1

臺中市預防及延緩失能照護計畫

臺中市政府衛生局

2

Why?為什麼要做

65歲以上人口百分比

7-14%

≧14%

行政區 老人比例 行政區 老人比例

總計 10.91 豐原區 12.20

東勢區 17.90 大肚區 11.71

新社區 17.57 神岡區 11.38

石岡區 16.25 烏日區 10.91

中區 16.21 南區 10.12

大安區 15.83 梧棲區 10.09

和平區 15.42 龍井區 9.96

西區 13.30 北屯區 9.94

東區 13.27 沙鹿區 9.89

北區 13.15 太平區 9.78

霧峰區 13.08 潭子區 9.47

后里區 13.08 西屯區 8.95

清水區 13.03 大里區 8.77

外埔區 12.46 大雅區 8.49

大甲區 12.23 南屯區 8.17

區域

全國 六都

平均 平均 新北市 臺北市 臺中市 臺南市 高雄市 桃園市

老人比例

13.20 11.51 11.71 15.55 10.91 13.77 13.44 10.22

單位：%

臺中市高齡人口 (2016.12)

3

3.08% 3.17%

2.45% 2.52%

2.31%

1.23%1.62%

2.84%

3.62%

4.24%

4.62%

5.70%

3.50% 3.52%

2.99%2.80%

2.77%

1.89%

2.23%

3.42%

4.28%

5.03%

5.99%

6.94%

0.00%

1.00%

2.00%

3.00%

4.00%

5.00%

6.00%

7.00%

8.00%

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

2005-2016年老人人口(年)成長率(%)

臺中市(年)平均3.78%

全國(年)平均3.12%

臺中市高齡人口成長快速

高齡者身體機能變化

握力

腳肌力

閉眼單腳站立

隨著年齡增加身體機能下降

資料來源：日本大阪YMCA

6

What?要做什麼

長照2.0服務對象

主要為因老化失能衍生長照需求者，包含

①65歲以上老人

②55歲以上山地原住民

③50歲以上身心障礙者

④65歲以上僅IADL需協助之獨居老人。

長照1.0

除1.0服務對象外

長照2.0

擴大納入

⑤50歲以上失智症患者

⑥55-64歲失能平地原住民

⑦49歲以下失能身心障礙者

⑧65歲以上輕度失能之衰弱

(frailty)老人

5

服務對象新增衰弱老人

長照2.0服務項目

長照1.0

彈性與擴大1.0服務項目

長照2.0

創新、整合與延伸至17項服務

( 9 )失智症照顧服務(10)原住民族地區社區整合型服務(11)小規模多機能服務(12)家庭照顧者支持服務據點

(13)成立社區整合型服務中心、複合型日間服務中心與巷弄長照站

(14)社區預防性照顧(15)預防及延緩失能照護服務(16)延伸至出院準備服務(17)居家醫療

(1)照顧服務(居家服務、日間照顧及家庭托顧)

(2)交通接送(3)餐飲服務(4)輔具購買、租借及居家無障礙環境改善

(5)居家護理(6)居家及社區復健(7)喘息服務(8)長期照顧機構服務

服務項目新增預防及延緩失能照護服務

6

9

規劃架構

9

特約單位

特約

方案模組+方案人才補助

發展方案模組衛福部 培訓方案人才

審查認可後

公告預防及延緩失能照護

方案模組方案人才

補助醫事及相關專業團體

衰弱老人

輕度失能(智)者

中度失能(智)者

照護方案臺中市政府

(長照管理中心)

個案來源

一般社區

高齡友善機構

診所、衛生所

醫事機構

長照機構

申請資格：合法立案之醫事機構、長照服務機構(含居

家式、社區式、機構式)、社區據點(如A、B、C級服務據點、社區關懷據點、部落社區健康營造

中心及部落文化健康站等)、學協公會、社企團體及大專院校等。

作業規範：‧安全空間‧計畫管理‧介入前後效果量測‧符合公告之預防及延緩失能照護方案‧符合公告之專業師資、指導員及協助員

以失能/失智預防及延緩方案為主，以衰弱老人及IADL輕度失能優先。

以社區提供為原則，如需要亦可在家提供服務。

照護方案內容包含：肌力強化運動、生活功能重建訓練、社會參與、口腔保健、膳食營養及認知促進等實證應用方案優先，並須以本部公告之預防及延緩失能照護方案為主。

派案

預防及延緩失能照護服務方案

生活功能重建訓練

認知促進

口腔保健

吞嚥訓練

膳食營養

肌力強化運動

11

Who?對誰做

衰弱老人

輕度失能(智)老人

中度失能(智)老人

12

服務對象

衰弱老人

13

體重減輕

腳骨無力

提不起勁

SOF(2項以上)

