투약오류감소활동

활동 필요성

시스템

개선

간호사투약오류

5 Right

준수

간호사

역할

활동 목표

투약 오류 발생률

07년 대비 5% 하향

투약 간호

투약 QI 점수

07년 대비 3% 상향

투약 간호

질 향상

활동 내용 및 방법

1 자료조사 방법 및 조사기간

2

3

현황파악 및 원인 분석

개선활동 내용

자료 조사

� 개선 전

07년 3월 ~ 10월

� 개선 후

08년 3월 ~ 10월

투약 QI 보고

� 07년 8월 ~10월

� 08년 8월 ~10월

투약 QI 점수� 08년 4월

� 자가기술

� Near miss:

아차 사고

Near miss

현황 파악

투약오류유형07년 투약 QI 보고서 분석(N=20)

08년Near miss

분석(N=56)

N(%)

다른 용량 9(45) 20(35.7)다른 용량 9(45) 20(35.7)

다른 약품 9(45) 15(26.7)다른 환자 1(5) 6(10.7)

다른 시간 0(0) 2(3.5)

다른 경로 1(5) 3(5.3)

기타 0(0) 10(18.1)

원인 분석

투약

의사지시오류

간호사확인오류

약품라벨혼동

약품 경로환자용량

처방해석오류 확인오류계산오류

중복투여

투약오류

약품라벨혼동

환자 시간

투약바코드부착오류

팔찌미확인

해석오류

간호사인식부족

개선활동

KK 1

2투약오류

투약 QI 홍보 활동

5 Right 준수 활동

QI 활동 Motto 지정

시각적 인식 강조

KK

KK2

3

감소활동

유관 부서 협조 요청

Right Drug Right Time

Right Patient Right Route

Right Dose

진료과

의료정보팀

약제팀

홍보 활동

Motto

TEXT

뱃지

Back to

the 5Right

TEXT

화면

보호기포스터

홍보 활동 1 _ 뱃지 패용

뱃지 패용

TEXT

홍보 활동 2 _ 화면 보호기

홍보 활동 3 _ Logo 부착

Logo 부착

5 Right 준수 _ Right Dose

변경 전 변경 후

5 Right 준수 _ Right Route

변경 전 변경 후

02(01) 홍 길 동 SC 12-04

Espogen pfs 4000iu 4000iu

〔PRN〕ut dict

02(01) 홍 길 동 1016980812-04 SC. SC. SC. SC.

Espogen pfs 4000iu 4000iu

〔PRN〕ut dict

5 Right 준수_Right Patient

투약직전환자 확인

Doublecheck

개방형호 명

Hand toHand

환자팔찌확 인

간호사

습관 개선

투약 rounding

수간호사 직접 참관

5 Right 준수

RightTime

의사 지시 재확인

보관 장소 준수

Time

RightDrug

TEXT

활동 결과 1 _ 투약 QI 보고

07년 :16건 08년 14건

TEXT

07년 :16건 08년 14건

13% 감소

활동 결과 1 _ 투약 QI 보고

6

8

10

투약오류 감소 현황

0

2

4

6

용량 환자 약품 경로 시간

07년QI 보고 08년 QI 보고

활동 결과 2 _ 간호 QI 점수

87. 3점 91.2점

07년 08년

투약 QI 점수

활동결과 3 _ 간호사 의견 조사

결 론

13%

감소

4.5%

상승

07년 16건

08년 14건

QI 보고건수

07년 87.3점

08년 91.2점

QI 점수

제 언

투약간호CQI 투약간호질 향상

환자 확인 강화 방안 모색

간호사 인식 향상

타직종, 타부서 협조

CQI

Thank You