심사 이후 합의금을 중심으로 감소 효과가 있는 것으로

나타남.

- 진료비의 경우 위탁심사에 따른 감소 효과가 크지 않은데, 이는 심사평가원이

수행하는 자동차보험 관련 사고에 대한 진료비 심사의 목적이 진료비 절감보

다는 적정 진료비 산정에 있기 때문으로 풀이됨.

- HP filter를 이용해 추세를 제거한 결과, 합의금을 중심으로 보험회사의 1인당

직접비용이 절감된 것으로 나타남.

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- 또한, 국면전환모형을 이용한 시계열분석 결과, 위탁심사 이후 구축되었을 것

으로 예상되는 보험회사의 개선된 합의금 지급구조가(동 심사제도가 지속되는

한) 위탁심사 이전의 불합리한 구조로 회귀할 가능성은 높지 않을 것으로 보

임.

- 합의금에 대한 패널자료 분석결과, 위탁심사 이후 대인, 자손, 대인+자손 모두

에서 해당 비용절감 효과가 33~34%로 나타남.

- 위탁심사의 효과 중 하나인 진료일수 단축에 따른 합의금 감소 효과는

1,057.2억 원으로 추산되나(콥-더글라스 모형), 위탁심사 효과를 대리하는 여

타 변수가 추가적으로 확보된다면 합의금 감소 규모는 확대될 수 있음.

○ 패널자료를 이용한 1인당 진료비에 대한 의료기관 종별분석에서는 상급종합병원

을 중심으로 진료비 절감효과가 크게 나타남.

- 1인당 진료비에 대한 상급종합병원의 위탁심사 (절감)효과는 대인+자손 담보에

서 36.5%로 나타남.

○ 이외에 입원율과 입원일수도 위탁심사 이후 하락한 것으로 나타남.

□ 시계열 및 패널자료에 대한 분석결과를 종합하면, 심사평가원의 위탁심사

업무가 보험회사의 경제성 제고에 전반적으로 기여하고 있는 것으로 판단

되며, 합의금의 경우 이러한 효과가 향후에도 상당 기간 지속될 것으로 예

상됨.

2. 질적 분석

□ 인터뷰, 설문, 공시자료 및 보도자료 분석을 수행한 결과, 위탁심사로

인해 진료비 심사업무 효율성 제고, 보험회사의 인력 감축, 시스템 축소

및 통합에 따른 비용절감 등 간접적인 효과를 거두어 자동차보험료 절

감과 소비자보호 수준이 제고된 것으로 나타남.

○ 합의금, 심사인력과 시스템 유지비 및 손해사정비용 등 보험회사의 간접비, 진료

비 청구에서 심사 및 급여결정에 이르는 프로세스 처리 비용 그리고 자동차보험

민원 등 소비자 보호 측면에서 질적 분석을 수행함.

□ 심사평가원의 위탁심사로 인하여 합의금과 인건비 등에서 보험회사의

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간접비용 절감효과가 상당한 수준으로 나타난 것으로 판단됨.

○ 대인합의금은 2009년부터 2012년까지 1조 5,981억 원에서 1조 7,686억 원으로

상승세를 보이다가 위탁심사가 실시된 2013년에 1조 3,444억 원으로 24.0%나

급감하였지만, 2014년에는 다시 5.7% 상승하였는데, 이는 진료비가 다시 치솟으

면서 대인합의금까지 끌어올렸기 때문인 것으로 판단됨.

○ 위탁심사로 인한 보험회사의 인건비 절감액은 제한된 설문조사 결과를 근거로

판단컨대, 연 30~40억 원에 이르는 것으로 추정됨.

○ 보험금 지급신청을 처리하는 비용인 손해사정비가 심사평가원의 위탁심사 이후

대인Ⅰ에서 크게 안정화되는 등 위탁심사의 공정성 및 전문성 제고 효과를 엿볼

수 있음.

□ 위탁심사로 인해 개별 보험회사가 처리하던 심사업무가 간소화되고, 의료

기관과의 업무협조가 원활하게 이루어지는 환경이 조성되고 있음.

○ 의료기관 진료비 지급 동의가 불필요해졌으며, 의료기관의 진료비 미수금 문제

도 크게 줄었고, 보험회사의 진료비 지급보증 절차가 정착되는 등 진료비 처리

프로세스의 표준화와 체계화가 이루어짐.

○ 다만, 보험개발원의 분석과 이 연구의 설문조사에 따르면, 위탁심사 이후 종결기

간이 50일이 넘게 증가한 것으로 나타나 심사평가원의 업무처리 신속화 노력이

필요한 것으로 판단됨.

□ 위탁심사의 경제적 효과로는, 입원일수 감소로 인한 합의금 절감 (추정

액 1,057.2억 원)과 심사 인건비 절감 (추정액 30~40억 원) 그리고 손해

사정 조사비 절감 등이 있는 것으로 사료됨.

○ 지급보험금(진료비+합의금)의 경우 2009~2013년 대비 2013~2014년에 연평균

12.9%(3,330억 원), 2014년은 8.0%(2,059억 원) 감소하였는데, 이러한 감소 원인

에 위탁심사 효과 외에도 부상등급 및 사고심도 변화 등이 포함됨.

□ 위탁심사로 인해 자동차보험 진료비 심사의 전문성 및 투명성이 제고된

것으로 평가되나, 보험회사와 의료기관에서는 한방 비급여 심사기준 미

비, 심사의 경직성 등의 문제 해결을 요구하고 있음.

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○ 보험회사는 한방 비급여 진료비의 심사기준이 미비하여 위탁심사 이후 한방 진

료일수가 2~3배 증가하는 등 풍선효과가 나타나고 있다고 우려하고 있으며, 양

방에서도 한방과의 형평성 문제를 제기하고 있음.

○ 보험회사는 동일상병에 대한 상이한 심사결과가 나오는 등 심사평가원의 전문성

을 문제시하고 있으며, 심사기준이 현장의 다양한 니즈와 상황을 보다 적극적으

로 반영해 주기를 바라고 있음.

○ 의료기관은 위탁심사 이후 소위 자동차보험전문병원이 거의 사라지다시피하는

등 긍정적 효과가 있지만, 그로 인해 늘어나는 교통사고 피해환자의 불만을 겪

어야 하는 불편함과 자동차환자 기피 현상을 우려하고 있음.

○ 의료기관은 이를 개선하기 위해 자동차보험환자의 특수성을 고려한 현실적이고 세

부적인 심사기준을 요구하고 있음.

V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

□ 진료비 과다청구와 보험회사의 근시안적 보상전략이 자동차보험의 고질

적인 문제였던 만큼 심사평가원은 위탁심사의 공정성, 효율성 및 공익

성을 강화해야 하며, 이를 위해 내부적으로 명확한 운영방침을 정하고

외부적으로는 이해관계자와 원활한 소통을 꾀해야 할 것임.

□ 한방 진료비 수가의 표준화‧법제화 및 심사기준의 정비

○ 국민건강보험 기준 비급여 한방진료비 및 경상 장기입원내원 환자 등에 대한 심

사기준인 ‘한방 표준임상진료지침’을 마련할 필요가 있음.

○ 입원진료비 중 70% 이상을 차지하고 있는 근골격계 손상질환, 후유증으로 호소

하는 신경계‧순환계 질환 등 표적질환, 한방 전체 진료비의 28%를 차지하는 첩

약 및 장기요양 등을 관리할 수 있는 지표를 개발하는 등 한방 진료비 중 특별

히 금액이 크거나 증가율이 높은 항목에 대한 관리를 강화할 필요가 있음.

○ 이를 뒷받침하기 위해 수가가 정해져 있지 않은 한방진료비에 대해서 심사평가

원이 정할 수 있도록 관련 고시(자동차보험진료수가에 관한 기준)의 개정이 필요

하며, 한방의료기관의 인력‧시설‧장비에 대해 실사(實査)도 필요함.

□ 위탁심사의 전문성 및 현장 중심적 판단으로 제도의 효율성 제고

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○ 심사인력이 자동차보험의 전문성과 현장 감각을 갖출 경우 자동차보험환자 및

계약자의 권익보호라는 위탁심사 본연의 목적 달성에 도움이 될 것임.

○ 보험회사의 수십 년 노하우를 활용하고 일선의 상황을 파악하기 위하여 심사인

력의 보험회사 현장연수를 확대할 필요가 있으며, 마찬가지로 심사기준에 의료

현장에서 필요한 니즈도 충분히 반영해야 할 것임.

○ 다만, 보험회사에 편향된 심사가 이루어진다는 우려를 종식시키기 위해 위탁심

사 비용을 보험회사와의 협상을 통해 정해지는 수수료가 아닌 규정에 의해 마련

되는 분담금 체계로 전환할 필요가 있음.

○ 한편, 민간자율조정기구의 성격을 갖는 심의회를 건강보험제도에서처럼 행정력

을 갖춘 분쟁조정위원회의 형태로 발전시켜 이를 국토교통부나 심사평가원 내의

독립된 기구로 마련할 필요가 있음.

□ 위탁심사제도의 내부 평가지표 개발 및 적용

○ 심사평가원은 위탁심사제도의 비전과 목표 달성을 위해 심사업무를 정기적으로

평가 및 환류(feedback)하는 시스템을 마련해야 할 것임.

○ 이를 위한 내부 평가지표는 공정성, 효율성 및 공익성의 관점에서 정량적 지표

와 정성적 지표로 구분하여 설정할 수 있음.

- 공정성으로는 의료기관별 진료비 편차, 이의제기 인정률, 자동차보험VOC, 효

율성으로는 입원율과 평균진료일수, 법정기한 내 처리비율, 공익성으로는 건보

대비 자동차보험 사기건수, DUR 점검건수 등을 활용할 수 있음.

□ 보험사기 대응 시스템 개발 및 활용(추후 설명)

□ 실손의료보험으로 위탁심사 확대

○ 실손의료보험은 가입자 수 3,403만 명으로 전 국민의 66.3%가 가입한 국민건강

보험의 보충형 제도로서 고령화와 국민건강보험 재정 불안정 속에서 그 수요가

계속 확대될 것으로 예상됨.

○ 실손의료보험에서 손해율 관리가 매우 중요하지만, 보험회사가 의료기관의 비급

여 진료비를 심사할 권한이 없으며, 이로 인해 손해율이 2013년에만 119.4%로

치솟는 등 보험료를 감당하기 어려운 수준으로 인상시키는 요인이 되고 있음.

○ 따라서 보험회사는 비급여 진료비 관리의 필요성을 절실하게 느끼고 있지만, 이

를 해결할 방안이 자동차보험에서처럼 심사평가원의 위탁심사 외에는 마땅한 대

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안이 없는 상황임.

○ 실손의료보험에서 위탁심사가 이루어질 경우 과다한 비급여 진료비를 통제함으

로써 국민건강보험의 재정부담과 의료기관과 환자의 도덕적 해이를 동시에 경감

할 수 있는 계기가 될 것으로 판단됨.

2. 보험사기 대응 체계 구축 방안

□ 보험사기란 보험자를 속여서 보험금을 사취하려는 행위로 보험사고를 조작

또는 가장하는 행위, 보험금을 고의로 과다하게 청구하는 행위 및 보험자를

기망하여 보험계약을 체결하는 행위 등이 포함됨.

□ 우리나라 보험사기 규모는 민영보험에서 3조 4,000억 원, 그리고 국민건

강보험에서 5,000억 원으로 추정되고 있음(서울대/보험연구원, 2013).

○ 보험사기로 적발된 인원은 1998년 2,700명에서 2014년에는 84,400명으로 무려

37배가 증가하였으며, 보험사기로 적발된 금액도 1998년 300억 원에서 2014년

6,000억 원으로 20배가 증가함.

○ 2014년 병의원과 관련된 보험사기는 허위(과다)입원이 7,834명으로 가장 많고,

허위(과다)장애 467명, 허위(과다)진단 361명, 병원 과당청구 320명 등 순임.

□ 심사평가원은 심사 전문역량 및 광범위한 데이터로 보험사기를 효과적

으로 억제하는데 중요한 역할을 담당할 수 있음.

○ 이러한 목적 달성을 위해서 보험사기 적발에 대한 데이터 수요자의 니즈를 먼저

파악한 후 정부부처와의 협의를 통해서 관련 법제를 정비해야 함.

○ 보험사기 조사와 적발은 수사기관 등 여러 정부부처가 관련되어 있으며, 민감한

개인정보를 다루어야하기 때문에 정부부처 및 보험사기 정보 수요자 등과의 공

감대 확대 및 정책적 합의가 매우 중요함.

□ 보험정보시스템 개발을 위해서는 심사평가원이 보유한 데이터를 면밀히

분석한 후, 금융감독원의 IFAS 및 보험개발원의 ICPS 등 기존 보험사기

관련 시스템을 철저히 벤치마킹해야 할 것임.

○ 보험개발원의 ICPS(보험사고정보시스템)는 보험회사로부터 보험사기 관련 정보를

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집적하고 2001년부터 보험회사 및 금융감독원에 보험계약 인수와 보험금 지급

정보를 제공하여 보험금 누수에 대응하고 있음.

○ 금융감독원은 보험사기 조사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 2004년부터

IFAS(보험사기인지시스템)를 운영하며 그 결과를 수사기관 등에 제공하고 있음.

VI. 결론

□ 이 연구용역을 통해 그 동안 불투명했던 자동차보험 진료비 심사 및 지

급이 객관적이고 전문적인 공공기관이 심사함으로써 의료 본질에 충실

하게끔 합리화·체계화되고 있음을 확인하였음.

□ 위탁심사 이후 체계적인 심사체계의 구축으로 진료비 심사 관행이 획기

적으로 전환되면서 합의금이 크게 감소하였고 그 결과 전체 지급보험금

도 감소했다고 판단함.

□ 공시자료, 인터뷰 및 설문을 이용한 질적 분석을 통해서 위탁심사를 통

한 분쟁 감소, 간접비 비용 절감 및 소비자 보호 등에서 성과가 있었다

고 평가함.

□ 위탁심사 이후 위탁심사 체계가 개선되어야 할 측면도 일부 발견되었는데,

특히 불합리하게 급증하는 요양병원, 한방병원 및 한의원의 진료비 통제

와 함께 주요 경미 상병인 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상의

진료비 표준화와 합리적인 통제가 필요한 것으로 나타남.

□ 위탁심사가 초기의 미숙함에서 점차 벗어나 안정됨에 따라 이제 심사평

가원의 과제는 과다진료나 부당청구 방지를 넘어 자동차보험 진료비 심

사 패러다임 변화에 걸맞은 고도화되고 정교한 진료비심사시스템을 구

축하는데 있음.

□ 나아가 심사평가원은 자동차보험이라는 영역을 넘어 예기치 못한 여러 가

지 형태의 건강 위협으로부터 국민을 보호하고 점차 커져가고 있는 국민

의료비 부담을 덜어주어야 하는 막중한 과제를 수행해 나가야 할 것임.

<요약 끝>

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I. 연구의 배경 및 목적

1. 연구 배경

□ 2013년 7월 1일부터 자동차보험 진료비의 청구 및 심사가 건강보험심사

평가원(이하 심사평가원)으로 일원화됨.

○ 심사평가원으로 심사가 위탁되기 이전에는 14개 손해보험회사(금융위원회 소관)

와 6개 공제조합(국토교통부 소관)이 각기 개별적으로 심사하면서 소비자, 의료

기관 및 보험회사 간에 진료비 분쟁이 지속적으로 발생함.

○ 일부 교통사고 환자 또는 의료기관에 의한 허위 및 과잉진료, 부당 청구 등이 빈

번하게 적발되면서 교통사고 관련 자동차보험금 누수 등이 사회적 문제로 대두됨.

○ 이러한 문제를 해결하기 위해 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여

그간 손해보험회사 등이 자체적으로 해오던 자동차보험 진료비 심사업무를 전문

심사기관인 심사평가원으로 위탁하기로 함.

□ 심사평가원은 2013년 1월 자동차보험심사센터를 신설하고, 14개 보험회

사와 6개 공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아 2013년 7월 진

료 분부터 심사를 수행함.

○ 진료비 심사가 손해보험회사 등 자체 심사직원에 의해 개별 심사되던 것이 전문

심사기관인 심사평가원으로 일원화되면서 심사 전문성 및 일관성이 확보됨.

○ 과거 손해보험회사 등이 자체적으로 수행하여 의료기관과 이해관계가 대립되는

입장에서 제3자적 지위에 있는 심사평가원으로 위탁되면서 이해중립적인 입장으

로 개선됨.

□ 자동차보험 진료비 위탁심사는 공적 성격이 강한 자동차보험의 효율화

와 발전을 위해 공사 파트너십으로 탄생한 의미 있는 제도임.

○ 선진국에서도 공공부문과 민간부문이 독립적으로 기능을 수행하면서도 필요 시 공

사 파트너십을 통해서 협력하여 운영효율을 개선하고 국민편익을 증진하고 있음.

○ 자동차보험 진료비의 전문기관 위탁은 진료비 지급과 관련하여 민영 보험회사와

의료기관 간의 불편한 문제를 제3의 기관으로 위탁함으로써 효율성과 공평성을

동시에 추구하는 제도 개선임.

- 15 -

□ 위탁심사 이후 심사평가원의 체계적·전문적 심사로 진료과정이 투명해

지면서 허위 및 과잉 진료가 감소할 것으로 전망됨.

○ 더불어 진료비 수가기준 등 다양한 제도 개선으로 자동차보험 사고 보상제도의

전반적인 효율화에 기여할 것으로 기대됨.

○ 보험회사와 공제에서 개별적으로 수행하였던 진료비 심사가 하나의 전문기관으

로 일원화되면서 심사비용 감소 등의 시너지 효과도 있을 것으로 예상됨.

□ 전문심사기관인 심사평가원으로의 위탁 취지가 적정 진료를 유도하여 선

의의 환자를 보호하고 궁극적으로 국민의료의 질을 개선하기 위한 것임.

○ 3자적 기구로 이해 중립적인 심사평가원의 심사로 인해 이전 이해관계 당사자인

보험회사에 의한 심사로 야기되었던 이해당사자 간(환자, 보험사, 의료기관 등)

의 의료분쟁이 확실히 통제될 것임.

○ 또한 과거 고액 건 위주의 서면 심사방식에서 전 진료기관 전 청구 건에 대해

전문적 심사방식으로 전환되면서, 이이 대한 심사기록이 전자적으로 축적 관리

됨에 따라 가입자가 낸 보험료가 누구에게 어떻게 배분되는지에 대한 정보도 투

명하게 관리될 수 있음.

□ 한편, 지난 수십 년 동안 해결되지 못한 자동차보험 관련 진료비 등 보

험금 누수에 대한 문제해결은 제도 도입 이후 제도가 안정화될 때까지

점진적이면서도 지속적으로 나타날 가능성이 있음.

○ 단기적으로 자동차보험 진료비 청구 및 심사의 패러다임이 바뀌면서 나타날 효

과도 있지만, 오랜 기간 동안 행해져 온 자동차사고 보상관행 등이 있어 지속적

인 제도 개선이 뒤따라야 할 것으로 판단됨.

○ 심사평가원으로의 위탁으로 인해 그간의 문제점들이 상당 부분 해소될 수 있지

만 제도 변경으로 인한 새로운 문제가 대두될 수 있는데, 대표적인 문제는 심사

평가원의 통제 밖에 있는 의료서비스에 대한 관리임.

□ 이에 따라 진료비 위탁심사 후 2년여가 경과한 현 시점에서 자동차보험

진료비 수탁심사 이후에 보다 구체적으로 어떤 변화가 있었는지 검토가

필요한 시점임.

- 16 -

○ 진료비 위탁심사 이후 현재까지 여러 분야의 통계자료가 생성되고 있지만 그것

들의 상당 부분은 효과의 일부 단면만을 보여주는 경향이 나타나는 등 한계가

있는 것이 사실임.

○ 진료비 위탁심사가 이후 많은 통계 수치, 예를 들어 (1년간) 진료환자 수 161만

명, 진료비 청구건수 1,123만 건, 진료비 1조 2,926억 원 및 청구 건의 8.2% 입

원 등이 생성되고 있는데 이러한 통계 수치에 담겨진 다양한 시사점들이 무엇인

지 분석되어야 함.

○ 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 각종 통계지표의 추이를 비교하여 통합 후

구체적으로 어떤 변화가 있었고 어떤 성과가 있었는지 중립적이면서도 체계적인

연구가 필요함.

□ 진료비 위탁심사 효과를 분석하기 위해서는 통계적으로 드러나는 정량

적 분석뿐만 아니라 비통계적인 정성적 분석도 필요할 것임.

○ 위탁심사 성과분석을 통해서 위탁심사 이후 어떤 문제점이 새롭게 생겼는지도

파악하여 위탁심사 제도를 더욱 발전시키는 방안을 마련하는 것도 필요함.

2. 연구 목적

□ 본 연구의 주요 목적은 자동차보험 진료비 위탁심사 전·후 통계 추이

및 경제성 등 위탁심사 효과를 분석하고, 향후 선제적인 보험사기 방지

및 진료비 위탁심사 제도를 발전시키는 방안을 제시하는 것임.

□ 연구의 첫 번째 과제는 위탁심사 전후 약 6년간(통합 전 4년 6개월과

통합 후 1년 6개월)의 자동차보험 진료비 청구 및 심사 관련 주요 지표

및 통계의 추이를 분석하는 것임.

○ 진료비, 진료기간, 입통원율 등 진료비 관련 주요 지표를 부상등급별, 병원종류

별 등을 기준으로 추이를 다각도로 분석할 것임.

□ 연구의 두 번째 과제는 진료비 위탁심사에 대한 경제성 등 직·간접적

인 효과 분석임.

○ 정량적 분석을 통해서 위탁심사 이후 진료비 등 보험회사의 경제적 변화 효과를

- 17 -

실증적으로 분석할 것임.

- 실증모형 분석을 통해서 위탁심사의 직·간접적 경제성 효과를 검증함.

○ 질적 분석을 통해서 진료비 심사의 일관성, 중립성, 편의성 등이 개선되었는지를

전후 제도 운용 상태 비교, 설문조사 및 인터뷰로 분석함.

- 위탁심사 후 제도 변화를 통해 진료비 심사과정에서 어떤 실질적인 변화가 있

었는지를 정리하고, 이해관계자에 대한 설문조사와 인터뷰를 통해서 위탁심사

효과를 질적으로 분석할 것임.

□ 연구의 세 번째 과제는 진료비 위탁심사의 체계를 활용하여 허위 입원 및

청구 등 자동차보험 사기에 효과적으로 대응하는 방안을 모색하는 것임.

○ 현재 심사평가원이 보유하고 있는 다양한 진료정보를 활용하여 보험회사 및 수사

기관이 보다 정확하고 신속하게 보험사기를 적발할 수 있는 방안을 검토할 것임.

□ 연구의 네 번째 과제는 자동차보험 진료비 위탁심사제도의 발전방안을

모색하고 제안하는 것임.

○ 위탁심사 후 2년 동안의 진료비 심사경험을 바탕으로 향후 더 효율적이며 합리

적인 진료비 위탁심사제도로 발전할 수 있는 방안을 제공하도록 할 것임.

- 18 -

II. 자동차보험 진료비 위탁심사 경과

1. 자동차사고 현황과 특성

□ 현대사회 필수품인 자동차는 그 수가 지속적으로 증가하여, 우리나라

자동차 등록대수는 2010년 2,145만 대에서 2014년 2,385만 대로 증가하

여 지난 4년간 11.2% 증가함.

○ 2010~2014년까지 우리나라 인구는 4,941만 명에서 5,042만 명으로 지난 4년간

2.0% 증가에 그침.

○ 반면, 자동차 운전면허 소지자 수도 2010년 2,640만 명에서 2014년 2,954만 명

으로 지난 4년 동안 11.9% 증가함.

<표 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자

자료: 도로교통공단(2015)

<그림 Ⅱ-1> 추계인구 및 면허소지자


연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년

추계인구(명) 49,410,366 49,779,440 50,004,441 50,219,669 50,423,955

면허 소지자수(명) 26,402,364 27,251,153 28,263,317 28,848,040 29,544,245

자동차 등록대수(대)

21,449,302 21,908,758 22,602,098 23,150,619 23,853,034

도로연장(Km) 105,565 105,931 105,703 106,414 105,673

- 19 -

□ 경찰이 집계한 최근 5년간의 교통사고 현황을 보면 2010년 226,878건 발생

하였고, 2013년 215,354건으로 대폭 감소하였다가 2014년에는 223,662건으

로 다시 증가하여 동 기간 평균 0.37% 감소함.

○ 사망자 수는 2010년 5,505명이었지만 2014년에는 4,762명으로 감소하였는데 동

기간 평균 3.56% 감소함.

○ 부상자 수는 2010년 352,458명에서 2014년 337,497명으로 감소하였는데 동기간

평균 1.08% 감소함.

○ 보험회사에 접수된 대인사고 건수(대인배상 I)는 경찰에 미신고된 부상 건도 포

함되는데, 2014년 108.6만 건으로 경찰에서 집계한 부상자 수의 3배 정도임.1)

<표 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황


<그림 Ⅱ-2> 최근 5년 교통사고 현황


1) 보험회사에 접수된 대인배상(I) 건수는 2010년 107만 건, 2011년 104만 건, 2012년 110만 건, 2013년 111만 건 그리고 2014년 109만 건임. 자세한 사고 통계는 <표 III-2>를 참고하기 바람.

연도 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 평균증감율

발생(건) 226,878 221,711 223,656 215,354 223,552 -0.37%

사망(명) 5,505 5,229 5,392 5,092 4,762 -3.56%

부상(명) 352,458 341,391 344,565 328,711 337,497 -1.08%

치사율 2.4 2.4 2.4 2.4 2.1 -3.20%

- 20 -

□ 자동차사고 환자는 운행 중인 자동차에 의해 신체가 손상된 사람으로

타인의 과실에 의한 피해자일 수도 있고 자신의 과실에 의해 상해를 입

을 수도 있음.

○ 자동차사고 환자는 무게와 속도에 의한 충격에너지를 받아 상해를 입기 때문에

후유증이 심할 수 있으며 경미한 사고에도 고통을 호소하는 경우가 많음.

○ 타인의 과실에 의한 자동차사고의 경우 환자는 치료비에 대한 부담을 지지 않고

치료기간이 합의금 결정에도 영향을 미치므로 질병이나 타 사고에 비해 치료기

간 등이 길어질 가능성도 있음.

□ 자동차사고로 부상자가 발생하면 필요 시 응급치료 후 병원으로 후송되

며, 긴급한 치료가 필요 없는 경우에는 환자 스스로 치료기관을 방문하

여 검사, 진단 및 처지 등을 받게 됨.

○ 자동차사고 피해자는 원상회복(구제)될 권리가 있으므로 신체가 정상적으로 회복

할 때까지 치료 또는 재활을 받은 후 사회로 복귀하는 것이 원칙임.

○ 자동차사고는 완치까지의 치료기간이 길어질 수 있기 때문에 피해자와 보험회사

는 휴업손해액, 향후 치료비 등이 포함된 합의금을 합의함으로써 사고 건을 종

결하기도 함.

2. 자동차보험 위탁심사 경과

□ 자동차보험은 보험회사 등이 운영하며 상품, 가격 및 보상 등에서 원칙

적으로 시장경쟁 및 규율이 작동하여 민영보험으로 분류됨.

○ 그러나 모든 차량은 의무적으로 대인배상 자동차보험에 가입해야 하고 자동차보험

의 보험료는 정부의 규제를 받기 때문에 사회보험적 성격도 강하게 가지고 있음.

○ 즉 자동차보험은 민영보험적 특성과 사회보험적 특성을 동시에 가지고 있어 자

동차보험에 대한 규제도 정부의 두 부처에서 관장하고 있음.

○ 사회보험적 관점에서 자동차손해배상보장법을 관장하는 국토교통부의 규제를 받

고 있고, 민영보험적 관점에서 보험업법을 관장하는 금융위원회와 금융감독원의

규제와 감독을 받고 있음.

- 21 -

기관명 주요업무

국토교통부․자동차보험 등 자동차 관련 정책 수립(자동차손해배상보장법)

․자동차보험 가입의무 규정, 대인․대물사고의 손해배상 보장기준 마련

금융위원회․보험에 관한 조사․연구 및 기본정책 수립(보험업법)

․보험금 지급 및 손해사정 방법 규정

금융감독원․보험회사의 인․허가 및 관리 감독, 보험사기 조사

․보험범죄신고센터, 소비자보호센터, 금융분쟁조정위원회 운영

자동차보험진료

수가분쟁심의회

․보험회사 등과 의료기관이 합의하여 만든 민사 자율 조정기구

․자동차보험 진료비 분쟁의 심사․조정

․진료수가 기준 조정에 대한 건의

손해보험협회․손해보험 제도 개선 연구, 손해보험사 경영통계 및 분석

․입원환자 부재점검, 차량수리비 실태점검

보험회사․공제조합․보험 가입자 및 피부양자 자격관리

․요양급여 검토․지급 및 보험료 부과․징수

<표 Ⅱ-3> 자동차보험 운영 주체별 역할

자료: 건강보험심사평가원

□ 진료비 심사가 심사평가원으로 위탁되기 전 자동차보험 환자의 경우 장

기입원 시 입원료가 상대적으로 높은 데다 진료비 단가도 높아 장기입

원 및 과잉진료의 원인이 된 바 있음.

○ 경추염좌의 경우 건강보험 평균 입원율은 2.4%인데 반해, 자동차보험은 79.2%

수준(약 33배)이었음.

구분진료수가 가산율 입원료 체감률

기본 자보 건보 자보 건보

종합전문

100%

145% 130% 기간에 관계없이 135%

․ 1일~15일 : 100%

․ 16일~30일 : 90%

․ 31일 초과 : 85%

종합병원 137% 125% 기간에 관계없이 100%

병 원 121% 120% ․ 1일~50일 : 100%

․ 51일~150일 : 90%

․ 151일 초과 : 85%의 원 115% 115%

<표 Ⅱ-4> 진료수가 가산율 및 입원료 체감률 비교

자료: 국토교통부, 보건복지부, 공정거래위원회, 금융위원회, 경찰청, 금융감독원, ‘공정사회를 향한

자동차보험 개선대책’, 2010년 12월 29일

- 22 -

□ 나아가 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 검증하기 어려워

보험금 편취를 목적으로 입원하는 ‘부재환자’도 지속적으로 발생하고

있음.

○ 2009년 당시 자동차보험 사고환자 입원율은 60.6%로 일본의 6.4%보다 약 10배

높은 상황이었음.

□ 또한, 보험회사(14개)와 공제조합(6개)이 개별적으로 진료비를 심사함에

따라 심사기준의 일관성이 부족하였고, 의료기관과 보험회사의 분쟁발

생이 지속적으로 증가하는 원인이 됨.

○ 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구도 2005년에는 3,986건이었으나, 2012년

에는 10,929건으로 급격히 증가함.

□ 이러한 문제의 해결을 위해 정부는 2010년 6개 부처(국토교통부, 보건복

지부, 공정거래위원회, 금융위원회, 경찰청, 금융감독원) 합동으로 ‘공정사

회를 향한 자동차보험 개선대책’을 발표함.

○ 정부는 2012년 자동차손해배상보장법을 개정하여 자동차보험 진료비 심사업무를

전문심사기관인 심사평가원에 위탁하기로 함.

○ 건강보험 진료비를 심사하는 전문심사기관인 심사평가원이 자동차보험 진료비까

지 수탁심사를 하면서 의학적으로 타당한 심사가 가능하게 됨.

○ 심사평가원은 2013년 1월 자동차보험심사센터를 신설하고 14개 보험회사와 6개

공제조합으로부터 진료비 심사업무를 위탁받아 2013년 7월 진료 분부터 심사를

수행함.

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관련규정 주요 내용

자동차손해배상보장법 제12조의2

(‘12. 2. 22. 신설)

․ 자동차보험 진료비 심사ㆍ조정업무 등을

전문심사기관에 위탁

동법 시행령 제11조의2

(‘12. 8. 22. 신설)․ 전문심사기관으로 심사평가원 명시

동법 시행규칙 제6조의2~5

(‘12. 9. 4. 신설)

․ 진료비 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등

․ 기타 세부사항 국토해양부 고시로 규정

자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정

(국토교통부 고시, ‘13. 5. 8. 제정)

․ 자동차보험진료수가 청구 및 지급 절차

․ 심사결과의 통보 및 이의제기 등

자동차보험진료수가에 관한 기준

(국토교통부 고시, ‘13.6.28. 개정)

․ 진료의 기준 및 진료수가의 인정범위, 산정

방법 등

<표 Ⅱ-5> 자동차보험 진료비 위탁심사의 법적근거

3. 자동차보험 진료비 위탁심사 전후의 비교

□ 심사의 전문성 면에서 비교

○ 과거 손해보험회사가 자체적으로 진료비를 심사하는 경우 자동차사고의 인과관계 조

사나 환자관리 등 사실관계 파악을 신속하고 정확하게 하는 장점이 있었음.

- 각 손해보험회사별로 많은 대인 보상담당자들이 활동 중인데, 상대적으로 교통

사고와 관련되어 특성화된 비급여 부분 등에서 일부 심사경험을 보유하고 있음.

- 심사 관련 정규직 외에도 주로 재택근무를 하는 위탁직, 그리고 현장 보상담

당자들이 보상심사와 관련하여 활동 중임.

- 그러나 자체심사는 의약학적 관점보다는 사실관계에 따라 비용 또는 보상 관

점에서 판단하는 경우가 적지 않으며, 사례 위주로 심사하는 경향이 특징임.

○ 심사평가원의 경우 의약학적인 전문심사체계를 구축하여 운영하고 있다는 점이

장점임.

- 심사평가원은 지난 35년 이상의 의료비심사 경험 및 노하우가 축적되어 있는

의료비 심사 전문가집단임.

- 전문심사절차는 3단계로 담당심사, 상근 또는 비상근 심사위원 심사, 심사위원

- 24 -

회 심사가 있음.

- 급여영역은 물론 비급여 영역의 급여기준을 개발하고 이를 심사에 적용하는

것이 주된 업무인데, 비급여 항목을 진료한 전문의료 인력을 상당수 보유하고

있으며, MRI, PET 등 건강보험 급여를 지속적으로 확대해 온 경험이 있음.

□ 심사의 체계성 면에서 비교

○ 손해보험회사 자체심사의 경우 그간 서면에 의한 개별인력 위주의 심사가 이루어져

왔음.

- 자체 심사담당직원, 위탁심사직, 대인 보상담당자가 역할을 분담하고 있는데,

대부분의 심사인력이 비상근 또는 재택근무자로 의료 관련 정보수집이나 운용

능력에 한계가 있어 심사결과에 대한 의과학적 수용성이 높지 않았음.

- 개별 청구 건에 대한 심사 및 사례 위주의 심사로 청구 전건에 대한 광범하고

균질한 심사가 사실상 불가능한 실정이었음.

<표 Ⅱ-6> 2009년 손해보험회사 자동차보험 심사처리 현황

구 분 정규심사직 위탁심사(재택)대인

보상담당자계

인 원(명) 52 182 2,956 3,190

처리건수(건) 104,270 938,403 1,343,669 2,386,342

자료: 김진현(2011) 서울대학교 산학협력단

○ 심사평가원의 경우 전문가집단에 의한 심사는 물론이고 IT기술을 융합한 전자

청구 및 심사로 ‘전문적인 인프라’에 의한 심사가 이루어짐.

- 전문심사는 전문인력에 의해 3단계에 걸친 정밀심사가 광범하게 이루어져 총

량 모니터링을 통한 진료경향 및 지표분석 등 매크로 분석은 물론 개별 건별

로 전문의학적인 마이크로 분석이 동시에 이루어짐.

- 진료수준, 진료일수, 진료패턴 등 개인별, 병원별, 상병별 등 다차원 분석을 실

시간으로 수행할 수 있으며 의료기관별 의료자원 운용상황 등과 연계를 통한

검증도 이루어질 수 있음.

- 25 -

□ 심사의 신뢰성 면에서 비교

○ 그간 손해보험회사 자체심사의 경우 심사자가 이해관계자 당사자이므로 환자

또는 진료기관에게는 보험회사의 이익을 중심으로 심사가 이루어진다는 인식이

강했음.

- 일방당사자로 심사결과에 대한 객관성, 중립성 입증에 불리하였고, 이에 따라

자체 심사에 대한 불만과 분쟁이 빈번하게 발생하는 실정이었음.

- 이해 중립적인 3자적 지위로 인해 심사의 공신력 확보가 가능함과 동시에 심

사결과의 구속력이 부여되며, 전문심사기관이자 공공기관으로서 심사결과에

대한 궁극적인 책임자이기도 함.

4. 자동차보험 진료비 위탁심사의 의의

□ 전문성을 갖춘 심사평가원의 위탁심사로 인해 자동차보험 진료비 심사는 의

학적으로 타당한 심사는 물론 제3자 심사로 객관성과 공정성을 확보함.

○ 진료비 심사가 과거 단순한 진료비용과 진료량 심사에서 위탁 후에는 진료

비 청구 패턴이 의과학적으로 합당한지에 대한 심사로 전환되면서 심사패

러다임이 완전히 바뀜.

- 환자별로 진단, 치료 및 입원 등이 의과학적으로 합리적인 근거에 따라 이루어

졌는지를 환자에 대한 치료의 적절성 관점에서 판단함.

○ 위탁심사 이전에는 진료비 청구 및 심사는 진료량 또는 진료비 등 양적 규모 위

주로 이루어졌다고 할 수 있음.

- 과거 진료기관은 개별 진료 건을 중심으로 삭감을 감안하여 진료비를 청구하였

고, 청구한 금액을 쉽게 방어할 수 있는 방식으로 진료비 청구가 이루어지는 등

심사결정 금액을 극대화시키는 의료행태가 많았음.

- 환자에 대한 진료 및 치료의 적합성을 판단할 수 없었던 보험회사도 진료기관

이 청구한 금액을 최대한 삭감하는 것을 진료비 심사의 목표로 설정하였음.

○ 그러나 진료비 위탁심사 이후 의과학적인 관점에서 진료비 청구패턴 및 진료비

항목별로 의료적인 설득력이 중요하게 됨.

- 진단 및 처치 등 진료 전반에 대해 의과학적으로 진료기관(의료인)의 과정 전반

이 모두 기록되어 집적되는 것은 물론 여타 진료기관과의 비교 분석 등이 가능

- 26 -

해져 의료인의 책임이 더 한층 중요하게 될 것임.

- 진료기관이 청구한 모든 건은 전자청구 및 심사에 따라 제반 전자적 진료근거(상세

진료기록, 영상 등)가 첨부되어 초기 진단부터, 처치, 입원여부, 진료기간 등이 합리

적인 방향으로 결정되는 것이 불가피해짐.

- 따라서 진단 단계부터 의과학적으로 신중한 진료를 하되, 상병에 상응하는 진료비

를 충분하게 청구할 가능성이 높음.

- 나아가 약물 안전성 등에 대한 신속한 점검 등이 이루어질 수 있어 국민들에게

보다 안전하고 질 높은 의료서비스를 제공할 수 있음.

□ 국가적으로는 일부 환자 또는 진료기관의 도덕적 해이와 진료비를 둘러싼 이

해관계자간의 불필요한 분쟁을 최소화할 수 있어 선량한 보험가입자를 보

호함은 물론 사회적 비용을 감소시킬 수 있음.

○ 의료기관 입장에서는 진료비 심사기준이 일관되게 적용됨으로써 보험회사와의

불필요한 분쟁을 최소화하고, 진료비 청구처의 단일화에 따른 편의성 제고와 행

정비용 감소의 효과가 있을 수 있음.

○ 보험업계 입장에서는 심사평가원의 경찰효과로 인한 과잉·부당청구가 감소할

수 있으며, 상해정도 및 입원율 등에 따라 결정되는 총 지급보험금이 감소하는

효과도 기대할 수 있음.

- 27 -

III. 진료비 위탁심사 성과 추이 분석

1. 개요

□ 본 장에서는 자동차보험 진료비 심사체계의 위탁으로 인해 발생할 수 있는

다양한 변화를 추이분석을 통해 고찰함.

○ 기술통계(descriptive statistics)를 통해 심사평가원의 위탁심사 효과를 다양한 측

면에서 살펴볼 필요가 있음.

○ 자동차보험 및 자동차사고의 일반적인 현황을 진단한 뒤 진료비와 합의금 총액

을 심사평가원의 위탁심사 전후를 기준으로 비교분석함.

○ 진료비는 입통원 진료비 및 환자수를 우선 살펴보고, 의료기관 종별로 세분하여

분석한 뒤, 주요 상병별 및 부상등급별 진료비 추이, 의료행위 종류별 진료비

추이 등을 분석함.

○ 마지막으로 의료기관이 신청한 청구액 대비 지급된 금액을 통해 위탁심사 이전

과 이후의 삭감액 추이를 비교하여 관련 시사점을 도출함.

□ 보험개발원 통계는 사고시기로부터 진료비 심사의 종결시점을 기준으로

구축되었는데, 분석을 위해서는 종결 건을 활용하는 것이 바람직함.

○ 본 장의 경우 주로 최근 6년간(2009~2014)의 보험개발원 통계자료를 기초로 분

석하였으며, 일부 심사평가원의 통계자료도 활용함.

○ 보험개발원의 자료가 미흡한 세부통계들에 대해서는 위탁심사 이후의 심사평가

원 통계를 기반으로 추가 분석함.

□ 진료비 위탁심사 효과에 영향을 끼칠 수 있는 다양한 상충요인이 존재하므로

심사효과에 대한 논리적 예측이 용이하지 않음.

○ 첫째, 심사평가원은 진료비 및 진료행위의 적정성을 평가할 수 있는 공적기관이

므로 의료기관 스스로 비합리적인 유인수요 및 과잉공급을 억제하는 경찰효과를

기대해 볼 수 있음.

○ 둘째, 심사평가원은 보험회사에 비해 진료행위의 적정성을 평가할 수 있는 전문성

이 높아 비합리적인 의료수요를 적절히 평가함에 따라 진료비가 감소할 수 있음.

- 28 -

○ 셋째, 보험회사는 지급보험금이 감소해야 수익이 증가하는 이해당사자이므로 과

거에 청구된 보험금을 무리하게 경감시켰을 경우 위탁심사 이후 진료비가 오히

려 증가할 수 있음.

- 만약 위탁심사 이전 보험회사가 무리하게 진료비를 경감시키려는 유인으로 인

해 환자가 적절한 치료를 받지 못했을 경우에는 위탁심사 이후 합리적인 의료

수요 및 공급으로 인해 진료비가 증가할 수 있음.

○ 넷째, 비록 심사평가원이 보험회사에 비해 일반적인 진료행위의 적정성을 평가

할 수 있는 전문성이 있다고 하더라도 자동차보험으로 인한 진료비 심사에 대해

서는 보험회사의 경험과 현장실사시스템이 유용하게 작용할 수 있음.

- 오랫동안 자동차보험 환자와 의료공급자를 심사해 온 보험회사에 비해 심사평

가원은 자동차보험 환자에 대한 경험이 많지 않아 위탁심사 초기에는 진료비

및 진료행위에 대한 적정성 심사가 원활하지 않을 수도 있음.

- 또한, 합리적인 의료서비스의 공급 및 수요를 위해 보험회사는 의료기관에 현

장실사를 수행하였으나, 심사평가원의 위탁심사 이후에는 현장실사체계가 미

비하므로 진료비 등이 증가할 수도 있음.

○ 이를 종합하면 위탁심사와 관련이 있는 자동차보험의 진료비는 보험회사가 직접

심사했던 과거에 비해 감소하거나 또는 증가할 수도 있음.

□ 그러므로 상충되는 예측을 보다 정확히 살펴보기 위해 실제 데이터를 활용한

실증분석이 요구됨.

2. 자동차보험 일반 통계2)

□ 자동차 등록대수는 꾸준히 증가해 왔으며, 위탁심사 관련 담보에 가입

한 자동차 수도 지속적으로 증가함.

○ 자동차보험 담보 중 위탁심사와 관련이 있는 담보는 대인I, 대인II, 자기신체사고

(자손), 무보험담보임.

○ 의무가입 대상인 대인I의 경우 분석기간 동안 자동차 등록대수가 1,628만 대에서

2) 보험개발원(보험회사)의 통계는 II장에서 논의된 자동차사고 관련 경찰청 통계와는 차이가 있으며, 자동차보험 일반 통계는 보험개발원이 제공한 연도별 자동차보험 통계로 자동차보험을 영위하는 모든 회사의 자료를 통합하여 작성됨.

- 29 -

1,931만 대로 빠르게 증가였으며, 이러한 추이는 대인II, 자손, 무보험에서도 나

타나고 있음.

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

대인I 16,283,665 16,905,614 17,501,497 18,111,710 18,719,510 19,307,434

종

합

보

험

대인II 15,098,112 15,753,878 16,369,534 16,876,096 17,385,738 17,991,194

대물 16,259,895 16,888,954 17,486,584 18,110,627 18,715,294 19,310,220

자 손 14,774,214 15,450,078 16,085,925 16,622,304 17,122,815 17,719,944

차 량 9,017,286 9,692,569 10,171,863 10,620,844 11,372,175 12,174,158

무보험 14,086,577 14,699,301 15,266,820 15,511,859 16,128,085 16,697,445

<표 Ⅲ-1> 자동차보험 담보별 가입대수 추이

(단위 : 대)

<그림 Ⅲ-1> 위탁심사와 관련된 자동차담보별 자동차 수 추이

(단위 : 대)

□ 대인I, 대인II, 자손의 경우 보험에 가입한 자동차 수는 비슷하나 대인배

상에 비해 자손의 경우 사고 건수가 현저히 작음.

○ 2014년 기준 자손의 사고 수는 108,965건으로 대인배상의 사고 수 1,698,720건

의 1/16에 불과함.

○ 대인I 및 자손의 경우 위탁심사 이후 사고 수가 감소한 반면, 대인II는 위탁심사 이

전의 지속적인 증가세에 더하여 위탁심사 이후인 2014년에 급증하는 모습을 보임.3)

- 30 -

- 2014년에는 전년 대비 대인I의 사고 수 감소에도 불구하고 대인II의 증가로 전

체 대인배상의 사고 수가 증가함.

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

대인I 996,624 1,070,605 1,036,691 1,097,597 1,107,395 1,085,697

종합

보험

대인II 199,488 246,203 254,541 294,140 353,590 613,023

대물 2,326,052 2,627,148 2,641,865 2,838,959 3,008,192 3,026,740

자 손 95,093 103,683 94,078 111,675 114,575 108,965

차 량 2,024,530 2,425,961 2,213,212 1,706,477 1,788,397 1,802,861

무보험 9,389 9,503 10,135 9,831 10,669 15,567

계 5,651,176 6,483,103 6,250,522 6,058,679 6,382,818 6,652,853

<표 Ⅲ-2> 자동차보험 담보별 사고 수 추이

(단위 : 건)

□ 대부분의 담보에서 사고율4)이 하락하는 추이를 보이는 반면, 대인II는

크게 상승함.5)

○ 대인II의 경우 위탁심사 이전 1%대의 사고율을 유지하다가 위탁심사가 이루어진

2013년 2.0%, 2014년에는 3.4%로 크게 상승함.

3) 대인II의 사고 수 급증은 위탁심사의 영향이라기보다는 부상등급에 대한 제도 변화에 따른 결과일 가능성이 높으며, 그 구체적인 내용은 시사점을 참고하기 바람.

4) 사고율은 사고건수를 평균유효대수로 나누어 산출함. 평균유효대수는 1년 동안 부보된 자동차의 매일의 부보대수를 합하여 해당일수(365일 또는 366일)로 나누어 산출함.

5) 대인II의 사고율 급등은 위탁심사의 영향이라기보다는 부상등급에 대한 제도 변화로 인한 결과일 가능성이 높으며, 그 구체적인 내용은 시사점을 참고하기 바람.

<그림 Ⅲ-2> 위탁심사 관련 담보의

사고 수 추이

(단위 : 건)

<그림 Ⅲ-3> 대인담보(I+II)의

사고 수 추이

(단위 : 건)

- 31 -

○ 자손 및 무보험의 사고율은 대인 담보에 비해 상당히 낮아 전체 자동차보험에

미치는 영향이 미미하여 심사평가원 위탁심사의 일반적인 효과를 분석하기 위한

기술통계 분석은 대인 담보(I&II)를 중심으로 수행함.

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

대인I 6.1 6.3 5.9 6.1 5.9 5.6

종합

보험

대인II 1.3 1.6 1.6 1.7 2.0 3.4

대물 14.3 15.6 15.1 15.7 16.1 15.7

자 손 0.6 0.7 0.6 0.7 0.7 0.6

차 량 22.5 25.0 21.8 16.1 15.7 14.8

무보험 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1

평균 7.5 8.2 7.5 6.7 6.7 6.7

<표 Ⅲ-3> 자동차보험 담보별 사고율 추이

(단위 : %)

<그림 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 사고율 추이

(단위 : %)

□ 위탁심사가 진료비에 미치는 일반적인 영향을 분석하기 위해 대인담보

I과 II에 동시 가입한 운전자 통계를 활용함6).

6) 개발원의 연도별 통계자료이며, III장과 IV장의 회귀분석에 활용된 자료와 달리 종결 이후 운전자의 과실률 등의 변화가 발생할 경우 이를 반영하지 못한 수치들이 포함됨.

- 32 -

○ 운전자가 대인I에만 가입할 경우 일부 진료비를 자비로 지출하게 되므로 진료비

의 일반적인 추이를 반영하지 못함.

- 뿐만 아니라 자비로 지출된 진료비는 보험개발원 통계에 집적되지 않기 때문

에 대인I과 대인II 모두에 가입한 운전자로 한정해야 일반적인 진료비 추이를

살펴볼 수 있음.

○ 자손 및 무보험에 가입한 운전자(또는 자동차)는 대인배상과 큰 차이는 없지만

사고율 자체가 낮고 관련 진료비 수준도 미미함.

- 특히 자손 및 무보험은 대인배상 담보와 달리 진료비 심사가 간결하고 심사결

과에 대한 이해관계자의 이견이 크지 않아 보험회사는 자손 및 무보험담보와

관련된 세부 진료비 정보를 집적하고 있지 않음.

○ 2014년 보험회사가 지급한 진료비는 1조 1,365억 원인데, 이 중 대인I만 가입한

진료비 264억 원(2.32%), 대인II만 가입한 진료비는 9,844만 원(0.01%), 자손 진

료비 907억 원(7.89%), 무보험 진료비 207억 원(1.83%)은 분석에 활용하지 않음.