+IADL(1項以上)

14

區域 老人人口本計畫需求人數

合計衰弱老人

4.9%輕度失能老人

6.04%中度失能老人

2.60%失智老人

8%

總計 301,904 65,030 14,793 18,235 7,850 24,152

北屯區 26,888 5,792 1,318 1,624 699 2,151豐原區 20,339 4,381 997 1,228 529 1,627西屯區 20,104 4,330 985 1,214 523 1,608北區 19,412 4,181 951 1,172 505 1,553大里區 18,435 3,970 903 1,113 479 1,475太平區 18,208 3,922 892 1,100 473 1,457西區 15,393 3,315 754 930 400 1,231南屯區 13,623 2,935 668 823 354 1,090南區 12,498 2,692 612 755 325 1,000清水區 11,249 2,422 551 679 292 900潭子區 10,183 2,194 499 615 265 815東區 10,003 2,154 490 604 260 800大甲區 9,500 2,047 466 574 247 760東勢區 9,122 1,965 447 551 237 730沙鹿區 9,030 1,944 442 545 235 722霧峰區 8,491 1,829 416 513 221 679烏日區 8,033 1,731 394 485 209 643大雅區 8,019 1,727 393 484 208 642龍井區 7,693 1,657 377 465 200 615神岡區 7,452 1,605 365 450 194 596后里區 7,108 1,531 348 429 185 569大肚區 6,699 1,443 328 405 174 536梧棲區 5,815 1,252 285 351 151 465新社區 4,382 945 215 265 114 351外埔區 3,990 860 196 241 104 319大安區 3,072 663 151 186 80 246中區 3,032 654 149 183 79 243石岡區 2,466 531 121 149 64 197和平區 1,665 359 82 101 43 133

15

Where?在哪做

16

和平區359/1

東勢區1,965/7

后里區1,531/5

豐原區4,381/15

北屯區5,792/20

潭子區2,194/8

大雅區1,727/6

新社區945/3

石岡區531/2

神岡區1,605/6

外埔區860/3

大甲區2,047/7

大安區663/2

清水區2,422/9

沙鹿區1,944/7

梧棲區1,252/4

龍井區1,657/6

霧峰區1,829/6

太平區3,922/14

大里區3,970/14烏日區

1,731/6

大肚區1,443/5 南屯區

2,935/10

西屯區4,330/15

東

南

西北

中

目標設置230個服務據點需求人數/據點數

區域 行政區 總里數 有資源里 無資源里 區域 行政區 總里數 有資源里 無資源里

山48%

(75/157)

大雅區 15 9 6

市55%

(117/214)

中區 8 5 3

石岡區 10 8 2 北區 36 14 22

后里區 18 13 5 西區 25 12 13

和平區 8 5 3 東區 17 8 9

東勢區 25 9 16 南區 22 14 8

神岡區 16 5 11 北屯區 42 22 20

新社區 13 6 7 南屯區 25 9 16

潭子區 16 13 7 西屯區 39 13 26

豐原區 36 18 18

海58%

(88/152)

大甲區 29 12 17

屯46%

(47/102)

大里區 27 14 13

大安區 12 9 3 太平區 39 17 22

大肚區 17 6 11 烏日區 16 9 7

外埔區 11 6 5 霧峰區 20 15 5

沙鹿區 21 10 11

梧棲區 14 5 9

清水區 32 8 24

龍井區 16 8 8

臺中市625里樂齡資源狀況以每里特約一服務據點為原則

無樂齡資源里：社區無社區照顧關懷據點、長青快樂學堂、長青學苑、樂齡學習中心等任一項資源

18

When?何時做

106年規劃期程5 6 7 8 9 10 11 12

~5/31徵求特約單位

第1期課程 第2期課程

審查

招生

招生

~7/31徵求特約單位

審查

第1期課程

第1波

第2波

20

How?怎麼做

徵求特約單位設置服務據點

21

找場地擇適合方案

(依衛福部公告課程)

招生開課

(長照中心轉介)

申請資格

醫事機構、長照機構(含居家、社區、機構式)、社區據點、學協公會、

社企團體及大專院校等合法立案團體

開課場地(以社區為主)

