미국의의료제도미국의의료제도

2조김광모, 김광우, 김도환, 김동현, 김란아,

김민석, 김보리, 김성동, 김성호, 김수영

미국의 의료제도

� 전국민의료보장체계의부재� 민간위주의의료공급체계와재정체계� 공공의료보장체계: 노약자, 장애인, 저소득층전국민의약 는어떤의료보장의혜택도� 전국민의약 15% 는어떤의료보장의혜택도못받고있음.

민간의료보험

개요

� 관리의료, HMO 를기본형으로함.

� 개인별특성에무관한정액보험료에의해보험재정을조달

� 보험가입당시의건강상태나가입이후의료� 보험가입당시의건강상태나가입이후의료이용의양에관계없이미리정해진보험료를받고계약한범위의의료서비스를제공

민간의료보험 가입

� 자신이고용된기업을통해서보험에가입� 기업별로퇴직자도가입대상으로가능� 비보험인구의상당수가중산층, 직장인

서비스 제공

� 관리의료 : 가입자의수에따라미리예상되는보험료하에서의료제공자에대한진료비보상을어떻게관리하는가가운영의핵심

� HMO (Health maintenance organization)� 보험자와의료공급자가합쳐진보험료사전지불방식의회원제의료제공계획

� 보험자와의료공급자가합쳐진보험료사전지불방식의회원제의료제공계획

� HMO 가입자는지정된의료기관과의사에게만진료받을수있음

� 가입자는보험료를가입시일정액으로선납하고그예산범위내에서의료서비스를제공받을수있음

� 최근일차의료의가진료네트워크외의의료기관으로의뢰가가능한 POS, 환자스스로의사를정할수있는 PPO방식이점차늘어나고있는추세

각 유형별 서비스 조직방식의 특성

HMO POS PPO

의뢰 일차진료의가전문의에게의뢰

일차진료전문의에게의뢰.단, 추가부담을하고원하는전문의에게진료받을수있음

불필요

진료의조정 일차진료문지기역 일차진료조정 환자본인진료의조정 일차진료문지기역할 (반드시거쳐야함)

일차진료조정 환자본인

계약된제공자이외의제공자진료가능여부

불가능 추가부담으로원하는제공자, 네트워크를벗어나진료가능

추가부담으로원하는외부제공자에게진료받을수있음

예방진료 제공(본인일부부담있음)

제공(본인일부부담)

계약된제공자이외에는일정액전액본인부담제적용

제공(본인일부부담)

계약된제공자이외에는일정액전액본인부담제적용

급여와 본인부담

� 새로운항목에대한급여여부를결정하는것은각민간의료보험

� 일정액전액본인부담제� 일정시기동안일정액수까지는전액을가입자� 일정시기동안일정액수까지는전액을가입자가부담하는제도

� 한국과달리미국의일부본인부담형식에서중요한비중을차지

민간의료보험에 대한 규제와 관리

� 관리의료의발달에따라주정부의감독대상과방법은매우복잡하게변화

� 민간의료보험이가입자, 의료제공자, 구매자와의관계에서발생할수있는대부분의자와의관계에서발생할수있는대부분의사항을자세하게규정하는추세

민간 의료보험의 효율성 평가

� 거시적효율성측면에서민간의료보험에대한평가는매우부정적

� 미시적차원에서 특히관심대상이되는것은민간의료보험의행정관리비용이과하다은민간의료보험의행정관리비용이과하다는사실

공적의료보험

메디케어

개요� 미국정부의료보장프로그램의핵심

� 전국민의료보장을위한노력의성과인동시에실패를상징하는대표적제도

� 체계적이지않음� 연령을기준으로한보편적제도

� 노인에대한초보적의료안전망� 노인에대한초보적의료안전망

� 65세이상노인을위한의료보장제도� 재원조달방법 : 사회보험방식

� 사용자가피용자가내는사회보장세를재원으로하고정부가전적으로관리하며정부가일반예산에서상당한재정지원을하기때문에반드시 ‘보험’방식이라할수는없음

개요

� 전체의료체계안에서메디케어가차지하는비중큼� 개인의의료서비스에쓰이는재정의 21.8%

� 병원서비스에투입되는재원의 28%� 병원서비스에투입되는재원의 28%

� 의사및임상서비스에투입되는재원의 20%

� 의료보장수준불완전� 메디케어대상자

� 전체수입의 22%를보험료와의료비로지출� 28.8%가보충적보험에가입하고있음

개요

� Part A

� 입원서비스에대한의료보장� 병원입원, 전문요양기관입소, 호스피스, 가정치료등

� 메디케어재정의 46%

� Part B

� 보충적보험 : 원하는사람들이별도로보험료내고가입� 보충적보험 : 원하는사람들이별도로보험료내고가입� 의사에대한진료비, 병원의외래서비스, 임상검사, 의료보장구, 일부가정치료

� 전체메디케어재정지출의 1/3이상

� Part C

� 관리의료방식 : 급여에따라나눈분류가아님.