- 또한 비록 대인I과 대인II에 동시에 가입한 진료비더라도 분석기간 중 인수합

병이 이루어진 AXA와 에르고다음의 진료비는 분석대상에서 제외함.7)

담보 구분 진료비 구성비

대인I&II 동시 가입 998,546,144 87.86%

대인I만 가입 26,423,131 2.32%

대인II만 가입 98,437 0.01%

자손 90,688,588 7.89%

무보험 20,742,057 1.83%

합계 1,136,498,357 100.00%

<표 Ⅲ-4> 자동차보험 담보별 진료비 구성

(단위 : 천 원, %)

7) AXA 및 에르고다음의 경우 인수합병 과정에서 진료비 통계가 세부적이고 정교하지 못해 분석에서 제외했는데, 2014년 기준 AXA 및 에르고다음의 수입보험료는 전체 수입보험료의 5.8%를 차지하므로 분석에서 제외하더라도 추이를 살펴보는 기술통계분석에 무리가 없음. <표 III-4>는 전체적인 현황을 보여주기 위한 수치로 통계종결 후 발생할 수 있는 약간의 변화분들은 반영되지 않았음. 이후 실제 분석에 활용된 통계는 회사별 자료이며, 통계종결 후 발생한 변화들까지 반영․수정한 보다 정확한 통계임.

- 33 -

3. 전체 진료비 및 합의금8)

지급보험금(합의금)의 이해

□ 자동차사고 피해자에게 지급되는 지급보험금은 크게 사망, 부상, 후

유장애로 구분하여 각 항목별 기준에 따라 지급됨.

○ 자동차사고로 인해 사망할 경우 장례비, 위자료, 상실수익액이 합의금 명목으

로 지급되는데 사망자 합의금은 진료비 심사체계의 변화에 의해 변동될 가능

성이 낮음.

○ 장례비는 300만 원으로 고정되어 있으며, 위자료는 사망자 연령이 19세 이상

60세 미만일 경우 4500만 원, 이외의 연령자에게는 4000만 원이 지급됨.

○ 상실수익액은 사망자의 월평균 현실소득액에서 생활비를 공제한 금액에

취업가능월수를 반영하여 산출함.

○ 합의금은 교통사고로 인해 사망한 운전자에게 지급되는 합의금을 제외한 부

상 및 후유장애 합의금만 이 연구의 분석자료로 활용됨.9)

- 이후부터 기술통계 및 회귀분석(IV장)에서 활용된 진료비와 합의금은 발

생기준이 아닌 종결기준으로 산출된 통계임.

□ 지급보험금 중 위탁심사와 관련이 높은 것은 부상환자에게 지급되는

것인데, 치료비에 해당하는 적극손해와 합의금에 해당하는 위자료,

휴업손해, 그 밖의 손해배상금을 비롯해 약관에는 구체적으로 언급되

어 있지 않지만 합의금에 포함되는 ‘향후치료비’가 있음.10)

○ 적극손해는 치료(관계)비가 대부분인 가운데 구조수색비도 포함되며, 치료관

계비는 의사의 진단 기간에서 치료에 소요되는 비용으로 관련 법규에서 환자

의 진료비로 인정하는 선택진료비를 포함함.

8) 이 부분부터의 통계는 보험개발원이 제공한 2009~2014년 회사별 월별 자료를 활용하였으며, 대인담보I과 II를 동시가입한 운전자를 기준으로 종결사건을 기준으로 작성된 자료임(종결기준이며, 분석의 신뢰성을 위해 종결 이후 과실률 등의 변화가 발생할 경우 이를 반영한 통계자료를 활용함). 합의금은 사건 종결 시 피해자에게 지급하는 금전으로 향후치료비가 포함됨. 분석기간(2009~2014년) 중 인수합병이 이루어진 에르고다음과 AXA는 분석대상에서 제외하였음. 2014년 기준 AXA 및 에르고다음의 수입보험료는 전체 수입보험료의 5.8%를 차지하므로 분석에서 제외하더라도 추이를 살펴보는 기술통계분석에 무리가 없으며, 하이카의 경우 현재 자동차보험사업을 중단한 상태이지만 분석기간 동안에는 자동차보험사업을 영위하였으므로 분석에 포함함. IV장 회귀분석에도 분석의 일치성을 위해 동 자료가 활용됨.

9) 자동차사고 당시에는 사망하지 않았으나 치료 도중 사망한 환자에 지급되는 합의금은 포함됨.

10) 각 항목에 대한 자세한 설명은 ‘자동차보험 표준약관’을 참고하기 바람.

- 34 -

지급보험금(합의금)의 이해

○ 위자료는 아래 표에 기술된 부상등급별 위자료를 한도로 환자(입통원 환자)

와 보험회사 간 합의에 의해 결정되며, 일반적으로 부상등급이 상향될수록

감액되는 구조임.

- 위탁심사의 구축으로 인해 좀 더 투명한 부상등급이 결정될 가능성이 있으며, 이

경우 위자료는 감소할 수 있음.

- 2014년 2월 7일 248개의 부상등급 또는 동일 등급 내 항변경이 이루어졌는데 상

향된 것이 많아 합의금이 감소되었을 가능성이 높음.

- 즉 합의금 감소의 일부는 부상등급의 조정에 의한 결과로 회귀분석을 통해 합의금

에 대한 부상등급 조정의 영향을 통제할 필요가 있음.

<부상등급에 따른 위자료> (단위 : 만 원)

부상등급 인정액 부상등급 인정액 부상등급 인정액

1 200 6 50 11 20

2 176 7 40 12 15

3 152 8 30 13 15

4 128 9 25 14 14

5 75 10 20

○ 휴업손해액은 부상으로 인한 휴업으로 수입감소가 발생한 경우에 한하여 휴

업기간 중 피해자의 실제 수입감소액의 80% 상당액을 지급함.

- 휴업손해액 = 1일 수입감소액 × 휴업일수 × (80/100)

- 휴업손해액은 주로 입원일수와 관련성이 높아 입원일수가 감소할 경우 감

소하는 구조임.

○ ‘그 밖의 손해배상금’은 위자료, 휴업손해액, 적극손해 외에 손해배상금으로

지급하는 보험금임.

- 입원기간 중 한 끼당 4,030원과 통원한 일수에 대하여 1일 8,000원을 그

밖의 손해배상금 명목으로 지급하고 있음.

○ ‘향후치료비’는 보상실무에서는 약관상 지급되는 보험금 외에 추가로 피해자

에게 지급하는 합의금의 일부로 이해됨.

- 35 -

□ 대인배상 담보(I+II)의 경우 진료비와 합의금의 합계인 지급보험금이 위

탁심사 이후 감소한 것으로 나타남.11)

○ 진료비는 위탁심사 이전 안정화되는 모습에서 위탁심사가 이루어진 2013년에 크

게 감소한 후 2014년에는 위탁심사 이전보다 더 큰 규모로 증가함.

- 2009~2012년 연평균 진료비(8,743억 원) 대비 2013~2014년 연평균 진료비

(8,610억 원)는 133억 원 감소하였으나, 2014년 진료비(9,484억 원)는 741억

원 증가함.

- 2014년 진료비 증가의 원인은 의료기관별로 상이할 수 있어 이에 대한 추가

분석은 ‘4. 세부 기술통계 분석’에서 다룸.

○ 합의금은 위탁심사 이전 증가추세였으나, 위탁심사가 이루어진 2013년에 크게 감소함.

- 비록 2014년 합의금이 2013년 대비 증가하였음에도 2009~2012년 평균 1조

7,038억 원보다 낮은 1조 4,238억 원에 머무름.

- 2009~2012년 연평균 합의금(1조 7,038억 원) 대비 2013~2014년 연평균 합의금

(1조 3,841억 원)은 3,197억 원, 2014년 합의금(1조 4,238억 원)은 2,801억 원

감소함.

○ 합의금은 지급보험금의 60% 이상을 차지하고 있기 때문에 합의금이 감소함에

따라 전체 지급보험금도 위탁심사 이후 감소함.

- 2009~2013년 연평균 지급보험금(2조 5,781억 원) 대비 2013~2014년 연평균 지

급보험금(2조 2,451억 원)은 3,330억 원(12.9%), 2014년 지급보험금(2조 3,722

억 원)은 2,059억 원(8.0%) 감소함.

- 한편, 위탁심사의 영향과 함께 부상등급 변화12) 등 다른 요인들이 합의금 감

소에 영향을 줄 수 있기 때문에 이러한 변수를 통제한 위탁심사만의 독립적인

영향은 IV장 실증분석에서 별도로 추정함.

○ 다만, 합의금과 총 진료비 규모가 환자 수에 따라 직접적으로 영향을 받을 수

있으므로 평균 진료비와 평균 합의금의 추이를 분석해 볼 필요가 있음.

- 평균 진료비와 합의금은 전체 진료비와 합의금 규모를 해당 환자 수로 나누어

계산한 환자 1인당 진료비와 합의금 수준을 말함.

11) 위탁심사 시기 이후 진료비, 합의금, 지급보험금의 증감은 위탁심사의 효과와 함께 다른 요인들까지 포함된 수치임.

12) 부상등급에 관한 구체적인 내용은 III장 시사점을 참고

- 36 -

구분 진료비(A) 합의금(B) 합계(A+B) 합의금 비중

2009 886,597,570 1,598,128,550 2,484,726,120 64.3

2010 899,634,781 1,742,847,789 2,642,482,570 66.0

2011 849,542,126 1,705,642,462 2,555,184,589 66.8

2012 861,439,304 1,768,613,596 2,630,052,901 67.2

2013 773,597,614 1,344,442,516 2,118,040,130 63.5

2014 948,444,334 1,423,753,515 2,372,197,848 60.0

<표 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이

(단위 : 천 원, %)

<그림 Ⅲ-5> 진료비 및 합의금 추이

(단위 : 천 원)

□ 합의금 총액을 환자 수로 나누어 산출한 환자 1인당 합의금이 크게 감

소함에 따라 1인당 지급보험금도 크게 감소함.

○ 2009~2013년 간 환자 수의 변동은 비교적 크지 않으나 2014년 들어 환자 수가

크게 증가함.

- 2009~2012년 사이 연평균 환자 수는 118만 명 정도였으나 2014년에는 150만

명에 달함.

○ 그러므로 2014년 총 진료비가 크게 증가한 원인은 2014년 환자 수가 크게 증가

한 결과로 이해됨.

- 37 -

○ 1인당 진료비의 경우 위탁심사 이후 감소하였는데, 1인당 진료비 감소 추이가

위탁심사 이전부터 지속되었다는 점을 감안할 때 이를 위탁심사의 효과로 단정

하기는 어려움.

○ 1인당 합의금은 위탁심사 이후 크게 감소하였으며, 이에 따라 1인당 지급보험금

도 크게 감소함.

- 1인당 지급보험금은 위탁심사 이전부터 감소 추세였으나, 위탁심사 이후 감소

추세가 심화됨.

○ 다만, 위탁심사 이후 환자 수가 급격히 증가한 원인이 교통사고의 증가가 아닌

다른 원인으로 초래된 것인지에 대한 추가 분석이 필요함.

- 환자 수 변화를 고려한 다양한 추가적 기술분석은 아래를 참고하기 바라며, 환

자 수 추이(1인당 진료비)를 고려한 위탁심사 효과는 회귀분석에서 이루어짐.

구분 평균 진료비(A) 평균 합의금(B) 계(A+B) 환자 수

2009 803 1,447 2,250 1,104,557

2010 754 1,461 2,215 1,193,152

2011 731 1,467 2,198 1,162,479

2012 682 1,399 2,081 1,263,986

2013 663 1,152 1,816 1,166,620

2014 632 949 1,582 1,499,642

<표 Ⅲ-6> 평균 진료비, 평균 합의금, 환자 수 추이

(단위 : 천 원, 명)

<그림 Ⅲ-6> 의료기관 종별 환자 비중 추이

(단위 : 천 원)

- 38 -

□ 자동차사고 부상자에게 지급되는 전체 합의금 중 위탁심사의 영향을 받을

수 있는 합의금 항목은 휴업손해, 적극손해, 그리고 그 밖의 손해배상금임.

○ 만약 위탁심사 이후 입원기간이 경감되거나 입원환자가 통원환자로 전환되는 효

과가 있을 경우 휴업손해액, 적극손해 그리고 그 밖의 손해배상금의 감소로 합

의금이 감소될 수 있음.

○ 비록 ‘자동차보험 표준약관’은 부상합의금을 ‘위자료’, ‘휴업손해’, ‘적

극손해’, ‘그 밖의 손해배상금’으로 구분하고 있지만, 실무에서는 관행적으

로 위자료 및 휴업손해액과 별도로 향후치료비 명목으로 합의금을 지급함.

○ 그러므로 위탁심사체계 구축에 따라 보험회사가 향후치료비를 지급할 필요성이

경감된다면 합의금이 감소하게 됨.

- 향후치료비를 지급해 주는 방식으로 빠른 퇴원을 유인하기도 하였으나, 위탁

심사 이후에는 향후치료비를 지급할 유인이 감소하여 합의금이 감소할 가능성

이 있으며, 보험회사와 환자 간 향후치료비를 협상하는 부수적인 비용(예, 협

상비용, 시간비용 등)도 감소하는 구조가 마련되었다고 볼 수 있음.

4. 세부 기술통계 분석

1) 입통원 진료비 및 환자 수13)

□ 위탁심사 이후 진료비 변화가 미미한 것으로 보이는데, 주로 통원진료

비의 증가가 주된 원인으로 보임.

○ 입원진료비 규모는 위탁심사 이전 지속적으로 감소하다 2013년 감소폭이 확대되

었으나 2014년 크게 증가함.

- 비록 2014년 입원진료비는 2012년과 유사한 규모에 해당하지만 위탁심사 이

전부터 지속적으로 감소했던 추이를 고려할 때 2014년 입원진료비는 증가한

것으로 해석하는 것이 합리적일 것임.

- 다만, 위탁심사가 이루어진 2013년의 입원진료비가 이전에 비해 크게 감소한

것을 고려할 때 위탁심사 이후 연평균 입원진료비(2013+2014년) 규모는 증가

하였다고 볼 수 없음.

13) 한 명의 환자가 입원과 통원을 함께 할 경우 입원환자로 취급되며, 진료비와 진료일수는 입원(입원진료비, 입원일수)과 통원(통원진료비, 통원일수)을 구분하여 산출함.

- 39 -

○ 통원진료비 규모는 위탁심사 이전부터 증가 추세였으며, 2014년에 증가폭이 크게

확대됨.

- 2009~2012년 연평균 통원진료비는 1,313억 원 정도였으나, 2014년에는 85.3%

나 증가한 2,432억 원에 달함.

○ 위탁심사 이후 입원진료비 비중이 크게 감소한 이유는 입원치료 중 일부가 통원

치료로 전환되었거나 통원진료비 자체가 크게 증가했기 때문으로 판단됨.

○ 그렇지만 이에 대한 보다 명확한 결론을 내리기 위해서는 입통원 환자 수를 고

려한 1인당 입통원 진료비 수준을 분석할 필요가 있음.

구분 입원진료비 통원진료비 총진료비 입원진료비 비중

2009 775,057,557 111,540,013 886,597,570 87.4

2010 772,443,036 127,191,745 899,634,781 85.9

2011 714,155,057 135,387,069 849,542,126 84.1

2012 710,544,447 150,894,857 861,439,304 82.5

2013 602,417,430 171,180,183 773,597,614 77.9

2014 705,242,405 243,201,929 948,444,334 74.4

<표 Ⅲ-7> 입통원 진료비 및 입원진료비 비중 추이

(단위 : 천 원, %)

<그림 Ⅲ-7> 입통원 진료비 추이

(단위 : 천 원)

- 40 -

□ 위탁심사 이후 입원환자 수는 감소한 반면 통원환자 수는 증가하여 일

부 입원환자가 통원환자로 전환되는 모습임.

○ 입원환자 수는 위탁심사 이전에도 감소 추세였으나, 위탁심사 이후 감소폭이 확

대된 것으로 보임.

○ 반면, 통원환자 수는 위탁심사 이전에도 증가 추세였으나, 위탁심사 이후 증가폭

이 확대됨.

○ 입원율은 위탁심사 이전부터 매년 3~5%p 정도 하락 추세였으나, 위탁심사 이후

하락폭이 5~8%p 내외로 확대됨.

□ 통원환자의 1인당 진료비는 안정화되어 있는 반면, 입원환자의 경우 위

탁심사 이후 증가함.

○ 통원진료비를 통원환자 수로 나눈 1인당 통원진료비는 2012년을 제외하고는 분

석기간 동안 안정적 추이를 나타냄.

○ 반면, 입원환자 1인당 진료비는 위탁심사가 이루어진 2013년에는 2012년 대비

10.4% 증가하였고 2014년에는 2012년 대비 17% 증가함.

○ 즉, 통원진료비가 증가한 이유는 통원환자 수가 증가한 결과이며, 2014년 입원

진료비가 증가한 원인은 1인당 입원진료비가 증가한 영향이 크다고 볼 수 있음.

- III장 3절에서 제시한 것처럼 위탁심사 이후 향후치료비를 포함한 합의금을 지

급하던 관행이 개선되었을 경우 향후치료비는 감소하는 대신 입원진료비가 증

가할 수 있음.

- 1인당 입원진료비의 증가가 합의금 감소에 따른 결과로 단정 짓기는 어려우

나, 합의금의 경우 주로 통원보다는 입원진료와 관련성이 높기 때문에 입원진

료가 충분히 제공된 만큼 향후 진료비(합의금의 일부) 지급이 그만큼 줄어들

수 있음.

- 또한 위탁심사로 인해 입원이 필요한 환자만 입원하게 될 경우 1인당 입원진

료비가 증가하는 것이 당연함.

- 41 -

<그림 Ⅲ-8> 입통원 환자 수 추이

(단위 : 명)

<그림 Ⅲ-9> 1인당 입통원 진료비 추이

(단위 : 천 원)

□ 입원 및 통원일수는 위탁심사를 기점으로 상반된 패턴을 보이고 있음.

○ 입원일수의 경우 위탁심사 이전 및 이후 모두 지속적으로 감소하는 추세이지만,

위탁심사 이후 감소폭이 확대됨.

○ 통원일수는 위탁심사 이전에도 지속적으로 증가 추세였으나, 위탁심사가 이루어

진 2013년에 크게 증가함.

- 2013년 통원일수는 이전에 비해 증가하였으나 2014년 들어 안정화되는 모습을

보임.

○ 따라서 환자 1인당 입원진료비의 증가는 입원일수의 증가보다는 기타 진료비가

증가한 원인이 큼.

구분 입원진료비 통원진료비 입원환자 수 통원환자 수 입원율

1인당

입원

진료비

1인당

통원

진료비

2009 775,057,557 111,540,013 661,197 443,360 59.9 1,172 252

2010 772,443,036 127,191,745 679,600 513,552 57.0 1,137 248

2011 714,155,057 135,387,069 605,302 557,177 52.1 1,180 243

2012 710,544,447 150,894,857 604,696 659,290 47.8 1,175 229

2013 602,417,430 171,180,183 464,382 702,238 39.8 1,297 244

2014 705,242,405 243,201,929 512,046 987,596 34.1 1,377 246

<표 Ⅲ-8> 입통원 환자 수 및 평균 입통원 진료비 추이

(단위 : 천 원, 명, %)

- 42 -

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

입원

(A)

진료일수 7.2 6.7 6.1 5.7 5.0 4.0

전년대비 증감률 - -7.0 -9.7 -6.1 -11.8 -20.8

통원

(B)

진료일수 4.5 4.7 5.1 5.4 6.2 6.0

전년대비 증감률 - 4.3 9.8 5.4 14.4 -2.0

<표 Ⅲ-9> 입통원 진료일수 추이

(단위 : 일, %)

<그림 Ⅲ-10> 입통원 진료일수 추이

(단위 : 일)

2) 의료기관 종별 분석

□ 의료기관 종별 진료비 추이는 <표 III-5>와 <그림 III-5>가 보여주는 전

체 진료비 패턴과 유사하게 2014년에 그 증가폭이 컸으나, 이는 환자

수 증가에 따른 결과로 환자 1인당 진료비는 오히려 감소함.

○ 의료기관 종별 환자 수도 2014년 들어 크게 증가한 반면, 1인당 진료비14)는 대

부분의 의료기관에서 감소함.

- 위탁심사 이전부터 환자 1인당 진료비는 대부분의 의료기관에서 감소 추세였

으나, 의원급을 제외하고는 위탁심사 이후 1인당 진료비의 감소폭이 확대되었

으며, 특히 상급종합병원의 평균 진료비가 현저히 감소함.

○ 즉, 2014년의 전체 진료비 증가는 1인당 진료비 증가보다는 주로 환자 수 자체

가 증가함에 따른 결과로 이해하는 것이 타당함.

14) 본 보고서에서는 환자 1인당 진료비와 평균 진료비를 혼용하여 사용하고 있음에 유의하기 바람.

- 43 -

- 만약 환자 수 증가가 교통사고 증가로 인해 초래되었을 수 있는 한편, 위탁심

사 이후의 1인당 진료비 감소는 위탁심사의 효과가 긍정적으로 발휘되고 있다

고 해석할 수 있음.

- 특히, 고액환자가 주로 이용하는 상급종합병원의 평균 진료비 감소폭이 확대

된 점은 의미가 있으며, 전반적으로 자동차사고 환자 1인당 진료비가 감소하

였다는 것도 시사하는 바가 큼.

- 반면, 심사평가원의 진료비 심사로 인해 1인당 진료비는 감소하였으나, 감소하는

진료비를 만회하기 위해 의료기관들이 자동차보험환자 유치에 적극적일 수 있음.

- 즉, 환자 수 증가로 인한 진료비 증가가 단순히 자동차사고의 증가 때문인지

아니면 일부 의료기관의 적극적인 홍보 및 유치로 인한 것인지에 대해 고려할

필요가 있음.

- 자동차사고 등의 영향을 고려한 위탁심사의 진료비 효과는 회귀분석이 필요하

며, 의료기관의 진료행태를 면밀히 분석하기 위해서는 세부통계가 요구됨.

- 44 -

구분 상급종합 종합병원 병원 의원

2009

진료비 122,481,311 252,031,227 234,972,293 261,428,231

환자 수 16,649 158,694 323,608 595,918

평균진료비 7,357 1,588 726 439

2010

진료비 124,131,149 257,555,745 243,563,125 267,121,941

환자 수 17,431 173,518 355,631 638,950

평균진료비 7,121 1,484 685 418

2011

진료비 121,519,162 244,568,366 234,936,266 244,097,042

환자 수 17,910 173,203 354,874 610,741

평균진료비 6,785 1,412 662 400

2012

진료비 122,699,570 241,869,859 238,160,479 254,690,006

환자 수 19,606 186,106 388,486 664,219

평균진료비 6,258 1,300 613 383

2013

진료비 113,949,372 214,032,833 208,215,163 234,433,613

환자 수 22,152 174,642 350,005 616,799

평균진료비 5,144 1,226 595 380

2014

진료비 130,058,871 261,049,501 253,990,111 297,937,374

환자 수 36,934 242,010 434,464 780,761

평균진료비 3,521 1,079 585 382

<표 Ⅲ-10> 의료기관 종별 진료비 및 환자 수 추이

(단위 : 천 원, 명)

주 : 일부 보험회사의 경우 의료종별 통계를 체계적으로 관리하지 못해 의료기관 종별 진료비 총합과 환자 수 추이가 <표 III-6> 및 <표 III-7>와 다소 차이는 있으나, 해당 추이는 거의 동일하여 분석결과의 신뢰도에는 문제가 없음.

- 45 -

<그림 Ⅲ-11> 의료기관 종별 진료비 추이

(단위 : 천 원)

<그림 Ⅲ-12> 의료기관 종별 환자 수 추이

(단위 : 명)

<그림 Ⅲ-13> 의료기관 종별 평균 진료비 추이

(단위 : 천 원)

□ 2014년 진료비 증가 원인을 파악하기 위해 관련 통계를 입원과 통원으로

구분하여 살펴본 결과, 그 원인이 주로 통원 부문에서 나타나고 있음.

○ 위탁심사가 이루어진 2013년과 이후 2014년 통계를 함께 고려할 경우 진료비와

환자 수는 입원 부문에서 감소한 반면, 통원에서는 크게 증가함.

- 위탁심사의 효과로 인해 입원환자 중 일부가 통원환자로 전환되었다고 볼 수

있으며, 이로 인한 긍정적 효과도 어느 정도 존재한다고 볼 수 있음.

○ 다만, 통원환자의 증가로 전체 통원진료비가 증가하고 이로 인해 2014년 전체

진료비 증가가 초래되었다고 볼 수 있음.

○ 특히, 2014년 상급종합병원의 1인당 통원진료비가 크게 감소하였음에도 의원급

의 1인당 통원진료비 증가와 함께 전체 통원환자 수 증가 등이 총 진료비를 증

가시키는 주요 원인 중 하나로 해석됨.

○ 현장에서는 자동차보험 환자의 한방병․의원 이용률이 빠르게 증가하고 있는 것으

로 지적되고 있는데, 보험개발원의 자료에서는 현재 한방병․의원을 별도로 구분하

- 46 -

지 않고 있기 때문에 구체적인 병원종별 환자 수 추이를 분석하기는 어려움.

- 예를 들어, 자동차보험에서 한의원과 의원(양방) 간 대체관계가 성립할 가능성

이 높은데, 의원의 환자 비중은 감소하고 한의원의 환자 비중은 증가할 경우

전체 의원(한의원+양의원) 비중의 변화는 미미할 수 있음.

구분

상급종합 종합 병원 의원

입원 통원 입원 통원 입원 통원 입원 통원

진료비

2009 1,125,424 99,389 2,277,637 242,676 2,119,169 230,554 2,134,576 479,707

2010 1,124,285 117,026 2,312,835 262,723 2,169,073 266,558 2,073,324 597,895

2011 1,098,319 116,873 2,187,432 258,251 2,059,208 290,155 1,769,637 671,333

2012 1,117,593 109,402 2,173,690 245,009 2,069,978 311,627 1,723,971 822,929

2013 1,037,401 102,093 1,893,294 247,034 1,729,057 353,095 1,355,236 989,100

2014 1,173,044 127,544 2,303,954 306,541 2,059,204 480,697 1,494,668 1,484,706

환자 수

2009 8,593 8,056 90,625 68,069 204,069 119,539 353,426 242,492

2010 8,773 8,658 96,822 76,696 214,727 140,904 355,999 282,951

2011 8,625 9,285 91,348 81,855 202,105 152,769 300,629 310,112

2012 8,966 10,640 95,172 90,934 209,290 179,196 289,170 375,049

2013 8,464 13,688 79,123 95,519 161,815 188,190 214,287 402,512

2014 10,719 26,215 102,109 139,901 180,807 253,657 216,744 564,017

환자 1인당 진료비

2009 131.0 12.3 25.1 3.6 10.4 1.9 6.0 2.0

2010 128.2 13.5 23.9 3.4 10.1 1.9 5.8 2.1

2011 127.3 12.6 23.9 3.2 10.2 1.9 5.9 2.2

2012 124.6 10.3 22.8 2.7 9.9 1.7 6.0 2.2

2013 122.6 7.5 23.9 2.6 10.7 1.9 6.3 2.5

2014 109.4 4.9 22.6 2.2 11.4 1.9 6.9 2.6

<표 Ⅲ-11> 의료기관 종별 입통원 진료비 및 환자 수 추이

(단위 : 십만 원, 명)

- 47 -

<그림 Ⅲ-14> 의료기관 종별 입원진료비 추이

(단위 : 십만 원)

<그림 Ⅲ-15> 의료기관 종별 통원진료비 추이


<그림 Ⅲ-16> 의료기관 종별 입원환자 수 추이

(단위 : 명)

<그림 Ⅲ-17> 의료기관 종별 통원환자 수 추이

(단위 : 명)

<그림 Ⅲ-18> 의료기관 종별 평균 입원진료비 추이


<그림 Ⅲ-19> 의료기관 종별 평균 통원진료비 추이


□ 의료기관을 세분화할 수 없는 보험개발원의 자료를 한계를 보완하기 위

해 위탁심사 이후 심사평가원 자료를 활용하여 분석한 결과, 요양병원,

한방병․의원의 진료비가 꾸준히 증가하는 모습을 보임.15)

15) 심사평가원 통계의 경우, 2013년 하반기 통계는 2013.7월~2014.6월 심사결정분이며, 2014년 상반기 통계는 2014.1월~2014.12월 심사결정분, 2014년 하반기 통계는 2014.7월~2016.6월 심사결정분이 활용됨.

- 48 -

○ 상급종합, 종합, 병원, 의원 등의 진료비는 2014년 상반기 감소하였다가 2014년

하반기에 다시 증가하는 패턴을 보임.

○ 하지만 요양병원, 한방병원 및 한의원의 진료비는 2013년 하반기 이후 지속적으

로 증가하고 있으며, 특히 한의원의 진료비 증가폭이 큼.

- 전체 진료비 중 요양병원, 한방병원 및 한의원의 진료비 비중은 2013년 하반

기 18.1%에서 2014년 하반기 23.9%로 증가함.

○ 의료기관별 진료비 추이는 일반적으로 의료기관별 환자 수 추이와 동행하는 경

향이 강하게 나타나고 있음.

- 즉, 요양병원, 한방병원 및 한의원의 전체 진료비가 증가한 주된 원인 중 하나

는 동 의료기관들의 환자 수가 지속적으로 증가한 결과임.

○ 그러므로 <표 Ⅲ-10> 및 <그림 Ⅲ-12>에서 의원급 의료기관의 환자 수가 2014

년 큰 폭으로 증가한 주요 원인은 한방병․의원의 환자 수 증가에 기인하고 있다

고 볼 수 있음.

○ 하지만 다른 의료기관과 달리 유독 요양병원, 한방병원 및 한의원의 환자 수와

진료비만 지속적으로 증가한 원인을 단순히 자동차사고의 증가로만 설명하기는

쉽지 않음.

- 자동차사고의 일반적 패턴과 달리 환자들이 요양병원 및 한방 병·의원에 대

한 선호도가 높아진 결과일 수 있으나, 갑작스럽게 동 의료기관에 대한 선호

도가 상승하였다고 보기도 어려움.

- 이는 요양병원, 한방병원 및 한의원이 자동차보험사고에 대한 적극적인 홍보

와 함께 환자를 적극 유치한 결과일 수 있음.

○ 의료기관별 진료비 추이를 좀 더 면밀히 살펴보기 위해서는 환자 1인당 진료비

의 추이를 분석해 볼 필요가 있음.

□ 의료기관별 1인당 진료비를 분석한 결과에서도 요양병원, 한방병원, 한

의원의 평균 진료비가 지속적으로 확대되는 경향을 보임.

○ 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원(보건소 포함)의 평균 진료비는 안정화되어 가

고 있는 반면, 요양병원, 한방의료기관의 평균 진료비는 꾸준히 증가하는 추이를

보임.

○ 요양병원, 한방병원, 한의원의 평균 진료비가 지속적으로 증가하는 데는 다양한

- 49 -

원인이 존재할 수 있음.

- 첫째, 요양병원, 한방병원 및 한의원이 수익극대화를 목적으로 자동차보험 환

자에 대해 과잉공급 또는 고액화를 유발할 수 있음.

- 둘째, 상대적으로 고액이 초래되는 환자들이 동 의료기관을 선호하는 경향이

확대되었을 수 있음.

- 셋째, 자동차보험사고의 심도가 점차 확대됨에 따라 자연스럽게 진료비가 고

액화될 수 있음.

- 넷째, 2013년 1월 3일자로 한방 첩약의 수가가 37.4% 인상 (1첩당 4,870원에

서 6,690원으로)된 것도 어느 정도 영향을 끼쳤을 것임.

- 다섯째, 심사평가원이 의료기관의 진료비 및 진료행위를 충분히 심사할 수 있는

체계가 아직은 미비한 결과일 수 있음(이에 대한 추가 논의는 IV장을 참고).

○ 좀 더 면밀한 분석을 위해 동일 상병에 대한 의료기관별 진료비 분석이 요구되

며, 이에 대한 결과는 아래 ‘3) 주요 상병별 분석’을 참고하기 바람.

- 50 -

구분진료비 환자 수

입원 통원 입원 통원

상급종합

병원

2013년 하반기 84,895,243 14,923,722 13,470 47,881

2014년 상반기 74,106,371 14,898,420 11,792 46,556

2014년 하반기 84,690,687 15,919,172 12,623 51,493

종합병원

2013년 하반기 165,101,132 29,376,222 88,095 172,322

2014년 상반기 147,817,054 28,248,845 76,827 160,474

2014년 하반기 169,471,873 32,387,849 88,818 186,246

병원

2013년 하반기 110,399,375 25,183,852 124,214 229,278

2014년 상반기 96,852,427 23,732,890 103,527 207,994

2014년 하반기 107,704,772 26,784,751 114,354 235,220

요양병원

2013년 하반기 18,526,069 811,098 4,944 5,927

2014년 상반기 22,182,788 833,413 5,309 5,999

2014년 하반기 24,417,700 925,347 5,778 6,474

의원(보건포함)

2013년 하반기 83,873,396 39,487,572 168,071 363,933

2014년 상반기 75,615,725 39,413,910 138,911 333,591

2014년 하반기 78,635,138 44,251,257 145,163 379,667

한방병원

2013년 하반기 19,483,181 12,347,763 25,561 38,557

2014년 상반기 19,140,503 13,723,512 23,761 39,283

2014년 하반기 25,364,244 19,047,171 30,458 50,289

한의원

2013년 하반기 4,646,237 66,605,901 7,161 143,363

2014년 상반기 5,110,735 78,543,206 7,050 160,675

2014년 하반기 6,565,514 99,626,323 8,827 199,341

치과병원

2013년 하반기 44,277 385,117 21 1,297

2014년 상반기 37,704 413,745 18 1,302

2014년 하반기 39,711 483,425 18 1,487

치과의원

2013년 하반기 - 806,244 - 1,075

2014년 상반기 - 973,699 - 1,219

2014년 하반기 - 1,051,833 - 1,301

계

2013년 하반기 486,968,910 189,927,491 431,537 1,003,633

2014년 상반기 440,863,307 200,781,640 367,195 957,093

2014년 하반기 496,889,639 240,477,128 406,039 1,111,518

<표 Ⅲ-12> 의료기관 세부 종별 입통원 진료비 및 환자 수 추이

(단위 : 천 원, 명)

- 51 -

<그림 Ⅲ-20> 의료기관 세부 종별 총 진료비 추이(단위 : 천 원)

주 : 편의를 위해 그림에는 치과병원과 치과의원은 포함하지 않음.

<그림 Ⅲ-21> 의료기관 세부 종별 평균 진료비 추이

(단위 : 천 원)

주 : 편의를 위해 그림에는 치과병원과 치과의원은 포함하지 않음.

□ 자동차보험 환자를 대상으로 진료를 한 의료기관별 평균 진료비 수입을

분석한 결과에서도 요양병원, 한방병원, 한의원의 수입이 지속적으로 증

가하고 있음.

○ 상급종합, 종합, 병원의 경우 의료기관별 평균 자동차보험 진료비 수입은 환자

수 및 전체 진료비와 유사하게 2014년 상반기 감소하였다가 2014년 하반기 다

시 증가하는 모습을 보임.

- 52 -

○ 하지만 요양병원, 한방병원, 한의원의 경우 의료기관별 자동차보험 진료비 수입

이 점증하고 있는 추세임.

구분자동차보험 신청

의료기관 수

의료기관별 평균 자동차

진료비

상급종합병원2013년 하반기 43 2,321,371 2014년 상반기 43 2,069,879 2014년 하반기 43 2,339,764

종합병원2013년 하반기 276 704,628 2014년 상반기 282 624,347 2014년 하반기 285 708,280

병원2013년 하반기 1,119 121,165 2014년 상반기 1,122 107,474 2014년 하반기 1,133 118,702

요양병원2013년 하반기 712 27,159 2014년 상반기 773 29,775 2014년 하반기 812 31,211

의원

(보건 포함)

2013년 하반기 5,321 23,184 2014년 상반기 5,422 21,215 2014년 하반기 5,553 22,130

한방병원2013년 하반기 236 134,877 2014년 상반기 227 144,775 2014년 하반기 244 182,014

한의원2013년 하반기 10,986 6,486 2014년 상반기 11,453 7,304 2014년 하반기 11,856 8,957

계2013년 하반기 18,693 3,338,870 2014년 상반기 19,322 3,004,769 2014년 하반기 19,926 3,411,058

<표 Ⅲ-13> 자동차보험 신청 의료기관 수 및 평균 진료비 수입

(단위 : 개, 천 원)

주 : 치과병원과 치과의원은 자동차보험 진료가 많지 않아 편의상 분석에 포함하지 않음.

3) 주요 상병별 분석16)

□ 자동차사고 주요 상병인 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상을 중심으로 분석한 결과, 진료비와 환자 수 모두가 위탁심사 초기에 비해 2014년 하반기에 증가함.17)

16) 보험개발원의 주요 상병별 통계는 미흡한 부분이 있어 심사평가원의 통계를 활용하였으며, 2013년 하반기는 2013.7월~2014.6월 심사결정분이며, 2014년 상반기는 2014.1월~2014.12월 심사결정분, 2014년 하반기는 2014.7월~2016.6월 심사결정분 통계가 활용됨.

17) 통계는 상병코드를 기준으로 산출하였으며, 뇌진탕은 S060, S0609, S06090, 경추염좌 및 좌상은 S134와 S136, 그리고 요추염좌 및 좌상은 S335, S3350, S3351, S336, S337에 근거함.

- 53 -

○ 뇌진탕의 경우 입통원 진료비 및 입통원 환자 수 모두 2014년 상반기에 감소하였다가 2014년 하반기에 다시 증가함.

○ 경추염좌 및 좌상의 경우 전체 진료비, 입원진료비, 입통원 환자 수 모두 2014년

상반기에 잠시 감소하였다가 2014년 하반기에 다시 증가하는 추이를 보이는 반

면, 통원진료비는 지속적으로 증가함.

○ 요추염좌 및 좌상의 경우에는 입통원 환자 수 모두 2014년 상반기에 감소하였다

가 2014년 하반기에 다시 증가하나 전체 진료비는 지속적으로 증가하는 경향을

보이며, 이러한 진료비 증가 추이는 통원진료비의 지속적인 증가로 인한 것으로

보임.

구분진료비 환자 수


뇌진탕

2013년 하반기 29,558,245 7,723,515 37,548 50,707

2014년 상반기 25,797,092 6,923,770 31,873 43,959

2014년 하반기 30,844,689 8,168,156 37,292 50,722

경추염

좌및좌

상

2013년 하반기 88,879,381 75,238,665 187,396 414,686

2014년 상반기 76,864,173 79,673,558 154,114 381,575

2014년 하반기 90,843,581 100,323,007 173,522 453,599

요추염

좌및좌

상

2013년 하반기 34,500,588 30,967,980 67,370 169,844

2014년 상반기 31,629,764 34,483,071 58,556 166,580

2014년 하반기 36,770,030 41,515,091 64,242 192,353

계

2013년 하반기 152,938,214 113,930,160 292,314 635,237

2014년 상반기 134,291,029 121,080,399 244,543 592,114

2014년 하반기 158,458,300 150,006,254 275,056 696,674

<표 Ⅲ-14> 상병별 진료비 및 환자 수 추이

(단위 : 천 원, 명)

□ 상병별 진료비 추이는 교통사고로 인한 환자 수의 변화와 직결되므로

주요 상병별 1인당 진료비 추이를 살펴볼 필요가 있으며, 분석결과 모

든 상병에서 1인당 진료비가 증가함.

○ 각 상병의 전체 진료비를 환자 수로 나누어 1인당 진료비를 산출한 결과, 뇌진

탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상의 평균 진료비가 입원과 통원 모두에서

지속적으로 증가하고 있음.

- 54 -

○ 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상의 경우 일반적으로 큰 부상이 아니

면서 환자 수가 많다는 점에서 평균 진료비가 지속적으로 증가한다는 것은 전체

자동차보험 진료비 상승을 초래하는 근본적인 원인이 될 수 있음.

○ 그러므로 자동차보험사고 환자의 주요 상병에 해당하는 진료비 및 진료행위 적

정성에 대해 좀 더 면밀한 모니터링이 요구됨.

<그림 Ⅲ-22> 상병별 입통원 평균 진료비

(단위 : 천 원)

□ 상병별 진료일수를 분석한 결과도 진료비 및 평균 진료비 추이와 유사

한 모습을 보임.

○ 요추염좌 및 좌상은 통원일수만 지속적으로 증가하고 있는 반면, 다른 상병들은

입통원 진료일수 모두 2014년 상반기 감소했다가 2014년 하반기 다시 증가하는

모습임.

○ 하지만 평균 진료일수는 뇌진탕의 입원일수만 2014년 상반기 증가했다가 2014

년 하반기 다시 감소하는 경향을 보일 뿐 다른 상병들의 입통원 모두 평균 진료

일수가 증가하는 양상을 보임.

- 55 -

구분진료일수 평균 진료일수


뇌진탕

2013년 하반기 339,320 127,920 9.0 2.5

2014년 상반기 293,632 117,119 9.2 2.7

2014년 하반기 338,229 136,967 9.1 2.7

경추염

좌및좌

상

2013년 하반기 1,296,731 2,218,620 6.9 5.4

2014년 상반기 1,082,767 2,250,093 7.0 5.9

2014년 하반기 1,228,641 2,696,618 7.1 5.9

요추염

좌및좌

상

2013년 하반기 486,093 953,064 7.2 5.6

2014년 상반기 428,816 1,031,518 7.3 6.2

2014년 하반기 475,584 1,188,261 7.4 6.2

계

2013년 하반기 2,122,144 3,299,604 7.7 4.5

2014년 상반기 1,805,215 3,398,730 7.8 4.9

2014년 하반기 2,042,454 4,021,846 7.9 4.9

<표 Ⅲ-15> 상병별 진료일수 추이

(단위 : 일)

□ 동일 상병에 대해 국민건강보험환자와 비교한 결과, 통원 측면의 진료

비 청구를 좀 더 면밀하게 심사할 필요가 있음.

○ 전반적으로 입원 측면에서는 진료비와 진료일수가 자동차보험에서 적은 반면,

통원 측면에서는 건강보험에서 적음.

○ 상대적으로 고액이 소요되는 입원환자의 진료비와 진료일수가 자동차보험에서

오히려 적다는 것은 시사하는 바가 큼.

○ 다만, 자동차보험의 평균 통원진료비와 통원일수가 많다는 것보다도 우려되는

것은 국민건강보험과의 차이가 점증하는 경향을 보이는 것임.

- 동일한 상병일지라도 일반 국민건강보험 환자에 비해 자동차보험환자의 특수

성으로 인해 통원비와 통원일수가 더 많을 수는 있으나, 국민건강보험 환자에

비해 평균 진료비와 평균 진료일수 차이가 지속적으로 확대되는 경향에 대해

서는 좀 더 면밀한 모니터링이 필요한 부분임.

- 56 -

구분국민건강보험 자동차보험

평균 진료비 평균 진료일수 평균 진료비 평균 진료일수입원 통원 입원 통원 입원 통원 입원 통원

뇌진탕

2013년 하반기 791 132 8.1 1.2 787 152 9.0 2.5

2014년 상반기 764 135 7.6 1.3 809 158 9.2 2.7

2014년 하반기 812 136 7.7 1.3 827 161 9.1 2.7

경추염

좌및좌

상

2013년 하반기 580 50 9.1 2.3 474 181 6.9 5.4

2014년 상반기 600 52 9.3 2.3 499 209 7.0 5.9

2014년 하반기 573 53 8.5 2.3 524 221 7.1 5.9

요추염

좌및좌

상

2013년 하반기 598 53 9.8 2.6 512 182 7.2 5.6

2014년 상반기 589 56 9.5 2.6 540 207 7.3 6.2

2014년 하반기 550 57 8.4 2.6 572 216 7.4 6.2

<표 Ⅲ-16> 국민건강보험의 상병별 평균 진료비 및 평균 진료일수 추이

(단위 : 천 원, 일)

구분평균 진료비 차이 평균 진료일수 차이


뇌진탕

2013년 하반기 -3 21 0.9 1.3

2014년 상반기 45 22 1.6 1.4

2014년 하반기 16 25 1.4 1.4

경추염

좌및좌

상

2013년 하반기 -106 132 -2.2 3.1

2014년 상반기 -101 156 -2.3 3.6

2014년 하반기 -49 168 -1.4 3.6

요추염

좌및좌

상

2013년 하반기 -85 129 -2.6 3.0

2014년 상반기 -48 151 -2.2 3.6

2014년 하반기 23 159 -1.0 3.6

<표 Ⅲ-17> 자동차보험과 국민건강보험 간 차이

(단위 : 천 원, 일)

□ 상병별 진료비 및 환자 수, 그리고 평균 진료비의 증가 추이에 대한 원

인을 파악하기 위해 의료기관별 세부정보를 활용해 분석한 결과, 의원

과 한방병․의원의 진료비 규모가 지속적으로 확대되고 있음.

○ 뇌진탕의 경우 종합병원과 병원급이 2014년 하반기 전체 뇌진탕 진료비의

60.1%를 차지함.

- 57 -

○ 뇌진탕으로 인한 진료비의 경우 상급종합, 종합, 병원에서는 2014년 상반기에 감

소하였다가 2014년 상반기에 다시 증가하는 패턴을 보이는 반면, 의원 및 한방

병․의원에서는 지속적으로 증가하는 추이를 보임.

○ 진료비의 절대 규모는 환자 수에 따라 상이할 수 있음을 감안하여 평균 진료비

와 평균 진료일수를 분석한 결과, 평균 진료일수는 하위급 의료기관일수록 증가

하는 경향을 보이며, 평균 진료비는 한방의료기관에서 매우 높음.

주 : 치과병의원의 경우 자동차보험 환자 수가 미미하여 분석에서 제외함.

의료기관 종별 시기 진료비 환자 수 진료일수

상급종합

2013년 하반기 1,987,445 5,252 9,271

2014년 상반기 1,742,579 4,992 8,701

2014년 하반기 1,869,027 5,533 9,301

종합

2013년 하반기 17,579,342 35,623 170,822

2014년 상반기 15,395,876 30,311 146,410

2014년 하반기 18,679,675 35,725 173,236

병원

2013년 하반기 11,125,116 26,233 156,769

2014년 상반기 9,060,382 21,882 129,994

2014년 하반기 10,759,042 24,994 149,082

요양병원

2013년 하반기 181,568 190 2,847

2014년 상반기 189,754 182 2,873

2014년 하반기 156,580 192 2,429

의원(보건 포함)

2013년 하반기 4,585,453 13,065 98,171

2014년 상반기 4,903,712 15,175 105,751

2014년 하반기 5,021,179 14,514 106,582

한방병원

2013년 하반기 1,187,819 1,729 16,240

2014년 상반기 1,286,930 1,792 17,102

2014년 하반기 1,875,667 2,553 24,698

한의원

2013년 하반기 316,758 490 5,540

2014년 상반기 459,848 653 7,499

2014년 하반기 651,673 950 9,868

계

2013년 하반기 36,963,501 82,582 459,660

2014년 상반기 33,039,081 74,987 418,330

2014년 하반기 39,012,843 84,461 475,196

<표 Ⅲ-18> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이 : 뇌진탕

(단위 : 천 원, 명, 일)

- 58 -

<그림 Ⅲ-23> 의료기관별 평균 진료비 : 뇌진탕

(단위 : 천 원)

주 : 요양병원의 경우 진료비 및 환자 수가 상대적으로 미미하여 분석에서 제외함.

<그림 Ⅲ-24> 의료기관별 평균 진료일수 : 뇌진탕

(단위 : 일)


□ 경추염좌 및 좌상으로 인한 진료비 규모는 상급종합 및 요양병원을 제

외하고 대부분 의료기관에서 크게 나타나고 있는 가운데, 한방병·의원

의 진료비 규모가 빠르게 확대되고 있음.

- 59 -

○ 경추염좌 및 좌상 진료비의 경우 대부분의 의료기관에서 2014년 상반기에 감소

하였다가 2014년 하반기에 다시 증가하는 모습을 보이지만 한방 병·의원의 경

우 지속적으로 증가하고 있음.

○ 2014년 하반기에만 경추염좌 및 좌상으로 1,912억 원의 진료비가 발생하였으며,

한의원의 경우 2013년 상반기 360억 원의 진료비가 2014년 하반기 540억 원으

로까지 증가하여 의료기관 중 가장 많은 진료비가 발생함.

○ 경추염좌 및 좌상으로 인한 진료비의 절대 규모는 의원급에서도 533억 원(2014

년 하반기 기준)이 발생하고 있으나, 이는 환자가 많아 발생한 결과이며, 평균

진료비 수준은 의료기관들 중 가장 낮음.

○ 하지만 한방병원과 한의원은 환자 수 도 빠르게 증가하고 있는 데다 환자 1인당

평균 진료비가 다른 의료기관에 비해 2배 이상일 뿐만 아니라 지속적으로 증가

하고 있음.

○ 뇌진탕과 마찬가지로 평균 진료일수는 하위급 의료기관일수록 증가하는 경향을

보이며, 한방병원과 한의원의 평균 진료일수가 가장 많음.



상급종합2013년 하반기 1,367,632 5,656 13,354 2014년 상반기 1,233,289 5,144 12,097 2014년 하반기 1,303,867 5,712 13,191

종합2013년 하반기 22,361,603 75,904 314,912 2014년 상반기 19,815,045 66,661 280,545 2014년 하반기 24,640,564 80,683 341,046

병원2013년 하반기 33,968,426 151,293 713,893 2014년 상반기 29,125,681 130,157 621,452 2014년 하반기 34,438,731 149,442 715,916

요양병원2013년 하반기 967,342 4,148 24,331 2014년 상반기 929,636 3,897 23,388 2014년 하반기 1,001,749 4,305 25,517

의원(보건 포함)2013년 하반기 54,028,333 280,303 1,531,348 2014년 상반기 48,163,807 242,679 1,380,990 2014년 하반기 53,283,533 275,529 1,533,694

한방병원2013년 하반기 15,460,585 33,822 241,229 2014년 상반기 16,002,055 33,766 246,074 2014년 하반기 22,532,278 44,053 325,238

한의원2013년 하반기 35,964,125 79,480 676,284 2014년 상반기 41,268,218 87,837 768,314 2014년 하반기 53,965,866 111,304 970,657

계

2013년 하반기 164,118,046 630,606 3,515,351 2014년 상반기 156,537,731 570,141 3,332,860

2014년 하반기 191,166,588 671,028 3,925,259

<표 Ⅲ-19> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이 : 경추염좌 및 좌상

(단 : 천 원, 명, 일)

- 60 -

<그림 Ⅲ-25> 의료기관별 평균 진료비 : 경추염좌 및 좌상

(단위 : 천 원)


<그림 Ⅲ-26> 의료기관별 평균 진료일수 : 경추염좌 및 좌상

(단위 : 일)


□ 요추염좌 및 좌상의 의료기관별 진료비를 분석한 결과에서도 한의원의

진료비가 빠르게 증가하여 2014년 하반기 가장 많은 진료비가 발생함.