22

登記有案

具無障礙空間為佳

2F以上或B1F須有電梯

投保公共意外責任險

訂定緊急事件處理流程

安全空間

備註：不得在住宿式機構及醫院內

課程方案

(依衛福部公告課程)

申請時間 全國22縣市 臺中市 說明

第1波

2月底(現有方案)

申請228件

通過51件

(22%)

申請9件

通過6件

(67%)

1.具相關佐證資料

2.師資團隊5人以上

第2波~3/21

(研發方案)

162案 27案 審查中

第3波

預計5-6月(現有方案)

尚未開放申請5/31前

送衛生局

1.具相關佐證資料

2.師資團隊5人以上

23

方案 研發單位 方案名稱 方案時間 適用對象

1臺中市基督教

青年會預防及延緩失能

照護每週1次，每次2小時，共3期

衰弱老人

2臺中市基督教青年會

社區型失智症預防及延緩

每週1次，每次2小時，共3期

輕度失能(智)老人

3中臺科技大學老人照顧系

健康活力go go go

每週1次，每次2小時 衰弱老人

4中國醫藥大學運動醫學系

核心肌力訓練教室

每週1次，每次2小時 衰弱老人

5歐卡爾

AllCare Health享壽健康 每週1次，每次2小時 衰弱老人

6

臺灣大學醫學院職能治療學系/臺中市職能治療

師公會

輕度失智者複合式認知介入

每週1次，每次2小時 輕度失智者

第1波衛福部公告課程師資─臺中市

25

1. 研發單位：2. 方案名稱：3. 推薦理由：【請勾選(可複選)，並請檢附相關佐證資料】

□屬實證應用方案，且內容已經國際認證□屬本土研發方案，並已發表於國內、國外期刊(具有審查機制之期刊)，或經過國內政府單位之研究驗證

□屬本土研發方案，將同步做行動研究 (自行實證驗證)□其他： (請摘述重點，以不超過100個字為原則)

1. 聯絡人：2. 連絡電話：3. 電子郵件：4. 聯絡地址：

方案綱要

1. 方案目標：2. 方案時間：(如每期12週，每週1次，每次2小時)3. 適用對象：(如衰弱老人)4. 方案簡介：

預防及延緩失能照護方案及師資人才推薦表格式1

方案內容

週次 內容

第1週

第2週

第3週

第4週

第5週

第6週

第7週

第8週

第9週

第10週

第11週

第12週

預防及延緩失能照護方案及師資人才推薦表格式2

27

師資人才推薦

(一)種子師資

1. 資格定義：

2. 培訓及認證機制：

(二)指導員(主要帶領者)

1. 資格定義：

2. 培訓及認證機制：

(三)協助員(協同帶領者)

1. 資格定義：

2. 培訓及認證機制：

姓名 現職 專長 資歷 相關培訓及認證

預防及延緩失能照護方案及師資人才推薦表格式3

28

臺中市政府(長照管理中心)

特約單位

特約衰弱老人

中度失能(智)老人

照護方案

派案輕度失能(智)老人

前測 後測

個案來源

在地高齡友善機構、診所、衛生所、

醫事機構、長照服務機構等

評估及轉介

篩檢單位

衛生所

長照管理中心

指定特約單位

服務對象：

以衰弱老人及輕、中度失能(智)老人優先。

招生開課

以衰弱老人班為例

29

長照中心轉介

在地社區發掘

達20人開班!

30

申請流程

31

5/31前(第1波)