� 연방정부가보험료를부담하여원하는대상자를민간의료보험에등록시키고실제관리는민간의료보험이맡는방식

� Part D

� 2006년부터외래처방약에대한급여대상으로함

대상자

� 원칙 : 65세이상의노인, 일부장애인, 만성신부전환자, ALS 등� 그러나일정기간이상사회보장세를납부한사람만대상자가됨람만대상자가됨

� 65세이상이라하더라도별도의보험료납부해야함

� 장애인 : 신청시점기준으로그이전에장애급여를 24개월이상받고있어야함

급여

� 급여범위 : 서비스의영역과추가로가입한보험여부에따라다름

� 주로노인을대상으로하는의료보장임에도, 노인에게문제가되는중요한항목들을급여대상으로하지않음하지않음� 시력검사, 안경및청력보조기, 치과서비스등

� 외래환자의처방약품이급여대상이아님� 만성질환의부담이큰노인에게서약품을급여대상에포함하지않는다는것은제도상의결정적인결함이라할수있었는데, 2006년부터새롭게약품에대한추가보험을실시하겠다는계획은이러한제도적결함에대한미국정부의대응

재정

� 2010년예산상메디케어의재정은총 4840

억달러� 연방정부지출의 13%

� 전체의료비지출의 22%� 전체의료비지출의 22%

� 메디케어대상자개인의의료비를충분하게보장해주는것은아님� 가입자개인이지출하는전체의료비의절반도감당하지못함

메디케이드

개요

� 한국의의료급여제도와비슷한공적부조제도� 성격과운영방법은메디케어와크게다름� 연방정부와주정부의공동프로그램

� 미국의연방주의적전통이잘드러남� 연방주의적접근은메디케이드가각주별로여러가지영역에서차이와불평등을나타내는근본적인원인와불평등을나타내는근본적인원인

� 메디케어에보완적인형태로출발� 아직까지도빈곤층에게충분한보호장치가되지못한다는비판� 최근주정부의재정상황악화와연방정부의재정지원축소문제로메디케이드의보장성은확충되기어려운형편

� 제도의범위가늘어날가능성이더높음� 주정부의역할

� 대상자기준설정, 급여의유형, 양, 기간, 범위등의결정, 서비스에대한보상수준결정, 프로그램의행정관리

� 따라서주별로천차만별

대상자

� 필요한범주군(categorically needy) : 소득을기준으로대상자를정한것

� 의학적필요군(medically needy) : 의학적상태를기준으로소득이기준보다다소높은사람까지적용대상으로한것로한것

� 반드시포함� 임신한여성, 18세이하의어린이와청소년, 일부신생아, 일부시각장애인

� 특수집단(special group)

� 빈곤선 100% 이하소득자, 노동기능장애인으로서빈곤선200%이하소득자, 유방암이나자궁경부암을가진여성, 보험에가입하지않은자로서결핵이발병한경우

대상자

� 극히다양한대상자의조건때문에주별로대상자의범위가이질적이고대상자수도크게차이남

� 연방정부의지침과각주의제도운영과도마찰이끊이지않음

� 주별편차의원인� 주별편차의원인� 경제수준� 제도에대한정치적, 이념적성향

� 상대적으로보수적인지역에서적용대상이더엄격

� 대부분의메디케이드는다른사회복지프로그램의급여와연계되어있으므로, 실제대상자가되기위한판단은다른사회복지제도의자산조사를통하게됨

급여 및 본인부담

� 기본적인급여범위는연방정부차원에서 ‘사회보장법’에근거하여정해져있음

� 입원과외래진료, 예방적서비스, 장기요양서비스등대부분의기본적인서비스를포함비스등대부분의기본적인서비스를포함

� 각주가부가적으로제공할수있는급여가있어서실제급여내용은주별로매우다양

� 압도적으로많은비용이노인과장애인에지출됨

연방정부가 정한 12가지 필수 급여

� 의사서비스� 임상검사와방사선검사� 병원입원� 병원외래� 21세미만대상자에대한예방, 진단, 치료서비스 (시력, 청력, 치과포

함� 21세미만대상자에대한예방, 진단, 치료서비스 (시력, 청력, 치과포

함)

� 가족계획서비스및물품� 연방정부인가보건센터진료� 농촌진료소서비스� 조산원서비스� 소아혹은가정간호진료원서비스� 21세이상에대한요양시설입소� 가정진료 (요양시설입소대상자에한함)

급여 및 본인부담

� 메디케이드에서의일부본인부담은메디케어나민간의료보험에비하면훨씬적다

� 연방정부의지침은가족당월전액본인부담 2달러, 정액본인부담 0.5~3달러, 정률본담 2달러, 정액본인부담 0.5~3달러, 정률본인부담 5% 등을명목본인부담의상한으로할수있다는것이다

재정

� 재원� 연방정부와주정부가공통으로지출하고, 연방정부는주정부예산에상응하는예산을지출하는것이원칙

� 연방정부의예산은원칙적으로미리정해서있는것이아니라주정부의재정지출에따라달라질수있음

� 주정부가연방정부의전체적인지침을따르게하는효과

� 주정부로서는메디케이드예산을삭감하기어렵게하는요소

재정

� 대상자는어린이와성인이훨씬더많지만지출은노인과장애인에서더많음

� 메디케어가노인을주대상으로하는제도임에도, 메디케이드가더중요한장기요양서비스의재원� 전체장기요양비용의 43%, 요양원입소자의 60%를메디케이드에서담당