- 61 -

○ 요추염좌 및 좌상으로 인해 2014년 하반기에만 전체적으로 783억 원의 진료비가

발생하였는데, 이 중 한의원의 진료비는 250억 원으로 전체 진료비 중 31.8%를

차지함.

- 2013년 하반기에는 한의원의 진료비가 의원과 비슷한 수준이었는데, 2013년

하반기 대비 2014년 상반기에는 진료비가 51.3% 증가하여 가장 많은 진료비

가 발생함.

○ 경추염좌 및 좌상과 마찬가지로 요추염좌 및 좌상도 환자 1인당 진료비가 한방

병원과 한의원에서 가장 높고 지속적으로 증가하고 있음.

○ 요추염좌 및 좌상으로 인한 환자 1인당 진료비도 하위급 의료기관일수록 증가하

는 경향을 보이며, 한방병․의원의 평균 진료일수가 가장 긺.



상급종합2013년 하반기 417,978 1,806 4,1502014년 상반기 434,497 1,917 4,4652014년 하반기 406,308 1,975 3,909

종합2013년 하반기 8,709,009 28,183 126,2452014년 상반기 8,142,022 26,409 119,1872014년 하반기 9,720,914 30,635 137,223

병원2013년 하반기 13,177,054 61,370 291,3572014년 상반기 12,019,959 55,627 272,4612014년 하반기 13,307,450 61,451 296,254

요양병원2013년 하반기 374,407 1,690 10,2932014년 상반기 437,388 1,820 12,0082014년 하반기 442,951 1,783 11,908

의원(보건 포함)2013년 하반기 17,880,549 96,152 548,9042014년 상반기 16,715,233 88,069 528,6662014년 하반기 18,025,785 96,332 573,795

한방병원2013년 하반기 8,434,559 17,992 127,4882014년 상반기 8,540,656 17,655 126,3872014년 하반기 11,456,715 22,425 156,422

한의원2013년 하반기 16,475,012 37,337 330,7202014년 상반기 19,823,080 42,731 397,1602014년 하반기 24,924,998 52,839 484,334

계

2013년 하반기 65,468,568 244,530 1,439,157

2014년 상반기 66,112,835 234,228 1,460,334

2014년 하반기 78,285,121 267,440 1,663,845

<표 Ⅲ-20> 의료기관 종별 진료비, 환자 수, 진료일수 추이 : 요추염좌 및 좌상

(단위 : 천 원, 명, 일)

- 62 -

<그림 Ⅲ-27> 의료기관별 평균 진료비 : 요추염좌 및 좌상

(단위 : 천 원)


<그림 Ⅲ-28> 의료기관별 평균 진료일수 : 요추염좌 및 좌상

(단위 : 일)


□ 자동차사고로 인한 주요 상병별 1인당 진료비의 표준편차 확대는 심사

평가원 위탁심사체계의 개선이 필요한 부분임.

- 63 -

○ 위탁심사 이후 1인당 진료비가 모든 주요 상병에서 점차 증가하는 모습을 보이

고 있음.

○ 뇌진탕의 경우 진료비의 표준편차가 안정화되어 있으나, 경추염좌 및 좌상과 요

추염좌 및 좌상의 경우 표준편차가 점차 확대되고 있음.

○ 1인당 진료비는 일반 의료비 상승률(또는 물가상승률)과 함께 증가하는 것이 당

연할 수는 있으나, 동일한 상병 치료에 소요되는 진료비의 표준편차가 증가한다

는 것은 심사평가원 위탁심사가 개선되어야 할 부분이 있음을 의미함.

- 표준편차가 확대된다는 것은 동일한 상병에 대해 진료비를 신청하는 금액의

차이가 의료기관별 또는 환자별로 확대되고 있다는 것으로 이에 대한 심층적

인 조사가 필요할 것으로 판단됨.

구분뇌진탕 경추염좌 및 좌상 요추염좌 및 좌상

평균진료비 표준편차 평균진료비 표준편차 평균진료비 표준편차

2013.3분기 451,951 642,443 280,335 351,119 277,601 359,623

2013.4분기 454,808 622,351 289,434 360,947 282,772 363,009

2014.1분기 455,944 652,543 296,414 361,405 288,501 393,972

2014.2분기 468,188 611,011 309,025 380,497 301,813 386,033

2014.3분기 468,678 627,770 310,879 381,354 303,361 389,017

2014.4분기 481,095 627,986 319,745 393,740 307,986 392,035

<표 Ⅲ-21> 주요 상병별 평균 진료비 및 표준편차 추이

(단위 : 천 원)

<그림 Ⅲ-29> 상병별 평균 진료비

(단위 : 천 원)

<그림 Ⅲ-30> 상병별 진료비 표준편차

(단위 : 천 원)

- 64 -

4) 부상등급별 분석

□ 부상등급별 진료비는 이전과 비교할 때 2014년의 경우 8·9등급에서 진

료비가 크게 감소한 반면, 11·12·14등급에서 크게 증가함.

○ 2014년 2월 8~9등급에 포함된 상해가 12~14등급으로 상향조정되었는데, 이러한

조정에도 불구하고 종전의 진료비 지출 관행이 지속되었을 가능성이 높음.18)

○ 즉, 8등급 이상에서 나타난 진료비 변화는 위탁심사의 영향과 더불어 2014년 2

월에 이루어진 등급조정에 따른 결과가 반영된 것인데, 등급조정이 과거와 다르

게 대폭 조정되었다는 점을 감안하면 위탁심사보다는 등급조정의 영향이 크게

반영된 결과로 보는 것이 타당할 것임.

○ 다만, 부상정도가 가장 심각한 1등급의 진료비가 위탁심사 이후 크게 감소한 것

은 시사하는 바가 큼.

○ 등급조정의 변화가 반영된 위탁심사의 독립적인 영향을 분석하기 위해서는 회귀

분석이 요구됨.

□ 부상등급별 입원 및 통원진료비 추이도 전체 진료비 추이와 유사한 경

향을 보임.

○ 가장 두드러진 변화는 14등급의 통원진료비가 크게 증가하였다는 것인데, 이는

그동안 분석과정에서 통원진료비와 통원환자가 크게 증가하였다는 사실과 다르

지 않음.

- 2009~2012년 사이 14등급의 통원진료비는 연평균 235억 원 정도였으나, 2014

년에는 1,135억 원 정도로 약 4.8배 이상 증가함.

○ 즉, 그동안 분석과정에서 통원진료비와 통원환자가 크게 증가한 원인 중 하나가

주로 부상등급 중 심각성이 가장 낮은 14등급의 환자가 크게 증가한 결과임을

알 수 있음.

18) 등급조정에 대한 구체적인 내용은 시사점을 참고하기 바람.

- 65 -

구분 2009 2010 2011 2012 2013 20141

등

급

입원 159,034,933 156,544,503 151,517,491 146,267,862 135,780,840 136,886,999

통원 5,183,568 4,664,745 5,038,645 3,619,514 3,473,549 3,831,096

계 164,218,501 161,209,248 156,556,136 149,887,375 139,254,388 140,718,095

2

등

급

입원 36,773,186 35,881,271 34,619,094 37,288,770 30,779,807 35,717,257

통원 1,533,390 1,395,810 1,121,191 929,192 1,332,403 1,531,877

계 38,306,576 37,277,081 35,740,285 38,217,961 32,112,211 37,249,134

3

등

급

입원 23,891,339 21,665,502 21,516,263 19,847,551 17,826,223 22,220,279

통원 1,073,744 986,357 757,632 526,996 676,248 741,596

계 24,965,082 22,651,859 22,273,895 20,374,547 18,502,471 22,961,875

4

등

급

입원 28,283,799 28,588,679 26,653,523 27,596,189 24,518,348 28,988,356

통원 1,549,193 1,191,201 958,958 749,867 1,023,704 1,268,007

계 29,832,991 29,779,881 27,612,481 28,346,056 25,542,052 30,256,363

5

등

급

입원 49,350,093 48,978,354 46,789,207 44,796,600 39,419,617 45,482,473

통원 2,542,656 2,566,324 2,446,033 1,721,729 2,140,760 2,489,406

계 51,892,749 51,544,677 49,235,240 46,518,330 41,560,377 47,971,879

6

등

급

입원 24,046,942 23,127,523 22,232,809 22,106,383 20,719,710 27,177,532

통원 1,358,661 1,389,531 1,390,246 991,825 1,319,395 1,702,255

계 25,405,603 24,517,053 23,623,054 23,098,208 22,039,105 28,879,787

7

등

급

입원 27,054,135 27,828,915 27,303,597 27,828,428 23,576,051 33,190,304

통원 1,957,397 1,828,101 1,851,583 1,545,263 1,899,929 2,609,760

계 29,011,532 29,657,016 29,155,180 29,373,690 25,475,980 35,800,065

8

등

급

입원 174,798,275 171,079,049 158,132,777 151,916,979 116,918,379 63,617,651

통원 16,142,900 16,887,536 17,206,578 16,897,110 19,508,920 13,484,264

계 190,941,175 187,966,585 175,339,354 168,814,089 136,427,299 77,101,915

9

등

급

입원 227,294,286 232,385,817 200,298,101 205,506,607 163,492,629 84,025,473

통원 34,512,726 39,784,535 40,631,776 43,043,444 46,043,868 29,695,555

계 261,807,012 272,170,351 240,929,877 248,550,051 209,536,497 113,721,028

10

등

급

입원 2,933,323 2,983,900 2,760,961 2,752,918 2,325,853 3,036,732

통원 855,091 958,420 1,079,507 989,461 999,019 850,719

계 3,788,414 3,942,320 3,840,469 3,742,379 3,324,872 3,887,451

11

등

급

입원 4,144,134 3,973,234 3,758,866 3,442,492 3,027,575 24,250,228

통원 877,161 904,567 938,305 798,302 979,018 3,181,211

계 5,021,295 4,877,801 4,697,172 4,240,795 4,006,593 27,431,439

12

등

급

입원 6,548,095 7,541,715 6,882,290 7,039,546 8,549,095 137,805,960

통원 2,649,020 5,696,590 7,915,082 10,692,340 14,529,815 38,607,409

계 9,197,115 13,238,305 14,797,372 17,731,886 23,078,910 176,413,370

13

등

급

입원 8,330,696 9,601,757 9,024,198 10,756,391 11,928,720 8,927,100

통원 22,640,518 28,376,197 29,159,002 38,243,668 43,398,136 29,642,820

계 30,971,214 37,977,954 38,183,201 49,000,059 55,326,856 38,569,920

14

등

급

입원 2,568,683 2,258,333 2,662,750 3,385,150 3,554,454 53,836,473

통원 18,647,005 20,536,252 24,869,735 30,103,048 33,807,227 113,507,651

계 21,215,689 22,794,585 27,532,485 33,488,198 37,361,681 167,344,124

<표 Ⅲ-22> 부상등급별 입통원 진료비 추이

(단위 : 천 원)

- 66 -

<그림 Ⅲ-31> 부상등급별 진료비 추이

(단위 : 천 원)

□ 부상등급별 환자수도 8·9등급이 크게 감소한 반면, 11·12·14등급의

증가폭이 커 진료비 추이와 유사한 결과를 보여줌.

○ 특히, 12·14등급 환자수의 증가폭이 컸는데, 12·14등급의 경우 입원 및 통원

환자 수 모두 증가폭이 큼.

○ 12·14등급 입원환자의 증가폭이 큰 이유는 전술하였듯이 과거 8·9등급이었던

환자들이 등급조정 이후에도 여전히 종전의 입원치료 관행이 유지되어 왔음을

시사함.

□ 부상등급이 가장 심각한 1·2급 입통원 환자 수 추이를 분석한 결과,

입원환자 중 일부가 통원환자로 전환되는 경향이 나타남.

○ 1등급 입원환자 수는 위탁심사 이전부터 지속되어 온 감소세가 위탁심사 이후

확대된 반면, 통원환자 수는 증가함.

○ 2등급 입원환자는 위탁심사 이전부터 증가하는 추세였으나 위탁심사 이후 오히

려 크게 감소하는 추세를 보이는 반면, 감소하던 통원환자 수는 크게 증가함.

- 67 -

구분 2009 2010 2011 2012 2013 20141

등

급

입원 7,118 6,944 6,642 6,264 5,688 5,159통원 861 896 850 842 927 1,371

계 7,979 7,840 7,492 7,106 6,615 6,530

2

등

급

입원 4,418 4,531 4,528 4,683 3,957 3,659통원 166 141 124 140 411 561

계 4,584 4,672 4,652 4,823 4,368 4,220

3

등

급

입원 2,533 2,402 2,303 2,215 1,846 2,233통원 124 116 103 87 187 295

계 2,657 2,518 2,406 2,302 2,033 2,528

4

등

급

입원 3,377 3,412 3,154 3,126 2,696 3,299통원 154 108 100 84 263 512

계 3,531 3,520 3,254 3,210 2,959 3,811

5

등

급

입원 9,363 9,140 8,704 8,248 7,110 7,614통원 554 486 497 401 921 1,387

계 9,917 9,626 9,201 8,649 8,031 9,001

6

등

급

입원 4,724 4,754 4,540 4,427 3,877 4,991통원 408 354 396 360 669 1,081

계 5,132 5,108 4,936 4,787 4,546 6,072

7

등

급

입원 7,305 7,508 7,427 7,645 6,589 8,574통원 524 419 520 506 1,309 2,159

계 7,829 7,927 7,947 8,151 7,898 10,733

8

등

급

입원 175,499 169,825 164,672 155,854 110,992 39,447통원 20,003 18,686 19,753 20,764 28,962 17,148계 195,502 188,511 184,425 176,618 139,954 56,595

9

등

급

입원 394,594 412,603 349,894 352,546 261,440 92,689통원 86,089 87,586 87,030 94,231 97,437 52,141

계 480,683 500,189 436,924 446,777 358,877 144,830

10

등

급

입원 3,762 3,751 3,247 3,038 2,371 1,951통원 2,386 2,325 2,429 2,396 2,370 1,534

계 6,148 6,076 5,676 5,434 4,741 3,485

11

등

급

입원 4,268 3,869 3,494 3,164 2,389 23,251통원 1,892 1,730 1,671 1,558 1,726 6,957

계 6,160 5,599 5,165 4,722 4,115 30,208

12

등

급

입원 9,567 11,176 8,594 8,584 10,071 201,970통원 5,718 10,047 12,895 16,598 22,948 103,153계 15,285 21,223 21,489 25,182 33,019 305,123

13

등

급

입원 25,086 30,814 27,111 30,839 31,803 18,468통원 155,542 191,265 181,053 225,215 228,315 127,149

계 180,628 222,079 208,164 256,054 260,118 145,617

14

등

급

입원 9,579 8,870 10,989 14,062 13,553 98,739통원 168,910 199,363 249,723 296,074 315,774 672,104

계 178,489 208,233 260,712 310,136 329,327 770,843

<표 Ⅲ-23> 부상등급별 입통원 환자 수 추이

(단위 : 명)

- 68 -

<그림 Ⅲ-33> 1·2등급의 입통원 환자 수 추이

(단위 : 명)

5) 의료행위 종류별 분석

□ 의료행위를 기본진료, 물리치료, 방사선, 식사, 주사, 처치, 검사로 구분

하여 각각의 진료비와 환자수 추이를 분석한 결과 의료행위별로 상이한

추이가 발견됨.

○ 기본진료, 주사, 처치, 검사의 진료비는 2014년 증가한 반면 방사선, 식사의 진

료비는 감소함.

- 각 의료행위별 진료비를 입원과 통원으로 구분할 수는 없지만 일반적으로 입

원과 관련이 높은 식사료(식대)는 위탁심사 이후 감소한 것으로 보임.

<그림 Ⅲ-32> 부상등급별 환자 수 추이

(단위 : 명)

- 69 -

- 특히 자동차보험 환자 진료 시 무리한 방사선 진료가 존재하였다는 인식이 팽

배하였으며, 위탁심사 이후 방사선 진료비가 감소함.

○ 각 의료행위별 진료비 추이는 각 의료행위별 환자수 추이와 연동하고 있는 것으

로 분석되어지나 유일하게 방사선의 경우 환자수 추이와는 다소 상이한 모습을

보임.

- 방사선 치료를 받은 환자의 수는 2014년에 크게 증가하였지만 방사선 진료비

는 위탁심사 이후 감소폭이 확대된 것을 감안할 때, 방사선 진료 측면에서 위

탁심사의 영향이 크다고 할 수 있음.

○ 각 의료행위별 진료비 추이를 좀 더 면밀히 분석하기 위해서는 환자 당 진료비

를 산출할 필요가 있음.

구분2009 2010 2011 2012 2013 2014

진료비

기본진료 299,249,292 308,912,971 288,356,607 286,601,209 256,627,055 376,977,354

물리치료 63,113,910 62,665,167 61,763,880 63,566,221 57,969,857 74,040,790

방사선 135,347,938 127,597,343 114,261,368 115,481,959 92,215,936 93,226,863

식사 100,974,627 98,391,816 86,958,259 82,546,631 63,129,879 50,053,365

주사 65,110,926 65,409,949 60,438,407 56,601,041 53,206,208 73,847,990

처치 56,982,085 63,808,745 69,623,334 80,947,113 88,155,471 109,670,878

검사 47,248,704 47,554,660 44,717,963 44,031,897 38,190,740 49,181,222

환자수

기본진료 1,016,668 1,099,707 1,078,623 1,142,006 1,079,221 1,469,795

물리치료 815,839 849,399 846,095 884,775 782,965 1,023,889

방사선 934,041 994,477 965,391 999,578 912,714 1,227,675

식사 632,801 649,885 579,353 569,908 408,722 325,964

주사 772,620 808,506 757,536 763,039 657,452 832,414

처치 242,778 270,472 282,875 315,923 294,829 364,053

검사 618,902 628,420 573,611 560,948 432,750 498,486

<표 Ⅲ-24> 의료행위별 진료비 및 환자수 추이

(단위 : 천원, 명)

- 70 -

<그림 Ⅲ-34> 의료행위 종류별 진료비 추이

(단위 : 천원)

<그림 Ⅲ-35> 의료행위 종류별 환자수 추이

(단위 : 명)

□ 위탁심사 이후 방사선의 평균 진료비만 크게 감소하였을 뿐 기타 의료

행의별 평균 진료비는 증가하는 모습을 보임.

○ 기본진료 및 식사, 주사의 평균 진료비는 위탁심사 이전부터 감소하는 모습을

보이나, 위탁심사 이후 증가하기 시작함.

○ 처치 및 검사의 평균 진료비는 위탁심사 이전부터 증가하였는데, 위탁심사 이후

증가폭이 확대된 반면, 위탁심사 이전부터 감소하던 방사선 평균 진료비는 위탁

심사 이후 감소폭이 확대됨.

- 71 -

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

기본진료 294 281 267 251 238 256

물리치료 77 74 73 72 74 72

방사선 145 128 118 116 101 76

식사 160 151 150 145 154 154

주사 84 81 80 74 81 89

처치 235 236 246 256 299 301

검사 76 76 78 78 88 99

<표 Ⅲ-25> 의료행위별 평균 진료비 추이

(단위 : 천원)

<그림 Ⅲ-36> 의료행위 종류별 평균 진료비 추이

(단위 : 천원)

6) 진료비 청구액 대비 삭감액 분석

□ 의료기관이 청구한 진료비 대비 실제 지급액 비율은 위탁심사 이후 크

게 하락함.

○ 위탁심사 이전에는 의료기관이 청구한 진료비에서 삭감된 금액이 매년 500~600

억 원에 달했으나, 위탁심사 이후인 2013~2014년에는 심사 삭감액이 300억 원

대로 감소함.

○ 심사 삭감액의 경우 2010년 이후 감소 추세였으나 위탁심사가 이루어진 2013~2014

년에는 그 감소폭이 대폭 축소되었다는 것은 위탁심사의 영향일 가능성이 높음.

- 72 -

□ 청구한 진료비 대비 실제 지급액 비율이 하락한 원인은 크게 두 가지로

설명 가능함.

○ 첫째, 위탁심사 이전에는 보험회사의 무리한 삭감행위가 있었다가 위탁심사 이

후 의료공급자와 보험회사 간 투명하고 객관적인 심사기준이 마련된 결과일 수

있음.

- 위탁심사 이전 보험회사의 적극적인 진료비 삭감행위를 고려하여 의료기관들이

삭감액을 반영하여 과도한 진료비를 청구했을 가능성이 있음.

- 청구액 삭감 정도가 보험회사의 손해사정 담당직원의 성과평가에 반영될 경우

해당 직원이 병원의 청구액 부풀리기를 오히려 방조했을 수도 있음.

- 즉, 위탁심사 이후 의료기관 및 손해사정 담당직원의 도덕적 해이가 낳은 과잉

청구가 감소함에 따라 의료기관과 보험회사 간 진료비 협상 비용도 감소하였을

가능성이 있음.

○ 둘째, 심사평가원의 진료비 심사인력(현장 실사 등) 부족 및 심사체계의 구조적

인 문제로 인해 적절한 심사가 이루어지지 못한 문제도 있을 수 있음.

- 만약 의료기관의 과잉청구 행위가 지속되고 있을 경우 삭감액이 감소했다는 것

은 위탁심사가 체계적이지 못할 가능성도 있음.

- 다만, 위탁 전후의 진료비 청구 및 심사환경이 변화된 점을 고려할 때 청구액

대비 결정액의 차이나 비율을 비교하는 것은 큰 의미가 없을 수 있음.

구분 2009 2010 2011 2012 2013 2014

진료청구액 10,109 10,353 9,724 9,726 8,539 10,312

진료결정액 9,547 9,700 9,132 9,210 8,189 9,985

삭감액 562 653 592 516 350 327

청구액대비

결정비율94.4% 93.7% 93.9% 94.7% 95.9% 96.8%

<표 Ⅲ-26> 진료비 청구액 및 결정액 추이

(단위 : 억 원)

주 : 에르고다음과 AXA가 포함된 수치이며, 통계종결 후 발생할 수 있는 일부 변동은 반영되지 않았음.

- 73 -

<그림 Ⅲ-37> 진료비 삭감액 추이

(단위 : 억 원)

7) 한방의료기관 세부 분석

□ 분석결과 위탁심사로 인한 진료비 증감 정도가 미미한 것으로 나타나고

있는 가운데, 이러한 원인 중 하나로 한방의료기관의 진료비 증가가 있

을 수 있어 한방의료기관에 대한 세부 분석이 요구됨.

○ 위 분석에서 위탁심사 이후 입원율이 하락하는 동시에 입원일수 단축으로 인해

전체 진료일수도 감소하고 있으나 위탁심사 이후 진료비는 감소하지 않았음.

○ 반면 의료기관별 및 상병별 세부분석에서 시사하듯 한방의료기관의 진료비가 빠

르게 증가함에 따라 입원율 및 진료기간 감소로 인한 진료비 감소가 어느 정도

상쇄된 것으로 판단됨.

□ 위탁심사 시기를 기준으로 시행 후 2년에 해당하는 자료를 활용해 의료

기관별 환자 수 및 진료비 장기추이를 재분석한 결과 한방병․의원의 진

료비 증가 추이가 최근까지 지속되고 있음.

○ 위탁심사 2년 후 종합병원의 진료비가 증가하였지만 병원과 의원의 진료비는 안

정화되는 모습임.

○ 반면 한방병․의원의 진료비는 위탁심사 2년 전 965억 원에서 2년 후 2,369억 원

으로 2.5배 증가함.

- 불과 4년 동안 한방병․의원의 진료비가 2.5배 증가하였다는 것은 한방의료기관에

대한 심사평가원의 심사체계에 구조적인 한계가 있음을 시사함.

- 74 -

○ 한방병․의원의 진료비 비중은 위탁심사 2년 전 9.7%에서 위탁심사 2년 후 21.6%

로 빠르게 증가하였음.

구분시행 전 2년 시행 전 1년 시행 후 1년 시행 후 2년

진료비

종합병원 4,317 4,331 3,874 4,528

병원 2,424 2,353 1,914 2,242

의원 2,242 2,115 1,624 1,821

한방병․의원 965 1,341 1,515 2,369

전체 9,948 10,140 8,927 10,960

구분 진료비 비중

종합병원 43.4 42.7 43.4 41.3

병원 24.4 23.2 21.4 20.5

의원 22.5 20.9 18.2 16.6

한방병․의원 9.7 13.2 17.0 21.6

전체 100.0 100.0 100.0 100.0

<표 Ⅲ-27> 의료기관 종별 진료비 및 비중 추이

(단위 : 억 원, %)

주 : 명시된 이외의 의료기관에서 발생한 진료비는 제외하고, 에르고다음과 AXA를 포함한 진료비

□ 환자 수를 기준으로 분석한 결과 진료비 추이와 유사하게 한방병․의원의

환자 수가 최근에도 빠르게 증가하고 있음.

○ 진료비와 마찬가지로 위탁심사 2년 후 종합병원의 환자 수가 2년 전에 비해

31.9% 증가함.

○ 병원과 의원의 환자 수는 안정화되어 가는 반면, 한방의료기관의 환자 수는 위

탁심사 2년 전 13만 명에서 2년 후 33만 명으로 증가함.

○ 한방병․의원의 환자 수 비중은 위탁심사 2년 전 9.1%에서 위탁심사 2년 후

20.3%로 단기간에 빠르게 증가함.

○ 한방의료기관의 환자 수 자체의 증가도 있겠지만 일부 환자가 의원 대신 한방의

료기관을 이용하는 전환효과도 존재하는 것으로 보임.

- 75 -

□ 한방의료기관의 진료비 증가는 환자 1인당 진료비 증가보다는 환자 수

증가에 따른 영향이 큰 것으로 판단됨.

○ 진료비 비중의 변화가 환자 수 비중의 변화와 거의 일치하고 있는 것으로 볼 때

환자 1인당 진료비의 증가보다는 환자 수 자체가 빠르게 증가하면서 한방의료기

관의 진료비가 증가하는 것으로 보임.

- 환자 1인당 진료비 추이를 계산하더라도 한방의료기관의 평균 진료비 변화는 크

지 않음.

○ 이러한 결과는 위에서 분석한 일반적인 진료비 및 환자 수 추이 분석을 통한 시

사점과 대동소이함.

○ 위탁심사 이후 의원급 환자 중 일부가 한방병의원을 방문하는 것으로 추론할 수

있으나 의원환자의 감소폭에 비해 한방병의원 환자의 증가폭이 훨씬 큼.

구분시행 전 2년 시행 전 1년 시행 후 1년 시행 후 2년

환자 수

종합병원 234,402 245,756 264,115 309,172

병원 382,919 387,833 351,778 386,895

의원 635,542 642,268 567,629 610,209

한방병․의원 124,702 175,189 228,086 332,687

전체 1,377,565 1,451,046 1,411,608 1,638,963

구분 환자 수 비중

종합병원 17.0 16.9 18.7 18.9

병원 27.8 26.7 24.9 23.6

의원 46.1 44.3 40.2 37.2

한방병․의원 9.1 12.1 16.2 20.3

전체 100.0 100.0 100.0 100.0

<표 Ⅲ-28> 의료기관 종별 환자수 및 비중 추이

(단위 : 명, %)

주 : 명시된 이외의 의료기관에서 발생한 환자는 제외하고, 에르고다음과 AXA를 포함한 환자 수

□ 한방의료기관의 진료행위 변화를 살펴보기 위해 위탁심사 이후 심사평

가원의 자료를 활용해 진료항목별 추이를 분석한 결과 한방첩약으로 인

한 투약료의 증가가 큼.19)

- 76 -

○ 위탁심사(2013년 3분기) 이후 총 진료비 규모가 지속적으로 증가하고 있으며, 특

히 2014년 3분기 이후 큰 폭으로 증가하고 있음.

○ 전년 동기 대비 2014년 4분기에 가장 높은 증가를 보이는 항은 투약료로 진료비

가 54% 증가하였으며, 이는 한방첩약투여가 증가한 요인으로 보임.

구 분 총계 진찰료 입원료 투약료시술및

처치료검사료

'13.3분기(A) 502 59 47 17 378 1.19

'13.4분기 608 73 55 18 462 1.15

'14.1분기 603 74 52 17 459 0.87

'14.2분기 649 81 52 18 497 0.85

'14.3분기 716 88 61 23 545 0.74

'14.4분기(B) 842 100 75 27 639 0.96

'13.4분기 대비

'14.4분기 증가139 138 138 154 138 84

<표 Ⅲ-29> 진료항별 진료비 추이

(단위 : 억 원, %)

□ 진료항목별로는 내복약, 부항술, 일반입원료 순으로 진료비 증가폭이 큰

것으로 나타남.

○ 전년 동기 대비 2014년 4분기 내복약이 62%로 가장 많이 증가하였고, 다음으로

부항술 51%, 구술 47%, 일반입원료 45% 순으로 나타남.

○ 상급병실료의 경우는 전년 동기 대비 2014년 3분기에 161%가 증가하여 가장 높

은 증가를 보이고 있으며, 2014년 4분기에 다소 감소한 것으로 나타나 2014년

9월 4~5인실 급여전환의 영향이 큰 것으로 판단됨.

- 보건복지부는 ‘국민건강보험법 시행령 및 시행규칙’과 ‘국민건강보험 요양급

여의 기준에 관한 규칙’의 개정을 통해 4~5인실을 일반병상에 포함함.

19)2013년 1월 3일자로 한방 첩약의 수가가 37.4%나 인상되면서 과거 1첩당 4,870원에서 6,690원으로 첩약 비용이 증가하였음.

- 77 -

구 분　'13.3분

기

'13.4분

기

'14.1분

기

'14.2분

기

'14.3분

기

'14.4분

기

'13.4분기대비

'14.4분기증가

총진료비 502 608 603 649 716 842 139

증가지수 100 121 120 129 143 168

선택진료비 0.12 0.19 0.19 0.20 0.19 0.17 90

증가지수 100 161 162 173 162 146

일반입원료 31 36 35 35 41 52 145

증가지수 100 116 111 113 131 168

내소정가산입원료 1.08 1.36 1.07 0.96 1.36 1.73 128

증가지수 100 126 99 89 126 161

상급병실료 0.59 1.11 1.47 1.07 1.53 1.07 96

증가지수 100 189 251 183 261 182

내복약 14 15 15 16 20 24 162

증가지수 100 110 111 118 147 178

침술 120 145 146 156 169 199 137

증가지수 100 121 122 130 141 165

구술 9 11 12 13 14 17 147

증가지수 100 124 127 140 154 182

부항술 35 42 43 48 53 63 151

증가지수 100 120 124 138 153 182

시술및처치료 214 264 257 280 308 360 136

증가지수 100 123 120 131 144 168

검사료 1.19 1.15 0.87 0.85 0.74 0.96 84

증가지수 100 96 73 72 62 81

<표 Ⅲ-30> 진료항목별 진료비 추이

(단위 : 억 원, %)

□ 한방병원의 입원진료를 대상으로 진료항목별 진료비 추이를 분석한 결

과 내복약, 일반입원료, 부항술 순으로 증가율이 높음.

○ 전년 동기 대비 2014년 4분기에 가장 높은 증가율을 보인 것은 내복약(66%), 일

반입원료(40%), 부항술(37%) 순임.

○ 특히, 2014년 3분기와 비교하여 2014년 4분기에 내소정가산 입원료와 일반입원

료의 증가율이 다른 항목에 비해 높게 나타나 향후 내소정가산과 일반입원료 증

가 부분에 대한 세부현황 파악이 요구됨.

- 78 -

구 분　'13.3분

기

'13.4분

기

'14.1분

기

'14.2분

기

'14.3분

기

'14.4분

기

'13.4분기대비

'14.4분기증가　

총진료비 83 100 92 94 109 131 132

증가지수 100 119 111 112 130 157

선택진료비 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 74

증가지수 100 165 141 130 96 123

일반입원료 24 28 26 26 31 39 140

증가지수 100 117 109 112 131 164

내소정가산입원료 0.83 1.15 0.92 0.71 1.09 1.46 127

증가지수 100 138 111 86 132 176

상급병실료 0.54 1.04 1.36 0.93 1.31 0.92 88

증가지수 100 194 253 174 245 172

내복약 3 4 4 4 5 6 166

증가지수 100 109 116 126 151 181

침술 18 21 20 20 23 27 129

증가지수 100 119 110 113 130 153

구술 1.50 1.74 1.62 1.69 1.96 2.31 133

증가지수 100 116 108 112 131 154

부항술 4 4 4 4 5 6 137

증가지수 100 114 107 113 129 157

시술및처치료 19 24 22 22 25 31 128

증가지수 100 126 114 116 133 161

검사료 0.33 0.32 0.20 0.17 0.08 0.10 32

증가지수 100 96 60 51 24 31

<표 Ⅲ-31> 입원진료비의 진료항목별 진료비 추이(한방병원)

(단위 : 억 원, %)

□ 한의원의 외래진료를 대상으로 진료항목별 진료비 추이를 분석한 결과

대부분 항목에서 진료비가 지속적으로 증가하고 있음.

○ 특히 2014년 4분기에는 전년 동기 대비 내복약이 56%, 구술이 53%, 부항술이

47%에 달하는 큰 증가율을 나타내고 있음.

- 79 -

구 분　 '13.3분기 '13.4분기 '14.1분기 '14.2분기 '14.3분기 '14.4분기

'13.4분기대

비

'14.4분기증

가　

총진료비 326 400 404 441 477 553 138

증가지수 100 123 124 135 146 170

내복약 1.90 2.09 2.19 2.39 2.80 3.26 156

증가지수 100 110 115 126 148 172

침술 76 93 97 104 111 129 138

증가지수 100 123 127 136 145 170

구술 6 8 8 9 10 12 153

증가지수 100 125 131 148 161 191

부항술 26 31 33 36 39 46 147

증가지수 100 121 127 141 153 178

시술및처치료 167 205 201 221 240 279 136

증가지수 100 122 121 132 144 167

검사료 0.72 0.71 0.60 0.60 0.61 0.78 109

증가지수 100 98 83 83 84 107

<표 Ⅲ-32> 외래진료비의 진료항목별 진료비 추이(한의원)

(단위 : 억 원, %)

5. 시사점

□ 체계적인 심사체계의 구축이후 진료비 증감효과는 크게 나타나지 않고

있는 반면, 합의금이 크게 감소하면서 전체 지급보험금도 감소함.

○ 2009~2013년 연평균 지급보험금(진료비+합의금) 대비 2013~2014년 연평균 지급

보험금은 12.9%(3,330억 원), 2014년 지급보험금은 8.0%(2,059억 원) 감소함.

○ 위탁심사 이전 감소 추이를 보였던 진료비가 2014년 크게 증가하였으나, 증가

추이를 보였던 합의금이 크게 감소하면서 전체 보험금 지급액이 감소함.

- 대인 담보(I&II)의 전체 지급보험금 중 합의금이 차지하는 비중이 60% 이상이며,

진료비 증가보다 합의금 감소 정도가 더 커 지급보험금이 감소함.

○ 전체 진료비는 2014년에 증가하였으나 이는 주로 환자 수 증가로 인한 결과이

- 80 -

며, 1인당 진료비는 감소함.

- 1인당 진료비가 위탁심사 이후 감소하고는 있으나, 이러한 감소 추이는 위탁심

사 이전부터 지속되었던 것으로 위탁심사의 영향이라고 판단하기는 어려움.

○ 위탁심사 이후 일부 입원환자가 통원환자로 전환됨에 따라 입원율이 크게 하락

하였을 뿐만 아니라 입원기간도 단축됨에 따라 합의금 중 주로 입원율 및 입원

기간과 연계성이 높은 휴업손해액이 감소하였다고 볼 수 있음.

○ 뿐만 아니라 위탁심사 이후 상해등급의 객관적 부여로 위자료도 감소될 수 있으

며, 향후 치료비도 감소하였을 개연성이 높음.

- 위탁심사 이후 입원환자가 통원환자로 전환되는 경향이 뚜렷한 만큼 위탁심사로

인해 환자의 중증도에 대한 의료기관의 심사가 좀 더 투명해졌음을 시사하고 있

음.

○ 부수적으로 향후치료비 산정을 위해 보험회사, 의료기관, 그리고 환자 간 협상비

용과 손해사정비용 등도 감소하였을 가능성이 있어 전반적으로 심사체계의 효율

성이 개선되었다고 판단됨.

□ 비록 위탁심사 이후 전체 진료비 감소 효과는 크게 나타나지 않고 있으

나, 세부정보를 활용한 분석에서는 위탁심사의 긍정적 효과가 발견됨.

○ 위탁심사 이전부터 하락하던 입원율이 위탁심사 이후 그 하락폭이 확대되었다는

점을 감안할 때 상대적으로 많은 비용이 소요되는 입원환자가 통원환자로 전환

되는 경향이 발견됨.

○ 입원율 자체도 하락하였으나 입원환자 1인당 입원일수도 위탁심사 이후 크게 감

소함.

○ 특히, 상대적으로 고액의 진료비가 소요되는 경우에 위탁심사의 긍정적 영향이

크게 나타남.

- 의료기관 종별 진료비를 분석한 결과, 환자 1인당 가장 많은 진료비가 소요되

는 상급종합병원에서 해당 진료비가 대폭 감소함.

- 부상등급별 진료비 분석결과에서도 고액의 진료비가 소요되는 1·2등급에서

입원환자가 통원환자로 전환되는 경향이 관찰됨.

○ 해석에 유의해야 할 점은 비록 위탁심사를 기점으로 합의금이 크게 감소한 것과

달리 진료비의 변화는 미미하였으나 이를 위탁심사의 효과가 부재하다고 판단해

서는 안 된다는 것임.

- 81 -

- 위탁심사 이후에는 보험회사가 향후치료비 명목으로 합의금을 지급할 유인이 경

감되는 대신, 환자는 치료에 필요한 의료서비스를 적절히 받을 유인이 증가함.

- 즉, 합의금에 포함된 향후치료비가 위탁심사 이후에는 실제 진료비로 전환될

경우 진료비가 어느 정도 증가하는 대신 투명한 진료비 지급체계가 확보된 것

으로 볼 수 있음.

- 만약 향후치료비 감소만큼 실제 진료비 증가가 나타나지 않았다면 진료비 측

면에서도 위탁심사의 긍정적 영향이 발휘되고 있다고 볼 수 있음.

□ 다만 위탁심사 이후 자료를 분석한 결과 위탁심사체계가 개선되어야 할

측면도 발견되고 있으며, 향후 미흡한 부분이 개선될 경우 위탁심사가 사

회와 시장에 기여하는 긍정적 영향은 상당히 확대될 수 있을 것으로 기

대됨.

○ 전체 진료비 추이에 대해 위탁심사체계를 부정적으로 평가할 수 있는 근거는 부

족하나, 세부통계를 활용한 분석에서는 위탁심사체계가 개선해야 할 모습들이

관찰됨.

- 위탁심사를 기점으로 부정적인 추이가 발견되더라도 이 부정적인 모습이 위탁심

사의 결과인지 아니면 다른 요인에 의한 것인지 판단하기는 쉽지 않음.

- 하지만 일부 세부통계를 활용한 분석에서는 위탁심사 이후에도 문제가 발생하고

있거나 악화되어가는 경향이 관찰되고 있음.

○ 위탁심사 이후 합의금의 감소 추이와 상이한 진료비 추이는 주로 통원진료비가

증가하였기 때문이며, 통원진료비가 증가한 원인은 통원환자 수가 급격히 증가

한 결과임.

○ 일부 입원환자가 통원환자로 전환된 결과로 통원진료비가 증가하였다면 이는 위

탁심사의 긍정적 영향으로 해석될 수 있겠지만, 통원진료비의 급증을 단순히 입

원환자가 통원환자로 전환된 결과로만 해석하기 어려움.

○ 심사평가원의 세부통계를 활용해 분석한 결과, 요양병원, 한방병원, 한의원의 진

료비가 위탁심사 이후에도 지속적으로 증가하고 있으며, 환자 1인당 진료비도

지속적으로 고액화되어 가고 있음.

○ 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상과 같은 자동차사고의 주요 상병 모

두에서 입원 및 통원 환자 1인당 진료비가 위탁심사 이후에도 지속적으로 증가

하고 있음.

○ 자동차보험 환자는 부상의 특이성으로 인해 일반 국민건강보험 환자보다 통원비

- 82 -

와 통원일수가 더 많이 소요됨을 인정할 수 있음에도 평균 진료비와 평균 진료

일수가 높을 뿐만 아니라 일반 건강보험 환자 대비 그 격차도 점점 증가하는 경

향은 주의가 필요한 대목임.

○ 자동차보험의 주요 상병별 환자 1인당 진료비와 표준편차도 위탁심사 이후 지속

적으로 확대되고 있음.

○ 특히, 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상의 진료비, 환자 수 및 평균 진

료비 등이 다른 의료기관들과 달리 한방 병·의원에서 지속적으로 확대되고 있음.

- 요양병원은 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상에 대해 많은 환자를 치

료하고 있지 않음에도 전체 진료비와 환자 1인당 진료비가 지속적으로 증가하고

있다는 측면에서 한방 병·의원과 함께 진료비 및 진료행위 적정성을 좀 더 면

밀하게 관리되어야 할 대상임.

- 요양병원, 한방병원, 한의원의 경우 의료기관별 진료비(자동차보험) 수입도 지속

적으로 증가하고 있다는 점을 감안할 때 이들이 자동차보험 환자의 적극적인 유

치와 진료비 고액화를 통해 수익을 극대화하고 있지는 않은지 면밀히 모니터링

할 필요가 있음.

○ 한방의료기관들을 포함한 의료공급자에 대한 진료비와 진료행위 적정성을 심사

하는 체계에 구조적인 한계가 있는 것은 아닌지에 대해 면밀한 점검이 필요함.

- 의원급 환자 중 일부가 한방의료기관을 방문할 수는 있으나 불과 4년 동안 한

방의료기관의 진료비가 2.5배나 증가한 사실을 설명하기는 어려움.

□ 의료기관이 청구한 진료비 대비 실제 지급액 비율이 위탁심사 이후 크

게 하락하였음을 고려할 때 의료기관의 도덕적 해이가 적절히 심사되고

있는지 현재의 진료비 심사체계를 평가할 필요가 있음.

○ 위탁심사 이전인 2010년의 경우 의료기관이 청구한 진료비에서 삭감된 금액은

653억 원에 달해 진료비 심사체계 및 의료서비스 전달체계가 불투명했던 것으로

추측할 수 있음.

○ 하지만 위탁심사 이후인 2013~2014년에는 심사 삭감액이 300억 원대로 크게 감

소하였는데, 이는 위탁심사 이후 투명한 의료전달체계가 확립된 결과일 수 있지

만 위탁심사 이후 심사평가원의 진료비 현장 심사인력 부족 및 심사체계의 구조

적인 한계 등으로 적절한 심사가 이루어지지 못한 결과일 수도 있음.

○ 만약 위탁심사로 인해 이전에 비해 의료서비스 전달체계가 투명해져 삭감액이

감소되었더라도 여전히 의료기관의 도덕적 해이가 존재할 수 있으므로 이에 대

- 83 -

한 점검이 필요함.

- 그러므로 심사평가원의 진료비 및 진료행위에 대한 심사체계에 어떤 구조적인

한계는 없는지 검토하고 이에 대한 개선방안이 필요함.

- 예를 들어, 보험금 누수의 방지를 위해서는 의심되는 진료비 청구 및 의료전달

체계를 모니터링할 수 있는 현장실사가 필요한데, 위탁심사 이전과 달리 심사평

가원은 현장실사 활동이 전혀 없었으며, 아직은 비급여의료비와 진료행위를 심

사할 수 있는 체계가 미비한 측면도 있음(자세한 논의는 IV장 참고).

□ 위탁심사 시기를 기점으로 부상등급에 따른 기술통계의 추이 변화는 다

른 종류의 기술통계보다 급격한 변화가 관찰되었으나, 위탁심사만의 영

향으로 보기 어려움.

○ 예를 들어, 부상등급별 환자 비중의 경우 2014년 이전 큰 변화가 없었으나 2014

년에는 9급의 비중이 대폭 감소한 반면, 11~14등급의 비중이 대폭 증가함.

○ 물론, 부상등급과 관련된 기술통계 변화가 위탁심사의 영향으로도 볼 수 있겠지

만 2014년 2월 시행된 부상등급에 대한 조정의 영향이 크다고 판단됨.

○ 자동차손해배상보장법 시행령 개정에 따라 2015년 2월 7일 사고 건부터 자동차

보험 상해급항이 변경됨.20)

- 상해급내 항목 수가 기존 158개에서 248개로 크게 확대되었으며, 대체적으로

세분화되면서 크게 증가하는 것이 특징임(<표 참고-1>을 참고).

○ 상해급내 신설 항목이 177개로 기존 전체 항목 수 보다 많았고, 기존 항목을 기

준으로 항만 변경된 항목, 삭제된 항목, 급조정 및 세분화 항목이 각각 56개, 53

개, 49개로 대략 1/3을 이룸.

- 급조정 및 세분화 항목 중에서는 급상향, 급하향, 항변경 등 다양한 변화가 있

었으나 급상향이 가장 많음.

○ 부상등급이 대체적으로 급상향되면서 자동차보험 대인II의 사고 수도 2014년 급

격히 증가한 것으로 기록됨.

- 자동차보험손해배상보장법(제3조제1항제2호 상해의 구분과 책임보험금의 한도금

액)에 따르면 상해급별 한도액은 1급이 2천만 원, 2~3급 1천만 원, 4~5급 900만

원, 6~7급 500만 원, 8~9급 240만 원, 10~11급 160만 원, 12~14급 80만 원임.

20) 자동차손해배상보장법 개정(법률 제12021호, 2013.8.6. 공포, 2014.2.7. 시행), 사. 상해의 구분과 책임보험금의 한도 금액

- 84 -

- 9급이 12급으로 조정될 경우 기존에는 대인I을 통해 9급에 해당하는 240만 원

까지 보장되었는데, 2014년 2월 7일 이후 급상향으로 대인I에서 80만 원만 지

급하면 될 것임.

- 하지만 동일한 또는 유사한 중증도에 대해 240만 원을 지급받았던 환자 중 일

부는 상해급이 조정된 이후에도 240만 원의 보험금 지급을 요구하고 이에 대

해 보험회사는 어쩔 수 없이 240만 원(또는 80만 원 이상)을 지급하는 관행이

지속됨.

- 여기서 보험회사가 240만 원(또는 80만 원 이상)을 지급할 경우 대인I에서 80

만 원을 지급하고 나머지는 대인II로 지급하게 됨.

- 이 경우 기존에는 대인I의 사고로만 기록되던 것이 대인I과 대인II 모두에 사고

로 기록되어 대인II의 사고가 급증한 것처럼 기록됨.

□ 본 장에서 제시한 기술통계의 경우 위탁심사의 영향을 다른 요인들로부

터 분리하지 못하는 한계가 있으므로 회귀분석을 통한 위탁심사의 독립

적인 영향(partial effect)을 분석할 필요가 있음.

○ 진료비 및 합의금 등의 추이 변화에는 심사체계의 영향뿐만 아니라 교통사고 수

자체가 변했거나 거시경제의 영향이 포함되어 있을 가능성이 존재함.

- 즉, 기술통계는 심사평가원의 위탁심사가 미친 영향과 함께 다른 영향들도 포

함하고 있으므로 교통사고 수, 거시경제의 영향, 무엇보다 위탁심사 이전부터

진행되어 왔던 추이 등을 통제하는 방법으로 위탁심사의 독립적인 영향을 추

정해야 할 것임.

○ 또한 기술통계는 연도별 추이를 살펴보았기 때문에 위탁심사의 영향을 구체화하

기 어려울 수 있으므로 위탁심사의 영향을 좀 더 세부적으로 분석하기 위해서는

월별 또는 분기별 자료를 활용한 회귀분석이 중요하다고 판단됨.

○ 마지막으로 위탁심사가 이루어진 2013년 7월 이후 초기에는 심사평가원의 심사

경험이 충분하지 않아 심사기한이 장기화되었을 가능성이 있음.

- 예를 들어, 2013년 하반기에 자동차사고가 발생하였음에도 심사평가원의 심사

가 장기화될 경우 보험개발원의 자동차 통계에는 2014년 진료비 통계로 간주

되어 2014년 진료비가 증가할 수 있음.

- 회귀분석은 다양한 요인들을 통제한 상태에서 심사 이전과 이후의 진료비 평

균값을 비교하는 것이므로 심사지연에 따른 기술통계의 부작용을 해결할 수

있음.

- 85 -

<III장 참고>

상해

급항변경 급상향 급하향

급상향+

급하향

항변경+

급상향

항변경+

급하향

항변경,

급상향+

급하향1급 5 　2급 3 2 1 　3급 6 1 3 　4급 3 2 1 1 　5급 5 2 2 16급 7 1 1 1 　7급 5 2 2 　8급 6 3 1 　9급 5 6 1 1 　10급 2 3 1 　11급 3 2 3 　12급 2 　13급 1 　14급 3 　합계 56 13 11 6 8 5 1

상해

급

급상향 및

세분화

급하향 및

세분화

항변경,

급하향 및

세분화

삭제소계

(개정 전)신규

합계

(개정 후)

1급 1 1 5 12 9 152급 4 10 11 153급 8 18 13 194급 1 5 13 23 275급 7 17 25 336급 8 18 24 327급 2 11 20 278급 6 16 19 269급 1 3 17 14 2010급 2 8 7 1011급 1 9 0 612급 1 3 6 813급 1 1 3 4 514급 3 2 5합계 2 2 1 53 158 177 248

<표 참고-1> 상해급항 변동유형

(단위 : 개)

- 86 -

IV. 위탁심사 성과 및 경제성 분석

1. 개요

□ 이 장에서는 진료비 위탁심사 이후 보험회사의 비용효율성 효과에 대한

분석 결과를 제시함.

○ III장에서 주로 사용된 기술통계량을 이용한 위탁심사 효과분석의 경우, 간결한

방법론적 장점에도 불구하고 진료비, 환자 수, 보험회사의 고유한 특성, 거시경

제 상황 등을 통제하지 못하여 결과 해석에 어느 정도 한계가 있을 수 있음.

- 이에 위탁심사 효과에 영향을 줄 수 있는 다양한 요인들을 통제한 후 위탁심

사 효과를 면밀히 추정할 필요가 있음.

○ 이에 본 장에서는 위탁심사제도 실시에 따른 손해보험회사들의 직․간접비 등 여

러 성과변화를 다양한 방법으로 분석함.

- 시계열 분석: 월별 데이터를 이용하여 자동차보험에 대해 위탁심사 이후 손해

보험회사의 직접비용에 유의미한 변화가 발생하였는지를 제시함.

- 패널자료 분석: 손해보험회사들의 월별 패널데이터를 이용하여 보험회사의 입

원율, 진료기간, 직접비용에 대한 위탁심사의 효과를 추정함.

- 질적 분석: 시계열분석이나 패널자료 분석만으로 할 수 없는 위탁심사 이후

질적인 변화에 대해서는 설문과 인터뷰 등을 시도함.