提報計畫書衛生局初審

審查委員

審查

計畫通過函報衛福部

核備執行計畫

特約單位將申請計畫書一式4份，寄送臺中市政府衛生局長照中心

32

計畫書格式

33

計畫書格式

• 基本資料

一、計畫緣起

34

區里之地理、族群、文化、特色、人口現況分析

目標對象(3擇1)：衰弱老人

需求分析

供給分析 長照資源單位數：居家復健、居家服務、日照中心等

健促資源單位數：關懷據點、樂齡學習中心、長青學苑等

推估服務對象

區域 總人

口數

老人

人口數衰弱老人

輕度

失能老人

中度

失能老人

失智

老人

東勢區 50,952 9,122 446 550 237 729

福隆里 4,284 572 28 34 14 45

二、計畫期程

35

服務期間：106年 7月- 12月

服務期數：2期12週，共24週

服務頻率：每週2次

第1期課程2次/週

招生

7-9月 10-12月6月

前測 前測後測 後測

第2期課程2次/週

No 項目 回答

1 平常是否一個人搭乘公共交通工具(如捷運、公車、電車)外出嗎？ 0.是 1.否

2 是否自行購買日常生活用品嗎？ 0.是 1.否

3 是否自己去銀行存提款嗎？ 0.是 1.否

4 是否有到朋友家拜訪嗎？ 0.是 1.否

5 是否成為家人或朋友的訴苦或諮詢的對象嗎？ 0.是 1.否

6 是否不須靠扶手或牆壁即可爬樓梯上樓嗎？ 0.是 1.否

7 是否不須抓握任何東西即可從坐在椅子上站立起來(起身)？ 0.是 1.否

8 是否可持續走路15分鐘以上？ 0.是 1.否

9 過去一年內是否曾跌倒過？ 1.是 0.否

10 是否非常擔心自己會跌到？ 1.是 0.否

11 6個月內體重是否曾減輕2-3Kg以上？ 1.是 0.否

12 * BMI未滿18.5嗎？身高(cm)；體重(kg)；BMI〔體重(kg)／身高(cm) 2〕=

13 跟半年前比起來，是否更無法吃較硬的東西？ 1.是 0. 否

14 喝茶或喝湯時，是否會嗆到？ 1.是 0.否

15 是否常感到口渴？ 1.是 0.否

16 是否每週至少出門一次？ 0.是 1.否

17 外出的次數是否比去年減少嗎？ 1.是 0.否

18 是否有健忘現象，例如被周遭的人說『怎麼老是問同樣的事呢？』等？ 1.是 0.否

19 是否自行查詢電話號碼、撥打電話？ 0.是 1.否

20 有無曾經發生過不知道今天是幾月幾日的情形？ 1.是 0.否

21 近兩週內，有無覺得每天的生活缺乏充實感？ 1.是 0.否

22 近兩週內，對於以前感興趣的事情開始覺得無趣、乏味？ 1.是 0.否

23 近兩週內，有無以前做起來覺得輕鬆自如之事，現在卻覺得吃力或厭煩？ 1.是 0.否

24 近兩週內，有無覺得或認為自己是個無用之人？ 1.是 0.否

25 近兩週內，有無不明所以地感到疲累或倦怠？ 1.是 0.否 ※適用於BMI〔體重(kg)／身高(cm)2〕小於18.5時

營養

活動、運動

口牙

自閉、退縮

失智

鬱卒、憂鬱

獨立生活(IADLs)

個案介入前後評估量表【Kihon Check List】

三、計畫目標

37

關鍵績效指標 評估標準 目標值

服務人數 接受服務之個案人數 20人

服務人次 服務人數×服務期數40人次

(20人x2期)

個案平均出席率(個案平均出席次數/

實際服務次數)×100%90%

個案服務滿意度 課程滿意度調查表 80

四、執行策略預定方案：以衰弱老人為主，擇衛福部公告合適方案

個案來源

醫院診所

里鄰長

衛生所

社區民眾

愛鄰守護隊

長照中心 特約單位

特約單位發掘個案

轉介 派案

衰弱

20-25人開班

39

作業流程

將派案個案資料建檔

聯繫師資確認開課時間

提報開班資訊給衛生局

電話通知學員上課地點、時間

導入12週課程

定期上傳資料

達20-25人

• 每次上課前一天電話提醒

• LINE群組與長輩、家屬、老師互動交流

• 志工接送無法自行前往且無家屬接送之長輩

提升出席率機制

• 個案意見回饋，滾動式修正

• 課程滿意度調查，檢討改善服務品質管理

• 建置與登錄資料至衛福部資訊平台

• 第1、12週進行方案介入前後25題量表評估

個案管理及

效果量測機制

五、場地設置規劃

場地配置圖、空間規劃、桌椅設備、公共意外責任險等

於活動中心3樓辦理，設有電梯

地板平坦 折疊椅30張

六、緊急事件處理流程

傷害處理流程

火災處理流程

七、人力資源管理

團隊人力配置及能力

本團隊人力有行政人員、社工師、志工等

結合其他相關合作資源：○○單位

工作職掌 姓名 職稱 經歷 服務年資

八、過去執行經驗

103-106年辦理社區照顧關懷據點

愛鄰守護志工隊

社區照

顧關懷

據點

健康

促進

關懷

訪視

電話

問安

餐飲

服務

46

經費核銷

特約單位支付標準

47

服務對象每單位(期)人數範圍 (人)(出席率≧90%)