� 메디케어의장기요양급여가매우한정되어있기때문� 메디케어의장기요양급여가매우한정되어있기때문

� 메디케이드의재정문제가큰관심사가되고있는것은주정부의재정상태가공통적으로좋지않고아울러연방정부의재정적자가확대되고있기때문

� 증가요인 : 경기침체로인한대상자의수증가� 대상자일인당의료비지출증가속도는물가상승률보다높지만민간의료보험보다는낮음

� 연방정부와주정보의공동재원이라는구조에도불구하고지출억제를주정부가주도함

오바마 행정부의 보건의료개혁안

� 배경: 고비용구조의보건의료체계의대대적개혁을추진

� 오바마의의료개혁원칙� 보건의료비용의장기적인증가의감소� 의료비용으로인한가계파탄의방지의사와보험을선택할수있는권리확보� 의사와보험을선택할수있는권리확보

� 예방과건강관리에대한투자� 환자안전과의료의질향상� 모든미국인에게적용가능한양질의의료보장� 실직또는상황이바뀌어도지속적으로보장되는의료보험� 질병으로인한의료보장의제한방지

미국의료제도의 필요성과 의미

미국 의료제도의 필요성과 의미

� 미국의료제도는돈있는소수에게는매우합리적이고효율적이며자유시장경제를잘적용

� 하지만의료의기본원칙인인간의생명은� 하지만의료의기본원칙인인간의생명은소중하다는대원칙을무시할만큼돈이없는사람에게는잔인할만큼혜택이안돌아가고있다

� 이에미국정부는사회약자계층을위한medicaid, 빈민층을위한medicare를적용하고있지만, 이의혜택을받는사람은극히적게되고점점빈부간의양극화는심해져가고있다고점점빈부간의양극화는심해져가고있다

� 이에오바마정부는공보험의성격을가지는공공옵션을제시하고실행하려하고있으며이는매우합리적이기에이를반대하는공화당에서조차정부가마음대로의료제도개편을하려고한다는식의애매한반대여론조성밖에는할수없을정도이다

� 의료는기본적으로인간을생명을다루는것이므로모든사람이가장기본적인의료행위를받을수있는방향으로나아가야한다다

� 이에미국의료제도의오바마행정부식개혁은반드시있어야하는것이며, 이미늦은것이라고해도과언이아닐것이다.

� 반면, 우리나라는박정희정권이후로의료인의암묵적인희생으로공보험이모든국민에게적용되게되었으며,

� 그에맞추어의료인들이재정을확보할수있� 그에맞추어의료인들이재정을확보할수있는다양한편법들이존재해왔다.

� 투자개방형의료법인도입여부를검토하는등그동안의의료제에대한방안이나오고있으나, 이는미국의사례에서알수있듯이의료자원의재분배편중현상을일으킬가능성이많다

2조 토론결과

� 미국식의영리위주의의료개혁대신, 좀더공보험을확대하여사보험으로인한가사의부담을덜어주고의료인들이만족할만한적정수가를채워주는편이옳은해결방안이라정수가를채워주는편이옳은해결방안이라는결론을얻게되었다

토의 내용

1. 미국 의료제도의 장단점

� 미국의료제도의장점� 개인의경제적상황에따른맞춤의료서비스를받을수있다.

� 보험종류의다양성으로인해다양한형태의진료가가능하다.능하다.

� 효율적인재정분배로의료기술발전에기여할수있다.

� ex. The Johns Hopkins Hospital

� 미국의료제도의단점� 계층간분리로인한의료수혜의사각지대가존재한다.

� 자신에게맞는의료선택의어려움이존재한다.

2. 미국 의료체계가 미국 의사들의진료행태에 주는 영향

� 의료기술의발전등을위한의학연구에전념할수있게된다.

� 경제적인안정을바탕으로진료를할수있게된다.

환자개개인에게투자하는시간이많아짐으로써� 환자개개인에게투자하는시간이많아짐으로써양질의진료를가능하게한다.

� 의료본연의목적에집중하기보다환자가가져다줄이익을먼저보게될수있다.

3. 우리나라와 미국의 의료 차이

� 전체적으로국가의관리가가능함으로인해거시적인재원의분배가이루어질수있다.

� 복지의측면에서소득의재분배효과가있다.

� 좀더많은사람들이혜택을볼수있다. � 좀더많은사람들이혜택을볼수있다.

� 돈을더많이내는사람이오히려상대적으로혜택을받지못해그로인한불만을가질수있다.

4. 미국의 건강수준이 기대보다 낮은 이유

� 의료자원의배분이편중화되어있다.

� 의료비와의료보험으로내는비용이지나치게많다.

� 자신의경제력에따라서의료이용의접근성이� 자신의경제력에따라서의료이용의접근성이많이달라진다.

� 의료보험의혜택을제대로받지못하는중간계층의사망률이높다.