○ 위탁심사가 손해보험회사 손익에 끼치는 영향을 정량적 및 정성적으로 분석함.

- 위탁심사가 위자료, 향후치료비, 휴업손해액이 포함된 합의금에 미치는 영향을

정량적으로 분석하고, 정량적으로 분석할 수 없는 효과에 대해서는 인터뷰 및

설문조사 등의 방법으로 분석함.

2. 직접비용 효과 및 위탁심사 이후 진료현황 분석

1) 시계열 분석을 활용한 손해보험회사의 직접비용 분석

□ 목적 및 개요

○ 본 절에서는 월별 자료를 바탕으로 자동차보험 위탁심사와 관련하여 손해보험산

- 87 -

업 전체의 직접비용 변화를 살펴봄.

- 분석 자료는 보험개발원 데이터베이스를 통해 작성된 자동차보험 담보별 월별

직접비용 자료임.21)

- 이 절의 경우 자동차보험 관련 직접비용 시계열 자료가 위탁심사 이후 구조적

인 변화가 존재하는지를 분석함.

○ 이러한 분석을 위해 Hodrick-Prescott(HP) filter 방법과 국면전환(Markov

Regime Switching) 모형을 사용하기로 함.

- HP filter를 통해 자동차보험 전체에 해당하는 직접비용의 추세 성분과 관련

순환변동치 성분을 분해해 냄으로써 위탁심사 이후 추세 성분을 제거한 상태

에서 실제로 위탁심사 효과가 존재하고 있는지를 검정함.

* 일반적인 시계열 자료는 추세 성분(trend component)과 순환변동치 성분(cyclical

component)이 함께 포함되어 있는 경우가 많아 이를 분해(decomposition)하면 해

당 자료의 특성을 보다 면밀히 파악할 수 있음.

* 자동차보험 직접비용 관련 시계열 자료에서도 전반적인 추세 성분과 함께 동 추세

가 제거된 순환변동치 성분이 존재할 것임.

* 시계열 자료에 포함된 상기 특성 중 추세는 장기간에 걸친 흐름에 해당하는 것이며, 순환

변동치는 여러 가지 환경적 상황, 즉 외부로부터 주어지는 충격에 해당됨.

- 즉, 특정 기간에 해당하는 시계열 자료가 장기적 흐름에서 벗어나 높거나 낮은 수

준의 순환변동치를 기록한다면, 해당 기간 동안 특정 외부적 충격이 존재하고 있

다는 것으로 볼 수 있음.

* 예를 들어, 심사평가원의 위탁심사에 따라 보험회사의 직접비용 수준이 장기적 흐

름에서 벗어나 급격히 감소하였다면 이는 외부충격 중 하나인 제도변경(예, 위탁심

사)의 효과가 존재할 가능성이 있음을 보여주는 것임.

* 직접비용의 경우 일정 부분 시계열에서 지속적으로 상승하거나 지속적으로 하락하

는 등 추세를 보일 수 있는데, 위탁심사 효과 존재 여부를 보다 정확히 알기 위해

서는 이러한 추세적 변화를 제거한 후 살펴보는 것이 중요함.

- 국면전환 모형의 경우 자동차보험의 직접비용 발생에 대해 제도변경에 따라

서로 다른 국면들(regimes)이 실제 존재하는지와 존재한다면 이러한 국면이

향후 얼마나 지속될 것인지를 확률적으로 파악하는 방법이 될 수 있음.

21) 다만, 손해보험회사 중 에르고다음과 AXA의 경우 에르고다음의 자동차보험영업 폐업과 이후 AXA에 흡수합병됨에 따라 데이터의 오류 가능성이 커서 제외함(후술하는 패널분석에서도 제외).

- 88 -

* 국면전환 모형은 시계열 자료가 가지고 있을 수 있는 여러 국면의 특성을 파악하

기 위해 사용되는 방법임.

* 실제 시계열 자료의 경우 제도변경 등 다양한 이유로 서로 다른 구조적 특징을 가

질 수 있음.

* 예를 들어, 위탁심사 이후 자동차보험 사고환자에 대해 지출되는 진료비와 합의금

이 위탁심사 이전과 구조적으로 차이가 날 가능성이 있는데, 동 모형을 사용하여

이러한 비용측면에서의 구조적 차이 여부를 살펴볼 필요가 있음.

* 또한, 위탁심사에 따른 효과가 일시적 효과에 머무를 가능성도 배제할 수 없는데,

동 모형을 사용하여 위탁심사 이후 발생 가능한 새로운 구조적 환경(국면)이 향후

확률적으로 얼마나 지속될 것인지에 대해서도 파악하는 것도 중요할 것임.

(1) HP filter를 이용한 분석결과

□ 대인, 자손, 대인+자손 담보 모두에서 환자 1인당 합의금을 중심으로 위

탁심사의 효과가 크게 나타나며, 그 결과 진료비와 합의금의 합인 지급

보험금에서도 위탁심사의 효과가 나타남.

○ <그림 IV-1> ~ <그림 IV-3>은 각 담보별로 로그 환자 1인당 진료비22), 합의금,

지급보험금에 해당하는 시계열 자료와 관련 추세를 보여줌.

- 점선은 로그 직접비용의 실제값에 해당하는 시계열 자료를 보여주는 것이며,

실선은 이들 시계열 자료에 대해 (비모수적으로) 추정된 추세임.

□ 대인은 직접비용 항목 모두 전반적으로 하락하는 추세임.

○ 1인당 진료비의 경우 위탁심사 시점인 2013년 7월에 최고점, 이후 10월에 최저

점을 기록한 후 위탁심사 직전 시점 수준에 다소 못 미치는 수준까지 회복되는

모습을 보임.

○ 여기서 주목할 부분은 1인당 합의금의 경우 위탁심사 이전에는 높은 수준에서

유지되다 위탁심사 이후 급락하여(일부 회복되는 부분은 보이지만) 낮은 수준에

머물고 있다는 점임.

- 위탁심사 이전에는 실제 1인당 합의금 수준이 전반적으로 실선 형태의 추세선

윗부분에, 위탁심사 이후에는 그 아랫부분에 머물고 있어 위탁심사 이후 보험

22) 진료비는 자동차보험 사고환자를 치료하는 과정에서 소요되는 치료비용에 대해 보험회사가 지출하는 직접비용 중 하나임.

- 89 -

회사의 합의금 지급에서 구조적 변화가 나타난 것으로 판단됨.

□ 자손의 경우 1인당 합의금이 위탁심사 이전까지 지속적으로 상승하다

위탁심사 이후 다소 그 상향 추세가 완만해지는 형태가 나타남.

○ 지속적인 하락 추세의 진료비와 완만한 상향 추세인 합의금의 합인 지급보험금

은 수평에 가까운 추이를 보여주고 있음.

□ 대인+자손의 경우 비중이 큰 대인 담보의 추이와 유사함.

< 참 고 >

○ HP filter 방법

- 시계열 자료가 라고 할 때 아래의 문제를 해결하는 방식으로

를 선택하는 것임.

min

,

여기서 는 추세 성분, 는 순환변동치 성분, 는 확인 불가능한 정보

(오차)임.

- 상기 식에서 첫 번째 항은 순환변동치의 제곱합, 두 번째 항은 추세 성분의

2차 차분의 제곱합에 23)를 곱한 값임.

- 상기 문제를 해결하는 방식은 주어진 두 제곱합을 서로 더한 값을 최소화하도

록 추세 성분()을 선택하는 것임.

- 즉, 첫 번째 항의 최소화는 시계열 자료가 가진 추세 성분의 높은 설명력을 제

고하는 것인 반면, 두 번째 항의 최소화는 추세 성분 추정의 과잉성을 방지하

기 위한 장치라 할 수 있음.

23) 본 연구에서는 월별 시계열 자료의 특성에 맞게 을 사용함.

- 90 -

<그림 IV-1> 대인(I+II) 담보 직접비용 추이

<그림 IV-2> 자손 담보 직접비용 추이

- 91 -

<그림 IV-3> 대인+자손 담보 직접비용 추이

□ <표 IV-1>을 살펴보면 1인당 합의금에 대해 위탁심사의 효과가 있는 것

으로 보이나, 진료비의 경우 위탁심사 효과에 대해 판단하기 어려움.

○ 표의 각 직접비용 항목들에 나타나 있는 수치는 위탁심사 전후 기간에 해당하는

순환변동치들의 평균값임.

- 상술하면 (로그 형태의) 월별 직접비용에서 상기 그림에서 보이는 추세 성분을

제거하여 구한 순환변동치들을 위탁심사 전후 기간에 대해 평균한 것임.

- 전술한 바와 같이 직접비용 자체는 시계열상의 추세를 포함하고 있기 때문에

이러한 추세를 제거한 후 위탁심사 전후의 직접비용 수준을 비교하는 것이 타

당함.

* 예를 들어, 위탁심사 이후 순환변동치의 평균적인 값이 이전에 비해 뚜렷이 낮은

수준이라면 위탁심사에 따른 효과가 있는 것으로 볼 수 있을 것임.

- 위탁심사 효과에 대한 결과 도출을 위하여 동 순환변동치들의 평균값을 위탁

심사 전후로 비교하여 통계적 유의성을 제시함.

- 92 -

주 : *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

　

변수: 로그 환자 1인당 직접비용 순환변동치

진료비 합의금 지급보험금

이전 이후 차이 이전 이후 차이 이전 이후 차이

　　　　　　

대인(I+II)

- 평균 0.002 -0.005 -0.007 0.038 -0.115 -0.153*** 0.025 -0.075 -0.099***

- 표본오차 0.009 0.039 0.027 0.139 0.060 -0.042 0.011 0.051 0.035

- 관측치 수 54 18 54 18 54 18

자손

- 평균 0.002 -0.005 -0.007 0.038 -0.116 -0.155*** 0.020 -0.059 -0.079**

- 표본오차 0.012 0.024 0.024 0.023 0.049 0.049 0.015 0.036 0.033

- 관측치 수 54 18 54 18 54 18

대인+자손

- 평균 0.002 -0.005 -0.007 0.038 -0.114 -0.152*** 0.024 -0.073 -0.098***

- 표본오차 0.009 0.038 0.027 0.014 0.059 0.041 0.011 0.050 0.034

- 관측치 수 54 18 54 18 54 18

<표 IV-1> 위탁심사에 대한 직접비용 순환변동치 비교

- 93 -

○ 대인의 경우 1인당 진료비, 합의금, 지급보험금 모두에서 위탁심사 이후 순환변

동치 값들의 평균이 모두 음(-)의 값을 기록함.

- 진료비의 경우 위탁심사 이전과 이후에 대해 순환변동치의 평균이 각각 0.002,

-0.005, 합의금은 0.038, -0.115, 지급보험금은 0.025, -0.075로 나타남.24)

* 이는 위탁심사 이전 직접비용 항목들이 일반적인 추세보다 평균적으로 높은 수준

에, 반면 위탁심사 이후에는 동 항목들이 동 추세보다 낮은 수준에 각각 머물러

있음을 의미함.

- 해당 순환변동치 평균값의 기간 간 차이를 살펴보면 진료비의 경우 -0.007로

추세(트렌드) 제거 후에도 0.7%, 합의금은 -0.153으로 15.3%, 지급보험금은

-0.099로 9.9% 감소한 것으로 해석이 됨.

* 다만, 진료비의 경우 통계적으로 의미 있는 수치는 아님에 유의할 필요가 있음.

- 결론적으로 1인당 진료비보다는 합의금에서 위탁심사 효과가 가장 두드러지게

나타남.

○ 자손 및 대인+자손에서도 대인의 결과와 유사한 것으로 나타남.

- 1인당 진료비의 경우 0.7% 감소한 것으로 나타났으나 통계적 유의성이 없어

의미 있는 결과로 받아들이기 어려움.

- 합의금의 경우 15%대, 지급보험금의 경우 각각 자손 7.9%, 대인+자손 9.8% 감

소한 것으로 나타났으며, 모두 통계적으로 의미 있는 수치임.

□ 이러한 분석결과를 종합해 볼 때, III장에서와 마찬가지로 심사평가원의

정교한 심사체계에 따라 위탁심사 이후 자동차보험 사고환자 진료에 대

한 심사가 부분적으로 개선된 것으로 판단됨.

○ III장에서 언급한 바와 같이 환자 1인당 진료비에 대한 미미한 변화에도 불구하

고 크게 감소한 합의금 수준에 따라 위탁심사체계의 긍정적 영향이 나타나고 있

는 것으로 판단됨.

○ 이는 위탁심사 이후 사고환자에 충분한 의료서비스가 제공되면서 사고환자에 대

한 합의금은 축소된 것으로 판단되는데, 그 이유는 III장에서 언급한 바대로 보

험회사가 위탁심사 이후 사고환자의 장기입원을 방지하기 위해 높은 수준의 합

의금을 책정하는 기존의 지급구조를 유지할 필요가 없어졌기 때문으로 풀이됨.

24) 단위는 로그 포인트(log point)이며, 두 기간 간의 차이는 로그 포인트 차이이므로 증가율 또는 감

소율로 해석할 수 있음. 참고로 log

log ≈ 임.

- 94 -

(2) 국면전환(Markov Regime Switching) 모형을 이용한 분석결과

□ 위탁심사 등의 제도변경으로 보험회사가 지급하는 직접비용에 구조적

변화가 발생하였는지, 그리고 이러한 구조적 변화가 향후 어느 정도 지

속될 것인지를 살펴보기 위해 실시한 국면전환 모형의 분석결과 중 전

이확률행렬이 <표 IV-2>에 나타나 있음(자세한 분석결과는 <부록: Part

1>을 참조하기 바람).

○ 표에 나타나 있는 전이확률행렬의 경우 은 국면(1)에 있을 때 그대로 머물러

있을 확률, 는 국면(1) → 국면(2)일 확률, 은 국면(2) → 국면(1)일 확률,

은 국면(2)에 있을 때 그대로 머물러 있을 확률을 의미함.

- 예를 들어, 아래 전이확률행렬의 경우 국면(1)에 계속 머무를 확률 86.2%, 국

면(1) → 국면(2) 확률 13.8%, 국면(2) → 국면(1)일 확률 2.0%, 국면(2)에 계속

머무를 확률이 98.0%임을 보여주는 것임.

□ 분석결과에 대해 종합적으로 평가하자면, 대인, 자손, 대인+자손 모두에

서 환자 1인당 합의금을 중심으로 심사평가원의 위탁심사 이후 보험회

사의 직접비용에 구조적 차이가 뚜렷이 나타나는 것으로 판단됨.

○ 분석모형의 경우 <표 부록-1> ~ <표 부록-3>에서 나타나 있는 것처럼 로그 형

태의 직접비용 항목을 종속변수로, 로그 유효차량 대수, 로그 수입보험료를 설명

변수로 함.

- 동 분석의 목적은 위탁심사 효과의 양을 추정함에 있지 않으며, 위탁심사에

따른 각 직접비용의 구조적 차이가 실제 존재하는지를 파악하는 것임에 유의


* <표 부록-1> ~ <표 부록-3>에는 벤치마크(benchmark) 추정치의 목적으로 국면전

환 모형을 통한 추정치와 함께 최소자승법(OLS: Ordinary Least Square)을 통한

추정치도 제시함.

* 벤치마크로 사용되는 해당 OLS 추정치의 경우 전체 기간에 대해 시계열 자료의

안정적 구조를 가정하고 있어 제도변경 등을 통해 발생하는 시계열 자료의 구조적

변화 또는 특성을 제대로 반영하지 못하는 측면이 있음.

- 95 -

* 반면, 국면전환 모형은 시계열 자료의 기간별 구분(국면)을 가정하고 있는 강건한

모형으로 기간에 따라 구조적 차이가 있을 경우 보다 유용한 분석도구가 됨.

○ 한편, 주어진 시계열 자료에 대해 국면전환 모형 사용에 대해 다양한 설명변수

를 활용 시 추정상 어려움이 있어 상기 설명변수(로그 유효차량 대수, 로그 수

입보험료)만을 대상으로 단순회귀모형의 형태로 추정함.25)

- 전술한 바와 같이 국면전환 모형은 구분되는 각 국면에 대해 서로 다른 형태

의 선형 회귀식을 전제함.

- <그림 IV-4> ~ <그림 IV-6>의 경우 음영에 해당하는 부분이 국면(1)에 해당

됨.26)

* 여기서 국면(1)이 반드시 위탁심사 이후를 의미하는 것은 아니며, 해당 모형에 대

한 환자 1인당 직접비용 항목의 시계열적 특성에 따라 국면이 구분될 뿐임에 유의

하기 바람.

* 다만, 위탁심사 이후의 경우 상황에 따라 국면(1) 또는 국면(2)가 모두 가능함에 따라

국면(1) 또는 (2)에 국한하여 판단할 필요는 없으며, 그림에서 가로축이 55 이상에

해당하는 구간이 위탁심사의 시기로 보면 될 것임.

- 한편, <표 IV-2>에 나타나 있는 볼드체는 위탁심사 이후에 해당하는 시기로

간주되는 국면이며, 해당 수치는 동 국면이 향후에도 지속될 확률을 가리킴.

* 따라서 <표 IV-2>에서 위탁심사 이후의 시기를 의미하는 볼드체에 초점을 두어 분석

결과를 해석하면 될 것임.

25) 국면전환 모형의 경우 각 국면에 대해 추정된 계수 간 비교를 통해 국면전환의 존재와 특정 국면의 지속 여부를 추정함에 목적이 있으므로 모형 내 종속변수와 설명변수 간 관계에 대한 해석에 초점을 두지 않음에 유의할 필요가 있음. 한편, 단순회귀식으로 이루어진 모형들의 경우 직접비용에 대한 이론적 모형을 정확히 알 수 없는 상태에서 추정이 가능한 주어진 설명변수만으로 모형 간을 서로 비교하기에는 한계가 있다는 점을 밝힘.

26) 국면(2)에 해당하는 그림도 존재하나, 이는 반대적 개념의 그림에 해당하여 사실상 본문에서 제시한 국면(1) 그림과 동일한 의미를 가짐에 따라 본문에 포함시키지 않음.

- 96 -

□ 분석결과를 살펴보면, 대인의 경우 합의금을 중심으로 위탁심사에 따른

보험회사의 직접비용 구조에 변화가 있는 것으로 나타났으며, 향후에도

이러한 경향은 지속될 것으로 보임.

○ 환자 1인당 진료비의 경우 위탁심사에 따른 진료비 구조의 변화가 일부 존재하

27) 실제로 국면의 경우 추정을 통해 다양한 국면이 존재할 수 있음.

28) EM 알고리듬은 최우추정치(maximum likelihood estimates)를 발견하기 위해 사용되는 하나의 순차적 방법(iterative method)임.

< 참 고 >

○ 국면전환(Markov Regime Switching) 모형

- 시계열 자료가 국면들(regimes)에 따라 서로 다른 모형으로 생성된다고 가정

하는데, 예를 들면 아래와 같은 형태임.

국면(1):

국면(2):

- 즉, 관찰된 시계열 자료가 특정 기간에는 국면(1)에, 다른 기간에는 국면(2)

에 해당하는 식에 의해 생성된다고 가정하는 것임.27)

- 각 국면에 해당하는 추정치들이 통계적으로 서로 유사하다면 해당 시계열 자

료에서의 국면전환은 존재하지 않는 것으로 볼 수 있으며, 반대로 그 차이가

크다면 서로 다른 국면이 존재함을 의미함.

- 동 모형의 경우 국면전환 시기는 관찰 불가능하며, 관찰된 시계열 자료를 통해

추정할 뿐임.

- 아울러, 특정 국면에서 다른 국면으로 전이될 확률인 전이확률행렬

(transitional probability matrix)도 추정되는 특징이 있음.

- 예를 들어, 전이확률행렬 중 이면 국면(1)로 전환될 확률이 존재하는

것이며, 이면 영속적으로 국면(2)에 머물게 됨을 의미함,

- 동 모형을 추정하기 위해 EM(expectation-maximization) 알고리듬28)을 사용함.

- 97 -

는 것으로 판단되나, 모형에 따라 다소 차이가 있음.

- <그림 IV-4> 모형(1)의 경우 위탁심사 이후 일시적으로 이전과는 다른 구조를

보였으나, 일정 기간 후 위탁심사 이전 국면으로 회귀함.

* 이는 진료비의 경우 위탁심사 이후에도 위탁심사 이전의 형태로 전이될 가능성을

있음을 부분적으로 보여줌.

* 여기서 위탁심사 직후를 의미하는 국면(1)이 지속될 확률은 86.2%, 다시 위탁심사

전인 국면(2)로 전환될 확률은 13.8%임(<표 IV-2> 모형(1) 전이확률행렬 볼드체 참

조, 이하 동일한 방식으로 해석됨).

- 반면, 모형(2) 분석 결과에서는 대인의 진료비 시계열 자료가 위탁심사 전후로

서로 다른 구조를 가지고 있는 것으로 명확하게 나타남.

* 위탁심사 직후를 의미하는 국면(2)가 지속될 확률은 94.9%, 다시 위탁심사 전인 국

면(1)로 전환될 확률은 5.1%임(<표 IV-2> 모형(2) 전이확률행렬 볼드체 참조, 이하

동일한 방식으로 해석됨).

- 결과적으로 모형(1) 진료비의 경우 위탁심사 전후의 구조적 변화가 상대적으로

강한 편은 아닌 것으로 판단됨.

○ 합의금의 경우 위탁심사 이후 하락효과가 뚜렷하여 국면이 명확히 구분됨.

- 모형(1)과 (2) 모두에서 위탁심사 이후의 합의금 국면이 위탁심사 이전으로 다

시 전환된 확률은 5.5%에 그침.

- 이는 합의금에 대한 위탁심사의 효과가 뚜렷한 가운데, 과거와는 다른 보험회

사의 합의금 산정 및 지급구조가 구축되었을 가능성을 보여줌.

○ 지급보험금에서도 상기 합의금의 효과에 힘입어 향후에도 지속적으로 위탁심사

효과가 나타날 가능성이 높음.

- 모형(1)과 (2) 모두 합의금과 유사한 결과를 나타내고 있는데, 이는 보험회사의

자동차보험 관련 보험금 지급에서 심사평가원이 수행하는 위탁심사 이전과 확

연한 구조적 차이가 존재함을 보여줌.

- 98 -

주: 1) 전이확률행렬에 나타난 볼드체는 위탁심사 이후의 시기가 포함된 국면으로 이러한 국면이 향후에도 지속될 확률을 나타냄. 2) 자손 진료비의 모형(1)에서는 국면 전환이 명확히 나타나지 않아 볼드체가 없음. 3) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

전이확률행렬

대인(I+II) 자손 대인+자손

모형(1) 모형(2) 모형(1) 모형(2) 모형(1) 모형(2)

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

진료비

국면(1) 0.862 0.138 0.999 0.001 0.838 0.162 0.971 0.029 0.980 0.020 0.952 0.048

국면(2) 0.020 0.980 0.051 0.949 0.175 0.824 0.113 0.887 0.138 0.862 0.002 0.998

합의금

국면(1) 0.945 0.055 0.945 0.055 0.974 0.026 0.965 0.035 1.000 0.000 0.945 0.055

국면(2) 0.000 1.000 0.000 1.000 0.036 0.964 0.027 0.973 0.055 0.945 0.000 1.000

지급보험금

국면(1) 0.945 0.055 0.945 0.055 0.835 0.165 0.958 0.042 0.945 0.055 0.945 0.055

국면(2) 0.000 1.000 0.000 1.000 0.084 0.916 0.033 0.967 0.000 1.000 0.000 1.000

<표 IV-2> 국면전환모형 분석결과: 전이확률행렬

- 99 -

<그림 IV-4> 국면전환모형 분석결과: 대인(I+II)

(a) 진료비

모형(1) 모형(2)

주 : 위탁심사 이후의 시기는 2013년 7월 이후로 가로축이 55 이상인 경우에 해당함.

(b) 합의금

모형(1) 모형(2)


- 100 -

(c) 지급보험금

모형(1) 모형(2)


□ 자손에서도 합의금을 중심으로 위탁심사에 따른 구조적 변화가 있는 것

으로 판단되며, 이러한 경향이 향후에도 지속될 확률이 높은 것으로 판

단됨.

○ <그림 IV-5> 1인당 진료비의 경우 실제 시계열 자료에서도 등락을 반복하고 있

어 위탁심사 이후 국면이 이전과 명확히 구분되지 않음.

- 모형(1)에 따르면 두 개의 국면이 반복되는 형태를 보여주고 있어 위탁심사 이

후의 국면을 정확히 파악하기 어려움.

* 그 결과 <표 IV-2> 자손 진료비 모형(1)에서는 별도의 볼드체를 표시하지 않음.

- <표 IV-2> 모형(2)에서도 위탁심사 이후 국면에 해당하는 국면(2)의 경우 다시

국면(1)로 전이될 확률이 11.3%로 나타나는 등 자손의 진료비에 대한 구조적

인 위탁심사 효과를 논하기는 어려움.

○ 동 표에 나타나 있는 자손 합의금의 경우 대인 담보와 마찬가지로 위탁심사 이

후 보험회사의 합의금 지급에 구조적 변화가 존재하는 것으로 판단됨.

- 모형(1)과 (2)에 따르면 위탁심사 이전과 이후 국면이 명확히 구분되며, 위탁심

사 이후 국면이 이전으로 다시 전환될 가능성은 3% 내외로 낮은 수준임.

- 물론, <그림 IV-5>에서 위탁심사 이후 국면이 2009년과 2010년 초반과 동일한

국면으로 나타나는데, 이는 단지 위탁심사 이후 합의금 수준이 2009~2010년

- 101 -

초에 해당하는 낮은 합의금 수준과 시계열적 특성을 함께 한다는 의미이므로

상기 해석에 큰 문제는 없음.

* 예를 들어, 2009~2010년 초에 해당하는 시기를 시계열에서 제외할 경우 단순히 위

탁심사 이전과 이후 국면으로 구분될 수 있음에 유의하기 바람.

○ 진료비와 합의금을 합한 지급보험금도 합의금만큼은 아니나 위탁심사 이후의 국

면이 이전과 구조적으로 구분되는 것으로 판단됨.

- <표 IV-2> 자손 지급보험금 모형(1)의 경우 위탁심사 이후의 국면이 위탁심사

이전 국면으로 다시 전환될 확률이 16.5%로 나타나 해당 위탁심사 국면의 지

속 가능성이 합의금보다 낮은 수준임.

- 그럼에도 불구하고 모형(2)의 경우 위탁심사 이후 국면이 비교적 명확히 구분

되고 위탁심사 이전 국면으로 전환될 확률도 4.2%로 낮은 수준임.

<그림 IV-5> 국면전환모형 분석결과: 자손

(a) 진료비

모형(1) 모형(2)


- 102 -

(b) 합의금

모형(1) 모형(2)


(c) 지급보험금

모형(1) 모형(2)


□ 대인+자손에서도 환자 1인당 합의금의 구조적 차이가 가장 뚜렷함.

○ 환자 1인당 진료비의 경우 전술한 대인과 마찬가지로 위탁심사 이후 진료비 구

조의 변화가 일부 존재하는 것으로 보이나, 모형에 따라 다소 차이가 남.

- <표 IV-2> 대인+자손 진료비 모형(1)의 경우 진료비가 위탁심사 직후인 국면

(2)에서 국면(1)로 전이될 확률이 13.8%로 나타났으며, <그림 IV-6>을 살펴보

면 최근 들어서는 위탁심사 이전의 국면으로 다시 전환된 것으로 보임.

- 103 -

- 반면, 동 그림 모형(2)의 경우 여전히 위탁심사 이후의 국면이 지속되고 있는

것으로 측정하고 있어 모형에 따라 해석에 차이가 있을 수 있음.

- 결론적으로 대인+자손의 진료비의 경우 앞선 결과에서처럼 위탁심사에 따른

구조적 변화의 존재를 비롯해 존재하는 구조적 변화의 향후 지속성에 대해 일

관되게 주장하기는 어려움.

* 다시 강조하지만 심사평가원의 자동차보험 사고환자에 대한 진료비 심사업무가 반

드시 진료비 절감에 있지 않음을 상기하기 바람.

○ 합의금의 경우 모형(1)과 (2) 모두에서 위탁심사 이후 국면이 이전과 명확히 구

분되며, 위탁심사 이전으로 전환될 가능성도 두 모형 모두 5.5% 수준인 것으로

낮게 나타남.

○ 지급보험금의 경우 상기 합의금 결과와 유사하며, 위탁심사 이후의 보험금 지급

구조가 위탁심사 이전으로 다시 전환될 가능성은 5.5%로 낮은 수준임.

<그림 IV-6> 국면전환모형 분석결과: 대인+자손

(a) 진료비

모형(1) 모형(2)


- 104 -

(b) 합의금

모형(1) 모형(2)


(c) 지급보험금

모형(1) 모형(2)


- 105 -

2) 보험회사별 패널자료를 활용한 경제성 분석

□ 목적 및 개요

○ 본 절에서는 보험회사별 패널자료(panel data)를 이용하여 위탁심사에 따른 보험

회사의 경제성 효과를 직․간접적으로 분석함.

- 전절에서 시계열 자료를 통해 위탁심사 효과의 존재 및 지속 여부를 살펴봄.

- 본 절에서는 패널자료를 이용하여 위탁심사의 효과를 정량적으로 측정하고자

하며, 분석대상 담보로 대인(I+II)과 자손을 중심으로 함.

* 본 연구에서 사용되는 자료는 보험개발원이 집적한 회사별‧월별 패널자료임.

○ 동 보험회사의 위탁심사에 따른 효과분석을 위해 패널회귀모형을 사용한 후 위

탁심사 관련 직접비용 증감액을 산출함.

- 패널회귀모형을 이용하여 입원율, 환자 1인당 진료기간, 진료비, 합의금을 대

상으로 위탁심사 효과의 존재 여부를 살펴봄.

- 이에 패널자료와 콥-더글라스(Cobb-Douglas) 함수를 이용하여 위탁심사 이후

직접비용의 증감 규모를 파악함.

* 패널회귀모형을 통해 통계적 유의성을 갖는 직접비용에 대해 위탁심사와 관련한

직접비용 증감 규모를 산출함.

* 직접비용의 구성항목을 환자 1인당 진료일수와 환자 수로 분해(decomposition)하여

위탁심사 이후 직접비용 증감액을 계산함.

○ 상기 패널분석 결과를 종합하여 위탁심사에 따른 보험회사의 정량적 경제성 효

과에 대해 평가함.

□ 패널자료와 변수선택

○ 입수된 패널자료는 보험개발원 데이터베이스에서 추출된 2009년 1월 ~ 2014년

12월에 해당하는 손해보험회사별 자동차보험 관련 월별 실적자료와 진료 관련

지급비용에 대한 세부자료임.

- 동 실적자료는 담보별 수입보험료, 손해율, 사고 수, 유효차량 대수, 차종별 대

수 등으로, 진료 관련 지급비용 세부자료는 담보별 진료비, 합의금, 지급보험

- 106 -

금, 진료건수, 입․통원기간, 부상등급별 진료건수 등으로 구성되어 있음.

○ 분석을 위해 사용되는 주요 변수는 아래와 같음.

- 전절에서 언급한 바와 같이 에르고다음의 자동차보험영업 폐업과 이후 AXA에

흡수합병에 따라 데이터 오류의 가능성으로 분석대상에서 제외함.

- 진료건수: 환자 1인당 직접비용을 계산하기 위해 분모로 사용되는 변수로 환

자 수로 봄.

* 환자 1인당 직접비용은 엄밀한 의미에서 진료건수 1건당 직접비용을 말하는 것이며, 진

료건수는 (수차례의 진료에도 불구하고) 동일 환자에 대해서는 1건으로 취급됨.

* 또한, 진료건수는 입원건수와 통원건수로 구분되며, 이는 입원환자 수와 통원환자 수로

간주됨.

* 입원율(통원율)은 상기 입원(통원)환자 수를 진료건수로 나누어 산출함.

- 진료기간: 입원 및 통원일수로 구분되며 이를 합쳐 총 진료일수가 됨.

* 환자 1인당 입․통원일수는 전체 입․통원일수를 입․통원환자 수로 나누어 계산함.

- 진료비: 진료건수에 포함되는 자동차보험 사고환자 치료비용에 대해 보험회사

가 지출하는 금액에 해당함.

* 진료비의 구성항목으로는 기본진료료, 물리치료료, 방사선료, 식대, 주사료, 처치료,

검사료가 있음.

- 합의금: 사망합의금과는 별개로 부상환자에게 지급되는 부상, 후유장애에 대해

보험회사가 지급하는 금액으로 심사평가원의 위탁심사와 관련이 있는 변수임.

* III장에서 언급한 바와 같이 부상합의금은 위자료, 휴업손해, 적극손해, 그 밖의 손해배상

금, 치료 중 사망합의금으로 구성됨.

* 상기 진료비와 합의금을 합쳐 지급보험금으로 함.

- 기타 통제변수: 유효차량 대수, 보험회사의 수입보험료, 거시경제변수(경기동행

지수, 실업률), 트렌드(trend) 변수가 있음.

* 회사별 유효차량 대수와 자동차보험 수입보험료 수준은 보험회사의 규모를 통제하기 위

한 변수임.

* 거시경제변수는 보험회사의 직접비용인 진료비와 합의금 변화에 거시적 영향을 줄 수 있

는 만큼 통제변수로 활용할 수 있음.

- 107 -

* 트렌드 변수의 경우 전술한 바와 같이 위탁심사 이전에도 보험회사의 환자 1인당 진료비

가 지속적 하락하고 있음에 따라 이러한 직접비용 변수들이 그 자체로 하락 추이의 특성

을 가지고 있다고 판단되는 만큼 통제변수로 사용할 수 있음.

○ 패널회귀모형 분석을 위한 주요 변수로 상기 변수를 비롯해 위탁심사의 효과를

포착하는 위탁심사 더미변수와 부상등급 변화를 통제하는 부상등급 변화더미 변

수가 있음.

- 종속변수: 입원율, 진료기간(입원일수‧통원일수), 손해보험회사의 환자 1인당 직

접비용(진료비‧합의금‧지급보험금)을 사용함.

- 설명변수: 위탁심사 더미변수의 경우 2013년 6월 30일 이전을 0, 2013년 7월

1일 이후를 1로 함.

- 통제변수: 상기 기타 통제변수 외에 직접비용 분석 시 부상등급 변화를 통제

하기 위해 부상등급 더미변수를 사용하며, 동 더미변수는 2014년 1월 이전을

0, 그 이후를 1로 함.

* 2014년 2월에 이루어진 부상등급 조정의 경우 보험회사의 직접비용인 진료비와 합의금

에 영향을 줄 수 있어 동 더미변수도 직접비용 분석 시 모형에 포함될 필요가 있음.

* 합의금의 경우 사망자 또는 부상등급 1등급에 해당하는 환자에 지급하는 사망 및 후유장

애에 따른 상실수익이 큰 비중을 차지함.

○ 위탁심사 이후 전체 직접비용 절감액 계산을 위해 진료일수, 진료건수, 보험회사

의 직접비용 변수를 사용함.

- 콥-더글라스 함수를 추정하기 위해 종속변수로 패널회귀모형에서 위탁심사 관

련 통계적 유의성을 가지는 보험회사의 직접비용을, 설명변수로 환자 1인당

진료일수와 진료건수(또는 환자 수)를 사용함.

< 참 고 >

○ 패널회귀모형(Panel Data Regression)

- 패널분석의 장점으로 ① 횡단면적인 특성과 시계열적인 특성을 모두 지니고

있어 상대적으로 풍부한 정보량을 가지고 있다는 점, ② (고정효과 모형 사용

시) 추정계수의 편의(bias)를 초래하는 내생성(endogeneity) 문제를 완화시

킬 수 있다는 점 등을 들 수 있음.

* 패널자료는 횡단면 또는 시계열 자료에 비해 상대적으로 풍부한 정보량을 가지고 있

어 모형의 계수 추정량 검정을 보다 정확하게 할 수 있는 장점이 있으며, 횡단면자료

- 108 -

29) Hsiao, C., D.C. Mountain, and K. Ho-Illman, "Bayesian Integration of End-Use Metering and Conditional Demand Analysis," Journal of Business and Economic Statistics, Vol. 13, 1995, pp. 315-326.

30) 추정계수의 편의란 표본추출을 통한 계수 추정치의 확률적 평균이 모집단의 모수에 해당하는 계수와 차이가 나는 현상을 말함.

31) 이분산성은 추정계수의 비효율성(inefficiency)을 발생시키는데 이를 보정하기 위해 일반화된 최소자승법(GLS: generalized least squares)을 사용하며, 이를 통해 추정계수가 효율적으로 변함. 참고로 추정계수의 효율성(efficiency)이란 확률변수로서의 추정계수가 낮은 분산을 가지고 있다는 의미이며, 이는 특정 표본추출을 통한 추정치가 모집단의 (참된) 추정계수와 크게 차이가 날 가능성이 낮음을 뜻함.

32) Hausman 검정의 귀무가설은 ‘두 모형 간 차이가 체계적이지 않다’라는 것으로 두 모형의 결과 간 차이가 크지 않다면 효율적인 확률효과 모형을, 그 차이가 크다면 편의가 크지 않은(또는 일치성이 있는) 고정효과 모형을 선택함.

에 비해 모집단의 시계열적 변화 가능성도 고려하고 있어 보다 강건한 방법에 해당됨

(Hsiao et. al., 1995).29)

* 패널자료의 경우 모형에서 시간불변(time-invariant)의 특성을 가진 누락변수

(omitted variable)로 인해 발생 가능한 추정계수의 편의30)를 제거할 수 있는 장점이

있음.

- 기본적 패널모형은 선형회귀모형으로 아래와 같은 일반적 형태를 가지며,

는 종속변수, 는 설명변수의 벡터, 와 는 모형의 계수, 는 모형의

오차항, 는 개별 보험회사 의 확률 또는 고정효과, 는 순수 오차항임.

′, 여기서

- 동 모형의 계수를 추정하기 위한 방법으로 의 발생 가능한 특성에 따라

확률효과 모형과 고정효과 모형으로 구분됨.

* 확률효과(random effects) 모형은 가 확률적 특성을 지니고 있다고 가정하는 것으

로 에 따라 서로 다른 확률분포가 적용되어 야기되는 이분산성(heteroskedasticity)

문제를 해결하는 추정방법임.31)

* 반면, 고정효과(fixed effects) 모형은 의 확률적 특성을 가정하지 않고서 모형 내 설

명변수처럼 고정된 것으로 간주하는 모형이며, 전술한 바와 같이 이러한 고정효과 제

거를 통해 발생 가능한 추정계수의 누락변수 편의를 방지하는 모형임.

* 주어진 두 모형 결과 중 하나를 선택하기 위해 일반적으로 Hausman 검정을 실시하

게 되는데 동 검정의 귀무가설 채택 시 확률효과 모형을, 기각 시 고정효과 모형을 취

함.32)

- 109 -

가. 입원율․진료기간

□ 개별 손해보험회사들을 대상으로 한 패널분석결과에서 대인 및 자손 담

보 모두에서 심사평가원의 위탁심사업무 이후 자동차사고 환자의 입원

율이 하락함.

○ 입원율의 경우 트렌드 변수 통제 후에도 위탁심사에 따른 입원율 하락효과가 지

속적으로 나타나고 있음.

- 입원율 트렌드의 경우 매월 0.2~0.4%씩 하락하는 것으로 추정됨.

○ 위탁심사에 따른 입원율 하락 수준은 대인 및 자손 모두에서 5.0%p인 것으로 추

정됨.33)

□ 진료기간의 경우 대인 및 자손 모두에서 위탁심사 이후 1인당 입원일수

가 감소하는 것으로 나타남.

○ 위탁심사 이후 대인에서 22.6%, 자손에서 9.5% 입원일수가 감소함.34)

- III장에서 언급한 바와 같이 입원일수의 전반적인 트렌드는 감소 추세임.

- 이는 입원일수 감소 추세 속에서도 위탁심사 이후 입원일수 감소폭이 확대된 것임.

○ 반면, 통원일수의 경우 대인과 자손 모두에서 위탁심사 효과가 통계적으로 유의

하지 않음.

- 통원일수의 전반적인 트렌드는 증가 추세이며, 이는 III장의 내용과 일치함.

33) 종속변수가 입원율과 같은 비율변수이고 위탁심사 더미변수의 계수가 -0.050인 경우 위탁심사 이후(즉, 1단위 증가)가 되면 입원율이 0.050만큼 하락하므로 5.0%p 하락하는 것으로 해석함.

34) 종속변수가 로그 형태이고 설명변수가 단순한 수준변수이며 추정계수가 인 경우 해당 설명변수

1단위 증가 시 종속변수가 ×(%) 증가한다고 해석함.

- 110 -

주: 1) 확률 및 고정효과 모형 중 Hausman 검정을 통해 선택된 모형의 결과임. 2) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

나. 직접비용

① 손해보험회사 전체 분석

□ 전술한 바와 같이 보험회사 직접비용의 경우 위탁심사 효과 외에도

2014년 2월 자동차손해배상보장법(이하 자배법) 시행령 개정에 따라 부

상등급의 조정효과가 존재할 것으로 예상됨.

○ 자배법 시행령 개정에 따른 상해등급 변경으로 2014년 이후 부상등급이 대체적

으로 급상향됨.

- 이에 대해 III장에서 부상등급별 환자 비중의 경우 9급 비중 감소, 11~14등급

의 대폭적인 비중 증가를 언급한 바 있음.

○ 이러한 부상등급의 상향조정은 특히 합의금에 많은 영향을 미칠 수 있어, 위탁

심사 효과를 보다 정확하게 추정하기 위해서 부상등급의 변화도 더미변수로 통

제할 필요가 있음.

- 이를 위해 2014년 1월 이전을 0, 이후를 1로 하는 더미변수를 모형에 포함시킴.

　

종속변수: 입원율 종속변수: 로그 환자 1인당 진료기간

대인(I+II) 자손대인+자손

대인 자손

입원일수 통원일수 입원일수 통원일수

　　　　　　

위탁심사 더미 -0.050*** -0.050*** -0.050*** -0.226*** -0.044 -0.095*** -0.015

(0.003) (0.007) (0.003) (0.038) (0.029) (0.035) (0.038)

로그 유효차량 대수 -0.042*** -0.074*** -0.041*** -0.327*** 0.044 1.084*** -0.102

(0.008) (0.019) (0.008) (0.103) (0.075) (0.109) (0.120)

로그 수입보험료 0.022*** 0.052*** 0.022*** 0.538*** -0.133* 0.161** -0.107

(0.008) (0.013) (0.007) (0.102) (0.070) (0.072) (0.079)

로그 경기동행지수 0.158** 0.066 0.150** -0.009 -0.939 -0.129 0.294

(0.063) (0.156) (0.061) (0.811) (0.604) (0.746) (0.820)

실업률 0.119 0.043 0.175 4.426** 4.133** 2.794 -6.172***

(0.172) (0.426) (0.168) (2.217) (1.651) (2.022) (2.222)

트렌드 -0.004*** -0.002*** -0.004*** -0.005 0.010*** -0.010*** 0.005

(0.000) (0.001) (0.000) (0.004) (0.003) (0.003) (0.004)

상수항 -0.105 0.099 -0.068 -6.803* 8.151*** -12.599*** 3.580

(0.294) (0.701) (0.287) (3.830) (2.811) (3.406) (3.743)

관측치 수 792 721 792 792 792 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11

<표 IV-3> 패널분석결과: 입원율․진료기간

- 111 -

□ 대인의 직접비용을 분석한 결과, 위탁심사에 따른 직접비용 절감효과는

합의금을 중심으로 나타남.

○ 환자 1인당 진료비의 경우 위탁심사 효과가 있다고 단언하기에는 한계가 있음.

- 부상등급의 상향조정이 이루어지면서 보험회사가 치료비 명목으로 지출하게

되는 비용(즉, 진료비)도 낮아진 것으로 보임.

* 동 제도변경에 따라 전반적으로 과거에 비해 부상정도가 경미한 방향으로 조정되면서 자

동차보험 관련 치료비용 지출이 감소하게 되는 결과를 나타낸 것으로 볼 수 있음.

○ 위탁심사에 따른 환자 1인당 합의금 감소 효과는 34.3%로 나타남.

- 시계열 분석에서처럼 합의금의 경우 위탁심사 이후 구조적 변화가 있었던 것

으로 판단되는데, 이는 그간 공정하지 못한 합의금 지급관행이 심사평가원의

위탁심사 이후 점차 개선되고 있음을 보여주는 것이라 할 수 있음.

- 부상등급 변화에 따른 합의금 감소 효과는 15.3%로 나타남.

○ 지급보험금(진료비+합의금) 전체로 보면 위탁심사 효과는 21.4%로 추정됨.

- 부상등급 변화 효과는 11.9%임.

□ 자손 담보에서도 합의금 항목에서 위탁심사 효과가 크게 나타남.

○ 1인당 진료비에 대한 위탁심사 효과는 거의 존재하지 않는 것으로 판단됨.

○ 그러나 합의금의 위탁심사 비용절감 효과는 33.1%로 나타났으며, 부상등급 상향

조정에 따른 비용절감 효과도 25.9%로 나타남.

○ 지급보험금 전체로는 14% 내외의 위탁심사 효과가 나타났으며, 부상등급 효과는

12.6%임.

- 112 -

주 :1) 확률 및 고정효과 모형 중 Hausman 검정을 통해 선택된 모형의 결과임. 2) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

　

종속변수: 환자 1인당 직접비용대인(I+II) 자손 대인+자손

진료비 합의금 지급보험금 진료비 합의금 지급보험금 진료비 합의금 지급보험금

　　　　　　

위탁심사 더미 -0.020 -0.343*** -0.214*** 0.002 -0.331*** -0.142*** -0.017 -0.333*** -0.204***

(0.026) (0.040) (0.032) (0.032) (0.083) (0.050) (0.025) (0.040) (0.031)

부상등급변화 -0.063** -0.153*** -0.119*** 0.011 -0.259*** -0.126** -0.062** -0.156*** -0.120***

(0.028) (0.043) (0.034) (0.035) (0.089) (0.054) (0.027) (0.042) (0.033)

로그 유효차량 대수 -0.180*** -0.202** -0.186** 0.161** -0.557*** -0.174 -0.160** -0.180* -0.168**

(0.064) (0.097) (0.077) (0.064) (0.213) (0.121) (0.063) (0.096) (0.076)

로그 수입보험료 -0.039 0.070 0.065 -0.072* 0.294** 0.102 -0.058 0.050 0.053

(0.063) (0.090) (0.072) (0.043) (0.145) (0.082) (0.062) (0.089) (0.070)

로그 경기동행지수 -0.659 0.222 -0.168 -0.041 -0.544 -0.645 -0.634 0.265 -0.165

(0.507) (0.783) (0.620) (0.632) (1.634) (0.985) (0.497) (0.773) (0.609)

실업률 2.930** -0.643 0.941 -4.531** -6.959 -5.414* 2.528* -1.317 0.394

(1.491) (2.300) (1.823) (1.858) (4.760) (2.882) (1.459) (2.271) (1.790)

트렌드 0.002 -0.001 0.001 -0.002 0.013* 0.006 0.002 -0.001 0.001

(0.002) (0.004) (0.003) (0.003) (0.008) (0.005) (0.002) (0.004) (0.003)

상수항 12.532*** 7.029* 9.084*** 6.999** 9.322 10.433** 12.722*** 7.107** 9.228***

(2.379) (3.631) (2.877) (2.838) (7.314) (4.411) (2.321) (3.572) (2.814)

관측치 수 792 792 792 721 721 721 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 IV-4> 패널분석결과: 직접비용

- 113 -

□ 대인과 자손 담보를 합한 분석결과에서도 합의금을 중심으로 위탁심사

효과가 나타남.

○ 보험회사의 진료비 관련 비용지출에서도 위탁심사 효과는 거의 존재하지 않는

것으로 나타나며, 주로 부상등급 조정에 따른 치료비용 절감 효과만 있는 것으로

보임.

○ 합의금의 경우 위탁심사에 따른 비용절감 효과가 33.3%, 지급보험금 전체로는

20.4%임.

□ 위탁심사 관련 합의금 증감액 분석

○ 위탁심사와 관련하여 통계적 유의성을 갖는 위탁심사 관련 합의금 규모 변화를

구하기 위해 앞서 언급한 대로 콥-더글라스 함수를 사용함.

- 동 함수를 기본모형으로 패널자료를 분석한 결과, 대인의 경우 1인당 진료일

수의 추정치는 0.586, 환자 수 추정치는 0.706으로 나타남.

- 자손의 경우 1인당 진료일수 0.589, 환자 수는 0.571로 나타남.

* 대인과 자손 모두 Hausman 검정을 통해 선택된 고정효과 모형의 결과로 모두 1% 수준

에서 통계적으로 의미 있는 수치임(자세한 결과는 <표 부록-11>을 참조).

○ 위탁심사 전후 1인당 진료일수의 경우 대인은 9.5% 감소, 자손은 23.3% 감소함.

- 대인의 경우 위탁심사 이전 연평균 1인당 진료일수는 5.8일, 이후는 5.3일로

나타남.

- 자손의 경우 위탁심사 이전 7.9일, 이후 6.0일로 나타남.

○ 한편, 위탁심사 전후 환자 수의 경우 대인은 15.6% 증가, 자손은 14.2% 증가함.

- 대인의 경우 위탁심사 이전 연평균 환자 수가 약 118.6만 명, 이후는 137.0만

명으로 나타남.

- 자손의 경우 이전에 7.5만 명, 이후는 8.6만 명으로 나타남.

○ 각 추정계수(A)와 증가율(B)을 서로 곱하게 되면 위탁심사 전후 해당 항목의 합

의금 변화에 대한 (성장)기여도가 계산됨.

- 대인의 경우 합의금 증가율에 대해 1인당 진료일수가 -5.6%p, 환자 수는

11.0%p의 기여도를 나타냄.

- 114 -

<표 IV-5> 위탁심사 관련 합의금 증감액 분석

구 분

추정계수(,)

위탁심사(일, 명, %) 기여도(%p) 증감액

(백만 원)(A) 이전 이후 증가율(B) (A × B)

대인(I+II)

연평균 1인당진료일수 0.586 5.8 5.3 -9.5 -5.6 -94,889.7

연평균환자 수 0.706 1,185,560.0 1,370,277.4 15.6 11.0 187,583.8

자손

연평균 1인당진료일수 0.589 7.9 6.0 -23.3 -13.8 -10,833.1

연평균환자 수 0.571 75,131.3 85,787.3 14.2 8.1 6,380.3

주 : 1) 추정계수의 값은 콥-더글라스 함수의 계수를 추정한 확률 및 고정효과 모형 중 Hausman 검정을 통해 선택된 모형의 결과임.

- 자손의 경우 합의금 증가율에 대해 동 진료일수가 -13.8%p, 환자 수가 8.1%p 기여함.