每次支付額度(元/次)

(2小時/次)

每單位(期)支付額度(元/期)

【1次/週*12週】

每單位(期)支付額度(元/期)

【2次/週*12週】

衰弱老人 20-25 4,200-5,250 50,400-63,000 100,800-126,000

輕度失能(智)老人

10-15 4,200-6,300 50,400-75,600 100,800-151,200

中度失能(智)老人

5-10 4,200-8,400 50,400-100,800 100,800-201,600

經費按週次、期數及出席率計算，含講師鐘點費、業務費及管理費

(a)指導員(主要帶領者)：

具有師級證照之專業醫事人員，支付1,200元/小時

非醫事專業人員，支付1,000元/小時

(b)協助員(協同帶領者)：

不限為專業人員為原則，支付500元/小時

特約單位服務費用計算

48

範例一 範例二

開班條件

服務對象：衰弱老人服務人數：20人服務次數：12次

服務對象：衰弱老人服務人數：20人服務次數：12次

編列原則

支付額度：4,200元/每次核定金額：4,200元×12次=50,400元/期

支付額度：4,200元/每次核定金額：4,200元×12次=50,400元/期

個案平均出席率

90% 80%

核銷原則

該期核定金額：50,400元該期核銷金額：50,400元

平均出席率未達90%者，按比例核銷該期核定金額：50,400元該期核銷金額：50,400元×(80%/90%)=44,800元

核銷資料表單1

核銷清單

49

核銷資料表單2

特約單位服務量表

50

核銷資料表單3

個案出席紀錄表

51

52

Q&A

Q1.ABC可以申請嗎？是否造成資源重複？

A1.符合本部公告之申請資格者，皆可申請。包含合法立案之醫事機構、長照服務機構(含居家式、社區式、機構式)、社區據點(如A、B、C級服務據點、社區關懷據點、部落社區健康營造中心及部落文化健康站等)、學協公會、社企團體及大專院校等。

本計畫補助費用主要補助衰弱、輕度或中度失能(智)之老人接受預防照護介入方案服務，所需指導員及協助員鐘點費與管理費，並非補助特約據點設置及人力等費用，無資源重複補助之疑慮。

53

Q2.同一特約單位是否可於不同村里佈建多個服務點？

A2.為使資源廣佈與均衡性，各縣市特約單位之佈建係以每里特約一服務據點為原則，並以無資源的里或該據點無承作其他類似之服務方案者為優先。

每一特約單位可申請之服務據點數及期數，請地方政府依在地資源、分配之公平性及佈點均衡性進行評量，如特約資源足夠者，特約單位應避免集中於少數幾家，以避免引發爭議。

54

Q3.合法立案之定義？

A1.有關針對特約單位之場地規範中合法立案機構，係以符合最基本安全考量為原則，且為登記有案之場地。

Q4.可否在衛生所、診所或社區式機構內？

A2.特約單位提供服務地點須以社區為主，得在衛生所、診所或社區式機構內，但不得在住宿式機構及醫院內，惟如機構或醫院提供方案之服務地點於其機構或醫院場域以外之社區(須有相關文件佐證)，經地方政府審核同意，以去機構化為原則，則不限制；另山地離島及偏遠地區，考量其資源與地理環境等限制及社區範圍小，則另以個案處理。

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Q5.特約單位服務對象可否混合開班？

A1.特約單位每期服務費用，係依服務對象、人數及次數計算，為確保預防照護介入方案之品質與有效性，服務對象原則應以同一等級開同一班，如實有混班需求者，則以等級較輕之支付額度計算；並以該特約單位申請開班之服務對象等級給付服務費用及辦理核銷(如：特約單位申請開班之服務對象為衰弱老人，則該期服務費用即以衰弱老人之支付額度計算)。

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Q6.在家提供之服務支付標準如何計算？

A2.本計畫以社區提供為原則，如有居家服務之實需者，亦應以使用健保居家復健與居家護理者為優先。居家服務之支付額度為：

(1)每次支付額度以2小時計算(含交通時間)，服務提供至少1小時。

(2)支付額度依服務對象分別為：衰弱老人為210元/次、輕度失能(智)老人為420元/次、中度失能(智)老人為840元/次。

Q7.偏遠地區加成2倍如何計算？

A3.特約單位服務地點位於山地、離島及偏遠地區者，支付額度以2倍計算，故指導員及助理員之師資鐘點費亦以2倍支付。

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