* 동 기여도 결과는 환자 1인당 진료일수는 합의금 감소에, 반면 환자 수는 합의금

증가에 기여하고 있음.

○ 이러한 (성장)기여도와 위탁심사 이전 연평균 합의금 수준을 이용하여 위탁심사

이후 합의금 증감액을 계산함.

- 위탁심사 이전(2009년 1월 ~ 2013년 6월) 동안 연평균 환산 합의금의 경우 대

인은 1조 7,053.2억 원, 자손은 787.8억 원으로 나타남.

* 상기 연평균 합의금에 1인당 진료일수와 환자 수의 (성장)기여도를 곱하면 위탁심사

전후 항목별 합의금 증감액을 계산할 수 있음.

- 대인의 경우 1인당 진료일수 감소에 따라 위탁심사 이후 합의금이 948.9억 원

감소, 환자 수 증가에 의해 1,875.8억 원 증가한 것으로 계산됨.

- 자손의 경우 진료일수 감소로 108.3억 원 감소, 환자 수 증가에 의해 63.8억

원 증가함.

○ 콥-더글라스 모형에서 위탁심사 이후 진료일수 감소를 위탁심사 효과로 간주함.

- 합의금 감소는 총 1,057.2억 원(대인 948.9억 원, 자손 108.3억 원)로 나타나

나, 진료일수 외에 위탁심사 효과를 측정할 수 있는 여타의 변수에 의해 합의

금 감소 금액은 확대될 수 있음.

- 한편, 환자 수의 경우 심사평가원이 통제하기 어려운 지표에 해당하므로 합의

금에 대한 위탁심사 효과를 논하기는 어려움.

* 예를 들어, 자연적인 자동차보험 사고환자 수 증가는 보험회사의 합의금 지급규모를

크게 확대시키는 것은 당연하며, 이러한 합의금 증가에 대해 심사평가원이 통제할

수 있는 제도적 수단은 없음.

- 115 -

< 참 고 >

○ 합의금 증감액 산출방법

- 위탁심사에 따른 직접비용의 규모 변화를 계산하기 위하여 콥-더글라스 함

수를 사용함.35)

- 시점에 해당하는 진료비나 합의금 등 전체 직접비용을 라 할 때, 동 직

접비용을 환자 1인당 진료일수와 환자 수의 함수로 정의함.

(1)

- 여기서 는 직접비용 발생 관련 (부정적) 기술적 요소, 는 1인당 진료일

수, 는 환자 수임.

* 는 직접비용에 대한 진료일수의 탄력성, 는 환자 수의 탄력성에 해당함.

- 식(1) 양변에 로그를 취한 후 로 미분하면 아래에 나타나 있는 증가율 식

(2)로 전환할 수 있음.

log log log log (2)

log

log

log

log

(3)

- 식(3)을 이용하여 위탁심사 이후 1인당 진료일수와 환자 수 증가율에 따른

직접비용의 증가율을 계산할 수 있으며, 이를 통해 직접비용 증감을 계산

함.36)

- 한편, 식(2)를 기본모형으로 삼고 보험개발원의 패널자료를 이용하여 와

를 추정하며, 이러한 모수 추정치(, )를 이용하여 와 에 대한 추

정치도 구함.

* 여기서 는 개별 보험회사이며, 1인당 진료일수와 환자 수 증가율인 와 은 위탁

심사 이전 대비 이후의 증가율을 사용함.

* 이러한 계산을 통해 위탁심사 이전 연평균 진료비와 합의금에 반영하여 위탁심사 이후

1인당 진료일수와 환자 수에 대한 직접비용의 증감을 살펴볼 수 있음.

- 116 -

② 손해보험회사 전체에 대한 의료기관 종별 분석

□ 손해보험회사의 직접비용 중 진료비에 대한 의료기관 종별분석 결과,

전반적으로 상급종합병원을 중심으로 위탁심사의 효과가 나타남.

○ 의료기관 종별은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원으로 구분함.

- 이러한 구분기준은 보험개발원의 데이터 집적 기준에 따른 것임.

○ 상급종합병원의 경우 대인에서 39.5%, 자손에서 21.9%, 대인+자손에서 36.5%에

달하는 1인당 진료비 절감효과가 나타남.

- 이와 관련하여 III장에서 위탁심사 이후 상급종합병원의 평균진료비 감소폭이

크게 나타남이 회귀분석 결과에도 나타난 것임.

○ 그러나 종합병원, 병원, 의원의 경우 이러한 1인당 진료비 감소 효과가 급감하여

통계적 유의성을 찾아보기 어려움.

- 다만, 자손 담보 및 대인+자손 담보에서 의원의 위탁심사 이후 통계적으로 유

의한 1인당 진료비 감소 효과는 특이한 현상이라 할 수 있음.

- 보험개발원 데이터의 경우 진료비와 관련하여 의료기관 종별분석에서 중요한

의미를 지닐 수 있는 한방이 분리되지 않는 점이 연구의 한계라 할 수 있음.

35) 상기 함수는 경제학 등에서 일반적으로 사용되는 비용함수(cost function)와는 구분되며, 분해분석을 위해 생산함수를 차용하여 비용적 측면에서 단순히 설정한 모형임에 유의하기 바람.

36) 이러한 계산방법은 위탁심사에 따른 1인당 진료일수와 환자 수 변화가 위탁심사의 효과에 따른 것으로 가정하는 것임. 그 결과 100% 위탁심사의 효과로 간주될 수 있는 상기 분석결과에 대한 해석에는 주의가 상당 부분 필요함.

- 117 -

주 :1) 확률 및 고정효과 모형 중 Hausman 검정을 통해 선택된 모형의 결과임.2) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

　

종속변수: 로그 환자 1인당 진료비

대인(I+II) 자손 대인+자손

상급병원 종합병원 병원 의원 상급병원 종합병원 병원 의원 상급병원 종합병원 병원 의원

　

위탁심사 더미 -0.395*** -0.040 -0.042 -0.034 -0.219** 0.053 -0.034 -0.090*** -0.365*** -0.024 -0.040 -0.035*

(0.059) (0.034) (0.028) (0.021) (0.101) (0.052) (0.040) (0.031) (0.056) (0.033) (0.027) (0.021)

부상등급변화 더미 0.111 -0.377*** -0.084 -0.052 -0.306 -0.203 0.262*** 0.029 0.144 -0.352*** -0.080 -0.039

(0.146) (0.083) (0.065) (0.049) (0.292) (0.150) (0.084) (0.089) (0.140) (0.081) (0.064) (0.049)

로그 유효차량 대수 -0.351** 0.119 0.036 -0.015 -0.088 -0.039 -0.130** -0.191*** -0.365*** 0.099 0.038 -0.020

(0.143) (0.082) (0.060) (0.046) (0.194) (0.099) (0.057) (0.059) (0.137) (0.079) (0.058) (0.045)

로그 수입보험료 1.123 -1.220* -0.470 -1.204*** 1.874 -0.308 0.801 -0.003 1.289 -1.157* -0.479 -1.224***

(1.158) (0.662) (0.537) (0.404) (2.055) (1.036) (0.783) (0.612) (1.104) (0.640) (0.522) (0.401)

로그 경기동행지수 0.316 6.216*** 4.981*** 3.377*** -5.345 -3.199 -5.868** 1.481 -0.714 5.008*** 4.528*** 3.642***

(3.407) (1.946) (1.577) (1.188) (5.823) (3.005) (2.287) (1.775) (3.244) (1.879) (1.533) (1.177)

실업률 -0.007 0.004 0.001 0.004** -0.004 0.002 -0.007** -0.002 -0.008 0.004 0.001 0.004**

(0.006) (0.003) (0.003) (0.002) (0.010) (0.005) (0.004) (0.003) (0.005) (0.003) (0.003) (0.002)

트렌드 -0.145** -0.168*** -0.043 0.005 -0.108 -0.118** 0.078* 0.036 -0.137** -0.167*** -0.043 0.000

(0.063) (0.036) (0.029) (0.022) (0.109) (0.056) (0.043) (0.033) (0.060) (0.035) (0.029) (0.022)

상수항 10.632* 14.201*** 8.628*** 12.360*** 5.252 11.762** 3.189 10.126*** 9.823* 14.266*** 8.647*** 12.446***

(5.436) (3.106) (2.481) (1.871) (9.307) (4.699) (3.518) (2.777) (5.159) (2.989) (2.403) (1.845)

관측치 수 792 792 792 792 700 720 720 721 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 10 11 10 11 11 11 11 11

<표 IV-6> 패널분석결과: 진료비

- 118 -

3) 시사점

□ 시계열 분석과 패널자료를 이용한 분석결과를 종합해 보면 보험회사의

경제성에 해당하는 직접비용의 경우 합의금을 중심으로 위탁심사 효과

가 있는 것으로 판단됨.

○ 1인당 직접비용에 대한 시계열 및 패널자료를 분석한 결과, 위탁심사 이후 합의

금을 중심으로 감소 효과가 있음.

- 진료비의 경우 위탁심사에 따른 감소 효과가 크지 않은 것으로 나타났는데,

이는 심사평가원이 수행하는 자동차보험 관련 사고에 대한 진료비 위탁심사의

목적이 반드시 진료비 절감에 있지 않기 때문으로 해석됨.

* 심사평가원의 진료비 심사기능은 기본적으로 병원의 과잉진료에 대한 통제와 환자에 대

해 적절하면서도 충분한 의료서비스를 공급하도록 보장함에 있다는 점을 감안할 때 통계

적으로 유의하지 않은 진료비 절감효과는 논리적으로 나타날 수 있는 현상이라 판단됨.

- 합의금과 지급보험금의 경우 위탁심사에 따른 비용절감 효과가 나타남.

* 전술한 바와 같이 과거 치료비 산정 과정에서 나타나는 보험회사, 의료기관, 환자 간에 소

요되는 불필요한 논쟁 및 관련 비용발생과 이를 고려한 합의금 지급이 이루어짐.

* 이러한 점을 감안할 때 심사평가원의 위탁심사 업무로 보험회사는 치료비 산정과정에 회

사의 자원을 투입할 필요가 없어졌을 뿐 아니라 과거의 합의금 산정 관행도 상당히 개선

된 것으로 판단됨.

- 국면전환모형을 통해 살펴본 합의금의 경우 위탁심사 이후 구축되었을 것으로

예상되는 보험회사의 새로운 합의금 지급구조가 (동 심사제도가 지속되는 한)

위탁심사 이전으로 회귀할 가능성은 높지 않을 것으로 보임.

○ 1인당 진료비에 대한 의료기관 종별분석에서는 상급종합병원을 중심으로 1인당

진료비 절감효과가 크게 나타남.

○ 이외에도 입원율과 입원일수가 위탁심사 이후 하락한 것으로 관찰됨.

□ 그럼에도 위탁심사 효과에 대한 해석에는 여전히 주의가 필요함.

○ 패널회귀모형 내 위탁심사 더미변수를 활용한 위탁심사 효과의 정확한 측정에는

한계가 있음을 주지할 필요가 있음.

- 주어진 통계자료와 변수만으로 위탁심사 효과를 직접적으로 측정하기에는 이

- 119 -

를 위탁심사 효과로 식별할 수 있는 변수나 방법이 아직은 부재한 상황임.

- 이에 본 연구에서는 위탁심사 더미변수를 사용할 수밖에 없는데, 이는 위탁심

사 효과의 통계적 유의성을 보여줄 뿐 직접적 효과의 크기를 정확히 식별해낼

수 있다고 보기는 어려운 부분이 있음.

* 위탁심사 더미변수의 경우 위탁심사 전후에 해당하는 기간 성격에 해당하므로 위탁심사

의 직접적 효과 측정보다는 통제변수 활용을 통한 위탁심사 효과의 존재 여부를 밝히는

데 그 의의가 있을 것임.

* 아울러 모형에서 포착하지 못해 남아 있는 위탁심사의 효과도 실제 존재할 수 있는 만큼

위탁심사의 효과 존재 여부 이상의 과도한 해석에는 주의가 필요함.

○ 따라서 위탁심사 더미변수를 활용한 본 연구의 패널분석모형의 결과는 위탁심사

효과의 직접적인 측정이라기보다는 동 효과의 존재 여부를 밝히는 간접적 방법

이라고 해석하는 것이 더 타당할 것임.

- 이러한 측면에서 볼 때 환자 1인당 진료비의 경우 통계적 유의성을 보여주지

못하고 있어 진료비에 대한 위탁심사 효과의 존재 여부에 대해서는 아직 불분

명함.

* 앞서 언급한 대로 심사평가원의 심사과정이 진료비 절감이 아니라 합리적인 진료비 산출

에 있는 것임에 유의할 필요가 있음.

- 반면, 합의금의 경우 시계열 분석과 다양한 통제변수를 사용한 패널회귀모형

에서 합의금 절감효과가 명확히 나타나고 있어 전술한 바와 같이 합의금 효과

는 있는 것으로 판단됨.

* 앞선 시계열 자료에서도 관찰된 바와 같이 환자 1인당 합의금 수준이 대인 담보를 중심으

로 지속적으로 하락하고 있어 이를 통제할 필요가 있는데, 회사별 패널분석에서 트렌드

변수를 이용하여 통제한 결과에서도 위탁심사 이후의 합의금 감소 효과는 통계적으로 의

미가 있음.

□ 결론적으로 심사평가원의 위탁심사업무를 통해 합의금을 중심으로 보험

회사의 경제성에 기여하는 바가 있으며, 이러한 효과는 향후에도 상당

기간 지속될 것으로 판단됨.

○ 그럼에도 불구하고 본 절에서 수행한 양적분석만으로 심사평가원의 위탁심사업

무가 보험회사의 경제성에 얼마나 기여했는지를 정확히 평가하기에는 여전히 이

르며, 추후 더 많은 통계자료와 변수 확보를 통한 연구가 이루어질 필요가 있음.

○ 특히, 자동차보험과 관련한 보험회사의 직접비용 외에도 보험회사의 운영측면에

- 120 -

서 직․간접적으로 심사평가원의 보험사고 진료비 심사업무가 기여하는 바가 있을

수 있으므로 이에 대한 분석도 필요함.

- 이에 후절을 이용해 보험회사의 직접비용에 해당하나 심사평가원이 직접적으

로 통제할 수 없는 합의금에 대해 보다 면밀히 분석하고자 함.

- 또한, 보험회사의 간접비용인 진료비 심사 인건비, 시스템 운영비, 손해사정비,

그리고 심사업무의 효율성 등에 대해서도 심층적으로 검토하고자 함.

3. 질적 분석

1) 의의 및 구성

□ 심사평가원의 진료비 심사는 보험회사의 지급보험금 절감 등 직접적인 비

용 효과뿐만 아니라 심사 업무처리의 효율성 제고, 인력 감축, 시스템 축

소와 통합처리에 따른 비용절감 등 간접적인 효과도 기대할 수 있음.

□ 간접적인 효과는 대개 자동차보험 보험료의 직접적인 인하요인으로 작

용하지 않으나, 보험회사의 운용비용을 절감시킴으로써 장기적으로 보

험회사의 손익 개선을 통해 보험료를 낮출 수 있음.

○ 자동차보험의 손익을 파악하는 지표로서 손해율37)을 활용하는데, 이 때 진료비

는 손해율의 결정요인이므로 차년도 보험료 수준에 직접적인 영향을 미침.

○ 그러나 자동차보험 시스템 운영비용이나 관련 인건비 등은 보험회사 내 다른 보

험종목(保險種目)의 비용과 분리되어 계산하지 않으므로 해당 비용의 절감이 있

다면 회계상 회사 손익에 반영될 것임.

○ 개별 보험회사는 자동차보험의 제반 인프라 비용을 타 보험종목과 구분하여 파

악할 수 있겠으나, 이는 법규에서 요구하는 공시정보가 아니거니와 관리회계 성

격상 외부에서 입수하기 어려운 자료임.

- 자동차보험을 영위하는 손해보험회사는 업의 특성상 수많은 보험(위험)을 취급

하는데, 원칙상 서로 다른 보험의 계약자끼리 리스크 전이가 차단되어야 하므

로 상이한 보종은 분리하여 다루어져야 하나, 이는 현실적으로 불가능하여 전

세계적으로 손해보험과 생명보험을 엄격히 분리할 뿐 손해보험 내에서 상품을

분리계정으로 다루지 않는 실정임.

37) 손해율은 경과보험료와 지급보험금의 비율로 나타냄.

- 121 -

- 그 이유는 엄격한 분리계정을 고수할 경우 99개의 상품에서 흑자를 보더라도

단 1개의 상품에서 적자(보험료<보험금)를 볼 경우 해당 보험회사는 지급불능

에 빠지기 때문임.

□ 진료비 심사 주체가 개별 보험회사에서 공공기관인 심사평가원으로 단

일화됨에 따라 심사의 공정성 및 공익성을 담보하고 전문성을 제고할

수 있는 여건이 마련되어 의료기관, 보험회사, 교통사고 환자 등 이해관

계자 간 오해와 다툼을 줄일 수 있는 여건이 마련됨.

○ 심사평가원은 2000년 출범 이래 국민건강보험의 요양급여 비용의 심사와 적정성

평가를 수행해 온 전문기관으로서 의료기관의 국민건강보험요양기관 당연지정제

도로 인해 국민건강보험 비급여 부분을 제외한 거의 모든 의료급여를 심사하고

있음.

- 2014년 심사평가원의 심사실적은 심사결정 건수 14억5,378만 건, 심사결정진

료비 61조 9,125억 원에 이름.

○ 또한 심사평가원은 2013년 자동차보험 진료비 위탁심사 이전부터 2005년 노숙

자, 외국인 등 무료진료환자 진료비 심사수탁, 보훈환자 위탁진료기관 진료비 심

사수탁 및 2008년 보험병원 진료비 심사수탁을 수행하고 있음.

○ 한편 소비자보호는 보험산업이 반드시 이루어야 할 목표이며, 최근 들어 이를

제고하려는 노력이 다방면으로 이루어지고 있음.

- 특히 보험민원은 분쟁비용과 보험산업에 대한 불신을 야기하여 보험의 사회안

전망(social safety net) 기능을 저해할 수 있으므로 이를 대폭 감축하는 일은

보험업계와 금융감독원의 당면과제로 떠오르고 있음.

- 심사평가원 위탁심사 직전 2012년에 금융감독원에 접수된 보험민원은 48,471

건으로 전체 민원의 51%를 차지함(금융감독원, 2013).

- 이 가운데 자동차보험 진료비와 연결되었을 것으로 보이는 보험금 산정 및 지

급관련 민원이 13,000건으로 전체 보험민원의 26.8%를 차지함.

□ 따라서 보험회사의 간접비용과 소비자보호 등은 위탁심사의 경제성 분

석에 필히 포함되어야 할 충분한 이유가 있음.

○ 다만, 정보의 부재 또는 접근성 결여 등으로 인해 진료비에서와 같은 계량

- 122 -

분석을 수행하기 어려워 주로 정성적 평가를 통해 그 경제성 여부와 규모를

평가하고자 함.

○ 질적 분석은 인터뷰, 설문, 공시자료 및 보도자료 분석을 통해 이루어졌음.

□ 이 연구에서 위탁심사의 경제성 효과에 대한 질적 분석은 크게 세 분야

로 나누어 수행함.

○ 보험회사의 간접비: 합의금 및 보험회사의 자동차 진료비 심사인력 및 시스템

유지비와 손해사정비용 등

○ 심사업무 효율성: 보험회사와 교통사고 피해자 및 의료기관 사이의 진료비 청구

에서 심사 및 급여결정에 이르는 프로세스 처리 비용

○ 소비자보호: 자동차보험진료수가의 효율적 책정, 자동차보험과 관련된 민원 등

2) 보험회사의 간접비용

□ 합의금

○ 합의는 민법상 화해의 일종으로서 재판에 의하지 아니하고 당사자 간의 분쟁을

사적으로 해결하는 것임(박세민 2007, p297).38)

○ 따라서 자동차보험에서 합의금은 피해자의 정신적‧물질적 손해를 보상함으로써

피해자의 정상 생활로의 복귀 등 보험사고의 조속한 처리를 위해 중요한 역할을

수행하고 있음.

- 자동차보험 대인 합의금은 전술한 바와 같이 사망의 경우 장례비, 위자료, 상

실수익액으로, 후유장해의 경우 위자료와 상실수익액으로, 그리고 부상의 경우

향후치료비, 위자료, 휴업손해액, 기타손해배상액 등으로 각각 이루어짐.

- 이 중 사망이나 후유장해로 인한 상실수익액이 전체 대인배상 지급보험금의

40.2%를 차지하여 대인배상 지급보험금 항목 중 가장 높은 비중을 차지함(김

주동·마승렬, 1999).

○ 자동차보험 대인 합의금은 지급보험금에서 진료비를 제외한 금액이 되며, 자동

38) 자동차사고 시 형사 합의금도 발생할 수 있음. 예컨대 교통사고처리특례법상 10대 중과실 사고를 야기한 경우 가해자는 손해배상을 하더라도 형사처벌을 받게 되는데, 이 경우 처벌을 줄일 목적(피해자와의 형사합의가 참작이 되므로)으로 피해자에게 지급하는 합의금은 형사합의금임. 이때 형사합의금도 합의금의 일부인 위자료로 볼 것인지는 상황에 따라 다름.

- 123 -

차 대인배상 보험금의 60% 이상을 차지하는데, 그 비중은 심사평가원 위탁심사

이전까지 지속적으로 증가하였음.

○ 부상에 따른 합의금은 상해 종류에 따라 다르게 책정되지만, 관행이나 피해자의

도덕적 해이 등으로 영향을 받음.

- 예컨대, 김헌수·김재현(2011)의 연구에서 교통사고 경추염좌 피해자의 합의금

이 개인용 운전자가 46만 3천 원인 반면, 택시운전자가 30만 8천 원으로 낮은

것으로 나타났으나, 표준편차가 작아 일정한 합의금을 받고 조속히 일상 업무

로 복귀하려는 택시운전자의 보상 패턴이 발견됨.

○ 결국, 부상 합의금은 위자료와 향후치료비를 포함하므로 상해 정도가 클수록 합

의금 수준은 오르며, 합의금을 노린 도덕적 해이를 지닌 피해자도 통원이나 입

원 횟수 등 진료량을 조정함으로써 합의금을 최대화하려는 유인이 있음.

- 진료비는 의료기관에 지급되므로 환자는 진료량을 합의금 협상의 수단으로 활

용하게 되며, 전후 관계로 본다면 합의금의 격발(trigger)로써 작용하고 있음.

○ 따라서 진료비와 부상 합의금의 공조(共助) 현상을 고려컨대, 심사평가원의 위탁

심사로 인해 진료와 치료가 적정해진다면 합의금도 같이 줄어들 것임.

○ 대인담보(I&II)에서 발생한 합의금 수준을 보험개발원 월별 데이터를 활용하여

위탁심사 전후로 비교해보면, 2009년부터 2012년까지 1조 5,981억 원에서 1조

7,686억 원으로 상승세를 보이다가 위탁심사가 이루어진 2013년에 1조 3,444억

원으로 24.0%나 급감함(Ⅲ장 참조).

- 마찬가지로 대인진료도 위탁심사 전후로 8,614억 원에서 7,735억 원으로 11.3%

감소함.

○ 하지만 2014년에는 대인합의금 규모가 다시 1조 4,237억 원으로 5.8% 증가하였

는데, 이는 진료비가 9,484억 원으로 전년 대비 22.6%나 치솟으면서 전체 지급

보험금 뿐만 아니라 대인합의금까지 끌어올렸기 때문인 것으로 판단됨.

- Ⅲ장에서 기술되었듯이 2014년에 있었던 부상등급 상향조정, 환자 수 증가 및

입원환자의 대거 통원 전환 등이 진료비를 증가시키면서 합의금에도 영향을

미친 것으로 판단됨.

○ 결국, <그림 IV-7>에서 보듯이 대인 지급보험금에서 합의금이 차지하는 비중도

위탁심사 후 증가일로에서 급감하는 것으로 나타났는데, 이 같은 현상은 진료비

위탁심사의 영향이 미치는 부분이 전체 대인합의금 중 상실수익액(사망이나 후

유장해)을 제외한 부상 합의금으로 제한된다는 점에서 그 정도가 매우 큰 것으

로 판단됨.

○ 따라서 위탁심사의 경제성 효과는 진료비의 효율적 지급에도 있겠지만 보험금에

서 차지하는 비중을 고려컨대 공정한 합의금 문화 정착만으로도 충분히 달성할

- 124 -

수 있을 것임.

○ 따라서 합의금 수준에 영향을 미치는 진료비 심사를 보다 공정하고 일관되게 수

행해야 할 필요성이 더욱 커짐.

<그림 Ⅳ-7> 자동차보험 지급보험금 중 합의금 비중

<그림 Ⅳ-8> 위탁심사 전후 자동차보험 보험금 구성별 비교

데이터: 보험개발원 월별 데이터(<표 Ⅲ-5>와 동일)

- 125 -

□ 진료비 심사 인건비

○ 보험회사는 자동차보험 진료비 지급심사를 위해 전담인력을 활용하는데, 이 가

운데 간호사 출신 등 전문성을 갖춘 인력도 포함되어 있음.

○ 또한 전담인력은 정규직은 물론 비정규직으로 이루어져 있는데, 수적으로 비정

규직에 대한 의존도가 높은 것으로 판단됨.

- 2009년에 발표된 국가권익위원회의 자료는 손해보험회사의 심사평가 인력 중

재택근무를 포함한 간호사(비정규직) 인력이 313명이며, 보상담당직원만 3,111

명에 이르는 것으로 밝히고 있으나, 이는 2005년도의 현황이며, 이후 대형보

험회사를 중심으로 보상자회사 등으로 인력이동이 이루어졌음.

○ 설문을 통해 파악된 보험회사의 심사전담 인력은 8개 보험회사에서 28명으로 I

사를 제외하고는 많지 않았으며, 2004년 9월 현재 위탁심사 이후 16명으로 감축

됨(<표 VI-7> 참조).

- 인력감축을 시행한 보험회사는 한 곳을 제외하고는 아예 전담인력을 없앤 것

으로 나타남.

- 설문에 응한 보험회사(공제 1사 포함)는 총 10개에 이르나, 인력 정보를 공개

하지 않은 보험회사는 제외함.

○ 비정규직 전담인력의 경우 축소 규모는 더욱 커 위탁심사 직전에는 총 88명을

활용하였던 8개 보험회사가 86명을 감축하여 2개사가 각각 1명씩만 유지하고

있는 것으로 드러남.

- 이 같은 현상은 대부분의 보험금 청구가 비교적 소액인 경상에서 이루어지므

로 보험회사는 인건비가 상대적으로 낮은 비정규직을 활용하여 이를 처리해왔

는데, 위탁심사로 인해 그나마 불필요하게 되었음을 의미함.

- 8개사의 감축인력을 근거로 19개 자동차보험회사(6개 공제포함)의 비정규직

감축인력은 200명 내외인 것으로 추정되며, 자동차보험 진료비만을 전담하는

비정규직은 거의 남아있지 않은 것으로 판단됨.

○ 비정규직 심사전담인력의 감소로 인해 5개사에서 2014년 기준 연 13.6억 원의

인건비 절감이 있었던 것으로 나타남.

- 비정규직 심사전담인력 수와 평균 임금을 제공한 보험회사는 5개사에 불과하

며, 평균임금은 연 3,600만원 수준이었음.

- 다만, 파악된 5개사의 구성이 대형사 2사, 중소형사 2개사, 공제 1개사임을 고

려할 때, 전체 위탁 보험회사 19개사(6개 공제 포함)의 구성비와 유사하다고

- 126 -

가정할 경우 전체 비정규직 전담인력 축소로 인한 인건비 감소효과는 연

30~40억 원인 것으로 추정됨.

- 회사별 인력운용이 다르고 보상전략이 상이하므로 단순하게 비율로 추정하는

것은 정확도가 떨어지므로 약 10억 원의 간격을 두고 추정치를 제시함.

○ 정규직의 경우 해고가 아닌 타 부서나 유사 업무로 이동했다고 보는 것이 합리

적임.

- 이 경우 보험회사 입장에서는 인력 활용의 효율성이 변하겠지만, 그 정도를

제한된 정보로써 추정하는 것은 매우 어려움.

○ 비정규직 일부는 실손의료보험 진료비 심사업무로 전환한 사례도 있어 인력감축

이 온전히 보험회사의 인건비 감축으로 이어지지는 않은 것으로 판단됨.

<표 Ⅳ-7> 보험회사의 자동차보험 진료비심사 전담인력 위탁심사 전후 비교

(단위: 명)

구분 A사 B사 C사 D사 E사 F사 G사 H사 I사 합계 평균

정

규

전 1 5 6 0 4 - 1 0 11 28 3.5

후 0 0 4 0 0 - 1 0 11 16 2.0

증감 -1 -5 -2 0 -4 - 0 0 0 -12 -1.5

비

정

규

전 5 24 - 7 8 34 0 2 8 88 11

후 0 0 - 0 0 1 0 0 0 1 2

증감 -5 -24 - -7 -8 -33 0 -2 -8 -86 -10.7

주: 1) 비공개의 경우 빈칸으로 처리

2) 평균은 정보를 공개한 보험회사만의 평균임.

○ 한편, 보상직원 등 심사전담인력 이외의 인력이 심사지원을 수행할 수 있으며,

이런 지원업무가 위탁심사로 인해 경감되었다면 인건비가 줄지는 않지만 본업

집중도가 향상되면서 생산성이 제고되어 결국 비용절감 효과가 나타날 수 있음.

- 이를 추정할 목적으로 지원인력의 심사지원 활동이 업무의 몇 퍼센트(%)를 차

지하는지를 설문하였으나 단 2개사만 응답함.

- 그 중 1개사는 위탁심사 이전에는 10%를 투입하였는데, 이후에는 3% 정도로

감소한 것으로 응답하여, 전반적으로 심사지원인력의 지원업무 부담이 상당히

감소한 것으로 추정할 수 있음.

- 127 -

○ 하지만 위탁심사 전에는 보험회사 보상직원 스스로 입원기간을 줄이는 자체적인

현장 활동이 활발하였으나, 심사평가원 위탁 후에는 이러할 활동이 전무하다는

지적(문정림, 2015)을 고려할 때, 지원인력의 업무부담 경감이 항상 긍정적으로

작용하지는 않는 것으로 판단됨.

□ 시스템 운영비

○ 위탁심사 이전에는 보험회사와 의료기관 간 진료비 심사 및 정산이 종이문서를

통해 이루어졌으나, 위탁심사 이후에는 심사평가원을 거치면서 모니터를 통해

처리되는 환경이 마련되었고, 이로 인해 보험회사와 의료기관 모두 업무처리가

편리해졌음에 동의함.

○ 보험회사의 경우 심사평가원과의 네트워크 구축으로 인해 2013~2015년 동안 회

사 평균 6억 4,000만 원 정도의 비용을 지출한 것으로 나타남.39)

- 설문조사에 응답한 9개 회사는 초기에 시스템 구축에 평균 1억 원 정도 비용

이 필요하였으나, 이후 연간 시스템 운영을 위해 연 평균 2억 7,000만 원을

지출하고 있는 것으로 나타남.

- 이는 위탁심사 이전에 시스템 운영에 연 평균 1억 3,000만 원을 지출하였던

것에 비하여 배가된 금액이며, 보험회사들은 조만간 시스템 업그레이드를 위

해 추가 비용이 발생할 것으로 예상하고 있음.

○ 따라서 위탁심사 이후 모니터를 통해 문서처리가 가능해짐으로써 업무의 효율성

이 제고되었으며, 이에 필요한 비용은 아직 크지 않은 것으로 판단됨.

- 다만, 시스템 업그레이드와 관련 인건비 등으로 위탁심사 이전 대비 시스템

유지관리 비용이 점점 커짐에 따라 일부 보험회사들은 부담을 느끼는 것으로

조사됨.

□ 손해사정비

○ 손해사정비란 보험금 지급신청을 처리하는 손해사정(loss adjustment)에 쓰이는

비용임.

- 손해사정은 보험사고로 인해 손해액 및 보험금을 조사하여 결정하는 업무임

(보험업법).

- 손해사정 업무를 보험금 지급규모 결정에 수반되는 본질적인 업무로 이에 따

39) 단, 이상의 금액은 설문조사 응답자의 추정액이므로 실제 금액과 다소 차이가 있을 수 있음.

- 128 -

른 비용은 발생손해액으로 구분하고 있으며,40) 이에 손해사정비는 자동차보험

료의 직접적인 조정 요인으로 작용함.

- 위탁심사가 자동차보험 클레임 패턴에 영향을 미친다면 손해사정비도 영향을

받으므로 이를 위탁심사의 간접비용 효과로 보는 것이 적절하며, 자동차보험

의 발생손해액 중 손해사정비가 차지하는 비중은 10%를 약간 상회함.

○ 통상적으로 손해사정비는 보험계약자와 보험회사 간의 보험금 지급을 놓고 이견

이 클 경우 상승하며, 반대의 경우 하락함.

- 물론 보험상품에 따라 평균적인 손해사정비용은 차이가 나기 마련임.

○ 한편, 보험금을 놓고 보험자(보험회사)와 보험계약자 간 다툼의 여지가 줄어들

수 있는 객관적인 기준이 있다면 손해사정비는 안정적인 지급패턴을 보일 것임.

○ 14개 손해보험회사의 자동차보험 손해사정비용을 분석한 결과, 2013년 7월 심사

평가원의 위탁심사 이후 대인I에서 안정화되는 추세를 보이고 있어 위탁심사의

공정성 및 전문성 제고 효과를 엿볼 수 있음.

- 대인I은 타인의 상해를 2,000만 원까지 우선적으로 배상하므로 경미한 사고를

포함한 대부분의 교통사고로 인한 진료비가 대인I 내에서 처리되고 있음.

- 위탁심사가 시행되기 이전인 2011년 4월부터 2013년 6월까지 전체 손해보험

회사의 대인I 월평균 손해사정비는 222.8억 원이었으나 시행 이후인 2013년 7

월부터 2014년 12월까지 207.1억 원으로 감소함.

- 특히 위탁심사가 정착된 2014년에는 대인I 월평균 손해사정비는 185.6억 원으

로 크게 감소하였고, 표준편차도 15.4억 원으로 나타나 2011년 4월부터 2013

년 6월까지의 표준편차 22.6억 원과 비교할 때 보다 안정적인 손해사정비 지

급이 이루어짐.

- 대인Ⅰ의 손해사정비는 자동차보험의 특성상 동절기 교통사고 급증으로 동반

상승하는 계절 효과(seasonal effect)를 보이는데, 이러한 현상은 위탁심사 직

후인 2013년 12월까지 명백하게 나타났으나 그 이후에는 이전 대비 평균적으

로 낮아졌거니와 상당히 평활한(leveling) 모습을 보임.

- 2013~2014년에 걸친 동절기의 손해사정비는 이전의 급상승 패턴을 보이나, 이

는 2013년 7월세 시작된 위탁심사 과도기의 영향인 것으로 판단됨.

- 대인I 손해사정비의 평균치는 동 기간을 위탁심사를 기점으로 양분하여 비교

했을 때 9.3% 감소하였으며, 이는 물가상승률이나 임금상승률 수준을 고려할

40) 과거에는 손해사정비는 보험회사의 비용으로 처리되었음.

- 129 -

때 상당한 변화가 아닐 수 없음.

- 다만, 2014년 초반 평균치가 급감하다가 그 뒤에는 완만한 상승세를 보여 초

반에 나타난 경찰효과가 시간이 지날수록 감소하는 것처럼 보임.

- 따라서 대인I 손해사정비에서 위탁심사로 인한 자동차보험 심사의 공정성 제

고, 표준화 등 간접효과를 찾아볼 수 있는데, 견고한 결론에 이르기 위해서는

보다 긴 관찰기간이 필요함.

- 한편, 대인II의 손해사정비가 완만한 상승세를 보이고 있으며, 대물 부분의 손

해사정비 상승은 수입차 급증 등 차량 수리비의 상승 추세와 맞물려 나타남.

<그림 Ⅳ-9> 위탁심사 전후 자동차보험 손해사정비 추이

자료: 보험개발원

주: 에르고다음과 AXA 등 기술분석에서 제외된 손해보험회사 포함

3) 심사업무 효율성

□ 심사평가원의 위탁심사로 인해 개별 보험회사가 처리하던 심사업무가 간

소화되고, 의료기관과의 업무 협조가 원활하게 이루어지는 환경이 조성

됨.

□ 의료기관 진료비 지급 동의 불필요

- 130 -

○ 위탁 이전에는 진료비 지급은 의료기관에서 청구된 진료비에 대해 보험회사가

심사 후 의료기관의 동의를 얻어 지급하는 합의 제도로 이루어졌음.

○ 위탁 이후에는 보험회사가 심사평가원의 심사결과에 따라 진료비를 당연 지급

하게 되었음.

○ 이에 따라 일일이 보험회사와 의료기관 간 건별 지급여부를 동의할 필요가 없어

분쟁의 소지가 줄어들고 업무처리의 신속성이 제고될 수 있는 여건이 마련됨.

□ 미수금 정리

○ 위탁심사 이전에는 보험회사와 의료기관 간의 진료비 지급여부에 관해 갈등이

발생하면 진료비 지급이 이루어지지 않았음.

○ 하지만 위탁심사 후 심사평가원의 심사결과에 따라 진료비가 지급되므로 과거

보험회사와 의료기관 간 갈등의 여지가 크게 감소함.

- 다만, 의료기관과의 협상이 필요 없어진 보험회사가 의료기관의 청구액이 클

경우 주저 없이 심사평가원에 이의신청을 하고 있다고 의료기관에서 불만을

제기하고 있음.

□ 지불보증서 정착

○ 자배법상 환자가 의료기관 방문 시 보험회사가 지불보증서를 통하여 지불보증을

하도록 하고 있으나, 위탁심사 이전에는 이 규정이 원활하게 지켜지지 못했음.

- 자배법(제19조)에 따라 의무보험(책임보험)에 가입한 자와 피보험자 및 이해관

계인은 권리의무 또는 사실관계를 증명하기 위해 필요하면 보험회사 등에 의

무보험에 가입한 사실을 증명하는 서류의 발급을 청구할 수 있음.

○ 위탁심사 후 진료비 청구 시 지불보증 번호를 기재하여 청구되고 있어 지불보증

서 요청 및 발급 절차가 정착됨.

□ 업무처리의 체계화

○ 과거 보험회사는 서로 상이한 보상전략과 체계를 구축하였으므로 보험회사 간

또는 이해관계자 간 불필요한 비용이 발생하였을 가능성이 높음.

- 예컨대, 자동차사고 발생 시 쌍방과실이 많으므로 가해자와 피해자의 보험회

사 간 원활한 조정이 필요한데, 여러 보험회사를 상대해야 하는 의료기관도

이와 마찬가지임.

- 131 -

- 그러나 개별 보험회사의 상이한 보상 문화 아래에서는 이러한 조정을 쉽게 기

대하기 어려움.

○ 심사평가원은 위탁심사업을 정확하고 효율적으로 수행하기 위해 <그림 Ⅳ-10>과

같은 심사 업무 처리 프로세스를 마련함.

○ 심사평가원의 심사 프로세스는 이전의 보험회사에서 개별적으로 이루어지던 것

에 비하여 공정성, 일관성 및 전문성 측면에서 향상된 것으로 판단됨.

- 전문 인력에 의한 체계적인 통합 심사와 심사평가원의 IT 기반 등 각종 인프

라가 결합하여 시너지 효과를 도모할 수 있음.

- 실제로 진료비 중복청구를 인지하여 716개소로부터 3억 9,000만 원에 달하는

보험금을 환수조치하였고, 법령위반에 따른 약침술료 환수도 2,071개소로부터

22억 8,000만 원의 실적을 이룸(심사평가원 내부자료).

- 132 -

<그림 Ⅳ-10> 자동차보험진료수가 심사 업무처리 절차도

자료: 건강보험심사평가원, 자동차보험 진료비위탁심사 업무편람

□ 업무처리의 신속성

○ 자동차보험의 가장 중요한 역할은 가해자의 배상책임을 보험회사로 전가하여

사고 피해자로 하여금 적절하고 충분한 진료를 받게 함으로써 동 피해자가 조

속히 일상으로 복귀하도록 돕는 것임.

○ 따라서 진료비를 포함한 자동차보험금은 엄정한 지급심사가 필요하나, 조속한

지급절차를 밟아야 하는 요구도 높음.

- 미국의 일부 주에서는 이 같은 자동차보험의 특성을 살리고자 귀책유무를 묻

지 않고 일단 피해자의 보험회사에서 진료비를 조속히 지급하고 사후 정산하

는 No-fault 제도를 운영하고 있음.

- 133 -

○ 이 같은 이유로 우리나라 자동차손해배상보장법(제12조)은 의료기관이 자동차보

험 진료수가를 청구하면 보험회사 등은 30일 이내에 그 청구액을 지급해야 한다

고 규정하고 있음.

- 다만, 동 법은 심사평가원에 위탁한 경우에는 심사평가원이 심사결과를 통지

한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한

다고 규정하고 있음.

- 이에 대해 심사평가원이 진료비 심사를 15일 이내에 처리하게끔 규정되어 있

어 결국 의료기관 청구부터 수가 지급까지의 30일 기간의 틀은 유지됨.

○ 반면에 보험개발원의 분석에 따르면 위탁심사 시행 1년 후의 종결기간(사고발생

일로부터 보험금지급이 종료된 기간)이 86.9일로 시행 1년 전보다 55.4일이 증

가한 것으로 나타남(보험개발원, 2014).

- 또한 시행 전 90% 이상이 최대 45일내에 종결 처리되었으나, 시행 후에는

2.6%에 불과하여 심사처리가 매우 느려진 것으로 조사됨.

<표 Ⅳ-8> 위탁심사 전후 종결기간의 변화

(단위: 일)

구분 입원 통원 전체

시행 전 1년 38.6 24.9 31.8

시행 전 2년 39.5 24.8 31.5

시행 후 1년 94.4 83.0 86.5

자료: 보험개발원(2014)

<표 Ⅳ-9> 평균처리기간별 피해자 구성비

(단위: %)

구분 시행 전 1년 시행 전 2년 시행 후 1년

1~15일 3.4 2.0 0.0

16~20일 27.0 30.5 0.0

21~25일 37.4 30.6 0.0

26~40일 23.7 27.0 2.6

45일 초과 8.5 9.9 97.3

자료: 보험개발원(2014)

○ 보험회사 설문조사에서도 10개사는 종결기간이 평균 21.6일에서 56.5일로 1개월

이상 늘어난 것으로 응답함.

- 134 -

<표Ⅳ-10> 보험회사의 자동차보험 진료비 위탁심사 전후 비교

(단위: 일)

구분 A사 B사 C사 D사 E사 F사 G사 H사 I사 J사 평균

전 27.0* 13.4 14.0 41.6 20.0 14.0 20.7 13.0 32.0 20.0 21.6

후 87.0 15.6 60.0101.

670.0 60.0 52.5 20.0 58.5 30.0 56.5

* 대인II, 8급 이하, 2012년1월1일 사고이후로 2013년 상반기내 종결 건

○ 이처럼 종결기간이 늘어난 것은 의료기간의 심사청구기간 및 심사평가원의 심사

기간 등이 연장됨에 따른 것으로 판단되며, 제도 도입 초기의 운영미숙도 어느

정도 영향을 미친 것으로 보임.

○ 하지만, 종결기간은 의료기관의 청구부터 심사평가원의 평가까지 걸리는 기간(법

정 15일)과 의료기간의 심사청구기간 및 심사평가원의 심사결과를 받은 이후 보

험회사가 자동차보험진료수가를 지급하기까지 걸리는 기간(법정 14일)으로 구분

되므로 종결기간이 늘어난 원인을 반드시 심사평가원에서만 찾기는 어려움.

○ 다만, 보험회사의 보상직원과의 인터뷰에서는 거의 대부분 심사평가원의 처리가

표준화되었으나 이전보다는 시일이 많이 걸린다는 의견이 나왔다는 점에서 심사

평가원의 처리속도 제고는 필요함.

- 물론, 보험회사의 경우 비용절감 측면에서 보험사고를 조속히 종결하려는 유

인이 컸고, 그런 경영문화가 드러나는 것이 다른 나라에서 찾아볼 수 없는 향

후 치료비를 선지급하는 합의금 제도임.

- 우리나라처럼 소송보다는 합의를 중시하는 문화를 가진 일본에서도 자동차보

험의 합의금은 정신적 피해 등에 대한 위자료이며 치료비는 치료가 종결될 때

까지 보험회사에서 지급하고 있음.

- 즉, 시일이 걸리더라도 보상심사를 철저히 했다면 도덕적 해이를 최소화할 클

레임이 상당하며, 이 점에서 위탁심사 이전 보험회사의 종결기간이 합리적인

수준이었는지에 대해서는 확신하기 어려움.

○ 한편, 심사평가원이 위탁업무의 체계를 잡아가면서 진료비 심사의 법정처리기간

(15일) 준수율이 2013년 하반기 14.7%였으나, 2015년 상반기에는 74.0%로 향상

되는(문정림, 2015) 등 향후 종결기간의 단축은 지속될 것으로 예상됨.

- 135 -

<표 Ⅳ-11> 자동차보험 심사소요일 현황(심사결정건 기준)

(단위: 천 건, %)

연도 총합계15일 이내

16~20일 21~25일25일이내 누적비율

26~30일

30일 초과건수 비율

2013년하반기

3,813 561 14.7 609 826 52.3 973 844

2014년상반기

6,342 3,379 53.3 1,194 454 79,3 615 700

2014년하반기

6,836 5,067 74.1 1,365 304 98.5 79 21

2015년상반기

6,974 5,161 74.0 1,363 305 97.9 115 30

주 : 자동차보험 진료비 심사 법정처리기한(15일)내 처리율 및 법정 지급기한(30일)을

감안한 25일 이내 심사처리율 작성

자료: 국회의원 문정림 국정감사 보도자료, 2015

4) 소비자 보호

□ 심사기준의 공정성/전문성 제고

○ 자동차보험 진료비 위탁심사제도를 도입한 목적 중 하나가 자동차보험 환자에

대한 적절한 보장 및 진료비 분쟁 예방에 있음(국토해양부, 2012).

○ 이를 위해 자동차보험 환자의 조속한 원상회복을 위해 필요한 진료가 이루어져

야 하고, 이는 보편타당한 방법 및 범위와 기술에 따라 수행되어야 할 것임.

○ 하지만 자동차보험의 경우 의료서비스는 보험자(보험회사), 보험계약자, 사고피해

자가 아닌 제3자인 의료기관이 공급하고 보험회사가 이를 사후 정산하므로 보험

자와 의료기관 간의 갈등이 발생할 가능성이 큼.

- 의료비용에 관한 의사와 소비자 간 정보 비대칭성은 거의 일방적이며, 생명과

건강에 직결되는 의료서비스를 소비하는 환자는 가격에 비탄력적으로 행동하

기 마련임.

- 이 때 의사가 자신의 경제적 이익을 위하여 환자에게 과도한 의료서비스를 받게

끔 유도하는 의사의 유인수요(physician’s induced demand)가 발생할 수 있음.

- 더욱이 보험계약자는 보험서비스에 대한 비용(보험료)을 이미 지급했으므로 의

사가 보험자의 비용으로 자신의 이익을 극대화하려는 전략에 간여하지 않을

것이고, 오히려 의료서비스 수급을 최대화하기 위하여 의사의 전략을 지지할

가능성이 높음(김재현, 2015).

- 136 -

- 보험회사도 소비자보호를 외치고 있으나, 그 보다 주주의 이익을 우선하는 주

주자본주의로부터 자유로울 수 없으며, 경영진은 단기 성과를 위해 보험금 지

급을 줄이려는 유인에 항상 노출되어 있음.

- 더욱이 높은 손해율에도 불구하고 정부의 보험료 통제로 만성적자에 시달리는

자동차보험에서 보험회사의 비용절감 노력은 분명 자동차진료비수가에도 영향

을 미칠 것임.

○ 따라서 보험회사와 의료기관 사이에 공정하고 전문적인 서비스 적정성 여부와

가격 결정자가 존재한다면 불필요한 충돌을 줄여 자원의 효율적인 배분을 도모

하고 사회적 효용을 제고할 수 있음.

○ 이 같은 역할을 수행함에 있어 현재로서는 심사평가원이 유일무이의 대안이며,

실제로 심사평가원은 자동차진료비수가 결정에 있어 위탁심사 이전 대비 다양한

의견수렴과 전문성 및 투명성을 제고하고 있는 것으로 판단됨.

- 심사평가원은 수가 고시의 범위를 넓히고, 의학단체, 학회, 의료기관 및 보험

회사 등 이해관계자의 의견을 수렴하며, 의료기관의 청구, 심사상 쟁점사항에

대한 기준을 명확화하려는 노력을 기울이고 있음.

- 또한 심사평가원은 자문위원의 자문, 자동차보험 심사자문위원회 및 진료심사

평가위원회를 활용하고 있어 수가 책정의 객관성과 전문성을 담보하는 제도적

장치를 마련하였음.

<표 Ⅳ-12> 위탁심사 전후 자동차보험진료수가 결정 프로세스 비교

보험회사 등 심사평가원

국토교통부 고시

(자동차보험진료수가에 관한 기준)고시 정비

자동차보험진료수가분쟁심의회가

공지한 수가, 지침 적용

분쟁심의회, 보험사 사례별 수가,

지침 적용(공지X)

분쟁심의회, 보험사의 고시되지 않은 수가,

지침들을 검토 후 고시화 작업

(고시 제2013-391호, ‘13.6.28. 등)

* 다양한 루트(의료기관, 보험회사 등,

심사평가원 등) 통한 의견수렴, 합리적인

의사결정(관련규정, 문헌고찰 등 근거확인,

자문위원회 등) 과정 통한 행위분류, 기준

설정 환경 확립

위탁심사 개시 후 의료기관 청구, 심사평가원

심사상 쟁점사항에 대한 기준 등 명확화

- 약침술 인정범위(조제시설 규정 관련)

- 입원 중 진료의뢰 시 청구주체


- 137 -

<그림 Ⅳ-11> 자동차보험진료비수가 결정 업무흐름도


○ 실제로 위탁심사 전후 자동차보험진료수가분쟁심의회에 심사 청구된 건수를 살

펴보면, 2012년 10,929건에서 2013년 6,483건으로 해당 청구 건수가 68.6% 감소

하였고, 2014년에는 642건으로 전년 대비 90.1%로 급감한 것으로 나타나 심사

평가원이 효과적으로 역할을 수행하고 있는 것으로 판단됨.

<그림 Ⅳ-12> 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사청구 건수


- 138 -

○ 다만, 관점을 달리하여 진료비 심사가 엄격해짐에 따라 자동차보험환자가 적절

한 진료를 받지 못하고 있다는 의료계의 의견을 고려한다면 환자보호 수준이 일

방적으로 올랐다고만 보기는 어려움(관련 내용 후술).

- 국민건강보험환자와 비교할 때 자동차보험환자는 사고피해자로서 고통에 대한

보상과 억울함, 낮은 진료비 부담 등이 함께 작용하여 의료서비스 니즈는 물

론 완치 욕구가 높은 만큼 환자의 불만이 나타날 여지도 큼.

□ 민원

○ 위탁심사의 의의를 찾기 위해서는 자동차 진료비 관련 민원이 상당한 수준으로

축소되어야 할 것임.

○ 보험민원은 전체 금융권 민원 중 과반을 넘고 있는 가운데, 2012년 자동차보험

진료비와 일부 연결되었을 것으로 보이는 보험금 산정 및 지급관련 민원이

13,000건으로 전체 보험민원의 26.8%를 차지하는 실정임.41)

○ 전체 금융권 민원 가운데 자동차보험 보험금 산정 및 지급이 13.7%를 차지하는 셈

이므로 진료비 심사의 공정성, 전문성, 투명성을 통해 민원이 축소될 여지는 큼.

- 위탁심사로 인해 관행처럼 이루어지던 입원·통원 등이 제한됨에 따라 발생

가능한 민원이 양산될 수 있으므로 민원 내용을 살펴볼 필요가 있으나, 현재로

서는 보험회사의 의견 외에는 파악하기 어려움(bias 우려).

□ DUR(Drug Utilization Review)

○ DUR은 의약품을 처방하고 조제할 때 함께 먹으면 부작용이 발생할 수 있거나

중복되는 약 등 의약품 안전성과 관련된 정보를 의사와 약사에게 컴퓨터 화면으

로 실시간 제공하여 부적절한 약물 사용을 사전에 점검하는 서비스를 말함.

- DUR은 환자가 여러 의료기관을 방문하는 경우 의사와 약사는 환자가 복용하

고 있는 약을 알지 못하고 처방·조제하여 환자가 약물 부작용에 노출될 위험

을 줄이기 위한 조치임.

- DUR에서 실시간 제공하는 의약품 정보는 병용·연령·임부금기, 안전성 관련

사용중지, 용량·투여기간 주의 의약품 정보임.

- 심사평가원은 의약품 오남용의 사전예방으로 요양기관과 심사평가원 간 실시간

처방·조제 정보를 전송하고 환자별 복용약제 정보를 데이터베이스화하는 “처

방조제지원시스템”을 2004년부터 구축하여 운영하고 있으며, 이를 “의약품 처

41) 대물보상이나 자차 등 재산상 손해보상에 관한 민원도 상당할 것임.

- 139 -

방조제 지원 서비스”라 칭함.

○ 자동차보험 진료비 심사가 심사평가원으로 위탁되면서 심사평가원이 운영하고

있는 의약품 처방조제 지원 서비스 시스템을 자동차보험 환자 진료에도 적용함

에 따라 자동차보험 환자의 안전성이 제고됨.

○ 2014년 상반기에 자동차보험 진료 관련하여 4,759개 요양기관이 처방‧조제한 92

만 건의 DUR 점검이 이루어짐.

5) 보험회사 대상 설문조사 및 인터뷰 결과

□ 보험회사 설문조사 결과42)

○ 설문에 응한 10개 보험회사(공제 1개사)의 업무처리 과정에 대한 평가는 지급동

의에 관하여 50%가 만족하고 30%가 약간 만족하였으며, 미수금 정리에서도

40%가 만족하고 20%가 약간 만족하는 등 대체로 긍정적인 것으로 나타남.

- 다만, 지급보증서 발급에 대해서는 만족이 10%, 약간 만족이 20%에 불과하여

심사평가원의 자체평가와 상이한 반응을 보임.

○ 의료기관의 진료비 과다청구 경향이 위탁심사 이후 어떻게 되었는지에 대해서는

불변 또는 다소 감소로 응답한 곳이 10개 중 4개사, 오히려 증가했다고 응답한

곳은 6개사에 이름.

○ 진료비가 위탁심사 전후로 어느 정도 변화했냐고 질문한 설문에 대해서는 4개사

는 양방 진료비에서 최대 10%의 감소효과에서 거의 불변이라고 대답하였으나,

한방에서는 10개사 모두 최대 146% 증가 등 대폭적인 진료비 증가를 겪고 있다

고 응답함.

- 양방에서 감소했다고 응답한 4개사는 의료기관의 진료비 과다청구 경향이 다

소 감소했다고 답한 회사들과 일치하고 있음.

42) 인력과 인건비, 시스템 및 업무종결기간 등에 대한 설문결과는 앞에서 다루었으므로 생략하고,

여기에서는 전반적인 만족도와 평가에 대한 설문결과를 다룸.

- 140 -

<표Ⅳ-13> 위탁심사 전후 보험회사의 자동차보험 진료비 증감(설문결과)

(단위: %)

구분 A사 B사 C사 D사 E사 F사 G사 H사 I사 J사 평균

양방증가

추정

감소

미미0.0 -0.8 10.0 23.0 -5.0 5.0 2.2

-10.

0-

한방146.

089.5 70.0 83.5 20.0 61.0 20.0 5.0 33.3 81.0 60.9

○ 보험회사 가운데 대략적인 추정치를 제시한 곳이 있어 정확한 수치로서 제시하

기는 어려우나, 위탁심사 초기에 나타난 진료비 감소효과가 최근 들어 오히려

증가세로 역전되었는데, 이를 한방 의료비가 주도하고 있음을 시사하고 있음.

<그림 Ⅳ-13> 업무 처리에 관한 보험회사 평가(설문결과)

(n=10)

- 141 -

○ 위탁심사제도의 장점으로서 심사업무의 편이성, 투명성 제고 및 과잉진료 개선

의 환경 마련이 가장 많이 꼽힘.43)

- 대부분의 보험회사가 진료비 청구 데이터의 전산화로 청구 및 심사 투명화가

이루어졌고 통계처리가 용이해졌다는 점을 장점으로 꼽음.

- 장기입원일수의 감소 등 보편적인 심사기준 적용으로 과잉진료 개선 효과를

기대할 수 있다는 의견이 있었으며, 한 걸음 더 나아가 건강보험과의 연계 심

사로 인한 기왕증 심사기준 마련으로 도덕적 해이 감소를 기대하고 있다는 내

용도 있음.

- 그밖에도 진료비 긴급동의 업무 개선과 의료기관 진료비 미수금 누락 방지 효

과를 꼽는 곳도 다수 있음.

○ 위탁심사의 단점으로서 자동차보험 지급심사의 비전문성과 경직성 및 한방 등

비급여 기준 미비가 일관되게 지적됨.

- 기왕증, 장기 입통원환자, 경상환자 등 도덕적 해이가 강한 환자에 대한 심사기

준이 미비하고, 치료비 실질 심사가 미흡하다는 의견이 많았으며, 심사자에 따

라 동일한 상병이 다르게 심사되는 문제점도 지적됨.

- 한방 비급여 진료비의 적정성에 대한 기준이 미비하여 실제로 한방 진료일수가

위탁심사 이후 2~3배 증가하는 등 한방진료 수가 폭발적으로 증가하고 있다는

지적이 많음.

- 지역별, 병원별 치료비 청구 및 심사조정액, 인정금액, 이의제기 금액 등 보험회

사가 보상업무에 필요한 통계가 제공되지 않고 있다는 문제점도 제기됨.

- 심사결과 이의 제기에 대한 업무 프로세스가 경직되어 있고, 심사처리 결과 및

회신이 지연되고 있다는 불만이나, 예산 집행내역 및 내부인력 운용에 관한 투

명한 정보제공이 필요하다는 요구도 있음.

□ 보험회사 인터뷰 결과44)

○ 보험회사의 자동차보험 보상 담당 임직원과의 인터뷰를 한 결과, 한방으로 나타

나는 풍선효과, 심사의 경직성 및 일관성 부족 등이 주된 불만 및 개선 요구사

항으로 파악됨.

43) 장단점에 대해서 각 회사별로 3개씩 기술하도록 요청함.

44) 인터뷰는 손보사 가운데 대형사와 중대형사 각 1곳씩, 그리고 손해보험협회를 대상으로 이루어짐.

- 142 -

- 대부분 설문조사와 동일한 사항이 제기되는 가운데, 한방 비급여에 대한 풍선효

과와 현장조사 없이 사무실에서 이루어지는 천편일률적인 진료비 심사가 가장

큰 문제점으로 꼽힘.

- 보험회사의 이의 제기 시 심사평가원 위탁 및 개인정보보호 때문에 보험회사가

확보하기 어려운 의무기록지 미제출 등을 이유로 이를 기각하거나, 보험회사에

서 제출하는 치료사실확인서, 녹취록, 차량파손사진 등의 자료를 활용하지 않는

경우도 다수 있다고 주장함.

- 더욱이 심사기준이 정형화됨에 따라 의료기관에서 그 기준에 맞춘 ‘정답청구’

가 이루어지면서 불필요한 지급이 있다는 의견이 나옴.

- 동일 환자가 의료기관을 옮겼을 때 이전 의료기관에서는 진료비가 조정되었는

데, 전원(轉院) 의료기관에서는 진료비가 인정된 사례가 다수 발생하고 있다는

의견도 제기됨.

6) 의료기관 인터뷰 결과45)

□ 의료기관의 위탁심사에 대한 평가

○ 예전에는 보험회사에서 진료비를 자의적으로 심사하여 적절한 이유 없이 삭감하

는 일이 많았는데, 객관성을 담보할 수 있는 위탁심사로 인해 그런 관행이 사라

짐에 따라 불필요한 행정인력과 시간 소모가 감소하였다고 응답함.

- 또한 보험회사의 인사이동으로 인해 담당직원이 바뀔 시 업무처리가 지연되어

진료비 지급이 연체되는 경우도 많았으나 그 같은 문제도 크게 개선됨.

- 보험회사로부터의 미수금 규모와 처리가 신속해져 병원 경영의 효율성이 제고

됨.

○ 한편, 심사평가원의 객관적이고 엄격한 심사로 인해 과잉진료가 어려워져 자동

차보험 환자를 전문적으로 취급하던 소위 자동차보험전문병원이 거의 사라지다

시피하는 등 양방에서 과잉진료가 많이 감소함.

- 예컨대, 장기입원이나 불필요한 수술 등이 많이 줄었고, 심사평가원이 자동차보

험환자에 대해 MRI 검사를 엄격하게 제한함에 따라 불필요한 방사선 진단도 크

게 줄임.

45) 연구자는 의료기관으로부터의 평가를 얻기 위해 병원장(또는 담당과장)과 행정실무자와의 방문 인터뷰를 수행하였음. 의료기관은 상급종합병원 1곳, 정형외과병원 2곳임.

- 143 -

○ 반면에 진단이 불분명한 경우 객관적인 기준이 없어 선의의 피해자가 발생하고,

환자의 불만이 커지고 있어 병원이 이를 처리하기 위해 적지 않은 비용과 시간

을 투입하고 있음.

- 명백한 진단이 어려운데 환자가 고통을 호소하는 회색지대의 경우 객관적인

근거가 없다는 이유로 진료비가 삭감될 때, 환자의 불만이 야기되면서 그로

인해 야기되는 비용을 병원에서 부담하는 일도 있음.

- 자동차보험환자가 가지고 있는 피해자 심리가 일반 건강보험환자와 다르게 과

잉진료로 이어지는 경우가 많은데, 이것이 위탁심사로 인해 차단되면서 환자

나 보호자의 항의 등 현장에서 애로가 증가한 바 있음.

○ 더욱이 보험회사가 애써 진료비 심사를 수행할 필요가 없게 됨에 따라 진료비

금액이 크면 심사평가원에 곧바로 이의신청하는 경향이 나타나고 있음.

○ 결론적으로 장기적이고 거시적인 관점에서 심사평가원의 위탁심사는 장점이 크

고 필요한 제도이나, 당장 위탁심사 이전에 없던 환자 불만처리 등 세부적으로

는 아래와 같은 문제점이 해결될 필요가 있다는 데 의견이 모아짐.

□ 의료기관의 위탁심사에 대한 요구

○ 자동차보험 환자는 건강보험환자와 달리 사고피해의 억울함과 공짜 심리가 섞여

상대적으로 의료서비스 니즈가 크므로 진료비 심사 역시 이에 맞추어 마련할 필

요가 있음.

- 자동차사고로 인한 증상과 기왕증과의 관계를 일목요연하게 구분하기 어려우

므로, 이를 일도양단(一刀兩斷)으로 그 여부를 가리기보다는 건별로 기왕증과

자동차보험 사이에 비율을 정해 정산할 필요가 있음.

- 기왕증에 대한 기준도 진료 건별로 다르므로 달리 적용할 필요가 있음.

- 자동차보험환자 내원 시 조속한 진단을 위해 MRI 등이 필요한데, 경직된 지급

심사로 인해 적절한 진료 시기와 종류를 놓칠 수 있음.

○ 과거와 달리 자동차보험환자를 건강보험환자와 동일하게 취급함으로써 자기부담

금 발생으로 환자의 불만이 커지고 있고, 그로 인한 병원의 업무부담이 커져 자

동차보험환자를 기피하는 경향이 나타나고 있어 심사기준과 적용을 유연하게 할

필요가 있음.

- 환자의 불만을 사전에 차단하기 위해 병원 현장에서 자동차보험환자를 대상으

로 미리 제한된 급여를 설명하고, 이에 대해 불만을 가진 환자로 하여금 스스

- 144 -

로 다른 의료기관을 찾도록 유도하는 현상도 발견됨.

- 이 같은 현상은 개인병원일수록 심각하게 나타날 수 있으며, 이는 곧 환자의

권익보호와 직결된다고 주장함.

○ 결국 의료기관은 그 동안 보험회사와의 적당한 타협으로 이루어지던 진료비가

심사평가원의 지급심사로 인해 엄격하게 제한됨으로써 환자의 불만이 일선 의료

기관으로 쏟아지는 데에 불만을 가지고 있는 것으로 나타남.

- 이를 개선하기 위해 자동차보험환자의 특수성을 고려한 현실적이고 세부적인

심사기준을 요구하고 있음.

- 회색지대에 놓인 환자의 경우 국립 교통재활병원제도를 개선 확대하여 담당하

도록 하는 방안도 제시된 바 있음.46)

- 또한 양방과 달리 통제가 거의 없는 한방치료에 대해서는 객관적인 진료비 기

준을 마련해야 한다는 주장이 다수 제기됨.

46) 국립교통재활병원은 국토해양부에서 자동차사고 후유장애인 등의 재활을 위해 2014년 10월에 건

립하여 운영하고 있는 병원(304병상, 7병동, 사업비 약 1,600억 원)으로 현재 경기도 양평에 소

재하고 있음. 2015년 국감자료에 따르면 자동차보험환자는 입원환자의 32.4%에 불과하고, 과잉

진료 문제가 발생하는 등 소기의 목적을 달성하지 못하고 있는 것으로 나타남.

- 145 -

V. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

1. 진료비 위탁심사 제도 발전방안

1) 위탁심사 정책 방향

□ 위탁심사 정책은 제도 도입 목적인 적절한 진료보장과 분쟁예방 및 보

험금 누수 방지 등 교통사고 환자와 자동차보험 가입자 보호를 최우선

목표로 이루어져야 할 것임.

○ 위탁심사의 첫 번째 필요성은 자동차보험 환자가 조속한 원상회복을 위해 필요

한 진료를 보편‧타당한 방법 및 범위‧기술에 따라 진료하고, 진료비 분쟁을 예방

하는 데 있음.

○ 두 번째 필요성은 국민건강보험이나 다른 선진국 대비 높은 자동차보험 입원율

과 장기 입원일수를 정상화함으로써 보험금 누수 및 보험료 인상 요인을 제거하

는데 있으며, 이는 보험료를 부담하는 자동차보험 가입자의 이익으로 귀결됨.

□ 제도가 도입된 배경이 일부 자동차보험 환자와 의료기관의 도덕적 해이

에 취약한 자동차보험제도의 허점에 있는 만큼 향후 위탁심사 정책은

이를 더욱 개선하는 방향으로 이루어져야 할 것임.

○ 보험회사가 의료기관의 의료행위를 직접 통제할 수 있는 제도적 장치가 미흡한

가운데, 국민건강보험 대비 높은 자동차보험 수가는 일부 의료기관과 자동차보

험환자의 도덕적 해이를 부추기는 결과를 낳음.

○ 보험회사도 합의금 속에 향후치료비를 포함시켜 보험사고를 조기종결하려는 보

상문화에 익숙하고, 회사 전략에 따라 또는 개별 회사별로 들쑥날쑥 한 보상기

준을 가지고 있어 자동차보험의 도덕적 해이의 책임으로부터 결코 자유로울 수

없음.

□ 자동차보험 진료비 과다청구와 보험회사의 즉흥적 보상정책이 수십 년

간 내려왔던 고질적인 문제였던 만큼 이를 근본적으로 바꾸려는 위탁심

사에 대해 이해당사자들은 변화의 두려움과 불편함을 느끼고 있으므로

이를 조속히 해소할 수 있는 방안이 마련되어야 할 것임.

- 146 -

○ 보험회사들은 위탁심사 이후 진료비 심사가 일선의 상황을 제대로 반영하지 못

한 채 경직되어 이루어진다는 우려를 제기하고 있지만, 실제로는 과거와 달리

보상프로세스를 통제할 수 없게 된 불만이 큰 것으로 판단됨.

○ 의료기관들은 위탁심사 이후 충분한 진료가 이루어지지 못하고 있고, 비급여 부

담으로 인한 환자의 불만이 늘고, 그로 인해 자동차보험환자 기피현상이 발생하

고 있다고 주장하나, 그 이면에는 진료비가 보험회사와 적당한 합의로 결정되던

과거와 달리 엄격한 기준을 따라야 하는 불편함이 엿보임.

□ 위탁심사의 효과가 진료비에서는 미미한 채 주로 합의금에서 나타나고

있는 상황을 고려하면, 진료비에서의 효과를 이끌어내는 노력을 기울이

는 한편, 조속히 보험회사와 의료기관에서 제기하는 문제점을 해결할

필요가 있음.

□ 한편, 위탁심사의 목적이 과잉진료나 보험금 누수로부터 자동차보험환자

와 자동차보험계약자를 보호하는데 있고, 자동차보험이 국민생활에 차지

하는 비중을 고려한다면, 위탁심사를 공익적인 관점에서도 접근할 필요

가 있음.

□ 따라서 심사평가원은 위탁심사제도의 공정성, 효율성 및 공익성을 확보

하도록 노력해야 하며, 이를 위해 내부적으로 명확한 운영방침을 정하

고 외부적으로는 이해관계자 사이의 원활한 소통을 꾀할 방법을 마련해

야 할 것임.

○ 현행 위탁심사제도의 가장 큰 맹점은 양방 수준의 심사기준이 한방에서 이루어

지지 않아 공정성 문제가 제기되고 진료비에 대한 위탁심사의 효과도 크게 감소

하고 있다는 것임.

○ 의료기관과 보험회사 모두 심사기준이 다소 경직되어 있어 현장 니즈를 제대로

반영하지 못할 때가 있다고 주장하고 있음.

○ 이 같은 심사기준의 경직성은 심사평가원 인력의 전문성과도 관련이 있는 것으

로 판단되며, 이를 해결해야 제도 운영의 효율성이 제고될 것으로 판단됨.

○ 하지만, 의료기관과 보험회사가 서로 심사평가원이 자신에게 불리하게 심사하고

있다고 주장하는 경우도 있어 심사평가원의 조정 역할이 필요한 동시에 심사기

준을 보다 공정하고 객관적으로 다듬을 필요가 있음.

○ 공익적인 측면에서는 심사평가원이 자동차보험 진료 데이터를 활용하여 우리 사

회가 보험사기를 효과적으로 방지하는데 기여할 방안도 강구해야 할 것임.

- 147 -

○ 한편, 심사평가원은 위탁심사사업의 비전과 목표를 달성할 수 있도록 효과적인

사업평가 지표를 개발‧적용함으로써 제도의 조기 정착은 물론 장기적 발전을 도

모해야 할 것임.

2) 위탁심사 제도 발전방안

□ 한방 진료비 수가의 표준화‧법제화 및 심사기준의 정비

○ 한방에서는 진료행위가 표준화되어 있지 않아 의료기관별로 서로 다른 진료행위

가 이루어지고 있음.

- 한방은 양방과 달리 의학적으로 타당한 진료의 표준화 및 임상 가이드라인이

부재한 실정임.

- 그런 까닭에 한방 비급여진료비는 약 1,048억 원으로 양방 비급여진료비의 2.6

배에 달하는 실정인데, 그 내용을 살펴보면 첩약(61.1%), 추나요법(15.6%), 한

방물리요법(11.0%), 약침술(11.0%) 순으로 이루어져 있음.

○ 건강보험 기준 비급여 한방진료비 및 경상 장기입원내원 환자 등에 대한 심사기

준을 마련할 필요가 있음.

- 현재 심사평가원은 한방에 대해 비용산정목록표와 산출 근거자료를 받아 처리

하고 있으나, 이에 대한 명확한 업무처리 기준이 없어 한방의료기관과의 업무

혼선과 민원이 발생하고 있음.

○ 따라서 건강보험 기준 한방 비급여 진료에 대한 가이드라인이 될 수 있는 ‘한

방 표준임상진료지침’의 개발이 필요하며, 이를 위해서는 다음과 같은 과제 추

진이 요구됨.

- 한방의료기관의 진료행태에 대한 비교‧연구

- 한방행위‧한약제제 등 한방진료 표준화 관련 세부 행위 및 한약 제제량 등을

산출

- 지침 개발을 위한 대상질환 선정 및 연구방법론 등에 관한 정부 및 한방업계

와의 논의

○ 이를 뒷받침하기 위해 수가가 정해져 있지 않은 한방진료비에 대해서 심사평가원

이 정할 수 있도록 관련고시(자동차보험진료수가에 관한 기준)의 개정이 필요함.

- 자동차보험 진료수가의 경우 기본적으로 건강보험 기준을 준용하고 일부 사항

- 148 -

을 국토해양부 고시를 통해 달리 정하고 있음.

- 그러나 보건복지부와 역할이 중첩되는 한방 비급여에 대해 국토해양부가 주도

적으로 제도 개선을 추진하기에는 현실적으로 어려우며, 보건복지부 역시 양‧한방 간 이해관계 조정이 어려워 이를 적극적으로 추진하기 어려운 실정임.

- 따라서 한방 비급여에 대해서는 심사평가원이 적시적인 심사기준을 마련하고

적용할 수 있도록 법률적 근거를 마련할 필요가 있음

- 심사평가원은 건강보험에 대해서는 국민건강보험법 시행규칙 제20조에 따라

심사기준 제정 권한을 보유하고 있음.

○ 한편, 한방의료기관의 인력‧시설‧장비에 대해 실사(實査)가 필요함.

- 한의사가 다양한 요법들을 심사기준에 맞추어 신고된 장비를 정확하게 활용하

여 시행하고 있는지를 파악해야 하나, 이는 한방의료기관의 의료시설 등에 대

한 불성실신고, 미신고로 요원한 실정임.

- 따라서 한방분야의 인력‧시설‧장비를 현행 자동차보험 포털시스템에서 즉시 신

고할 수 있도록 조치하고, 필요에 따라서는 현장실사를 실시해야 할 것임.

- 또한, 보유한 인력‧시설‧장비가 청구한 진료비와 일치하지 않는 경우 불인정 사

유가 될 수 있음을 적극 안내‧홍보해야 함.

○ 한방 진료비 중 특별히 금액이 크거나 증가율이 높은 항목에 대한 관리를 강화


- 한방은 건강보험 기준으로 입원진료비가 2009년 675억 원에서 2013년 1,289억

원으로 91%에 이르는 급속한 증가율을 나타내고 있음.

- 따라서 입원진료비 중 70% 이상을 차지하고 있는 근골격계 손상질환, 후유증

으로 호소하는 신경계‧순환계 질환 등 표적질환, 한방 전체 진료비의 28%를

차지하는 첩약 및 장기요양 등을 관리할 수 있는 지표개발이 필요함.

- 이를 현재 개발 중인 건강보험 한방분야 적정성 평가와 연계하여 한방관리의

효율성을 제고해야 할 것임.

□ 위탁심사의 전문성 및 현장 중심적 판단으로 제도의 효율성 제고

○ 심사인력이 자동차보험의 전문성과 현장 감각을 갖출 경우 자동차보험환자 및

계약자의 권익 보호라는 위탁심사 본연의 목적 달성에 도움이 될 것임.

- 보험회사와 의료기관과의 설문 및 인터뷰 결과, 현행 위탁심사의 가장 큰 문

- 149 -

제점은 “전문성이 떨어지는 심사인력이 탁상에서 틀에 박힌 심사를 수행하고

있다”는 것임.

- 이 같은 문제는 위탁심사제도가 정부 주도로 급격하게 추진된 탓에 심사평가

원이 충분한 시간과 예산을 투입하여 충분히 준비할 겨를이 없었기 때문에 발

생한 것으로 판단됨.

- 하지만 날로 다양화되고 진화하는 환자와 의료기관의 도덕적 해이를 서류심사

만으로 인지하는 것은 한계가 있으며, 일분일초를 다투는 자동차사고 응급환

자의 진료 시 정형화된 진단기준만을 따를 수는 없음.

○ 보험회사의 수십 년 노하우를 활용하고, 일선의 상황을 파악하기 위하여 심사인

력의 보험회사 현장 연수를 확대할 필요가 있음.

- 현재 심사인력이 거의 대부분 간호사로 이루어져 의료계에는 익숙하나 자동차

보험에는 이해가 떨어지는 점을 감안하여 심사인력의 보험회사 연수를 의무화

하며, 정기적으로 관련 리포트를 보험회사로부터 받아 심사지침을 업데이트할

필요가 있음.

- 동일상병에 대해 심사인력별로 상이한 심사결과가 나오는 경우를 방지하기 위

해 명확한 처리지침을 마련하고 이를 수행토록 해야 하며, 일정수준에 미달하

는 심사인력에 대해서는 재교육을 실시할 필요가 있음.

- 또한 동일상병에 대해 전원 시 상이한 심사결과가 나올 경우 특별한 사유가 없

는 한 일사부재리의 원칙을 준용하여 이전의 결과를 자동적으로 활용토록 함.

○ 다만, 이 같은 조치가 취해질 경우 보험회사에 편향된 심사가 이루어진다는 논

란을 야기할 수 있으므로 위탁심사 비용을 보험회사와의 협상을 통해 정해지는

수수료가 아닌 규정에 의해 마련되는 분담금 체계로 전환할 필요가 있음.

○ 마찬가지로 심사기준에 의료현장에서 필요한 니즈도 충분히 반영할 필요가 있음.

- 위탁심사 이후 자동차보험 환자의 민원이 급증하고 있는 분야를 면밀히 검토

하여 필요에 따라서는 의료 일선에서 요구하는 자동차사고 특성을 고려토록

심사기준을 개선해야 할 것임.

○ 한편, 자동차보험진료수가분쟁심의회 기능 및 절차를 개편함으로써 위탁심사의

효율성을 제고하고 불필요한 민원을 사전에 방지해야 할 것임.

- 위탁심사 이전에는 의료기관이 보험회사의 진료비 심사 결과 불복 시, 심의회

에 심사청구하여 분쟁을 조정하였으나, 이후부터는 보험회사와 의료기관이 각

각 심사평가원의 의의제기 결과 불복 시, 심의회에 심사청구하게 됨으로써 재

심사를 수행해야 하는 번거로움이 존재함.

- 150 -

- 이에 따라 심의회 심사청구는 2012년 10,929건이었으나, 2013년 6,483건, 2014

년 642건으로 급감함.

- 따라서 심의회의 권리구제 기능이 충분히 작동하지 못하고 있는 것으로 판단

되며, 이를 활성화하기 위해 민간자율조정기구의 성격을 갖는 심의회를 건강

보험제도에서처럼 행정력을 갖춘 분쟁조정위원회의 형태로 발전시켜 이를 국

토교통부나 심사평가원 내의 독립된 기구로 마련할 필요가 있음.

□ 위탁심사제도의 내부 평가지표 개발 및 적용

○ 심사평가원은 위탁심사제도의 비전과 목표 달성을 위해 심사업무를 정기적으로

평가 및 환류(feedback)하는 시스템을 마련해야 할 것임.

○ 이를 위한 내부 평가지표는 공정성, 효율성 및 공익성의 관점에서 설정할 수 있음.

○ 내부 평가지표는 정량적인 것과 정성적인 것으로 구성될 수 있으며, 정성 지표

중에는 즉각적인 업무 평가 이외에 위탁심사의 발전을 도모하기 위한 단계적 목

표로 활용할 수 있음.

○ 공정성: 자동차보험환자, 의료기관 및 보험회사 사이에서 얼마나 공정하게 진료

비를 심사하였는지를 측정함.

- 의료기관별 진료비 편차: 동일 의료기관 종별에서 동일상병에 대한 진료비 편

차를 통제함으로써 진료비 심사의 일관성 및 투명성을 도모함.

- 이의제기 신청률: 전체 심사 건수 대비 이의 제기 건수 비율을 통제하되 보험

회사와 의료기관 분리, 프로세스 오류나 제기 사유가 아닌 건은 제외되어야

할 것임.

- 이의제기 인정률: 정당한 이의제기에 대해서는 인정이 타당하며, 이 지표는 이

의제기 신청률로 인해 자칫 이의제기 접수를 인위적으로 거부하는 부작용을

방지할 목적도 가지고 있음.

- 자동차보험환자 VOC: 환자 민원접수 건수 및 질적 평가를 수행함.

- 연간 사례 공개 건수: 사례 공개 양을 확대함으로써 진료비 심사의 일관성 및

투명성을 향상시킬 수 있음.

- 자동차보험진료수가: 건강보험 기준 비급여 수가의 표준화 및 관리방안을 단

계적으로 추진함.

○ 효율성: 위탁심사의 효과가 적절하게 나타나고 있는지 그리고 얼마나 정확하고

신속하게 처리되었는지를 측정함.

- 151 -

- 입원율 및 평균진료일수: 위탁심사의 직접적인 효과를 측정함.

- 법정기한 내 처리비율: 심사업무의 질을 도모하고 이해관계자의 편이를 제공함.

- 투입인력 1인당 처리 건수: 심사업무의 전문성을 측정함.

- 청구 프로세스 개선: 청구 오류 방지, 프로그램 개선 등

○ 공익성: 위탁심사로 인해 공공의 이익이 얼마나 제고되었는지를 또는 얼마가 공

익을 위해 노력했는지를 측정함.

- 건보 대비 자동차보험 보험사기 건수: 자동차보험 보험사기 의심환자 추출‧통보

- DUR 점건 건수: DUR 점검을 통한 병용‧연령 금기 의약품 복용 예방

- 자동차사고 진료 데이터의 개방: 사회적 데이터 활용을 높여 일자리 창출 및

연구 활성화

<표Ⅴ-1> 위탁심사제도의 내부 평가지표(안)

구분 지표 내용 및 목적 비고

공정성

의료기관별 진료비 편차동일 의료기관 종별에서

동일상병에 대한 진료비 편차정량

이의 제기 신청률 전체 심사 건수 대비 정량

이의제기 인정률 이의제기 건수 또는 금액 기준 정량

자동차보험 환자 VOC 접수 건수 및 내용 정량/정성

연간 사례 공개 건수 사례 공개 정량

자동차보험진료수가

개선도단계적 목표 설정 및 달성 정성

효율성

입원율위탁심사의 직접적 효과 측정

정량

평균진료일수 정량

법정기한 내 처리비율 업무의 질, 이해관계자의 편의 제공 정량

투입인력 1인당

처리건수심사인력의 전문성, 비용효율성 정량

청구 프로세스 개선 청구 오류 방지 장치 등 정성

공익성

건보 대비 자동차보험

보험사기 건수

자동차보험 보험사기 의심환자

추출 및 통보정량

DUR 점검 건수 병용‧연령금기 의약품 복용 예방 정량

자동차사고 진료 데이터

개방

데이터 활용을 통해 일자리 창출

및 연구 활성화정성

- 152 -

□ 보험사기 대응 시스템 개발 및 활용

○ 심사평가원이 자동차보험 진료비 심사를 위탁받게 된 결정적인 배경은 자동차보

험 진료비와 관련된 보험금 누수가 사회적으로 인내할 수 있는 수준을 넘었기

때문임.

- 자동차사고로 인한 부상은 그 정도를 객관적으로 검증하기 어려운 경추염좌

등 근골격계·신경계 부상이 대부분이며, 따라서 보험금 편취를 목적으로 입

원하는 ‘부재환자’ 및 과잉청구 등 보험사기에 취약함.

- 2013년 자동차보험이 전체 보험사기 적발금액 518.9억 원 중 54.4%인 282.1억

원을 차지하고 있는 점을 보아도 자동차보험은 보험사기의 온상으로 보아도

무방할 것임.

○ 만약, 보험회사가 의료기관의 진료비를 직접 심사할 수 있다면 보험사기의 심각

성은 크게 감소하였을 것이나, 이를 허용하지 않는 현행 의료서비스전달체계에

서는 보험사기에 무방비한 상태라고 해도 과언이 아닐 것임.

- 우리나라의 모든 의료기관은 국민건강보험의 요양기관으로 당연 지정되어 있

으며, 자동차보험은 차별화된 수가체계 아래 건강보험을 준용하되, 비급여부분

은 보험회사와 의료기관과의 협상을 통해 지급이 이루어져왔음.

- 따라서 자동차보험에서는 보험계약자와 보험회사 사이에 보험회사 대신 현물

급여를 제공하는 의료기관이 존재하고, 보험회사는 의료기관을 효과적으로 통

제한 법적 수단을 갖추지 못하고 있음.

- 의료기관의 경우 의료비용에 대한 의사와 소비자 간 정보 비대칭성은 거의 일

방적이며, 생명이나 건강과 관련된 서비스를 소비하는 환자는 의료비용에 비

탄력적일 수밖에 없음.

- 결국, 의료기관에서 유인수요(induced demand)를 유발할 가능성이 높은 가운

데, 보험계약자는 보험료를 이미 지불한 상태에서 의료서비스 소비를 극대화

하기 위해 의사가 보험회사의 비용으로 자신의 이익을 극대화하려는 전략을

지지할 가능성이 높음.

- 더욱이 불의의 사고로 인해 고통과 경제적 피해를 얻은 자동차사고 피해자의

경우 이 같은 현상이 더욱 노골적으로 나타날 가능성이 높음.

○ 따라서 심사평가원의 위탁심사로 인해 자동차보험의 보험금 누수를 효과적으로

경감시킬 수 있는 계기가 마련되었으며, 건강보험 심사와 연계된 대규모 데이터

와 전문성을 활용하여 심사평가원이 자동차보험사기 근절에 보다 적극적으로 참

- 153 -

여할 필요가 있음.

※ 보험사기 관련 발전방안은 2절에서 자세히 설명함.

□ 실손의료보험으로 위탁심사 확대

○ 실손의료보험은 가입자 수가 3,403만 명으로 전 국민의 66.3%가 가입한 민영건강

보험으로서 국민건강보험의 급여 중 자기부담부분과 비급여 일부를 보상하고 있음.

- 보건복지부(2015)에 따르면, 실손의료보험이 경상의료비에서 차지하는 비중이

1995년 7.7%에서 2013년 11.5%로 3.8%p 증가하였고, 이 같은 증가 추세는 지

속될 것으로 보임.

○ 실손의료보험은 공공의료측의 우려나 상품의 문제점이 적지 않음에도 불구하고,

국민건강보험의 보충형 제도로서 의료서비스공급체계에서 빼놓을 수 없는 위치

를 차지하게 되었으며, 고령화와 국민건강보험의 재정 불안정 속에서 그 니즈는

점점 커질 것으로 예상됨.

- 실손의료보험은 1963년 손해보험회사의 실손상해보험으로 도입되었고, 2003년

보험업법 개정으로 생명보험회사와 손해보험회사의 공동영위가 허용되었으며,

이를 전후로 국민의 웰빙 니즈와 국민건강보험에 대한 불안감에 힘입어 시장

이 활성화됨.

- 과거 실손의료보험은 보험회사의 매출 중시 경영으로 인해 중복보상이 횡행하였

고, 복잡한 상품구조로 소비자가 이해하기 어려워 불완전 판매에도 취약하였음.

- 하지만, 정부와 금융감독원의 중복보상금지(2003), 상품표준화(2009), 실손의료

보험종합개선대책(2012) 마련 이후 단독상품출시, 보험료 조정주기조정(3년에서

1년), 자기부담금 10%, 20% 병행 등이 도입되면서 제도적으로 완성되고 있음.

○ 실손의료보험은 공영보험인 국민건강보험과 달리 보험료가 피보험자의 위험(연

령, 건강상태 등)에 의해 결정되므로 보험금 지급이 증가하면 이후 보험료가 인

상되어야 하나, 보험료의 무한 인상이 불가능하므로 손해율 관리가 매우 중요함.

- 민영보험은 수지상등(受支常等)의 원칙에 따라 보험료(위험보험료)는 전년도

계약의 지급보험금 규모에 맞추어 결정되므로 적정수준의 손해율 관리가 매우

중요함.

- 손해율이란 위험보험료 대비 지급보험금의 비율을 의미하는데, 만약 보험회사

가 지급보험금을 통제하지 않고 위험보험료를 올리는 방식으로 손해율을

100%에 유지한다면 보험계약자에게 무책임하게 보험료 인상 부담을 전가하는

꼴이 됨.

- 154 -

○ 하지만 보험회사가 자동차보험에서 의료기관의 진료비를 통제하지 못하는 것과

같은 이유로 실손의료보험에서도 의료기관의 비급여 진료에 대해서 관리하지 못

하고 있는 실정임.

○ 실손의료보험에서 보험회사의 지급심사 관리체제는 없는 것과 다름없으며, 이는

곧 손해율의 지속적인 증가로 이어지고 있음.

- 실손의료보험의 손해율은 FY2009년 109.4%로 다소 높은 편이었으나, FY2013

년에는 119.4%로 치솟아 보험료의 대폭인상이 불가피한 상황에 도달함(이에

맞추어 보험료는 지속적으로 인상되어 옴).

- 이 가운데 손해보험회사의 실손의료보험의 손해율은 매우 높아 적자 폭이 매

우 크며, 전통적으로 정액형 보험만을 영위하다가 근래에 실손의료보험을 취

급하기 시작한 생명보험회사의 손해율은 아직 안정적이나, 그 상승폭이 커 머

지않아 손해보험회사와 유사한 상황에 이를 것으로 보임.

<그림 Ⅴ-1> 실손의료보험의 손해율 추이

(단위: %)

출처: 오승연(2015)

- 한편, 지급보험금 중 본인부담금의 비중이 감소하는 반면, 비급여 비중이 증가

추세를 보이고 있어 이러한 비급여의 급속한 증가가 실손의료보험의 손해율

악화의 주된 요인으로 드러남.

- 155 -

<그림 Ⅴ-2> 실손의료보험의 지급보험금 구성

(단위: %)

주: 생명보험 실손 지급치료비를 대상으로 구분

출처: 오승연(2015)

○ 따라서 실손의료보험에서 보험회사는 비급여 진료비 관리의 필요성을 절실하게

느끼고 있지만, 이를 해결할 방안이 자동차보험에서처럼 심사평가원의 위탁심사

이외에는 없는 상황임.

- 현재 일부 보험회사를 중심으로 위탁심사를 긍정적으로 검토하고 있으며, 대

형보험회사가 보다 적극적인 것으로 판단됨.

○ 실손의료보험에서 위탁심사가 이루어질 경우 과다한 비급여 진료비를 통제함으

로써 국민건강보험의 재정부담과 의료기관과 환자의 도덕적 해이를 동시에 경감

할 수 있는 계기가 될 것으로 판단됨.

- 논란의 여지는 있으나, 민영건강보험(실손의료보험, 정액형건강보험)의 수요 증

가로 의료서비스 수요가 늘어나고, 그에 따라 국민건강보험 급여가 늘어나 국

민건강보험 재정부담을 가중시킨다는 주장이 있음.

- 더욱이 실손의료보험이 활성화됨에 따라 의료기관에서 비급여 매출을 올릴 수

있는 실손의료보험 환자를 선호하고 상대적으로 건강보험환자를 차별하는 현

상이 나타나고 있음.

- 이는 국민건강보험을 근간으로 하고 실손의료보험으로 이를 보완하는 현행 의

료서비스전달체제를 흔드는 현상이 아닐 수 없으며, 초기에 바로잡기 위해서

라도 비급여 부분에 대한 위탁심사의 필요성이 크다 할 수 있음.

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2. 보험사기 대응 체계 구축 방안

1) 보험사기 개요

□ 보험사기(insurance fraud)란 보험자(회사)를 속여서 보험금을 사취하려

는 행위로 보험사고를 조작 또는 가장하는 행위, 보험금을 고의로 과다

하게 청구하는 행위 및 보험자를 기망하여 보험계약을 체결하는 행위

등이 포함됨.

○ 보험사기는 적극적 보험사기인 ‘경성사기’(hard fraud)와 소극적 보험사기인

‘연성사기’(soft fraud)로 구별하는데, 전자는 의도적으로 보험사고를 일으켜

보험금을 편취하는 것이며, 후자는 기회주의적 보험사기로 정상적인 보험사고가

발생한 후에 보험금을 편취하기 위해 일부를 조작하거나 보험사고를 과장하여

통보하는 행위임.

○ 상법(보험계약법) 제669조 제4항 및 제672조 등을 통하여 보험계약이 사기에 의

하여 초과보험이나 중복보험이 체결된 경우를 규정하여 그 계약을 무효를 정하

고 있음.

○ 보험업법 제102조의2는 보험사기 금지의무를 규정하고 있는데 “보험계약자, 피

보험자, 보험금을 취득할 자, 그밖에 보험계약에 관하여 이해관계가 있는 자는

보험사기행위를 하여서는 아니 된다”라고 규정하고 있으며, 보험업법 제102조

의3에서는 보험업에 종사하는 자에 대한 보험사기 방조행위를 금지하고 있음.47)

□ 보험범죄(insurance crime)란 보험과 관련된 범죄로 형법상 사기죄에 해

당하는 행위 중 보험을 대상으로 하는 행위를 의미함.

○ 보험사기 중 죄질이 나쁜 불법행위를 보험범죄로 정의하는 것이 일반적이지만,

보험사기의 폐해가 사회적으로 확대되면서 대법원은 경미한 상해에 대한 장기입

원 등을 형법상 사기죄로 인정하고 있음.48)

47) “보험회사의 임직원, 보험설계사, 보험대리점, 보험중개사, 손해사정사, 그 밖에 보험 관계 업무에 종사하는 자는 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해가 있는 자로 하여금 고의로 보험사고를 발생시키거나 발생하지 아니한 보험사고를 발생한 것처럼 조작하여 보험금을 수령하도록 하는 행위 및 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자, 그 밖에 보험계약에 관하여 이해가 있는 자로 하여금 이미 발생한 보험사고의 원인, 시기 또는 내용 등을 조작하거나 피해의 정도를 과장하여 보험금을 수령하도록 하는 행위를 하여서는 아니된다.”

48) 형법상 사기죄의 성립과 관련하여 대법원은 “피고인들이 상대방 운전자의 과실에 의하여 야기된 교통사고로 일부 경미한 상해를 입었다고 하더라도, 이를 기화로 그 상해를 과장하여 병원에 장기간 입원하고, 이를 이유로 다액의 보험금을 받았다면, 그 보험금 전체에 대해 사기죄가 성립

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○ 보험범죄는 구체적인 위법행위로 발전된 결과만을 의미하며, 보험사기는 보험계

약 체결 시에 고지의무를 위반하거나 또는 사기로 초과보험계약을 체결하거나

중복보험계약 체결을 위해 보험자에게 이미 체결된 보험계약을 숨기는 행위도49)

포함하고 있어 보험사기는 보험범죄의 개념보다 더 넓은 개념으로 볼 수 있음.

○ 보험계약법 및 보험업법의 보험사기 규정이 선언적인 의미는 있지만 보험사기

행위에 대한 제재 및 벌칙이 규정되지 않아 입법부에서는 보험사기특별법을 제

정하려는 노력이 진행되고 있음.

○ 박대동 의원 외 9인이 발의한 보험사기방지 특별법(안)50) 제2조에 보험사기에

대한 정의를 제안하고 있는데 ‘보험사고를 조작하거나 피해정도를 과장하여 보

험금을 청구하는 행위, 고의로 재산상의 손해를 발생시키거나 피보험자를 사상

하여 보험금을 청구하는 행위, 거짓이나 기타 부정한 방법으로 보험금을 청구하

는 행위’로 규정하고 있음.

□ 자동차보험 진료비 심사업무가 심사평가원으로 위탁된 원인 중 하나는

자동차보험 진료비 등과 관련된 도덕적 해이(보험사기)를 통제하여 보험

금 누수를 막고자 하는 것임.

○ 2009년 위탁심사 전에는 자동차보험 사고환자 입원율은 60.6%로 일본의 6.4%보

다 약 10배 높은 상황이었음.

○ 자동차보험 사고환자 입원율은 지속적으로 감소하여 위탁심사 이후인 2014년에

는 34.1%까지 하락하고 있음.51)

한다.”고 판단하였고(대법원 2005. 9. 9. 선고 2005도3518 판결), “보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다.”고 판시하는(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결) 등 허위입원으로 인한 보험금 편취에 대하여 사기죄를 비교적 넓게 인정하고 있다. 한편 고지의무와 관련하여서도 “특정 질병을 앓고 있는 사람이 보험회사가 정한 약관에 그 질병에 대한 고지의무를 규정하고 있음을 알면서도 이를 고지하지 아니한 채 그 사실을 모르는 보험회사와 그 질병을 담보하는 보험계약을 체결한 다음 바로 그 질병의 발병을 사유로 하여 보험금을 청구한 경우 사기죄가 성립한다”고 판시한 바 있다(대법원 2007. 4. 12. 선고 2007도967 판결).

49) 이와 관련하여 대법원은 “사기로 인하여 체결된 중복보험계약이란 보험계약자가 보험가액을 넘어 위법하게 재산적 이익을 얻을 목적으로 중복보험계약을 체결한 경우를 말하는 것이므로, 통지의무의 해태로 인한 사기의 중복보험을 인정하기 위하여는 보험자가 통지의무가 있는 보험계약자 등이 통지의무를 이행하였다면 보험자가 그 청약을 거절하였거나 다른 조건으로 승낙할 것이라는 것을 알면서도 정당한 사유 없이 위법하게 재산상의 이익을 얻을 의사로 통지의무를 이행하지 않았음을 입증하여야 할 것이고, 단지 통지의무를 게을리 하였다는 사유만으로 사기로 인한 중복보험계약이 체결되었다고 추정할 수는 없다.”라고 판시하고 있다(대법원 2000. 1. 28. 선고 99다50712 판결 참조).

50) 보험사기방지 특별법안, 의안번호 6548, 박대동의원 대표발의.

51) <표 III-7> ‘입통원 환자 수 및 평균 입통원 진료비 추이’에 의하면 입원율은 2009년 59.9%에서

- 158 -

□ 도덕적해이 등을 차단하기 위해서 보험회사는 언더라이팅 및 손해사정

에 많은 인력과 자금을 투여하지만 보험금 누수를 완전히 차단하는 것

은 거의 불가능한 것이 현실임.

○ 보험의 특성상 정보의 비대칭은 존재할 수밖에 없고, 보험사고 현장에 보험자는

없기 때문에 정교화되고 조직화되면서 보험사기를 대응하기 어려움.

○ 자동차사고는 환자의 부상 정도를 객관적으로 검증하기 어려워 보험금 편취를 목

적으로 입원하는 부재환자 및 과잉청구 등 보험사기도 지속적으로 발생함.

□ 하지만 심사평가원이 보유한 광범위한 자동차보험 진료비 데이터를 적

절히 활용할 수 있다면 현재보다 훨씬 효과적으로 보험사기 등 보험금

누수를 차단할 수 있음.

○ 현재 보험회사, 금융감독원 및 수사기관이 사용하는 자료는 진료가 종결된 건을 중

심으로 사후적인 데이터를 이용하여 보험사기 혐의자를 추출 및 조사하고 있음.

○ 하지만 심사평가원은 환자의 치료가 시작되는 시점부터 진료와 관련된 정보를

집적하며, 환자와 의료기관의 자료가 누적적으로 축적되기 때문에 진료와 관련

된 가장 광범위한 자료를 확보하고 있음.

□ 따라서 현재 데이터베이스를 이용해서 보험사기를 적발하여 스크린하는

기관의 현황을 벤치마킹하여 심사평가원에 적절한 보험사기 대응체계를

구축한다면 보험사기 적발 및 억제에 상당한 진전을 이룰 수 있을 것으

로 판단함.

2) 자동차보험 관련 보험사기 적발 현황

□ 보험사기는 사후적으로 적발된 규모만 드러나기 때문에 발각되지 않은 보

험사기를 포함한 총 보험사기 규모를 파악하는 것은 매우 난해한 과제임.

○ 2013년 연구에 의하면 보험사기 규모는 민영보험에서 3조 4,000억 원, 그리고

국민건강보험에서 5,000억 원으로 추정되고 있음(서울대/보험연구원, 2013).

2014년 34.1%로 감소하였음.

- 159 -

<그림 Ⅴ-3> 실제 보험사기의 규모

□ 보험사기로 적발된 인원은 1998년 2,700명에서 2014년에는 8만 4,400명

으로 무려 37배가 증가하였으며, 보험사기로 적발된 금액도 1998년 300

억 원에서 2014년 6,000억 원으로 20배가 증가함.52)

○ 보험회사, 감독당국 및 수사기관에 보험사기 적발에 투여된 인력과 비용이 증가

했기 때문에 보험사기 적발 규모가 증가한 면도 있지만, 1990년대 외환위기 이

후 경제가 어려워지고 빈부격차가 심해지면서 사회 전체적으로 보험사기(비적발

된 보험사기 포함)가 증가하였을 것이라고 추측함.53)

52) 이 절 통계는 금융감독원 등의 데이터를 정리한 것인데 여기에서 ‘보험사기 적발’이란 보험사기 개입 가능성이 있다고 판단되는 사건을 조사하여 보험금 지급을 거부 또는 합의 종결한 건, 보험금을 지급한 후 수사기관에서 보험사기로 적발되어 검찰로 송치된 건(수사적발건), 그리고 보험회사에서 보험금 지급심사 과정에서 적발되어 면책처리한 건 및 보험금 지급 후 보험조사 과정에서 합의종결(자진반납 등)된 건을 포괄적으로 의미함.

53) 보험사기 적발 규모는 총 보험사기(적발+비적발) 규모가 클수록 그리고 적발노력이 클수록 증가함.

- 160 -

<그림 Ⅴ-4> 보험사기 적발 인원 추이(보험 전체)

<그림 Ⅴ-5> 보험사기 적발 금액 추이(보험 전체)

- 161 -

<그림 Ⅴ-6> 보험종목별 보험사기 인원의 추이

□ 보험사기 금액을 보험종목별로 구분하면 2014년 자동차보험은 3,008억

원으로 총 보험사기 금액의 50%를 차지하며, 장기손해보험은 1,793억

원으로 30%를 차지함.

○ 실손의료보험에서 보험사기가 증가하면서 장기손해보험의 보험사기 금액이 최근

가파르게 증가하고 있는데, 국민 다수(3,500만 명 가입)가 실손의료보험에 가입

한 사실을 감안한다면 장기손해보험에서 보험사기는 지속될 우려가 있음.

<그림 Ⅴ-7> 보험종목별 보험사기 금액의 추이

- 162 -

□ 보험사기를 사고 유형별로 고의사고’, ‘허위 및 과다’, ‘피해과

장’ 및 기타로 구분할 때 ‘허위 및 과다’는 2014년 보험사기자 전

체 인원의 81%(금액으로는 70%)를 차지함.54)

○ 이 중 병의원 진료와 관련된 항목은 ‘허위 및 과다’에서는 허위(과다)입원, 허

위(과다)진단, 허위(과다)장애, 허위수술이 있으며, ‘피해과장’에서는 병원 과

당청구가 병의원 진료와 관련이 있음.

<그림 Ⅴ-8> 사기유형별 인원 비중 추이

□ 2014년 병의원과 관련된 보험사기는 허위(과다)입원이 7,834명으로 압도

적으로 많고, 허위(과다)장애 467명, 허위(과다)진단 361명, 병원 과당청

구 320명 등 순이었음.

○ 허위(과다)입원, 허위(과다)집단 및 병원 과당청구로 적발된 인원은 2013년부터 현저

히 감소하였지만, 해당 유형의 보험사기 금액은 2013년 이후에도 큰 변동이 없음.

○ 이는 병의원 진료 관련 보험사기는 건당 금액은 증가한 반면, 보험사기로 적발

된 인원은 감소하였기 때문임.

○ 확정적인 결론을 내리기 위해서는 보다 면밀한 분석이 필요하지만, 병의원 관련

보험사기가 점점 조직화되고 있으며 기회주의적 연성사기 형태는 다소 주춤하고

있다고 판단함.

54) ‘고의사고’는 1) 자살,장애 2) 살인, 상해 3) 자기재산 손괴 4) 보유불명사고 5) 방화로 심사평가원(자동차보험 사고 진료비)과 직접적인 관계는 없음.

- 163 -

<표Ⅴ-2> 보험사기 세부유형별 인원 추이

(단위 : 명)

구분 세부항목 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년

허위 및

과다

허위(과다)입원 1,463 4,664 7,821 10,554 7,225 7,834

허위(과다)진단 60 421 998 976 353 361

허위(과다)장해 336 290 168 143 284 467

허위사망,실종 2 6 10 15 6 3

허위수술 55 20 135 33 52 7

사고내용조작 7,885 10,578 10,336 9,415 9,217 11,536

피해자(물) 끼워넣기 562 511 525 582 1,146 706

음주,무면허운전 7,404 10,889 13,571 17,621 17,999 19,749

고지의무위반 3,154 3,614 3,383 5,919 6,520 8,103

사고발생 후

보험가입2,205 1,847 1,352 1,760 2,086 1,253

차량도난 333 433 425 490 317 251

운전자 바꿔치기 9,821 11,557 13,396 15,045 13,579 13,573

사고차량바꿔치기 3,016 3,545 4,060 4,309 4,152 4,215

소계 36,296 48,375 56,180 66,862 62,936 68,058

피해

과장

자동차사고 2,838 2,379 1,252 1,491 2,505 5,969

병원 과장청구 1,673 1,842 1,286 1,548 782 320

정비공장 과장청구 917 703 1,021 829 359 897

소계 5,428 4,924 3,559 3,868 3,646 7,186

- 164 -

<표 Ⅴ-3> ‘허위 및 과다’ 세부항목별 보험사기 금액 추이

(단위 : 백만 원)

구분 세부항목 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년

허위

및

과장

허위(과다)입원 9,804 22,613 32,256 44,318 44,756 73,513

허위(과다)진단 826 3,203 4,204 4,440 4,567 4,677

허위(과다)장해 18,797 17,895 11,700 16,593 19,048 18,151

허위사망, 실종 37 1,260 2,812 4,727 1,753 290

허위수술 294 66 1,049 206 493 273

사고내용조작 59,327 81,322 86,642 67,335 86,700 106,497

피해자(물) 끼워넣기 2,468 3,096 3,122 2,197 5,253 4,368

음주, 무면허운전 24,928 36,324 47,373 57,990 63,722 74,235

고지의무위반 21,203 19,368 30,123 38,133 50,684 60,462

사고발생 후 보험가입 5,597 6,165 4,985 6,044 7,115 4,389

차량도난 6,872 5,146 6,325 13,803 6,725 4,978

운전자 바꿔치기 41,150 45,730 52,323 61,509 58,105 57,400

사고차량 바꿔치기 12,752 14,828 15,892 16,873 16,259 13,143

소계 204,055 257,016 298,805 334,168 365,180 422,376

피해

과장

자동차사고 13,496 9,774 8,743 11,518 20,315 31,076

병원 과장청구 8,636 7,525 7,697 3,255 3,846 4,306

정비공장 과장청구 3,316 2,000 4,067 3,195 1,812 4,302

소 계 25,448 19,300 20,507 17,968 25,973 39,684

3) 타 기관의 보험사기 관련 시스템

가. 보험개발원의 보험사기정보시스템(ICPS)

□ ICPS(Insurance Claim Pooling System) 현황

○ 보험사기로 인한 보험금 누수가 심각해지면서 보험업계와 감독당국은 보험요율

산출기관인 보험개발원에 보험사기와 관련 정보를 공동으로 집적하고 보험업계

는 이 정보를 활용하여 보험사기에 대응하고 있음.55)

○ ICPS는 2001년부터 보험회사 및 금융감독원의 사용자에게 보험계약 인수와 보험

금 지급 정보를 제공하여 보험금 누수에 대응하고 있음.

55) 금융권역별로 별도로 집적했던 신용정보가 2016년 1월부터 신용정보집중기관(한국신용정보원)에서 통합하여 관리하게 되면서 현재 보험개발원 ICPS에 집적된 일부 정보가 새로운 기관으로 이관될 예정이지만 ICPS는 보험개발원에서 지속적으로 운영될 것으로 예상함.

- 165 -

<표Ⅴ-4> ICPS의 정보 집적 현황

구분 주요내용목적 보험의 사행화를 예방하고 보험계약 인수와 보험금 지급의 적정을 도모

근거

보험업법 제176조 제5항, 동법 시행령 제102조 제3항, 보험사고정보의 교환

및 관리규약

* 정보수집 목적 등 수집관련 세부사항을 정하고 있음대상 생명보험 23개사, 손해보험 17개사

집적종목 생명, 장기, 상해, 자동차, 화재, 배상책임보험의 사고정보집적빈도 일일 온라인 집적

집적방법

보험회사와 전용선으로 연결된 생손보 사고정보망(ICPS: Insurance Claims

Pooling System)을 통해 생손보 사고자료를 일단위로 집적

* 보험금지급 기준(면책 포함)으로 사고발생 건의 계약자료 포함집적건수

(만 건)

6,072만 건(14년)

* '01.6월부터 업무개시('98.6월 이후 data)집적데이터 사고관계자 주민번호1), 이름, 직업, 질병 및 상해정보2), 보험금 지급정보3)

주: 1) 계약자, 피보험자, 사고운전자, 피해자, 수익자, 설계사(2012.1월부터 주민번호를 입력한 조회대상자 이외의 사고관계자는 주민번호 일부만을 제공)

2) 사고구분, 입원일수, 통원일수, 사고장소, 사고경위, 지급률(장해급수), 장해부위, 부상급수, 부상병명, 노동능력상실율

3) 보험종목, 회사, 사고번호(청구번호), 지급회차, 증권번호, 보험시기, 보험종기, 사고발생일시, 사고접수일자, 지급일자, 면책구분, 수익자구분, 사고지역, 담보지급구분, 지급준비금, 지급보험금, 보험가입금액, 상품구분, 상품명, 납입보험료, 사고개요, 계약자구분, 피보험목적물, 피해물, 병원코드, 병원명, 연금지급방법, 정비공장, 과실비율, 탑승구분

□ ICPS 정보의 활용

○ ICPS는 보험회사와 금융감독원이 보험사기 관련성을 조사하기 위해서 사용하는

데, 보험회사의 인수담당 직원은 보험계약자의 가입상품명, 상품을 판매한 설계

사 및 보험수익자 등 관련 정보를 조회할 수 있음.

○ 손해사정법인의 직원은 보험회사에서 위탁받은 사고 건에 관한 정보만 제공받을

수 있음.

○ 사고관계자 정보(claims-map), 병원별·설계사별 지급정보(개인정보 제외)는 보

험사기를 조사하는 보험회사의 SIU(special investigative unit) 담당자만 이용할

수 있음.

- 166 -

<표Ⅴ-5> ICPS 이용 현황

(단위 : 만 건)

구분 FY2009 FY2010 FY2011 FY2012FY2013

(13.4~13.12)FY2014

화면조회 2,767 2,949 2,930 3,158 2,289 3,215

시스템연계 300 3,048 5,954 11,658 8,684 11,157

합계 3,067 5,997 8,884 14,816 10,973 14,372

주 : 전년동월간 이용현황 10,909만 건(화면조회:2,542만 건, 시스템연계:8,367만 건)

□ ICPS 세부 내용 – 인별 조회 기능

○ ICPS 개괄 : 해당 개인의 보험종목별 사고실적 개괄자료

○ ICPS 전체(사고일람표 등) : 해당 개인의 사고건별 자료

○ 보험사기 유형별 스코어링

- 보험사기 유형별 스코어링(가피공모사기, 고의추돌사고, 허위진단/입원, 고지의

무위반 모델 등)

- 가해자/피해자 공모사기 모델의 경우 회귀분석 결과 값을 조회하여 해당 개인

의 가피공모사기 가능성을 판단하는 기초자료로 사용

○ 클레임스-맵(관계자 구성도)

- 보험계약 및 사고의 관계자들(계약자, 피보험자, 수익자, 설계사 등)건 연관성

을 그림으로 보여줌으로써 보험사기의 공모 관계를 도출할 수 있음.

□ ICPS 세부내용 - 의료기관별 조회 기능

○ 의료기관별 진료비 분석자료(생보 및 장기보험)

- 의료기관별 상해/질병별 진료비 분석자료

○ 의료기관별 자동차보험 진료비 분석결과자료

- 평균 대비 진료비 고가 정도, 평균 대비 입원기간 장기 정도 등

- 167 -

□ ICPS 세부 내용 - 시스템 자동 연계, 보험사의 FDS 등과 연계

○ 보험회사가 구축하는 보험사기 방지시스템(FDS)의 정확성 제고를 위해 ICPS와

보험회사 FDS간 자동연계가 가능한 시스템 인터페이스 제공

○ 심사업무 시간 단축 및 정확성 제고를 위해 보험회사 심사시스템과 ICPS 간 자

동연계가 가능한 시스템 인터페이스 제공

<그림 Ⅴ-9> ICPS와 보험사의 FDS 연계 활동

나. 금융감독원의 보험사기인지스템(IFAS)

□ IFAS(Insurance Fraud Analysis System) 현황

○ 금융감독원은 보험사기 조사업무를 효율적으로 수행하기 위하여 지난 2004년부

터 보험사기인지시스템(IFAS, 이하 인지시스템)을 운영 중임.

○ 인지시스템은 조사자의 직관, 경험 등에 의존한 수작업의 조사방법을 탈피하고,

계약 및 사고정보 등을 데이터베이스로 관리․분석함으로써 보험사기 혐의자를

자동 추출해 낼 수 있는 정보처리시스템임.

○ 인지시스템은 보험회사에서 수집할 수 있는 데이터를 기초로 <표 V-6>와 같은

데이터를 집적함.

- 168 -

<표 Ⅴ-6> 인지시스템의 집적 변수(예상)

구분 변 수 명

인구통계

정보 (15개)거주지 관련 정보

계약인수

관련정보

(26개)

대형보험회사, 다이렉트보험회사, 자손가입, 자차가입, 가족한정특약, 연

령한정특약_24세이상1, 연령한정특약_21세이상2, 연령한정특약_전연령,

특정물건, 할인할증률_50~80%, 할인할증률_90~110%, 할인할증률

_120~140%, 할인할증률_150%이상, 차량경과기간 _1년 이하, 차량경과

기간 _6~10년, 차량경과기간 _10년초과, 보험료, 차종_소형A, 차종_중

형, 차종_대형, 모집채널_설계사, 모집채널_직급, 모집채널_CM, 모집채

널_중개인, 계약변경, 부활계약(revive)

사고관련

정보(21개)

운전자 나이, 운전자성별, 피보험자 여성 운전자, 남성, 사고장소_50만

이상도시, 사고장소_인구 20~50만, 사고장소_20만미만시군, 사고형태_

차대인, 사고형태_차대차, 사고형태_차량단독, 피해차탑승 인원, 가해차

동승인원, 경찰 신고여부, 10대중과실 사고, 심야사고, 효력일 근접사고,

가피해자주민 번호 유사, 면책건수

수리·치료 및

보험금 청구 관련

정보 (9개)

보험금, 지연접수, 불량정비업소수리, 내원지연중상자수, 보험금타인청

구건수, 보험금 1인 집중, 보험금 현금수령건수, 민원제기건수, 장기입

원병원_재입원자수

1998년도 이후

누적 정보 (3개)경상 장해진단사고 건수, 보험사고 빈도, 과거 보험사고 심도

합계 74개

자료: 김정동, 박종수(2006), 27~28쪽.

□ 인지시스템은 집적한 데이터를 활용하여 개별 혐의자의 보험계약 및 사

고내역 조회에서부터 혐의자 간의 연관관계 분석까지 다양한 기능을 제

공함.56)

○ 혐의자 선정: 각종 변수를 기초로 보험사기지표(FI : Fraud Indicators)를 개인, 설

계사, 병원, 정비업체, 대리점 등 5개의 혐의 주체별로 점수화하여 특정 보험사

기 혐의자를 선정할 수 있음.

○ 연계분석: 주된 혐의자를 중심으로 가해․피해운전자, 설계사․계약자, 피보험자․계약자, 피보험자․보험금수익자 관계 등 다른 혐의자간의 연관성을 도식화하여 제

공함으로써 조사대상 혐의자를 선정

○ 혐의내용 확인: 관련자를 혐의그룹으로 등록하고 개인별 혐의점수․사고내역․보험계

약․보험금지급․관련자 인적사항 등 보험계약 및 지급관련 정보를 확인할 수 있음.

○ 사건관리: 보험사기혐의 인지내용 접수부터 확정판결까지 보험조사 전 과정의

56) 금융감독원 내부자료 참고(2015년 9월)

- 169 -

체계적 관리를 통해 보험사기 조사업무를 지원함.

○ 통계분석: 정형화된 분석화면 이외에 보험사기가 의심되는 사고내용을 다각도로

분석할 수 있는 이용자 중심의 맞춤형 분석이 가능함.

□ 인지시스템(IFAS)의 개선 상황

○ 현재 인지시스템은 기 포착된 혐의자에 대한 사기혐의지수(FI)분석, 링크분석 기

능 등을 통해 혐의를 분석하는데 유용하지만, 보험가입자 상호 간 또는 병원종

사자·보험설계사 등의 공모사건을 적발하는데 한계가 있음.57)

- 연계분석은 조사자가 보험사기 관련자 관계를 직관적으로 확인할 수 있도록

지원하지만, 분석 시작점에서 혐의자를 분류할 수 있다는 전제가 있어야 분석

이 가능하다는 단점이 있음.

- 혐의점수 및 혐의자추출은 모든 개체의 사기혐의 정도를 제공하지만, 타 개체

와의 관계분석을 통한 보험사기 모의 가능성은 반영되지 않음.

○ 따라서 개체 간 관계분석을 통한 혐의그룹을 자동으로 추출하는 기능을 보강해

야 조직형 보험사기에 대해 조기에 대응할 수 있음.

○ 조직형 보험사기에 대한 혐의분석 역량을 강화하기 위해서는 SNA(Social

Network Analysis) 기법을 도입하는 것이 필요한 시점임.

- SNA이란 개별 개체의 통계적 분석기법에서 벗어나 개체 간의 상호작용을 계

량적으로 분석하여 관계패턴을 파악하는 기법임.

- 인지보고·제보가 없어도 인지시스템이 빅데이터 분석을 통해 조직형 보험사

기 주요 공모패턴별로 혐의그룹을 자동으로 추출하는 것이 가능함. 58)

- 공모패턴 중 원하는 대상을 분석테마로 선택하면 분석 후 혐의그룹(도식화 포

함)을 자동으로 추출 및 표시함.

4) 심사평가원의 보험사기 대응체계 구축방안

57) Fraud Index(FI)란 과거 보험사기 적발자를 분석하여 공통적으로 발견되는 사항을 지수화 한 것이며, 링크분석(Link analysis)란 혐의그룹을 대상으로 혐의자간 연관(공모)관계를 시각적으로 도식화하여 혐의자간 관계를 분석하는 방법임.

58) 기 적발된 보험사기 유형 중 SNA에 적용 가능한 주요 공모패턴

- 170 -

□ 심사평가원의 진료 데이터로 본 보험사기 정황

○ 현재까지 축적된 진료 관련 데이터 분석만으로도 물리적 또는 행태적 특성이 자

동차보험 사기 또는 그와 관련된 범죄의 징후가 분명하게 나타나는 경우가 적지

않음.

- 사례 1 : 수탁심사가 이루어진 2013년 7월부터 2014년 4월까지 10개월 동안

환자 A의 경우 총 7개 보험회사에 걸쳐 총 27건의 자동차교통사고 관련 진료

기록이 드러남.

- 사례 2: 수탁심사가 이루어진 2013년 7월부터 2014년 4월까지 10개월 동안 3

회 이상 자동차교통사고로 진료를 받은 환자가 6,731명으로 전체 환자의 0.5%

에 달함.

○ 이런 사례로 짐작해 볼 때 심사평가원의 진료 데이터를 효과적으로 활용한다면

자동차보험 관련 도덕적 해이를 조기에 발견하여 보험사기를 억제할 수 있을 것

이라고 판단함.

□ 보험사기 대응체계 구축 기본방향

○ 심사평가원에서는 자동차사고 후 의료행위가 시작되는 시점부터 진료와 관련한

방대하고도 다차원적인 데이터가 축적되는데, 이는 기존의 보험사기 데이터, 즉

보험계약 및 보험사고 정황 중심의 데이터와는 차원을 달리하는 새로운 데이터

라는 사실에 주목할 필요가 있음.

○ 특히 심사평가원의 데이터가 의료적으로 연관된 모든 움직임이 하나도 빠짐없이

전자적으로 생산, 축적, 분석된다는 것은 심사평가원에서 이루어지고 있는 의료

본질적 원리에 기인한 것으로 사회적으로 매우 유용하게 활용될 자산임.

○ 자동차보험 진료 데이터가 사회적으로 보다 가치 있고 유용한 자산이 되기 위해

서는 이에 대한 관심과 함께 어느 정도의 투자와 후속적인 개발이 필요함.

○ 심사평가원은 진료비 심사기관으로의 역할이나 권한적인 측면에서 보험사기와는

직접적인 연관이 없으므로 주무부서나 주요 관련기관과의 협조체계를 구축하는

것이 중요함.

○ 다만 자동차보험 심사 관련 데이터의 생산과 관리 운용의 권한과 책임이 심사평

가원에 있는 만큼 기관 간의 연계 및 협조에 대한 구체적인 논의가 필요함.

□ 1단계: 사기정보시스템(AFIS)에 대한 수요자 니즈

- 171 -

○ 심사평가원의 정보는 기존의 보험사기 관련 정보와는 달리 진료가 시작되는 시점

부터 데이터가 집적되며, 수진자별, 병원별로 진료 데이터가 지속적으로 집적됨.

○ 따라서 자동차사고 이후 진료 초기 보험사기 이상징후가 있다면 초기에 보험사

기를 차단할 수 있으며, 사후적으로도 수진자별, 병원별 진료 데이터가 체계적으

로 집적되어 기존 보험사기 관련 시스템과 차별화된 자동차보험 사기정보시스템

을 구축할 수 있는 장점이 있음.

○ 심사평가원 설립 목적 중 하나가 도덕적 해이 억제 및 보험사기 적발을 통해 보험

금 누수를 근절하는 것이므로 심사평가원의 가칭 자동차보험 사기정보시스템

(Automobile insurance Fraud Information System)의 1차 수요자는 보험회사 등

자동차보험 공급자, 수사기관 및 감독기관임.

○ 따라서 보험회사와 수사기관이 심사평가원으로부터 기대하는 보험사기 관련 니

즈가 무엇인지를 확인하는 과정이 선행되어야 하는데, 이를 위해서 관련 보험회

사뿐 아니라 관련 정부부처(국토교통부, 금융위원회(금융감독원), 보건복지부,)와

도 광범위한 공감대가 이루어져야 함.

○ 보험회사, 수사기관 및 감독기관과의 협의를 통해서 심사평가원의 보험사기 대

응시스템의 기본 틀, 집적할 데이터의 범위와 내용, 수요자에게 제공할 데이터의

범위와 내용 등에 대한 합의가 필요함.

□ 2단계: 자동차보험 사기정보시스템(AFIS) 구축을 위한 제도 정비

○ 수요자 니즈가 확인되었다면 관련 정부부처와의 협의를 통해서 심사평가원이 보

험사기 정보를 집적하고, 필요 시 관련 정보를 타 기관과 교환하고 제공할 수

있는 협업체제가 마련되어야 함.

○ 심사평가원이 과다치료 징후가 발견되는 건을 외부기관에 통보하거나, 외부기관

으로부터 보험가입자의 데이터를 받아 집적하거나, 외부기관과 보험사기 관련

데이터를 교환하거나, 보험사기대응시스템을 구축하여 보험사기 혐의가 높은 사

람을 통보하는 등에 대해서 법제적 정비가 필요함.

□ 3단계: 자동차보험 사기정보시스템(AFIS) 설계

○ 법적 토대가 마련되었다면 심사평가원은 보험사기 관련 데이터를 집적하고 있는

금융감독원과 보험개발원의 시스템을 벤치마킹하여 심사평가원에 가장 적합한

보험사기 정보시스템을 설계할 필요가 있음.59)

59) 2016년 1월부터 신용정보집중기관(가칭 한국신용정보원)이 새롭게 설립되면서 현재 보험개발원에서 집적하는 대부분의 보험사기 관련 정보가 이관될 전망임.

- 172 -

○ 이 과정에서 심사평가원은 자동차보험 환자와 관련된 진료정보 DB구축과 함께

도덕적 해이 및 보험사기를 분석할 수 있는 수진자별 그리고 병원별 DB를 구축

해야 함.

○ DB구축을 위해서는 보험사기 적발 및 도덕적 해이에 대한 조기경보 및 예측에

필요한 정보를 수진자별 그리고 병원별로 <그림Ⅴ-9>처럼 위계적으로 분석하고

정리하는 과정이 필요함.

○ 구축된 DB 및 외부 데이터를 활용하여 통계적, 비통계적 분석 틀을 마련할 뿐만

아니라 수사시관이나 금융감독원의 보험사기인지시스템이나 개별 회사의 보험사

기적발시스템과 연동시킬 필요가 있음.

○ 허위과다 입원, 과잉 진료 및 청구의심 등 잠재적 위험요인에 대한 조기경보시

스템을 구축하여 보험업계와 금융감독원 등에게 제공할 수 있다면 자동차보험

대인보상에서 과다청구는 상당히 제어될 것으로 기대됨.

○ 중장기적으로 자동차보험에 건강보험 비급여 등 각종 데이터를 종합 운용하는

빅데이터화된 시스템으로 발전시켜야 할 것으로 판단됨.

- 173 -

<그림 Ⅴ-10> 보험사기 징후변수 정리(예)

자료: 김헌수(2000).

- 174 -

VI. 결론

□ 자동차보험 진료비는 보험금을 지급하는 보험회사와 환자의 치료를 담

당하는 의료기관 간의 분쟁이 많은 분야이며, 일부 환자 등의 도덕적

해이로 보험금 누수가 사회적으로 부담이 되는 수준이 이르고 있음.

○ 자동차보험은 자동차 소유자가 스스로의 위험관리 필요에 의해서 가입하는 민영

보험인 동시에 사고 피해자의 손해를 신속하게 보상하기 위해서 법에 의해 강제

되는 의무보험인만큼 제도의 건전한 운영이 매우 중요함.

○ 그러나 2009년 자동차보험 사고환자 입원율이 60.6%로 일본의 6.4%보다 약 10

배 높았으며, 경추염좌의 경우 79.2%로 국민건강보험환자 평균 입원율 2.4% 대

비 약 33배에 이르는 등 자동차보험에서의 도덕적 해이가 심각한 상황임.

□ 2013년 도입된 심사평가원의 진료비 위탁심사는 진료비의 공정성과 투

명성을 담보하여 이해당사자 간의 분쟁을 구조적으로 제거하고 보험사

기를 억제함으로써 자동차보험제도의 신뢰성과 건전성을 회복하기 위한

제도임.

□ 이 연구용역의 목적은 자동차보험 진료비 심사가 심사평가원으로 위탁

된 지 2년이 경과된 시점에서 위탁심사의 효과를 분석하는 한편, 제도

가 더욱 발전하기 위해 나아갈 정책 방향을 설정하는데 있음.

□ 연구 결과, 자동차보험 진료비 심사가 객관화·체계화되면서 심사 패러

다임이 바뀌고 있다는 근거를 찾을 수 있었고, 보험회사와 의료기관 간

직접적인 갈등도 크게 감소되는 등 위탁심사의 도입 목적이 점진적으로

실현되고 있는 것으로 나타남.

○ 심사평가원이 중립적인 심사자의 역할을 수행함에 따라 진료비 심사의 객관성과

투명성이 담보되었고, 결국 진료비를 포함한 대인보험금 지급 체계에 긍정적인

변화가 나타나고 있음.

□ 위탁심사 진료비 심사가 체계화되면서 보험회사의 무리한 진료비 삭감

등 고질적인 심사관행이 사라지고 있으며, 그 결과 진료비에서의 변화

- 175 -

보다는 합의금이 크게 감소하면서 전체 지급보험금도 대폭적으로 감소

했다고 판단함.

○ 위탁심사, 등급변화 등의 영향으로 2009~2013년까지 5년간 연평균 지급보험금

(진료비+합의금) 대비 2014년 지급보험금이 8.0%(2,059억 원) 감소한 것으로 나

타남.

□ 다만, 위탁심사의 효과가 진료비보다는 합의금에서 나타나고 있으며, 한방

으로의 풍선효과가 발생하는 등 자동차보험 진료비를 둘러싼 개선과제들

이 온존하고 있음.

○ 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상과 같은 주요 경미 상병에서 입원

및 통원 환자 1인당 진료비 평균과 표준편차가 위탁심사 이후에도 지속적으로

확대되고 있음.

○ 동일 상병에서 국민건강보험 환자에 비해 통원비와 통원일수가 더 많을 수 있다

는 특수성을 고려한다하여도, 자동차보험환자가 국민건강보험 환자보다 평균 진

료비와 평균 진료일수가 여전히 높을 뿐만 아니라 그 차이가 점증하고 있음.

○ 위탁심사 이후 통원환자 수의 급격한 증가로 통원진료비가 증가했으며, 특히 요

양병원, 한방의료기관의 진료비가 위탁심사 이후에도 지속적으로 증가하고 있음.

○ 양방과 달리 한방의료기관에서 뇌진탕, 경추염좌 및 좌상, 요추염좌 및 좌상의

진료비, 환자 수 및 평균 진료비 등이 지속적으로 확대되고 있는데, 2013년 1월

3일자로 첩약의 수가가 37% 인상되었더라도 진료비가 위탁심사 이후에도 증가

하고 있으며 불과 4년 동안 2.5배나 급증하는 등 한방으로의 풍선효과가 나타나

고 있음.

□ 시계열 및 패널자료를 이용한 실증분석 결과, 진료비보다는 합의금에서

위탁심사의 효과가 집중되는 것으로 나타났으며, 당분간 이러한 현상은

계속될 것으로 추정됨.

○ 진료비의 경우 위탁심사에 따른 감소 효과가 당초의 예상보다 크지 않은데, 이

는 심사평가원이 수행하는 자동차보험 관련 사고에 대한 진료비 심사의 목적이

진료비 절감보다는 적정 진료비 산정에 있기 때문으로 풀이됨.

○ 합의금에 대한 패널분석 결과, 제도가 도입된 2013년 7월부터 2014년 말까지 대

인, 자손, 대인+자손 모두에서 해당 비용절감 효과가 33~34%로 나타남.

- 176 -

○ 진료일수 단축을 위탁심사 효과로 분석한 결과 총 1,057.2억 원(대인 948.9억

원, 자손 108.3억 원)에 해당하는 합의금 감소 효과가 나타난 것으로 추산되며,

위탁심사 효과를 반영하는 다른 변수가 추가로 확보된다면 감소 금액은 확대될

수 있음.

○ 특히 상급종합병원의 진료비 절감효과가 크게 나타났으며, 위탁심사의 1인당 진

료비 절감효과는 대인+자손 담보에서 36.5%로 추정되며, 입원율과 입원일수도

위탁심사 이후 하락한 것으로 나타남.

○ 한편, 국면전환모형을 통해 시계열자료를 분석한 결과, 위탁심사 이후 구축되었

을 것으로 예상되는 보험회사의 개선된 합의금 지급구조가(동 심사제도가 지속

되는 한) 위탁심사 이전 구조로 회귀할 가능성은 높지 않을 것으로 보임.

□ 공시자료 분석, 인터뷰 및 설문조사를 수행한 결과, 위탁심사로 인해 분

쟁 감소, 간접비 비용 절감 및 소비자 보호 등에서 성과가 있는 것으로

평가됨.

○ 비록 제한된 설문조사 결과를 근거로 추정하였지만, 위탁심사로 인한 보험회사

의 인건비 절감액은 200여 명의 비정규직 심사전담인력 감축으로 연 30~40억

원에 이르고 있음.

○ 의료기관 진료비 지급 동의가 불필요해졌으며, 의료기관의 진료비 미수금 문제

도 크게 줄었고, 보험회사의 진료비 지급보증제도가 정착되는 등 진료비 처리

프로세스가 체계화되었으며, 심사업무의 간소화로 보험회사와 의료기관 간 업무

협조가 향상됨.

○ 다만, 심사평가원이 위탁심사 업무처리 속도를 개선해야 하며, 보험회사 및 의료

기관과의 의사소통을 보다 원활히 하는 등 위탁심사 제도 정착을 위해서 더욱

노력해야 할 필요가 있음.

□ 이 연구의 분석기간은 6년이지만 위탁심사 후 기간이 1년 6개월에 지나

지 않아 위탁심사의 효과를 파악하기에 충분하지 않다는 점을 한계로

가지고 있으며, 상당한 시간이 지난 이후에는 보다 정확한 위탁심사 효

과 분석이 가능할 것으로 판단됨.

○ 또한 연구는 기술통계에서 위탁심사 전후의 다양한 수치 변화를 보여

주었고, 실증분석에서 위탁심사 효과가 통계적으로 유의하다는 증거

- 177 -

도 제시했지만, 자료의 제한으로 ‘위탁심사만의 효과’를 분리하여

수치화하는데 일부 한계가 있음.

○ 나아가 질적 분석에서 인터뷰는 시간 등의 한계로 임의적 표본을 대

상으로 진행하여 인터뷰 결과의 일반화에 다소 한계가 있다는 것을

밝힘.

□ 모처럼 이룬 사회적 자산인 진료비 위탁심사 제도가 발전하기 위해서는

다음 다섯 가지 정책적 과제를 달성하는 것이 중요하다고 판단함.

○ 한방 진료비 수가의 표준화와 법제화

○ 위탁심사의 현장 중심적 판단 강화

○ 심사평가원의 내부 평가지표 개발

○ 보험사기 대응시스템 개발과 활용

○ 실손의료보험으로 진료비 위탁심사 제도 확대

□ 특히, 위탁심사 제도는 심사평가원의 심사 전문역량 및 광범위한 데이

터 보유량을 고려할 때 보험사기를 억제하는데 중요한 역할을 담당할

수 있음.

○ 이를 위해서 보험사기 적발에 대한 데이터 수요자의 니즈를 먼저 파악한 후 정

부부처와의 협의를 통해서 관련 법제를 정비해야 함.

○ 보험사기 조사와 적발은 수사기관 등 여러 정부부처가 관련되어 있으며, 민감한

개인정보를 다루어야 하기 때문에 정부부처 및 보험사기 정보 수요자 등과의 공

감대 확대 및 정책적 합의가 매우 중요함.

○ 보험정보시스템 개발을 위해서는 심사평가원이 보유한 데이터를 면밀히 분석한

후, 금융감독원의 IFAS 및 보험개발원의 ICPS 등 기존 보험사기 관련시스템을

철저히 벤치마킹해야 할 것임.

□ 결국, 이 연구를 통해 그 동안 불투명했던 자동차보험 진료비 청구, 심

사 및 지급이 객관적이고 전문적인 공공기관이 심사함으로써 의료 본질

에 충실하게끔 합리화·체계화되고 있음을 확인하였음.

- 178 -

□ 위탁심사가 초기의 미숙함에서 점차 벗어나 안정됨에 따라 이제 심사평

가원의 과제는 과잉진료나 부당청구 방지를 넘어서 진료비 심사 패러다

임 변화에 걸맞은 고도화되고 정교한 자동차보험 심사시스템을 구축하

는데 있음.

□ 또한 자동차보험에 만연된 도덕적 해이와 불신으로부터 국민적 신뢰를

회복하고 상식이 지배하는 자동차보험 문화를 조성하는 데에는 심사평

가원이 축적하고 있는 심사 역량과 데이터 자원이 큰 역할을 할 것으로

기대됨.

- 179 -

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Wooldridge, J. F., Econometric Analysis of Cross Section and Panel Data, Cambridge,

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- 180 -

<부록: Part 1> 국면전환 모형의 분석결과

주 : 1) 전이확률행렬에 나타난 볼드체는 위탁심사 이후의 시기가 포함된 국면으로 이러한 국면이 향후에도 지속

될 확률을 나타냄.2) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.




모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -0.922*** -0.781* -0.866***

(0.150) (0.432) (0.035)

로그 수입보험료 0.360 0.115*** 1.100***

(0.289) (0.016) (0.039)

상수항 19.885*** 17.815*** 19.091*** -2.824 3.617*** -22.207***

(2.168) (6.279) (0.501) (7.523) (0.421) (1.022)

전이확률행렬 국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

국면(1) 0.862 0.138 0.999 0.001

국면(2) 0.020 0.980 0.051 0.949

<표 부록-1> 국면전환모형 분석결과: 대인(I+II)

(a) 진료비

　

종속변수: 로그 환자 1인당 합의금

모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -1.576*** 0.441 -0.173

(0.267) (0.989) (0.115)

로그 수입보험료 0.521 1.485*** 0.270*

(0.508) (0.433) (0.146)

상수항 29.936*** 0.442 9.761*** -6.420 -31.869*** 0.222

(3.855) (14.384) (1.656) (13.244) (11.277) (3.812)


국면(1) 0.945 0.055 0.945 0.055

국면(2) 0.000 1.000 0.000 1.000

(b) 합의금

- 181 -





　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -0.697*** -0.489*** -0.902***

(0.136) (0.053) (0.018)

로그 수입보험료 0.423* 0.543*** -0.223***

(0.245) (0.018) (0.030)

상수항 17.007*** 13.973*** 20.001*** -4.092 -7.182*** 12.630***

(1.972) (0.772) (0.261) (6.397) (0.465) (0.784)


국면(1) 0.838 0.162 0.971 0.029

국면(2) 0.175 0.824 0.113 0.887

<표 부록-2> 국면전환모형 분석결과: 자손

(a) 진료비

　

종속변수: 로그 환자 1인당 지급보험금

모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -1.322*** 0.288 -0.395**

(0.211) (2.081) (0.168)

로그 수입보험료 0.466 1.389*** 0.213*

(0.410) (0.357) (0.113)

상수항 26.717*** 3.190 13.387*** -4.544 -28.846*** 2.129

(3.052) (30.270) (2.424) (10.681) (9.299) (2.959)


국면(1) 0.945 0.055 0.945 0.055

국면(2) 0.000 1.000 0.000 1.000

(c) 지급보험금

- 182 -





　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 0.994*** 1.336*** 0.7768

(0.285) (0.1977) (0.6382)

로그 수입보험료 1.227*** 1.097*** 1.300***

(0.461) (0.024) (0.057)

상수항 -7.436* -12.258*** -4.468 -25.072** -21.522*** -27.110***

(4.121) (2.858) (9.222) (12.030) (0.636) (1.494)


국면(1) 0.974 0.026 0.965 0.035

국면(2) 0.036 0.964 0.027 0.973

(b) 합의금

　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 0.097 0.310 0.812***

(0.189) (0.191) (0.053)

로그 수입보험료 0.787*** 0.498*** 0.715***

(0.282) (0.031) (0.016)

상수항 6.227** 3.025 -4.028*** -12.903* -5.443*** -10.951***

(2.732) (2.768) (0.762) (7.340) (0.814) (0.414)


국면(1) 0.835 0.165 0.958 0.042

국면(2) 0.084 0.916 0.033 0.967

(c) 지급보험금

- 183 -





　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -0.903*** -0.849*** -0.795**

(0.146) (0.031) (0.391)

로그 수입보험료 0.349 0.954*** 0.134***

(0.282) (0.028) (0.013)

상수항 19.648*** 18.873*** 18.038*** -2.503 -18.385*** 3.128***

(2.114) (0.452) (5.673) (7.349) (0.720) (0.328)


국면(1) 0.980 0.020 0.952 0.048

국면(2) 0.138 0.862 0.002 0.998

<표 부록-3> 국면전환모형 분석결과: 대인+자손

(a) 진료비

　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -1.454*** -0.063 0.453

(0.263) (0.114) (0.794)

로그 수입보험료 0.562 1.435*** 0.337**

(0.490) (0.462) (0.155)

상수항 28.170*** 8.163*** 0.272 -7.490 -30.547** -1.521

(3.804) (1.647) (11.547) (12.770) (12.042) (4.040)


국면(1) 1.000 0.000 0.945 0.055

국면(2) 0.055 0.945 0.000 1.000

(b) 합의금

- 184 -



　


모형(1) 모형(2)

OLSMarkov Switching

OLSMarkov Switching

국면(1) 국면(2) 국면(1) 국면(2)

　

로그 유효차량 대수 -1.235*** 0.277 -0.323**

(0.207) (1.988) (0.159)

로그 수입보험료 0.486 1.327*** 0.257**

(0.394) (0.394) (0.123)

상수항 25.450*** 3.358 12.345*** -5.066 -27.202*** 0.976

(2.987) (28.925) (2.299) (10.267) (10.278) (3.216)


국면(1) 0.945 0.055 0.945 0.055

국면(2) 0.000 1.000 0.000 1.000

(c) 지급보험금

- 185 -

<부록: Part 2> 패널분석결과

1) 입․통원율

주 : ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

　

종속변수: 입원율

확률효과 고정효과

(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.052*** -0.052*** -0.051*** -0.050*** -0.052*** -0.052*** -0.051*** -0.049***

(0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003)

로그 유효차량 대수 -0.021*** -0.042*** -0.030*** -0.044***

(0.004) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 수입보험료 -0.013*** 0.022*** -0.020*** 0.015**

(0.003) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 경기동행지수 0.158** 0.169***

(0.063) (0.063)

실업률 0.119 0.089

(0.172) (0.171)

트렌드 -0.003*** -0.003*** -0.003*** -0.004*** -0.003*** -0.003*** -0.004*** -0.004***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

상수항 0.629*** 0.875*** 0.938*** -0.105 0.629*** 0.983*** 1.097*** 0.019

(0.005) (0.042) (0.080) (0.294) (0.002) (0.051) (0.101) (0.296)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-4> 패널분석결과: 입원율

(a) 대인(I+II)

- 186 -

(b) 자손


(c) 대인+자손


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.047*** -0.048*** -0.047*** -0.050*** -0.048*** -0.051*** -0.048*** -0.048***

(0.007) (0.007) (0.007) (0.007) (0.006) (0.006) (0.006) (0.007)

로그 유효차량 대수 -0.013 -0.074*** -0.047** -0.073***

(0.010) (0.019) (0.020) (0.022)

로그 수입보험료 0.008 0.052*** 0.015 0.033**

(0.007) (0.013) (0.013) (0.015)

로그 경기동행지수 0.066 0.203

(0.156) (0.154)

실업률 0.043 -0.029

(0.426) (0.417)

트렌드 -0.002*** -0.002*** -0.002*** -0.002*** -0.002*** -0.002*** -0.002*** -0.003***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.000) (0.001)

상수항 0.673*** 0.821*** 0.503*** 0.099 0.664*** 1.191*** 0.349 -0.122

(0.010) (0.116) (0.140) (0.701) (0.004) (0.223) (0.278) (0.703)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.052*** -0.052*** -0.051*** -0.050*** -0.052*** -0.051*** -0.051*** -0.050***

(0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003)

로그 유효차량 대수 -0.020*** -0.041*** -0.029*** -0.043***

(0.004) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 수입보험료 -0.012*** 0.022*** -0.019*** 0.016**

(0.003) (0.007) (0.004) (0.008)

로그 경기동행지수 0.150** 0.160***

(0.061) (0.061)

실업률 0.175 0.147

(0.168) (0.167)

트렌드 -0.003*** -0.003*** -0.003*** -0.004*** -0.003*** -0.003*** -0.003*** -0.004***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

상수항 0.630*** 0.868*** 0.910*** -0.068 0.630*** 0.978*** 1.072*** 0.054

(0.005) (0.043) (0.079) (0.287) (0.002) (0.051) (0.098) (0.288)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 187 -

(b) 자손


　

종속변수: 통원율


(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 0.052*** 0.052*** 0.051*** 0.050*** 0.052*** 0.052*** 0.051*** 0.049***

(0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003)

로그 유효차량 대수 0.021*** 0.042*** 0.030*** 0.044***

(0.004) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 수입보험료 0.013*** -0.022*** 0.020*** -0.015**

(0.003) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 경기동행지수 -0.158** -0.169***

(0.063) (0.063)

실업률 -0.119 -0.089

(0.172) (0.171)

트렌드 0.003*** 0.003*** 0.003*** 0.004*** 0.003*** 0.003*** 0.004*** 0.004***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

상수항 0.371*** 0.125*** 0.062 1.105*** 0.371*** 0.017 -0.097 0.981***

(0.005) (0.042) (0.080) (0.294) (0.002) (0.051) (0.101) (0.296)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-5> 패널분석결과: 통원율

(a) 대인(I+II)

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 0.047*** 0.048*** 0.047*** 0.050*** 0.048*** 0.051*** 0.048*** 0.048***

(0.007) (0.007) (0.007) (0.007) (0.006) (0.006) (0.006) (0.007)

로그 유효차량 대수 0.013 0.074*** 0.047** 0.073***

(0.010) (0.019) (0.020) (0.022)

로그 수입보험료 -0.008 -0.052*** -0.015 -0.033**

(0.007) (0.013) (0.013) (0.015)

로그 경기동행지수 -0.066 -0.203

(0.156) (0.154)

실업률 -0.043 0.029

(0.426) (0.417)

트렌드 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.003***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.000) (0.001)

상수항 0.327*** 0.179 0.497*** 0.901 0.336*** -0.191 0.651** 1.122

(0.010) (0.116) (0.140) (0.701) (0.004) (0.223) (0.278) (0.703)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 188 -

(c) 대인+자손


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 0.052*** 0.052*** 0.051*** 0.050*** 0.052*** 0.051*** 0.051*** 0.050***

(0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003) (0.003)

로그 유효차량 대수 0.020*** 0.041*** 0.029*** 0.043***

(0.004) (0.008) (0.004) (0.008)

로그 수입보험료 0.012*** -0.022*** 0.019*** -0.016**

(0.003) (0.007) (0.004) (0.008)

로그 경기동행지수 -0.150** -0.160***

(0.061) (0.061)

실업률 -0.175 -0.147

(0.168) (0.167)

트렌드 0.003*** 0.003*** 0.003*** 0.004*** 0.003*** 0.003*** 0.003*** 0.004***

(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)

상수항 0.370*** 0.132*** 0.090 1.068*** 0.370*** 0.022 -0.072 0.946***

(0.005) (0.043) (0.079) (0.287) (0.002) (0.051) (0.098) (0.288)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 189 -

2) 진료기간


(b) 통원일수


　

종속변수: 로그 환자 1인당 입원일수


(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　

위탁심사 더미 -0.190*** -0.190*** -0.196*** -0.218*** -0.190*** -0.190*** -0.201*** -0.226***

(0.035) (0.035) (0.035) (0.039) (0.035) (0.035) (0.034) (0.038)

로그 유효차량 대수 0.060 -0.369*** 0.129** -0.327***

(0.043) (0.103) (0.057) (0.103)

로그 수입보험료 0.130*** 0.449*** 0.258*** 0.538***

(0.041) (0.097) (0.055) (0.102)

로그 경기동행지수 0.153 -0.009

(0.814) (0.811)

실업률 3.982* 4.426**

(2.226) (2.217)

트렌드 -0.008*** -0.008*** -0.008*** -0.006 -0.008*** -0.008*** -0.007*** -0.005

(0.001) (0.001) (0.001) (0.004) (0.001) (0.001) (0.001) (0.004)

상수항 2.079*** 1.378*** -0.953 -4.953 2.079*** 0.572 -3.960*** -6.803*

(0.060) (0.511) (0.961) (3.808) (0.023) (0.666) (1.288) (3.830)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-6> 패널분석결과: 대인(I+II)

(a) 입원일수

　

종속변수: 로그 환자 1인당 통원일수


(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.018 -0.018 -0.014 -0.044 -0.018 -0.018 -0.013 -0.042

(0.026) (0.026) (0.026) (0.029) (0.026) (0.026) (0.026) (0.029)

로그 유효차량 대수 -0.094*** 0.044 -0.096** 0.042

(0.025) (0.075) (0.042) (0.077)

로그 수입보험료 -0.099*** -0.133* -0.131*** -0.149**

(0.023) (0.070) (0.041) (0.076)

로그 경기동행지수 -0.939 -0.914

(0.604) (0.606)

실업률 4.133** 4.063**

(1.651) (1.658)

트렌드 0.005*** 0.006*** 0.005*** 0.010*** 0.005*** 0.006*** 0.005*** 0.010***

(0.001) (0.001) (0.001) (0.003) (0.001) (0.001) (0.001) (0.003)

상수항 1.481*** 2.583*** 3.795*** 8.151*** 1.481*** 2.606*** 4.537*** 8.448***

(0.040) (0.293) (0.541) (2.811) (0.017) (0.493) (0.960) (2.863)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 190 -


(b) 통원일수


　

종속변수: 로그 환자 1인당 입원일수


(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　

위탁심사 더미 -0.130*** -0.113*** -0.129*** -0.096** -0.136*** -0.079** -0.136*** -0.095***

(0.035) (0.034) (0.034) (0.038) (0.034) (0.031) (0.033) (0.035)

로그 유효차량 대수 0.306*** 0.465*** 1.170*** 1.084***

(0.048) (0.098) (0.097) (0.109)

로그 수입보험료 0.148*** -0.111* 0.461*** 0.161**

(0.031) (0.067) (0.068) (0.072)

로그 경기동행지수 0.512 -0.129

(0.801) (0.746)

실업률 0.137 2.794

(2.190) (2.022)

트렌드 -0.007*** -0.008*** -0.008*** -0.011*** -0.007*** -0.011*** -0.009*** -0.010***

(0.001) (0.001) (0.001) (0.004) (0.001) (0.001) (0.001) (0.003)

상수항 2.374*** -1.016* -0.744 -2.767 2.337*** -10.639*** -7.347*** -12.599**

*

(0.050) (0.533) (0.657) (3.602) (0.023) (1.081) (1.425) (3.406)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-7> 패널분석결과: 자손

(a) 입원일수

　

종속변수: 로그 환자 1인당 통원일수


(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.040 -0.038 -0.040 -0.008 -0.036 -0.042 -0.036 -0.015

(0.035) (0.035) (0.035) (0.039) (0.034) (0.035) (0.034) (0.038)

로그 유효차량 대수 0.031 0.164 -0.124 -0.102

(0.078) (0.103) (0.107) (0.120)

로그 수입보험료 -0.021 -0.108 -0.111 -0.107

(0.053) (0.070) (0.070) (0.079)

로그 경기동행지수 0.365 0.294

(0.827) (0.820)

실업률 -5.422** -6.172***

(2.257) (2.222)

트렌드 0.007*** 0.007*** 0.007*** 0.004 0.007*** 0.007*** 0.007*** 0.005

(0.001) (0.001) (0.001) (0.004) (0.001) (0.001) (0.001) (0.004)

상수항 1.247*** 0.901 1.688 0.284 1.305*** 2.679** 3.630** 3.580

(0.075) (0.864) (1.103) (3.717) (0.023) (1.190) (1.475) (3.743)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 191 -

3) 직접비용


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　

위탁심사 더미 -0.033 -0.051** -0.014 -0.025 -0.029 -0.044* -0.011 -0.020

(0.021) (0.024) (0.025) (0.026) (0.021) (0.024) (0.025) (0.026)

부상등급변화 더미 -0.038 -0.068** -0.037 -0.063**

(0.025) (0.028) (0.025) (0.028)

로그 유효차량 대수 -0.155** -0.163** -0.156** -0.169*** -0.169*** -0.174*** -0.170*** -0.180***

(0.063) (0.063) (0.063) (0.063) (0.064) (0.064) (0.064) (0.064)

로그 수입보험료 0.026 0.036 0.027 0.044 -0.060 -0.049 -0.059 -0.039

(0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.062) (0.063) (0.062) (0.063)

로그 경기동행지수 -0.600 -0.799 -0.471 -0.659

(0.504) (0.509) (0.501) (0.507)

실업률 1.950 3.397** 1.582 2.930**

(1.380) (1.497) (1.372) (1.491)

트렌드 -0.002*** 0.001 -0.002*** 0.003 -0.002*** 0.000 -0.002*** 0.002

(0.001) (0.002) (0.001) (0.002) (0.001) (0.002) (0.001) (0.002)

상수항 7.863*** 10.341*** 7.846*** 11.067*** 10.051*** 11.913*** 10.026*** 12.532***

(0.753) (2.354) (0.752) (2.365) (0.925) (2.370) (0.925) (2.379)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11


(a) 진료비

- 192 -

(b) 합의금


(c) 지급보험금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.427*** -0.401*** -0.346*** -0.343*** -0.424*** -0.393*** -0.343*** -0.338***

(0.033) (0.037) (0.038) (0.040) (0.033) (0.037) (0.038) (0.040)

부상등급변화 더미 -0.159*** -0.153*** -0.158*** -0.147***

(0.039) (0.043) (0.039) (0.043)

로그 유효차량 대수 -0.200** -0.187* -0.205** -0.202** -0.210** -0.197** -0.214** -0.210**

(0.097) (0.097) (0.096) (0.097) (0.099) (0.099) (0.098) (0.099)

로그 수입보험료 0.069 0.052 0.073 0.070 -0.019 -0.045 -0.012 -0.021

(0.091) (0.091) (0.090) (0.090) (0.097) (0.097) (0.096) (0.097)

로그 경기동행지수 0.668 0.222 0.811 0.370

(0.778) (0.783) (0.778) (0.783)

실업률 -3.886* -0.643 -4.295** -1.140

(2.129) (2.300) (2.127) (2.302)

트렌드 0.000 -0.004 0.000 -0.001 -0.000 -0.005 0.000 -0.002

(0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004)

상수항 8.010*** 5.392 7.952*** 7.029* 10.170*** 7.146* 10.062*** 8.596**

(1.139) (3.629) (1.131) (3.631) (1.438) (3.675) (1.423) (3.674)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.268*** -0.259*** -0.211*** -0.214*** -0.264*** -0.251*** -0.208*** -0.208***

(0.026) (0.029) (0.030) (0.032) (0.026) (0.029) (0.030) (0.032)

부상등급변화 더미 -0.111*** -0.119*** -0.110*** -0.113***

(0.031) (0.034) (0.031) (0.034)

로그 유효차량 대수 -0.180** -0.175** -0.183** -0.186** -0.189** -0.183** -0.192** -0.193**

(0.077) (0.077) (0.076) (0.077) (0.078) (0.078) (0.078) (0.078)

로그 수입보험료 0.058 0.051 0.061 0.065 -0.030 -0.041 -0.025 -0.023

(0.072) (0.072) (0.071) (0.072) (0.076) (0.077) (0.076) (0.077)

로그 경기동행지수 0.179 -0.168 0.314 -0.025

(0.617) (0.620) (0.615) (0.619)

실업률 -1.578 0.941 -1.968 0.462

(1.687) (1.823) (1.682) (1.821)

트렌드 -0.001 -0.002 -0.000 0.001 -0.001 -0.003 -0.001 -0.000

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

상수항 8.466*** 7.809*** 8.427*** 9.084*** 10.617*** 9.479*** 10.542*** 10.596***

(0.898) (2.875) (0.893) (2.877) (1.134) (2.906) (1.126) (2.906)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 193 -


(b) 합의금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.006 0.006 0.005 0.002 -0.019 0.005 -0.004 0.001

(0.027) (0.030) (0.031) (0.032) (0.026) (0.029) (0.030) (0.031)

부상등급변화 더미 -0.021 0.011 -0.032 0.010

(0.032) (0.035) (0.031) (0.034)

로그 유효차량 대수 0.167*** 0.158** 0.162** 0.161** -0.030 -0.065 -0.045 -0.062

(0.063) (0.064) (0.064) (0.064) (0.090) (0.090) (0.091) (0.091)

로그 수입보험료 -0.075* -0.070 -0.072* -0.072* -0.086 -0.101* -0.080 -0.104*

(0.043) (0.043) (0.043) (0.043) (0.059) (0.059) (0.059) (0.060)

로그 경기동행지수 -0.074 -0.041 0.485 0.516

(0.623) (0.632) (0.618) (0.628)

실업률 -4.296** -4.531** -5.097*** -5.302***

(1.710) (1.858) (1.675) (1.821)

트렌드 -0.001** -0.001 -0.001** -0.002 -0.000 -0.003 -0.000 -0.003

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

상수항 6.629*** 7.131** 6.614*** 6.999** 9.049*** 7.750*** 9.078*** 7.643***

(0.311) (2.807) (0.312) (2.838) (1.204) (2.822) (1.204) (2.849)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11


(a) 진료비

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.469*** -0.426*** -0.320*** -0.331*** -0.473*** -0.422*** -0.324*** -0.329***

(0.069) (0.076) (0.079) (0.083) (0.069) (0.076) (0.079) (0.082)

부상등급변화 더미 -0.304*** -0.259*** -0.305*** -0.254***

(0.081) (0.089) (0.081) (0.089)

로그 유효차량 대수 -0.432** -0.475** -0.551*** -0.557*** -0.405* -0.488** -0.543** -0.564**

(0.212) (0.212) (0.213) (0.213) (0.237) (0.238) (0.238) (0.238)

로그 수입보험료 0.235 0.231 0.299** 0.294** 0.209 0.179 0.267* 0.247

(0.143) (0.144) (0.143) (0.145) (0.155) (0.156) (0.155) (0.157)

로그 경기동행지수 0.246 -0.544 0.725 -0.075

(1.619) (1.634) (1.628) (1.644)

실업률 -12.333*** -6.959 -12.580**

* -7.269

(4.404) (4.760) (4.409) (4.766)

트렌드 0.011*** 0.008 0.012*** 0.013* 0.011*** 0.006 0.012*** 0.012

(0.002) (0.008) (0.002) (0.008) (0.002) (0.008) (0.002) (0.008)

상수항 6.479*** 6.402 6.422*** 9.322 6.649** 5.397 6.934** 8.199

(2.137) (7.281) (2.128) (7.314) (3.165) (7.428) (3.136) (7.455)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 194 -

(c) 지급보험금



　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.032 -0.048** -0.011 -0.023 -0.027 -0.040* -0.007 -0.017

(0.021) (0.024) (0.025) (0.026) (0.021) (0.023) (0.024) (0.025)

부상등급변화 더미 -0.040 -0.068** -0.039 -0.062**

(0.025) (0.027) (0.025) (0.027)

로그 유효차량 대수 -0.139** -0.146** -0.142** -0.154** -0.148** -0.153** -0.151** -0.160**

(0.062) (0.062) (0.062) (0.062) (0.063) (0.063) (0.063) (0.063)

로그 수입보험료 0.023 0.031 0.025 0.041 -0.079 -0.070 -0.076 -0.058

(0.057) (0.058) (0.057) (0.058) (0.061) (0.062) (0.061) (0.062)

로그 경기동행지수 -0.599 -0.799 -0.448 -0.634

(0.495) (0.500) (0.491) (0.497)

실업률 1.612 3.060** 1.205 2.528*

(1.353) (1.468) (1.342) (1.459)

트렌드 -0.002*** 0.001 -0.002*** 0.003 -0.002*** 0.000 -0.002*** 0.002

(0.000) (0.002) (0.001) (0.002) (0.000) (0.002) (0.001) (0.002)

상수항 7.822*** 10.336*** 7.792*** 11.056*** 10.322*** 12.129*** 10.279*** 12.722***

(0.701) (2.299) (0.701) (2.309) (0.893) (2.312) (0.893) (2.321)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-10> 패널분석결과: 대인+자손

(a) 진료비

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.209*** -0.189*** -0.131*** -0.142*** -0.217*** -0.184*** -0.137*** -0.140***

(0.042) (0.046) (0.048) (0.050) (0.041) (0.046) (0.047) (0.050)

부상등급변화 더미 -0.160*** -0.126** -0.163*** -0.121**

(0.049) (0.054) (0.049) (0.054)

로그 유효차량 대수 -0.113 -0.135 -0.171 -0.174 -0.152 -0.207 -0.226 -0.243*

(0.121) (0.120) (0.121) (0.121) (0.142) (0.143) (0.143) (0.143)

로그 수입보험료 0.068 0.073 0.102 0.102 0.006 -0.012 0.037 0.020

(0.082) (0.082) (0.082) (0.082) (0.093) (0.094) (0.093) (0.095)

로그 경기동행지수 -0.265 -0.645 0.380 0.000

(0.975) (0.985) (0.977) (0.988)

실업률 -8.032*** -5.414* -8.571*** -6.052**

(2.662) (2.882) (2.645) (2.865)

트렌드 0.003*** 0.004 0.004*** 0.006 0.004*** 0.001 0.005*** 0.004

(0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005)

상수항 7.358*** 8.989** 7.273*** 10.433** 9.053*** 8.671* 9.206*** 10.000**

(0.943) (4.381) (0.943) (4.411) (1.902) (4.456) (1.889) (4.482)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 195 -

(b) 합의금


(c) 지급보험금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.421*** -0.392*** -0.337*** -0.333*** -0.418*** -0.384*** -0.334*** -0.328***

(0.033) (0.037) (0.038) (0.040) (0.033) (0.037) (0.038) (0.040)

부상등급변화 더미 -0.167*** -0.156*** -0.166*** -0.150***

(0.038) (0.042) (0.038) (0.042)

로그 유효차량 대수 -0.176* -0.161* -0.185* -0.180* -0.177* -0.162 -0.186* -0.180*

(0.097) (0.097) (0.096) (0.096) (0.099) (0.099) (0.098) (0.098)

로그 수입보험료 0.047 0.028 0.056 0.050 -0.040 -0.069 -0.028 -0.040

(0.090) (0.090) (0.089) (0.089) (0.096) (0.097) (0.095) (0.096)

로그 경기동행지수 0.723 0.265 0.863 0.410

(0.769) (0.773) (0.769) (0.774)

실업률 -4.625** -1.317 -5.004** -1.786

(2.102) (2.271) (2.101) (2.273)

트렌드 0.000 -0.004 0.001 -0.001 -0.000 -0.005 0.000 -0.002

(0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004)

상수항 8.277*** 5.466 8.164*** 7.107** 10.329*** 7.144** 10.144*** 8.584**

(1.098) (3.573) (1.089) (3.572) (1.403) (3.619) (1.387) (3.615)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　

위탁심사 더미 -0.260*** -0.250*** -0.202*** -0.204*** -0.256*** -0.241*** -0.198*** -0.199***

(0.026) (0.029) (0.030) (0.031) (0.026) (0.029) (0.030) (0.031)

부상등급변화 더미 -0.116*** -0.120*** -0.114*** -0.114***

(0.030) (0.033) (0.030) (0.033)

로그 유효차량 대수 -0.160** -0.154** -0.167** -0.168** -0.161** -0.154** -0.167** -0.167**

(0.076) (0.076) (0.075) (0.076) (0.078) (0.078) (0.077) (0.077)

로그 수입보험료 0.044 0.036 0.050 0.053 -0.049 -0.062 -0.040 -0.040

(0.070) (0.070) (0.070) (0.070) (0.075) (0.076) (0.075) (0.076)

로그 경기동행지수 0.186 -0.165 0.326 -0.017

(0.606) (0.609) (0.604) (0.608)

실업률 -2.145 0.394 -2.527 -0.089

(1.656) (1.790) (1.651) (1.788)

트렌드 -0.000 -0.002 -0.000 0.001 -0.001 -0.003 -0.000 -0.000

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

상수항 8.609*** 7.962*** 8.534*** 9.228*** 10.790*** 9.656*** 10.663*** 10.747***

(0.851) (2.813) (0.846) (2.814) (1.099) (2.844) (1.090) (2.843)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 196 -

주 : ( )안은 표본오차, [ ]안은 -값이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.

　

종속변수: 로그 합의금

대인(I+II) 자손

확률효과 고정효과 확률효과 고정효과

　　　　

로그 1인당 진료일수() 0.618*** 0.586*** 0.537*** 0.589***

(0.050) (0.050) (0.096) (0.099)

로그 환자 수() 0.744*** 0.706*** 0.610*** 0.572***

(0.039) (0.039) (0.054) (0.060)

로그 유효차량 대수 0.213** 0.258*** 0.091 -0.259

(0.096) (0.100) (0.207) (0.235)

로그 수입보험료 0.007 -0.162* 0.272** -0.020

(0.083) (0.089) (0.132) (0.149)

로그 경기동행지수 4.682*** 4.754*** 3.601** 4.529***

(0.674) (0.664) (1.431) (1.437)

실업률 -9.898*** -10.149*** -6.673 -7.736*

(1.984) (1.955) (4.370) (4.350)

트렌드 -0.027*** -0.028*** -0.009 -0.010*

(0.003) (0.003) (0.006) (0.006)

상수항 -14.898*** -11.418*** -14.995** -9.020

(3.218) (3.262) (6.533) (6.656)

관측치 수 792 792 721 721

회사 수 11 11 11 11

<표 부록-11> 패널분석결과: 합의금 분석

- 197 -

4) 의료기관 종별 직접비용


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　

위탁심사 더미 -0.497*** -0.466*** -0.419*** -0.406*** -0.489*** -0.450*** -0.412*** -0.395***

(0.049) (0.055) (0.057) (0.060) (0.049) (0.054) (0.057) (0.059)

부상등급변화 더미 0.080 0.091 0.076 0.076 0.113 0.124 0.109 0.111

(0.143) (0.144) (0.143) (0.144) (0.146) (0.146) (0.145) (0.146)

로그 유효차량 대수 -0.147 -0.161 -0.143 -0.143 -0.349** -0.375*** -0.343** -0.351**

(0.133) (0.134) (0.133) (0.134) (0.143) (0.144) (0.142) (0.143)

로그 수입보험료 1.297 0.840 1.558 1.123

(1.154) (1.165) (1.146) (1.158)

로그 경기동행지수 -2.011 1.305 -2.797 0.316

(3.156) (3.423) (3.135) (3.407)

실업률 -0.002 -0.008 -0.001 -0.005 -0.002** -0.010* -0.002* -0.007

(0.001) (0.005) (0.001) (0.006) (0.001) (0.005) (0.001) (0.006)

트렌드 -0.153*** -0.156** -0.151*** -0.145**

(0.058) (0.064) (0.057) (0.063)

상수항 11.306*** 5.734 11.250*** 7.417 15.642*** 9.200* 15.539*** 10.632*

(1.649) (5.373) (1.644) (5.399) (2.115) (5.416) (2.107) (5.436)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11


(a) 상급종합병원

- 198 -

(b) 종합병원


(c) 병원


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.087*** -0.115*** -0.028 -0.048 -0.081*** -0.103*** -0.023 -0.040

(0.028) (0.032) (0.033) (0.034) (0.028) (0.031) (0.033) (0.034)

부상등급변화 더미 -0.332*** -0.345*** -0.335*** -0.362*** -0.354*** -0.362*** -0.357*** -0.377***

(0.082) (0.083) (0.082) (0.082) (0.084) (0.084) (0.084) (0.083)

로그 유효차량 대수 0.215*** 0.230*** 0.218*** 0.248*** 0.074 0.092 0.078 0.119

(0.076) (0.076) (0.076) (0.076) (0.082) (0.083) (0.082) (0.082)

로그 수입보험료 -0.923 -1.435** -0.716 -1.220*

(0.666) (0.665) (0.662) (0.662)

로그 경기동행지수 3.209* 6.934*** 2.618 6.216***

(1.822) (1.954) (1.810) (1.946)

실업률 -0.002*** 0.003 -0.002*** 0.006* -0.003*** 0.001 -0.002*** 0.004

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

트렌드 -0.116*** -0.176*** -0.114*** -0.168***

(0.033) (0.036) (0.033) (0.036)

상수항 6.186*** 10.023*** 6.151*** 11.942*** 9.739*** 12.547*** 9.661*** 14.201***

(0.923) (3.097) (0.918) (3.079) (1.221) (3.126) (1.213) (3.106)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.038* -0.058** -0.036 -0.042 -0.034 -0.051** -0.033 -0.037

(0.023) (0.025) (0.026) (0.028) (0.023) (0.025) (0.026) (0.027)

부상등급변화 더미 -0.068 -0.080 -0.068 -0.084 -0.074 -0.084 -0.074 -0.088

(0.065) (0.065) (0.065) (0.065) (0.068) (0.068) (0.068) (0.068)

로그 유효차량 대수 0.018 0.032 0.018 0.036 -0.073 -0.054 -0.073 -0.048

(0.060) (0.060) (0.060) (0.060) (0.066) (0.066) (0.066) (0.066)

로그 수입보험료 -0.344 -0.470 -0.222 -0.337

(0.530) (0.537) (0.530) (0.537)

로그 경기동행지수 4.065*** 4.981*** 3.714** 4.533***

(1.451) (1.577) (1.449) (1.578)

실업률 -0.002*** -0.000 -0.002*** 0.001 -0.003*** -0.001 -0.003*** -0.000

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

트렌드 -0.004 -0.043 -0.003 -0.038

(0.027) (0.029) (0.027) (0.029)

상수항 6.941*** 8.157*** 6.938*** 8.628*** 9.134*** 9.671*** 9.132*** 10.048***

(0.710) (2.462) (0.710) (2.481) (0.980) (2.503) (0.981) (2.518)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 199 -

(d) 의원



　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.328*** -0.286*** -0.242** -0.233** -0.321*** -0.259*** -0.244** -0.219**

(0.084) (0.093) (0.097) (0.101) (0.084) (0.093) (0.096) (0.101)

부상등급변화 더미 -0.359* -0.325 -0.367* -0.360* -0.218 -0.273 -0.289 -0.306

(0.201) (0.206) (0.206) (0.207) (0.288) (0.290) (0.291) (0.292)

로그 유효차량 대수 0.382*** 0.354** 0.385*** 0.378*** -0.069 -0.117 -0.040 -0.088

(0.135) (0.138) (0.139) (0.140) (0.189) (0.192) (0.189) (0.194)

로그 수입보험료 1.129 0.692 2.227 1.874

(2.003) (2.030) (2.024) (2.055)

로그 경기동행지수 -6.281 -3.327 -7.612 -5.345

(5.339) (5.799) (5.361) (5.823)

실업률 0.003* -0.003 0.004* -0.000 0.004** -0.007 0.005** -0.004

(0.002) (0.009) (0.002) (0.010) (0.002) (0.009) (0.002) (0.010)

트렌드 -0.171* -0.142 -0.160 -0.108

(0.099) (0.109) (0.099) (0.109)

상수항 4.220*** -0.425 4.240*** 1.301 12.122*** 3.999 12.291*** 5.252

(0.991) (9.025) (1.038) (9.118) (3.855) (9.221) (3.852) (9.307)

관측치 수 700 700 700 700 700 700 700 700

회사 수 10 10 10 10 10 10 10 10



　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 0.003 -0.032* -0.016 -0.034 0.005 -0.028 -0.014 -0.031

(0.017) (0.019) (0.020) (0.021) (0.017) (0.019) (0.020) (0.021)

부상등급변화 더미 -0.039 -0.053 -0.038 -0.052 -0.045 -0.056 -0.044 -0.055

(0.050) (0.049) (0.050) (0.049) (0.051) (0.051) (0.051) (0.051)

로그 유효차량 대수 -0.031 -0.014 -0.032 -0.015 -0.086* -0.061 -0.087* -0.062

(0.046) (0.046) (0.046) (0.046) (0.050) (0.050) (0.050) (0.050)

로그 수입보험료 -1.218*** -1.204*** -1.151*** -1.128***

(0.399) (0.404) (0.399) (0.405)

로그 경기동행지수 3.479*** 3.377*** 3.286*** 3.121***

(1.091) (1.188) (1.092) (1.191)

실업률 -0.002*** 0.004** -0.002*** 0.004** -0.002*** 0.003* -0.003*** 0.003*

(0.000) (0.002) (0.000) (0.002) (0.000) (0.002) (0.000) (0.002)

트렌드 0.038* 0.005 0.038* 0.008

(0.020) (0.022) (0.020) (0.022)

상수항 7.278*** 12.413*** 7.296*** 12.360*** 8.627*** 13.245*** 8.653*** 13.169***

(0.554) (1.854) (0.553) (1.871) (0.744) (1.886) (0.742) (1.900)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 200 -

(b) 종합병원


(c) 병원


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.029 -0.005 -0.044 -0.034 -0.037 -0.006 -0.048 -0.035

(0.033) (0.037) (0.038) (0.040) (0.033) (0.037) (0.038) (0.040)

부상등급변화 더미 0.246*** 0.242*** 0.255*** 0.262*** 0.080 0.042 0.090 0.066

(0.084) (0.084) (0.084) (0.084) (0.114) (0.115) (0.115) (0.115)

로그 유효차량 대수 -0.117** -0.116** -0.122** -0.130** -0.148** -0.168** -0.153** -0.189**

(0.056) (0.056) (0.057) (0.057) (0.075) (0.075) (0.075) (0.076)

로그 수입보험료 0.567 0.801 0.874 1.120

(0.773) (0.783) (0.785) (0.795)

로그 경기동행지수 -4.244** -5.868** -5.010** -6.644***

(2.109) (2.287) (2.125) (2.305)

실업률 -0.003*** -0.006 -0.003*** -0.007** -0.002** -0.006* -0.002** -0.008**

(0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004) (0.001) (0.004)

트렌드 0.030 0.078* 0.023 0.078*

(0.039) (0.043) (0.039) (0.043)

상수항 6.470*** 4.108 6.494*** 3.189 8.979*** 6.064* 8.957*** 5.202

(0.441) (3.487) (0.442) (3.518) (1.524) (3.580) (1.525) (3.605)

관측치 수 720 720 720 720 720 720 720 720

회사 수 10 10 10 10 10 10 10 10

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.011 -0.005 0.061 0.047 -0.008 0.010 0.059 0.053

(0.044) (0.049) (0.051) (0.053) (0.043) (0.048) (0.050) (0.052)

부상등급변화 더미 -0.183** -0.187** -0.205** -0.208** -0.132 -0.168 -0.195 -0.203

(0.084) (0.084) (0.084) (0.084) (0.149) (0.149) (0.150) (0.150)

로그 유효차량 대수 0.232*** 0.235*** 0.247*** 0.249*** -0.061 -0.070 -0.034 -0.039

(0.057) (0.057) (0.057) (0.057) (0.097) (0.098) (0.097) (0.099)

로그 수입보험료 -0.502 -0.901 0.062 -0.308

(1.026) (1.036) (1.023) (1.036)

로그 경기동행지수 -4.798* -1.930 -5.664** -3.199

(2.817) (3.051) (2.773) (3.005)

실업률 -0.001 0.001 -0.000 0.004 0.000 -0.001 0.001 0.002

(0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005)

트렌드 -0.145*** -0.137** -0.138*** -0.118**

(0.052) (0.057) (0.051) (0.056)

상수항 4.361*** 6.801 4.286*** 8.412* 9.941*** 10.464** 10.071*** 11.762**

(0.362) (4.623) (0.361) (4.656) (1.984) (4.669) (1.976) (4.699)

관측치 수 720 720 720 720 720 720 720 720

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 201 -

(d) 의원



　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.471*** -0.434*** -0.392*** -0.377*** -0.461*** -0.416*** -0.384*** -0.365***

(0.047) (0.052) (0.054) (0.057) (0.046) (0.052) (0.054) (0.056)

부상등급변화 더미 0.080 0.093 0.071 0.075 0.146 0.160 0.137 0.144

(0.138) (0.138) (0.137) (0.138) (0.140) (0.140) (0.140) (0.140)

로그 유효차량 대수 -0.139 -0.155 -0.131 -0.135 -0.361*** -0.392*** -0.350** -0.365***

(0.126) (0.126) (0.125) (0.126) (0.136) (0.137) (0.136) (0.137)

로그 수입보험료 1.431 0.993 1.703 1.289

(1.101) (1.112) (1.092) (1.104)

로그 경기동행지수 -2.875 0.295 -3.650 -0.714

(3.009) (3.265) (2.984) (3.244)

실업률 -0.002 -0.009* -0.001 -0.006 -0.002** -0.011** -0.002* -0.008

(0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005) (0.001) (0.005)

트렌드 -0.155*** -0.150** -0.152*** -0.137**

(0.055) (0.061) (0.055) (0.060)

상수항 11.068*** 4.958 10.969*** 6.551 15.484*** 8.508* 15.315*** 9.823*

(1.493) (5.104) (1.489) (5.128) (1.988) (5.141) (1.981) (5.159)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

<표 부록-14> 패널분석결과: 대인+자손


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.061** -0.080*** -0.085*** -0.091*** -0.068*** -0.076*** -0.090*** -0.090***

(0.026) (0.029) (0.030) (0.032) (0.025) (0.028) (0.029) (0.031)

부상등급변화 더미 0.051 0.057 0.069 0.067 0.004 0.019 0.025 0.029

(0.077) (0.077) (0.078) (0.078) (0.087) (0.088) (0.088) (0.089)

로그 유효차량 대수 -0.138*** -0.134** -0.149*** -0.142*** -0.187*** -0.182*** -0.195*** -0.191***

(0.052) (0.053) (0.053) (0.053) (0.057) (0.058) (0.058) (0.059)

로그 수입보험료 -0.597 -0.501 -0.115 -0.003

(0.614) (0.623) (0.603) (0.612)

로그 경기동행지수 2.534 1.879 2.224 1.481

(1.674) (1.819) (1.634) (1.775)

실업률 -0.003*** 0.000 -0.003*** -0.000 -0.002*** -0.001 -0.002*** -0.002

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

트렌드 0.049 0.032 0.046 0.036

(0.031) (0.034) (0.030) (0.033)

상수항 8.858*** 11.300*** 8.888*** 10.941*** 10.351*** 10.519*** 10.307*** 10.126***

(0.668) (2.759) (0.668) (2.787) (1.168) (2.753) (1.167) (2.777)

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 202 -

(b) 종합병원


(c) 병원


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 -0.076*** -0.100*** -0.013 -0.033 -0.070** -0.087*** -0.008 -0.024

(0.027) (0.031) (0.032) (0.033) (0.027) (0.030) (0.031) (0.033)

부상등급변화 더미 -0.318*** -0.326*** -0.324*** -0.347*** -0.327*** -0.333*** -0.334*** -0.352***

(0.080) (0.080) (0.079) (0.079) (0.082) (0.082) (0.081) (0.081)

로그 유효차량 대수 0.208*** 0.218*** 0.214*** 0.240*** 0.055 0.067 0.064 0.099

(0.073) (0.073) (0.072) (0.072) (0.080) (0.080) (0.079) (0.079)

로그 수입보험료 -0.874 -1.388** -0.652 -1.157*

(0.645) (0.643) (0.640) (0.640)

로그 경기동행지수 2.021 5.756*** 1.421 5.008***

(1.762) (1.889) (1.748) (1.879)

실업률 -0.002*** 0.002 -0.002*** 0.006* -0.003*** 0.001 -0.002*** 0.004

(0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003) (0.001) (0.003)

트렌드 -0.125*** -0.176*** -0.123*** -0.167***

(0.032) (0.035) (0.032) (0.035)

상수항 6.289*** 10.013*** 6.220*** 11.919*** 9.993*** 12.662*** 9.857*** 14.266***

(0.844) (2.984) (0.839) (2.963) (1.163) (3.012) (1.154) (2.989)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　

위탁심사 더미 -0.038* -0.057** -0.034 -0.040 -0.033 -0.049** -0.031 -0.035

(0.022) (0.024) (0.026) (0.027) (0.022) (0.024) (0.026) (0.027)

부상등급변화 더미 -0.064 -0.075 -0.065 -0.080 -0.067 -0.075 -0.067 -0.079

(0.064) (0.064) (0.064) (0.064) (0.066) (0.066) (0.066) (0.066)

로그 유효차량 대수 0.021 0.032 0.021 0.038 -0.079 -0.063 -0.078 -0.056

(0.058) (0.058) (0.058) (0.058) (0.064) (0.065) (0.064) (0.065)

로그 수입보험료 -0.355 -0.479 -0.219 -0.330

(0.516) (0.522) (0.515) (0.522)

로그 경기동행지수 3.622** 4.528*** 3.253** 4.041***

(1.410) (1.533) (1.407) (1.533)

실업률 -0.002*** -0.000 -0.002*** 0.001 -0.003*** -0.001 -0.003*** -0.000

(0.001) (0.002) (0.001) (0.003) (0.001) (0.002) (0.001) (0.003)

트렌드 -0.007 -0.043 -0.005 -0.037

(0.026) (0.029) (0.026) (0.028)

상수항 6.869*** 8.186*** 6.864*** 8.647*** 9.237*** 9.825*** 9.231*** 10.177***

(0.655) (2.385) (0.655) (2.403) (0.938) (2.424) (0.939) (2.438)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 203 -

(d) 의원


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

위탁심사 더미 0.001 -0.035* -0.017 -0.035* 0.004 -0.029 -0.015 -0.031

(0.017) (0.019) (0.020) (0.021) (0.017) (0.019) (0.020) (0.021)

부상등급변화 더미 -0.025 -0.039 -0.023 -0.039 -0.030 -0.041 -0.028 -0.041

(0.049) (0.049) (0.049) (0.049) (0.051) (0.051) (0.051) (0.051)

로그 유효차량 대수 -0.036 -0.020 -0.038 -0.020 -0.108** -0.083* -0.110** -0.084*

(0.045) (0.044) (0.045) (0.045) (0.050) (0.050) (0.050) (0.050)

로그 수입보험료 -1.225*** -1.224*** -1.133*** -1.120***

(0.395) (0.401) (0.395) (0.401)

로그 경기동행지수 3.649*** 3.642*** 3.401*** 3.305***

(1.081) (1.177) (1.080) (1.178)

실업률 -0.002*** 0.004** -0.002*** 0.004** -0.003*** 0.003* -0.003*** 0.003

(0.000) (0.002) (0.000) (0.002) (0.000) (0.002) (0.000) (0.002)

트렌드 0.036* 0.000 0.037* 0.004

(0.020) (0.022) (0.020) (0.022)

상수항 7.268*** 12.450*** 7.294*** 12.446*** 9.009*** 13.544*** 9.050*** 13.502***

(0.511) (1.829) (0.511) (1.845) (0.726) (1.861) (0.725) (1.874)

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 204 -

<부록: Part 3> 확장모형 패널분석결과

□ 모형개요

○ 분석대상 담보는 대인(I+II)과 자손으로 하며, 전절에서 살펴본 기본모형에서처럼

확률효과와 고정효과 모형에 입각하여 분석함.

- 종속변수로 손해보험회사의 환자 1인당 직접비용(진료비‧합의금‧지급보험금)을

사용함.

- 설명변수로는 입원율, 진료기간, 심사평가원 위탁심사 관련 위탁심사 더미변

수, 입원율․진료기간과 위탁심사 더미변수 간의 교호항(interaction terms)을 사

용함.

- 전절의 기본모형과 마찬가지로 위탁심사 효과추정을 위한 통제변수로 유효차

량 대수, 수입보험료, 거시경제변수와 트렌드(trend) 변수를 사용함.

□ 확장모형을 분석한 결과, 대인의 경우 전반적으로 위탁심사의 효과가

뚜렷하지 않으며, 환자 1인당 진료비는 위탁심사 이후 오히려 전체적

효과가 증가하는 모습을 나타냄.60)

○ 진료비, 합의금, 지급보험금 모두에서 위탁심사 이후 입원율과 통원일수에 대한

환자 1인당 진료비 수준은 전반적으로 가속화되는 모습임.

- 반면, 입원일수에 대해서는 환자 1인당 진료비, 합의금, 지급보험금 수준이 위

탁심사 이후 완화되는 모습임.

- 예를 들어, 진료비 항목 고정효과 모형(4)의 경우 위탁심사 이전의 입원일수의

추정치가 0.315이고, 위탁심사 이후의 변화를 보여주는 입원일수와 위탁심사

더미변수 간 교호항의 추정치가 -0.214이기 때문에 위탁심사 이후 입원일수에

대한 추정치는 0.101로 볼 수 있음.

- 한편, 입원일수의 경우 위탁심사 이후 입원일수 1% 증가할 때 진료비는 약

0.2% 가량 감소하는 것으로 나타남.

○ 합의금과 지급보험금 전체에 대한 위탁심사 효과가 통계적 유의성이 크지 않음.

60) 교호항이 포함된 모형의 경우 설명변수에 대한 한계효과(marginal effects)의 정확성에 대해 논란이 많으므로 해석에 주의가 필요함을 밝힘.

- 205 -

주 : 1) 위탁심사 더미의 경우 심사평가원 위탁심사 이전은 0, 이후는 1로 함.2) ( )안은 표본오차이며, *, **, ***는 10%, 5%, 1% 수준에서 통계적으로 유의한 것임.3) M.E.는 한계효과를 의미함.

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 0.553** 0.511** 0.521** 0.501** 0.445* 0.302 0.347 0.343

(0.222) (0.224) (0.224) (0.227) (0.233) (0.231) (0.230) (0.232)

로그 입원일수 0.331*** 0.325*** 0.327*** 0.322*** 0.312*** 0.308*** 0.317*** 0.315***

(0.030) (0.030) (0.030) (0.031) (0.031) (0.030) (0.030) (0.030)

로그 통원일수 0.344*** 0.339*** 0.338*** 0.343*** 0.349*** 0.351*** 0.335*** 0.341***

(0.029) (0.029) (0.029) (0.030) (0.029) (0.029) (0.029) (0.029)

위탁심사 더미 -0.509*** -0.509*** -0.515*** -0.517*** -0.571*** -0.498*** -0.527*** -0.503***

(0.125) (0.125) (0.125) (0.128) (0.126) (0.125) (0.124) (0.128)

입원율 × 1.517*** 1.481*** 1.495*** 1.497*** 1.614*** 1.427*** 1.449*** 1.407***

위탁심사 더미 (0.316) (0.318) (0.318) (0.322) (0.318) (0.315) (0.314) (0.320)

로그 입원일수 × -0.244*** -0.238*** -0.239*** -0.237*** -0.233*** -0.213*** -0.214*** -0.214***

위탁심사 더미 (0.033) (0.033) (0.033) (0.033) (0.033) (0.032) (0.032) (0.032)

로그 통원일수 × 0.202*** 0.203*** 0.205*** 0.197*** 0.203*** 0.181*** 0.198*** 0.189***

위탁심사 더미 (0.042) (0.042) (0.042) (0.042) (0.042) (0.041) (0.041) (0.042)

로그 유효차량 대수 -0.019* -0.057 -0.126*** -0.057

(0.011) (0.043) (0.024) (0.044)

로그 수입보험료 -0.015 0.034 -0.127*** -0.080*

(0.010) (0.040) (0.024) (0.044)

로그 경기동행지수 -0.517 -0.340

(0.342) (0.336)

실업률 -0.206 -0.609

(0.948) (0.934)

트렌드 0.001 0.001 0.001 0.003* 0.000 -0.000 -0.001 0.001

(0.001) (0.001) (0.001) (0.002) (0.001) (0.001) (0.001) (0.002)

상수항 5.113*** 5.381*** 5.490*** 7.377*** 5.213*** 6.785*** 8.258*** 9.369***

(0.135) (0.195) (0.278) (1.594) (0.142) (0.335) (0.588) (1.600)

M.E.(위탁심사 더미) 0.150*** 0.144*** 0.146*** 0.136*** 0.157*** 0.134*** 0.144*** 0.133***

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11


(a) 진료비

- 206 -

(b) 합의금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 0.474 0.452 0.455 0.541 0.474 0.437 0.427 0.518

(0.439) (0.441) (0.440) (0.445) (0.446) (0.449) (0.447) (0.451)

로그 입원일수 0.226*** 0.224*** 0.226*** 0.234*** 0.222*** 0.221*** 0.224*** 0.233***

(0.058) (0.058) (0.058) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059)

로그 통원일수 0.144*** 0.141** 0.136** 0.138** 0.137** 0.138** 0.131** 0.133**

(0.056) (0.056) (0.056) (0.057) (0.056) (0.056) (0.056) (0.057)

위탁심사 더미 -2.735*** -2.726*** -2.727*** -2.622*** -2.753*** -2.734*** -2.732*** -2.622***

(0.240) (0.240) (0.240) (0.246) (0.241) (0.242) (0.241) (0.248)

입원율 × 4.294*** 4.255*** 4.243*** 4.013*** 4.301*** 4.254*** 4.224*** 3.985***

위탁심사 더미 (0.605) (0.609) (0.608) (0.616) (0.608) (0.612) (0.611) (0.620)

로그 입원일수 × -0.175*** -0.170*** -0.169*** -0.175*** -0.170*** -0.165*** -0.161** -0.168***

위탁심사 더미 (0.062) (0.063) (0.063) (0.063) (0.063) (0.063) (0.063) (0.063)

로그 통원일수 × 0.591*** 0.590*** 0.593*** 0.603*** 0.596*** 0.590*** 0.593*** 0.604***

위탁심사 더미 (0.080) (0.080) (0.080) (0.080) (0.080) (0.081) (0.080) (0.081)

로그 유효차량 대수 -0.021 0.061 -0.032 0.069

(0.032) (0.084) (0.047) (0.086)

로그 수입보험료 -0.028 -0.091 -0.060 -0.131

(0.030) (0.080) (0.046) (0.084)

로그 경기동행지수 0.515 0.560

(0.650) (0.653)

실업률 -3.956** -4.072**

(1.804) (1.812)

트렌드 0.003 0.002 0.002 -0.000 0.003 0.002 0.002 -0.001

(0.002) (0.002) (0.002) (0.003) (0.002) (0.002) (0.002) (0.004)

상수항 6.299*** 6.564*** 6.979*** 5.499* 6.315*** 6.718*** 7.745*** 6.158**

(0.270) (0.488) (0.776) (3.056) (0.272) (0.650) (1.144) (3.105)

M.E.(위탁심사 더미) 0.059 0.054 0.054 0.052 0.060 0.054 0.054 0.052

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 207 -

(c) 지급보험금


□ 자손의 경우 환자 1인당 진료비에 대한 위탁심사 효과는 통계적으로 유

의하지 않으나, 합의금의 효과는 뚜렷이 나타남.

○ 대인의 분석결과에서처럼 진료비, 합의금, 지급보험금 모두에서 위탁심사 이후

입원율과 통원일수에 대한 환자 1인당 진료비 수준은 전반적으로 가속화되는

모습을 보여줌.

- 입원일수의 경우 대인과 마찬가지로 환자 1인당 진료비와 지급보험금 수준이

　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 0.431 0.401 0.412 0.458 0.402 0.330 0.340 0.393

(0.320) (0.321) (0.321) (0.324) (0.328) (0.329) (0.328) (0.331)

로그 입원일수 0.268*** 0.266*** 0.268*** 0.271*** 0.261*** 0.259*** 0.265*** 0.269***

(0.043) (0.043) (0.043) (0.043) (0.043) (0.043) (0.043) (0.043)

로그 통원일수 0.222*** 0.217*** 0.214*** 0.217*** 0.216*** 0.217*** 0.207*** 0.210***

(0.041) (0.041) (0.041) (0.042) (0.041) (0.041) (0.041) (0.042)

위탁심사 더미 -1.830*** -1.820*** -1.825*** -1.757*** -1.863*** -1.825*** -1.835*** -1.759***

(0.176) (0.176) (0.176) (0.181) (0.177) (0.178) (0.177) (0.182)

입원율 × 3.175*** 3.127*** 3.128*** 2.985*** 3.204*** 3.109*** 3.100*** 2.938***

위탁심사 더미 (0.444) (0.447) (0.446) (0.453) (0.446) (0.449) (0.447) (0.455)

로그 입원일수 × -0.202*** -0.196*** -0.197*** -0.200*** -0.195*** -0.185*** -0.183*** -0.187***

위탁심사 더미 (0.046) (0.046) (0.046) (0.046) (0.046) (0.046) (0.046) (0.046)

로그 통원일수 × 0.427*** 0.427*** 0.430*** 0.432*** 0.433*** 0.421*** 0.429*** 0.432***

위탁심사 더미 (0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059) (0.059)

로그 유효차량 대수 -0.024 0.008 -0.064* 0.020

(0.020) (0.061) (0.035) (0.063)

로그 수입보험료 -0.023 -0.034 -0.080** -0.106*

(0.019) (0.057) (0.034) (0.062)

로그 경기동행지수 0.132 0.220

(0.478) (0.479)

실업률 -2.488* -2.702**

(1.329) (1.329)

트렌드 0.002 0.002 0.002 0.001 0.002 0.001 0.001 -0.000

(0.001) (0.001) (0.001) (0.003) (0.001) (0.001) (0.001) (0.003)

상수항 6.554*** 6.864*** 7.124*** 6.742*** 6.595*** 7.391*** 8.519*** 7.938***

(0.195) (0.320) (0.487) (2.241) (0.200) (0.477) (0.838) (2.277)

M.E.(위탁심사 더미) 0.094 0.087 0.089 0.083 0.096* 0.085 0.088 0.083

관측치 수 792 792 792 792 792 792 792 792

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 208 -

위탁심사 이후 완화되는 모습임.

○ 합의금과 이에 따른 지급보험금 전체의 위탁심사 효과가 통계적으로 유의하며,

위탁심사 이후 손해보험회사의 지급보험금 항목에 대한 비용절감 효과가 뚜렷한

것으로 볼 수 있음.


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 0.366*** 0.351** 0.352** 0.357** 0.516*** 0.505*** 0.527*** 0.529***

(0.139) (0.140) (0.141) (0.140) (0.149) (0.149) (0.148) (0.148)

로그 입원일수 0.477*** 0.471*** 0.472*** 0.475*** 0.441*** 0.444*** 0.441*** 0.447***

(0.033) (0.033) (0.034) (0.033) (0.036) (0.036) (0.035) (0.035)

로그 통원일수 0.246*** 0.245*** 0.246*** 0.239*** 0.252*** 0.251*** 0.248*** 0.238***

(0.021) (0.021) (0.021) (0.022) (0.025) (0.025) (0.025) (0.025)

위탁심사 더미 0.134 0.123 0.126 0.153 0.226 0.203 0.175 0.204

(0.152) (0.153) (0.152) (0.153) (0.154) (0.156) (0.155) (0.155)

입원율 × 1.041*** 1.053*** 1.047*** 1.014*** 0.765*** 0.730*** 0.760*** 0.673***

위탁심사 더미 (0.252) (0.253) (0.252) (0.254) (0.259) (0.260) (0.258) (0.259)

로그 입원일수 × -0.432*** -0.432*** -0.431*** -0.439*** -0.390*** -0.371*** -0.366*** -0.360***

위탁심사 더미 (0.041) (0.041) (0.041) (0.041) (0.044) (0.046) (0.044) (0.047)

로그 통원일수 × 0.119*** 0.122*** 0.121*** 0.126*** 0.102*** 0.103*** 0.108*** 0.115***

위탁심사 더미 (0.039) (0.039) (0.039) (0.039) (0.039) (0.039) (0.038) (0.038)

로그 유효차량 대수 0.008 0.021 -0.090 -0.066

(0.010) (0.043) (0.074) (0.079)

로그 수입보험료 0.005 -0.009 -0.107** -0.107**

(0.007) (0.029) (0.043) (0.046)

로그 경기동행지수 -0.446 -0.073

(0.465) (0.471)

실업률 -3.409*** -4.021***

(1.287) (1.284)

트렌드 0.001*** 0.001*** 0.001*** 0.003 0.002*** 0.002*** 0.002*** 0.002

(0.000) (0.000) (0.000) (0.002) (0.001) (0.001) (0.001) (0.002)

상수항 5.222*** 5.159*** 5.146*** 7.345*** 5.197*** 6.197*** 7.441*** 8.655***

(0.091) (0.121) (0.144) (2.094) (0.101) (0.830) (0.902) (2.161)

M.E.(위탁심사 더미) 0.032 0.031 0.031 0.029 0.022 0.020 0.028 0.030

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11


(a) 진료비

- 209 -

(b) 합의금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 1.054** 0.975** 1.007** 0.892* 0.852* 0.801 0.853* 0.802

(0.496) (0.495) (0.495) (0.492) (0.496) (0.496) (0.497) (0.494)

로그 입원일수 0.218* 0.216* 0.215* 0.221* 0.179 0.192 0.179 0.205*

(0.117) (0.117) (0.117) (0.117) (0.119) (0.119) (0.119) (0.118)

로그 통원일수 -0.130 -0.118 -0.121 -0.132 -0.084 -0.091 -0.085 -0.122

(0.082) (0.082) (0.082) (0.082) (0.083) (0.083) (0.084) (0.084)

위탁심사 더미 -2.427*** -2.505*** -2.456*** -2.408*** -2.547*** -2.653*** -2.554*** -2.519***

(0.516) (0.516) (0.517) (0.515) (0.514) (0.518) (0.519) (0.518)

입원율 × 1.962** 1.928** 2.000** 1.671* 2.102** 1.939** 2.101** 1.657*

위탁심사 더미 (0.866) (0.865) (0.864) (0.862) (0.861) (0.866) (0.862) (0.865)

로그 입원일수 × -0.146 -0.098 -0.142 -0.079 -0.115 -0.026 -0.111 -0.019

위탁심사 더미 (0.144) (0.149) (0.147) (0.150) (0.145) (0.154) (0.149) (0.155)

로그 통원일수 × 0.809*** 0.806*** 0.808*** 0.826*** 0.796*** 0.800*** 0.797*** 0.829***

위탁심사 더미 (0.129) (0.128) (0.129) (0.128) (0.128) (0.128) (0.129) (0.128)

로그 유효차량 대수 -0.189 -0.449** -0.410* -0.585**

(0.156) (0.227) (0.247) (0.263)

로그 수입보험료 -0.013 0.097 -0.015 0.027

(0.100) (0.142) (0.143) (0.152)

로그 경기동행지수 0.717 1.146

(1.553) (1.572)

실업률 -13.236*** -13.694***

(4.243) (4.285)

트렌드 0.014*** 0.015*** 0.014*** 0.010 0.014*** 0.015*** 0.014*** 0.009

(0.002) (0.002) (0.002) (0.007) (0.002) (0.002) (0.002) (0.007)

상수항 5.539*** 7.673*** 5.859*** 5.878 5.660*** 10.222*** 5.973** 6.953

(0.352) (1.770) (2.124) (6.988) (0.336) (2.763) (3.017) (7.210)

M.E.(위탁심사 더미) -0.351*** -0.355*** -0.350*** -0.336*** -0.346*** -0.357*** -0.345*** -0.326***

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 210 -

(c) 지급보험금


　



(1) (2) (3) (4) (1) (2) (3) (4)

　　　　　　　

입원율 0.708** 0.680** 0.692** 0.644** 0.577** 0.548* 0.588** 0.571**

(0.284) (0.284) (0.284) (0.283) (0.285) (0.285) (0.285) (0.284)

로그 입원일수 0.397*** 0.398*** 0.397*** 0.401*** 0.373*** 0.380*** 0.373*** 0.389***

(0.067) (0.067) (0.067) (0.067) (0.068) (0.068) (0.068) (0.068)

로그 통원일수 0.047 0.052 0.050 0.044 0.078 0.074 0.073 0.051

(0.047) (0.047) (0.047) (0.047) (0.048) (0.048) (0.048) (0.048)

위탁심사 더미 -0.845*** -0.872*** -0.870*** -0.828*** -0.919*** -0.980*** -0.968*** -0.928***

(0.296) (0.296) (0.296) (0.295) (0.296) (0.297) (0.298) (0.297)

입원율 × 1.197** 1.184** 1.213** 1.064** 1.289*** 1.195** 1.284*** 1.039**

위탁심사 더미 (0.497) (0.497) (0.496) (0.495) (0.495) (0.498) (0.495) (0.496)

로그 입원일수 × -0.324*** -0.306*** -0.315*** -0.300*** -0.305*** -0.254*** -0.282*** -0.243***

위탁심사 더미 (0.083) (0.085) (0.084) (0.085) (0.083) (0.089) (0.085) (0.089)

로그 통원일수 × 0.430*** 0.428*** 0.430*** 0.441*** 0.421*** 0.423*** 0.426*** 0.445***

위탁심사 더미 (0.074) (0.074) (0.074) (0.073) (0.074) (0.074) (0.074) (0.074)

로그 유효차량 대수 -0.072 -0.145 -0.236* -0.279*

(0.073) (0.124) (0.142) (0.151)

로그 수입보험료 -0.036 -0.013 -0.102 -0.084

(0.048) (0.079) (0.082) (0.087)

로그 경기동행지수 -0.148 0.255

(0.888) (0.901)

실업률 -8.305*** -8.786***

(2.433) (2.458)

트렌드 0.007*** 0.007*** 0.007*** 0.007* 0.007*** 0.007*** 0.007*** 0.006

(0.001) (0.001) (0.001) (0.004) (0.001) (0.001) (0.001) (0.004)

상수항 6.062*** 6.872*** 6.826*** 8.976** 6.146*** 8.771*** 8.276*** 10.186**

(0.196) (0.827) (1.015) (3.988) (0.193) (1.588) (1.732) (4.136)

M.E.(위탁심사 더미) -0.159*** -0.161*** -0.157*** -0.153*** -0.156*** -0.163*** -0.151*** -0.144**

관측치 수 721 721 721 721 721 721 721 721

회사 수 11 11 11 11 11 11 11 11

- 211 -

<부록: Part 4> 보험사기중 SNA 기법 적용 가능한 공모 패턴

□ 2015년 금융감독원 보험조사국 실무추진반에서 기 적발했던 보험사기 유형 중 SNA에 적용 가능한 주요 공모패턴을 도출

주요 공모패턴별 세부내용

주요 공모패턴 세부내용

자동차사고

�자동차 가해자-피해자-동승자 관계가 사이클이 형성되는 자들로 구성되며, 구성원들의 혐의점수가 높은 패턴

‚교통재해로 입원 시 물적피해 대비 인적피해가 과다하며, 자동차 보험과 생명보험의 입원일수가 상이한 자들의 패턴

일가족 동반 입원

�초과병상을 운영하는 병원에서 동반 입원한 가족을 찾고, 이 가족의 주거지가 병원과 원거리인 패턴

‚경미한 질환으로 입원한 자녀가 있고, 이들의 부모도 이용하는 병원의 패턴

보험설계사-병원

�특정 보험설계사가 모집한 사람들이 특정 병원에 다수 입원을 하고,이들이 단기간에 집중적으로 보험 가입한 사실이 있는 패턴

‚손해율이 높은 보험설계사가 모집한 자이며, 초과병상을 운영한 병원에 입원한 사실이 있으며, 구성원 중 금융감독원 인지보고 등의 사실이 있는 자가 포함된 패턴

보험설계사-병원-가입자

�치료내용 없이 장해진단서만 발행한 사실이 있으며, 일자별 수술환자가 과다한 병원이고 전·현직 보험설계사가 많이 이용하는 병원의 패턴

‚피보험자가 입원기간 중에 추가 보험 가입한 자를 찾고, 보험 가입 시 비대면 모집채널을 많이 이용한 자의 패턴

ƒ보험사기 경력이 있는 보험설계사가 모집한 사람이고, 문제병원에서 치료 사실 있으며, 면책사실 있는 자 패턴

병원-가입자

�다수보험계약자가 단기간에 여러 병원을 돌아다니며 입원 치료한 사실과 다수보험계약자가 입원한 병원패턴

‚입원일당이 과다한 피보험자이며, 다수 보험에 가입되어 있고, 단기간에 여러 병원을 돌아다닌 자들의 패턴

자료: 금융감독원 내부자료(2015년 11월)

자동차보험 심사위탁 효과...

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